‫المملكة العربية السعودية‬

‫الرقـم ‪:‬‬ ‫وزارة التربية والتعليم‬

‫‪142‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريـخ ‪:‬‬ ‫إدارة التربية والتعليمـ‬
‫المرفقات ‪:‬‬
‫الموضوع ‪ :‬استمارة حصر زمن التأخر واالنصراف مبكراً من الدوام‬ ‫نموذج ( ‪) 1‬‬
‫رقم الملف‬

‫رقم الحاسبـ اآللي‬ ‫المدرسة‬

‫أوالً ‪ : -‬معلومات عامة ‪:‬‬
‫العمل الحالي‬ ‫رقم الوظيفة‬ ‫المستوى‪/‬الدرجة‬ ‫التخصصـ‬ ‫اسم الموظفة‬

‫‪/‬‬
‫ثانياً ‪ : -‬بيان بأيام وزمن التأخر واالنصراف المبكر بدون استئذان أو عذر مقبول ‪:‬‬
‫النوع‬ ‫الزمن المتحصل من التأخر أو االنصراف‬
‫مالحظات‬ ‫التاريخ‬ ‫اليوم‬
‫انصراف‬ ‫تأخر‬ ‫ساعة‬ ‫دقيقة‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫ملحوظات هامة ‪:‬‬

‫(‪ – )1‬على جهة العمل تعبئة البيان وتحديد الزمن الذي استغرقته المتأخرة عن بداية الدوام أو المنصرف عن عملها قبل نهاية الدوام‪.‬‬
‫(‪ – ) 2‬الخصم عليه راتب يوم واحد غياب عن كل سبع ساعات تأخير أو انصراف وفق هذه االستمارة ‪ ،‬فإن تكرر الخصم يوم آخر فيعتبر هذا إخالل بواجبها‬
‫الوظيفي وعلى جهة عملها الرفع لإلدارة التخاذ الالزم حيالها للتحقيق معها وتوقيع العقوبة المناسبة بحقها ‪.‬‬
‫* صورة للمشرف المنسق للمدرسة ‪.‬‬
‫* صورة للموظفين بإدارة لمتابعة تنفيذ الحسم – التوظيف ‪.‬‬
‫* صورة لمركز اإلشراف التربوي ‪.‬‬
‫* صورة لملفها بالمدرسة ‪.‬‬