INTERNET ACCESS REQUEST FORM 

◊ New Connection: 
BPermanent  
BTemporary (Please specify details):______________________________________________ 
◊ Specific Web Site Access: 
BBangladesh Bank 
BRemittance 
BOthers (Please specify): 
Attention: Head of Information Technology Division. 
TO BE COMPLETED BY REQUESTER: 
Requester Name   
Employee ID   
Branch/Division/Unit   
Email ID   
Date Applied   
Reason:   
IP address:   
I hereby declare that I have read and understood the Internet Usage Policy of Dhaka Bank Limited and I 
hereby  subscribe  and  agree  to  be  bound  by  the  said  policy  and  any  modifications  and  amendments 
there to make from time to time. 
 
Signature of Requester: 
TO BE COMPLETED BY BRANCH/DIVISON/UNIT HEAD: 

Name   
Signature & Date   
Email ID   
TO BE COMPLETED BY IT AUTHORIZER: 

Action Taken by IT Manager 
◊Permit   ◊Deny  ◊Hold  ◊Other 
 
Reason :                                                                                                                                         Authorizer, IT 
                                                                                                                                                      Signature & Date 

TO BE COMPLETED BY INTERNET ADMINISTRATOR: 

Action Taken by Internet Administrator: 
◊Done   ◊Not Done 
Comments of Internet Admin (if any):                                                                                                                           
                                                                                                                                        Internet Administrator              
                                                                                                                                      Name & Signature & Date          
 

 
DBLr022.PDF                        Version 2.0                       Page 1of 1 

Branch Check List