1.

2 Problem Analysis
1. Ms. Elga a 22 years old college students, came to RSMP polyclinic with a
chief complain of continuous pounding of the heart and worsen since 4 hours
ago. This complain is not followed with a chest pain, shortness of breath and
lost of consciousness.
a. How’s the anatomy and physiology of the case ?
Anatomy

Physiology

b. What is the meaning chief complain of continuous ponding of the heart and
worsen since 4 years ago?

c. What are the possible disease of continuous pounding of the heart?

Arythmia is a problem with the rate or rhythm of your heartbeat. It means
that your heart beats too quickly, too slowly, or with an irregular pattern.
When the heart beats faster than normal, it is called tachycardia. When the
heart beats too slowly, it is called bradycardia. The most common type of
arrhythmia is atrial fibrillation, which causes an irregular and fast heart beat.
Anxiety disorder differ from normal feelings of nervousness or anxiousness,
and involve excessive fear or anxiety. Anxiety disorders are the most common
of mental disorders and affect nearly 30 percent of adults at some point in
their lives. . But anxiety disorders are treatable and a number of effective
treatments are available. Treatment helps most people lead normal productive
lives.
(Rockville P dkk, 2018)
Dafpus :
Rockville dkk. 2018. Arrhythmia. United States : National Institutes of Health
(accsess on 08 January 2018
https://medlineplus.gov/arrhythmia.html#cat_83)
 d. What is the meaning of this complain is not followed with a chest pain,
shortness of breath and lost of conciousness?
To differentiate unstable arrhytmia

e. What is the possible cause of Aritmia?

Internal : Electrical conduction dissorder, dissorder of the heart structure
External : Hormonal, elektrolit, drugs, etc.

f. What is the pathophysiology of pounding heart beat?

2. Around 1 weeks ago, Ms. Elga was busy finishing her mini thesis and stay
awoke until midnight. Ms. Elga also consumed 2 glasses of coffee everynight.
a. What is the meaning of around 1 weeks ago, Ms Elga was busy finishing her
mini thesis and stay awoke until midnight?

b. What is the relation of Ms Elga activity with a chief complain?

Stress as a trigger of the disease

c. What is the relation between Ms. Elga also consumed 2 glasses of coffee
everynight with a chief complain ?
Cafein as a trigger of the disease

3. Pounding of the heart has been experienced before especially if Ms Elga was
anxious and it disappears all by itself. There is no fever, weightloss, an
increase in apetite and profuse sweating.
a. What is the meaning pounding of the heart has been experienced before,
especially if Ms. Elga was anxious and it dissapers all by itself?
Internal factor of dissorder of electrical conduction caused pounding of the
heart

b. What is the meaning there is no fever, weightloss, an increase apetite and

profuse sweating?
To differentiate the external factor of arrhytmia, ex : hypertitoid
Thyroid hormone influences the force and speed of your heartbeat, your
blood pressure, and your cholesterol level. As a result, a malfunctioning
thyroid gland can cause problems that masquerade as heart disease or make
existing heart disease worse.

4. History of having an hypertension, lung disease (asthma), diabetes, alcohol

consumption, drugs consumption, and smoking was denied. History of Ms
Elga family member experiencing the same symptom was denied.
a. What is the meaning history of having an hypertension, lung disease
2
 (asthma), diabetes, alcohol consumption, drugs consumption, and
smoking was denied?
To exclude external factor of arrhytmia.

b. What is the meaning of history of Ms Elga family member experiencing

the same symptom was denied?
There is no genetic factor

5. Physical Examination
General Appearance:
Consciousness: compos mentis, BP 120/70 mmHg, HR 75 x/m, irreguler, RR 20
x/m, Temp 36,8 C
Spesific Examination:
Head : Anemic conjungtive (-), icteric sclera (-)
Neck : JVP (5-2) H2O, struma (-)
Thorax :
Pulmo
Inspection: static, dynamis, left and right symmetry
Palpation: stem fremitus symmetry left and right
Percution: sonor left and right
Auscultation: vesikuler (+/+) normal, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Cor
Inspection: ictus cordis was not seen
Palpation:ictus cordis was palpable at ICS V linea midclavicularis
sinistra
Percution:left border of the heart on ICS V linea idclavicularis sinistra,
right border of the heart on linea parasternalis dekstra, upper
heart border ICS II
Auscultation: HR 75x/m, irregular, normal heartsound I and II, there is
no murmur and gallop
Abdomen : normal bowel movement
Extremities : edema pretibia (-)
a. What is interpretation of physical and specific examination?

b. How is abnormal mechanism of physical and sp examination?

6. Additional Examination
a. What is interpretation of additional and laboratory examination?
ECG : Sinus rhytme, HR 75x/m, Axis mild LAD, Pwave (+), VES bigemini
(+)

3
b. How is the abnormal mechanism of additional and laboratory
examination?
Mechanism of arryhytmia : Automaticity, re-entry, trigger activity,
on the scenario : re-entry

Ventrikular Ekstrasistol mencerminkan aktivasi ventrikel berasal dari

impuls di bawah nodus atrioventrikular (AVNode). Secara umum terdapat
tiga mekanisme terjadinya VES, yaitu diantaranya ialah: (6,9)
a. Automaticity terjadi karena adanya percepatan aktivitas fase 4 dari
potensial aksi jantung. Aritmia ventrikel karena gangguan automaticity
biasanya tercetus pada keadaan akut dan kritis seperti infark miokard akut,
gangguan elektrolit, gangguan keseimbangan asam basa dan tonus adrenergik
yang tinggi. Oleh karena itu, bila berhadapan dengan pasien aritmia ventrikel
karena gangguan automaticity, perlu dilakukan koreksi untuk mengetahui
penyebab yang mendasarinya. Aritmia ventrikel yang terjadi pada keadaan
akut tidaklah memiliki aspek prognostik jangka panjang yang penting.
Automaticity menunjukkan sebuah fokus ektopik dari sel pacemaker di
ventrikel yang memiliki potensi untuk menimbulkan impuls. Irama dasar
jantung menyebabkan sel-sel ini mencapai ambang yang menimbulkan denyut
ektopik. Proses ini adalah mekanisme yang mendasari aritmia yang
disebabkankarena kelebihan katekolamin atau keadaan kekurangan elektrolit,
khususnya hiperkalemia.
Ektopi ventrikel terkait dengan struktur jantung yang normal paling
sering terjadi dari outflow tractventrikel kanan tepat di bawah katup
pulmonal. Pola karakteristik EKG untuk aritmia ini adalah besar, gelombang
R tinggi di lead inferior dengan pola LBBB di V1. Jika sumber adalah outflow
tract ventrikel kiri menunjukkan adanya RBBB tepat di V1. Terapi beta-
blocker adalah terapi lini pertama jika adanya gejala.
b. Reentry yang merupakan mekanisme tersering terjadinya VES dan
biasanya disebabkan oleh kelainan kronis seperti infark miokard lama atau
dilated cardiomiopathy. Jaringan parut yang terbentuk akibat infark miokard
yang berbatasan dengan jaringan sehat menjadi keadaan yang ideal untuk
terbentuknya sirkuit reentry. Bila sirkuit ini telah terbentuk, maka aritmia
ventrikel reentry dapat timbul setiap saat dan menyebabkan kematian
mendadak. Reentry terjadi ketika adanya sebuah area dari jalur yang terblok di
serat purkinje dan area kedua dari konduksi lambat. Kondisi ini sering terlihat
pada pasien dengan penyakit jantung yang mendasarinya yang menciptakan
daerah konduksi yang berbeda dan pemulihan akibat jaringan parut miokard
atau iskemia. Selama aktivasi ventrikel, daerah konduksi lambat mengaktifkan
bagian diblokir dari sistem setelah ventrikel pulih, sehingga menghasilkan
beat ekstra. Reentry dapat menghasilkan denyut ektopik tunggal, atau dapat
memicu takikardia paroksismal.
4
c. What are the etiology of aritmia?
Etiologi Ventrikular ekstrasistol terdiri dari cardiac dan non-cardiac:
1. Penyebab cardiac dari VES adalah sebagai berikut:
a. Infark miokard akut atau iskemik
b. Penyakit katup jantung, terutama prolapse katup mitral
c. Cardiomyopathy (misalnya iskemik, dilatasi, hipertrofi)
d. Kontusio jantung
e. Bradikardia
f. Takikardia
2. Penyebab noncardiac dari VES adalah sebagai berikut:
a. Gangguan elektrolit (hipokalemia, hipomagnesemia, atau hiperkalsemia)
b. Obat-obatan (misalnya, digoxin, antidepresan trisiklik, aminofilin,
amitriptyline, pseudoephedrine, fluoxetine)
c. Obat lain (misalnya, kokain, amfetamin, kafein, alkohol)
d. Anestesi
e. Operasi
f. Infeksi

d. What are the classification of VES?

Answer:
- VES malignant and VES benign
- VES unifocal and VES multifocal

Terdapat beberapa klasifikasi dari ventrikular ekstrasistol yakni:(2,3)

a. Berdasarkan Bentuk :

VES Unifokal: Hanya 1 Morfologi VES

5
 VES Mutifokal: Dari atau sama dengan 2 Morfologi VES

b. Berdasarkan Pola :

VES Bigemini: Tiap Beat berikutnya merupakan PVC

VES Trigemini: Tiap 2 Beat berikutnya merupakan PVC

 
VES Quadrigemini: Tiap 3 Beat berikutnya merupakan PVC

VES Couplet: 2 PVC yang terjadi berturut-turut secara konsekutif

6
 PVC / VES Triplet: 3 PAC yang terjadi berturut-turut secara konsekutif (lebih
dari tiga kali berturut-turut Ventricular Tachycardia)
c. Berdasarkan Frekuensi : 
Frequent PVC = PVC yang terjadi > 5 kali dalam semenit
Infrequent PVC  = PVC yang terjadi  < 5 kali dalam semenit
Interpolated PVC / VES :

PVC / VES tanpa adanya Compensatory Pause

e. What is the sign and symptoms of VES

Answer:

f. How to read the EKG result?

Answer:
1. IRAMA JANTUNG
Irama jantung normal adalah irama sinus, yaitu irama yang berasal dari
impuls yang dicetuskan oleh Nodus SA yang terletak di dekat muara Vena
Cava Superior di atrium kanan jantung. Irama sinus adalah irama dimana
terdapat gelombang P yang diikuti oleh kompleks QRS. Irama jantung juga
harus teratur/ reguler, artinya jarak antar gelombang yang sama relatif sama
dan teratur. Misalkan saya ambil gelombang R, jarak antara gelombang R
yang satu dengan gelombang R berikutnya akan selalu sama dan teratur.

Jadi, yang kita tentukan dari irama jantung adalah, apakah dia merupakan
irama sinus atau bukan sinus, dan apakah dia reguler atau tidak reguler.

 Irama Sinus, seperti yang saya tulis di atas, yakni adanya gelombang P,
dan setiap gelombang P harus diikuti oleh kompleks QRS. Ini normal pada
orang yang jantungnya sehat.

7
  Irama Bukan Sinus, yakni selain irama sinus, misalkan tidak ada
kompleks QRS sesudah gelombang P, atau sama sekali tidak ada gelombang
P. Ini menunjukkan adanya blokade impuls elektrik jantung di titik-titik
tertentu dari tempat jalannya impuls seharusnya (bisa di Nodus SA-nya
sendiri, jalur antara Nodus SA – Nodus AV, atau setelah nodus AV), dan ini
abnormal.
 Reguler, jarak antara gelombang R dengan R berikutnya selalu sama
dan teratur. Kita juga bisa menentukan regulernya melalui palpasi denyut nadi
di arteri karotis, radialis dan lain-lain.
 Tidak reguler, jarak antara gelombang R dengan R berikutnya tidak
sama dan tidak teratur, kadang cepat, kadang lambat, misalnya pada pasien-
pasien aritmia jantung.

2. FREKUENSI JANTUNG
Frekuensi jantung atau Heart Rate adalah jumlah denyut jantung selama
1 menit. Cara menentukannya dari hasil EKG ada bermacam-macam. Bisa
kita pakai salah satu atau bisa semuanya untuk membuat hasil yang lebih
cocok. Rumusnya berikut ini:

1)      Cara 1
 HR = 1500 / x
Keterangan: x = jumlah kotak kecil antara gelombang R yang satu
dengan gelombang R setelahnya.

2)      Cara 2
HR = 300 / y
Keterangan: y = jumlah kotak sedang (5×5 kotak kecil) antara gelombang
R yang satu dengan gelombang R setelahnya. (jika tidak pas boleh dibulatkan
ke angka yang mendekati, berkoma juga ga masalah)

3)      Cara 3
Adalah cara yang paling mudah, bisa ditentukan pada Lead II panjang
(durasi 6 detik, patokannya ada di titik-titik kecil di bawah kertas EKG, jarak
antara titik 1 dengan titik setelahnya = 1 detik, jadi kalau mau 6 detik, bikin
aja lead II manual dengan 7 titik).

Caranya adalah:

HR = Jumlah QRS dalam 6 detik tadi itu x 10.

Nanti yang kita tentukan dari Frekuensi jantung adalah:

 Normal: HR berkisar antara 60 – 100 x / menit.

8
  Bradikardi= HR < 60x /menit
 Takikardi= HR > 100x/ menit

 3. AKSIS
Aksis jantung menurut definisi saya adalah, proyeksi jantung jika
dihadapkan dalam vektor 2 dimensi. Vektor 2 dimensi disini maksudnya
adalah garis-garis yang dibentuk oleh sadapan-sadapan pada pemeriksaan
EKG. Sadapan (Lead) EKG biasanya ada 12 buah yang dapat dikelompokkan
menjadi 2:

1. Lead bipolar, yang merekam perbedaan potensial dari 2 elektroda/

lead standar, yaitu lead I, II dan III.
2. Lead unipolar, yang merekam perbedaan potensial listrik pada satu
elektroda yang lain sebagai elektroda indiferen (nol). Ada 2: (a) unipolar
ekstrimitas (aVL, aVF, dan aVR); (b) unipolar prekordial (V1, V2, V3, V4,
V5 dan V6)
Setiap lead memproyeksikan suatu garis/ vektor tertentu. Urutannya bisa
dilihat dari gambaran berikut ini:

Aksis jantung normal

(positif) adalah antara -30° sampai dengan 120° (ada yang mendefinisikan
sampai 100° saja). Sebenarnya ini adalah proyeksi dari arah jantung
sebenarnya (jika normal dong :)). Pada kertas EKG, kita bisa melihat
gelombang potensial listrik pada masing-masing lead. Gelombang disebut
positif jika arah resultan QRS itu ke atas, dan negatif jika ia kebawah. Berikut
ini arti dari masing-masing Lead:
 Lead I = merekam beda potensial antara tangan kanan (RA) dengan
tangan kiri (LA), dimana tangan kanan bermuatan (-) dan tangan kiri
bermuatan positif (+).
 Lead II = merekam beda potensial antara tangan kanan (RA) dengan
kaki kiri (LF), dimana tangan kanan bermuatan negatif (-), dan kaki kiri
bermuatan positif (+)

9
  Lead III = merekam beda potensial antara tangan kiri (LA) dengan kaki
kiri (LF), dimana tangan kanan bermuatan negatif (-) dan tangan kiri
bermuatan positif (+)
 Lead aVL = merekam potensial listrik pada tangan kiri (LA), dimana
tangan kiri bermuatan positif (+), tangan kanan dan kaki kiri membentuk
elektroda indiferen (potensial nol)
 Lead aVF = merekam potensial listrik pada kaki kiri (LF), dimana kaki
kiri bermuatan positif (+), tangan kiri dan tangan kanan nol.
 Lead aVR = merekam potensial listrik pada tangan kanan (RA), dimana
tangan kanan positif (+), tangan kiri dan kaki kiri nol.
Nah, secara elektrofisiologi, arus potensial listrik jantung berasal dari SA
node lalu meluncur ke AV node, bundle His, cabang septal dan sampai ke
serabut purkinje. Arus itu bermuatan negatif (-). Jika arus itu menuju lead
yang bermuatan positif (+), maka di kertas EKG akan muncul gelombang ke
atas, (kan tarik-menarik gitu..), kalau arus itu menjauhi lead yang bermuatan
(+) tersebut, maka di kertas EKG dia akan muncul sebagai gelombang ke
bawah. (Arus menuju dan menjauhi lead itu layaknya bisa di imajinasikan
sendiri kali ya, bayangkan saja lokasi leadnya dan arah arus elektrofisiologi
jantungnya. Sama halnya jika diibaratkan, lead itu kayak orang yang lagi
berdiri memandangi sebuah mobil yang lagi jalan dalam suatu arena balap.
Ada orang yang melihat mobil itu dari sudut segini, ada yang dari segitu, jadi
ntar penafsiran mereka beda-beda. Jika digabungkan, maka dapatlah mereka
menyimpulkan apa yang terjadi dari mobil balap itu.)

Itulah mengapa arah gelombang di lead aVR bernilai negatif

(gelombangnya terbalik), karena arah arus jantung berlawanan dengan arah
lead/ menjauhi lead, sedangkan di lead-lead lainnya bernilai positif
(gelombangnya ke atas).
Cara menentukan aksis dari kertas EKG itu adalah:
1. Lihat hasil di Lead I, perhatikan resultan gelombang di kompleks
QRS. (ingat lagi pelajaran vektor di fisika, hehe). Jika resultan gaya
Q, R dan S nya positif, (maksudnya jika gelombang R-nya lebih
tinggi daripada jumlah Q dan S {bisa dihitung jumlah kotaknya}),
maka lead I = positif (+). Jika R-nya lebih rendah daripada jumlah Q
dan S, maka lead I = negatif (-). Ini semacam resultan gaya.
Bagusnya digambar di buku petak matematika itu agar lebih paham..

He. 
2. Lihat hasil di Lead aVF, perhatikan hal yang sama, apakah lead aVF
nya positif atau negatif.

10
 3. Jika masih ragu lihat lagi di Lead II (lead II hasilnya lebih bagus
karena letak lead II searah dengan arah jantung normal). tentukan
apakah lead II nya positif atau negatif.
Nah, cara menginterpretasikannya bisa dibuatkan tabel berikut ini:

Aksi Normal LAD RA

s / Lead D
I + + –
aVF + – +
II + – +
 Aksis Normal = ketiga lead tersebut bernilai positif, artinya jantung
berada di antara aksis -30° sampai dengan 120° (ada yang menyebutkan
sampai 100°  saja).
 LAD (Left Axis Deviation), artinya aksis / arah proyeksi jantungnya
bergeser ke kiri, atau di atas – 3o°. Kalau demikian tentu gak mungkin aVF

atau lead II nya positif, pasti negatif kan..   Ini biasa terjadi jika adanya
pembesaran ventrikel kiri/ LVH (Left Ventricular Hypertrophy), sehingga
arah jantungnya jadi ga normal lagi, agak naik gitu. Misalnya pada pasien-
pasien hipertensi kronis dsb.
 RAD (Right Axis Deviation), artinya aksisnya bergeser ke kanan, atau
di atas 120°. Kalau ke kanan tentu lead I-nya akan negatif, sedangkan aVF
dan II positif. Biasanya ini terjadi jika adanya pembesaran jantung kanan/
RVH (Right Ventricular Hypertrophy).

4. Gelombang P
Gelombang P adalah representasi dari depolarisasi atrium. Gelombang P
yang normal:

 lebar < 0,12 detik (3 kotak kecil ke kanan)

 tinggi < 0,3 mV (3 kotak kecil ke atas)
 selalu positif di lead II
 selalu negatif di aVR
Yang ditentukan adalah normal atau tidak:
 Normal
 Tidak normal:
 P-pulmonal : tinggi > 0,3 mV, bisa karena hipertrofi atrium kanan.
 P-mitral: lebar > 0,12 detik dan muncul seperti 2 gelombang berdempet,
bisa karena hipertrofi atrium kiri.
 P-bifasik: muncul gelombang P ke atas dan diikuti gelombang ke
bawah, bisa terlihat di lead V1, biasanya berkaitan juga dengan hipertrofi
atrium kiri.

11
 5. PR Interval
PR interval adalah jarak dari awal gelombang P sampai awal komplek
QRS. Normalnya 0,12 – 0,20 detik (3 – 5 kotak kecil). Jika memanjang,
berarti ada blokade impuls. Misalkan pada pasien aritmia blok AV, dll.

Yang ditentukan: normal atau memanjang.

6. Kompleks QRS
Adalah representasi dari depolarisasi ventrikel. Terdiri dari gelombang Q,
R dan S. Normalnya:

 Lebar = 0.06 – 0,12 detik (1,5 – 3 kotak kecil)

 tinggi tergantung lead.
Yang dinilai:
– Gelombang Q: adalah defleksi pertama setelah interval PR /
gelombang P. Tentukan apakah dia normal atau patologis. Q Patologis antara
lain:

 durasinya > 0,04 (1 kotak kecil)

 dalamnya > 1/3 tinggi gelombang R.
– Variasi Kompleks QRS
 QS, QR, RS, R saja, rsR’, dll. Variasi tertentu biasanya terkait dengan
kelainan tertentu.

– Interval QRS, adalah jarak antara awal gelombang Q dengan akhir

gelombang S. Normalnya 0,06 – 0,12 detik (1,5 – 3 kotak kecil). Tentukan
apakah dia normal atau memanjang.

7. Tentukan RVH/LVH

12
 Rumusnya,

 RVH jika tinggi R / tinggi S di V1 > 1

 LVH jika tinggi RV5 + tinggi SV1 > 35

8. ST Segmen
ST segmen adalah garis antara akhir kompleks QRS dengan awal
gelombang T. Bagian ini merepresentasikan akhir dari depolarisasi hingga
awal repolarisasi ventrikel. Yang dinilai:

 Normal: berada di garis isoelektrik

 Elevasi (berada di atas garis isoelektrik, menandakan adanya infark
miokard)
 Depresi (berada di bawah garis isoelektrik, menandakan iskemik)

9. Gelombang T
Gelombang T adalah representasi dari repolarisasi ventrikel. Yang dinilai
adalah:

 Normal: positif di semua lead kecuali aVR

 Inverted: negatif di lead selain aVR (T inverted menandakan adanya
iskemik)

7. If the symptoms were collected, so

a. How to diagnose in this case?
Answer:

b. What are differential diagnose in this case?

Answer:

c. What are the supporting examination in this case ?

Answer:
Gold standard pemeriksaan untuk menegakan diagnosis VES adalah
dengan menggunakan elektrokardiografi (EKG). Karakteristik gambaran VES
pada EKG antara lain:(13)
 Durasi kompleks QRS lebar
 Morfologi kompleks QRS yang aneh dan tidak didahului oleh gelombang P
 Gelombang T biasanya berlawanan arah dengan vector QRS
 Umumnya setelah terjadi VES, akan tampak Full Compensatory Pause
(Pause setelah VES sama dengan 2x interval R-R sebelumnya)

13
  Jika VES berasal dari ventrikel kiri biasanya menghasilkan pola Right
bundle-branch Block (RBBB) pada QRS. VES berasal dari ventrikel kanan
biasanya menghasilkan pola seperti LBBB di QRS.
 VES idiopatik sering berasal dari outflow tract ventrikel kanan yang
memiliki morfologi left bundle inferior axis
 Muncul pseudonormal gelombang T pada orang dengan riwayat infark
miokard.

d. What is working diagnose in this case?

e. How to treatment in this case?

Tatalaksana menurut ACLS 2010

f. What are the complication in this case ?

g. What is the prognosis in this case?

h. What is doctor competency standards ?

14