ABDUL GOFAR SASTRODININGRAT

NEUROSURGERY
LECTURE NOTES

2012
USU Press
Art Design, Publishing & Printing
Gedung F
Jl. Universitas No. 9, Kampus USU
Medan, Indonesia

Telp. 061-8213737; Fax 061-8213737

Kunjungi kami di:

http://usupress.usu.ac.id

USU Press 2012

Hak cipta dilindungi oleh undang-undang; dilarang memperbanyak, menyalin, merekam sebagian atau
seluruh bagian buku ini dalam bahasa atau bentuk apapun tanpa izin tertulis dari penerbit.

ISBN: 979 458 641 2

Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan (KDT)

Abdul Gofar Sastrodiningrat

Neurosurgery Lecture Notes / Abdul Gofar Sastrodiningrat – Medan: USU Press, 2012

Chief Editor :
Prof. Dr. Abdul Gofar Sastrodiningrat, SpBS(K)

Ilustrator :
Donny Luis
Ahmad Brata Rosa
A Tok

Cover Designer :
Gatot Aji Prihartomo

xiii, 928 p.: ilus. ; 29 cm.

Bibliografi, Indeks.

ISBN: 979-458-641-2

Percetakan:
USU PRESS - MEDAN
Isi buku diluar tanggung jawab percetakan

Sponsor Pencetakan:
PT. KALBE FARMA TBK
 DAFTAR ISI

PART I: ADVANCED TOPICS IN NEUROSURGERY

Neurotransmitter
Beny Atmadja Wiryomartani ............................................................................................................................... 3

Excitatory Amino Acid Excitotoxicity

Abdul Gofar Sastrodiningrat.............................................................................................................................. 19

Endoscopic Third Ventriculostomy

Sri Maliawan...................................................................................................................................................... 31

Neuroendoscopy
Julius July ........................................................................................................................................................... 37

Epilepsy Surgery in Indonesia: Achieving Better Result with Limited Resources

Zainal Muttaqin ................................................................................................................................................. 54

Indications and Presurgical Evaluation For Epilepsy Surgery

Zainal Muttaqin ................................................................................................................................................. 62

Neuroimaging in Epilepsy : MRI evaluation in Refractory Complex Partial Epilepsy

Zainal Muttaqin ................................................................................................................................................ 72

Overview Meningioma: Histology and Molecular Biology

Iskandar Japardi ................................................................................................................................................ 80

Supraclavicular Approach on Brachial Plexus Injury

Adril Arsyad Hakim .......................................................................................................................................... 103

Cerebral Revascularization. Extracranial – Intracranial by-pass Surgery

Rr.Suzy Indharty .............................................................................................................................................. 109

PART II: BASIC NEUROSURGERY

CEREBRAL TRAUMA

Traumatic Brain Injury : Primary Brain Damage, Secondary Brain Damage, Management and Neuro
Critical Care
Abdul Gofar Sastrodiningrat............................................................................................................................ 125

Chronic Subdural Hemorrhage

Sonny G. R Saragih, Abdurrahman Mouza, Marsal Risfandi ......................................................................... 185

ix
SPINE

SPINE TRAUMA
SPINE TRAUMA : Arguments toward better care and patients safety
Abdul Gofar Sastrodiningrat .............................................................................................................. 205

Cervical Spine Trauma

Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 210

Thoracolumbar Trauma
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 243

SPINE TUMOR
Spine Tumors
Donny Luis, Sabri Ibrahim .................................................................................................................. 267

Extradural Benign Tumor

Donny Luis, Gatot Aji Prihartomo ..................................................................................................... 271

Epidural Malignant Tumors

Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningart .......................................................................................... 278

Intradural Extramedullary Benign Tumors

Donny Luis, Sabri Ibrahim .................................................................................................................. 293

Intradural Extramedullary Malignant Tumors

Donny Luis, Gatot Aji Prihartomo ...................................................................................................... 319

Intramedullary Tumors
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 312

DEGENERATIVE DISEASE OF THE SPINE

Concept of Disc Degeneration and Regeneration
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 327

Ossification Of The Posterior Longitudinal Ligament

Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 345

Cauda Equina Syndrome

Sonny G. R Saragih, Gatot Aji Prihartomo, Michael Norman Jusman .............................................. 353

Degenerative Disorder of the Cervical Spine

Donny Luis, Sabri Ibrahim, Michael Norman Jusman, Abdul Gofar Sastrodiningrat ......................... 368

Degenerative Disorders of the Thoracic Spine

Donny Luis, Sabri Ibrahim, Michael Norman Jusman, Abdul Gofar Sastrodiningrat ......................... 396

Degenerative Disorder of The Lumbar Spine

Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 409

x
CEREBRAL TUMOR

En Plaque Meningioma
Sonny G.R.Saragih ........................................................................................................................................... 439

Parasagital and Falx Meningioma

Sonny G.R.Saragih, Iskandar Japardi ............................................................................................................... 447

Petroclival Meningioma
Sonny G. R. Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ........................................................................................ 459

Tentorial Meningioma
Sonny G. R Saragih, Iskandar Japardi ............................................................................................................. 480

Low Grade Glioma

Andre Marolop Siahaan, Sony G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ...................................................... 488

High Grade Glioma

Andre Marolop Siahaan, Adril Arsyad Hakim .................................................................................................. 497

Fibrous Dysplasia
Ahmad Brata Rosa, Iskandar Japardi .............................................................................................................. 505

Medulloblastoma
Sabri Ibrahim, Donny Luis, Muhammad Fadhli, Adril Arsyad Hakim .............................................................. 511

Oligodendroglioma
Ahmad Brata, Sonny G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ..................................................................... 523

Ependymoma
Thomas Tommy, Abdul Gofar Sastrodiningrat ................................................................................................ 528

Pontine Glioma
Sonny G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ............................................................................................ 537

Metastatic Cerebral Tumor

Sabri Ibrahim, Iskandar Japardi ....................................................................................................................... 586

Histiocytosis X
Sonny G. R. Saragih, Abdul Gofar Sasrodiningrat, ....................................................................................... 598

CEREBRAL INFECTION

Cerebral Abscess
Sonny G. R. Saragih, Steven Tandean, Marshal Risfandi, Abdul Gofar Sastrodiningrat ............................... 597

xi
Cerebral Tuberculoma
Sabri Ibrahim, Sonny G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................................................................... 619

Toxoplasmosis
Michel Norman Jusman, Sonny G.R.Saragih, Rr.Suzy Indharty ...................................................................... 638

Cerebral Aspergillosis
Donny Luis, Muhammad Fadhli, Alvin Abrar Harahap, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................................... 649

Neurocysticercosis
Michael Norman Jusman, T. Yose Mahmuddin Akbar, Rr.Suzy Indharty ....................................................... 660

PEDIATRIC NEUROSURGERY

Hydrocephalus In Children
Sabri Ibrahim, Ahmad Brata Rosa, Ade Ricky Harahap .................................................................................. 671

Hydrancephaly
Gatot Aji Prihartomo,Disfahan Sinulingga ..................................................................................................... 683

Porencephaly
Thomas Tommy, Rr.Suzy Indharty .................................................................................................................. 687

Dandy Walker Malformation

Andre MP.Siahaan,Thomas Tommy, Disfahan Sinulingga, Adril Arsyad Hakim ............................................ 691

Chiari Malformation
Donny Luis, Disfahan Sinulingga, Adril Arsyad Hakim .................................................................................... 704

Craniosynostosis
Ahmad Brata Rosa, Sonny G.R. Saragih, Adril Arsyad Hakim ......................................................................... 721

Neural Tube Defect: Schizencephaly, Lissencephaly, Holoprosencephaly

Thomas Tommy, Donny Luis, Iskandar Japardi .............................................................................................. 735

Encephalocele, Myelomeningocele, Spina Bifida Oculta

Thomas Tommy, Rr.Suzy Indharty .................................................................................................................. 740

Occult Spinal Dysraphism

Sonny G. R Saragih, Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat ....................................................................... 747

NEUROVASCULAR

Carotid-Cavernous Fistula
Muhammad Chairul, Rr. Suzy Indharty........................................................................................................... 767

xii
Arterio Venous Malformation
Sabri Ibrahim, Sonny G.R. Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................................................................... 773

Intracranial Aneurysm
Muhammad Chairul, Sabri Ibrahim, Rr.Suzy Indharty ..................................................................................... 807

Spontaneous Intracerebral Hemorrhage

Michael Norman Jusman, Muhammad Fadhli, Abdul Gofar Sastrodiningrat ................................................. 820

PERIPHERAL NERVE

Carpal Tunnel Syndrome

Disfahan Sinulingga, Adril Arsyad Hakim ........................................................................................................ 833

Peripheral Nerve Injury

Marsal Risfandi, Ade Ricky Harahap, Adril Arsyad Hakim............................................................................... 846

Peripheral Nerve Tumor

Sonny G.R.Saragih, Ahmad Brata Rosa, Andre Marolop Siahaan, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................... 855

MISCELLANEOUS

Intracranial Pressure
Donny Luis, Michael Norman Jusman ............................................................................................................. 887

Normal Pressure Hydrocephalus

Gatot Aji Prihartomo ....................................................................................................................................... 896

Pain Syndrome
Marshal Risfandi, Abdul Gofar Sastrodiningrat.............................................................................................. 908

Neurocutaneous Syndrome (Phakomatoses)

Sonny R. G. Saragih, Donny Luis, Michael Norman Jusman, Abdul Gofar Sastrodiningrat ............................. 922

INDEKS ............................................................................................................................................................. 958

xiii

INTRACRANIAL ANEURYSM
Muhammad Chairul, Sabri Ibrahim, Rr.Suzy Indharty
PENDAHULUAN
Aneurisma adalah suatu kantong yang
terbentuk oleh dilatasi dinding pembuluh darah.
Aneurisma intrakranial pertama kali diperkenalkan
oleh Morgagni (1761) dan Biumi (1778) dan dengan
semakin berkembangnya metode radiodiagnostik,
Egaz Moniz (1933) mampu memperlihatkan
aneurisma melalui angiografi serebral. Prevalensi
aneurisma intrakranial menurut penelitian terakhir
berkisar 5%. Gejala klinis sebelum terjadinya ruptur
aneurisma sangat bervariasi karena dipengaruhi
oleh efek massa dan lokasi, seperti parese nervus
abdusens. Jika terjadi ruptur, maka akan
memperlihatkan gejala-gejala karena perdarahan
subarachnoid, kadang-kadang bisa juga timbul efek
massa karena perdarahan intraserebral, atau
terjadinya carotid cavernous fistula
(CCF).(4)Etiologi aneurisma intrakranial sebagian
besar disebabkan oleh perubahan degeneratif dan
kelainan kongenital. Pada tahun 1933 Dott
memperkenalkan operasi aneurisma intrakranial
yang terencana dengan menggunakan potongan
otot untuk menghentikan perdarahan aneurisma
yang sudah ruptur, perdarahan berhasil dihentikan
dan hasil akhir jangka panjang cukup baik.(2)
Kemudian pada tahun 1937 Walter Dandy mulai
melakukan penempatan klip metal pada leher
aneurisma dan kantung aneurisma dibakar dengan
elektrokoagulasi. Teknik ini banyak digunakan
sampai saat ini dengan berbagai penyempurnaan
antara lain melalui bedah mikro. Lokasi aneurisma
intrakranial yang paling sering dijumpai adalah di
arteri komunikans anterior, disusul oleh arteri
karotis interna pada percabangan antara arteri
serebri media dan arteri komunikans posterior.
Komplikasi yang paling berbahaya pada aneurisma
adalah perdarahan dengan akibat lanjut yang
bersifat fatal. Beberapa diantaranya akan
mengalami vasospasme dan perdarahan ulang
dengan mortalitas yang meningkat.
Penatalaksanaan definitif terhadap aneurisma
intrakranial di Indonesia mulai berkembang sejalan
Neurosurgery Lecture Notes
dengan perkembangan radiodiagnostik,
radiointervensi dan teknik operasi bedah mikro.
Hasil yang dicapai masih jarang dilaporkan.
Penyampaian informasi tentang perkembangan
penatalaksanaan aneurisma di Indonesia sangat
diperlukan, di samping untuk evaluasi juga
bermanfaat untuk menjaring kerjasama dengan
ahli neurologi dan praktisi klinis lainnya untuk
keseragaman pandangan mengenai piñata-
laksanaan aneurisma intrakranial.1
Anatomi arteri yang ada di dalam otak,
berbeda dengan arteri di organ lainnya.
Perbedaannya dalam hal ketebalan dan komposisi
dinding pembuluh darah. Dinding pembuluh darah
arteri terdiri dari 3 lapisan, yaitu tunika intima
(lapisan endotel paling dalam), tunika media
(memiliki serabut otot halus), dan tunika adventisia
(lapisan terluar yang terdiri dari jaringan ikat).
Pembuluh darah arteri di otak, memiliki lapisan
membrana interna elastika, yang letaknya antara
tunika intima dan media. Membrana interna
elastika merupakan lapisan yang menentukan
kekuatan dari dinding pembuluh darah arteri, dan
dapat menahan tekanan hingga 600mmHg tanpa
mengalami penonjolan. Defek yang terdapat di
dalam lapisan ini, dapat menyebabkan terjadinya
penonjolan setempat dari sebelah dalam pembuluh
darah, dan pada akhirnya membentuk
2,3
aneurisma.
EPIDEMIOLOGI
Sampai saat ini, angka insiden aneurisma
intrakranial belum dapat di simpulkan secara pasti.
Hal ini disebabkan publikasi data yang ada tidak
menggunakan defenisi dan cara pemeriksaan yang
sama. Selain itu, angka kejadian yang didapatkan
ini sangat tergantung pada distribusi umur,
populasi, standar pelayanan medis yang ada, faktor
genetik, dan faktor lingkungan. Angka kejadian
insidensi aneurisma intrakranial diperkirakan
antara 1%-6%, dan data otopsi antara 0,2-7,9%,
dimana data ini bervariasi sesuai dengan definisi
807
Neurosurgery Lecture Notes
dan unsur pembentuk aneurisma intrakranial dan
serial data pada studi angiografi. Berdasarkan studi
posmortem yang pernah dilakukan terhadap orang
dewasa, didapatkan sekitar 1-6% memiliki
aneurisma intrakranial. Sedangkan aneurisma
intrakranial yang ditemukan secara insidental pada
pemeriksaan angiografi serebral sebesar 0,5-1%.
Kebanyakan aneurisma yang ditemukan ini
memiliki ukuran yang sangat kecil.
Mayoritas aneurisma intrakranial yang
ditemukan (80-85%) berlokasi didaerah sirkulasi
anterior, dengan lokasi paling sering pada
persambungan antara arteri karotis interna dengan
arteri kominukans posterior, kompleks arteri
komunikans anterior, atau di trifurkasio arteri
serebralis medialis.
Sekitar 20-30% pasien memiliki aneurisma
lebih dari satu, dan banyak di antaranya yang
memiliki lokasi yang sama di kedua sisi otak. Pada
suatu serial studi pada angiografi koroner, dijumpai
5,6% kasus aneurisma intrakranial dan 1% pada
studi yang lain terhadap pasien-pasien yang
menjalani angiografi atas indikasi perdarahan
subarachnoid (PSA). Studi Rinde dkk selama 40
tahun mendapatkan, prevalensi aneurisma
intrakranial 2,3% pada orang dewasa tanpa resiko
PSA, dan 1,9% dengan resiko PSA. Secara umum
angka prevalensi berkisar 2%.2,3
KLASIFIKASI
Aneurisma intrakranial dibagi berdasarkan
patologi, ukuran, dan lokasinya. Berdasarkan
bentuk dan patologinya, aneurisma dibagi menjadi
tiga tipe yaitu saccular, fusiform dan dissecting.
Ketiganya dapat berkembang sebagai lesi vaskuler
soliter (70%-75 %) ataupun multiple (25%-30%),
dan biasanya berlokasi di sirkulus willisi.
Berdasarkan ukuran, aneurisma dibagi menjadi
lima bagian yaitu sangat kecil (<3 mm), kecil (4-
6mm), sedang (7-10mm), besar (11-24mm), dan
sangat besar (giant aneurysm) (>25mm).
Sedangkan berdasarkan lokasi, aneurisma dibagi
menjadi dua bagian yaitu aneurisma intrakranial di
sirkulasi anterior (arteri karotis interna, arteri
serebri anterior, dan arteri serebri medialis), dan
aneurisma intrakranial di sirkulasi posterior (arteri
808
vertebralis, arteri basilaris, dan arteri serebri
posterior).2,3
Saccular Aneurysm2,3
Saccular aneurysm (aneurisma sakular)
adalah penonjolan kantung (outpouching) dari
pembuluh darah yang berbentuk seperti buah
berry (berry like) yang banyak tumbuh dari
bifukarsio arteri, dan merupakan tipe aneurisma
intrakranial yang terbanyak (66%-98%). Saccular
aneurysm dianggap terjadi karena adanya defek
kongenital di tunika media, dan dapat berkembang
menjadi aneurisma akibat adanya tekanan arterial.
Tipe Sakular dapat disebabkan oleh berbagai
keadaan yaitu:
a. Developmental Aneurysm atau aneurisma
degeneratif
Dinding arteri yang normal terdiri dari 3
lapisan, yaitu intima, media dan adventisia. Akibat
proses degeneratif, elastisitas membran dapat
berkurang sampai menghilang, dan tunika media
berakhir pada hubungan dari ujung aneurisma
dengan parent vessel. Limfosit dan fagosit dapat
menginfiltrasi tunika adventisia. Lumen dari
kantung aneurisma sering mengandung debris
trombus, dan sering dijumpai pembuluh darah
yang aterosklerotik. Banyak dari tipe sakular yang
kongenital, timbul dari defek fokal pada tunika
media, dan berkembang seiring melemahnya
tahanan arteri, sehingga dinding pembuluh darah
menonjol (ballooning). Rupturnya aneurisma tipe
sakular dapat disebabkan oleh daya reganf yang
merupakan proses hemodinamik yang abnormal
pada diniding arteri serebral, terutama pada
bifurkasio.
b. Traumatic Aneurysm
Tipe traumatik dapat dibagi menjadi
penetrating dan non penetrating. Trauma penetrasi
pada pembuluh darah ekstrakranial dapat
menyebabkan laserasi, fistula arterivenous, diseksi
atau traumatic pseudoaneurysm. Arteri karotis
merupakan pembuluh darah yang paling sering
terlibat pada tipe penetrating.
Non penetrating dapat disebabkan cedera kepala
tertutup, dimana arteri serebri anterior yang distal
dan cabang kortikal yang perifer lebih sering
 Neurosurgery Lecture Notes

terlibat. Benturan dari frontolateral menghasilkan diikuti oleh dilatasi dan perubahan patologis pada
shearing force antara batas inferior dari falks feeding artery.
serebri dan arteri serebri anterior distal.
f. Vasculophatic Aneurysm
c. Mycotic Aneurysm Tipe vaskulopati berhubungan dengan
Aneurisma mikotik merupakan aneurisma penyakit yang mengakibatkan vaskulitis, seperti
yang berasal dari proses infeksi yang melibatkan Takayashu arteritis dan Systemic Lupus
dinding arteri. Aneurisma ini dapat disebabkan erythematous (SLE). Pada kasus SLE dijumpai
embolus septik serebral, yang menyebabkan sekitar 10% kasus, yang berupa tipe sakular,
kerusakan inflamasi pada dinding arteri, yang fusiform ataupun gabungan dari keduanya.
dimulai dari permukaan endotel. Pada tipe ini,
emboli yang infeksi mencapai tunika adventisia
melalui vasa vasorum, kemudian proses inflamasi
mengganggu muskularisasi tunika adventisia yang
berakibat pada aneurisma. Penyebab dari sumber
infeksi yang tersering adalah endokarditis bakterial
subakut. Septikemia dan piemia kronik dapat
menjadi sumber infeksi, tetapi sangat jarang
terjadi.
Lokasi paling sering terjadinya aneurisma
mikotik adalah pada aorta thorakalis, sedangkan di
pembuluh darah intrakranial lebih jarang terjadi.
Emboli umumnya tersangkut pada cabang kortikal
dari arteri serebri media, dan arteri serebri
anterior. Gambar 1. Lokasi-lokasi dari Saccular aneurysma. Dikutip dari
Aneurisma mikotik lebih sering terjadi pada anak- : Wikipedia, the free encyclopedia. Available at :
anak. Dalam penanganannya, diperlukan adanya http://en.wikipedia.org/wiki/File:Wikipedia_intracranial_aneu
rysms_-_inferior_view_-_heat_map.jpg 0n 27/08/20123
terapi antibiotik segera, dan umumnya di berikan
selama 4-6 minggu.
Dissecting Aneurysm
Dissecting aneurysm adalah aneurisma
d. Oncotic Aneurysm
yang terjadi akibat terpisahnya lapisan-lapisan
Aneurisma onkotik dapat timbul akibat
pada dinding arteri setelah tunika intima pembuluh
embolisasi dari sel neoplastik yang mengalami
darah arteri mengalami robekan. Celah yang
infiltrasi, dan diikuti pembentukan aneurisma.
terbentuk akibat terpisahnya lapisan-lapisan
Mekanisme dasar dari aneurisma onkotik mirip
dinding arteri tersebut menjadi tempat masuknya
dengan tipe infeksius (mikotik). Tipe onkotik
aliran darah. Celah yang dibentuk oleh lapisan-
dilaporkan berhubungan dengan cardiac myxoma,
lapisan dinding arteri yang terpisah ini semakin
choriocarcinoma, kanker paru dan setelah prosedur
lama semakin besar dan membentuk struktur
radiasi intratekal pada terapi germinoma dan
seperti balon yang dapat menimbulkan rasa sakit.
meduloblastoma.
Nyeri atau gejala yang timbul akan berakibat
semakin fatal apabila aneurisma ini pecah.
e. Flow-related Aneurysm
Dissecting aneurysm biasanya terjadi di pembuluh
Tipe ini sangat berhubungan dengan
darah aorta. Robekan pada tunika intima terjadi di
arteriovenous malformation (AVM) dengan
dekat katup aorta, sedangkan robekan tunika
frekuensi sekitar 25%, dan terjadi sepanjang
media dibagian distal terjadi dengan jarak/
feeding vessel yang distal dan proksimal. Tipe ini
ketebalan yang berbeda-beda, dan biasanya terjadi
berhubungan dengan stress hemodinamik yang
di dinding terluar dari aorta.
disebabkan peningkatan aliran dan tekanan, yang

809
Neurosurgery Lecture Notes
Dissecting aneurisym harus dibedakan dengan
pseudoaneurisma, yang berasal dari ruptur arterial
dan diikuti dengan kapsulisasi dari hemato
perivaskuler. Penyebab primer dari dissecting
aneurisym belum diketahui, namun dapat
diasumsikan bahwa aterosklerosis, melalui respon
inflamasi kronik, dapat menyebabkan penipisan
tunika media dan menyebabkan ruptur di dalam
adventisia.4
Fusiform Aneurysm
Fusiform aneurysm dikenal juga sebagai
aneurisma aterosklerotik. Lesi-lesi ini terjadi akibat
adanya pelebaran pembuluh darah arteri (arterial
ectasia), akibat aterosklerosis yang berat dan tidak
biasa. Kerusakan pada tunika media menyebabkan
peregangan dan pemanjangan (elongasi) dinding
arteri, melebihi ukuran yang normal. Pelebaran
pembuluh darah ini dapat memiliki fokus area
pelebaran berbentuk fusiform, bahkan
menyebabkan pembesaran sakular.
Fusiform aneurysm umumnya terjadi pada
pasien usia lanjut. Sistem vertebrobasiler biasanya
terkena gangguan, dan dapat terjadi infark pada
batang otak akibat adanya trombosis. Aneurisma
ini dapat menekan daerah otak disekitarnya,
menyebabkan kelumpuhan saraf kranialis, dan
menyebabkan erosi pada dasar otak.
Gambar 2. Jenis-jenis aneurysma. Dikutip dari: Johns Hopkins
Medicine. Heath Library. Available at
http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/car
diovascular_diseases/cerebral_aneurysm_85,P08772/
27/08/2012
810
Fusiform aneurysm merupakan tipe
aneurisma yang memiliki karakteristik dengan
bentuk seperti gelondong (spindle-like shape) pada
penampang melintang. Hal ini perlu mendapat
perhatian khusus, tergantung pada tempat
aneurisma. Pada beberapa kasus diperlukan
pembedahan segera, untuk mencegah ruptur.
Ruptur dari aneurisma dapat mengakibatkan
keadaan yang fatal; sebagai contoh, abdominal
aneurisma aorta (AAA) dapat mengalami
perdarahan, sehingga menyebabkan kematian. 3
PATOGENESIS
Patogenesis aneurisma intrakranial masih
belum jelas, walaupun kelainan ini sangat penting
secara klinis. Dengan meningkatnya pemahaman
tentang penyakit ini, adalah penting dalam memilih
terapi yang tepat. Selain berry-type aneurysma
yang klasik, terdapat berbagai jenis aneurisma
intrakranial lain seperti infeksius, dissecting
aneurisym atau giant aneurisym, parsial trombus
aneurisma. Beberapa penulis berpendapat bahwa,
aneurisma intrakranial ini mungkin disebabkan
oleh ekstra lumen. Penggunaan anti inflamasi
empiris pada giant aneurisym intracranial, telah
dilaporkan oleh studi terbaru yang menduga
peranan enzim yang terlihat dalam kaskade
inflamasi (5-lipoxygenase atau 5-LO) yang dapat
memacu dari aneurisma spesifik pada manusia. 5-
LO merangsang pembentukan leukotrien yang
merupakan mediator inflamasi yang potensial.
Inflamasi pada tunika adventisia akan
menyebabkan kelemahan pada tunika media dari
bagian ekstra lumen dinding pembuluh darah
karena pelepasan factor proinflamasi yang
menginvasi tunika media tersebut. Kemudian
terjadi degradasi matriks ekstraselular, lamina
elastis dari dinding pembuluh darah, dan pada
akhirnya lumen pembuluh darah. Sebagai
akibatnya, terjadi dilatasi dari pembuluh darah dan
pembentukan aneurisma. Selain itu,
neoangiogenesis dari vasa vasorum ditemukan di
sekitar makrofag yang teraktivasi oleh 5-LO.
Sebagai tambahan dari kaskade biologi ini,
beberapa penulis berpendapat pendarahan
: subadventisia dari vasa vasorum yang baru,
memainkan peranan penting dalam patogenesis
on aneurisma, oleh karena peningkatan yang progresif
 Neurosurgery Lecture Notes

dari ukuran pembuluh darah yang dimediasi oleh

timbulnya lapisan-lapisan baru dari hematoma
intramural dari dinding pembuluh darah. Oleh
karena itu, giant aneurisym dapat dianggap sebagai
penyakit proliferatif dari dinding pembuluh darah
yang diinduksi oleh aktifitas ekstravaskular. Dengan
timbulnya hipotesa vaskulopati aneurisma yang
merupakan penyakit ekstra lumen, strategi terapi
akan berubah. Terapi sebaiknya tidak hanya
ditujukan pada perbaikan intraluminal dari arteri,
tetapi juga meliputi vasa vasorum. Obat yang
memberikan efek stenting yang di tempatkan pada
sisi proksimal lesi dan target ujung dari vasa
Gambar 4. Kasus “Partialy-Thrombosed” Aneurisma pada
vasorum, dapat dipertimbangkan sebagai terapi arteri basilaris. Dikutip dari : Krings T, Piske RL, Lasjaunias PL.
potensial di masa mendatang. MRI yang tepat, Intracranial arterial aneurysm vasculopathies : Targeting the
dapat digunakan untuk mendeteksi poliferasi vasa outer vessel wall. Neuroradiology 2005;47:931-937
vasorum, dan kelemahan dinding pembuluh darah
secara in vivo.4 GAMBARAN KLINIS
Banyak kasus aneurisma intrakranial yang
tidak terdeteksi sebelum adanya ruptur. Gejala
yang timbul tergantung dari lokasi dan ukuran
aneurisma tersebut. Beberapa gejala yang dapat
timbul adalah sakit kepala, penglihatan kabur/
ganda, mual dan muntah, serta defisit neurologis
fokal. 3

Tabel 1. Gejala klinis pada kasus partial-thrombosed

aneurysm. Dikutip dari : Ferns SP, van Rooij WJ, Sluzewski M,
van den Berg R, Majoie CB. Partialy Thrombosed Intracranial
Aneurysms Presenting with Mass Effect: Long-Term Clinical
and Imaging Follow-Up after Endovascular Treatment. Am J
Neuroradiol 2010;31:1197–1205
Aneurysm location No Clinical Presentation (n)
Cavernous sinus 20 Ophthalmoplegia (14), CN III
(3), CN VI (3)
Superior 5 CN II(4), ophthalmoplegia (1)
hypophyseal
artery
AcomA 4 Frontal syndrome (3), CN II
(1)
MCA 4 Dysphasia (3), seizures (1)
Ophthalmic artery 4 CN II (2), CN III (2)
PcomA 2 CN III(2)
Carotid artery tip 1 Hemiparesis (1)
ACA 1 Frontal syndrome (1)
PICA 6 Stem compression (3), CN V
(1), CN VI (1), CN VII (1)
SCA 4 CN V (2), CN III (1), CN IV (1)
Gambar 3. Pathway peranan 5-LO pada pembentukan Giant Basilar tip 3 Brain stem compression (3)
Arterial Intracerebral Aneurisym. Dikutip dari : Krings T, Piske Vertebral artery 1 Brain stem compression (1)
RL, Lasjaunias PL. Intracranial arterial aneurysm vasculopathies Vertebral artery 1 Brain stem compression (1)
: Targeting the outer vessel wall. Neuroradiology 2005;47:931- junction
937.

811
Neurosurgery Lecture Notes
Pada kasus thrombosis parsial, gejala
tergantung pada lokasi dan ukuran dari aneurisma
intrakranial. Pada aneurisma intrakranial di sinus
kavernosus dan arteri komunikans posterior (P
comA), sering dijumpai oftalmoplegi sebagai akibat
kompresi pada N.okulomotor, N.troklear dan
N.abdusen. Aneurisma pada hypophyseal superior
dapat melibatkan nervus optkus, pada arteri
komunikans posterior menyebabkan sindroma
frontalis, pada serebri media (MCA) menyebabkan
disfasia, pada aneurisma intrakranial yang besar di
sirkulasi posterior dapat menyebabkan penekanan
batang otak, dan pada percabangan arteri basilaris
dapat melibatkan penekanan saraf fasial dan
trigeminal. Studi Ferns dkk, meneliti gejala klinis
pada 56 kasus thrombosis parsial, menemukan
sinus kavernosus sebagai lokasi tersering.
PENUNJANG DIAGNOSTIK
Computed Tomography (CT) Scan
Pada aneurisma dengan thrombosis parsial
gambaran CT scan berkaitan dengan derajat
patensi dari thrombus, dan derajat patensi dari
lumen di dalam aneurisma. Pada CT scan dijumpai
lesinya berbentuk bulat ataupun lobulated dengan
batas yang jelas. Zona sentral dan perifer akan
menyangat kontras, namun zona yang isodens
tidak menyengat. Lumen akan dikelilingi material
trombus yang isodens pada CT scan. Pada dinding
perifer, aneurisma mengandung jaringan fibrous
yang hiperdens. Lingkaran dari jaringan fibrous
menunjukkan gambaran peningkatan vaskularisasi
yang dianggap sebagai respon meningeal terhadap
aneurisma yang membesar. 7
Gambar 5. CT Scan Pada Partial-Thrombosed Aneurisma di
MCA kanan.Dikutip dari: Biondi A, Jean B, Vivas E, Le Jean L,
Boch AL. Giant and large Peripheral Cerebral Aneurysms:
Etiopathologic Considerations, Endovascular Traetment,and
Long Term Follow-Up. Am J Neuroradiol 2006;27:1685-1692
812
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Gambaran aneurisma pada MRI sangat
bervariasi dan bergantung pada bentuk, arah,
kecepatan aliran, dan kalsifikasi di dalam
aneurisma. Thrombosis parsial memiliki gambaran
yang kompleks pada MRI. Pada MRI dapat dijumpai
gambaran area yang kehilangan sinyal pada lumen,
yang dikelilingi lapisan konsentrik dari hematom,
yang berlapis dengan intensitas sinyal yang
bervariasi. Terkadang beragam lapisan dari
hematom intraluminal dapat menampilkan
gambaran menyerupai kulit bawang. Lingkaran tipis
bersinyal rendah yang membatasi aneurisma
mungkin menujukkan kalsifikasi atau deposit
hemosiderin. 2,7
Gambar 6. MRI Partial-Thrombosed Aneurysm di Arteri
Komunikans Posterior.Dikutip dari : Nakao Y, Watanabe M,
Yamamoto T, Mori K, Maeda M. Dissecting Aneurysm of the
posterior communicating artery. Acta Neurochir
2004;146:1365-1367
CT Angiografi (CTA)
Metode CTA merupakan diagnostik yang
umum untuk mendeteksi aneurisma intrakranial
dan perencanaan terapi. Beberapa metode
visualiasi CTA 2 dimensi dan 3 dimensi telah
digunakan, yaitu multiplanar reformation (MPR),
maximum intensity projection (MIP), shaded
surface display (SSD) dan direct volume rendering
(dVR). Kesukaran dari CTA mencakup visualisasi
yang kurang pada arteri kecil, artefak, gambaran
struktur vena yang menyerupai aneurisma,
ketidakmampuan mengidentifikasi trombus, dan
kalsifikasi pada tampilan 3 dimensi. Angiografi yang
dilakukan bukanlah prosedur tanpa resiko,
walaupun sangat kecil. Kejadian iskemik serebral
didapatkan pada 1,3% dalam 24 jam pertama pasca
angiografi, dan deteriorasi neurologis terjadi pada
1,8%, antara 24-72 jam setelah angiografi.

Walaupun mungkin terjadi, rupturnya aneurisma
saat dilakukan angiografi merupakan kejadian yang
tidak umum. Resiko terjadinya perdarahan ulang
diduga meningkat bila angiografi dilakukan pada
pasien yang dalam keadaan klinis buruk, usia
lanjut, memiliki banyak aterosklerosis dan bila
dilakukan segera setelah ruptur terjadi. 8
Gambar 7. Perbandingan Image 3D CTA dengan tampilan
intraoperatif pada aneurisma arteri komunikans
anterior.Dikutip dari : Pechlivanis I, Schmieder K, Scholz M,
Konig M, Heuser L. 3-Dimensional computed tomographic
angiography for use of surgery planning in patients with
intracranial aneurysms. Acta Neurochir 2005;147:1045-1053.
Pada thrombosis parsial, CTA menampilkan
gambaran aneurisma yang memiliki patensi di
dalam dinding tebal yang terkalsifikasi. Lumen
residual dan lingkaran luar aneurisma dapat
menyengat kontras secara kuat. Sangat jarang
dijumpai debris aterosklerostik pada dinding
kantung aneurisma yang hipodens pada CT-scan.
Akurasi CTA terutama pada aneurisma yang
berukuran lebih dari 3 mm adalah sebesar 97%.2
Gambar 8. Image 3 D CTA dan CT konvensional pada partial-
thrombosed aneurysm. Dikutip dari: Tomandl BF, Kostner NC,
Schempershofe M, Huk WJ, Staruss C, Anker L. CT Angiography
of Intracranial Aneurysms: A Focus on Postprocessing. Radio
Graphics 2004;24:637-655.
Studi Pechlivanis dkk, mendapatkan bahwa
92% pasien aneurisma intrakranial dapat dioperasi
Neurosurgery Lecture Notes
semata-mata hanya berdasarkan data 3D-CTA.
Dalam studi ini, metode CTA dapat menggantikan
DSA di masa mendatang, dimana DSA hanya
digunakan pada kasus khusus, misalnya jika
gambaran 3D-CTA tidak dapat menunjukkan
aneurisma setelah prosedur PSA, kasus giant
aneurysm, aneurisma di proksimal ICA, atau jika
diperlukan informasi tambahan. 9
Magnetic Resonance Angiography (MRA)
Dua standar teknik MRA yang saat ini
sering dipakai mencakup metode phase-contrast
(PC) dan time of flight (TOF). Saat ini dikembangkan
teknik 3 dimensi TOF dan multiple overlapping thin
section acquisition (MOTSA), yang
mengkombinasikan irisan 2D dan 3D. Metode ini
berhasil menggambarkan parent artery, ukuran,
dan arah aneurisma. Studi Brugieres dkk, meneliti
gambaran MRA pada aneurisma intrakranial, dan
mendapatkan metode 2D MRA lebih bermanfaat
pada aneurisma yang letaknya distal, aneurisma
hemoragik ataupun aneurisma dengan thrombosis.
Sementara pada MRA 3D memberikan pencitraan
yang optimal pada aneurisma yang proksimal dan
tidak ruptur. 10
Gambar 9. MRA Imaging pada Partial-Thrombosed di MCA.
Dikutip dari : Brugieres P, Blustajn J, Le Guerinel C, Meder JF,
Thomas P. Magnetic Resonance Angiography of Giant
Intracranial Aneurysms. Neuroradiology 1998;40:96-102.
Digital Substraction Angiography (DSA)
Catheter-based Angiography atau DSA
merupakan kriteria standar untuk menampilkan
gambaran aneurisma intrakranial. Kemajuan
teknologi terkini, terutama angiografi rotasional 3-
813
Neurosurgery Lecture Notes

D, meningkatkan kemampuan DSA untuk gambaran radiologis yang jarang dari aneurisma
menjelaskan struktur anatomis dari aneurisma dengan thrombosis parsial, terutama di arteri
intrakranial. Teknik DSA mulai diperkenalkan pada basilaris dan PcomA. 12
akhir 90-an. Angiografi rotasional 3-D sangat
membantu memahami morfologi aneurisma
intrakranial, terutama pada kasus yang sulit, untuk
membedakan vascular loop dan infundibulum dari
bentuk aneurisma yang sebenarnya. 2
Damert dkk, meneliti studi-studi
sebelumnya, yang membandingkan akurasi
multislice CTA dengan DSA pada 50 kasus PSA
akibat aneurisma intrakranial. Studi ini
mendapatkan akurasi CTA cukup tinggi pada kasus-
Gambar 11. Ventricular Mass pada Partial-Thrombosed
kasus aneurisma intrakranial yang berdiameter Aneurysm. Dikutip dari : Liu JK, Gottfried ON, Couldwell WT.
besar. Untuk aneurisma dengan diameter kecil, Thrombosed basilar apex aneurysm presenting as a third
DSA tetap sebagai teknik standar pada imejing ventricular mass and hydrocephalus. Acta Neurochir
aneurisma intrakranial. 11 2005;147:413-417.

Tabel 2. Gambaran Abnormal pada aneurisma dengan

thrombosis parsial. Dikutip dari : Liu JK, Gottfried ON,
Couldwell WT. Thrombosed basilar apex aneurysm presenting
as a third ventricular mass and hydrocephalus. Acta Neurochir
2005;147:413-417
Author Age, Aneurys Thrombosi Presentation Treatment Outcome
Sex m size s
Koga 65,F BA giant hydrocephal Vp shunt good
et al partial us
Piek et 60, F BA giant none hydrocephal Vp shunt good
al. us
Babu 52, Acomm giant hydrocephal Vp shunt, death
et al. M partial us surgical (intraoperativ
ligation of e cardiac
aneurysm arrest)
Bose et 55, F BA giant hydrocephal Vp shunt, death
al. partial us transcallosal (intraoperativ
removal of e
“tumor” hemorrhage)
Hongo 70, F BA giant none hydrocephal RVA occlusion, death
et al. us endoscopic (aneurysm
septostomy rupture)
Koyam 67, F BA giant SAH, IVH EVD death
a et al. partial (aneurysm
rupture)
Smith 60, F Pcomm giant hydrocephal Bilateral EVD / good
et al. partial us VP shunts,
aneurysm
clipping /
thrombectomy
Borrie 72, F BA giant none hydrocephal Vp shunt good
Gambar 10. Perbandingan CTA dan DSA pada Aneurisma et al. us
MCA. Dikutip dari : Damert S, Krings T, Moller-Hartmann, (2cases 70, Left MCA giant Vp shunt good
Ueffing E, Hans FJ, Willmes K. Detection of intracranial ) M partial seizures,
hydrocephal
aneurysms wih multislice CT: comparison with conventional us
angiography. Neuroradiology 2004;46:27-434. Present 55, BA large hydrocephal Transcallosal good
case M complate us biopsy, third
ventriculosto
Pada beberapa kasus, gambaran aneurisma my
intrakranial memunculkan bentuk yang jarang dan BA Basilar artery; Acomm anterior communicating
abnormal. Gambaran radiologis dapat berupa artery;Pcomm posterior communicating artery; MCA middle
cerebral artery; VP ventriculoperitoneal; RVA right vertebral
massa pada ventrikel III dan hidrosefalus. Studi Liu artery; evd external ventricular drain.
dkk, meneliti beberapa studi sebelumnya tentang

814
 Neurosurgery Lecture Notes

DIAGNOSA BANDING petrosal, yang dapat mengakibatkan

Beberapa penyakit dapat mengakibatkan
parese nervus-nervus kranialis seperti yang
ditimbulkan aneurisma intrakranial, yaitu :
1. Infark Batang Otak (Brainstem Infarction)
Infark pada batang otak, terutama di
mesensefalon dan pons, dapat mengakibatkan
kelumpuhan saraf-saraf kranial yaitu N III. N IV
dan N VI, baik secara tunggal ataupun
bersamaan. 13
2. Trombosis Sinus kavernosus
Trombosis sinus cavernous dapat terjadi
secara anterior, yang ditandai dengan
chemosis dan proptosis pada N III, N IV, N VI
dan cabang oftalmika dari N V, dan secara
posterior yang menyebar kedalam sinus
kelumpuhan N VI, IX, X dan XI. 13
3. Tolosa Hunt Synrdome
Pada Tolosa Hunt Syndrome terjadi inflamasi
idiopatik pada dinding anterior dari sinus
cavernosus, fissura orbita superior, atau apeks
orbita, yang mengakibatkan nyeri kepala
hebat pada daerah orbita, disertai parese N III,
N IV, N ,VI dan cabang oftalmika dari N V. 14
4. Karsinoma nasofaring
Tumor ini dapat melibatkan saraf kranial
melalui perluasan (ekstensi) secara superior,
melalui foramen laserum di dekat fossa
rosenmuller ke dalam kranium, yang
melibatkan saraf-saraf kranial pada fosa media
dan sinus kavernosus. 15

Diagram 1. Alur Penatalaksanaan aneurisma intrakranial.

Dikutip dari : Brisman JL, Soliman E, Kader A, Perez N. Neurosurgery for Cerebral Aneurysm.
Medscape Reference. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/252142-overview on 16/09/2012

Algoritma penatalaksanaan aneurisma intrakranial. Untuk mempermudah kategori-kategori berikut, didefenisikan berdasarkan
studi / penelitian ISUIA dan ISAT serta literatur yang tersedia: kelompok dengan resiko tinggi = pasien yang telah menderita SAH
dari aneurisma intrakranial lain, pasien yang sangat cemas karena menderita aneurisma intrakranial yang tidak diobati, dan pasien
yang memiliki riwayat keluarga SAH dari aneurisma intrakranial atau pasien dengan APKD; Lokasi dengan resiko tinggi = aneurisma
arteri komunikans posterior atau aneurisma pada sistem vertebro-basilar (seperti : arteri serebelar posterior inferior, ujung basilar);
lokasi yang sulit di operasi = aneurisma pada sistem vertebro-basilar, aneurisma paraklinoid (seperti : oftalmikus, hipofiseal
superior), atau aneurisma yang besar (>12mm)/sangat besar (>25mm)

815
Neurosurgery Lecture Notes

PENATALAKSANAAN menghindari retraksi otak. Faktor yang dapat

Tujuan utama penatalaksanaan aneurisma memperburuk outcome termasuk ukuran
intrakranial adalah oklusi aneurisma total, segera, aneurisma, lokasi di sirkulasi posterior, dan usia
permanen, dan tetap mempertahankan aliran tua.
darah pada parent artery dan cabang yang
berdekatan. Hal yang penting dalam pemilihan
terapi adalah akses ke aneurisma intrakranial.
Sebagai contoh, pada ICA proksimal, relatif lebih
mudah di akses melalui metode endovaskular,
sementara pada ACA distal dan PICA lebih mudah
di akses melalui operasi. Pada daerah superior dari
arteri basilar, metode clipping dapat meningkatkan Gambar 12. Metode Clipping Pada Aneurisma intrakranial.
morbiditas yang signifikan, yaitu retraksi otak dan Dikutip dari : Lee KC, Lee KS, Shin YS, LeeJW, Chung SK. Surgery
cedera perforasi, sehingga metode endovascular for Posterior Communicating Artery Aneurysms. Surg Neurol
coiling lebih aman terutama pada pasien usia tua. 2003;59:107-113.
Namun pada kasus aneurisma dengan wide neck
(tergabungnya parent artery ke dalam dinding dari
aneurisma), lebih tepat dilakukan pembedahan,
terutama pada pasien usia muda. 16

Microsurgery
Tujuan utama metode microsurgery adalah
mengeluarkan aneurisma dari sirkulasi, dengan
metode menempatkan clipping sepanjang leher
dari aneurisma, dengan mempertahankan parent
artery dan arteri yang berdekatan, terutama pada
kasus aneurisma intrakranial yang sulit.
Keuntungan utama pada metode ini adalah
durabilitas jangka panjang dan tercapainya oklusi
total yang optimal. Setelah dilakukan craniotomy,
teknik microsurgery dengan mikroskop dilakukan Gambar 13. Craniotomy and clipping of aneurysm.(A)Skin
untuk mendiseksi leher aneurisma, sehingga bebas incision and proposed craniotomy bone removal are
indicated. (B)Clip application to the neck of the aneurysm,
dari feeding vessel, tanpa menimbulkan ruptur permanently preventing blood flow into the aneurysm, is also
pada aneurisma. Langkah terakhir melibatkan shown. Dikutip dari: Brisman JL, Soliman E, Kader A, Perez N.
penempatan dari klip di sekeliling leher aneurisma, Neurosurgery for Cerebral Aneurysm. Medscape Reference.
sehingga memutuskan aliran ke aneurisma. Klip ini Available from : http://emedicine. medscape.com/
article/252142-overview on 16/09/2012
diproduksi dalam berbagai tipe, ukuran, bentuk,
panjang, dan terdapat sediaan yang kompatibel
Dari studi metaanalisis pada 2460 pasien,
dengan MRI. Saat ini dikembangkan metode near-
didapatkan angka morbiditas 10,9% dan mortalitas
infrared indocyanine green videoangiography
2,6% pada seluruh tipe aneurisma intrakranial.
(ICGA), sebagai metode minimal invasif untuk
Angka morbiditas berkurang menjadi 1,9% dan
menilai aneurisma dan patensi dari pembuluh
mortalitas menjadi 0,8% pada aneurisma
darah selama pembedahan, dimana selama
intrakranial yang kecil di sirkulasi anterior, dan
pembedahan, aliran darah dapat dinilai melalui
terdapat peningkatan pada morbiditas menjadi
mikroskop, teknologi infrared dan software
37,9 % dan mortalitas menjadi 9,6% pada
komputer. 1,15 Tantangan metode microsurgery
aneurisma intrakranial yang besar di sirkulasi
mencakup visualisasi yang tepat, dan
posterior.15 Keberhasilan metode operasi
mempertahankan arteri yang berdekatan serta
bergantung pada pemahaman yang teliti pada

816
 Neurosurgery Lecture Notes

struktur anatomi mikroskopik yang unik dari setiap Tabel 3. Faktor Yang Mempengaruhi Pemilihan Metode
aneurisma intrakranial, dan pengalaman dari Bedah dan Endovascular. Dikutip dari : Gross BA, Hage ZA,
Daou M, Getch C, Batjer HH, Bendo BR. Surgical and
operator. Penggunaan klip yang temporer,
Endovascular Treatments for Intracranial Aneurysms. Current
pemilihan jenis klip, dan penggunaan Treatment Options. Cardiovascular Medicine 2008;10:241-252
mikrovaskuler Dopler sonografi, dapat membantu FACTOR FAVORS SURGERY FAVORS
keberhasilan prosedur microsurgery.17 ENDOVASCULER
TREATMENT
Endovaskuler Patient age < 60 >60
Metode endovaskular telah disetujui dan (year)
Patient Healthy High HH grade*,
diterapkan di AS selama 15 tahun, dimana metode
condition swollen brain
ini mengaplikasikan teknik embolisasi pada
Mass effect from Multiple
aneurisma intrakranial dengan platinum coil. Pada aneurysm comorbidities
prosedur ini, craniotomy tidak dianjurkan, sehngga Unreliable for follow-
bermanfaat pada PSA grade tinggi dan usia tua. up
Metode ini telah menjadi terapi standar untuk Aneurysm Pcomm Petrous or
aneurisma intrakranial di intracavernous, hipofise location cavernous ICA
superior, karotis, dan ujung dari sistem basiler. MCA SHA, older patient
Distal ACA Carotid cave, older
Namun akibat ketergantungan yang tinggi pada
patient
aksesibilitas, leher, dan bentuk dome dari PICA Acomm, post
aneurisma intrakranial, embolisasi tidak projecting
menghilangkan aneurisma intrakranial secara Basilar apex, young Basilar apex, older
komplit, dibandingkan dengan prosedur bedah. patient patient
Pada aneurisma intrakranial dengan komplikasi Basilar apex, Basilar apex,
trombo-embolik, dalam jangka pendek dapat ant.projecting sup.projecting
Basilar apex,
terjadi rekanalisasi, terutama pada aneurisma
incorporating PCA
intrakranial berukuran >10mm, ukuran leher Basilar trunk, young
>4mm dan pada fase akut dari ruptur aneurisma patient
intrakranial.16 Turtuosity/severe
atherosclerosis of
access vessels
Aneurysm Large or giant-size Calcification at
characteristics neck
Intraluminal Multiple remote
thrombus aneurysm
Wide neck Fusiform
Parent/branch artery Dissecting
in neck/wall
Other factors IPH, particulary if
mass effect
*Unless high HH grade is the results of a hematoma. ACA-anterior
cerebral artery; AComm-anterior communicating artery; ant.-anterior;
HH-Hunt-Hess; ICA-internal carotid artery; IPH-intraparenchymal
hematoma; MCA-middle cerebral artery; PCA-posterior cerebral
artery; PComm-posterior communicating artery; PICA-posteroinferior
cerebellar artery; post.-posteriorly; SHA-superior hypophyseal artery;
sup-superiorly.

Gambar 14. Metode Endovaskular Pada Cerebral

Aneurys.Dikutip dari: Brisman JL, Soliman E, Kader A, Perez N.
Neurosurgery for Cerebral Aneurysm. Medscape Reference.
Available from : http://emedicine.medscape.com/article/
252142-overview on 16/09/2012
Studi Gross dkk, mendapaptkan rekurensi
yang relatif tinggi untuk thrombosis parsial setelah
endovascular, oleh karena koil yang terdorong ke
dalam trombus akibat aliran darah. Pada pasien

817
Neurosurgery Lecture Notes

usia muda, tindakan bedah mungkin lebih Tabel 4. Faktor-faktor yang meningkatkan resiko ruptur dari
asimtomatik aneurism. Dikutip dari : Gross BA, Hage ZA, Daou
bermanfaat dalam mengurangi rekurensi, terutama
M, Getch C, Batjer HH, Bendo BR. Surgical and Endovascular
yang berukuran besar, leher yang lebar, dan di Treatments for Intracranial Aneurysms. Current Treatment
sirkulasi posterior. 16 Options. Cardiovascular Medicine 2008;10:241-252
Studi Biondi dkk, pada 10 pasien giant Factor Favors Favors
observation treatment
partial-thrombosed aneurysm menemukan, oklusi Age, year >70 < 50
parent artery lebih efektif, dimana dijumpai Patient Limited life Family history of
condition/characteristics expectancy aneurysmal SAH
penyusutan massa yang progresif, dan Moribund Hx of
18
kemungkinan rekurensi yang lebih rendah. Gross Multiple aneurysmal SAH
comorbidities Smoker
dkk menerapkan metode endovaskular dan Hx of HTN
microsurgery secara simultan pada kasus +/- Japanese or
Finnish heritage
aneurisma intracranial, yaitu dengan endovascular
Aneurysm location Small PComm
suction decompression, untuk aneurisma di asymptomatic AComm
paraclinoid ICA .16 intracavernous Posterior
circulation
Daugter sac
PROGNOSA Irregular
morphology
Studi Hanse dkk, pada 21 pasien aneurisma Aneurysm size <3mm >3mm or
intrakranial di Pcom A dengan gejala kelumpuhan enlarging
AComm-anterior communicating artery; HTN-hypertension; Hx-history;
otot N III , dengan usia antara 33-76 tahun dengan PComm-posterior communicating artery; SAH-subarachnoid
rerata 55 tahun, yang menjalani coiling, hemorrhage
Location < 7mm < 7mm 7-12 mm 13-24 25mm
mendapatkan angka kesembuhan yang komplit (group (group (both mm (both
sebanyak 15 pasien. Perbaikan gejala ini sangat 1), % 2), % groups), (both group),
dipengaruhi derajat keparahan dari kelumpuhan % groups), %
%
otot N III pada saat pasien diterapi, dimana pasien Cavernouse 0 0 0 0.6 1.3
dengan kelumpuhan parsial otot N III memperoleh ICA
Anteior 0 0.3 0.5 2.9 8.0
angka kesembuhan komplit yang lebih tinggi. Circulation*
Faktor interval waktu prosedur coiling dan ukuran PComm and 0.5 0.7 2.9 3.7 10.0
posterior
aneurisma intrakranial kurang berpengaruh dalam circulation
studi ini.19 *Excluding cavernous ICA and PComm aneurysms
ICA-internal carotid artery; ISUIA-International Study of Unruptured
Studi Ferns dkk padaaneurisma thrombosis Intracranial Aneurysms; PComm-posterior communicating artery
parsial di Pcom A dengan gejala oftalmoplegi,
membandingkan metode Parent-Vessel Oclution DAFTAR PUSTAKA
(PVO), ballooning dengan selective oclution, dan 1. Wahjoepramono E, Junus J. Tindakan pembedahan pada
mendapatkan outcome yang lebih baik pada grup aneurisma intrakranial. J Kedokter Trisakti 2003;22(2).
2. Brisman JL, Soliman E, Kader A, Perez N. Neurosurgery for
PVO, terutama pada perubahan ukuran aneurisma
Cerebral Aneurysm Medscape Reference. Available from :
intrakranial. Pertambahan ukuran aneurisma http://emedicine.medscape.com/article/252142-
intrakranial yang persisten sangat berbahaya, overview on 16/09/2012
karena berakibat ruptur dan PSA yang beresiko 3. Wanke I, Dorfler A, Forsting M. Intracranial Aneurysms. In :
Forsting M, ed. Intracranial Vascular Malformations and
kematian.6 Aneurysms. Berlin : Springer-Verlag 2006.
Studi Lee dkk, pada 424 pasien yang 4. Krings T, Piske RL, Lasjaunias PL. Intracranial arterial
menjalani clipping pada aneurisma intrakranial di aneurysm vasculopathies : Targeting the outer
vessel wall. Neuroradiology 2005;47:931-937.
Pcom A (outcome), bergantung kepada adanya 5. Hanse MCJ, Gerrits MCF, van Rooij WJ, Huben MPWA,
PSA, komplikasi bedah, defisit neurologis yang Nijssen PCG. Recovery of Posterior
tertunda, komplikasi medis, rebleeding dan Communicating Artery Aneurysm-Induced Oculomotor
Palsy After Coiling.Am J Neuroradiol 2008;29:998-990.
penyulit yang idiopatik.17

818

6. Ferns SP, van Rooij WJ, Sluzewski M, van den Berg R,
Majoie CB. Partialy Thrombosed Intracranial Aneurysms
Presenting with Mass Effect: Long-Term Clinical and
Imaging Follow-Up after Endovascular Treatment. Am J
Neuroradiol 2010;31:1197–1205
7. TerBrugge K, Rao KCVG. Intracranial Aneurysms and
Vascular Malformations. In : Lee SH, Rao KCVG,
Zimmerman RA, eds. Cranial MRI and CT, 4th edn. New
York : Mc Graw-Hill 1999.
8. Tomandl BF, Kostner NC, Schempershofe M, Huk WJ, Staruss
C, Anker L. CT Angiography of Intracranial Aneurysms: A
Focus on Postprocessing. RadioGraphics 2004;24:637-655.
9. Pechlivanis I, Schmieder K, Scholz M, Konig M, Heuser L. 3-
Dimensional computed tomographic angiography for use
of surgery planning in patients with intracranial
aneurysms. Acta Neurochir 2005;147:1045-1053.
10. Brugieres P, Blustajn J, Le Guerinel C, Meder JF, Thomas P.
Magnetic Resonance Angiography of Giant Intracranial
Aneurysms. Neuroradiology 1998;40:96-102.
11. Damert S, Krings T, Moller-Hartmann, Ueffing E, Hans FJ,
Willmes K. Detection of intracranial aneurysms wih
multislice CT: Comparison with conventional angiography.
Neuroradiology 2004;46:427-434.
Neurosurgery Lecture Notes
12. Liu JK, Gottfried ON, Couldwell WT. Thrombosed basilar
apex aneurysm presenting as a third ventricular mass and
hydrocephalus. Acta Neurochir 2005;147:413-417.
13. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s Principles of
Neurology. 8th edn. New York: Mc Graw Hill 2005
14. Gilroy J. Basic Neurology, 3rd edn.New York: McGraw Hill
2000.
15. Kaushik ML, Pandey D, Sood BR, Thakur S. Nasopharyngeal
carcinoma presenting as multiple cranial nerve
involvement. JIACM 2003;4:61-63.
16. Gross BA, Hage ZA, Daou M, Getch C, Batjer HH, Bendo BR.
Surgical and Endovascular Treatments for Intracranial
Aneurysms. Current Treatment Options in Cardiovasculer
Medicine 2008;10:241-252.
17. Lee KC, Lee KS, Shin YS, LeeJW, Chung SK. Surgery for
Posterior Communicating Artery Aneurysms. Surg Neurol
2003;59:107-113.
18. Biondi A, Jean B, Vivas E, Le Jean L, BochAL. Giant and large
Peripheral Cerebral Aneurysms: Etiopathologic
Considerations, Endovascular Traetment,and Long Term
Follow-Up. Am J Neuroradiol 2006;27:1685-1692.
19. Hanse MCJ, Gerits MCF, van Rooij WJ, Houben MPWA,
Nijssen PCG, Sluzewski M. Recovery of Posterior
Communicating Artery Aneurysm-Induced Oculomotor
Palsy after Coiling. Am J Neuroradiol 2008;29:988-990.
819