Republic of the Philippines

Department of Education
Schools Division Office
City of Muntinlupa

ITAAS ELEMENTARY SCHOOL

itaaselementaryschool43@yahoo.com

CONTACT TRACING FORM

Temperatura ng Katawan (bago

pumasok ng paaralan)
Pangalan ng Mag-aaral
Baitang at Pangkat
Pangalan ng Magulang/Tagapag-alaga
Telepono
Tirahan
Kasarian
Edad
Mga Katanungan: OO HINDI
Nakararanas ka ba ng pananakit ng lalamunan/masakit lumunok?
Nakararanas ka ba ng pananakit ng katawan?
Nakararanas ka ba ng pananakit ng ulo?
Nakararanas ka ba ng lagnat sa nakalipas na mga araw?
Ikaw ba ay may nakatrabaho o nakasama na kumpirmadong may
COVID 19 o natest ng positibo sa COVID 19?
Mayroon ka bang nakasama o nakasalamuha na may lagnat, ubo,
sipon, o sakit ng lalamunan sa nakalipas na dalawang linggo?
Ikaw ba ay bumiyahe sa labas ng Pilipinas sa nakalipas na dalawang
linggo?
Ikaw ba ay bumiyahe sa ibang lugar sa labas ng iyong baranggay o
komunidad sa nakalipas na dalawang linggo?
Lagda
Petsa

KATIBAYAN NG PAGTANGGAP

Ako si _____________________________________________ magulang/tagapag-alaga

ni ___________________________________ na nasa Baitang __________________ at Pangkat
_________________________. Ito ay katibayang natanggap ko ang SCHOOL in a KIT Bag
na naglalaman ng printed modules at iba pang kagamitan sa pagkatuto ngayong araw,
Ika- ____ ng ___________________, 2020.

Lagda:

_____________________________________________
Pangalan ng Magulang/Tagapag-alaga