CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KIỂM SOÁT MUA, BÁN HÓA CHẤT ĐỘC

Căn cứ Thông tư số 32/2017/TT-BCT ngày 28 tháng 12 năm 2017 của Bộ Công

Thương quy định cụ thể một số điều của Luật hóa chất và Nghị định số 113/2017/NĐ-CP
ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số
điều của Luật hóa chất;

BÊN BÁN
Tên tổ chức/cá nhân: Công Ty TNHH Vật Tư Khoa Học Kỹ Thuật Đông Dương
Địa chỉ trụ sở: Số 3 ngõ 117 Phố Đặng Tiến Đông, P. Trung Liệt, Q. Đống Đa, TP. Hà Nội,
VN
Điện thoại: 024.3565.7697 Fax: 024.3565.7706
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số: 0101403090 do Phòng ĐKKD thuộc Sở kế hoạch
và đầu tư TP. Hà Nội cấp ngày 29/08/2003
Tên người đại diện: Lê Thái Bình
Giấy CMND số 011751205 cấp ngày 01/02/2012 tại Công an TP. Hà Nội

BÊN MUA
Tên tổ chức/các nhân: Học viện Khoa học và Công nghệ
Địa chỉ trụ sở: Tòa nhà Đào Tạo và Dịch Vụ, 18 Hoàng Quốc Việt, Cầu Giấy, Hà Nội
Điện thoại: 024 37919977 Fax:
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hộ kinh doanh số: ……….
Tên người đại diện: Vũ Đình Lãm
Thông tin mua, bán hóa chất độc từ hóa đơn số 1636 ngày 28/09/2018 cung cấp hóa chất thí
nghiệm cho đề tài sau tiến sỹ “Nghiên cứu chế tạo Nanocomposite từ polymer dẫn và
molybdenum sulfide vô định hình ứng dụng làm xúc tác cho phản ứng khử proton tạo H 2”
Mã số: GUST.STS.ĐT 2017 – HH11
Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Đức Anh
Đơn vị phối hợp: Trường Đại học Khoa học và Công nghệ Hà Nội

T Nhận dạng hóa chất độc Mục đích sử dụng

T Tên thương Tên hóa học Mã số Công Khối Sản Kinh Sử
mại CAS thức lượng xuất doanh dụng
hóa học
1 Dichloromethane Dichloromethane 75-09-2 CH2Cl2 10 lít x

2 Methanol Methanol 67-56-1 CH3OH 24 chai x

3 Ethanol Ethanol 64-17-5 C2H5OH 20 lít x

Aceton Aceton 67-64-1 C3H6O 35 chai x
4
Bên bán hàng cung cấp các thông tin đầy đủ về hóa chất độc cho bên mua hàng. Phiếu kiểm
soát mua, bán hóa chất độc được Bên mua, Bên bán lưu giữ ít nhất 05 năm và xuất trình khi
cơ quan có thẩm quyền yêu cầu.

Hà Nội, ngày 28 tháng 9 năm 2018

ĐẠI DIỆN BÊN BÁN ĐẠI DIỆN BÊN MUA
(Ký tên và đóng dấu)
ĐƠN VỊ PHỐI HỢP ĐƠN VỊ CHỦ TRÌ
(Ký tên và đóng dấu) (Ký tên và đóng dấu)