‫سجل المتابعة اليومية للفرق‬

‫محافظة‪........................................................ :‬‬ ‫منطقة‪...................................................... :‬‬

‫رقم الفريق‪................................................... :‬‬ ‫مركز صحى‪............................................. :‬‬

‫العنوان (اسم الشراع او الطريق)‪............................ :‬‬ ‫رقم المربع السكنى‪..................................... :‬‬

‫رقم الشقة‪...................................................... :‬‬ ‫رقم المنزل‪................................................ :‬‬

‫مالحظات‬ ‫إجمالى‬ ‫السبت‬ ‫الجمعة‬ ‫الخميس‬ ‫االربعاء‬ ‫الثالثاء‬ ‫االثنين‬ ‫االحد‬

‫التاريخ‬
‫عدد االسر المستهدفة‬
‫عدد المنازل التى تم زيارتها‬
‫عدد المنازل التى تم فيها زيارات مكتملة‬
‫عدد االسر التى تم زيارتها‬
‫عدد االسر التى قبلت الزيارة‬
‫عدد االسر التى تمت معها المقابلة واستيفاء‬
‫االستبيان‬
‫عدد االسر التى لم تستكمل الزيارة او سحب‬
‫العينات‬
‫عدد االسر التى رفضت اجراء المقابلة‬

‫اسماء اعضاء الفريق‪................................ .3 ................................ .2 ................................ .1 :‬‬

‫‪................................‬‬ ‫منسق المسح بالمنطقة‪:‬‬

 ‫سجل المتابعة اليومية للمراكز الصحية‬

‫محافظة‪........................................................ :‬‬ ‫منطقة‪...................................................... :‬‬

‫التاريخ‪2112 /..... /..... :‬‬ ‫إسم منسق المسح بالمنطقة‪......................................... :‬‬

‫عدد االسر عدد االسر عدد االسر‬ ‫عدد‬ ‫عدد‬ ‫عدد‬ ‫عدد‬ ‫عدد الفرق عدد االسر‬
‫تاريخ‬
‫تاريخ‬ ‫التى‬ ‫التى لم‬ ‫التى تمت‬ ‫االسر‬ ‫االسر‬ ‫المنازل‬ ‫المستهدفة المنازل‬
‫االنتهاء‬
‫بداية‬ ‫رفضت‬ ‫تستكمل‬ ‫معها‬ ‫التى‬ ‫التى تم‬ ‫التى تم‬ ‫التى تم‬
‫المتوقع‬ ‫المركز الصحة‬
‫العمل‬ ‫اجراء‬ ‫المقابلة الزيارة او‬ ‫قبلت‬ ‫زيارتها‬ ‫فيها‬ ‫زيارتها‬
‫للعمل‬
‫الميدانى‬ ‫المقابلة‬ ‫سحب‬ ‫واستيفاء‬ ‫الزيارة‬ ‫زيارات‬
‫الميدانى‬
‫العينات‬ ‫االستبيان‬ ‫مكتملة‬

‫إجمالى‬