‫المملكة العربية السعودية‬

‫‪Kingdom of Saudi Arabia‬‬

‫وكالة الوزارة للصحة العامة‬

‫‪Deputy Minister of Health for Public Health‬‬
‫الوكالة المساعدة للرعاية الصحية األولية‬
‫‪Assistant Deputy Minister of Health for Primary Health Care‬‬
‫اإلدارة العامة لشئون المراكز الصحية‬
‫‪Health Centers Affairs General Department‬‬

‫المسح الصحى السكانى فى المملكة العربية السعودية ‪8341‬هـ‪1087/‬م‬

‫‪Saudi Demographic & Health Survey - SDHS 2017/1438‬‬

‫المنطقة‪.................................................. :‬‬
‫المحافظة‪................................................ :‬‬
‫المركز الصحى‪......................................... :‬‬
‫رقم الفريق‪............................................... :‬‬
‫اسم المختبر‪............................................ :‬‬

‫سجل القياسات احليوية والفحوصات املخربية‬

‫‪Biomarkers & anthropometric Measurements‬‬
‫الرياض‬
‫‪7102‬‬

‫‪1‬‬
 ‫طلب فحص‬

‫(يتم تسجيل بيانات المفحوصين وتحديد نوع االختبار المعملى المطلوب وإرسالها مع العينات الى المختبر‪).‬‬
‫ضع عالمة على الفحص المطلوب‬
‫تحليل‬ ‫فحص الدهون‬
‫هيموجلوبين‬ ‫تحليل البول‬ ‫رقم‬ ‫رقم كود‬
‫السكرى‬ ‫(‪)Lipid profile‬‬ ‫النوع‬ ‫العمر‬ ‫االسم‬ ‫رقم هوية‬ ‫المركز الصحى‬
‫(‪)Hb‬‬ ‫االسرة‬ ‫الفحص‬
‫(‪)HbA1C‬‬
‫‪Glucose Albumin Cholesterol‬‬ ‫‪HDL‬‬ ‫‪LDL‬‬

‫‪2‬‬
 ‫نتائج الفحوصات‬

‫(يتم تسجيل نتائج الفحوصات فى هذا النموذج لكل المستهدفين فى منطقة خدمات كل مركز صحى وارسالها الى منسق الوزارة كما هو متبع)‬
‫دون نتيجة التحليل‬
‫تحليل‬ ‫فحص الدهون‬
‫هيموجلوبين‬ ‫تحليل البول‬ ‫رقم‬ ‫رقم‬ ‫رقم كود‬
‫السكرى‬
‫(‪)Hb‬‬
‫(‪)Lipid profile‬‬ ‫النوع‬ ‫العمر‬ ‫االسم‬
‫هوية‬ ‫االسرة‬ ‫الفحص‬ ‫المركز الصحى‬
‫(‪)HbA1C‬‬
‫‪Glucose Albumin‬‬ ‫‪Cholesterol‬‬ ‫‪HDL‬‬ ‫‪LDL‬‬
‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪......‬‬

‫التوقيع‪.................................. :‬‬ ‫اسم طبيب المختبر المسئول‪.............................................. .. :‬‬

‫تاريخ‪7102/....../..... :‬م‪.‬‬

‫‪3‬‬