‫طلب الحصول على ملعلومات‬

‫رقم معتمد للنموذج‬

‫بيانات مقدم الطلب‬
‫االسم من اربعة مقاطع‬
‫الرقم الوطني‬
‫نوع اثبات الشحصية‬
‫الحي ‪:‬‬ ‫املدينة ‪:‬‬ ‫املحافظة" ‪:‬‬ ‫مكان االقامة‬
‫‪ :‬املدينة‬ ‫‪ :‬املحافظة"‬ ‫مكان العمل‬
‫جهة العمل‬
‫رقم الهاتف االرضي‬
‫رقم الهاتف الخلوي‬
‫البريد االلكتروني‬

‫الغرض من الحصول على املعلومة‬

‫]‬ ‫أخرى [‬ ‫للنشر [ ]‬ ‫الدراسات واالبحاث [ ]‬
‫موضوع املعلومات‬
‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-4‬‬
‫‪-5‬‬
 ‫التزام‬

‫التزم بأن استخدم املعلومات للغرض الذي تم الحصول عليها من أجله وأن أشير الى مصدر املعلومة التي حصلت‬
‫عليها واملعلومات وحسب األصول العلمية والقانونية املرعية‬

‫يتم اجابة الطلب أو رفضه خالل ثالثين يوما من اليوم التالي لتقديم الطلب‬ ‫‪‬‬
‫يعتبر االمتناع عن الرد ضمن املدة املحدودة قرارا بالرفض‬ ‫‪‬‬

‫توقيع مقدم الطلب‬

‫تأكد من حصولك على بطاقة مراجعة‬

‫الوثائق املطلوبة‬
‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬ ‫رقم الطلب ‪:‬‬
‫الستعمال الديوان‬
‫رقم الوارد‪:‬‬
‫تاريخ الوارد‪:‬‬

‫ختم الوارد‬

‫الوثائق املطلوبة‬
‫وثيقة اثبات شخصية سارية املفعول‬
‫كتاب من الجهة املعنية متضمنا ( موضوع املعلومات والغرض منها‪ ،‬واسم املفوض )‬
‫لالستعمال الرسمي‬
‫املديرية املعنية‬
‫اسم املوظف‬
‫التوقيع‬