‫صورة شخصية‬

‫‪6×4‬‬

‫خلفية الصورة بيضاء‬ ‫اإلدارة العامة لألحوال املدنية مبنطقة‪........................‬‬

‫مكتب األحوال املدنية يف ‪................‬‬
‫اخلتم‬
‫منوذج إصدار اهلوية الوطنية (أسـاس)‬
‫املصدر‬ ‫التاريخ‬ ‫رقم احلفظ‬ ‫أوالً‪ :‬معلومات عن صاحب الطلب‪:‬‬
‫رقم السجل املدني‬ ‫االسم الكامل (وفقاً ملا هو مدون بالسجل املدني)‬

‫االسم باللغة اإلجنليزية‬

‫هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ‬ ‫احملافظة (املدينة)‬ ‫املنطقة‬ ‫الدولة‬
‫امليالد‬ ‫مكان امليالد‬
‫م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫لون‬ ‫العالمة‬ ‫نوع اجلنسية‬ ‫‪‬متزوج‪/‬ـة ‪‬غري متزوج‪/‬ـة‬
‫الوجه‬ ‫الفارقة‬ ‫احلالة االجتماعية‬
‫‪‬أصل ‪ ‬جتنس‬ ‫‪ ‬مطلقة ‪ ‬أرملة‬
‫املؤهل‬ ‫فصيلة الدم‬ ‫الطول‬ ‫لون العينني‬
‫رقم السجل املدني‪/‬اإلقامة لألم‬ ‫أسم االم رباعياً‬
‫رقم السجل املدني لألب‬ ‫جنسيتها‬
‫رقم املنزل‬ ‫الشارع‬ ‫احلي‬ ‫العنوان‪/‬املدينة‬
‫رقم اجلوال‬ ‫الربيد االلكرتوني‬ ‫العنوان الوطين‬
‫هاتف العمل‬ ‫جهة العمل‬ ‫املهنة‬
‫صلة القرابة‬ ‫امسه‬ ‫جوال أحد االقارب‬

‫ثانياً‪ :‬استالم اهلوية الوطنية‬

‫‪ ‬التوصيل إىل عنوان املستفيد‬ ‫‪ ‬استالم اهلوية الوطنية من مكتب اخر‬ ‫‪ ‬تفويض باستالم ا اهلوية الوطنية‬
‫االستالم من مكتب األحوال‬ ‫االسم‬
‫التوقيع‬ ‫املستلم‬
‫املدنية يف‬ ‫السجل املدني‬

‫(اإلدالء باي بيانات غري صحيحة يعاقب عليه مبوجب املادة (‪ )79‬من نظام األحوال املدنية)‬
‫(ويعاقب على خمالفة األحكام األخرى هذا النظام وأحكام الالئحة التنفيذية مبوجب املادة (‪ )81‬من نظام األحوال املدنية)‬
‫ثالث ًا‪ :‬إقرار صاحب الطلب‪ :‬أقر بصحة كافة املعلومات املدونة أعاله واحملافظة على مجيع الوثائق وفق األنظمة والتعليمات‪.‬‬
‫التوقيع‬ ‫هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‬ ‫االسم‬
‫رابعاً‪ :‬التعريف على صاحب‪/‬ـة الطلب ☐ ولي أمر ☐ حمرم ☐ جواز سفر ☐ امرأة سعودية☐ أُخرى وفقاً ملا ورد باملادة (‪ )147‬من الالئحة التنفيذية‬
‫☐ موافقة ولي أمر صاحب الطلب (ألقل من ‪ 15‬سنة)‪:‬‬
‫التوقيع‬ ‫رقم السجل املدني‬ ‫االسم رباعي‬
‫املوظف‪/‬ة املختص‬ ‫رقم التعريف االلكرتوني‬ ‫صلة القرابة‬
‫تاريخ االنتهاء‬ ‫مصدره‬ ‫رقم اجلواز‬

‫(لالستخدامالرمسي)‬
‫خامساً‪ :‬تدقيق املعلومات تعبئة بيانات الطول ولون الوجه ولون العينني اختياري)‬
‫اخلتم‬
‫‪‬مت التأكد من مجيع البيانات أعاله وان مقدم الطلب هو صاحب الوثيقة املطلوب إصدارها‪ ،‬ومطابقة البيانات ملا دون بالسجل‪.‬‬
‫الرمسي‬ ‫‪ ‬مت التأكد من وجود ربط بني السجل املدني لصاحب الطلب وسجالت الوالدين‪.‬‬
‫مدير‪/‬ـة (إدارة ‪/‬مكتب) األحوال املدنية يف‬
‫التوقيع‬ ‫اسم املوظف‪/‬ـة‬ ‫التوقيع‬ ‫اسم املدقق‪/‬ـة‬
‫التوقيع‬ ‫االسم‬

‫يٌرجى تعبئة هذه االستمارة بكل دقة حتى تتمكن اجلهة املختصة من حبث احلالة (مع إرفاق مجيع املستندات املطلوب)‬