‫نموذج إقرار باستالم سيارة‬

‫الموافق‪:‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫( ‪ ) 1‬البيانات العامة‬
‫الوظيفة‪:‬‬ ‫اإلسم‪:‬‬
‫تاريخ التوظيف‪:‬‬ ‫الوحدة التنظيمية‪:‬‬
‫( ‪ ) 2‬بيانات السيارة‬
‫الموديل‪:‬‬ ‫نوع السيارة‪:‬‬
‫رقم الهيكل‪:‬‬ ‫رقم اللوحة‪:‬‬
‫رقم الرخصة‪:‬‬ ‫لون السيارة‪:‬‬
‫تاريخ االنتهاء‪:‬‬ ‫تاريخ اإلصدار‪:‬‬
‫تاريخ بوليصة التأمين‪:‬‬ ‫رقم بوليصة التأمين‪:‬‬
‫( ‪ ) 3‬بيانات حالة السيارة‬
‫حالة السيارة من الداخل‪:‬‬ ‫عدد الكيلو مترات‪:‬‬
‫الصدمات‪:‬‬ ‫حالة السيارة من الخارج‪:‬‬
‫الغدد والكفر اإلحتياطي‪:‬‬
‫مالحظات عامة‪:‬‬
‫( ‪ ) 4‬مالحظات الشؤون المالية‬

‫( ‪ ) 5‬مالحظات الموارد البشرية‬

‫التاريخ‪:‬‬ ‫التوقيع‪:‬‬ ‫اإلسم‪:‬‬

‫الحهة المستلم منها السيارة‬ ‫مستلم السيارة‬
‫اإلسم‪:‬‬
‫التوقيع‪:‬‬
‫التاريخ‪:‬‬

‫كود النموذج‪:‬‬