You are on page 1of 1

‫نموذج استالم بطاقة التأمين الطبي‬

‫الموافق‪:‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫بيانات الموظف ) ‪( 1‬‬
‫اإلسم‪:‬‬
‫الوظيفة‪:‬‬
‫االدارة‪:‬‬
‫اإلسم‪:‬‬
‫بيانات البطاقة ) ‪( 2‬‬
‫شركة التأمين‪:‬‬
‫رقم البطاقة‪:‬‬
‫تاريخ البطاقة‪:‬‬
‫فترة التغطية‪:‬‬
‫األفراد المشمولين بالبطاقة ) ‪( 3‬‬

‫إستالم البطاقة ) ‪( 4‬‬


‫اإلسم‪:‬‬
‫التوقيع‪:‬‬
‫التاريخ‪:‬‬

‫كود النموذج‪:‬‬

You might also like