‫نموذج تقديم خدمات طبية‬

‫مقدمة من مراكز غير معتمدة من إدارة المؤسسة‬

‫الجزء الول ) يستكمل بواسطة المشترك (‬
‫‪ - 1‬بيانات شخصية ‪:‬‬
‫‪:‬‬ ‫رقم الموظف‬
‫‪:‬‬ ‫السم‬
‫‪:‬‬ ‫الجنس‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪:‬‬ ‫تاريخ الميلد‬
‫رقم التليفون ‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫العنوان‬
‫‪ - 2‬سبب استخدام مركز طبي غير معتمد من إدارة المؤسسة‪:‬‬
‫‪ ‬تم تحويلي من قبل طبيب المؤسسة‬ ‫‪ ‬حالة طوارئ‬ ‫‪ ‬الخدمة غير متوفرة بالمراكز المعتمدة‬
‫‪ - 3‬نوع الخدمة التي قدمت ‪:‬‬
‫‪ ‬خدمة طوارئ‬ ‫‪ ‬صرف علج من صيدلية‬ ‫‪ ‬خدمة عيادات خارجية‬ ‫‪ ‬القامة والعلج بالمستشفى‬
‫‪ - 4‬مكان تقديم الخدمة ‪:‬‬
‫رقم التليفون‪:‬‬ ‫اسم المركز الطبي ‪:‬‬
‫العنوان‪:‬‬
‫‪ - 6‬اسم الطبيب المعالج ‪:‬‬ ‫‪ - 5‬تاريخ تقديم الخدمة ‪200 / / :‬‬
‫‪ - 7‬المبلغ المطلوب ‪:‬‬
‫‪(5‬‬ ‫‪(4‬‬ ‫‪(3‬‬ ‫‪(2‬‬ ‫‪ - 8‬أرقام الفواتير ‪(1 :‬‬
‫‪ - 9‬تفويض بإدلء بمعلومات ‪:‬‬
‫أوافق على تفويض مقدمي الخدمة للدلء بآيه معلومات متعلقة بهذه المطالبة بخصوص الحالة الصحية والعقلية وحالة السنان واستخدام الكحول وسوء‬
‫استخدام العقاقير ‪ ،‬والعلج والمزايا المستحقة والمعلومات الخاصة بنسبة العجز ‪ ،‬وذلك لطباء المؤسسة‬
‫ملحوظة ‪ :‬اعتماد هذا النموذج من إدارة المؤسسة يعنى الموافقة على السداد في حدود أسعار شركة المؤسسة‬ ‫‪ㄱ‬‬
‫‪200‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬ ‫التوقيع ‪:‬‬

‫الجزء الثاني ) يستكمل بواسطة الخصائي (‬

‫‪200 / /‬‬ ‫تاريخ الكشف ‪:‬‬ ‫اسم الخصائي ‪:‬‬
‫‪:‬‬ ‫رقم التليفون‬ ‫العنوان ‪:‬‬
‫التشخيص ‪:‬‬
‫تفاصيل المرض أو الصابة ‪:‬‬
‫الفحوصات المطلوبة ‪:‬‬
‫) إذا كانت الجابة بنعم (‬ ‫‪‬ل‬ ‫القامة بالمستشفى ‪  :‬نعم‬
‫‪2000 / /‬‬ ‫تاريخ الخروج ‪:‬‬ ‫‪2000 / /‬‬ ‫تاريخ الدخول ‪:‬‬
‫خطة العلج ‪:‬‬ ‫‪ㄱ‬‬
‫التوقيع ‪:‬‬

‫‪1‬‬
 ‫الجزء الثالث ) يستكمل بمعرفة طبيب الرعاية الولية بالمؤسسة (‬
‫التشخيص ‪:‬‬
‫‪ ‬ل‬ ‫هل تم إبلغك بالحالة ‪  :‬نعم‬
‫‪ ‬ل‬ ‫هل قمت بتحويل المريض لمراكز طبية غير معتمدة ‪  :‬نعم‬
‫الفواتير التي تمت الموافقة على صرفها ‪:‬‬
‫‪(5‬‬ ‫‪(4‬‬ ‫‪(3‬‬ ‫‪(2‬‬ ‫‪(1‬‬
‫أسس العتماد ‪:‬‬
‫التو‬
‫قيع ‪:‬‬

‫الجزء الرابع ) يستكمل بمعرفة الدإارة الاملية(‬

‫مقدم الخدمة المستفيد‬ ‫السس الحسابية‬ ‫القيمة المستحقة‬ ‫قيمة الفاتورة‬ ‫تاريخ استلم الفاتورة‬ ‫رقم الفاتورة‬

‫القيمة بعد المراجعة ‪:‬‬

‫إجمالي القيمة المستحقة ‪:‬‬
‫رقم الشيك ‪:‬‬
‫‪200 / /‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬ ‫أسم المراجع ‪:‬‬
‫التوقيع ‪:‬‬

‫‪2‬‬