HR 04-09

‫طلب عالج طبي‬ page 1 of 1

Medical Leave Form

For Employer's Use\ ‫إستخدام صاحب العمل‬

day\ ‫اليوم‬ month\ ‫الشهر‬ year\ ‫السنة‬
Date\ ‫التاريخ‬

Name\ ‫اإلسم‬ Vinoth Kothandapani

Designation\ ‫الوظيفة‬ Sr. Electrical Engineer - ELV

Employee No.\ ‫رقم الموضف‬ 101910

name\ ‫إسم‬
Head of Department\
date\ ‫التاريخ‬ signature\ ‫التوقيع‬
‫رئيس القسم‬ / /
This form will only become valid upon attestation by Hospital/Clinic concerned and will be examined by The General Medical Council for final approval.

Doctor's Report\ ‫تقرير الطبيب‬

name of hospital or clinic\ ‫إسم المستشفى أو مستوصف‬

doctor’s diagnosis and recommendations\ ‫التشخيص وتوصيات الطبيب‬

.‫م‬.‫م‬.‫المكتب العربي لالستشارات الهندسية ذ‬

،C ‫ بلوك‬،‫مجمع النقرة الشمالي‬
‫ الكويت‬،‫ حولي‬،‫شارع بيروت‬
Nogra North Complex, Block C
Beirut Street, Hawalli, Kuwait
info@pace-kuwait.com
T +965 2266 9600
F +965 2265 6830
www.pace-kuwait.com