‫نموذج اإلفصاح الطبي الموحد‬

Unified Medical Declration Form

Dear Isured: :‫عزيزي المؤمن له‬
Please fill out the form correctly for the purpose of pricing and to ensure that you and ‫نأمل قيامك بتعبئة هذا النموذج بالشكل الصحيح لغرض التسعير ولضمان حصولك وأفراد أسرتك على خدمات الرعاية الصحية‬
your family receive health care services as required according to your unified policy .‫بالشكل المطلوب حسب منافع الوثيقة الموحدة‬
benefit.
Addition )2 ( ‫إضافة‬ New ‫جديد‬ Type )1 ( ‫نوع الطلب‬
Policy No/CR NO : :‫السجل التجاري‬/‫رقم الوثيقة‬ Entity Name : : ‫اسم المنشأة‬

Mobile No. ‫ رقم الجوال‬Employee name: : ‫اسم الموظف‬

ID Number: v v :‫رقم الهوية‬

Gender ‫ الجنس‬Nationality :‫الجنسية‬ Marital Status : Married ‫متزوج‬ Single ‫أعزب‬ ‫الحالة اإلجتماعية‬

Please declare any of below cases by marking √ under the word )Yes(: No ‫ال‬ Yes ‫نعم‬ :)‫يرجى االفصاح عن وجود أي من الحاالت أدناه بوضع اشارة √ في المربع تحت كلمة (نعم‬

1 Any hospital admission during the last 12 months? ‫ شهر ؟‬12 ‫هل تم التنويم بالمستشفى خالل اخر‬ 1
Have you been diagnosed with any of the following chronic diseases ,‫ السرطان‬,‫ األورام الحميدة‬, ‫ التوحد‬:‫هل تم تشخيصك بأي من األمراض المزمنة التالية فقط‬
limited to : Autism, Benign Tumor, Cancer, Heart Diseases, Chronic ‫ حصوات‬,‫ الفشل الكلوي‬,‫ حصوات المرارة‬,‫ االلتهاب الكبدي الفيروسي المزمن سي‬,‫أمراض القلب‬
2 Hepatitis C, Gallstones, Kidney failure, Urinary tract stones, thyroid goiter, ‫ أمراض المناعة الذاتية أو‬,‫ الفتق‬,‫ ورم ليفي بالرحم‬,‫ التيكسات‬,‫ تضخم الغدة الدرقية‬,‫المسالك البولية‬
2
Cysts, fibroid uterus, Hernias, autoimmue diseases or Multiple sclerosis. .‫التصلب المتعدد‬
Have you been diagnosed with any of the following congenital disorder or ,‫ الشلل الدماغي‬:‫هل تم تشخيصك بأي من األمراض الوراثية أو التشوهات الخلقية التالية فقط‬
hereditary diseases limited to : Cerebral palsy, Sickle cell disorder, ‫ ضمور‬,‫ استسقاء الرأس‬,‫ أمراض التمثيل الغذائي‬,‫ الهيموفيليا‬,‫ الثالسيميا‬,‫اضطراب الخاليا المنجلية‬
Thalassemia, hemophilia, metabolic diseases, Hydrocephalus, spinal ‫ مرض‬,‫ مرض غوشر‬,‫ أمراض الكروموسومات‬,‫ تشوهات األعضاء التناسلية‬,‫العضالت الشوكي‬
3 3
muscle atrophy, genital malformations, Chromosomal abnormalities, .‫ تكيس الكليتين الخلقي الوراثي‬,‫ مرض ويلسون‬,‫ هيموكروماتوسيس‬,‫ التليف الكيسي‬,‫التكسر الفولي‬
Gaucher's diseases, G6PD Deficiencycy, Cystic fibrosis, hemochromatosis
Wilson disease, Polycystic Kidney Disease.
Have you been diagnosed with any of the following eye diseases :‫هل تم تشخيصك بأي من أمراض العين التالية فقط‬
4 4
limited to : Cataract, Glaucoma, Corneal diseases or Retinal diseases. .‫ أمراض القرنية أو أمراض الشبكية‬,‫ مياه زرقاء‬,‫مياه بيضاء‬
Have you been diagnosed with any of the following Bone diseases ‫ انحراف‬,)‫ اإلنزالق الغضروفي ( الديسك‬:‫هل تم تشخيصك بأي من أمراض العظام التالية فقط‬
5 5
limited to: Vertebral disc prolapse, Scoliosis, Arthritis or Ligament tears. ‫ التهاب المفاصل أو تمزق األربطة‬,‫العمود الفقري‬
Pregnant Females Only: :‫لألنثى الحامل فقط‬
Current single pregnancy : . ‫حمل حالي جنين واحد‬
6 Current single pregnancy with previous CS delivery . ‫حمل حالي مع قيصرية سابقة‬ 6
Current multiple pregnancy . ‫حمل حالي متعدد األجنة‬
Expected delivery date: ...../...../..... . ‫تاريخ الوالدة المتوقع‬
Employee and dependents details that need to be added ‫بيانات الموظف وأفراد العائلة المراد إضافتهم‬
(In case of a Yes answer above , please declare the case in the table below) (‫ الرجاء ذكر الحالة في الجدول أدناه‬, ‫) في حالة اإلجابة بنعم أعاله‬
‫اسم مقدم الخدم‬ ‫الحالة‬ ‫رقم الجوال‬ ‫الطول‬ ‫الوزن‬ ‫رقم الهوية‬ ‫القرابة‬ ‫الجنس‬ ‫افراد العائلة‬/ ‫اسم الموظف‬
‫م‬
Provider Name case Mobile No. Height Weight ID Number Relation Gender Employees/Dependent Name
1

Undertakings:
1. I hereby undertake that all above information are correct and the acceptance of
my enrolment will be on the basis of such information and that Allied Cooperative
Insurance Group (ACIG) has the right to contact the hospital(s) I deal with to collect
any medical information needed to assess the risk(s).
2. I agree that Allied Cooperative Insurance Group (ACIG) has the right to reject
the coverage/claims in full in case of no declaration of any cases prior to the
contractual date or before enrolling or adding a new insured during the contract.
3. I hereby confirm reading & understanding all points presented in this form and I
agree that not marking any case is understood as "Nothing requires declaration"
and I sign on these basis
4- Failure to fill the weight and height information will result in refusal to cover the cost
of obesity surgery
Entity's Stamp ‫ختم جهة العمل‬
7
:‫اإلقرار والتفويض‬
‫ أقر أن البيانات والمعلومات المذكورة أعاله كاملة وصحيحة وبناء عليه فإن قبول الطلب سيتم على‬-‫أ‬
‫أساس هذه البيانات وأن شركة المجموعة المتحدة للتأمين التعاوني (أسيج) لها الحق في االتصال‬
.‫بالمستشفيات التي أتعامل معها لتزويدها بأي معلومات طبية قد تحتاج إليها لتقييم المخاطر‬
‫ أوافق على أحقية شركة المجموعة المتحدة للتأمين التعاوني (أسيج) في رفض المطالبة أو التغطية‬-‫ب‬
‫كليا عند عدم االفصاح عن وجود أي من الحاالت المذكورة أعاله التي نشأت قبل تاريخ التعاقد أو قبل‬
.‫تسجيل أو أضافة مؤمن له خالل فترة سريان العقد‬
‫ أقر بأني قد قرأت وفهمت جميع ماجاء في هذا النموذج كما أتعهد بأن عدم إشارتي أمام أي من الحاالت‬-‫ج‬
‫المذكورة أعاله يعتبر بمثابة نفي وجود ما يستحق اإلفصاح عنه وعليه أوقع‬
‫ عدم تعبئة بيانات الطول والوزن سيؤدي الى رفض تغطية تكاليف عملية جراحة السمنة المفرطة‬.‫د‬
Insured Signature ) 3( ‫توقيع المؤمن له‬ Date ‫التاريخ‬

……/…/…

1 Upon renewal of the policy , the insurer shall not request a declaration form for ‫) شهر‬11( ‫عند تجديد الو ثيقة فإنه ال يحق للشركة طلب نموذج افصاح ألي مؤمن له مضي عليه‬ 1
any insured who has been insured for 11 months
2 The insurer is not eligible to request a medical declaration form for newborns ‫ال يحق لشركة التأمين طلب نموذج افصاح طبي للمواليد الجدد عند اضافتهم على وثيقة التأمين الصحي السارية‬ 2
when they are added to the existing health insurance policy.
3 if you need to add more dependents an additional form should be filled. ‫في حال الحاجة إلضافة تابعين أكثر يتم تعبئة نموذج جديد‬ 3
4 it is illegal to sign this form by employer instead of the employee. ‫عدم نظامية قيام صاحب العمل بالتوقيع بدال عن المؤمن له‬ 4