‫نموذج اإلفصاح الطبي الموحد‬

Dear Insured: :‫عزيزي المؤمن له‬

Please fill out the form correctly for the purpose of pricing and to ensure ‫نأمل قيامك بتعبئة هذا النموذج بالشكل الصحيح لغرض التسعير ولضمان حصولك وأفراد‬
that you and your family receive health care services as required .‫أسرتك على خدمات الرعاية الصحية بالشكل المطلوب حسب منافع الوثيقة الموحدة‬
according to your unified policy benefit.
(2)
Addition  ‫إضافة‬ New  ‫جديد‬ Type
(1)
‫نوع الطلب‬
:‫ السجل التجاري‬/‫رقم الوثيقة‬ :‫اسم المنشأ‬
‫رقم الجوال‬ ‫أسم الموظف‬
:‫رقم الهوية‬

:‫الجنس‬ :‫الجنسية‬  ‫متزوج‬  ‫أعزب‬ : ‫الحالة اإلجتماعية‬

 ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ في‬ ‫يرجى اإلفصاح عن وجود أي من الحاالت ادناه بوضع إشارة‬
)‫المربع تحت كلمة (نعم‬
1 Any hospital admission during the last 12 months?   ‫ شهر؟‬١٢ ‫ هل تم التنويم بالمستشفى خالل آخر‬١
Have you been diagnosed with any of the following chronic diseases ‫ األورام‬،‫ التوحد‬:‫هل تم تشخيصك بأي من األمراض المزمنة التالية فقط‬
limited to: ،‫ اإللتهاب الكبدي الفيروسي المزمن سي‬،‫ أمراض القلب‬،‫ السرطان‬،‫الحميدة‬
Autism, Benign tumor, Cancer, Heart diseases, Chronic Hepatitis C,   ٢
2 ‫ تضخم الغدة‬،‫ حصوات المسالك البولية‬،‫ الفشل الكلوي‬،‫حصوات المرارة‬
Gallstones, Kidney failure, Urinary tract stones, Thyroid goiter, Cysts,
Fibroid uterus, Hernias, Autoimmune diseases or Multiple sclerosis. ‫ أمراض المناعة الذاتية أو‬،‫ الفتق‬،‫ ورم ليفي بالرحم‬،‫ التكيسات‬،‫الدرقية‬
.‫التصلب المتعدد‬
Have you been diagnosed with any of the following congenital :‫هل تم تشخصيك بأي من األمراض الوراثية أو التشوهات الخلقية التالية فقط‬
disorder or hereditary diseases limited to: ‫ أمراض‬،‫ الهيموفيليا‬،‫ الثالسيميا‬،‫ اضطراب الخاليا المنجلية‬،‫الشلل الدماغي‬
Cerebral palsy, Sickle cell disorder, Thalassemia, Hemophilia,
‫ تشوهات‬،‫ ضمور العضالت الشوكي‬،‫ إستسقاء الرأس‬،‫التمثيل الغذائي‬ ٣
3 Metabolic diseases, Hydrocephalus, Spinal muscle atrophy, Genital  
malformations, Chromosomal abnormalities, Gaucher’s disease, G6PD ‫ مرض التكسر‬،‫ مرض غوشر‬،‫ أمراض الكروموسومات‬،‫األعضاء التناسلية‬
deficiency, Stick fibrosis, Hemochromatosis, Wilson disease, Polycystic ‫ تكيس الكليتين‬،‫ مرض ويلسون‬،‫ هيموكروماتوسيس‬،‫ التليف الكيسي‬،‫الفولي‬
kidney disease .‫الخلقي الوراثي‬
Have you been diagnosed with any of the following eye diseases :‫هل تم تشخصيك بأي من أمراض العين التالية فقط‬
4 limited to:   .‫ أمراض القرنية أو أمراض الشبكية‬،‫ مياه زرقاء‬،‫مياه بيضاء‬ ٤
Cataract, Glaucoma, Corneal diseases or Retinal diseases.
Have you been diagnosed with any of the following bone diseases ‫ اإلنزالق الغضروفي‬:‫هل تم تشخصيك بأي من أمراض العظام التالية فقط‬
5 limited to:   .‫ إلتهاب المفاصل أو تمزق األربطة‬،‫ أنحراف العمود الفقري‬،)‫(الديسك‬ ٥
Vertebral disc prolapse, Scoliosis, Arthritis or Ligament tears.
Pregnant Females only:  :‫األنثى الحامل فقط‬
Current single pregnancy.  .‫حمل حالي جنين واحد‬
6 Current single pregnancy with previous CS delivery.  .‫حمل حالي مع قيصرية سابقة‬ ٦
Current multiple pregnancy.  .‫حمل حالي متعدد االجنة‬
Expected delivery date: …. / .. /.. :‫تاريخ الوالدة المتوقع‬
(3) ‫بيانات الموظف وافراد العائلة المراد اضافتهم‬
(‫ الرجاء ذكر الحالة في الجدول أدناه‬،‫)في حالة اإلجابة بنعم أعاله‬
‫اسم مقدم الخدمة‬ ‫الحالة الصحية‬ ‫رقم الجوال‬ ‫الطول‬ ‫الوزن‬ ‫رقم الهوية‬ ‫القرابة‬ ‫الجنس‬ ‫افراد العائلة‬/ ‫اسم الموظف‬ ‫م‬
Provider Name Health Case Mobile No. Height Weight ID Number Relation Gender Employees/Dependent Name

:‫اإلقرار و التفويض‬
. I hereby undertake that all above information are correct and the acceptance of ‫ أقر إن البيانات و المعلومات المذكورة أعاله كاملة و صحيحة و بناء عليه فإن قبول الطلب سيتم‬.1
my enrolment will be on the basis of such information and that Walaa Cooperative ‫على أساس هذه البيانات و إن شركة (والء للتأمين التعاوني) لها الحق في اإلتصال بالمستشفيات‬
Insurance Company has the right to contact the hospital(s) I deal with to collect
any medical information needed to assess the risk(s). .‫التي أتعامل معها لتزويدها بأي معلومات طبية قد تحتاج إليها لتقييم المخاطر‬
2. I agree that Walaa Cooperative Insurance Company has the right to reject the ‫ أوافق على أحقية شركة (والء للتأمين التعاوني) في رفض المطالبة أو التغطية كليا عند عدم‬.2
coverage/claims in full in case of no declaration of any cases prior to the ‫اإلفصاح عن وجود أي من الحاالت المذكورة أعاله التي نشأت قبل تاريخ التعاقد أو قبل التسجيل أو‬
contractual date or before enrolling or adding a new Insured during the contract. .‫إضافة مؤمن له خالل فترة سريان العقد‬
3. I hereby confirm reading and understanding all points presented in this form and ‫ أقر بأني قد قرأت وفهت جميع ما جاء في هذا النموذج كما أتعهد بأن عدم إشارتي أمام أي من‬.3
I agree that not marking any case is understood as “Nothing requires declaration”
and I sign on these basis. .‫الحاالت المذكورة أعاله يعتبر بمثابة نفي وجود ما يستحق اإلفصاح عنه وعليه أوقع‬
4. Failure to fill the weight and height information will result in refusal to cover the .‫ عدم تعبئة بيانات الطول والوزن سيؤدي إلى رفض تغطية تكاليف عملية جراحة السمنة المفرطة‬.4
cost of obesity surgery.
Entity’s stamp ‫ختم جهة العمل‬ Employee Signature
(4)
‫توقيع الموظف‬ Date ‫التاريخ‬
…. / .. / ..
(1) Upon renewal of the policy, the insurer shall not request a declaration form ‫عند تجديد الوثيقة فإنه ال يحق للشركة طلب نموذج إفصاح ألي مؤمن له مضى عليه‬ ) (
for any insured who has been insured for 11 months. .‫( ) أشهر‬
(2) The insurer is not eligible to request a medical declaration form for newborns ‫ال يحق لشركة التأمين طلب نموذج إفصاح طبي للمواليد الجدد عند إضافتهم على وثيقة‬ ) (
when they are added to the existing health insurance policy. .‫التأمين الصحي السارية‬
(3) If you need to add more dependents, an additional form should be filled. .‫في حال الحاجة إلضافة تابعين أكثر يتم تعبئة نموذج جديد‬ ) (
(4) It is illegal to sign this form by the employer instead of the employee.
.‫عدم نظامية قيام صاحب العمل بالتوقيع بدال عن المؤمن له‬ ) (

MED-FRM-04 v1.3 18-Feb-2019