‫‪14‬‬ ‫‪300‬‬

‫‪24‬‬ ‫النقرس‬
‫‪Gout‬‬
‫‪17/05/2021‬‬ ‫أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبود‬ ‫‪03‬‬
‫الباطنة الرثوية | ‪Rheumatology‬‬
‫السالم عليكم‬
‫أطباء المستقبل‬
‫نكمل معكم في قسم الدكتور ماجد مع موضوع جديد وهو النقرس حيث سنتحدث عن‬
‫آلية اإلصابة به وأسباب حدوثه‪ ،‬ثمَّ نتعرف على أهم الطرق العالجية المتبعة في تدبيره‪،‬‬
‫ونختم مع مرض شبيه بالنقرس وهو النقرس الكاذب ونحدد أهم الفوارق بينهما‪.‬‬
‫الفهرس‬
‫رقم الصفحة‬ ‫الفقرة‬
‫‪2‬‬ ‫النقرس‬
‫‪5‬‬ ‫فرط حمض البول‬
‫‪7‬‬ ‫المراحل السريرية للمرض‬
‫‪11‬‬ ‫التشخيص‬
‫‪14‬‬ ‫العالج‬
‫‪19‬‬ ‫النقرس الكاذب‬
‫‪22‬‬ ‫النقاط العالمة‬
‫‪23‬‬ ‫حاالت سريرية‬
‫االختالف عن األرشيف‪ :‬صـ‪ 2‬إضافة الحاشية ‪ ،3 + 2 + 1‬صـ‪ 3‬الجدول ‪ +‬الحاشية ‪ ،4‬صـ‪ 4‬إضافة‬
‫الحاشية ‪ ،8‬صـ‪ 8‬إضافة الحاشية ‪ ،15 + 14‬صـ‪ 9‬إضافة الحواشي ‪ ،19 + 17 + 16‬صـ‪ 10‬إضافة‬
‫الحواشي ‪ ،21 + 20‬صـ‪ 11‬إضافة الحاشية ‪ ،22‬صـ‪ 12‬إضافة الحاشية ‪ ،24‬صـ‪ 15‬إضافة عالتعداد األول‬
‫والثالث ‪ +‬الحاشية ‪ ،30‬صـ‪ 16‬إضافة التعداد الثاني بالصفحة (الثالث بفقرة الكولشيسين)‬
‫الحاشية ‪ ،32‬صـ‪ 18‬إضافة الجدول ‪ +‬الحاشية ‪ ،35‬صـ‪ 19‬إضافة الحاشية ‪ ،36‬صـ‪ 20‬إضافة الحاشية ‪،38‬‬
‫صـ‪ 21‬تصحيح العدالت لتصبح البالعات ‪ +‬إضافة الحاشية ‪.41‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫النقرس ‪Gout1‬‬

‫التعريف ‪‬‬
‫❖ يُقصَد بالنقرس مجموعة االضطرابات التي تتصف بخلل استقالب البورينات‪ ،2‬وتتظاهر بمجموعة من‬
‫المظاهر التي قد تحدث مفردة أو مجتمعة؛ وتشمل‪:‬‬
‫▪ فرط حمض البول في الدم ‪.Hyperuricemia‬‬
‫▪ التهاب المفصل النقرسي الحاد ببلورات أحادية الصوديوم )‪.Monosodium Urate (MSU‬‬
‫ترسب هذه البلورات في األنسجة (التوفيات ‪ )Tophi‬خاصةً داخل وحول المفاصل‪ ،‬مؤديةً الى‬
‫▪ ت ُّ‬
‫التخرب والتشوهات والعجز‪.‬‬
‫ُّ‬
‫▪ اإلصابة الكلويّة‪ :‬االعتالل الكلوي الخاللي‪ ،‬اعتالل الكلية بالبلورات‪ ،‬التحصي الكلوي‪.‬‬
‫❖ قد يكون حمض البول مرتفع ولكن ال يوجد أعراض عند المريض (ارتفاع حمض بول ال عَرَضي)؛ وقد تترسب‬
‫بلورات حمض البول لديه كما ذكرنا فتسبب التهاب مفصل وحيد حاد‪ ،‬أو التهاب مفاصل عديد‬
‫مزمن‪.3‬‬

‫مفصل مصاب بالنقرس (الصورة إلى اليمين)‪ ،‬أشكال بلورات حمض البول (الصورتان إلى اليسار)‬

‫الوبائيات (هام)‬

‫❖ نسبة حدوث فرط حمض البول بالدم ‪ %17.6 - 2.3‬من البالغين‪ .‬‬
‫❖ نسبة حدوث النقرس ‪ %3-1‬من البالغين‪ .‬‬
‫ساليد‬
‫❖ يصاب الذكور بالنقرس أكثر من اإلناث بنسبة ‪.1 / 19‬‬

‫‪ 1‬مرض الملوك وملك األمراض ‪ .:p‬‬

‫‪ 2‬تأتي من الحموض النووية نتيجة تخرب الخاليا‪ .‬‬

‫‪ 3‬التشخيص التفريقي األول ألي التهاب مفصل وحيد حاد هو السبب الخمجي ثم النقرس‪ ،‬والتشخيص التفريقي األول ألي التهاب مفصل عديد حاد هو‬
‫الروماتيزم والنقرس المزمن‪ .‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
‫‪2‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫أمّا النساء فتزداد نسبة إصابتهن‬ ‫❖ أكثر أمراض المفاصل شيوعاً عند الذكور بعد عمر ‪ 40‬سنة‪،‬‬
‫بعد سن اإلياس (بعد سن ‪ .4)50‬‬
‫لإلصابة بالنقرس‪.‬‬ ‫❖ ذروة حدوث اإلصابة بالعقد الخامس من العمر‪ ،‬وغالبًا ما توجد قصة عائليّة‬
‫❖ عمومًا يع ّد النقرس نادر قبل سن الـ ‪ ،20‬إال إذا كان هناك اضطراب خمائري وراثي مثل‪:‬‬
‫▪ عوز جزئي في الخميرة ‪( HGPRT5‬متالزمة ليش نيهان)‪ :‬وهنا يعيش الذكور لعمر الـ ‪ 20‬ثم‬
‫تحدث أول هجمة نقرس لديهم‪ ،‬أما اإلناث فيموتون بالمراحل األولى من العمر‪ .‬‬
‫ساليد‬
‫▪ زيادة في فعاليّة الخميرة الصانعة ‪.PRPP‬‬
‫‪ ‬هذا الجدول من الساليدات (ذكر الدكتور منه نسبة إصابة النساء قبل وبعد سن اليأس)‪.‬‬
‫‪Women 1.7 Mill Population%‬‬ ‫‪Men 3.4 Million Population%‬‬ ‫)‪Age (Years‬‬
‫‪0.6‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪29-20‬‬
‫‪0.1‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫‪39-30‬‬
‫‪0.6‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫‪49-40‬‬
‫‪2.3‬‬ ‫‪5.7‬‬ ‫‪59-50‬‬
‫‪3.5‬‬ ‫‪9.1‬‬ ‫‪69-60‬‬
‫‪4.7‬‬ ‫‪10.8‬‬ ‫‪79-70‬‬
‫‪5.6‬‬ ‫‪8.6‬‬ ‫≤ ‪80‬‬

‫الفيزيولوجيا المرضية ‪Pathophysiology‬‬

‫في الحاالت الطبيعية‪(  :‬هام)‬

‫‪ ‬كما نعلم؛ يأتي حمض البول من استقالب الحموض النووية نتيجة التخرب والهدم الخلوي‬
‫وبمساعدة أنزيم أوكسيداز الزانثين ‪.Xanthine Oxidase‬‬
‫‪ ‬ويبلغ معدل اإلنتاج اليومي لحمض البول في الجسم وسطياً ‪ ،700mg‬يُطرَح ثلثيه عن طريق‬
‫الكلية‪ ،‬وثلثه عن طريق البُراز‪.‬‬
‫‪ ‬الفكرة الهامة هنا هو أنَّ معدل اإلطراح الكلوي لحمض البول مُحدد وراثياً إلى حدّ ما‪ ،‬فكل‬
‫شخص لديه قدرة محددة على طرح حمض البول عن طريق الكلية‪ ،‬وعندما يزداد الوارد فوق‬
‫هذا الحد‪ ،‬يتراكم حمض البول في الدم‪.‬‬

‫‪ 4‬اإلناث قبل سن اإلياس ال تصاب بالنقرس إذا كانت الكليتين تعمالن بشكل جيد ألن الدورة الطمثية وهرمون األستروجين يحميهم من هجمات‬
‫النقرس‪ .‬‬

‫‪( 5‬لالطالع) إنزيم هيبوكزانتين‪-‬غوانين فوسفوريبوزيل‪-‬ترانسفيراز‪ .‬‬

‫‪3‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫‪ ‬يكون حمض البول منحالا في البالزما في الحاالت الطبيعية‪ ،‬ولكنّه ضعيف االنحالل في السائل‬
‫فإن قابليته للترسب في السائل المفصلي تكون أكبر‪.‬‬
‫المفصلي نسبياً‪ ،6‬وعليه َّ‬

‫آلية حدوث النقرس‪(  :‬هام)‬

‫‪ ‬االضطراب الكيميائي األساسي المميّز للنقرس هو ارتفاع حمض البول في المصل أكثر من‬
‫‪.7 mg/dl‬‬
‫‪ ‬يرتفع حمض البول في الجسم بسبب (سنشرح اآللية بالتفصيل الحقاً)‪:‬‬
‫• زيادة في اإلنتاج وهو يشكل فقط ‪ %10‬من الحاالت‪.‬‬
‫• أو نقص في اإلطراح يشكل ‪ %90‬من الحاالت‪ ،‬وقد يكون كليهما معاً‪.‬‬
‫‪ ‬تصبح البالزما مُشبعة بحمض البول عندما يصل تركيزه فيها إلى‪( 6.8 mg/dl 7‬وهذا على اعتبار‬
‫أنَّ كل من درجة حموضة الدم‪ ،‬الحرارة‪ ،‬وتركيز الصوديوم ضمن الحدود الطبيعية فهي جميعها‬
‫تؤثر على درجة حلوليته)‪ ،‬وأيّة كمية إضافيّة من حمض البول بعد ذلك سوف تبدأ بالتّرسب‪.‬‬
‫‪ ‬تترسب بلورات حمض البول في األنسجة األقل توعية‪ 8‬مثل‪ :‬الغضاريف (كصيوان األذن)‪ ،‬واألوتار‬
‫واألربطة‪ ،‬وهي تفضّل (تنتقي) الترسّب بالمفاصل المحيطيّة البعيدة‪.‬‬
‫‪ ‬وكما ذكرنا فإنَّ سبب هذا الترسب للبلورات في السائل المفصلي هو انحاللية حمض البول‬
‫الضعيفة في السائل المفصلي‪ ،‬فتكتشف خاليا المناعة (الكريات البيض) وجوده في المفصل‬
‫ويحصل االلتهاب‪.9‬‬
‫أن ترسّب البلورات في المفصل سيؤدي إلى حدثيّة التهابيّة‪ ،‬وألم شديد في المفصل‪.‬‬
‫‪ ‬أي َّ‬
‫‪ ‬إنَّ خطر حدوث التهاب المفصل النقرسي الحاد‪ ،‬والتحصّي الكلوي مرتبط بشدة ومدة فرط‬
‫حمض البول‪ ،‬فكلما زادت مدة ارتفاعه كلما زاد مستواه وزاد احتمال حدوث النقرس أكثر‪.10‬‬
‫‪ ‬أكثر المفاصل تعرُضًا لإلصابة هو المفصل المشطي السالمي األول في القدم وذلك ألنّه‪:‬‬
‫▪ أثناء االستلقاء بالليل؛ يكون مستواه أعلى من سطح الجسم وبالتالي هو األقل تروية‪.‬‬

‫‪ 6‬حسب الـ ‪ UpToDate‬يرجع هذا األمر إلى أن درجة الحرارة بالسائل المفصلي تكون أقل من الدم م ّما يقلل من حلولية حمض البول‪.‬‬

‫‪ 7‬معروفة بشكل عام ‪ 7‬ملغ‪/‬دل‪.‬‬

‫‪ 8‬لتجنب الكريات البيض والحدثية االلتهابية (بتهرب منن)‪ .‬‬

‫المترسبة في المفاصل وابتالعها‪ ،‬لتطلق‬

‫ّ‬ ‫‪ 9‬فلو كان جيد االنحالل لم تكن لتكتشفه‪ ،‬حيث يحدث المرض عندما تقوم البالعات بمهاجمة البلورات‬
‫الفعالية االلتهاب ّية في المفصل‪.‬‬

‫‪ 10‬ساليد‪ :‬يزداد خطر التحصي الكلوي مع زيادة حمض البول وزيادة طرحه في البول‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
‫‪4‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫▪ أكثر المفاصل تعرض ا للرض (المشي‪ ،‬ثقل الجسم‪ ،‬القفز‪ ،‬والدبكة‪ ،‬إلخ‪.)..‬‬
‫▪ األكثر عرضة للبرودة‪ ،‬مما يقلل من انحالل البلورات‪.‬‬

‫مالحظة‪:‬‬

‫▪ معظم األشخاص الذين يعانون من فرط حمض البول بالدم غير عرضيين‪ ،‬فعندما يكون‬
‫تركيز حمض البول ‪ 7-5‬لدى المريض وبدون أعراض‪ ،‬ال نستخدم األدوية الخافضة لحمض‬
‫البول‪ ،‬ألن أي تغيير مفاجئ في مستوى حمض البول (ارتفاع أو انخفاض) سيؤدي‬
‫لحدوث هجمة نقرس (سنشرحها ضمن العالج)‪ .‬ساليد‬

‫▪ بالتالي ليس كل شخص لديه فرط بحمض البول سيصاب حتمًا بالنقرس‪ .‬‬
‫‪ ‬بما َّ‬
‫أن السبب األساسي للنقرس هو فرط حمض البول سنتحدث عنه وعن أسبابه بالتفصيل‪..‬‬

‫فرط حمض البول ‪Hyperuricemia‬‬

‫✓ يحدث فرط حمض البول بسبب إما زيادة إنتاجه‪ ،‬أو نقص إطراحه‪ ،‬وقد يكون دوائي المنشأ‪.‬‬

‫زيادة اإلنتاج ‪( Overproduction‬هام)‬

‫ساليد‬
‫❖ يُشكِّل كما ذكرنا في ‪ %10‬من الحاالت‪ ،‬وعاد اة غير معروف السبب‪.‬‬
‫❖ لكن نتوقع أن يحدث ارتفاع بمستويات حمض البول في الحاالت التي تؤدّي إلى زيادة التخرب‬
‫الخلوي (حيث يوجد فرط استقالب بالبورينات الناجمة عن الحموض النووية)‪ .‬‬
‫❖ فقد تكون زيادة اإلنتاج ناجمة عن‪ :‬عوز خمائري وراثي‪ ،‬أمراض النقي واللمف االرتشاحيّة (فرط‬
‫التكاثر النقوي)‪ ،‬الخباثات‪ ،‬والصداف الجلدي‪ .11‬‬
‫❖ يزداد حمض البول مع تناول كميات كبيرة من اللحوم والخمور كما كان يحصل عند الملوك‬
‫(من هنا أتت تسميته بمرض الملوك)‪ ،‬فتناولها بكميات كبيرة يؤدي الرتفاع مفاجئ بحمض البول وحدوث‬
‫هجمة نقرس (كانت تحدث هجمة النقرس عند الملوك في منتصف الليل بعد تناولها‪ .)12‬‬

‫نقص اإلطراح ‪( Decreased Elimination‬خاص اة من الكلية) ‪‬‬

‫❖ يشكِّل كما ذكرنا ‪ %90‬من أسباب فرط حمض البول‪.‬‬

‫‪ 11‬ذكر الدكتور‪ :‬يرتفع حمض البول عند مرضى الصداف الجلدي‪ ،‬فرط التكاثر النقوي‪ ،‬المعالجين لألورام؛ سواء كان يوجد استعداد وراثي لديهم أم‬
‫(أرشيف)‬
‫ال‪ ،‬لذلك نحتاج ل ُمشاركة عالجهم بأدوية خافضة لحمض البول تجنبا لحدوث هجمة نقرس‪.‬‬

‫‪ 12‬ومن هون منكتشف من وين أجى ال َمثَل‪ :‬راحت َ‬

‫السكرة وأجت ال َفكرة *‪.*-‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫❖ يبقى حمض البول بالقيم الطبيعيّة منحالً بالبالزما ويعبر الكلية بسهولة‪ ،‬ويُطرَح من الجسم عن‬
‫طريقها‪.‬‬
‫❖ وكما ذكرنا فإن لكل شخص قدرة محددة على طرح حمض البول عن طريق الكلية‪ ،‬وعندما يزداد‬
‫تركيز الحمض فوق هذا الحدّ‪ ،‬يتراكم حمض البول في الدم‪.‬‬
‫❖ قد يتراكم حمض البول نتيجة قصور الكلية أيضاً‪.‬‬

‫فرط حمض البول من منشأ دوائي ‪Drug Induced‬‬

‫األدوية التي ترفع حمض البول في الدم‪( :‬هام)‬

‫‪ .1‬الكحول ‪ :Alcohol‬‬
‫م العوامل‪ .‬‬
‫‪ ‬يزيد استقالب البورينات في الجسم‪ ،‬وهو من أه ّ‬
‫‪ .2‬المدرات ‪ :Diuretics‬‬
‫‪ ‬ومن أمثلتها‪Thiazides, Furosemide, Chlorthalidone, Ethacrynic Acid :‬‬
‫(‪.)Triamterene -/+‬‬
‫‪ ‬يأتي المريض بقصّة تناول دواء مدر وبعد بضع ساعات شَعَر بألم بالمفصل‪ ،‬فهنا يجب التفكير‬
‫بهجمة نقرس‪.‬‬
‫ساليد‬ ‫‪ .3‬أدوية العالج الكيماوي لألورام ‪:Chemotherapeutic Agents‬‬
‫‪ ‬سبق وذكرنا أنّها تزيد التخرّب الخلوي‪ ،‬فتزيد استقالب البورينات وتشكُّل حمض البول‪.‬‬
‫‪ .4‬الساليسيالت (حمض الساليسيليك) ‪:Salicylate‬‬
‫‪ ‬بالجرعات الصغيرة (أقل من ‪ 2‬ملغ‪/‬اليوم)؛ فالجرعات الصغيرة ترفع حمض البول‪ ،‬أما الجرعات‬
‫الكبيرة فتخفضه كما سنرى (يثبّط نواقل حمض البول في النبيبات لصالح احتباسه فيزيد من تركيزه في الدم)‪ .‬‬
‫‪ ‬األسبرين (حمض أستيل الساليسيليك) من أشكال الساليسيالت‪ ،‬التي قد تُعطى بجرعات صغيرة‬
‫للمرضى القلبيين لمنع التصاق الصفيحات‪ ،‬لكنّها بالمقابل قد ترفع حمض البول لديهم‪.13‬‬
‫‪ .5‬الفيتامين ‪ :B12‬‬
‫‪ ‬من الشائع عند الناس بمجتمعنا أخذ إبر فيتامين ‪ B Complex‬والتي تحتوي على فيتامين ‪.B12‬‬

‫‪ 13‬لذا يتم أحيانا إعطاء األلوبورينول (خافض حمض بول) لهؤالء المرضى‪ ،‬وذلك للوقاية من ارتفاع حمض البول‪ ،‬حيث يقوم األلبورينول بتثبّط‬
‫الكزانتين أوكسيداز وحماية األوعية من التصلب الشرياني العصيدي أيضا‪ ،‬حيث وجدَت عالقة بين ارتفاع حمض البول والتصلب العصيدي‪ .‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
‫‪6‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫‪ ‬يزيد ‪ B12‬االنقسام الخلوي‪ ،‬وبالتالي يزيد الموت والهدم الخلوي‪ ،‬مما يرفع حمض البول؛ لذلك‬
‫يجب أن تُعطى هذه اإلبر بحذر‪.‬‬
‫ساليد‬ ‫‪ .6‬النياسين ‪( Nicotinic Acid‬فيتامين ‪ )B3‬بجرعات أعلى من ‪ 3‬ملغ‪/‬اليوم‪.‬‬

‫‪ .7‬الليفودوبا ‪.Levodopa‬‬
‫ساليد‬ ‫‪ .8‬أدوية عالج التدرن‪.Pyrazinamide, Ethambutol :‬‬

‫األدوية التي تُنقص حمض البول في الدم ما لم يوضع بجانبه إشارة فهو من الساليدات‪( :‬هام)‬

‫• ‪.Radiopaque Dyes‬‬ ‫• ‪.Glyceryl Guaiacolate‬‬ ‫• ‪.Allopurinol‬‬

‫• ‪.Sulphynpyrazone‬‬ ‫• ‪.Outdated Tetracycline‬‬ ‫• ‪.Probenecid‬‬
‫• ‪.Oxyphenbutazone‬‬ ‫• ‪Chlorprotexene-‬‬
‫• ‪.Manitol‬‬
‫‪.Chlorprothixene‬‬
‫• الساليسيالت ‪ Salyculate‬بالجرعات الكبيرة (أكثر من ‪ 3‬ملغ‪/‬اليوم)‪ .‬‬
‫‪ ‬األلوبورينول ‪ Allopurinol‬مثبط لخميرة األوكزانثين أوكسيداز كما ذكرنا‪ ،‬وهو يُطرَح عبر‬
‫الكلية لذلك يجب تعديل الجرعة في مرضى القصور الكلوي حسب الوظيفة الكلوية‪ .‬‬
‫‪ ‬البروبينسيد ‪ Probenecid‬طارح لحمض البول وال يمنع إنتاج حمض البول‪ ،‬فالمريض الذي‬
‫أرشيف‬
‫يعاني من مشاكل كلوية باإلطراح يُمنع لديه إعطاء البروبينسيد‪.‬‬

‫المراحل السريرية لسير النقرس ‪Clinical Stages of Gout‬‬

‫هجمة التهاب المفصل النقرسي الحاد‪ .‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪ .1‬فرط حمض البول الالعرضي‪ .‬‬
‫‪ .3‬الفترة الفاصلة ‪ .4  .Intercritical Period‬النقرس المزمن‪ .‬‬

‫الهجمة الحادة ‪Acute Flare‬‬

‫مح ّرضات التهاب المفصل النقرسي الحاد‪) :‬هاااااام كاملة) ‪‬‬

‫‪ ‬أي تغيير مفاجئ بتركيز حمض البول في المصل (زيادة أو نقصان) يمكن ان يحرّض هجمة نقرس‬
‫حاد‪:‬‬
‫▪ الزيادة المفاجئة‪ :‬تحرّض تشكّل بلورات جديدة‪.‬‬
‫▪ النقص المفاجئ‪ :‬يحرّض تحرر بلورات مُتشكّلة سابقاً من الغشاء الزليل‪.‬‬

‫‪7‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫‪ ‬الحمية الشديدة‪.‬‬ ‫‪ ‬الرض (أهم عامل)‪ ،‬الجهد الفيزيائي غير العادي‪.‬‬

‫‪ ‬الجراحة والمرض الجهازي الشديد‪ :‬يترافق مع تخرب خلوي يؤدّي إلى استقالب حموض نووية‬
‫وبورينات‪ ،‬وبالتالي ارتفاع حمض البول‪.‬‬
‫‪ ‬فرط التغذية‪ :‬اللحوم‪ ،‬واألغذية الغنية بالبورينات خاصّ ًة المصادر الحيوانية‪.‬‬
‫‪ ‬الكحول‪.14‬‬
‫‪ ‬األدوية‪ :‬ذكرناها سابقًا مثل المدرات‪ ،‬المعالجة الكيماوية‪ ،‬بدء باكر بالمعالجة باأللوبورينول‪،‬‬
‫البدء باستخدام ‪ B12‬بفقر الدم الخبيث‪.‬‬

‫بداية االلتهاب‪:‬‬
‫‪ ‬كما ذكرنا سابقاً؛ إنّ تواجد بلّورات حمض البول‬
‫غير المنحلة ضمن السائل المفصلي ومن ثمّ‬
‫اكتشافها من قبل خاليا المناعة يؤدّي إلى بدء‬
‫الحدثيّة االلتهابيّة وهجمة النقرس‪.‬‬
‫‪ ‬والصورة المُجاورة (من الساليدات)‪ ،‬توضّح آلية حدوث التهاب‬
‫المفصل النقرسي‪.‬‬

‫األعراض والعالمات السرير ّية‪(  :‬هام)‬

‫‪ ‬يصيب النقرس المفاصل القاصية (لكن هذا ال يمنع أنه يصيب معظم المفاصل)‪.‬‬
‫‪ ‬التهاب مفصلي وحيد المفصل غالب ا في ‪ %90‬من الحاالت‪:‬‬
‫نصفها على األقل يصيب المفصل المشطي السالمي األول إلبهام‬
‫القدم‪ ،‬ويدعى عندئذ بنقرس القدم ‪.Big Toe - Podagra‬‬
‫‪ ‬يصاب حسب التواتر المفاصل التالية‪ :‬الكاحل‪ ،‬العقب‪ ،‬وتر آشيل‪،‬‬
‫الركبة‪ ،‬المعصم‪ ،‬األصابع‪ ،‬المرفق‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫‪ ‬يتظاهر النقرس الحاد بالتهاب مفصلي مؤلم جداً‪ ،‬يبدأ ليالا غالباً‬
‫مع عالمات التهابية شديدة‪ :‬تورُّم‪ ،‬وذمة (قد تتجاوز محيط‬

‫صورة من الساليدات‪ ،‬توضح‬

‫عالمات االلتهاب الموضعية‬
‫بمفصل إبهام القدم من‬
‫احمرار وتوذم‪ ،‬االحمرار أكثر ما‬
‫يحصل بالخمج والنقرس‪.‬‬
‫المفصل)‪ ،‬جلد أحمر أملس وجاف‪ ،‬وحرارة موضعيّة‪.‬‬
‫‪ 14‬خصوصا بيرة الشعير‪ .‬‬
‫‪ 15‬يجعل المريض يستيقظ من النوم مع رقص يشبه رقص سيدنهام من شدة األلم‪ .‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
‫‪8‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫‪ ‬يصل األلم لذروته خالل عدة ساعات‪ ،‬مع ترقِّي العالمات االلتهابيّة المُرافقة‪ ،‬ويزول االلتهاب‬
‫عفوي ا خالل عدة أيام وسطي ا وقد تصل إلى ‪ 3-2‬أسابيع‪.‬‬
‫‪ ‬قد ترتفع الحرارة العامة للمريض‪ :16‬هذا يجعلنا نشك بوجود التهاب مفصل خمجي‪ ،‬لذلك يجب‬
‫بزل السائل المفصلي وإجراء الفحوص المالئمة لنفي الخمج‪.17‬‬
‫‪ ‬عند حدوث التهاب المفصل في الليل بعد وجبة طعامية دسمة يجب أن نفكّر بالنقرس بشكل خاص‬
‫وبعدها نبحث عن وجود خمج مثالً‪.‬‬
‫شاهَد التهاب أجربة نقرسي في الجراب أمام الداغصة أو عند الناتئ المرفقي‪ ،‬أو التهاب أوتار مثل‬
‫‪ ‬قد يُ َ‬
‫التهاب وتر أشيل‪.‬‬

‫سير التهاب المفصل الحاد بالنقرس بعد الهجمة‪:‬‬

‫‪ ‬بعد انتهاء الهجمة الحادة للنقرس (التي تستمر وسطياً عدّة أيام) يدخل المريض بالمرحلة الالعرضية‪ .‬‬
‫‪ %7 ‬من األشخاص ال يصابون بنوب أخرى أبداً‪ ،‬لذا يجب التريّث قبل إعطاء األدوية الخافضة لحمض‬
‫البول بعد الهجمة األولى‪ .‬‬
‫‪ %60 ‬من المرضى يصابون بهجمة أخرى خالل السنة نفسها‪ .‬‬
‫‪ ‬قد تستمر مرحلة الكمون عدة سنوات في بعض المرضى؛ ولكن يعقب فترة الكمون هجمات مفصليّة‬
‫تكون أشدّ وأطول مدةً من الهجمة األولى‪ ،‬وتصيب عدّة مفاصل‪ ،‬وال تتراجع عفوياً‪ ،‬وقد يلتبس‬
‫ساليد‬
‫التشخيص حينها بالداء الرثياني‪.‬‬
‫‪ ‬يكون سير النقرس غالبًا كما ذكرناه‪ ،‬ولكن هنالك حاالت قليلة يمر فيها المريض مباشرة من مرحلة‬
‫ساليد‬
‫الهجمة الحادّة البدئية إلى اإلصابة المفصليّة المتعددة المزمنة‪.‬‬
‫‪ ‬في الحاالت غير المُعالجة تظهر في النهاية عند المرضى ترسبات توفية في الغضاريف واألغشية‬
‫الزليلة واألوتار واألجربة والنسج الضامة وذلك بمعدل يوازي ش ّدة ومدة ارتفاع حمض البول‪ .‬‬

‫التشخيص التفريقي‪ :‬‬

‫‪ ‬النقرس الكاذب ‪.CPPD‬‬ ‫‪ ‬التهاب المفصل الخمجي‪.‬‬

‫‪ ‬التهاب المفاصل الصدافي‪.19‬‬ ‫‪ ‬الرثية المعاودة‪.Palindromic Rheumatism 18‬‬

‫‪ 16‬ترتفع الحرارة العامة نتيجة االرتكاس االلتهابي الشديد الذي يرفع ‪ IL-1, IL-6‬المسؤوالن عن ارتفاع حرارة الجسم‪ .‬‬

‫‪ 17‬ننفي الخمج أوال ألنه مخرب للمفاصل خالل ‪ 48-12‬ساعة‪ .‬‬

‫‪ 18‬شرح خارجي‪ :‬أي الروماتيزم المتناوب (الناكس)‪.‬‬

‫‪ 19‬ممكن أن يترافق مع فرط حمض البول‪ .‬‬

‫‪9‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫الفترة الفاصلة بين النوب (الالعرضية) ‪Intercritical Period‬‬

‫❖ هي المرحلة بين الهجمات الحادّة؛ حيث يدخل المريض بعد الشفاء من الهجمة الحادة في‬
‫ساليد‬
‫المرحلة الالعرضية من المرض‪.‬‬
‫ساليد‬
‫❖ بالفترة الالحقة لها قد يزداد تواتر الهجمات وقد تصاب عدة مفاصل كما ذكرنا‪.‬‬
‫❖ فحص السائل المفصلي يبين وجود بلورات حمض البول بدون فعاليّة التهابيّة‪ .20‬‬
‫❖ اليحتاج المرضى لتداخل دوائي في المرحلة الالعرضيّة‪ .‬‬

‫النقرس المزمن ‪( Chronic Gout‬هام)‬

‫❖ مرض مخرب ومشوه للمفاصل؛ يشبه الروماتوئيد‪ ،‬وقد أصبح من النادر الوصول لهذه المرحلة‬
‫حاليًا (من المُعيب الوصول لهذه المرحلة في ظل تطوّر العالجات)‪ .‬‬
‫❖ مرض نادر‪ ،‬وتستمر فيه األعراض رغم العالج‪ .‬‬
‫❖ مميزاته‪ :‬يبوسة صباحية‪ ،‬تسمك الزليل‪ ،‬تشوّه المفصل‪ ،‬وجود التوفيات‪ ،‬ائتكاالت نقرسيّة‬
‫ساليد‬
‫شعاعياً ‪.‬‬

‫التظاهرات السريرية للنقرس المزمن‪:‬‬

‫‪ ‬يحدث النقرس المزمن نتيجة لطول فترة فرط حمض البول بالدم ويمكن أن يؤدي لتخرب‬
‫المفصل وتشوهه والعجز الوظيفي ‪.‬‬
‫‪ 21‬ساليد‬

‫‪ ‬بزل المفصل يبدي وجود البلورات والخاليا االلتهابية‪.‬‬

‫‪ ‬تتوضع بلورات البوالت أحادية الصوديوم في‬
‫الغضاريف‪ ،‬األربطة‪ ،‬الزليل والنسج الرخوة (التوفيات‬
‫‪ .)Tophi‬‬
‫‪ ‬تحدث التوفيات بعد ‪ 10‬سنوات من الهجمة الحادة‪،‬‬
‫ساليد‬
‫وينقص حدوث التوفيات مع استعمال األدوية الخافضة لحمض البول‪.‬‬
‫التوفيات‬ ‫‪ ‬أكثر أماكن تشكّل التوفيات (انظر الصور المُجاورة)‪ :‬‬

‫‪ 20‬أي أن البلورات خارج البالعات‪ .‬‬

‫‪ 21‬أمراض مشوهة غير مخربة‪ :‬روماتيزم‪ ،‬بهجت‪ ،‬ذأب حمامي جهازي‪ ،‬التهاب العضالت وأمراض األمعاء االلتهابية‪ ،‬أما األمراض المشوهة والمخربة‪:‬‬
‫روماتويد‪ ،‬خمجي‪ ،‬نقرس وسلبية المصل راجع المحاضرة ‪ 12‬صـ ‪ 4‬فقرة التشوه والتخرب ألهميتهاااا االمتحانية‪ .‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
‫‪10‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫▪ الجراب المرفقي )‪،Olecranon Bursae (Elbow‬‬

‫واليدين‪ ،‬والقدمين‪.‬‬
‫▪ صيوان األذنين ‪.The Helix of The Ear‬‬
‫▪ وتر أشيل‪ ،‬والركبتين‪.‬‬

‫توضِّح الصور المُجاورة‬

‫في اليسار‪ :‬التشوه‬
‫المفصلي المشاهد‬
‫في سياق النقرس‬
‫المزمن‪.‬‬
‫في اليمين‪ :‬االئتكاالت‬
‫الهامشية المشاهدة‬
‫في سياق النقرس‬
‫المزمن‪.‬‬

‫تشخيص النقرس ‪Diagnosis‬‬

‫‪ ‬يجب االشتباه بالنقرس أمام كل التهاب مفصل وحيد حاد يصيب المفاصل المحيطيّة‬
‫للطرفين السفليين خاصّة (وذلك بعد نفي التهاب المفصل الخمجي)‪ .‬‬
‫‪ ‬وسنتحدث تباعًا عن اإلجراءات (االختبارات) التي نُجريها لتشخيص النقرس‪.‬‬

‫‪ .1‬فحص الدم المحيطي‪(  :‬هام)‬

‫شخص للنقرس‪ ،22‬حيث يكون مستوى حمض البول‬

‫‪ ‬يٌعتبر ارتفاع حمض البول في المصل غير م ِّ‬
‫في المصل خالل هجمة النقرس طبيعياا في ‪ %20‬من الحاالت‪.23‬‬
‫مع‬ ‫‪ ‬يمكن كشف ارتفاع حمض البول أثناء الهوادة وذلك بعد أسبوعين من الهجمة الحادة‬
‫إيقاف األدوية التي تؤثِّر في مستويات حمض البول في المصل (ارتفاعاً أو انخفاضاً)‪ ،‬واإلبقاء‬
‫على الكولشيسين فقط ألنه ال يؤثر على تركيز اليورات في المصل (إنّما يثبّط هجرة البالعات)‪.‬‬
‫‪ ‬قد يرتفع تعداد البيض أثناء الهجمة الحادة وقد يصل حتى ‪ 25‬ألف كرية بيضاء‪/‬ملم‪.3‬‬

‫‪ 22‬ال نطلبه بالهجمة الحادة إطالقا‪ .‬‬

‫‪ 23‬بسبب ترسبه باألنسجة قليلة التروية م ّما يؤثر على مستواه بالمصل‪ .‬‬

‫‪11‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫‪24‬‬
‫‪ ‬قد ترتفع سرعة التثفل ألكثر من ‪ 3 - 2‬أضعاف القيم الطبيعية‪.‬‬

‫‪ )1‬بزل السائل المفصلي (المعيار الذهبي للتشخيص)‪(  :‬هام)‬

‫‪ ‬يكون التشخيص األكيد برؤية بلورات حمض البول داخل‬

‫الخاليا في السائل المفصلي أو في محصول بزل التوفيات‪.‬‬
‫‪ ‬وال يكون التشخيص برؤية البلورات في السائل المفصلي فقط‬
‫(خارج الخاليا)‪ ،‬فبهذه الحالة قد ال يكون سبب االلتهاب بلورات‬
‫حمض البول (ألن الخاليا المناعية لم تهاجم البلورات ولم تبتلعها)‪،‬‬
‫وهُنا يجب البحث عن سبب آخر اللتهاب المفصل كالخمج‪.25‬‬
‫بلورات حمض البول ضمن‬
‫الخاليا االلتهابية البالعة‬ ‫‪ ‬مظهر بلورات حمض البول‪ 26‬في النقرس‪:‬‬
‫▪ بلورات شفافة حادة إبرية الشكل تتوضع داخل الكريات البيض‪.‬‬
‫▪ تبدي انكسارًا ضوئيًا مضاعفًا سالب اإلشارة (سلبية الكسر للضوء) تحت المجهر المستقطب‪.‬‬
‫▪ لونها أصفر عندما تكون موازية للضوء‪ ،‬وأزرق عندما تكون عمودية على الضوء‪.‬‬

‫في اليمين‪ :‬لون السائل المبزول من التوفيات‪ ،‬في اليسار‪ :‬شكل بلورات النقرس على المجهر المستقطب‬

‫ساليد‬
‫‪ .2‬معايرة حمض البول في بول ‪ 24‬ساعة‪:‬‬
‫‪ ‬تعتبر أيضاً غير مشخصة‪ ،‬لكنها تُساعد في تحديد سبب ارتفاع حمض البول في المصل (زيادة‬
‫إنتاج أم نقص إطراح)‪ ،27‬وتحديد المرضى المرشحين الستخدام طارحات حمض البول‪ ،‬كالتالي‪:‬‬
‫‪ 24‬ارتفاع البيض وسرعة التثفل يثير الشك بخمج المفصل وهي اختبارات غير نوعية إنما تدل فقط على وجود حدثية التهابية‪ ،‬لذا يكون بزل السائل‬
‫المفصلي ضروريا‪ .‬‬

‫‪ 25‬هام‪ :‬تعد اإلصابة الخمجية أهم من إصابة النقرس ألن هجمة النقرس محددة لذاتها أما الخمج فيخرب المفصل‪ .‬‬

‫‪ 26‬بوالت أحادية الصوديوم‪ .‬‬

‫‪ 27‬أي أن سبب فرط حمض البول يحتاج إلى دراسة‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
‫‪12‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫(مع ارتفاع حمض البول في المصل)‪ :‬ساليد‬ ‫‪ .1‬إذا تجاوزت كمية حمض البول الـ ‪ 800‬ملغ‪/‬بول ‪ 24‬ساعة‬
‫‪ ‬حالة فرط إنتاج‪ ،‬فنبحث عن األسباب التي تؤدي لزيادة اإلنتاج (ورم‪ ،‬تخرب خلوي‪ ،‬أخذ فيتامين‬
‫أرشيف‬
‫‪ ،B12‬صداف‪.)..‬‬
‫‪ ‬وال تُعطى حينها طارحات حمض البول كالبنزبرومارون خوفًا من تشكل الحصيات‪ ،‬بل يتمّ العالج‬
‫بمثبّطات إنتاج حمض البول‪.‬‬
‫أرشيف‬

‫(مع ارتفاع حمض البول في المصل)‪ :‬ساليد‬ ‫‪ .2‬إذا كانت الكمية أقل من ‪ 750‬ملغ في بول ‪ 24‬ساعة‬
‫أرشيف‬
‫‪ ‬نقص في اإلطراح الكلوي لحمض البول‪( ،‬أرشيف‪ :‬ويستطب إعطاء طارحات حمض البول)‪.‬‬

‫‪ .3‬العالج التجريبي بالكولشيسين‪:‬‬

‫‪ ‬يُساعد في التشخيص؛ فعند تحسّن األعراض بعد إعطائه خالل عدة ساعات ننفي الخمج‪ ،‬ويشير‬
‫أرشيف‬
‫ذلك إلى احتمال وجود التهاب مفصل نقرسي‪.‬‬
‫ساليد‬
‫‪ ‬ويمكن أن تشاهد الفائدة العالجيّة في التهابات المفاصل األخرى بما فيها النقرس الكاذب‪.‬‬

‫‪ .4‬شعاعيا ‪ :X-Ray‬‬

‫‪ ‬في المرحلة الحادة‪ُ :‬يشَاهَد‬

‫تورُّم باألنسجة الرخوة ونقص‬
‫تكلُّس عابر حول المفصل‪.‬‬
‫‪ ‬في المرحلة المزمنة‪ُ :‬يشَاهَد‬
‫انقراص الفاصل المفصلي‪،28‬‬
‫مناقير هامشيّة‪ ،‬كيسات عظميّة‪،‬‬
‫صورة توضح التورم الحاصل‬
‫باألنسجة مع بعض التآكالت‬ ‫تآكالت واضحة الحدود‪.‬‬

‫اإلنذار ‪Prognosis‬‬
‫ساليد‬
‫❖ ‪ %5‬فقط ممن لديهم فرط حمض البول بالدم يصابون بالنقرس‪.‬‬
‫❖ ‪ %7‬يصابون بهجمة نقرس واحدة فقط‪ %60 ،‬تتكرر الهجمات لديهم خالل السنة األولى‪ .‬‬
‫ساليد‬
‫❖ مع طول فترة المرض يزداد تكرار الهجمات‪ ،‬وقد يتحول لإلزمان‪.‬‬

‫‪ 28‬ذكر الدكتور "توسع المسافة المفصلية"‪ .‬‬

‫‪13‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫❖ يُشاهد قصور الوظيفة الكلوية عند ‪ %90‬من المرضى الذين لديهم التهاب مفاصل نقرسي‬
‫ومن غير الشائع أن يكون شديداً‪ ،‬وقد يكون ناجماً عن سبب آخر مثل فرط التوتر الشرياني أو‬
‫السكري‪ .‬‬

‫عالج النقرس ‪Treatment‬‬

‫➢ يمكن عالج النقرس بدون اختالطات‪ ،‬ويهدف العالج إلى‪ :‬‬
‫‪ ‬تدبير الهجمة الحادة وتسكين األلم‪ ،‬والوقاية من تكرار النوبة‪.‬‬
‫‪ ‬الوقاية من ترسب البلورات في النسج‪ ،‬أو إزالتها‪.‬‬
‫‪ ‬الوقاية من تشكُّل حصيّات حمض البول‪ ،‬وتشكُّل التوفيات والتخريب المفصلي (التحول إلى‬
‫اإلزمان)‪.‬‬
‫‪ ‬الوقاية من (أو معالجة)‪ :‬البدانة‪ ،‬فرط شحوم الدم‪ ،‬فرط التوتر الشرياني‪.‬‬

‫فرط حمض البول الالعرضي (الوقاية وضبط حمض البول)‬

‫❖ ال نقدِّم عالج حتى يصبح فرط حمض البول عرضياا (‪ .)Do Nothing‬‬
‫❖ عند طرح حمض البول في بول ‪ 24‬ساعة أكثر من ‪ 900‬ملغ (وبسبب خطر تشكُّل الحصيات)‬
‫يمكن أخذ العالج بعين االعتبار والتفكير باستخدامه‪ .‬‬
‫❖ كما يمكن أن نُعالج إذا كان مستوى حمض البول بالدم أكثر من ‪ 10‬ملغ‪/‬دل‪ ،‬كما نعالج مرضى‬
‫الخباثات وذوي العالج الكيميائي‪ .‬‬
‫❖ إذا تم العالج هنا فيتم بإعطاء الكولشيسين أو ‪ NSAID‬بالشهرين األوليين من العالج حتى‬
‫يصبح حمض البول بالمستوى الطبيعي ثم يتم إيقافها‪ .‬‬
‫❖ ليس كل شخص لديه فرط حمض البول بالمصل يحتاج عالج وقائي أو خافض لحمض البول‪،‬‬
‫فالعديد من المرضى قد اليصابون أبداً بالنقرس وعند هؤالء خطر العالج الخافض لحمض البول‬
‫قد يكون أكبر من الفوائد (خفض حمض البول لديهم يمكن أن يحرض هجمة النقرس)‪ .‬‬

‫أسس العالج‬
‫❖ وهي عبارة عن‪ :‬الحمية‪ ،‬عالج هجمة النقرس الحادّة‪ ،‬المُعالجة الخافضة لحمض البول وبعض‬
‫العالجات الحديثة‪ ،‬عالج النقرس المزمن‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
‫‪14‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫الحمية ‪ Diet‬‬

‫‪ ‬اللحوم (خاصة الحمراء كالطحال والكبد والدماغ ‪ +‬مرق اللحم) واألسماك الغنية بالبورين والبقوليات تتوافق‬
‫طردًا مع ارتفاع حمض البول بالمصل وحدوث النقرس‪.‬‬
‫‪ ‬ال يوجد ارتباط بين الخضار الغنيّة بالبروتين أو البورين وحدوث النقرس‪.‬‬
‫‪ ‬تجنب تناول عصير الفواكه ألن الفركتوز يرفع حمض البول لتداخله باالستقالب الكبدي‪.‬‬
‫‪ ‬الحمية المنخفضة الدسم يُمكن أن تكون واقية‪.‬‬
‫‪ ‬يجب زيادة كمية السوائل المُتناوَلة‪.‬‬
‫‪ ‬الفيتامين ‪ C‬مفيد كطارح لحمض البول ومضاد أكسدة (يح ّد من الحدثيّة االلتهابيّة)‪.‬‬
‫يتوجَّب تثقيف وتوعية المريض حول أهمية تجنب الكحول أو خفضه‪ ،‬وخفض الوزن‬
‫حيث تعد البدانة عامل خطر مستقل للنقرس فيلزم خفض الكوليسترول والشحوم‪.‬‬
‫(تستمر الهجمة الحادة عدة ساعات ألسبوع)‬ ‫عالج الهجمة الحادة ‪Acute Attack‬‬

‫‪ ‬الاااا يتم البدء بعالج خافض لحمض البول (مثل األلوبورينول) خالل الهجمة الحادة‪.‬‬
‫‪ ‬وإذا كان المريض يُعالج قبل الهجمة بدواء خافض لحمض البول‪ ،‬يجب عدم إيقافه أو تعديل‬
‫الجرعة‪ ،‬ألن التغييرات في مستويات حمض البول (سواء زياد ًة أو نقصاناً) تحرّض الهجمة‪ .‬‬
‫‪ ‬أول دواء استُخدِم لعالج هجمة النقرس من قِبَل الفرنسيين هو الكولشيسين‪ ،29‬وكان سراً عند‬
‫الملوك حينها‪ .‬‬

‫تعتمد ّ‬
‫خطة عالج الهجمة على‪( :‬هام)‬

‫‪ ‬الراحة‪ ،‬إعطاء الكولشيسين ‪ ،Colchicine‬أو مضادات االلتهاب الالستيروئيدية ‪ ،NSAIDs‬وقد‬

‫كل منها‪..‬‬
‫نلجأ إلى الستيروئيدات القشرية؛ وسوف نتحدث عن ِّ‬
‫الكولشيسين ‪ :Colchicine30‬‬
‫يثبط هجرة البالعات فال ترتكس تجاه بلّورات حمض البول‪.‬‬
‫‪ ‬مضاد انقسام وهو ِّ‬

‫‪ 29‬هو مركب نباتي‪ ،‬مستخلص من زهور نبات اللحالح يستخدم لمعالجة مرض النقرس وداء بهجت وحمى البحر األبيض المتوسط‪ ،‬و ُيعطى لمرضى‬
‫النقرس بالطريق الفموي حصرا حيث ُيمنع إعطاؤه بالطريق الوريدي ألنه قد يتسبب حينها بموت مفاجئ‪ .‬‬
‫‪ 30‬إذا كنا في منطقة نائية ولم يتوافر الكولشيسين فيمكننا استخدام كمادات باردة مكان التورم‪ ،‬وال نلجأ للحمامات الساخنة ألنها تزيد توسع األوعية‬
‫ويزداد مرور الدم وبالتالي تزداد الحدثية االلتهابية‪ .‬‬

‫‪15‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫‪ ‬يُعطى بجرعة ‪ 0.6‬ملغ كل ساعة حتى زوال الهجمة‪ ،‬أو ظهور األعراض الجانبيّة (غثيان إقياء‪،‬‬
‫‪31‬‬
‫إسهال‪ ،)..‬أو الوصول لجرعة ‪ 6‬ملغ (‪ 10‬حبات)‪.‬‬
‫‪ ‬بعد الهجمة نعطي حبة ‪ 0.6‬ملغ ‪ 3‬مرات باليوم لمدة شهر على األقل وذلك مع تقييم المريض‬
‫فهو‬
‫بعد اسبوعين لنقرر إذا أردنا إعطاء دواء خافض لحمض البول فالكولشيسين له دور واقي هنا‬
‫يبعد البالعات وعندها ال نخاف إذا تحررت بلورات حمض البول عند إعطاء الدواء الخافض لحمض البول‪.‬‬
‫‪ ‬يُعتبر دواء آمن وفعال ومشخص كما أسلفنا‪.‬‬
‫مضادات االلتهاب الالستيروئيدية ‪:NSAIDs‬‬
‫‪ ‬غالبيّة المرضى يكون عمرهم فوق الـ ‪ 50‬سنة كما ذكرنا‪ ،‬لذلك يجب الحذر من تأثيراتها على‬
‫القلب والكلية‪ ،‬كما يجب نفي وجود قرحات معدية أو ربو عند هؤالء المرضى‪ .‬‬
‫‪ ‬تُعطى بالجرعات القصوى (العالية)‪:‬‬
‫▪ الجرعة المُسكّنة لإليبوبروفين ‪ 1200‬ملغ بينما الجرعة المضادة لاللتهاب ‪ 2400‬ملغ وهي‬
‫أن الجرعة المُضادّة لاللتهاب من ديكلوفيناك الصوديوم حوالي‬
‫قريبة من السميّة‪ ،‬كما َّ‬
‫الـ ‪ 200‬ملغ (أيضًا قريبة من السميّة)‪.‬‬
‫▪ فاألفضل واألكثر أماناً هو إعطاء الكولشيسين‪ .‬‬
‫الستيروئيدات القشرية ‪:Corticosteroids‬‬
‫‪ ‬يمكن اللجوء إلى حقن الستيروئيدات داخل المفصل‬
‫(الستيروئيد الموضعي)‪ 32‬في التهاب المفصل الوحيد‪،‬‬
‫مما يحسّن األعراض عند المريض‪ .‬‬
‫‪ ‬إعطاء الستيروئيدات بالطريق العام يفيد أحياناً‪ ،‬لكنها‬
‫تؤدي إلى حدوث الهجمات المرتدّة (بسبب تناذر‬
‫السحب)‪ ،‬لذلك نُبقيها كخط أخير للعالج‪ .33‬‬
‫‪ ‬لكن استعمال الستيروئيدات مديدة التأثير يقي من‬
‫حقن الستيروئيدات الموضعية في‬ ‫حدوث الهجمات المرتدة‪.‬‬
‫مفصل الركبة‬
‫‪ 31‬أرشيف‪ :‬يسبب اعتالل عضالت دوائي عند استخدامه بالجرعات العالية‪.‬‬

‫‪ 32‬مع إضافة الليدوكائين‪ ،‬ولكنه يعتبر سالح ذو حدين فمن الممكن أن تعتبره البالعات كبلورات حمض البول مما يزيد من شدة الهجمة الحادة‪ ،‬فنلجأ‬
‫للشكل الصيدالني غير الحاوي على البلورات كالديكساميتازون والهيدروكورتيزون‪ .‬‬

‫‪ 33‬أرشيف (هامة حسب الدورات)‪ :‬تستخدم الستيروئيدات الجهازية عند بعض المرضى المرشحين (إصابة عدة مفاصل مثال‪ ،‬أو عدم إمكانية المعالجات‬
‫األخرى‪ ...‬إلخ) وفي هذه الحاالت يتم اتخاذ إجراءات معينة من أجل تالفي االرتداد عند سحب الدواء‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
‫‪16‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫ما بعد تدبير الهجمة الحادة‪:‬‬

‫م تقييم المريض بعد أسبوعين من‬

‫‪ ‬بعد تدبير الهجمة الحادّة وتأكيد وجود النقرس بالبزل؛ يت ّ‬
‫حدوث هذه الهجمة الحادة‪ .‬‬
‫‪ ‬ألن معايرة حمض البول في المصل أثناء الهجمة يكون طبيعي بسبب ترسُّب حمض البول في‬
‫األنسجة‪ ،‬لكن بعد أسبوعين من الممكن أن يعود لالرتفاع في المصل فنكتشفه‪.‬‬
‫‪ ‬إذا كانت قيمته في المصل عند المعايرة بعد أسبوعين من الهجمة الحادة أكثر من ‪ 8‬ملغ‬
‫نستخدم أدوية خافضة لحمض البول‪.‬‬
‫األدوية الخافضة لحمض البول‬

‫األسس العامة في استخدام األدوية لخفض حمض البول‪( :‬هام)‬

‫‪ ‬ال نبدأ أبدا بدواء خافض لحمض البول أثناء الهجمة الحادة‪ ،‬وال يتمّ البدء به إال بعد انتهاء‬
‫الهجمة الحادة (فكرة مكررة)‪ .‬‬
‫‪ ‬وجود التهاب مفاصل حادّ مع وجود فرط حمض بول بالدم ال يعني بالضرورة وجود النقرس‪ ،‬لذا‬
‫ساليد‬
‫يجب أن نبحث عن البلورات داخل الخاليا المناعيّة‪.‬‬
‫ساليد‬
‫‪ ‬فرط حمض البول الالعرضي ليس استطباباً للعالج بها‪.‬‬
‫‪ ‬األدوية المُستخدمة هي مثبطات خميرة األوكزانتين أوكسيداز مثل‪ :‬األلوبورينول أو‬
‫‪ .Febuxostat‬‬
‫‪ 6‬ملغ‪/‬دل‪ .34‬‬ ‫‪ ‬الهدف من تخفيض حمض البول هو وصول تركيز حمض البول في المصل لـ‬

‫يستطب العالج الخافض لحمض البول عند‪( :‬هااااااام) ‪‬‬

‫‪ ‬تكرار هجمات النقرس‪.‬‬

‫‪ ‬وجود التوفيات (على صيوان األذن‪ ،‬األجربة في المرفقين‪ ،‬أو الداغصة)‪.‬‬
‫‪ ‬وجود الحصيات الكلوية أو اعتالل الكلية بالبوالت‪.‬‬
‫‪ ‬عيار حمض البول في بول‪ 24 /‬ساعة أكثر من ‪ 900‬ملغ‪.‬‬
‫‪ ‬مستوى حمض البول في الدم أكثر من ‪ 8‬ملغ‪/‬دل (سابقاً كان فوق الـ ‪ 10-9‬ملغ‪/‬دل)‪.‬‬

‫‪ 34‬هااام‪ :‬مع أن الطبيعي ‪ 6.8‬كما أسلفنا‪ ،‬لكن نخفض التركيز أكثر حماية للمريض من حدوث ارتفاع جديد‪ .‬‬

‫‪17‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫‪ ‬مرضى الخباثات والعالج الكيميائي والصداف‪.‬‬

‫‪ ‬عندما يصبح فرط حمض البول عرضياا‪.‬‬

‫األلوبورينول ‪ُ ( Allopurinol‬يعطى مدى الحياة حماية للمفاصل والكلية)‪( :‬هام)‬

‫‪ ‬من خافضات حمض البول؛ حيث يُنقِص تشكيل حمض البول بتثبيطه لخميرة الكزانتين‬
‫ساليد‬
‫أوكسيداز‪.‬‬
‫ساليد‬
‫‪ ‬يعدّ مفيداً في فرط إنتاج حمض البول وفي نقص إطراحه أيضاً‪.‬‬
‫‪ ‬تُعطى الجرعة بشكل تدريجي وليس بشكل فوري عند المريض؛ ألن التغيير المفاجئ يحرِّض‬
‫الهجمة‪ ،‬لذلك نعطي الكولشيسين أو الـ ‪ NSAIDS‬وبعد أسبوعين نعطي األلوبورينول‪.‬‬
‫‪ ‬وعند وصول حمض البول لتركيز ‪ 6‬ملغ‪/‬دل نوقف الكولشيسن والـ ‪NSAIDS‬؛ مع تذكير‬
‫المريض بضرورة تغيير نمط الحياة من تخفيف وزن‪ ،‬شرب سوائل أكثر‪ ،‬وتناول فيتامين ‪ .C‬‬
‫‪ ‬يتم البدء بجرعة ‪ 100‬ملغ يومياً‪ ،‬ويمكن زيادتها أسبوعياً‪ .‬‬
‫ساليد‬
‫‪ %70 ‬من المرضى يمكن ضبطهم بجرعة ‪ 300‬ملغ‪/‬يوم‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن إعطاء حتى ‪ 1200‬ملغ يومياً بشكل جرعات مجزّأة‪ .35‬‬

‫مالحظات‪ :‬‬

‫▪ يجب مراقبة تصفية الكرياتينين دوماً قبل إعطاء األلوبورينول خشية الوصول إلى‬
‫جرعات سمية من الدواء‪.‬‬
‫▪ ال يُعطي األلوبورينول مع األميوران (الذي يستخدم لعالج الذأب) ألنه قد يسبب انحالل جلد‬
‫فقاعي‪.‬‬
‫‪ ‬جدول الجرعات األولية لأللوبورينول‪ ،‬ورد بالساليدات ولم يذكره الدكتور‪.‬‬
‫الجرعة‬ ‫تصفية الكرياتينين ‪CrCl‬‬
‫‪250 mg/day‬‬ ‫‪80 ml/min‬‬
‫‪200 mg/day‬‬ ‫‪60 ml/min‬‬
‫‪150 mg/day‬‬ ‫‪40 ml/min‬‬
‫‪100 mg/day‬‬ ‫‪20 ml/min‬‬
‫‪100 mg every other day‬‬ ‫‪10 ml/min‬‬
‫‪100 mg every third day‬‬ ‫> ‪10 ml/min‬‬

‫‪ 35‬هكذا وردت بالساليدات ولكن الدكتور ذكر أنه بجرعة ‪ 1200‬ملغ يوميا يكون له تأثيرات جانبية سيئة على الكلية‪ .‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
‫‪18‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫ما لم يوضع بجانبه إشارة فهو من الساليدات‬ ‫العالجات الحديثة‬

‫‪ :Uricase (Urate Oxidase) ‬وهو إنزيم يؤكسد حمض البول إلى شكل أكثر قابليّة للذّوبان‪.‬‬
‫‪ :Febuxostat36 ‬جيل جديد من مثبّطات خميرة الكزانتين أوكسيداز‪ ،‬يثبط تصنيع حمض البول‪ ،‬ويعد‬
‫أكثر انتقائيّة من األلوبيورينول وإطراحه الكلوي أقل‪ .‬‬
‫‪ :Losartan ‬خافض ضغط شرياني (من حاصرات مستقبالت األنجيوتنسين ‪ ،)ARBs‬يملك خاصيّة مدرّة‬
‫لحمض البول عند إعطائه بجرعة ‪ 50‬ملغ‪/‬دل‪.‬‬
‫‪ :Fenofibrate ‬تشير الدراسات إلى أنّ استخدامه إلى جانب األلوبيرينول يزيد من خفض حمض البول‪.‬‬

‫عالج النقرس المزمن‬

‫‪ ‬مرض مخرب ومشوه للمفاصل‪ ،‬ويجب عدم الوصول إليه‪ .‬‬
‫‪ ‬إذا وصل المريض لمرحلة النقرس المزمن نستخدم األدوية الخافضة لحمض البول مع الكولشيسن‪.‬‬
‫‪ ‬وإذا حدث عند المريض التهاب مفصل مزمن مخرّب يمكن استخدام الميتوتركسات (كما في‬
‫الروماتوئيد)‪ .‬‬
‫‪ ‬وبذلك ننهي حديثنا عن النقرس‪ ،‬ننتقل إلى موضوعنا اآلخر وهو النقرس الكاذب‪...‬‬

‫(هام)‬ ‫النقرس الكاذب ‪Pseudogout‬‬

‫‪ ‬يعبر عنه أيضًا بـ‪ :‬الكالس الغضروفي ‪ ،Chondrocalcinosis‬أو داء ترسب بيروفوسفات الكالسيوم‬
‫)‪ .Calcium Pyrophosphate Deposition Disease (CPPD‬‬
‫‪ ‬ينجم عن توضع بلورات بيروفوسفات الكالسيوم في الغضروف وأنسجة المفصل‪ ،‬ويدعى هذا‬
‫االضطراب السريري بالنقرس الكاذب‪ .‬‬
‫‪ ‬يشبه النقرس لكنّه يختلف عنه بنوع البلورات‪ ،‬والفئة العمريّة األشيع (اإلناث أكثر إصابة)‪ .‬‬
‫‪ ‬يصاب به المسنون بعمر ‪ 75 - 65‬سنة أكثر من غيرهم مع سيطرة إصابة اإلناث (‪ .)1-2:7‬‬
‫‪ ‬يتظاهر بإصابة وحيدة المفصل أو متعددة (حيث تصاب المفاصل الكبيرة للطرفين السفليين)‪.‬‬
‫ساليد‬
‫‪ ‬ينتشر بنسبة ‪ %8-5‬من عامة الناس‪.‬‬
‫المؤهب لحدوث‬
‫ِّ‬ ‫‪ ‬مراحل اإلصابة والعالج فيه تشبه ما يحدث بالنقرس‪ ،37‬لكن هنا نعالج المرض‬
‫النقرس الكاذب أيضاً‪ .‬‬

‫‪ 36‬منذ السنة الماضية وضعت الـ‪ FDA‬إشارة حمراء على استخدامه وإلى اآلن السبب غير معروف‪ .‬‬

‫‪ 37‬ساليد‪ :‬مراحل اإلصابة له‪ :‬المرحلة الالعرض ّية‪ ،‬النقرس الكاذب‪ ،‬اعتالل المفاصل المزمن بالبيروفوسفات‪.‬‬

‫‪19‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫المؤهبة له أيضا)‪(  :‬هام)‬

‫ّ‬ ‫مرافقات الكالس الغضروفي (تعد من العوامل‬

‫‪ ‬الداء النشواني‪.‬‬ ‫‪ ‬قصور الدرق‪.‬‬ ‫‪ ‬نقص الفوسفاتاز‪.‬‬

‫‪ ‬الدّاء التنكسي‪.‬‬ ‫‪ ‬النقرس‪.‬‬ ‫‪ ‬نقص مغنيزيوم الدم‪.‬‬
‫‪ ‬اعتالل المفصل العصبي المنشأ (مفصل شاركو)‪.‬‬ ‫‪ ‬فرط نشاط الدرق‪.‬‬
‫‪ ‬فرط كالسيوم الدم‪ ،‬وفرط إطراح الكالسيوم مع البول‪.‬‬ ‫الهيموسيدروز‪.‬‬ ‫‪ ‬الهيموكروماتوز‪،‬‬

‫التظاهرات السريرية (هام)‬

‫❖ يتظاهر النقرس الكاذب سريريًا بهجمة التهاب مفصل حادة محددة لذاتها بشكل مقلّد للنقرس‪ .‬‬
‫❖ تصاب‪ 38‬الركبة في ‪ %50‬من الحاالت‪  ،‬ثم الكتف‪ ،‬الرسغ‪ ،‬الكاحل‪ ،‬والمرفق‪.‬‬
‫ساليد‬
‫❖ يترافق النقرس مع النقرس الكاذب في ‪ %5‬من الحاالت‪.‬‬
‫ساليد‬
‫❖ قد تكون اإلصابة عديدة المفاصل متناظرة‪ ،‬ومخرِّبة للمفاصل‪.‬‬
‫ساليدات‬
‫التهاب الزليل الحاد‪( :‬هام)‬

‫‪ ‬بشكل التهاب مفصل وحيد (وبشكل نادر التهاب مفاصل عديد)‪.‬‬

‫‪ ‬يمكن ألي مفصل أن يصاب ولكن المفاصل األشيع هي‪ :‬الركبة‪ ،‬الكتف‪ ،‬الرسغ‪ ،‬الكاحل‪ ،‬المرفق‪.‬‬
‫‪ ‬يتظاهر سريرياً بـ‪ :‬ألم شديد‪ ،‬يبوسة‪ ،‬تورّم (‪ 6-24‬ساعة)‪ ،‬حرارة‪ ،‬التهاب زليل‪.‬‬
‫‪ ‬اإلصابة عفوية عادةً‪ ،‬وتزول األعراض خالل ‪ 3-1‬أسابيع‪.‬‬
‫المحرضات‪ :‬الرض‪ ،‬مرض عابر (اإلنتان)‪ ،‬الجراحة‪ ،‬نقل الدم‪ ،‬غسيل المفصل‪.‬‬
‫ِّ‬ ‫‪‬‬
‫ساليدات‬
‫التهاب الزليل المزمن‪:‬‬

‫‪ ‬يتميز بـ‪ :‬ألم مزمن‪،‬‬

‫يبوسة‪ ،‬تحدُّد الحركة‪،‬‬
‫اضطراب الوظيفة‪.‬‬
‫‪ ‬والصور المجاورة من‬
‫الساليدات‪ ،‬توضِّح التشوه‬
‫المُرافق لاللتهاب المزمن‪.‬‬

‫‪ 38‬المفاصل الكبيرة الحاملة لثقل الجسم‪ .‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
‫‪20‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫التَّشخيص ‪( ‬هام)‬

‫‪ ‬يكون التشخيص األكيد عن طريق‪:‬‬

‫❖ إما رؤية الكالس الغضروفي شعاعياا‪.‬‬
‫❖ أو بزل السائل المفصلي ورؤية بلورات بيروفوسفات‬
‫الكلس التي تُعطي انكسارًا مزدوجًا (شكلها معيني أو‬
‫إجاصي)‪ ،‬ضعيف اإليجابيّة (إيجابية الكسر للضوء) تحت المجهر المستقطب‪ ،39‬مع تواجد‬
‫(الصورة المُجاورة)‬
‫هذه البلّورات داخل البالعات‪.‬‬

‫الحظ في الصور المُجاورة‬

‫الكالس الغضروفي بشكل‬
‫خطوط بيضاء في المسافة‬
‫المفصلية (تُشاهد بسهولة‬
‫في مفصل الكتف)‬

‫التشخيص التفريقي‪ :‬‬

‫‪ ‬يشمل‪ :‬النقرس‪ ،‬التهاب المفاصل الخمجي‪ ،‬التهاب المفاصل التنكسي‪ ،40‬الداء الرثياني‪ ،‬التهاب‬
‫المفاصل العصبي‪ ،‬اعتالل المفاصل الضخامي‪.‬‬
‫‪ ‬يتظاهر المرض في ‪ %5‬من الحاالت بشكل يشبه الداء الرثياني‪ ،‬مع وجود البلوّرات‪ ،‬وبقاء‬
‫السكر والمتممة ضمن القيم الطبيعيّة ببزل السائل المفصلي‪.41‬‬

‫العالج ‪( ‬هام)‬

‫أو مثبطات الـ ‪.COX-2‬‬ ‫‪ ‬مضادات االلتهاب الالستيروئيدية ‪،NSAIDs‬‬

‫‪ ‬حقن الستيروئيدات ضمن المفصل ‪.Intra-Articular Corticosteroids‬‬
‫‪ ‬الستيروئيدات الجهازيّة ‪.Systemic Corticosteroids ACTH‬‬
‫‪ ‬جرعة منخفضة من الكولشيسين الوقائي ‪.Prophylactic Low-Dose Colchicine‬‬

‫‪ 39‬أما بالنقرس العادي فالبلورات هي بوالت أحادية الصوديوم إبرية الشكل‪ ،‬سلبية كسر الضوء‪.‬‬

‫‪ 40‬فكرة ها ّمة‪ :‬حتى عند وجود العالمات الشعاعية الوصف ّية للتنكسي‪ ،‬من األفضل أن نتحرى وجود ّ‬
‫الكالس الغضروفي‪ ،‬فقد يكون هو أيضا يساهم‬
‫في ألم المريض (قد يترافقان مع بعضهما)‪.‬‬

‫‪ 41‬أما الروماتوئيد فالمتممة طبيعية بالمصل‪ ،‬ومنخفضة بالسائل المفصلي‪ ،‬وفي الذئبة‪ :‬المتممة منخفضة بالمصل وبالسائل المفصلي‪ .‬‬

‫‪21‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫النقاط العالمة‬

‫❖ األدوية المفيدة في تدبير هجمة التهاب النقرس الحادة تشمل‪ :‬كمادات باردة‪ ،‬الكولشيسين‬
‫فموياً‪ ،‬مضادات االلتهاب الالستيروئيدية‪ ،‬الستيروئيدات حقناً في المفصل‪ ،‬البريدنيزولون فمويّاً‬
‫لعدّة أيام (قد نستخدم ستيروئيدات فمويّة عند بعض المرضة المُرشحين بجرعات معيّنة‬
‫وبحذر)‪ ،‬وال نستخدم األلوبيرينول (حاصر الكزانتين أوكسيداز) (ال يستَخدم خافض حمض البول في‬
‫المرحلة الحادة في حال كان المريض ال يتناوله سابقاً‪ ،‬أما إذا كان يتناوله ال نوقفه وال نصحّح‬
‫الجرعة)‪.‬‬
‫❖ من استطبابات استخدام األلوبورينول (المعالجة الخافضة لحمض البول) عند مريض النقرس‪:‬‬
‫▪ مستوى حمض البول في بول ‪ 24‬ساعة أكثر من ‪ 900‬ملغ‪.‬‬
‫▪ مرضى العالج الكيماوي واألورام والصداف‪.‬‬
‫▪ وجود التوفيات التي تشير إلى النقرس المزمن‪.‬‬
‫▪ تكرار هجمات النقرس‪.‬‬
‫▪ وجود الحصيات الكلوية أو اعتالل الكلية بالبوالت‪.‬‬
‫▪ مستوى حمض البول في الدم أكثر من ‪ 8‬ملغ‪/‬دل‪.‬‬
‫▪ وجود دالئل على تخرّب المفصل أو العظم‪.‬‬
‫كل مما يلي‬
‫❖ عند مريض يشكو من ألم وتورم في إبهام القدم اليمنى (الشك بنقرس)‪ ،‬يعتبر ِّ‬
‫مؤهبات هذه اإلصابة‪ :‬استخدام المدرّات‪ ،‬الكحول‪ ،‬استخدام األلوبورينول‪ ،‬اإلصابة‬
‫ِّ‬ ‫من‬
‫بالصداف‪.‬‬
‫❖ من األمراض التي تتظاهر بالتهاب مفصل وحيد عادةً‪ :‬التهاب المفاصل بالبلورت‪.‬‬
‫❖ يؤهِّب كلّ من فرط نشاط جارات الدرق‪ ،‬النقرس‪ ،‬الهيماكروماتوز‪ ،‬الداء التنكسي‪ ،‬نقص‬
‫المغنيزيوم (وليس فرطه) لإلصابة بالنقرس الكاذب‪.‬‬
‫❖ الهدف الذي نسعى إليه عند استعمال العالج الخافض لحمض البول هو إنقاص مستوى حمض‬
‫البول في المصل إلى أقل من ‪ 6‬ملغ‪/‬دل‪.‬‬
‫❖ تصاب النساء بعد اإلياس أكثر من الرجال بالكالس الغضروفي وترسب بلورات بيروفوسفات‬
‫الكالسيوم‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
‫‪22‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫❖ يزداد تركيز حمض اليوريك في المصل عند‪ :‬التقدّم في العمر‪ ،‬الجنس (الذكور)‪ ،‬استخدام‬
‫السيكلوسبورين‪ ،‬الفشل الكلوي‪ ،‬وال يزداد عند استخدام اللوزارتان (من األدوية الحاصرة‬
‫لمستقبالت األنجيوتنسين)‪.‬‬
‫❖ من مثيرات النوبة الحادة للنقرس‪:‬‬
‫▪ الجهد الفيزيائي‪ ،‬الرض‪.‬‬ ‫▪ البرد‪ ،‬الحمية الشديدة‪ ،‬فرط التغذية‪ ،‬الكحول‪.‬‬
‫▪ الجراحة‪ ،‬مرض جهازي شديد‪.‬‬
‫▪ األدوية الرافعة لحمض البول‪ :‬العالجات الكيميائية (سيكلوسبورين)‪ ،‬والمدرات (مثل‬
‫التيازيدية والفورسيمايد والتريامترين)‪ ،‬والساليسالت أو األسبرين > ‪ 2‬ملغ‪ ،‬والليفودوبا‪.‬‬
‫❖ كل مما يلي يُنقِص طرح حمض البول كلوياً‪ :‬الفورسمايد‪ ،‬الجرعات المنخفضة من األسبيرين‪،‬‬
‫السيكلوسبورين‪ ،‬والكحول‪ ،‬وال ينقصه اللوزارتان‪.‬‬
‫حاالت سريرية‪:‬‬

‫‪ ‬أظهرت الصورة الشعاعيّة للركبة اليمنى عند مريض ذكر ‪ 65‬عاماً انقراصاً في الفاصل المفصلي‬
‫مع خط تكلّس تحت الغضروف‪ ،‬التَّشخيص المقترح‪ :‬النقرس الكاذب‪.‬‬
‫‪ ‬رجل ‪ 42‬سنة‪ ،‬راجع بقصة ألم وتورّم واحمرار المفصل المشطي السالمي األول للقدم اليمنى‪،‬‬
‫وكان حمض البول في الدم طبيعيًّا (في سوابق المريض عدة هجمات مشابهة)‪ ،‬التدبير‬
‫األفضل‪ :‬إعطاء الكولشيسين ومن ثم إضافة األلوبورينول يوميّاً‪.‬‬
‫‪ ‬في مريض يشكو من ألم وتورم بإبهام القدم اليسرى من ساعتين اإلجراء األفضل هو الفحص‬
‫المجهري للسائل المفصلي وهو الفحص األفضل بسياق التهاب مفصل وحيد‪.‬‬
‫‪ ‬سيدة ‪ 50‬سنة‪ ،‬تشكو من تورم مؤلم في الركبة اليمنى‪ ،‬بُزِل االنصباب المفصلي وأظهر فحصه‬
‫بلورات إيجابية لكسر الضوء بالمجهر المستقطب شعاعياً‪ ،‬مع وجود تكلس بالغضروف الهاللي‬
‫اإلنسي‪ ،‬التَّشخيص األكثر احتماالا‪ :‬النقرس الكاذب‪.‬‬
‫‪ ‬مريض ‪ 50‬سنة‪ ،‬يشكو من ألم شديد في مفصل الكاحل منذ عدة ساعات مع تورم واحمرار‪ ،‬في‬
‫القصة ارتفاع ضغط الدم‪ ،‬وقرحة هضمية عولجت قبل شهر‪ ،‬بالفحص تحدّد حركة شديد في‬
‫جميع حركات الكاحل‪ ،‬مخبرياً‪ :‬حمض البول ‪ 8‬ملغ‪/‬دل‪ ،‬كرياتينين ‪ 1.9‬ملغ‪/‬دل‪ ،‬العالج األفضل‪:‬‬
‫ستيروئيدات حقناً في المفصل‪.‬‬
‫‪ ‬مريض ‪ 55‬سنة‪ ،‬يشكو من ألم ركبة يمنى أثناء القرفصاء وصعود الدرج ونزوله منذ عدة أشهر‪،‬‬
‫بالقصة حصيات كلوية متكررة‪ ،‬بالفحص‪ :‬ضغط الدم ‪ ،150/85‬مضض فوق المسافة‬

‫‪23‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ماجد عبّود‬

‫المفصليّة األنسية للركبة‪ ،‬التحاليل المخبري‪ :‬حمض البول ‪ 8‬ملغ‪/‬دل‪ ،‬كرياتينين المصل ‪1.5‬‬
‫ملغ‪/‬دل‪ ،‬سكر الدم على الريق ‪ 130‬ملغ‪/‬دل‪ ،‬يستطب هنا إعطاء األلوبورينول للمريض بسبب‬
‫وجود الحصيات الكلوية‪.‬‬
‫‪ ‬مريض ‪ 50‬سنة‪ ،‬راجع بألم كاحل أيمن منذ ساعات مع تورم واحمرار وتحدد حركة‪ ،‬ال يوجد‬
‫حمى‪ ،‬السائل المفصلي أظهر بلورات إيجابية لكسر الضوء على المجهر المستقطب‪:‬‬
‫▪ اإلجراء األفضل‪ :‬حقن المفصل بالقشرانيات السكرية‪ ،‬ألن القصة توجه لنقرس كاذب‬
‫(بلورات إيجابية الكسر للضوء)‪.‬‬
‫▪ وعالج الهجمة الحادة يتضمن‪ :‬ستيروئيد موضعي بالمفصل‪ ،‬وكولشيسين‪ ،‬ومضادات‬
‫االلتهاب غير الستيروئيدية‪.‬‬
‫‪ ‬مريضة ‪ 55‬سنة‪ ،‬تشكو من ألم ركبة يمنى دون رضح‪ ،‬مع تورم واحمرار منذ يومين دون ارتفاع‬
‫حرارة‪ ،‬بُزل المفصل فكان تعداد البيض ‪ /4000‬مم‪ ،3‬تلوين غرام سلبي‪ ،‬وظهرت بلورات مربعة‬
‫الشكل إيجابية لكسر الضوء بالمجهر المستقطب‪ ،‬االستقصاءات التي يجب إجراؤها لهذه‬
‫المريضة هي‪:‬‬
‫▪ معايرة الكالسيوم والفسفور والفسفاتاز الطبيعية‪ ،‬معايرة حمض البول‪ ،‬معايرة الحديد‬
‫والسعة الرابطة‪ ،‬معايرة الهرمون المنبه للدرق ‪ ،TSH‬وال نجري زرع دم‪.‬‬
‫▪ التفسير‪ :‬قصة توجه إلى نقرس كاذب أي توضع غير طبيعي لبلورات بيروفوسفات الكالسيوم‬
‫ومن محرضاته فرط نشاط الدرق أو قصورها‪ ،‬والهيموكروماتوز‪ ،‬ويدخل بالتشخيص التفريقي‬
‫النقرس فنطلب حمض البول‪ ،‬أمّا زرع الدم يُطلب في حال الشك بالتهاب خمجي وهنا عدم‬
‫وجود الحرارة يستبعد الخمج نسبياً‪.‬‬
‫‪ ‬مريض ‪ 50‬سنة‪ ،‬مُصاب بالنقرس منذ عدّة سنوات‪ ،‬موضوع على عالج باأللوبورينول ‪ 300‬ملغ‬
‫يومياً‪ ،‬راجع بنوبة نقرس حادة في الكاحل األيسر‪ ،‬تحاليله المخبريّة‪ :‬حمض البول في المصل ‪8‬‬
‫ملغ‪/‬دل‪ ،‬الكرياتينين ‪ 3‬ملغ‪/‬دل‪ ،‬العالج المفضل هو‪ :‬حقن المفصل بالستيروئيدات المديدة‪،‬‬
‫حيث ال نعطي خافض حمض البول في الهجمة الحادة ونتجنب الـ‪ NSAIDS‬بسبب اضطراب‬
‫الوظيفة الكلوية لديه‪.‬‬
‫‪When in DOUBT >> Think of GOUT‬‬
‫‪When you Think of GOUT >> Don’t Forget PSEUDOGOUT‬‬

‫ال تنسونا من صالح دعائكم‬ ‫نهاية المحاضرة‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
‫‪24‬‬