‫‪24‬‬ ‫‪1728‬‬

‫‪36‬‬
‫أورام الكلية‬

‫‪21/11/2023‬‬ ‫أ‪ .‬د‪ .‬بشار النحاس‬ ‫‪01‬‬

‫الجراحة البولية | ‪Urosurgery‬‬

‫السالم عليكم‬ ‫ذ‬
‫نتابع معكم زمالءنا في محاضرة جديدة من قسم األستاذ الدكتور بشار النحاس‬
‫حيث سنتكلم في هذه المحاضرة عن أورام الكلية وتصنيفاتها وأشكالها وعالجها‪..‬‬
‫جميع المصطلحات الطبية ذكرها الدكتور باللغة اإلنكليزية فقط‪،‬‬
‫لذلك ننوه إلى ضرورة حفظ كافة المصطلحات‪..‬‬
‫مع التنويه أن كلمة (هام) تشير إلى أهمية الفقرات امتحانياً أينما وردت‬
‫نرجو أن نوفق في إيصال المعلومات بالشكل األمثل‪..‬‬
‫فلنبدأ‪..‬‬
‫فهرس المحتويات‬
‫رقم الصفحة‬ ‫عنوان الفقرة‬
‫‪2‬‬ ‫مقدمة عن الكتل الكلوية‬
‫‪3‬‬ ‫أورام الكلية السليمة‬
‫‪9‬‬ ‫أورام الكلية الخبيثة‬
‫‪27‬‬ ‫ورم ويلمز ‪(Nephroblastoma) Wilms Tumor‬‬
 ‫الجراحة البولية | أورام الكلية‬

‫مقدمة عن الكتل الكلوية‬

‫❖ إنَّ أغلب الكتل الكلوية الصلبة تكون خبيثة (حوالي ‪ 90%‬منها)‪ ،‬أي قلّما تكون سليمة‪.‬‬
‫❖ سابقاً كان يوجد نوع واحد معروف نصنّف تحته جميع أورام الكلية الخبيثة‪ ،‬وهو الـ‬
‫‪ ،Conventional RCC‬لكن لوحظ أنّه عند استئصال الورم ذاته (أي الـ ‪)Conventional‬‬
‫بالمرحلة ذاتها عند مريضين مختلفين وعن طريق نفس الجراح وبنفس اليد الخبيرة‪ ،‬فإنَّ‬
‫أحدهما تدوم البقيا لديه فترة طويلة تصل إلى ‪ 25‬سنة‪ ،‬بينما ال يعيش اآلخر أكثر من ثالث‬
‫سنوات‪.‬‬
‫❖ فبدأ التفكير منذ التسعينات بأنه قد يكون هذين ورمين مختلفين وليسا ورماً واحداً‪ ،‬وأثبت علم‬
‫الوراثة ذلك‪.‬‬
‫❖ أدّى تطوّر علم الوراثة إلى اكتشاف مجموعة من الطفرات المسؤولة عن حدوث هذه األورام‪،‬‬
‫وسنرى في المستقبل القريب اكتشاف طفرات أخرى وأورام أخرى‪ ،‬وسيؤثر ذلك على خطط العالج‬
‫بشكلٍ كبير‪.1‬‬

‫أمثلة عن األورام السليمة والخبيثة التي تصيب الكليتين‬

‫‪ .1‬األورام السليمة‪:‬‬
‫• الغدّوم الحمضي ‪.Oncocytoma‬‬
‫• الورم الغدي الحليمي ‪.Papillary Adenoma‬‬
‫• الورم الغدي الكلوي التلوي ‪.Metanephric Adenoma‬‬

‫‪ .2‬األورام الخبيثة‪:‬‬
‫• كارسينوما الخلية الكلوية التقليدية ‪( Conventional RCC‬األشيع عند البالغين)‪.‬‬
‫• الكارسينوما الحليمية ‪.Papillary RCC‬‬
‫• كارسينوما الخلية الكلوية الكارهة للون ‪( Chromophobe RCC‬األحسن إنذاراً مع الحليمية)‪.‬‬
‫• كارسينوما األقنية الجامعة ‪( Collecting Duct Carcinoma‬األسوأ إنذار ًا)‪.‬‬
‫• كارسينوما الخلية الكلوية غير المصنّفة ‪.Unclassified RCC‬‬

‫‪ 1‬فبعض األورام ستخضع للمراقبة فقط وبعضها اآلخر قد يعالج مناعياً وبعضها اآلخر قد يعالج بمثبطات نقاط التحقق‪.‬‬

‫‪2‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬بشار النحاس‬

‫تُشاهَد كارسينوما األقنية الجامعة لدى مرضى فقر الدم المنجلي من العرق األسود‬
‫خاصةً‪ ،‬وهو ورم قاتل خالل ستة أشهر إلى سنة مهما عولج المريض بسبب االنتقاالت‪.‬‬

‫أورام الكلية السليمة‬

‫❖ تشكل ‪ %5‬من أورام الكلية‪ ،‬وتقسم أورام الكلية السليمة إلى‪:‬‬
‫‪ .2‬كتل صلبة ‪.Solid‬‬ ‫‪ .1‬كتل كيسية ‪.Cystic‬‬
‫❖ ونفرّق بينهما باإليكو‪ ،‬وهو أول استقصاء نقوم به لتحري كتل الكلية‪.‬‬

‫تُظهر الصورة في اليسار كيسة كلوية باإليكو (الحظ صدويتها المنخفضة‪ ،‬حدودها هي‬
‫األسهم القصيرة ورؤوس األسهم‪ ،‬أما األسهم الطويلة فتدل على برانشيم الكلية)‪ ،‬وقارنها‬
‫مع الصورة إلى اليمين التي تظهر وجود كتلة صلبة ذات صدوية عالية‬

‫الكتل الكيسية‬
‫‪ ‬تعتبر الكيسة البسيطة أشيع أشكال الكتل الكيسية‪.‬‬
‫‪ ‬ويتم االعتماد على معايير ‪ BOSNIAK2‬لتصنيف الكتل الكيسية‪.‬‬

‫‪ 2‬طبيب أشعة في نيويورك‪ ،‬أمضى ‪ 25‬سنة في وضع هذا التصنيف وقدّم خدمات جليلة‪ ،‬فيما يخص موضوع الكتل وكشفها شعاعيا‪ ،‬للجراحة البولية‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | أورام الكلية‬

‫تصنيف‪BOSNIAK 3‬‬
‫خطورة‬
‫التدبير‬ ‫الموجودات الشعاعية‬ ‫الدرجة‬
‫التسرطن‬
‫كثافة مائية ‪.Water Density‬‬ ‫•‬
‫• إذا كانت عرضية‬
‫متجانسة ‪.Homogeneous‬‬ ‫•‬
‫‪.Symptomatic‬‬
‫ال حواجز ‪.No Septa‬‬ ‫•‬
‫معدومة • الترصد غير ضروري‬ ‫‪I‬‬
‫ال تكلسات ‪.No Calcification‬‬ ‫•‬
‫‪Surveillance not‬‬
‫غير معززة لإلشارة الشعاعية‪4‬‬ ‫•‬
‫‪.Necessary‬‬
‫‪.No Enhancement‬‬
‫حواجز رقيقة ‪.Thin Septa‬‬ ‫•‬
‫تكلسات رقيقة منحنية األضالع‬ ‫•‬
‫‪.Thin Curvilinear Calcification‬‬
‫ترصُد دوري‬
‫َ‬
‫‪0-5%‬‬ ‫غير معززة للصدى ‪.No Enhancement‬‬ ‫•‬ ‫‪II‬‬
‫‪Periodic Surveillance‬‬
‫آفات مفرطة الكثافة غير معززة للصدى‬ ‫•‬
‫‪Hyperdense lesion with no‬‬
‫‪.Enhancement‬‬
‫حواجز ثخينة‪ 5‬أو غير منتظمة‬ ‫•‬
‫‪.Thick or Irregular Septa‬‬
‫تكلسات ثخينة أو غير منتظمة‬ ‫•‬
‫استئصال جراحي‬
‫‪50%‬‬ ‫‪.Thick or Irregular Calcification‬‬ ‫‪III‬‬
‫‪Surgical Excision‬‬
‫عدم تجانس خفيف إلى متوسط‬ ‫•‬
‫‪.Mild to Moderate Heterogeneous‬‬
‫غير معززة للصدى ‪.No Enhancement‬‬ ‫•‬
‫جدران سميكة أو مناطق عقيدية‬ ‫•‬
‫‪.Thick Walls or Nodular Areas‬‬
‫استئصال جراحي‬
‫‪75-90%‬‬ ‫عدم تجانس مُالحَظ‬ ‫•‬ ‫‪IV‬‬
‫‪Surgical Excision‬‬
‫‪.Marked Heterogenous‬‬
‫معززة للصدى ‪.Enhancement6‬‬ ‫•‬

‫‪ 3‬تابع مع الصور أسفل الجدول‪.‬‬

‫‪ 4‬أي إنها ال تقتنص المادة الظليلة بالتصوير الطبقي وهو ما يدل على فعالية استقالبية منخفضة (حسب وصف الدكتور)‪.‬‬
‫‪ 5‬ذكرها الدكتور رقيقة‪.‬‬
‫‪ 6‬تقتنص المادة الظليلة مما يدل على استحداث أوعية جديدة وبالتالي فعالية استقالبية عالية (حسب وصف الدكتور)‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬بشار النحاس‬
‫كيسة درجة ‪ :II‬الحظ جدارها‬
‫الرقيق والتكلسات‬
‫كيسة درجة ‪ :VI‬الحظ الجدار‬
‫السميك الذي يقتنص المادة‬
‫الظليلة (وهو دليل على وجود‬
‫تروية دموية وبالتالي فعالية‬
‫استقالبية) واحتمال استحالتها‬
‫الخبيثة كبير جداً‬
‫‪5‬‬
‫كيسة بسيطة (درجة ‪ :)I‬الحظ‬
‫أنها متجانسة ورقيقة ورائقة‬
‫كيسة درجة ‪ :III‬غير متجانسة‬
‫فيها تحجبات ثخينة وغير منتظمة‪،‬‬
‫وغير معززة للصدى‪ ،‬ويجب‬
‫متابعتها الحتمال استحالتها‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | أورام الكلية‬

‫‪ ‬الكيسة الكلوية البسيطة تصيب ‪ %50-30‬من األشخاص فوق الـ ‪ 50‬عاماً وال تحتاج سوى‬
‫مراقبة حجمها بإجراء إيكو مرة كل سنتين‪.‬‬
‫‪ ‬الكيسات الكلوية من الدرجة ‪ 3‬و‪ 4‬هي مضاد استطباب للبزل‪ ،‬ألن ذلك يسبب انزراع الخاليا‬
‫(هام)‬ ‫الورمية وانتشار الورم‪ ،‬ويجب أيضًا االنتباه إلى تجنُّب أذيتها أثناء استئصالها‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن باستئصال الكيسات أن نبقي على الكلية وألّا نستأصلها‪ ،‬ولكن عند استئصال الكيسة‬
‫نستأصلها كاملةً ككتلة واحدة‪.‬‬
‫‪ ‬ومن المهم جداً تمييز الكيسة عن الورم شعاعياً قبل الجراحة كي ال نستأصل الكلية مباشرة‬
‫في الواقع كيسة بسيطة‪( .‬أرشيف)‬ ‫ونُخضع المريض للغسيل المتكرر وتكون المشكلة‬
‫‪ ‬اخترع الطبيب هانسفيلد الذي كان يعمل في لندن عام ‪ 1971‬الطبقي المحوري‪ ،‬والذي يفيدنا‬
‫في التفريق بين الكيسة والورم حيث نجريه على مرحلتين‪ ،‬ففي البداية نجري الصورة قبل حقن‬
‫المادة الظليلة فتظهر الكتلة‪ ،‬ثم نجري الصورة بعد حقن المادة الظليلة فإذا عززت الكتلة‬
‫المادة الظليلة فهي ورم صلب أو كيسة في مرحلة متقدمة‪ ،‬أي إنها تملك فعالية على الطبقي‪.‬‬

‫الكتل الصلبة‬
‫منتَبِجات الكلوي‪Renal Oncocytoma 7‬‬
‫ورم ال ُ‬

‫‪ ‬هو ورم سليم ‪ Benign‬يشكل (‪ 8)%5-3‬من األورام القشرية‪ ،‬وتكون إصابة الذكور أكثر من‬
‫(هام)‬ ‫اإلناث بنسبة ‪ ،1:2‬وهو أشيع ورم سليم في الكلية‪.‬‬
‫‪ ‬سُمي بهذا االسم ألنه يتألف من خاليا تسمى الخاليا المنتبجة ‪.Oncocyte‬‬
‫‪ ‬يكون ثنائي الجانب في (‪ )%6-5‬من الحاالت‪ ،‬كما في التناذرات أو اإلصابة الجينية أو العائلية‪.‬‬
‫‪ ‬أهم الشذوذات الجينية المرافقة‪:‬‬
‫‪ ‬فقد الذراع القصير للصبغي األول ‪.1p‬‬
‫‪ ‬فقد الصبغي ‪ Y‬عند الذكور‪.‬‬
‫‪ ‬يشخَّص الورم على الطبقي المحوري ‪ ،CT‬ويتميَّز بوجود الندبة النجمية المركزية‬
‫‪( Central Stellate Scar‬تنخر مركزي)‪ ،‬أو عالمة دوالب الدراجة ‪.Spoke Wheel Sign‬‬

‫‪ 7‬ذُكر في األرشيف اسم الغدوم الحمضي وكال التسميتين صحيحتين حسب المعجم الطبي‪.‬‬
‫‪ 8‬وردت في األرشيف ‪.%7-3‬‬

‫‪6‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬بشار النحاس‬

‫‪ ‬عندما يكون الورم ثنائي الجانب فمن الضروري حينها أن نأخذ خزعة موجهة بالطبقي المحوري‬
‫ومن ثم إرسالها للتشريح المرضي لكشف السبب‪ ،‬وال يجوز استئصال الكليتين فوراً‪ ،‬فقد تكون‬
‫النتيجة ‪ ،Oncocytoma‬وهو ورم سليم يمكن استئصاله مع المحافظة على نسيج الكلية‬
‫كل أسبوع‪( .‬أرشيف)‬ ‫السليم إن أمكن‪ ،‬فنكون أرحنا المريض من همّ غسيل الكلية‬

‫توضح الصورة ‪ Oncocytoma‬متعدد‬ ‫صورة طبقي محوري تظهر‬

‫وثنائي الجانب‪ ،‬والذي قد يحدث في‬ ‫‪ Oncocytoma‬في الكلية اليمنى‪،‬‬
‫سياق بعض التناذرات (األسهم)‬ ‫الحظ ندبة النجمة المركزية (السهم)‬

‫(أرشيف)‬ ‫العالج‪:‬‬

‫✓ باالستئصال الجراحي الذي قد يكون جذري أو قسمي (وذلك اعتمادًا على الكتلة)‪.‬‬
‫✓ يفضَّل االستئصال القسمي حتى لو كانت الكتلة كبيرة‪.‬‬
‫✓ أمَّا عندما تكون ثنائية الجانب‪ ،‬فمن المهم عندها الحفاظ على النسيج الكلوي قدر اإلمكان‪.‬‬
‫(هام)‬ ‫الورم الشحمي الوعائي العضلي )‪Renal Angiomyolipoma (AML‬‬
‫‪ ‬هو ورم سليم ‪ ،Benign‬يشكل (‪ )%5-2‬من مجمل األورام الكلوية‪ ،‬وهو ثاني أشيع ورم‬
‫سليم‪ 9‬في الكلية‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث بشكل فرادي ‪ ،Sporadically‬وقد يظهر بأكثر من عضو‪.‬‬
‫‪ ‬إصابة اإلناث أشيع من إصابة الذكور بنسبة ‪.1:4‬‬

‫‪ 9‬هو الورم األشيع حسب معظم المراجع وليس ورم المنتبجات الكلوي‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | أورام الكلية‬

‫‪ ‬يكون بنسبة ‪ %20‬مرافقاً للتصلب الحدبي )‪.Tuberous Sclerosis (TSC‬‬

‫‪ %80 ‬من مرضى الـ ‪ Tuberous Sclerosis (TSC)10‬يطورون شك ً‬
‫ال من الـ ‪ AML‬ويكون‬
‫متعددًا وثنائي الجانب‪ ،‬بينما ‪ %80‬من المصابين بالـ ‪ AML‬ليس لديهم تصلب حدبي ‪.TSC‬‬
‫‪ ‬قد يكون محتواه من النسيج الشحمي عالياً ‪ High Fat Content‬وقد يكون منخفضاً ‪Low‬‬
‫‪.Fat Content‬‬
‫‪ ‬يمكن أن يترافق مع الورم العضلي اللمفي الوعائي )‪.Lymphangiomyomatosis (LAM‬‬
‫(أرشيف)‬ ‫‪ ‬يدعى أيضاً ‪.Renal Hamartoma‬‬

‫التصلب الحدبي ‪:Tuberous Sclerosis‬‬

‫▪ هي متالزمة وراثية جسدية سائدة‬
‫‪ ،Autosomal Dominant‬تترافق مع‬
‫التخلف العقلي ‪Mentral Retardation‬‬
‫والصرع ‪ Epilepsy‬ومع الورم الغدي‬
‫الزهمي ‪.Adenoma Sebaceum‬‬
‫▪ باإلضافة لورم عابي ‪ Hamartoma‬في‬
‫الدماغ‪ ،‬العين‪ ،‬القلب‪ ،‬الكلية‪ ،‬العظام‪.‬‬

‫تُظهر الصورة مجموعة من اإلصابات بالورم الوعائي العضلي الشحمي المرافق للتصلب الحدبي‬

‫التشخيص‪:‬‬

‫✓ يكون الورم ناقص التروية فيظهر على الـ ‪ CT‬بعد الحقن بشكل كثافة منخفضة‪ ،‬حيث يكون‬
‫المحتوى الشحمي كبير ًا وخصوصًا عند ترافقه مع الـ ‪.TSC‬‬
‫✓ يتميز الورم بـ‪ :‬هشاشته‪ ،‬وباالنبثاق العفوي ‪ 11Spontaneous Rupture‬خاصةً عند النساء‬
‫وإذا تجاوز حجمه ‪ 5-4‬سم‪ ،‬لذلك قد يُكشف في اإلسعاف‪ ،‬وال عالقة للرض بنزف الورم‪،12‬‬
‫فالنزف يتعلق باألوعية المغذية له (عكس األورام الوعائية عند األطفال)‪.‬‬

‫‪ 10‬كما يكون لديهم أورام وعائية في الدماغ‪ ،‬لذلك البد من إجراء ‪ MRI‬لهم‪.‬‬
‫‪ 11‬فقد تأتي مريضة بوهط وعائي وصدمة ناجمة عن نزف خلف البيرتوان يكون سببه هذا الورم‪.‬‬
‫‪ 12‬غالباً ما ينتهي بخسارة الكلية‪.‬‬

‫‪8‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬بشار النحاس‬

‫العالج‪:‬‬

‫✓ إذا كانت الكتلة ‪ 5-4‬سم أو أقل‪ :‬مراقبة فقط‪.‬‬

‫✓ إذا كانت أكبر من ‪ 5‬سم‪ :‬البد من عالجها لخطورة التمزق العفوي‪.‬‬
‫‪ ‬ويكون العالج بإجراء تصوير ظليل للشرايين الكلوية لكشف الشرايين المروّية للكتلة‪ 13‬ثمّ‬
‫تصميم ‪ Embolization‬هذه الشرايين وخاصةً عند مرضى الـ ‪ ،TSC‬فنالحظ بعد التصميم‬
‫تراجع حجم الورم وانخفاض نسبة النزف‪.‬‬
‫‪ ‬االستئصال الجراحي له غير مقبول‪ ،‬وذلك نتيجة الخطورة العالية التي قد تجبر الجراح على‬
‫استئصال الكلية وخاصة إذا كان الورم مترافقاً مع ‪ ،TSC‬أينما وجد في الجسم (فكما ذكرنا‬
‫ممكن أن يظهر في أكثر من عضو)‪.‬‬

‫صورة طبقي محوري لورم‬

‫وعائي عضلي شحمي‬
‫في الكليتين‪ ،‬نالحظ كثافته‬
‫المماثلة لكثافة النسيج‬
‫الشحمي‬

‫أورام الكلية الخبيثة‬

‫مقدمة وإحصائ ّيات عن كارسينوما الخلية الكلوية )‪Renal Cell Carcinoma (RCC‬‬
‫سجّلت ‪ 58,240‬حالة في ‪ USA‬عام‬
‫‪ ‬يشكل (‪ )%3-2‬من السرطانات الخبيثة عند البالغين‪ ،‬و ُ‬
‫‪ 2010‬و‪ 13,040‬حالة وفاة‪( 14‬الثلث تقريباً) والسبب هو تأخر التشخيص ألنّ الورم يبقى ال‬
‫عرضياً حتى مراحل متأخرة‪ ،‬ويزداد معدل الحدوث بمعدل ‪ %2.5‬سنوياً‪.‬‬
‫‪ ‬إصابة الذكور أشيع من اإلناث بنسبة ‪ ،1:2‬وذروة اإلصابة في عمر ‪ 70-50‬سنة‪.‬‬
‫‪ ‬زاد معدل الحدوث عند الرجال إلى الضعف (‪ )%200‬وعند النساء‪ 15‬إلى ‪ %130‬منذ عام ‪،1970‬‬
‫والسبب هو تطوُّر وسائل الكشف عنه (اإليكو والـ ‪.)CT‬‬

‫‪ 13‬وليس كامل الشريان الكلوي‪.‬‬

‫‪ 14‬هذا ما ورد في الساليدات واألرشيف ولكن ذكر الدكتور هذا العام أن عدد الحاالت المسجلة ‪ 65000‬وعدد الوفيات ‪.15000‬‬
‫‪ 15‬قد تكشتف الكتل الكلوية خالل الفحوص النسائية الدورية‪ ،‬ويكتشف ما يسمى ‪.Small Renal Masses‬‬

‫‪9‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | أورام الكلية‬

‫‪ ‬وهذا ساعدنا على اكتشاف الكتل بحجم صغير (أقل من ‪ 5‬سم) ‪ ،‬وبالتالي التمكن من إزالة الكتل‬
‫دون الحاجة الستئصال الكلية )‪ (Nephron-sparing Surgery‬مع نتائج متقاربة على المدى‬
‫البعيد‪( .‬أرشيف)‬

‫‪ ‬في البلدان المتقدمة يتم تصنيف ‪ RCC‬إلى تحت أنماط مختلفة بحسب أجزاء النفرون المختلفة‪،‬‬
‫ولكل منها أساس جيني فريد وبيولوجيا خاصة به‪ ،‬وهذا ما ساعد على تطوير جراحات أقل بضعاً‪.‬‬
‫‪ ‬معظم هذه السرطانات تكون فرادية ‪ ،Sporadic‬وعند وجودها عند أكثر من شخص في نفس‬
‫(أرشيف)‬ ‫العائلة نرجح وجود أساس جيني‪.‬‬
‫‪ ‬يدعى بالورم المستبطن ‪ Intrinsic Tumor‬بسبب تأخر ظهور األعراض ألنه يحدث على‬
‫حساب القشر‪ ،‬وثلث الحاالت تكشتف باالنتقاالت‪.‬‬
‫تحسن إنذاره منذ عام ‪ 2010‬بسبب الكشف المبكِّر له عن طريق التصوير الطبقي‬
‫‪ ‬عموماً ًّ‬
‫(أرشيف)‬ ‫المحوري والتصوير باإليكو‪.‬‬
‫‪( .RCC‬أرشيف)‬ ‫‪ ‬يُعتقد بوجود عالقة بين زيادة الوزن والبدانة وبين زيادة معدل حدوث‬

‫التشريح المرضي‬
‫‪ ‬ينشأ الورم على حساب خاليا األنبوب المعوج القريب في القشر؛ فينمو نحو المحيط بدايةً‬
‫ثم يمتد إلى المركز (وهذا سبب تأخر األعراض)‪.‬‬
‫نرى التبدالت الوصفية اآلتية على الصورة الظليلة‪( :‬أرشيف)‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬تمطّط الكؤوس وانقطاعها‪.‬‬
‫‪ .2‬انضغاط الحالب نحو اإلنسي‪ ،‬عندما يكون الورم في القطب السفلي‪.‬‬
‫أنماط سرطان الخلية الكلوية‬

‫‪ .1‬مكتسب أو فرادي ‪:Sporadic‬‬

‫هو األشيع‪ ،‬ويكون دون مرافقات ويتظاهر في العقد الخامس والسابع‪.‬‬

‫‪ .2‬موروث ‪ Hereditary‬ويشاهد في‪:‬‬

‫• متالزمة فون هيبل لينداو ‪( VHL‬األهم)‪.‬‬
‫• الكارسينوما الحليمية الكلوية الوراثية ‪Hereditary Papillary Renal Carcinoma‬‬
‫)‪.(HPRC‬‬

‫‪10‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬بشار النحاس‬

‫• ورم المنتبجات الكلوي العائلي )‪ Familial Renal Oncocytoma (FRO‬بالترافق مع‬

‫)‪.Birt-hogg Dube Syndrome (BHDS‬‬
‫• الكارسينوما الكلوية الوراثية )‪.Hereditary Renal Carcinoma (HRC‬‬
‫(متالزمة ‪Von Hippel-Lindau Disease (VHL‬‬
‫ينتقل جين ‪ VHL‬الموجود في الموقع ‪( 3p 25-26‬هام)‪ ،‬عبر مورثة جسمية سائدة عائلية تسبب‬
‫متالزمة عديدة السرطنة ‪( Multiple Cancer Syndrome‬ظهور عدة تنشؤات) تتضمن ما يلي‪:‬‬
‫سرطان الخلية الكلوية رائق الخاليا‬
‫أورام البربخ الغدية الكيسية‬
‫‪Renal Cell Carcinoma with Clear‬‬
‫‪Epididymal Cystadenoma‬‬
‫‪Cell Histologic Features‬‬
‫كيسات بنكرياسية وأورام الجزر الخلوية‬
‫‪Pancreatic Cysts and Islet Cell‬‬ ‫ورم القواتم ‪Pheochromocytoma‬‬
‫‪Tumors‬‬
‫أورام الكيسة اللمفاوية الباطنة‬ ‫أورام وعائية في الشبكية‬
‫‪Endolymphatic Sac Tumors‬‬ ‫‪Retinal Angiomas‬‬
‫أورام وعائية جنينية المنشأ في الجملة العصبية المركزية‬
‫‪Central Nervous System Hemangioblastomas‬‬

‫اآللية اإلمراضية‬
‫على مستوى الصبغيات‬
‫‪ ‬نظرية الضربة المضاعفة ‪ Double Hit‬أو ‪ :Double Defect‬اكتشفت من قبل العالم‬
‫الجراح (نودسون) في بداية السبعينات أثناء دراسته لورم ‪.Retinoblastoma‬‬
‫‪ ‬حيث تقترح هذه النظرية أنّ كل األورام ناتجة عن خلل جيني‪ ،‬ويتطلب ظهور الورم حدوث‬
‫أذيتين (ضربتين ‪ )Two Hits‬في موضعين متقابلين على الصبغي (للمورثة ‪ VHL‬في ‪.)RCC‬‬
‫‪ ‬وال بدّ من التمييز بين األورام ذات الطبيعة الوراثية واألورام ذات الطبيعة المكتسبة‪ ،‬ولِنسقط‬
‫هذه النظرية على نوعي األورام‪:‬‬
‫‪ .1‬األورام الوراثية‪:‬‬
‫▪ الضربة األولى‪ :‬يولد الطفل هنا بطفرة (‪ )Defect‬على أحد األليلين في إحدى جينات الـ ‪.VHL‬‬
‫▪ الضربة الثانية‪ :‬تحدث طفرة على األليل المقابل باكراً غالباً‪ ،‬مما يسبب ظهور الورم بعمر‬
‫صغير‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | أورام الكلية‬

‫‪ .2‬األورام المكتسبة‪:‬‬
‫▪ يولد الشخص سليماً (ال يحمل طفرة على أي من األليلين)‪.‬‬
‫▪ الضربة األولى‪ :‬في مرحلة من مراحل حياته تحصل طفرة على أحد األليلين‪.‬‬
‫▪ الضربة الثانية‪ :‬مع مرور الزمن (العقد الخامس أو السادس) ونتيجة التعرض للعوامل‬
‫المسرطنة المختلفة كالتدخين مثالً يتطور عيب على األليل اآلخر مما يسبب ظهور الورم‪.‬‬
‫▪ وهذه العملية تحتاج لوقت كثير لذا نرى الورم في عمر متقدم‪.‬‬

‫توضح الصورة جانباً نظرية الضربتين لنودسون‪:‬‬

‫‪ ‬تحتاج األورام لطفرتين على األليلين‬
‫المتقابلين لتحدث‪ ،‬في النمط الوراثي‬
‫يولد الشخص بطفرة في أحد األليلين‬
‫(أول ضربة) والثانية مكتسبة خالل الحياة‬
‫(الضربة الثانية)‪ ،‬وغالباً في عمر مبكر‪.‬‬
‫‪ ‬بينما في الفردي الضربتان مكتسبتان‬
‫وغالباً في أعمار أكبر‪.‬‬

‫التعبير المورثي وإنتاج البروتينات‬

‫‪ ‬سندرس هذه المرحلة في متالزمة فون هيبل لينداو‪ ،‬وذلك للتشابه الحاصل بينها وبين نفس‬
‫المرحلة في ورم الخلية الكلوية ‪( RCC‬تابع مع الصورة في األسفل)‪.‬‬
‫‪ ‬إنَّ جين الـ ‪ VHL‬الموجود على الصبغي ‪ 3p 25-26‬مسؤول عن تكاثر خاليا األنابيب الكلوية‪.‬‬
‫‪ ‬وتؤدي الطفرة في هذا الجين إلى زيادة إنتاج العوامل المُحفَّزة بنقص األكسجة ‪Hypoxia‬‬
‫)‪ Inducible Factor (HIF 1 & 2‬وتراكمها والتي بدورها تؤدي لزيادة عوامل النمو التالية‪:‬‬
‫‪ ‬العامل المنمي البطاني الوعائي ‪Vascular Endothelial Growth Factor‬‬
‫)‪ :(VEGF‬مما يؤدي لزيادة األوعية الدموية للورم‪.‬‬
‫‪ ‬البروتين الناقل للغلوكوز )‪ :Glucose Transporter (GluT 1‬مما يؤدي لزيادة نفوذية‬
‫الخلية للغلوكوز وبالتالي زيادة طاقتها وزيادة قدرتها على االنقسام والتكاثر‪.‬‬
‫‪ ‬عامل النمو المشتق من الصفيحات )‪.Platelets Derived Growth Factor (PDGF-β‬‬
‫‪ ‬عامل النمو التحولي )‪ :Transforming Growth Factor (TGF-α) or (TGF-β‬من‬
‫أهم عوامل النمو‪.‬‬
‫‪ ‬فيبرونكتين داخل خلوي ‪.Intracellular Fibronectine‬‬
‫‪.Carbonic Anhydrase 9 and 12 ‬‬

‫‪12‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬بشار النحاس‬

‫‪16.Paracrine‬‬ ‫وهذه العوامل تؤثر على تكاثر الخاليا بآليتين‪،Autocrine :‬‬

‫‪ ‬بزيادة هذه العوامل بالمجمل يحدث لدينا زيادة بالتوعية التي تعتبر هامةً جدًا للخاليا لتتكاثر‬
‫بشدة لتأمين مستقلباتها وترويتها‪ ،‬وبالتالي يزداد التكاثر الورمي‪ ،‬وتعتبر زيادة هذه العوامل‬
‫في الدم عالمة إنذارية سيئة‪.17‬‬
‫‪ ‬كما إنّ معرفة هذه اآللية ساعدت في االنتقال من المعالجة الجهازية لألورام إلى المعالجة‬
‫النوعية‪ ،‬حيث تم اكتشاف بعض األدوية التي توقف تأثير العوامل المذكورة سابقاً‪.‬‬
‫‪ ‬مثال على ما سبق األضداد وحيدة النسيلة ‪Monoclonal Antibodies‬‬
‫والـ ‪ ،(TKI) Tyrosine Kinase Inhibitor‬الذي يقوم بتثبيط التيروزين كيناز المسؤول عن‬
‫نقل إشارة أحد عوامل النمو السابقة لداخل الخلية‪ ،‬والتجارب عليه مستمرة حتى اآلن‪ ،‬وهو من‬
‫األدوية ذات التأثيرات الجانبية الخطيرة والغالية الثمن والفائدة منه (‪ ،)%25-20‬ويمكن أيضاً‬
‫دمج هذه المعالجة مع المعالجة المناعية للحصول على نتائج أفضل‪.‬‬

‫توضِح الصورة جانباً الطفرة في جين‬

‫الـ ‪ VHL‬وماذا ينتج عنها‪ ،‬حيث يؤدي‬
‫الخلل في جين الـ ‪ VHL‬إلى زيادة‬
‫العوامل المحفَزة بنقص األكسجة‬
‫)‪ (HIF 1&2‬والتي بدورها تزيد من‬
‫عوامل النمو الضرورية للتكاثر الورمي‪،‬‬
‫كناقل الغلوكوز وعامل النمو البطاني‬
‫الوعائي وعامل النمو التحولي‬

‫جدول خارجي مشابه لجدول ورد في الساليدات يوضح بعض الموجودات الجينية في بعض‬
‫أورام الكلية‪ ،‬وما ذكره الدكتور هو أهمية معرفة الجينات الطافرة واستهدافها بالعالج‬

‫‪ :Autocrine 16‬تفرز الخلية عوامل تؤثر في الخلية نفسها‪ :Paracrine ،‬العاومل تؤثر في الخاليا المجاورة‪.‬‬
‫‪ 17‬كما يعد ارتفاع تعداد الصفيحات في ‪ RCC‬عالمة إنذارية سيئة خاصة بعد عملية االستئصال الجذري للكلية‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | أورام الكلية‬

‫(هام)‬ ‫عوامل الخطورة‬

‫‪ ‬تعاطي مسكنات األلم الحاوية على الفيناسيتين ‪.Phenacetin18‬‬
‫‪ ‬الداء الكيسي المكتسب المرتبط بالقصور الكلوي المزمن ‪Acquired Cystic Kidney‬‬
‫‪19‬‬
‫‪.Disease Associated with CRF‬‬
‫‪ ‬غسيل الكلى ‪.Renal Dialysis‬‬
‫‪ ‬التصلب الحدبي ‪.Tuberous Seclrosis‬‬
‫‪ ‬زرع الكلية‪ :‬حيث تزداد احتمالية اإلصابة بـ ‪ RCC‬في الكلية المزروعة حوالي ‪ 80‬ضعف‪،‬‬
‫‪20‬‬
‫ويعود ذلك الستخدام مثبطات المناعة‪.‬‬
‫‪ ‬التشوهات الكلوية الخلقية‪ :‬في الموضع والشكل وتحديدًا الكلية الحوضية‪.‬‬
‫‪ ‬متالزمة ‪.VHL‬‬
‫التدخين‪( .‬أرشيف)‬ ‫‪‬‬

‫األعراض‬
‫ذكرنا أنّ األعراض والعالمات تكون متأخرة ألن الورم ينشأ على حساب األنبوب المعوج القريب‬
‫في القشر‪ ،‬وينمو محيطيًا بدايةً‪ ،‬ثم يمتد باتجاه لب الكلية والجهاز المفرغ‪ ،‬وظهور األعراض‬
‫التالية حينئذ عالمة إنذارية سيئة تشير إلى تقدم المرحلة‪.‬‬
‫األعراض النوعية‬

‫يتظاهر ‪ %15‬من المرضى فقط باألعراض الثالثة اآلتية مجتمعةً‪ ،‬ويشار إلى أن وجودها مجتمعة‬
‫يعد عالمة إنذارية سيئة‪ ،‬وهي‪:‬‬
‫‪ .1‬البيلة الدموية ‪ :Hematuria 40%‬عيانية غالباً‪ ،‬وقد تكون مجهرية‪ ،‬ويعد العرض األشيع‪.‬‬
‫‪ .2‬كتلة مجسوسة في الخاصرة أو البطن في ‪ %25‬من الحاالت ‪Palpable Mass in The‬‬
‫‪ :Flank or Abdomen‬وجودها عالمة إنذارية سيئة‪.‬‬

‫وخاص ًة سرطان الكلية‪ ،‬لذلك َّ‬

‫توقف استعماله حالياً‪.‬‬ ‫َّ‬ ‫‪ 18‬هو مسكن ألم كان يستعمل في السبعينات‪ ،‬واكتشف أنَّه يؤهب للسرطان‬
‫‪ 19‬المشاهد عند مرضى القصور الكلوي المعالجين بالغسيل الكلوي‪ ،‬حيث يمكن أن تتعرض الكيسات لالستحالة الخبيثة (باإلضافة إلى ضعف المناعة‬
‫التائية الحاصل عند مرضى القصور الكلوي المزمن)‪ ،‬لذلك يجب إجراء إيكو لهم بشكل دوري‪.‬‬
‫‪ 20‬قد نستخدم مثبطات المناعة أيضاً في غير زراعة األعضاء كمعالجة الروماتيزم‪ ،‬مما يؤهب المريض لإلصابة باألورام بنسبة كبيرة كما رأينا‪ ،‬لذا ح ّذر‬
‫الدكتور من استخدام أي دواء مهما كان دون معرفة آثاره الجانبية‪ ،‬وأنّه علينا توخي الحذر كذلك بشأن األدوية الحديثة واالنتظار قبل استعمالها‬
‫فترة من الوقت (خمس سنوات) حتى تتوضح تأثيراتها وفعاليتها جيداً‪.‬‬

‫‪14‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬بشار النحاس‬

‫‪ .3‬األلم في الخاصرة ‪ :Flank Pain 40%‬متأخر وغير وصفي‪ ،‬قد يكون ناتج عن تمطط‬
‫المحفظة وقد يكون قولنجياً نتيجة ضغط الورم على الحويضة والحالب أو انسداد الحالب بخثرة‬
‫أو أجزاء ورمية‪.‬‬
‫األعراض العامة والعالمات والتناذرات المرافقة‬
‫‪ ‬خسارة وزن ‪( %33 Weight Loss‬عالمة إنذارية سيئة)‪.‬‬
‫‪ ‬ارتفاع الضغط الشرياني ‪ :%20 Hypertension‬قد يتظاهر بارتفاع الضغط لذا يجب دراسة‬
‫مريض الضغط جيدًا للنفي ‪ ،RCC‬ويكون السبب تحريض جملة الرينين أنجيوتنسين‪.‬‬
‫‪ ‬حمى ‪ :%20 Fever‬إذ يفرز هذا الورم ‪ TNF Tumor Necrosis Factor‬والذي يؤدي إلى‬
‫نقص شهية وارتفاع حرارة وارتكاسات التهابية‪.‬‬
‫‪ ‬فرط كالسيوم الدم ‪ :%5 Hypercalcemia‬ألن الورم يفرز هرمون مشابه لهرمون جارات‬
‫‪21‬‬
‫الدرق مما يسبب نوب ارتفاع الكالسيوم (متالزمة نظيرة ورمية)‪.‬‬
‫‪ ‬دوالي حبل منوي ‪ %2‬من الذكور ‪ :Varicocele‬عادةً في الجانب األيسر نتيجة انسداد الوريد‬
‫الخصوي (بسبب صمة ورمية) وتكون شديدة‪.‬‬
‫‪ ‬فرط الكريات الحمر ‪ :Hyperglobulia‬نتيجة إفراز األريثروبيوتين‪.‬‬
‫‪ ‬متالزمة ستوفر ‪ :Stauffer Syndrome‬وهي اضطراب في الوظيفة الكبدية نتيجة مواد‬
‫سامة تنتج من قبل الورم‪ ،‬وتؤثر على الخاليا الكبدية (دون حدوث انتقاالت كبدية)‪ ،‬ويكون‬
‫اإلنذار جيد إذا تراجعت قيم األنزيمات الكبدية بعد استئصال الورم‪.‬‬
‫‪ ‬التعرق الليلي ‪  .Night sweats‬أعراض هضمية مبهمة‪.‬‬ ‫توعك ‪.Malaise‬‬
‫‪ُّ ‬‬
‫‪ ‬الصمة الورمية ‪thrombus‬‬
‫‪( :Tumor‬أرشيف)‬

‫‪ %5 ‬من أورام الكلية تعطي صمات ورمية تتوضع في‪:‬‬

‫‪ ‬الوريد الكلوي‪ :‬تحديدًا األيمن ألنه أقصر من األيسر‪.‬‬
‫‪ ‬الوريد األجوف السفلي‪ %20 :‬فوق الحجاب الحاجز‪ ،‬و‪ %80‬تحت الحجاب الحاجز (خلف‬
‫كبدية أو تحت كبدية)‪.‬‬
‫‪ ‬األذينة اليمنى‪.‬‬
‫‪ ‬تشخص الصمات الورمية حالياً باستخدام المرنان الذي يفيدنا في معرفة امتداد الصمة‬
‫وموضعها‪ ،‬وتحديد المستوى الذي نعزل فيه الوريد األجوف أثناء العمل الجراحي‪.‬‬

‫‪ 21‬في حال لم تنخفض القيم بعد استئصال الكلية فهي عالمة إنذارية سيئة‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | أورام الكلية‬

‫‪ ‬حديثاً أصبحت تجرى عمليات خاصة الستخراج الصمة (في أمريكا) وتعطي نتائج رائعة‪ ،‬إذ‬
‫تصل نسبة الشفاء لـ ‪ 10‬سنوات ألكثر من ‪ ،%60‬ويجرى استخراج الصمة بعد معرفة‬
‫امتدادها عبر الـ ‪ MRI‬بدقة حيث نغلق الوريد الكلوي ثم الوريد األجوف أعلى وأسفل مستوى‬
‫وجود الصمة بعدها نستأصلها مع الورم‪.‬‬
‫‪ ‬مضاعفاتها‪ :‬انسداد الوريد الخصوي (خاصة األيسر) مما يسبب دوالي حبل منوي‪.‬‬
‫‪ %30‬تقريباً من مرضى سرطان الخلية الكلوية يتظاهرون بانتقاالت‪ ،‬والتي تكون إلى‪:‬‬
‫الكبد ‪%18 Liver‬‬ ‫الرئتين ‪22%75 Lungs‬‬

‫الجلد ‪%8 Cutaneous sites‬‬ ‫النسج الرخوة ‪%36 Soft Tissues‬‬

‫الجملة العصبية المركزية ‪%8 CNS‬‬ ‫العظم ‪%20 Bone‬‬
‫مالحظات‪:‬‬
‫▪ تنتقل هذه األورام بالطريق الدموي‪ ،‬وأشيع األماكن النتقالها هي الرئة‪ ،‬ثم النسج‬
‫الرخوة والعظام والكبد والجلد والدماغ‪( .‬هام)‬

‫▪ االنتقاالت الورمية إلى الرئتين أفضل إنذاراً من االنتقاالت إلى األعضاء الصلبة كالكبد‪.‬‬
‫▪ أثناء تقييم مريض مصاب بـ ‪ Renal Cell Carcinoma‬نطلب له ‪ CT‬للصدر وللبطن‬
‫وللحوض‪ ،‬كما نستمر بطلب الصور دورياً كما سيُذكر في فقرة المتابعة الحقاً‪.‬‬
‫▪ كلما كانت االنتقاالت نحو حشا صَلب كان اإلنذار سيء‪ ،‬فالنقيلة الرئوية الوحيدة تكون‬
‫قابلة لالستئصال بينما االنتقاالت للكبد أو للدماغ يكون إنذارها سيء‪.‬‬

‫العالمات ‪Signs23‬‬
‫‪ ‬كتلة مجسوسة كلوية (‪ %25‬من الحاالت)‪ :‬عندما يكون حجم الورم ‪ 12-10‬سم‪ ،‬وقد تكون‬
‫صعبة الجس عند البدينين‪.‬‬
‫‪ ‬دوالي حبل منوي (‪ %2‬من الحاالت)‪ :‬نتيجة انسداد الوريد الخصيوي (وغالباً األيسر ألنه‬
‫يصب في الوريد الكلوي)‪ ،‬وتكون شديدة ال تختفي باالستلقاء‪.‬‬
‫‪ ‬وذمة في األطراف السفلية‪ :‬ناجمة عن انسداد األجوف السفلي‪.‬‬

‫‪ 22‬أشيع انتقاالت سرطان الكلية تكون إلى الرئتين إما بشكل عقيدة مفردة تُستأصل جراحياً وإنذارها جيد نسبياً‪،‬‬
‫والغالب أن تكون بشكل عدة عقيدات تدعى ‪ Cannon Ball‬ويعطى هؤالء الـ ‪ TKA‬وتكون االستجابة أفضل عليه‬
‫مما لو كانت النقائل بالكبد‪( .‬أرشيف)‬
‫‪ 23‬من هنا لفقرة درجة الورم لم يتطرق لها الدكتور ولكن قال إنها موجودة في أي مرجع ونستطيع قراءتها‪،‬‬
‫فقمنا بإدراج الفقرات من األرشيف‪.‬‬

‫‪16‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬بشار النحاس‬

‫الموجودات المخبرية‬
‫‪ ‬فقر الدم‪ :‬يحدث عند ‪ %30‬من المرضى المصابين بسرطان الكلية وهو ناجم عن البيلة‬
‫الدموية العيانية أو المجهرية‪.‬‬
‫‪ ‬ارتفاع سرعة التثفل‪ :‬في ‪ %75‬من الحاالت‪.‬‬

‫الموجودات الشعاعية‬
‫التصوير الظليل للجهاز البولي ‪IVP‬‬

‫بسبب الحيز الذي تأخذه اآلفة‪ ،‬يظهر على الصورة انحناء‬

‫وتمطط وتطاول الكؤيسات‪ ،‬كما أنَّ ظهور ظل فراغي في‬
‫الطرق المفرغة على الصورة الظليلة يستدعي متابعة‬
‫اإلجراءات التشخيصية لمعرفة طبيعة هذه اآلفة‪.‬‬

‫توضح الصورة جانباً ما نشاهده على‬

‫الـ ‪ IVP‬في الحاالت الطبيعية‬

‫التصوير باألمواج فوق الصوتية‬

‫‪ ‬لمعرفة طبيعة الكتلة سائلة أو صلبة‪.‬‬

‫‪ ‬له فائدة كبيرة في تشخيص األورام الالعرضية في مراحلها المبكرة‪.‬‬

‫في الصورة الجانبية‬

‫نشاهد كتلة صلبة على‬
‫حساب الكلية اليمنى‬
‫محصورة بين اإلشارات‬
‫على الصورة‬

‫‪17‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | أورام الكلية‬

‫(هام)‬ ‫التصوير الطبقي المحوري ‪CT-Scan‬‬

‫‪ ‬أفضل الوسائل التشخيصية ألورام الكلية‪ ،‬حيث تتظاهر بكتلة مقتنصة للمادة الظليلة‪.‬‬
‫‪ ‬يفيد في حساب كثافة الكتلة بحسب هاونسفيلد‪ ،24‬كما يفيد في تحديد المرحلة السريرية‬
‫للورم‪.‬‬
‫‪ ‬حالياً وبعد ظهور التصوير الطبقي الحلزوني ‪( Spiral CT‬متعدد الشرائح ‪ )MS-CT‬يمكن‬
‫إجراء مقاطع كل ‪ ،mm3‬وأخذ صورة ‪ 3D‬للورم‪ ،‬وهو عامل مساعد في تحديد نوعية الورم‪.‬‬

‫• على اليسار صورة طبقي مع حقن حيث نالحظ في الكلية اليسرى تعزيز الورم للمادة‬
‫الظليلة بشكل مختلف عن الكلية اليمنى السليمة‪.‬‬
‫• على اليمين صورة طبقي محوري لورم كلوي مع نخر مركزي بسبب عدم كفاية التروية‬
‫نتيجة كبر حجم الورم بسرعة‪.‬‬

‫الرنين المغناطيسي ‪MRI‬‬

‫‪ُ ‬يستعمل لتحديد موضع الصمة الورمية وامتدادها‪.‬‬

‫‪ ‬كما يمكن إجراء ‪ MRI Angiography‬باستعمال مادة الغادولينيوم لمعرفة التروية‬
‫الشريانية للكلية والورم‪.‬‬

‫‪ 24‬مقياس هاونسفيلد في الطبقي المحوري يعني الكثافات الخمس التي نراها بصور األشعة‬
‫(األعلى كثافة هو العظم والمعدن وأقلها هو الهواء)‪ ،‬يفيدنا ذلك بأورام الكلية أنه عند‬
‫التصوير قبل الحقن يكون هاونسفيلد الكتلة ‪ 5‬أو ‪ 10‬مث ًال وبعد حقن المادة الظليلة‬
‫وقيام الورم بـ ‪ Enhancement‬لهذه المادة يصبح هاونسفيلد الكتلة حوالي ‪،80‬‬
‫مما يؤكد فعاليتها االستقالبية العالية وطبيعتها الورمية‪.‬‬

‫‪18‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬بشار النحاس‬

‫نالحظ على الصورة جانباً خثرة في‬

‫األجوف السفلي (عند السهم) والورم‬
‫الكلوي بالكلية اليسرى‬

‫التصوير الشرياني الكلوي‬

‫له دور محدود في تقييم األورام الكلوية‪ ،‬وال يزال له دور في تحديد الشرايين المغذية للورم‬
‫أحادي الجانب‪ ،‬مما يساعد الجراح في إجراء استئصال قسمي للكلية‪.‬‬

‫إذاً‪ :‬أهم وسيلة استقصائية في األورام الكلوية هي ‪.CT Scan‬‬

‫(هام)‬ ‫درجة الورم ‪Grade‬‬

‫تصنيف فورمان ‪ Fuhrman‬النووي لسرطان الخلية الكلوية‬

‫النوية‬ ‫شكل النواة‬ ‫حجم النواة‬ ‫الدرجة‬

‫غائبة أو غير واضحة‬ ‫مستديرة وموحدة الشكل‬
‫‪10 mm‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪Absent or Inconspicuous‬‬ ‫‪Round, Uniform‬‬
‫صغيرة ‪( Small‬ترى بالتكبير ‪)400‬‬ ‫شاذة ‪Irregular‬‬ ‫‪15 mm‬‬ ‫‪2‬‬
‫ظاهرة ‪Prominent‬‬ ‫شاذة ‪Irregular‬‬ ‫‪20 mm‬‬ ‫‪3‬‬
‫ظاهرة‪ ،‬وجود كتل كروماتينية كثيفة‬ ‫عديدة الفصوص وشاذة‬
‫‪Prominent, Heavy Chromatin‬‬ ‫‪Bizarre and often‬‬ ‫‪> 20 mm‬‬ ‫‪4‬‬
‫‪Clumps Present‬‬ ‫‪Multilobed‬‬

‫‪19‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | أورام الكلية‬

‫(هام)‬ ‫مرحلة الورم ‪Stage‬‬

‫تصنيف ‪ TNM‬للـ ‪RCC‬‬
‫حجم الورم أقل من أو يساوي ‪ 7 cm‬ومحصور بالكلية‪.‬‬
‫‪ T1a‬حجمه أقل من أو يساوي ‪ 4 cm‬ومحصور بالكلية‪.‬‬ ‫‪T1‬‬
‫‪ T1b‬حجمه أكثر من ‪ 4 cm‬وأقل من ‪ 7 cm‬ومحصور بالكلية‪.‬‬
‫الورم أكبر من ‪ 7 cm‬ومحصور بالكلية‪.‬‬
‫‪ T2a‬الورم أكبر من ‪ 7 cm‬وأقل من ‪ 10 cm‬ومحصور بالكلية‪.‬‬ ‫‪T2‬‬
‫‪ T2b‬الورم أكبر من ‪ 10 cm‬ومحصور بالكلية‪.‬‬
‫يمتد الورم لألوردة الرئيسية أو يرتشح بالكظر الموافق والشحم حول الكلية‬
‫لكنه محصور ضمن لفافة جيروتا (لفافة الكلية)‪.‬‬
‫‪ T3a‬الورم مرتشح بالكظر الموافق أو الشحم حول الكلية لكن ضمن‬
‫لفافة جيروتا‪.‬‬ ‫‪T3‬‬
‫‪ T3b‬الورم يمتد للوريد الكلوي أو األجوف‪ ،‬لكن تحت مستوى الحجاب‬
‫الحاجز‪.‬‬
‫‪ T3c‬الورم يمتد للوريد األجوف فوق مستوى الحجاب الحاجز‪.‬‬
‫الورم يمتد خارج لفافة جيروتا وحتى الكظر المقابل‪.‬‬ ‫‪T4‬‬
‫إصابة العقد غير محددة‪.‬‬ ‫‪Nx‬‬
‫ال توجد إصابة في العقد اللمفاوية‪.‬‬ ‫‪N0‬‬
‫يوجد انتقال لعقدة لمفاوية وحيدة قطرها أقل من ‪.2 cm‬‬ ‫‪N1‬‬
‫توجد انتقاالت لعقدة لمفاوية بقطر ‪ ،5-2 cm‬أو لعقد عديدة أقل من‬ ‫‪N2‬‬
‫‪.5 cm‬‬
‫توجد انتقاالت لعقد لمفاوية بقطر أكبر من ‪.5 cm‬‬ ‫‪N3‬‬
‫ال يوجد انتقاالت بعيدة‪.‬‬ ‫‪M0‬‬
‫يوجد انتقاالت بعيدة‪.‬‬ ‫‪M1‬‬
‫مرحلة الورم ‪Stage Grouping‬‬
‫‪.T1 – N0 – M0‬‬ ‫‪I‬‬
‫‪.T2 – N0 – M0‬‬ ‫‪II‬‬
‫‪.T3 – any N – M0‬‬ ‫‪.T1 or T2 – N1 – M0‬‬ ‫‪III‬‬
‫‪.any T – any N – M1‬‬ ‫‪.T4 – any N – M0‬‬ ‫‪IV‬‬

‫‪20‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬بشار النحاس‬

‫(هام)‬ ‫التدبير والمعالجة‬

‫‪ ‬يعتمد التدبير على درجة الورم‪ ،‬مرحلته والحالة السريرية‪.‬‬
‫‪ ‬وتقسم المعالجة إلى‪:‬‬
‫‪ ‬استئصال كلية جذري مع تجريف عقد لمفاوية‬
‫‪.Radical Nephrectomy + Lymph Node Dissection‬‬
‫‪ ‬استئصال كلية قسمي ‪.Nephron Sparing Surgery‬‬
‫‪ ‬تحديد العوامل اإلنذارية لسرطان الكلية ‪.Prognostic Factors for RCC‬‬
‫‪ ‬نتائج الجراحة والبقيا ‪.Surgical Outcome and Survival‬‬
‫استئصال الكلية الجذري ‪Radical Nephrectomy‬‬

‫‪ ‬تعتبر المعالجة الجراحية الواسعة (الجذرية) هي المعالجة النوعية في سرطانات الكلية‪.‬‬

‫‪ ‬يتم إجراء استئصال الكلية الجذري باستئصال‪ :‬الكلية مع لفافة جيروتا ‪ +‬تجريف جراحي للعقد‬
‫‪25‬‬
‫اللمفاوية‪.‬‬
‫‪ ‬ونقوم باستئصال الكظر في‪ :‬أورام القطب العلوي للكلية واألورام الكبيرة‪.‬‬
‫‪ ‬أما في أورام القطب السفلي فإن‪ :‬نسبة إصابة الكظر هي ‪ %2‬فقط‪ ،‬لذلك ال داعي‬
‫الستئصاله‪.‬‬

‫طرق إجرائه‪:‬‬

‫هذا العمل يمكن أن يتم بالطريقة المفتوحة عبر شق بطني أو شق بالخاصرة أو شق صدري بطني‪،‬‬
‫كما يمكن أن يتم بالتنظير البطني‪.‬‬

‫استطباباته‪:‬‬

‫✓ في حال وجود ارتشاح ألحد األعضاء المجاورة‪( :‬كولون‪ ،‬طحال‪ ،‬ذيل البنكرياس) يتم‬
‫استئصال الكلية الجذري والعضو المجاور‪.‬‬
‫✓ في حال كان الورم وحيد الجانب وكبير‪.‬‬
‫✓ في حال وجود انتقال وحيد للرئة‪ :‬يتم استئصال الكلية الجذري والفص الرئوي المصاب‪.‬‬

‫‪ 25‬أكد الدكتور على أهمية االستئصال الجذري لمنع حدوث النكس‪.‬‬

‫‪21‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | أورام الكلية‬

‫✓ في حال وجود خثرة ورمية في الوريد الكلوي أو األجوف‪:‬‬

‫‪ ‬يجب قبل العمل الجراحي تحديد مدى امتداد الخثرة عن طريق الـ ‪ ،MRI‬وهل يوجد إصابة‬
‫(هام)‬ ‫عقد لمفاوية أم ال‪.‬‬
‫‪ ‬وقد أثبتت الدراسات أن المرضى المصابين بسرطان الكلية مع خثرة ورمية حتى مستوى‬
‫الحجاب الحاجز بدون وجود إصابة بالعقد اللمفاوية لديهم إنذار مشابه إلنذار المرضى في‬
‫المرحلة ‪.T2‬‬
‫‪ ‬وتتم الجراحة باستئصال الكلية واستئصال الخثرة الورمية بعد إجراء السيطرة على الوريد‬
‫قبل وبعد مكان وجود الخثرة لمنع انطالق الخثرات الورمية أثناء العمل الجراحي‪.‬‬
‫‪ ‬وهذه العملية (جراحة ‪ )Vena Cava‬مختلفة عن عملية استئصال الورم‪ ،‬حيث نفتح البطن‬
‫ونتداخل فوراً على األجوف السفلي ‪ ،IVC‬ونعزل األجوف فوق وتحت الصمة والوريد المقابل‪.‬‬
‫استئصال الكلية القسمي‬
‫)‪Nephron Sparing Surgery (Partial Nephrectomy‬‬
‫‪ ‬أصعب وأدق من االستئصال الجذري‪ ،‬حيث يحتاج يد خبيرة‪.‬‬
‫‪ ‬طرق إجرائه‪ :‬من الممكن إجراؤه بالجراحة التقليدية أو التنظيرية أو الروبوت ‪.Robot‬‬
‫‪ ‬شروطه‪:‬‬
‫موضع في الكلية‪.‬‬
‫‪ .A‬الورم أقل من ‪( 4 cm‬وحتى ‪ 7 cm‬أحياناً)‪ ،‬و َّ‬
‫‪ .B‬ال يوجد ارتشاح في العقد اللمفاوية‪.‬‬
‫استطبابات استئصال الكلية القسمي‪:‬‬
‫‪ .1‬المطلقة ‪:Absolute‬‬
‫‪26‬‬
‫▪ ورم كلوي لدى شخص لديه كلية وحيدة ‪.Solitary kidney‬‬
‫▪ كتل كلوية في الجانبين ‪.Bilateral Renal Masses‬‬
‫▪ قصور كلوي شديد ‪.Severe Renal Insufficiency‬‬
‫‪ .2‬النسبية ‪:Relative‬‬
‫▪ وجود أمراض قد تسبب القصور الكلوي الحقاً (كالسكري وارتفاع التوتر الشرياني)‪.‬‬
‫▪ وجود عدة بؤر معروفة ‪( Known Multifocality‬كما في بعض التناذرات الوراثية)‪.‬‬

‫‪ 26‬حتى لو كان الورم أكبر من ‪7‬سم‪ ،‬أما في حال إصابة العقد اللمفاوية وارتشاح الورم موضعياً فالب ّد من االستئصال الجذري‪.‬‬

‫‪22‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬بشار النحاس‬

‫▪ آفة موجودة سابقاً في الكلية المقابلة ‪Contralateral Kidney with Pre-existing‬‬

‫‪:Renal Disease‬‬
‫‪ ‬التهاب حويضة وكلية ناكس ‪.Recurrent Pyelonephritis‬‬
‫‪ ‬حصية كلوية ‪.Nephrolithiasis‬‬
‫‪ ‬انسداد الوصل الحويضي الحالبي ‪.Ureteropelvic Junction Obstruction‬‬
‫‪ ‬جذر مثاني حالبي ‪.Reflux‬‬
‫‪ .3‬االنتخابية ‪:Elective‬‬
‫▪ آفة صغيرة أقل من ‪( 4 cm‬أقل من ‪ 7 cm‬مازالت موضع جدل)‪.‬‬
‫▪ مريض صغير السن ويتمتع بصحة جيدة‪.‬‬
‫▪ آفة محيطية‪.‬‬
‫آلية االستئصال‪:‬‬
‫‪27‬‬
‫✓ حقن زرقة الميتلين في األوعية المغذية للورم لنكشف المنطقة التي نريد أن نستأصلها‪.‬‬
‫✓ استئصال القسم من الكلية المتلون بزرقة الميتلين مع هامش أمان كافي‪.‬‬
‫✓ أخذ عدة خزعات )‪ (Frozen Section‬من الحواف الجراحية للتأكد من خلوها من أي ارتشاحات‪.‬‬

‫نالحظ على الصورة جانباً االستئصال القسمي‬

‫لكلية يمنى‬

‫عوامل الخطورة للنكس بعد االستئصال الجزئي‪:‬‬

‫✓ حجم الورم أكبر من ‪( 4 cm‬أكبر من ‪ ،7 cm‬مازال موضع جدل)‪.‬‬

‫✓ كلما كانت درجة الورم أعلى كلما كان احتمال النكس أعلى‪.‬‬
‫✓ تعدد البؤر (كالذي نشاهده في ‪.)VHL‬‬
‫الع َرضي ‪.Symptomatic Presentation‬‬
‫✓ التظاهر َ‬
‫✓ إذا كان مترافق مع أعراض جهازية‪.‬‬

‫‪ 27‬ذكر الدكتور طريقة أخرى يقوم بها هو لكشف الورم في الكلية وتحديد المنطقة التي نريد أن نستأصلها‬
‫وذلك عن طريق ربط األوعية المغذية للمنطقة المتواجد فيها فنشاهد تغير وشحوب بهذه المنطقة‪.‬‬

‫‪23‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | أورام الكلية‬

‫(أرشيف عدا أول مالحظتين)‬ ‫مالحظات‪:‬‬

‫‪ ‬معظم المرضى الذين نجري لهم عملية استئصال الورم المحافظ على الكلية هم مرضى‬
‫العرضيين مكتشف لديهم الورم بالصدفة‪ ،‬ألن نسبة استجابتهم أفضل من المصابين‬
‫العرضيين‪ ،‬وفي حال استئصال ورم لدى مريض لديه كلية وحيدة أو قصور كلوي ال نغلق‬
‫الشريان الكلوي كي ال نسبب له احتشاءً وتموتاً في الكلية‪.‬‬
‫‪ ‬ال يوجد فرق في البقيا تقريباً بين مرضى االستئصال الجذري والقسمي‪.‬‬
‫‪ ‬تجرى هذه العمليات حالياً في العديد من دول العالم بالجراحة بمساعدة الروبوت‪ ،‬إذ يؤمن‬
‫مجال حركة يد أوسع (‪ 360‬درجة) ورؤية مكبرة ست مرات‪ ،‬ولكن تفتقر هذه التقنية لميزة‬
‫الحس في يدين الجراح‪ ،‬علماً أن النتائج واحدة بين الجراحة المفتوحة والروبوتيك إذا كان‬
‫الجراح خبيراً‪.‬‬
‫‪ ‬ذكر الدكتور أن الروبوت قد ال يفيد في استئصال األورام التي قد تصل أحجامها لـ ‪ 12-10‬سم‪.‬‬
‫‪ ‬العملية المثالية الستخدام الروبوت هي استئصال البروستات الجذري؛ إذ يؤمن مجال حركة‬
‫أوسع في منطقة ضيقة كالحوض‪ ،‬ويسهل أخذ القطب‪ ،‬ويخفف من أذية األعصاب المحيطة‪.‬‬
‫‪ ‬حاول الجراحون استخدام هذه الطريقة الستئصال سرطان عنق الرحم لكنها باءت الفشل وكانت‬
‫النتائج سيئة فتم إلغاءها والعودة إلى استئصاله بالجراحة المفتوحة‪.‬‬
‫العوامل اإلنذارية لسرطان الكلية‬

‫‪ ‬إمراضية مرحلة الورم‪ ،‬وتعتمد على‪:‬‬

‫‪ ‬غزو النسيج الشحمي المحيط بالكلية‪.‬‬ ‫‪ ‬الورم محصور في الكلية‪.‬‬
‫‪ ‬إصابة الوريد‪.‬‬ ‫‪ ‬إصابة الكظر‪.‬‬
‫‪ ‬إصابة لمفية‪.‬‬ ‫‪ ‬مرض موضعي متقدم‪.‬‬
‫‪ ‬نقائل جهازية‪.‬‬
‫‪ ‬العالمات واألعراض السريرية‪.‬‬
‫‪ ‬القيم المخبرية‪.‬‬
‫‪ ‬درجة وحجم الورم‪ ،‬وتكوينه النسيجي‪.‬‬
‫‪ ‬صيغة الـ ‪ DNA‬وقياس النوى‪.‬‬

‫‪24‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬بشار النحاس‬

‫العالج الداعم‬
‫‪ ‬غالبية األورام الكلوية ال تستجيب على المعالجة الشعاعية والكيماوية‪ ،‬لذا تعتبر غير مفيدة‪.‬‬
‫‪ ‬المعالجة الداعمة للمناعة ‪ :Biologic Response Modifiers‬تستعمل في حال وجود أورام‬
‫متقدمة أو انتقاالت أو للسيطرة على الورم قبل الجراحة‪ ،‬ويفضل استخدامها بعد التخفيف من‬
‫الكتلة الورمية جراحياً وعند المرضى ذوي الحالة العامة الحسنة‪ ،‬وتقوم هذه المعالجة على إعطاء‪:‬‬
‫‪ :Interferon-alpha ‬بمعدل استجابة حوالي ‪.%10‬‬
‫‪ :Interlukin-2 ‬بمعدل استجابة حوالي ‪.%20‬‬
‫‪.(LAK) Lymphokin-activated Killer Cells ‬‬
‫‪ :Tyrosine Kinase Inhibitors ‬أكثر األدوية نجاحاً‪ ،‬نسبة االستجابة حوالي ‪،%35-30‬‬
‫ولكنه يملك الكثير من التأثيرات الجانبية التي تحتاج مراقبة طبية باإلضافة إلى التكلفة‬
‫المادية العالية‪.‬‬
‫‪ ‬اعتمد العالج باالنترفيرون واالنترلوكين نتيجة دراسات باحث عظيم بعد مالحظته زوال نقيلة‬
‫وحيدة من سرطان الكلية في الرئة لوحدها بعد استئصال الورم األصلي‪ ،‬واستمر استخدامها‬
‫منذ عام ‪ 1980‬حتى اكتشاف الـ ‪ TKA‬عام ‪.2000‬‬
‫(أرشيف)‬ ‫المتابعة‬
‫‪ ‬كما في جميع األورام تعد المتابعة جزءاً هامًا بعد المعالجة المناسبة‪ ،‬والهدف هو كشف النكس‬
‫الموضعي أو البعيد ومعالجته‪.‬‬
‫‪ ‬تتم المتابعة بإجراء تصوير طبقي محوري للمريض كل ثالثة أشهر في السنتين األوليتين بعد‬
‫العمل الجراحي‪ ،‬ثم كل ستة أشهر لمدة سنتين‪ ،‬ثم كل سنة مرة واحدة‪ ،‬باإلضافة إلجراء‬
‫الكرياتينين واختبارات وظائف الكبد السيما الفوسفاتاز القلوية عند كل مراجعة‪.‬‬
‫صور توضيحية‬

‫نالحظ في الصورة جانباً كيف أن الكتلة قريبة جداً‬

‫من الجهاز المفرغ للكلية‪ ،‬ويجب االنتباه لضرورة سد‬
‫الجهاز المفرغ عند الرغبة باستئصال الكتلة عن‬
‫طريق ما يسمى مادة اإلنديموكاربين لونها أصفر‬
‫تفرز مع البول وتقوم بسد الجهاز المفرغ ‪%100‬‬
‫لتجنب تشكل النواسير بعد العمل الجراحي (أرشيف)‬

‫‪25‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | أورام الكلية‬

‫لقد تطور تصوير الـ ‪( CT‬بحقن المادة الظليلة باألطوار الثالثة‬

‫شرياني‪ ،‬وريدي‪ ،‬وريدي متأخر) بحيث أصبح يعطي فكرة عن‬
‫األوعية‪ ،‬ويقوم هذا التصوير بدور الخريطة التي توجهنا قبل‬
‫الدخول للعمل الجراحي‪ ،‬فال نستطيع ان نقوم باالستئصال‬
‫القسمي لهذه الكتلة دون معرفتنا الدقيقة بترويتها‬

‫• الصورة إلى اليمين صورة ‪ MRI‬تظهر وجود ورم في الكلية اليمنى (األسهم الطويلة) وصمة في الوريد األجوف‬
‫السفلي (األسهم القصيرة)‪.‬‬
‫• الصورة إلى اليسار صورة طبقي محوري تظهر كتلة معززة للمادة الظليلة في الكلية اليمنى‪.‬‬

‫• الصورة على اليسار‪ :‬كتلة حوالي ‪ 4‬سم والشحم حول الكلية نظيف (إنذار جيد) وبالتالي يجب المحافظة على الجزء‬
‫السليم المتبقي من الكلية حتى لو كانت الكلية األخرى سليمة‪.‬‬
‫• الصورة على اليمين‪ :‬يوجد ارتشاح بالشحم حول الكلية (عند األسهم) وهذا دليل إما على التهاب أو ورم في الكلية‪.‬‬

‫نخر مركزي‬

‫‪IVC‬‬

‫ارتشاح في‬
‫لفافة جيروتا‬

‫حالة سريرية عرضها الدكتور‪ :‬تظهر الصور في األعلى كتلة كبيرة مع نخر مركزي (عالمة إنذارية سيئة)‬
‫ونالحظ وجود ارتشاحات على األجوف السفلي ‪ IVC‬ويوجد عقد ضاغطة عليه كذلك (الصورة المجاورة)‪،‬‬
‫نقوم في هذه الحالة بإزالة الكلية ولفافة جيروتا (المحيطة بالكلية) أي إننا ال نرى الكلية أثناء الجراحة‬
‫‪26‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬بشار النحاس‬

‫كتلة العقد اللمفاوية التي تجرف في‬

‫سياق العمل الجراحي وتُرسل للتشريح‬
‫المرضي بغرض تحديد ‪ TNM‬الورم‬

‫كليبسات‬ ‫وريد كلوي‬

‫‪IVC‬‬

‫ما نراه في الصورة على اليسار هو الكلية ولفافتها والشحم المحيط بها‪ ،‬نالحظ أننا ال نرى الكلية بل‬
‫نستأصلها مع كامل النسيج المحيط بها‪ ،‬الحظ في الصورة اليمنى الوريد الكلوي واألجوف والكليبسات‪،‬‬
‫حيث أن أي جراحة بدون كليبسات ال تعتبر جراحة أورام وقد تسمح بانطالق صمات ورمية وبالتالي النكس‬

‫(هام)‬ ‫ورم ويلمز ‪(Nephroblastoma) Wilms Tumor‬‬

‫نظرة عامة وإحصائيات‬

‫‪ ‬أول من وصفه الطبيب األلماني ‪ Max Wilms‬عام ‪.1899‬‬
‫‪ ‬أشيع األورام الكلوية عند األطفال‪ ،‬وهو خامس أشيع ورم يصيب األطفال‪ ،28‬ويحدث بمعدل‬
‫‪ 100000/0.8‬وتوجد ‪ 500‬إصابة سنوياً في الواليات المتحدة األمريكية ينكس منها حوالي ‪.%5‬‬
‫‪ ‬ذروة حدوثه‪ 5-2.5 :‬سنوات وسطياً‪ ،‬وأكثر ما يحدث قبل السنة الثالثة من العمر‪ ،‬ونادر جداً‬
‫بالسنة األولى من العمر‪.‬‬
‫‪ ‬تحدث اإلصابة في الجانبين بنسبة ‪.%6-10‬‬
‫‪ ‬قد يكون مكتسباً (فرادياً) بنسبة ‪ ،%85-80‬أو مرتبطاً بتناذرات جينية بنسبة ‪ ،%20-10‬كما‬
‫يمكن أن يكون عائلي‪.‬‬
‫‪ ‬يعتبر هذا الورم دليل مذهل لنجاح البشرية بمعالجة األورام‪ ،‬حيث جرت دراسة في الستينيات في‬
‫أميركا وأسّست على إثرها ‪ National Willims Tumor Study‬حيث كان يعتبر في الستينات شبه‬
‫قاتل ال تتجاوز نسبة الشفاء منه ‪ ،29%5‬في حين أصبحت نسبة الشفاء حالياً تتجاوز الـ ‪.%90‬‬
‫‪ ‬تكون اإلصابة متساوية بين الجنسين‪ ،‬مع غلبة بسيطة لإلناث‪.‬‬

‫‪ 28‬هذا ما ورد في الساليدات واألرشيف ولكن ذكر الدكتور هذا لعام أن ورم ويلمز يعد ثامن أشيع ورم عند األطفال دون الـ ‪ 15‬سنة‪.‬‬
‫‪ 29‬هذا ما ذكره الدكتور لهذا العام ولكن في األرشيف مذكور أن نسبة الشفاء من ورم ويلمز في الستينيات لم تكن تتجاوز الـ ‪.%20‬‬

‫‪27‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | أورام الكلية‬

‫التناذرات المرافقة لورم ويلمز‬

‫‪ %1‬من المصابين بهذا الورم لديهم تشوهات مرافقة على شكل تناذرات‪ ،‬وبالتالي حامل هذه‬
‫التناذرات يجب أن يجرى له إيكو كل ‪ 4‬أشهر الحتمالية وجود ورم ويلمز‪:‬‬
‫‪ .1‬متالزمة واغر ‪:(5%) WAGR Syndrome‬‬
‫ورم ويلمز ‪.Wilms‬‬ ‫•‬
‫غياب القزحية ‪.Aniridia‬‬ ‫•‬
‫تشوهات الطرق البولية التناسلية ‪.Genitourinary Malformation‬‬ ‫•‬
‫تأخر عقلي ‪.Mental Retardation‬‬ ‫•‬
‫‪ .2‬غياب قزحية خلقي ‪:(1%) Congenital Aniridia‬‬
‫وهنا نجري إيكو كل ‪ 3‬أشهر مرة‪ ،30‬بسبب وجود إمكانية عالية لحدوث ورم ويلمز‪.‬‬
‫‪ .3‬ضخامة نصف الجسم ‪:Hemihypertrophy‬‬
‫حيث يكون نصف الجسم أكبر من النصف اآلخر‪.‬‬
‫‪ .4‬متالزمة دينس دراش ‪ (DD) Denys-Drash‬وتشمل‪:‬‬
‫• ورم ويلمز ‪.Wilms‬‬
‫• خنوثة كاذبة ‪.Pseudohermaphroditism‬‬
‫• اعتالل كبب وكلية ‪.Glomerulopathy‬‬
‫‪ .5‬متالزمة بيكويث ويدمان (‪:Bekwith-Wiedemann (Overgrowth Pattern) )%2‬‬
‫‪ %40‬من مرضى هذه المتالزمة يتطور لديهم ورم ويلمز‪ ،‬وتشمل هذه المتالزمة‪:‬‬
‫‪ ‬عملقة ‪ ،Gigantism‬وتجعدات على األذن‪.‬‬
‫‪ ‬ضخامة لسان ‪ ،Macroglossia‬وضخامات حشوية‪.‬‬
‫‪ ‬ضخامة نصف الجسم ‪.Hemihypertrophy‬‬
‫‪ ‬فرط أنسولين عابر‪ ،‬ونقص سكر (نتيجة فرط تنسج البنكرياس)‪.‬‬
‫‪ ‬فتق سري ‪.Umbilical Hernia‬‬
‫‪ .6‬تثلث الصبغي ‪.Trisomy 18‬‬

‫‪ 30‬ذكر الدكتور السنة الماضية أنه يكفي إجراء إيكو كل ‪ 6‬أشهر فقط‪.‬‬

‫‪28‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬بشار النحاس‬

‫األسباب‬
‫‪ ‬تم التعرف على الموضع الجيني المرتبط بوجود ورم ويلمز في ‪ %10-5‬من حاالته وهو متوضع‬
‫على الصبغي ‪ 11‬موضع ‪( p13‬هام)‪ ،‬كما له توضعات إضافية على ‪.1p, 16q,7p,17p‬‬
‫‪ ‬تلعب ‪ 16q ،1p‬دوراً في اإلنذار‪.‬‬
‫‪ ‬ورم ويلمز له نمطان‪ :‬فرادي ‪ Sporadic‬ووراثي ‪.Hereditary‬‬

‫(هام)‬ ‫البيولوجيا الجزيئية‬

‫‪ ‬تم اقتراح أن ورم ويلمز ينتج عن طفرتين بناء على فقدان وظيفة الجينات الكابحة للورم‪:‬‬
‫‪ :WT1 gene (11 p13) ‬عبارة عن مورثة نسيجية خاصة‬
‫لخاليا البشرة الكبية والخاليا األرومية‪ ،‬لها قيمة كبيرة‬
‫في تكون الكليتين عند الجنين‪ ،‬فتكون نسبته عالية عند‬
‫الجنين ثم تبدأ باالنخفاض بعد الوالدة‪ ،‬وإنَّ الطفرة في‬
‫واحد فقط من األليلين كافية إلحداث تغييرات‪.31‬‬
‫‪ :WT2 gene (11 p15) ‬انظر الشكل وميّز التناذرات التي‬
‫تحدث في كل من الطفرتين‪.‬‬
‫‪ :WTX gene ‬تم اكتشافه حديثاً‪.‬‬
‫‪ ‬تم التعرف على عدة عوامل وراثية كعامل إنذاري محتمل لألفراد المصابين بورم ويلمز‪.‬‬
‫‪ ‬االضطرابات على الموقع ‪ 1p,16q‬لها خطر كبير للنكس والوفاة (البقيا ال تتجاوز ‪.)%20‬‬
‫التشريح المرضي‬
‫‪ ‬يعد التشريح المرضي مهماً بسبب اعتماد المعالجة واإلنذار عليه‪.‬‬
‫‪ ‬الفيزيولوجيا المرضية لورم ‪ :Willims‬تكاثر غير طبيعي للخاليا األرومية الكلوية الجنينية‬
‫‪( Metanephric Blastomal Cell‬الخاليا البدائية الجنينية للكلية)‪ ،‬غير المتمايزة‪.‬‬
‫‪ ‬توجد هذه الخاليا جنينياً في ‪ ،Nephrogenic Ridge‬ونميز نسيجياً ثالثة عناصر أساسية‪:‬‬
‫‪ .2‬خاليا لحمية ‪.Stromal Element‬‬ ‫‪ .1‬خاليا بشروية ‪.Epithelial Element‬‬
‫‪ .3‬خاليا أرومية جنينية ‪.Blastemal Element‬‬
‫‪ ‬وفي حال تغلب العنصر األرومي (الجنيني) نسيجياً في الورم يكون أشد خبثاً وأكثر تظاهراً‬
‫باالنتقاالت‪ ،‬ويعد عندها ‪( .Unfavorable Histology‬أرشيف)‬

‫‪ 31‬وبالتالي وجود ضربة واحدة (تذكر نظرية الضربة المضاعفة) تكون كافية لتشكل ورم ويلمز‪.‬‬

‫‪29‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | أورام الكلية‬

‫‪ ‬تم تقسيم ورم ويلمز إلى‪:‬‬

‫‪ .1‬األورام ذات اإلنذار الحسن (‪:Favorable Histologic Pattern )%90‬‬

‫تحتوي العناصر النسيجية الثالثة بدون أ ّية خصائص ال تصنعية‪ ،‬نسبة الشفاء فيه تتجاوز ‪%95‬‬
‫بالعالج الجيد (أي يكون اإلنذار جيّداً)‪.‬‬
‫في حال وجود خصائص ال تصنعية بؤرية ‪ Focal‬يكون اإلنذار أفضل من وجود‬
‫خصائص ال تصنعية منتشرة ‪.Widespreaed‬‬

‫‪ .2‬األورام ذات اإلنذار السيئ (‪:Unfavorable Histologic Pattern )%10‬‬

‫وهي األورام غير المتمايزة ‪ ،Anaplastic‬شديدة الخبث‪ ،‬غالبًا مترافقة مع خلل جيني‪ ،‬وهو‬
‫مسؤول عن ‪ %60‬من الوفيات عند المرضى‪.‬‬

‫‪ .3‬ورم الكلية رائق الخاليا ‪:Clear Cell Carcinoma‬‬

‫في الطفولة‪ ،‬يترافق مع نقائل عظمية (اإلنذار ال يتجاوز ‪.)%30‬‬

‫‪:Rhabdoid Tumor .4‬‬

‫وهو نوع مميز من األورام‪ ،‬وهو أسوأ األنواع‪ ،‬وغالباً ما يترافق مع عيوب في ‪ 1p‬و‪ ،16q‬ويعطي‬
‫نقائل للدماغ مباشرة‪ ،‬وإنذاره سيّئ‪.‬‬

‫مالحظات من الساليدات‪:‬‬
‫عالمات الكشم خلوياً‪ :‬نوى متوسعة مفرطة الكروماتين مع انقسامات شاذة‪ ،‬وتزداد‬ ‫▪‬
‫نسبة حجم النواة إلى الهيولى‪.‬‬
‫نقول عن كشم أنه بؤري إذا كانت المظاهر الكشمية تشكل أقل من ‪ %10‬من الورم‪،‬‬ ‫▪‬
‫أما إذا كانت أكثر من ‪ %10‬من الورم فيسمى كشم منتشر‪ ،‬ويترافق مع سوء اإلنذار‪.‬‬
‫‪ Nephrogenic Rest‬هو وجود غير طبيعي لبؤر من الخاليا األرومية الكلوية (أرومات‬ ‫▪‬
‫خاليا الكلية التالية) وتعد سلفاً لورم ويلمز‪.‬‬
‫‪ Nephroblastomatosis‬هو وجود ‪ Nephrogenic Rests‬منتشرة‪ ،‬قد تكون محيطة‬ ‫▪‬
‫بالفصوص الكلوية وقد تكون بداخلها‪ ،‬العناصر البدائية تكون داخل الفصوص وتكون‬
‫أكثر ارتباطاً بتطور ورم ويلمز من تلك الموجودة في محيط الفصيصات أو الشاملة‬
‫للفصيصات‪ ،‬وقد يُشاهد في الكلية الطبيعية لكن يؤهب لورم ويلمز‪.‬‬

‫‪30‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬بشار النحاس‬

‫(أخر ثالثة تعدادات أرشيف)‬ ‫الموجودات السريرية‬

‫‪ ‬كتلة بطنية مع تبارز جدار البطن ‪ Abdomenal Mass‬األكثر شيوعاً ‪ ،%40-30‬توصف‬
‫بأنها كبيرة‪ ،‬صلبة‪ ،‬ممحفظة‪ ،‬ناعمة السطح‪ ،‬غير ممضة غالباً‪ ،‬متوضعة في إحدى الخاصرتين‬
‫‪32‬‬
‫قد تتجاوز الخط المتوسط‪ ،‬حدود غير واضحة تماماً‪ ،‬غير مؤلمة بالجس‪.‬‬
‫‪ ‬ارتفاع ضغط‪( 33‬عند ‪ %25‬من األطفال) وحمى ‪.Hypertension and Fever‬‬
‫‪ ‬بيلة دموية (‪ )%30-25‬وفقر دم ‪.Hematuria and Anemia‬‬
‫‪ ‬اضطرابات طرق بولية تناسلية‪.‬‬
‫‪ ‬اضطرابات دموية أو تخثر (‪ )%8‬مثل داء فون‪-‬ويلبراند‪.‬‬
‫‪ ‬قد تظهر اضطرابات تنفسية عند وجود انتقاالت‪.‬‬
‫▪ األطفال المصابون يبدون بصحة ظاهرة حسنة‬
‫بخالف أمثالهم المصابين بالنيوروبالستوما‪( .‬أرشيف)‬

‫▪ الثالثية‪ :‬األلم والكتلة البطنية والبيلة الدموية‪،‬‬

‫صورة تجمع عالمات ورم ويلمز‬
‫تدل على حالة متقدمة من اآلفة‪.‬‬

‫(أول ثالثة تعدادات أرشيف)‬ ‫التشخيص‬

‫‪ ‬كما في أورام الكلية اإلجراء الرئيسي هو اإليكو لبيان قوام الكتلة وحدودها‪ ،‬ثم إجراء التصوير‬
‫الطبقي المحوري للبطن والصدر والحوض لتحديد مرحلة الورم تمهيداً لتقرير طريقة المعالجة‪.‬‬
‫‪ ‬يمنع أخذ الخزعة من ورم ويلمز ألنه هش‪ ،‬وقد تؤدي الخزعة إلى نشره في محيط الكلية‬
‫وبالتالي رفع مرحلة الورم‪.‬‬
‫‪ ‬المرضى الذين لديهم معدل شذوذات مرتفع يجب أن يجرى لهم تصوير باإليكو مرتين سنوياً‪.‬‬
‫‪ ‬يجب أن يخضع المرضى الذين لديهم معدل شذوذات مرتفع لفحص دقيق باإليكو كل ‪ 4‬أشهر‬
‫حتى عمر السنتين بهدف الكشف المبكر عن الورم‪ ،‬وبالتالي يكون العالج باستئصاله مع‬
‫المحافظة على الكلية (وبدون معالجات متممة أحياناً)‪.‬‬
‫ورم ويلمز وكذلك ورم الخصية من األورام التي ينصح بعدم جسها أو تحريكها بعنف‬
‫عند معرفتها‪ ،‬ألنها تعتبر من األورام الهشة‪ ،‬وقد تعطي انتقاالت ‪.Impulses‬‬

‫‪ 32‬ال ُيفضل أن نفرط في جس هذه الكتل عند األطفال خوفاً من انطالق نقائل منها‪.‬‬
‫‪ 33‬بسبب ّ‬
‫تفعل جملة ‪.RAAS‬‬

‫‪31‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | أورام الكلية‬

‫(أرشيف عدا ‪ 7‬و‪)8‬‬ ‫التشخيص التفريقي‬

‫‪ ‬الورم الكبدي‪.‬‬ ‫‪ ‬االستسقاء الكلوي‪.‬‬ ‫‪ ‬النوروبالستوما‪.‬‬
‫‪ ‬الهامارتوما الجنينية‪.‬‬ ‫‪ ‬الكلية عديدة الكيسات ‪.Polycystic Kidney Disease‬‬
‫‪ ‬األورام العجائبية وساركوما العضالت المخططة ‪.Rhabdomyosarcoma‬‬
‫‪ ‬أورم الكظر‪.‬‬
‫‪ ‬خلل التنسج الكلوي عديد الكيسات ‪.Multicystic Dysplastic Kidney‬‬
‫االستقصاءات المخبرية‬
‫‪ ‬اختبارات وظائف الكبد‪.‬‬ ‫‪ ‬كالسيوم المصل‪.‬‬ ‫‪.CBC ‬‬
‫‪ ‬اضطرابات التخثر‪35.‬‬ ‫‪34‬‬
‫‪ ‬تحليل بول ‪ +‬زرع‪.‬‬ ‫‪ ‬اختبارات وظائف الكلية‪.‬‬
‫‪ ‬تحليل الصبغيات‪ :‬للبحث عن الصبغي ‪ 1p‬و‪.16q‬‬
‫االستقصاءات الشعاعية‬
‫‪ ‬إيكو ‪ :Ultrasound‬لتقييم قوام الكتلة‪ ،‬كما يمكن أن يكتشف وجود صمات ورمية ‪Tumor‬‬
‫‪ Thrombus‬بفحص الوريد الكلوي (‪ %5‬من أورام الكلية وأورام ويلمز يحدث فيها صمات ورمية)‪.‬‬
‫‪ ‬ومضان عظام ‪ :Bone scan‬لفحص األطفال المصابين بسرطان الكلية رائق الخاليا‪.‬‬
‫‪.MRI ‬‬ ‫‪36‬‬
‫‪ :Full body CT scan ‬للصدر والبطن والحوض‪.‬‬
‫(أرشيف عدا التعدادين األول والرابع)‬ ‫المتابعة‬
‫‪ ‬يجب أن تكون مدى الحياة‪.‬‬
‫‪ ‬يقوم فريق الرعاية الصحية بإعداد جدول المتابعة للطفل‪ ،‬والذي يشمل االختبارات الفيزيولوجية‬
‫واختبارات التصوير مثل صورة الصدر الشعاعية‪ ،‬الموجات فوق الصوتية‪ ،‬واألشعة المقطعية‬
‫للبحث عن نمو أو عودة الورم أو أي مشاكل ذات صلة لعالجها‪.‬‬
‫‪ ‬عند إزالة كلية طفل مصاب يجب إجراء فحوص دموية وبولية متكررة للتحقق من عمل الكلية‬
‫المتبقية ومدى فعاليتها‪.‬‬
‫‪ ‬إذا تم إعطاء الطفل دواء دوكسوروبيسين‪( 37‬أدرياميسين) أثناء العالج الكيميائي‪ ،‬يمكن‬
‫للطبيب أيضاً أن يطلب اختبارات للتأكد من الوظيفة القلبية‪.‬‬

‫‪ 34‬للتأكد من إمكانية إعطاء مادة ظليلة‪.‬‬

‫‪ %8 35‬من مرضى ورم ويلمز لديهم اضطرابات في التخثر‪ ،‬لذلك البد من االستقصاء عنها قبل إجراء عمل جراحي‪.‬‬
‫‪ 36‬ألن االنتقال األول لورم ويلمز يكون للرئتين‪.‬‬
‫‪ 37‬تذكر أنه يسبب سمية قلبية‪.‬‬

‫‪32‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬بشار النحاس‬

‫‪ ‬الجداول الزمنية الموصى بها لالختبارات والمتابعة تعتمد على المرحلة األولى واألنسجة‬
‫السرطانية‪ ،‬ونوع العالج‪ ،‬وأي مشاكل حدثت لدى الطفل خالل معالجته‪ ،‬وزيارات الطبيب‪،‬‬
‫واالختبارات تكون أكثر تواتراً في البداية "حوالي كل ‪ 6‬إلى ‪ 12‬أسبوعًا ألول سنتين" ولكن الوقت‬
‫ما بين الزيارات يجوز تمديده مع مرور الوقت‪.‬‬
‫‪ ‬خالل هذا الوقت من المهم اإلبالغ عن أي أعراض جديدة لطبيب الطفل على الفور‪ ،‬وعند معرفة‬
‫السبب من الممكن معالجته بشكل فعال أكثر إذا لزم األمر‪.‬‬
‫‪ ‬إذا نكس الورم‪ ،‬أو إذا كان ال يستجيب للعالج تتم مناقشة خيارات العالج‪.‬‬
‫‪ ‬األطفال الذين يعانون من أورام ويلمز الثنائية أو متالزمة دنيس‪-‬دراش يحتاجون أيضاً اختبارات‬
‫منتظمة للبحث عن عالمات مبكرة محتملة من الفشل الكلوي بما في ذلك اختبارات البول‪،‬‬
‫وفحص ضغط الدم‪ ،‬واختبارات الدم ووظيفة الكلى‪.‬‬
‫تتلخَص المتابعة بإجراء ‪ CT‬كل ‪ 3‬أشهر لمدة سنتين‪ ،‬ومن ثم كل ‪ 6‬أشهر في السنتين‬
‫التاليتين‪ ،‬ثم كل سنتين بعد ذلك‪.‬‬

‫المضاعفات الجراحية‬
‫‪ ‬اختالطات وعائية ‪.%2‬‬ ‫‪ ‬انسداد األمعاء الدقيقة ‪  .%10-5‬إنتان الجروح‪ ،‬الفتق ‪.%4‬‬
‫‪ ‬إصابة الطحال واألمعاء ‪.%1.5‬‬ ‫‪ ‬النزف ‪.%6‬‬
‫مرحلة الورم ‪Staging‬‬
‫ال بدون حدوث تهتك بمحفظة الكلية أثناء‬ ‫الورم محدود في الكلية وتم استئصاله كام ً‬
‫‪I‬‬
‫االستئصال‪.‬‬
‫الورم ممتد خارج الكلية وتم استئصاله كامالً‪ ،‬ربما حدث تهتك بمحفظة الورم وتسرب للورم‬
‫‪II‬‬
‫أثناء العمل الجراحي لكنه محصور في منطقة الخاصرة‪.‬‬
‫وجود بقايا ورمية مثل إصابة العقد اللمفاوية للسرة الكلوية‪ ،‬الورم يرتشح في البريتوان‬
‫‪III‬‬
‫المجاور (بقايا ورمية في البطن)‪.‬‬
‫وجود انتقاالت دموية (للرئة‪ ،‬الكبد‪ ،‬العظم‪ ،‬الدماغ)‪ ،‬أو وجود انتقاالت لمفاوية خارج البطن‬
‫‪IV‬‬
‫والحوض‪.‬‬
‫إصابة ثنائية الجانب‪.‬‬ ‫‪V‬‬
‫▪ من المهم معرفة أنه عند استئصال ورم بحجم ‪ 6-5‬سم مثالً‪ ،‬في حال تم فتحه‬
‫خالل العملية يكون هذا الورم قد انتقل من مرحلة إلى أخرى‪ ،‬وبالتالي تتغير‬
‫المعالجة‪ ،‬إذ تصبح هناك حاجة لمعالجة أكثر‪.‬‬

‫‪33‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | أورام الكلية‬

‫(ساليدات وأول تعدادين أرشيف)‬ ‫المعالجة‬

‫‪ ‬تكون المعالجة بإجراء الجراحة مع معالجة متممة قوامها المعالجة الشعاعية والكيماوية وذلك‬
‫حسب النوع النسيجي للورم ومرحلته‪ ،‬ويكفي أخذ عينات ‪ Sampling‬من العقد وال داعِ للتجريف‪.‬‬
‫‪ ‬وفي حال ازدواجية اإلصابة يمكن إجراء استئصال كلية تام بجهة وقسمي بالجهة األخرى وذلك‬
‫حسب شدة اإلصابة‪.‬‬
‫معالجة كيماوية‬ ‫معالجة شعاعية‬ ‫مرحلة الورم‬
‫‪Dactinomucin + Vincristine‬‬ ‫مرحلة ‪I-II‬‬
‫ال‬
‫لمدة ‪ 18‬أسبوع‬ ‫مع نمط نسيجي حسن‬
‫‪Dactinomucin + Vincristine‬‬ ‫مرحلة ‪ I‬مع نمط نسيجي‬
‫ال‬
‫لمدة ‪ 18‬أسبوع‬ ‫سيء‬
‫‪Dactinomucin + Vincristine +‬‬ ‫مرحلة ‪ III-IV‬مع نمط‬
‫نعم‬
‫‪ Doxorubicin‬لمدة ‪ 24‬أسبوع‬ ‫نسيجي حسن‬
‫مرحلة ‪ II-III-IV‬مع نمط‬
‫‪Dactinomucin + Vincristine‬‬
‫نعم‬ ‫نسيجي سيء ‪Focal‬‬
‫‪ Doxorubicin‬لمدة ‪ 24‬أسبوع‬
‫‪Anaplasia‬‬
‫‪Dactinomucin + Vincristine +‬‬ ‫مرحلة ‪ II-III-IV‬مع نمط‬
‫‪Doxorubicin + Cyclophosphamide‬‬ ‫نعم‬ ‫نسيجي سيء‬
‫‪ &Etopsoide‬لمدة ‪ 24‬أسبوع‬ ‫‪Diffuse Anaplasia‬‬

‫يوضح الجدول السابق أسس المعالجة المتبعة حسب دراسة ‪،National Wilms Tumor Study V‬‬
‫الحظ أن مدة العالج الكيماوي أقل في المراحل المبكرة‪ ،‬كما ال حاجة للعالج الشعاعي‪،‬‬
‫وذلك لتجنيب المريض اآلثار الجانبية لمعالجات غير ضرورية وعلى رأسها حصول خباثة ثانوية‬
‫‪Secondary Malignancy‬‬

‫االختالطات العالجية بعيدة المدى (الشعاعية والكيماوية)‬

‫‪ .1‬الوظيفة الكلوية‪:‬‬
‫• معدل القصور الكلوي المزمن ‪ ،%1‬ويبلغ ‪ %70‬لدى األطفال المصابين بآفات ثنائية الجانب‪.‬‬
‫• األطفال المصابين بآفات وحيدة الجانب نسبة القصور الكلوي ‪.%0.25‬‬
‫• تسبب المعالجة الشعاعية اضطراب في التصفية المركزية بنسبة ‪ %20‬بحالة التشعيع البطني‬
‫التام أكثر من ‪.1200 Rads‬‬

‫‪34‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬بشار النحاس‬

‫‪ .2‬الوظيفة القلبية‪:‬‬
‫• يسبب دواء الدوكسوروبسين "األنثراسيكلين" ضعف العضلة القلبية‪ 38‬عند ‪ %5‬ممن يأخذون‬
‫جرعة ‪.400 ng\m‬‬
‫• يبلغ معدل اإلصابة الكامل لبعض أشكال أذية العضلة القلبية ‪ ،%25‬أما معدل اإلصابة‬
‫سنوات‪( .‬أرشيف)‬ ‫الكامل للفشل القلبي فيبلغ ‪ ،%1.7‬ويبلغ العمر الوسطي لحدوث قصور القلب ‪8‬‬
‫• يجب إجراء إيكو قلب مرة سنوياً عند كل المرضى الذين يعالجون بدواء الدوكسوروبسين ألكثر‬
‫من خمس سنوات‪.‬‬
‫‪ .3‬الوظيفة الرئوية‪:‬‬
‫• تحدث ذات رئة شعاعية في ‪ %20‬من المرضى الذين يتلقون تشعيع رئة كامل‪.39‬‬
‫• نسبة ذات الرئة الخاللية المنتشرة ‪.%13‬‬
‫‪ .4‬الوظيفة الكبدية‪:‬‬
‫• ‪ Actinomycine D‬واإلشعاع ممكن أن تؤذي الكبد بنسبة ‪.%10‬‬
‫• )‪ Hepatic Venoocclusire Disease (VOD‬عبارة عن متالزمة سريرية تتضمن يرقان‪،‬‬
‫(أرشيف)‬ ‫حبن‪ ،‬ضخامة كبدية‪ ،‬زيادة وزن‪.‬‬
‫(أرشيف)‬ ‫• معدل اإلصابة ‪ %8‬وتتضاعف نسبة اإلصابة لدى األطفال أقل من سنة‪.‬‬
‫‪ .5‬الوظيفة القندية‪:‬‬
‫المعالجة الكيماوية يمكن أن تؤثر على وظيفة األقناد عند الذكور ولكن نادرًا ما تؤثر على‬
‫المبيضين إذ ال يتأثرا إال إذا كانا في مرمى األشعة‪.‬‬
‫(أرشيف)‬ ‫‪ .6‬الوظيفة العضلية الهيكلية‪:‬‬
‫الحدب ‪ ،Kyphosis‬الجنف ‪ ،Scoliosis‬والكساح ‪ ،Rickets‬بسبب متالزمة ‪Tubular Fanconi‬‬
‫المسببة باألدوية التي تكون سامة للخاليا‪.‬‬
‫في آخر دراسة لورم ويلمز تبين أنه إذا كان الورم حسن اإلنذار وال يتجاوز الـ ‪g 500‬‬
‫(أرشيف)‬ ‫نكتفي بالعالج الجراحي دون عالجات إضافية‪.‬‬

‫‪ 38‬تزداد احتمالية اإلصابة بزيادة جرعة الدواء ومدة المعالجة‪.‬‬

‫‪ 39‬حيث يكون عندهم انتقاالت للرئة‪ ،‬فاألشعة فعالة جداً في معالجة ورم ويلمز‪.‬‬

‫‪35‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | أورام الكلية‬

‫اإلنذار ‪Prognosis‬‬
‫تحسن إنذار ورم ويلمز كثيراً في السنوات األخيرة‪ ،‬فالحاالت ذات النمط النسيجي الحسن يبلغ‬
‫معدل الحياة بدون نكس ورمي لمدة أربع سنوات أكثر من ‪ %95‬حالياً‪ ،‬أما الحاالت ذات النمط‬
‫النسيجي السيء فيبلغ معدل الحياة حوالي ‪.%60‬‬
‫معدل الحياة لمدة أربع سنوات في مرضى ورم ويلمز‬
‫(أرشيف)‬
‫‪%98‬‬ ‫مرحلة ‪ I‬نمط نسيجي حسن‬
‫‪%98-90‬‬ ‫مرحلة ‪ II‬نمط نسيجي حسن‬
‫‪%90-85‬‬ ‫مرحلة ‪ III‬نمط نسيجي حسن‬
‫‪%85‬‬ ‫مرحلة ‪ IV‬نمط نسيجي حسن‬
‫‪%68‬‬ ‫مرحلة ‪ I-III‬نمط نسيجي سيء‬
‫‪%55‬‬ ‫مرحلة ‪ IV‬نمط نسيجي سيء‬

‫مالحظات متفرقة‪:‬‬
‫▪ عندما يكون الورم كبيراً نقوم بدايةً بإعطاء معالجة ‪ Neoadjuvant‬قبل التداخل‬
‫الجراحي بغرض تصغير الورم‪ ،‬والحال ذاته عندما يكون الورم ثنائي الجانب ودائماً ما‬
‫يكون هناك نخر في الورم‪.‬‬
‫▪ وعند إزالة الورم البد من التداخل عبر البطن وليس الخاصرة مع تجنب فتح محفظة‬
‫الورم (الورم هش جداً)‪ ،‬حيث يتحول مباشرة من المرحلة األولى للثالثة ويصبح التدبير‬
‫أكثر صعوبة واإلنذار أسوء واالختالطات تزداد‪.‬‬

‫الحظ على صورة الطبقي المحوري‬

‫الحجم الكبير جداً لورم ويلمز‬

‫(أرشيف)‬ ‫حالة سريرية من الدكتور‪:‬‬

‫الحظ الحجم الكبير والبنية‬

‫النسيجية الهشة لورم ويلمز‪ ،‬جيث‬
‫تم استئصاله قطعة واحدة بحذر‬ ‫للر‬

‫خوفًا من حدوث التمزق‪ ،‬ويعد‬

‫هذا الورم مرحلة أولى‬
‫‪36‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬