‫‪07‬‬ ‫‪768‬‬

‫‪16‬‬ ‫سرطان البروستات‬

‫‪( 2‬طرق العالج)‬
‫‪03/10/2023‬‬ ‫أ‪ .‬د‪ .‬إبراهيم برغوث‬ ‫‪03‬‬

‫الجراحة البولية | ‪Urosurgery‬‬

‫السالم عليكم‬ ‫ذ‬
‫أريد الحياة كطيرٍ طلي ٍ‬
‫ق‬
‫يرى الشمس بيتاً يرى العمر‬
‫أصدقاءنا األعزاء‪ ،‬يعود إليكم فريق الجراحة مع المحاضرة الثالثة من قسم الدكتور ابراهيم‬
‫برغوث‪ ،‬والتي سنختم فيها حديثنا عن سرطان البروستات ونتوسع في طرق عالجه‪..‬‬
‫نتمنى أن نوفق في إيصال المعلومة على أتم وجه‪..‬‬
‫مع التنويه إلى أن كلمة (هام) تشير إلى أهمية الفقرات امتحانياً أينما وردت‬
‫فلنبدأ‪...‬‬
‫فهرس المحتويات‬
‫رقم الصفحة‬ ‫عنوان الفقرة‬
‫‪2‬‬ ‫مقدمة‬
‫‪4‬‬ ‫المعالجة الجراحية‬
‫‪9‬‬ ‫المعالجة الشعاعية‬
‫‪12‬‬ ‫المعالجة القرّية (المعالجة بتجميد البروستات)‬
‫‪13‬‬ ‫المعالجة الهرمونية‬
‫‪16‬‬ ‫المعالجة الكيماوية‬
 ‫الجراحة البولية | سرطان البروستات ‪2‬‬

‫مقدمة‬
‫❖ سابقا وقبل تطور وسائل المعالجة لجأ الجراحون إلى فتح البطن وتجريف العقد الحوضية‬
‫وإرسالها إلى المشرح المرضي إلجراء خزعة مجمدة ‪ ،Frozen Section‬وذلك قبل استئصال‬
‫البروستات‪.‬‬
‫❖ حيث كان يغلق البطن دون استئصال البروستات في حال وجود إصابة عقدية ألن الورم أصبح‬
‫منتقال‪ ،‬أما حاليا فيتم القيام بـ ‪ Laparoscopic Pelvic Lymph Node Dissection‬أي‬
‫إدخال المنظار واستئصال العقد الحوضية عبر التنظير‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫العوامل التي تتدخل في تحديد خيار المعالجة‪:‬‬

‫✓ المرحلة والدرجة حسب معيار غليسون‪:‬‬

‫‪ ‬فمثال‪ ،‬مريض لديه مجموع غليسون ‪ ← 3‬ال نعالجه (كأنه ال يوجد لديه سرطان)‪ ،‬أو نعالجه‬
‫معالجة خفيفة‪.‬‬
‫‪ ‬مريض آخر عمره ‪ 80‬سنة‪ ،‬لديه مجموع غليسون ‪ ،8‬وأبدى الـ ‪ Bone Scan‬وجود نقائل‬
‫عظمية ← ال نجري له استئصال بروستات جذري؛ ألن العملية لها اختالطاتٍ كثيرة وتجرى‬
‫عادة بقصد الشفاء‪ ،‬وفي مثل هذه الحالة فإن االستئصال لن يكون شافيا فالورم أصبح‬
‫منتقال‪.‬‬
‫✓ العمر‪ :‬مريض عمره ‪ 50‬سنة متزوج منذ شهرين من غير المنطقي أن تتم معالجته معالجة‬
‫هرمونية بإزالة الخصيتين‪.‬‬
‫✓ متوسط العمر المتوقع عند المريض بغض النظر عن وجود السرطان‪:‬‬
‫‪ ‬فإذا كان العمر المتوقع للمريض أكثر من ‪ 20‬سنة ← نجري له العالج الجراحي‪.‬‬
‫‪ ‬أما إذا كان العمر المتوقع للمريض أقل من ذلك ← نلجأ إلى وسائل أخرى‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫✓ قبول المريض لمخاطر الخيار العالجي واختالطاته‪.‬‬

‫‪ 1‬فمث ًال في استئصال البروستات الجذري (استئصال البروستات مع الحويصلين المنويين‬

‫وتجريف كامل العقد الحوضية) قد يحدث سلس بولي أو ضعف جنسي‪..‬إلخ‪.‬‬

‫‪2‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬إبراهيم برغوث‬

‫تقسم خيارات المعالجة حسب شكل المرض الذي قد يكون‪:‬‬

‫✓ ورم موضّع ‪.Localised‬‬

‫✓ ورم متقدم موضعيا ‪( Locally Advanced‬أصبح السرطان خارج المحفظة)‪.‬‬
‫✓ ورم ناكس ‪.Recurrent‬‬
‫✓ ورم منتقل ‪.Metastatic‬‬

‫ّ‬
‫الموضع (‪:)T1-T2‬‬ ‫خيارات ومبادئ معالجة سرطان البروستات‬

‫✓ المعالجة بتجميد البروستات‪.‬‬ ‫✓ المراقبة الحذرة ‪.Watchful Waiting‬‬

‫✓ المعالجة الهرمونية‪.‬‬ ‫✓ تجريف البروستات عبر اإلحليل ‪.TURP‬‬
‫✓ المعالجة الكيمياوية‪.‬‬ ‫✓ العالج الجراحي الجذري‪.‬‬
‫✓ المعالجة بالليزر أو الليزر الخاللي‪.‬‬ ‫✓ العالج الشعاعي‪.‬‬

‫المراقبة الحذرة ‪ Watchful Waiting‬والترصد النشط ‪Active Surveillance‬‬

‫‪ ‬تعني عدم العالج واالكتفاء بالمتابعة الدورية للمريض الذي ال يستطيع الخضوع ألي عالج آخر أو‬
‫قرر عدم الخضوع‪ ،‬ومراقبة تطور أي أمر خطير عليه‪.‬‬
‫‪ ‬نقوم بمراقبة دورية للـ ‪ PSA‬مع القيام بالمعالجة العرضية؛ كالمعالجة بالصادات في حال اإلنتان‪،‬‬
‫تركيب قثطرة بخزع المثانة‪ ،‬ستينت إحليلة في حال عسرة التبول‪ ،‬تركيب قثطرة ‪ Double J‬بحال‬
‫استسقاء الكلية الناجم عن انسداد الفوهة الحالبية بالسرطان‪ ،‬أو يمكن القيام بـ ‪.Nephrostomy‬‬
‫لـ‪( :‬أرشيف)‬ ‫‪ ‬حسب الشبكة العالمية لمكافحة السرطان فالمراقبة مناسبة‬
‫‪ ‬السرطان منخفض الخطورة جدا عند مريض متوسط العمر المتوقع له أقل من ‪ 20‬عام‪.‬‬
‫‪ ‬السرطان منخفض الخطورة عند مريض متوسط العمر المتوقع له أقل من ‪ 10‬أعوام‪.‬‬

‫حاالت سرير ّية‪:‬‬

‫‪ .1‬الحالة األولى‪:‬‬
‫▪ مريض سرطان بروستات عمره ‪ 80‬سنة‪ ،‬لديه ديسك وكوليسترول مرتفع‪ ،‬ومصاب بالداء‬
‫السكري‪ ،‬وليس لديه أية أعراض‪.‬‬
‫▪ تعد الحالة استطبابا لوضع المريض تحت المراقبة الحذرة‪ ،‬وال نجري له أي عمل جراحي‪ ،‬ألن‬
‫وضعه خطير وال يتحمل إجراءات عنيفة‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | سرطان البروستات ‪2‬‬

‫▪ نجري للمريض كل فترة كالً مما يلي‪ :‬عيار ‪ ،PSA‬تحليل دم‪ ،‬تحليل بول وراسب‪ ،‬مس‬
‫شرجي‪ ،‬إيكو للكليتين‪ ،‬إيكو عبر الشرج‪ ،‬تقييم األعراض الموجودة لدى المريض (كعسر بول‬
‫أو ألم في الخاصرة‪.)...‬‬
‫‪ .2‬الحالة الثانية‪:‬‬
‫▪ مريض عمره ‪ 40‬سنة متزوج حديثا وليس لديه أوالد بعد‪ ،‬وعنده ‪ ،Gleason Score = 2‬وال‬
‫يشكو من أعراض‪ ،‬والورم لديه ‪.T1c‬‬
‫▪ نضعه تحت المراقبة الحذرة‪ ،‬وال نجري له استئصال بروستات جذري‪ ،‬أو استئصال خصيتين‬
‫(هام)‬ ‫هرموني كي ال نحرمه من اإلنجاب‪.‬‬
‫‪ .3‬الحالة الثالثة (أرشيف)‪:‬‬
‫▪ مريض عمره ‪ 40‬سنة متزوج وعنده ‪ 4‬أوالد‪ ،‬لديه ‪ ،Gleason Score = 2‬وال يشكو من‬
‫أعراض‪ T1c ،‬وأجرينا له ومضان عظام ولم نجد لديه نقائل‪.‬‬
‫▪ في هذه الحالة ال نضع المريض تحت المراقبة الحذرة‪ ،‬ألن لديه فرصة ذهبية للشفاء (‪)T1-T2‬؛‬
‫فالورم الزال محدد ضمن البروستات‪ ،‬فنجري استئصال بروستات جذري مع تجريف عقد‪.‬‬

‫المعالجة الجراحية ‪Surgical Therapy‬‬

‫تجريف البروستات عبر اإلحليل ‪TURP‬‬

‫‪ ‬يمكن عمله تحت التخدير القطني كعالج تلطيفي‪ ،‬ويتم إخراج البروستات قطعة قطعة ‪Chips‬‬
‫بواسطة جهاز التنظير‪ ،‬ثم نقوم بوزنها لنرى مرحلة الورم ‪( T‬إذا أقل أو أكثر من ‪ %5‬من وزنها)‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن القيام بهذا اإلجراء لدى مريض سرطان بروستات متقدم‪ ،‬ولكن دون وجود أعراض بولية‬
‫(أرشيف)‬ ‫شديدة‪ ،‬كما تستخدم في عالج ضخامة الموثة الحميدة‪.‬‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬مريض بعمر الـ ‪ 75‬سنة لديه أعراض خفيفة‪ ،‬ال يريد أن يقوم بعملية استئصال جذري‬
‫فيمكن أن نقوم بتجريف البروستات عبر اإلحليل‪.‬‬

‫صورة توضح تجريف‬

‫البروستات عبر اإلحليل‬

‫‪4‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬إبراهيم برغوث‬

‫العالج الجراحي الجذري ‪Radical Prostatectomy‬‬

‫‪ ‬العالج الجراحي الجذري له استطباباته الذهبية غالبا أي ‪ ،Stage T1 & T2‬ويمكن أيضا إجراؤه‬
‫(هام)‬ ‫في ‪ T3a‬لكن مع بعض التحفظ؛ ألن الورم هنا قد خرج من غدة البروستات‪.‬‬
‫‪ ‬الجراحة تكون باستئصال البروستات الجراحي الجذري ‪Radical Prostatectomy‬؛ وهو‬
‫العالج األفضل لسرطان البروستات الموضع‪.‬‬
‫‪ ‬يوضع المريض تحت المراقبة بعد إجراء الجراحة‪ ،‬فتتم معايرة الـ ‪ PSA‬وإجراء الـ ‪ CT‬كل سنة‪،‬‬
‫(أرشيف)‬ ‫وفحص البول والراسب لكي نعالج النكس إذا حدث‪.‬‬

‫يهدف استئصال البروستات الجذري إلى‪:‬‬

‫✓ االستئصال الكامل للغدة‪ ،‬الحويصالت المنوية‪ ،‬والنسج المجاورة‪.‬‬

‫✓ تجريف العقد الحوضية (السدادية ثم الحرقفية الظاهرة والباطنة واألصلية‪ ،)2‬ومفاغرة المثانة‬
‫مع اإلحليل‪.‬‬

‫أهم المبادئ أو المعايير في استئصال البروستات الجذري‪:‬‬

‫✓ التحكم بالورم (هوامش سليمة بعد االستئصال)‪.‬‬

‫✓ التحكم بعملية التبول (السلس أو تقطع البول) بالمحافظة على المعصرة الخارجية‪.‬‬
‫✓ الوظيفة الجنسية (القدرة على الجماع) بالمحافظة على الحزمة الوعائية العصبية‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫شروط االستئصال الجراحي الجذري‪:‬‬

‫✓ تأكيد التشخيص بالتشريح المرضي عن طريق الخزعة التي تجرى غالبا عبر المستقيم ‪.TRUS‬‬
‫✓ أن يكون الورم محددا‪ ،‬أي ال يوجد نقائل (‪ )T1-T2‬وتجاوزا قد تجرى في ‪.T3a‬‬
‫✓ توقع (تقدير) مأمول حياة ‪ 10‬سنوات أو أكثر‪.‬‬
‫✓ غياب مضادات االستطباب الجراحية (سكري‪ ،‬احتشاء قلبي حديث‪ ،‬تناول المريض للمميعات)‪.‬‬
‫✓ موافقة المريض المكتوبة؛ ألن استئصال غدة البروستات سيؤدي لسلس بول‪ ،‬عنانة‪،‬‬
‫وضعف جنسي‪.‬‬

‫‪ 2‬قد نضطر لتجريف العقد أسفل األبهر واألجوف‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | سرطان البروستات ‪2‬‬

‫(هام)‬ ‫اختالطات العمل الجراحي بكل أشكاله‪:‬‬

‫✓ العنانة والضعف الجنسي ‪ :%90 - 25‬بسبب تأخر قدوم المريض للعالج والوصول لـ ‪،T3‬‬
‫فالغزو خارج المحفظة وإصابة األعصاب المجاورة‪ ،‬يدفع الجراح ليضحي بالوظيفة الجنسية‬
‫‪3‬‬
‫مقابل الشفاء‪ ،‬أو عند أذية األعصاب المجاورة للبروستات أثناء العمل الجراحي‪.‬‬
‫✓ السلس البولي ‪ :%15 - 2‬يعتمد على مكان وجود الورم‪ ،‬فمثال عند وجوده في القمة سنضطر‬
‫‪4‬‬
‫الستئصال حواف أمان وإصابة المعصرة‪ ،‬باإلضافة لخبرة الجراح‪ ،‬ولنوع الجراحة‪.‬‬
‫✓ نزف وأذية مستقيمية ‪ :%1‬بسبب قلة الخبرة أو غزو الورم للخلف‪.‬‬
‫✓ فغر كولون مؤقت ‪ :%0.1 Colostomy‬قد يكون تاليا لألذية المستقيمية‪.‬‬
‫✓ انكماش عنق المثانة ‪ :%3‬ألن بعض األجسام ال تتحمل الخيوط الجراحية وتعتبرها جسم‬
‫أجنبي فيحدث ارتكاس الجسم وتشكل نسيج ليفي عند المفاغرة بين عنق المثانة واإلحليل‪،‬‬
‫وتتطلب هذه الحالة معالجة فعالة‪.‬‬
‫✓ أذية حالبية أثناء العمل الجراحي ‪.%0.2‬‬
‫✓ قيلة لمفاوية في الصفن تتطلب معالجة ‪.%0.4‬‬
‫الجرح بعد العمل الجراحي‪( .‬أرشيف)‬ ‫✓ النزف‪ ،‬خثار األوردة العميقة‪ ،‬الصمة الرئوية‪ ،‬إنتان‬

‫مالحظات تتعلق بالوظيفة الجنسية والعنانة التالية الستئصال البروستات الجذري‪:‬‬

‫‪ ‬إن المحافظة على إحدى أو كلتا الحزمتين الوعائيتين العصبيتين ‪ Nerve Sparing‬يُحافِظ‬
‫على الوظيفة االنتصابية عند الرجال‪ 5‬الذين لديهم فعالية جنسية قوية قبل الجراحة‪ ،‬لكن‬
‫بشرط أن يكون الورم ضمن المحفظة‪.‬‬
‫‪ ‬في حال ارتشاح الورم خارج المحفظة‪ ،‬فإن المحافظة على الحزمة الوعائية العصبية يمكن أن‬
‫تزيد احتمال النكس الورمي‪ ،‬وشرط استئصال هذه الحزمة هو وجود الوسيلة (الروبوت) الذي‬
‫يساعد في تكبير الصورة (بينما بدونه يمكن فقط توقع مكانها)‪.‬‬

‫‪ 3‬تكون النسبة عالية في االستئصال بالجراحة التقليدية بسبب إصابة الحزمة أثناء الجراحة‪ ،‬أما في الجراحة بالروبوت تنخفض النسبة بسبب رؤية الحزمة‬
‫يشكل أفضل بفضل التكبير‪ ،‬كما تلعب خبرة الجراح دوراً مهماً‪.‬‬
‫‪ 4‬قد يكون السلس مؤقتاً أو دائماً‪ ،‬جهدياً او غير مرتبط بالجهد‪ ،‬ويمكن تخفيفه دوائياً‪.‬‬
‫‪ 5‬في حال إصابة حزمة واحدة‪ ،‬سيحدث ضعف جنسي خفيف‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬إبراهيم برغوث‬

‫‪ ‬ال يوجد عالج جراحي في هذه الحالة‪ ،‬وال يستفيد مريض العنانة من الفياجرا (لعدم وجود‬
‫(أرشيف)‬ ‫العصب)‪ ،‬لذلك فإننا نقوم باستخدام البدائل الصنعية ‪ Proteases‬وهي نوعين‪:‬‬
‫‪ :Inflatable ‬أي قابلة للنفخ عبر محقنة سيروم ويكون قريبا من الطبيعي‪.‬‬
‫‪ :Non-Inflatable ‬الذي يكون مرنا ويركب في القضيب وينتج عنه جماعا جيد‪.‬‬

‫الجذري‪( 6:‬هام تعداد)‬ ‫الخيارات الجراحية الستئصال البروستات‬

‫‪ .1‬استئصال الموثة الجذري خلف العانة‬

‫‪:Radical Retropubic Prostatectomy‬‬

‫• التقنية األكثر استخداماً‪ ،‬حيث نستأصل غدة الموثة عبر البطن خلف العانة ونعيد وصل عنق‬
‫المثانة مع اإلحليل ونركب قثطرة‪.‬‬
‫• تتمتّع بالعديد من الميّزات مقارنة مع االستئصال عن‬
‫طريق العجان‪:‬‬
‫‪ ‬يمكن أن نستأصل العقد اللمفية الحوضّيّة ‪PLND‬‬
‫عن طريق نفس الشقّ‪.‬‬
‫‪ ‬المعالم التشريحيّة عن طريق هذا المدخل تكون‬
‫مألوفة أكثر بالنسبة للجرّاح‪.‬‬
‫‪ ‬يكون الشق فوق العانة وتحت السرة وهو شق‬
‫واسع مما يحافظ على الحزمة الوعائيّة العصبيّة‬
‫مفاغرة اإلحليل مع عنق المثانة بعد‬ ‫من جهة‪ ،‬ويقلّل احتماليّة وجود حواف إيجابيّة في‬
‫استئصال البروستات‬
‫ساحة العمل الجراحي من جهة أخرى‪.‬‬

‫‪ .2‬استئصال البروستات الجراحي من العجان ‪:Perineal Prostatectomy‬‬

‫• تعتبر الطريقة األسوأ واألقدم‪.‬‬

‫• نستأصل غدة الموثة عبر شق هاللي في العجان‪.‬‬

‫‪ 6‬تطرق الدكتور للخيارات الجراحية بشكل سريع وموجز‪ ،‬ون ّوه على أهمية معرفة‬
‫أن هناك ‪ 4‬مبادئ لالستئصال‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | سرطان البروستات ‪2‬‬

‫• تتم ّيز هذه الطريقة مقارنة مع سابقتها بما يلي‪:‬‬

‫‪ ‬يحدث ضياع أقل للدم‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن بسهولة إجراء مفاغرة مثانيّة حالبيّة‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن رؤية الحواف بسهولة‪.‬‬
‫• السلبيات‪:‬‬
‫‪ ‬من غير الممكن استئصال العقد اللمفية الحوضيّة‪.‬‬
‫استئصال البروستات عبر العجان‬ ‫‪ ‬إمكانية استئصال أقل للنسج حول البروستات‪.‬‬
‫‪ ‬كما أنّه من الصعب المحافظة على الحزمة الوعائيّة العصبيّة لعدم رؤيتها‪.‬‬

‫‪ .3‬استئصال البروستات بالتنظير ‪:Laparoscopic Prostatectomy‬‬

‫• يحاول الجراح تسليخ البروستات بعيدا عن المستقيم‪ ،‬المثانة‪ ،‬الحزمة الوعائية العصبية‪ ،‬مجرى‬
‫البول‪ ،‬والقضيب‪ ،‬وهي عملية سهلة ممتعة وأفضل من سابقتها‪.‬‬
‫• فرصة للحفاظ على الحزمة الوعائية العصبية أكبر في الجراحة التنظيرية منها في الجراحة‬
‫الكالسيكية‪.‬‬

‫‪ .4‬استئصال البروستات بالروبوت ‪:Robotic Radical Prostatectomy‬‬

‫• تعرف أيضا باستئصال البروستات بطريقة دافينشي ‪.Da Vinci for Prostatectomy‬‬
‫• طريقة تستخدم تقنية الروبوت والتنظير الستئصال البروستات‪.‬‬
‫• تؤمن رؤية أفضل لساحة العمل الجراحي (‪.)3D High Definition View‬‬
‫• تؤمن خياطة واستئصال ومفاغرة دقيقة وأكثر سهولة (أدوات دقيقة جيدة من أجل التسليخ‬
‫الدقيق‪ ،‬مع إمكانية التحريك بشكل أسهل من اليد كالدوران ‪ 180‬درجة)‪.‬‬
‫• تستخدم هذه الطريقة أدوات صغيرة ودقيقة عبر خمس شقوق جراحية صغيرة‪.‬‬
‫• تعد عملية مكلفة جدا‪ ،‬حيث تكمن التكلفة بصيانة الجهاز وضرورة تبديله كل أربع سنوات‬
‫تقريبا‪.‬‬
‫• الطريقة األحدث واألفضل على اإلطالق‪ ،‬حيث تتميز بـ‪:‬‬
‫‪ ‬إزالة السرطان بفاعلية‪.‬‬
‫‪ ‬استرجاع وعودة الفعاليات البولية بسرعة‪.‬‬

‫‪8‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬إبراهيم برغوث‬

‫‪ ‬فرصة أفضل للحفاظ على بنية األعصاب‬

‫الحساسة المسؤولة عن الوظيفة الجنسية‪.‬‬
‫‪ ‬ألم أقل‪ ،‬وخسارة أقل للدم (أقل من ‪.)100 cc‬‬
‫‪ ‬تتراوح مدة العملية بين ‪ 120 - 90‬دقيقة‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫‪ ‬مدة البقاء في المشفى قصيرة (أقل من ‪ 24‬ساعة)‪.‬‬
‫صورة داخل غرفة العمليات تُظهر‬ ‫‪ ‬أفضل من الناحية الجنسية للمريض‪.‬‬
‫طاقم العمل الجراحي‪ ،‬الطبيب‬
‫‪ ‬القدرة على عودة التحكم بالمعصرة بشكل أبكر‪ ،‬حيث‬
‫الجالس هو الذي يجري العملية‬
‫تنخفض نسبة إصابة المعصرة بسبب الرؤية الواضحة‪.‬‬
‫‪ ‬إزالة سريعة للقثطرة (‪ 5‬أيام)‪ ،8‬كما يعود المريض لعمله خالل يوم أو يومين‪.‬‬

‫فروق المداخل الجراحية وما يتبعها من نتائج تجميلية بين الطريقة التقليدية وطريقة دافنشي‬

‫المعالجة الشعاعية ‪Radiation Therapy‬‬

‫❖ قد يتم استخدام العالج الشعاعي قبل أو بعد الجراحة‪ ،‬وقد يستعمل لوحده‪.‬‬
‫(هام)‬ ‫❖ يستخدم العالج الشعاعي في سرطان البروستات بعدّة أشكال‪:‬‬
‫‪ ‬أساسي جذري‪.‬‬ ‫‪ ‬تلطيفي في الحاالت المتقدمة‪  .‬متمم قبل أو بعد العمل الجراحي‪.‬‬

‫‪ 7‬بينما يبقى المريض في المشفى في الجراحة التقليدية ‪ 5‬أو ‪ 6‬أيام‪ ،‬وهذا مهم من حيث التكلفة‪.‬‬

‫‪ 8‬وردت في األرشيف والساليدات ‪ 7‬أيام‪ ،‬أما بالنسبة للجراحة التقليدية تبقى القثطرة لمدة شهر بسبب الخوف من حدوث نواسير بولية وتندبات‪.‬‬

‫‪9‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | سرطان البروستات ‪2‬‬

‫❖ كما يوجد العديد من التقنيات‪ ،‬مثل‪ :‬التشعيع الخارجي ‪ -‬الموضعي ‪ -‬ثالثي األبعاد المعدل ( ‪3D‬‬
‫‪ - )Conformal‬المعالجة بالبروتون ‪ -‬المعالجة الكَثَبية ‪Stereotatic - Brachytherapy‬‬
‫‪( .Body‬أرشيف)‬ ‫‪Radiation Therapy9‬‬
‫❖ يعتبر اإلشعاع الخارجي الطريقة األكثر استخداماً اليوم‪ ،‬كما قبلت على نطاق واسع البذور‬
‫المشعة التي تحوي اليود ‪ ،125‬أو البالديوم ‪ 103‬المزروع في النسيج الخاللي للبروستات كعالج‬
‫شعاعي موضعي‪( .‬أرشيف)‬

‫(أرشيف)‬ ‫مضاعفات العالج الشعاعي‪:‬‬

‫✓ تضيق المجرى البولي ‪.%4‬‬ ‫✓ االنسمام البولي الحاد والمتأخر‪.‬‬
‫✓ سلس البول ‪.%2‬‬ ‫✓ بيلة دموية ‪.%0.5‬‬
‫التشعيع الخارجي ‪External Beam Radiotherapy‬‬

‫مرحلتين‪( :‬أرشيف)‬ ‫يقسم العالج الشعاعي الخارجي لسرطان البروستات إلى‬

‫‪ .1‬المرحلة األولى‪:‬‬
‫▪ جرعة صغيرة ومنطقة تشعيع واسعة‪.‬‬
‫▪ يمكن من خالل التشعيع تغطية منطقة واسعة حول البروستات وذلك ليشمل كل الخاليا الهاجرة‪.‬‬
‫▪ بعد الوصول إلى أعلى جرعة آمنة تصغر منطقة التشعيع‪.‬‬
‫▪ مؤذية في حال كانت غير هادفة؛ بسبب األذية الشعاعية للموجودات التشريحية‪.‬‬
‫‪ .2‬المرحلة الثانية‪:‬‬
‫الجرعة األخيرة‪ ،‬جرعة عالية تُركز على غدة البروستات‪.‬‬
‫المعالجة الشعاعية الكثبية الموضعية ‪Brachytherapy‬‬

‫‪ ‬عبارة عن بذور تزرع في غدة البروستات عبر العجان بمساعدة الـ ‪ ،TRUS‬وتطلق جرعات شعاعية‬
‫منظمة مباشرة فقط للبروستات على مدار عدة أشهر‪ ،‬وتقتل الخاليا الورمية بشكلٍ تدريجي‪.‬‬
‫‪ ‬بعد سنة تصبح المادة المشعة خاملة‪ ،‬لكن ال تتم إزالتها إذ ال تكون مؤذية‪.‬‬

‫‪ 9‬طريقة حديثة جداً تستخدم تقنية ‪( .CyberKife‬أرشيف)‬

‫‪10‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬إبراهيم برغوث‬

‫‪ ‬يتطلب اإلجراء بقاء المريض في المشفى لعدة ساعات‪ ،‬ويسمح للمرضى عادة العودة إلى المنزل‬
‫في نفس اليوم‪.‬‬

‫التأثيرات الجانبية المحتملة‪:‬‬

‫✓ التكلفة العالية‪.‬‬
‫✓ العنانة‪ ،‬أذية مستقيمية‪ ،‬ومشاكل بولية (إلحاح‪ ،‬انسداد‪ ،‬تعدد بيالت)‪.‬‬
‫✓ التهاب المثانة اإلشعاعي‪ :‬حيث تكون المثانة منكمشة وسعتها قليلة (‪ 50‬مل مثال)‪ ،‬مما‬
‫يؤدي إلى تعدد بيالت شديد وألم وحرقة في التبول‪ ،‬وهي حالة مزعجة جدا‪.‬‬
‫✓ التهاب المستقيم الشعاعي‪ :‬يحدث فيه حرقة وتقرحات‪ ،‬عسرة تغوط مع تغوط دموي‪ ،‬وآالم‬
‫في العجان لذلك يفضل أحيانا العالج القريّ‪.‬‬
‫✓ التهاب الجلد الشعاعي‪ :‬غالبا من المعالجة الخارجية‪ ،‬حيث يصبح الجلد أحمرا مصفرا سميكا‪،‬‬
‫وأحيانا مؤلما ومتقرنا‪.‬‬

‫البذور المشعة قبل‬

‫وبعد الزرع‪ ،‬على‬
‫اليمين صورة بسيطة‬
‫للحوض توضح البذور‬
‫في البروستات‬

‫(هام)‬ ‫المعالجة بالبروتون ‪Proton Therapy‬‬

‫‪ ‬طريقة حديثة وجيدة جدا‪ ،‬فهي غير غازية‪ ،‬وتستخدم مسرع جزيئات اليصال حزمة مركزة من‬
‫جزيئات البروتون نحو الخاليا السرطانية وتخريبها بدون إجراء شق أو تخدير‪.‬‬
‫‪ ‬يتم تقديم العالج بالعادة لمدة ‪ 5‬أيام باألسبوع لما يقارب ‪ 8‬أسابيع‪ ،‬ويستطيع المرضى عادة‬
‫العودة لحياتهم الطبيعية بعد العالج‪.‬‬
‫‪ ‬اآلثار الجانبية المحتملة تهيج مستقيمي ومثاني‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | سرطان البروستات ‪2‬‬

‫‪10Prostate‬‬ ‫المعالجة القرّية (المعالجة بتجميد البروستات) ‪Cryoablation‬‬

‫❖ وسيلة جيدة لعالج سرطان البروستات الموضع‪ ،‬حيث ندخل‬
‫بروبات بين الصفن والمستقيم بتوجيه اإليكو عبر الشرج‪.‬‬
‫❖ تحقن البروبات آزوت مبرد (‪ 173-180‬درجة تحت الصفر)‬
‫أو آرغون (وهو األفضل) بشكل كرات ثلج ضمن غدة‬
‫الموثة تقتل الخاليا الورمية‪ ،‬إذ تعمل هذه الكرات‬
‫تظهر الصورة أعاله بروبات اآلزوت‬ ‫على إحداث فجوة ضمن غدة البروستات بعد ‪ 5‬دقائق‬
‫المجمد ضمن غدة البروستات‬ ‫من تطبيق المعالجة يمكن مشاهدتها بالـ ‪.TRUS‬‬
‫❖ كما توضع قثطرة باإلحليل يضخ فيها ماء ساخن؛ كيال يتأذى اإلحليل من البرودة الشديدة‪.‬‬
‫(أرشيف)‬ ‫❖ يمكن إجراؤه لمريض غير قابل للجراحة كإجراء تلطيفي في المراحل المتقدمة‪.‬‬
‫بالتجميد‪( .‬أرشيف)‬ ‫❖ التقنية جديدة‪ ،‬إذ إنّ أقل من ‪ %2‬من الجراحين يستطيعون تقديم المعالجة‬

‫أنماط المعالجة بالتجميد‪:‬‬

‫✓ تجميد الغدة الكامل ‪.Total‬‬

‫✓ المحافظة على الحزمة الوعائية العصبية ‪ ،Nerve – Sparing‬بوضع كرات الثلج بعيدا عنها‪.‬‬
‫✓ تجميد فص وحيد ‪ :Focal‬للحفاظ على الفص اآلخر في حال عدم إصابته‪.‬‬

‫ميزات المعالجة بالتجميد‪:‬‬

‫✓ مريض خارجي؛ إذ ال تحتاج الطريقة إقامة في المشفى‪ ،‬وبالتالي عودة سريعة للحياة الطبيعية‪.‬‬
‫✓ تعافي أسرع من باقي طرق استئصال البروستات الجذري‪.‬‬
‫✓ قليل البضع‪ ،‬وبالتالي فقدان أقل للدم‪.‬‬
‫✓ يمكن أن يعالج السرطان الناكس بعد العالج الشعاعي (‪.)EBRT and Seed‬‬
‫✓ يمكن تكراره عند الضرورة‪ ،‬ويمكن مشاركته مع المعالجة الهرمونية‪.‬‬
‫✓ نتائج جيدة للمرض عالي الخطورة (‪ Gleason Score‬عالٍ)‪.‬‬
‫✓ يمكننا من تجنب التهاب المثانة والتهاب المستقيم الشعاعي‪.‬‬

‫‪ 10‬يوجد تقنية معاكسة للتبريد وهي استئصال البروستات بالتسخين ‪ Hyperthermia‬وذلك بحرق الغدة بدرجة حرارة ‪.70‬‬

‫‪12‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬إبراهيم برغوث‬

‫مساوئ المعالجة بالتجميد‪:‬‬

‫✓ عنانة لكنها قابلة للمعالجة‪.‬‬

‫✓ مشاكل بولية لفترة قصيرة‪.‬‬

‫المعالجة الهرمونية ‪Hormonal Therapy‬‬

‫❖ يعتبر العالج بالحصار الهرموني هو حجر الزاوية في عالج سرطان البروستات المتقدم بوجود‬
‫نقائل بعيدة‪ ،‬وأصبحت هذه الطريقة عنصرا هاما من العالج ألمراض السرطان في المراحل‬
‫(هام)‬ ‫المبكرة‪.‬‬
‫❖ وقد وُجدت بدائل عديدة تعتمد على مناورات بالغدد الصماء إلبطاء نمو سرطان البروستات‪.‬‬
‫❖ يفرز األندروجين الذكري من مصدرين أولهما الخصية (أكثر من ‪ ،)%90‬وبنسبة أقل (‪)%10‬‬
‫من الكظر‪.‬‬
‫(مهمة لفهم الفكرة فقط)‬ ‫التأثيرات الهرمونية على سرطان البروستات‬

‫‪ ‬تنظم وظيفة الخصية بعدة آليات معقدة تتضمن العديد من أنواع الخاليا والهرمونات‪.‬‬
‫‪ ‬يفرز ‪ LHRH‬من تحت المهاد ويُنقل إلى النخامى األمامية‪ ،‬حيث يتفاعل مع مستقبالت ‪GnRH‬‬
‫لتحفيز إفراز الهرمون الملوتن ‪ LH‬والهرمون المحفز للجريب ‪.FSH‬‬
‫‪ ‬يؤثر ‪ LH‬على خاليا اليديغ في الخصية مسببا إفراز التستوستيرون‪ ،‬وعند ارتباطه بمستقبالته‬
‫‪11‬‬
‫يحفز نمو خاليا سرطان البروستات‪.‬‬
‫‪ ‬يقوم مبدأ المعالجة الهرمونية على منع إنتاج الهرمون الذكري (التثبيط األندروجيني)‪ ،‬لذا فإنّ‬
‫أي عامل من ممكن أن يخرب المحور الهرموني السابق ويقطع مسيرة التستوسترون بأحد‬
‫مراحلها سيساعد على تخفيف ضخامة البروستات الخبيثة‪.‬‬
‫‪ ‬داخل الخلية الموثية‪ ،‬يتحول التستوسترون عبر خميرة ‪ 5‬ألفا ريدوكتاز إلى ديهايدروتستوسترون‬
‫‪ ،DHT‬والذي يذهب إلى المستقبل ‪ AR‬المتواجد على سطح الخلية ويشكل معه المعقد ‪AR-‬‬
‫‪.DHT‬‬

‫‪ 11‬بينما ال تزال دراسات حول دور ‪ FSH‬في تحفيز سرطان البروستات قائمة حتى اآلن‪( .‬أرشيف)‬

‫‪13‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | سرطان البروستات ‪2‬‬

‫‪ ‬يتحرك المعقد لداخل الخلية ثم النواة ويرتبط مع الجينوم ليتم تشكيل ‪ RNA‬مرسال‬
‫(‪ ،)EGF + PdGF‬والذي يؤدي إلى ضخامة بروستات حميدة أو خبيثة‪.‬‬

‫(أرشيف)‬ ‫تأثير التستوسترون على سرطان البروستات‪:‬‬

‫✓ حسب دراسة حائزة على جائزة نوبل أجراها الطبيب والباحث تشارلز هوغينز ‪Charles‬‬
‫‪ Huggins‬تبين أن سرطان البروستات يحدث تحت تأثير هرمون التستوستيرون‪.‬‬
‫✓ وفي عدة دراساتٍ حديثة‪ ،‬تبين أن المرض تطور حدوثه مع إضافة التستوستيرون وتراجع‬
‫المرض مع اجتثاثه‪.‬‬
‫✓ في هذه الدراسة‪ ،‬تم استخدام ‪ Stilbesterol‬كعامل مؤدٍ للعقم‪ ،‬وكان يستخدم الفوسفاتاز‬
‫الحمضية كمقياس لنشاط المرض‪ ،‬والفوسفاتاز القلوية كمقياس اللتئام العظام في المرضى‬
‫الذين يعانون من سرطان البروستات في مرحلة متقدمة‪.‬‬
‫✓ وباستخدام العامل المؤدي للعقم‪ ،‬وجد ارتفاع مطرد في التئام العظام وانخفاض في نشاط‬
‫المرض‪.‬‬
‫✓ هذه الدراسة التي نُشرت في عام ‪ ،1941‬كان لها دور أساسي في اعتبار حصر التستوستيرون‬
‫المعيار الذهبي للحصار الهرموني في عالج سرطان البروستات‪.‬‬

‫يتم الحصار األندروجيني عبر الطرق اآلتية‪:‬‬

‫‪ .1‬استئصال الخصيتين ‪:Orchiectomy‬‬
‫▪ تعتبران المصدر الرئيسي للتستوستيرون‪ ،‬وهذا االستئصال إما أن يكون تاما‪ ،‬أو نقوم‬
‫باستئصال لب الخصيتين الحاوي على األنابيب المنوية‪ ،‬ونحتفظ بالبربخ وقشر الخصية‪.‬‬
‫▪ تكمن سيئاته أنه غير قابل للعكس باإلضافة لتأثيره النفسي السيء‪ ،‬ويلجأ له في حال‬
‫(هام)‬ ‫االنتقاالت‪.‬‬
‫(أرشيف)‬ ‫‪ .2‬إعطاء أدوية تلجم الكظر ‪ -‬النخامى وتمنع خميرة ‪ 5‬ألفا ريدكتاز من العمل‪:‬‬
‫▪ ‪:Finasteride‬‬
‫‪ ‬يمكن استخدامه لوحده‪ ،‬ويمكن مشاركته مع مضاد أندروجين فموي (‪.)Casodex‬‬
‫‪ ‬أكدت أدلة كثيرة بشكل قاطع أن المعالجة الهرمونية الوقائية بالـ ‪ Finasteride‬تقلل من‬
‫حدوث سرطان البروستات‪ ،‬لكن ال توجد أدلة كافية لتحديد فيما إذا كانت هذه المعالجة‬
‫الوقائية تقلل من حدوث الوفيات بسبب سرطان البروستات أم ال‪.‬‬

‫‪14‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬
 ‫الجراحة البولية | أ‪ .‬د‪ .‬إبراهيم برغوث‬

‫▪ ‪:(DES) Diethylstilbestrol‬‬
‫الذي يسبب سرطان الثدي وانسماما قلبيا‪.‬‬
‫▪ مشابهات ‪:LHRH‬‬
‫تعمل على مبدأ كبح إنتاج التستوستيرون‪ ،‬حيث تقوم هذه النظائر بتقليد عمل ‪،LHRH‬‬
‫وترتبط مع مستقبالته في الغدة النخامية ولكن دون أن تفعلها‪ ،‬وبالتالي تمنعها من إفراز ‪LH‬‬
‫وتقطع سبيل إنتاج التستوستيرون‪.‬‬
‫الهرموني)‪12:‬‬ ‫‪ .3‬إعطاء مضادات األندروجين (التثبيط‬
‫▪ من األمثلة عليها‪ :‬األستروجينات‪.‬‬
‫▪ متوسط مدى االستجابة للمعالجة الهرمونية حوالي ‪ 18‬شهرا‪ ،‬أي من سنة ونصف لسنتين‬
‫كحد أقصى‪ ،‬ثم تظهر مقاومة ويعند الورم على المعالجة وينكس من جديد وترتفع قيم الـ‬
‫‪ PSA‬بشكل كبير‪.‬‬
‫▪ تؤدي المعالجة بالعالج الهرموني إلى قتل الخاليا التي تعتمد على التستوستيرون‪ ،‬وبالتالي‬
‫تنشأ خاليا ال تعتمد عليه فتتكاثر بشدة مفرزة الـ ‪ ← PSA‬ارتفاع الـ ‪ PSA‬ونكس الورم‪.‬‬
‫▪ عندما يتجاوز الورم مرحلة االستجابة للمعالجة الهرمونية يصبح اإلنذار سيئاً جد ًا‪ ،‬حيث ال‬
‫(أرشيف)‬ ‫يتجاوز معدل البقيا ستة أشهر‪ ،‬وعندها قد نلجأ للعالج الكيمياوي‪.‬‬
‫▪ تستطب المعالجة الهرمونية أو الكيماوية عند وجود ورم مرتشح موضعيا أو في حال حدوث‬
‫نقائل متعددة إلى األعضاء‪ ،‬ونعالج هرمونيا بشكل دائم (معالجة هرمونية دائمة) أو األفضل‬
‫بشكل متقطع (معالجة هرمونية متقطعة) وباالعتماد على قيم الـ ‪ PSA‬لنتجنب التأثيرات‬
‫الجانبية للعالج‪.‬‬
‫‪ .4‬حاصر أندروجين رباعي أو كليّ‪.‬‬

‫التأثيرات الجانبية للعالج بحصر األندروجين ‪:ADT‬‬

‫✓ هبات ساخنة‪.‬‬ ‫✓ فقر الدم‪.‬‬ ‫✓ تخلخل العظام‪.‬‬

‫✓ الضعف العضلي‪.‬‬ ‫✓ ضمور القضيب‪.‬‬ ‫✓ فقدان الرغبة الجنسية‪.‬‬
‫✓ فقدان الذاكرة‪.‬‬ ‫✓ االكتئاب‪.‬‬ ‫✓ التثدي‪.‬‬
‫✓ سمية الجهاز الهضمي‪.‬‬ ‫✓ وهن وتعب‪.‬‬

‫‪ 12‬ال ينصح الدكتور بهذه العالجات ألنها مكلفة ومحدودة الفائدة ألشهر معدودة ال أكثر‪ ،‬وتترافق مع آالم شديدة أيضاً‪( .‬أرشيف(‬

‫‪15‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025‬‬
 ‫الجراحة البولية | سرطان البروستات ‪2‬‬

‫‪13Chemotherapy‬‬ ‫المعالجة الكيمياوية‬

‫‪ ‬يُعتبر العالج الكيمياوي في سرطان البروستات رديف للمعالجة الجراحية أو يستخدم في المراحل‬
‫المتقدمة بوجود النقائل العظمية وغيرها‪.‬‬
‫‪ ‬نستخدم العديد من األدوية ذات التأثير على سرطان البروستات ومنها‪:‬‬
‫‪ ‬زالوتاميد ‪.Enzalutamide‬‬ ‫‪ ‬دوسيتاكسيل ‪.Docetaxel‬‬
‫‪ ‬أسيتات أبيراتيرون ‪.Abiraterone Acetate‬‬ ‫‪ ‬توكسانترون ‪.Mitoxantrone‬‬

‫(أرشيف)‬ ‫التأثيرات الجانبية للعالج الكيمياوي‪:‬‬

‫✓ تثبيط نقي العظم ‪.Bone Marrow Depression‬‬

‫✓ الحاصّة (تساقط الشعر) ‪.Alopecia‬‬
‫✓ الغثيان والقيء ‪.Nausea & Vomiting‬‬
‫✓ الخوف والقلق ‪.Fear & Anxiety‬‬
‫✓ الحكة‪.‬‬
‫فيديو من ‪ Osmosis‬عن سرطان البروستات‬ ‫✓ التهاب الفم‪.‬‬

‫إلى هنا نصل وإياكم إلى ختام محاضرتنا الجميلة ^_^‬

‫ال تنسونا من صالح الدعاء‬

‫‪ 13‬لم نُطالَب بكامل التفاصيل التي ذُكرت بهذه الفقرة‪ ،‬حيث ذكر الدكتور دواء الدوسيتاكسيل والميتوكسانترون فقط‪.‬‬

‫‪16‬‬
‫‪https://rbcsteam.org/‬‬