ICU Notes

Critical Cardiology "CCU"

1-Chast pain Evaluation in ER department
2-Acute Coronary Syndrome ( STEMI , NSTEMI , UA )
3-Arrhythmias
4-DVT & Pulmonary Embolism
5-Hypertensive Crisis
6-Pregnancy & Critical Cardiology

1-Chest Pain Evaluation in ER Department:

)Acute MI ‫بيك ن فعا عنده ج ط في ال‬ ‫ من هؤاء المرضى بير ح بي ت‬% - ‫عي ن جه ااست ب ل ب جه في صدره ( از ت ان‬
‫صف ال جع م جدا عش ن ت در ت يي هل مصدره ال ا سب ت نى‬

Chest Pain : Typical

Site: retrosternal – sub sternal Radiate : Neck , jaw , shoulder , interscapular
Ch.Ch: Heaviness , Burning , Squeezing Provoke : Stress , at rest , exercise
Duration: more than 30 min up to hours
Associations: Sweating , Vomiting , Syncope , Palpitation , pallor

TIMI Score ( 7 Variables with 1 point for each )

Age more than 65 years (1)
3 or more risk factor of heart disease (1) 5-6-7 High Risk : Admission
Known CAD (1)
Multiple angina episode in 24 hours (1) 3-4 Intermediate Risk : Monitored Unit
Use of Aspirin in last week (1)
ECG changes (1) 1-2 Low Risk : Chest pain Unit
Elevated Cardiac biomarkers (1)

Physical Examination :
General : Pallor , Sweaty , TackyCardia , Hypotention , Congested neck Veins , Increased JVP
Local : Gallop S3 , Bilatral basal crackles

Bad case with very high Adverse outcome

Cardiac Biomarkers : done at least 8 hours after onset of chest pain

CK-MB :Serial Measures are sensitive 92% 7 specific 98 %

Troponin : T more than 0.1 mg\ml
I more than 0.4ng\ml ( associated with hight mortality among patient with UA or NSTEMI )

2-Acute Coronary Syndrome ( STEMI , NSTEMI , UA )

: ‫هى ك آتـــى‬ ‫لتشخيص هذا المريض ي زم اتنين من تات‬
a-Chest Pain : Typical + Risk Factors
( smoking , DM , HTN , Obese , H\O CAD or PCI or CABG )
b-Cardiac Biomarkers .
c- ECG changes .
 ‫)‪STEMI : ECG ( ST segment elevation in contagious leads‬‬ ‫‪+ chest‬‬
‫) ‪pain( typical ) + enzymes ( troponin +ve & Ck-MB High‬‬
‫احن ع رفين مسب ان هتــك ن‬ ‫بتسح‬ ‫‪ ‬في هذا المريض غ لب الـ الصـدر ‪ +‬رســـ ال ك فى ل تشخيـــص اانزيم‬
‫ايج بي لكن ال دف من سح اانزيم بيك ن مت بع حصـ ل اى مض ع‬

‫في المستــش ى‬ ‫‪ ‬عــاج هـذا المريض ه اذاب الج ط ب حدى الطري تين ‪ 1ry PCI or Thrombolysis‬حس ت فر اامك ني‬
‫ال ى ان في ـ ‪.‬‬

‫‪ ‬ا ل س ع بتك ن فرص نج ح ال سطرة ا الع ر مذي الج ط متس ي ب لت لى استخدا ااتنين في الك ءة متس ى لكن‬
‫س ع فرص نج ح ال سطرة هى اافضـــل بكتير عن‬ ‫في بعض المستش ي اعتبرت‬ ‫من بعد س ع الى س ع‬
‫الع ر مذي الج ط ط لم ك ن اامك ني مت فرة لعم‬

‫س ع بعد ال الصـدر ا زال اال م جــ د ا زال هن تغيرا في رس ال خ ص اذا‬ ‫‪ ‬اذا ج ء المريض خال ال‬
‫ك ن تشمل هذه التغيرا ‪ , Antero-lateral wall‬ا ك ن المريض ج ى في ‪ Cardiogenic Shock‬في الح ل دى ي خد‬
‫الع ر المذي ل ج ط اامر ه انه شك ه رايح في اب نك ه قد يك ن هذا ه ام ه ااخير‬

‫‪ ‬نرجـــع لكـــــا الكتــــ عش ن في ن ط محت ج ت سيــــر ‪:‬‬

‫‪Indication for Thrombolysis : 1- ST segment elevation of 1mm or more in two or more contiguous leads.‬‬

‫‪2- New onset LBBB in setting of symptom of acute MI.‬‬

‫ال ‪ LBBB‬اس س شك في ال ‪ ECG‬عب رة عن ‪ QS‬ط ي ن زل لتح ط لع من ‪ ST elevation‬كتغيرا ث ن ي بتك ن طبيعي مع هذا‬

‫الشكل من رس ال ل في رس ق قدي قري ‪ sinus‬يب ى دى ‪ , new onset LBBB‬ل م فيش عند )‪: Criterion ( Rule of 5‬‬
‫‪-‬ارت ع في ال ‪ St Segment‬في ‪ Lead II‬اكتر من مل في ن س اتج ه ) ‪ = QRS conmplex ( concordant‬ن ط‬
‫‪-‬ارت ع في ال ‪ St Segment‬في ‪ lead III ,AVF‬اكتر من مل عكس اتج ه ال )‪ = QRS ( discordant‬ن ط‬
‫‪-‬هب ط في ال ‪ St Segment‬في ‪ V1,2,3‬اكتر من مل ) ‪ =(Concordant with QRS‬ن ط‬
‫‪ , Specificity %‬اكتر من ‪. positive probability 80%‬‬ ‫ن ط اكتر من = ف ال‬
‫‪ .‬اعت د تب ى ع يز تتع في الس ف بت ع العن ي صب حي المر ر ل م اديتش ااستربتكينيز ‪:P .‬‬ ‫ل جب سك ر =‬
 ‫سيتــــــــــ اعطــــــــ ء الع ـــــــــ ر المذيــــــــــ ل ج طــــــــــــ ك آتــــــــــــــــــى ‪:‬‬

‫خد هيست رى ك يس من العي ن استبعد اى ح ج ‪Contraindication for Thrombolysis‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Absolute Contraindication:‬‬
‫‪History of Intra Cranial Hemorrhage, Active peptic Ulcer disease, Ischemic Stroke in last 3 months,‬‬
‫) ‪Intracranial Tumor, Aortic Dissection ( measure Bl.P Both Arm‬‬
‫‪Relative Contraindication:‬‬
‫‪High Blood Pressure > 180\110, Recent Bleeding 1 month, Prolonged CPR, Anticoagulation use,‬‬
‫''‪Pregnancy, Prior Streptokinase exposure (5days) '' formed antibodies = Reaction‬‬

‫قبل اعطـــــــــ ء الع ــــــ ر ( ستربتكينيــــز )‬ ‫رســـــــــ ق‬ ‫‪‬‬

‫‪ +‬امب ل برمبران ‪ +‬امب ل ( افيل ) قبل اعط ء ااستربت كينيز ريد مخ ف‬ ‫امب ل زانت‬ ‫‪‬‬

‫نط‬ ‫دقي ــــ بمعـــدل‬ ‫س مح ل م ح ‪ % ,‬يعطى رريد ببط خـــال‬ ‫حــــد ع ى‬ ‫‪,‬‬ ‫‪,‬‬ ‫يحل ع ر ستربتكينيز‬ ‫‪‬‬
‫في الدقي ــــــــ‬

‫ت عـــد تـــاز العيـــــ ن م تسيب ــــ ش‬ ‫تجــــي عربيــــ ال ‪ DC Shock‬جمـــب‬ ‫‪‬‬

‫دقي ـــــــــ بعد اخذ ااستبرتكينيـــز‬ ‫آخــــــــر‬ ‫عمـــــــل رســــ ق‬ ‫‪‬‬

‫نجـــــــــــ ح الع ـــــ ر ‪:‬‬ ‫م هى عام‬ ‫‪‬‬

‫‪Successful reperfusion:‬‬
‫‪1 - Chest Pain resolved‬‬
‫‪2- ST segment decreased more than 50% of base‬‬
‫‪3- Transient accelerated idio-ventricular arrhythmias‬‬

‫حدة ك كــس ن في‬ ‫‪ ‬الج يد اينز الجديدة ‪ :‬بت ل انه قبل اعط ء ااستربت كينيز ‪ ,‬يعطى‬
‫الك ني ا ل مريض ‪.‬‬
‫اقراص بافيكس ااص ي ‪.‬‬ ‫‪ ‬يعطى المريض اقراص اسب سيد يمضغ‬
‫‪ ‬الج يداينز الجديدة ‪ :‬ااستربت كينيز مرة احدة في العمر ك ه‪.‬‬
 ‫؟ هل يمكن عن طري ه ااستـــدال ع ى الشريـــ ن التــ جى المســـــــد د ؟‬ ‫م هى فــــ ئدة رســــ ال‬

‫ااجــ ب ‪ :‬اغ المرضى لم بيتعمل لي قسطرة ب ــدف تص يــر الشرايين الت جـــي بيك ن اغ الشراييـن مسـد دة بمعنى اخر بيك ن‬
‫‪ multi-vessel disease‬ط ال ‪ operator‬في ال سطرة هيرك الدع م في ان ى شري ن ط لم ك ب لشكل دة ‪.‬‬
‫ان اق ل بيرك الدع م في الشري ن المت ـــ ‪ Culprit vessel‬ال ى بنــ در نستــدل ع يه من ال ‪ demography‬بت ع رســـ ال ــ‬
‫‪ :‬ان كل مجم ع ‪ leads‬في رس ال بتشكل جدار معين احن بن ى الض ء ع يه ال ‪ ST Changes‬ال ى بتحصل بتيدين فكرة ان‬
‫الشري ن ال ى بيغذى هذا ال ‪ Wall‬مســـد د ا ضيـــ ال ى احن بد رن بنعرف هذا الشري ن بن ء ع ى مع م تن من ال ‪anatomy of‬‬
‫‪. Coronaries‬‬

‫‪Artery‬‬ ‫‪Site of Occlusion‬‬ ‫‪ECG Findings‬‬

‫‪Proximal LAD‬‬ ‫‪Proximal to 1st Septal‬‬ ‫‪STE V1-6 , I AVL & or BBB‬‬
‫‪Mid LAD‬‬ ‫‪Proximal to larg Diagonal‬‬ ‫‪STE V1-6 , I AVL‬‬
‫‪Distal LAD‬‬ ‫‪Distal to larg Diagonal‬‬ ‫‪STE V1-4 or I AVL , V5-6‬‬
‫‪Moderat to Larg Inferior‬‬ ‫‪Proximal RCA or LCx‬‬ ‫‪STE II , III , AVF +‬‬
‫‪+ Posterior‬‬ ‫‪V1 , V3R , V4R‬‬
‫‪+ Leteral‬‬ ‫‪V5-6‬‬
‫‪+ Right Ventricle‬‬ ‫‪R>S V1,V2‬‬
‫‪Small Inferior‬‬ ‫‪Distal RCA or LCx‬‬ ‫‪STE II, III, AVF only‬‬

‫ك س ــــ بسيـــط من اجــــل الت ضيـــح المــس عدة ع ى ال ــــ ‪ :‬أغــ النــ س بيك ن ال ‪Ht Apex‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Right Coronary Dominant‬‬ ‫بت خد ال ‪ Blood Supply‬بت ع من ال ‪ Rt. Coronary‬بيك ن اسم‬
‫‪ %‬هن مجم ع من النــ س بت خد ال ‪ Blood Supply‬من ال ‪ Lt.Circumflex‬اسم‬ ‫بيك ن ت ريب‬
‫‪ %‬من الن س ‪ ,‬يظل هن مجم ع بت خد ال ‪ Blood Supply‬من‬ ‫‪ LCx Dominant‬د ل بيمث ا‬
‫الشري نيين ااتنين مع بعض ط اسمـــه ايه الشريـــ ن دة ‪PDA ( posterior descending artery ) :‬‬

‫الن س ال ى بتتغذى من ال ‪ RCA system‬بيك ن عرضه يجي ‪ right ventricle MI‬عش ن ط لع شري ن‬ ‫‪‬‬
‫منه ال ‪ RCA‬اسمه ‪ Acute Marginal Artery‬ه ال ى بيغذى ال ‪ Right ventricle‬دة له اهمي في از‬
‫التع مل مع بعض المض ع ‪.‬‬ ‫تك ن ف همه عش ن في الح ا ال ى زى دى بيك ن لي تع مل خ ص في العاج‬

‫الن س ال ى بتتغذى من ال ‪ LCx system‬بيك ن عرضه ان يجي ‪ Posterior wall Mi‬عش ن ط لع‬ ‫‪‬‬
‫شري ن من ال ‪ LCx‬اسمه ‪ Obtuse Marginal‬ه ال ى بيغذى ال ‪ Posterior Wall‬دة معن ه ان حج الج ط‬
‫ب مت سط ا كبير المريض عرضه انه يدخل في مض ع اكتر ‪.‬‬
 ‫الشري ن ال ‪ RCA‬ه ال ى في اغ الن س بيغذى ال ) ‪ Conducting system ( SAN , AVN‬ب لت لى‬ ‫‪‬‬
‫ال ى بيجي ه ‪ Inferior MI‬نتيجـــ تضرر ال ‪ RCA‬بيك ن اكثر عرضه يجي ه ‪Electrical Complication e.g :‬‬
‫‪Ht.block‬‬

‫‪ Antero-lteral Mi‬بيك ن اكثر عرضه لل ‪Mechanical‬‬ ‫الن س ال ى بيجي ‪ Anterior MI‬ا‬ ‫‪‬‬
‫انص فنخ ف ع ي يدخ ا في ‪Ht.Failure or Shock‬‬ ‫‪ Complication‬ان جزء كبير من جدار ال‬

‫ســـــــــــــؤال ‪ :‬احن بنحجــــــــز ليه مريـــــــــــــض ال ‪ acute coronary Syndrome‬في العن ي ؟‬

‫ااجــــــــ ب ‪ :‬عـــــش ن نت بـــعه ان فرصته ع لــــيه يدخـــــــــل في ‪ Complication‬ال ى تعتبر انــ اع‬
‫‪1-Mechanical Complication : Ht failure , VSD , ASD , Cardiogenic shock , rapture free wall .‬‬
‫‪2-Electrical Complication : Ht.Block , Arrhythmias , PVCs .‬‬
‫‪3-Ischemic Complication : re-infarction , post MI angina , papillary muscle dysfunction‬‬
‫) ‪( acute MR‬‬

‫ب لنسب اخر ن ع من المض ع ف كر لم ق ن ان ا ل ‪ troponin‬بيظل م ج لمدة اسب عين ت ريب لذل‬ ‫‪‬‬
‫س ع بيدا‬ ‫يصع ااعتم د ع يه في ت يي حص ل ‪ ischemia‬بعكس ال ‪ CK-MB‬بي صل ال ‪ Peak‬خال‬
‫ينزل من ت نى دة غير ان المع مل دايم بتط عه رق ف المريض اشتكى ا تع ان اشتب انه حصل ‪ischemia‬‬
‫ت نى اسح ال ‪ CK-MB‬ف ط ل ارت ع ت نى يب ى فعا ‪re-infarction‬‬
 ‫اسيبـــــــك مع ش ي كـــــــا نظـرى ج يبه من احد م اقـــع التخدير الت بـــع ل كـــ ي الم كـــي بس هيفيـدك‬
‫اضحـ اكثر يكمل‬ ‫هيـ كد ع ى الكــــــا ال ى ق نــــــ ه عشـــ ن يطبع في دم غــــ تك ن الصـــ رة ص‬
. ‫ال ص ر ال ى في شرحى‬
Acute anterolateral MI is recongnized by ST segment elevation in leads I, aVL and the
precordial leads overlying the anterior and lateral surfaces of the heart (V3 - V6). Generally
speaking, the more significant the ST elevation , the more severe the infarction. There is also a
loss of general R wave progression across the precordial leads and there may be symmetric T
wave inversion as well. Anterolateral myocardial infarctions frequently are caused by occlusion of
the proximal left anterior descending coronary artery, or combined occlusions of the LAD together
with the right coronary artery or left circumflex artery. Arrythmias which commonly preclude the
diagnosis of anterolateral MI on ECG and therefore possibly identify high risk patients include
right and left bundle branch blocks, hemiblocks and type II second degree atrioventricular
conduction blocks

‫ احن‬B-Blocker ‫ ب لت لى ممكن نكت‬pulmonary Odema ‫اسمع صـدر العي ن ك يس ب لذا ظ ره عش ن تت كد انه م حص ش‬

Wet Heart Failure ‫مطمنين عش ن م ين عش تكتب في مريض عنده‬

Leads II, III and aVF reflect electrocardiogram changes associated with acute infarction of the
inferior aspect of the heart. ST elevation, developing Q waves and T wave inversion may all be
present depending on the timing of the ECG relative to the onset of myocardial infarction. Most
frequently, inferior MI results from occlusion of the right coronary artery. Conduction
abnormalities which may alert the physician to patients at risk include second degree AV block
and complete heart block together with junctional escape beats. Note that the patient below is
also suffering from a concurrent posterior wall infarction as eveidenced by ST depression in leads
V1 and V2.
In patients presenting with acute right ventricular MI, abnormalities in the standard 12 lead
ECG are restricted to ST elevation greater than or equal to 1 mm in lead aVR. Although isolated
right ventricular MI is usually seen in patients suffering from chronic lung disease together with
right ventricular hypertrophy, it can occur in patients suffering a transmural infarction of the
inferior-posterior wall which extends to involve the right ventricular wall as well. Right ventricular
MI is most commonly caused by obstruction of the proximal right coronary artery and is frequently
associated with right bundle branch block. Furthermore, only 5% - 10% of patients suffer from
hemodynamic symptoms

.
‫ بيك ن في تغير في طري كت ب العـــاج‬Rt.Vetricle ‫ تك ن اخده مع ه ال‬inferior ‫ب لب ـــدى كدة لم الج ط ال‬
‫ان النص اايمن من ال رفيــــع ق ت ه في ضخ الد مش بتعتمد ع ى ق ة العض ب در م بتعتمد ع ى درج التمدد‬
right side of the heart is volume : ‫ عش ن كدة في ك م بتت ل ان‬venous return ‫من اامتاء‬
‫ ف المريض دة ضغطه قع ابتدى يشتكى من جع في بطنه بدا يرجع تيجى ت يس له الضغط‬dependent
‫س مح ل م ح كل ش ي لحد م يعدى مرح الخطر في ن س ال ق تجن تكت له‬ ‫تاقيه \ دايم ايدي ه‬
. ‫ ا كى تم كدة‬Nitrate & ACE-I ‫ زى ال‬veno-dilator ‫ااد ي ال‬

When examining the ECG from a patient with a suspected posterior MI, it is important to
remember that because the endocardial surface of the posterior wall faces the precordial leads,
changes resulting from the infarction will be reversed on the ECG. Therefore, ST segments in
leads overlying the posterior region of the heart (V1 and V2) are initially horizontally depressed.
As the infarction evolves, lead V1 demonstrates an R wave (which in fact represents a Q wave in
reverse). Note that the patient below is also suffering from an inferior wall myocardial infarction
as evidenced by ST elevation in leads II, III and aVF.
 ‫م خـــــــــص العــــــــــــاج ال ى هيتكتــــــــــ ل مريـــــــــــض في التــذكرة‬
‫ت اعطـــــ ء المريض ال ‪ streptokinase‬زى م شرحنــ‬ ‫دى كــــــ‬ ‫طبــــــع ان ف كـــــــر ان قبـــــــل كتـــ ب الح ج‬
‫‪ ..‬ا كـى‬ ‫قبل كــــــــــده فــــــــــ‬

‫قرص بعــد الغــداء ي مـــي‬ ‫مج ) ‪ :‬اقراص اان ث‬ ‫مج ( ج سبرين‬ ‫أسبـــــ سيـد‬ ‫‪-‬‬
‫مج ‪ :‬أقـراص اان ث قرص بعد الشــ ء ي مي‬ ‫بــافـكس‬ ‫‪-‬‬
‫ســـــ عه‬ ‫مج ‪ :‬امب ل تح ج د البطن \‬ ‫مج ‪,‬‬ ‫ك كـــس ن‬ ‫‪-‬‬
‫مج ‪ :‬قـــــرص مســـــــ ء‬ ‫آتـــ ر‬ ‫‪-‬‬
‫مج ‪ :‬ربــــع قرص ‪ ,‬نصف قرص \ ســـــــــ ع بحيث ا ي ل الضغط عن \‬ ‫ك بــــ تن‬ ‫‪-‬‬
‫\‬ ‫الضغط عن‬ ‫ســ ع بحيث ا ي ل النبض عن‬ ‫ك نكـــ ر مج ‪ :‬نـــصف قرص ‪ ,‬قرص \‬ ‫‪-‬‬
‫ســــــ عه ي مــــي‬ ‫مج ‪ :‬اصــ صــدر ت ضع لـــمدة‬ ‫نيتر در ب تــش مج ‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫س يعطى المريض س عند ال ز ريد ب مـر الطبي‬ ‫مج ‪ :‬امبـ ل يحل ع ى‬ ‫ن ل فيـن‬ ‫‪-‬‬

‫درجـ ع ى اكسجــين رط مت طع بمعدل ل \ د‬ ‫الرع يـــ التمريضيـــ ‪ :‬ي ضع المريــــــــــض‬

‫مت بع ن ‪ ,‬ض ‪ ,‬ح \ س عتـــــــــين‬
‫رســـــ ق ي ميــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪ .‬حــد ث ال ب لصـــدر مع التبـــــــــــ يغ‬

‫ع ي سبيل المـــث ل‬ ‫يضــــــــــــ ف الى هــــــــــذا العــــــــــــــاج م أسمــــــــــيه ب لش مبـــــــ ه‬

‫المريـــــــــض حرارته ع ليــــــــه ‪ :‬برف جـــــــــــ ن زجـ ج ريد عن ال ـــــــــــــــــز‬

‫س يعطــى \ س ع‬ ‫المريـض ج له جع في ض عه ا عضاته ‪ :‬اسب جيـــ في ل يحل ع ى‬
‫سع‬ ‫المريــــــــض في عن ي ع يز احمى جدار المعده من ال رح ‪ :‬زانت امب ل ريد مخ ف \‬
‫المـــريض عنده الت ب ع ى صدره ‪ :‬ج ــــــــــــس اتر فن \ س ع‬
‫س عه‬ ‫سي تـــ كس ج ريد \‬
‫اسيتيل سيست يين ف ر \ س ع‬

‫ه ان بحجـــــــــز المـــــــــــريض ليه في العنـــــــــــ ي ؟‬

‫عـــــــش ن ال ‪Early Complication Of MI‬‬

‫‪Electrical Complication : AF , VT , VF , SVT , Ht Block .‬‬

‫‪Mechanical Complication : VSD ,rupture free wall , Cardiogenic shock , rupture papillary‬‬
‫‪muscle , Heart Failure .‬‬
‫‪Ischemic Complication : re-infarction , Anginal pain , papillary muscle dysfunction .‬‬
‫‪Others : pericarditis , Dressler syndrome , DKA .‬‬

‫هنــــ از أفكــــــر ب ل مرة العـــــي ن يدخـــــــل ع ي تكشـــف ع يه ك يـــس عش ن تعمل ال ‪Base‬‬

‫‪ examination‬ال ى بنــــــ ء ع يـــه بتعمل ال ‪ Follow up‬بت عــــــــ ي ميـــــــــ تسجـــل اى مستجـــدا‬
‫ظ ر ع يه زى مـــثا ‪ new murmer‬ا ‪ Bilatral basal crepitation‬ا ‪ lower limb Odema‬ا‬
‫‪. congested neck veins‬‬
 NSTEMI & UA :
Chest Pain ( typical ) + ECG changes ( depressed ST
segment or inverted T wave or normal ECG ) +
Cardiac biomarkers ( +ve = NSTEMI or –ve UA )

‫ بس كــــدة‬strepto-Kinase ‫ال ى ق ـــــــن ع يـــــــ بس مفيــــــــش فيــــ‬ ‫نفـــــــس العـــــــاج‬

‫قرص بعد الغداء‬ ‫اقراص اان ث‬ : ‫مج‬ ‫** أسبــــ سيد‬

SE : increase bleeding tendency , Gastritis , Bronchospasm , Anti – Platelets , Allergy .

‫اقراص اان ث قرص بعد العش ء‬ : ‫مج‬ ‫** بــافكـس‬

SE : Increase Bleeding Tendency , Gastritis , Anti-Platelets , Drug interaction with PPI e.g Pantoloc .

‫ســـــــ عه‬ \ ‫ امب ل تح الج د‬: ‫مج \ كج‬ ‫** ك كســـ ن‬

SE : Increase Bleeding tendency , HIT syndrome , renal impairment .

‫ قـــرص مســـــــــ ء‬: ‫مج‬ ‫** آتـــــــ ر‬

SE : Myositis , Hepatitis .

\ ‫بحيث ا ي ل الضغط عن‬ ‫سع‬ \ ‫ قرص‬, ‫ نصف‬, ‫ ربع‬: ‫مج‬ ‫** كـــــــ ب تن‬

SE : Dry cough , renal impairment , angio-odema , Hyperkalemia .

Start with small dose and you can rapidly increase the dose as long as Blp allows you to do so.
Capoten up to 50mg tsd , Ramipril 10 mg once , Lisinopril 10-20 mg once .

\ ‫الضغط‬ ‫سـ ع بحيث ا ي ل النبض عن‬ , \ ‫ قرص‬, ‫ نصف‬: ‫مج‬ ‫** ك نكـ ر‬

SE : Bradycardia , heart Block , Hyperkalemia , Bronchospasm .

Dose : Start Low and go Slow , metoprolol 5mg IV \5min till desired HR achieved 60-55\min
Then Oral metoprolol 12.5 -50 mg two to four times daily up to 200 mg once daily .
Carvidilol 6.25 mg once daily , Concor 5 mg once daily .

‫ســـ عه ي ميــــــــــــ ث تنـــزع‬ ‫ اص ـ صدر ت ضع لمــــدة‬: ‫مج‬ , ‫** نيتر در ب تـــش‬

SE : Throbbing headache , hypotension , palpitation .

 ‫م هـــــــى ف ائـــــــــد هـــــــــــــذه العـــــــــــاج ع ى مســـــــت ى ال‬
‫ ؟؟؟‬Evidence Base Medicine

PRAGUE-2 Study: there is no difference in mortality between patient treated within 3 hours with either
thrombolysis using SK or off-site PCI.

GUSTO Trial: Global Utilization of Tissue Plasminogen Activator For Occluded Coronary Arteries shows
Significant survival benefit compare to SK use in Pt with STEMI.

GUSTO-II Trial Angioplasty Sub study: PCI is preferable for Acute MI in High risk patient including age >
75 years, Anterior MI, Hemodynamics instability.

COMMIT Trial: Clopidogrel and Metoprolol Myocardial Infarction Trial : 45,800 patient with STEMI who
received thrombolysis therapy with addition of clopidogrel to treatment show reduction in total mortality
and re-infarction , stroke , with no significant risk of bleeding .

EXTRACT-TIMI 25 Trial: Enoxaparin was compared to UF heparin in 20,500 patient with STEMI received
thrombolysis therapy Death or MI in 30 day was the end point of this study which shows Significant
reduction in this parameters with therapy with ENOXAPARIN. For patient with UA & NSTEMI other
studies like ESSENCE trial & SYNERGY trial show similar results.

ISIS 4 Trial ( International Study for Infarct Survival ) , GISSI-3 Trial (Gruppo Italiano per lo Stadio Della
Streptochinasi Nell'lnfarcto Miocardico ) : Failed to show any survival benefit for use of nitrate Still they
are the first agent in symptomatic relieve and when MI complicated with heart failure .

4S Study ( Scandinavian Simvastatin Survival Study ) , LIPID Trial ( Long-Term Intervention with
Pravastatin in Ischemic Disease ) PROVE-IT Trial ( Pravastatin or atorvastatin Evaluation and Infection
Therapy) : reduction of LDL to a level of 60 mg\dl improve the outcome , guidelines suggest LDL level
between 70-90 mg \dl .

SAVE Trial ( Survival and ventricular Enlargement Study ) : ACE-I show decrease mortality in patient with
heart failure , study has been done in patient with left ventricular dysfunction ( EF<40%) after MI and
show 21% improve in survival after treatment with ACE-I .
 ‫‪3-Arrhythmias‬‬
‫طري ـــ ع مـــ ل تع مـــل مع ه بغض النظـــر هى ن ع ــــ ايه ‪:‬‬

‫‪ .‬شخصـــــ اا ل عشـــ ن تعـــرف ت خد ال ــرار ااكــثر رج ح ازاى هتتع مل مع ه‬

‫‪ .‬اسحــــــ تح ليل تعرف من ـــ ايه ممكن يــــك ن الســــب ‪:‬‬
‫‪Ischemia : Troponin & Ck-MB‬‬ ‫‪Thyroid : TSH , Free T3&T4‬‬
‫‪Electrolytes : Na , K, Mg , Ca‬‬ ‫‪Metabolic : ABG‬‬
‫اختبـــ را عش ن تستثــنى اســـب اخــرى ‪:‬‬ ‫‪ .‬اعمل اشــع‬
‫‪Echo : signs of ischemia , structural heart disease‬‬
‫‪Stress ECG : to see if it come with exertion indicating ischemia mostly‬‬
‫‪Coronary Angio : for exclude any vessel disease‬‬
‫‪ .‬ل كل دة ط ــــع س ــــي فغ لبـــ الحــل ااخــــــير ‪:‬‬
‫‪Electrophysiological study ( EPS ) : electro ablation‬‬
‫قـــ عدة اى ‪ arrhythmias‬تش ف اعم رس ق ع ى ط ل بعد م تتع مل مع ه تص ح ا‬
‫تسيطر ع ي ب لعاج اعمل رس ق ت نى بعــده ‪.‬‬

‫هن ـــ ل فكــرة ع مــ سريـــع عن اغ ــ ال ‪ arrhythmias‬ال ى بنش ف في العن ي المركــزة‬

‫ازاى نتع مل مع ه ب لبـــ دى ب س ـــ بسيــــط بس كل م ت ــرا نظــرى تت ســع اكتـــر هتــاقى‬
‫الك تــ ال ى ك تبينه في ال ر‬ ‫ن ــس بتستغنى عن ااسطمب‬

‫) ‪1 – Atrial Fibrillation ( AF‬‬

 ‫‪Scenario‬‬
‫مـــريض ج ى ااست ــــب ل عنده رفرفه في ق ـــبه تعب ن بين ج يستريح نحط له اكسجيـــن‬
‫نســـ ل ن خـــد ‪ History‬ك آتى ‪:‬‬
‫الدكت ر ‪ :‬خير حـــصل ايه ؟ الف سام ع ي‬
‫المريض ‪ :‬ق بى بيرفرف ‪ ,‬لخبط ج ه صدرى‬
‫س عه )‬ ‫الدكت ر ‪ :‬من امتى الكا دة ؟ ( اكتر من ا اقل من‬
‫س عه )‬ ‫المريض ‪ :‬لسه م فيش من س عتين من ا ل الن ر ي دكت ر ( اقل من‬
‫س عه )‬ ‫ب لي ي مين ع لح ل دة ي دكت ر ‪ ,‬مش ق در افتكر ( يع مل مع م اكتر من‬
‫س عه )‬ ‫ب لي عشر اي بتجي ى تر ح تيجى بس من ك س ع ج ق ش في ( اقل من‬
‫الدكت ر ‪ :‬ط ك ن في مع ه اى اعـــراض ت ني بتشتكى من ؟‬
‫المريض ‪ :‬زى ايه ي دكت ر ؟‬
‫الدكت ر ‪ :‬جع في صدر ؟ ( ل ااج ب نع تكمل السؤال مين قبل مين ال جع ا الرفرف )‬
‫هل ك ن في عر ترجيع د خ ا زغ في عين ؟‬
‫رم قبل كدة ؟‬ ‫عند كرش ن س ا ن ج ن ( ت صد ايه ؟ بتن ع ى ك مخدة ) ؟ رج‬
‫في كح ؟ ن ش ه ا بب ـــغ ؟‬
‫ا ل مرة ح ج زى دى تجي ؟‬
‫اتحجز في مستش ي قبل كدة ؟ عند اى مرض مزمن ( ضغط ‪ ,‬سكر ‪ ,‬ق ‪..‬الخ ) ؟‬

‫‪<48 hours : restore to sinus rhythm‬‬ ‫) ‪( Acute AF‬‬

‫م خـــص العــــــاج ‪:‬‬

‫دقي ـــ‬ ‫س ‪ .‬اان خال‬ ‫أمبـــ ل ع ى‬ ‫مج ‪ - :‬يعطى‬ ‫كـــ ردار ن‬

‫ن ‪ /‬دقي‬ ‫س ‪ .‬بمعدل‬ ‫أمبــ ا ‪+‬‬ ‫ث ‪ -‬يعطى‬
‫س م بمعدل ن‪ /‬دقي‬ ‫أمبــ ا ‪+‬‬ ‫ث ‪ -‬يعطى‬

‫ي ميــــــ بعد الغــــــداء‬ ‫مج‬ ‫أسبـــ سيــــد‬

‫ســـــــــــ ع‬ ‫ك كـــــس ن مج ‪ /‬كج ‪ :‬امبــــ ل تحـ ج ـــد البطــــن كل‬

‫لحد م نرجع العي ن ‪Sinus‬‬ ‫م ح ظ ‪ :‬الك كس ن بن خده حم ي من حص ل اى ج ط داخل ال‬

‫ســـ ع ( حم ي لجدار المعدة )‬ ‫ش مبـــ ه ( اذا لز اامر ) ‪ :‬زانت امب ل ريد مخ ف ‪/‬‬
‫ج ســـ اتر فنـــ ‪ /‬ســـ ع ( ل صدره بيزي )‬
‫ســــ ع ( ل عنده حرارة )‬ ‫سي ت كــــس ج في ل ريد ‪/‬‬
‫س ع ي مي ( ل جع في صدره )‬ ‫نتر در ب تش اص صدر‬
‫سـ ع ( ل العي ن مب ل ا ‪) failure‬‬ ‫ازكس امب ل ريد ‪/‬‬
 ‫اخـــــــــرى ترجــــــــع العي ن ال ‪ Sinus Rhythm‬مثا ‪:‬‬ ‫عــــــــــاج‬

‫‪ -‬ريتم ن ر اقراص (از تعمل ايك اا ل عش ن تستثنى ج د ‪(structural heart disease‬‬

‫الجرع ك آتى ‪ :‬قرص اان ث قرص بعد س عتين ث قرص بعد س عتين‬
‫ســـــ ع‬ ‫ث قرص ‪ /‬ســـ ع لمــــدة‬

‫‪>48 hours or Unknown Onset : Control rate & Anti-Coagulation‬‬

‫) ‪( chronic AF‬‬
‫العي ن ال ى بيجى ي ل مش ف كر هى ج امتى بنضطر انن نمشيه ع ى هذا النمط خ ف ان يك ن في‬
‫يدخل في مض ع ع ى راس ج ط ب لمخ الدراس اثبت ان ا ي جد اى فر‬ ‫ج ط حص‬
‫بين الطري تين ( ‪ ) control rate VS restore sinus rhythm‬من ن حي ال ‪ Survival‬ال ر‬
‫ال حيد ال ى جد ه ه ال ‪ Life style‬يعنى المريض ال ى هنعم ه ‪control rate‬هي ضل ي خد اد ي‬
‫سي ل ط ل عمره ب لت لى ي خد ب له من ن سه ل اتخبط مش ي ع ري ض عني ي خد احتي اط في‬
‫حي ته تمنع حص ل اى نزيف خطير ‪.‬‬

‫م خــــص العـــــــــــاج ‪:‬‬

‫س ‪ .‬يعطـى خـال‬ ‫امبــ ل ) ‪ :‬امبـــ ل ‪+‬‬ ‫ان كسيــــــن ( اقصى جرعه لي‬ ‫‪-‬‬
‫ن ‪ /‬دقي ـــ‬ ‫دقي ــــ بمعــــدل‬
‫قرص ي ميــــ بعـــــــد الغــــداء‬ ‫مج‬ ‫أسبـــ سيــد‬ ‫‪-‬‬
‫ســـــــــــ ع لمـدة اي‬ ‫ك كســــــــ ن مج ‪ /‬كج ‪ :‬امب ل تح الجــ د ‪/‬‬ ‫‪-‬‬
‫م ري ـــ ن ‪ , ,‬مج ‪ :‬قرص ي مــــــي ابدا بجرع مج اا ل العي ن سنه كبير خ ي ين‬ ‫‪-‬‬
‫ع يه من اآث ر الج نبي ‪.‬‬
‫ا تنســــــــى الش مبــــــــ ه ( اذا لز اامــــر)‬ ‫‪-‬‬

‫ســــ ع ك آتــــــى ‪:‬‬ ‫كـــــــــا الكت فيمـــ يخص المريض ال ى تج ز ال‬

‫‪ -‬نعمل ل مريــــــض ايكـــ ل م يش اى ‪ thrombus‬نرجعه ع ى ط ل ‪ sinus‬تم‬
‫‪ -‬نعمل ايكـــ ل ط ع في ‪ thrombus‬يتحجز ي خد ك كس ن م ري ن لحد م ن صل ب ل ‪INR‬‬
‫ي ضل كدة لمـــدة أس بيـــع بعده نعمل ايكـــ اقين الج ط داب نرجعه ‪sinus‬‬ ‫الى ‪-‬‬
‫بعده يكمل ع لم ري ن لمدة اس بيـــع ت نيـــ بعدهــــ تعمــــ ه ‪ risk assessment‬عش ن‬
‫نش ف ن قف العاج ا هيحت ج يكمل ع يه بنــــ ء ع ى ‪:‬‬
‫‪American Heart Association‬‬
‫‪European society of cardiology‬‬
‫‪American college of cardiology‬‬
‫‪CHADS Score‬‬
CHADS score :
Cardiac Failure(1) , Hypertension(1) , Age > 75(1) , DM(1) , Stroke(2)
0 point : low risk 1.9 %
1 point : intermediate risk 2.8%
2 point : high risk 4
>2 point : annual risk > 5.9%

ACC\ECC\AHA guidelines :
Moderate risk :
age > 75 years , hypertension , heart failure , DM , heart failure EF < 35 % .
High risk :
previous stroke , TIA , mitral stenosis , prosthetic valve .

No risk factors : Aspirin 81-325 mg daily

1 moderate risk factor : aspirin or adjusted dose warfarin ( INR 2-3 )
2 or more risk factor : adjusted dose warfarin ( INR 2-3 )
Mechanical valve : warfarin ( INR 2.5 - 3.5 )

: Control Rate ‫هل في عــــــــــاج أخـــرى بتعمــــل‬

‫دق ئ‬ ‫ســـ يعطـــى ببطء خال‬ ‫ امب ل يحل ع ى‬: ‫ أيز بتن مج امبــ ل‬-
. rate Control ‫ الك نك ر البيت ب ك ر عم م بتعمل‬-
‫دق ئ‬ ‫سـ يعطــى ببطئ خال‬ ‫ امب ل يحل ع ى‬: ‫ م يستر تنس مج امبــ ل‬-
) ‫دقي‬/‫س ع ( ن‬ ‫سـ يعطى خال‬ ‫ امبـــ ا ع ى‬: ‫ ك ردار ن‬-
‫ م تستخدم ش‬sinus rythm ‫الك ردار ن ع يه كا انه مش بيستخد غير ع ش ن يرجع المريض‬
‫ كدة كدة ل‬chronic ‫ بس في اقع الشغل العي ن ال‬sinus ‫في عي ن غير لم تك ن بتخطط ان ترجعه‬
‫ ل ان بتحصل يرجع بس م شي ع ى ال م ري ن ا الك كســ ن‬sinus ‫هتبيض جمبه مش هيرجع‬
‫يعنى من ااخـــر النـــ س برضـــ بتستعمــل‬
 ‫)‪2-SupraVentricular Tachycardia (SVT‬‬
‫‪Narrow complex , tachycardia ( 140 / min ) , regular , absent P wave‬‬

‫جنيه !! جرعته تبدا ب مب ل مخ ف يت خد في‬ ‫ادين ك ردي ( ‪ : ) Adenosine‬امب ل غ لى ت ريب سعره بي صل‬
‫ال ريد ببط خال دق ئ ق ي ‪ ,‬م تح لش تيديه ببطء اكتر من كده ا م ع له مش هيشتغل ‪.‬‬
‫‪Half life of drug = 10 seconds.‬‬ ‫الجرع ‪ , , , :‬مج ‪ ,‬مع العي ن المصرى خير اام ر ال سط‬
‫‪Mode of action :Phospho-Diesterase Stimulator‬‬
‫‪Antidote : Phosphodiesterase inhibitor = Aminophylline‬‬
‫س ‪ .‬يعطى ريد ببطء خال دق ئ ‪.‬‬ ‫أمبــ ل أيز بتين ( ‪ ) verapamil‬مج ‪ :‬يحل ع ى‬
‫مج‬ ‫اقصى جرع مسم ح لي‬

‫قت هتعرف احن بن ت ب لن ع دة من ال ‪ arrythmias‬ليه ؟‬ ‫ده‬ ‫بسيط مش كدة ‪ ,‬است عند الخ ز‬

‫‪VT versus SVT with aberrancy‬‬

‫ف كر لم ق ن ان ال ‪ arrhythmia‬دى من الن ع ال ‪ narrow complex‬احي ن بتك ن ‪ wide complex‬هذه هى ن ط التحدى ان‬

‫از ت ر قت م بين اذا هى ‪ SVT or VT‬انن ل ادين المريض ‪ Isopten‬ط ع انه ‪ VT‬يب ى ان كدة زمب العي ن ممكن تك ن‬
‫سب في انه يس فرا يرك المرجيح ‪.‬‬
 ‫ ؟؟‬.. wide complex ‫ بتيجى بص رة ال‬SVT ‫ هى امتى ال‬: ‫ط سؤال‬

SVT with aberrant conduction due to bundle branch block

SVT with aberrant conduction due to the Wolff-Parkinson-White syndrome

: ( ‫ا ح ج يع‬ ‫من ع ل ت مش اخ ا‬ ‫ ك آت ( ال ا‬SVT with aberrancy ‫ مش ان‬VT ‫ا ا نع ف ان‬

There are several electrocardiographic features that increase the likelihood of VT:

 Absence of typical RBBB or LBBB morphology

 Extreme axis deviation )“northwest axis”( ‫ س‬QRS is positive in aVR and negative in I +
aVF.
 Very broad complexes (>160ms)
 AV dissociation (P and QRS complexes at different rates)
 Capture beats — occur when the sinoatrial node transiently ‘captures’ the ventricles, in the
midst of AV dissociation, to produce a QRS complex of normal duration.
 Fusion beats — occur when a sinus and ventricular beat coincides to produce a hybrid
complex.
 Positive or negative concordance throughout the chest leads, i.e. leads V1-6 show entirely
positive (R) or entirely negative (QS) complexes, with no RS complexes seen.
 Brugada’s sign ‫ س‬The distance from the onset of the QRS complex to the nadir of the S-
wave is > 100ms
 Josephson’s sign ‫ س‬Notching near the nadir of the S-wave
 RSR’ complexes with a taller left rabbit ear. This is the most specific finding in favour of
VT. This is in contrast to RBBB, where the right rabbit ear is taller.

AV dissociation: P waves (arrowed) appear at a different rate to the QRS complexes

Capture Beats
 The first narrower complex is
fusion beat ( the second two
are capture beats )

Positive concordance in VT Negative concordance in VT

Brugada’s sign )red callipers( and

Josephson’s sign )blue arrow(

The likelihood of VT is also increased with:

 Age > 35 (positive predictive value of 85%)
 Structural heart disease
 Ischaemic heart disease
 Previous MI
 Congestive heart failure
 Cardiomyopathy
 Family history of sudden cardiac death (suggesting conditions such as HOCM, congenital
long QT syndrome, Brugada syndrome or arrhythmogenic right ventricular dysplasia that
are associated with episodes of VT)
 The Brugada Criteria
1.Absence of an RS complex in all precordial leads:
(if all Vs R only or S only go for VT ) but if RS complex present go to Step 2

Precordial R waves only -> VT Precordial S waves only -> VT

RS complexes
present --> go to
step 2

2. RS interval > 100ms in one precordial lead:

(If the RS interval >100mm go for VT) otherwise go to step 3

3. AV dissociation:
(presence of dissociation go for VT) otherwise go to step
4
4.Morphological Criteria for VT:

Look at V1 if tall R this is RBBB ( three morphology for VT ) : smooth

monomorphic R , taller left rabbit ear & qR ( if rsR' go for SVT )

Taller left rabbit ear --> VT qR pattern --> VT

Look at V6 for QS complex or rS and R/S ratio < 1 if so , go for VT :

QS waves in V6 --> VT R/S ratio < 1 in V6 --> probably VT

Look at V1 if deep S this is LBBB :

- Initial R > 30 ms , Slurring S wave , RS interval > 60 ms ( in V1 )
- Look at for QS wave or qR pattern for VT ( V6 )

qR complex in V6 --> VT QS waves in V6 --> VT

: ‫ ال ى ت ع ت ت ه ك آتـــــــــــى‬VT ‫عـــــــــــاج ا‬

‫ قي‬30 ‫ يع ى ريد خـــا‬. ‫ سم‬100 + ) ‫ ام‬2 ( ‫ مجم‬300 : ‫ك ر ار‬ -

‫ قي‬/ 14 ‫ ب عد‬. ‫ سم‬450 + ‫ ام ـ ا‬3 ‫ثم‬ -
‫ قي‬/ 7 ‫ ب عد‬. ‫ سم‬450 + ‫ ام ا‬3 ‫ثم‬ -

‫ الســ ع‬/ ‫ سم‬20 ‫ ب عــد‬. ‫ سم‬500 + ‫ مجم‬50 ‫ في‬: ‫ي كيــــن‬ -

low Blp , Chest pain , pulmonary) ‫ في ص ر‬heamodynamic unstable patient ‫ ا ت ســـى ا‬: ‫اخـــــــــــي ا‬
DC shock ‫ ) ي خد ص ع ك بي‬odema
 3 - Multi ‫ س‬atrial focal tachycardia (MAT)
Diagnosis : multiple P wave morphology , Variable P-R interval , Variable R-R interval .
This is disorder for : elderly , COPD , hypo Mg & K , CAD , patient on Etaphylline .

Management : Stop Theophylline  Give 2 gram MgSo4 bolus in 50 ml saline

 6 gram MGSo4 in 500 ml saline over 6 hours .

Pulmonary Edema
Diagnosis : Cardiac patient , Dyspnea , Orthopnea ,bilateral basal crepitation .
Precipitate factor : chest infection , UTI , incompliance with treatment , DKA .
Investigation : ECG LBBB , Qs ,Ischemia

‫ا كس اك جين ع ق‬ ‫قيس ال غط ا‬ ‫ب‬ ‫ا ال يض م ي خل كب ك ني ا ق‬

. ‫العـي ي ــ يح بعـ ه ابــ ا ك ــ ب عـــاجك‬ ‫ني سين ع‬

: ‫م ـــص العـــاج‬

‫ الدقي‬/ ‫لت‬5‫ رج ع ى اكسجين ر ب مست‬45 ‫ي ضــع ال يــض‬ 

‫ ســـ ع‬8 / ‫ريد‬ ‫ مجم ام‬40 , 20 ‫ا كس ام‬ 
‫ مجم ص حـ ع ى ال يـــق‬25 ‫الداكتـ‬ 
‫بعـد الغـــداء‬ ‫قـــ‬2 ‫ مجم‬75 ‫اس ـــ سيـد‬ 
‫مســـ ء‬ ‫ مــجم قـــ‬40 ‫أتـــ ر‬ 
‫مســـ ء‬ ‫ مجم قــ‬75 ‫باف ـــس‬ 
‫ ســـ ع‬12 / ‫ مجـم ام تحت الجــ د‬60 ‫ك ــس‬ 
‫ ســ ع‬8 / ‫ مجم ربع قــ‬25 ‫ك ب تـن‬ 
) infusion ‫ل‬ ‫ سـ ع ي ميـ ) ل ال غط يس ح ي‬16 ‫مجم اص صدر‬5 ‫نيت ر ب تـش‬ 
‫ ســـ ع‬8 / ‫ريــد م ـــ ف‬ ‫انتــ ام ـ‬ 
‫ ســــ ع‬8 / ‫ج ـــس ات فـــ ت‬ 

‫صــ‬ ‫تح ه ا قـ ع‬ ‫ ب‬infusion ‫سين‬ ‫يــض ني‬ ‫عقل‬: ‫ل ال غـط ع ل قـ‬

‫ ال ـ ع‬/ ‫ ) سم‬20-6 ( ‫ سم‬200 + ‫ ام‬2 ‫* ع ــق ب مـين‬: ‫ا بين ال ي ين‬ ‫ل ال ــغط ا‬

‫ ال ـ ع‬/ )‫سم‬6( ‫سم‬100+ ‫ مجم‬40 ‫ام ا ا كس‬6*
 4- VTE (DVT) & Pulmonary Embolism
PE is one of leading causes of preventable death in hospital
Most patient at risk are :
1- Major surgery specially ( cancer related , Knee & hip surgery )
2- Acute Stroke
3- Major Trauma ( especially spinal cord surgery )

Risk factors for Venous Thromboembolism in Hospitalized patient :

Surgery : Orthopedics , Gynacology , Neurosurgey , cancer-related .
Trauma : Spinal cord injury or fracture , Fructure hip or pelvis
Malignancy : High risk during chemo & radio ‫ س‬therapy .
Acute medical illness : Stroke , Acute MI , Heart failure , neuromascular weakness.
Patient specific factor : Obesity , age >40 , birth pills
ICU related factors : Mechanical Ventillation , CVP , Sever Sepsis , HIT syndrome , DIC .

: ‫ب ل ـــــ ل يــــــــــض الج اح الع م خ ب لك من اآتــــــ‬

Minor surgery + age < 40 years + no risk factor : Early mobilization Only .
. ‫شــــــ ا ا ل ل مـــــين ال قـــــين ي ضع ع س ه ائيـــــ ب س ا‬
Major surgery + age < 40 years + no risk factor : LMWH once daily .
‫ ســـــــــــ ع‬24 ‫ كل‬/ ‫ مجم ام ــ تحت الجــــــــــ‬40 ‫ك ــــــــ‬
Major surgery + age > 40 years + risk factor : LMWH twice daily +leg compression .
‫ ســـــــــــ ع‬12 / ‫ كجم أم ـــ تحت ج ـــــ ال ـــ ن‬/ ‫ مجم‬1 ‫ك ـــــ‬
. ‫ال ل ــــ مين ال ـــــــ قين ي ضع ع ســ ه ائيــ ب س ــ ا‬ ‫شــــــ ا‬

: ‫ب ل ـــــــــــ ل يــــــــــض ج احـــــــ الع ـــــــــــ‬

Elective knee , hip or pelvic surgery : LMWH 1 mg / kg once or twice daily .
‫ ســــ ع‬24 - 12 / ‫ كجم أم ـــ تحت جــــــــــ ال ـــــــــن‬/ ‫ مجم‬1 ‫ك ــــــ‬

30 ‫ ال‬10 ‫ــــــــ من‬ ‫ت‬ ‫ ســـــــ ع من العـــــــ ي‬24 ‫ ا‬12 ‫تع ــــــــ عاجـــــــــــ ال يـــــــ ل بع م‬
‫يــــ حـــــــ ب يعـــ الع يــــــــــ ك ي ا صغي‬

. ‫ قي ــــــــــ‬30 ‫ ع ي ب ي م ضع ا ن ي اقل من‬: ‫م ه تع يف الع ي ال غي‬

. ‫ قي ــــــــ‬30 ‫اك من‬ ‫ ع ي ت ي ك ه‬: ‫م ه تع يف الع ي ال ي‬

‫ ســـ ع‬8 / ‫ي ا تحت الج‬ ‫ام‬ ‫ حـــ يع‬5000 ‫؟ ال ي ــــ ين‬ ‫هل في ب يـــل عن ال ــــ‬

Clinical Probability Scoring of DVT : Well's Score .

-Active Cancer (1 point) - Major surgery (1point)
-bed ridden >3days (1point) - paralysis , paresis (1point)
-calf swelling > 3 cm (1point) - pitting odema (1point)
-collateral veins (1point) - alternative diagnosis ( -2 points )

Score > 3 points : treat as DVT + compression US ( high probability )

Score 1-2 points : treat as DVT + compression US ( intermediate probability )
Score 0 point : perform D-dimer if +ve treat as DVt + compression US (low probability )
 ‫‪Pulmonary embolism‬‬

‫‪Symptoms : SOB , cough ( hemoptysis ) , chest pain , Syncope .‬‬

‫‪Signs : Dyspnea , Hypotension , Collapse , High HR , AF , High JVP, Cyanosis.‬‬

‫‪Investigations : ABG : ( hypoxia + hyo or normo capnia ) , D-dimer > 5 folds‬‬

‫‪ECG : Sinus tackycardia , S1Q3T3 .‬‬
‫) ‪CT pulmonary angiography ( golden standard‬‬
‫‪CXR : Consolidation‬‬
‫‪Echo : Rt.side of the heat dilated + moderate pulm.hypertension‬‬

‫م ــــــــــــص العــــــــــــــا ‪:‬‬

‫هي ـــ رين ‪ 10,000 :‬ح ( ‪ 2‬ام ) ي م شـ اا‬ ‫‪-‬‬

‫ثم ‪ 6‬ام ــ ا هي ـــ ين ‪ 500 +‬سم ‪ .‬ب عـــ ‪ 20‬س ‪ 25‬سم ‪ /‬ال ـــ ع‬
‫ي ميــــــــــ‬ ‫م ري ــ ‪ 5 , 3 ,1‬مجم ق‬ ‫‪-‬‬
‫اك جــــين ب م ــــع ب عــــ ‪ 5-3‬ل ‪ /‬قي ـــــ‬ ‫‪-‬‬
‫يـــ ‪ 24 /‬ســـــ ع‬ ‫سي ــــين ‪ 2‬جم في‬ ‫‪-‬‬
‫يــــ ‪ 12 /‬ســــ ع‬ ‫ي ن ـ ‪ 1.5‬جم في‬ ‫‪-‬‬
‫يـــــ ‪ 8 /‬ســــ ع‬ ‫ب ف جـــ ج جـــ‬ ‫‪-‬‬
‫ج ــــ ات ف ــت ‪ / 8‬ســـ عـــ‬ ‫‪-‬‬
‫يـــ م ــــ ف ‪ 12 /‬ســــ ع‬ ‫ان ـــ امــ‬ ‫‪-‬‬
‫‪ ....‬الخ‬ ‫‪ +‬عا ال ب ‪ +‬عا ح ي س ال‬ ‫عا ال غط ‪ +‬عا ال‬ ‫‪-‬‬

‫‪:‬‬ ‫م حــــــ‬
‫ل العيـــ ح ه م ع خ ي هي خ س ب كي ي ) ‪( arrest , hypotension , collapse‬‬
‫الج ع ‪ :‬في ست بت كي يز ‪ 1,500,000‬حــ ي م اع ـــ ء ‪ 500,000‬ح خا ن ف ســـ ع‬
‫ج عه ‪ 2‬في )‬ ‫ــــل ب ق العـــا ب عـــ ‪ / 100,000‬ال ــــ ع ( ب ق‬ ‫ثم ي‬

‫‪ 50‬سم خا ‪ 30‬قي ـــــــ ثم ‪ 10‬سم خا س ع ح‬ ‫يع‬ ‫في س ب كي ي يحل في ‪ 150‬سم ‪.‬‬

‫ا ي ـــ ‪.‬‬ ‫ال حـــ‬ ‫ي‬

‫؟؟؟‬ ‫اق ي‬ ‫ي‬ ‫ن ي ال قم بين ‪ 2-3‬هل هي ي ع يه ل‬ ‫ه بع ا ‪ INR‬ل عي‬

‫ل في س ب اضح مع ف تم ال ع مل مع ‪ :‬هي ي ع ال ي ل ‪ 6‬أس بيـــع بس‬

‫بس‬ ‫ل ســ ب غي معـــ ف ل ن ا م ل يـض ‪ :‬هي ي ع ل ي ـ ل ‪ 6-3‬ش‬
‫) ‪ :‬ال ي الع ك ه ‪ +‬ا ت ــ انه‬ ‫ا في س ب ا ي ج ش ئه ( س‬ ‫م ـــ‬ ‫ل ج‬
‫مح ــــ ي كـــب في ــــ ) ‪. ( IVC Filter‬‬ ‫م يـــض‬
 5-Hypertensive Crisis (Malignant)
Definition: sever hypertension( systolic > 200mmhg )&( diastolic > 130mmhg )
+ bilateral retinal Hemorrhage + papilledema.
Can precipitate to: Acute renal failure , Acute heart failure , Encephalopathy
Which is called hypertensive emergency.

Essential : unknown cause 95% of cases .

Secondary : 5% of cases
1- Renal disease :
75% intrinsic ( glomerulonephritis , PAN , Sclerosis , chronic pyelonephritis )
25% Renovascular ( eldery smoker : atheroma ) ( young female : fibromascular dysplasia )
2- Endocrine : Cushing , Conne's , Pheochromocytoma , hyperparathyroidism .
3- Other : Steroid , birth bills , Pregnancy , MAOI , Coarctation .

‫خل في غي ب ا ضعف في ج ه ا نص شه اتع ا ج له جع في‬ ‫ا م ت ــــــــل م يض ضغــ ه عـ ل‬

‫مــ‬ ‫ ( اع ـــ ه عـــ‬CT Brain ) ‫ ا ب اشعه م عي ع ال ـــخ‬: ‫ق ه ا ل ال اح ا ق ع ب‬
. (Fundoscopy ) ‫ل حــص قـــ العــــي‬

‫اخ صي ا‬ ‫ ع‬140\90 ‫ من ال ــ اء ال ال ـــ يض ج لك بيــ ا ي ـــل ال غـط عن‬%25 ‫نـــ ال غـــط‬

‫ اع ــ ء‬Good Perfusion ‫ن ن‬ ‫ب ب ه ا الح ف ل غط الع ل ب ح فظ ع يه ع‬ ‫ ف‬autoregulation
. ‫ ال ــ‬.. ‫ ال ـــخ‬.. ‫ ال ــب‬.. ‫الجـــ م ال ـــ‬

: ‫م ــــص العـــــــــــا‬
‫ ال ع‬/ ‫ سم‬10 ‫ قي ـــ ا‬/ 10 ‫ ب عــــ‬. ‫ سم‬90 + . ‫ سم‬10 : ) ‫ ني سيـــن ( ت ايــ يل‬-
) ‫ مي ج ا‬1000 = ‫ مجم‬1 ‫ سم ( يع كل سم فيه‬50 ‫ مجم في ج جـ‬50 ) ‫فيـــ ا ( ني سيــن‬
‫ قي ـــــ‬/ ‫ مي ج ا‬200-10 ‫الج عـــ‬

‫ ســــــم محـــــــ‬100 / ‫ مي ج ا‬10,000 ‫ مجم‬10 = ‫ سم‬10

‫ صغي‬60 = ‫ ك ي‬15 = ‫ ســــــــم‬1 / ‫ مي ج ا‬100
‫ صغــي‬10 = ‫ ك ي‬3 = ‫ ســـم‬,2 / ‫ مي ج ا‬10

) ‫م ــــ ا حيـــ ي ( ا ا ل اامــــ‬ -

) ‫اك جـــين ج ـــ ( ا ا لــ اامـــ‬ -
Brain Odema ‫ ) ل ا م عي عت‬dehydrating measured ( ‫ا كس‬ ‫م ني ـ‬ -
‫ ســــــــــــ ع‬12 / ‫يــ م ـــ ف‬ ‫ان ــــ أم ـــ‬ -
) ‫أ ي ل يـــط ال ـــخ ا ض ال جـــ ( ا ا لــ اامــــ‬ -
‫ ن ف سـك‬, ‫ امي ــ‬, ‫ ال ب‬, ‫ ك بــ تن‬, ‫ ك ن ــ‬: ‫أ يـــ أخ ت ـــ ال غـــط‬ -

: ‫ـــ ا تعـــ ف ال ـــ ب‬ ‫ا ـــ ب تح ليــل ع ـــ ت ــن ع اع ـــ ء الجـــ م ال‬
Organ Damage :ECG & Echo ( Heart ) , Creatinine & urea & Urine analysis (renal )
Risk Assesment : Fasting Blood Glucose , Cholesterol , HDL , LDL ,Triglycerides .
Exclude secondary cause : K low in Conne's , Ca high in parathyroid ,24 hour urinary
VMA or Cortisol , Renin :Aldosterone ratio.
Imaging : Renal US ( resistivity index) , renal arteriography .
 6-Heart Failure.
IHD (Mostly MI) , Hypertension , Valvular heart Disease , Infection , Inflamation , Infiltration
Left Sided Ht.Failure : Pulmonary congestive symptoms.OR Right Sided Ht.Failure: Generalized Congestive Symptoms

NYHA Classification of heart Failure

I = Dyspnea with more than Ordinary effort
II = Dyspnea with Ordinary effort
III = Dyspnea with less than Ordinary effort
IV = Dyspnea at rest

Anti-Failure measurements Include : ( According to HOCM )

1-Duretics : for volum overload & congestive symptoms , Add thiazide for Synergistic effect.
2-ACEI : do not use if Creatinine > 3 mg\dl , Pottasium > 5.5mmol\L . Alternative ARBS or Hydralazine.
3-Beta-Blockers: for NYHA Class II-III . Titrate dose every 2-4 weak as tolerated .
4-Spironolactone: for NYHA Class I-II-III-IV , Avoided in Hyperkalemia & Renal dysfunction.
5-Digoxin:After discharge , reduce re-hospitalization .
6-Nitroglycreine: For NYHA Class I-II-III-IV .

Drug Dosing According to Topol Text Book Of Cardiology with some Trade Market Name

ACE Inhibitors
Start Target
Captopril ( Capoten ) 25mg tab : 6.25-12.5 1x3 50 1x3
Lisinopril(Zestril)10,20mg tab: 2.5-5 1x1 20 1x1
Enalapril(Vasotec) 5mg tab : 2.5-5 1x2 10 1x2

Angiotensin receptor blockers

Start Target
Candesartan ( Atacand) 8 mg tab: 16 1x1 32 1x1
Valsartan(Diovan) 80mg tab : 80 1x1 160 1x1
Telmisartan(Micardis) 40 mg tab : 40 1x1 80 1x1

Hydralazine Isosorbide Dinitrate

Start Target
IsoSorbide Dinitrate ( Monomake, Effux ): 10-20 1x2 80 1x2
 ‫‪Aldesterone Antagonist‬‬
‫‪Start‬‬ ‫‪Target‬‬
‫‪Spirololactone ( Aldactone) 25 mg :‬‬ ‫‪12.5-25 1x1‬‬ ‫‪25-50 1x1‬‬

‫‪Diuretics‬‬
‫‪Start‬‬ ‫‪Target‬‬
‫‪Fuurosemide ( Lasix) 40mg tab:‬‬ ‫‪20 1x1‬‬ ‫‪120 1x2‬‬
‫‪Torsamide ( examide) 10 mg tab:‬‬ ‫‪5 1x1‬‬ ‫‪10 1x1‬‬

‫‪Beta-Blockers‬‬
‫‪Start‬‬ ‫‪Target‬‬
‫‪Carvedilol ( Carvid, Delatrol)25mg tab : 3,125 1x2‬‬ ‫‪6,25-25 1x2‬‬
‫‪Bisoprolol(Concor,Bistol)5mg tab :‬‬ ‫‪1,125-2,5 1x1‬‬ ‫‪5-10 1x2‬‬

‫‪General ICU‬‬
‫ــ‬ ‫من خــا شغـ ك ل‬ ‫عــاجيــ‬ ‫سط‬ ‫ل غــــل في بــ ي حي تك ه‬
‫ل ــغل هي ي‬ ‫‪ ,‬ك‬ ‫م ــ ع‬ ‫ا م‬ ‫م ه‬ ‫ل‬ ‫ج‬ ‫ك ي‬ ‫ــب خــ‬ ‫ه‬
‫ــل‬ ‫ل ى س‬ ‫ل ى يعيـش ي م ي ــ ف‬ ‫ــ ص‬ ‫عـ ى ب ــي ا في ل‬ ‫م ــ‬
‫ــ ش ‪.‬‬ ‫س‬ ‫ل ى م‬ ‫ح ل مش‬

‫س ـن‬ ‫جيـ‬ ‫ل‬ ‫أ لغ‬ ‫ب‬ ‫ب ي ت ) لع‬ ‫م‬ ‫( ح‬ ‫ل كـ‬ ‫لع ـ ي‬ ‫س يـ‬
‫ت عـ لج ‪.‬‬ ‫مح ج‬ ‫غاب‬ ‫ل‬ ‫عيـ‬ ‫لش ا ا‬ ‫م ت‬ ‫ي‬ ‫ل ـ‬

‫‪:‬‬ ‫ل ـــ‬ ‫ن خـل في‬ ‫ك ــي‬ ‫كــا‬ ‫من غــي‬

‫‪,‬‬ ‫ل ـــ ه حــ ل (ق ب ‪ ,‬س‬ ‫بغــض‬ ‫ل كـــ‬ ‫م يـــض هيـــ خل لع ــ ي‬

‫كـ‬ ‫ل‬ ‫عــ من لعــاج‬ ‫ب ل م م‬ ‫‪ .‬لخ) هي‬ ‫‪ ,‬ع ي‬ ‫ع‬ ‫ص ي ‪ ,‬مخ‬
‫''‪''Care‬‬ ‫ل ى ن ب ي‬
 ‫‪General ICU Scheme‬‬
‫‪1. DVT & Bed sores care:‬‬

‫ل طن ‪ 24 /‬ســ ع‬ ‫تحت ج‬ ‫م‬ ‫‪ 40‬م م‬ ‫‪ ‬ك ــ‬

‫ي مي‬ ‫‪ 4 /‬م‬ ‫ل ـ‬ ‫‪ ‬بي سين ب خ ل‬
‫مين‬ ‫ط ى ل‬ ‫شـ‬ ‫لى‬ ‫‪ ‬شـ‬

‫‪2. Infection Care:‬‬

‫ي ‪ 12 /‬سـ ع‬ ‫ت كس ‪ 1‬جم في‬ ‫‪ ‬سي‬

‫‪Gm -‬‬ ‫ي ‪ 24 /‬سـ ع‬ ‫‪ 2‬جم في‬ ‫ي ك‬ ‫‪ ‬سي‬
‫ي ‪ 12 /‬سـ ع‬ ‫ي ‪ 1‬جم في‬ ‫‪ ‬كي‬

‫‪Gm +‬‬ ‫ي ‪ 12 /‬س عـ‬ ‫‪ ‬ي ن سين ‪ 1.5‬جم في‬

‫ي ‪ 12 /‬سـ ع‬ ‫‪ 1.5‬جم في‬ ‫‪ ‬ي ني‬

‫‪Anaerobe‬‬ ‫ي ‪ 8 /‬سـ ع‬ ‫ج ج‬ ‫‪ ‬فاجـيل ‪ 500‬م م‬

‫‪‬‬
‫‪Quinolones‬‬ ‫ي ‪ 24 /‬سـ ع‬ ‫في‬ ‫‪ ‬ت ف نيك ‪ 500‬م م‬
‫ي ‪ 24 /‬سـ ع‬ ‫في‬ ‫‪ ‬لف سيف ‪ 500‬م م‬
‫‪‬‬
‫)‪Atypical‬‬ ‫ي‬ ‫‪3‬‬ ‫ل‬ ‫ي مي‬ ‫( ‪ 2‬ق‬ ‫ق‬ ‫م‬ ‫م كس ‪ 500‬م‬ ‫‪ ‬ي‬
‫)‬ ‫ي‬ ‫‪3‬‬ ‫ل‬ ‫ي مي‬ ‫( ‪ 2‬ق‬ ‫ق‬ ‫‪ ‬كاسيــ ‪ 250‬م م‬
‫‪‬‬
‫‪Anti-Viral‬‬ ‫)‬ ‫ي مي‬ ‫( ق‬ ‫في أق‬ ‫‪ ‬أسي‬

‫‪3. Chest Care:‬‬

‫أت ف ت ‪ 8-6-4-2 /‬سـ ع‬ ‫‪ ‬ج ــ‬

‫ف ك لين ‪ 8-6-4-2 /‬سـ ع‬ ‫‪ ‬ج ــ‬
‫‪ 12-8 /‬سـ ع‬ ‫ب ل ي‬ ‫‪ ‬ج ــ‬

‫‪ 8 /‬سـ ع‬ ‫يين ف‬ ‫‪ ‬سي يل سي‬

‫‪ 8 /‬سـ ع‬ ‫‪ ‬ت ب ي يل شـ‬
‫‪ 8 /‬سـ ع‬ ‫شـ‬ ‫‪ ‬في ـ‬

‫‪ 100 +‬سم ‪ 24-12 / .‬سـ ع‬ ‫ين ‪ 500-250‬م م م‬ ‫‪ ‬مي في‬

‫‪ 100 +‬سم ‪ 24-12 / .‬س ع‬ ‫م‬ ‫س‬ ‫‪ ‬م غ ي‬

‫م ف ‪ 24-12-8 /‬ســ ع‬ ‫ي‬ ‫م‬ ‫‪ ‬ي ـ مي‬

‫ي ‪ 8-6 /‬سـ ع‬ ‫‪ ‬س لي ك تيف ‪ 100‬م م في‬
‫‪4. GIT Care:‬‬

‫م ـ ف‪ 12-8 /‬سـ ع‬ ‫ي‬ ‫م‬ ‫ن ـ‬ ‫‪‬‬

‫‪ 24-12 /‬سـ ع‬ ‫‪ 40‬م م في‬ ‫‪ ‬ب‬

‫م ـ ف ‪ 12-8 /‬ســ ع‬ ‫ي‬ ‫م‬ ‫‪ ‬ب م ـ‬

‫م ف ‪ 12-8 /‬ســ ع‬ ‫ي‬ ‫‪ ‬ك ت ـين م‬
‫‪ 100 +‬سم ‪ 24 / .‬سـ ع‬ ‫م‬ ‫‪ 4,8‬م م‬ ‫فـ‬ ‫‪‬‬
‫‪ 8‬سـ ع‬ ‫‪/‬‬ ‫‪ ‬ف ك ب ي قـ‬

‫ي ميـ‬ ‫ـم ‪ 4 /‬مـ‬ ‫ل‬ ‫ه‬ ‫جل‬ ‫ين‬ ‫ك ـ‬ ‫‪‬‬

‫‪5. Liver & Biliary Care:‬‬

‫ش جـي (اك ي ل ‪+‬فاجيل‪+‬م ء)‪ 24-12-8-6-4-2 /‬س ع‬ ‫ح ـ‬ ‫‪‬‬

‫(‪15‬سم)‪8 /‬سـ ع‬ ‫شـ‬ ‫اك ي ل‬ ‫‪‬‬
‫(‪15‬سم)‪8 /‬سـ ع‬ ‫فاجيل شـ‬ ‫‪‬‬
‫‪ 12 / %5‬ســ ع‬ ‫‪ 100+‬سم ج ك‬ ‫م‬ ‫هي مي‬ ‫‪‬‬

‫‪ 24 /‬سـ ع‬ ‫ق‬ ‫‪,‬‬ ‫م‬ ‫‪ 10‬م م‬ ‫‪ ‬ك ن كي‬

‫‪ 8 /‬سـ ع‬ ‫م‬ ‫‪ ,‬ك بـ‬ ‫ي ي ـ‬ ‫‪‬‬

‫‪ 8 /‬سـ ع‬ ‫فـ‬ ‫ين كيـ‬ ‫‪ ‬سي ي‬

‫‪ 8 /‬سـ ع‬ ‫أقـ‬ ‫س ج‬ ‫‪‬‬
‫‪ 8 /‬سـ ع‬ ‫ف لك ق‬ ‫‪‬‬

‫)‪ 12 /‬سـ ع‬ ‫ي (‪ / 30‬قي‬ ‫‪%10‬‬ ‫ج كـ‬ ‫‪‬‬

‫‪ 24 /‬سـ ع‬ ‫‪ 4‬سـ ع‬ ‫ي خا‬ ‫‪ 500‬سم‬ ‫مي لي‬ ‫‪‬‬
‫ســ ع‬ ‫ي ‪12-8 /‬‬ ‫حـ‬ ‫با مــ‬ ‫‪‬‬
‫فق ‪ 24-12 /‬سـ ع‬ ‫ل‬ ‫ل ي‬ ‫بع ع ل عي‬ ‫كيس‬ ‫‪‬‬

‫‪6. Neurology Care:‬‬

‫يـ ‪8 /‬سـ ع‬ ‫بيـل ‪ 2-1‬م ـ‬ ‫‪ ‬ن‬

‫ي ‪ 100 +‬سم ‪ 24-12 / .‬س ع‬ ‫م‬ ‫‪ ‬س م ي ـ‬
‫ي ‪ 100 +‬سم ‪ 24-12 / .‬س ع‬ ‫‪ ‬س ب لي ين م‬

‫‪ 100 +‬سم ‪ 24 / .‬سـ ع‬ ‫م‬ ‫‪ ‬بي ك‬

‫ي‬ ‫بع‬ ‫ي‬ ‫عضل ‪ /‬ي مي‬ ‫م‬ ‫ي سين ف‬ ‫‪‬‬

‫‪ 24 /‬سـ ع‬ ‫‪ 500‬سم خا ‪ 4‬س ع‬ ‫‪ ‬بي كى مي‬

‫‪ 12 /‬سـ ع‬ ‫أق‬ ‫‪ ‬بي كى مي‬

‫ف ‪ 8 /‬سـ ع‬ ‫م‬ ‫ي‬ ‫‪ ‬ي ن تيـن ‪ 250 , 100‬م م م‬

‫‪ 24-12 /‬سـ ع‬ ‫ين ‪ 25‬م م‬ ‫‪ ‬سي ي‬
 ‫‪7. Fluid & Nutrition Care:‬‬

‫ع‬ ‫يــ ‪ 24-12-8 /‬ســ‬ ‫‪ 500 ‬سم ‪%,9 .‬‬

‫ع‬ ‫يــ ‪ 24-12-8 /‬ســ‬ ‫‪ 500 ‬سم ي ـ‬
‫ع‬ ‫ي ب طء ‪ 24 /‬سـ‬ ‫‪ 500‬سم‬ ‫‪ ‬مي لي‬
‫ع‬ ‫ي ب طء ‪ 24 /‬سـ‬ ‫س يل ‪ 500‬سم‬ ‫‪ ‬ني‬

‫ي ميـ‬ ‫ي ب طء خا ‪ 4‬سـ ع‬ ‫‪ 500‬سم‬ ‫لي يـ‬ ‫‪ ‬ن‬

‫ي مي‬ ‫ي بطىء خا ‪ 4‬سـ ع‬ ‫جـ ج ‪%50-25‬‬ ‫‪ ‬س ف لي يـ‬

‫ي ميـ‬ ‫ل حـ‬ ‫ع ى‬ ‫م‬ ‫مل‬ ‫‪‬‬

‫ح‬ ‫لى‪ 8‬ص‬ ‫من ‪12‬‬ ‫ح‬ ‫يل ‪200‬سم‪/‬س ع ين‬ ‫ل‬ ‫عن ط يق‬ ‫‪ ‬تغ ي‬

‫‪8. Nurse Care:‬‬

‫‪ / . . ‬ســ ع ين‬
‫‪ ‬خ يطــ ســ ئل ي مــي‬
‫ب ء‬ ‫يعطى ن لين م ئى ح ــب ل ـ‬ ‫س ـ ع ـ ئى ‪ 6 /‬سـ ع‬ ‫‪ ‬قيـ‬
‫)‪ 15( <--- 250 <-----‬ح ) ‪300 <----‬‬ ‫)‪ 10( <--- 200 <---‬ح‬ ‫من ‪ 5( <---- 150‬ح‬
‫لط يب )‬ ‫غ‬ ‫) ‪ ( 400 <----‬ي‬ ‫) ‪ 20( ----- 350 <---‬ح‬ ‫‪ 20( <----‬ح‬
‫يـض ب ـ م‬ ‫‪ ‬ت ــيب ل‬
‫ـ‬ ‫عـا ط يعى ل‬ ‫‪ ‬ع ـل ج ـ‬

‫ا‬ ‫عى‬ ‫ل ضع ي‬ ‫ب ء ع ى هل‬ ‫نت ب‬ ‫ب كل‬ ‫نت مش ه‬ ‫( ط ع‬

‫عن‬ ‫ن‬ ‫ح‬ ‫ب ع ى ف عاجـي‬ ‫م‬ ‫ت كي‬ ‫بي‬ ‫لح ل‬ ‫ح ب ط يع‬
‫)‬ ‫اخـ‬

‫ي‬ ‫ل ي تك ت‬ ‫م ت ـضش تب‬ ‫يه ع ـ‬ ‫م يـض بغـض ل ـ‬‫ه‬

‫نت م تع فش‬ ‫ح ل ه ي ى ليك‬ ‫يض‬ ‫نت ق ت ت خل‬ ‫ل‬
‫ج لك‬
‫ب ع ك ك يس‬ ‫لع‬ ‫ت‬ ‫ع‬ ‫ك ي‬ ‫مع م‬
‫ع ي ‪:‬‬ ‫ت بي‬
‫‪A:‬‬ ‫‪Airway, laryngoscope, endotracheal tubes, Ryle.‬‬
‫‪B:‬‬ ‫‪Oxygen mask, nasal catheter, neck collar.‬‬
‫‪C:‬‬ ‫‪Cannula, CVP, IV Fluids, Urinary catheter.‬‬
‫‪D:‬‬ ‫‪positive inotropes, sedation, muscle relaxant.‬‬
‫‪E:‬‬ ‫‪Exposure, X-rays.‬‬

‫‪+‬‬ ‫)‪Vital Signs (Bl.P, Pulse, RR, TP, U.O.p‬‬

‫‪+‬‬ ‫)‪RBS (random blood sugar‬‬
‫‪+‬‬ ‫‪ECG on admission‬‬
‫‪+‬‬ ‫‪Urgent investigation (Cardiac biomarkers,‬‬ ‫)‪hemoglobin, Creatinine & urea, US or CT‬‬
 :‫س ه‬ ‫ض‬ ‫ل‬
Primary Survey:
1ry ‫ه‬ ‫ع‬ ‫اس‬ ‫م‬ ‫ل‬ ‫ج لك‬ ‫ع ل‬ ‫ط يق‬ ‫ث‬ ‫ ش ص ع ل ح‬: ‫ي‬ ‫سي‬
. survey

Dr: Hello Mr., I am doctor... From the ER department.

Pt: Hello (he can talk! air way mostly intact).
Dr: I need to feel the wind pipe (centralized not shifted)
Now, put a neck collar for the patient with sand bags.
Dr: I need to feel your chest with my hands Ok! Look for
Swelling or crepitus! Fracture ribs.
I need to percuss your chest! Pneumothorax.
I need to listen to your chest! Good air entry
Can I put this O2 mask for you! High Flow oxygen.
Dr: I will check your pulse! Nurse what is the Bl.P& HR.
90\60 oOh! Ok two wide bore cannulas & take blood sample.
Where is the source of bleeding???
Dr: I need to feel your tummy! Tenderness, Rigidity.
Can I percuss your tummy! Dullness, Shift dullness.
Dr: I will put pressure on your Hips Ok.
Pt: OoOoH Dr please No
Dr: iam sorry! Put pelvic binder! Insert urinary catheter
Exclude bladder injury.
Dr: I will feel your legs Ok.
Pt: OoOH Dr please no.
Dr: I do apologize for this! Look, Feel, Palpate both LL
Can you shake your toes? Do you feel this needle? I
Will feel your pulse (distal pulsation)
Dr: I have finished (give analgesia, Call seniors, X-rays, US)

‫كـــد‬ ‫ت ـــا‬

Liver & Biliary cases

1. Hematemesis& Melena (vascular decompensating in hepatic patient)

Causes: 55% PU, 35% esophagitis, 13% Varices, 5% Malignancy and Malformation
and Mallory wise syndrome.
H\O: previous similar attacks, band ligation, fresh blood.
C\P: jaundice, pallor, ascites, LL Edema, dark urine.
Investigation: low albumin, high bilirubin, Anemia.

(‫لين‬ ‫ي‬ +‫م ح‬ ‫(مح‬ ‫ب ء ب‬ ‫يل ع ل غ يل مع‬ ‫كيب‬ ‫ت‬: ‫ا ا ط ار‬

) ‫ل ى م ح‬ ‫ل‬ ‫ت‬ ‫ش جـي ( ع‬ ‫ـل ح ـ‬ ‫ع‬
)‫قع ( ب مين‬ ‫لضغط‬ ‫مح لي ك ل‬ ‫ب‬ ‫قط‬ ‫كيب ك ن يا‬ ‫ت‬
‫تع ف تح م ل ح ليل‬ ‫فضل ع‬ ‫ هي‬CVP ‫ت كيب‬ ‫ل‬ ‫غ‬
) ‫ل ح ليل ( ل ي ج بين هم ح ج‬ ‫ع‬ ‫ل‬ ‫حب عي‬ ‫ت‬

: ‫لعــــــــا‬ ‫ـص‬ ‫م‬

 ‫ ســــ ع‬12 / ‫ي‬ ‫ جم في‬1 ‫ي ك‬ ‫سي‬ o
‫ ســـ ع‬12 / ‫ي‬ ‫ م م ج ج‬500 ‫فاجـيل‬ o
‫ سـ ع‬24 / ‫ي م ف‬ ‫م‬ ‫ك ن كي‬ o
‫ سـ ع‬8 / ‫ي م ف‬ ‫م‬ ‫ ك بـ‬, ‫ي ي‬ o
‫ ســ ع‬8 / ‫ي‬ ‫با مـ‬ ‫ح‬ o
‫ سـ ع‬12 / ‫فق‬ ‫ل‬ ‫بع ع ل عي‬ ‫ح‬ o
‫ ســ ع‬12 / . ‫ سم‬100+ ‫ م م في‬40 ‫ب‬ o
‫ سـ ع‬6-4 / ‫ب ء ب‬ ‫غ يــل مع‬ o
) 100\70 ‫( بحيث ا ي ل لضغط عن‬ ‫ سـ ع‬8-6 / ‫ش جـي ب ء ب‬ ‫ح‬ o
‫سـ ع‬12 /%5 100+ ‫ ا ثم م‬%5 ‫ سم ج ك‬250 + ‫ م ا‬3 ‫هي مي‬ o
‫ سـ ع‬8 / ‫يـ‬ ‫بيل م‬ ‫ن‬ o
‫ قي ـ‬/ 10-20 ‫ ب عـ‬. ‫ سم‬200+ ‫ م‬2 : ‫ب مين‬ o
‫ قي‬/ ‫ ل‬5 ‫ج ع ى ك ين طب م طع‬ 45 ‫ي ضع ل يض‬ o
‫ س ع ـــين‬/ . . o
‫ سـ ع‬4 / CVP ‫قيـ‬ o
‫خ يطـ س ئـل ي ميـ‬ o
‫اشـىء ب ل ـــم‬ o
‫يعطى ن لين م ئي ح ب لـ‬ ‫ سـ ع‬6 / ‫ع ـ ئى‬ ‫س‬ o
‫يغ‬ ‫غي ب مع ل‬ ‫ح‬ ‫ن يف‬ ‫م بع ح‬ o

SIGN GUIDLINE IN UPPER AND LOWER GI BLEEDING

1-Fluid Resuscitation:
If Estimate Blood Loss>30% give colloid/Crystalloid until Blood come.
>30% blood loss (reduce blood pressure, high HR and RR, DCL)
2-Early pharmacological treatment:
PPI (pantazol, Omeprazole) 80mg bolus then Infusion 8mg/hour for 72 hour.
3-Urgent Endoscopy: In active bleeding within 24 hours.
4-Helicobacter.Pylori Eradication: for +ve testes patient for 1week
then breath test to confirm eradication but continue PPI 3 weeks.
5-Stop NSAID, Aspirin, Clopidogril, and Warfarin till patient become
cured and there is an indication.
6-Antibiotic: No difference between Norfloxacillin and Ceftriaxone.
7-Vaso Active Agent for Variceal Bleeding: Terlipresin 1mg twice/daily,
somatostatin 250 microgram bolus then 250infusion/hour for 72 hours.
8-Prevention: Endoscopy + Propranolol.

2. Hepatic Encephalopathy: (cellular decompensating)

‫ ســ ع‬12 / ‫ي‬ ‫ جم في‬1 ‫سي ت كس‬ o

‫ ســ ع‬12 / ‫ي‬ ‫ جم في‬1.5 ‫ي ن سين‬ o
‫ ســ ع‬12 / ‫ي‬ ‫ م م ج ج‬500 ‫فاجيل‬ o
‫ سـ ع‬12 / . ‫ سم‬100 + ‫ م م في‬40 ‫ب‬ o
‫ي ميـ‬ ‫ م‬3 )‫سم‬15( ‫فاجيل ج ج ش‬ o
‫ي مي‬ ‫ م‬3 )‫سم‬15( ‫ج ج ش‬ ‫اك ي ل‬ o
‫ ســـ ع‬6-4-2 / )‫ م ء‬+‫فاجيل‬+ ‫ش جي ( اك ي ل‬ ‫ح‬ o
‫ ســـ ع‬8 / ‫ي‬ ‫بيـل م‬ ‫ن‬ o
‫ ســ ع‬24 / ‫ي‬ ‫ سـ ع‬4 ‫ سم خا‬500 ‫مي لي‬ o
‫ ســـ ع‬12 / ‫ي‬ ‫ سم‬500 %10 ‫ج ك‬ o
‫ ســ ع‬8 / ‫ي م ف‬ ‫م‬ ‫ ك ب‬, ‫ ك ن كي‬, ‫ي ي‬ o
‫ ســـ ع‬8 / ‫يــ‬ ‫بــا م‬ ‫حــ‬ o
‫ ســ ع‬24-12 / ‫ج جـ‬ ‫ل ي مين ب ـ‬ o

3. Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP):

‫لحـي ي‬ ‫ل ـــض‬ ‫أهم ح جــ‬ o
 ‫ ســــ ع‬12-8 / ‫يـــ‬ ‫ جم في‬2 ‫ سي ت كس‬o
‫ ســ ع‬8 / ‫يـ‬ ‫ م م جـ ج‬500 ‫ فاجــيل‬o
‫ل ى نت ع ف ـــ‬ ‫ بس ك ـل ب قى ل م هــ‬o

4. Hepato-renal Syndrome: (Renal failure)

‫ظ ئف ل ى م‬ ‫لضغط مش تض ط‬ ‫ل‬ ‫لعي‬ CVP ‫ب‬ ‫هم ح ج ت كب ق ط‬

‫هي كب‬ ‫غ ل‬ ‫ يع ى لعي‬metabolic acidosis ‫ فضل‬ABG ‫ن ل ش ل ط يعى‬
‫ن ه‬ ‫ب‬ ‫ل ى نت ح ته مش بي‬ ‫م يض ل‬ ‫ف‬ ‫ت‬ ‫هم ح ج ل‬ ‫ل جيح‬
‫ ع لى‬bilirubin ‫ ت ف جأ ب ظ ئف ل ى ع لي‬Free ‫تاقى‬ ‫ت ع ص‬ ‫ع لى ج‬
) ‫( ل جيح لاسف‬. ‫قع‬ albumin ‫ج‬

) ‫قي‬ / 20( ‫ ب ع‬. ‫ سم‬200 + ‫ م‬2 : ‫ م م‬8 ‫ي لين‬ ‫ن‬ o

) ‫ قي‬/ 20( ‫ ب عـ‬. ‫ سم‬200 + ‫ م‬2 : ‫ب مين‬ o
) ‫يس‬ ‫ي يه ي‬ ‫ي ( ل ى ع‬ ‫با مـــ‬ o
‫ ســــ ع‬12 / ‫يـ‬ ‫ج ج‬ ‫ل ي مين ب‬ o
) ‫ل‬ ‫غي ب‬ ‫ت حه في‬ ‫( ه ع ف‬ ‫بي ـ‬ ‫صــ ي‬ o

‫يعي ك‬ ‫ب‬ ‫ف‬ ‫عـــ‬ ‫نت م عــ‬ ‫م‬ ‫بس ك ل ب قى لعـــاج‬

‫ل قف‬ ‫ي‬ ‫م ل ضع ك يس ع‬ ‫هم ح ج ت م هل ل يض ت‬
   !! ‫لح ل لاسف ت فت‬ ‫ت غ م‬ ‫ل‬

: ‫يــ‬ ‫ا‬ ‫بعـض‬ ‫في ج عــ‬ ‫ـــ‬ ‫ل‬ ‫ـــب‬ ‫ل‬ ‫كــــــــا‬

‫ب عــ‬ ‫ل ح‬ ‫ع ى‬ ‫م‬ ‫يــــ ثم ب‬ ‫ م م ا‬80 : ‫ ب‬

) ‫ع‬ ‫ سم في ل‬10 ‫ب ع‬ . ‫ سم‬50 + ‫ م م‬40 ‫ م م في ل ـــ ع ( في‬8 

: hepato-renal syndrome ‫ال مين في‬ ‫ ج عـ‬

24 ‫ل‬ ‫ل ع‬ ‫في‬ ‫ل ي مين ب‬ ‫ ج‬8 ‫ا ثم‬ ‫ي‬ ‫ل ي مين ب‬ ‫ ج‬10
)  ‫جيح‬ ‫هي كب ل‬ ‫ح سي من لعا‬ ‫ســـ ع ( يع ى ت ليف‬

‫ى م ت عـ‬ ‫ل‬ ‫ظ يف‬ ‫ل‬ ‫ل ي ـ مي‬ ‫ع ل‬ ‫ ا ت‬

‫ب يل جي‬ ‫ل‬ ‫ب‬ ‫يض غي‬ ‫ل‬ ‫ م م م تين ي مي‬200 :) ‫ ي ك ي ين ( ي ك‬

.‫ل اجيل م ك ه قل‬ ‫ل ي مي ين‬

Respiratory System
1-Pneumonia:
Community Acquired Pneumonia: Very Common and most common organisms for it
are: Streptococcal pn., Staphylococcal pn., Mycoplasma pn.,Legionella, Influenza Virus, Mycobacterium
tuberculosis, Brucella, Pseudomonas pn.
Risk Factors: Dealing with animals (Birds, Cattle, Goats, Sheep) Travel, Alcohol, Drug
addict, COPD, DM, Poor Hygiene, Hematological disease).

Clinical Features: Fever, Rigors, Cough with sputum, SOB, Crackles.

Investigation: CBC, Urea and Electrolyte, CXR, ABG, Sputum & Blood culture.
Management: IF pseudomonas highly suspected (COPD, Bronchiectasis, Recent hospitalized, gross aspiration).
 Start Treatment with: (Meropenam or Cefebim) + (Ciprofloxacin or aminoglycosides).
If Allergic: Give Levofloxacin.
If no suspicion, no allergy to penicillin start on (cephalosporin or b-lactam)
If Allergic: Give Floruquinolone + Clarithromycin.
)‫ (اختار ام اسب للحالة واكتبه مش تكتب كله‬:‫امضادات ا يوية‬
‫ ساعة‬12 ‫ جم وريد كل‬1 ‫ سيفوبيد‬-1
‫ سـاعة‬12 ‫ او‬8 ‫ جم وريد كل‬1-5, ‫ مرونام‬-2
‫ ساعة‬24 ‫ م فيال وريد كل‬500 ‫ ليفوكسن او تافانيك‬-3
‫ ساعة‬12 ‫ م فيال وريد كل‬500-300 ‫ كاريثروميسن‬-4
‫ سـاعة‬12 ‫ جم فيال وريد كل‬1,2 ‫ جم او اوم تن‬1,5 ‫ يونكتام‬-5
Indication for ICU transfer or Admission:
Blood pressure < 90mmHg systolic
Blood Urea > 20mg\dl
PaO2/FiO2: <250
Confusion, Leukopenia, Thrombocytopenia, Hypothermia.
Hospital Acquired Pneumonia
Clinical Definition: High Temperature, Cough & Sputum, WBC elevated or decreased and
New CXR infiltrates.
Management: Start Multi-Antimicrobial Agents in first 1 hour to decrease mortality and take
Samples of sputum and blood for culture.
Recommended treatment:
(Cephalosporin or Carbapenem or B-lactam) + (Aminoglycoside or Quinolone)
+ (Linezolid + Vancomycine + Teicoplanin)
‫ مجم‬400 -200 ‫ تارجوسيد فيال‬, ‫ فانكوميسين فيال وريدى‬, ‫ مجم اقراص‬600 ‫ افريزوليد‬: ‫ ادوية دول امهم السوق بالرتيب‬3 ‫اخر‬

2-Respiratory Failure:
Definition: it is failure of oxygenation and Ventilation.so mostly it is
different than respiratory distress which is observed clinically. This is a
Diagnosis of ABG & Pulse Oximetry.

Type II respiratory failure: hypoxia + hypercapnia

Type I respiratory failure: hypoxia + hypo or norm capnia

Clinical feature: fever, rigors, clubbing, central cyanosis, respiratory distress, cough ,sputum .
, mostly all patients will be in cor-pulmonale having (cong. Neck veins. LL edema. RVF)
‫‪Investigation: ABG  respiratory acidosis‬‬
‫‪CBC  secondary polythicemia. Elevated WBCs count.‬‬
‫‪Creatinine: Urea  > 1:40 indicating Dehydration.‬‬
‫‪CXR  consolidation, effusion.‬‬

‫ملحوظة ‪ :‬مريض ال ‪ COPD‬ا يوضع على اكسجن اعلى من ‪ 3‬لر‪ /‬دقيقة انه اساسا احفز الرئيسي انه ياخد نفس هو ال ‪hypoxia‬‬
‫فخد بالك من ال قطة دى عشان كدة ااحلى له يتعمله جلسات بال بيوايزر وليس بالفلومير ‪ .‬ومكن يستعمل الفي تورى ماسك على الفلومير ابو‬
‫باستيكة برتقاى او مرة انه بيخلي تركيز ااكسجن بن ‪.% 30-20‬‬

‫ملخ ــص العـ ــاج ‪:‬‬

‫امضادات ا يــوية ‪ Anti-pseudomonas & Atypical &Gram negative‬ان فرصة اصابته بيها كبرة)‬ ‫(تب ـ ـ ـ ـ ــدا تفكر‬

‫‪ ‬تافانيـك او ليفوكسن ‪ 500‬م فيال ت قيط بالوريـ ـ ـ ـ ــد كل ‪24‬سـ ـ ــاعة لـ ــمدة ‪ 5‬ايـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــام‬
‫‪ ‬زيثروماكـ ـ ـ ـ ـ ـ ــس ‪ 300‬م اقـ ـ ـ ـ ـ ـراص ‪ 2‬قرص عن طري ـ ـ ـ ــق الف ـ ـ ـ ــم مـ ـ ـ ـ ـ ـ ــدة ‪ 5-3‬ايـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــام‬
‫‪ ‬جلسـة ( اتروف ت ‪ +‬فاركولن ) ‪ 8-6-4-2 /‬سـاعات (حسب ما انت تشوف حسب حاجة امريض ووضعه قدامك)‬
‫‪ ‬جلسـة باميكورت هاز ال بيوليزر ‪ 12-8 /‬س ــاعة‬
‫‪ ‬ديكسا ميثازون امبول وريد فف ‪ 12 /‬ســاعة ( سوليوكرتيف ‪ 100‬م وريد ـ ـ ـ ــفف‪ 8/‬س ــاعات مدة ‪ 48‬سـ ـ ـ ــاعة)‬
‫‪ ‬مي وفلين ‪ 250‬م امبول ‪ +‬ماغ يسيوم سلفات امبول ‪ 100 +‬سم م‪.‬م ‪ 12 /‬ساعة‬
‫‪ ‬اسيتيل سيستاين فوار‪ +‬نصف كوب ماء عن طري ــق الفم ‪ 8 /‬ســاعات ( م ه تركيزين ااخضر ‪ 100‬م و اازرق ‪ 600‬م)‬
‫‪ ‬زانتــاك امبول وريد فف ‪ 8 /‬ســاعات ( او ب تازول ‪ 40‬م فيال وريدى خفف على ‪ 100‬سم لول ملح ‪ %9,‬كل ‪ 12‬ساعة)‬
‫‪ ‬ازكس ‪ 20‬م امبول وري ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــد ‪ 12 /‬سـاعة ( يث ا يقل الضغط عن ‪60‬ي‪) 90‬‬
‫‪ ‬كلكسـان ‪ 40‬م امبول ت ا لد ‪ 24 /‬س ــاعة (وقاية للمريض من قرح الفراش او حصول اى جلطات)‬
‫بعد ‪ 48‬ساعة لو الوضع مش ا سن لو ا رارة لسه مرتفعه فكر تغر امضاد ا يوى ‪ ,‬تعمل اشعة مقطعية على الصدر ‪ ,‬حط دماغك‬
‫احتماليات اخرى زى ال ‪ MRSA & H1N1 Virus & Tuberculosis‬واستعن داما بااخصائي او ااستشارى‪.‬‬

‫لو امريضة ع د حساسيـة على صــدر وابتدى الوضع يتحسن معا نبتدى نرجع عاجاته ام زلية اللى بياخدها طاما بقة يقدر يشفط ‪:‬‬
‫ميفلونيد كبسولة شفط ‪ 12 /‬سـ ــاعة‬
‫فوراديل كبسولة شفط ‪ 12 /‬ســاعة‬

‫لو امريــض على جهــاز ت فــس ص ـاعى يعى مش يقدر يشرب سوائل كتر عشان يدوب البلغ يبقى ازم تزبط له احاليل بس ما ت ساش انه ‪: cor-pulmonale‬‬
‫اليوم سوائـل ‪.‬‬ ‫تصرفك هيكون انك تركب ‪ CVP‬و تركب قسرطة بول وتعمل خريطة سوائل وبالتاى هتقدر تعرف تدخله قد ايه‬

‫جهــاز الت فــس الص ــاعى ‪ +‬ـليل الغـازات بالــدم ه تكــلم ع هم باسلـوب مبســط على قـد ما اقـدر عشـان ما تتخــضش م هم اط ــاقا تذكــر هــذا‬
‫التخــصص ص ـعة احرفها ااول م تفـ ن فيهــا بالق ـراء الغزيــرة وما تفرحش انك كل شوية بتشرى كتاب جديد انا معايا كتاب اكسفورد باط ة قريته‬
‫مرتن وكل ما اتزنق ارجع اقرا تاى وتالت وبأفاجأ اى بفهم اكر بعرف معلومات جديدة طريقة فهمى ل فس السطر اختلف بعد قراءات متعددة‪.‬‬
 ‫جه ــاز الت ف ــس ‪ :‬بغض ال ظر عن الشكل وال وع والتك ولوجيا الفكرة واحدة وامري ــض بيتحط على جهاز الت فس حاجة من ات ن ‪ :‬ا هاز يديله‬
‫نفسه وبس او امريض بياخد نفس وا هاز بيعمله دعم مش اكر ودة بيبقى امه ال ‪ Mode OF Ventilation‬علم كبر جدا و تاج تقرا‬
‫كتب وتسمع اضرات وتشوف ال اس وهى بتشتغل عليه بس طريقتن م تشرين اكر ال اس احب اشرحهم باسلوب بسيط و حاجة كدة‬
‫ب ستعملها للمريض اللى ع د ‪:ARDS or Neuromuscular paralysis which is called CMV‬‬

‫‪SIMV: synchronized intermittent mechanical ventilation.‬‬

‫‪CPAP: continues positive air way pressure.‬‬

‫كل ‪ Mode‬بيكون ليه ‪ Parameters‬ودى اللى انت بتغر فيهم هـدف انك تفيد امريض وتبدأ تسحبه تدرجيا من على ا هاز وهى كاآتى‪:‬‬
‫)‪TV: tidal volume 500 – 600 ml (8-6ml\Kg‬‬
‫‪FiO2: fraction of inspired Oxygen 100%  40%‬‬
‫‪Frequency: rate \ minute‬‬
‫‪PEEP: positive end expiratory pressure +7 +15‬‬
‫)‪I:E: inspiration : expiration ratio (1:2‬‬

‫بتوصــل العــيان وغالبـا اول ‪ mode‬ب عمله ان العيان بيكون صدر وحش او دخل في ‪ Co2 Narcosis‬هو ال ‪ SIMV‬وتبدا ب ال ‪ Parameters‬اآتيـة ‪:‬‬

‫‪FiO2:100%‬‬ ‫‪F: 1020‬‬ ‫‪PEEP: +10‬‬ ‫‪TV: 500 ml‬‬ ‫‪I: E: 1:2‬‬

‫كل ساعتن تبــدا ت زل بواحد ‪ parameter‬فقط واول حاجة بتبدا بيها هى ال‪ O2‬ان ما ي فعش تسيب امريض على اكسجن ‪ %100‬لفرة‬
‫طويلة وتفضل ت زل كل ساعتن بال‪ FiO2‬د ما توصل ل ‪ %40‬وبس تقف ع د كدة‪ .‬بعدها ت قل على ال‪ Frequency‬احظ ان ا ب على‬
‫بيها بعض ا اات عشان نعمل ‪ Co2 wash‬ون زل كل ساعتن بيها د ما نوصل ل ‪ 8‬الدقيقة وطبعا ا هاز بيظهرلك الشاشة العيان‬
‫بياخد نفس قد ايه لوحد ‪ .‬باقى ال ‪ parameters‬غالب مش بتقرب م ها اا لو خايف على العيان يدخل ‪ pneumothorax‬مثا‬
‫فهتقلل ال ‪ TV‬مايته ‪.‬لو العيان ماشي معاك كويس و ‪ Clinically‬صدر بقة احسن والوعى بدا يرجع من تاى كدة كويس سيبه شوية‬
‫وبعدها اسحب ‪ ABG‬وشوف ااخبار ايه عشان تاخد قـرار ت قله على ال ‪ mode‬التاى وا لسه شوية ااول هتاقى نفسك بتسحب‬
‫‪ ABG‬كتر لكن بعد كدة هتعتمد على ال ‪ clinical‬اكر وتصر على سحب عي ة ال ‪ABG‬عشان راحة العيان اها حاجة مؤمة وعشان‬
‫التكاليف امادية تقل عن ال اس برضة‪.‬‬
 ‫ما اولش تفصل عيان من على جهاز الت فس بالليل مش ماشية مع طبيعة ا سم البشرى سيبه نام على ا هاز د الصبح وابتدى اوات‬
‫الفصل باكر صباحاوزمايلك موجودين والتمريض صاحى وفايق وما اولش تقول عشان ال اس تيجى الصبح ياقوى فاصل العيان دى مش لعبة دة‬
‫بى آدم واهم حاجة ع دنا هتم بيه مش جرى ورا طموحات ا الشخصية ‪.‬‬

‫اهتم جدا بتشفيط اانبوبة ا جرية للمريض عشان مش تتسد وعشان ت ضف الشـعب اهوائية من اافـرازات اللى ج ـواها و هتسمع آراء كترة انك‬
‫تسلك اانبوبة بالصوديوم بيكارب او ااسيتيل او لول املح العادى وكل واحد قرا امعلومة كتاب وهتدخلوا حوارات ماهاش اى ستن ازمة‬
‫عن نفسي شفت اانبوبة بتتسلك بكل ا اجات دى وامريض بيعدى ا مده ويتفصل من ا هاز واانبوبة بتتشال ‪,‬ومش كل مشاكل ا ياة‬
‫والطب كله مقطعي ه عشان نقعد نتكلم شغل السباكين دة‪,‬فكر دماغك و اهم حاجة الفعل مش القول روح وشفط بايدك بدل ما تقعد تتكلم‬
‫عن انك قريت انه التشفيط العلمى امرجع الفاى هو كذا و ااخر اممرضة ا بتشفط وا بت يل حاجة‪(.‬ابقى خلى امرجع ي فعك)‬

‫بال سبة لعي ة ال ‪ ABG‬خدها قاعدة بسيــطة ‪:‬‬

‫‪ -1‬بص على ال ‪ PH‬وعلى ال ‪ CO2‬لو اات ن مع بعض (‪ )metabolic‬ولو عكس بعض (‪.) respiratory‬‬
‫‪ -2‬وبعدها بال ظر على رقم ال ‪ PH‬هل هو ت ‪ 7.35‬يعى ‪ acidosis‬وا هو فوق ال ‪ 7.45‬ومع اها انه ‪. Alkalosis‬‬
‫‪ -3‬وبص على ال ‪ Hco3‬لو اقيتها رقم عاى قوى زى ‪ 40-30‬مع اها ان دة مريض‪. chronic COPD‬‬
‫‪ -4‬بس لو ال ‪ range‬الطبيعى مع اها انه مريض‪. Acute chest infection or asthma‬‬

‫‪Adult Respiratory Distress Syndrome‬‬

‫‪It is a sever inflammation with release of many inflammatory mediators,‬‬
‫‪sometimes it is a part of SIRS (Systemic Inflammatory Immune response).‬‬

‫‪Etiology:‬‬
‫‪1-Severy Inflammation (Sepsis, Chest infection: MRSA, Ebola, H1N1).‬‬
‫‪2-Pancreatitis.‬‬
‫‪3-Aspiration (Gross).‬‬

‫‪Criteria Of Diagnosis:‬‬
‫‪1- Acute Onset of the Symptoms.‬‬
 2- Bilateral Infiltrate on CXR.
3- PaO2/FiO2 ratio <200. (200-300 acute lung injury ALI).

Mode of Ventilation for this condition is Low Tidal Volume

Protective mechanical Ventilation (CMV +Low TV +High PEEP)

Tidal Volume: 6ml\kg. (300-400ml)

Frequency: 16-20\minute.
PEEP: 15Cm May increate up to 25Cm.
FiO2: 100%-60%, make sure you Keep SaO2 is >90%.
I:E ratio: 1:2, you may reverse the ratio for more better
ventilation (more used in post-operative patient to improve atelectasis
which is area of lung collapse to do a good lung recruitment).

Acute Metabolic Complication in Diabetics

Diabetic Ketoacidosis (DKA)

Patient affected is mostly Type I, obese Type II as well.
Clinical features:
Deterioration over several days, lethargy and weakness, polyuria & polydipsia. Signs of
dehydration and hypovolemia e.g. postural hypotension. Nausea and Vomiting is ominous
sign. Kaussmaul breathing (rapid and deep).
Precipitating factors are:
Infection (30-50%), inadequate insulin treatment (20-40%), myocardial ischemia (5%)
Others: Stroke, Pulmonary embolism, IO, Pancreatitis, Cortisol, Thiazide diuretic.
Diagnosis:
Mild Moderate Sever
Glucose level: High >250mg\dl up to 1000mg\dl
Osmolality: Variable Variable Variable
Ketones in Urine: Positive Positive Positive
Arterial PH: 7.30-7.20 7.20-7.10 <7.00
Bicarbonate: 18-15 15-10 <10
Anion Gap: >10 >10 >10

Plane of Management:

1-Hypovolemia. 2- Electrolytes. 3-Insulin. 4-Treat the Cause.

Hypovolemia: Give Bolus 1000ml Normal Saline,9% over 1 hour , Then go for 200-
400ml\hour aiming to 6-8 Liters in first 24 hours.
Electrolytes: Norm-or-Hypokalemic patient mostly having low K+, So add 10mEq of KCl
to each liter of fluid. If low P+ add K+ phosphate ampule instead.
Insulin: Give IV bolus of 10 units insulin, then start infusion ranging from 5-10units\hour.
If blood glucose drop >100mg\hour adjust infusion accordingly.
Treat the Cause: Antibiotics for infection (pneumonia, UTI, RTI).

:)‫ملخــص الع ــاج (بالطريقة امصرية و شغل السوق‬

‫ خ ــال نصف س ــاعة م‬%,9 ‫م‬.‫ سم م‬1000 

‫ خ ــال س ـ ــاعتن م‬%,9 ‫م‬.‫ سم م‬1000 
‫سـ ــاعات‬4 ‫ خ ــال‬%,9 ‫م‬.‫ سم م‬1000 
‫ الدقيقة قياس سكر عشوائى كل ساعة واذا وصلت نسبة السكر‬/‫ ن‬10 ‫ مستمر معدل‬%,9 ‫م‬.‫ سم م‬100 + ‫ وحـدة انسـولن‬100 
% 5 ‫ يتم استبدل ـلول امـلح ب جلوكــوز‬250 > ‫ال‬
 ‫حالة ‪) low K‬‬ ‫امبول بوتاسيوم كلورايد على كل لر ـلول (‬ ‫‪‬‬
‫صـوديوم بيكــارب ( اذا لزم اامـر )‬ ‫‪‬‬
‫سيفوتاكس ‪1‬جم فيال وريد‪ 12 /‬سـاعة‬ ‫‪‬‬
‫يوناسن ‪ 1.5‬جم فيال وريد‪12 /‬سـاعة‬ ‫‪‬‬
‫فاجيل ‪ 500‬م زجاجة وريد‪12 /‬سـاعة‬ ‫‪‬‬
‫برفلجـان زجـاجة وريـد ع ــد اللــزوم‬ ‫‪‬‬
‫زانتـاك امبول وريد ـفف ‪ 8 /‬س ــاعات‬ ‫‪‬‬
‫برمران امبول وريد فف ‪ 8 /‬س ــاعات‬ ‫‪‬‬
‫ي كوم امبول ‪ 100 +‬سم م‪.‬م وريد ‪ 24 /‬ســاعة‬ ‫‪‬‬
‫كلكســان ‪ 40‬م امبول ت ا لد ‪ 24 /‬س ــاعة‬ ‫‪‬‬
‫عالــج السـ ــبب ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫لو جلطــة قلــب ( عاج القلب ) ‪ ,‬مشاكل صدرية ( جلسات وشامبوهات )‬ ‫‪‬‬
‫نزلة معوية ( مطهر معوى ) ‪....‬اخ‬ ‫‪‬‬
‫بعدما ياخد امريــض اليل الطـوارىء يفـضل يـاخد يوميا ‪ 3‬لر سوائل‬ ‫‪‬‬
‫‪ 500‬سم لول ملح ‪ %,9‬وريد ‪ 8 /‬س ــاعات‬ ‫‪‬‬
‫‪ 500‬سم ري جــر وريـد ‪ 8 /‬س ــاعات‬ ‫‪‬‬

‫هامة ‪:‬‬ ‫ملحوظات‬

‫يتم اعطاء اانسولن مش عشان ن زل السكـر ( تؤتؤ ) عشان م ع ال ‪ Ketosis‬عشان كدة يقف اانسولن ما ليل ااسيتون البول‬ ‫‪‬‬

‫يطلع سلي او ‪ +‬واحد بس مقبولة ان كدة كدة ااسيتون بيفضل موجود ا سم فرة حى بعد ما امريض يـخف ‪(.‬كام الكتب د‬
‫ما نتيجة ال‪ ABG‬تتحسن ‪ ..‬بس دى حسب امكانيات البلد وظروفها احيانا ب ستعن بااسيتون فالبول)‬
‫حــساب جرعة الصــوديوم بيك ــارب اوا ازم يكون ‪ deficit < 10‬عشان فعـا نقول امريــض دة يتعمل له ‪Half Correction‬‬ ‫‪‬‬

‫او ان يكون ال ‪ PH < 7.1‬مام ب حــسبها ازاى ‪:‬‬

‫) ‪HCO3 : 9 ( normal 20-26‬‬
‫‪I need to correct the level to 23 , So Deficit is 23-9 = 12‬‬
‫‪Correction = Deficit × Body weight ÷ 3‬‬
‫‪= 12 × 90 ÷ 3 = 12 × 30 = 360‬‬
‫‪Give the patient half correction = 360 ÷ 2 = 180‬‬
‫‪One vial HCO3 is 25 so how many vial HCO3 we need = 180 ÷ 25‬‬
‫‪Approximately 175 ÷ 25 = 7 so, 7 vial of HCO3 will be given.‬‬
‫*يتم اعطاء ‪ 3‬فيال صوديوم بيكارب وريد مباشر و ‪ 4‬فيال على احـلول‬
‫ازاى ب حــسب جرع ــة اانس ــولين ‪:‬‬

‫‪0,1 unit / Kg / Hour so , for a patient with 90 Kg, Dose / Hour of insulin = 9 unit‬‬

‫‪ 90 ‬وحدة انسولن مائي ‪ 100 +‬سم م‪.‬م ‪ %,9‬معــدل ‪ 10‬ن ‪ /‬الدقيق ــة‬
 ‫واخد بالك من حاجة ان كدة كدة ما ال ‪ 100‬سم لول ملح ‪ %,9‬وب غر جرعة اانسـولن ب اء على وزن العيان لو العيان وزنه ‪ 100‬ه حط‬
‫‪ 100‬وحدة انسولن ولو العيان وزنه ‪ 80‬ه حط ‪ 80‬وحدة انسولن ولو وزنه ‪ 150‬ه حط ‪ 150‬وحدة انسولن و السرعة هتبقى ثابتة ‪ 10‬ن ‪/‬‬
‫الدقيق ــة‬

‫ما امريـض امور تعــدى على خ ــر نرجــع نقيس له السك ــر كل ‪ 6‬ســاعات وياخد انسولن مائي ت ا لد حــسب ا ــدول وما تيدى اول جرعة‬
‫انسولن ت ا لد ما توقفش احلول غر بعد ‪ 3-2‬ساعات د ما جرعة ت ا لد تبدا تشتغل‪.‬‬

‫لو كان امريض دة ماشي على اق ـراص يبقى هروح على انســولن موضوع م تهى و هيمشي على واحدة من الطريقتـن الشعبيتـن امشـهورين ‪:‬‬
‫‪ ‬ميكست ــارد ‪30‬ي‪ 30 : 70‬وح ــدة بعد الفط ــار صباحا ‪ 15 ,‬وح ــدة بعد العش ــاء مســاء‪.‬‬

‫‪ ‬ميكست ــارد ‪30‬ي‪ 20 : 70‬وح ــدة مســاء قــبل ال ــوم ‪ ,‬أكتارابيد ( انسولن مائى ) ‪ 15 >--‬وحـدة مع كل وجبــة‪.‬‬

‫)‪Hyperglycemic Hyperosmolar Syndrome(HHS‬‬

‫‪Criterion of Laboratory Findings:‬‬

‫‪Glucose:‬‬ ‫‪>600mg\dl‬‬
‫‪Osmolality:‬‬ ‫‪>320‬‬
‫‪Ketones in Urine:‬‬ ‫‪Negative or Small‬‬
‫‪Arterial PH:‬‬ ‫‪>7.30‬‬
‫‪Bicarbonate:‬‬ ‫‪>15‬‬
‫‪Anion Gap:‬‬ ‫‪>12 or Variable‬‬

‫‪Management Difference from DKA:‬‬

‫‪Fluid: 1000ml IV over 1 hour then 200ml\hour over next 24hour.‬‬
‫‪Insulin: Aim for 5units\hour, if Glucose<200mg\dl, shift Saline to DW5%.‬‬
‫‪Electrolytes: Same as DKA.‬‬
‫‪Treatment of the Cause: Same as DKA.‬‬

‫)‪Acute Kidney Injury (AKI‬‬

‫‪Pre renal Azotemia:‬‬

‫‪Hypovolemia‬‬
‫‪GIT: Vomiting, Diarrhea, Bleeding.‬‬
‫‪Renal loss: Diuretics, Osmotic e.g. hyperglycemia‬‬
‫‪Skin loss: Burn, Fever.‬‬
‫‪Hemorrhage: Post-operative.‬‬
Diagnosis: (Simple way)Oliguria  less than 400ml urine\day or less Than 0.5 ml \ kg \ hour
Or just go through the RIFLE \ AKIN Criteria.
Investigation:
For Making Diagnosis: Electrolyte + Renal Function + ABG.
For Acute of Chronic DD: Hemoglobin + Ca++&P++&Parathyroid Profile.
+ Ultrasound as well for Cortico-medullary differentiation& Grading (I-II-III-IV).
For recognize the Pathology: Urine Analysis+ Serological tests+ Biopsy.
 Urine analysis: RBCs cast(Glomerular), WBCs cast(interstitial), fatty cast (Nephrotic)
Muddy granular cast (ATN), Eosinophil (ATN), Protein (Nephrotic).
 CBC: Low hemoglobin, Low platelets (TTP,HUS).
 Serology: ANA & Anti double strands (SLE), ANCA (Vasculitis), Complement (GN)
 U/S: for Obstruction by stone, mass, tumor or adhesions.
 Duplex: For Renal Artery Stenosis .
 Biopsy: If indicated according to consultant.

General Management Plan for all cases of AKI:

 Weight patient daily & Monitor U.O.P.

 Maintain adequate Blood Pressure MAP>70mmHg and CVP>10-12.
 Consider Diuretics Trial+ Fluid (120mg Lasix infusion)
 Restrict: Potassium, magnesium and Avoid: Nephro toxic medications.
 Bicarbonate infusion if indicated PH<7.1.
 Dose Adjustment of Drugs excreted by Kidneys.

‫ سم‬1000-500 ‫ قي ـ في صـ‬30 ‫ مح ليل يع خا‬fluid challenge ‫ ا العي‬CVP ‫ كــب‬

‫ ل ك في ن ص في اال ي مين ي م تع ي ه‬Colloid ‫ سم مح ليل‬500-300 ‫ ا‬crystalloid ‫مح ليل‬
‫ب ال ي مين ال‬

‫في‬ ‫فـ ئ بل م‬ ‫ ( تع ــ بـ‬nephrogenic dose)‫ب مين‬ ‫ ج ع‬ICU Book ‫ ب ـ ء ع ك ـ‬

: ‫ لآتـ‬Bad Medicine ‫ال ـ‬

 Have deleterious effect on hemodynamics ( decrease splanchnic blood flow )

 Affect immune function ( inhibit T-cell lymphocyte)
 Affect endocrine system (Inhibit TSH released from pituitary).

‫ مجم في ال ـــ ع‬40 ‫بج عـ‬ ‫ب‬ ‫ان ت‬ ‫حث ال‬ ‫ ك ح ل ل‬infusion ‫ م ن ت العي ا كس‬
. ‫ مجم في ال ــ ع‬160 ‫بح أق ــ‬

‫خ‬ ‫ا الحي ي‬ ‫يق ال ـ ي ب ل ا ال‬ ‫عن‬ ‫ب‬ ‫حط في ب لك اا ي ال‬ ‫ انت ب ـــب الــعاج‬
. % 50 ‫ج ع ـ‬
) ‫اح ه ع‬ ‫ف ال خا العاجي ال‬ ‫) ح ب الح ل ب‬: ‫م ـــص العـــاج‬

)uremic asthma , encephalopathy( Uremia ‫ع لج ا‬

‫ سـ ع‬6 ‫ س‬4 / ‫ ج ــ ف ك لـين‬

 ‫ي م ف ‪ 8 /‬ســ ع‬ ‫‪ ‬ن بيل ام‬
‫‪ ‬مح ليل ي ي‬

‫ع لج الس ب ب در ال ست ع ( ‪) drug , dye , rhabdomyolysis‬‬

‫( مع م تك )‬ ‫‪ ‬ي قف العـا ال ب في ال ل ال ـ‬
‫‪ ‬ل ال ب ص غ تح ي لع ل اشع ح ج ين ه العـــا ‪:‬‬
‫مح ليل ‪ . \ 100 :‬م ـــ في ال ــــ ع ‪ 6‬س ع ق ل ال غ ‪ 6‬س ع بع ه‬
‫اسي يل سي يين فــ ا ‪ 600‬مجم عن يق ال م كيس ف ا ‪ 12 -8 /‬سـ ع‬

‫‪:‬‬ ‫اع ه التح ليل‬ ‫ال ي ق عت ب‬ ‫احد ع ل ح ث‬

‫‪S.creatinine > 1.5 + CPK > 10,000 IU\L + base deficit < 4 + myoglobin in urine‬‬

‫في ال ــ ع ‪.‬‬ ‫ي م‬ ‫مح ليل ‪ 200:‬س ‪ 300‬سم ‪.‬‬

‫ص ي بي ـ ‪ 3‬فيـ ‪ 1000 +‬سم ج ك ‪ %5‬ي ع م ا س ع ين‪.‬‬
‫اع ل تح يل ك ل ي ع ضه ل في ن ص ‪.‬‬
‫من الع ا ال م م ن ي ت ع ‪.‬‬ ‫خ ب لك ا ال ت سي بي‬
‫ك )‬ ‫حط في ب لك اح لي انه يح غ يل ك ( اع ه ع‬

‫م يدخ ش م ك في ‪. Cardiac Arrest‬‬ ‫في ف ل ال ى ا ‪ K‬مسـت ا في الـد بيع ى اح ى ال يض م ه ع‬

‫‪ 10‬سم ‪ /‬ال ـ ع‬ ‫‪ 200‬سم ج ك ‪ 15+%10‬ح ان لين م ئ م‬

‫ج ــ ف ك لين ‪ 6 /‬ســـ ع‬
‫ي ‪ 12- 8 /‬ســـ ع‬ ‫ك ل ي ج ك ن ام ‪ 50 +‬سم ‪.‬‬

‫نتيجـــ ‪ ATN‬بتع ف ب لتح ليــل ااتيــ ‪:‬‬ ‫ل ال ل‬

‫‪Mostly due to hypersensitivity to drug reaction‬‬

‫)‪Eosinophil and WBCs cast in urine (Ch.Ch diagnostic‬‬
‫‪ ‬ب ي ني ل ‪1‬س‪ ,5‬مجم ‪ /‬كجم ي مي ل اسـ ال ‪ 4‬اس بيع ي حب ت يجي ع م ا ش يين‪.‬‬
‫ن ئي ‪.‬‬ ‫‪ ‬ي قف العا ال ب في ال‬

‫ر )‪(hepato-renal syndrome‬‬ ‫ال‬ ‫خل في ال‬ ‫ل م يض ك د‬

‫‪ 3‬م ا ي مي‬ ‫ين اق ا ‪ 10-5‬مجم ق‬ ‫مي‬

‫ج ي ي ين ام تحت الج ‪ 12/‬ســــ ع‬
‫)‬ ‫ي مين(ا ع‬ ‫ل‬ ‫ب ع ‪1‬مجم‪/‬كجم‪/‬الي‬ ‫خ يف ال ح مح م‬ ‫ال ي مين ب‬

‫ا )‪(HUS & TTP‬‬ ‫حا ن ر‬

‫& ‪Clinical Features: AKI, Hemolytic Anemia, Low Platelets (HUS), If + fever‬‬
‫‪Neurological Symptoms (TTP).‬‬
‫‪Management: Plasma Exchange.‬‬
‫‪Critical Neurology‬‬ ‫)‪(CNS‬‬

‫)‪1-Cerebro-Vascular Stroke (CVS‬‬

 ‫ل ى ت يب ل خ هى في‬ ‫ط‬ ‫ل‬ ‫ل م ي ل خ ا‬ ‫ل‬ ‫مع ف‬ ‫من ل م ج‬
‫نك تع ف‬ ‫مش صعب هم ح ج‬ ‫ض‬ ‫ل‬ .Vascular Phenomenon:‫عن‬ ‫ي ع‬ ‫ل‬
‫ي‬ ‫ك كط يب ع‬ ‫طق لحي ي في ل خ ل ى ت‬ ‫ل‬ ‫ل‬ ‫ام‬
: ‫لح ج ين ك‬ ‫ن ب م ل ض‬ ‫ي‬ ‫عن ن‬ ‫م ك‬
Anterior & Posterior Circulation

Anterior Circulation: Internal Carotid, Anterior & Middle Cerebral Artery.

Main Brain area of supply (Cortex): motor & pre-motor area

Internal Carotid insufficiency: Symptoms>24 hour = TIA includes:
Coma, Convulsion, Confusion, Contralateral hemiplegia, contralateral
hemianthesia, Homonymous hemianopia,Headache,Blindness,Aphasia,Mental
changes.

Middle Cerebral artery insufficiency: VIP(Capsular Branch)called

Lenticulo-Striate artery symptoms include :
No Aphasia or LOC, Contralateral hemiplegia, hemianathesia& Hemianopia.

Posterior Circulation: Vertebro-Basilar System & cerebellar system.

Main Brain area of supply (Brain stem, Cerebellum)
Vertebro-Basilar insufficiency:
Partial Occlusion: Syncope,Diplopia,Ophthalmoplegia,Virtigo,Bulber
symptoms(dysphagia-dysarthria-hoarsness),Ataxia.
Complete Occlusion: Deep Coma,Complete qudreplegia,Bulber
paralysis,respiratory arrest.

‫ب ل خ‬ ‫س ط لض ء ع ى ل ض‬ ‫خ‬ ‫ط ــع بح م شغ ى في لع ي‬
‫ك ي في شغ ك ل ن ي ل‬ ‫ف‬ ‫ه‬ ‫غ ل‬ ‫ش يين معي‬ ‫خ‬ ‫ي‬ ‫ل‬
.‫ليه‬ ‫ضح ب ج ء ل ج‬ ‫م جع ب يط‬ ‫ \ ح ــن ع‬.‫أ‬ ‫ك‬

‫ي‬ ‫لع‬ ‫ي ك‬ ‫ل ى ه‬ ‫لح ا‬ ‫ق‬ ‫م‬

Thrombosis: Due to Vircow's Triad:

Vessel: Atherosclerosis.
Blood: Viscosity (High RBC, Platelets, WBC)
Circulation: Hypotension, Heart Failure.

Embolism: with source of embolus

Heart: AF, Mural thrombus, Prosthetic Valve.
Vessel: Atheroma in Carotid artery.

Hemorrhage: HH-AA-TT
Hypertension: commonest cause of ICH.
Hemorrhagic blood disease.
Trauma or Tumor.
Aneurysm or A-V malformation: causing SAH.

‫ه ش‬ ‫م ي‬ ‫ل طعي م ضـ‬ ‫ل يــف في اشـع‬ ‫صــف ل طـ‬

‫ف حت‬ ‫ل ل ه ي‬ ‫ى ل‬ ‫بيه انه ب‬ ‫ل ك‬ ‫نى ما‬
‫ح ن‬ ‫يل ل ل كا‬ ‫ه اقي كل ح ج ب ل‬ ‫لي تي‬ ‫ان نت‬
‫م ظ ين لح م‬ ‫ن م ن ق له م تع ش‬ ‫كا‬ ‫من‬ ‫م‬ ‫م ي‬
.‫ت ي اح ى اج ل‬ ‫ كل ما تقعد تك‬: ‫ل ى م شيين ب غ ي ك ظم‬

‫م ع‬ ‫م‬ ‫ا‬ ‫ح ج‬ ‫خل ع يه مش س يب‬ ‫لي ك‬

: ‫ب ل‬ ‫ب ل ي ي‬

http://radiopaedia.org/articles/ischaemic-stroke
 WWW.YOUTUBE.COM

‫ه‬ ‫قالك يا كت ر ع دنا م يض حاسيين انه جاله ج‬ ‫احد ات ل بيك عالت يف‬
‫لك ؟؟؟‬ ‫ نجي‬... ‫بال خ‬

: ‫س ـــ‬ ‫س ع ل ح ج‬
Cinccinati Pre-hospital Stroke Scale: Facial droop, Abnormal Speech and
Arm drift (ask for straight arms then close eye, one arm will drift)
60% Sensitive & 90% Specific

‫م‬ ‫ع‬ ‫ن‬ ‫ل ط‬ ‫ب‬ ‫هى‬ ‫لح ي‬ ‫من ض ن س ليب لعا‬

‫غل في م‬ ‫ل ج ك ف ص ت‬ ‫ع‬ ‫ه‬ ‫بس ق يت ع‬ ‫ش غ‬
‫مش هي‬ ‫ع‬ ‫ل ض‬ ‫ا‬ ‫مش ت‬ ‫نضيف ت ى ع ى افل ف ه‬
. ‫ل ب‬ ‫ك ي عن ج ط‬

Fibrinolysis Therapy (rtPA)

***Inclusion & Exclusion Criterion for patient with Ischemic

Stroke within 3 hours:
Inclusion Criteria
1-Diagnosing of stroke with measurable neurological deficit
2-Symptoms less than 3 hours.
3-Age more than 18 years.
Exclusion Criteria
1-Head trauma, prior stroke in 3 months
2-Hemorrhage.
3-Active bleeding.
4-Low blood glucose less than 50mg\dl.
5-multilobal infarction in CT more than 1\3 Cerebral hemisphere
6-high blood pressure ( systolic >180,diastolic>110 mmHg)

***Inclusion & Exclusion Criterion for patient with Ischemic

stroke from 3-4.5 hours:
Inclusion Criteria
1-Diagnosing stroke with measurable neurological deficit.
2-Somptoms from 3-4.5 hours.
Exclusion Criteria
1-Age more than 80 years.
2-Sever Stroke.
3-taking anti-coagulation.
4-DM, Prior stroke.

‫ق يب له ت يك‬ ‫له‬ ‫تي‬ ‫ل ي ي ا‬ ‫س ب كي ي‬ ‫م يض هي خ‬

‫ل ح ل مض ع‬ ‫غ ط ع‬ ‫صح‬ ‫ن ي شن يع م ع ي‬ ‫ل ن‬ ‫كل‬ ‫لي ت في‬
. ‫ل ن ني‬ ‫ئ‬ ‫ت ى ح ي ليك كط يب من ل‬ ‫ح ج م‬ ‫ن ي‬

Heart & Stroke Foundation Guidance about Medical Management of Stroke

 AntiHypertensive Medication.
- ACEI(angiotensinogen converting enzyme inhibitor)
‫)‪- ARBS(Angiotensin Receptors Blockers‬‬
‫)‪- Diuretics(Hydrochlorthiazide preferred‬‬
‫)‪- CCB(Calcium Channel blockers‬‬
‫‪ Lipid Lowering Agent.‬‬
‫‪- Statin‬‬
‫‪ Antithromobotic.‬‬
‫)‪- Antiplatlets(Aspirin preferred‬‬
‫)‪- Anticoagulation(If indicatied‬‬
‫‪ Optemize Diebetic Control‬‬

‫قل‬ ‫ا‬ ‫ك‬ ‫ا‬ ‫شغل س‬ ‫ف‬ ‫ل ا ه ش ي‬ ‫ه‬ ‫ع‬ ‫في‬

‫يه‪.‬‬ ‫ى ف هم ل ح‬ ‫ت‬ ‫ل ن ع‬ ‫ه ع‬ ‫ب‬ ‫ك‬

‫مـــ ص العـــاج ‪:‬‬

‫‪ ‬أس ــ سي ‪ 75‬مجـم ‪ 4‬اق ا اا ثم ‪ 2‬ي ميـــ‬

‫م ــ ء‬ ‫‪ ‬أتـــ ‪ 40‬مجـم قــ‬

‫ي ‪ 8 /‬ســ ع‬ ‫بيـل ‪2‬ام‬ ‫‪‬ن‬

‫س ب لي ين ‪5‬مل ام ‪ 100 +‬سم ‪ 12 /‬ســ ع‬ ‫‪‬‬

‫ي م ــ ف ‪ 12 /‬ســـ ع‬ ‫س م يــ ام‬ ‫‪‬‬
‫‪ 12 /‬ســـ ع‬ ‫بي ك ميــ ن ف قـ‬ ‫‪‬‬
‫اي ن تين ‪ 100‬مجم ام م ـ ف ب طء ش ي ‪ 8 /‬سـ ع‬ ‫‪‬‬
‫ي ‪ 24 /‬ســـ ع‬ ‫بي ك ام ‪100+‬سم‬ ‫‪‬‬

‫‪ 500 ‬سم ‪ %,9‬يــ ‪ 12 /‬ســـ ع‬

‫يـ ‪ 12 /‬ســـ ع‬ ‫‪ 500 ‬سم ي جـ‬
‫‪ 24 /‬ســ ع‬ ‫‪ ‬بي ك مي ‪ 500‬سم ي خا ‪ 4‬ســ ع‬

‫ي م ــ ف ‪ 8 /‬ســ ع‬ ‫‪ ‬ان ــ ام‬

‫ي م ــ ف ‪ 12 /‬ســـ ع‬ ‫‪ ‬ك تجين ام‬

‫ي ‪ 12 /‬ســــ ع‬ ‫سي ت كس ‪ 1‬جم في‬ ‫‪‬‬

‫ي ‪ 12 /‬ســـ ع‬ ‫ي ني ‪ 1.5‬جم في‬ ‫‪‬‬
‫ي ‪ 12 /‬ســ ع‬ ‫فاجـــيل جــ ج‬ ‫‪‬‬
‫ي ‪ 8 /‬ســـ ع‬ ‫ب ف جــ جــ ج‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬ج ـــ ات ف ت ‪ 6 /‬ســـ ع‬

‫ي م ـ ف ‪ 12 /‬ســـ ع‬ ‫ام‬ ‫‪ ‬ي ـ مي‬
‫‪ ‬اسي يل سي يين فـ ا ‪ 8 /‬ســـ ع‬

‫عــت ‪: Brain Edema‬‬ ‫ــعي‬ ‫ل اأشعـ ال‬

 ‫‪ 48‬س ع‬ ‫‪ ‬م ني ‪ 200 %20‬ســم ي س يع خـا ‪ 15‬قيـ ‪ 12 /‬سـ ع ل‬
‫شـ ا ‪ 15‬سـم ب ل ايل‪ 8 /‬ســـ ع‬ ‫‪ ‬جي ـ‬
‫ي م ـ ف‪ 8 /‬ســ ع‬ ‫ام ـ‬ ‫‪ ‬ي مي‬

‫التع مل ك آتى ‪:‬‬ ‫ع مش هي خد ‪ Brain Stimulant‬هي ـ‬ ‫يض‬ ‫ل‬ ‫ل حـص ت ت جـ‬

‫‪ ‬ام ني يـل يحـل ع ‪ 10‬سـم يع ـ ‪ 5‬سم اآ‬

‫ي اا خا ‪ 30‬قي‬ ‫‪ ‬اي ن تين ‪250‬مجم ‪3‬ام ا ‪250 +‬سم‬
‫‪ ‬ثم امـ ‪ 100‬مجم ي م ف ب طء شـ ‪ 8 /‬ســ ع‬

‫‪2-Intra-Cranial Hemorrhage:‬‬

‫بس شغل م ك ش ي نزيف هت تب ايه بزم اه ك يع ى ‪:‬‬ ‫ااس‬ ‫نسف‬ ‫ن س العاج‬

‫ي م ـ ف‪ 8 /‬ســ ع‬ ‫‪ ,‬اي ي ـ ام‬ ‫‪ ‬ك بـ‬

‫ي م ـ ف ‪ 24 /‬ســـ ع‬ ‫‪ ‬ك ن كيـ ام‬
‫ي ‪ 24 /‬ســـ ع‬ ‫ام ‪100+‬سم‬ ‫‪ ‬سيــ‬

‫‪3-Sub-arachnoid Hemorrhage:‬‬
‫م ري ‪:‬‬ ‫ب‬ ‫ن ــس كل حــ ج بس حسب كتـ‬ ‫ن ــس العــاج‬

‫‪ 6 /‬ســـ ع‬ ‫ي ين" ‪ 40‬مجم ق‬ ‫"ني‬ ‫‪ ‬ني ت‬

‫‪:‬‬ ‫مح‬
‫‪ auto-regulation‬ف ح فظ‬ ‫ا ‪ Brain‬ف خ صيـ ا‬ ‫‪ ‬نـ ال غط ت يجيــ ا ي ل عن ‪ 140\90‬ع‬
‫نح فظ ع ا ‪. Brain Perfusion‬‬ ‫ع ال غط ع ل ش ي ع‬
‫‪ ‬م ـ ج ك ‪ %5‬انه بيع ل ‪. Brain Edema‬‬
‫ب اس ـ ح ل ا ‪ H‬يع خ ب لك من كم ح ج ك ك ـ ب ـ ا ب س‬ ‫م ـ‬ ‫‪ ‬حـ ا ال ـخ ااعـ‬
‫الحـ ف ‪:‬‬
‫‪ Hyper or hypo volemia.‬‬
‫'‪ H+ Ions 'acidosis , alkalosis‬‬
‫‪ Hypo or Hyper Thermia‬‬
‫‪ Hypo or Hyper Kalemia‬‬
‫‪ Hypo or Hyper Tension‬‬
‫‪ Hypo or Hyper Glycemia‬‬
‫‪ High Nurse Care‬‬
4-Cavernouse Sinus Thrombosis:

Patient: facial pustules increase in size, high grade fever  facial swelling (pupil
unreactive)
Complication: internal swelling & edema  airway compromise  Death: Brain stem
herniation.

: ‫م ــص العـــاج‬

‫م ـــ ا حــي يـ‬ 

‫م ـــ ا ل حــ ا‬ 
) ‫ال ع‬/‫سم‬20( ‫ سم‬500+ ‫ ام ا‬5 : infusion ‫هي ـ ين‬ 
. ‫ بس خ ا ح ك ي‬Streptokinase ‫في ك ـب ب ـ‬ 
. ‫نت ش يـف‬ ‫لعــا حــ ب م‬ ‫ك ــل سط ــ‬ 

5-Meningitis: (OHCM)
C\P: Headache, High temperature, Neck Stiffness, Altered Mental Status.
Examination:
Early: Cold hand\feet, Headache, legs pain.
Late: neck stiffness, photophobia, Kirng's sign, Rash non-blanching (do the glass test).
Figure out the Cause:
HSV: cols sore\genital vesicle.
HIV: lymphadenopathy, candidiasis, uveitis.
Leptospirosis: Bleeding + reed eye.
Mumps: parotids swelling.
Glandular fever: sore throat, jaundice, nodes.
Immunodeficient: spleenectomy scar.

Contact prophylaxis: Rifampicin 600mg\12hour for 2 days.

ABCs: High flow O2, IVI + Fluid

If organism Unknown Immediately starts anti-biotic:
<55Ys: Cefotaxim 2g\6 hours IV slowly.
>55Ys: Cefotaxim 2g\6 hours IV + Ampicillin 2g\4 hours IV.
Acyclovir 10mg\kg\8 hours IV for 14 days (21day immunodefic.)
Dexamethasone 5-10 mg\6 hours IV.

CT before Lumber Puncture to exclude Increased ICP to avoid herniation syndrome.

(Water & Sodium), Hyponatremia= water Balance

Na Normal level= 135-145 mmol\dl.

Osmolality = 2Na + Glucose in mg/18 + BUN in mg/2.8

= 285 mmol/L.
Tonicity = 2Na + Glucose in mg/18

BUN moves freely so much or less, it has no effect

.

Two Hormones: ADH (post pituitary + stimulate collecting tubule to reabsorbs water)
Aldosterone (Adrenal cortex + D.C.T reabsorbs Na&H2O and Secret H&K)

2X X
2Y Y

‫ي‬ ‫ت كيز ال‬ : ‫ال ط الط لى‬ , ‫ك ية السائل‬ ‫الحجم ا‬ : ‫ال ط الع ضي‬
‫فيك ل ى‬ ‫نه في ك ي س ئل ه ض ف ل سم ل‬ ‫ مع ه‬, ‫مي‬ ‫ح ش‬ ‫ف ض‬ ‫ل‬
‫هي ل‬ ‫ي‬ ‫ت كيز ال‬ ‫ل ي ين‬ ‫ت ح‬ ‫الحجم ا الك ية ه ي‬ ‫قع‬ ‫ع ى ي ي ك ف‬
‫ح بح ك‬ ‫بين ل اي ه‬ ‫مش بيح ل ا في ث‬ ‫ ل ن في الحقيقة‬, ‫ل حت‬ ‫ي‬
‫ئى ه ت سع ح م ل ئل في ل م ك ه‬ ‫ل تج ل‬ ‫هي‬ ‫ل ء ل خل ل اي‬
‫في ل حي ين‬ ‫ي‬ ‫ل‬ ‫ت كي‬ ‫فيك هي سع في ات هين ي ين ش‬ ‫ل سم ل‬
‫خل ل اي‬ %70 ‫ل ي ل جي‬ ‫ت عت ب ل‬ ‫ل ي‬ ‫ب يط ا‬ ‫ب ضه بس ب‬ ‫هي‬
.‫ضيح‬ ‫ل‬ ‫م طط‬ ‫س‬ ‫ل ى ن‬ ‫اض ف‬ ‫ل ى هيح ل ه‬ ‫ خ ج‬%30

2X:X ‫هى‬
‫ل اي‬ ‫خل خ‬ ‫ئل‬ ‫ح م ل‬ ‫ ن‬: ‫ل زيد من الت ضيح‬
2Y:Y ‫ل ى هى‬ ‫ت عت ب ض ب س ل‬ ‫ي‬ ‫ك ي مي‬ ‫بع م ش ب‬
‫مح‬ ‫ع‬ ‫ك‬ ‫ ع‬, %5 ‫ج ك‬ ‫مح‬ ‫تضيف ل عي‬ ‫ل ى بيح ل ب لض ط ل‬
‫ل م ي ي سع ل ع ى اقل ل‬ ‫خل ا عي‬ ‫ئل‬ ‫ انه بي ي ح م ل‬%0,9 ‫ال ح‬
. ‫فضل من ك‬ ‫ه‬ ‫ن عف ل يض ب‬ ‫ع ى م ن‬ ‫مح‬

Different types of low Na Errors (<135mg\dl)

According to the Osmolality\Tonicity

Isotonic Hypertonic Hypotonic

Mostly: High Glucose: 90% of cases

Lab error due to Mannitol hypovolemic
Hypertriglyceridemia DKA hypervolemia
Hyperprotienemia Ethylene Glycol Isovolemic

Renal or non-Renal

Isotonic Hypo-Natremia:
Mostly it is a lab error due to high level of FATS (FFA+TGs) or high
levels of proteins (Hyper-Ig as in multiple myeloma).

‫با م‬+ } ‫ي‬ ‫ل‬ ‫ل ى م شي ج‬ ‫ل‬ ‫ب‬ ‫ل س‬

{) ‫ ه‬+‫تين‬ ‫ب‬+ ‫ي‬ ‫)ص‬ ‫تح‬

‫ح بي ي ه في ل ي‬ ‫ي‬ ‫ل‬ ‫يين بي ي‬ ‫في ج‬

‫في‬ ‫ل ه‬ ‫عك ن‬ ‫يض ب‬ ‫ل‬ ‫ل طأ ل‬ ‫ل ى بيح ل م ه‬ ‫ه‬ ‫ل ا م ( اخي‬ ‫ل نى بي ي ه في‬
.) ‫تي‬ ‫ل‬ ‫في ن‬ ‫ت‬ ‫في‬ ‫ج ه م ت ع‬

Hypertonic Hypo-Natremia: tonicity > 285mosml\L.

The ECF volume is increased as volume of water move from ICF to ECF
compartment but Na in the new increased volume is relatively Low.

Just treat the Cause not the Na, like if it is DKA give Normal Saline,
and you can know if you have corrected the cause by the Equation:

(Glucose – 100 / 60) + measures Na = Corrected Na

Hypotonic hyponatremia: Tonicity < 285mosml\L.

Non-Renal Renal

Low Volume Vomiting Diuretics

Aldosterone deficiency

High Volume Cirrhosis AKI

Cong.Ht.F
Nephrotic S.

Normal Volume SIADH (pituitary tumor, CNS trauma, Ectopic)

Hypo-Thyroid, Corticosteroids

DD between Renal and Non-Renal:

{Nau}: >20mg\L Renal {Nau}: <10mg\L Non-Renal
‫م تى ف ى ل م حق ل ع يل انى‬ ‫مع‬ ‫ع ى ق‬ ‫ه‬ ‫ل ى ه‬ ‫ل ا‬
‫م ى ع ى ق‬ ‫م هى ا ج‬ ‫ي‬ ‫ل‬ ‫بغ ط ع‬ ‫مش عام‬
‫‪:‬‬ ‫ض‬ ‫ف ى ل يط ل‬

‫مش‬ ‫ك‬ ‫‪ Na‬ع‬ ‫م ي‬ ‫‪ ECF‬ل ن ب‬ ‫من س ئل‬ ‫ح بي‬ ‫‪-A‬‬

‫‪Cell membrane‬‬ ‫ا‬ ‫‪ ,‬غ ل‬ ‫نين ‪ECF & ICF‬‬ ‫‪ Shift‬بين ل‬ ‫بيح ل‬
‫‪.is impermeable for water‬‬

‫ف !!؟‬ ‫مش ع‬ ‫ح‬ ‫‪ -B‬ب‬

‫ص ي‬ ‫بي‬ ‫ب‬ ‫م‬ ‫كس‬ ‫بي خ ا‬ ‫ي جع ي جع‬ ‫ح ع‬ ‫‪-C‬‬

‫ل م ك ه قل ‪ ,‬ل ن‬ ‫ئل في‬ ‫ل‬ ‫ئل ب ل لى لح م ل ى‬ ‫من ل‬ ‫ك‬
‫‪ ECF‬لح م ت كي‬ ‫س ئل من‬ ‫ب ل لى ب حب‬ ‫ي‬ ‫ل‬ ‫‪ ICF‬مش خ‬
‫بي م‪.‬‬ ‫ل ي‬ ‫ح ك‬ ‫ف ف‬ ‫بين ات ين ي ى م‬ ‫ي‬ ‫ل‬

‫م ح‬ ‫ن ي ه مح‬ ‫فض‬ ‫ح‬ ‫ئل‬ ‫س‬ ‫بي‬ ‫ف‬ ‫بي‬ ‫ح‬ ‫ي‬ ‫ح‬ ‫‪-D‬‬
‫ل اي ‪.‬‬ ‫خ‬ ‫خل بل‬ ‫ل ق‬ ‫من تع يض‬ ‫ت‬ ‫م‬ ‫لح‬

‫‪ECF‬‬ ‫س‬ ‫غي ب‬ ‫م ني‬ ‫ن ي‬ ‫ع لى في ج‬ ‫ح في ج ك‬ ‫‪-E‬‬

‫ت‬ ‫‪ ICF‬لح م‬ ‫ل اي‬ ‫ف ح ت ل ي من ج‬ ‫‪ Osmolality‬ع لي ج‬
‫ئل بي م ‪.‬‬ ‫ل‬ ‫نين ف ق ت ح ك‬ ‫‪ Osmolality‬في ل‬ ‫ن‬

‫بي ل في‬ ‫ي‬ ‫ل‬ ‫م ح ف كي‬ ‫س ئل م في‬ ‫ح ج ه بيح‬ ‫‪-F‬‬

‫‪ICF‬‬ ‫ل اي‬ ‫ب‬ ‫سع في ات هين ج‬ ‫ل ي ب‬ ‫ك ي‬ ‫ج ه ل ن ح م‬
‫م يض ع‬ ‫‪% 5‬‬ ‫ني ي ه ج ك‬ ‫ح فض‬ ‫فه في‬ ‫ب‬ ‫‪and ECF‬‬
‫م يض ‪. Hypothyroid‬‬ ‫‪Corticosteroids‬‬ ‫م يض بي خ‬ ‫‪SIADH‬‬
 K (potassium)

Hyperkalemia S.K > 5.5 meq\L.

Causes:

1- Artifact: laboratory error mostly, prolonged tourniquet, hemolysis.

2- Redistribution: Acidosis, Insulin deficiency (DKA), Drugs

(Digitalis, B-blockers, succinic choline), Stress (burn, trauma).

‫ســ ع‬8 / ‫ي‬ . ‫ سم‬100 + ‫م‬ ‫ج ك ن‬ ‫ك ل ي‬ 

‫ت‬ ‫ قي ـ‬30 ‫ي خـا‬ ‫ج ك‬ ‫ ج‬25 + ‫لين‬ ‫ن‬ ‫ ح‬10 
‫ سم‬100 %50 ‫ سم ج ك‬50 ‫ى‬ ‫يع‬ ‫ج ك‬ ‫ ج‬25 ( ‫امــ‬ ‫لـ‬
) %10 ‫ سم ج ك‬250 %25 ‫ج ك‬
‫ ســـ ع‬8-6-4 / ‫ف ك لين‬ ‫ج ـ‬ 
‫ ســـ ع‬8 / ‫ جم‬15 ‫ق‬ ‫ي ني‬ ‫ك ل ي‬ 
. (dialysis) ‫امـــ‬ ‫لــ‬ ‫غـــ يل ك ى‬ 

Hypokalemia s.K < 3.5 Mmol\L.

Clinical Features:
Muscles: weakness, cramp, ileus, rhabdomyolysis.
Heart: Atrial fibrillation, Ventricular Fibrillation, Torsade de point.

Risk increase when combined with medication causing prolong QT, ACS,
Hypo-Mg, Digitalis toxicity.

Causes:
1- Poor Intake: Starvation, Anorexia.
2- GIT loss: NG Drainage, Diarrhea, Laxative abuse, Stoma.
3- Redistribution: Alkalosis, Insulin, Epinephrine.
4- Renal Loss: Diuretics, RTA, Polyuria, Mineralo-corticosteroid.

Mineralo-Corticosteriod excess: Hyper-Aldosterone.

1ry: Tumor, CAH (High Aldosterone + Low Renin)

2ry: Renal Vascular Disease (High Aldosterone + High Renin)
Pseudo: Cushing (Normal or low both Aldosterone + Renin)

Diagnosis:

Arterial Blood gas Urine K: Urine Cr

<13meq/L >13meq/L

Acidosis Diarrhea RTA I, II

Laxative*** DKA***

Alkalosis Vomiting High Aldosterone

Laxative*
Treatment:
 ‫‪1- Symptomatic Low Potassium.‬‬
‫‪2- Treat the Etiology.‬‬

‫‪Make Sure that High Risk Patient have K > 4meq/L e.g. Acute Coronary‬‬
‫‪Syndrome, Ischemic heart Disease, Active Arrhythmias.‬‬

‫ي )‬ ‫ك‬ ‫ب ت سي‬ ‫م ا ( ل ك ين ب ح‬ ‫ش‬ ‫ل‬ ‫في‬ ‫ل ت سي‬

‫ع يه‬ ‫خط‬ ‫ل ب‬ ‫م كل في ض ب‬ ‫ي ع م يش‬ ‫ل يض ي‬ ‫م‬ ‫ط‬
‫اكل‪.‬‬ ‫بع‬ ‫ك ي‬ ‫م ع‬ ‫كل ‪ 6‬س ع‬ ‫ب ع‬ ‫ش‬ ‫ل ت سي‬ ‫ي خ‬

‫س ع ك آتى‪:‬‬ ‫عن ط يق ل ي ع ى م‬ ‫ل ت سي‬ ‫ي خ‬ ‫ل ن ل مح‬

‫‪KCL Ampules 10meq/L in peripheral Veins or 20meq/L in Central Veins.‬‬
‫فع ى س يل ل‬ ‫ي‬ ‫‪ 10‬م ى ك ي يانت بي ح ‪ 0,1‬من تح يل ل‬ ‫كل م‬
‫ص ه لح ‪3,5‬‬ ‫ب عه ‪ 2,5‬ع ي‬ ‫ل ع ن م يض ل ت سي‬
‫‪10‬‬ ‫هيح‬ ‫يض ‪ 0,1‬ف ط ي ى ل يض‬ ‫ل ح بي ح ل‬ ‫ام‬ ‫حيث‬
‫ع ى م‬ ‫ح ‪ 10‬م ى ‪ /‬ل ع‬ ‫ل ه‬ ‫‪ 10‬س ع‬ ‫م ا هي خ هم ع ى م‬
‫ح ‪ /20‬ل ع ‪.‬‬ ‫ل ه‬ ‫‪ 5‬س ع‬

‫‪100‬سم‪ /‬ل ـ ع‬ ‫ب عـ‬ ‫ي ‪ 500 +‬سم ي‬ ‫ك‬ ‫‪ 5 ‬م ا ب ت سي‬

‫‪.‬‬ ‫ء ل ح‬ ‫ن‬ ‫بع‬ ‫ي م ع ل تح يل ب ت سي‬
‫من ‪. 20mmol\hour‬‬ ‫‪ ‬م ت حش ك‬
 Acute Poisoning

: ‫اسطمبـة عامــة اغـلب السمــوم‬

‫ حط اكسـجن للعيـان‬, ‫ ركـب كانيـوات‬, ‫امى رى اهـواء‬-1
‫ س ــاعات‬6 / ‫ سم مـاء‬200+‫ جرام‬50 ‫استعــمل فحم نشط‬-2
: ‫حاول تفحـص العـيان اولة لتخمـن الـسبب‬-3

Respiratory depression: Opiate, benzodiazepine.

Coma: Opiate, benzodiazepine.
Hyperglycemia: Organophosphates, theophylline.
Hypoglycemia: Insulin, Oral hypoglycemic, Alcohol.
Constricted Pupil: opiate, Organophosphate.
Dilated Pupil: Cocaine, tricyclic.
: ‫ا رع ــة امـ ــضادة‬
1-Benzodiazepine: Flumazenil (for respiratory arrest)
200Mic in 15 second  100 Mic in 60 sec. THEN 500Mic over 5 Min up to 2 Mg.

2-B-Blocker: Atropine up to 3 mg IV
Glucagon 2-10 mg bolus + dextrose 5% infusion (At 50Mic\Kg\hour).

3-Carbon monoxide: remove from source + Give 100% Oxygen.

4-Iron: desferrioxamine, the patient will need 80 mg\kg\day

Calculated dose will be given at 15mg\kg\hour.

5-Oral anti-coagulation: Vit K 5 mg slow IV + F.F.P

6-Opiate: Naloxone .5-2 mg IV repeats every 2 min up to 10 mg

Max dose, Give methadone 10-30 mg \12 hour tab. To avoid withdrawal symptoms.

7-Organophosphate Insecticides: C\P: Salivation, Lacrimation, Urination, and Diarrhea.

Protect your self  Atropine 2mg every 10 min till reaching, Full Atropinization (Dry Skin, HR>70/min, Pupil Dilate)
Antidote: Toxoguanine 2amp over 100ml over 30 min then, 6 ampules infusion in solution over 24 hours.

8-Snake Bite:
C\P: Hypotension + D&V + Paralysis spreading proximal Within 4 hours of bite.
Anti-Venom 10ml over 15 min + supportive measures.
 Analgesia & Sedation

1-Opiate: Potent analgesia act on opioid receptors

SE: euphoria, respiratory depression, pupillary, Constriction, Constipation, urinary retention.

Morphine  Loading dose: 5 mg IV bolus and Infusion: 1-5 mg \ hour

Potency: X Lipid soluble: X
Histamine release: +V In renal failure: reduce dose to 50%.

Fentanyl  Loading dose: 50 Mic and Infusion: 50 Mic\ hour.

Potency: 100X Lipid soluble: 600X
Histamine release: -V In renal failure: reduce dose to 50%.

Meperdine (Bethiding®100mg Ampule) Low dose 25mg IV.

Advantage: Stop shivering in post-operative patient

2-Non-Opiate: inhibit cyclooxygenase pathway (Ketorolac)

Mobic®  300time potent than Aspirin and 30 mg IM equivalent to 10 mg morphine.

IM start after 1H reach peak 2H last 6H
>65 years or renal dysfunction: 15mg IV, 30mg IM
<65 years 30mg IV, 60mg IM

3-Benzodiazepines:

Midazolam 'Dormicum®' ,1mg\kg IV Loading & Maintenance, Duration : 2 hours

Diazepam 'Neuril®'  ,5 mg\kg IV, duration : 4 hours

N.B: Toxicity propylene Glycol ‫مادة قاعـدية الدواء‬

C\P: hypotension, bradycardia, metabolic acidosis

4-Others: Propofol 'Deprivan®'

Loading  ,25-1mg\Kg IV bolus
Maintenance  25-75Mic\Kg\Min
. ‫مفيد لو مريض على جهاز ت فس ومقيد بالسرير وعايز هديه شوية علشان يستفيد بقدر كا من جهاز الت فس‬
Haloperidol ®5mg Ampule: IV to make patient Sleep for 4-6 hours.
 Drugs of Infusion

Principles of drugs of infusion:

R = Dose\Kg\Min or Hour
C = Drug in Mg or Mic\Solution in ML

Rate of infusion = R\C

‫ تساوى‬C ‫ا الة دى ال‬ ‫ سم يبقى‬400 ‫ م و طه على لول كمبيته‬200 ‫ببساطة ها يب امبول مثا فيه‬
. ‫ ســم‬2 ‫ واحد م كل‬, 1:2 = 200:400 =

‫ م يكجميالدقيقة او الساعة‬2 ‫وامعروف عن هذا العاج انه جرعته‬

‫ ميكجميالدقيقة او الساعة‬2 ‫ ومعانا امعلومة بان جرعة العاج‬70 ‫ و مع اها وزن امريض مثا‬C ‫يبقى معانا الركيز‬

Rate of infusion = R(2mg × 70 kg × 60 min) ÷ C(1\2 or ,5)

= dose \ hour or min for a patient 70 Kg

: ‫قــاعدة عـامة في شغـل ا‬

‫ ن كبيرة من زجاجة المحـلول‬15 = ‫س ــم‬1
‫ ن صغيرة من جهاز السلوسيسـت‬60 =

Dopamine (+v Inotrope)

Drug of choice in Cardiogenic Shock

Ampule: 200 mg = 200 × 1000 = 200,000 Mic

R = Microgram \ Kg \ Min or hour C = 2 ampule + 400 Cc Saline

Renal dose  5 Mic \ kg \ Min = 400 mg \ 400 Cc
Beta dose  10 Mic \ kg \ Min = 1 mg \ 1 Cc
Alpha dose  20 Mic \ kg \ Min = 15 drop \ 1000 Mic
‫‪Renal Dose: 5mic\kg\min  5 mic × 70kg\minute‬‬
‫‪= 350 mic \ min‬‬

‫‪1000 mic \ 15 drop‬‬

‫(يعى كل ‪ 10‬ثواى نقطة) ‪350 mic \ ??? Drop  5,2 drop \ min = 6 drops mostly‬‬

‫‪Beta Dose: 10mic\kg\min  10 mic × 70Kg\minute‬‬

‫‪=700 mic \ min‬‬

‫‪1000 mic \ 15 drop‬‬

‫‪700 mic \ ??? Drop‬‬ ‫(يعى كل ‪ 6‬ثواى نقطة) ‪ 10,5 drop \ min = 10 drops mostly‬‬

‫‪Alpha dose: 20mic\kg\min  20 mic×70kg\minute‬‬

‫‪=1400 mic \ min‬‬

‫‪1000 mic \ 15 drop‬‬

‫‪1400 mic \ ?? Drop‬‬ ‫(يعى كل ‪ 3‬ثواى نقطة) ‪ 21 drop \ min = 20 drop mostly‬‬

‫الخــاصة هتــكون كاآتـى ( بالبلدى يع ى ) ‪:‬‬

‫‪ 2‬امبول دوباميـن ‪ 400 +‬سـم م‪.‬م ‪ %,9‬مستمـر بمـعدل‬

‫‪ 6‬نقط ‪ /‬الدقيق ــة ‪renal dose‬‬
‫‪ 10‬نقط ‪ /‬الدقيقــة ‪beta dose‬‬
‫‪ 20‬نقطـة‪ /‬الدقيقـة ‪Alpha dose‬‬

‫‪If you are going to use the Syringe Pump:‬‬

‫‪ 2‬امبول دوبامين = ‪ 400‬مجم \ ‪ 50‬ســم م‪.‬م‬
‫= ‪ 4‬مجم \ ‪ 1‬س ــم‬
‫= ‪ 4000‬ميك \ ‪ 1‬س ــم‬

‫الجرعـة الري ــال ‪5 :‬ميك × ‪ 70‬كجم × ‪ 60‬دقيقة ÷ ‪ 4000‬ميك = ‪ 5,2‬س ــم ي الس ــاعة‪.‬‬

‫الجرعـة البيتــا ‪ 10 :‬ميك × ‪ 70‬كجم × ‪ 60‬دقيقة ÷ ‪ 4000‬ميك = ‪ 10,5‬سـم ي الســاعة‪.‬‬

‫الجرعـة االفــا ‪ 20 :‬ميك × ‪ 70‬كجم × ‪ 60‬دقيقة ÷ ‪ 4000‬ميك = ‪ 21‬ســم ي الس ــاعة‪.‬‬

 ‫)‪Dobutrex (+v inotrpe‬‬

‫)‪Ampule: 250 mg (rate of infusion 5-20 mic\kg\min‬‬

‫بالسرنجـة الكهربيـة‬ ‫بالت قيـ ــط‬

‫امبول ‪ 50 +‬سـم م‪.‬م‬ ‫‪ 2‬امبول ‪ 500 +‬سم م‪.‬م‬
‫‪ 250‬م ي ‪ 50‬سم‬ ‫‪ 500‬م ي ‪ 500‬سم‬
‫‪ 5‬م ي ‪ 1‬سـم‬ ‫‪ 1‬م ي ‪ 1‬سـم‬
‫‪ 5000‬ميك ي ‪ 1‬سـم‬ ‫‪ 1000‬ميك ي ‪ 15‬نقطة‬

‫= ‪ 5‬ميك × كجـم × الدقيقة او السـاعة ‪ R‬الجرعــة‬

‫‪5‬ميك × ‪ 70‬كجم × ‪ 60‬دقيقة‬ ‫‪ 5‬ميك × ‪ 70‬كجم × دقيقة‬

‫÷ ‪ 5000‬ميك‬ ‫‪ 350‬ميك ي الدقيقــة‬

‫= ‪ 4,2‬سـم ي السـاعة‬ ‫‪ 1000‬ميك ي ‪ 15‬نقطـة‬

‫‪ 350‬ميك ي ؟؟؟ نقطــة‬
‫= ‪ 5,2‬نقطة ي الدقيقـة‬
‫= ‪ 6‬نقط ي الدقيقة تقريبا‬

‫ما ت ســاش ان اقصى جرعـة مسموحـة ليك هى ال ‪ 20‬ميك ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Nitroglycerine‬‬
‫نيتروسيـن بيستخــدم من اجـل ‪ 3‬حـاجات بس ا غـير ‪:‬‬
‫‪Chest Pain‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Resistant hypertension‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Heart failure when other measures failed‬‬ ‫‪‬‬

‫زجاجــة ‪ 50‬سـم \ ‪ 50‬مج ــم‪Dose  5-200 Mic\minute .....................................................‬‬

‫السرنجـة الكهربيـة‬ ‫الت قيـ ـ ــط‬

‫‪ 10‬م ي ‪ 40‬ســم‬ ‫‪ 25‬م ي ‪ 500‬سم م‪.‬م‬
‫‪ 0,25‬ميك ي ‪ 1‬سـم‬ ‫‪ 0,05‬م ي ‪ 1‬ســم‬
‫‪ 250‬ميك ي ‪ 1‬سـم‬ ‫‪ 50‬ميـك ي ‪ 15‬نقطــة‬
‫ا رعة × الزمن ÷ الركيز‬ ‫‪ 3,3‬ميك ي ‪ 1‬نقـطة‬
‫‪ 10‬ميك × ‪ 60‬دقيقة ÷ ‪250‬‬ ‫‪ 4‬نقط = ‪ 10‬ميك‬
‫تقريبا = ‪ 2,4‬سم = ‪ 3‬سم ي السـاعة‬
 ‫‪Norepinephrine‬‬

‫‪Drug of choice in Septic shock, decrease renal blood flow but this is not the case in latter‬‬
‫‪condition.‬‬
‫‪Ampule = 4, 8 mg norepinephrine bitartrate‬‬
‫‪Every 2 mg norepinephrine bitartrate = 1 mg epinephrine.‬‬

‫‪1 Mic \ Kg \ Min up to  5 Mic \ Kg \ Min.‬‬

‫‪For 70Kg person it will be 70-350Mic\Min.‬‬

‫مريض وزنه ‪ 70‬كجم‬ ‫‪ 2‬امبول ‪ 8‬م ي ‪ 200‬سـم م‪.‬م‬

‫‪1‬ميك×‪70‬كجم×‪60‬دقيقة‬ ‫= ‪ 8‬م ي ‪ 200‬سـم‬
‫÷ ‪ 40‬ميك‬ ‫= ‪ 8000‬ميك ي ‪ 200‬سـم‬
‫= ‪ 105‬ميك = ‪ 100‬ميك تقريبا‬ ‫= ‪ 40‬ميك ي ‪ 15‬نقطة‬
‫‪ 2,5‬سم تقريبا ي الساعة‬ ‫‪70‬ميك ي ؟؟؟ نقطة‬
‫‪ 25‬نقطة كبرة ي الدقيقة‬

‫‪Heparin Infusion‬‬

‫ا الة‬ ‫مريض جالك الع اية ع د ضربات قلب مش م تظمة وماشي على ماريفان بقاله فرة كبرة وخايفن عليه يدخل العملية ي زف هتعمل له ايه‬
‫دة ؟؟؟‬

‫مشي على هيبارين ‪ infusion‬وقبل ما يدخل العملية يتم ايقاف احلول امستمر وبكدة يدخل يعمل العملية واول ما يرجع يبدا استخدام‬
‫ال‪ anti-coagulation‬بعد ‪ 12‬ساعة من العملية طاما مفيش نزيف او اى خوف على امريض ‪.‬‬

‫سي اريو تاى امريض اللى جايلك ‪ pulmonary embolism‬بياخد اول ما يدخل ‪ 10,000‬وحدة وريد وبعدها بيمشي على هيبارين‬
‫مستمر معدل ‪ 1000‬وحدة الساعة مع اماريفان د ما نوصل بامريض اى ‪ INR‬اى الرقم امطلوب ‪ 3-2‬اوكى ‪.‬‬

‫‪ 5‬امبوات هيبارين ( امبول ‪ 5000‬وحدة ) ‪ 500 +‬سم ـلول ملح او جلوكوز ‪ %5‬مستمر‬ ‫بسي ــطة ‪:‬‬

‫‪ 25,000‬وحدة ي ‪ 500‬س ــم‬

‫‪ 5000‬وحدة ي ‪ 100‬س ــم‬
‫يبقى لو المضخة ‪ 20‬سم \ الس ــاعة‬ ‫‪ 1000‬وحدة ي ‪ 20‬س ــم‬
‫‪ 50‬وحـدة ي ‪ 15‬نقطـة‬
‫‪ 300‬نقطة ÷ ‪ 60‬دقيقة = ‪ 5‬نقط\دقيقة‬ ‫‪ 1000‬وحــدة ي ‪ 300‬نقطـة‬
 ‫‪Lasix Infusion‬‬

‫‪100 mg IV bolus then give 40 mg IV Infusion aim at 100ml\hour‬‬

‫‪ 6‬امبوات ازكس ‪ 40‬م ي ‪ 240‬سـ ــم م‪.‬م‬

‫‪ 240‬ـ ـ ــم ي ‪ 240‬سـ ـ ـ ــم‬
‫‪ 40‬س ــم \ السـ ــاعة‬ ‫‪ 40‬م ي ‪ 40‬سـم‬
‫‪ 1‬م ي ‪ 15‬نقطـة‬
‫‪ 600‬نقطة ÷ ‪ 60‬دقيقة = ‪ 10‬نقط \ الدقيقة‬ ‫‪ 40‬م ي ‪ 600‬نقطـة‬

‫احظ ان ا شرح ا الطريقة دى على امبول واحد ‪ 40‬م فقط ‪ ,‬لو حطيت ات ن امبول ‪ ,‬أربعة او مضاعفتهم اعتقد هتعرف تست تجه ا رعة‬
‫ا ديدة اللى هتمشي عليها‪.‬‬

‫‪Insulin Infusion‬‬

‫‪Dose: 0,1unit\Kg\Hour‬‬
‫مريــض وزنه ‪ 70 , 80 , 90 , 100‬كجــم‬

‫‪ 100‬وحدة انسولن ‪ 100 +‬سم م‪.‬م ( ‪ 7,8,9,10‬سم ي السـاعة )‬ ‫‪‬‬

‫‪ 100,90,80,70‬وحدة انسولن ‪ 100 +‬سم م‪.‬م معـدل ‪ 10‬نيالدقيقـة‬ ‫‪‬‬

‫احـظ ان ا ثبت ا عــدد ال قط وغرنا كملية اانسولن حسب الوزن‪.‬‬ ‫‪‬‬

 Septic shock
Clinical features:
Shock: Hypotension (Low blood pressure) + Hypo perfusion (Low Capillary refill+ Pale+
pallor+ Low Urine output+ Mental Status Changes).
Septic: Fever (38Co up to 40Co) + Warm Periphery (Hyper dynamic circulation with
rapid rebound pulsation and wide pulse pressure) + Mottled Skin.
Most Common organism: Staph. Auras producing toxins.

Management:
1- Fluid : 30-50 ml \Kg
2- Anti-biotic : single better than combined
3- Vasopressor : Nor-Adrenaline is drug of choice plus Dobutrix infusion if cardiac
depression happened
4- Corticosteroid: Hydrocortisone 200 mg daily (due to pre and post capillary sphincter dilatation).
5- Tight sugar control
6- Low tidal volume protective ventilation if needed with high PEEP temporary.
7- Nutrition : Enteral feeding better than TPN except if GI sepsis is the cause
8- Treat source of sepsis.
9- Monitoring your patient by three parameters :
1-Urine output 2-CVP 3-Mixed Central venous O2 saturation

Mixed Central Venous O2 Saturation

‫الشراين وي تهى بااوردة عائدا اى القلب وخال هذ الرحلة اانسجة‬ ‫الدورة الدموية من القلب‬ ‫باسلوب بسيط امفروض الدم بيمشي‬
‫عي ة غازات الدم اللى بتتاخد عن طريق الوريد‬ 40 ‫ بتاع ااكسجن اقل من‬Saturation ‫وا ايا بتستخلص ااوكسجن فعادة بيجى ال‬
‫ وجت لك‬ABG ‫ وعملتها‬CVP Line ‫ال‬ ‫الدم لو انت سحبت عي ة‬ ‫ومع اها ان اانسجة بتقدر تستفيد من ااكسجن اللى ماشي‬
‫ اللى كان‬Shock ‫> دة مع اها ان اانسجة مش قادرة تستخلص ااكسجن ودة هو تعريف ال‬70 mmHg ‫ال تيجة بتاعة ااكسجن‬
‫ ووقتها ب قول‬Tissue hypo perfusion or Inability to Utilize O2 on Cellular level ‫الكلية‬ ‫بيتقال ا‬
‫حالة ان نسبة‬ ‫ ولكن‬Norepinephrine ‫ وبيكون اافضل له نستخدم ال‬Warm Shock ‫حالة‬ ‫على العيان دة انه‬
‫ حسب‬Dopamine , Dobutrix or Adrenaline ‫ وهتحتاج‬Cold Shock ‫ فمع اها اها‬70 ‫ااكسجن اقل من‬
.‫الكلي يكال قدام عي ك‬
 ‫الع ــاج الح ـ ــالى ‪:‬‬

‫(‪ )1‬امضادات ا يوية‪:‬‬

‫سيفرياكسون ‪ 2‬جـم وريدى ي ‪ 24‬س ــاعة‪ ,‬يونكتام ‪1,5‬جم وريدى ‪ 12/‬س ــاعة‪ ,‬فاجيل ‪ 500‬م فيال وريد‪ 8/‬سـ ـ ـ ــاعات‬
‫تافانيك او ليفوكسن ‪ 500‬م فيال وريد ‪ 24 /‬سـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــاعة‬
‫(‪ )2‬خافض للحـ ـ ـ ـ ـ ـ ـرارة‪:‬‬
‫برفلجــان ‪ 500‬م زجاجة وريدى ‪ 8 /‬س ــاعات ‪ +‬عمل كمادات ماء باردة‬
‫دا ال روني ـ ـ ــت (مكتوب بول ماري و وموجود صيدليات مصر وغاى جدا)‬
‫(‪ )3‬ا هـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــاز اهضمـ ـ ـ ـ ـ ـ ــى و قـ ـ ـ ـ ـ ــرح امعـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــدة‪:‬‬
‫ب تازول ‪ 40‬م فيال وريدى ‪ 12 /‬سـاعة ‪ ,‬زانتـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــاك امبول وريد ـ ـ ـ ـ ـ ــفف‪ 8 /‬سـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــاعات‬
‫برمبـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـران ‪ ,‬جرانري ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــل أمبـ ـ ـ ــول وريـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــد ـ ـ ـ ـ ـ ــفف‪ 12 /‬سـ ـ ـ ــاعة ‪ ,‬كور ـ ــن ‪ 4,8‬م على ‪ 100‬سم لول ملح ‪ 24 /%,9‬سـ ـ ـ ــاعة‬
‫(‪ )4‬الس ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـوائل و احالي ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــل الوريديـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــة "مهمة جدا جدا جدا"‬
‫لول ملح ‪ 500 %,9‬سم وريدى ‪ 8 /‬ســاعات‬
‫لول ري جر ‪ 500‬سم وريدى ‪ 8 /‬ســاعات‬
‫جلوكوز ‪ 500 %10‬س ــم وري ـ ــد‪ 12 /‬سـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــاعة‬
‫تغذية عن طريق الرايل ‪ 300‬سم وجبة فوقة ‪ 4‬وجبات يوميـا‬
‫(‪ )5‬سي ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــن الـ ـ ـ ــدورة الدمـويـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــة‬
‫‪ 2‬امبول نورادري الين ‪ 200 +‬سم لول ملح مستمر معدل ‪ 20‬سميالسـاعة‬

‫‪2‬امبول= ‪ 8‬م نورادري الن‬ ‫امبول نورادري الن بيتارتريت ‪ 8‬م = ‪ 2‬م نورأدري الن‬
‫‪ 8000‬ميك‪ 200 /‬سم ‪.‬‬ ‫‪ 8‬م‪ 200 /‬سم‬ ‫‪ 2‬امب ـ ـ ـ ــول ‪ 200 /‬س ـ ـ ــم‬

‫ا اات اللى زى دى بتبقى ‪ 3-0,01 :‬ميك‪/‬كجم ‪/‬الدقيقـ ـ ـ ــة ‪ ,‬يعى لو مريض وزنه ‪ 80‬كجم‬ ‫‪ 40‬ميك‪ 1 /‬سـ ــم "تركيز" و ا رعة‬
‫هتكون ا رعة اللى تاجها الدقيق ـ ـ ــة بتراوح من ‪ 240 – 0,8 :‬ميك ‪ /‬الدقيق ـ ـ ـ ـ ـ ــة طبعا ا رعة القليلة دى مش م طقية وصعب قوى انك‬
‫تعرف تقول للب ت اها مشي العيان على ‪ 5‬نقط او مكن اقل ‪ ,‬عشان كد خلي ا نعلى با رعة شوية وخليها ‪ 3-1‬ميك‪/‬كجم ‪ /‬دقيق ـ ـ ـ ــة ل فس‬
‫امريض اللى وزنه ‪ 80‬كج ـ ـ ــم ‪ ,‬اعتقــد كدة امس ــالة بقة اسهل بكتر الجرعة)‪ (R‬اللى هيحتاجها ‪ 240 – 80 :‬مي ــك‪ /‬الدقيقـ ـ ـ ـ ــة‪.‬‬

‫ومعرفت ا ان ال ‪ 1‬سـ ـ ـ ـ ــم = ‪ 40‬مي ـ ـ ـ ـ ــك ‪ ,‬يبقى انا اق ـ ـ ـ ـ ــدر امشي العيان على جرع ـ ـ ــة بتب ـ ـ ـ ــدا من ‪ 2‬س ـ ـ ــم (‪80‬ميك) ال ـ ـ ــى ‪ 6‬س ـ ــم(‪240‬ميك)‪.‬‬
‫وبتتع ـ ـ ــدل حسب الضغط وحسب استجابة العيان واحيانا ب على جامد قوى با رعه حسب كتاب بول ماري وا ونوصل ل ‪5‬ميك‪/‬كجم‪ /‬دقيقـ ــة‪.‬‬
 Advanced Cardiac Life Support (ACLS)

‫شك ه مغ ى ع يه ا ميت ا انت‬ ‫احد م مى عاار‬ ‫انت في الشار‬

‫بال ر‬ ‫في ال ستشفى لكن في قسم غي مج ز بتتعامل مع الحالة‬
: ‫اآتيــة‬
Basic Life Support:

Check for following:

1-unresponsivness 2-No Breathing 3-pulsless

Do High Quality CPR Start with Compression Immediately without delay and do
not forget the 5 quality issues:
1-push hard and fast(2 inches =5cm)
2-Allow complete chest recoil
3-minimize interruption
4-Compression: Ventilation ratio 30:2
5-Avoid Hyperventilation

‫ نادى او اطلب المساعدة حاا‬.. ‫بمجرد ما تاقي مفيش استجابة ل داء او الزعيق او التخبيط على الكتف ومفيش نفس او حركة للصدر‬
‫ لو اقيت في‬.. ‫في اسرع وقت وبعدها حس ال بض لو مفيش نبض ابدا على طول بالضغط على صدر العيان بالمواصفات اللى قل اها‬
.‫نبض يبقي هتكتفي انه تحافظ على مجرى الهوائي و تعمله ت فس‬

‫بمجرد ما توصل المساعد و يكون في مونيتور توصل العيان عليه او بمع ى اصح جهاز الصدمات عشان تشوف كهربة القلب ماشية ازاى‬
: ‫ باانجليزى كام الكتب كاآتى‬, ‫وهل هى من ال وع اللى تصعق وا ا‬
When Defibrillator or Automated External Defibrillator (AED) present attach to
patient immediately without delay and check the Rhythm:

1-Shockable Rhythm : VF \Pulseless VT (Manual Dfib. 200 Joules Unsynchronized)

2-Non-Shockable Rhythm: Asystole\PEA

NO More rule of Atropin In New 2011 AHA Guideline of ACLS

Once you give a Shock, Immediately Start CPR with High quality compression 1st
After 2min Check rhythm to see: Shokable or Not
Studies showed that cases of VF\Pulseless VT that received shock early in 1st 3min
are having better outcome.
Give 1st shock immediatly without delay once Dfib present beside, then go for 2nd
shock mean while try to get you IV Acsess as after the 3d shock we will Give
Medications: Epinephrine & Amiodarone
Asystole\PEA: Continue CPR and give Epinephrine every 5 min.
 ‫خال فترة خبرتى القليلة في الشغل في المستشفيات اول حاجة ب جرى عليها و نبعت على طول لدكتور التخدير او الع اية يجى يركب‬
‫انبوبة في حين اانبوبة الح جرية مش مهمة بالصورة اللى انت متخيلها المهم بال سبة لي ا هو ( نحافظ على مجرى الهوا مفتوح عشان‬
‫نوصل اكسجين للمخ و للقلب) ود ممكن يتم بطرق كتيرة مش ضرورى بتركيب اانبوبة الح جرية فقط ومن ضمن الطرق المختلفة دى‪:‬‬

‫‪1-HeadTilt-Chin Lift:‬‬ ‫‪2-Jaw Thrust‬‬

‫‪Adjunctive Airway Instrument:‬‬

‫‪1-oropharyngeal airway‬‬ ‫‪2-Nasopharyngeal airway‬‬

‫‪Bag-Mask Ventilation: During CPR you give Breath by this way better than Barrier‬‬
‫‪and mouth-to-mouth Breath delivering:‬‬
‫‪One Rescuer‬‬ ‫‪Two Rescuer‬‬
To make more improvement in CPR, or if the airway is difficult to be controlled by
these maneuvers, Now we can go for something further Advanced:
1-Laryngeal mask Airway 2-EndoTraceal Tube Intubation

‫ مرة والتانى ي فخ مرتين دلوقتى هما اات ين بقوا م فصلين‬30 ‫الميزة لما تركب انبوبة ح جرية او انبوبة اري جيال انك بدل ما واحد يضغط‬
‫ طبعا انت كدة وفرت حماية لمجرى‬, ‫ ت فيخات في الدقيق ـ ــة‬10 ‫ ثوانى يع ى بمعدل‬6 ‫ ضغطة في الدقيقــة و ت فيخة كل‬100 ‫عن بعض‬
‫ لو مش قدرت تركب كانيوا تقدر تدى نفس العاجات عن طريق اانبوبة بس بجرعه‬, ‫الهوا من انه المريض يشرق لة بط ه مليانة اكل‬
‫ اخير ودة ممكن يكون خيال علمى للبعض م كم وحتى بال سبة ليا بتوصل توصيلة من اانبوبة للمونيتور‬, ‫مضاعفة مرتين او تاتة مرات‬
‫ تقدر م ها تشوف نسبة ثانى اكسيد الكربون بالدورة الدومية واللى ازم تكون‬Co2 Capnography Waveform ‫اسمها‬
‫ كويس ويفضل تحسن ااداء بتاعك‬Compression ‫ انها لو اقل من كدة مع اها ان انت مش بتعمل‬mmHg 10 ‫اعلي من‬
: ‫لما رب ــا يكـ ـ ــرم و الحم ــده المريض اقيته رجع عن طريق انك بصيت على المونيتور وا قيت اآت ــى‬
Organized Rhythm + Pulse could be felt, now it is Called ROSC:

Management of ROSC ''Restoration of Spontaneous Circulation ''

1-Oxygenation and Ventilation: Aim for SaO2 94%-99% and Optimize your Fio in
mechanical Ventilator according to that.
2-Maintaine a Good Blood Pressure By following:
 Give a bolus of 1-2 Liter of Normal Saline or lactated Ringer to the patient.
 Start Inotropes if indicated: Adrenaline 0.5-1 mcg\kg\hour. For 70Kg patient
it will be ranged from 7-35 mcg\min.
3-Look for Responsiveness if not present it mean a Neurological insult happened so
go for therapeutic hypothermia with Solution 4C for 12-24 hours to improve
outcome and reduce neurological damage .
4-Waveform Capnography to be between 35-40 mmHg.
5-Do not Ever Forget about the Hs & Ts during & after CPR:
 Hypovolemia, Hypoxia, Hydrogen ions, Hypo/Hyper Kalemia, Hypoglycemia, Hypothermia.
 Tensionpneumothorax,Tamponade,ToxinsThrombosis(Pulmonary,Coronary)
 Pediatric Advanced Life Support (PALS)

‫تقريبا ا يوجد فرق كبير بين ااطفال والكبار في اانعاش القلبي الرئوى بس ااطفال دايما باش نست اهم لحد ما القلب‬
‫يوقف يفضل دايما نلحقه بدرى وهو مدروخ او باين عليه عامات اارهاق والتعب وعشان كدة هلقى الضوء على جزئيين‬
Respiratory & Cardiovascular Systems: ‫هما ااهم بال سبة لمشاكل ااطفال الكتيرة هما‬

Respiratory System Assessment:

Normal rate: 60 neonates, 50-40 up to 3 years, 30-20 up to 9 years.

Respiratory Distress (Clinical) or Respiratory failure (by oximetry or ABG)
Types of Respiratory Conditions:

Upper Respiratory tract obstruction: FB, Swelling, Anaphylaxis, Croup.

Lower Respiratory tract obstruction: Asthma, Bronchiolitis.
Lung Tissue disease: Pneumonia, ARDS.
Central Control Disorder: Seizures, ICH, CP, Muscle Weakness.

‫بغض ال ظر ايه هتكون مشكلة الطفل نقدر نتكلم ع ها بطريقتين هشرح الطريقة ال ظرية اللى في كل الكتب كزيادة‬
‫لمعلوماتك بس لما تيجى تتعامل مع طفل في حالة خطيرة هتحتاج اسلوب يكون بسيط واقل تعقيدا من كام الكتب‬
. ‫تقدر بيه تفتكر كل حاجة بسهولة‬
 A,B,C,D,E Protocol
A: Airway
Open or Closed Air way: can the child or baby speak or cry?
If Closed, Maintainable or non-maintainable: Can you manage this airway with you hand by
using the head tilt-chin lift, Jaw thrust?
If not, Consider the insertion of Adjunctive airway eg: OPA, NPA.
Can He breath after maintaining the airway? If not, Assist the Breathing by using Ampu-Bag.
If still difficult, Go for Invasive ways: ETT, LMA.
N.B: Do not forget to give Oxygen Always to maintain saturation above 94%.

B: Breathing
Rate of breathing: is it tachypnea or bradypnea or Apnea.
Effort of breathing : Nasal Flaring, retractions(subcostal-intercostal-suprasternal-
supraclavicular), Head bobbing(sign of resp.failure), Seesaw breathing(using muscle of neck).
Expansion of chest: Symmetrical smooth or limited.
Sounds of Breathing:Stridors(inspiratory-high pitch-indicate URTO), Wheezes(expiratory-
low pitch-indicate LRTO), Grunting(sign or sever distress).
Oximetry: try to make saturation always above 94%.

C: Circulation
Pulse: neonate up to 200, 1-3 years up to 130, 4-9 up to 120, 10 or more 100-60.
Blood Pressure: neonates not < 60mmHg systolic, 1 year systolic >80, 1-9 years child
(70+years age in years X 2), 10 years or more systolic <90 mmHg.
Capillary refill: normally less than 2 seconds.
Color: Blue, Mottling, Cyanosis, Acrocyanosis, pale, Yellowish, Pink.

D: Disability
AVPU: Alert or responsive to Verbal or Painful Stimuli, or Unresponsiveness.

E: Exposure
Temperature: for child in trauma, immersion or drowning.
Traumatic injury: bruises, ecchymosis.
Tip finger glucose test: for hypoglycemia.
Management of respiratory Problems:
1-URTO:
F.B: <1Y, Slap on back 5 times then turn him and give chest thrust.
>1Y, Do abdominal thrust.
Croup: give dexamethasone (0.6mg/kg up to 16mg) and\or
Epinephrine nebulizer 3ml of 1:10,000 solutions adds to 3ml of saline).
Anaphylaxis: Epinephrine IM (1\3 of prefilled syringe), if hypotension give IV bolus 20ml\kg
NS or LR, if persist start epinephrine infusion 0.1-1mg\kg\hour.
2-LRTO:
Asthma: O2, Albuterol nebulizer, corticosteroids, ipratropium bromide, non-invasive CPAP.

3-Lung Tissue Disease: Start Antibiotic immediately, and support A, B, C. Mechanical

Ventilation if indicated with PEEP.

4-Central Control Disorders:

ICP increased: Hyperventilate the patient, Consider Mannitol ask for expert advice.
Seizures: Support A, B, C, and give sedation (will tell you how to calculate dose late).

‫ وابدا اديله مس نفخات ت فس سريعا كل نفس تيديه ثانية‬, ‫ما تتعامل مع طفل مفيش اى استجابة و مش بيت فس نادى على امساعدة فورا‬
‫ لكن لو نبض‬, High Quality CPR ‫ و ابدا على طول‬Arrest ‫كاملة وبعدها دور على ال بض لو مفيش نبض يبقى دى حالة‬
‫فمع اها ان امشكلة الت فس ودة حاجة ورادة جدا ااطفال ولو اتعاملت معاها كويس الطفل فرصته يتحسن كبرة عن ان يكون القلب هو‬
‫ ثواى مدة دقيقتن و ما ت ساش ص ال بض بس بشرط ما يكونش هيم عك انك تيدى‬6-5 ‫امتوقف عن العمل و ا الة دى بت فخ للطفل كل‬
.‫ال فس ان ااولوية لل فس ا الة دى‬

How to Manage Airway in an infant or a Child:

 Cardiovascular Assessment
Normal parameters:
Blood Pressure: Pulse: Capillary refill:
Neonate: >60mmHg systolic up to 200\min < 2 seconds
1year: >70 mmHg systolic up to 160\min same
1-9 years: [70 + Age in years x 2] up to 120\min same
>10 years: >90 mmHg systolic 60-100\min same
Cardiovascular Conditions of high Risk:
1-Cardiac Arrest (Later discuss it)
2-Shock: 4 types of shocks you need to know and how to manage.
 Hypovolemic shock (Diarrhea,Vomiting,Duresise.g DKA,Bleed)
 Cardiogenic shock (Myocarditis,Arrythmias,Cong.Ht.Disease)
 Distributive shock (Anaphylaxis,Septic,Spinal)
 Obstructive shock (Tension Pn.thorax,Tamponad,Closed Ductus)
Management of Different types of Shock
1-Hypovolemic Shock:
 Give IV\IO fluid bolus of 20ml\kg NS or LR up to 3 times in 5-10 minutes.

 If bleeding, give 10ml\kg Packed RBCs IV\IO on 10-20 minutes.

 In DKA we give 20ml\kg NS IV\IO over one hour.

 Every 1ml Blood = 3ml of crystalloids.

2-Cardiogenic Shock:
 Consider inotropes Dobamine\Dobutamine infusion: 2-10mcg\kg\min.

 Manage arrhythmias respectively, consider expert advice.

 Fluid challenge 10ml\kg IV\IO over 150-30minutes.

3-Distributive Shock (Septic mainly is the most important):

 Rapid IV\IO Fluid bolus 20ml\kg over 5-10minutes up to 3 times may be more.

 Warm shock: Nor-Epinephrine infusion 0.1-2 mcg\kg\min.

 Cold shock: Epinephrine infusion 0.1-1 mcg\kg\min

 Consider mechanical Ventilation if indicated.

4-Obstructive Shock:
 Tension Pneumothorax: 16-18 gauge needle in second intercostal space at mid-

clavicular line of the affected side, seek expert for Chest tube insertion.
 Cardiac Tamponade: Support with fluid 10ml\kg over 30 min, ask expert advice.

 Closed Ducts Arteriosus: Ask for expert help for Prostaglandins E2 infusion.
 ‫‪Cardiac Arrest Algorithm in Pediatrics‬‬

‫احظ اها زيها زى الكبار بس خد بالك من ا رعات بتاعة اادوية و الصدمة الكهربية بس مش اكر وا اقل‬
 ‫ ان دلوقى بعدا ما تقرا الكام اللى هكتبه د‬: ‫ و شغل ا ام تيش و اهم حاجة دعواتكم ليا‬A RED FLAG ‫قاعدة ال‬
.‫ان شاء اه هتقدر تدخل على اى حالة اطفال لو عملولك استدعى وترفع راسك وراس اطباء الع اية امركزة‬

A: Allergy
R: Role of Age (Age in years x 2) + 8 = Weight of child in Kg.
If it's an Infant every 1 month will equal a 1 year e.g. 5months baby is 5 Kg.
E: Energy for Shock Delivery in needed
D: DOPE, and Differential Diagnosis DD.
 D (Displacement): Tongue, Tube. Need maintain or advanced airway.
 O )Obstruction(: FB, Secretion… need suction?!!.
 P (Pneumothorax): Tracheal shift, decreased breath sounds??!.
 E (Equipment): have we attach Oxygen, do we have supply??!.
F: Fluid, 20ml\kg crystalloid, 10ml\kg Colloid.
L: Laryngeal masks Airway size (mostly it will be 1 or 2).
A: Adrenaline Dose: 0.01mg\kg IV (0.1ml\kg of 1:10.000 Solutions).
Amiodarone Dose: 5mg\kg IV up to 300mg.
Adenosine Dose: 0.1mg\kg up to 6mg IV, 0.2mg\kg up to 12mg 2nd dose.
G: Glucose: 0.5-1 g\kg requirements.
2-4ml\kg for 25% DWs, 5-10ml\kg 10% DWs.
‫ وكل طفل بقة ه قعد نشف وزنه كام‬..... ‫طب هل انت بقة هتقعد سب كل ا اجات دى دماغك عشان تعرف ا رعة‬
, ‫وبعد الوزن نشوف جرعة كل عاج شكلها ازاى وايه كمية الصدمة الكهربية اللى هيحتاجها ولو افرض ا انه تاج مورفن‬
‫ يا‬..... ‫ كان انا مكن اعمل كل دة‬..... ‫ م وم عشان اركب انبوبة او عشان اوصله على جهاز ت فس‬, ‫ مهدىء‬, ‫مسكن‬
: ‫ طفل جالك ع د س تن مام يا ترى ايه الطبخة بتاعته‬: ‫ بص اللعبة دى‬,)  ‫راجل كر ك ( مبارك ستايل‬
(Age 2 years x2) + 8 = 12Kg. Look At This Simple Figure!!

6J )÷3 = 2ml Amiodarone each ml 50mg)

(60ml amioradone solution 300mg\10ml) 60 12J (120 colloid) 240 (Fluid needed20ml\kg)

1,2mg (adrenalin, amiodarone adenosine) 24J (24ml of Glucose 10%\hour maintain)

48J (12ml Dw50% add to 36ml water load)

‫‪ Arrest‬يا ترى هروح وتلبس‬ ‫يبقى انت ع دك طفل عمر ‪ 4‬شهور و عملولك استدعا ان الولد تعبان وشكله هيدخل‬
‫جوانى ايدك وتكتب عليه ارقام معي ة ‪ ..‬يا ترى تقدر تكتبها دلوقى ؟؟!‬

‫‪Age is in month so, every month = 1 Kg, 4monthes kid = 4Kg‬‬

‫)‪(2÷3=0,6ml of amiodarone ampole 150mg\3ml) 2 J (need 2 gram glucose if hypoglycemia‬‬

‫)‪4 J (40ml colloid) 80ml (crystalloid‬‬
‫)‪(0,4mg adrenaline,amiodarone,adenosine) 8 J (8ml DW10%\hour maintenance‬‬
‫)‪16 J (4mlDw50%+12ml water loading‬‬
‫يل نفسك دلوقى ال ايب وداخل!!! دكتور بسرعه الطفل هيارست ‪ ..‬هو ع د كام ؟ ‪ 4‬شهور ( ثواى تفكر م ك) مام يعى‬
‫‪ 4‬كجم وزنه ‪ ..‬التمريض جهزى الدى سي شوك واول صعقه هتبقى ‪ 2‬وبعدها ‪ 4‬وبعدها ‪ 8‬واقصى حاجة ‪ .. 16‬مام‬
‫فهمتيى!! شوفه السكر اخبار ايه ‪ ,‬بصى يا مس لو احتج ا جلوكوز ه اخد ‪ 4‬مل من ابو ‪ %50‬ونزودهم على ‪ 12‬مل مية‬
‫مقطرى او لول ملح عشان نعمل لول فف تركيز ‪ %12.5‬وما السكر يعلى ه مشي الولد على ‪ 8‬سم جلوكوز ‪%10‬‬
‫الساعة‪ .‬هو ضغطه كام ( شكله ع د جفاف كان برجع او بيسهل) طب نيديله حاا ‪ 80‬مل لول ملح او ري جر اكتيت ‪.‬‬
‫ولو ه دى دم او بازما يبقى هياخد ‪ 40‬مل بس مام ‪.‬خليكوا جاهزين لو احتج ا ندى ادري الن هياخد ‪ 0,4‬م ادري الن (‬
‫يعى ‪ 4‬مل او شرط من السرجة العشرة اللى عملي ها لول فف ‪ .. 1:10,000‬مام يا ب ات كل واحد عارف هيعمل ايه ؟!‬

‫سي اريو جديد ‪ :‬استدعا لقسم ااطفال تشوف طفل تعبان وشكله كد مدى على ‪ 5‬س ن ؟ سهل على نفسك الدنيا واعتر‬
‫الولد ‪ 4‬س ن عشان اارقام تطلع زوجية ومش هيحصل تفاوت جامد قوى ا رعات ‪ ,‬مام‪.‬‬
‫‪(Age in years x 2) + 8 = 16Kg.‬‬
‫‪(8÷3=2,6ml of ampule amiodarone 150mg\3ml) 8J‬‬
‫)‪16J (160ml colloid) (320ml crystalloid‬‬
‫)‪(1,6mg adrenaline,amioradone,adenosine‬‬ ‫)‪32J (32ml DW10% maintenance‬‬
‫)‪64J (16mlDW50%+84ml water loading‬‬

‫‪Some Medication given in same dose and needed in critical situation:‬‬

‫‪‬‬ ‫)‪1mg\kg: For (furosemide‬‬ ‫)‪Big (Bicarbonate) Little (lidocaine) Man (mannitol‬‬

‫‪‬‬ ‫)‪0,1mg\kg: Love (lorazepam) Nap (naloxone) Mad (midazolam) Man (morphine‬‬