‫‪Cushing‬‬

‫‪syndrome‬‬

‫إعداد‪ :‬د‪.‬ريما نور الدين وقاف‬

‫اشراف‪ :‬أ‪.‬د‪.‬أريج بوبو‬
 ‫الحالة السريرية‪:‬‬
‫راجع المريض ر‪.‬ز شعبة الغدد في مستشفى تشرين الجامعي بقصة‬ ‫‪‬‬
‫بدانة ‪،‬صعوبة في خسارة الوزن وارتفاع ضغط حديث‪.‬‬
‫العمر‪40:‬سنة‪ ،‬متزوج ولديه طفل واحد ‪،‬غير مدخن ‪،‬غير كحولي‬ ‫‪‬‬

‫الطول‪ ، 175:‬الوزن‪BMI:42.2 ، 130:‬‬ ‫‪‬‬

‫ال يوجد بقصة المريض سوابق مرضية او دوائية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫السوابق الجراحية‪ :‬فتق اربي‪ ،‬دوالي حبل منوي‪ ،‬بواسير‪ ،‬قطع اربطة في‬ ‫‪‬‬
‫الركبة اليسرى‪.‬‬
‫ذكر المريض قصة عائلية للبدانة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫بالفحص السريري واالستجواب‪ :‬بوال ليلي‪ ،‬صداع نوبي‪ ،‬قصة تأخر انجاب‬ ‫‪‬‬
‫‪.‬مظهر كوشينغ‪ :‬وجه بدري‪ ،‬بدانة مركزية‪ ،‬تشققات بيضاء في البطن‪.‬‬
 :‫التحاليل الهرمونية‬
TSH: 3.9(0.3-5)
Cortisol(DST):<2.9(<5)
Cortisol(UFC):225(20-90)
ACTH:14.99(7.4-64.3)
 :‫ التحاليل الدموية‬
Wbc:5600 
Gran:71% 
Lym:26% 
Hg:15.7 
Plt:260 
Glu:116 
Crea:0.8 
Urea:19.9 
ALT:42 
TG:226 
Cholestrol:184 
‫‪CT ‬البطن‪ :‬شوهد تسمك عقيدي بالكظرين دون أي كتل كبيرة في سياق‬
‫فرط تصنع عقيدي ‪،‬ضخامة كبدية خفيفة مع تشحم منتشر‪ ،‬باقي الموجودات‬
‫ضمن الطبيعي‪.‬‬

‫‪ ‬تم تحديد موعد ‪MRI‬للغدة النخامية مع حقن بتاريخ‪ 10 :‬اذار ‪.2024‬‬

‫متالزمة كوشينغ‬
‫ماهي متالزمة كوشينغ؟‬ ‫‪.I‬‬
‫ماهو معدل االنتشار؟‬ ‫‪.II‬‬
‫ماهي أسباب المتالزمة؟‬ ‫‪.III‬‬
‫ماهي األعراض السريرية؟‬ ‫‪.IV‬‬
‫كيف يتم التشخيص؟‬ ‫‪.V‬‬
‫ما هو العالج؟‬ ‫‪.V I‬‬
 ‫متالزمة كوشينغ‪:‬‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ ‬سميت متالزمة كوشينغ نسبة للعالم هارفي كوشينغ الذي كان أول‬
‫من وصف حالة فرط الكورتيزول في الدم عام ‪.1912‬‬
‫‪ ‬تضم المتالزمة مجموعة من األعراض والعالمات التي تنتج عن‬
‫زيادة الكورتيزول في الدم‪.‬‬
‫‪ ‬تشاهد في األعمار بين ‪ ، 50-20‬وقد تؤدي الى الوفاة في حال لم‬
‫تعالج بالشكل الصحيح‪.‬‬
‫‪ ‬تقسم إلى ‪ :‬متالزمة كوشينغ المعتمدة على )‪ ACTH(80%‬وغير‬
‫المعتمدة على )‪.ACTH(20%‬‬
 ‫‪ .II‬معدل االنتشار‪:‬‬
‫‪ ‬مرض نادر يصيب حوالي ‪/2‬مليون شخص سنويا‪.‬‬
‫‪ ‬أكثر شيوعا عند النساء‬
 ‫‪ .III‬أسباب المتالزمة‪:‬‬
‫‪ ‬عالجي المنشأ‪ :‬وهو أشيع سبب لمتالزمة كوشينغ‪.‬‬
‫‪ ‬داء كوشينغ‪ : %70-65‬سببها زيادة افراز ‪ ACTH‬من النخامى‪،‬‬
‫تحدث في العقد الثالث أو الرابع ‪ ،‬وتكون النساء اكثر عرضة‬
‫لإلصابة ‪ 8‬مرات اكثر من الذكور‪.‬‬
‫‪ ‬ورم الكظر‪ : %20‬ويكون إما ‪ adenoma‬أو ‪. carcinoma‬‬
‫‪ ‬متالزمة إفراز ال ‪ ACTH‬المنتبذ‪ :%15-10‬مثال سرطانة الرئة‬
‫صغير الخاليا و الورم الغدي العصبي الرئوي‪.‬‬
‫‪ ‬أسباب نادرة‪ :‬فرط تنسج الكظر العقيدي ثنائي الجانب‪ ،‬داء قشر‬
‫الكظر العقيدي البدئي‪ ،‬زيادة انتاج ‪.CRH‬‬
 ‫‪IV.‬األعراض السريرية‪:‬‬

‫‪ )1‬البدانة‪:‬‬
‫‪ ‬مركزية تتجنب األطراف‪.‬‬
‫‪ ‬الوجه بدري‪.‬‬
‫‪ ‬تراكم الشحوم فوق الترقوة وعند‬
‫وصل الرقبة بالظهر (حدبة‬
‫الجاموس)‪.‬‬
‫‪ )2‬المظاهر الجلدية‪:‬‬
‫جلد رقيق‪ ،‬سهل الرض‪ ،‬يتكدم‬ ‫‪‬‬
‫بسهولة‪.‬‬
‫احمرار الوجنتين‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تشققات ارجوانية أكثر اتساعا من‬ ‫‪‬‬

‫الفزر الحملية‪ ،‬تتتوضع في اإلليتين‬
‫والبطن والفخذين وحفرتي األبطين‬
‫والثديين‪.‬‬
‫شعرانية في الوجه والثديين وعلى‬ ‫‪‬‬
‫الخط المتوسط‪ ،‬تترافق غالبا مع عد‪.‬‬
 ‫‪ )3‬الجهاز التناسلي‪:‬‬

‫نقص رغبة جنسية‪ ،‬عنانة عند الذكور‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫اضطرابات طمثية(‪ %75‬من الحاالت انقطاع طمث)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫قد يحدث صلع ذكوري عند النساء وضخامة بظر (مظاهر‬ ‫‪‬‬
‫اندروجينية)‪.‬‬
 ‫‪ )4‬الجهاز القلبي الوعائي‪:‬‬

‫ارتفاع الضغط الشرياني االنقباضي واالنبساطي‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫قد يحدث ضخامة بطين أيسر‪ ،‬وضعف في الوظيفة االنبساطية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫زيادة خطر حدوث احتشاء العضلة القلبية‪ ،‬والصمات الرئوية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫يعزى فرط تخثر الدم عند مرضى داء كوشينغ الى زيادة انتاج عوامل التخثر‬ ‫‪‬‬
‫مع تنشيط سلسلة التخثر و ضعف قدرة تحلل الفبرين مما يؤدي بشكل‬
‫متوازي الى تقصير المدة الالزمة لتنشيط الثرومبوبالستين الجزئي وزيادة‬
‫وقت تحلل الخثرة‪.‬‬
 ‫‪ )5‬العظام والعضالت‪:‬‬

‫ترقق عظام‪ ،‬كسور عظمية عفوية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫االم عظمية معممة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تأخر نمو عند األطفال‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ضعف بالعضالت القريبة(صعوبة النهوض من وضعية الجلوس‪ ،‬صعوبة‬ ‫‪‬‬

‫بصعود الدرج)‪.‬‬
‫تكمن اآللية في عمل الستيروئيدات القشرانية السكرية الزائدة على زيادة‬ ‫‪‬‬
‫االرتشاف العظمي وتقليل البناء العظمي وتعمل ايضا على امتصاص‬
‫الكالسيوم المعوي وزيادة اطاراح الكالسيوم في البول مما يؤدي بشكل‬
‫متوازي الى تحفيز جارات الدرق ومنه زيادة االرتشاف العظمي‪.‬‬
 ‫‪ )6‬الجهاز الهضمي‪:‬‬

‫قد يحدث قرحة هضمية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫االم بطنية مععمة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫إقياءات‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫‪ )7‬المظاهر النفسية‪:‬‬

‫‪‬هيوجية‪.‬‬
‫‪‬اضطرابات بالذاكرة‪.‬‬
‫‪‬اضطرابات نوم‪.‬‬
‫‪‬اكتئاب‪.‬‬

‫‪ )8‬يتطور داء سكري صريح ‪ %20‬من الحاالت‪.‬‬

 ‫‪ .V‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ ‬نتوجه للتشخيص عند‪:‬‬
‫‪ .1‬وجود أعراض سريرية للمتالزمة‪.‬‬
‫‪ .2‬فرط ضغط معند أو تخلخل عظام بأعمار شابة اقل‬
‫من ‪ 40‬سنة‪.‬‬
‫‪ .3‬كتلة كظرية مكتشفة حديثا‪.‬‬
 ‫االختبارات التشخيصية‪:‬‬

‫قياس‬ ‫• كورتيزول بول ‪ 24‬ساعة‪.‬‬

‫ان‬

‫قياس‬ ‫• كورتيزول اللعاب ‪.PM 11‬‬

‫ان‬

‫• اختبار التثبيط بالديكساميتازون ‪.1mg‬‬

 ‫‪ ‬عند وجود شك قليل‪ :‬نجري اختبار واحد من االختبارات‬
‫النتيجة سلبية ننفي‬ ‫المعيارية على أن يعاد مرتين‬
‫التشخيص‪.‬‬
‫‪ ‬عند وجود شك عالي‪ :‬نجري اختبار ‪ ،UFC‬اذا كانت القيمة‬
‫نجري اختبار ‪DST‬‬ ‫ثالث أضعاف الطبيعي‬
‫ايجابي يتأكد التشخيص‪.‬‬
 ‫‪‬بعض الحاالت تكون فيها االيجابية كاذبة‪:‬‬

‫•فرط الكورتيزول الفيزيولوجي(كوشينغ زائف) مثل مرضى‬

‫االكتئاب الشديد‪ ،‬او متالزمة ‪ PCO‬لديهم ارتفاع خفيف في‬
‫كورتيزول البول على مدار ‪24‬ساعة‪ .‬في هذه الحاالت نعيد التقييم‬
‫بعد عدة أسابيع او اجراء واحد او اكثر من االختبارات المعيارية‬
‫اعتمادا على مستوى الشك السريري‪.‬‬
‫•ايضا يفرز االشخاص الذين يشربون كميات كبيرة من الماء حوالي‬
‫‪5‬لتر يوميا ‪%64‬اكثر من الكورتيزول‪.‬‬
‫‪‬بعد اثبات فرط الكورتيزول نعاير هرمون ‪ACTH‬للتميز اذا كانت‬
‫متالزمة كوشينغ معتمدة او غير معتمدة على ‪. ACTH‬‬
 ‫‪ACTH‬‬

‫>‪20pg‬‬ ‫‪>5pg‬‬
‫معتمد على‬ ‫‪5-20‬‬ ‫غير معتمد على‬
‫‪ACTH‬‬ ‫‪ACTH‬‬

‫منتبذ‬ ‫نخامي‬

‫اختبار التثبيط بالديكسا ‪8mg‬‬

‫عدم تثبيط ‪ ACTH‬و‬ ‫تثبيط ‪ ACTH‬و‬

‫الكورتيزول‬ ‫الكورتيزول‬
‫منتبذ‬ ‫مصدر نخامي‬

‫‪ CT‬صدر‬ ‫‪MRI‬‬
 ‫‪5-20‬‬ ‫<‪5pg‬‬

‫يعاد اختبار ‪ UFC‬او‬ ‫دوائي‬ ‫كظري‬

‫كورتيزول اللعاب بعد‬
‫‪ 4-6‬اسابيع ويعاد ‪ACTH‬‬
‫ونقيم حسب النتيجة‬ ‫ينفى من القصة‬
‫‪ CT‬بطن‬
‫السريرية‬

‫تكرار ‪ 3‬قياسات متتالية بين‬

‫‪20-5‬‬
‫غير معتمد‬
 ‫‪ .VI‬العالج‪:‬‬
‫الخط األول للعالج‪ :‬استئصال الورم‪ ،‬او الجراحة عبر الوتدي‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫الخط الثاني ‪ :‬العالج الدوائي‪ ،‬واستئصال الكظر ثنائي الجانب‪ ،‬العالج‬ ‫‪‬‬
‫الشعاعي‪.‬‬
‫األدوية المستخدمة في عالج متالزمة كوشينغ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫مثبطات ‪-11‬بيتا هيدروكسيالز‪osilodrostat :‬‬ ‫‪.1‬‬

‫مقلدات السوماتوستاتين‪pasireotide :‬‬ ‫‪.2‬‬
‫مثبطات الستيروئيد الكظرية‪metyrapon-ketoconazole- :‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪mifepristone‬‬
‫غالبا مايكون العالج الشعاعي مطلوب بعد العالج الجراحي ويستطب عند‬ ‫‪‬‬
‫المرضى غير المرشحين للجراحة‪.‬‬
 ‫‪ VII.‬االنذار‪:‬‬
‫يرتبط انذار المرض بشكل رئيسي بالتشخيص والعالج المبكرين حيث‬ ‫‪‬‬
‫تقدر نسبة البقيا لخمس سنوات في المرض غير المعالج بنسبة ‪%50‬‬
‫وتتحسن النسبة بشكل ملحوظ ل ‪ %86‬عند استئصال الكظر ثنائي‬
‫الجانب‬
‫من الجدير بالذكر ان معظم اسباب الوفاة المبكرة هيي ناجمة عن‬ ‫‪‬‬
‫االمراض القلبية الوعائية (تعتبر اهم سبب للوفيات) ومنها احتشاء‬
‫عضلة قلبية ‪ /‬حادث وعائي دماغي‬
‫كما لالمراض االخرى كالسكري غير المضبوط واالنتانات‬ ‫‪‬‬
‫والمضاعفات الناجمة عن االمراض السابقة الذكر دورًا اساسيًا في سوء‬
‫االنذار ايضا‪.‬‬
‫شكرا لحسن االستماع‬