‫الدراق البسيط‬

‫يقصد بال دراق البس يط‪ :‬أي ة ض خامة في ال درق غ ير مترافق ة باض طراب وظيفي في‬
‫الدرق (أي المريض في حالة سواء درقي ‪.)Euthyroidism‬‬
‫وهذه الضخامة قد تكون‪:‬‬
‫شاملة لكل الدرق فتدعى‬
‫دراق منتشر (‪Diffuse‬‬
‫‪)Goiter‬‬
‫موضعة فتدعى دراق عقيدي‬
‫(‪)Nodular Goiter‬‬
‫موضعة في عدة مواقع من‬
‫الدرق فتدعى دراق متعدد‬
‫العقد ‪multinodular‬‬
‫‪. Goiter‬‬

‫يصيب الدراق اإلناث أكثر من الذكور حوالي ‪ 8‬إلى ‪.1‬‬

‫وشكله المنتشر يشاهد بكثرة أثناء فترة البلوغ لدى اإلناث وأثناء الحمل‪ ،‬في حين يكثر‬
‫شكله العقيدي في عمر الكهولة (‪ 30‬ـ ‪ )40‬أما الش كل متع دد العق د فيكتش ف غالب ا ً بين‬
‫سن الخمسين والستين‪.‬‬

‫عندما يصيب الدراق نسبة من سكان منطقة جغرافية تتجاوز ‪ %10‬يقال عنه دراق متوطن‬
‫‪.Endemic Goiter‬‬
‫وهذا ما يشاهد في المناطق الجبلية حيث يوجد عوز يود مؤكد‪ .‬وبعد إضافة اليود إلى ملح‬
‫الطعام يتوقع اختفاء الدراق المتوطن ‪ ( .‬في سوريا‪ :‬الجبال الساحلية ـ القلمون ـ بلودان)‬
‫سريرياً‪:‬‬
‫غالبا ً يراجع المريض بسبب اكتشافه‬
‫صدفة للضخامة المرئية في مقدم‬
‫العنق‪ .‬أو بسبب مالحظة المقربين منه‬
‫لها‪.‬‬
‫في بعض الحاالت تكون أعراض‬
‫االنضغاط سبب زيارة الطبيب حيث‬
‫يجد المريض صعوبة في البلع‪ ،‬أو‬
‫الشعور بضيق نفس لدى تحريك‬
‫الرأس لألعلى أو لألسفل‪.‬‬
‫ظهور بحة صوت بسبب انضغاط‬
‫العصب الراجع الحنجري‪ ،‬نادر‪ ،‬وإذا‬
‫وجد يستدعي نفي الخباثة ‪.‬‬
 ‫مخبرياً‪:‬‬
‫الهرمونات الدرقية ضمن الحدود الطبيعية‪.‬‬
‫‪ TSH‬طبيعي وإن كان غالبا ً يميل للحدود العليا‪.‬‬

‫استقصاءات التظهير‪:‬‬
‫قد نحتاجها لكشف دراق غاطس أو لمراقبة تطور حجم الدراق تحت العالج‪.‬‬
‫وتشمل‪:‬‬
‫التصوير بصدى األمواج فوق الصوتية ‪Echography‬‬
‫وأحياناً‪ :‬التفريسة باليود المشع‪.‬‬
‫أسباب الدراق‪:‬‬
‫يعتقد معظم المؤلفين أن سبب الدراق هو فرط تحريض من النخامى بواسطة الـ ‪TSH‬‬
‫لزيادة حجم وعدد الخاليا الدرقية القادرة على قنص اليود من ال دم كاس تجابة لنقص في‬
‫تركيب هرمونات الدرق ألسباب أولها عوز اليود أو خلل أنظيمي داخل الخلية الدرقية‪.‬‬
‫على كل حال فإن تعويض اليود الطويل األمد قد أدى إلى تراجع نسبة اإلصابة بالدراق‬
‫المنتشر السيما المتوطن‪.‬‬
‫كما اتهمت بعض األغذية ( كالنباتات الص ليبية ‪ ،‬الملف وف ) وبعض الم واد الكيميائي ة‬
‫كعوامل مولدة للدرق ‪( Goitrogens‬كالليثيوم ‪ ،‬المركبات الفينولية) ‪.‬‬
‫اختالطات الدراق‪:‬‬
‫قد يبقى الدراق مستقراً وقد يتطور ويزداد حجمه‪ ،‬مسببا ً واحد أو أكثر من االختالط ات‬
‫التالية‪:‬‬

‫‪ 4‬ـ التحول للخباثة‪ :‬وهو‬
‫أهم تح ٍد للطبيب المعالج‬
‫أمام الدراق البسيط حيث‬
‫يمثل نفي سرطان الدرق‬
‫المهمة األولى‪.‬‬
‫‪ 3‬ـ انسمام درقي بسبب‬ ‫‪ 2‬ـ تشكل ورم دموي مع‬ ‫‪ 1‬ـ أعراض انضغاطية‬
‫تحوله إلى دراق نشيط‬ ‫تكيس ‪Hematocel‬‬ ‫(انحراف الرغامى وشلل‬
‫إفرادياً‪:‬‬ ‫العصب الراجع)‪.‬‬
‫بسبب نزف حاد في دراق‬
‫قديم‪.‬‬

‫التدبير‪:‬‬
‫إن إعطاء هرمون الثيروكسين عن طريق الفم بجرعة تتراوح بين ‪ 100‬ـ ‪ 150‬مكغ يوميا ً‬
‫(صباحا ً على الريق)‪.‬يؤدي في عديد من الحاالت إلى تراجع حجم الدراق ويقي من‬
‫الكثير من االختالطات وعادة يستمر العالج لعدة سنوات‪.‬‬
‫أما أمام دراق كبير أو ضاغط و أو مشتبه فيجب االستئصال الجراحي‪ ،‬ومن ثم يوضع‬
‫المريض على العالج بالثيروكسين لمنع النكس ‪.‬‬
 ‫‪‬‬

‫قصور الدرق ‪Hypothyroidism‬‬

‫التعريف‪:‬‬
‫هو نقص الهرمونات الدرقية في الدم ناجم عن آفة درقي ة وعن دها يس مى قص ور درق‬
‫ب دئي ‪ Primary Hypothyroidism‬أو المحيطي ‪ peripheral‬أو عن آف ة‬
‫مركزية (نخامية ـ وطائية)وعن دها يس مى قص ور درق ث انوي أو مرك زي ‪central‬‬
‫‪or secondary Hypothyroidism‬‬
‫وبائياً‪:‬‬
‫يصيب الدرق حوالي ‪ %1‬من النساء وحوالي ‪ %0.1‬من الرجال‪.‬‬
‫األسباب ‪:Etiology‬‬
‫بعد تشخيص قصور الدرق ال تحتاج الخطة العالجية معرفة سبب هذا القصور‪ .‬لكن‬
‫معرفتنا بهذه األسباب تسمح بتوقع حدوثه وبالتالي تشخيصه وعالجه مبكراً‪.‬‬
‫قصور الدرق المحيطي‪:‬‬

‫‪ 1‬ـ قصور الدرق العالجي ‪:Iatrogenic Hypothyrodism‬‬

‫عالج فرط النشاط باليود المشع‪:‬‬
‫تقدر اإلحصاءات أن ‪ %40‬من المعالجين باليود المشع يصابون بقصور‬
‫الدراق بعد ‪ 5‬سنوات‪.‬‬
‫االستئصال الجراحي التام أو تحت التام السيما في عالج غريفزـ بازدو‬
‫والدراق متعدد العقد السمي‪.‬‬
‫العالج بمضادات الدرق التركيبية أو (العالج بالليثيوم)‪ :‬وهو قصور قابل‬
‫للتراجع بعد إيقاف العالج‪.‬‬
‫التهاب الدرق اللمفاوي المزمن‪( :‬مرض هاشيموتو ‪ ) Hashimoto‬وهو ذو طبيعة‬
‫مناعية ذاتية‪.‬‬
‫التهاب الدرق التالي للوالدة‪ Post – partum Thyroiditis :‬وهو عادة قصور‬
‫عابر‪.‬‬
‫التهاب الدرق تحت الحاد‪ sub – acute Thyroiditis :‬ويحدث بعد االنسمام‬
‫الدرقي‪ ،‬يكون عابراً وتعود الدرق بعدها لوظيفتها الطبيعية‪.‬‬
‫فرط الوارد اليودي‪( :‬كما يحدث بعد التصوير الظليل أو تناول األميودارون) كما أن‬
‫عوز اليود يمكن أن يؤدي إلى قصور درق‪.‬‬
 ‫قصور الدرق الوالدي ‪ Neonatal hypoth‬أو الفدامة‪ cretinism :‬يصيب قصور‬
‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪0005‬من الولدان وينجم عن‪:‬‬ ‫‪0003‬إلى‬ ‫الدرق الوالدي‬

‫خلل وراثي في‬ ‫‪.3‬‬ ‫انتقال أضداد مستقبالت(‬ ‫‪.2‬‬ ‫فشل الدرق في النزول‬ ‫‪.1‬‬
‫األنظيمات( المسؤولة‬ ‫‪TSH (TSH – R .‬‬ ‫من قاعدة اللسان إلى‬
‫عن تركيب‬ ‫) ‪ Ab‬عبر المشيمة من‬ ‫مقدم العنق أثناء‬
‫الهرمونات( الدرقية‪.‬‬ ‫أم مصابة بمرض‬ ‫التطور الجنيني (درق‬
‫هاشيموتو‪.‬‬ ‫هاجر ‪Ectopic‬‬
‫‪.)thyroid‬‬

‫أعراض قصور الدرق الوالدي‪:‬‬

‫صعوبة تنفس ـ عسرة رضاعة ـ لسان كبير ـ ازرقاق ـ تطاول اليرقان الفيزيولوجي‪.‬‬
‫والتشخيص إيجابي إذا تج اوز الـ ‪ TSH 30‬وح دة دولي ة ‪ /‬ل ‪،‬وك ان ‪ T4‬أق ل من ‪6‬‬
‫مكغ‪100/‬مل بعد ‪ 72‬ساعة من الوالدة ‪.‬‬
‫ويؤكد التشخيص( بغياب المشاشة القريبة للظنبوب والمشاشة البعيدة للفخذ)‪.‬‬

‫قصور الدرق المركزي‪:‬‬

‫سببه قصور نخامي شامل‬
‫الب د من الت ذكرة بالح االت االس تثنائية من قص ور ال درق الن اجم عن المقاوم ة لعم ل‬
‫الهرمونات الدرقية (غياب خلقي في مستقبالت الهرمونات الدرقي ة‪ ،‬وقص ور النخ امى‬
‫الناجم عن قصور وطائي) ‪.‬‬

‫الصورة السريرية لقصور الدرق‪:‬‬

‫لدى الكهول‬ ‫لدى األطفال‬

‫يتظاهر قصور الدرق بتأخر النمو والتأخر العقلي الذي األعراض الشائعة تشمل التعب السريع والوهن‪،‬‬
‫الشعور الدائم بالبرودة‪ ،‬وكسب الوزن‪ ،‬واإلمساك‪،‬‬ ‫قد يكون خفيا ً فال يظهر إال في تأخر التحصيل‬
 ‫واضطرابات الطمث‪ ،‬والمعص العضلي‪.‬‬ ‫الدراسي‪.‬‬
‫وبالفحص السريري نكتشف جلداً بارداً و خشنا ً وجافا ً‬ ‫قد يؤدي قصور الدرق إلى بلوغ مبكر‪.‬‬
‫ووجها ً منتفخا ً وصوت خشن ومنعكسات وترية بطيئة‬
‫ولون الجلد أميل لالصفرار (بسبب تراكم الكاروتين‬
‫غير المحول إلى فيتامين ‪.)A‬‬

‫على مستوى األجهزة‪:‬‬

‫‪cardiac‬وعلى مخطط القلب‬ ‫‪output‬‬ ‫بطء نبض وانخفاض النتاج القلبي‬ ‫القلب واألوعية ‪:‬‬

‫الكهربي ‪ :EGG‬نقص الفولتاج‪.‬‬

‫ضخامة القلب تعود جزئيا ً للوذمة الخاللية لكن أساسا النصباب التامور‪ ،‬الذي يسهل‬
‫ً‬
‫كشفه باإليكوغرافي‪.‬‬
‫أعراض نقص التروية اإلكليلية ال تظهر عادةً إال بعد التعويض الهرموني‪.‬‬
‫الميل لإلمساك أحيانا ً يكون شديداً مسببا ً سدادة غائطية‪ ،‬مع قهم وعسرة هضم‪.‬‬ ‫الجهاز الهضمي‪:‬‬

‫يشكو المريض من ضعف الذاكرة‪ ،‬وصعوبة التركيز ويالحظ البطء في الكالم‬ ‫الجهاز العصبي‪:‬‬
‫والتفكير‪.‬‬
‫يشكو أغلب المرضى من المعص العضلي والضعف العضلي ويالحظ بطء‬ ‫العضالت‪:‬‬
‫المنعكسات الوترية‪.‬‬
‫ويالحظ فقر دم سوي الصباغ في أغلب الحاالت ناجم عن نقص امتصاص الحديد‬ ‫الدم‪:‬‬
‫والفوالت ونقص تشكل الهيموغلوبين بسبب عوز الثيروكسين‪.‬‬
‫لكن في بعض الحاالت يكون فقر الدم ناجما ً عن المشاركة بين قصور الدرق وفقر‬
‫الدم الخبيث (بعوز امتصاص فيتامين ‪ B‬ـ ومرض بيرمير ‪.)Biermer‬‬

‫اما على مستوى الجهاز الغدي الصماوي فالحكي غير‪:‬‬

‫المناسل‪:‬‬
‫لدى الذكر ‪ :‬يشكو المريض الذكر من الضعف الجنسي ونقص الليبيدو وتقل‬
‫خصوبة السائل المنوي‪.‬‬
‫لدى األنثى‪ :‬تضطرب الدورة الطمثية‪ ،‬وأحيانا ً يحدث نزف طمثي قد يكون‬
‫غزيراً وأحيانا ً تباعد طموث ‪ ,‬كما تصاب األنثى بالبرودة الجنسية وانقطاع‬
‫طمث ونقص الخصوبة باضطراب اإلباضة‪.‬‬
‫قد ينتج عن قصور الدرق المحيطي فرط بروالكتين (غالبا ً متوسط الشدة) يتراجع بعالج‬
‫قصور الدرق‪.‬‬
‫ذكرت حاالت من فرط تنسج في الغدة النخامية نادراً ما أخذ شكل ورم نخامي (غدوم)‪.‬‬
‫وذلك في حاالت قصور الدرق المحيطي المزمنة والشديدة‪ ،‬حيث يحدث فرط تنسج في‬
‫الخاليا المفرزة للـ ‪.TSH‬‬
 ‫الوذمة المخاطية‬
‫‪:Myxedema‬‬
‫هو الشكل النهائي لقصور الدرق المحيطي المزمن غ ير المع الج وتتظ اهر أوالً بش كل‬
‫وذمات شاملة طرية مع انصباب في االغشية بشكل عام (غش اء الجنب‪ ،‬الت امور) ومن‬
‫ثم قد تتطور إلى السبات ‪. myxedema coma‬‬
‫غالبا ً تشاهد الوذمة المخاطية وسباتها لدى إناث عمرهن فوق الـ ‪.50‬‬
‫ويكون سبات عميقا ً م ع انخف اض ح رارة الجس م م ع بطء نبض وبطء تنفس‪ .‬واإلن ذار‬
‫سيء‪ .‬لحسن الحظ فقد صارت هذه الح االت ن ادراً ج داً بفض ل تق دم وس ائل تش خيص‬
‫الدرق‪.‬‬

‫الدراسة المخبرية‪:‬‬
‫معطيات مخبرية ال نوعية‪:‬‬
‫ارتفاع كولسترول الدم‪.‬‬
‫فقر دم سوي أو ناقص الصباغ‪.‬‬
‫معايرة ‪( TSH‬السيما المعايرة الحساسة الحديثة ) يكفي للتشخيص حيث يكون مرتفعا ً‬
‫بوضوح في قصور الدرق المحيطي غالبا ً ‪.‬‬
‫أما الهرمونات الدرقية فتكون منخفضة وقد تكون في الحدود الدنيا الطبيعية‪.‬‬
‫إن معايرة ‪ TSH‬المتوفرة حاليا ً في كل المخابر قد س محت بتش خيص ح االت قص ور‬
‫الدرق قبل تكامل الصورة السريرية الموصوفة سابقاً‪ .‬وأصبحت هذه المع ايرة روتيني ة‬
‫في الحاالت التالية‪:‬‬
‫بعد التداخل الجراحي على الدرق‪.‬‬
‫بعد العالج باليود المشع للدرق‪.‬‬
‫في البروتوكول الهرموني لتشخيص سن اليأس (اإلياس)‪.‬‬
‫لدى كل حديثي الوالدة (بعد ‪ 72‬ساعة ) من الوالدة‪.‬‬
‫هذه المعايرة الروتينية للـ ‪ TSH‬كشفت حاالت من قصور الدرق سميت قصور الدرق‬
‫البيولوجي وذلك عند وجود ارتفاع في ‪ TSH‬وهرمونات درق ضمن الحدود الطبيعية‪.‬‬
‫وهنا ينقسم المؤلفون بين مؤيد لتعويض الهرمون ومعارض له إال في حال وجود أعراض‬
‫أو عالمات سريرية لقصور الدرق‪.‬‬
‫التدبير‪:‬‬
‫في كل الحاالت العالج يتم بتعويض الهرمونات الدرقي ة والش كل الص يدالني المفض ل‬
‫(وحاليا ً الوحيد) هو الـ ‪ Levo.Thyroxine‬أي هرمون الثيروكسين (بشكله الميسَّر‬
‫) فهو الهرمون الفيزيولوجي والذي يمكن التحكم بجرعته ومستواه في الدم بدقة‪.‬‬
‫يحضر بشكل حبوب ‪ 50‬و ‪ 100‬مكغ ‪/‬حبة ‪.‬‬
‫يعطى مرة واحدة في اليوم ويفضل صباحا ً على الريق‪.‬‬
‫عند األطفال الجرعة بين ‪ 3.5‬ـ ‪ 4‬مكغ ‪ /‬كغ ‪ /‬يوم‪.‬‬
‫لدى الكهول ‪ 2‬ـ ‪ 2.5‬مكغ ‪ /‬كغ ‪ /‬في اليوم‪.‬‬
‫مراقبة العالج‪:‬‬
 ‫عودة ‪ TSH‬للطبيعي هي مشعر مهم لكفاية التعويض الهرموني‪.‬‬
‫طبعا ً في القصور المركزي يعاير ‪.F.T4 ، F.T3‬‬
‫التحسن السريري بطيء‪.‬‬
‫يجب دائما ً الوصول للجرعة الفعالة بشكل متدرج (مثالً زيادة ‪ 25‬مكغ كل أسبوعين) خوفا ً‬
‫من حدوث نوبات خناق وبعض المؤلفين يضيفون حاصر بيتا (مثل بروبرانولول ) في‬
‫بداية العالج‪.‬‬
‫اإلنذار‪: Prognosis‬‬
‫جيد جداً السيما إذا كان التشخيص مبكراً‪.‬‬