‫دورة العناية المركزة األساسية المطولة ‪PBICC‬‬

‫االنتانات الشديدة في العناية‬

‫والوقاية منها‬
‫‪Severe infections in ICU management‬‬
‫‪and prevention‬‬
‫‪8/6/2023‬‬
 ‫المواضيع الرئيسية‬
‫تعاريف عامة‬ ‫•‬
‫الحدوث والعوامل المؤهبة‬ ‫•‬
‫اآللية المرضية لإلنتان الجهازي‬ ‫•‬
‫التظاهرات السريرية والمخبرية لإلنتان‬ ‫•‬
‫مبادئ المعالجة بالصادات‬ ‫•‬
‫أهم االنتانات في العناية المركزة‬ ‫•‬
‫مقاربة الحمى في العناية المركزة‬ ‫•‬
‫تدبير االنتان الجهازي والصدمة االنتانية‬ ‫•‬
‫أساليب الوقاية من انتشار االنتان في العناية و المشافي وطرق عزل المرضى‬ ‫•‬
 ‫اإلنتان ‪Infection‬‬

‫هو غزو األحياء الدقيقة (الجراثيم‪ ،‬أو الفيروسات‪ ،‬أو الطفيليات) للجسم‪.‬‬
‫❑أما وجود الجراثيم(الفلورا) الطبيعية في الجسم فال يعتبر انتانا ً‬

‫❑قد يبقى االنتان موضعا ً أو ينتشر عبر األوعية الدموية واللمفاوية‪،‬‬

‫❑كما أنه قد يكون عرضيا ً (مع أعراض سريرية) أو غير عرضي‪،‬‬

‫❑وقد يكون حادا ً أو مزمنا ً‬
 ‫االلتهاب ‪Inflammation‬‬

‫هو تفاعل نسيجي يحمل معه الوسائط الدفاعية من كريات بيض وبروتينات بالسمية إلى موقع‬
‫األذية النسيجية من انتان أو غيره‪ ،‬وينتهي االلتهاب بعملية الترميم النسيجي‬

‫❑تحدث زيادة في التدفق الدموي في مكان األذية‪ ،‬وتنبيه النهايات العصبية‪.‬‬

‫❑ينتج عن ذلك تظاهرات موضعية مميزة لاللتهاب وهي‪ :‬االحمرار‪ ،‬والحرارة‪ ،‬والتورم‪ ،‬واأللم‪..‬‬

‫❑قد يكون االلتهاب حادا ً أو مزمنا ً‪.‬‬

‫❑من الشائع أن يحدث االلتهاب بسبب االنتان ولكن ليس من الضروري ذلك فكثيرا ً ما يتواجد‬
‫االلتهاب من دون وجود انتان (بسبب رض أو تخريش كيميائي‪)...‬‬
 ‫تجرثم الدم وانتان الدم‬

‫وهو عبارة عن كشف وجود الجراثيم في الدم‪ ،‬وتكون‬ ‫تجرثم الدم ‪bacteremia‬‬
‫عادة العرضية‪.‬‬

‫أما انتان الدم ‪ :septicemia‬فهو عبارة عن وجود الجراثيم مع تكاثرها في الدم وقد‬
‫تترافق مع وجود الذيفان الجرثومي ‪ ،toxin‬وغالبا ً ما ترافقها أعراض مثل الحمى وتسرع‬
‫القلب والتنفس‪ ،‬وقد تسبب االنتان الجهازي‪sepsis‬‬
 ‫االنتان الجهازي والصدمة االنتانية‬

‫❑اإلنتان الجهازي ‪ :sepsis‬يعرف اإلنتان الجهازي حاليا ً بأنه عسر وظيفة األعضاء المهدد‬
‫للحياة والناتج عن استجابة لإلنتان غير منضبطة‬

‫❑الصدمة اإلنتانية ‪ :septic shock‬تحدث عندما يؤدي االنتان الجهازي إلى اضطرابات‬
‫دورانية وخلوية أواستقالبية شديدة خطيرة تزيد من نسبة الوفيات‪.‬‬

‫✓الصدمة االنتانية بالتعريف هي وجود هبوط ضغط ناتج عن اإلنتان الجهازي الذي لم يستجب‬
‫لإلنعاش األولي الكافي بالسوائل واحتاج إلعطاء مقبضات األوعية للحفاظ على الضغط‬
‫الشرياني ≥ ‪ 65‬مم زئبقي‪ ،‬ويكون كذلك مترافق مع ارتفاع في الالكتات≥ ‪ 2‬ممول‪/‬ل‪.‬‬
 ‫أنواع االنتانات‬
‫• االنتانات المكتسبة بالمجتمع ‪ :community-acquired infections‬وتحدث لدى‬
‫المريض خارج حدود المراكز الصحية أو المشافي‪ ،‬أو تكون موجودة عند قبول المريض‬
‫للمشفى‪ .‬وتكون الميكروبات المسببة حساسة للمضادات الحيوية مثالً المكورات العقدية في‬
‫ذات الرئة المكتسبة بالمجتمع‪.‬‬
‫• االنتانات المرتبطة المشافي )‪: Hospital-acquired infections(HAI‬وتدعى أيضا ً‬
‫‪Nosocomial infections‬هي مجموعة من االنتانات التي تكون غير موجودة عند قبول‬
‫المريض للمشفى وتحدث بعد ‪ 48‬ساعة أو أكثر من قبول المريض‪.‬‬
‫• هناك ما يسمى أيضا ً باإلنتانات المرتبطة بالرعاية الصحية ‪health care-associated‬‬
‫)‪ infections(HCAI‬وتعرف بأنها انتانات مكتسبة أثناء تلقي المريض الرعاية الصحية‬
‫عموما ً لسبب آخر غير االنتان‪.‬‬
‫يكون العامل المسبب في االنتانات المرتبطة بالمشافي أو بالرعاية الصحية أقوى‬
‫وعالجه أصعب‪ ،‬وقد تكون الجراثيم المسببة مقاومة ومعندة على المعالجة‬
 ‫الحدوث واالنتشار‬

‫• وتحدث االنتانات المرتبطة بالمشافي وبالرعاية الصحية في الواليات المتحدة‬

‫بنسبة ‪ %5‬من المرضى‪ ،‬وتؤدي إلى زيادة مدة المكث في المشفى‪ ،‬وزيادة‬
‫نسبة المراضة (االختالطات) والوفيات بنسبة ‪ ،%5‬إضافة إلى زيادة التكلفة‪.‬‬
‫• وقد زادت نسبة حدوث االنتانات في العناية المركزة وذلك لزيادة التعامل مع‬
‫الفئة المعرضة لها مثل المرضى المتقدين في السن‪ ،‬والمرضى المثبطين‬
‫مناعياً‪ ،‬ومرضى السرطانات ومرضى اإلجراءات التداخلية والجراحية‬
‫• الرجال أكثر من النساء‪ ،‬والمسنين أكثر من الشباب‬
 ‫اآللية المرضية لإلنتان واإلنتان الجهازي‬
pathophysiology of infection and
sepsis
 ‫االستجابة االلتهابية الحادة النموذجية‬
‫‪Typical acute inflammatory response‬‬
‫في االلتهاب العادي النموذجي بوجود ميكروب يحدث مايلي‪:‬‬
‫بالتماس مع الميكروب يتم تفعيل‬
‫الخاليا الغصنية ‪،dendritic c.‬‬ ‫‪4‬‬
‫والخاليا البدينة والبالعات‬ ‫‪1‬‬
‫النسيجية‬ ‫الحد من عملية‬
‫االلتهاب وتنظيف‬
‫المنطقة من المواد‬
‫اإلفراز العديد من الوسائط‬
‫والخاليا المتموتة‬
‫االلتهابية كالهيستامين‬ ‫‪2‬‬
‫والسيتوكينات‬
‫‪3‬‬
‫زيادة نفوذية األوعية الدموية‬ ‫تحريض هجرة الكريات البيض‬
‫والرشح البروتيني للمنطقة‬ ‫‪3‬‬ ‫إلى منطقة االلتهاب‬
‫‪capillary permeability and‬‬
‫‪protein exudate‬‬

‫‪3‬‬ ‫تفعيل جهاز المتممة‪complement‬‬

 ‫االستجابة في االنتان الجهازي‪Sepsis‬‬

‫• تحصل استجابة التهابية معقدة وغير منضبطة تجاه الميكروب وتؤدي إلى‪:‬‬
‫•حدوث وذمة نسيجية واسعة ‪widespread tissue edema‬بعدة آليات منها أذية الوظيفة‬
‫الحاجزية للبطانة الوعائية‪ ،‬وأذية طبقة الغليكوكاليكس‪ ،glycocalyx injury‬والتوسع‬
‫الوعائي الشديد‪ ،severe vasodilation‬وخروج نتحة بروتينية‪.exudate‬‬
‫•أذية الدوران الدقيق ‪microcirculation‬إضافة ألذية للبطانة الوعائية يحدث انسداد لمعة‬
‫األوعية الدقيقة بخثرات دقيقة ‪micro-emboli‬معها تكتالت من الكريات البيض والحمر‬
‫•ويتطور التخثر المنتشر داخل األوعية ‪DIC‬وهي متالزمة تترافق بعسر وظيفة األوعية‬
‫الدقيقة وتتظاهر بالنزف المنتشر (بسبب استهالك الصفيحات وعوامل التخثر)‬
‫االستجابة في اإلنتان الجهازي‬
 ‫االستجابة في االنتان الجهازي‪Sepsis‬‬
‫• تحدث األذية وعسر الوظيفة ‪organ dysfunction‬في عدة أعضاء‬
‫• فعلى مستوى الرئة تضطرب نسبة التهوية‪/‬التروية مع نقص األكسجة‬
‫وتطور متالزمة ‪،ARDS‬وعلى مستوى األمعاء يضطرب الحاجز‬
‫المعوي مما قد يسبب دخول الجراثيم وحدوث مزيد من االنتان‪.‬‬
‫• إذا استمرت أذية األعضاء الحيوية (أكثر من ‪ 48‬ساعة عادة) قد تؤدي‬
‫إلى ما يسمى قصور األعضاء العديد ‪multi-organ dysfunction‬‬
‫)‪syndrome(MODS‬الذي يؤدي إلى الوفاة بنسبة عالية جدا ً‪.‬‬
 ‫االستجابة في االنتان الجهازي‪Sepsis‬‬

‫• يحدث التقويض االستقالبي ‪ catabolism‬حيث يحصل تخرب في العضالت‬

‫وانطالق األحماض األمينية الحرة لتستخدم كطاقة مولدة للسكر للكريات البيض‬
‫• كما يحصل نوع من المقاومة لألنسولين مع فرط سكر الدم يتناسب مع شدة األذية‬
‫• هيموديناميكيا‪ :‬يحدث التوسع الوعائي الشديد وانخفاض المقاومة الوعائية ‪ ،‬مما‬
‫يسبب ارتفاع ضغط النبض‪ ،‬إضافة إلى ارتفاع نتاج القلب بزيادة حجم الضربة‬
‫القلبية وزيادة معدل القلب‪.‬‬
 ‫التظاهرات السريرية والمخبرية لإلنتان‬
Clinical and laboratory manifestations of
infection
 ‫التظاهرات السريرية العامة‬
‫• الحمى ‪ fever‬كثيرا ً ما تتواجد في اإلنتان‪،‬‬
‫• قد تغيب أو حتى يكون المريض منخفض الحرارة بالرغم من وجود انتان خطير‬
‫لديه وخاصة عند المتقدمين في السن والكحوليين ومرضى قصور الكبد والكلية‬
‫أو في حال كان المريض يتناول خافضات الحرارة مسبقا ً‪.‬‬
‫• القشعريرة‪ ،‬والعرواءات‪ ،‬وتسرع التنفس‪ ،‬وضيق التنفس‪ ،‬والغثيان واالقياء‪.‬‬
‫• إن تسرع القلب من العالمات الشائعة لكن قد يغيب عند المرضى الذين لديهم‬
‫عسر وظيفة الجهاز العصبي الذاتي‪ ،‬أو الذين يتناولون حاصرات بيتا أو‬
‫حاصرات الكالسيوم‪.‬‬
‫•‬
 ‫التظاهرات السريرية العامة‬
‫• قد يكون هبوط الضغط الشرياني ناتجا ً عن التجفاف ونقص الحجم ولكن قد‬
‫يشير أيضا ً لوجود صدمة انتانية‪ ،septic shock‬وخاصة إذا لم يستجب‬
‫لإلنعاش األولي بالسوائل‪.‬‬
‫• إن نقص التروية إلى الكلى يسبب شح أو انقطاع بول‪.oligurea / anurea‬‬
‫• كما اضطراب الوعي (الوسن‪ stupor‬أو التهيج‪ agitation‬وحتى‬
‫السبات‪ )coma‬العائد العتالل الدماغ االنتاني ‪septic encephalopathy‬‬
‫شائع أيضا ً‪.‬‬
‫• قد توجد الفرفريات ‪ petechiae‬والكدمات‪ ecchymosis‬في األطراف‬
‫بسبب نقص الصفيحات‬
 ‫أعراض وعالمات تتعلق بموضع اإلنتان‬
‫• انتانات الجهاز العصبي المركزي ‪ CNS infections‬قد يحدث الصداع‪،‬‬
‫واالختالجات‪ ،convulsions‬واالرتكاس السحائي ‪ ،meningeal reaction‬أو‬
‫عالمات عصبية توضعية مثل خزل‪ paresis‬أو شلل ‪palsy‬في أحد األطراف‪ .‬كما‬
‫يضطرب الوعي‪ level of cosciouness‬لكنها عالمة غير نوعية لوجود االنتان‪.‬‬
‫• في االنتانات التنفسية‪ :respiratory infections‬قد تتظاهر بالزلة‬
‫التنفسية‪ ،dyspnea‬وتسرع التنفس‪ tachypnea‬والسعال‪ ،‬والتقشع‪ ،‬وأحيانا ً بنفث‬
‫الدم‪ .hemoptysis‬قد يوجد بإصغاء الصدر الخراخر‬
‫‪crackles‬والمفرزات‪ rhonchi‬أو التنفس األنبوبي‪ tubular breathing‬داالً‬
‫على انتان صدري موضع أو منتشر‪ .‬كما أنه بالقرع قد يوجد انخفاض في‬
‫األصوات أو األصمية دالً على انصباب الجنب‪pleural effusion‬‬
‫‪.‬‬
 ‫أعراض وعالمات تتعلق بموضع اإلنتان‬

‫االنتانات داخل البطن‪ :intra-abdominal infections‬فقد تسبب ألما ً‬

‫بطنياً‪ ،‬وانتفاخ البطن‪ ،‬والغثيان و‪/‬أو اإلقياء‪ ،‬واالسهال‪ ،‬والقمه (فقد‬
‫الشهية)‪. anorexia‬‬

‫• وبالفحص السريري قد يكشف وجود إيالم بطني ‪tenderness‬‬

‫موضعي أو منتشر‪ ،‬أو األلم الرجيع‪( referral pain‬ألم الكتف األيمن‬
‫في التهاب المرارة مثالً)‪ ،‬والشلل المعوي(العلَوص)‪ ،ileus‬أو وجود دم‬
‫خفي بالبراز‪.FOB‬‬
 ‫أعراض وعالمات تتعلق بموضع اإلنتان‬
‫• في اإلنتانات البولية‪ :urinary tract infections‬قد تسبب ألما ً في‬
‫الخاصرة‪ ،‬وألما ً بطنياً‪ ،‬واإليالم‪ ،‬وعسر التبول‪ ،dysuria‬والبيلة‬
‫الدموي‪ ،hematuria‬وشح البول‪.oligurea‬‬
‫• أما االنتانات الناتجة عن القسطرة البولية فال تسبب أعراضا ً موضعية عادة‪.‬‬
‫• اإلنتانات الجلدية‪ :‬قد تتظاهر باأللم والحمامى(االحمرار)‪،erythema‬‬
‫وانتباج الجلد كما في التهاب النسيج الخاللي ‪ ،cellulitis‬واحمرار حواف‬
‫الجرح والمفرزات القيحية ‪purulent discharges‬في إنتانات الجروح‪.‬‬
‫• قد تنتج بعض اآلفات الجلدية أيضا َ عن انتان منتشر كما في التهاب شغاف‬
‫القلب االنتاني‪ ،infective endocarditis‬ومتالزمة الصدمة السمية ‪toxic‬‬
‫‪.shock syndrome‬‬
 ‫الكشف السريري باكرا عن وجود انتان جهازي‬

‫يمكن الشك بوجود انتان جهازي عند الشك بوجود انتان مع ترافقه بوجود‬
‫متغيرين من المتغيرات الثالثة التالية تدعى بـ ‪:quick SOFA‬‬

‫تغير الحالة العقلية‪ :‬انخفاض في مشعر غالسكو‬ ‫•‬

‫هبوط الضغط الشرياني االنقباضي ≤ ‪ 100‬مم ز‬ ‫•‬
‫ارتفاع معدل التنفس ≥ ‪22‬حركة‪/‬د‬ ‫•‬
 ‫الصدمة االنتانية ‪Septic shock‬‬

‫▪ وتتظاهر بهبوط الضغط الشرياني المعند على االنعاش األولي الكافي‬

‫بالسوائل والحاجة للبدء بمقبضات األوعية‪،vasopressors‬‬
‫▪ وتتظاهر الصدمة االنتانية أيضا ً بدفء األطراف وارتفاع ضغط‬
‫النبض‪pulse pressure‬‬
‫▪ وعالمات نقص تروية األعضاء العام التي درست في بحث الصدمة‬
‫الدورانية‬
‫▪ مخبريا ً ترتفع الالكتات> ‪. 2‬‬
 ‫االنتان‬
‫الجهازي‬
‫المصدر واألعراض‬
‫والعالمات‬
 ‫االستقصاءات المخبرية‬
‫اضطراب الكريات البيض ‪leukocytosis‬‬
‫• حيث ترتفع مع انحراف الصيغة لليسار (وجود أشكال غير ناضجة من الكريات‬
‫البيضاء‪.)immature white cells‬‬
‫• ينبغي اإلشارة إلى أن الكريات البيض يمكن أن ترتفع أيضا ألسباب أخرى غير انتانية‪non-‬‬
‫‪ infectious‬مثل الفترة الباكرة ما بعد العمل الجراحي‪ ،‬والمعالجة بالستيروئيدات القشرية‪ ،‬وفي‬
‫نقل الدم الكتلي‪ ،‬وفي الرضوض المتعددة‪.‬‬
‫• كما أن الكريات البيض قد تبقى طبيعية رغم وجود انتان فعال كما هو الحال عند المسنين‪،‬‬
‫ومرضى فرط الطحالية‪ ،‬وتثبيط النقي المزمن‪.‬‬
‫• قد تترافق بعض االنتانات الشديدة بنقص في الكريات البيض ‪ neutropenia‬كما في االنتانات‬
‫الفيروسية الشديدة‪ ،‬ولدى مرضى االيدز‪ ،‬وداء البروسيال‪.‬‬
 ‫االستقصاءات المخبرية‬
‫• اضطرابات التخثر‪:coagulopathy‬‬
‫• أشيع اضطراب في التخثر يرافق االنتانات هو نقص الصفيحات ‪thrombocytopenia‬‬
‫• كما قد يحدث فرط التخثر المنتشر داخل األوعية ‪ DIC‬ويكون عالمة إنذار سيء حيث‬
‫ترتفع أرقام كل من زمن البروثرومبين ‪ PT‬وزمن الثرومبوبالستين ‪ ،PTT‬ومنتجات‬
‫تحطم الفيبرين‪ ،FDPs‬وينقص الفيبرينوجين ‪.‬‬
‫• يرافق االنتان الجهازي عادة فرط سكر الدم بسبب وجود مقاومة نسبية لألنسولين‪.‬‬
‫• قد تبدي غازات الدم وجود حماض استقالبي‪ ،metabolic acidosis‬وانخفاض‬
‫‪PCO2‬معاوض‪ ،‬ونقص أكسجة الدم‪.hypoxemia‬‬
 ‫االستقصاءات المخبرية‬
‫• ارتفاع في الكتات الدم عالمة هامة دالة على اضطراب توازن األكسجين و نقص‬
‫التروية النسيجية كما في الصدمة االنتانية‪.‬‬
‫• قد يوجد اضطراب خفيف إلى متوسط في وظائف الكبد‪ LFTs‬بصورة ركودة‬
‫صفراوية ‪cholestasis‬حيث يرتفع البيليروبين وأنزيمات الكبد‪.‬‬
‫• وغالبا ً مايوجد درجة من القصور الكلوي ‪ renal impairment‬يعود لعوامل متعددة‬
‫مثل هبوط الضغط ونقص الحجم‪.‬‬
‫▪ الواسمات المخبرية ‪markers‬األخرى التي تشير إلى االلتهاب أو االنتان هي‬
‫البروتين االرتكاسي ‪ C‬أو‪ C-RP‬وبروكالسيتونين ‪ ،procalcitonin‬وفائدتها في‬
‫مراقبة االستجابة للمعالجة بالمضادات الحيوية أكثر من فائدتها التشخيصية‬
 ‫الفحوص المخبرية الجرثومية‬
‫‪Microbiologic studies‬‬

‫• يمثل التلوين بصبغة غرام ‪ Gram stain‬للعينة االختبار األسرع الذي يجرى‬
‫لكشف وجود الجراثيم وهل هي مكورات أم عصيات إيجابية أم سلبية الغرام‬
‫• أما العصيات المقاومة للحمض كالدرن والفطريات فتحتاج تلوينات خاصة‪.‬‬
‫• الزرع الجرثومي ‪ :culture‬يجب أخذ عينة الزرع قبل البدء بإعطاء‬
‫المضادات الحيوية‪ ،‬لكن غير ممكن في معظم األحيان في المرضى الحرجين‬
‫بسبب الحاجة لبدء المضادات الحيوية أبكر ما يمكن‬
‫• أما نتيجة التحسس الجرثومي ‪ sensitivity‬لمعرفة المسبب بشكل دقيق تأخذ‬
‫مابين ‪ 72-48‬ساعة‬
 ‫جمع عينة الزرع الجرثومي‬
‫• اختيار عينة الزرع يعتمد على المظاهر السريرية عند المريض‬
‫• قد نحتاج إعادة الزرع أحيانا ً لتقييم وجود تغيرات في الجراثيم أو ظهور أنماط‬
‫مقاومة من الجراثيم‪.‬‬
‫• بالنسبة لزرع الدم ‪ blood culture‬يتم جمع عينتين على األقل من الدم المحيطي‬
‫(واحد للهوائيات‪ ،‬والثانية لالهوائيات)‪ ،‬وينبغي أخذ العينة بشكل عقيم حتى نتجنب‬
‫تلوثها‬
‫• في عينات الجهاز التنفسي تفضل العينات المستخرجة بالشفط الرغامي العميق أو‬
‫بالمنظار القصبي‪ ،‬أما القشع فيعتبر أقل حساسية‪.‬‬
‫• عينة البول فينبغي أن تؤخذ من القسطرة البولية مباشرة وليس من كيس جمع البول‪.‬‬
‫المعالجة بالمضادات الحيوية‬
‫‪Antimicrobial therapy‬‬
 ‫أنواع المضادات الحيوية‬
‫‪Antibiotics classification‬‬
‫على األحماض النووية (ريفامبيسين‪ ،‬ميترونيدازول)‬
‫الصادات أو المضادات‬
‫الحيوية هي عبارة عن‬
‫على تصنيع حمض الفوليك (مركبات السلفا)‬ ‫مجموعة واسعة من األدوية‬
‫على تصنيع البروتينات‬
‫الموجهة ضد االنتانات‬
‫(األمينوغليكوزيدات)‬ ‫سواء الجراثيم أو‬
‫على جدار الجرثوم كالبيتا الكتام‬ ‫الفيروسات أو الفطور‬
‫‪ ،‬فانكوميسين‬
‫وأكثرها استخداما ً هي‬
‫مضادات الجراثيم‬
‫• تصنف المضادات‬
‫الحيوية إلى عدة‬
‫مجموعات بحسب آلية‬
‫تأثيرها على الجرثوم‬
 ‫طيف تأثير المضادات الحيوية‬

‫❑ضيق الطيف‪narrow-spectrum‬‬
‫• منها ما يؤثر على الجراثيم إيجابية الغرام ‪ gram positive‬مثل سيفازولين‬
‫• ومنها ما يؤثر على الجراثيم سلبية الغرام ‪ gram negative‬مثل سيفتازيديم‬
‫• ومنها ما يؤثر على الجراثيم الالهوائية ‪ anaerobes‬مثل ميترونيدازول‬
‫❑واسع الطيف ‪ braod sepectrum‬يؤثر على مجموعات مختلفة من الجراثيم ‪ :‬مثل‬
‫بيبراسلين‪-‬تازوباكتام )‪ )Tazocin‬يغطي معظم السلبيات وااليجابيات والالهوائيات‬
‫❑ومنها ماهو خاص بأنواع محددة من الجراثيم مثل مضادات عصية الدرن(ايتامبوتول مثالً)‬
‫طيف تأثير المضادات الحيوية‬
 ‫المقاومة الجرثومية للمضادات الحيوية‬
‫‪Antimicrobial resistance‬‬
‫وتحدث مقاومة الميكروبات ومنها الجراثيم للمضادات الحيوية بآليات عديدة‪:‬‬
‫• حدوث طفرة وراثية‪ mutation‬تغير تركيب مستقبل الدواء‪،‬‬
‫• تغيير نفوذية الدواء إلى داخل الخلية الجرثومية أو طرحه خارجا ً‬
‫• افراز أنزيمات تحلل وتخرب المضاد الحيوية مثل أنزيم بيتا‪-‬الكتاماز‬

‫➢إن سوء استعمال المضادات الحيوية يعد من األسباب الشائعة لتطور‬

‫المقاومة الجرثومية للمضادات الحيوية‪ ،‬وقد أصبحت المقاومة الجرثومية‬
‫مشكلة صعبة التدبير في المشافي والعناية المركزة‬
 ‫أنواع المعالجة بالمضادات الحيوية‬
‫(‪ )1‬المضادات الحيوية الوقائية ‪:prophylactic antimicrobials‬‬
‫➢ تعطى لمنع حدوث االنتان و تهدف إلى تعزيز مناعة المريض ومنع حدوث انتان‪.‬‬
‫➢ في بعض اإلجراءات الجراحية حيث تتسرب الجراثيم للدم وتسبب تجرثم الدم وربما تسبب‬
‫انتانات في بعض األماكن من الجسم بما فيها انتان الجرح نفسه‬
‫➢ تستخدم المضادات الحيوية الوقائية في حالتين‪:‬‬
‫✓ إما أن اإلجراءات الجراحية تكون على أماكن غنية بالفورا الطبيعية مثل جهاز الهضم‬
‫والجهاز البولي‬
‫✓ أو أن المريض لديه نقص مناعة‪ ،‬أو لديه أداة طبية غريبة في جسمه كالصمامات‬
‫الصنعية في القلب‬
 ‫أنواع المعالجة بالمضادات الحيوية‬
‫• إعطاء المضادات الحيوية الوقائية ‪:prophylactic antimicrobials‬‬
‫• تعطى جرعة المضاد الحيوي عادة قبل ساعة من العمل الجراحي‪،‬‬
‫ينصح بتكرار الجرعة في الجراحات الطويلة (أطول من ‪4‬ساعات) أو النازفة‪.‬‬
‫• يمكن االستمرار بالمضادات الحيوية الوقائية حتى ‪ 24‬ساعة كحد أقصى أما بعد‬
‫ذلك فال يوجد لها فائدة‪.‬‬
‫• يتم اختيار المضاد الحيوي حسب موضع الجراحة‪ ،‬فتستخدم مضادات سلبيات‬
‫الغرام والالهوائيات في جراحات األمعاء‪ ،‬وتستخدم مضادات إيجابيات الغرام و‬
‫الالهوائيات في الجراحات السنية مثالً‬
 ‫أنواع المعالجة بالمضادات الحيوية‬
‫(‪)2‬المعالجة التجريبية بالمضادات الحيوية ‪ empirical antimicrobials:‬ويقصد بها إعطاء‬
‫المضادات الحيوية إلنتان محتمل اعتمادا ً على التقييم السريري للمريض‪ ،‬وقبل تأكيد التشخيص‬
‫• وخاصة في الحاالت الخطيرة أو المرضى الحرجين‪.‬‬
‫• تعطى المضادات الحيوية التي تغطي الجراثيم األكثر احتماال المتوقعة ويعتمد ذلك على الخبرة‬
‫• وبشكل تقليدي تعطى واسعة الطيف التي تعطى الجراثيم سلبية وإيجابية الغرام‪.‬‬
‫• المعالجة التجريبية تستخدم قبل ظهور نتائج الزرع والتحسس الجرثومي‪ ،‬فإذا ظهر جرثوم‬
‫معين توجه المعالجة بالمضاد النوعي ضده(يصغر طيف المضاد الحيوي بعد أن كان واسعا ً)‬
‫(‪)3‬المعالجة النوعية ‪definitive antimicrobials‬حيث تكون موجهة ضد ميكروب محدد‬
‫بالزرع والتحسس الجرثومي‬
 ‫توصيات عامة للعالج بالمضادات الحيوية‬
‫✓عند معالجة اإلنتان يجب استخدام المضادات الحيوية بشكل مناسب ومسؤول‪.‬‬
‫✓ في مرضى العناية المركزة يوصى باستخدام الطريق الوريدي وليس الفموي‬
‫✓من األمور الهامة في اختيار المضاد الحيوي المناسب‪:‬قدرة اختراق المضادات الحيوية‬
‫لألنسجة ‪،tissue penetration‬تصفية الدواء‪ clearance‬في الكلية أو الكبد‪ ،‬والتكلفة‬
‫✓ يجب ضبط جرعة الدواء مع األخذ بعين اإلعتبار التداخالت الدوائية المحتملة والتأثيرات‬
‫الجانبية للمضاد الحيوي المستخدم‬
‫✓في االنتان الجهازي من المعتمد اختيار المضاد الحيوي المناسب حسب موقع اإلنتان المتوقع‬
‫لحين انتظار نتيجة المزارع‬
‫✓يجب استخدام المضاد الحيوي بالجرعة القصوى الممكنة خاصة في االنتان الجهازي‬
‫والصدمة االنتانية‬
 ‫توصيات عامة للعالج بالمضادات الحيوية‬
‫✓ يجب تعديل جرعة الدواء في حاالت معينة مثل لدى المرضى المسنين‪ ،‬أو بوجود اضطراب‬
‫كلوي أو كبدي‬
‫✓من المعتمد في االنتانات الجهازية استخدام الصادات الحيوي لمدة ‪ 10-7‬أيام‬
‫✓يجب التفكير بإيقاف المضاد الحيوي عند تحسن الوضع السريري للمريض والحصول على‬
‫مزارع سلبية(اليوجود انتان)‪.‬‬
‫✓يساعد الزرع الجرثومي والواسمات الحيوية ‪( biomarkers‬مثل بروكالسيونين) في مراقبة‬
‫المعالجة بالمضادات الحيوية‬
‫✓ينبغي بنفس الوقت عدم استخدام الصادات الحيوية في الحاالت االلتهابية الجهازية غير‬
‫االنتانية تجنبا ً لآلثار الجانبية للصادات ومنعا ً لتطور المقاومة الجرثومية‬
‫أهم االنتانات في العناية المركزة‬
‫‪Common infections in ICU‬‬
 ‫نسبة حدوث انتانات العناية‬

‫بحسب دراسة عالمية واسعة‪:EPIC II‬‬

‫• االنتانات التنفسية (خاصة ذات الرئة) حوالي‪،%60‬‬
‫• االنتانات داخل البطن حوالي‪،%20‬‬
‫• انتانات الكلية والطرق البولية حوالي‪،%14‬‬
‫• انتانات مجرى الدم حوالي ‪(%15‬قد تكون مشتركة مع االنتانات‬
‫األخرى أو منفصلة)‬
‫• ثم االنتانات األخرى مثل انتانات البطن واالنتانات الجلدية‪....‬‬
‫• الجراثيم سلبية الغرام> إيجابية الغرام>الفطور‬
 ‫أهم الجراثيم المقاومة والمعندة على المعالجة‬
‫)‪multi-drug resistant(MDR‬‬

‫➢العنقوديات المذهبة المقاومة للميتيسيللين ‪meticillin-resistant staphylococcus‬‬

‫)‪ :aureus (MRSA‬والتي تستجيب فقط لبعض المضادات الحيوية مثل فانكوميسين‬
‫➢الجراثيم المعوية سلبية الغرام المفرزة لطيف واسع من أنزيم بيتاالكتاماز ‪extended‬‬
‫)‪ spectrum beta lactamase(ESBL‬منها العصيات الكولونية ‪ ،‬والكليبسيال‪ ،‬والتي قد‬
‫تستجيب لمضادين أو ثالثة فقط مثل ميروبينيم أو ايميبينيم‪.‬‬
‫➢العصيات الزرق المقاومة ‪ :P. aeruginosa MDR‬قد تستجيب لـ بيبراسيللين –‬
‫تازوباكتام"تازوسين"‪ ،‬أو كاربابينام (ميروبينيم أو ايميبينيم)‪،‬‬
‫➢األسينتوباكتر المقاومة ‪ :Acinetobacter MDR‬والتي ربما ال تستجب إال لمضاد‬
‫الكوليسيتين‬
 ‫الجراثيم المقاومة والمعندة على المعالجة‬
‫)‪multi-drug resistant(MDR‬‬

‫عوامل الخطورة ‪risk factors‬لوجود زمر جرثومية مقاومة عند‬

‫المريض ‪:‬‬
‫➢زرع مسبق لجراثيم معندة لدى نفس المريض‪،‬‬
‫➢معالجة سابقة بالمضادات الحيوية(خاصة واسعة الطيف)‪،‬‬
‫➢ إقامة مطولة بالمشفى أو العناية المركزة‪،‬‬
‫➢وجود تثبيط مناعي لدى المريض( مثالً استخدام مثبطات المناعة)‬
‫➢في حال انتشار وباء لجراثيم معندة في المشفى أوفي العناية‬
 ‫ذات الرئة ‪pneumonia‬‬

‫• أشيع االنتانات التي تحدث في العناية‬

‫• زيادة نسبة المراضة ‪morbidity‬والوفيات‪ mortality‬في العناية‬
‫• سريريا‪ :‬الحمى‪ ،‬السعال والقشع‪ ،‬ضيق التنفس‪ ،‬تسرع التنفس‪ ،‬نقص أكسجة‬
‫• شعاعيا ظهور ارتشاحات في صورة الصدر‬
‫• مخبريا‪ :‬ارتفاع الكريات البيض‪ ،‬تلوين غرام‪/‬زرع المفرزات التنفسية‪ ،‬زرع الدم‪ ،‬بزل‬
‫الجنب‬
‫• لها ثالثة أنواع مكتسبة بالمجتمع‪ ،‬ومكتسبة بالمشفى‪ ،‬ومرتبطة بالمنفسة‬
pneumonia ‫ذات الرئة‬
 ‫ذات الرئة المكتسبة في المجتمع‬
‫)‪community-acquired pneumonia(CAP‬‬

‫• ‪ %20‬من ذوات الرئة المكتسبة بالمجتمع تحتاج للقبول في المشفى‬

‫• من عالمات ذات الرئة الشديدة (انتان جهازي) تسرع التنفس الشديد‪،‬‬
‫واضطراب في الوعي‪ ،‬وهبوط في الضغط الشرياني‪ ،‬واضطراب مرافق‬
‫في وظائف الكلى‬
‫• عند المضعفين مناعيا ً تحدث اإلصابة بجراثيم مماثلة لكن اإلصابة تكون أشد‬
‫• ‪ %80‬من مرضى ذات الرئة الشديدة يحتاجون في النهاية للتنبيب الرغامي‬
‫مع التهوية اآللية‪mechanical ventilation‬‬
‫• وقد تتطورالحاالت الشديدة إلى متالزمة العسرة التنفسية الحادة ‪ARDS‬‬
 ‫ذات الرئة المكتسبة في المجتمع‬
‫)‪community-acquired pneumonia(CAP‬‬
‫العامل المسبب‬
‫• الجرثومة األشيع العقديات الرئوية ‪،pneumococci‬‬
‫• ميكروبات أخرى مثل المستدميات النزلية‪ ،H.influenza‬والعنقوديات‪،staphylococcus‬‬
‫والجراثيم الالنموذجية مثل ليجونيال وميكوبالزما وكالميديا‪.‬‬
‫المعالجة‬
‫• تعطى المضادات الحيوية المناسبة التي تغطي الجراثيم المحتملة (مثالً سيفتازيديم مع‬
‫أزيتروميسين)‬
‫• في االشتباه بذات رئة استنشاقية(كما عند الكحوليين) يعطى ‪Clindamycin‬‬
‫• في حال اإلصابات الفيروسية(انفلونزا مثالً) يعطى مضاد الفيروسات (مثل‬
‫أوسيلتاميفير‪ oseltamivir‬المشهور بـ ‪)Tamiflu‬‬
 ‫ذات الرئة المكتسبة بالمشفى‬
‫)‪Hospital—acquired pneumonia(HAP‬‬

‫• هي ذات رئة تحدث عند المريض بعد ‪ 48‬ساعة أوأكثر من قبوله للمشفى‬
‫• تعد سببا ً رئيسيا ً إلنتانات المشافي‬
‫• ذات الرئة المرتبطة بالمنفسة (التهوية اآللية) ‪ventilator-associated pneumonia‬فهي‬
‫ذات رئة مرتبطة بالمشفى تحدث بعد ‪ 72-48‬ساعة من التنبيب الرغامي مع المنفسة‪ ،‬وتحدث‬
‫بنسبة ‪ %27-9‬من المرضى المنببين‪.‬‬
‫• اآللية المرضية هي حدوث استنشاق دقيق لمفرزات البلعوم (والمعدة ) التي تحمل الميكروبات‬
‫ذات الفوعة ‪ virulent microorganisms‬إلى الطرق التنفسية السفلية‪.‬‬
‫• العوامل المسببة‪ :‬الجراثيم سلبية الغرام بالدرجة األولى‪ ،‬ثم العنقوديات المذهبة‪.S aureus‬‬
 ‫ذات الرئة المكتسبة بالمشفى‬
‫)‪Hospital—acquired pneumonia(HAP‬‬

‫• المعالجة‬
‫• في ذات الرئة المبكرة حيث اليتوقع وجود جراثيم مقاومة يمكن إعطاء‬
‫سيفرياكسون أو ليفوفلوكساسين أو أغمنتين(أمبيسلين‪+‬سولباكتام) وفي حال توقع‬
‫جراثيم مقاومة تعطى مضادات أقوى مثل تازوسين (بيبراسبللين‪+‬تازوباكتام)‬
‫‪،‬أو حسب نوع الجرثوم‬
‫• مدة المعالجة ‪ 8-7‬أيام‬
 ‫‪intra-abdominal infections‬‬ ‫اإلنتانات داخل البطن‬
‫• هي انتانات ذات اختالطات خطيرة وتكون مكتسبة بالمجتمع أو مرتبطة بالمشافي‬
‫• المسبب‪ :‬سلبية الغرام في القسم الداني‪ proximal intestine‬من األمعاء‬
‫والالهوائيات في القسم البعيد ‪distal intestine‬من األمعاء إضافة إلى إيجابية الغرام‬
‫• يجب إعالم الجراح فورا إلمكانية الحاجة للتداخل الجراحي الباكر مما يحسن في معدل‬
‫البقيا ويقلل الوفيات‬
‫• المعالجة هنا بالمضادات الواسعة التي تغطي سلبيات وايجابيات الغرام إضافة إلى‬
‫الالهوائيات مثل بيتاالكتام‪-‬مثبط بيتاالكتاماز (تازوسين مثال)‪ ،‬أو‬
‫سيفالوسبورين‪/‬فلوروكينولون مع ميترونيدازول‪،‬أو حسب نتيجة الزرع والتحسس إذا‬
‫وجد‬
‫• االستمرار بالمضادات الحيوية حتى زوال األعراض‪ ،‬عادة مابين ‪ 7-5‬أيام‬
 ‫‪Urinary tract infections‬‬ ‫إنتانات الطرق البولية‬
‫• من االنتانات الشائعة أيضا ً في العناية المركزة‬
‫• يعرف انتان الطرق البولية بوجود بيلة جرثومية ‪ bacteriuria‬مع وجود أعراض عامة كالحمى‪،‬‬
‫والعرواءات‪ ،chills‬وتغير الحالة العقلية‪ ،‬الوهن العام‪ malaise‬غير مفسرة بسبب آخر‬
‫• األعراض السريرية‪ :‬ألم في الخاصرة‪ ،‬انزعاج حوضي أو بيلة دموية ‪،hematuria‬لكن غالبا‬
‫يكون العرضيا ‪asymptomatic‬لدى مرضى العناية خاصة مرضى التهوية اآللية (تناول مهدئات‬
‫تخفي األعراض)‪.‬‬
‫• إن ‪ %80‬إلى ‪%90‬من االنتانات البولية في المشفى تنتج عن وجود قسطرة بولية أو عن تداخالت‬
‫‪interventions‬على السبيل البولي‪.‬‬
‫• تؤدي القسطرة البولية إلى حدوث بيلة جرثومية عند ‪ %10-3‬من المرضى‬
‫• تعد الجراثيم المعوية سلبية الغرام من أهم العوامل الممرضة (خاصة ‪)E.coli‬‬
 ‫‪Urinary tract infections‬‬ ‫إنتانات الطرق البولية‬
‫• المعالجة‪:‬‬
‫• ليس كل بيلة جرثومية تحتاج للمعالجة‪ ،‬وبشكل عام البيلة الجرثومية الالعرضية التحتاج‬
‫إلى معالجة‪.‬‬
‫كاف إلزالة تجرثم البول‬
‫ٍ‬ ‫• إزالة القسطرة البولية في حال كانت موجودة قد يكون إجراء‬
‫• أما المرضى الذين يتطور لديهم إنتان بولي علوي‪( upper UTI‬التهاب حويضة وكلية)‬
‫فيحتاجون دائما ً إلى المعالجة بالمضادات الحيوية التي تغطي سلبيات الغرام‬
‫• تعطى المعالجة التجريبية بالمضادات واسعة الطيف في الحاالت الشديدة (مع انتان‬
‫جهازي)‪:‬بنسلين واسع الطيف‪-‬مثبطات أنزيم بيتاالكتاماز(تازوسين)‪ ،‬أوسيفالوسبورين من‬
‫الجيل الثالث‪ ،‬أو حسب نوع الجرثوم في حال توفرنتيجة الزرع الجرثومي والتحسس‪.‬‬
 ‫‪Urinary tract infections‬‬ ‫إنتانات الطرق البولية‬

‫• بيلة المبيضات ‪(candiduria‬وجود فطورالمبيضات في البول) إصابة شائعة‬

‫▪ لدى المرضى الذين لديهم قساطر بولية لفترات طويلة‬
‫▪ أو تلقوا العالج بالمضادات الحيوية واسعة الطيف‬
‫▪ أو الذين لديهم بيلة سكرية (سكر في البول) ‪.‬‬

‫يمكن أن تعالج لفترة قصيرة بمضاد فطريات مثل فلوكونازول‪ fluconazole‬والبد من سحب‬
‫القسطرة البولية أو تبديلها‬
 ‫إنتانات الخط الوعائي الشرياني أو الوريدي‬
‫)‪catheter-related bloodstream infections (CRBSI‬‬

‫• تحدث مع القسطرة الوريدية المركزية أو قسطرة داخل الشريان لدى مرضى العناية‬
‫• للتشخيص يتم إرسال زرع الدم من القسطرة الموجودة إضافة إلجراء زرع الدم المحيطي‪.‬‬
‫• إن العنقوديات من نوع سلبية أنزيم التخثر ‪coagulase-negative S.‬والعنقوديات المذهبة‬
‫هي العوامل الممرضة األشيع في إنتان مجرى الدم المرتبط بالقساطر‬
‫• يجب إزالة القسطرة الوعائية فورا في الحال‪:‬‬
‫✓ لدى المرضى الذين لديهم إنتان متوقع أو مثبت في القسطرة داخل الوعائية والمترافقة مع‬
‫اضطراب في وظائف األعضاء ‪organ dysfunction‬أو عدم استقرار قلبي‬
‫وعائي‪. hemodynamic instability‬‬
‫✓ وجود تبدالت موضعية على القسطرة مثل التقيح‪ purulent discharge‬أو التهاب الجلد‬
‫الحمامي ‪dermatitis‬‬
 ‫إنتانات الخط الوعائي الشرياني أو الوريدي‬
‫)‪catheter-related bloodstream infections (CRBSI‬‬

‫• المعالجة‬
‫• في المرضى سليمي المناعة والذين لديهم إنتان مثبت بالعنقوديات سلبية أنزيم المخثر دون‬
‫كاف لديهم‪.‬‬
‫ٍ‬ ‫أعراض أخرى قد يكون إزالة القسطرة فقط‪ ،‬هو إجراء‬
‫• بينما يستطب البدء بـ فانكوميسين إذا كان المريض مضعف مناعيا ً أو لديه أعراض جهازية‪،‬‬
‫أو بوجود أجهزة صناعية كالصمامات القلبية‬
‫• أو حسب نوع الجرثوم في حال كان معروفا ً‬
‫• مدة المعالجة حسب المسبب ومدة تجرثم الدم‪ ،‬ففي العنقوديات سلبية أنزيم التخثر تعالج لمدة ‪-5‬‬
‫‪ 7‬أيام مع إزالة القسطرة‪ ،‬ولمدة ‪ 14-10‬يوما ً في حال تم اإلبقاء على القسطرة‪.‬‬
‫• في انتان الدم بالفطريات المرتبط بالقسطرة الوعائية‪ ،‬البد من سحب القسطرة وتستمر المعالجة‬
‫بمضاد الفطريات حتى أسبوعين من آخر زرع دم سلبي عند المريض إضافة للمعالجة‬
‫بمضادات الفطور‬
 ‫التهاب السحايا ‪Meningitis‬‬
‫• يتظاهر بالصداع والحرارة والعالمات السحائية (مثل صالبة الرقبة)‪،meningeal signs‬‬
‫واالختالجات‪ ،convulsions‬وتغير الحالة العقلية‪mental status‬‬
‫• تشكل ذات السحايا الجرثومية أحد أهم األمراض اإلنتانية االسعافية‪ ،‬وعندما يتم االشتباه‬
‫بالتهاب السحايا الجرثومية فيجب حينها البدء فورا بالمضادات الحيوية وعدم انتظار نتيجة‬
‫البزل القطني ‪lumbar puncture‬‬
‫• تعتبر العقديات الرئوية أو النيسيريات السحائية أهم العوامل لدى البالغين في المكتسبة بالمجتمع‬
‫• يعتمد التشخيص ‪:‬تلوين غرام ثم الزرع والتحسس للسائل الدماغي الشوكي‪ ،‬كما يجرى زرع‬
‫الدم‬
‫• تشمل المعالجة التجريبية األولية الجيل الثالث من سيفالوسبورين (سيفترياكسون أو‬
‫سيفوتاكسيم)ويضاف عند المسنين ومضعفي المناعة(االشتباه بوجود ليستيريا)‬
‫• يضاف ديكساميتازون لمدة يومين في اإلصابة العقديات الرئوية لتخفيف االختالطات والوفيات‬
 ‫‪Bed sore infection‬‬ ‫إنتان قرحات الفراش‬

‫• قرحة الفراش هي عبارة عن تفتح في الجسم نتيجة عدم تدفق الدم بشكل سليم وبالتالي موت‬
‫طبقات من الجلد‪ ،‬والمناطق األشيع لإلصابة هي أسفل الظهر واألكتاف من الخلف وأكعاب األقدام‬
‫• األشخاص الذين يعانون من الشلل أو عدم القدرة على الحركة هم األكثر عرضة‬
‫• عالجها صعب وتعد الوقاية من هذه اإلصابة هي من أهم األولويات لمرضى العناية المركزة‬
‫• تحتاج قرح الفراش التي أصيبت باإلنتان للعالج بالمضادات الموضعية أو الجهازية حسب شدة‬
‫اإلصابة‬
‫• قد يتم إجراء التداخالت الجراحية وذلك بتنضير األنسجة المتنخرة ‪debridement‬أو تفجير‬
‫الخراجات‪.drainage‬‬
‫• يتم عادة اختيار المضاد الحيوي بناء على المزارع المأخوذة من هذه األماكن‬
‫• تنتج عادة عن جراثيم متعددة‪ ،‬ويتم استخدام المضادات ضد الجراثيم اإليجابية والسلبية الغرام‬
 ‫‪Surgical site infections‬‬ ‫انتانات موضع العمل الجراحي‬
‫• من االنتانات الشائعة وتشكل ‪ %20‬من انتانات المشافي عموما ً وتحدث انتانات موضع‬
‫الجراحة عادة بعد ‪ 7-5‬أيام من الجراحة وقد تحدث أبكر من ذلك‬
‫• تحصل بسبب تلوث موضع الجراحة قبل أو أثناء العمل الجراحي‬
‫• تختلف نسبة االنتان حسب نوع الجروح‪ :‬في الجروح النظيفة ليس أكثر من ‪ ،%10‬وحوالي‬
‫‪ %15‬في الجروح ممكنة التلوث(جراحة األمعاء)‪ ،‬إلى ‪ %20‬في الجروح الملوثة‬
‫• تستطب المضادات الوقائية في حال الجراحات ممكنة التلوث أو الملوثة‬
‫• المسبب غالبا ً العنقوديات المذهبة‪ ،‬والعقديات الحالة ‪ β‬زمرة ‪ A‬أو تسمى بالعقديات المقيحة‬
‫‪ S. pyogenes‬أو المطثيات ‪clostridium‬‬
‫• تعتمد المعالجة على إعطاء المضادات الحيوية (مثل أوسيفازولين أو بنسيللين ‪ / G‬كلينداميسين‬
‫أو فانكوميسين في حالة وجود‪ )MRSA‬مع التنضير الجراحي ‪ debridement‬أحيانا‬
 ‫متالزمة الصدمة السمية ‪toxic shock syndrome‬‬

‫• وهي حالة خطيرة ومهددة للحياة يمكن أن تحدث خالل ‪ 48‬ساعة من انتان‬
‫الجرح‬
‫• تتظاهر بالحمى واالسهال‪ ،‬واالقياء‪ ،‬وهبوط الضغط والقصور الكلوي الحاد مع‬
‫ارتفاع في البولة والكرياتينين‪.‬‬
‫• وتعود هذه المتالزمة إلى إفراز الذيفان ‪tioxin‬من العنقوديات المذهبة أو من‬
‫العقديات المقيحة‬
‫• موضع الجرح نفسه غالبا ً اليبدو عليه عالمات االنتان‪.‬‬
‫• تعتمد المعالجة على فتح الجرح والبدء مباشرة بالمضادات الحيوية المناسبة‪.‬‬
 ‫التهاب الكولون المرتبط بالمضادات الحيوية‬
‫‪antibiotic-associated colitis‬‬

‫• هو التهاب الكولون بسبب جراثيم الهوائية تدعى بالمطثيات الصعبة ‪clostridium difficile‬‬
‫• في معظم الحاالت تنتج عن المعالجة بالمضادات الحيوية واسعة الطيف أو مع كلينداميسين‬
‫• سريريا‪ :‬يحدث اإلسهال والمغص البطني‪ .‬ومخبريا ترتفع الكريات البيض بشكل مميز في‬
‫هذه اإلصابة (أكثر من ‪ 20-15‬ألف)‬
‫• يعتمد التشخيص على كشف وجود ذيفان ‪toxin‬المطثيات في البراز‬
‫• تعالج الحالة بإيقاف المضادات الحيوية المسببة والبدء بإعطاء المضادات تجاه المسبب مثل‬
‫ميترونيدازول أو فانكوميسين فمويا ً لمدة ‪ 10‬أيام‪ .‬وفي الحاالت األشد يعطى فانكوميسين‬
‫وريديا ً‬
‫• أحيانا ً تتطور الحالة إلى ما يسمى الكولون الضخم السمي ‪ toxic megacolon‬وهي حالة‬
‫خطيرة وقد تحتاج للتداخل الجراحي واستئصال الكولون بأكمله‪.‬‬
 ‫بالفطور‪Fungal infections‬‬ ‫االنتانات‬
‫• يعتبر مرضى العناية أكثر الفئات من المرضى عرضة لإلنتانات الفطرية لوجود عوامل‬
‫الخطورة لإلصابة مثل استخدام المضادات الحيوية الواسعة استخدام الستيروئيدات‬
‫• ارتفع معدل اإلصابة بها في السنوات األخيرة(حوالي ‪ %19‬من العوامل المسببة لإلنتانات في‬
‫العناية) نسبة الوفيات لإلصابة بها مرتفعة‪ ،‬قد تصل إلى حوالي ‪.%50‬‬
‫• وأهم العوامل المسببة هي المبيضات البيض ‪ Candida albicans‬في المرضى الحرجين‬
‫• كثيرا ً ما نجد بالفحص المخبري استعمار‪ colonization‬بالفطور دون إنتان‪ ،‬ومن الصعب‬
‫وضع التشخيص بالفحص السريري العادي أو حتى بالزروع الروتينية‪،‬‬
‫• غالبا ً ما تتم المعالجة بمضادات الفطور تجريبيا ً بوجود عوامل خطورة مؤهبة لإلصابة بها‬
‫• يستخدام فلوكونازول في االنتانات الفطرية الخفيفة وكاسبو فونجين أو أمفوتريسين ‪B‬في‬
‫االنتانات الخطيرة‪.‬‬
 ‫تدبير االنتان الجهازي والصدمة االنتانية‬
‫• يعتمد تدبير االنتان الجهازي والصدمة االنتانية على التشخيص والتدبير‬
‫الباكر مما يقلل من معدالت االختالطات والوفيات‪.‬‬
‫• يرتكز التدبير على ثالثة محاور رئيسية‪:‬‬
‫✓ اإلنعاش‬
‫✓ إعطاء المضادات الحيوية‬
‫✓ السيطرة على مصدر االنتان‬
 ‫اإلنعاش ‪Resuscitation‬‬
‫• السوائل الوريدية‪IV fluids‬‬
‫• يتم إعطاء السوائل الوريدية من نوع البلورانيات‪ crystalloids‬بشكل دفعات وريدية‬
‫‪boluses‬‬
‫• وبجرعة ‪ 30‬مل‪/‬كغ خالل الساعات الثالثة األولى من اإلنعاش‪.‬‬
‫• يعطى المحلول الملحي ‪0.9NS‬أو المحاليل البلورانية المتوازنة‪. balanced fluids‬‬
‫• ويمكن في حال الحاجة لسوائل إضافية أن يعطى األلبومين إضافة إلى البلورانيات‪.‬‬
‫• ال تستخدم أبدا ً المحاليل الغروانية النشوية(مثل ‪ (HES‬في إنعاش االنتان الجهازي والصدمة‬
‫االنتانية‪ ،‬بسبب خطورة تطور أذية الكلية الحادة‪.‬‬
‫• ال يستطب نقل الكريات الحمر المكدسة ‪ PRBCs‬عموما ً مالم ينزل الخضاب عن ‪ 7‬غ‪%‬‬
 ‫اإلنعاش ‪Resuscitation‬‬
‫• المقبضات الوعائية والدواعم القلبية‬
‫• يعتبر نورابينفرين هو المقبض الوعائي المختار واألول في الصدمة االنتانية‬
‫• ويمكن إضافة مقبض آخر مثل فازوبريسين أو ابينفرين عند الحاجة للوصول بالضغط‬
‫الوسطي للقيمة المطلوبة (‪ 65‬مم ز)‬
‫• الضغط الشرياني الوسطي المعتمد للمحافظة عليه في الصدمة االنتانية هو ‪ 65‬مم ز‬
‫• يعطى دوبيوتامين في المرضى الذين الزال لديهم نقص تروية نسيجية بالرغم من‬
‫اإلنعاش الكافي بالسوائل وإعطاء المقبضات الوعائية(شك بتثبيط عضلة القلب)‪.‬‬
‫• يستطب وضع قسطرة مراقبة داخل الشريان للمراقبة الدقيقة للضغط الشرياني‬
‫• تستطب مراقبة الالكتات‪( lactate‬تعكس التروية النسيجية) ومحاولة إنقاصها كأحد‬
‫أهداف مراقبة اإلنعاش‬
 ‫إعطاء المضادات الحيوية‬
‫• من المعتمد البدء بالمضادات الحيوية الوريدية أبكر ما يمكن بالتحديد خالل الساعة‬
‫األولى من تشخيص اإلنتان الجهازي أو الصدمة االنتانية‪.‬‬
‫• كل ساعة تأخير بإعطاء الصاد الحيوي تزيد نسبة الوفيات حوالي ‪ %8‬في هذه الحاالت‬
‫• ويجب أن تعطى المضادات الحيوية التجريبية واسعة الطيف والتي تغطي كل الميكروبات‬
‫المحتملة‪.‬‬
‫• في الصدمة االنتانية تحديدا من المفضل استخدام أكثر من مضاد حيوي‬
‫• مدة المعالجة المقترحة بالمضادات الحيوية هي ما بين ‪ 10-7‬أيام‬
‫• ينبغي تضييق طيف المضاد الحيوي عندما تظهر نتائج الزرع والتحسس أوبتحسن الحالة‬
 ‫‪source control‬‬ ‫السيطرة على بؤرة االنتان‬

‫• من المعتمد في االنتان الجهازي والصدمة االنتانية السيطرة على بؤرة‬

‫االنتان عند تحديدها بأسرع مايمكن‬
‫• تحديد فيما إذا كانت تحتاج إلجراء تداخلي أو جراحي‪.‬‬
‫• مثالً إزالة القسطرة الوعائية إذا كانت سببا ً محتمالً‪ ،‬وتفريغ الخراج‪،‬‬
‫والتداخل الجراحي المناسب حسب اإلصابة‪.‬‬
‫• وينبغي السيطرة على مصدر االنتان خالل ‪ 12-6‬ساعة من كشفه كحد‬
‫أقصى‪ ،‬وذلك بعد اإلنعاش الناجح األولي‪.‬‬
 ‫معالجات أخرى داعمة‬

‫• يستطب استخدام الستيروئيدات القشرية بشكل خاص هيدروكورتيزون وريديا ً‬

‫في الصدمة االنتانية إذا تم االنعاش الكافي بالسوائل والمقبضات األوعية ولم‬
‫يحصل مع ذلك استقرار هيموديناميكي للمريض‬
‫• جرعة هيدروكورتيزون المعتمدة هي ‪ 200‬مغ يوميا‪.‬‬
‫• كما ينبغي ضبط سكر الدم بحيث ال يرتفع عن ‪ 180‬مغ‪%‬‬
‫• من المعالجات الداعمة المعالجة االستبدالية الكلوية المستمرة ‪CRRT‬في قصور‬
‫الكلية الحاد المرافق لإلنتان الجهازي والتي ربما يفضل البدء بها ً مبكرا ً في هذه‬
‫الحاالت‪.‬‬
 ‫مقاربة الحمى في العناية المركزة‬
‫‪Fever approach in ICU‬‬

‫تعرف الحمى في العناية بأنها ارتفاع في درجة حرارة الجسم ≥ ‪°38,3‬م‪.‬‬ ‫•‬
‫• تحدث الحمى عند ‪ %70‬من مرضى العناية تقريبا ً‪.‬‬
‫• إن انخفاض حرارة الجسم عن ‪° 36‬م قد يكون عالمة على وجود انتان شديد وبشكل عام‬
‫تعتبر عالمة إنذار سيء عند المريض‬
‫• أوالً يجب معرفة موضع قياس الحرارة‪ ،‬حيث أن قياسها يعتبر دقيقا ً إذا كان من داخل‬
‫األوعية الدموية‪ ،‬أو من المري أو من المثانة‪ ،‬ثم أقل دقة من المستقيم والفموية واألذنية‪،‬‬
‫أما اإلبطية والجلدية المباشرة فهي غير دقيقة ويجب عدم استخدامها في مرضى العناية‬
‫• ينبغي التقييم السريري الدقيق واجراء االستقصاءات الالزمة لمعرفة مصدر الحمى‬
 ‫أسباب وعالج الحمى في العناية المركزة‬
‫• التنتج الحمى عن االنتان دائما ً حيث لها أسباب انتانية وأخرى غيرانتانية‬
‫• من األسباب االنتانية الشائعة‪ :infectious‬االنتانات المرتبطة بالقساطر الوعائية‪ ،‬ذات الرئة‪،‬‬
‫واالنتان الجهازي‪.‬‬
‫• أما األسباب غير االنتانية‪ non-infectious‬للحمى في العناية‪ :‬التهاب الوريد الخثاري والصمة‬
‫الرئوية‪ ،‬واالرتكاسات المرتبطة بنقل الدم ومنتجاته‪ ،‬واالرتكاسات الدوائية‪ ،‬والسكتة الدماغية‬
‫• المعالجة‪:‬‬
‫▪ ال تعالج الحمى وخاصة في حال الشك بوجود انتان ألنها تساهم في مقاومة الميكروب‪ ،‬إال إذا‬
‫كانت الحرارة فوق ‪ ، °41‬أو كان لدى المريض أذية عصبية مركزية‪ ،‬أو احتشاء في العضلة‬
‫القلبية‬
‫▪ عند االستطباب يتم تخفيض الحرارة إلى الحد الطبيعي‬
 ‫أساليب الوقاية من انتشار االنتان في المشافي‬
‫وعزل المرضى‬
prevention of hospital-acquired infections
and infection control
 ‫أهمية المشكلة‬

‫• إن االنتانات المرتبطة بالرعاية الصحية في ازدياد كما بينا (‪ ،)%10 -5‬وتزيد من نسبة االختالطات‬
‫والوفيات في المشافي‪.‬‬
‫• فمثالً في الواليات المتحدة األمريكية تؤدي إلى ‪ 100,000‬حالة وفاة سنويا ً‪.‬‬
‫• تعتبر العناية المركزة عامل خطر مرتفع لحدوث انتانات المشافي‬
‫• يلعب مزودي الخدمة الصحية دورا ً هاما ً مباشرا ً أو غير مباشر في انتقال العدوى في المراكز‬
‫الصحية‪ ،‬وفي تطور االنتانات الجرثومية المقاومة‪.‬‬
‫• إن معظم االنتانات المرتبطة بالمشافي يمكن الوقاية منها ويعتبر االهتمام بالنظافة الشخصية وخاصة‬
‫نظافة اليدين العامل األهم في الحد من انتشار االنتانات في المشافي‪.‬‬
‫• إن الحد من حدوث انتانات المشافي‪ ،‬يقع بالدرجة األولى على عاتق مزودي الخدمة الصحية من‬
‫أطباء وممرضين وفنيين وذلك من خالل االلتزام بإجراءات ضبط انتشار العدوى في المشافي‬
 ‫اإلجراءات االحتياطية المعيارية‬
‫‪standard precautions‬‬
‫• وهي إجراءات وقائية عامة والتي يجب أن تتبع أثناء التعامل مع المرضى والتي يمكنها أن‬
‫تكسر من حلقة انتقال االنتان‬
‫• تطهير اليدين ‪:hand hygiene‬يعتبر العناية بنظافة اليدين(تطهيرها) أهم األساليب مطلقا في‬
‫الحد من انتشار االنتان في المشافي‪ ،‬وله عدة أشكال‪:‬‬
‫✓ ‪ Handwashing‬غسيل اليدين بالماء والصابون يجب في حال تلوث اليدين بأي مواد‬
‫مرئية‪ ،‬واختياري في حال عدم وجود تلوث واضح في اليدين حيث يمكن أن ينوب عنه‬
‫فرك اليدين بالكحول‬
‫✓ ‪ handrub Alcohol-based‬تطهير اليدين بالجيل الكحولي وهو األكثر شيوعا ً لسهولته‬
‫ويتم اجراؤه في مدة ‪ 40-30‬ثانية وبطريقة معينة لضمان تطهير كافة سطوح اليدين‬
‫✓ ‪ Surgical hand hygiene/antisepsis‬التطهير الجراحي لليدين‪ :‬غسيل اليدين‬
‫بصابون مطهر أو فرك اليدين بالكحول قبل ارتداء اللباس المعقم إلجراء العمل الجراحي‬
 ‫حلقة انتشار االنتان‬
‫‪Chain of infection‬‬

‫مستويات كسر‬
‫حلقة االنتان‪:‬‬
‫تطهير اليدين يعمل‬
‫على عدة مستويات‬
‫تطهير اليدين في المواضع الرئيسية الخمسة‬

‫قبل فحص المريض‬ ‫‪(1‬‬

‫بعد االنتهاء من فحص المريض‬ ‫‪(2‬‬
‫عند لمس أي تجهيزات محيطة‬ ‫‪(3‬‬
‫بالمريض‬
‫بعد لمس مفرزات المريض‬ ‫‪(4‬‬
‫قبل البدء باإلجراءات التداخلية على‬ ‫‪(5‬‬
‫المريض‬
‫العزل التالمسي ‪contact isolation‬‬

‫• تقوم المشفى بإجراء هذا النوع من العزل‬

‫على الحاالت التي يمكن أن تنتقل العدوى‬
‫فيها عن طريق التالمس المباشرمعها‪،‬‬
‫• مثل العنقوديات المذهبة ‪ ،‬والكليبسيال‬
‫• تشمل احتياطات العزل التالمسي‪ :‬تطهير‬
‫اليدين باإلضافة الرتداء القفازات والرداء‬
‫العازل‪.‬‬
‫العزل الهوائي ‪airborne isolation‬‬

‫• هو أخطر األنواع حيث تنتقل اإلصابة عبر‬

‫الهواء فيما حول المريض‬
‫• مثل‪ :‬الدرن والحصبة وفيروس كورونا‬
‫• يستخدم قناع محكم من نوع خاص مثل ‪N95‬‬
‫• ويوضع المريض في غرفة عزل خاصة فيها‬
‫ميزة الضغط السلبي(الشفط) ‪negative‬‬
‫‪ pressure‬للحد من تواجد العامل المسبب في‬
‫الوسط المحيط بالمريض‬
‫العزل الرذاذي ‪droplet isolation‬‬

‫• هذه الحالة تعتبر خطيرة أيضا ً‬

‫حيث ينتقل العامل المسبب بواسطة‬
‫الرذاذ الذي يخرج مع عطاس أو‬
‫سعال المريض‬
‫• ومن األمثلة عليها حاالت التهاب‬
‫السحايا‪ ،‬واالنفلونزا‬
‫• وتتم الوقاية بارتداء القناع‬
‫باإلضافة لواقي العينين‬
 ‫حزم الوقاية من أهم االنتانات في العناية المركزة‬
‫مثال عن حزمة الوقاية من ذات الرئة بالمنفسة‪VAP‬‬
‫تثقيف الطاقم الطبي حول كيفية العناية بمرضى التهوية اآللية‬ ‫• تمثل هذه الحزم ‪bundles‬‬
‫استخدام التنبيب الفموي بدال من التنبيب األنفي (في حال استطب(‬ ‫مجموعة من اإلجراءات التي‬
‫وضع المريض ورأس السرير لألعلى بزاوية مابين ‪(°45-30‬إن أمكن)‬ ‫تتبع للوقاية من بعض‬
‫الشفط المستمر للمفرزات ماتحت منطقة المزمار(الحبال الصوتية)‬ ‫االنتانات الخاصة وضبطها‬
‫العناية بالفم باستخدام مطهر كلورهيكسيدين‬
‫• يتم متابعة تطبيق هذه الحزم من‬
‫الحفاظ على ضغط كاف لبالون(‪20‬سم ماء) األنبوب الرغامي‬
‫قبل فريق ضبط انتشار االنتان في‬
‫التقييم اليومي إلمكانية الفطام عن المنفسة اآللية‬ ‫المشفى‪ .infection control‬هذه‬
‫تجنب فرط تمدد المعدة‬ ‫الحزم كثيرة‪:‬‬
‫تبديل دارة المنفسة في حال تلوثها بمواد مرئية‬
‫• مثالً‪ :‬حزمة الوقاية من ذات الرئة‬
‫استعمال مثبطات الحموضة لدى المرضى المنببين (مثال رانيتيدين أو أميبرازول)‬
‫بالمنفسة أو انتان الدم بالقساطر‬
‫تطهير اليدين‬ ‫الوريدية المركزية‬
 ‫الخالصة‬
‫• تعتبر االنتانات المهددة للحياة من اإلصابات الشائعة في العناية المركزة والتي‬
‫تزيد من نسبة االختالطات والوفيات في العناية‬
‫• يمثل االنتان الجهازي استجابة التهابية متفاقمة وغير مضبوطة تجاه االنتان‬
‫ويتميز بحدوث الوذمة النسيجية البروتينية‪ ،‬واضطراب الدوران الدقيق‪ ،‬والتخثر‬
‫المنتشر داخل األوعية‬
‫• ينتج عن االنتان الجهازي عسر في وظائف األعضاء الحيوية مهدد لحياة‬
‫• الصدمة االنتانية تحدث عندما يؤدي االنتان الجهازي إلى اضطرابات دورانية‬
‫وخلوية أواستقالبية شديدة وخطيرة تزيد من نسبة الوفيات‪.‬‬
‫• تتظاهر الصدمة االنتانية بهبوط ضغط معند على السوائل ومعتمد على مقبضات‬
‫األوعية مع ارتفاع في الكتات الدم‬
 ‫الخالصة‬
‫• لالنتان نوعان نوع مكتسب بالمجتمع‪ ،‬ونوع مرتبط بالمشافي وهو أخطر ألن‬
‫المكيروبات فيه تكون أكثر مقاومة ومعندة على العالج‪.‬‬
‫• من المهم إجراء الزرع والتحسس الجرثومي لمعرفة العامل المسبب وتوجيه المعالجة‬
‫بالمضادات الحيوية بشكل نوعي له‬
‫• يوجد ثالثة أنواع للمعالجة بالمضادات الحيوية المعالجة التجريبيبة‪ ،‬والمعالجة‬
‫الوقائية‪ ،‬والمعالجة النوعية الموجهة‪.‬‬
‫• أكثر االنتانات انتشارا ً في العناية المركزة هي ذات الرئة‪ ،‬وانتان مجرى الدم المرتبط‬
‫بالقسطرة المركزية‪ ،‬واالنتان البولي المرتبط بالقسطرة البولية‬
‫• تعرف الحمى في العناية بأنها ارتفاع في درجة حرارة الجسم ≥ ‪°38,3‬م‪ ،‬وأسبابها‬
‫انتانية أو غير انتانية ويجب معرفة موضع قياسها‬
 ‫الخالصة‬

‫• يعتمد تدبير االنتان الجهازي والصدمة االنتانية على‪ :‬اإلنعاش وإعطاء‬

‫المضادات الحيوية‪ ،‬والسيطرة على مصدر اإلنتان‬
‫• من المعتمد في االنتان والصدمة االنتانية اإلنعاش األولي بالسوائل البلورانية‬
‫• المقبض الوعائي المختار األول المتعمد في الصدمة االنتانية هو نورابينفرين‬
‫• الضغط الشرياني الوسطي المعتمد في إنعاش الصدمة االنتانية هو ‪ 65‬مم زئبقي‬
‫• من المعتمد البدء بالمضادات الحيوية الوريدية أبكر ما يمكن بالتحديد خالل‬
‫الساعة األولى من تشخيص اإلنتان الجهازي أو الصدمة االنتانية‬
 ‫الخالصة‬

‫• يلعب مزودي الخدمة الصحية دورا ً هاما ً مباشرا ً أو غير مباشر في انتقال العدوى‬
‫في المراكز الصحية‪ ،‬وفي تطور االنتانات الجرثومية المقاومة‬
‫• توجد عدة طرق وإجراءات لكسر حلقة انتشار االنتان والحد من انتشار العدوى‬
‫في المشافي ولكن يعتبر االهتمام بنظافة اليدين وتطهيرها هو العامل األهم‬
‫• توجد ثالثة أنواع رئيسية لعزل المرضى في المشافي بحسب طرق انتقال العوامل‬
‫الممرضة وهي‪ :‬العزل التالمسي‪ ،‬والعزل الهوائي‪ ،‬والعزل الرذاذي‬
‫• حزم الوقاية من االنتانات هي مجموعة من اإلجراءات التي تتبع للوقاية من بعض‬
‫االنتانات الخاصة وضبطها في العناية‬
‫تمت بحمد هللا‬
‫أسئلة؟‬