‫جامعة تشرين – كلية الطب البشري‬

‫قسم اجلراحة – جراحة األطفال‬

‫مقرر جراحة األطفال‬

‫لطالب الطب البشري سنة خامسة‬

‫الدكتور محمد ناصر‬

‫أستاذ جراحة األطفال في كلية الطب – جامعة تشرين‬

‫‪1‬‬
 ‫فتوق جدار البطن عند األطفال‬

‫الفتق ‪Hernia :‬‬

‫مقدمة‪ :‬يقصد بكلمة فتق بروز حشى واحد أو أكثر من أحشاء البطن ضمن استطالة صفاقية تابعة‬
‫للصفاق الجداري تمر عبر فتحة شاذة في أحد جدران البطن ‪.‬‬
‫يددعى الفتدق رارجيدا ن عاددما يعلددر علدى سدطو الجىدا و يددعى الفتددق دارليدا ن عاددما ي يعلدر علددى‬
‫سطو الجىا ‪.‬‬
‫يعتبر ارتفاع الضغط دارل جوف البطن من أها األسباب المؤدية الى بروز األحشاء البطاية ضمن‬
‫اسدتطالة صدفاقية ( قدد تكدون ويديدة الماشدل كالاداتم الغمددي ‪ processus vaginalis‬أو مكتىدبة‬
‫)‪ .‬ه د ا وإن وبددات الىددعاأ أو الجلددد الفيزيددا‪،‬يا ايمىددا‬ ‫يافتددق فيل دا الحشددى عبددر قدداف الضددع‬
‫الشديدا تضيق اإلحليل تىاها في ذلك وفيما يلي العوامدل التدي تىداها فدي شدوء الفتدق األربدي عادد‬
‫األففاأ‪:‬‬
‫‪ -1‬بولية – تناسلية‪:‬‬
‫‪ ‬الخصية المىتوقفة‬
‫‪ ‬بجس المثا ة ‪Extrophy of the bladder‬‬
‫‪ – 2‬زيادة حجم السائل الصفاقي‪:‬‬
‫‪ ‬الحبن‪.‬‬
‫‪ ‬التحويلة البطياية – الصفاقية‬
‫‪ ‬تحاأ الصفاق‬
‫‪ – 3‬ارتفاع الضغط داخل البطن‪:‬‬
‫‪ ‬تدبير القيلة الىرية‬
‫‪ ‬الحبن الشديد‪.‬‬
‫‪ ‬التلاب الصفاق بالعقي‪.‬‬
‫‪ ‬مرض تافىي مزمن‪.‬‬
‫‪ ‬التلي الكيىي ‪cystic fibrosis‬‬
‫‪ – 4‬اضطرابات النسيج الضام‪:‬‬
‫‪ ‬متالزمة ‪Ehlers – Danlos‬‬
‫‪ ‬متالزمة ‪Marfan‬‬

‫‪2‬‬
 ‫‪ -1‬الفتوق األربية (‪:) Inguinal Hernia‬‬
‫إن الفتق األربي من أكثدر األمدراض الجراحيدة شديوعا ن عادد األففداأ و ىدبة حدو د ‪%4.4.– 0.8‬‬
‫عاد ال كور أكثر من اإل اث بـ ‪10-3‬مرات ا وهو أكثر في الجا ب األيمدن بدـ ‪ 3 -2‬مدرات ماد فدي‬
‫الجا ب األيىر وذلك بىبب زوأ الخصية اليىرى إلى الصفن أوين‪.‬‬
‫يشكل الفتق األربي حوالي ‪ % 90‬من بين فتوق جدار الدبطنا وهدو فتدق يدر مباشدر ا أي يخدر‬
‫عبددر القادداة األربيددة مددن الفوهددة البافاددة وحشددي الشددريان الشرسددوفي الىددفلي إلددى الفوهددة العدداهرة‬
‫بتماس مع الحبل الماويا وإن ىبة وجوده عاد الخد تبلغ ‪.% 25- 16‬‬
‫‪ :‬إن التطةور الجنينةي للنةاتئ الغمةد ( ‪ ) Processus vaginalis‬وهبةو الصصةية ( الربةا‬ ‫لمحةة ننينيةة‬
‫المدور عند اإلناث ) له صلة وثيقة بحدوث الفتق األربي الالمباشر و األدرة عند األ فال ‪ .‬فحوالي الشهر الثالث من‬
‫الحمل يمتد الناتئ الغمد الة األسةفل نحةو الصةفن و يتبة رسةن الصصةية و الةم يمتةد مةن الصصةية الواق ةة خلة‬
‫الصفاق ال الصفن ‪ ،‬و خالل الشهر الساب من الحمل تنزل الصصية إل الصفن و يتحول الناتئ الغمد إل غطاء‬
‫للصصية حيث تبق بداخل الغاللة الغمدية ( ‪ ) Tunica vaginalis‬ف ند والدة الطفل يكون قسم من الناتئ الغمةد‬
‫الواق بين الصصية و نوف البطن متليفاً عازالً بملك الجوف البطني عن الغاللة الغمدية التي تحيط بالصصية‪ ،‬فاذا لم‬
‫كامالً يحدث ما يلي‪:‬‬ ‫يكن التلي‬
‫للقناة الغمدية الصفاقية تصةب الغاللةة الغمديةة متصةلة مة الجةوف البطنةي ملهلةة لحةدوث‬ ‫‪ -‬إذا لم يحصل أ تلي‬
‫فتق‬
‫‪ -‬إذا حصل تضيق في القناة الغمدية الصفاقية بحيث يبق اتصةال بةين الغاللةة الغمديةة و نةوف الةبطن تحةدث األدرة‬
‫المتصلة ‪.‬‬
‫في القسم الب يد من القناة الغمدية الصفاقية م بقاء القسم المتوسط منها مفتوحاً ( غير متليفاً )‬ ‫‪ -‬إذا حصل التلي‬
‫تتشكل قيلة الحبل المنو ( أو كيسة نوك ‪ Nuck‬عند اإلناث ) ‪.‬‬
‫إن القناة الغمدية – الصفاقية تكون متليفة بنسبة ‪ % 75‬فقط أثناء والدة الطفل‪ ،‬ويمكن أن تبق مفتوحـــــــة بنسبة‬
‫‪ % 30 -20‬عند الكبار بدون ونود عالمات فتق‪.‬‬

‫أنواعها ‪ :‬شكل (‪) 1‬‬

‫تقىا الفتوق األربية الويدية تشريحيا ن إلى ‪:‬‬
‫‪ ‬فتدوق حبليدة ‪ Funicular Hernia :‬تاغلدق القاداة الصدفاقية الغمديدة بشدكل جز‪،‬دي فدوق‬
‫الخصية و يبقى قىا مالا على شكل رتج‪.‬‬
‫‪ ‬فتوق رصوية ‪Testicular Hernia :‬‬

‫‪3‬‬
‫تبقدى القادداة الصددفاقية‪ -‬الغمديددة مفتوحدة حتددى الخصددية وتكددون األريدرة بتمدداس مددع محتويدات الفتددق‬
‫يفصللما فقط شاء مصلي ‪.‬‬
‫الفتوق األربية من الااحية الىريرية وهي‪:‬‬ ‫كما تختل‬
‫فتوق أربية ردودة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫فتوق أربية ير ردودة بىبب ايلتصاقات ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫فتوق مختاقة‪.Strangulated h. -‬‬ ‫‪‬‬
‫فتوق ماحصرة – ‪Incarcerated h.‬‬ ‫‪‬‬
‫فتوق ا زيقيدة – ‪ ( :Sliding h.‬الفتدوق اي زيقيدة هدي التدي يكدون فيلدا العضدو المافتدق‬ ‫‪‬‬
‫جزءان من جدار كيس الفتق ) ادرة وتشاهد عادة في اليمين حيث يازلق األعور في كديس‬
‫الفتق‪.‬‬
‫المونودات السريرية‪:‬‬
‫يتعاهر الفتق األربي عاد الطفل الصغير ( الىداة األولدى مدن العمدر ) و أحيا دا ن عادد حدديثي الدويدة‬
‫با تبا في الماطقة األربية أو يازأ الى الصفن ( أو الشفر الكبير عاد اإل داث) و ذلدك أ اداء صدرا‬
‫الطفل أو بكا‪ ،‬ا و يتراجع الفتق تلقا‪،‬يا ن عادما يكون‬

‫‪A‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬

‫الشكل (‪)1‬‬
‫‪- A‬التشري الطبي ي م تلي القناة الغمدية‪ – B .‬فتق أربي حبلي‪ – C .‬فتق خصو ‪.‬‬
‫‪ – D‬قيلة حبل منو ‪ – E .‬قيلة متصلة‪.‬‬

‫علي ويشعر بالقرقرة في األمعاء أ ااء رد الفتق الدى جدوف الدبطن‬ ‫الطفل هاد‪،‬ا ن أو بعد ضغط رفي‬
‫و ذو ملمددس عجياددي و عااصددر الحبددل خياددة‪ .‬و‬ ‫يددر ممد‬ ‫بالوضددعية األفقيددة‪ .‬و يكددون اإل تبددا‬

‫‪4‬‬
‫أو‬ ‫يحتوي عاد ال كور على عروة معوية أو الثربا أما عادد اإل داث فيكدون محتدوى الفتدق المبدي‬
‫قااة فالوب تعلر على شكل ا تبا قاسي في الشفر الكبير بقطر ‪ 1,5‬سا تقريبا ن ير متدوتر وي يدرد‬
‫أحيا انا أما إذا احتوى كيس الفتق على رتج ميكل حيائد يددعى الفتدق بدـ ( ‪ .) Littrie Hernia‬وإذا‬
‫حدث الفتق عاد األففاأ األكبر ساا ن فإن الطفل يفحص أ ااء الكبسا الىعاأا بعد الجلد العضلي‪.‬‬
‫[( ريقة غورنول ‪ :) Cornoll’s Test‬ن ل الطفل يتدل من بين يد الفاحص اللتين توض ا عل أواسط بطةن‬
‫الطفل وعندما تتدل ساقا الطفل نيئة و ذهاباً فإنه ربما تحدث ب ض الزيادة في الضغط داخل البطن و من ثم يظهةر‬
‫الفتق ]‪.‬‬
‫بشددة عادد‬ ‫إن من أها مضاعفات الفتوق األربية هو ايرتااق ال ي يتعاهر با تبدا متدوتر وممد‬
‫الجس وي يمكن رده الى جوف البطن لد لك يعتبدر كدل فتدق ي ردود مختاقدا ن حتدى يثبدا العكدس ا و‬
‫يحدد األهل سداعة حددوث اي زعدا والبكداء والشدكوى مدن األلدا فدي احيدة المغدبن ‪ .‬وفدي مراحدل‬
‫متقدمة تعلدر القيداءات مدع عالمدات ا ىدداد أمعداء وألدا بطادي ا و فدي هد ه الحالدة يجدب ايسدراع‬
‫باجراء العمل الجراحي ا كما يجب تفريق هد ه الحالدة عدن القيلدة ( األدرة ) الحدادة أو التلداب العقدد‬
‫اللمفية في المغبن فوق الحلقة الفخ ية‪ .‬والجدوأ التالي يبين ه ه الفروق ‪:‬‬
‫التهاب ال قد اللمفية في‬ ‫الفتق األربي المصتنق‬ ‫قيلة حادة للحبل المنو‬
‫المنطقة اإلربية‬
‫وجود قصة لبؤرة ا تا ية في‬ ‫القصة الىريرية‪ :‬مفاجئة‬ ‫القصة الىريرية‪ :‬وجود قيلة سابقا ن‬
‫األفراف الىفلية‬
‫متوتر و مؤلا‬ ‫متوتر و مؤلا‬ ‫الملمس‪ :‬متوتر ا ير مؤلا‬
‫ترفع حروري ‪+‬احمرار‬ ‫عالمات ا ىداد أمعاء‬ ‫بدون أعراض عامة‬
‫موضعي‬
‫التاعير الشفوفي‪ :‬سلبي‬ ‫التاعير الشفوفي‪ :‬سلبي‬ ‫التاعير الشفوفي‪ :‬إيجابي‬
‫أحيا ان‬
‫يمكن‬ ‫ي يمكن‬ ‫يمكن جس الحبل الماوي‬
‫مجىوسة‬ ‫الخصية مجىوسة في أ لب‬ ‫الخصية ير مجىوسة‬
‫الحايت‬

‫الم الجة ‪:‬‬

‫ي تتراجع الفتوق األربية بشكل عفوي وبىبب رطورة إرتااق الفتوق يجب تدبيرها جراحيدا ن وذلدك‬
‫بعد التشخيص‪ .‬إن رطورة ايرتااق عالية عاد الرضع وراصة ما دون الىاة من العمر ل لك يجب‬

‫‪5‬‬
‫تدددبير الفتددوق جراحيدا ن رددالأ ‪ 4‬أسددابيع مددن تشخيصددلا أمددا عاددد اإل دداث فيجددب تدددبيرها فددوران وذلددك‬
‫أحيا ا ن في كيس الفتق‪.‬‬ ‫بىبب وجود المبي‬
‫يمكن تدبير الفتوق األربية بشدكل جراحدة اليدول الواحدد )‪ (day - case procedure‬إيّ إذا كا دا‬
‫هاا رطورة مترافقة بىبب التخدير وراصة عاد الخدديج بىدبب حصدوأ دوب ا قطداع الدافس بعدد‬
‫التخدير وعاد األففاأ بإضطرابات قلبية وتافىية‪.‬‬
‫المضاعفات ب د الجراحة ‪:‬‬
‫تشاهد باىبة ‪ %2‬في الفتوق العاديةا وتصبو حوالي ‪ %19‬في الفتوق المختاقة‪.‬‬
‫‪ -1‬شددوء األدرة ‪ :‬تاشددل بعددد تدددبير الفتددق وذلددك فددي القىددا البعيددد لكدديس الفتددق عددادة تتراجددع بشددكل‬
‫عفوي‪.‬‬
‫‪ – 2‬حددوث رصددية مىددتوقفة (‪ :(Iatrogenic undescended testis‬بىددبب فبددي بعددد تدددبير‬

‫الفتق تلتصق أحيا ا ن الخصية أعلى الصدفن وذلدك بىدبب عددل إرجاعلدا إلدى الصدفن أثناء الجراحدةا‬

‫أوأ لا رصية كموشة )‪ (Retractile‬ويمكن أن تحتا لتثبيتلا إلى الصفن فيما بعد‪.‬‬
‫‪ – 3‬فتق راجع )‪ :(Recurrent hernia‬في الفتوق العادية هي ‪ % 0,8‬ترتفع إلى حدوالي ‪% 20‬‬
‫في الفتوق المختاقة‪.‬‬
‫‪ – 4‬ضمور الخصية (‪ :)Testicular atrophy‬باىبة ‪ %1‬وراصة في الفتوق المختاقة‪.‬‬
‫‪ – 5‬أذية الحبل الماوي (‪:(Injury to the vas deferens‬مثل تضيق الحبل الماوي‪.‬‬
‫الجراحة‪ :‬تدبير الفتق األربي جراحيا ن يتا بإجراء شق معترض فدوق الثايدة األربيدة الموافقدة وربدط‬
‫عداأ لكديس الفتدق (الاداتم الغمددي)علدى مىدتوى الحلقدة البافادة مدع المحافعدة علدى عااصدر الحبددل‬
‫الماوي‪.‬‬
‫االنحصار واالختناق )‪(Incarceration and strangulation‬‬
‫إن ا حصددار الفتددق (‪ )Incarceration‬هددو الددد ي تكددون فيدد محتويددات كددديس الفتددق يددر قابلدددة‬
‫للرجوع بشكل تلقا‪،‬ي إلى جوف البطن وي يمكن أحيا ا ن ردها يدويا ن‪.‬‬
‫أمددا الفتددق المختاددق )‪ :(Strangulated hernia‬هددو الفتددق ال د ي تصددبو محتويددات كدديس الفتددق‬
‫محصدورة بشدددة فددي القادداة األربيددة وتتددل ر الترويددة الدمويددة ا فددإذا لددا تعددالج الفتددوق الددالردودة عاددد‬
‫األففاأ سوف تتطور سريعا ن إلى ايرتااق مع احتشاء لمحتويات الفتق واقفار الخصية‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫إن رطورة اي حصار تزداد عاد الرضع ويشكل في األشلر الثال ة األولى مدن العمدر ىدبة ‪%28‬‬
‫إلى ‪ % 31‬وتلبط ه ه الاىبة في عمر ‪ 6‬أشلر إلى ‪.%24– 15‬‬
‫تكون ه ه الاىبة عاد الخديج ماخفضة أيضا ن (‪ )% 18-13‬وذلك بىبب اتىاع الحلقة البافادة لدديلا‬
‫وكو لا في وحدة العااية المشددة تحا المراقبة‪.‬‬
‫في كيس الفتق أو يافتل‪.‬‬ ‫عاد اإل اث يمكن أن يختاق المبي‬
‫التشصيص‪ :‬إن عالمات ا حصار الفتق هي الليا مع ألا في الماطقة األربية والبطن‪ .‬ومع ا ىدداد‬
‫األمعاء تعلر القياءات وتمدد البطنا ويصبو الفتق كتلة متوترة في الماطقة األربية ويمكن أن تمتد‬
‫إلى الصفنا ه ه الكتلة ذات حدود واضحةا يمكن أن تكون مؤلمة وي تتراجع بشكل عفوي‪ .‬أحيا دا‬
‫يمكن أن تكدون الشدفوفية إيجابيدة ويجدب حيائد تفريقلدا عدن األدرة المتدوترةا وذلدك بداألموا فا‪،‬قدة‬
‫الصوت )‪ .(US‬ومع بداية ايقفار بىبب ايرتاداق يتفداقا األلدا وترتفدع حدرارة الجىدا مدع عالمدات‬
‫ا ىداد األمعاء وقياءات صفراوية أو ا‪،‬طية و يمكن أن يعلر دل عبر الشر ا وتصبو كتلدة الفتدق‬
‫مؤلمة وقاسية مع عالمات التلاب الجلد فوقلاا وتصبو الخصية ماتبجة ومؤلمة‪.‬‬
‫الصددورة الشددعاعية للددبطن تبددين وجددود ا ىددداد تددال أو جز‪،‬ددي لهمعدداء ويشدداهد الغدداز ضددمن العددرى‬
‫المعوية الماحصرة في الصفن‪.‬‬
‫التشصيص التفريقي لل ه الحالة‪ :‬ا فتاأ الخصية والتلاب العقد اللمفية األربية – الفخ ية‪.‬‬
‫التدبير ‪:‬‬
‫مىددتقرة سددريريا ن‬ ‫الةةرد األولةةي‪ :‬إذا كددان الفتددق الماحصددر بدددون عالمددات ايرتادداق وحالددة المددري‬
‫علدى الفتددق‪ .‬وإذا كدان الطفدل ها‪،‬جدا ن لجدل إلددى‬ ‫حداوأ فدي البدايددة رده يددويا ن وذلدك بالضددغط الخفيد‬
‫تركياد )‪ (Sedation‬حتددى ترتخددي عضددالت الددبطن بإعطدداء مدورفين ‪ 0.1‬مددغ‪ /‬كددغ وريددديا ن عاددد‬
‫الرضع أما األففاأ ما فوق ‪ 6‬أشلر فيعطى عن فريق الفدا‪ .‬أو ‪ Midazolam 0.1mg/kg‬عادد‬
‫األففاأ‪.‬‬
‫والتافس بعد ذلكا ويمكن رد الفتق بدون جراحدة فدي ‪ %80‬مدن الحدايت ويدتا‬ ‫يجب مراقبة الاب‬
‫وذمدة‬ ‫تدبير الفتق جراحيا ن بشكل روتياي بعد مضي ‪ 48‬ساعة علدى ردها وردالأ هد ا الوقدا تخد‬
‫األ ىجة التي كا ا وتاقص من رطورة المضاعفات‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫الجراحةةة الطارئةةة‪ :‬إذا لددا ددتمكن مددن رد الفتددق أو عادددما تعلددر عالمددات ايرتادداق فيتطلددب عاد‪ ،‬د‬
‫جراحددة فار‪،‬ددة‪ .‬ويجددب اعطدداء الىددوا‪،‬ل الوريديددة والصددادات وتعددديل الشددوارد وتعددديل الميددزان‬
‫الحمضي الشاردي قبل إجراء العملية‪.‬‬
‫الجراحة‪ :‬شق معترض فوق الثاية األربية وفتو القااة األربية لتحرير األمعاء المختاقة وفدتو كديس‬
‫الفتو واستكشاف محتويات الفتق من األمعاء قبل ردها إلى البطنا فإذا لا يكن هاا اقفار أو تموت‬
‫فيتا ردها إلى البطن أما إذا كا ا متموتة فيجب استئصاأ العروة المعوية المتموتة وإجراء مفا رة‬
‫لا‪،‬ية ‪ -‬لا‪،‬ية‪.‬‬
‫‪ - 2‬الفتق السر ‪:) Umbilical Hernia ( :‬‬
‫ياجا الفتق الىري عن عدل اي غالق الكامل للحلقة الىدرية حيدث يبدرز مدن رالللدا الصدفاق مشدكالن‬
‫كيس الفتق ال ي يحتوي على الثرب أو عروة معويدة ا و يشدكل‪ %25–10‬ا و يشداهد عادد اإل داث‬
‫ا كمدا أن ىدبت تدزداد عاددد‬ ‫أكثدر بقليدل مدن الد كور وعادد العدرق األسدود أكثدر مدن العدرق األبدي‬
‫الولددان اقصدي الدوزن ‪ .‬و قدد يترافدق مدع متالزمدة داون أومتالزمدة ( ‪ ) EMG‬و قصدور الددرق‬
‫الويدي ‪.‬‬
‫ننينيا ً ‪ :‬في االسبوع الثاني عشر من الحياة الجنينية تبدأ ال ضالت المستقيمة البطنية باالقتراب من ب ضها الب ض‬
‫نحو الصط المتوسط للجسم ما عدا منطقة الحلقة السرية حيث تكون ال ضالت هنا مفصولة بوسا ة الطبقة الجدارية‬
‫غير المتمايزة و أثناء الوالدة تنغلق الحلقة السرية كلياً نتيجة تشكل الجدار البطني عدا منطقة صغيرة يشغلها الحبل‬
‫السر و الم يحو األوعية السرية ‪ ،‬و ب د ربط الحبل تنغلةق الحلقةة السةرية فةي نصةفها السةفلي ( مكةان ونةود‬
‫يصةب‬ ‫الشريانين السريين و الربا المثاني السر ) حيث يتشكل من األنسجة الجنينية المحيطية نسيج ضام كثي‬
‫ال لةو للحلقةة ( مكةان ونةود الوريةد السةر المجةرد مةن القمةيص الوعةائي و المحةا‬ ‫ليفياً فيما ب د ‪ ،‬أما النصة‬
‫بكثير‪ .‬إذاً السبب في تشكل الفتق هو‪:‬‬ ‫بنسيج شحمي رخو) يكون انغالقه أض‬
‫ونود عيب فةي اللفافةة البطنيةة ( نقصةها أو أنهةا غيةر قويةة ) فيتشةكل مكانهةا المنفةم األقةل مقاومةة فةي نةدار‬
‫مقويةة عضةالت‬ ‫البطن األمامي ‪ ,‬إضافة ال عوامل مصتلفة والتي ترفة الضةغط داخةل الةبطن و تةلد لضة‬
‫ندار البطن و التي تكون وراثية أو مكتسبة ( أ أن للوراثة دوراً في الفتوق السرية عند األ فال )‬
‫سةةريريا ً‪ :‬يالحددا ا دددفاع دا‪،‬ددري أو بيضددوي فددي ماطقددة الىددرة وبلحجددال مختلفددة وذلددك بعددد سددقوف‬
‫الحبل الىدري ا ويكدون الجلدد المغطدى للفتدق متمدددان و رقيقدا ن‪ .‬وعادد بكداء الطفدل أو صدرار ياتدبج‬
‫الفتددق ويكبددر حجمد ‪ .‬وعاددد وضددع الطفددل علددى لددره أو وجددوده فددي وضددعية الراحددة يعدود الفتددق‬

‫‪8‬‬
‫بىددددددددلولة إلددددددددى جددددددددوف الددددددددبطنا وفددددددددي هدددددددد ه الحالددددددددة تجددددددددس حلقددددددددة الفتددددددددق بىددددددددلولة‬
‫( قاسية الحواف ) ويتراوح قطرها من عدة ميليمترات الى عدة ساتيمترات‪.‬‬
‫إن ايرتااق ادر جدان في الفتوق الىرية عاد األففاأ‪.‬‬
‫الم الجة ‪:‬‬
‫تتراجع مععا الفتوق الىرية بشكل عفوي في الىاوات األولدى مدن العمدر مدا دون ‪ 5 – 3‬سداواتا‬
‫إذ يكون الفتق مرتبطا ن مع تطدور و مدو عضدالت جددار الدبطنا والعدال فدي هد ه الفتدرة هدو تددليك‬
‫عضالت البطن‪.‬‬
‫يجرى للطفل م ّىا و تمارين فيزيا‪،‬يةا وإن األربطدة الضدا طة والالصدقة ي تغيدر مدن سدير الفتدق‬
‫وبفضل عدل استعماللا‪.‬‬
‫إن المعالجة الجراحية لجل إليلا إذا لا يتراجع الفتق عفويا ن وذلك‪:‬‬
‫بعد عمر ‪ 3‬إلى ‪ 5‬ساوات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إذا كان قطر الحلقة الىرية أكثر من ‪2– 1,5‬سا‬ ‫‪‬‬
‫وتتا بعزأ كيس الفتق وربط وإ الق الحلقة الىرية ‪.‬‬
‫‪ – 3‬تباعد ال ضلتين المستقيمتين البطنيتين‪:‬‬
‫شددا‪،‬ع عاددد الرضددع واألففدداأ الصددغار ا و يدداجا عددن تباعددد العضددلتين المىددتقيمتين بددين الىددرة و‬
‫الرهابة و يبرز على شكل ا تبا على الخط المتوسط للبطن أ ااء بكاء الطفل أو عادما يدوتر الطفدل‬
‫عضالت البطن ‪.‬‬
‫الفحص السرير ‪ :‬شاهد وجود تباعدد للعضدلتين المىدتقيمتين دون وجدود فوهدة فدي الىدفاق ا ي‬
‫تترافق هد ه الحالدة بليدة أعدراض وي تحتدا للمعالجدة الجراحيدة حيدث أ لدا تتراجدع تلقا‪،‬يدا ن بعدد مدو‬
‫عضالت البطن‪.‬‬
‫‪ – 4‬الفتق الشرسوفي (‪)Epigastric hernia‬‬
‫عبارة عن كتلة صغيرة متوضعة على الخط المتوسط للبطن الممتد بين الرهابة والىرة ل لك يمكن‬
‫أن تكون فتوق حوأ الىرة و فتوق شرسدوفية أعلدى الىدرة وماشدؤها عا‪،‬دد لعددل اكتمداأ مدو الخدط‬
‫للبطن ا حيث يكون عاد األففاأ عريضا ن و رقيقا ن ىبيا ن فوق الىرة ا و يحوي على فوهات‬ ‫األبي‬
‫علدى الخدط المتوسدط للدبطن ا و يخدر‬ ‫صغيرة بين األلياف الىفاقية التي تلتقي مع بعضلا الدبع‬
‫من رالأ ه ه الفوهات في الىفاق ىيج شحمي أمال الصفاق أو رتج صدفاقي ‪ .‬لد لك فايرتاداق فدي‬

‫‪9‬‬
‫ه ه الفتوق ادر جــــدان‪ .‬يشكل ه ا الاوع مدن الفتدوق ‪ % 5‬ويشـــدـاهد عدادة بعدد سدن ‪3– 2‬سداوات‬
‫من عمر الطفل‪.‬‬
‫سةريريا ً‪ :‬عبدارة عدن كتلدة صدغيرة مجىوسدة مدع ألدا موضدع فدي الماطقدة الشرسدوفية وإن الفتدوق‬
‫الصغيرة أكثر إيالما ن حيث تاحشر في فوهة الفتدق الكتلدة الشدحمية أمدال الىدفاق ويمكدن للد ه الفتدوق‬
‫أن تكون متعددة وأحيا ا ن تترافق مع فتدوق الىدرة‪ .‬هد ه الفتدوق تكبدر تددريجيا ن وراصدة عادد األففداأ‬
‫البدياين أو ذوي الىعاأ المزمن‪.‬‬
‫الم الجة‪:‬جراحية و ذلك باستئصاأ الكتلة الشحمية المافتقة وا الق الىفاق‪.‬‬

‫‪ – 5‬فتق سبيجل‪:‬‬
‫ادر جدان عاد األففاأا أما عاد االبالغين فيشاهد باىبة ‪ % 0,2‬من بين فتوق جددار الدبطن‪ .‬يتوضدع‬
‫ه ا الفتق على الحافة الوحشية للعضلة المىتقيمة البطاية تحا الىرة بالقرب من قطدة التقداء الخدط‬
‫اللاللددي ( سدبيجل) مددن داردل جدوف الددبطن ا أمدا علددى‬ ‫الددا‪،‬ري لدددو الس و الخدط صد‬ ‫صد‬
‫الوج األمامي لج دار البطن فيعلر مكان التقاء الخط الواصل بين القازعتين الحدرقفيتين مدع الحافدة‬
‫الوحشية للعضلة المىتقيمة البطاية في الماطقة الحرقفية ‪.‬‬
‫يتعاهر الفتق با تبدا فدي الماطقدة الحرقفيدة مدع شدعور بداأللاا وفدي حدايت دادرة يمكدن أن يختادق‬
‫جدار عروة معوية في الفتق ‪.‬‬
‫الم الجة‪ :‬جر احية و ذلك بشق سفاق الماحرفة العاهرة حيث يوجد تحت كيس الفتق أو فوهتد فدي‬
‫اللفافة ا يىتلصل كيس الفتق وتغلق الفوهة ‪.‬‬
‫‪ – 6‬الفتوق القطنيةة‪ :‬دادرة عادد األففداأ وتترافدق البدا ن مدع تشدوهات أردرى تكدون عدادة اا‪،‬يدة‬

‫الجا ب وتشاهد أحيا ا ن بعد الويدة ‪.‬‬

‫تحدث الفتوق القطاية في ماافق تشريحية ضعيفة هي ‪:‬‬
‫المثلث القطاي الىفلي (مثلث بيتي ‪) Petit‬‬ ‫‪‬‬
‫المثلث القطاي العلوي (مثلث ‪) Grynfelt Lesshaft‬‬ ‫‪‬‬
‫تشخص ه ه الفتوق أ ااء حدوث ايرتااقا وعادها تاشل آيل حدادة فدي الماطقدة القطايدة و يمكدن أن‬
‫تكون محتويات الفتق عروة معوية أو كتلة شحمية‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫تتعاهر الفتوق القطاية با تبا فقط ا ويجب تفريقلدا عدن بداقي الكتدل الورميدة األردرى مثدل‪ :‬الدورل‬
‫الشحميا الورل الليفيا كيىات عيرة الجلدد أو الخراجدات‪ .‬ولكدن الفتدوق القطايدة تتميدز بل لدا تكبدر‬
‫تدريجيا ن وي يتغير حجملا بتغير وضعية الجىا‪.‬‬
‫الم الجة‪ :‬جراحية وذلك باجراء شق جراحدي فدوق الفتدق وتىدليس كديس الفتدق وربطد بعدد تحريدر‬
‫األحشاء المافتقة ا ا الق فوهة الفتق ‪.‬‬
‫‪ - 7‬الفتق الفصم ( ‪ :)Femoral hernia‬ا تبا فدي الماطقدة األربيدة تحدا الربداف األربديا‬
‫أ ىي الشريان الفخ ي ‪ ,‬ادر عاد األففاأ و ىبت ‪ %0,2‬من بين الفتوق األربية‪ .‬يشغل الفتق القااة‬
‫الفخ ية‪.‬‬
‫الم الجة‪ :‬جراحية وذلك بربط كديس الفتدق عاليدا ن بعدد رد محتوياتد وا دالق القاداة الفخ يدة بخيافدة‬
‫الرباف األربي إلى رباف كوبر‪.‬‬
‫األدرة‪) Hydrocele ( :‬‬
‫تحدث البا ن عاد الرضعا وتشاهد أحيا ا ن ما الويدة ويمكدن أن تكدون اا‪،‬يدة الجـدـا ب وتبلدغ ىدبتلا‬
‫‪ % 50‬عاد األففاأ في الىاوات األولى من العمر‪ .‬و يمكن تصاي األدرة على الشكل التالي ‪:‬‬
‫‪ - I‬حسب عالقتها بالجوف البطني ‪:‬‬
‫‪ ‬أدرة متصلة ‪% 80‬‬
‫‪ ‬أدرة معزولة ‪% 20‬‬
‫‪ - II‬حسب ال مر ‪:‬‬
‫‪ ‬أدرة فيزيولوجية عاد حديثي الويدة والرضع‬
‫‪ ‬أدرة فيزيولوجية ما بعد الىاة والاص من العمر‬
‫‪ ‬أدرة عاد األففاأ بعد سن عشر ساوات‬
‫‪ – III‬سريريا ً ‪:‬‬
‫‪ ‬أدرة حادة ‪ :‬شلت رالأ ‪ 48‬ساعة‬
‫‪ ‬أدرة تشكلا سريعا ن رالأ شلر‬
‫‪ ‬أدرة مزماة ‪.‬‬
‫األسباب‪ :‬تتشكل األدرة بىبب عدل تلي القااة الغمدية الصفاقيةا أو تكون اتجة عن ا تدان أو أذيدة‬
‫رضحية للخصية وك لك حدوث اضطرابات شاردية و قص في و يفدة العضدلة المشدمرة‪ .‬أمدا عادد‬
‫األففاأ الصغار فالىبب يكون عدل الاضج التشريحي والو يفي للشدبكة الوعا‪،‬يدة الدمويدة والشدبكة‬
‫اللمفية للخصية والماطقة األربيةا مما يؤدي إلى بطء مؤقا في اإلمتزاز عن الرشدو فدي األ شدية‬

‫‪11‬‬
‫المصددلية للخصددية والحبددل الماددوي ا ولدد لك فددإن األدرة التددي تعلددر عاددد حددديثي الددويدة و حتددى‬
‫‪1,5‬ساة من العمر تعتبر فيزيولوجية‪ .‬وإن الىا‪،‬ل الموجود فدي األدرة ادي بالبروتيادات ‪ % 6-3‬ا‬
‫وكثافت تعادأ ‪. 1032 -1030‬‬ ‫كما يحوي كريات حمر وكريات بي‬
‫الصورة السريرية ‪:‬‬
‫ي يتل ر الوضع العال للطفل وتتعاهر األدرة با تبا كيىي يحيط بالخصية ير ردودا هد ا اي تبدا‬
‫يكبدر ويصددغر أحيا دانا وإن القطددب العلددوي لددهدرة يمكددن تحديددده وي يمتددد إلددى دارددل القادداة األربيددة‬
‫بعكس الفتق‪.‬‬
‫التشصيص‪ :‬يجب ايعتماد على العالمات التالية‪:‬‬
‫تاشل األدرة في مراحل مبكرة من عمر الطفل ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عالمة كروازيي إيجابية ‪ (:‬إذا م ررنا بصط باألصب علة الونةه األنسةي للفصةم فةإن القطةب السةفلي‬ ‫‪‬‬
‫لألدرة يرتف ال األمام و باتجاه الفوهة الظاهرة للقناة االربية )‬
‫يمكن جس حبل رفيع يصل بين األدرة والقااة األربية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أ ااء شد الخصية ( في قيلدة الحبدل المادوي ) فدإن القيلدة تاىدحب إلدى األسدفل فدي حدين أن‬ ‫‪‬‬
‫الفتق ايربي يبقى مكا ‪.‬‬
‫التاعير الشفوفي إيجابي ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الم الجة‪:‬‬
‫يجب تجاب إجراء الجراحة في الىاة األولى من العمر ما لا تترافق مع فتق‪.‬‬
‫تلقا‪،‬يا ن حتى عمر ‪24– 18‬شلران إي إذا كا ا القيلدة‬ ‫إن القيلة الفيزيولوجية ي تحتا لعال وترتش‬
‫كبيرة ومتوترة ومزعجة للطفل فيجب إجراء الجراحة حيالا ‪.‬‬
‫الم الجة الجراحية‪ :‬تتا بعد ه ا الىن و ذلك بإجراء شق معترض على الثاية األربية ا فإذا كا دا‬
‫األدرة متصلة يتا ربطلا عاليا ن من جلة البطن و يىتلصل قىا مالا و يتدر الجدزء الىدفلي مفتوحدا ن‬
‫( عمليدة ‪ ) Ross‬أمدا فدي القيلدة الخصدوية فتجدرى ( عمليدة ‪ ) Winkelman‬و ذلدك بقلدب أ شدية‬
‫الخصية و ريافتلا على الجا ب اآلرر ‪,‬أما كيىة الحبل الماوي فتىتلصل بعد تىليخلا ‪.‬‬
‫إذا ترافقا القيلة مع فتق فيجرى رأب الفتق في آن واحد ‪.‬‬

‫‪12‬‬
 ‫تشوهات المري ( ‪) Malformations of the Esophagus‬‬

‫لمحة ننينية‪:‬ينشأ المر من القسم الظهر للم ي األمةامي أمةا القصةبات و الرغةام فتنشةأ مةن القسةم األمةامي‬
‫لهما الم ي و في االسبوع الراب أو الصامس من الحيةاة الجنينيةة ينفصةل األديةم البةا ن عةن الم ةي األولةي و يشةكل‬
‫هما التطور الطبي ي في همه المرحلة من االنفصال الة‬ ‫بملك المر مستقالً عن القصبات و الرغام ‪ .‬يلد توق‬
‫حدوث النواسير الرغامية – المريئية ‪ .‬كما أن المر في البداية يكون بدون لم ة بل عبارة عن غمةد ويةل تكسةوه‬
‫تتصةل‬ ‫بقة واحدة من الصاليا يحدث فيها فر تنسةج تةلد الة انسةداد لم ةة المةر ثةم تظهةر فةي داخلةه تجةاوي‬
‫بب ضها الب ض لتشكل لم ة المر فةي اليةوم ‪ 60-25‬مةن الحيةاة الجنينيةة ‪ .‬يةلد االنسةداد الجزئةي الة ‪ :‬التضةيق‬
‫أو رتق المر ‪.‬‬ ‫الوالد أو التضاع‬
‫‪ -1‬رتق المر ‪:) Atresia of the Esophagus ( :‬‬
‫إن رتق المري هو الغياب الكامل للمعة المري في جزء معين ما ‪ .‬و هو حالدة جراحيدة اسدعافية ا‬
‫الوقوع ‪ 1/4500 – 1/3500 :‬من الويدات ا يكثر عاد الخد ا و يجب ايشدتباه بد أ اداء الحمدل‬
‫عاد وجود زيادة في الىا‪،‬ل األمياوسي (ماء الىلى ) و يترافق عادة مع تشوهات أررى ‪.‬‬
‫‪: ) Gross‬شكل ( ‪) 2‬‬ ‫األشكال التشريحية لرتق المر ‪ ( :‬حىب تصاي‬
‫نموذج ‪ - A‬رتق مر بدون نواسير ‪.% 6‬‬
‫نموذج ‪ - B‬رتق مر ناسور مريئي رغامي سفلي ‪. % 85‬‬
‫‪.% 2‬‬ ‫نموذج ‪ - C‬رتق مر م ناسور مريئي – رغامي علو‬
‫نموذج ‪ - D‬رتق مر م ناسورين ‪ :‬مريئي – رغامي علو و سفلي‪.% 1‬‬
‫‪.%6‬‬ ‫نموذج ‪ - E‬ناسور مريئي – رغامي بدون رتق مر‬

‫‪13‬‬
 ‫شكل(‪)2‬‬

‫إذا ترافق الرتق مع ا سور مريئي ر امي سفلي فل ا يؤدي الى امتالء األمعاء بداللواء الد ي يعبدر‬
‫عن وجود الااسور ‪ .‬و في ياب ه ا الااسور تبقى األمعاء رالية من اللواء و البطن ا‪،‬ر‪.‬‬

‫الصورة السريرية‪ :‬تعلر األعراض بعد الويدة مباشرة‬

‫والفا و‬ ‫‪ ‬زيادة ايلعاب على شكل مفرزات ر وية زبدية من األ‬
‫‪ ‬وب ارتااق أ ااء الطعال‬
‫‪ ‬زلة تافىية مع وب سعاأ راصة بعد افعال الوليد‪.‬‬
‫عالمات قصور تافىي اجمة عن ذات ر‪،‬ة استاشاقية حادة و التي تحدث بىبب‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫استاشاق الحليب واللعاب‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ارتشاف عصارة المعدة عبر الاواسير المريئية ‪ -‬الر امية ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ل ا ياصو األهل بإعطاء كل وليد الماء المعقا في الوجبة األولى ‪.‬‬

‫الفحص السريري‪:‬‬

‫بالتأمل‪ :‬يمكن مالحعة الزرقة والىحب الضلعي والىحب فوق القص بىبب الزلة التافىية‬

‫باالصغاء‪ :‬نجد خراخر رطبة مختلفة الشدة تشمل السءحتين الرئويتين‪.‬‬

‫‪14‬‬
 ‫يترافق رتق المري مع تشوهات أررى باىبة ‪ %50‬ومالا‪:‬‬

‫تشوهات هضمية‪ :‬رتق عفجا رتق شر ا داء هيرشبرو غا رتق أمعاءا تثلث الصبغي ‪18‬ا ‪21‬‬

‫مجموعددة ‪ :VACTERL‬تشددوهات فقريددةا شددرجيةا قلبيددةا ر اميددة ‪ -‬مريئيددةا كلويددة وتشددوه فددي‬
‫األفددراف‪Vertebral, Anal, Tracheo - Esophageal, Renal and Limb .‬‬
‫‪Cardiac, .abnormalities.‬‬
‫إن ‪ %17,5‬من األففاأ برتق المدري تترافدق مدع ال دة عااصدر مدن هد ه المجموعدة وتكدون ىدبة‬
‫الوفيات أعلى‪.‬‬
‫إن رتددق المددري ي ماددع الجاددين مددن ابددتالع الىددا‪،‬ل األمياوسددي وبالتددالي تحدددث زيددادة فددي الىدددا‪،‬ل‬
‫األمياوسي )‪ (Polyhydramnios‬وراصة إذا كدان الرتدق بددون اسدور ر دامي – مريئدي سدفليا‬
‫وحددوالي ‪ %34‬مددن الحددايت برتددق الم دري يكددون لددديلا قددص وزن مددادون ‪2500‬غ ا وإن توسددع‬
‫الالاية العلوية للمري تضغط على الر امي وتىدبب تلدين الر دامي )‪ (Tracheomalacia‬ا يمكدن‬
‫أن يحدث قص تصاع ر‪،‬وي إذا حصل تىرب كبير للىدا‪،‬ل األمياوسدي للشدجرة القصدبية الر اميدة‬
‫من رالأ الااسور الر امي المريئي الىفلي‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬

‫قثطرة المر ‪ :‬عاد ايشتباه برتق المري فإ اا مرر قثطاران مطافيا ن قياس ( ‪ (10 F‬إلدى المدري‬
‫في سيره على بعد ‪ 12 – 10‬سا من فتحة‬ ‫فإ ذا ما وجد ا ىداد فإن القثطار سوف يتوق‬ ‫عبر األ‬
‫ه ه الحالدة بداكران فإ د يفضدل إجدراء قثطدرة مدري بداكرة لكدل وليدد ‪ ,‬و‬ ‫الفا ‪ .‬و عران ألهمية كش‬
‫ذلك إل بات أو في وجود رتق المري ‪ .‬و في حاأ عدل وجوده عمل علدى مدص مدا تحتويد المعددة‬
‫من سا‪،‬ل أمياوسي و مفرزات مخافية قد يىتاشقلا الوليد الطبيعي مما يىبب ل أذية ما ‪.‬‬
‫اختبار ( ‪ :) Elefant‬درل القثطار لافس البعد الىابق ا حقن هواء عبره فاالحا ررو اللدواء‬
‫والفا إذا ما وجد رتق المري‪.‬‬ ‫بىرعة محد ا ن صفيران يصدر من األ‬
‫كمددا إن مفددرزات المددري ي تحددوأ صددبغة عبدداد الشددمس الزرقدداء إلددى اللددون األحمددر الددوردي علددى‬
‫عكس مفرزات المعدة‪.‬‬

‫‪15‬‬
 ‫التصوير الشعاعي‪:‬‬

‫الر‪،‬دة أو ذات ر‪،‬دة‬ ‫عن ا خمدا‬ ‫تؤر صورة شعاعية للصدر والبطن معا ن )‪ (Babygram‬للكش‬
‫عددن تشددوهات قلبيددة وفقريددة بعددد إدردداأ قثطددار إلددى المددري و ددادران مددا تحتددا إلددى إجددراء‬ ‫وللكشد‬
‫صورة ليلة للمري ا تؤر صور للمري بالوضعين أمامي رلفي و الجا بي‪ .‬في حاأ وجدود رتدق‬
‫فإن القثطرة ترتىا وقد توقفا في الالاية العلوية العوراء للمري محافة بعل هوا‪،‬ي‪.‬‬
‫إن وجود الغاز في المعدة دليل على رتق مدع اسدور سدفلي‪ .‬وإن عددل وجدود الغداز فدي الدبطن يددأ‬
‫على رتق فقطا وإذا ا رتىا ل الغاز في المعدة والعفجا دون وجود هواء فدي األقىدال الىدفلية فلد ا‬
‫يدأ على وجود رتق عفج مرافق‪.‬‬
‫إن وجددود اسددور ر دامي ‪ -‬مريئددي معددزوأ بدددون رتددق فيتعدداهر بالى دعاأا التلدداب ر‪،‬ددة متكددررا‬
‫وارتااق أ ااء الطعال‪ .‬وإن الصورة العليلة للمري وتاعير القصبات ضروريان أحيا ا ن للتشخيص‪.‬‬
‫إن األففاأ برتق المري لديلا رطورة دا‪،‬مة لحدوث ذات ر‪،‬ة استاشاقيةا ل لك يوضدع الطفدل علدى‬
‫المفرزات الفمويدة بشدكل مىدتمر عدن فريدق قثطدرة‬ ‫جاب مع رفع الىرير من جلة الرأس ورش‬
‫في الالاية العلوية للمري‪‘ .‬إعطاء الصادات والىوا‪،‬ل الوريديةا إعطاء األوكىجين ‪. O2‬‬

‫العمل الجراحي‪:‬‬

‫يتا العال الجراحي بفتو الصدر رار الجاب وربط الااسور المريئي – الر امي إن وجد‬
‫ووصل لايتي المري إذا كان باإلمكانا و البا ن إجراء مفا رة لا‪،‬ي – لا‪،‬ية للمري إذا كان البعد‬
‫بين لايتي المري ≥ ‪ 2‬سا‪ .‬فيما عدا ذلك لجل إلى فغر المعدة وزرع الالاية العلوية للمري (الالاية‬
‫العوراء) في العاق بحيث تبقى مفتوحة إلدى الوسدط الخدارجي لمادع ايستاشداق بدالمفرزات اللعابيدة‬
‫التي تفرز باستمرار‪ .‬وفي المرحلة التالية لجل إلى زرع بديل للمري من المعي الغليا أو الددقيق أو‬
‫اإل حااء الكبير للمعدة‪.‬‬

‫المضاعفات الجراحية‪:‬‬

‫‪ – 2‬تضيق المفا رة‪.‬‬ ‫‪ – 1‬ا فكا المفا رة‪.‬‬

‫‪ – 4‬القلس المعدي – المريئي‪.‬‬ ‫‪ – 3‬كس الااسور المريئي – الر امي‪.‬‬

‫‪16‬‬
 ‫‪ – 11‬األكاالزيا أو الالارتخائية ‪Achalasia‬‬
‫اضطراب و يفي تخفق في اآللية المصرية لالاية المري الىفلية من ايرتخاء واي فتاح مع حركدة‬
‫البلع و بالتالي يتضخا المري بالتدريج و يفقد مقويت الحركية‪.‬‬
‫تبلغ ىبة حدوث ه ا المرض عاد األففاأ ‪ % 5‬من أمراض المري و يصادف لدى األففداأ فدوق‬
‫الثالث ساوات و ادر جددان عادد الرضدع وإن لثدي المرضدى ذكدورانا واإلصدابة العا‪،‬ليدة دادرة وهدو‬
‫ياتقل بصفة صا رة‪.‬‬
‫اآللية االمراضية‪:‬‬
‫الىبب ير معروف تماما ن إ ما الدراسات تؤكد وجود تشوه عصبي الماشل مع تاكس شديد أو ياب‬
‫للخاليا العقدية في الضفيرة العصبية للمري‪.‬‬
‫الصورة السريرية‪:‬‬
‫العالمة الر‪،‬يىية لهكايزيا عاد األففـــــاأ هي رىارة شديدة للوزن وتلرر مو تيجة تغ ية ير‬
‫كافية بىبب القلس و البا ن تشكل ىبة قص الوزن رمس الوزن الطبيعي‪.‬‬
‫التنفسةية وعسةرة البلة أيضدا ن شدا‪،‬عان‪ .‬ويشدكو األففداأ مدن صدعوبة فدي التدافس تيجدة‬ ‫األعةرا‬
‫اي ستاشاق المتكرر والىعاأ المزمنا التلاب القصبات وذات ر‪،‬ة متكرر‪.‬‬
‫قد يحدث قلس الطعال أ ااء الاولا أو سدعاأ ليلدي تشداجي داجا عدن دردوأ المدواد الطعاميدة للطدرق‬
‫التافىية واجترار مواد فعامية ير ملضومة‪.‬‬

‫عسرة البلع‪:‬‬
‫األهل الحالة بدلن ففللدا‬ ‫القصا و يص‬ ‫الطعال المبتلع رل‬ ‫يصفلا الطفل الواعي كشعور توق‬
‫يغص بالطعال أو وجبت تىتمر فويالن ‪.‬‬
‫وعىرة البلع في األكايزيا تحدث تجاه المواد الغ ا‪،‬ية الصلبة و الىا‪،‬لة ‪.‬‬
‫يتطور المرض تدريجيا ن حو اإلزمان مع حدوث هجمات تتفاقا فيلا األعراض ‪.‬‬

‫التشخيص ‪:‬‬
‫تلعب األشعة دوران أساسيا ن في التشخيص‪.‬‬
‫بىدبب توسددع المددري‪ .‬مدع سددوية سددا‪،‬لة فددي‬ ‫فالصدورة البىدديطة تبدددي‪ :‬زيدادة فددي عددرض الماصد‬
‫الصدر وعالمات استاشاق ر‪،‬وي مزمن‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫اللقمة الباريتية )‪ (Barium Swallow‬تعلر توسع القىا العلوي للمري مع تضديق تددريجي فدي‬
‫أسفل المري ليعطي معلران كالسيكيا ن شدبيلا ن بماقدار الطيدر‪ (bird`s beak) .‬أو معلدر ذيدل الفدلر‬
‫)‪ (Rat tail‬شكل(‪.)3‬‬

‫شكل(‪)3‬‬
‫الضةةغط داخةةل المةةر – )‪ (Esophageal manometry‬إن الضددغط فددي المصددرة الىددفلية‬ ‫قيةا‬
‫للمري في وقا الراحة هي ‪20– 15‬ما ز‪،‬بق ويالحا عدل ايرتخداء التدال للمصدرة الىدفلية للمدري‬
‫)‪ (LES‬أ ااء البلع‪ .‬مع ياب الحركات الحوية دارل المري‪.‬‬
‫تنظير المر – )‪ :(Endoscopy‬لافي وجود عا‪،‬ق تشريحي أو ا ىدداد عضدوي أو وجدود التلداب‬
‫دارل المري‪.‬‬

‫المعالجة ‪ :‬توجد طريقتان للمعالجة‬

‫‪ – 1‬التوسيع بالبالون ‪.(PD) Pneumatic dilatation‬‬
‫‪ – 2‬رزع العضلة المريئية ‪.(EM) Esophagomyotomy‬‬
‫ياصو في البداية التوسي ع بالبالون وذلك بحقن اللدواء فدي البدالون الموجدود علدى مىدتوى المصدرّة‬
‫الىفلية للمري‪ ,‬وهي فريقة ارتيارية‪ ,‬فإذا لا تعطي ه ه الطريقدة فا‪،‬ددة لمددة فويلدة بعدد محاولدة أو‬
‫عمدا هدو عادد الكبدار حيدث يىدتجيب للتوسديع‬ ‫محاولتين لجل إلدى الجراحدة‪ .‬و تدا‪،‬ج التوسديع تختلد‬
‫‪ %25‬فقط من الحايت وال ين ها فوق سن ‪ 10‬ساوات‪.‬‬
‫ل ا تىتطب الجراحة في‪:‬‬
‫‪ – 1‬إذا لا يىتجب الطفل للتوسيع بعد محاولتين‪.‬‬

‫‪18‬‬
 ‫‪ – 2‬عاد األففاأ ما دون ‪ 10‬ساوات من العمر‪.‬‬
‫مضاعفات التوسي ‪ :‬ا ثقاب المري والد ي يشدكل ‪ %5– 1‬مدن الحدايت ويتطلدب تددارالن جراحيدا ن‬
‫أحيا ا ن‪ .‬وكلما كان الطفل صغيران كلما كا ا اإلستجابة للتوسيع ضعيفة‪.‬‬
‫والعملية المفضلة هي رزع العضلة المريئية – اجراء )‪Esophagomyotomy–( Heller‬‬
‫مضاعفات الجراحة‪:‬‬
‫‪ ‬القلس المعدي المريئي )‪(GER‬‬
‫قرحة هضمية مريئية )‪.(Peptic Esophagitis‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ - III‬تضيق المري الوالدي – )‪:(Congenital stenosis of the esophagus‬‬

‫إن التضديق الحقيقدي للمددري يعتبدر حالددة دادرة والوقددوع ‪ 50000/1 - 25000 /1 :‬مدن الددويدات‬
‫ويترافق التضديق مدع تشدوهات أردرى باىدبة‪ %33–14‬مثدل تشدوهات الشدر والمىدتقيا ااإلحليدل‬
‫التحتا ي ‪ Hypospadias‬ا رتق األمعاءا تشوهات الرأس والوج واألفراف وتشوهات صبغية‪.‬‬
‫تضيق المر إل ثالثة أشكال رئيسية‪:‬‬ ‫يصن‬
‫‪ - 1‬وجود شاء أو حجاب في لمعة المري )‪. )Membranous web or diaphragm‬‬
‫‪ - 2‬تىمك عضلي ليفي لجدار المري (أكثر شيوعا ن)‪.‬‬
‫‪ - 3‬وجود بقايا للر امى والقصبات في جدار المري من المرحلة الجاياية‪.‬‬

‫األعراض والتشخيص‪:‬‬
‫تبدأ األعراض الىريرية عادة عاد الرضع مع صعوبة مزماة في البلعا قياءاتا بعد إدرداأ الطعدال‬
‫الصلب وذلك حوالي الشلر الىادس من العمر‪.‬‬ ‫الصلب أو ص‬
‫يشخص بإجراء صورة ليلة للمري )‪ (Esophagography‬حيث شاهد وجدود تضديق شدديد فدي‬
‫التضيق مع وجود شداء مخدافي‬ ‫لمعة المري كما إن تاعير المري )‪ )Esophagoscopy‬يكش‬
‫فبيعي على عكس التضيق بىبب القلس المعدي المريئي‪.‬‬

‫المعالجة‪:‬‬
‫توسيع المري بالموسعات أو بالبالون‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫جراحية باستئصاأ ماطقة التضيق (إذا كا ا أقل من ‪3‬سدا) مدع اجدراء مفدا رة لا‪،‬يدة ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫لا‪،‬ية للمري‪.‬‬

‫‪19‬‬
 ‫‪ - IV‬الفتوق الحجابية ‪: Diaphragmatic Hernia‬‬
‫الفتوق الحجابية عاد األففاأ ويدية البا ن وتاجا عن ش وذ في تطور الحجاب في المرحلدة الجايايدة‬
‫هد ه الفتدوق شدكالن حجمدانا وهدي‬ ‫مما يؤدي الى تبدارز أحشداء الدبطن داردل جدوف الصددر‪ .‬تختلد‬
‫شا‪،‬عة من الجلة اليىرى ‪ %80‬أكثر من اليماى ‪.%20‬‬
‫الوقوع‪ 1/5000 - 1/2000 :‬من الويدات‪.‬‬

‫لمحة جنينية‪ :‬يتكون الحجاب ما بين االسبوع الراب وال اشةر مةن الحيةاة الجنينيةة بالتئةام الحجةاب الم تةر‬
‫م الثنيات الجنبية والصفاقية خل وأسفل القص ‪ .‬إال أن أ خلل في عملية اإللتئام يلد ال بقاء القنةاة البطنيةة‬
‫الصدرية مفتوحة (فتحة بوشداليك) ‪ .Bochdalek‬وإذا حدث االلتئام في األمام فهو غير تام مما يلد إلة تشةكل‬
‫فتحة ( فتحة مورغاني) ‪.Morgagni‬‬
‫يتشكل الحجاب من ثالثة عناصر ننينية رئيسية‬
‫والم يشكل الربا المركز ‪.‬‬ ‫‪ – 1‬الحجاب الم تر‬
‫‪ – 2‬األغشية الجنبية ‪ -‬الصفاقية من الجانبين والتي تدعم بال ضالت المصططة‪.‬‬
‫‪ – 3‬مساريق المر الم يشكل السويقة وال ناصر الصلفية للحجاب‪.‬‬

‫أشكال الفتوق الحجابية ‪:‬‬

‫تكون الفتوق الحجابية حقيقية أو كاذبة‪.‬‬
‫األحشدداء‬ ‫تتميددز الحقيقيددة بوجددود كدديس فتددق يتشددكل علددى حىدداب ماطقددة رقيقددة مددن الحجدداب تغل د‬
‫المتبارزةا أما الفتوق الكاذبدة فتتميدز بوجدود فتحدة معيبدة بددون كديس فتدق فدي الحجداب تتبدارز مدن‬
‫رالللا األحشاء الى جوف الصدر مباشرة‪.‬‬
‫حسب التوض التشريحي تقسم الفتوق الحجابية إل ‪:‬‬
‫‪ - I‬فتوق حجابية خلفية‪:‬‬
‫‪ ‬حقيقية‪.‬‬
‫‪ ‬كاذبة ( فتق بوشداليك )‬
‫‪ - II‬فتوق فرنوية (دائما ً حقيقية)‪:‬‬
‫‪ - ‬فتوق جايب المري ( يميايةا يىاريةا اا‪،‬ية الجا ب)‪.‬‬
‫‪ - ‬فتوق ا زيقية (مريئية)‪.‬‬
‫‪ ‬فتوق مركبة (ا زيقية مع فتوق جيب المري)‪(Rolling hernia).‬‬
‫‪ - III‬فتوق حجابية أمامية‪:‬‬
‫‪ ‬فتوق جايب القص (حقيقية – فتق مور ا ي )‬

‫‪21‬‬
 ‫‪ ‬فتوق حجابية – تامورية (كاذبة)‪.‬‬
‫‪ – IV‬فتوق الحجاب الرضحية‪:‬‬

‫الصورة السريرية ‪:‬‬

‫الحدايت فدي األيدال األولدى للحيداةا وفدي‬ ‫إن زمن لور األعراض ير ابا حيدث تبددأ فدي بعد‬
‫حايت أررى قد يبقى المرض ي عرضيا ن لفترة فويلة لتعلر عالمات فدي سدن متقدمدة وقدد يكشد‬
‫صدفةن رالأ فحص شعاعي روتياي ‪.‬‬
‫أعراض تكون إمدا تافىدية أو دورا يدة أو هضدمية أو مجتمعدة‪ .‬وتعدود شددة األعدراض إلدى‪ :‬حجدا‬
‫الر‪،‬ويا درجة ا زياح الماص ‪.‬‬ ‫الفتقا درجة اي خما‬

‫‪ – 1‬أعراض وعالمات الفتوق الحجابية الكاذبة‪:‬‬

‫االضطرابات التنفسية‪ :‬هي العرض الملا و تتجلى باوب اشتدادية من الزلة و الزرقدة التدي تحددث‬
‫راصة بعد الطعال ‪.‬‬
‫بالتأمل‪ :‬جد بطن زورقي وعدل تاا ر في شكل الصدر‪.‬‬
‫يمكن تشخيص الفتدوق الحجابيدة قبدل الدويدة ابتددا نء مدن األسدبوع ‪ 12‬للحمدل أي بعدد ا تلداء تشدكل‬
‫الحجاب في األسبوع ‪11– 10‬للحمل وذلك باستخدال األموا فا‪،‬قة الصوت )‪.(US‬‬
‫يالحددا زيددادة فددي الىددا‪،‬ل األمياوسددي عاددد األل الحامددل )‪ (Polyhydramnios‬وذلددك بىددبب التددواء‬
‫وا ىداد قىا من الجلاز اللضمي العلوي الموجود دارل الصدر مما يؤدي إلدى عددل ابدتالع الجادين‬
‫للىا‪،‬ل األمياوسي‪.‬‬

‫مرحلة حديثي الوالدة ‪ :‬تتعاهر الفتوق الحجابية سريريا ن بضا‪،‬قة تافىية مختلفة الشددة تيجدة قدص‬

‫بد‪،‬ي في الا ىيج الر‪،‬وي وتىوء حالة الوليد بعد ابتالع اللواء وتمدد العرى المعويدة والضدغط علدى‬
‫الر‪،‬ة والماص ‪ .‬بايصغاء وجود قص أو ياب في األصوات التافىدية مدن جلدة الفتدق‪ .‬عالمدات‬
‫ا زياح القلب إلى اليمين (في فتوق الحجداب اليىدرى) و دادران مدا تىدمع أصدوات الحركدات المعويدة‬
‫فددي الصدددر و إن وجددود أمعدداء متوسددعة بشدددة فددي الصدددر يعطددي الصدددر ماعددر الصدددر البرميلددي‬
‫(‪.)barrel chest‬‬

‫‪21‬‬
‫مرحلةةة الرضةةع واألطفةةال‪ :‬أحيا دا ن إذا لددا يشددخص الفتددق الحجددابي فددي مرحلددة بدداكرةا حيددث تكددون‬

‫أعراض رفيفةا يراجع الطفل المىت شدفى بدلعراض هضدمية وليىدا تافىدية مثدل ا حصدار األمعداء‬
‫في الصدر أو ا فتاأ المعي الىياي في الصدر‪.‬‬

‫التشخيص‪ :‬صورة شعاعية بىيطة للصدر تبين‪:‬الشكل(‪) 4‬‬

‫وجود عرى معوية في جوف الصدر‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ارتىال لاية األ بوب األ في المعدي في الصدر وذلك لوجود المعدة في جوف الصدر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ياب ل الحجاب من جلة الفتق‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫والقلب إلى الجلة المقابلة للفتق‪.‬‬ ‫ا زياح الماص‬ ‫‪‬‬
‫أحيا ا ن وجود ل الفص األيىر للكبد في الصدر‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫الشكل( ‪) 4‬‬

‫‪ – - 2‬أعراض و عالمات الفتوق الحجابية الحقيقية‪:‬‬

‫‪ - 1‬الفتوق الفرجوية‪ :‬أ ‪ -‬االنزالقية‪ :‬تتميز ه ه الفتوق بحدوث‪:‬‬

‫‪22‬‬
‫قياءات متكررة ( معادة ) ير جلدية تبدأ بعد الدويدة بفتدرة قصديرة وتىدتمر بعدد ذلدك و‬ ‫‪‬‬
‫تكون في كثير من األحيان مدماة ‪.‬‬
‫ألا بطاي يشتكي ما الطفل الواعي و يشتد باي حااء لهمال ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عالمات متالزمة زفية ( فقر دلا قياء ممزو بالدلا تغوف زفتي أو دل رفي بالبراز )‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تلرر تطور روحي حركي و قص مو ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إن درجة تبارز المعدة فوق الحجاب تتغير ا لكن ه ا التبارز ليس محددان بشدة األعراضا والعامدل‬
‫الر‪،‬يىي في ذلك هو الخلل الحاصل في ميكا يكية ا غدالق الفدؤادا األمدر الد ي يؤهدب لحددوث قلدس‬
‫لمحتويات المعدة إلى لمعة المري راصة عاد اسدتلقاء الطفدل أو عادد ارتفداع الضدغط داردل الدبطنا‬
‫وبالتالي حدوث قرحة مريئية‪ .‬كما أن القياء المىتمر يؤهب لحدوث ذات ر‪،‬ة استاشاقية‪.‬‬
‫الصالصة ‪ :‬يجب التفكير بفتق حجابي مريئي عاد كل ففل يعا ي من قياء معاد بعدد الدويدة مباشدرة‬
‫أو بعد عدة أيال ي سيما إذا كا ا ه ه القياءات مشوبة بالدل ‪.‬‬
‫ب ‪ -‬فتوق ننيب المر ‪ :‬تىبب ه ه الفتوق أعراضا ن أقل حدة تتجلى بـ‪:‬‬
‫ألا ير مىتمر ‪ ,‬قياء عرضي ‪ .‬ي يحدث قلس بىبب بقاء زاوية هيس سليمة‬
‫متالزمة زفية لكن بشكل بىيط وأقل تواردان مالا في اي زيقية‪.‬‬

‫‪ - 2‬الفتوق الحجابية األمامية تتجلى بة ‪:‬‬

‫ألا اجا عن تبارز أو ا ضغاف العرى المعوية ير التال ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ألن الاىيج الر‪،‬وي ياضدغط بشدكل معتددأ فدي فتدوق‬ ‫عالمات قصور تافىي بشكل رفي‬ ‫‪‬‬
‫الحجاب األمامية ‪.‬‬

‫االستقصاءات الشعاعية‪:‬‬

‫ففي الفتوق الكاذبة‪ :‬تعلر الصورة الشعاعية البىيطة (األمامية الخلفيدة ) شدكالن شدعاعيا ن دا‪،‬ريدا ن أو‬
‫بيضددويا ن دداقص الكثافددة حىددب مددا يحوي د مددن هددواءا وإل بددات عالقددة العددل بالجلدداز اللضددمي يددتا‬
‫التصوير باستعماأ مادة ليلة حيدث يمتلدم هد ا العدل بالمدادة العليلدةا أو بادرداأ قثطدار ليدل الدى‬
‫المعدة‪.‬‬
‫الفتوق الحقيقية‪:‬‬

‫‪23‬‬
‫االنزالقيةةة‪ :‬يتوضددع فددؤاد المعدددة فددوق الحجدداب ويكددون فددوأ المددري فبيعيدا ن لكددن يغلددب أن يكددون‬
‫ماحايا ن ومتوسعا ن ومتماديا ن مدع المعددة الد ي يقدع قىدا مالدا داردل جدوف الصددر‪ .‬كمدا يعتبدر التاعيدر‬
‫وسيلة مفيدة في تشخيص الفتوق المريئية اي زيقية حيث يبين ‪:‬‬

‫مىتوى ايتصاأ الفؤادي ‪ -‬المريئي ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫حالة الفؤاد الحركية ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫شدة التلاب المري المرافق ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ننيب المر ‪ :‬بالصورة البىيطة ‪ :‬شاهد جوفا ن هوا‪،‬يا ن صغيران يحوي سدوية سدا‪،‬لة يتوضدع أيمدن أو‬
‫أيىر المري أو في كال الجا بين مع ياب الجيب اللوا‪،‬ي للمعدة ‪.‬‬

‫الصورة الظليلة ‪ :‬لجل إليلا لتلكيد التشخيص حيدث جدد توضدع قىدا مدن المعددة داردل جدوف‬
‫الصدر‪.‬‬

‫التشخيص التفريقي‪:‬‬

‫فدددددي حالدددددة وجدددددود عالمدددددات قصدددددور تافىدددددي فدددددإن متالزمدددددة ضدددددا‪،‬قة الوليدددددد والتدددددي تشدددددمل‬
‫( الفتددوق الحجابيددةا داء األ شددية اللالميددةا الااسددورالر امي ‪ -‬المريئدديا أمددراض القلددب الويديددةا‬
‫كيىة الر‪،‬ة الويدية ) تدرل في التشخيص التفريقي‪.‬‬

‫القيداء والمتالزمددة الازفيددة فددي الفتدوق الحجابيددة يجعددالن التشددخيص صدعبا ن أل لمددا يوجلددان لحددايت‬
‫عديدة ‪ :‬تضيق البواب ا سوء ايستدارة ا أمراض الدل الازفية‪.‬‬

‫كما أن الفتدوق الحجابيدة الكاذبدة أو الحقيقيدة الكبيدرة تعطدي أعراضدا ن وعالمدات فيزيا‪،‬يدة ومعطيدات‬
‫شعاعية تشاب إلى حد كبير ما يحددث فدي اسدترواح الصددر أو كيىدة الر‪،‬دة أو رراجدة الر‪،‬دة ‪ .‬لكدن‬
‫ياب ايرتكاس الحروري ا يداب العالمدات اي ىدمامية يىداعدان فدي فدي الحالدة اي تا يدة الحدادة‬
‫سواء بالجاب أو الر‪،‬ة‪ .‬كما أن التصوير الشعاعي البىيط والعليل يعطي معلومات حاسمة ومفيددة‬
‫و األرير يعتبر الوسيلة األكثر أهمية فدي التشدخيص التفريقدي حيدث يعطدي األدلدة الكافيدة إل بدات أو‬
‫في الفتق الحجابي‪.‬‬

‫‪24‬‬
‫المعالجة‪ :‬جراحية ( بعد تابيدب الر دامى ) و يىدتثاى مدن ذلدك حدايت اي ددحاق الالعرضدي فدي‬

‫قبة الحجاب بشرف مراقبة ه ه الحايت ومتابعتلا بشكل دوري ‪ .‬وضرورة العمدل الجراحدي تتحددد‬
‫بشدة القصور التافىي وي يعتبر العمر مضاد استطباب للعمل الجراحي ا و يدتا عدن فريدق الدبطن‬
‫كقاعدة‪ :‬إذ يىلل استقصاء األحشاء والتعرف على تشدوهاتلا ومعالجتلدا فدي حيالدا و يلددف العمدل‬
‫الجراحي إلى‪:‬‬

‫رد األعضاء البطاية المتبارزة دارل جوف الصدر ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫استئصاأ كيس الفتق ( في الفتوق الحقيقية ) ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ا الق الفتحة المعيبة بخيافتلا أو برقعة بالستيكية ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫قدد يكددون قددص أو قصددور مدو الددر‪،‬تين سددببا ن لالضددطرابات التافىددية التدي تشدداهد البدا ن فددي الفتددوق‬
‫الحجابيدة الكاذبدة حيددث أن عددل التوافدق بددين الر‪،‬دة الااقصدة الامددو وبدين جدوف الجاددب الحدادث بعددد‬
‫العمل الجراحي يؤدي الى ريو صدرية ا ولتجاب ذلك يجب أن يازح جوف الجاب ‪.‬‬

‫بالاىبة للفتوق المريئية اي زيقية والتي تترافق بالقلس تىتطب هاا العمليات المــضادة للقلس‬

‫رد المعدة و يىتلصل كيس الفتق ا يثبا القىا العلدوي‬ ‫(‪ Nissen‬أو ‪ Thal‬اضافة لرد الفتق ‪-‬‬
‫من المعدة بالحجاب و يعاد تصايع زاوية هيس)‪.‬‬

‫‪ - 3‬فتوق الحجاب الرضحية – ‪. Traumatic diaphragmatic hernia‬‬

‫إن األلياف العضلية للحجاب متوضدعة بشدكل محدوري إلدى قمدة الضدلع ‪XII‬ا فدي حدين أن األليداف‬
‫األ ىية للحجداب الخلفدي تاشدل مدن القدوس القطايدة – الضدلعيةا والمثلدث الفقدري – الضدلعي مشدكالن‬
‫بد لك ماطقددة ضددعيفة‪ .‬وإن الرضددو الشددديد عاددد الرضددع واألففدداأ يمكددن أن يددؤدي إلددى تمددزق ه د ا‬
‫المثلددث بىددبب ارتفدداع حدداد للضددغط دارددل جددوف الددبطن‪ .‬وإن األليدداف الخلفيددة الوحشددية الرقيقددة‬
‫للحجاب يمكن أن تتمزق أيضا ن وتترافدق مدع إصدابات داردل الدبطنا وأحيا دا ن يتدلرر ا فتداق األحشداء‬
‫البطاية إلى جوف الصدر ليول أو يومين وأحيا ا ن عدة أسابيع وحتى أشدلر‪ .‬وإن ىدبة ايرتاداق فدي‬
‫الفتوق الرضحية تكون مرتفعةا فالتشخيص الباكر والمعالجدة للمدا أهميدة ر‪،‬يىدية‪ .‬ويجدب التحدري‬
‫واستكشاف الحجاب الخلفي دا‪،‬ما ن أ اداء فدتو الدبطن ايستقصدا‪،‬ي بىدبب الرضدوح البطايدةا حيدث أن‬

‫‪25‬‬
‫تمدزق الحجدداب يكددون البدا ن مددن الجلدة اليىددرى وذلددك بىددبب وجددود الكبدد فددي الجلددة اليماددى حيددث‬
‫الضغط على الحجاب‪.‬‬ ‫يخف‬

‫التشخيص‪ :‬إن األموا فا‪،‬قة الصوت )‪ (US‬تىتطيع أن تميز بين وجود الىا‪،‬ل أو حشى أجوف‬

‫في الصدر‪.‬‬

‫الجراحة‪ :‬فتو البطن وا زاأ األحشاء المافتقة من الصدر إلى البطن وريافة حواف الحجاب‪.‬‬

‫‪ - V‬اندحاق الحجاب ‪:Diaphragmatic Eventration -‬‬

‫إن الشد وذات الخلقيددة أو المكتىددبة للحجدداب وللعصددب الحجددابي تدؤدي إلددى ارتفدداع جددزء أو صد‬
‫الحجددابا ويمكددن أن يكددون وحيددد الجا ددب أو اددا‪،‬ي الجا ددب ولكددن بشددكل عددال يشدداهد فددي الجلددة‬
‫اليىرى‪ .‬إن الش وذات الخلقية تكون عبدارة عدن تشدكل عضدالت رقيقدة للحجداب مدع مادافق راليدة‬
‫من العضالت بين شاء الجاب والصفاق‪ .‬أما األسباب المكتىبة الشدا‪،‬عة فلدو الدرض أ اداء الدويدة‬
‫أو إصددابة العصددب الحجددابي ا أوالجراحددة علددى العاددق والصدددر وأحيا دا ن اجتيدداح العصددب الحجددابي‬
‫بالورل أو اي تان‪.‬‬

‫إن ارتفاع قبة الحجاب يكدون بىدبب الضدغط الموجدود داردل الدبطن مؤديدا ن إلدى الضدغط علدى الر‪،‬دة‬
‫وصددعوبات فددي التددافس بىددبب الحركددة التااقضددية للحجدداب‪ .‬وفددي حالددة اي دددحاق الشددديد ي يمكددن‬
‫التمييز أحيا ا ن بين الفتق الحجدابي الدويدي واي ددحاق بددون اللجدوء إلدى وسدا‪،‬ل تشخيصدية مىداعدة‬
‫مثددل ‪ CT‬أو أ ادداء الجراحددة‪ .‬إن اي دددحاقات الصددغيرة تبقددى بدددون أعددراضا أمددا اي دددحاق الكبيددر‬
‫فيؤدي إلى الضغط على الر‪،‬ة وا زياح الر امى و لور أعراض مثل التدافس الجلددي مدع صدفير‬
‫وصددرير أ ادداء الزفيددر وأحيا دا ن لددور أعددراض هضددمية مثددل صددعوبة فددي البلددع أو قلددس معدددي –‬
‫مريئي‪.‬‬

‫الصورة الشعاعية البىيطة تبين وجود ا دحاق الحجابا و لجدل إلدى )‪ )US‬لتبيدان حركدة الحجداب‬
‫التااقضية‪.‬‬

‫‪26‬‬
‫االستطباب الجراحي‪ :‬في حالة وجود أعراض ا ضغاف الر‪،‬ة تتضمن الجراحدة فدي الحجداب أو‬

‫في الصدر‪.‬‬ ‫تثبيا الحجاب في مىتوى أرف‬

‫‪ -VI‬القلس المعدي المريئي ‪Gastro-esophageal Reflux (GER) :‬‬

‫هددو ارتددداد العصددارة المعديددة إلددى دارددل المددري الىددفلي تيجددة الخلددل الحاصددل فددي و يفددة الوصددل‬
‫المعدي المريئي‪.‬‬

‫يتعاهر بقياءات قلىية ليىا افورية وي صفراوية و لديس للدا زمدن معدينا قدد تكدون مددماة‪ .‬و إن‬
‫القلس المىتمر يؤدي الدى تعدرض مخافيدة المدري للعصدارة المعديدة الحامضدة و بالتدالي ل لتلداب‬
‫والتقرح‪.‬‬

‫الفيزيولوجية المرضية‪:‬‬

‫هاا عدة آليات تتضافر لماع القلس المعدي المريئي أهملا ‪:‬‬
‫وجود قىا من المري في البطن ( زيادة في الضغط ‪ -‬ضغط إيجابي )‬ ‫‪‬‬
‫ايات مخافية ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الىويقة العضلية للحجاب التي تعمل كصابور لماع القلس‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫المصرة الفيزيولوجية الىفلية للمري ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الرباف الحجابي‪ -‬المريئي ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الزاوية المعدية المريئية الحادة ( زاوية هيس ) ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ايرتالفددات فددي قطددر المددري الىددفلي ( دارددل الددبطن ) و قطددر قدداع المعدددة حيددث الضددغط‬ ‫‪‬‬
‫يتااسب عكىا ن مع القطر (حىب قا ون يبالس) ‪.Laplace's law‬‬
‫إن قطر المري يىاوي ‪ 5/1‬قطر المعدة وإن وجود مري بطاي بطوأ < ‪ 2‬سا عاد األففاأ يكفل‬
‫عملية عدل القلس‪ .‬كما أن وجود ضغط داردل الدبطن يتدراوح بدين ‪8– 6‬سدا مداء كداف لدردع القلدس‬
‫وفدددي حالدددة فقددددان هددد ا الضدددغط فدددي حدددايت القيلدددة الىدددرية ‪ Omphalocele‬وا شدددقاق الدددبطن‬
‫‪(Prune-belly‬‬ ‫عضدددددالت الدددددبطن أو يابلدددددا مثدددددل متالزمدددددة‬ ‫‪ Gastroschisis‬وضدددددع‬
‫)‪ Syndrome‬يؤدي إلى لور القلس‪.‬‬

‫‪27‬‬
 ‫إن و يفة الوصل المعدي المريئي في الحالة الطبيعية هي‪:‬‬
‫ايرتخاء مع عملية البلع لتىمو بمرور الطعال من المري إلى المعدة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫توسع المعدة‪.‬‬ ‫ايرتخاء لتىمو بالتجشو والتقيؤ عاد الضرورة لتخفي‬ ‫‪‬‬
‫ايرتخاء المتقطع ليىمو فقط لاوبات القلس الفيزيولوجية إلى المري في الىداعات األولدى‬ ‫‪‬‬
‫بعد الطعال وفي حالة ايستيقا و ادران أ ااء الاول‪.‬‬
‫ولكن وعلى الر ا من وجود آلية عمل فبيعية لماع القلس فلاا عوامدل تىدبب القلدس مثدل ارتفداع‬
‫الضغط دارل البطن ( األورالا الىعاأا ايمىا المزمنا الضغط الخارجي على البطن)‬

‫ال وامل التشريحية التي توهب لحدوث القلس هي‪:‬‬

‫قصر المري الويدي‬ ‫‪‬‬

‫تفميا المعدة‬ ‫‪‬‬
‫رتق المري‬ ‫‪‬‬
‫قصور في صمال الحجاب‬ ‫‪‬‬
‫الفتوق الفرجوية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫من ضدغط المصدرة الىدفلية للمدري‬ ‫اللرمو ات تىتطيع أن تخف‬ ‫األدوية والهرمونات‪ :‬إن بع‬
‫مثددددل‪ :‬الغاسددددترينا دوبددددامينا لوكدددداكونا البروسددددتال ال دياات ( ‪ E1‬ا ‪ E2‬ا ‪ ) A‬الكىددددا تينا‬
‫تيوفيللينا الكافيئينا الشوكويا الايترات وحاصرات قاوات الكالىيول‪.‬‬

‫إن تعددرض المددري للعصددارة المعديددة باسددتمرار تيجددة القلددس يددؤدي إلددى التلدداب المددري وبالتددالي‬
‫تخريددب األليدداف العصددبية للمددبلا مىددببا ن ضددعفا ن فددي حركددة المددري والمعدددة وهد ا يعددزز بدددوره آليددة‬
‫ه ه الحلقة المرضية‪.‬‬ ‫القلس من جديدا ل ا فالمعالجة يجب أن توق‬

‫إن تضيق المري ومتالزمة باريا ‪ ( Barrett's syndrome‬شوء لارة عموديدة بددين مدن العلدارة‬
‫الحرشفية الطبيعية في أسفل المدري) هد ه المتالزمدة دادرة عادد األففداأ ويمكدن أن تدؤدي إلدى شدوء‬
‫الىرفا ة الغدية (‪.(Adenocarcinoma‬‬

‫ً‬
‫سريريا‪ :‬يمكن تمييز ال ة أ ماف من القلس المعدي – المريئي‪:‬‬

‫مط ‪ - I‬وجود قياءات صريحة ‪.‬‬

‫‪28‬‬
 ‫مط ‪ - II‬قلس صاما بدون قياءات ا حيث يصل إلى مىتوى تحا الللاة ويحدث استاشاق ‪.‬‬
‫مط ‪ – III‬قلس صاما بدون قياءات ويشمل المري لوحده ‪.‬‬
‫كما يلر القلس إحدى الشكلين التاليين ‪:‬‬
‫عاد الطفل في األسابيع واألشلر األولى من العمر‪ :‬قص تغ يةا تلرر موا ا تا ات تافىية متكدررة‬
‫تالية لالستاشاقا وب ا قطاع الافس ‪ Apnea‬و متالزمة الموت المفاجم عاد الرضيع ‪Sudden‬‬
‫‪ . infant death syndrome‬تدزوأ هد ه األعدراض عفويدا ن عادد الكثيدر مدن األففداأ المصدابين‬
‫بالمرض رالأ الىاة الثا ية من العمر تيجة الشفاء العفوي ‪.‬‬

‫عند األ فال األكبرسنا ً‪ :‬تتجلى بلعراض الفتق الحجابي حيث جد ‪ :‬ل ع ا ألا عميق حدارق يتوضدع‬
‫القص ويزداد باي حااء أو حمل قيل‪.‬‬ ‫رل‬

‫التشخيص ‪:‬‬
‫صورة ليلة للمري )‪ (Esophagography‬تعطي معلومات واضحة عن توضدع المدري‬ ‫‪.1‬‬
‫والمعدة ا توضع زاوية هيس ا و جود القلس‪.‬‬
‫إلدى القىدا القاصدي للمدري و‬ ‫قياس ‪ PH‬للمري‪ :‬بوضع قثطار ( ‪ ) 2F‬من ردالأ األ د‬ ‫‪.2‬‬
‫يقاس ‪ PH‬لفترة ‪ 24‬ساعة و يىجل عدد مرات القلس وفترة كل قلس‪.‬‬
‫تاعير المدري و أرد رزعدة مدن المدري )‪ (Esophagoscopy , Biopsy‬يىدمو بتحدري‬ ‫‪.3‬‬
‫القىا الىفلي من المري والمعدة و ك لك إجراء رزعة لتحديد التلاب المري أو وجدود متالزمدة‬
‫‪.Barrett‬‬
‫قيداس الضددغط دارددل المددري (‪ )Esophageal manometry‬إن ضددغط المصددرة الىددفلية‬ ‫‪.4‬‬
‫للمري تىاوي ‪ 15‬ما ز‪،‬بق و أكثر في الحالة الطبيعية‪.‬‬
‫التدبير‪ :‬إن الكثير من حايت القلس تتراجع تلقا‪،‬يا ن وعلي يجب أن تكون المعالجدة محافظةة أوين‬

‫وتقول على ‪ :‬وضعية عمودية للطفل أوعلدى الدبطن مدع رفدع الحافدة العلويدة للىدرير بزاويدة ‪- º30‬‬
‫‪ º45‬بعدد الطعدال وافعامد وجبدات صدغيرة متعدددة وسدميكة أو تغ يتد عدن فريدق أ بدوب أ فدي –‬
‫الحايت ريثما يتا إجراء عملية مضادة للقلس‪.‬‬ ‫معدي أو وريدية في بع‬

‫‪29‬‬
‫بية دوائية‪ :‬قد يفيد اعطاء الميتوكلوبراميد بجرعة ‪ 0,5‬مغ ‪ /‬كغ ‪ 4‬مرات في اليدول إذ يزيدد مدن‬
‫مقوية المصرة المريئية الىفلية ويىرع في إفـــــــراغ المعدةا مضادات الحموضةا حـــــاصرات‬

‫الليتىامين )‪ (Cimetidine, Ranitidine‬مثبطات مضخة البروتون )‪.(Omeprazole‬‬

‫إن ىبة الشفاء في المعالجة المحافعة هي ‪.% 90-80‬‬

‫الجراحية ‪ :‬تىتطب عاد‪:‬‬

‫فشل العال المحافا ( عدل تراجع القياءات )‬ ‫‪‬‬

‫وب ا قطاع الافس ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التلاب ر‪،‬ة متكرر‬ ‫‪‬‬
‫وجود فتق حجابي ا زيقي مرافق ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫فشل في الامو‬ ‫‪‬‬
‫التلاب المري‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫وجود المضاعفات ( قرحة مريئية أو تضيق مري ) ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الهدف من الجراحة‪:‬‬
‫تلسيس القىا البطاي للمري مع المحـــــــــافعة على المصرة الىفلية للمري وتشكيل زاوية هيس‬
‫( ‪ .)His‬وتضييق الفوهة الفرجوية‪.‬‬
‫الطرق الجراحية‪:‬‬
‫تطويددددددق المددددددري الىددددددفلي بقدددددداع المعدددددددة ‪ 360 :‬درجددددددة مددددددع تضددددددييق الفوهددددددة الفرجويددددددة‬
‫(عملية ‪.)Nissen‬‬
‫أو تطويدق جز‪،‬ددي للمدري الىددفلي ( القىدا البطاددي ) بقداع المعدددة بدـ ‪180‬درجددة مدن األمددال (عمليددة‬
‫‪ ) Thal‬أو ‪ 270‬درجة من الخل ( عملية ‪.) Toupet‬‬

‫نتائج الجراحة‪ :‬جيدة في ‪ % 90 – 80‬من الحايت‪.‬‬

‫‪31‬‬
 ‫أمراض األمعاء‬
‫التطور الجنيني لألمعاء‪:‬‬
‫عندما تنطو المضغة باالتجاه الرأسةي الةمنبي ينقسةم الجةوف الةم يحةدده األديةم البةا ن ( الوريقةة الداخليةة ) إلة‬
‫ثالثة أقسام‪ :‬قسمين خارج المضغة هما ‪ :‬الكيس المحي واللفائفي وقسم داخل المضغة هو المعي األولي‪.‬‬

‫تشككل كككل مكن التيككايتين الراسكية واللتبيككة للمعكي األولككي اتبوبككا مسكدودا يككد ا مكي األمككام المعكي األمككامي ( يتغل ك‬

‫بالغشاء البلعومي ) ومكي الخلكا المعكي الخلفكي ( يتغلك بالغشكاء المكلرقي ) ويبقكا بيتيمكا المعكي المتوسكط الكل‬

‫يرتبط مؤقتا مع الكيس المحي بوساطة القتاة المحية (القتاة السرية المساريقية)‪.‬‬

‫المعي األمامي ‪ :‬يشمل البلعوم‪ ،‬المر ‪ ،‬المعدة‪ ،‬العفج‪ ،‬المعثكلة‪ ،‬الكبد والطر الصكفراوية وترويتك الدمويكة‬ ‫‪‬‬

‫(ما دا البلعوم و المر ) من الجلع البطتي ‪. Celiac art.‬‬

‫التشوهات‪ :‬رتق المر ‪ ،‬النواسير الرغامية‪ -‬المريئية‪ ،‬تضيق أو رتق ال فج‪ ،‬الم ثكلة الحلقية‪.‬‬

‫الم ي المتوسط ‪ :‬يشةمل ‪ :‬القسةم الب يةد مةن ال فةج وحتة الزاويةة القولونيةة الطحاليةة و ترويتةه الدمويةة مةن‬ ‫‪‬‬
‫الشريان المساريقي ال لو ( ‪. ) SMA‬‬
‫التشوهات‪ :‬بقةاء القنةاة المحيةة‪ ،‬رتةج ميكةل‪ ،‬الناسةور السةر ‪ ،‬كيسةات األم ةاء‪ ،‬القيلةة السةرية ‪ ،‬سةوء االسةتدارة ‪،‬‬
‫الجهاز الم د الم و ‪ ،‬رتق األم اء ‪.‬‬ ‫تضاع‬

‫الم ي الصلفي‪ :‬يشمل القولون النازل‪ ،‬السين‪ ،‬المستقيم‪ ،‬الشرج‪ ،‬الجيب البولي – التناسلي – ترويته الدمويةة‬ ‫‪‬‬
‫من الشريان المساريقي السفلي ( ‪. ) IMA‬‬
‫التشوهات ‪ :‬رتق الشرج ‪ ،‬داء هيرشبرونغ ‪ ،‬بجس الممرق ‪ ،‬بقاء الممرق ‪.‬‬

‫انسداد العفج الخلقي ‪Congenital duodenal obstruction -‬‬

‫تشوه شا‪،‬ع عاد حديثي الويدة ويمكن أن يكون كامالن أو جز‪،‬يا ن دارل اللمعة أو رار اللمعة‪.‬‬
‫‪ – I‬داخل اللم ة‪ :‬رتق أوتضيق العفج‪.‬‬
‫الوقوع ‪ 1/7000 :‬من الويدات و يشكل حوالي ‪ %49‬من رتوق األمعاء‪.‬‬
‫‪ – II‬خارج اللم ة – األسباب‪:‬‬
‫سوء ايستدارة مع شريط " يد "‬ ‫‪‬‬
‫توضع وريد الباب أمال العفج‬ ‫‪‬‬
‫تضاع معدي – عفجي‬ ‫‪‬‬
‫كيىات الطرق الصفراوية والمعثكلة ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪31‬‬
 ‫المعثكلة الحلقية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫وجود وعاء دموي ضا ط راصة في القىا الىفلي للعفج كالشريان المىاريقي العلوي ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫توند ثالثة أشكال تشريحية لرتق ال فج‪:‬الشكل( ‪) 5‬‬
‫‪ – I‬وجود دسال دارل لمعة العفج ( مصما أو يحوي قوبا ن )‬
‫‪ – II‬رتق مع لايتين عورا‪،‬يتين مع اتصاأ ليفي بيالما‪.‬‬
‫‪ – III‬فتق بدون اتصاأ بين الالايتين العورا‪،‬يتين ‪.‬‬

‫الشكل( ‪) 5‬‬

‫تتوضع أ لب حايت اي ىداد تحا مجل فداتر باىدبة ‪ % 80‬ا ويترافدق رتدق العفدج الدويدي عدادة‬
‫مع تشوهات أررى باىبة ‪ % 80 – 50‬من الحايت مثل تشوهات القلب الويديدة ومتالزمدة داون‬
‫باىبة ‪ % 30‬ا رتق مري أو رتق شر ‪.% 20 -10‬‬

‫تضيق العفج – ‪:Duodenal Stenosis‬‬

‫يتعاهر التضيق في لمعة العفج با بعا رارجي لجدار العفدج وإن اي ىدداد الجز‪،‬دي يمكدن أن يكدون‬
‫بىبب دسال مخافي مع وجود فتحة مختلفة األحجال أو بىدبب أشدرفة مىداريقية مترافقدة مدع سدوء‬
‫دوران القولون أو توضع وريد الباب أمال العفج‪.‬‬
‫المعثكلة الحلقية – ‪Annular pancreas‬‬

‫أ لب أشكاأ اي ضغاف الخارجي للقطعة الثا ية للعفج شيوعانا حيث شاهد قىا رقيدق ومىدطو مدن‬
‫ىيج المعثكلة يحيط جز‪،‬يا ن أو كليا ن بالعفج مىببا ن ا ىدادان تامدا ن أو جز‪،‬يدانا ويمكدن أن يترافدق مدع رتدق‬
‫العفج في فس المكان‪.‬‬
‫إن الرتق أوالتضيق في العفج يكون عادة محدودان بالقطعة األولى والثا ية من العفج‪.‬‬

‫‪32‬‬
 ‫الصورة السريرية‪:‬‬

‫يترافددق رتددق العفددج بزيددادة فددي الىددا‪،‬ل األمياوسددي )‪ (Polyhydromnios‬عاددد األل الحامددل باىددبة‬
‫‪ %50‬ل ا من الضروري تشخيص الحالدة قبدل ويدة الطفدل وذلدك بداألموا فا‪،‬قدة الصدوت )‪(US‬ا‬
‫حيث شاهد ا ىداد عفج مع توسع المعدة والعفج بالىدا‪،‬ل وإن ‪ %50‬فقدط مدن األففداأ يولددون فدي‬
‫تمال الحمل ‪.‬‬
‫القياءات الصفراورية‪ :‬أوأ العالمات الىريرية شيوعا ن حيث تعلر بعدد ويدة الطفدل بىداعات وإن‬
‫استمرارها يؤدي إلى التلاب المعدة مع لور قيء ممزو بالدل‪.‬‬
‫مالحظة‪ :‬يجب االشتباه بانسداد أم اء علو عندما تكون مفرزات الم دة عند الوليد الم لم يتقيأ ب د أكثر من ‪30‬‬
‫مل من السائل الصفراو ‪.‬‬
‫إن ا تفدا الدبطن يدر شدا‪،‬ع فدي رتدق وتضديق العفددج علدى عكدس اي ىدداد فدي األقىدال الىدفلية مددن‬
‫األمعاء ولكن يوجد امتالء للماطقة الشرسدوفية تيجدة تمددد المعددة ويكدون بداقي الدبطن دا‪،‬ران لعددل‬
‫وجود از في األقىال الىفلية لهمعاء‪.‬‬
‫التشخيص ‪:‬‬

‫الصورة الشعاعية البىيطة للبطن فدي وضدعية اي سدتلقاء أو الوضدع العمدوديا الحدا توسدع شدديد‬
‫للمعدة بالغازات مع مىتوى من الىا‪،‬ل وعدل وجود از في األقىال الىفلية للبطن وارتىال القطعدة‬
‫األولددى المتوس دعة م دن العفددج مددع مىددتوى مددن الىددا‪،‬ل ا عالمددة الفقاعددة المزدوجددة ‪.(Double‬‬
‫ا عر الشكل(‪) 6‬‬ ‫)‪bubble sign‬‬

‫الشكل( ‪) 6‬‬

‫‪33‬‬
‫عدن وجدود المعثكلدة الحلقيدةا ويجدب التفكيدر فدي اي ىدداد الجز‪،‬دي للعفدج‬ ‫الفحص بـ )‪ (US‬يكش‬
‫عن وجود سوء استدارة أو ا فتاأ أو وجود أشرفة عفجية‪.‬‬
‫‪ - US‬يبين عالمة الدوامة )‪ (Whirl pool sign‬في اي فتاأ‪.‬‬

‫التدبير السريري قبل الجراحة‪:‬‬

‫إن تدبير ه ا التشوه ي يحتا إلى جراحة فار‪،‬ة وذلك بعد في وجدود اي فتداأا إ مدا يجدب تحضدير‬
‫الوليد للجراحة أوين وهي‪:‬‬
‫وضع أ بوب أ في – معدي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إعطاء الىوا‪،‬ل الوريدية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إعطاء فيتامين ‪ K‬بالعضل (‪1‬مغ)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الكشددد عدددن وجدددود تشدددوهات أردددرى واحتمددداأ حددددوث مضددداعفات تافىدددية‬ ‫‪‬‬
‫واستقالبية ويؤر الطفل إلى رفة العمليات إذا كان وضع مىتقران‪.‬‬
‫الجراحةةةة‪ :‬تتض اامن اج ا ار مف ااء رة فجي ااة – فجي ااة أو فجي ااة – ص ااءئمية و لا ا‬
‫حسب شكل التشوه‪.‬‬
‫رتق األمعاء الدقيقة وتضيقها –‪: Intestinal atresia and stenosis‬‬
‫إن رتق الصا‪،‬ا واللفا‪،‬في من أكثر أسباب ا ىداد األمعاء عاد الوليدا فالرتق هدو تشدوه رلقدي يىدبب‬
‫ا ىداد تال للمعة المعي ويشاهد باىبة ‪ %95‬من الحايت‪.‬‬

‫‪ -‬الفيزيولوجية المرضية‪:‬‬

‫إن التشوهات الىابقة تاشل أ ااء تكون األعضاء عاد الجاين ( األسابيع الثال ة أواألربعة األولدى مدن‬
‫حياة الجاين ) ل ا يحدث التشوه أ ااء تشكل جدار األمعاء وتجوف و مو ودوران األمعاء‪.‬‬

‫تكون األم اء في المرحلة الجنينية في األسبوع ‪ 5- 4‬بشكل غمد قاسي صلب تكسوه بقة واحدة مةن‬ ‫ً‬
‫جنينيا ‪:‬‬
‫الصاليا الظهارية لتتحول إل عدة بقات و تسد لم ة االنبوب الهضمي ‪ .‬ثم تبدأ مرحلة تشكل الفجوات في اليوم ‪45‬‬
‫التي تنتهي بإعادة تشةكل لم ةة االنبةوب الهضةمي ‪ .‬فةإذا حصةل خلةل فةي هةمه المرحلةة يةلد إلة تضةيق األم ةاء أو‬
‫رتقها أو تضاعفها ‪.‬‬
‫تصةةنيف رتةةق األمعةةاء ‪ :‬إن رتددق األمعدداء الدقيقددة يتددوزع بددين الصددا‪،‬ا ‪( %51‬القىددا الدددا ي ‪%31‬‬
‫والقىا القاصي ‪ )%20‬واللفا‪،‬في ‪( %49‬القىا الدا ي ‪ %13‬والقاصي ‪.)%36‬‬

‫‪34‬‬
 ‫يكون الرتق وحيدان في ‪ %90‬من المشاهدات ومتعددان في ‪.%20- 6‬‬
‫المتبع حاليا ن يقىا الرتق إلى األ ماف التالية‪:‬‬ ‫وحىب التصاي‬
‫مدددددددط‪ - I‬رتدددددددق شدددددددا‪،‬ي (مخدددددددافي) مدددددددع بقددددددداء المىددددددداريق وجددددددددار المعدددددددي سدددددددليمين‪.‬‬
‫مط ‪ – II‬رتق على شكل لايتين عورا‪،‬يتين مع حبل ليفي بيالما‪.‬‬
‫مط ‪ – IIIa‬رتق على شكل لايتين عورا‪،‬يتين معزولتين عن بعضلما بغياب المىاريق على شدكل‬
‫حرف ‪. V‬‬
‫مط ‪ – IIIb‬رتق على شكل قشرة التفاح‪.‬‬
‫مددط ‪ – IV‬رتددوق متعددددة ( علددى شددكل ردديط الاقددا ق ‪ String of sausages‬أو ردديط الىددبحة‬
‫‪ . String of beads‬كما في الشكل (‪)7‬‬

‫الشكل (‪)7‬‬

‫التظاهرات السريرية – ‪: Clinical presentationS‬‬

‫إن زيددادة الىددا‪،‬ل األمياوسددي أ ادداء الحمددل و يقددة الصددلة برتددق األمعدداء‪ .‬تبدددأ األعددراض بالقيدداءات‬
‫الصفراوية مع تمدد البطنا اليرقان وفشل في فدرح العقدي فدي اليدول األوأ مدن الحيداة‪ .‬وكلمدا كدان‬
‫الرتق سفليا ن كلما ازداد تمدد البطنا ففي رتق اللفا‪،‬في شاهد تمدد البطن باىبة ‪.%98‬‬

‫‪35‬‬
‫الصورة الش اعية للبطن – في الوضعية العمودية وايستلقاء – ارتىال دل العدروة المعويدة علدى‬
‫شكل ابلال اليد أو ما يىدمى قاعددة ايبلدال )‪ (Rule of Thumb‬مدع سدويات سدا‪،‬لة – ازيدة تددأ‬
‫على وجود ا ىداد أمعاءا وكلما كدان اي ىدداد سدفليا ن كلمدا ازداد عددد الىدويات الىدا‪،‬لة ‪ -‬الغازيدة‪.‬‬
‫وإن الرحضة الباريتية تبين وجود ميكروقولون )‪ (microcolon‬عاد أ لبية حديثي الدويدة برتدق‬
‫األمعاء‪.‬‬

‫المعالجة‪ :‬نراحية وذلك ب د تحضير المريض‪:‬‬

‫الضددغط عددن المعدددة‬ ‫‪ – 1‬إدردداأ ا بددوب أ فددي – معدددي مددع سددحب مفددرزات المعدددة وذلددك لتخفي د‬
‫واألمعاء وماع القياءات تجابا ن لالستاشاق‪.‬‬
‫الىوا‪،‬ل ومفرزات المعدة‪.‬‬ ‫‪ – 2‬تعوي‬
‫‪ – 3‬إعطاء فيتامين ‪ K‬بالعضل‪.‬‬
‫‪ – 4‬إعطاء الصادات عن فريق الوريد‪.‬‬
‫الجراحة‪ :‬يفتو البطن بش ق معترض أيمن فوق الىرة وهو يىمو باستكشاف واسع وجيد لكل جوف‬
‫البطن ويتا استئصاأ قىا من المعي الحامل للرتقا وجزء من القىا المتوسع مدع مفدا رة لا‪،‬يدة –‬
‫لا‪،‬ية أو لا‪،‬ية – جا بية وذلك حىب شكل التشوه‪.‬‬

‫المضاعفات‪:‬‬

‫حددوث متالزمدة المعدي القصدير ‪ Short – bowel syndrome‬وذلدك بعدد األستئصداأ‬ ‫‪‬‬
‫الواسع لالمعاء‪.‬‬
‫ا فكا المفا رة – التلاب صفاق معما‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تضيق المفا رة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪36‬‬
 ‫سوء االستدارة ‪) Malrotation ( -‬‬

‫اسةتدارة األم ةاء فةي المرحلةةة الجنينيةة‪ :‬إن دوران المعدي و تثبيتد فددي جدوف الدبطن يمدر بددثالث‬
‫مراحل ر‪،‬يىية حتى يلر شكل الطبيعي عاد الوليد‪ .‬الشكل(‪)8‬‬

‫األبلر‬

‫‪0‬‬
‫‪180‬‬
‫العفج والصا‪،‬ا‬ ‫الشريان‬
‫المىاريقي‬
‫العلوي‬

‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬

‫‪270‬‬
‫‪90‬‬

‫‪D‬‬
‫‪B‬‬

‫الشكل (‪)8‬‬

‫‪ – I‬المرحلة األول " االنفتاق " ‪:Herniation‬‬

‫تبدأ من ايسبوع الىادس من الحيداة الجايايدة حيدث ياددفع المعدي المتوسدط ليتوضدع ردار الدبطن‬
‫ضددمن الىددويقة المحيددة بشددكل فبيعددي وذلددك لصددغر جددوف الددبطن بىددبب ضددخامة الكبددد والكليددة‬
‫الوسطى في هد ه المرحلدةا ويشدكل ا ددفاع المعدي هد ا فتقدا ن سدريا ن فيزيولوجيدا ن دا يحددث دوران مدن‬
‫المىتوى الىدلمي إلدى المىدتوى األفقدي بزاويدة قددرها ‪ 90‬درجدة بعكدس عقدارب الىداعةا ويشدكل‬
‫الشريان المىاريقي العلوي محور الدوران ‪.‬‬

‫‪37‬‬
‫و باتيجة ه ا الدوران يصبو الوصل العفجي – الصدا‪،‬مي الدى يمدين ( ‪ ) SMA‬ومدع تطدور المعدي‬
‫وقبل المرحلة الثا ية من الدوران فان الفرع العفجي – الصا‪،‬مي يخضع لدوران إضافي بمقددار ‪90‬‬
‫‪ SMA‬وتكددون ب د لك مجمددوع‬ ‫درجددة ويصددبو ب د لك الوصددل العفجددي – الصددا‪،‬مي مباشددرة رل د‬
‫الدوران ‪180‬درجة‬
‫‪ – II‬الرنةوع الة الةبطن‪ Return to the abdomen :‬يبددأ المعدي بدالرجوع إلدى الدبطن حدوالي‬
‫ايسبوع العاشر وياتلي في األسدبوع الحدادي عشدر ويددرل الفدرع العفجدي – الصدا‪،‬مي الدى الدبطن‬

‫بعد أن يدور‪ 919‬درجة أضافية حوأ ( ‪ ) SMA‬والاتيجة الالا‪،‬ية للددوران هدي ( ‪ 270ْ9‬درجدة )‬

‫بعكدس عقددارب الىدداعة و يثبددا الوصدل العفجددي – الصددا‪،‬مي إلددى الجددار الخلفددي للددبطن إلددى يىددار‬
‫‪ SMA‬برباف ترايتز‪.‬‬
‫‪ – III‬التثبي ة ‪ Fixation‬يبدددأ مددن ايسددبوع ‪ 12‬الددى الددويدة‪ :‬فددي ه د ه المرحلددة يحصددل تثبيددا‬
‫القولون واألعدور ليلرد ان مكا لمدا الطبيعدي ويتوضدع األعدور فدي الحفدرة الحرقفيدة اليمادى ويثبدا‬
‫بالمىاريق إلى جددار الدبطن الخلفدي‪ .‬وإن عمليدة التثبيدا يدر ممكادة مدا لدا يحصدل دوران فبيعدي‬
‫للمعي المتوسط ‪.‬‬
‫إن سوء استدارة األمعاء يمكن أن تىبب تشوهات مختلفة تؤدي إلى اي ىداد المعوي‪.‬‬
‫ففي المرحلة األول ‪ :‬في عدل الدوران تكون األمعداء كللدا معلقدة بالشدريان المىداريقي العلدوي و‬
‫تكون ير ابتة و ير مترافقة بلشرفة صفاقية ا تشاهد ه ه الحالة في ‪ :‬القيالت الىرية ا وا شقاق‬
‫البطن ا و إن تدلرر الددوران فدي هد ه المرحلدة يدؤدي الدى ويدة ففدل مصداب بددوران يدر كامدل‬
‫لهمعاء ا ه ا الداقص فدي الددوران يدؤ ر علدى القطعدة العفجيدة الصدا‪،‬مية أو األعوريدة القولو يدة أو‬
‫اي اين معانا و ترافق ه ه الحالة أشرفة صفاقية التصاقية ‪ .‬كما في الشكل (‪.)9‬‬
‫حيدث جدد المعددي المتوسدط الممتدد مددن العفدج الدى الزاويددة القولو يدة الطحاليدة يبقددى مثبتدا ن فدي قطددة‬
‫واحدة هي قطة الشريان المىاريقي العلوي ا العرى المعوية فدي األيمدن ا األعدور فدي الشرسدوف‬
‫تحا الكبد أو في المراق األيىر و ك لك القولون ‪ .‬إن ه ا الاوع من التثبيا يؤدي ي فتاأ األمعداء‬
‫حوأ ج ر المىداريق المثبدا باقطدة واحددة و شدوء أعدراض ا ىدداد أمعداء لكدن أرطدر ماد حددوث‬
‫حول ‪.‬‬ ‫الموات في األمعاء بىبب الضغط على الشريان المىاريقي العلوي ال ي تلت‬

‫‪38‬‬
 ‫‪C‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬

‫‪-A‬عدم الدوران ‪- B‬انضغا ال فج باألشر ة المساريقية ‪- C‬دوران عكسي للوصل ال فجي – الصائمي‬

‫شكل (‪ )9‬أهم أشكال سوء االستدارة‬

‫اضطراب المرحلة الثانية‪ :‬قص الدوران يؤدي إلدى تثبيدا األعدور المتوضدع فدي الشرسدوف أو‬
‫المراق األيىر بللياف جاياية ( تمر أمال العفج و تضغط علي ) إلى جدار البطن الوحشي ‪.‬‬
‫الةةدوران ال كسةةي‪ :‬حيددث تدددور القطعددة العفجيددة الصددا‪،‬مية باتجدداه عقددارب الىدداعة وتتوضددع أمددال‬
‫الشدريان المىداريقي العلدوي‬ ‫الشريان المىاريقي العلوي ا أمدا األعدور والقولدون فيتوضدعان رلد‬
‫مما يؤدي إلى ا ىداد قولون أيمن ‪.‬‬
‫اضةةةطراب المرحلةةةة الثالثةةةة‪ :‬يتجلدددى باضدددطراب تثبيدددا األمعددداء والمىددداريق إذ جدددد عيدددوب فدددي‬
‫المىاريق مع تشكل فجوات دارل الصفاق على شكل كيس أو جيب تؤهل لحدوث فتوق مىداريقية‬
‫صفاقية ( فتوق دارلية) ‪.‬‬
‫تبقى ه ه الفتوق صامتة سريريا ن أو تعطي صورة ا ىداد أمعاءا من أمثلتلا فتدق ترايتدز( ‪:(Treitz‬‬
‫(تافتق األمعاء من رالأ الردب العفجي العلوي) ‪.‬كما أن وجود أعور حر يؤدي لال فتاأ‪.‬‬
‫إن أ لب تشوهات القااة الصفراوية تترافق مع الشكل الثالث لرتق العفج‪.‬‬

‫‪39‬‬
 ‫التظاهرات السريرية لسوء االستدارة‪:‬‬

‫تحدددث تعدداهرات سددريرية متاوعددة ابتددداء" مددن األلددا البطاددي المددزمن وحتددى اي فتدداأ الحدداد للمعددي‬
‫المتوسط مع اقفار معوي‪.‬‬
‫اال نفتال الحاد للم ي المتوسط‪ :‬إذا حصدل دوران فبيعدي لهمعداء فدإن المىداريق يتثبدا إلدى جددار‬
‫البطن الخلفي بقاعدة عريضة‪ .‬ولكن وجود سويقة ضيقة في قاعدة المىاريق بىبب سوء ايسدتدارة‬
‫تؤهددب لحدددوث اي فتدداأ مددع عقددارب الىدداعة ابتدددا نء مددن العفددج وحتددى القولددون المعت درضا وسددبب‬
‫اي فتاأ إ ّما حركة يراعتيادية للجىا أو تمعجات معوية ير فبيعية وتمدد جزء من األمعاء‪.‬‬
‫يحددث اي فتدداأ عدادة فددي الشددلر األوأ مدن حيدداة الطفددل ويمكدن أن يحدددث رددالأ الىداة األولددى مدن‬
‫العمر‪.‬‬
‫ال المات السريرية لالنفتال‪:‬‬
‫‪ ‬حدوث قياءات صفراوية فجا‪،‬ية عاد ففل سليا سابقا ن ويامو بشكل فبيعي‪.‬‬
‫‪ ‬ا ىداد أمعاء علوي‪.‬‬
‫‪ ‬بطن زورقي ألن القىا الدا ي من القولون يصبو فار ا ن‪.‬‬
‫‪ ‬زف دارل لمعة األمعاء يؤدي لعلور الدل عبر الشر ‪.‬‬
‫‪ ‬ألا بطاي معصي‪.‬‬
‫‪ ‬تمدد البطن‪.‬‬
‫‪ ‬قص الىوا‪،‬ل والشوارد‪.‬‬
‫‪ ‬الصدمة‪.‬‬
‫إن ايشتباه بوجود ا فتاأ معي متوسط يعتمد علدى القصدة الىدريريةا الموجدودات الىدريرية و البدا ن‬
‫وجود الحماض )‪.(acidosis‬‬
‫يتلكد التشخيص بإجراء )‪ (US‬مع دوبلر أو صورة ليلة لهمعاء و البا ن يتطلب األمدر إجدراء فدتو‬
‫بطن اسعافي بدون ه ه ايستقصاءات‪.‬‬
‫االنفتال المزمن للمعي المتوسط‪ :‬إن ا فتاأ المعي المتوسدط المتقطدع أو الجز‪،‬دي أقدل حددو ا ن مدن‬

‫الشكل الىابق ويؤدي إلى ا ىداد لمفاوي ووريدي مع ضخامة في العقدد اللمفاويدة المىداريقيةا هد ه‬
‫الحالة تحدث عاد األففاأ بعد سن الثا ية من العمر‪.‬‬

‫‪41‬‬
 ‫من أها عالمات هي األلا البطاي المتكرر مع سوء ايمتصا ‪.‬‬
‫انسداد عفج حاد نتيجة األشرطة الصفاقية الوالدية‪ :‬وتىمى أيضا ن أشدرفة يد ‪(Ladd's‬‬

‫)‪ bands‬والتددي تمتددد عبددر القطعددة الثالثددة للعفددج مىددببة ضددغطا ن رارجي دا ن للمعددةا أو تىددبب‬
‫ا حااء للعروة المعوية في مكان تثبيا األشرفة‪ .‬تحدث البدا ن عادد حدديثي الدويدة والرضدع‬
‫ولكن يمكن أن تشاهد في عمر أكبر‪.‬‬
‫يتعاهر سريريا ن بقيداءات صدفراوية تخدر بقدوة مدع أو بددون تمددد بطاديا وتشداهد حركدات‬
‫تمعجية للمعدةا يكون اي ىداد تاما ن أو جز‪،‬يانا ل لك يمكن أن يطرح الوليد العقي أحيا ا ن‪.‬‬
‫وجددود الفقاعددة المزدوجددة علددى الصددورة الشددعاعية البىدديطةا ولك دن الصددورة العليلددة للعفددج‬
‫توكد التشخيص‪.‬‬
‫انسداد عفج مزمن نتيجة األشرطة الصفاقية الوالدية‪:‬‬

‫إن ا ىددداد العفددج المددزمن المتكددرر وتحددا الحدداد تيجددة عدددل الدددوران التددال للعفددج وتثبيت د بواسددطة‬
‫التصاقات مع أشرفة صفاقية والتي تىبب تزوي وا حااء العفج والتوا‪ ،‬ويحدث اي ىداد عادة فدي‬
‫مىتوى القطعة الثالثة للعفج‪.‬‬
‫تبدددأ العالمددات الىددريرية بقيدداءات صددفراويةا فشددل فددي زيددادة الددوزنا وألددا بطاددي معص دي متقطددع‬
‫تصادف ه ه الحالة ابتدا نء من الرضع وحتى سن ما قبل الدروأ إلى المدرسة الصورة‪.‬‬
‫العليلة لهمعاء تؤكد التشخيص‪.‬‬
‫الدوران العكسي لألمعاء مع انسداد القولون‪:‬‬

‫تشددوه ددادرا حيددث يتوضددع العفددج والصددا‪،‬ا أمددال األوعيددة المىدداريقية العلويددة والتددي تىددبب ا ىددداد‬
‫ه ه األوعيةا حيث يمر القولون عبر فق تحدا المىداريق وهد ا‬ ‫القولون المعترض المتوضع رل‬
‫يىبب ا ىدادان مزماا ن أو تاما ن للقولون‪ .‬تشاهد ه ه الحالة عادة عاد البالغين و ادرة عاد األففاأ‪.‬‬
‫الفتوق الداخلية – ‪Internal hernia‬‬

‫إن ياب تثبيدا مىداريق القولدون األيمدن أو األيىدر أو العفدج يدؤدي لتشدكل حيدزان لحددوث الفتدوق‪.‬‬
‫فالفتوق الدارلية تىمو بشكل متكرر لدروأ األمعاء إلى ه ا الحيز مىببة ب لك ا ىدادان معويا ن جز‪،‬يا ن‬
‫وال ي يتطور إلى اي ىداد التال وايرتااق‪.‬‬

‫‪41‬‬
‫إن الفتددوق الدارليددة أكثددر شدديوعا ن مددع مىدداريق القولددون األيمددن أو األيىددر‪ .‬وتىددبب ا ىدددادان معوي دا ن‬
‫باوبددات ألميدة مغصددية والد ي يتحدوأ إلددى ألدا بطاددي ابدا مددع قيدداءات‬ ‫متكدرران ومتقطعدا ن‪ .‬ويتصد‬
‫وأحيا ا ن امىا ا ه ه األعراض عادة متوسطة الشدة وتفىر أحيا ا ن بل لا فيزيولوجية‪.‬‬
‫الصورة الشعاعية للبطن الملروذة رالأ اللجمات األلمية تؤكد ا ىداد األمعاء‪.‬‬
‫ياب تثبيا األعور و لاية اللفدا‪،‬في والقىدا‬ ‫انفتال األعور‪ :‬يشاهد بع د سن الىتين من العمر وسبب‬
‫الدا ي من القولون الصاعد‪.‬‬
‫الرئيسية‪ :‬هي ألا بطن حاد مع ثيان وتمدد بطادي مدن الجلدة اليمادى ياشدل عدادة ا ىدداد‬ ‫األعرا‬
‫تال لهمعاءا الصورة الشعاعية تثبا التشخيص‪.‬‬
‫ال المات الش اعية لسوء االستدارة‪:‬‬
‫تلعب الصورة العليلة دوران ر‪،‬يىيا ن في التقييا الىريري وتشدخيص سدوء اسدتدارة األمعداء وتثبيتلدا‪.‬‬
‫الحدايت كعالمدة‬ ‫وإن الصورة الشعاعية البىيطة للدبطن يدر كافيدة و يدر مشخصدة إي فدي بعد‬
‫الفقاعة المزدوجة في ا ىداد العفج‪.‬‬
‫الفحةةص بةةاألمواج فائقةةة الصةةوت (الةةدوبلر)‪ :‬فددي الحالددة الطبيعيددة فددإن الوريددد المىدداريقي العلددوي‬
‫)‪ (SMV‬يتوضع أمال ويمين الشريان المىاريقي العلوي )‪.(SMA‬‬
‫في سوء ايستدارة شاهد توضع )‪ (SMA‬أمال الوريد المىاريقي العلوي )‪(SMV‬‬
‫الصورة الشعاعية العليلدة للجلداز اللضدمي العلدوي تؤكدد توضدع معيدب لربداف ترايتدز ) ‪(Treitz‬‬
‫إلى يمين الىيىاءا ا ىداد العفج ووجود الصا‪،‬ا إلى الجلة اليماى من البطن‪.‬‬
‫(في الحالة الطبي ية يتوض الوصل ال فجي – الصائمي إل يسار السيساء عل مستوى البصلة ال فجية‬
‫المسافة بين االنحناء الصغير والكبير للم دة)‪.‬‬ ‫في منتص‬
‫يتوضددع العفددج إلددى يمددين العمددود الفقددري عاددد أ لددب حددديثي الددويدة والرضددع فددي ا فتدداأ المعددي‬
‫المتوسط‪.‬‬
‫يعطي اي ىداد الجز‪،‬ي أو التال للقىا الدا ي للصا‪،‬ا معلر اللولب أو الشكل الحلزو ي‪.‬‬
‫وهددي‬ ‫إن وجدود تىددمك فدي الغشدداء المخدافي لهمعدداء يشداهد عددادة فدي متالزمددة سدوء ايمتصددا‬
‫عالمة إضافية لوجود ا ىداد أمعاء مزمن أو ا فتاأ‪.‬‬

‫المعالجة الجراحية‪:‬‬

‫في متالزمة يد والتي هي أ لب أسباب اي ىداد المعوي العلوي الخلقي‪.‬‬

‫‪42‬‬
 ‫قول بإجراء يد ‪Ladd procedure‬‬
‫‪ – 1‬اررا األمعاء رار البطن واستكشاف ج ر المىاريق‪.‬‬
‫‪ – 2‬رد اي فتاأ‪.‬‬
‫‪ – 3‬فك ايالتصاقات وتحرير األمعاء مالا‪.‬‬
‫‪ – 4‬استئصاأ الزا‪،‬دة ‪.‬‬
‫‪ – 5‬وضع األعور والقولون الصاعد في الجلة اليىرى من البطن‪.‬‬
‫أمددا الفتددوق الدارليددة فددي مىدداريق القولددون األيمددن )‪ ) mesocolic hernia‬تعددالج بشددق الص دفاق‬
‫الجددداري للقولددون األيمددن وتحري در األمعدداء الدقيقددة‪ .‬إن فتددوق المىدداريق األيىددر أكثددر شدديوعا ن مددن‬
‫األيمن‪.‬‬

‫العلوص العقي ‪Meconium ileus -‬‬

‫الكيىي‬ ‫و البا ن ما يترافق مع التلي‬ ‫هو شكل من ا ىداد األمعاء دارل اللمعة بالعقي اللز والكثي‬
‫‪ Cystic fibrosis‬باىبة‪ %6‬إلى ‪ %20‬من الحايتا وإن العقي هادا يحدوي علدى ىدبة عاليدة مدن‬
‫البروتين (األلبومين) بالمقار ة مع العقي الطبيعي ويصيب الوليد في تمال الحمل‪.‬‬
‫العقي إلى شكلين‪:‬‬ ‫العلو‬ ‫التصني ‪ :‬يصا‬
‫‪ - I‬الشةكل البسةيط (بةدون مضةاعفات) ‪ :‬يىدبب ا ىددادان بىديطا ن للقىدا القاصدي مدن اللفدا‪،‬فيا أمدا‬
‫القىددا الدددا ي (القريددب) فيتىددعا وتصددبو األقىددال القاصددية مددن المعددي ذات لمعددة قصدديرة مملددوءة‬
‫بكريات صغيرة من العقي الجامد ‪ .‬كما في الشكل ( ‪) 11‬‬
‫‪ – II‬الشكل المترافق بمضاعفات‪:‬‬
‫‪ ‬ا فتاأ المعي المملوء بالعقي‬
‫‪ ‬اي ثقاب والتلاب الصفاق بالعق ّي)‪(meconium peritonitis‬‬
‫‪ ‬رتق األمعاء ‪.‬‬

‫‪43‬‬
 ‫الشكل ( ‪) 11‬‬

‫العقي البىيط فبيعيا ن في الىداعات ‪ 24‬األولدى مدن‬ ‫التظاهرات السريرية‪ :‬يبدو الوليد بالعلو‬

‫حيات ا وعادما يمتلىء القىا الدا ي لهمعاء باللواء والطعدال ومفدرزات األمعداء يبددأ الدبطن بالتمددد‬
‫واي تفا ا يترافق بعدها بقيداءات فعاميدة دا صدفراوية ويفشدل الوليدد فدي فدرح العقدي فدي‪48–24‬‬
‫ساعة األولى من الحياة‪.‬‬
‫الكيىدي‪ .‬أمدا‬ ‫وإن حوالي‪ %33–10‬من هؤيء األففاأ تكون لدديلا قصدة عا‪،‬ليدة باإلصدابة بدالتلي‬
‫في الشكل المترافق بمضاعفات فتعلر العالمات الىريرية في الىاعات ‪ 24‬األولى من حياة الطفدل‬
‫فإذا حدث التلاب صفاق عقي أو تشكل كيىة كاذبة ضخمة يؤدي إلى ا تفا بطن شديد عاد الدويدة‬
‫مع وجود مفرزات معدية صفرواية راكدة‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬

‫الصورة الشعاعية البىيطة للب طن عاد الوليد تبين وجود عرى معوية متوسعة بددون سدويات سدا‪،‬لة‬
‫– ازية – وذلك ألن العقي اللدز يمادع تشدكل الىدويات الغازيدة وعاددما يددرل اللدواء إلدى جدوف‬
‫‪(Soap‬‬ ‫يعطددي معلددران شددبيلا ن بمعلددر فقاعددات الصددابون‬ ‫األمعدداء ويمتددز مددع العقددي الكثيدد‬
‫‪ /(Neuhauser‬كمدا شداهد وجددود‬ ‫)‪ bubbles‬و البدا ن فدي الربدع الىدفلي األيمدن للدبطن (عالمدة‬
‫تكلىات أوكيىة كاذبة بعد اي ثقاب‪.‬الرحضة الباريتيدة – ‪ – Barium enema‬تبددي وجدود قولدون‬
‫ضيق اللمعة ‪.‬ميكروقولون ‪ microcolon‬وذلك لعدل ايستعماأا مع وجود كريات عقية جامدة في‬
‫لاية اللفا‪،‬في‪.‬الشكل(‪) 11‬‬

‫‪44‬‬
 ‫الشكل( ‪) 11‬‬
‫التشصيص التفريقي‪ :‬يجب في كل أشكاأ ا ىداد األمعاء الىفلي عادد الوليدد مثدل متالزمدة الىددادة‬
‫العقيدة )‪(Meconium plug Syndrome‬ا متالزمدة القولدون الصدغير األيىدر ‪left – sided‬‬
‫‪ . microcolon‬رتق اللفا‪،‬فيا رتق القولونا داء هيرشيرو غ‪.‬‬
‫العقي‪.‬‬ ‫إن الرحضة الباريتية عادة تفرق بين كثير من ه ه الحايت عن العلو‬
‫العقدي هدي ا ىدداد سدفلي فدي القولدونا والرحضدة‬ ‫ففي متالزمة الىدادة العقية على عكس العلدو‬
‫الباريتية تبين وجود الىدادة العقية في المىتقيا والىياي‪.‬‬
‫أما في رتق اللفا‪،‬في فال توجد كريات من العقي الجامد في اللفا‪،‬فيا و شاهد وجود سدويات سدا‪،‬لة –‬
‫ازية في األمعاء‪.‬‬

‫المعالجة‪ :‬تجرى المعالجة المحافعدة فدي الشدكل البىديط وذلدك بالرحضدات الشدرجية التدي تحدوي‬

‫مثل ورمداأ سدالين )‪(NS‬ا محلدوأ الباكريداتينا بدولي سدوربات ‪80‬‬ ‫على مواد حالّة للعقي الكثي‬
‫)‪ (Tween 80‬ا الغاسترو رافين )‪ (Gastrografin‬وهد ا األريدر عدالي األسدمولية (‪1900‬ملدي‬
‫اسموأ‪/‬ليتر) يعمل على تمديد العقي بىحب الماء من البالزماا ويىتعمل بشدكل ممددد ‪ 2/1‬أو ‪3/1‬‬
‫الخىارة من البالزما أ اداء اسدتخدال هد ا المحلدوأ بمعددأ‬ ‫ويعطى الطفل الىوا‪،‬ل الوريدية لتعوي‬
‫(‪150‬مل‪/‬كغ‪/‬يول) رالأ وبعد إجراء الرحضة بالغاسترو رافين‪.‬‬

‫‪45‬‬
‫كما يفيد اعطاء ‪ N-acetylcysteine %10– 5‬عبر أ بوب أ في – معددي ‪/ 10– 5‬مدل كدل ‪6‬‬
‫سدداعات‪ .‬مددن ضددمن المضدداعفات التددي تحصددل باسددتخدال رحضددات الغاسددترو رافين هددي‪ :‬ا ثقدداب‬
‫األمعاءا التلاب أمعاء وقولون اررا الصدمة والوفاة‪.‬‬

‫الجراحة‪ :‬تىدتطب عادد الوليدد فدي الشدكل البىديط إذا فشدل العدال المحدافا وذلدك بعدد إجدراء ‪3-2‬‬

‫رحضاتا كما تىتطب في الشكل المترافق بمضاعفات‪.‬‬

‫العقي‪:‬‬ ‫توجد عدة فرق جراحية لمعالجة العلو‬
‫‪ – 1‬إجراء استئصاأ العروة المعويدة المتوسدعة مدع فغدر األمعداء علدى شدكل فوهدة البادقيدة إجدراء‬
‫)‪. (Mikulicz‬‬
‫‪ – 2‬أو بتر مع مفدا رة لا‪،‬يدة دا يدة ‪ proximal‬مدع جا بيدة قاصدية ‪ distal‬واردرا األريدرة علدى‬
‫إلى جدار البطن على شكل )‪. (Bishop – Koop) (Stoma‬‬
‫أو ادراأ قثطار إلى المعي و ىل األمعاء بمحلوأ م يب للعقي )‪.(O,Neill‬‬
‫الكيىي )‪ (cystic fibrosis‬بفحص الكلور في العرق‪.‬‬ ‫عن التلي‬ ‫يفيد ارتبار التعرق في الكش‬

‫المضاعفات البعيدة للعلوص العقي‪:‬‬

‫العقدديا يشدداهد عاددد األففدداأ‬ ‫‪ – 1‬متالزمةةة االنسةةداد الم ةةو القاصةةي‪ :‬وهددو مددرادف للعلددو‬
‫الكيىي )‪(CF‬‬ ‫األكبر ساا ن وباىبة‪ %11–2,4‬من المرضى المصابين بالتلي‬
‫ومن العوامل المىاهمة في حدوث ه ه الحالة هو قص في شاف اي زيمدات ممدا يدؤدي إلدى تشدكل‬
‫الددهون والبروتيادات مدع‬ ‫على الغشاء المخافي لهمعاء ويمادع امتصدا‬ ‫فبقة من المخاف الكثي‬
‫رلل في و يفة الغشاء المخافي‪.‬‬

‫التظااررا الساريرية‪ :‬موذجيدة وتتضدمن‪ :‬آيل بطايدة معصدية )‪ (Crampy‬ثيدانا قيداءاتا قلددة‬

‫التغوف ا مع كتلة في الربع الىفلي األيمن للبطن‪.‬‬

‫الصورة الش اعية للبطن تبين وجود كمية كبيرة من الغا‪،‬ط مع فقاعات هوا‪،‬ية ومعلر حبيبي شبي‬
‫العقيا يىتجيب المرضى عدادة للمعالجدة المحافعدة وذلدك بإعطداء ‪N-acetylcysteine‬‬ ‫بالعلو‬
‫عن فريق الشر أو ‪ Gastrografin‬عن فريق الفا أو بشكل رحضات‪.‬‬

‫‪46‬‬
‫الكيىددي وراصددة فددي الوصددل اللفددا‪،‬في‬ ‫‪ – 2‬انغةةالف األم ةةاء‪ :‬يشدداهد باىددبة ‪ %1‬فددي داء التلي د‬
‫األعوري ه ا اي غالف يمكن أن يلر شكالن مزماا ن‪.‬‬
‫‪ – 3‬التهاب الزائدة ‪.Appendicitis‬‬
‫ويتلرر التشخيص حتى حصوأ اي ثقاب أو تشدكل الخراجدات‪.‬‬ ‫تيجة ا ىداد اللمعة بالمخاف الكثي‬
‫الكيىي يشكل حوالي ‪.%5‬‬ ‫وإن ىبة حدو في التلي‬
‫‪ – 4‬تدلي المستقيم ‪.Rectal prolapse‬‬
‫الكيىددي وذلددك فددي عمددر ‪ 3- 1‬سدداوات وياصددو‬ ‫يحدددث باىددبة ‪ %30– 11‬مددن المرضددى بددالتلي‬
‫بإجراء ارتبار التعرق لكل ففل يعا ي من تدلي المىتقيا‪.‬‬
‫‪ - 5‬تضةيق القولةةون‪ :‬الصددورة الشددعاعية البىدديطة تبدين تىددمك فددي جدددار القولدون مددع توسددع فددي‬
‫األمعدداء الدقيقددةا الرحضددة الباريتيددة تبددين وجددود شدداء مخددافي يددر ماددتعاا مددع تضدديقا وفقدددان‬
‫القبيبات القولو ية‪.‬‬
‫المةةرارة‪ :‬تشددوهات الىددبيل الصددفراويا تتضددمن وجددود مددرارة صددغيرة تحددوي‬ ‫‪ – 6‬أمةةرا‬
‫صددفراء مبيضددة خياددة مددع ا ىددداد للقادداة الكيىددية ووجددود حصدديات مراريددة فددي ‪ %22– 21‬مددن‬
‫الكيىي‪ .‬وإن حوالي ‪ %4‬يصابون بالتلاب مرارة‪.‬‬ ‫المرضى بالتلي‬
‫الكيىي )‪ (CF‬معرضون أكثدر مدن يدرها لحددوث فتدق أربديا تشدكل األدرة‬ ‫إن المصابين بالتلي‬
‫وعدل زوأ الخصية إلى الصفن‪.‬‬

‫انغالف األمعاء ‪Intussusception :‬‬

‫يعرف ا غالف األمعاء بل دروأ جزء من األمعاء إلى لمعة عروة معويدة مجداورة تليلدا مباشدرةا‬
‫البا ن ما يكون بايتجاه القاصي‪ .‬و هو يشدكل دا ي أكبدر األسدباب شديوعا ن فدي ا ىددادات األمعداءا و‬
‫يحددث فددي ‪ % 80‬مددن الحددايت عاددد األففدداأ بعمددر بددين الشددلرين و الىدداتين و ذروة الحدددوث فددي‬
‫الشلر ‪10 - 4‬ا و هو ادر عاد األففاأ فوق عمر الىاتين ويكون بىدبب عامدل تشدريحي (كدالرتج‬
‫أو الىليلة)‪ .‬و اصابة ال كور الى اإل اث تقدر بـ ‪.1/2‬‬
‫أشكاأ ا غالف األمعاء ‪ :‬شكل (‪) 12‬‬

‫‪47‬‬
 ‫‪A‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪C‬‬

‫‪ - A‬انغالف أم اء دقيقة م دقيقة ‪.‬‬

‫‪ - B‬انغالف اللفائفي م االلفائفي و ب دها‪.‬‬
‫دخةةةةول كتلةةةةة االنغةةةةالف عبةةةةر الدسةةةةام‬
‫اللفائفي‪.‬‬
‫األعور حت القولون ( انغالف لفائفي‬
‫بسيط )‪.‬‬
‫‪ - C‬انغالف لفائفي قولوني مركب‪.‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬
‫‪ - D‬انغالف أعور قولوني‪.‬‬
‫‪ - E‬انغالف قولوني – قولوني‪.‬‬

‫الشكل (‪)12‬‬

‫األسباب‪:‬‬

‫األمدددراض‬ ‫إن أسدددباب ا غدددالف األمعددداء البدددا ن يدددر معروفدددة )‪ (Idiopathic‬ويعتقدددد بدددلن بعددد‬
‫الفيروسددية للددا دور فددي حدددوث اي غددالف حيددث يتبددع اي غددالف أمددراض الجلدداز التافىددي العلددويا‬
‫وإمراض الجلاز اللضمي تؤدي ه ه األمراض إلى تضخا الاىديج اللمفداوي لالايدة اللفدا‪،‬فيا حيدث‬
‫تتوضع لويحات باير )‪ (Peyer's patches‬وتشمل الضخامة المحيط الددارلي للفدا‪،‬في وتاتشدر إلدى‬
‫الدسال اللفا‪،‬في األعوري وتىدبب تضديق فدي لايدة اللفدا‪،‬في وحددوث اي غدالف واأل لبيدة الععمدى‬
‫من اي غالفات تحدث بدون وجود فرف مرضي موج )‪ (Lead point‬وإن ىبة قليلدة مالدا للدا‬
‫أفراف موجلة مثل (رتج ميكل والىليل ة المعوية وإن ىبة وجدود فدرف مرضدي موجد ‪%8– 4‬‬

‫‪48‬‬
‫وهي ي تىبب عادة ا غالف لفا‪،‬في قولو ي ومدن األفدراف المرضدية الموجلدة لال غدالف هدي ورل‬
‫دموي تحا المخافية في فرفرية هياو شو الينا ىيج مخافي باكرياسي أو معددي هداجرا ورل‬
‫ليفي عصبيا وعاوول دمويا كيىة معوية وك لك الزا‪،‬دة واألعور‪ .‬وإن ا غالف القولون ادر عاد‬
‫األففاأ في حين يشاهد عاد الكبار‪.‬‬
‫إن اي غالف الااكس يشاهد أكثر عاد األففاأ األكبر ساا ن و ادران عاد الرضدعا ويشداهد راصدة عادد‬
‫الكيىي ويتراجدع عفويدا ن‪ .‬وإن ‪ 3/2‬مدن حدايت اي غدالف تشداهد عادد األففداأ مدا‬ ‫المرضى بالتلي‬
‫دون الىاة من العمر‪ .‬وإن ‪ %0,3‬من الحايت في الشلر األوأ من العمر‪.‬‬
‫(ايار – تموز) حيث تكثر ايلتلابدات المعويدة وكد لك فدي‬ ‫يكثر اي غالف في فصل الربيع والصي‬
‫الشتاء (كا ون الثا ي) بىبب اي تا ات التافىية‪.‬‬ ‫ماتص‬
‫اي غددالف مددن ال ددة أجددزاء ‪:‬شددكل (‪ )13‬ا بددوب رددارجي هددو المغلددوف فيدد‬ ‫األمراض ةية‪ :‬يتددلل‬
‫( ‪. ) Intussusceptum‬رأس اي غالف‬ ‫‪. Intussuscipiens‬ا بوب دارلي هو الماغل‬
‫( ‪ . ) The head of the intussuscept‬و هو القىا ايبتدا‪،‬ي من األمعاء الماغلفة ‪.‬‬

‫المغلوف في‬

‫الماغل‬
‫شكل (‪)13‬‬
‫تدعى الكتلة المؤلفة من األ ابيب الثال ة باسا كتلة اي غالف و ماطقدة دردوأ القطعدة الماغلفدة بعادق‬
‫اي غالف‪ .‬و كلما ازداد حجدا كتلدة اي غدالف كلمدا ضدعفا ترويدة القطعدة الماغلفدة و يعتمدد لدور‬
‫الحاصدل فدي عادق اي غدالف وعلدى مرو دة المىداريق للمعدي الماغمدد‪ .‬و‬ ‫التموت على شدة التقب‬
‫تمثل اي غالفات المعوية المارة من الفتحة اللفا‪،‬فية – األعورية الحالة المرضية الوحيدة التي تدؤدي‬
‫بشكل باكر تيجة الضغط الشديد الحاصل في الفتحة اللفا‪،‬فية األعوريدة علدى‬ ‫لتموت المعي الماغل‬
‫قطعة المعي الماغلفة ‪.‬‬

‫‪49‬‬
 ‫أنواع االنغالف‪:‬‬

‫تبعا ن لتوضع اي غالف ميز‪:‬‬

‫انغالف لفائفي أعور ‪ :‬و هو يشكل أعل نسبة لالنغالفات ‪ % 90‬و السبب ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - 1‬تفاوت لم تي األعور و اللفائفي ‪.‬‬
‫‪ -2‬قصور الدسام اللفائفي األعور‬
‫‪ - 3‬ونود مساريق مشترك للفائفي واألعور‬
‫‪ -4‬ونود أعور متحرك ‪.‬‬
‫انغالف األم اء الدقيقة ( انغالف م و من زل )‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫انغالف األم اء الغليظة ( انغالف قولوني من زل)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫انغالفات نادرة ( انغالف زائدة دودية‪ ،‬انغالف ران ‪ ،‬انغالفات مت ددة ) و نسبتها ‪.% 0,5‬‬ ‫‪‬‬
‫المظاهر السريرية‪ :‬يشاهد اي غالف لدى األففاأ ال ين يتمتعدون بصدحة جيددة و بحيويدة فا‪،‬قدة‬

‫و أعمارها ما بدين الشدلر ‪ 10 – 4‬مدن العمدرا إذ يبددأ المدرض فجدلة حيدث يشدكو الرضديع مدن ألدا‬
‫بطاي مغصيا متقطع وشديد ومع وبات األلا يىحب الرضيع فرفي الىفليين إلى فوق الدبطن مدع‬
‫صدرا ا ويصدبو شداحبا ن مدع تعدرقا و عداس مدع اردتالف الدوعي و لدور ارتالجدات وقيداءات فدي‬
‫البداية ا عكاسية ومع تطور المرض تصبو القياءات صفراوية بىبب ا ىداد األمعاء‪.‬‬

‫إن التعاهرات الكالسيكية لال غالف هو تغ وف دموي ممزو بالمخداف ويشدب هدالل العادب األحمدر‬
‫)‪.(Red Currant Jelly‬‬

‫وإن الثال ية العرضية التي تتشكل من األلا البطاي والقياءات والتغوف الدموي تشاهد فقط عاد لدث‬
‫المرضى‪.‬‬

‫يشدداهد ايسددلاأ باىددبة ‪ %10‬مددن الحددايت ويمكددن أن يشددوخ التشددخيصا ارتفدداع الحددرارة وكث درة‬
‫بعد وبات األلا و قص ايماهة‪.‬‬ ‫شا‪،‬عان عاد الرضعا كما يحدث تىرع الاب‬ ‫الكريات البي‬

‫الموجودات الكالسيكية بالفحص الىريري هي فراغ في الربع الىفلي األيمدن للدبطن (عالمدة دا دس‬
‫)‪ )Dance's sign‬وإمكا ية جس كتلة بشكل الاقا ق في الااحية اليماى من الشرسوف وتمتدد علدى‬
‫محور القولون المعترضا وأحيا ا ن يعبر اي غالف إلى القولون والمىتقيا والد ي يشدعر بد بايصدبع‬
‫الماسة عبر الشر ‪.‬‬

‫‪51‬‬
 ‫المس الشرجي‪ :‬يالحا ما يلي‪:‬‬
‫‪ – 1‬توس وارتصاء المصرة الشرنية‪.‬‬
‫بالمس‪.‬‬ ‫‪ – 2‬تغو دمو محر‬
‫‪ – 3‬الش ور بقمة االنغالف (م تطور االنغالف وفي حاالت نادرة) بالمس الشرني‪.‬‬

‫التشصيص‪ :‬تلعب القصة الىريرية دوران هاما ن في تحديد التشخيص ويتلكد بالفحص الىريري‪.‬‬

‫الصورة الشعاعية للبطن تبين وجود كتلة في البطن على مىتوى القولون المعترض مدع توسدع فدي‬
‫لاية اللفا‪،‬في‪.‬‬

‫األموا فا‪،‬قة الصوت (‪ :(US‬استقصاء هال و وعي حيث يبدين عالمدة الكعكدة ‪Doughnut sign‬‬
‫أوعالمة اللدف ‪ target sign‬بالصورة الجا بية وعالمة الكلوة الكاذبدة ‪Pseudokidney sign‬‬
‫بالصورة األمامية – الخلفية‪ .‬الشكل( ‪.)14‬‬

‫الشكل( ‪)14‬‬

‫في حالة الشك تجرى صورة ليلة للقولون (رحضة متباياة) أو بحقن اللواءعبر الشر ‪.‬‬

‫و يجب أن تفحص األصبع الماسة بعد ارراجلا من الشر فإذا وجددت تحدة هالميدة حمدراء علدى‬
‫رأس األصبع الماسة فلي عالمة واصمة لال غالف ‪.‬‬

‫‪51‬‬
 ‫التشخيص التفريقي‪:‬‬

‫‪ -1‬الزحةةةار األميبةةةي – ‪ :Amiobic dysentery‬تتصددددر ايسدددلايت فدددي هددد ه الحالدددة ي‪،‬حدددة‬

‫من ألا بطاي و مدن بدراز مخدافي أكثدر و مدواد رضدراء مدع‬ ‫األعراض حيث يشكو المري‬
‫ريوف من الدل األحمر‪ .‬و في الحايت المشكو فيلا جري صورة شعاعية للقولدون مدع حقدن‬
‫لللواء ‪.‬‬
‫‪ -2‬سليلة في المسةتقيم )‪ : (Polyp‬يميدز بوجدود آ دار دل علدى سدطو البدراز فدي لايدة التغدوف‬
‫من دل مع مخاف فقط‪.‬‬ ‫بياما في اي غالف التغوف مؤل‬
‫من رتج ميكل‪ :‬يميز بصعوبة حيث يكون الازف عاد تقرح الرتج زيدران جددان لدرجدة‬ ‫‪ -3‬النزي‬
‫أ يتىبب في فاقة دموية حادة و ير مزو بالمخاف ‪.‬‬
‫‪ -4‬تدلي المستقيم )‪ : (prolapse‬تشعر ايصبع الماسة فدي تددلي المىدتقيا بالمخافيدة البدارزة‬
‫من الشر متمادية مدع الجلدد حدوأ الشدر بيامدا يمكدن فدي تددلي اي غدالف ادرداأ ايصدبع أو‬
‫القثطار الى أعماق الثلا بين كتلة اي غالف وجدار المىتقيا ‪ .‬الشكل (‪)15‬‬

‫االنةةةراء التشصيصةةةي الةةةم يميةةةز بةةةين تةةةدلي‬

‫المستقيم و تدلي االنغالف ‪.‬‬

‫يمكن ادخال قثطار بين كتلة االنغالف و‬ ‫‪‬‬

‫نةةدار المسةةتقيم‪.‬بينمةةا ال يمكةةن ذلةةك فةةي‬
‫تدلي المستقيم‬

‫تدلي المىتقيا‬ ‫تدلي اي غالف‬

‫الشكل رقم (‪)15‬‬

‫‪ -5‬فرفريةهينوخ شونالين – ‪Henoch – Sehonlein purpura‬‬

‫أحيا دا ن تقلددد الفرفريددة عاددد األففدداأ أعددراض اي غددالف ( قددولاج و تبددرز مخددافي مدددمى ) ا لكددن‬
‫بفحص كامل الجىا يمكن مشاهدة كدمات صدريحة ي سديما علدى اإلليتدين و فصيصدي األذن و فدي‬
‫مثل هد ه الحدايت يفيدد جدس الدبطن بحثدا ن عدن وجدود كتلدة ووجدود ضدخامة بالطحداأ ( الد ي يكدون‬

‫‪52‬‬
‫مجىوسا ن في ‪ 4/1‬الحايت عاد المرضى المصابين بفرفرية قص الصفيحات التي هي أكثر أ دواع‬
‫الفرفريات احدا ا ن ألعراض معوية )‬

‫المعالجة‪ :‬بددأ بالمعالجدة المحافعدة وذلدك بدرد اي غدالف بددون فدتو بطدن بداللواء ‪pneumatic‬‬

‫‪ reduction‬أو (بالىا‪،‬ل) ‪Hydrostatic reduction‬‬

‫عدن المعددة‪ .‬مدع حميدة مطلقدة‬ ‫ويجب ادراأ ا بوب أ في معدي لمص المفدرزات المعديدة والتخفيد‬
‫واعطاء الىوا‪،‬ل الوريدية والصادات‪.‬‬

‫الم الجة بدون نراحة‪ :‬رد اي غالف بمحلوأ ورماأ سالين عبرقثطرة المىتقيا وتحا التاعيدر‬
‫وتركين بىيط للمري )‪ (Sedation‬ويجب أن يكدون مىدتوى الىدا‪،‬ل أعلدى مدن مىدتوى اإلليتدين‬
‫عاددد المددري ب‪101‬سددا‪ .‬أو بحقددن اللددواء عبددر قثطددار فددي المىددتقيا ويجددب أن ي يتجدداوز ضددغط‬
‫اللواء بالحقن أكثر من ‪120‬سا ‪ /‬ماء حيث أن الضغط العالي يىبب ا ثقاب األمعاء‪.‬‬

‫نهاز لحقن الهواء عبر المستقيم‬

‫الم الجة الجراحية‪ :‬إذا لدا ىدتطيع رد اي غدالف بمحداولتين بالمعالجدة المحافعدة وإذا كا دا هادا‬
‫عالمات ا ثقاب أمعاء لجل إلى الجراحة وذلك بفتو البطن بشق معترض أعلى الىرة‪.‬‬

‫فدددإذا كا دددا العدددروة المعويدددة بعدددد فدددك اي غدددالف متوذمدددة وما‪،‬لدددة للزرقدددة قدددول بتددددفئتلا بمحلدددوأ‬
‫فيزيولوجي دافىء لمدة ‪ 15‬دقيقةا فإذا لا تعود للطبيعدي ( يداب الحركدات الحيويدةا يداب اللمعدان‬
‫األوعيددة المىدداريقية المغ يددة للعددروة) لجددل إلددى استئصدداأ العددروة‬ ‫الطبيعددي للعددروةا يدداب ددب‬
‫المعوية مع إجراء مفا رة لا‪،‬ية ‪ -‬لا‪،‬ية أو لا‪،‬ية ‪ -‬جا بية حىب موقع العروة المتموتة‪.‬‬

‫‪53‬‬
 ‫تضاعف الجهاز الهضمي ‪Duplication of the intestinal tract :‬‬

‫فدي قطرهدا وحجملدا‬ ‫الجلاز اللضمي هو مجموعة من التشوهات الاادرة التدي تختلد‬ ‫إن تضاع‬
‫وتوضعلا كما في أعراضلا ا وقد حدد يد ‪ Ladd‬ال ة رصا‪،‬ص لل ا التضاع ‪:‬‬
‫‪ – 1‬وجود جدار عضلي‪.‬‬
‫‪ – 2‬وجود لارة من الجلاز اللضمي في بع أجزا‪. ،‬‬
‫‪ -3‬أ لب التضاعفات تكون متصلة ببع أجزاء الجلاز اللضمي األساسي‪.‬‬
‫يقىا التضاع إلى‪:‬‬
‫‪ - I‬شكل كيسي‪ :(Cystic) -‬تكون في العروة التوأل مافصدلة كليدا ن عدن لمعدة المعدي األساسديا‬
‫بالكيىددات المعويددةا‬ ‫تامدو بددين وريقدات المىدداريق وتتوسددعا للد ا يعددرف هد ا الاددوع مددن التضداع‬
‫في مىاريق األمعاء ويتشار مع المعي األصلي بجدار عضدلي وترويدة دمويدة‬ ‫يتوضع التضاع‬
‫شـــكل رقا (‪)16‬‬

‫مىاريق‬

‫تروية دموية‬
‫مشتركة‬

‫تضاع‬
‫ندار عضلي مشترك‬

‫م ي دقيق‬

‫الشكل رقم (‪)16‬‬

‫‪54‬‬
‫‪ - II‬شةكل انبةوبي ‪ :)Tubular( -‬المعدي التدوأل علدى شدكل ا بدوب مجداور للمعدي األساسدي‬
‫يفصللما جدار عضلي مشتر ا أما المخافيدة فمفصدولة ( حيدث قدد جدد مخافيدة معديدة هداجرة )‬
‫وقد يشتر المعي التوأل مع المعي األساسي بلمعة واحدة و ذلك إمدا فدي القىدا الددا ي أو فدي القىدا‬
‫القاصي ‪.‬‬
‫فدي أي جددزء مددن الجلداز اللضددمي ابتددا نء مددن اللىددان وحتدى الشددر ا ويتوضددع‬ ‫يشداهد التضدداع‬
‫في ج ر المىاريق (جايب المىاريق) ‪ paramesenteric‬علدى عكدس رتدج ميكدل الد ي‬ ‫التضاع‬
‫ويتادوع‬ ‫مدع الجلداز اللضدمي يختلد‬ ‫يتوضع على الجلة المقابلة للمىاريق‪ .‬وإن اتصاأ التضاع‬
‫كما يمكدن‬ ‫لارة األمعاء المجاورة للتضاع‬ ‫البا ن تشب‬ ‫حيث أن العلارة الموجودة في التضاع‬
‫أن شاهد وجود شاء مخافي قول و ي هاجر فدي اللىدانا أو شداء مخدافي معددي فدي التضداع‬
‫المىتقيمي‪.‬‬
‫المىددتقيا االعفددجا‬ ‫تكددون فددي األمعدداء الدقيقددةا فددي حددين أن تضداع‬ ‫إن أكثددر توض د عات التضدداع‬
‫المعدة والمري ادر جدان‪. .‬شكل(‪)17‬‬

‫‪55‬‬
 ‫شكل(‪)17‬‬
‫بتشوهات مالا‪ :‬تشوهات في الفقراتا رتق األمعداءا سدوء ايسدتدارة وتشدوهات‬ ‫يترافق التضاع‬
‫بولية‪ -‬تااسلية‪.‬‬
‫فدي جدوف الصددر والعادق يمكدن أن‬ ‫سريريا ن حىب توضع وحجمد فالتضداع‬ ‫يتعاهر التضاع‬
‫صدفة أ ااء إجراء صورة شعاعية‬ ‫يؤدي إلى حدوث أعراض تافىية أو صعوبة في البلع أو يكش‬
‫روتياية للصدر‪.‬‬
‫البددواب والعفددج يشدداب تضدديق البددواب الضددخاميا حيددث القيدداءات وفشددل فددي الامددو‪ .‬أمددا‬ ‫تضدداع‬
‫في األمعاء الدقيقة فيىبب أحيا ا ن اي فتاأ أو ا غالف األمعاءا وإن حددوث قرحدة هضدمية‬ ‫التضاع‬
‫مدن رتدج ميكدلا ويمكدن أن‬ ‫هضدمي بددون ألدا ويشدب الازيد‬ ‫يمكن أن تىبب زيد‬ ‫في التضاع‬
‫تتطور القرحة اللضمية إلى اإل ثقاب واسترواح البطن )‪. (pneumoperitonium‬‬
‫أمدال العجددز يتعدداهر بايمىدا أو تدددلي المىددتقيا )‪(prolapse‬‬ ‫القولددون أو التضدداع‬ ‫تضداع‬
‫وأحيا ا ن يتعاهر تحا قااع ررا حوأ المىتقيا‪.‬‬

‫‪56‬‬
 ‫تبقددى صددامتة سددريريا ن حتددى البلددوغا يمكددن أن يحدددث تىددرفن فددي بع د‬ ‫أشددكاأ التضدداع‬ ‫بعد‬
‫المعدةا اللفا‪،‬فيا القولون والمىتقيا‪.‬‬ ‫كتضاع‬ ‫أشكاأ التضاع‬
‫سريريا ن عادة ما دون الىاتين من العمر في ‪ %85‬من الحايت‪.‬‬ ‫يشخص التضاع‬

‫فددي جدوف الصدددر بدإجراء صددورة شدعاعية للصدددر وبالتصددوير‬ ‫التشةخيص‪ :‬يشددخص التضداع‬

‫الطبقي المحوري )‪ (CT‬ا وإن الصورة العليلة تبدي وجود كتلدة وا زيداح األعضداء المجداورةا أمدا‬
‫مع وجود الازف فإن التشخيص بالاعا‪،‬ر المشعة يؤكد وجود مخافية هاجرة‪.‬‬
‫فا‪،‬ددة فدي الكشد‬ ‫ويضي‬ ‫إن الفحص باألموا فا‪،‬قة الصوت )‪ (US‬ياجو في تشخيص التضاع‬
‫القولو ي‪.‬‬ ‫عن التشوهات البولية المرافقة في حالة التضاع‬

‫مددع العدروة المجدداورة ومفددا رة لا‪،‬يدة ‪ -‬لا‪،‬يددة وفددي‬ ‫المعالجةةة جراحيةةة‪ :‬باستئصداأ التضدداع‬

‫وراصدة فددي التضدداع‬ ‫بتىددليس التضدداع‬ ‫حدايت أرددرى لجدل إلددى إجددراء دزح دارلددي للتضداع‬
‫األ بوبي (الطويل) وايستئصاأ على مراحل وذلك حىب توضع وحجا التضاع ‪.‬‬

‫ضخامة القولون ‪Megacolon :‬‬

‫يقصد بضخامة القولون بل توسع ير فبيعي في القولون مع فرف تصاع لجزء صغير أو كبير أو‬
‫فدي الماشدل والتشدريو المرضدي و‬ ‫لكل القولونا و هدو مصدطلو جدامع لكدل األمدراض التدي تختلد‬
‫التي عرضلا األساسي ايمىا المزمن‪.‬‬
‫ضخامة القولون ‪:‬‬ ‫و ورد فيما يلي تصاي‬
‫‪ - I‬بدئية‪ - :‬أسباب رلقية‪:‬‬
‫‪.‬‬ ‫داء هير شبرو غ‬ ‫‪‬‬
‫الىين العرفل‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬ضخامة القولون المجلولة الىبب )‪(Idiopathic‬‬

‫‪ - II‬ثانوية‪:‬‬

‫أ ‪ -‬أسباب خلقية‪:‬‬

‫تشوهات المىتقيا و الشر ‪( .‬رتق شر ومىتقياا تضيق)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪57‬‬
 ‫أورال و كيىات أمال ععا العجز أو العصعص ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يدداب أو ضددمور عضددالت الددبطن الخلقددي – متالزمددة بددرون بيلددي ( ‪Prune-belly‬‬ ‫‪‬‬
‫‪)Syndrome‬‬
‫الىاىاة المشقوقة ( ‪)Spina bifida‬‬ ‫‪‬‬

‫ب – أسباب مكتسبة‪:‬‬

‫دبات في الماطقة الشرجية و العجان تيجة الحروق أو الجروح أو ايلتلابات ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ايمىا ايعتيادي أو تيجة عوامل فىية أررى ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اضطرابات هرمو ية – دية ( فرف شاف الدرق ا أورال الكعر )‬ ‫‪‬‬
‫قص فيتامين ‪ B1‬يؤدي الى ضمور وتخرب في العقد العصبية الالودية للقولون‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫داء القولون القرحي الال وعي حيث يمكن أن تتلذى العقد العصبية الالودية في ه ا الدداء‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫)‪(ulcerative colitis‬‬
‫األدوية المثبطة للعقد العصبية ‪.‬‬ ‫بع‬ ‫‪‬‬
‫الىبب األساسي لضخامة القولون هو إصابة رلقية للعقد العصبية ضمن األمعاء وه ا ما يعبر عا‬
‫سريريا ن بداء هيرشبرو غ ‪.‬‬

‫ضخامة القولون الوالد ( داء هيرشبروتغ )‪Hirschsprung’s disease:‬‬

‫التعريف و الحدوث‪ :‬هو غياب الضفائر ال صبية الالودية في ندار الم ي المصاب غيابةا ً خلقيةا ً و‬
‫خاصة في القسم القاصي من األم اء م ضصامة في األلياف ال صبية في همه المنطقة‪ .‬و بالتالي يحدث‬
‫تضيق في هما الم ي م ان دام التم جات فيه و هما يلد ال اتساع القسم الواق فةوق التضةيق علة‬
‫شكل قم يتجم فيه الغائط‪.‬‬
‫الوقوع‪ 1/5000-1/2000 :‬مدن الدويدات ا و تلعدب الورا دة دوران فدي امراضدية داء هيرشدبرو غ‬
‫لكن حقيقة دورها ير واضحة احيث وجدد أن أكثدر مدن ‪ % 30‬مدن المرضدى لدديلا مولدود سدابق‬

‫‪ ، 1/4‬كماء لاوحت ت ارفات متة ماة‬ ‫بافس الحالة ‪ .‬اضءفة الى أن نسابة اصاءبة الا كور‪/‬اإلناء‬ ‫مري‬

‫دوان (‪ ) Down Syndrome‬بغيءب العقد العصبية من جدار األمعء ‪.‬‬

‫‪58‬‬
‫لمحة جنينية‪ :‬تبدأ هجرة الصاليا ال صةبية مةن ال ةرف ال صةبي الظهةر الة النهايةة ال لويةة للقنةاة البدئيةة فةي‬
‫اال سبوع الساد و تصل همه الصاليا ال وسط القولون المست ر في االسبوع الثةامن و إلة القسةم النهةائي مةن‬
‫القولون في االسبوع الثاني عشر ‪ .‬و إن اضطراب همه الهجرة يلد إل غياب الضفائر ال صبية في ندار القولون‪.‬‬
‫التشريح المرضي‪ :‬تتوضع راليا العقد العصبية الالودية في الطبقة العضلية بين األلياف الدا‪،‬ريدة‬

‫و األليداف الطوي يدة فدي جددار المعدي و تىدمى ضدفيرة أوربدا ( ‪ ) Auerbach’s plexus‬بيامدا‬
‫تتوضع ضفيرة مايىار ( ‪ ) Meissner’s . p .‬في الطبقة تحدا المخافيدة لجددار المعديا و هادا‬
‫ضفيرة هيالي ( ‪ ) Henle’s p .‬والتي تتوضع في عمق الطبقة تحا المخافية بالقرب مدن الطبقدة‬
‫العضلية‪ .‬تكون ه ه الضفا‪،‬ر ير موجودة في داء هيرشبرو غ ا وه ا الغياب يمكن أن يكون جز‪،‬يدا ن‬
‫في قىا من القولون ( البدا ن الىدياي و المىدتقيا ) أو يشدمل قىدما ن كبيدران مدن القولدون ا يمكدن تقىديا‬
‫اإلصابة تشريحيا ن إلى األشكاأ التالية ‪:‬‬
‫داء هيرشبرونغ‪:‬‬ ‫تصني‬
‫‪ ‬إصابة المىتقيا والىين ‪80%-75%‬‬
‫‪10%‬‬ ‫‪ ‬إصابة واسعة للقولون‬
‫‪ ‬إصابة شاملة لكل القولون (‪10% )microcolon‬‬
‫‪ ‬إصابة الصا‪،‬ا واللفا‪،‬في ( ادرة) < ‪5%‬‬
‫مالحظة‪ :‬تصتفي ال قد ال صبية بصورة بي ية أو تقل في الجزء النهائي للقناة الشرنية حت مسافة ‪ 2‬سم من‬

‫الوصل المصا ي الجلد ‪ ،‬لهما السبب فإن الصزعات تكون مضللة إذا أخمت من همه المنطقة من القناة الشرنية ‪.‬‬

‫توجد عريتان أساسيتان فيما يتعلق باآلفة الجاياية في داء هيرشبرو غ‪:‬‬
‫‪ – I‬فشل في هجرة الصاليا ال صبية والوسط البيئي ال دائي‪.‬‬
‫‪ – II‬النظرية المناعية‪.‬‬
‫إن هجرة الخاليا تدتا بواسدطة لوكدوبروتين حيدوي مثدل ‪ Fibronectin, laminin‬الد ين يىدلالن‬
‫اللجرة العصبية و مو الخاليا العصبيةا وك لك عددل قددرة الخاليدا العقديدة علدى ايلتحدال إلدى راليدا‬
‫العضالت الملىاء أي ياب التصاق الخلية إلى الخلية تيجة ياب وسيط جزيئي‪.‬‬

‫التشوهات المرافقة لداء هيرشبرونغ‪:‬‬

‫متالزمة داون باىبة ‪ %16– 4,5‬من الحايت‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫رتق األمعاء الدقيقة أوالغليعة – ادرة جدان ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪59‬‬
 ‫رتق الشر والمىتقيا‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تثلث الصبغي‪.18‬‬ ‫‪‬‬

‫اآللية اإلمراضية‪:‬‬

‫يؤدي ياب الخاليا العصبية الالودية الى فقد التمعجات في القطعة المصابة مما يماع تقدل الغا‪،‬ط ا‬
‫بياما تحتفا القطعة الىليمة ( الدا ية ) من القولون باشاف و يفي فبيعي‪.‬‬
‫إن هد ا يجعددل القطعددة المصدابة تشددكل عا‪،‬قدا ن و يفيدا ن (مددع توسددع القطعدة الىددليمة وتضددخملا وفددرف‬
‫تصاع في العضالت الملىاء ) و يعتمد مقدار التوسع و الضخامة على درجة اي ىدداد وعلدى عمدر‬
‫المري ‪.‬‬
‫التظاهرات السريرية ‪:‬‬
‫يجب أن توقع داء هيرشبرو غ عاد كل ففل بقصة امىا سابقة عا‪،‬دة إلى مرحلة حديثي الويدة‪.‬‬
‫إن التعاهرات الدا‪،‬مة لل ا الداء في ه ه المرحلة هو فشل في فرح العقدي ردالأ ‪ 48‬سداعة األولدى‬
‫من الحيداة (فةي الحالةة الطبي يةة إن ‪ % 95‬مةن حةديثي الةوالدة يطرحةون ال قةي خةالل ‪ 24‬سةاعة األولة‬
‫والبةةةاقي خةةةالل ‪ 48‬سةةةاعة األولةةة )‪ .‬هددد ه اآلليدددة تكدددون معدومدددة عادددد‪ %48–6‬مدددن األففددداأ بدددداء‬
‫هيرشبرو غ‪.‬‬

‫العالمات األساسية هي‪:‬‬

‫‪ – 1‬االمسةةاك‪ :‬حيددث يفشددل الطفددل فددي فددرح الغددا‪،‬ط و تبدددأ هد ه العالمددة ابتدددا نء مددن الددويدة أو فددي‬
‫األشلر األولى من الحياة ا و تعتمد صفات واستمرارية ايمىا على فوأ القطعة فاقدة التعصيب‬
‫وعلى مط الغ اء‪.‬‬
‫‪ - 2‬تمةدد الةةبطن‪ :‬ماد األيددال األولدى مددن الدويدة ا و يتطددور تمددد الددبطن و كبدره التدددريجي بىددبب‬
‫التوسددع و اي تفددا المدزمن المتدددر بالغددازات و الفضددالت ( الددبطن الضددفدعي ) ‪ .‬يتشددكل الصدددر‬
‫البرميلي بىبب ا دفاع الحجاب لهعلى ‪.‬‬
‫بجدس الدبطن وذلدك‬ ‫العالمدة المشخصدة هدي عالمدة الصلصداأ ( الدتمعج ) ‪ : Clay sign‬تكشد‬
‫بعلور ا ضغافات واضحة من ردالأ الجلدد علدى جددار الدبطن ا تاشدل مدن الضدغط بايصدبع علدى‬
‫األمعاء الممتلئة بالغا‪،‬ط حيث ي يعود جدار الدبطن لوضدع إي بعدد فتدرة مدن الدزمن ‪ .‬تىدوء الحالدة‬
‫ا و تشدداهد فددي‬ ‫العامددة للطفددل بالتدددريج فيحدددث تددلررتطور فيزيددا‪،‬ي وعقلددي ا فاقددة دمويددة ا د د‬
‫األففاأ األكبر ساا ن ‪.‬‬

‫‪61‬‬
 ‫نميز سريريا ً ثالثة أشكال لداء هيرشبرونغ ‪ :‬شكل حاد ‪ ،‬شكل تح حاد ‪ ،‬شكل مزمن ‪.‬‬
‫‪- I‬الشكل الحاد (‪ :) Acute‬يتعاهر ما األيال األولى للحياة بشكل ا ىداد معوي سفلي حادا حيث‬
‫يعجز الوليدد عدن فدرح العقدي ردالأ ‪ 48‬سداعة األولدى مدن الحيداةا إي بمىداعدة الحقدن الشدرجيةا‬
‫يزداد توسع البطن بشكل تدريجي و يصبو عالمة واضحة اعتباران من اليول الثالثا و يمكدن رييدة‬
‫الحركات الحوية من رالأ جدار البطن و تعلر قياءات صفراوية‪.‬‬
‫الفحص الفيزيا‪،‬ي للوليد ‪ :‬بطن متمدد ( يمكن جس عرى معوية ممتلئة بالعقي )‬ ‫يكش‬
‫المس الشرني‪ :‬المىتقيا فارغ مع زيادة توتر المصرةا و بعدد رفدع اإلصدبع يخدر الغداز وتخدر‬
‫معد دفعددة مددن العقددي ممددا يقدود الطبيددب الددى ايعتقدداد أن كددل شديء علددى مددا يددرال ‪.‬لكددن التشددخيص‬
‫الصحيو يكون من رالأ‪:‬‬
‫الصورة الش اعية العليلة للقولون إن بقاء المادة العليلة فدي القولدون ألكثدر مدن ‪ 24‬سداعة تكدون‬
‫مؤشرة لوجود ه ا الداء عاد الوليد‪.‬‬
‫‪ -II‬الشةكل تحة الحةاد ‪ ) Subacute ( :‬و فيد تكدون الماطقدة المصدابة أقصدر مدن سدابقتلا ا‬
‫تىوء الحالة العامة بدبطء ا و يكدون اإلمىدا معاددان أكثدر فدلكثرا مدع تدلرر تطدور روحدي حركديا‬
‫و قص وزنا وفقر دل وتىتعمل الرحضات الشرجية لتفريغ األمعاء‪.‬‬
‫‪ -III‬الشةةةكل المةةةزمن (‪ :) Chronic‬وجدددود ماطقدددة قصددديرة فاقددددة التعصددديبا لددد ا يصدددعب‬
‫التشخيص عاد هؤيء األففاأ في األيال أو األسابيع األولى مدن الدويدة إذ ي يميدزون عدن األففداأ‬
‫وقياءاتا لكن الحالة العامدة تبقدى مىدتقرةا وتىدوء‬ ‫األصحاء ‪ .‬يحدث امىا مع توسع بطن رفي‬
‫حالة الطفل عادما يتغ ى تغ ية صدااعيةا و ي يتغدوف الطفدل إي بعدد الرحضدة ا و يرافدق ايمىدا‬
‫قلا و قص وزن ا و يحدث فقدر دل و قدص تغ يدة و مدو ‪ .‬يعتبدر التشدخيص المبكدر فدي الشدكلين‬
‫األريدرين هامدا ن لتجاددب أرطدار حدددوث التلداب القولدون ا حيددث أن لثدي األففدداأ بدداء هيرشددبرو غ‬
‫يعا ون من ايسلاأ كعالمة من التلاب القولون و ال ي يبقى من أ لب أسدباب الوفيدات عادد هدؤيء‬
‫األففاأ ويمكن معالجت باألدوية أو يتطدور الدى حالدة " القولةون السةمي ‪Toxic megacolon‬‬
‫" وال ي يتعاهر ببداية مفاجئة من تمدد بطنا قياءات صفراوية ا ترفع حروري وعالمات تجفاف‬
‫و صدمة ‪ .‬إن المس الشرجي أو ادراأ قثطار إلى الشر يؤدي إلى ردرو و بشدكل قدوي للغداز و‬
‫لغا‪،‬ط كري الرا‪،‬حة‪.‬‬
‫إن هجمات ايسلاأا القياء وتمدد البطن يمكن أن تا ر بالتلاب معوي قولو ي ‪.‬‬

‫‪61‬‬
‫فرضيات تقوأ أن ايلتلاب داتج عدن توسدع‬ ‫لا يعرف سبب ايلتلاب المعوي القولو يا لكن هاا‬
‫القولون والركودة الغا‪،‬طية باإلضافة إلدى ارتفداع فعاليدة البروسدتال ا دين ‪ (PGE1) E1‬أو اي تدان‬
‫بالمطثيات الصعبة ‪ Clostridium difficile‬و حديثا ن اي تان بالروتافيروس ‪Rota virus‬‬

‫التشخيص‪ :‬يعتمد بشكل أساسي على‪ :‬العالمات الىريريةا الفحدص الشدعاعيا الدراسدة الو يفيدة‬

‫للمىتقياا الخزعة‪.‬‬
‫مدو الطفدل أو أعدراض حدادة كا ىدداد‬ ‫ال المات السريرية‪ :‬امىا شديد يرافق تمدد البطنا توقد‬
‫أمعاء ‪.‬‬
‫الفحص الش اعي ‪ :‬قد جد على الصورة البىيطة عالمدات ا ىدداد األمعداءا أمدا الصدورة العليلدة‬
‫فمعطياتلا مختلفة حىب المرحلة ‪:‬‬
‫في مرحلة الوليد ‪ :‬قد يتلكد التشخيص اعتمادان علدى التصدوير العليدل ( رحضدة باريتيدة )‬ ‫‪‬‬
‫بقطر فبيعيا وتلرر ررو المادة العليلة‬ ‫حيث جد تقلص فوأ القولون مع احتفا‬
‫في مرحلة الرضع و األففاأ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫الجدزء القاصدي مدن القولدون الخدالي‬ ‫شاهد العالمات الشعاعية الوصفية لداء هيرشبرو غ ‪ :‬تقدب‬
‫من العقد العصبية ا لور ماطقة ا تقالية على شكل قمع ا توسع الجزء الدا ي ‪.‬شكل(‪)18‬‬

‫شكل(‪)18‬‬

‫‪62‬‬
 ‫الدراسة الوظيفية للمستقيم‪:‬‬

‫الضغط المانومتر الشرني‪:‬‬ ‫قيا‬

‫حيددث قدديس الضددغط الىدداكن للمى دتقيا وماددافق المصددرات الدارليددة والخارجيددة وعيددار مدداعكس‬
‫التثبيط الشرجي ا و ىبة التشخيص هي ‪ %90‬أو أكثر‪.‬‬
‫فقدددان مدداعكس ايرتيدداح الشددرجي – المىددتقيمي ( فددي التعصدديب الطبيعددي إن توسدديع المىددتقيا‬ ‫‪‬‬
‫يددؤدي الددى ارتخدداء المصددرة الدارليددة ا ففددي داء هيرشددبرو غ يغيددب ه د ا المدداعكس)‪ .‬ويحص دل‬
‫المصرة الدارلية بدي من ارتخا‪،‬لا‪.‬‬ ‫تقب‬
‫زيادة الضغوف الىاكاة الاىبية للمىتقيا والمصرة الدارلية ( الضغط الطبيعي في المىتقيا هدو‬ ‫‪‬‬
‫‪ 12‬سا ماء ا ضغط المصرة الدارلية ‪ 21‬سا ماءا ضغط المصرة الخارجية ‪ 25‬سا ماء)‪.‬‬
‫ضغط ساكن ىبي سليا و شاف في المصرة الخارجية ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ا خفاض في التقلصات الاعمية للقااة الشرجية ( الطبيعي ‪/12‬د ) ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تخطيط العضالت الكلربا‪،‬ي للشر و المىتقيا باستخدال ( ‪ ) EMG‬و مىرى ذو قطبين‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الصزعةة‪ :‬و هددي الوسديلة المؤكدددة للتشدخيص ويتحددتا اجرايهدا قبددل تطبيدق فددرق المعالجدة الالا‪،‬يددة‬
‫للمرضىا حيث تؤر الخزعة ( على بعد ‪2–1‬سا من الخط المىان ) من الطبقة تحا المخافيدة و‬
‫مدن الطبقدة تحدا المخافيدة أو المخافيدة‪.‬‬ ‫العضلية وذلك بالجراحة ‪,‬شدكل(‪ )19‬أو بطريقدة الرشد‬
‫في حاأ اإلصابة بداء هيرشبرو غ تبدي الخزعة ياب الضفا‪،‬ر العصبية الالودية مع وجود ج وع‬
‫عصبية متضخمة في األماكن التي تحتللا تلك الضفا‪،‬ر ‪.‬‬

‫شكل(‪)19‬‬

‫‪63‬‬
‫م ةةايرة االسةةتيل كةةولين اسةةتيراز (‪ ) Ach E‬النسةةيجية‪ :‬و هددي مشخصددة ‪ % 100‬ا حيددث‬
‫لددوحا زيددادة يراعتياديددة فددي ىددج األعصدداب الكوليايددة الفعددل المازوعددة الاخدداعين فددي الطبقددة‬
‫العضلية من مقطع األمعاء المصابة مع شاف متزايد لـ ( ‪)Ach E‬‬

‫المعالجة‪ :‬يتا عال هيروشيرو غ بمرحلة واحددة أو مدرحلتين أو علدى دالث مراحدل حىدب دوع‬

‫‪.‬‬ ‫التشوه الحاصل وفوأ الماطقة المصابة وعمر المري‬

‫‪ – 1‬إنةراء شةرج مضةاد للطبي ةة‪ (colostomy):‬أو فغدر القولدون إمدا علدى القولدون المعتدرض‬
‫األيمن أو على القولون الاازأ فوق الماطقة المحايدة‪.‬‬
‫‪- 2‬الجراحة التصحيحية النهائية‪ :‬تعتمد على المبدأ ال ي يؤمن‪:‬‬
‫استئصاأ قطعة المعي الخالية من العقد العصبية‬ ‫‪‬‬
‫ايبقاء على القااة الشرجية و مصرتلا بعد ا زاأ القىا الدا ي من القولون الى الشر ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫العمل الجراحي األساسي يتا في عمر ‪ 12-6‬شلر ا و حاليا ن يمكن اجرايها عاد حديثي الويدة ‪..‬‬
‫توجد اجراءات مختلفة للتصحيو أكثرها شيوعا ن ‪ :‬الشكل(‪)21‬‬
‫‪ - I‬اجراء سوا ىن ‪) Swenson ( / 1954‬‬
‫هو العملية المعيارية حيث يجدرى استئصداأ القىدا المتضديق مدن القولدون و قىدا مدن القولدون‬ ‫‪‬‬
‫المتوسع مع اجراء مفا رة لا‪،‬ية ‪ -‬لا‪،‬ية على بعد ‪ 5-4‬سا من الشر ‪.‬‬
‫‪ - II‬اجراء دوهاميل ‪) Duhamel ( / 1956 /‬‬
‫بعد اسىتئصااأ القىا المتضيق و قىا من القولون المتوسع جري مفا رة بين الجدار الخلفدي‬ ‫‪‬‬
‫للمىتقيا و الجدار األمامي للقولون الاازأ ‪.‬‬
‫‪ - III‬اجراء سوافي ‪) Soave ( / 1963 /‬‬
‫يددتا تىددليس جدددار القولددون حتددى المخافيددة فددي الماطقددة المصددابة و ك د لك القىددا ال د ي يجددب‬ ‫‪‬‬
‫استئصال ا مع ريافت بعد ايستئصاأ مع القىا الىفلي على بعد ‪ 3-2‬سا من الشر ‪.‬‬
‫‪ -IV‬اجراء ‪ /1998/ De La Torre‬تىليس المخافية الشرجية على بعد ‪ 1‬سا مدن الخدط المىدان عدن‬
‫فريق الشر بدون فتو بطن أ و شر مضاد للطبيعة ويتا استئصاأ الماطقة المصابة عدن فريدق الشدر ‪.‬‬
‫ه ه الطريقة يفضل اجرايها عاد األففاأ مادون الىاة من العمدر حيدث يكدون القولدون يدر متوسدع بشدكل‬
‫شديد ويمكن إ زال عبر الشر بدون أذية المصرة الشرجية‪ .‬شكل(‪)21‬‬

‫‪64‬‬
 ‫شكل (‪)21‬‬ ‫–‬

‫‪De La Torre procedure‬‬

‫شكل(‪)21‬‬

‫مضاعفات الجراحة ‪:‬‬

‫الاكس بىبب عدل ايستئصاأ التال للمعي المصاب‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪65‬‬
 ‫سلس الغا‪،‬ط‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تضيق الشر ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تدلي المىتقيا ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اي تا ات و التلاب الصفاق‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تشكل الاواسير ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫رتق الطرق الصفراوية ‪Biliary atresia‬‬

‫التعريةةف‪ :‬هددو تصددلب ليفددي ا ىدددادي للطددرق الصددفراوية‪ .‬و يعتبددر مددن أكثددر أسددباب اليرقددان‬

‫الجراحي عاد الرضدع و يىدبب ركدودة صدفراوية تدؤدي لتشدمع الكبدد و الوفداة قبدل سدن الثا يدة مدن‬
‫العمر إذا لا يعالج جراحيا ن ‪ .‬الوقوع ‪ :‬ما بين ‪1/25,000 -1/10,000‬‬
‫توجد عدة أسدباب لاشدوء هد ا التشدوه الدويدي مالدا‪ :‬فشدل فدي تشدكل لمعدة الطدرق الصدفراوية بعدد‬
‫مرحلددة التصددلب (كمددا فددي األمعدداء)ا عوامددل جيايددةا قددص فددي الترويددةا تددل يرات بيئيددة ممرضددةا‬
‫ا تا ات فيروسية‪.‬‬
‫يمكن تقىيا رتق الطرق الصفراوية من الااحية الىريرية إلى ال ة أ ماف اعتمادان على الموجدودات‬
‫الجراحية و الشعاعية ‪ :‬الشكل رقا (‪. )22‬‬

‫‪ – C‬تليةةةةة شةةةةةامل لألقنيةةةةةة‬ ‫‪ - B‬ونةةةةةةود لم ةةةةةةة للمةةةةةةرارة‬ ‫‪ -C‬ونةةود لم ةةة للمةةرارة‬

‫الصفراوية الصارنية‬ ‫والقنةةةةةةاة الكيسةةةةةةية‪ ،‬والقسةةةةةةم‬ ‫واألقنيةةةة الكبديةةةة الدانيةةةة‬
‫القاصةةةي للقنةةةاة الجام ةةةة مةةة‬ ‫م توس كيسي وانسةداد‬
‫تليةةةةة فةةةةةي األقنيةةةةةة الكبديةةةةةة‬ ‫قاصي‬
‫الدانية‬
‫شكل رقم (‪)22‬‬

‫‪66‬‬
‫المدرارة أو‬ ‫‪ – I‬الامط األوأ ( أكثر شيوعا ن ) رتق الطرق الصفراوية على شكل حبل ليفي مع تلي‬
‫وجود لمعة صغيرة للمرارة تحوي على قطرات من الصفراء المبيضة )‪.)White bile‬‬
‫‪ – II‬الدامط الثدا ي (‪ )% 20‬وجدود لمعدة للمدرارة و القادداة الكيىدية والعامدة مدع رتدق القىدا الدددا ي‬
‫للقااة الكبدية‪.‬‬
‫‪ – III‬الدامط الثالدث ( ‪ ) % 10‬رتددق القىدا القاصددي للطدرق الصدفراوية مددع وجدود كيىددة فدي بدداب‬
‫الكبد ا المرارة فبيعية ‪.‬‬

‫التظاهرات السريرية‪:‬‬

‫اليرقانا تلون البوأ باللون األصفر القاتاا براز رمادي اللون أو ما‪،‬ل للبياضا ضخامة كبدية‪.‬‬

‫في البداية وعاد حوالي ‪ % 40‬فقط من الولدان يكون لون العقي فبيعيا ن ا وإن ‪ % 60‬مدالا يتلدون‬
‫البدراز بداللون األصددفر الليمدو ي و ذلددك تيجدة وجددود أصدبغة صددفراوية فدي راليددا األمعداء و تيجددة‬
‫الاشاف الحيوي للبكتريا المعوية ‪.‬‬
‫يبدي األففاأ برتق الطرق الصفراوية شدافا ن فبيعيدا ن حتدى عمدر شدلر أو شدلرين ا و يولددون فدي‬
‫تمال الحمل ا على عكس األففاأ المصابين باليرقان الخلوي – الكبدي حيث يولدون بوزن أقل مدن‬
‫الطبيعي و تبدو عليلا عالمات المرض‪ .‬و يجدب األرد بايعتبدار بدلن كدل يرقدان عادد وليدد يىدتمر‬
‫ألكثر من اسبوعين يجب اعتباره مرضيا َ و يتطلب استقصاءات سريعة‪.‬‬
‫فيما يلي أسباب اليرقان عند الوليد‪:‬‬
‫‪ -1‬فيزيولوجي‬
‫‪ -2‬التحىس لحليب األل ‪.‬‬
‫‪ -3‬تاافر الزمر الدموية ‪ ABO‬أو العامل الريصي ‪. Rh‬‬
‫‪ -4‬أمراض دموية – تكور الكريات الحمر‪.‬‬
‫‪ -5‬اي تا ات‪:‬‬
‫ا تان الدل ‪Sepsis .‬‬ ‫‪‬‬
‫اي تان بوحيدات الخلية (األوليات)‪ -‬التكىوبالزما‬ ‫‪‬‬
‫اي تدددان بالفيروسدددات( الفيدددروس المضدددخا للخاليدددا‪ CMV‬التلددداب الكبدددد ‪ B‬ا الحصدددبة‬ ‫‪‬‬
‫األلما ية ا الجدري ا ‪) herpes virus‬‬

‫‪67‬‬

‫يجدب التمييددز بددين اليرقددان اي ىدددادي واليرقددان بىددبب عطالددة كبديددة – رلويددة ( ا تا يددة – دمويددةا‬
‫عدن رتدق الطدرق الصدفراوية و‬
‫‪ -6‬أمراض جياية – استقالبية‪:‬‬
‫‪ ‬عوز ‪ 1- antitrypsin‬‬
‫‪Galactosemia ‬‬
‫‪Fructosemia ‬‬
‫‪Tyrosinemia ‬‬
‫‪ ‬التلي الكيىي ( ‪) Cystic fibrosis‬‬
‫‪ ‬داء ‪Niemann – Pick‬‬
‫‪ ‬داء ‪Gausher‬‬
‫استقالبيةا جياية)‪ .‬وإن ايستقصاء الىدريع ضدروري جددان للكشد‬
‫إجراء الجراحة قبل ايسبوع الثامن من حياة الطفل ‪.‬‬

‫التشخيص‪ :‬يعتمد التشخيص على ما يلي‪:‬‬

‫ايرتبارات البيوكيميا‪،‬ية‪:‬‬
‫‪ -1‬البيليدروبين – يرتفدع مىدتوى البيليدروبين العدال الدى ‪ 12 – 6‬مدغ ‪ %‬و ان حددوالي ‪% 80-50‬‬
‫ما يكون مباشران‪.‬‬
‫‪ -2‬ترتفددع رمددا‪،‬ر الكبددد ‪ SGOT‬ا ‪ SGPT‬بمقدددار ضدددعفين الددى ال ددة أضددعاف عددن المىدددتوى‬
‫الطبيعي‪.‬‬
‫‪ -3‬ترتفع ىبة الفوسفاتاز القلوية‪.‬‬
‫‪ - 4‬ارتفاع مىتوى ‪Gamma – Glutamyl transpeptidase‬‬
‫‪ -5‬ي تتل ر و يفة الكبد التركيبية حيث يبقى األلبومين فبيعيا ن‪.‬‬
‫‪ -6‬اضدددطراب التخثدددر يمكدددن أن يكدددون بىددديطا ن و يعدددالج باعطددداء فيتدددامين ‪ K‬كمدددا يجدددب اجدددراء‬
‫ايرتبارات المصلية التالية لافي وجود اليرقان اي ىدادي و مالا ‪:‬‬
‫ايرتبارات المصلية يلتلاب الكبد ‪C , B , A‬‬ ‫‪‬‬
‫عيار ‪( herpes v . CMV , Rubella , Toxoplasmosis ) TORCH‬‬
‫تحديد مىتوى ‪1 - AT‬‬ ‫‪‬‬
‫عيار ‪PT , PTT‬‬ ‫‪‬‬

‫‪68‬‬
‫عددددددددن األمددددددددراض اي حالليددددددددة‬ ‫فحددددددددص الدددددددددل مددددددددع لطارددددددددة محيطيددددددددة للكشدددددددد‬ ‫‪‬‬
‫( يرتفع البيليروبين الالمباشر )‬
‫ارتفاع مىتوى ‪ ( LP-X ) Lipoprotein-x‬ألكثر من‬ ‫‪‬‬
‫‪ 300‬مددغ‪ %‬يددوحي بوجددود رتددق فــددـرق صددفراوية و لكا د يرتفددع أيضــددـا ن فددي‬
‫‪ % 40-20‬من حايت الركودة الصفراوية‬
‫‪ -7‬الفحددص بدداألموا فا‪،‬قددة الصددوت(‪ .)US‬يكددون الكبددد مرتفددع الصدددى و المددرارة مختفيددة أو‬
‫معدومة التقلص‪.‬‬
‫‪ -8‬التفدريس الومضدا ي للكبدد بالتغاىديول ‪ (IDA) (Iminodiacetic acid– Tech 99m‬ي‬
‫تاطرح المادة المشعة عبر الصفراء إلى األمعاء في رتق الطرق الصفراوية بعكس ما هو عاد‬
‫األففاأ األصحاء‪.‬وفي اليرقان الخلوي الكبدي يتلرر إ طراح المادة المشدعة فدي األمعداء أو ي‬
‫يشاهد‪.‬‬
‫‪ -9‬التصوير العليل للطرق الصدفراوية‪ Cholangiography -‬أو بدالطريق الراجدع ( ‪) ERCP‬‬
‫درددوأ المددادة العليلدة إلددى الشددجرة الصددفراوية وفرحلددا إلددى العفددج يافددي وجددود رتددق الطددرق‬
‫الصفراوية‪.‬‬
‫‪ -11‬الخزعة الكبدية – شاهد أصبغة صفراوية فدي الخاليدا الكبديدة واألقايدة مدع توسدع فدي الطدرق‬
‫البابية و تكا ر في األقاية الصفراوية ‪.‬‬

‫المعالجة – جراحية بطريقة ‪ - Kasai‬مفا رة معوية مع باب الكبد ‪.Portoenterostomy‬‬

‫المضاعفات ب د الجراحة ‪ – 1 :‬التلاب الطرق الصفراوية ‪.% 100-40‬‬

‫‪ -2‬ارتفاع توتر وريد الباب‪.‬‬
‫‪ -3‬قص تغ ية و قص الفيتامياات الماحلة بالدهون( ‪)A, D, E, K‬‬
‫ىبة البقيا ‪ % 72‬إذا أجريا الجراحة قبل الشلرين من عمر الطفل ‪.‬‬

‫كيسة القناة الصفراوية العامة الوالدية – ‪Congenital choledochal cyst‬‬

‫عبارة عن توسع كيىي يصديب القاداة الصدفراويةالعامة )‪ (CBD‬يحددث فدي الحيداة الجايايدة وسدبب‬
‫تشددوه فددي ماطقددة اتصدداأ القادداة الصددفراوية والمعثكلةيددةا حيددث تصددب القادداة المعثكلةيددة فددي القادداة‬

‫‪69‬‬
‫الصفراوية ردار (أد دى) األليداف الحلقيدة لمجدل فداتر )‪ (Vater‬وتشدكل قاداة باكرياسدية صدفراوية‬
‫عامة فويلة شكل رقا (‪)23‬‬

‫‪A‬‬
‫‪S‬‬

‫الشكل (‪)23‬‬
‫ممددا يىددبب قلددس للعصددارة المعثكلةيددة إلددى القادداة الصددفراوية ويتددل ر الجدددار وايبتيلي دا با زيمددات‬
‫هد ه الكيىدات حىدب معلرهدا‬ ‫المعثكلة ويصبو رقيقدا ن وضدعيفا ن ويتوسدع علدى شدكل كيىدة‪ .‬تصدا‬
‫التشريحي والشعاعي إلى رمىة ماذ شكل (‪. )24‬‬

‫الشكل (‪)24‬‬

‫‪71‬‬
 ‫‪ - I‬توسع كيىي أو مغزلي للقااة الصفراوية (‪.)% 95-90‬‬
‫‪ – II‬رتج القااة الصفراوية ‪.Diverticular malformation‬‬
‫‪ – III‬قيلة القااة الصفراوية – ‪.choledochocele‬‬
‫‪ – IV‬كيىات متعددة للقااة الصفراوية والطرق الصفراوية الدارلية أو الخارجية أو األ اين معا‪.‬‬
‫الكبددد (داء كددارولي‬ ‫‪ – V‬توسددع كيى دي لهقايددة الصددفراوية دارددل الكبددد وحيددد أومتعدددد مددع تلي د‬
‫)‪ .Caroli's disease‬إن الثال يددة الكالسدديكية المتكو ددة مددن ألددا بطادديا كتلددة فددي الددبطن ويرقددان‬
‫يتشاهد إي في لث الحايت ‪.‬‬

‫العالمات السريرية‪ :‬تقىا إلى مجموعتين ر‪،‬يىيتين هما‪:‬‬

‫‪ – I‬الشكل الطفولي )‪ : (Infantile form‬وتتضمن األففاأ بعمر من شلر إلى ‪ 3‬أشلر ويتعاهر‬
‫بيرقان ا ىداديا عدل تصبغ البراز مع ضخامة كبديةا والصورة الىدريرية ي يمكدن تمييزهدا عدن‬
‫رتق الطرق الصفراوية‪ .‬حيث ي يجود ألا وي تجس كتلة في البطن مع ارتفاع بىيط في الحرارة‪.‬‬
‫‪ - II‬الشةةكل الكهةةولي )‪ :(Adult form‬يتعدداهر سددريريا ن بعددد سددن الىدداتين مددن العمددرا وذلددك‬
‫بالثال يددة الكالسدديكية لكيىددات القادداة الصددفراوية وهددي‪ :‬األلددا البطادديا كتلددة مجىوسددة فددي الددبطنا‬
‫ويرقان‪.‬‬
‫إن اليرقان هاا يكون متقطعا ن ويترافق مع تعب وألا في الربع العلدوي األيمدن للدبطن وأحيا دا ن ألدا فدي‬
‫العلر مع وجود ضخامة كبديدةا وإذا لدا يدتا التشدخيص بداكران يحددث تشدمع كبدد وعالمدات ارتفداع‬
‫التددوتر فددي وريددد البدداب مددع عالمددات وأعددراض سددريرية راصددة بالتلدداب الطددرق الصددفراويةا أو‬
‫التلاب الصفاق تيجة تمزق الكيىة أو استحالة سرفا ية‪ .‬وإن أي ففل يشكو من التلاب باكرياسي‬
‫عن وجود كيىة صفراوية‪.‬‬ ‫يتطلب تقييما ن سريريا ن للكش‬

‫الفحوصات المخبريةة‪ :‬ارتفداع ىدبة البليدروبين المباشدر والفوسدفاتاز القلويدة فدي المصدل تدوحي‬

‫بوجود يرقان ا ىدادي‪ .‬وإن ا ستمرار اليرقان لفترة فويلة يؤدي يضطراب في تخثر الدل‪.‬‬
‫األمواج فائقة الصوت )‪ (US‬من أفضل الطرق لتشخيص الكيىات الصفراوية‬
‫النظ ائر المش ة للكبد والطرق الصفراوية )‪ – (HIDA‬تبين تشدريو الطدرق الصدفراوية فدي حداأ‬
‫وجود رتق الطرق الصفراوية ‪.‬‬

‫‪71‬‬
‫التنظير الران للقناة الم ثكليةة والصةفراوية )‪ (ERCP‬مفيدد فدي تقيديا الشدكل الكلدولي وبوجدود‬
‫زيادة في األميالز أو التلاب المعثكلة‪.‬‬
‫الصزعة الكبدية أثناء الجراحة ‪ :‬تبين وجود أو عدل وجود تشمع كبد‪.‬‬

‫‪R-en-y‬‬ ‫المعالجةةةة‪ :‬جراحيدددة باستئصددداأ الكيىدددة ومفدددا رة بددداب الكبدددد مدددع الصدددا‪،‬ا بشدددكل (‬

‫‪.) hepatico-jejunostomy‬‬

‫مالحظةةة‪ :‬فددي جميددع الحددايت يفضددل إجددراء تصددوير القادداة الصددفراوية العليددل مددن رددالأ الكيىددة‬

‫لدراسة وضع األقاية الصفراوية ومجل فاتر وفعاليت ‪.‬‬

‫اإلنذار‪ :‬إذا لا يتا التشخيص والعال في الوقا المااسب تعلر المضاعفات التالية‪:‬‬

‫تشكل الحصيات الصفراوية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تشمع الكبد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ارتفاع التوتر في وريد الباب‬ ‫‪‬‬
‫تمزق الكيىة والتلاب صفاق صفراوي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أورال الطدددرق الصددددفراوية – سدددرفا ة الطددددرق الصددددفراوية ‪Cholangiocarcinoma‬‬ ‫‪‬‬
‫باىبة ‪ % 15 – 2,5‬من الحايت‬
‫تشكل رراجات كبدية ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التلاب الطرق الصفراوية ‪.Cholangitis‬‬ ‫‪‬‬

‫كيسات البطن عند األطفال – ‪:Abdominal cysts in children‬‬

‫تعتبدر اآلفددات الكيىددية للددبطن مددن بددين ايسدتطبابات الجراحيددة الشددا‪،‬عة عاددد األففدداأ والرضددع وإن‬
‫وجود كيىة في البطن عاد حديثي الويدة ادران ما يتطلب جراحة اسعافية إيّ في الحايت التالية‪:‬‬
‫‪ -1‬إذا كدان حجدا الكيىدة كبيددران جددان‪ .‬بحيدث تىددبب صدعوبة فدي التددافس تيجدة الضدغط علددى‬
‫الحجاب‪.‬‬
‫‪ -2‬إذا سببا ا ىدادان معويا‪.‬ن‬
‫تتاوع ه ه الكيىات حىب ماشؤها وهي‪:‬‬

‫‪72‬‬
‫‪ – 1‬الكيسةةةات المسةةةاريقية‪ :‬تعتبدددر هددد ه الكيىدددات يدددر شدددا‪،‬عة والوقدددوع ‪ 1/10000‬مدددن‬

‫الويداتا وتكون وحيدة الجوف أو متعددة األجواف وتحوي إما سا‪،‬الن مصليا ن أو سا‪،‬الن كيلوسيا ن مع‬
‫ىبة عالية من ال ي الغليىيريدات وتركيز عاأ من اللمفاويات وأحيا ا ن يكون محتواها دمويا ن تيجة‬
‫مددن ىدديج ضددال ذو راليددا بطا ي دة‬ ‫الاددزف دارددل جددوف الكيىددة ‪ .‬تملددك جددداران رقيق دا ن وأملى دا ن يتددلل‬
‫وتترافق مع توسع في األقاية اللمفاوية و البا ن شاهد تكلىات على جدار الكيىة‪.‬‬

‫شكل(‪)25‬‬ ‫أشكاأ الكيىات المىاريقية‪:‬‬

‫الصفاق ‪-4‬مت ددة المراكز‬ ‫‪-1‬ذات سويقة ‪-2‬ال ئة ‪ -3‬ممتدة إل خل‬

‫شكل(‪)25‬‬

‫إن أ لب الكيىات المىاريقية للقولدون تحدوي علدى سدا‪،‬ل مصدلي فدي حدين أن الكيىدات المىداريقية‬
‫الصفاق يكون محتواها إما مصليا ن أو كيلوسيا ن‪.‬‬ ‫المتوضعة في األمعاء الدقيقة و رل‬
‫توجد عدة عريات لشرح ماشل ه ه الكيىات وأ لبلا تشير إلدى وجدود ىديج لمفداوي هداجرا حيدث‬
‫ياتج سا‪،‬الن لمفاويا ن دون وجود اتصاأ ل مع الجلاز اللمفاوي العال‪.‬‬
‫تشاهد الكيىات المىاريقية في كل األعمار وحوالي ‪ % 40‬مالا تشاهد في سن الطفولةا وتتوضع‬
‫مباشرة‪.‬‬ ‫أ لبيتلا في مىاريق األمعاء الدقيقة تتطور ببطء شديد بحيث ي تكتش‬

‫‪73‬‬
‫من آيل بطاية ا سببلا اي ىداد المعوي أو اي فتاأ أو تيجة‬ ‫العالمات السريرية‪ :‬يشكو المري‬

‫تمدد الكيىة الحاد بىبب الازف أو اقفار األمعاء أو التمدد المزمن مدع ازديداد فدي حجدا الدبطن ا إن‬
‫ا ىداد األمعداء يكدون تيجدة اي فتداأ أو ضدغط الكيىدة علدى العدروة المعويدة المجداورة و إن أ لدب‬
‫توضعات الكيىات المىاريقية تكون في الصا‪،‬ا‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬

‫صددورة شددعاعية بىدديطة للددبطن )‪ (AXR‬تعلددر دالن متجا ىدا ن عددديا التلوي دة فددي الددبطنا‬ ‫‪‬‬
‫يزيو العرى المعوية إلى الجلة المقابلة‪.‬‬
‫التصددوير بدداألموا فا‪،‬قددة الصددوت )‪ – (US‬تبددين وجددود جددوف أو عدددة أجددواف مملددوءة‬ ‫‪‬‬
‫بالىا‪،‬ل و لكن يصعب أحيا ا ن التمييز بين الكيىة والحبن ‪.‬‬
‫التصددوير الطبقددي المح دوري )‪ : )CT‬ي يعطددي معلومددات إضددافيةا إ مددا يعلددر ا زياحددا ن‬ ‫‪‬‬
‫للعددرى المعويددة للجلددة المقابلددة للكيىددة وإن الكيىددات المىدداريقية تضددغط علددى األمعدداء‬
‫أو كيىددات‬ ‫وتوجدد صددعوبة فددي تمييدز الكيىددات المىدداريقية عدن كيىددات وأورال المبددي‬
‫المعثكلة ‪.‬‬

‫المعالجة‪ :‬ايستئصاأ التال للكيىة هو العال المفضلا أحيا ا ن يتطلب استئصاأ الكيىة المىاريقية‬

‫مددع العددروة المعويددة المجدداورة بىددبب مش داركتلا بالترويددة مددع اجددراء مفددا رة بد‪،‬يددةا أمددا الكيىددات‬
‫الصفاق تعالج بطريقة التوري‬ ‫الكبيرة التي تجتاح ج ر المىاريق وتدرل إلى الحيز رل‬
‫( ‪ ) Marsupialization‬وذلك بتخريب الحجب بين أجوافلا إذا كا ا متعدددة األجدواف و وضدع‬
‫مازح مؤقا حتى يتا التآملا‪.‬‬
‫إن عدل ايستئصاأ التال للكيىة يىبب الاكس‪.‬‬

‫الوعاؤوم اللمفاوي أو الوعاؤوم الدموي – ‪Lymphangioma/ Hemangioma‬‬

‫ل فس أسباب شوء الكيىات المىاريقية ويتعاهر على شكل كيىة متعددة األجواف ويشغل جزءان‬
‫الصفاق وميداأ للادزف داردل الكيىدة بشدكل تلقدا‪،‬ي أو بىدبب الدرض البىديط‬ ‫من المىاريق أو رل‬
‫وعاددددها يتعددداهر بدددلعراض ويصددددبو لمفددداوي – دمدددوي )‪ (Hemangiolymphangioma‬مددددع‬
‫محتوى دموي‪.‬‬

‫‪74‬‬
‫الكيسةةات الثربيةةة (‪ : (Omental cysts‬شددكل (‪ )26‬عبددارة عددن كيىددات ذات محتددوى لمفدداوي‬
‫شبيلة بالكيىات المىاريقية في التعاهرات الىريرية والماشلا يمكن أن تىبب ألما ن بطايدا ن إذا حصدل‬
‫ا فتاأ الكيىة‪.‬‬

‫شكل(‪)26‬‬

‫المعالجة‪:‬هي باستئصاأ الكيىة مع الثرب‪.‬‬

‫‪(Ventricloperitoneal‬‬ ‫‪shunt‬‬ ‫الكيسةةةات الكاذبةةةة للتحويلةةةة البطينيةةةة الصةةةفاقية‪:‬‬

‫فدي و يفددة التحويلدة عادد‬ ‫)‪ : pseudocysts‬تاشدل هد ه الكيىددات الكاذبدة والمكتىدبة تيجددة ضدع‬
‫األففداأ باستىدقاء الددماغ ممددا يدؤدي إلدى لددور آيل بطايدة وإيدالل مددع تشدكل كيىدة وإن الصددورة‬
‫الشعاعية تبين وجود لاية التحويلة في جوف الكيىة‪ .‬إن لث الحايت يترافق مع ا تان مىببا ن بد لك‬
‫الىا‪،‬ل الدما ي الشدوكيا‬ ‫التلاب صفاق موضع مزمن ومشكالن الكيىة الكاذبة مع قص امتصا‬
‫ه ه الكيىات تامو إلى أحجال كبيرة وتعطدى صدورة شدبيلة بدالحبن وإن بدزأ الكيىدة عبدر الجلدد أو‬
‫من دارل البطن يؤدي إلى ىبة عالية من الاكس‪ .‬ل لك يجب تغيير موضع التحويلة‪.‬‬
‫الكيسةةات الكبديةةة (‪ :)Hepatic cysts‬يمكددن أن تك دون وحيدددة أو متعددددة تحددوي سددا‪،‬الن را‪،‬ق دا ن أو‬
‫صفراويانا وأ لب ه ه الكيىات مجلولة الىبب )‪ (Idiopathic‬وتلعدب الرضدوح الكبديدة دوران فدي‬
‫تشكل ه ه الكيىات‪.‬‬

‫‪75‬‬
‫أعراضها‪ :‬آيل بطاية في القىا العلوي للبطنا أو تىبب ضدغطا ن علدى األمعداء وتدؤدي إلدى ا ىدداد‬

‫أمعاء إذا بلغا أحجاما ن كبيدرة‪ .‬لجدل إلدى بدزأ الكيىدة تحدا التصدوير الطبقدي المحدوري )‪ (CT‬أو‬
‫)‪ (US‬أو الازح الجراحي أو مفا رتلا مع األمعاء بطريقة ‪ Roux-en-y‬وتجرى هد ه الطريقدة إذا‬
‫كا ا الكيىة متصلة مع الطرق الصفراوية‪.‬‬

‫الكيسات المعثكلةية )‪ ) pancreatic cysts‬الكيىات الخلقية للباكرياس ادرة جددان أمدا‬

‫الكيىات الكاذبة الرضحية البا ن ما تشاهد عاد األففاأ األكبر ساا ن وهدي أكثدر شديوعا ن وإن ‪ 3/2‬مدن‬
‫ه ه الكيىات تتراجع بشكل عفويا أما البقية فتحتا إلى زح دارلي أو رارجي‪.‬‬

‫الكيسات الطحالية (‪ :)Splenic cysts‬بد‪،‬ية أو ا وية‪.‬‬

‫البد‪،‬ية تتشكل من البقايا العلارية ا بيامدا الثا ويدة تكدون تيجدة ورل دمدوي بىدبب رض سدابق علدى‬
‫الطحاأ‪.‬‬

‫الكيسات الكظرية ( ‪: )Adrenal cysts‬‬

‫الصفاق تيجة زف في الكعر عاد حديثي الويدة مدن مدوذ‬ ‫وهي من ضمن اآلفات الكيىية رل‬
‫)‪ )Waterhouse – Friedericksen‬تيجة عوامل الشدة أ ااء الويدة‪ .‬تتعاهر بكتلدة فدي الدبطنا‬
‫تتراجع عفويا ن و البا ن ماتترافق بيرقان تيجة ارتشاف الدل ال ي تحوي ‪.‬‬
‫يتا التشخيص ببزأ الكيىة وسحب محتواها الدموي‪.‬‬

‫الكيسةات العقيةة –(‪ :) mecunium cysts‬وهدي كيىدات كاذبدة تعلدر عادد الوليدد تيجدة‬

‫ا ثقاب األمعاء قبل الويدة تحتوي على تكلىات وتىبب ا ىداد أمعاء أحيا ا ن‪.‬‬

‫استسةةقاء المهبةةل (‪ :)Hydrocolpos‬يعلرعلددى شددكل كتل دة فددي أسددفل الددبطن علددى الخددط‬

‫شدداء البكدددارة‬ ‫المتوسددط عاددد حدددديثي الددويدة اإل دداث وباستكشددداف العجددان شدداهد وجدددود ا تبددا‬
‫المصما ال ي يدأ على التشخيص‪.‬‬

‫المعالجة‪ :‬إجراء فتحة في شاء البكارة تحا التخدير العال وتفريغ الىا‪،‬ل الموجود في ‪.‬‬

‫‪76‬‬
 ‫القيلة السرية ( ‪) Omphalocele‬‬

‫تشددوه رلقددي يتعدداهر عاددد الددويدة ببقدداء أحشدداء الددبطن رددار جددوف الددبطن أ ادداء اسددتدارة األمعدداء‬
‫وتكون محافة بل شية شفافة ا حيث تبدو من رالللا على مرأى من الفاحص ‪.‬‬
‫الوقوع ‪ 1/10000 -1/3000 :‬من الويدات‪.‬‬
‫لمحة جنينية ‪ :‬عند حوالي األسبوع الراب من الحياة الجنينية يكون نمو الم ي المتوسط أسرع من نمو الجنين‬
‫و يأخم الم ي المتوسط مسكنه داخةل الكةيس المحةي خةارج الجةوف ال ةام للجنةين و يشةكل فتقةاً فيزيولونيةاً ‪ ،‬و فةي‬
‫األسبوع ال اشر يزداد حجم الجوف البطني ثم يدخل الم ي المتوسط ال نوف الجنين ب د دورانه و يثب في نوف‬
‫البطن ‪ .‬و إن اكتمال نمو ندار البطن ي تمد عل رنوع الم ي المتوسط ال الةبطن و نمةو وانةدماج يةات ( ثنيةات)‬
‫البطن األرب ة همه الطيات هي ‪ :‬الرأسية ( علوية )‪ ،‬المنبية ( سفلية ) ‪ ،‬الجانبيتان ‪.‬‬
‫إذا لا ترجع األمعاء لجوف البطن يكون الفتق جايايا ن و يتميز بـ ‪ :‬قص تطور جدوف الدبطن ا سدوء‬
‫استدارة ايمعاء ا عدل ا غالق األقىال األمامية مدن الجددار األمدامي للدبطن ‪ .‬و يكدون الفتدق إمدا فدي‬
‫وسط الىرة أو علويا ن ( في الماطقة الشرسوفية ) أو سفليا ن( في الماطقة الخثلية )‬

‫‪ - I‬القيلة السرية الوالدية المتوسطة ( ‪:) Middle celosomia‬‬

‫أ لب القيالت الىرية شيوعانا و تتشكل تيجدة عددل هجدرة وا ددما فيدات الدبطن الجا بيدةا وتكدون‬
‫م دن‪ :‬الغشدداء‬ ‫األحشدداء البطايددة المافتقددة مددن رددالأ الحلقددة الىددرية مغطدداة بكدديس فتددق شددفاف يتددلل‬
‫األمياوسي ( شاء الىلى ) من الخار و الصفاق (من الددارل) مدع هدالل وارتدون بيالمدا‪ .‬وأحيا دا ن‬
‫شاهد بقعا ن حلقية من الخاليا العلارية فوق سطو القيلة ‪ .‬يدرل الحبل الىري إلى البطن عبدر كديس‬
‫القيلة وليس عبر جدار البطن ‪ .‬ومن محتويات القيلة ( فدي حداأ تثبديط التطدور فدي المرحلدة البداكرة‬
‫عاددد الجاددين ) جددزء كبيددر مددن األمعدداء والكبددد تتواجددد فدي القيلددة رددار الجددوف البطاددي وقددد يكددون‬
‫محتوى القيلة كل األحشاء البطاية عدا المىتقياا وي يوجد مجاأ للخطل في التشخيص‪.‬‬
‫فددي حدداأ تثبدديط التطددور فددي المرحلددة المتددلررة مددن تطددور الجاددين ي شدداهد سددوى جددزء بىدديط مددن‬

‫العرى المعوية متواجدة رار الجوف البطاي وتبدو القيلة كل لا قاعدة للحبدل الىدري ا و ليا فا ن‬

‫الطبيب أو القءبلة التي ي تعرف عن ه ا التشوه قد تربط رطل ن قاعدة الحبدل الىدري و بالتدالي تدربط‬

‫األمعدددداء المتواجدددددة بدارلدددد ا هدددد ا وإن قطددددر فوهددددة القيلددددة يتددددراوح مددددن ‪15 -4‬سددددا و شددددكل‬
‫كرو ‪ :‬عادما يكون قطر فوهة القيلة مىاو لقطر القيلة وهو أكثر األشكاأ شيوعا ن ‪.‬‬ ‫نص‬

‫‪77‬‬
‫أو كرويا ً ‪ :‬عادما يكون قطر الفوهة أصغر من قطر القيلة‪ .‬أوعل شكل الفطةر‪ :‬عاددما يكدون عادق‬
‫القيلة فويالن‪ .‬و يتااسب حجا القيلة عكىا مع حجا البطن‪ .‬شكل(‪)27‬‬

‫شكل(‪)27‬‬
‫‪ – II‬القيلة السرية ال لوية ( قيلة المنطقة الشرسوفية ) ‪) Upper celosomia (:‬‬
‫و تدعى أيضا ن بخماسية كا تريل – رافيتش ‪Pentalogy of Cantrell and Ravitch‬‬
‫ياتج عن عدل مو وا دما الطية الرأسية ( العلوية ) للبطن و تؤدي لعلدور قلدب ماتبد أو رماسدية‬
‫من المكو ات التالية ‪:‬‬ ‫كا تريل و تتلل‬
‫‪ -1‬ا شقاق أو ياب القىا الىفلي لععا القص ‪.‬‬
‫ياب جز‪،‬ي للحجاب‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫ياب التامور‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫‪ -4‬تشوهات القلب الخلقية ( رباعي فاللو و يره ‪. ) ..‬‬
‫‪ -5‬قيلة سرية ويدية في الماطقة الشرسوفية ‪.‬‬
‫‪ - III‬القيلة السرية الوالدية السفلية ‪. ) Lower celosomia ( :‬‬
‫تاتج عن عدل ا دما الطية الىفلية للدبطن مدع بداقي الطيدات البطايدة وتترافدق مدع إحددى التشدوهات‬
‫التالية‪:‬‬
‫بجس المثا ة ( ‪. ) Extrophy of the Bladder‬‬ ‫‪‬‬
‫بجس الم رق ( ‪) Extrophy of the cloaca‬‬ ‫‪‬‬
‫اسور معوي سري مع ي تاىج في قىا من المعي ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪78‬‬
 ‫التشوهات المرافقة للقيلة السرية‪:‬‬

‫‪ - 1‬تشوهات في الجهاز الهضمي منها ‪:‬‬

‫سوء ايستدارة‬ ‫‪‬‬

‫رتق األمعاء‬ ‫‪‬‬
‫رتج ميكل‬ ‫‪‬‬
‫عدل ضمور المريطاء‬ ‫‪‬‬
‫األمعاء‬ ‫تضاع‬ ‫‪‬‬
‫رتق الشر‬ ‫‪‬‬
‫الفتوق الحجابية ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – 2‬تشةةوهات خةةارج الجهةةاز الهضةةمي‪ :‬تشددكل ‪ % 50‬مددن التشددوهات المرافقددة و هددي تشددوهات‬
‫قلبيةا تشوهات بولية – تااسليةا تشوهات الجلاز الععميا تشوهات صبغية كتثلث الصدبغي ‪– 13‬‬
‫‪ 21 – 18‬ا متالزمة ‪ EMG‬أو ماتىمى ‪ Beckwith– Wiedemann syndrome‬وتتضمن‪:‬‬
‫[( قيلددددة سددددرية ويديددددة )‪ + )Exomphalus‬ضددددخامة اللىددددان )‪ +)Macroglossia‬العملقددددة‬
‫)‪] )Gigantism‬‬
‫من مضاعفات القيلة السرية الوالدية‪:‬‬
‫تمزق كيس القيلة في المرحلة الجاياية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عدل ضمور المريطاء ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التلاب كيس القيلة وتموت ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫المعالجة‪:‬‬

‫و هي إما محافظة ‪ :‬وذلك في الحايت التالية‪:‬‬

‫تشوهات قلبية مرافقة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يرقان شديد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫رماسية كا تريل‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تشوهات في الماطقة الخثلية مع بجس مثا ة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪79‬‬
 ‫قيلة سرية ويدية كبيرة الحجا‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تلدف ه ه المعالجدة إلدى تكدوين فبقدة سدميكة تحمدي كديس القيلدة مدن اإل ثقداب و مدع مدرور الدزمن‬
‫تدرل األحشاء إلى جوف البطن ال ي يكبدر بالتددريج يسدتقباللا ردالأ ‪ 8 -4‬أسدابيع تاركدة وراءهدا‬
‫فتق بطاي (ا دحاقي ) ‪ Ventral Hernia‬يمكن ترميم فيما بعد في زمن ان‪.‬‬
‫وذلك بغىل جددار الكديس الخدارجي بمحلدوأ معقدا كىدلفاديازين الفضدة التدي تمادع التلدوث وتىداعد‬
‫على تشكل ىيج لاري ا أو يغىل كيس القيلة بالكحوأ ا اليود بتركيز ‪ % 2‬و يغطى بقطعة من‬
‫الشاخ المعقا ا ويمكن استعماأ محلوأ مركز من برماغاات البوتاسيول‪.‬‬
‫مضاعفات الم الجة المحافظة‪:‬‬
‫‪ - 1‬اي تان و ا تان الدل‪.‬‬
‫‪ – 2‬ا ىداد األمعاء تيجة تشكل ايلتصاقات‪.‬‬
‫‪ - 3‬اي ىمال بالز‪،‬بق عاد استعماأ مراها تحوي على الز‪،‬بق‪.‬‬
‫‪ - 4‬تمزق كيس القيلة ‪.‬‬
‫أو نراحيةةة‪ :‬و فيلددا يددتا ا ددالق كدديس القيلددة بمرحلددة واحدددة أو علددى مددرحلتين حىددب حجددا القيلددة‪.‬‬
‫القيلة نراحيا ً ال ‪:‬‬ ‫تصن‬
‫قيلةة صةةغيرة الحجةةم ‪ :‬قطرهدا مدا دون ‪ 6‬سددا مددع عدددل وجدود الكبددد أو أي جددزء ماد فددي‬ ‫‪‬‬
‫محتويات القيلة‪.‬‬
‫قيلة كبيرة الحجم‪ :‬قطرهدا مدا فدوق ‪ 6‬سدا مدع وجدود جدزء مدن الكبدد أو الكبدد بكاملد فدي‬ ‫‪‬‬
‫محتويات القيلة‪.‬‬
‫‪ ‬الجراحةةة التةةي تةةتم عل ة مرحلةةة واحةةدة ‪ :‬تجددرى للمولددودين حددديثا ن والمصددابين بقدديالت‬
‫صددغيرة الحجددا ا وتلدددف الددى استئصدداأ أ شددية الحبددل الىددري ا ارجدداع األحشدداء ( بعددد‬
‫التلكددد مددن سددالمتلا و عدددل وجددود تشددوهات رلقيددة ) دون ضددغط شددديد علددى الحجدداب و‬
‫بالتالي على القلبا اصالح جدار الدبطن األمدامي‪ .‬و تدتا الجراحدة بعدد التخددير و التابيدب‬
‫الر امي‪ .‬وإن استخدال المرريات العضلية ير مر وب ب بىبب ارتفداع الضدغط داردل‬
‫البطن‬
‫‪:) Gross‬‬ ‫‪ ‬الجراحة التي تتم عل مرحلتين ( عملية غرو‬

‫‪81‬‬
‫تجرى في الحايت التي يمكن فيلا تلمين جلد كداف لتغطيدة كديس القيلدة ( بعدد استئصداأ األ شدية )‬
‫دون شد كبير على الجلد كي ي تاقطع تروية الجلد أو يحدث ضدغط علدى محتدوى الكديس و بالتدالي‬
‫علددى الحجدداب ا حيددث يجددرى تىددليس واسددع للجلددد علددى جددا بي الكدديس ددا تىددتر القيلددة بغددالف مددن‬
‫الىليكون أو التيفلون عوضا ن عن الجلد بخيافتلا إلى حواف الجلد الماضرة والمحيطدة بحلقدة القيلدة‪.‬‬
‫و تعتبر ه ه الطريقة هي المفضلة في حالة تمزق كيس القيلة‪.‬‬

‫انشقاق البطن ‪) Gastroschisis-Laparoschisis ( -‬‬

‫تشب ه ه الحالة حالة القيلة الىرية الد ي تمدزق كيىدلا و قفدا فيلدا األحشداء للخدار ا إي أن الحالدة‬
‫تمتاز بوجود فوهة في جدار البطن تتوضع أيمن وأسفل الىرة البانا وي عالقة للدا بالحبدل الىدري‬
‫و ي تترافق ه ه الحالة بكيس فتق‪ .‬وتحدث الوفاة أحيا ا ن بىدبب هبدوف حدرارة الطفدل و ذلدك لضدياع‬
‫الحرارة عن فريق األمعاء المكشوفة للخار ‪.‬‬
‫الوقوع ‪ 1/10000 :‬من الويدات‪.‬‬
‫إن رطددورة اإلصددابة بل د ا التشددوه تددزداد لدددى األملددات الحوامددل المدددراات ا أو اللددواتي اسددتعملن‬
‫الىاليىيالت أو ما عات الحمل‪.‬‬

‫الصفات التشريحية‪:‬‬

‫الفوهة مجاورة للىرةا قطرها أقل من ‪ 5‬سا و تتوضع عادة إلى أسفل وأيمن الىرة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يتصل الحبل الىري بجدار البطن في ماطقة الىرة إلى يىار الفوهة بشكل فبيعي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ي يوجد كيس فتق وي بقايا ل ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫األحشاء المافتقة عادة تكون‪ :‬األمعاء الدقيقةا المعدةا المثا ةا الرحا أو المبيضين‬ ‫‪‬‬
‫تكون األمعاء المافتقة متوذمةا قواملا جلدي بىبب احتكاكلا بالىا‪،‬ل األمياوسيا متياة و‬ ‫‪‬‬
‫مر ةا و يبدو المعي قصيران و يمكن أن يكون متموتا ن قبل الويدة ‪.‬‬

‫‪81‬‬
 ‫إن حوالي ‪ % 30‬من المصابين بل ا التشوه اقصي الامو والوزن ‪ .‬وإن أ لب التشوهات‬ ‫‪‬‬
‫اللضددددمية المرافقددددة هددددي رتددددق الصددددا‪،‬ا أو اللفددددا‪،‬في‪ .‬شددددكل(‪)28‬‬

‫شكل(‪)28‬‬

‫عدن هد ه التشدوهات بمراقبدة األل الحامدل بداألموا فا‪،‬قدة‬ ‫التدبير قبةل الةوالدة‪ :‬يمكدن الكشد‬

‫الصوت )‪ (US‬أو بتحديد مىتوى ) ‪ -α FP‬ألفا فيتا بدروتين ) فدي المصدل عادد األل الحامدل حيدث‬
‫يرتفع في ا شقاق البطن والقيلة الىريةا كما يرتفع في حالة الىاىاة المشقوقة‪.‬‬

‫التشخيص التفريقي‪:‬‬

‫يدرل في التشخيص التفريقي‪ :‬القيلة الىرية حىب الجدوأ‪:‬‬

‫انشقاق البطن‬ ‫القيلة السرية‬
‫‪Gastroschisis‬‬ ‫‪Omphalocele‬‬
‫جا ب الىرة إلى اليمين البان‬ ‫الحلقة الىرية‬ ‫التوض‬
‫ييوجد‬ ‫يوجد‬ ‫كيس الفتق‬

‫> ‪ 4‬سا‬ ‫من (‪10–4‬سا)‬ ‫فوهة الفتق‬

‫فبيعي‬ ‫يكون ايرتباف بكيس الفتق‪.‬‬ ‫ارتبا الحبل السر‬

‫متوذمةا قواملا جلديا قصيرة‬ ‫فبيعي عادة‬ ‫مظهر األم اء المنفتقة‬

‫ومغطات بالفيبرين‬

‫‪82‬‬
 ‫ييوجد‬ ‫البا ن موجود‬ ‫الكبد‬

‫ادرة‬ ‫شا‪،‬عة (‪)%80–40‬‬ ‫التشوهات المرافقة‬

‫قريب من الطبيعي‬ ‫صغير‬ ‫حجم نوف البطن‬

‫شا‪،‬ع‬ ‫ير شا‪،‬ع‬ ‫اختناق األم اء‬

‫شا‪،‬ع‬ ‫ادر‬ ‫رتق األم اء‬

‫شا‪،‬عة‬ ‫ادرة‬ ‫تشوهات عقلية‬

‫موجودة‬ ‫موجودة‬ ‫سوء االستدارة‬

‫المعالجة ‪ :‬ا ةت الفوهة بعد ادخءل األمعء الى البطن‪.‬‬

‫اضطرابات القتاة المحية و المريطاء‬

‫( ‪) Anomalies of the vitelline duct and urachus‬‬
‫لمحة جنينية ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫تتصل السرة في الحياة الجنينية بكل من المثانة و األم اء ( اللفائفي ) بأقنية تكون مفتوحة في األسابي األول من‬
‫التطور الجنيني داخل الرحم‪ ،‬و همه األقنية التي تشكل الحبل السر هي ‪:‬‬
‫القناة المحية ( السرية المساريقية )‪:‬‬

‫التي تصل األمعاء بالكيس المحي (‪ )Yolk sac‬وهي مىؤولة عن تزويد الجاين باأل ية‪.‬‬
‫القناة السرية المثانية ‪:‬‬
‫البوأ و الىا‪،‬ل األمياوسي ‪.‬يحدث تراجع ه ه األقاية بين الشلر الثالث‬ ‫و هي مىؤولة عن تصري‬
‫مشددكلة ب د لك الربدداف المتوسددط ( ‪Middle‬‬ ‫و الخددامس مددن الحيدداة الجايايددة‪ :‬فالقادداة المحيددة تتلي د‬
‫‪ ( )Ligament‬المتوضددع علددى الوجد البددافن لجدددار الددبطن األمددامي )ا أمددا القادداة الىددرية المثا يددة‬
‫مشكلة المريطاء ‪:Urachus‬‬ ‫أيضا ن تتلي‬

‫‪83‬‬
 ‫القااة المحية يؤدي إلى تشكل الحايت التالية‪:‬‬ ‫إن عدل تلي‬
‫الاواسير الىرية التامة و ير التامة‬ ‫‪‬‬
‫رتج ميكل‬ ‫‪‬‬
‫كيىات معوية ما دون الىرة ‪ ,‬كما في الشكل ( ‪) 29‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -A‬بقايا القااة الىرية – المىاريقية مع‬

‫اتصاأ بالىرة ‪.‬‬
‫‪ -B‬اسور سري‪.‬‬
‫‪ – C – D‬سليلة سرية (بوليب)‬
‫شكل ( ‪ )29‬تشوهات القتاة المحية ‪.‬‬

‫القنااءة السارية المثءنياة يقتصاار لاى ‪ :‬النواساير السارية التءمااة و يار التءماة ‪ ،‬كيسااة‬ ‫أماء اد تليا‬
‫القنءة السرية المثءنية النءدرة الحدو ‪ .‬شكل رق (‪. )31‬‬

‫‪84‬‬
 ‫شكل ( ‪ )31‬تشوهات المريطاء‬
‫‪ – c‬كيىة المريطاء‬ ‫‪ – b‬اسور ير تال‬ ‫‪ – a‬اسور تال‬

‫التام‪:) Complete umbilical Fistula ( :‬‬ ‫‪ -1‬الناسور السر‬

‫يتشكل عادما تبقى القاداة المحيدة أو القاداة الىدرية المثا يدة مفتدوحتين بشدكل كامدل‪ .‬وتعتبدر الاواسدير‬
‫الااتجدة عددن القادداة المحيددة أسددوأ مدن تلددك الااتجددة عددن القادداة الىدرية المثا يددة ‪ .‬ففددي الااسددور الىددري‬
‫الحدايت جدد مخافيدة أمعدداء‬ ‫المعدوي التدال يدتا فدرح محتويددات األمعداء عدن فريقد ‪ .‬و فدي بعد‬
‫هداجرة علدى شددكل بدرعا أحمدر وردي متوضددعة فدي بقايدا القادداة المحيدة‪ .‬أمدا فددي الااسدور الىددري‬
‫المثا ي التال الحا ررو البوأ من الااسور عادما يوتر الطفل فى أو يتبوأ ‪ .‬و البا ن ما يترافدق‬
‫ه ا الااسور بتشوهات رلقية ا ىدادية في لاية الحالب و با تا دات بوليدة ا لد لك يجدب أن يىتقصدى‬
‫الجلاز البولي قبل معالجة ه ه الاواسير‪.‬‬
‫يترافق الااسور الىري بالتلاب جلد موضع‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬

‫‪ – 1‬ررو البوأ أو محتويات ايمعاء من الااسور‪.‬‬

‫‪ - 2‬التصوير العليل للااسور‪.‬‬
‫‪ – 3‬حقن أزرق الميتيلين في الااسور الىري المثا ي فيعلر في البوأ‪.‬‬

‫العالج‪ :‬الجراحة هي الحل الوحيد لعال الااسور الىدري التدال بدربط الااسدور واستئصدال مباشدرة‬

‫بعد وضع التشخيص ماعا ن لحدوث المضاعفات مثل‪:‬‬

‫‪85‬‬
‫االندالق‪ :) Evagination ( :‬ال ي يصيب عادة قطعة من األمعداء بطدوأ ‪ 12 – 10‬سدا أو أكثدر‬
‫ويحدث تيجة توتر الطفل أو بكا‪ ،‬ا وه ه الحالة تىبب ا ىداد أمعاء جز‪،‬ي ‪.‬‬
‫االنتان الموض ي‪ :‬ال ي يؤدي إلى ز قيحي من الىرة‪ .‬وأكثر الجرا يا المصادفة هي العاقوديات و‬
‫العقدددديات والقولو يدددات ا وإذا أزمدددن هددد ا اي تدددان تتكدددون بدددراعا فدددي الىدددرة ‪( Granuloma‬ورل‬
‫حبيبددي) بلددون كددرزي فدداتو أو ددامق (والتددي تلتددبس مددع بددراعا مخافيددة األمعدداء اللدداجرة) يعددالج‬
‫بالعااية الموضعية وتطبيق الصاداتا وإذا وجدت بدراعا حبيبيدة لجدل يستئصداللا أو كيلدا باتدرات‬
‫الفضة‪ .‬لكن تكمن الخطورة في أن ه ا اي تان الموضعي قد يتطور الى‪:‬‬
‫‪ ‬ا تان دموي أو التلاب صفاق أو ررا بطاي ‪.‬‬
‫‪ ‬التلاب الوريد الخثري‬
‫ا تشار اي تان في جدار البطن بالطريق اللمفاوي‬ ‫‪‬‬
‫التقرح والازف‬ ‫‪‬‬
‫‪ – 2‬النواسير غير التامة‪:) Incomplete Fistula ( :‬‬

‫تصادف ه ه الاواسير بشكل أكبر من الاواسير الكاملة و تشخص بـ‬

‫مفرزات قليلة من الحلقة الىرية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫سرة ازة عولجا لفترة فويلة و لا تتراجع‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫و يبدو الااسور على شكل فوهة بدين ىديج حبيبدي‪ .‬وإن تشدخيص الااسدور الىدري يدر التدال يتلكدد‬
‫بعد مرور ‪ 8 – 4‬أسابيع من الشفاء التال لجرح الىّدرة‪ .‬وذلدك بادرداأ مىدبار لعمدق ‪ 2 – 1‬سدا فدي‬
‫الفوهة ا فإذا اتج حو الجوف البطاي بشكل عمدودي فلدو اسدور معدوي أمدا إذا اتجد إلدى األسدفل‬
‫باتجاه المثا ة فلو اسور سري – مثا ي‪.‬‬

‫العالج‪ :‬في البداية محافعة ويتضمن ‪:‬‬

‫حمامات يومية بمحلوأ برماغاات البوتاسيول بتركيز ضعي ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫جرح الىرة وكي بمحلوأ صبغة اليود ‪ % 5‬أو محلوأ ترات الفضة ‪.% 10‬‬ ‫تاعي‬ ‫‪‬‬
‫ي يىتعمل الضماد أل يىلل تجمع المحتويات و تشكل اي تان ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪86‬‬
‫إن أ لب الاواسدير يدر التامدة تتراجدع تحدا تدل ير المعالجدة المحافعدةا وفدي حداأ فشدللا لجدل إلدى‬
‫التدبير الجراحي وذلك بربط الااسور‪.‬‬

‫‪ - 3‬رتج ميكل ‪:) Meckel’s diverticulum ( :‬‬

‫رتددج ويدي تبقددى في د الالايددة المركزيددة للقادداة المحيددة المتصددلة باألمعدداء مفتوحددة ‪ .‬يقددع فددي الجددزء‬
‫القاصددي مددن اللفددا‪،‬في علددى مىددافة تتددراوح بددين ‪ 100 – 20‬سددا مددن الوصددل اللفددا‪،‬في األعددوري‪ .‬ي‬
‫يتعدى قطدره قطدر اللفدا‪،‬في و فولد ‪ 5 – 1‬سدا و أحيا دا ن ‪ 25‬سداا و يحدوي شداء مخافيدا ن ممدا الن‬
‫للفا‪،‬في أو شا نء مخافيا ن ماتب ان (معديا ن أو معثكليا ن)‪.‬‬
‫ويمكن أن طبق علي قاعدة "‪:The rule of two "2‬‬
‫يشاهد باىبة ‪.%2‬‬ ‫‪‬‬
‫يقع على بعد ‪ 2‬قدل من الوصل اللفا‪،‬في األعوري‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يحوي على ‪ 2‬شاء مخافي هاجر (معدي أو معثكلي)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫فول ‪ 2‬ا ش عادة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يتعاهر سريريا ن في عمر الىاتين ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫صددفة أحيا دا ن إمدا بفدتو الدبطن‬ ‫سةريريا‪ :‬يبقدى رتدج ميكدل صدامتا ن مدن الااحيدة الىدريرية و يكتشد‬

‫ايستقصا‪،‬ي لىبب أو آلرر أو أ ااء التصوير الشعاعي لهمعاء الدقيقة‪ .‬لكدن مضداعفات هد ا الدرتج‬
‫األحيان و أهملا‪:‬‬ ‫هي التي تحتل الىاحة الىريرية والتي قد تكون رطرة جدان في بع‬
‫‪ - 1‬التهاب رتج ميكل )‪ :(diverticulitis‬يشب تماما ن ايلتلاب الحاد للزا‪،‬ددة و مدا يرافقلدا مدن ألدا‬
‫في الماطقة الحرقفية اليماى لكدن األلدا يميدل حدو وسدط الدبطن و يترافدق بترفدع حدروري مدع كثدرة‬
‫)‪. (Leukocytosis‬‬ ‫الكريات البي‬
‫‪ :‬تيجة قرحة رتدج ميكدل والتدي تكدون مجداورة للاىديج اللداجر حيدث تتعداهر سدريريا ن‬ ‫‪– 2‬النزي‬
‫على شكل آيل دورية بطاية و في أوقات محددة ا مع امكا ية حدوث زف معوي قدد يكدون زيدران‬
‫و يشاهد وسطيا ن في عمر الىاتين‪.‬‬
‫‪-3‬انسةداد األم ةاء الدقيقةة )‪ :(Intestinal obstruction‬الاداجا عدن ا غدالف األمعداء أو ا فتاللدا‬
‫حوأ اللجال المتصل مع رتج ميكل ‪ .‬الشكل (‪) 31‬‬

‫‪87‬‬
 ‫تقرح رتج ميكل‬

‫التهاب رتج ميكل‬

‫انسداد أم اء نتيجة اإلنفتال‬

‫ناسور م و‬ ‫كيسة‬

‫شكل (‪) 31‬‬

‫‪ - 4‬انثقاب رتج ميكل‪ :‬ادر المشاهدة ويحدث تيجة التلاب الرتج أو التقرح اللضمي‪ .‬و يؤدي إلى‬
‫التلاب صفاق معما‪.‬‬
‫‪-5‬أورام رتج ميكل‪ :‬ادرة المشاهدة أيضا ن ‪.‬‬

‫التشةةخيص‪ :‬الب دا ن مددا يشددك بوجددود رتددج ميكددل عاددد حصددوأ دزف معددوي متكددرر أو باسددتعماأ‬

‫عددن الاىدديج المخددافي المعدددي الماتبدد و‬ ‫الاعددا‪،‬ر المشددعة ( التاغاىدديول ‪ ) Tech. 99m‬للكش د‬
‫التشخيص الالا‪،‬ي يعتمد على فتو البطن ايستقصا‪،‬ي‪.‬‬

‫التدبير‪ :‬جراحي باستئصاأ الرتج أو قطع العروة التي تحمل الرتج مع مفا رة لا‪،‬ية – لا‪،‬ية‬

‫و يىدددتطب ايستئصددداأ عاددددما يىدددبب الدددرتج لدددور األعدددراض الىدددريرية وعادددد فدددتو الدددبطن‬
‫ايستقصا‪،‬ي واكتشاف أن العضو المىبب هو في حالة فبيعية ‪ .‬لكن ي يىتلصل الرتج عاد ‪:‬‬

‫‪88‬‬
 ‫اكتشاف أ ااء المدارلة الجراحية في اللجمات الحادة على األحشاء المجاورة‬ ‫‪‬‬
‫( التلاب زا‪،‬دة حاد مثالن )‬

‫ترافق الرتج با ىداد أمعاء ليىا من أصل رتجي ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫المرضى ال ين تىتدعي حالتلا الصحية ايستعجاأ وي تىمو بإفالة زمن العمل‬ ‫‪‬‬
‫الجراحي‪.‬‬

‫‪-4‬كيسات القناة المحية والمريطاء ‪Cysts of Vitelline duct and Urachus‬‬

‫إن بقاء القىا المتوسط من القااة المحية مفتوحا ن مع ا ىداد لاية القااة القاصية والدا ية وامتاليه‬
‫بالمفرزات المخافية يشكل كيىة‪.‬‬

‫إ ن كيىات القااة المحية تشاهد بشكل أكثر من كيىات المريطداء ا و تمدر بددون أعدراض أو تكدون‬
‫الحدايت تدؤدي إلدى مضداعفات رطيدرة مثدل‬ ‫األعراض عبارة عدن آيل بطايدة مبلمدةا وفدي بعد‬
‫ا ىداد األمعاء أو ا تان محتوى الكيىة‪.‬‬

‫المعالجة ‪ :‬جراحية باستئصاأ الكيىة‪.‬‬

‫( ‪) Anorectal atresia‬‬ ‫رتق الشرج و المستقيم‬

‫‪ – 1‬التعريف و الحدوث‪ :‬هو عبدارة عدن يداب فوهدة الشدر أو لمعدة المىدتقياا و ىدبة إصدابة‬

‫الد كر‪/‬األ ثددى هددي ‪1:2‬ا والوقددوع ‪ 1/5000-1/1500 :‬مددن الددويداتا و سددبب سددوء التئددال المعددي‬
‫الىقاء( ‪ ) Allantois‬بدالبرعا الشدرجي األساسدي‪ .‬و يكدون لددى هدؤيء المرضدى تشدوهات‬ ‫رل‬
‫أررى مرافقة‪.‬‬
‫‪ – 2‬لمحة جنينية ‪ :‬تظهر في الحياة الجنينية األول حجرة تدع الممرق ( ‪ ( )Cloaca‬عبةارة عةن النهايةة‬

‫‪wolfian‬‬ ‫الصلفية للم ي الصلفي ) ‪ ،‬ينفت فيها السقاء ( ‪ ) Allantois‬و يصب فيها مةن الجةانبين قنةاتي وولة‬
‫‪( duct‬قناتي الكلية الوسط ) و ذلك في حوالي األسبوع الراب ‪ ،‬ثم ينقسم الممرق بوسا ة حةانز يةدع الحجةاب‬
‫البولي المستقيمي ( ‪ ) Urorectal septum‬ال قسمين‪:‬‬

‫‪89‬‬
‫أمامي يدع الجيب البولي التناسلي ( ‪ ) Urogenital sinus‬و الم يكون فيما ب د المثانة و الحالبين‬ ‫‪‬‬
‫و يتصل في األعل بالمريطاء‪ ( Urachus‬حبل ليفي يصةل المثانةة بالسةرة نةاتج عةن السةقاء) و يغطة‬
‫بالغشاء البولي التناسلي‪.‬‬
‫السقاء الم يكو ن المسةتقيم و يغطة بالغشةاء الشةرني و فةي هةمه الفتةرة مةن‬ ‫خلفي يدع الم ي خل‬ ‫‪‬‬
‫الحياة الجنينية يظهر برعم يدع الشرج األصلي ( ‪ )Proctodeum‬عبارة عن انغماد الوريقة الظاهرة‬
‫للجنين في النقطة التي سيتشكل فيها الشرج فيما ب د ) ‪.‬‬
‫ال جةان األولةي الةم‬ ‫كما يحصل تق ران نانبيان يتصالن م الحجاب البةولي التناسةلي ليتشةكل بةملك فةي المنتصة‬
‫مةةن قسةةمين أمةةامي و خلفةةي ‪ .‬ثةةم يحةةدث انصةةهار الشةةرج األساسةةي مة نهايةةة المسةةتقيم المغلقةةة (أ تصتفةةي‬ ‫يتةأل‬
‫األنسجة فيما بينها) و ذلك في نهاية االسبوع الثامن من الحياة الجنينية ‪ .‬كما في الشكل )‪)32‬‬

‫الجيب البولي التناسلي‬

‫البدئي‬

‫‪A‬‬
‫الحجاب البولي‬
‫التناسلي‬
‫‪B‬‬ ‫‪C‬‬

‫ية راتكيه‬ ‫ية تورني فية‬ ‫القناة الشرنية‬

‫فية‬ ‫المستقيمية‬

‫شكل (‪ )32‬التطور الجنيني للمستقيم و الشرج ‪.‬‬

‫‪ – A‬الحجاب البولي – التناسلي – ( ية ‪ -B (Tourneux‬التق رات الجانبية – ( ية ‪)Rathke‬‬
‫‪ – C‬التحام الحجاب البولي – التناسلي م التق رات الجانبية ‪ ،‬فاصالً بملك الجهاز البولي عن الجهاز الهضمي ‪.‬‬

‫‪ – 3‬التشوهات المرافقة – ‪:Associated malformations‬‬

‫تتراوح ىبتلا من ‪ %60– 50‬وبعضلا يكون ملددان للحياة‪.‬‬

‫‪ – 1‬تشةةوهات قلبيةةة ‪ -‬وعائيةةة ‪ :‬تشدداهد باىددبة ‪ %22- 12‬مثددل ربدداعي فدداللو ‪(tetralogy of‬‬
‫)‪ Fallot‬أو فتحة بين البطياينا توضع متراكب للشرايين الكبيرة‪.‬‬
‫‪ – 2‬التشوهات الهضمية‪ :‬رتق مري مع اسور ر امي مريئي يشاهد باىبة ‪%10‬ا رتدق عفدج أو‬
‫سوء استدارة األمعاء‪.‬‬

‫‪91‬‬
‫‪ – 3‬تشوهات في الفقرات ‪ :‬تترافق مع رتق شر ومىتقيا علوي باىبة ‪ %25‬ومع الرتق الىدفلي‬
‫باىبة ‪ %10‬وراصة في الماطقة القطاية العجزيةا كما الحدا وجدود الىاىداة المشدقوقة )‪Spina‬‬
‫‪ )bifida‬أو عدل تصاع العجز )‪.)Sacral agenesis‬‬
‫‪ –4‬تشوهات بولية تناسلية ‪:‬أ لب ه ه التشوهات هو الجد ر المثدا ي الحدالبي حدوالي ‪%60‬ا ومدن‬
‫ا عدل تصاع الكلوةا رصية مىتوقفةا مبداأ تحتدا يا بجدس المثا دة ا تشدوهات الدرحا (كدالرحا ذو‬
‫القر ين) وتشوهات ملبلية‪.‬‬
‫‪ –5‬تشوهات عصبية‪ :‬تضيق في القااة الىيىا‪،‬يةا قيلة سحا‪،‬ية أو خاعية ا شطار الاخاع الشوكي‪.‬‬

‫التصنيف‪ :‬تقىا تشوهات والشر المىتقيا حىب توضعلا التشريحي إلى‪:‬‬

‫‪ ‬تشوهات علوية ( فوق رافقة الشر )‪Supralevator‬‬

‫‪ ‬تشوهات سفلية ( تحا رافعة الشر ) ‪.Infralevator‬‬
‫ه ه التشوهات حىب ترافقلا مع واسير أل ي إلى‪:‬‬ ‫كما تصا‬

‫‪ – I‬الذكور ‪Males‬‬

‫اسور عجا ي‬ ‫‪‬‬

‫اسور مىتقيمي – احليلي (البصلة)‬ ‫‪‬‬
‫(المو ة)‬
‫اسور مىتقيمي – مثا ي (عاق المثا ة)‬ ‫‪‬‬
‫عدل ا ثقاب شر بدون واسير‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫رتق مىتقيا‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – II‬األ اث ‪Females‬‬
‫اسور عجا ي‬ ‫‪‬‬
‫اسور دهليزي‬ ‫‪‬‬
‫م رق دا‪،‬ا > ‪ 3‬سا القااة المشتركة‬ ‫‪‬‬
‫‪ <3‬سا القااة المشتركة‬
‫عدل ا ثقاب شر بدون واسير‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫رتق المىتقيا‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪91‬‬
‫ناسور مستقيمي إحليلي (البصلة)‬ ‫ناسور مستقيمي إحليلي (الموثة)‬

‫رتق شرج بدون نواسير‬ ‫ناسور عجاني‬

‫‪92‬‬
 ‫ناسور مستقيمي مثاني‬
‫(عنق المثانة)‬

‫رتق مستقيم‬

‫(استسقاء مهبل)‬ ‫المةةمرق‬

‫ناسور دهليز‬

‫‪93‬‬
 ‫نواسير مستقيمية ممرقية‬

‫القناة المشتركة < ‪ 3‬سم‬

‫القناة المشتركة > ‪ 3‬سم‬

‫المةذرق – ‪ :Cloaca‬عبدارة عدن قاداة وحيددة مشدتركة لكدل مدن المىدتقياا الملبدلا والقاداة البوليددة‬

‫وتعلرعلى جلد العجان بفوهة وحيدةا وهي تشاهد عاد اإل اث فقط ا ه ه القااة المشدتركة يمكدن أن‬
‫يتراو فوللا من ‪ 10 -1‬سا‪.‬‬
‫التظاهرات السريرية والتدبير األولي‪:‬‬
‫عاد تقييا الوليد بعدل ا ثقاب الشر يجب األر باعتبارين هامين‪.‬‬
‫‪ – 1‬هل هو بحاجة إلى فغر القولون ؟‬
‫‪ – 2‬هل هاا تشوهات مرافقة ؟‬
‫إن وجدود عجدان مىدطو وععدا عجدز قصديرا وتقلدص عضدلي بىديط فدي ماطقدة العجدان عادد كددال‬
‫الجاىين يدأ ذلك علدى شد وذ علدوي للشدر والمىدتقيا‪ .‬وإن ردرو الغداز أو العقدي عبدر الااسدور‬
‫العجا ي يوحي برتق سفليا كما أن وجود فوهة عجا ية وحيدة عاد األ اث يدأ على وجود المد رق‬
‫‪ Cloaca‬وإن الااسور الدهليزي يعتبر كش وذ علوي ‪.‬‬
‫إن من األهمية اي تعار ألكثرمن ‪ 20‬ساعة على ويدة الوليد لتحديد مىتوى الرتق وذلك للىدماح‬
‫للغدداز والعقددي ليصددالن إلددى األقىددال الىددفلية للقولددون أو عبددر العجددان مددن رددالأ الااسددور إن وجددد‪.‬‬
‫مىتوى الرتق في ‪ %91‬من الحايت بالفحص االىريري لماطقة العجان عاد الوليد‪.‬‬ ‫ويمكن كش‬

‫‪94‬‬
‫عن وجود كلية أو ضخامة كلية وك لك وجود الم رق عاد األ داث‬ ‫بالفحص الى ريري يمكن الكش‬
‫واستىقاء الملبل )‪ (Hydrocolpos‬كما يجب ادرداأ أ بدوب أ فدي – معددي لافدي أو تلكيدد وجدود‬
‫رتق مري‪.‬‬
‫وفي حالة الشك لجل إلى ايستقصاءات المىاعدة‪:‬‬
‫‪ – 1‬إنراء صورة ش اعية للحوض بعد مضي ‪ 21‬ساعة على ويدة الوليدد بوضدع مكبوبدا ن علدى‬
‫بطا مع رفع الحوض قليالن ووضع عالمة ليلة مكان الشر الغا‪،‬ب على جلد العجان ا فإذا كا ا‬
‫المىافة بين العل الغازي لالاية القولون العدوراء والجلدد (العالمدة العليلدة) ≥ ‪1‬سدا فلد ا يددأ علدى‬
‫رتق علويا أما إذا كا ا المىافة أقل من > ‪1‬سا فلو رتق سفلي‪.‬‬
‫‪ -2‬حديثا ن وباستخدال األمواج فائقةة الصةوت )‪ (US‬يدتا تحديدد مىدتوى الرتدق دون اللجدوء للصدور‬
‫عددن التشددوهات‬ ‫الشددعاعية الضددارة مباشددرة وفددي الىدداعات األولددى مددن عمددر الوليددد وكد لك للكشد‬
‫المرافقة‪.‬‬
‫يتا تحضير الوليد للجراحة كما يلي‪:‬‬
‫حمية مطلقة ‪N.P.O .‬‬ ‫‪‬‬
‫عن المعدة وماع ايستاشاق بىبب القياءات‪.‬‬ ‫ادراأ ا بوب أ في معدي ‪ N.G.T‬للتخفي‬ ‫‪‬‬
‫اعطاء الىوا‪،‬ل الوريدية والصادات‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫التدبير‪:‬‬

‫‪ ‬في الرتوق السفلية لجل إلى تصايع الشر في مرحلة واحدة عن فريق العجان‪.‬‬

‫‪ ‬في الرتوق العلوية‪:‬‬

‫المرحلة األول ‪ :‬فغر القولون ‪ Colostomy‬على القولون الاازأ أو المعترض‬ ‫‪‬‬

‫المرحلةة الثانيةةة ‪ :‬تجددرى فددي عمددر ‪ 6‬أشددلر ومددا بعددد وذلددك بتصددايع الشددر والمىددتقيا‬ ‫‪‬‬
‫بإجراء شق سلمي رلفي متوسط ابتدا نء من العصعص – ‪(Posterior Sagittal Ano‬‬
‫الحدايت يتطلدب فدتو الدبطن يتمدال هد ه‬ ‫)‪ ( PSARP) - Recto plasty‬وفدي بعد‬
‫العملية كوجود الم رق عاد األ اث و واسير عاق المثا ة عاد ال كور‪.‬‬
‫المرحلة الثالثة‪ :‬ا الق فغرة القولون (‪.)Colostomy closure‬‬ ‫‪‬‬

‫‪95‬‬
 ‫المضاعفات بعد تصايع الشر والمىتقيا مالا‪:‬‬ ‫المضاعفات‪ :‬تحصل بع‬

‫‪ -1‬ا تان الجرح‪.‬‬

‫‪ – 2‬تضيق الشر ‪ :‬يشاهد باىبة ‪ %30‬من الحايت ويحتا للتوسيع بالموسعات الشرجية‪.‬‬
‫‪ – 3‬تدلي مخافية المىتقيا ‪ Rectal mucosal prolapse‬في ‪ %23‬من الحايت ‪.‬‬
‫‪ – 4‬ايمىا ‪.Constipation‬‬
‫‪ – 5‬الىلس ‪.Incontinence‬‬

‫ضلة البواب الضخامي‪Hypertrophic pyloric stenosis :‬‬ ‫تضي‬

‫)‪(HPS‬‬
‫‪ – 1‬التعريف و الحدوث‪:‬‬
‫‪ ‬ضخءمة ضلة البواب تؤدي إلنسداد مترت في مجرى البواب‬
‫‪ ‬الوقوع ‪ 1,5-4/1000 :‬من الوالدات الحية‪.‬‬
‫‪ ‬شءئع ند الجنس القوقء ي‬
‫‪ ‬أكثر توات اًر ند البيض منهء ند السود ممء يوج إلضطراب وراثي‪.‬‬
‫‪1:4‬‬ ‫‪ ‬نسبة ال كور الى األنء‬
‫‪ ‬القصة العءئلية ﺇيجءبية وخءصة ند ال كور من أ مصءبة سءبقﺄ‬
‫‪ – 2‬التشريح المرضي‪ :‬يبدو البواب المتضصم عيانيا ً عل شكل كتلة عضلية باهتة نسيجيا ً م ضةصامة‬
‫‪ 2,5- 2‬سم في الطول‬ ‫في عضلة البواب خاصة األلياف الحلقية والتي تسبب انسداداً نزئيا ً أو تاما ً تقا‬
‫و قطرها ‪1,5– 1‬سم ‪.‬‬
‫‪ – 3‬الصورة السريرية‪:‬‬

‫‪ ‬قياءات ق فية ( افورية) ير صفراوية عاجالن بعد الرضاعة‬

‫‪ ‬ادران ‪:‬فشل في الامو‪ ,‬امىا ‪ ,‬ارتالجات‬
‫‪ ‬الرضيع تمال الحمل‪ ,‬بعمر ‪ 3-2‬أسابيع‬
‫‪ ‬تجفاف (عالمة متلررة)‬
‫‪ ‬تبقى الشلية جيدة ا ويصبو الطفل جا‪،‬عا ن ‪.‬‬
‫‪ ‬امىا كاذب وشو البوأ‪.‬‬

‫‪96‬‬
 ‫الفحص الفيزيائي‪:‬‬

‫رييددة حركددات حويددة للمعدددة فددي الماطقددة الشرسددوفية تتج د مددن اليىددار حددو اليمددين ا تددزداد‬ ‫‪‬‬
‫وضوحا ن شيئا ن فشيئا ن حتى يتقيل الطفل ‪.‬‬
‫يمكن جس عضلة البواب المتضخمة أحيا ا ن على شكل كتلة قاسية تشب حبدة الزيتدون ‪(Olive‬‬ ‫‪‬‬
‫)‪ sign‬أعلى وأيمن الىدرةا و تصدبو أكثدر بدروزان بعدد تقيدؤ الطفدلا و هدي عالمدة أساسدية فدي‬
‫تشخيص المرض ‪.‬‬
‫مخبريا ن ‪ :‬ا خفاض مىتوى البوتاسيول ‪ K‬و الصوديول ‪ Na‬و الكلور‪ Cl‬ا و ارتفاع درجة ‪PH‬‬ ‫‪‬‬
‫ارتفاع ) ‪ ( Ht , Hg‬ا قالء استقالبي بىبب قص بوتاسيول الدل ‪.‬‬
‫يمكن أن تعلر عالمات قص الىكر في الدل وتؤدي لحدوث ارتالجات‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ –4‬التشخيص التفريقي ‪:‬‬

‫‪ – 1‬التلاب معدة وأمعاء‬

‫‪ – 2‬ارتفاع التوتر دارل القح ‪.‬‬
‫‪ – 3‬ا ىداء شا‪،‬ي لمخر المعدة‪.‬‬
‫‪ – 4‬رتق البواب‪.‬‬
‫كيىي في ماطقة البواب‪.‬‬ ‫‪ – 5‬تضاع‬
‫‪ – 6‬ىيج معثكلي ماتب في العضلة البوابية‪.‬‬
‫‪ – 7‬تشاج البواب‪.‬‬
‫‪ – 8‬القلس المعدي – المريئي‬
‫‪ – 9‬المتالزمة الكعرية ‪ -‬التااسلية‪.‬‬
‫‪ – 11‬إفعال زا‪،‬د‬
‫‪ -11‬تحىس لحليب األل‬
‫‪ -12‬التلاب الىحايا‪.‬‬

‫‪97‬‬
 ‫‪ – 5‬التشخيص ‪:‬‬

‫يتا التشخيص سريريانا ولتلكيد التشخيص لجل إلى‪:‬‬

‫‪ -1‬الصورة الش اعية‪:‬‬
‫جد أن المعدة متوسعة بالغاز مع سوية سا‪،‬لة وتلرر في افدراغ المعددة للمدادة العليلدة وتعلدر القاداة‬
‫‪ String‬أو عالمدددة الكتفدددين‬ ‫‪sign‬‬ ‫البوابيدددة المتضددديقة علدددى شدددكل ماقدددار الطيدددر أو الخددديط‬
‫‪ . Shoulder’s sign‬شكل(‪)33‬‬

‫شكل(‪)33‬‬

‫‪ –2‬األمواج فائقة الصوت )‪ (US‬و هي فريقة سريعة و مشخصة‪.‬‬

‫المعايير التشخيصية هي‪ :‬فوأ البواب أكثرمن ‪ 16‬ما و سماكة الجدار العضلي للبواب ‪ 4‬ما ومدا‬
‫فوق وقطر عضلة البواب أكثرمن ‪ 14‬ما ه ا يدأ على ضخامة العضلة البوابية‪ .‬الشكل(‪)34‬‬

‫الشكل(‪)34‬‬

‫‪98‬‬
 ‫‪ – 6‬المعالجة‪ :‬تمثل الجراحة الحل األمثل له ه الحءلة‪:‬‬
‫‪ ‬التحضير قبل العمل الجراحي‪:‬‬
‫يتا بتصحيو القالء وإعطاء الىوا‪،‬ل الوريدية وتعديل قص الشوارد ‪.‬‬
‫‪ ‬الجراحةةة ‪ :‬يددتا بفددتو الددبطن بشددق معتددرض أعلددى الىددرة علددى الحافددة اليماددى للعضددلة‬
‫المىتقيمة البطاية وبعدد إردرا البدواب يدتا ردزع عضدلة البدواب المتضدخمة فوليدا ن حتدى‬
‫تبرز المخافية عبر الشق ( ‪ Pyloromyotomia‬بطريقة ‪.) Ramstedt‬‬
‫‪ ‬ال ناية ب د ال مل الجراحي‪:‬‬
‫بدأ بتغ ية الطفل بمحلوأ سكري ‪ %5‬بعد الجراحة بـ ‪ 6 – 4‬ساعات فمويا ن إذا‬ ‫‪‬‬
‫لددا يحدددث ا ثقدداب المخافيددة أ ادداء العمددل الجراحددي‪ .‬أمددا إذا حدددث ا ثقدداب أ ادداء‬
‫الجراحة فيتا افعال الطفل بعد ‪ 24‬ساعة من الجراحة‪.‬‬
‫تحدث قياءات في ‪ % 80-50‬من المرضى في اليول األوأ بعد الجراحة وهد ا‬ ‫‪‬‬
‫عفويا ن‪.‬‬ ‫يعود الى المقوية المعدية أو التلاب حاد في المعدة وعادة يتوق‬
‫تدددر بالتغ يددة حىددب البر ددامج المحدددد مددع تغ يددة كاملددة صددل إليلددا بعددد ‪72‬‬ ‫‪‬‬
‫ساعة حيث بدأ بايرضاع الوالدي‪.‬‬

‫التهاب األمعاء و القولون الناخر ‪Necrotizing Enterocolitis‬‬

‫)‪(NEC‬‬

‫من أ لب األمراض الجراحية ايسعافية عاد الوليد ا حيدث أن ‪ % 50 – 30‬مدن األففداأ يتطلبدون‬
‫جراحة تيجة تاخر األمعاء أو ا ثقابلا ‪.‬‬
‫الوقوع ‪ 1/1000 :‬من الويدات و بلغ ىبة الوفيات ‪. % 40-20‬‬
‫و هو مرض مكتىب يصيب بالدرجة األولدى الخدد و اقصدي الدوزن مدن حدديثي الدويدة و الد ين‬
‫تعرضوا ألذيات أ ااء المرحلة الجاياية ا و من ضمن األسباب المؤهبة لحدو هي ‪:‬‬
‫‪ -1‬الخدا ‪.‬‬
‫‪ -2‬متالزمة ضا‪،‬قة الوليد‪.‬‬
‫‪ -3‬اليرقان‪.‬‬

‫‪99‬‬
 ‫‪ -4‬قثطرة الوريد الىري‪.‬‬
‫‪ - 5‬تشوهات القلب الويدية‪.‬‬
‫‪ - 6‬قص األوكىجين أ ااء الويدة ‪.‬‬
‫‪ - 7‬التدارل الجراحي عاد حديثي الويدة إلصالح تشوهات ويدية ‪.‬‬
‫‪ - 8‬تبديل الدل عاد الوليد‪.‬‬
‫‪ - 9‬أسباب توليدية‪:‬‬
‫‪ ‬عمليات قيصرية‪.‬‬
‫‪ ‬زي رحمي أ ااء أو قبل الويدة مباشرة ‪.‬‬
‫‪ ‬ويدة توا‪،‬ا‬
‫‪ ‬ويدات عىرة‬
‫‪ ‬ارتفاع الضغط عاد األل الحامل ‪.‬‬
‫‪ ‬ا بثاق جيب المياه الباكر‪.‬‬
‫‪ ‬مقدمة ايرتعا ( ‪.) Preeclampsia‬‬
‫يصدديب هد ا المددرض أي جددزء مددن الجلدداز اللضددمي ولكددن أ لددب اإلصددابات تتوضددع فددي الماطقددة‬
‫اللفا‪،‬فية األعورية ( لاية اللفا‪،‬في – بداية األعور والقولون ) ‪( % 44‬ألن ه ا القىا مدن األمعداء‬
‫ل تروية ضعيفة بفروع محيطية مدن الشدريان المىداريقي العلدوي وهدي معرضدة ل قفدار أو قدص‬
‫األوكىجين)ا األمعاء الدقيقة ‪ % 30‬ا األمعاء الغليعة ‪. % 26‬‬
‫إن إصابة كامل جدار المعي تؤدي إلى ا ثقاب األحشاء المصابة والتلاب صفاق معما‪.‬‬

‫اآللية المرضية‪ :‬توجد ال ة عوامل أساسية في شوء التلاب األمعاء والكولون الاارر هي اقفةار‬

‫م و ‪ ،‬انتياح ميكروبي وونود خمائر الكربوهيدرات حيث تؤ ر على المعي الغير اضج للخديج‬
‫وتؤدي لحدوث ه ا ايلتلاب )‪ (NEC‬وإن اإلرضاع ايصطااعي لد عالقدة فدي حددوث هد ا الدداء‬
‫حيث يشكل مدادة أساسدية لتخمدر البكتريدا كمدا أن ارتفداع األسدمولية فدي الحليدب اإلصدطااعي يدؤ ر‬

‫بشكل مباشر على الغشاء المخافي للمعي ويخرب ‪.‬‬

‫العالمات السريرية‪ :‬قمدة الحددوث بدين ‪ 12- 3‬يدول بعدد الدويدة وأ لدب اإلصدابات تحددث عادد‬

‫األففاأ بمتوسط فترة حمل ‪ /31/‬أسبوعا ن ويصيب ‪ %10‬من األففداأ بتمدال الحمدل ومعددأ وز لدا‬
‫‪1500‬غ‪ .‬وإن ‪ %90‬من المولودين بوزن أقل مدن ‪1000‬غ تكدون بدايدة المدرض بعمدر < ‪ 10‬أيدال‬
‫الرضدداعةا ا تفددا الدبطنا بددراز مدددمى‬ ‫تكدون البدايددة بداألعراض اللضددمية بشددكل عدال مثددل رفد‬

‫‪111‬‬
‫ا وعالمدات‬ ‫وركودة معديدةا حدرارة يدر مىدتقرةا رمدوأا دوب ا قطداع التدافسا بدطء فدي الادب‬
‫ا تان دموي ‪. /Sepsis/‬‬

‫الفحص الفيزيائي‪ :‬البطن مادتفسا ومتدوترا وتشداهد العدرى المعويدة المتوسدعة مدن ردالأ جددار‬

‫البطن الرقيق والمتمدد كما يوجدد إيدالل بطادي معمدا وراصدة فدي القىدا األيمدن للدبطن مدع احمدرار‬
‫جدار البطن ا رفوت أو ارتفاء الحركات المعويةا وفي مرحلة متلررة يمكدن جدس كتلدة فدي الدبطن‬
‫أو تشكل ررا ‪.‬‬

‫التشخيص‪ :‬يجب اجراء مايلي‪:‬‬

‫تعداد عال لكريات الدل ‪. CBC‬‬ ‫‪‬‬

‫تعداد الصفيحات (حيث الحا قص في الصفيحات)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ازات الدل‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الشوارد‪ :‬قص الصوديول‪ /‬أو ارتفاع البوتاسيول‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫في حالة حماض استقالبي( ‪).metabolic acidosis‬‬ ‫يدرل المري‬

‫الصورة الشعاعية للبطن‪:‬‬

‫توسع معما للعرى المعوية مع وجود عروة ابتة ومتوسعة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫وجود فقاعات ازية في جدار األمعاء( ‪.) pneumatosis intestinalis‬‬ ‫‪‬‬
‫حبن )‪.(Ascites‬‬ ‫‪‬‬
‫فقاعات ازية في وريد الباب (ا ار سيء) ‪.(PVG) Portal venous gas‬‬ ‫‪‬‬
‫اسدددترواح الدددبطن )‪ (Pneumoperitoneum‬إذا حصدددل ا ثقددداب لهمعددداء وهددد ا يتطلدددب‬ ‫‪‬‬
‫جراحة فورية‪.‬‬

‫المعالجةةة الدوائيةةة‪ :‬كددل حددايت التلدداب األمعدداء والقولددون الاددارر تعددالج فددي البدايددة معالجددة‬

‫محافعة بصرف الاعر عن مرحلة المرض وذلك بـ ‪:‬‬

‫‪ – 1‬حمية مطلقة ‪.N.P.O‬‬
‫محتويات المعدة‪.‬‬ ‫‪ – 2‬وضع أ بوب أ في – معدي ‪ N.G.T‬لرش‬

‫‪111‬‬
‫‪ – 3‬قثطدرة وريديدة واعطدداء البالزمدا أو الدددل وتعدديل ايضددطرابات الشداردية التددي حدد ا وتدددبير‬
‫الحماض ايستقالبي‪.‬‬
‫‪ - 4‬مراقبة المريض شعء يءً و ل ب ج ار صورة شعء ية للبطن كل ‪ 8– 6‬سء ءت‪.‬‬
‫‪ - 5‬ا طء الصءدات‪.‬‬

‫البية المرضى لتابيب الر امى لدعا التافس‪.‬‬ ‫يحتا‬

‫يجاب ا طااء الساوائل الوريدياة خااةل ‪ 48‬سااء ة ماان بداياة ‪ NEC‬و ا ارحااة األمعااء لماادة ‪14 – 7‬‬
‫يومًء‪ .‬يتراجع المرض نتيجة المعءلجة المحءفتة ند ‪ 1/2‬الى ‪ 2/3‬من المرضى‪.‬‬
‫االستطباب الجراحي‪:‬‬

‫ان ءلبيااة المرضااى التااي تحتااءة للج ارحااة تتﺄكااد خااةل ‪ 24‬سااء ة األولااى ماان بدايااة الماارض‪،‬ا ا ل ا‬
‫ل نستمر بءلمعءلجة الدوائية لمدة ‪ 10– 7‬أيء ‪.‬‬ ‫يحد‬
‫االستطباب الجراحي ‪:‬‬

‫‪ – I‬مطل ‪ :‬استرواح البطن‪.‬‬

‫‪ -II‬تسبي‪:‬‬
‫‪ -‬وجود ء في وريد البءب )‪.(PVG‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪ -‬التهءب النسيج الخةلي لجدار البطن‪.‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪ -‬وجود روة معوية ثءبتة ومتوسعة لى الصور الشعء ية المتكررة‪.‬‬ ‫‪3‬‬
‫‪ -‬كتلة قءسية في البطن‪.‬‬ ‫‪4‬‬
‫‪ -‬سو الحءلة السريرية بءلر من المعءلجة الطبية المكثفة‪:‬‬ ‫‪5‬‬
‫‪ ‬حمءض دائ ‪.‬‬
‫‪ ‬نقص صفيحءت دائ ‪.‬‬
‫‪ ‬ا ديءد في خسءرة السوائل من الحي الثءل ‪.‬‬
‫‪ ‬ا ديءد المقءومة التنفسية‪.‬‬
‫اليككدا مككن الجراحككة ‪ :‬استئصااءل األمعااء المتنخ ارة م اع اج ا ار فغاار األمعااء )‪) Enterostomy‬‬
‫بطريقة ‪ ، Mikulicz‬وﺇ ا كءن التنخر محدودا" فيمكن ﺇج ار مفء رة بدون فغر األمعء ‪.‬‬

‫‪112‬‬
 ‫المضاعفات ‪:Complications‬‬

‫تضكككيقات األمعكككاء‪ :‬تش ااءهد بش ااكل خ ااءص بع ااد المعءلج ااة المحءفت ااة ف ااي القول ااون ‪%80‬‬ ‫‪‬‬
‫(‪ %61‬فااي القولااون األيساار و‪ %21‬فااي ال اويااة القولونيااة‪-‬الطحءليااة) و‪ %15‬فااي القس ا‬
‫النهءئي للفءئفي‪ ،‬ه ه التضايقءت ءلباءً تكاون وحيادة ويمكان أن تكاون متعاددة وخءصاة بعاد‬
‫الجراحة‪.‬‬
‫)‪ :(Malabsorption‬نااءتج اان قصاار المعااي ونق ااص فااي س ااط‬ ‫سكككوء االمتصكككا‬ ‫‪‬‬
‫االن يمااءت ( ااو الةكتااو ) يااءدة التمعجااءت‬ ‫االمتصااءص للمخءطيااة المعويااة‪ ،‬اسااتن ا‬
‫المعويااة وفاارط العصااءرة المعديااة‪ ،‬نمااو البكتريااء ‪ ،‬انخفااءض ماان العبااور المعااوي للطعااء‬
‫و و فيتءمين ‪ B12‬واألمةح الصفراوية (بسبب استئصءل اللفءئفي)‪.‬‬
‫متالزمككة المعككي القصككير )‪ :(Short bowel Syndrome‬تشااءهد بعااد االستئصااءل‬ ‫‪‬‬
‫الواسع لألمعء المصءبة‪.‬‬
‫ب ي ا ااءدة‬ ‫داء الكبكككككد الصكككككفراو ‪ :‬بس ا اابب التغ ي ا ااة الوريدي ا ااة الطويل ا ااة )‪ (TPN‬وتتصا ا ا‬ ‫‪‬‬
‫البيليروبين المبءشر مع ضخءمة كبدية‪.‬‬

‫األورام الخبيثة الصلبة عند األطفال‬

‫‪Solid malignancies in children‬‬
‫اللمفومات – ‪:Lymphomas‬‬
‫الى شكلين‪:‬‬ ‫تشغل المرك الثءني من بين أ لب األو ار الصلبة الخبيثة ند األطفءل وتصن‬
‫‪ – 1‬دا هودجكين – ‪. Hodgkin's disease‬‬
‫‪ – 2‬الهودجكين لمفومء ‪.non – Hodgkin's Lymphoma‬‬
‫داء هةةودجكين‪ :‬نءدر نااد األطفااءل مااء دون ‪ 5‬ساانوات ماان العماار‪ ،‬وان قمااة الحاادو األولااي تكااون‬
‫بعد سن األربعين‪.‬‬ ‫ند األطفءل بعد السنة العءشرة من العمر وحتى سن الشبءب أمء الثءنية فتحد‬

‫‪113‬‬
‫ان العةماءت النسايجية الخءصاة لها ا الادا هاي خةياء "‪ "Reed – Sternberg‬وهاي خةياء كبيارة‬
‫ثنءئية النوى أو متعددة النوى‪.‬‬
‫الموجةةودات السةةريرية‪ :‬ي ارجااع أ لااب المرضاى بوجاود ضااخءمة لمفءويااة ياار مؤلمااة‪ ،‬وتصااءب‬
‫العقد اللمفية الرقبية بنسبة ‪ %90 - %80‬وينتشر المرض بءلطريت اللمفءوي المبءشر‪.‬‬
‫ان ضخءمة العقدة اللمفءوية فوت الترقوة اليسرى دليل لى اصاءبة بطنياة باءلمرض ‪(Abdominal‬‬
‫)‪disease‬‬
‫أمء ضخءمة العقدة اللمفءوية فوت الترقاوة اليمناى فادليل لاى اصاءبة فاي المنصا ‪(Mediastinal‬‬ ‫ّ‬
‫)‪disease‬‬
‫يشااكو بعااض المرضااى ماان أ اراض ءمااة كااءلترفع الح اروري التعاارت الليلااي نقااص الااو ن‪ .‬وترتفااع‬
‫الحا ا اررة ال ااى ‪ º 40 - º39‬بع ااد الته اار والمس ااء وها ا ا ال اانمط م اان الترف ااع الح ااروري يس اامى ‪(Pel-‬‬
‫)‪.Ebstein fever‬‬
‫الفحوصةةةات المخبريةةةة‪ :‬فق اار د بس اايط ‪ ،‬كثا ارة الكري ااءت الب اايض )‪ (Leukocytosis‬م ااع ي ااءدة‬
‫محب ااءت الحم ااض )‪ )Eosinophilia‬ونق ااص نس اابي للمفءوي ااءت )‪ (Lymphopenia‬تا ا داد س اار ة‬
‫التثفل وك ل مستوى النحءس في المصل في مرحلة نشءط المرض وله ا قيمة تشخيصية‪.‬‬
‫الكبد أو ضخءمة كبدية‪.‬‬ ‫تجرى الخ ة الكبدية بر الجلد في حءل وجود خلل في وتءئ‬
‫التصوير الطبقي المحوري ‪.CT‬‬ ‫‪‬‬
‫تصوير األو ية اللمفءوية ‪.Lymphangiography‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Staging‬م ااع أخا ا خ ااة م اان العق ااد اللمفءوي ااة‪ ،‬وأحيءنا اءً‬ ‫ف اات بط اان ‪Laparotomy‬‬ ‫‪‬‬
‫استئصءل الطحءل والعقد اللمفية الطحءلية‪.‬‬
‫المعءجلة كيمءئية وشعء ية و ل حسب مرحلة المرض‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الهودجكين لمفوما – ‪non –Hodgkin lymphoma‬‬
‫ان العارض األول لها ه الحءلاة هااو ضاخءمة العقااد اللمفءوياة الرقبيااة ويتميا الماارض بشادت ويصاايب‬
‫نقي العت ويتشءب مع اللوكيميء الحءدة‪ .‬يصيب األطفءل بين ‪11– 7‬سانة مان العمار والا كور أكثار‬
‫اصءبة من اإلنء ‪.‬‬
‫توجد ثةثة أشكءل نسيجية له ه اللمفومء ند األطفءل‪:‬‬
‫‪ – I‬أرومة لمفءوية ‪.Lymphoblastic‬‬
‫‪ – II‬خةيء ير متمءي ة ( بوركيت‪ ،‬البوركيت ‪.)Burkitt, non Burkitt‬‬

‫‪114‬‬
 ‫‪ – III‬منسجءت ‪ ( Histiocytic‬خةيء لمفءوية كبيرة)‪.‬‬
‫ان الشكل األول هو أكثر شيو ءً بءصءبءت لأل ضء فاوت الحجاءب ويت ارفات ماع كتلاة فاي المنصا‬
‫ولكن اليصيب حلقة ‪.Waldeyer‬‬
‫البطن وك ل حلقة ‪.Waldeyer‬‬ ‫أمء الشكل الثءني فهو ميءل إلصءبة الجهء الهضمي وجو‬
‫فينتشر خءرة العقد اللمفية الى العتء ‪.‬‬ ‫أمء الشكل الثءل‬
‫مااع ا ااتةل لمفااءوي معم ا ‪ .‬وان انضااغءط‬ ‫الصةةورة الشةةعاعية‪ :‬تتتااءهر بكثءفااة فااي المنص ا‬
‫العلوي يحتءة لمعءلجة سريعة‪.‬‬ ‫الر ءمي أو الوريد األجو‬
‫ان الور البدئي الا ي يصايب حلقاة ‪ Waldeyer‬يمكان أن يتتاءهر بءرتشاءح فاي األ ن الوساطى أو‬
‫تمااي‬ ‫انسااداد فااي األن ا ‪ ،‬أمااء اللمفومااء فااي الجهااء الهضاامي فتساابب االنغااة ‪ .‬وان وجااود أل ا‬
‫وانتبءة سبب نشو الور البدئي في ‪.‬‬
‫ءلية وخءصة فاي الشاكل األول (اللمفوماء االرومياة)‪ ،‬فا ا كءنات خ اة‬ ‫ان نسبة اصءبة نقي العت‬
‫نقي العت ايجءبية للخةيء الورمية فة حءجة إلج ار خ ة من كتلة الور ‪.‬‬
‫المعالجة‪ :‬شعء ية وكيمءئية‪ ،‬أمء ا ا توضع الور في الجهء الهضمي فيجب استئصءل مع العقاد‬
‫اللمفءوية المجءورة والمسءريت‪.‬‬
‫الورم األرومي العصبي ‪Neuroblastoma‬‬
‫يش ااغل المرتب ااة الثءلث ااة م اان ب ااين األو ار الخبيث ااة بع ااد اللوكيمي ااء ‪ ،‬اللمفوم ااء وأو ار الجمل ااة العص اابية‬
‫المرك ية‪.‬‬
‫يصيب األطفءل الصغءر (‪ %41‬دون سن الثءنية من العمر و ‪ %91‬ماء دون العءشارة مان العمار)‪.‬‬
‫ند الوليد‪ .‬ينشﺄ الور من النسيج العصبي الودي‪.‬‬ ‫وقد شوهد ه ا الور‬
‫فويًء‪.‬‬ ‫سجلت حءالت تراجع‬ ‫ان طبيعة ه ا الور استثنءئية‪ ،‬حي‬
‫الصورة السريرية‪:‬‬
‫ينشاﺄ مان الغادة الكترياة بنسابة ‪ %40‬أو مان‬ ‫ان أ لب توضعءت ها ا الاور هاي فاي الابطن‪ ،‬حيا‬
‫بنساابة ‪%20‬‬ ‫العقاادة الوديااة جءنااب السيسااء بنساابة ‪ .%25‬أمااء بااءقي المنااءطت فهااي ماان المنص ا‬
‫والح ااوض ‪ .%5‬الا ارأس والعن اات ‪ %5– 3‬وان حا اوالي ثلث ااي المرض ااى تش ااخص ل ااديه نقءئ اال أثن ااء‬
‫التشخيص‪.‬‬
‫‪ -2‬توضع الور ‪.‬‬ ‫‪ -1‬مرحلة الور ‪.‬‬ ‫ان األ راض السريرية تعتمد لى‬

‫‪115‬‬
 ‫ف ا توضع الور في البطن فيتتءهر لى شكل كتلة بطنية‪ ،‬مع أل وتمدد البطن ونقص الو ن‪.‬‬
‫أمء التوضع الحوضي فيت ارفات ماع امساء ما من أو انساداد فاي المجاءري البولياة ماع أو بادون انتاءن‬
‫بولي‪.‬‬
‫يفار الاور الكاءتيكول أميناءت ومشاتقءتهء ناد أكثار مان ‪ %90‬مان المرضاى وتسابب بءلتاءلي ارتفاءع‬
‫ضاغط ناد ‪ %25‬ماان المرضاى وان النقءئاال الاى نقااي العتا تسابب فقاار د ماع ترفااع حاروري نااد‬
‫المرضى‪.‬‬ ‫حوالي ثل‬
‫أماء ﺇ ا توضاع الااور جنياب السيسااء )‪ (Paraspinal‬يسابب ضااغطءً لاى الحباال الشاوكي‪ .‬وتشااءهد‬
‫ل ا ا ااى ش ا ا ا اكل دومبا ا ا اال )‪ (Dumbell‬وتا ا ا ااؤدي ال ا ا ااى خ ا ا ا ا ل أو شا ا ا االل ربا ا ا ااء ي(‪Paraparesis,‬أو‬
‫‪.)paraplegia‬‬
‫العلاوي ياؤدي الاى مشاءكل تنفساية أو متة ما اة هاورنر‬ ‫ان توضاع الاور فاي العنات أو المنصا‬
‫)‪.(Horner Syndrome‬‬
‫ان النقءئاال الااى الحجااءة تساابب هبااوط الجفاان ‪ proptosis‬وكاادمءت حااول العينااين وتصااب شاابيهة‬
‫بعيون الراكون )‪.(Raccoon eyes‬‬
‫الااور ماان قياادات صااغيرة أو كتلااة كبي ارة ياار منتتمااة مااع لااون مءئاال لل رقااة‬ ‫اإلمراضككية‪ :‬يتااﺄل‬
‫ي ارة ويملا ا محفتااة كء ب ااة هشااة تحااوي ل ااى منااءطت م اان التنخاار والنا ا‬ ‫وتكااون ترويااة ال ااور‬
‫والتكلس‪ .‬وبعد المعءلجة الشعء ية يصب الور أقل حجمًء من السءبت وترويت الدموية تقل‪.‬‬
‫التشخيص‪:‬‬
‫خ ة من نقي العت (تحوي خةيء ورمية)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ارتفءع مستوى الكءتيكول أمينءت في المصل والبول ومشتقءتهء‪.‬‬
‫)‪Vanillylmandelic acid. (VMA‬‬
‫)‪Homovanillic acid (HVA‬‬
‫‪ ‬فحص الد ‪ , CBC :‬الصفيحءت‪.‬‬
‫كيمياء الدم‪ :‬البولة الدموية – الكريءتنين ‪.Cr‬‬
‫ال كتءت ديهيدروكينء )‪.SGOT,SGPT, (LD‬‬
‫األلبومين‪ ،‬البيلروبين الفوسفءتء القلوية‪ ،‬حمض البول‪ ،‬الفوسفور‪ ،‬الساكر‪ ،‬الصاوديو ‪K ،‬‬
‫‪ ، PT ، PTT ،HCO3 ،Cl ،‬الفيبرينوجين‪.‬‬

‫‪116‬‬
 ‫ال مرة الدموية والتصءلب‪ .‬ومن الوسءئل التشخيصية المسء دة ‪ ،MRI ،CT‬التي تساتخد‬
‫حءليء في تحديد الور ‪.‬‬
‫المعالجة‪ :‬استئصءل الور جراحيءً ا ا أمكن ل مع اج ار خ ة للعقد اللمفية النءحية‪.‬‬
‫أمااء ا ا كااءن الااور كبي ا اًر و ياار قءباال لةستئصااءل ماان المفيااد أوالً أن يعااءلج شااعء يءً وكيميءئي اءً حتااى‬
‫يتقلص الور ويمكن بعد ل استئصءل ج ارحيءً‪.‬‬
‫‪ Evan's‬لمراحل الور األرومي – العصبي‪:‬‬ ‫تصني‬
‫مرحلة ‪ - I‬يحدد الور بءلعضو المنشﺄ‪.‬‬
‫مرحلااة ‪ - II‬ينتشاار الااور خااءرة العضااو المنشااﺄ ولكنا ال يعباار الخااط المتوسااط للاابطن مااع اصااءبة‬
‫العقد اللمفية بنفس الجهة‪.‬‬
‫مرحلة ‪ - III‬يتجءو الور الخط المتوسط مع اصءبة ثنءئية الجءنب للعقد اللمفية‪.‬‬
‫مرحلااة ‪ – VI‬ينتشاار الماارض الااى العتااء ‪ ،‬األ ضااء ‪ ،‬النساايج الرخااو قااد لمفيااة بعياادة اان مكااءن‬
‫الور ومنءطت أخرى من الجس ‪.‬‬
‫مرحلاة ‪ VI – S‬الااور فاي مرحلااة ‪ I‬أو ‪ II‬ولكنا ينتقاال الاى منااءطت بعيادة مثاال الكباد الجلااد أو نقااي‬
‫العت بدون نقءئل الى العت ‪.‬‬
‫ورم ويلمز ‪(Wilms tumor)Nephroblastoma‬‬
‫يعتباار ماان أ لااب أشااكءل الساارطءن داخاال الاابطن نااد األطفااءل ويشااكل ح اوالي ‪ %6‬ماان ساارطءنءت‬
‫األطفءل و‪ %95‬من بين أو ار الكلية ند األطفءل‪.‬‬
‫وان ‪ %75‬من ه ه األو ار تشخص مء دون ‪ 5‬سنوات من العمر ماع قماة الحادو فاي مار ماءبين‬
‫‪ / 3 -2 /‬سنوات‪.‬‬
‫العالمات السريرية‪:‬‬
‫ها ه الكتلاة مان قبال‬ ‫وجود كتلة في البطن‪ ،‬ال رضية من أول العةمءت السريرية و ءلبءً ماء تكتشا‬
‫األهل أثنء استحمء الطفل‪ ،‬يترافت ه ا الور بءلتعب‪ ،‬األل ‪ ،‬الترفع الحروري‪.‬‬
‫البيلااة الدمويااة المجهريااة أوالعيءنيااة العااءبرة بنساابة ‪ %30– 20‬ماان الحااءالت‪ .‬ارتفااءع الضااغط بساابب‬
‫ارتفءع فعءلية الرينين يشءهد ناد ‪ %25‬مان األطفاءل باور ويلما يت ارفات الاور ماع تشاوهءت الجهاء‬
‫البولي ‪ %9‬ومتة مة (‪ %3 )Beckwith – Widemann‬الق حية (‪.%2 )aniridia‬‬
‫تصنيف مراحل الورم‪:‬‬
‫مرحلة ‪ - I‬الور محدود في الكلية وبءإلمكءن استئصءل كليءً‪.‬‬

‫‪117‬‬
 ‫مرحلة ‪ - II‬الور يمتد الى خءرة الكلية وبءإلمكءن استئصءل كليءً‪.‬‬
‫مرحلااة ‪ – III‬وجااود بقءيااء ورميااة فااي الاابطن‪ ،‬اصااءبة العقااد اللمفيااة فااي س ارة الكلي اة‪ ،‬حااول األبهاار‪،‬‬
‫ارتشااءح منتشاار الااى الصاافءت اليمكاان استئصااءل الااور الرتشااءح فااي منااءطت حيءتيااة‬
‫هءمة‪.‬‬
‫مرحلة ‪ – VI‬نقءئل دموية الى الرئتين‪ ،‬العتء ‪ ،‬الكبد‪ ،‬والدمءغ‪.‬‬
‫مرحلة ‪ - V‬ﺇصءبة ثنءئية الجءنب‪.‬‬
‫ءدة من داخل الكلية )‪ (Intrarenal‬ويشوه األقنية المفر ة في الكلية لى كاس الاور‬ ‫ينمو الور‬
‫العصابي األرومااي ال ا ي يا ي الكليااة الااى الجهااة المقءبلاة للااور وينشااﺄ األخيار ماان الغاادة الكتريااة أو‬
‫العقدة الودية جنيب الفقرات‪.‬‬
‫اان الكلي ااة العدي اادة الكيس ااءت وانس ااداد المج ااءري البولي ااة‪ ،‬خا اراة الكلي ااة و‬ ‫يج ااب تفري اات ور ويلما ا‬
‫ضااخءمة الطحااءل ‪ ,‬وان األو ار التااي تعباار الخااط المتوسااط للاابطن أشااب مااء تكااون أو ار أروميااة –‬
‫صبية‪ ،‬ولكن يمكن لور ويلم أن يعبر الخط المتوسط ا ا كءن حجم كبي اًر‪.‬‬
‫‪ :‬ان األمواة فءئقة الصوت (‪ )US‬تساتطيع أن تحادد فيماء ا ا كاءن الاور داخال الكلياة أو‬ ‫التشخي‬
‫السافلي كماء تباين حءلاة‬ ‫خءرجهء صلبءً أ كيسيءً‪ ،‬كمء تحدد وجود صامءمة ورمياة فاي الورياد األجاو‬
‫الكلية المقءبلة‪.‬‬
‫)‪ (CT‬ضروري لتحديد وتيفة الكلياة والحءجاة الاى المعءلجاة الشاعء ية وتقياي الكلياة المقءبلاة حيا‬
‫أن اصءبة ثنءئية الجءنب بور ويلم يشءهد بنسبة ‪ %5‬من الحءالت‪.‬‬
‫بمء أن الرئتين هي أ لب األمءكن لتوضع النقءئال لا ا مان الضاروري اجا ار صاورة شاعء ي للصادر‬
‫ان ها ه النقءئال ان وجادت وان وجااود قيادات صاغيرة بءلتصااوير الطبقاي )‪ (CT‬فاي الرئااة‬ ‫للكشا‬
‫هي ءلبًء حميدة ‪.‬‬
‫بار شات معتارض بطناي ويجاب تحاري وجاود‬ ‫المعالجة‪ :‬جراحية بءستئصءل كلية ج ري مع الاور‬
‫اصءبة الكلية المقءبلة ويلي المعءلجة الجراحية معءلجة كيميءئية وشعء ية و ل حسب مرحلة الور ‪.‬‬

‫المسخوم – )‪(Teratoma‬‬
‫ويتمااءي الااى نساايج‬ ‫بااءرة اان ور مضااغي ينشااﺄ لااى األقاال ماان طبقااءت األدمااة الااثة‬ ‫المسااخو‬
‫ات توض ااع منتب ا ا ‪ .‬وأكث اار التوضا ااعءت ه ااي‪ :‬المنطق ااة العصعصا ااية – العج ي ااة والغا اادد‬ ‫وأ ض ااء‬
‫الصفءت‪ ،‬العنت‪ ،‬البلعو ‪ ،‬المعدة‪ .‬الشكل(‪)36‬‬ ‫التنءسلية‪ ،‬المنص ‪ ،‬خل‬

‫‪118‬‬
‫أكثار مان ال ا كور ويت ارفات ماع تشااوهءت صابغية ويمكان تشخيصا أثناء الحماال‬ ‫يشاءهد ناد اإلنااء‬
‫(قبل الوالدة)‪.‬‬
‫يشكل المسخو ‪ %3‬من األو ار الخبيثة ند األطفءل‪.‬‬
‫اإلمراضية والشكل التسيجي‪:‬‬
‫يوجد شكةن للمسخو ‪ :‬شكل كيسي وشكل صلب أو يشكل نءصر من كة الشكلين‪.‬‬
‫المسخو من‪:‬‬ ‫يتﺄل‬
‫األدي التءهر )‪ ،(Ectodermal‬أ لب نءصر المسخو ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫األدي المتوسط )‪.(mesodermal‬‬ ‫‪‬‬
‫األدي البءطن )‪ (Endodermal‬أقل وجوداً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫المسخو الى‪:‬‬ ‫يصن‬
‫وريقءت جنينية وهو ءدة حميد‪.‬‬ ‫من ثة‬ ‫مسخو نءضج )‪ (mature‬ويتﺄل‬ ‫‪‬‬
‫ياار نءضااج )‪ (Immature‬يحااوي لااى مكونااءت مضااغية مااع أو باادون نساايج‬ ‫مسااخو‬ ‫‪‬‬
‫نءضج و ءدة حميد ند الوليد‪.‬‬
‫وسائم الورم – ‪:Tumor Markers‬‬
‫تحدد وجود بقءيء للور أونكس الور بعد االستئصءل وهي )‪ (αFP‬الفء فيتءبروتين‪.‬‬
‫يكون مرتفعءً ند الوالدة ويستقر ند الحدود الطبيعية كمء هاو ناد الباءلغين فاي مار ثمءنياة أشاهر‬
‫م اره ‪ 5‬أيااء يهاابط الااى‬ ‫ويف ار فااي المرحلااة الجنينيااة ماان الكبااد واألمعااء والكاايس المحيااة ونص ا‬
‫المستوى الطبيعي بعد استئصءل الور ‪.‬‬
‫‪(β-HCG) β–Human chorionicun Ganadotropin‬‬
‫مره ‪ 16‬سء ة يرتفع في حءلة نشو السرطءنة المشيمية‪.‬‬ ‫يفر من المشيمة ونص‬

‫الصورة السريرية والتدبير‪:‬‬

‫ن ا ااد األطف ا ااءل تتعل ا اات بوض ا ااع ال ا ااور و م ا اار الما ا اريض أثن ا ااء‬ ‫ان أ ا ا اراض المس ا ااخو‬
‫التشخيص‪.‬‬
‫أ لا ا ا ا ا ا ااب التوضا ا ا ا ا ا ااعءت مشا ا ا ا ا ا ااءهدة ه ا ا ا ا ا ا اي المنطقا ا ا ا ا ا ااة العج يا ا ا ا ا ا ااة – العصعصا ا ا ا ا ا ااية‪:‬‬
‫‪Sacrococcygeal teratoma‬‬

‫‪119‬‬
 ‫الوقكوع ‪ 1: 3500 :‬ويتاراوح قطار المساخو ماان ‪ 1‬سا الاى ‪ 30‬سا وأحيءناءت يتجااءو‬
‫و ن الوليااد‪ ،‬ولكاان أ لب ا يكااون حمياادًا متمااءي ًا بشااكل كءماال ويقس ا الااى‬ ‫و ن ا نص ا‬
‫)‪ .(Altman‬الشكل (‪)35‬‬ ‫أربعة أشكءل حسب التوضع‪ ،‬تصني‬

‫الشكل (‪)35‬‬

‫شكل ‪ %46,7 - I‬أ لب يتوضع خءرجءً مع ج بسيط من أمء العج ‪.‬‬

‫شكل ‪ %34 - II‬يتوضع خءرة الحوض مع قس داخل الحوض‪.‬‬
‫شكل ‪ %8,8 – III‬المسخو البدئي داخل الحوض والبطن مع امتداد الى الخءرة‪.‬‬
‫شكل ‪ %9,8 – IV‬ءدة يتوضع أمء العج ‪.‬‬
‫يةحاات ياءدة فاي حجا الاارح قبال الاوالدة مااع‬ ‫يشاخص المساخو أثناء الحماال باءإليكاو )‪ (US‬حيا‬
‫بد مخءض مبكر وارتفءع ‪ αFP‬ند األ الحءمل‪ ،‬يءدة في السءئل األمينوسي‪.‬‬
‫بعد الوالدة ‪:Postnatal‬‬
‫ان أ لب األشكءل الحميدة للمسخو تعطي ةمءت سريرية قليلة أو تبقى بدون ةمءت سريرية‪.‬‬
‫أمء ا ا كءن المسخو كبي اًر في الحوض فيسبب انسداداً في المجءري البولية أوفي المستقي ‪.‬‬

‫‪111‬‬
‫ان ‪ %90‬ماان الحااءالت يشااءهد المسااخو للعيااءن بعااد ال اوالدة متوضااعءً خءرج اءً فااوت العج ا ‪ .‬وبااءلمس‬
‫الشرجي نشعر بوجود كتلة المسخو أمء العج ‪.‬‬
‫أ لااب أشااكءل المسااخو ال تساابب تشااوهءت للعج ا والعصااعص و لااى الصااورة الشااعء ية للحااوض‬
‫يمكن مشءهدة تكلسءت في الور ‪.‬‬
‫ا ا وجاد قسا ماان المسااخو فااي الاابطن فيجااب اجا ار صااورة طبقيااة محوساابة )‪ (CT‬مااع مااءدة تليلااة‬
‫لتحديد ةقة الور بءلجهء الهضمي والجهء البولي‪.‬‬

‫توضع المسخوم مي المبيض‬ ‫الشكل(‪)36‬‬

‫ان ‪ %8‬من حءالت المسخو المتوضعة في المنطقة العج ية العصعصية تكاون خبيثاة ناد حاديثي‬
‫الوالدة وت داد نسبة الخبءثة كلمء تﺄخر التشخيص والعةة و ل بعد سن الشاهرين مان العمار وببلاوغ‬
‫ستة أشهر‪ .‬تصل نسبة الخبءثة الى ‪.%80 - %40‬‬
‫أ لاب األشااكءل خبءثاة هااي األو ار التااي تنشاﺄ ماان الكاايس المحياة )‪ (Yolk sac‬وان الشااكل ال اربااع‬
‫يشخص ءدة متﺄخ اًر ويكون في معدل الخبءثة مرتفعءً‪.‬‬
‫المعالجة ‪:‬‬
‫استئصءل المسخو جراحيءً ن طريت شت خلفي جءني ‪Posterior – Perineal approach‬‬
‫ويتطلب فت البطن أحيءنءً ا ا كءن حج الور كبي اًر ويمتد الى داخل البطن‪.‬‬

‫‪111‬‬
 ‫الورم األرومي الكبدي‪:(HB) Hepatoblastoma -‬‬
‫من بين األو ار الخبيثة ناد األطفاءل بعاد الاور العصابي األروماي وور ويلما‬ ‫يشغل المرك الثءل‬
‫ويترافت ءدة مع تشوهءت خلقية شءئعة نسبيًء مثال متة ماة ‪،(BWS) BeckwithWiedemann‬‬
‫الضااخءمة الشااقية ‪ Hemihypertrophy‬ودا الس ااةئل العااءئلي وهااو ور مض ااغي صاالب يص اايب‬
‫الفص األيمن من الكبد بنسبة ‪.% 70 -60‬‬
‫يقس من النءحية النسيجية الاى نمطاين‪ :‬األول يحاوي تهاءرة فقاط والثاءني يحاوي تهاءرة ماع نءصار‬
‫لحمة متوسطة‪.‬‬
‫سرطانة الخلية الكبدية‪:(HCC) Hepatocellular carcinoma :‬‬
‫تنشﺄ لدى األطفءل ال ين لديه سوابت مرضية مثال التهاءب الكباد ‪ ،B‬دا انادخءل الغلوكاوجين‪ ،‬رتات‬
‫الطا ا اارت الصا ا اافراوية‪ ،‬ا ا ااو ‪  1 -antitrypsin‬أو التعا ا اارض لا ا اابعض العنءصا ا اار المسا ا اارطنة مثا ا اال‬
‫‪ Aflatoxin‬و يرهء‪.‬‬
‫العالمات السريرية‪:‬‬
‫االولاى مان مار الطفال وساطيءً (‪3,5‬‬ ‫يتتءهر الاور األروماي الكبادي ساريريءً فاي السانوات الاثة‬
‫سانة) فااي حاين أن ءلبيااة األطفاءل المصااءبين بسارطءنة الخليااة الكبديااة )‪ (HCC‬تتهار العةمااءت‬
‫‪ 1/3‬في كة الحءلتين‪.‬‬ ‫السريرية في سن المدرسة (وسطيءً ‪ 11‬سنة) وان اصءبة ال كور الى اإلنء‬
‫تتضاامن العةمااءت الس اريرية‪ :‬كتلااة فااي الاابطن‪ ,‬انتفااءا الاابطن ‪ ,‬القه ا ‪ ,‬نقااص الااو ن ‪ ,‬أل ا بطنااي ‪,‬‬
‫قيء ات وأحيءنءً ترفع حروري مع كثرة الصفيحءت)‪.( thrombocytosis‬‬
‫الوسائل التشخيصية‪ :‬البد من التﺄكيد لى مءيلي‪:‬‬
‫أ حميد)‪.‬‬ ‫تحديد طبيعة الور (خبي‬ ‫‪‬‬
‫هل الور قءبل لةستئصءل أ ال؟‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ومن ضمن الوسءئل التشخيصية‪:‬‬
‫‪ – 1‬اج ار صورة شعء ية للبطن والصدر‪.‬‬
‫‪ – 2‬التصوير بءألمواة فءئقة الصوت )‪ (US‬هل هو ور صلب أ كيسي؟‪.‬‬
‫‪ – 3‬التصوير الطبقي المحوري ‪ CT‬أو المرنءن المغنءطيسي ‪MRI‬‬
‫الفحوص المخبرية‪:‬‬
‫تعداد كءمل لكريءت الد ‪CBC‬‬ ‫‪‬‬

‫‪112‬‬
 ‫تعداد الصفيحءت يةحت ءدة يءدة في الصافيحءت فاي ‪ % 60‬مان الحاءالت ماع فقار د‬ ‫‪‬‬
‫معءيرة ‪.PTT ، PT‬‬
‫ان أ ل ااب المؤشا ارات المخبري ااة التا ااي تس ااء د ف ااي التش ااخيص وتقيا ااي الع ااةة ه ااو تحدي ااد مسا ااتوى‬
‫يرتف ااع أثن ااء اإلص ااءبة )‪ (HB‬ف ااي ‪ %93‬م اان الح ااءالت‬ ‫الفءفيت ااءبروتين( ‪ )  -fetaprotein‬حيا ا‬
‫في أو ار الكيس المحية واألو ار العءبية‪.‬‬ ‫لوحت ارتفء‬ ‫ولكن ليس نو يءً له ا الور حي‬
‫الفيزيولوجيا المرضية‪:‬‬
‫يوجد دد من العةمءت العيءنية والمجهرية التي تمي بين ‪ HB‬و ‪.HCC‬‬
‫‪ : HB‬يتت ااءهر ا ااءدة بكتل ااة وحيا اادة ض ااخمة داخا اال الكبا ااد ومحءط ااة بمحفتا ااة كء ب ااة وها ااي قءبل ا اة‬
‫لةستئصءل ند ءلبية المرضى وان االنتشاءر الواساع فاي الكباد وداخال األو ياة يار نماو جي فاي‬
‫ه ا الور ‪.‬‬
‫‪ :HCC‬ااءدة تص اايب الف ااص األيم اان واأليس اار م ااع وج ااود قي اادات ورمي ااة منتشا ارة داخ اال النس اايج‬
‫الكبدي‪.‬‬
‫المعالجة ‪:‬‬
‫المعءلجااة جراحيااة و ل ا بءستئصااءل الااور مااع ج ا ماان النساايج الكباادي ا ا كااءن قااءبةً لةستئصااءل‪.‬‬
‫نحتااءة أحيءناءً الااى استئصااءل الفااص األيماان أو األيساار أو جا ماان الكبااد حسااب انتشااءر الااور وفااي‬
‫حءالت قليلة يحتءة المريض الى ا تراس الكبد‪.‬‬
‫يحتاءة المرضاى أيضاءً الاى معءلجاة كيميءئياة‪ .‬وان نسابة االساتجءبة لها ه المعءلجاة هاي ‪ % 50‬فااي‬
‫)‪ (HB‬و ‪ %20‬في )‪.(HCC‬‬
‫المعءلجة الشعء ية لهء دور محدود في تدبير هؤال المرضى‪.‬‬

‫غرن العضل المخطط ‪Rhabdomyosarcoma -‬‬

‫ينشااﺄ ماان اللحمااة المتوسااطة المضااغية ويتمااءي الااى العضااةت الهيكليااة‪ ،‬يشااكل الااور‬ ‫ور خبي ا‬
‫‪ %15‬من بين األو ار الصلبة و‪ % 50‬من بين رن األنسجة ند األطفءل‪.‬‬
‫رن العضل المخطاط الاى أربعاة مجمو اءت رئيساية‪ :‬مضكغي ‪ ,‬سكتخي ‪ ,‬تقكود ‪ ,‬متعكدد‬ ‫يقس‬
‫األشكال ‪.Pleomorphic‬‬

‫‪113‬‬
 ‫التظاهرات السريرية ‪:‬‬
‫ءلباءً وأوالً ماان‬ ‫لاى شاكل كتلاة باادون أ اراض تكشا‬ ‫يمكان أن يشاءهد فاي أي ضاو أو موضااع‬
‫قباال أهاال الطفاال‪ .‬وفااي حااءل انتش اءر الااور تتهاار العةمااءت التءليااة‪ :‬الترفااع الحااروري‪ ،‬القه ا ‪ ،‬نقااص‬
‫الو ن‪ ،‬األل ‪.‬‬
‫ان قمة الحدو األولى له ا الور هي في مر)‪ 4 -2‬سنوات) أمء قمة الحدو الثءنية فهي‬
‫بعمر(‪16– 12‬سنة) وان وسطي حدو الور هي في مر ‪ 5‬سنوات‪ ،‬ويت تشخيص الور مء‬
‫دون ‪ 10‬سنوات من العمر في ‪ %66‬من الحءالت‪.‬‬
‫توضعات الورم‪ :‬أ لاب التوضاعءت هاي‪ :‬الارأس والعنات (‪ ) %35‬الجهاء الباولي التنءسالي (‪)%26‬‬
‫(‪ .)%19‬وتوضعءت أخرى‪.‬‬ ‫األط ار‬
‫الراس والعت ‪ :‬ويتوضع في ثةثة مواقع رئيسية هي‪:‬‬
‫الحجءة )‪.(Orbital‬‬ ‫‪‬‬
‫جنيب السحءئي )‪.(parameningeal‬‬ ‫‪‬‬
‫الجنيب السحءئي )‪.(non parameningeal‬‬ ‫‪‬‬
‫ا ا توضع في الحجءة يسبب انسدال الجفن )‪ (Ptosis‬كدمءت‪ ،‬وجود كتلة في الجفان‪ ،‬وفاي مرحلاة‬
‫متقدمة تسبب فقدان البصر وشلل العين‪.‬‬
‫مااع ش االل األ صااءب القحفي ااة وأ ا اراض‬ ‫التوضةةةع جنيةةةب السةةةحائي‪ :‬تس اابب ت كاال تا ا القحا ا‬
‫سحءئية‪.‬‬
‫توضع الجتيب السحائي‪ :‬بحة فاي الصاوت‪ ،‬انساداد الطريات الهاوائي‪ ،‬الر اء ‪ ،‬مفار ات أنفياة‪ ،‬وان‬
‫األو ار المتوضعة جنيب الجيب األنفي تسبب ألمءً شديداً حقيقيءً مع مفر ات ور ء ‪.‬‬
‫أمااء الااور فااي منطقااة األ ن الوسااطى أو الخشااء فيتتااءهر لااى شااكل بوليااب يمتااد ماان األ ن مااع‬
‫التهءب أ ن وسطى وشلل صب وجهي‪.‬‬
‫ا ا توضع الور في الحجءة ف ن ان اره أفضل من توضع جنيب السحءئي ال ي يعتبر ان اره أسوأ‪.‬‬
‫الجهاز البولي – التناسلي‪:‬‬
‫يسبب انسداد المجءري البولية أو بيلة دموية أو االثنين معءً أو يتتءهر الغرن لى شكل كتلة كبيارة‬
‫في الحوض تؤدي الى حدو أل بطني مع انسداد معوي‪.‬‬
‫توضعءت الور في الم هبل‪ ،‬نت الرح ‪ ،‬أو الرح يكون لى شكل كتلة مع أو بدون مفر ات‪.‬‬

‫‪114‬‬
‫وا ا توضع جنيب الخصية( ءدة وحيد الجءنب) فيتتاءهر لاى شاكل كتلاة يار مؤلماة فاي الصافن‬
‫الصفءت‪.‬‬ ‫مع انتشءر نقءئل الى خل‬
‫الجلع واألطراا‪ :‬يبدو لاى شاكل كتلاة‪ ،‬وان توضاع فاي جادار الصادر يسابب ضاغطءً لاى الرئاة‬
‫مع تهور أ راض تنفسية وتوضع جنيب السيساء يسابب ضاغطءً لاى الحبال الشاوكي ماع تهاور‬
‫أ راض صبية‪.‬‬
‫يبلا أحجءماءً كبيارة ويتتاءهر با ال بطنياة ماع انساداد فاي‬ ‫الصفءت حيا‬ ‫توضعات اخرى‪ :‬هي خل‬
‫المجااءري البوليااة والجه ااء الهضاامي وان توضااع يك ااون نااءد اًر جااداً ف ااي الجهااء الهضاامي والط اارت‬
‫الصفراوية‪.‬‬
‫التشخيص‪:‬‬
‫‪ ‬الفحص السريري‬
‫‪ ‬الخ ة بءإلبرة النء مة أو بءلجراحة‬
‫‪ ‬صورة شعء ية للمنطقة المصءبة وللصدر‬
‫‪ ‬األمواة الفءئقة الصوت‬
‫‪ ‬صورة تليلة للحويضة‬
‫‪ ‬تنتير المثءنة‬
‫‪ ‬التفريس الومضءني للكبد والعتء‬
‫‪MRI, CT ‬‬
‫الكباد)‪ ,CRP ,) LFT‬كرياءتنين‪,‬فحاص رشاءفة نقاي‬ ‫‪ ‬تعاداد اء وصايغة‪,‬اختباءرات وتاءئ‬
‫العت ‪ ,‬تحليل البول‬
‫المعالجة‪:‬‬
‫يحتا رن العضل المخطط إلى‪:‬‬
‫‪ ‬معالجة جراحية وشعاعية وكيماوية‪.‬‬
‫‪ ‬الجراحية‪ :‬استئصاأ تال للورل البد‪،‬ي وأحيا ا ن إجراء رزعة‬
‫‪ ‬معالجة شعاعية وكيماوية حتى يتقلص الورل وبالتالي يصبو باإلمكان استئصال ‪.‬‬

‫‪115‬‬
 ‫الخصية المستوقفة – ‪Undescended testis‬‬
‫ان ن ا ول الخصااية ماان الاابطن الااى وسااط أخفااض ح ا اررة فااي الصاافن نااد الثاادييءت مليااة معقاادة‬
‫ومتعااددة الم ارحاال‪ .‬وتشااغل الخصااية والمباايض فااي المرحلااة الجنينيااة نفااس الموقااع فااي الاابطن حتااى‬
‫حاادو التم ااءي الجنس ااي و لا ا ف ااي االس اابوع الس ااءبع – الث ااءمن م اان الحم اال ويك ااون القن ااد ‪Gonad‬‬
‫ال بربااءط معل اات أرسااي (القط ااب العلااوي) ورس اان (القطااب الس اافلي )‪ )Gubernaculum‬وان‬
‫محم او ً‬
‫الربااءط ال أرسااي يتةشااى نااد ال ا كور ويسااتمر نااد اإلنااء ‪ ،‬فااي حااين يتضااخ الرساان وخءصااة فااي‬
‫اللحماة المتوساطة‬ ‫الج القءصي من القريب مان المنطقاة األربياة وتتشاكل القناءة األربياة مان تكثا‬
‫)‪ (Mesenchyme‬حول الرسن ويشكةن المجمو ة العضلية األربية‪.‬‬
‫ان مليااة ن ا ول الخصااية الااى الصاافن تنتمهااء ليااة هرمونيااة و ل ا تحاات تااﺄثير األناادروجين وفااي‬
‫حءالت يءب ه ه األلية ف ن ه ه العملية تتوق ‪.‬‬
‫الحءالت التي تترافت مع اختفاء الخصاية )‪ (cryptorchidism‬شاءئعة كتشاوهءت فاي جادار الابطن‬
‫مثا ا اال انشا ا ااقءت الا ا اابطن )‪ ،(Gastroschisis‬القيلا ا ااة الس ا ا ارية )‪ (Ompholocele‬وبجا ا ااس المثءنا ا ااة‬
‫)‪ (Exstrophy of the bladder‬وان تشااوهءت االنبااوب العصاابي يت ارفاات مااع نساابة ءليااة ماان‬
‫اختفء الخصية مثل (‪.)myelomeningocele‬‬
‫تصنيف الخصية المستوقفة‪:‬‬
‫ان الخصية المستوقفة هي الخصية التي اليمكان ان الهاء الاى قعار الصافن بءلمنءبلاة بادون شاد مفارط‬
‫لى الحبل المنوي‪ ،‬لى كس الخصية الطبيعية التي تن ل فويًء الى قعر الصفن‪.‬‬
‫تتوضع الخصية المستوقفة امء‪:‬‬
‫‪ ‬داخل البطن )‪ :)Intraabdominal‬تكون ءدة قريبة من الحلقة األربية البءطناة بعادة‬
‫‪(Testicular‬‬ ‫ساانتمترات ويتوضااع األسااهر )‪ (Vas deferens‬واألو يااة الخصااوية‬
‫)‪ vessels‬خااءرة الاابطن وتاادخل الااى الخصااية باار مس اراقهء‪ ،‬وتوجااد صااعوبة فااي كش ا‬
‫ه ه الخصية ن طريت القنءة األربية ونلجﺄ أحيءنًء لتنتير البطن )‪.(Laparoscopy‬‬
‫‪ ‬داخل القتاة األربية )‪:(Canalicular testis‬‬
‫تتوضع داخل القنءة األربية وتجس بصعوبة لا ل الباد مان جرفهاء يادويًء الاى الحلقاة األربياة التاءهرة‬
‫وتسمى الخصية الطءرئة ‪. Emergent testis‬‬
‫‪ ‬خككارا القتككاة األربيككة‪ :‬تكااون ا مااء قاارب ناات الصاافن أو وحشااي وأ لااى الحلقااة األربيااة‬
‫التءهرة في الجيب األربي السطحي‪.‬الشكل(‪)37‬‬

‫‪116‬‬
 ‫الشكل(‪)37‬‬

‫الخصااية المنتبا ة ‪ Ectopic testis‬تتوضااع ا مااء فااي العجااءن‪ ،‬منطقااة الفخ ا ‪ ،‬المنطقااة العءنيااة نااد‬
‫ج ر القضيب أو في الصفن المقءبل كءنتبء معترض‪.‬الشكل(‪)38‬‬

‫الشكل(‪)38‬‬

‫‪117‬‬
 ‫الخصية الكموشة – ‪Retractile testis‬‬
‫نتيجاة تقلاص العضالة المشامرة‬ ‫ان انكمءش الخصاية الاى خاءرة الصافن هاو مانعكس طبيعاي يحاد‬
‫)‪ )Cremaster m.‬ها ه الوتيفاة للعضالة المشامرة تساءه فاي تعاديل حا اررة الخصاية وتحميهاء ماان‬
‫االنكمااءش نتيج ااة هب ااوط الح ا اررة أ و بع ااد تنبيا ا الفاارع الجل اادي للعص ااب‬ ‫الرضااوح الخءرجي ااة‪ ،‬يح ااد‬
‫الفخ ي التنءسلي )‪( (Genito-femoral n.‬الوج األنساي للفخا ) ها ا المانعكس يكاون ضاعيفءً أو‬
‫معادومءً ناد الاوالدة لا ل يبادو الصافن متاادليءً‪ ،‬و نادمء يانخفض مسااتوى األنادروجين يا داد انكمااءش‬
‫العضلة والمنعكس يصب واضحءً‪.‬‬
‫الخصية الصا دة‪Ascending testis -‬‬
‫تتوضع الخصية بشكل طبيعي أثنء الوالدة في الصافن لكان يمكان فيماء بعاد أن تصاعد الاى األ لاى‬
‫وال يمكن ان الهء الى الصفن بءلمنءبلة و ل بسبب نمو الجس بدون نمو الحبل المنوي‪.‬‬
‫ان نسبة وجود خصية مستوقفة تبل ‪ %1,5‬حتى مار السانة‪ ،‬وان نا ول الخصاية الاى الصافن يات‬
‫ب شكل فوي في األشهر الثةثة األولى من مر الطفل بعد ل تصب ه ه اآللية نءدرة‪.‬‬
‫تبل ‪ %70– 60‬ند الخديج بو ن أقل مان‬ ‫ان نسبة وجود خصية مستوقفة ت داد ند الخدة حي‬
‫‪1500‬غ وتتءبع ن ولهء في األسءبيع األولى بعد الوالدة‪.‬‬
‫مضا فات الخصية المستوقفة‪:‬‬
‫ال توجاد طبقاة‬ ‫‪ – 1‬التأثيرات الحرارية ‪ :‬تقي الخصية في وسط منخفض الح اررة في الصفن‪ ،‬حي‬
‫شحمية تحت جلد الصفن مع تنتي الح اررة بفعل ضةت حسءسة مثال العضالة المشامرة والعضالة‬
‫السلخية )‪ (m.dartos‬والغدد‪.‬‬
‫الصافن تبقاى فاي حادود ‪ º 33‬درجاة مئوياة مقءرناة ماع حا اررة المنطقاة األربياة‬ ‫ان الح اررة في جو‬
‫‪ ،º 35 -º 34‬وح اررة البطن (‪ )º37‬ل ل فءلخصاية المساتوقفة تتعارض لتاﺄثيرات ح اررياة مماء ياؤدي‬
‫الى تغيرات في وتيفتهء وضمورهء‪.‬‬
‫‪ – 2‬االخصككاب )‪ :(Fertility‬يوجااد نقااص فااي االخصااءب نااد الرجااءل ال ا ين ساابت لااديه وجااود‬
‫خصية مستوقفة‪.‬‬
‫‪ – 3‬التسرطن )‪ :(malignancy‬يشءهد با ‪ 10– 5‬مرات أكثر من الرجءل الطبيعيين‪.‬‬
‫بشاكل طبيعاي بعاد نا ول الخصاية الاى الصافن فاي‬ ‫‪ – 4‬الفتو األربيكة‪ :‬ان الناءت الغمادي يتليا‬
‫مرحلة مء بعد الوالدة وان د ن ول الخصية الى الصفن يؤدي الى نسابة ءلياة مان الفتاوت األربياة‬
‫وفي حءالت كثيرة تتطلب جراحة اسعءفية بسبب اختنءت الفتت‪.‬‬

‫‪118‬‬
‫‪ – 5‬اتفتال الخصكية المسكتوقفة‪ :‬ان ياءدة حركاة الخصاية المساتوقفة فاي الجياب األرباي الساطحي‬
‫يؤدي الى حدو االنفتءل‪.‬‬
‫‪ – 6‬الرضوح ‪ :‬ان وجود الخصية في القنءة األربية معرضة للرضوح المبءشرة‪.‬‬
‫‪ – 7‬وامل تفسية‪ :‬بسبب اختفء الخصية أو الخصيتين معءً ممء تسبب قلقءً لألهل والحقءً للطفل‪.‬‬
‫‪ – 8‬كككدم التحكككام الخصكككية بكككالبرب ‪ :‬شااءئع فااي الخصااية المسااتوقفة وتكااون الخطااورة أ ت ا فااي‬
‫الخصااية المسااتوقفة فااي القنااءة األربيااة أو الاابطن ماان وجودهااء فااي ناات الصاافن ويع ا ى الساابب الااى‬
‫و األندروجين‪.‬‬
‫التشخيص ‪:‬‬
‫م اان الفحااص السا اريري هااو تﺄكي ااد وجااود أو ااد وجااود الخص ااية وتحديااد أخف ااض مس ااتوى‬ ‫الهااد‬
‫للخصية المستوقفة يمكن أن تصل الي بءلمنءبلة‪.‬‬
‫ا ا شاعر الفااءحص بوجااود خصااية أ لاى الصاافن نااد الوليااد‪ ،‬فيجااب ا اءدة الفحااص فااي ماار ثةثااة‬
‫أشااهر‪ .‬ففااي ه ا ا العماار يمكاان التﺄكيااد لااى وجااود خصااية مسااتوقفة ا ا كءناات خااءرة الصاافن ويجااب‬
‫التميي بين انكمءش الخصية الطبيعي والخصية المستوقفة خلقيءً أو بشكل مكتسب‪.‬‬
‫توجد بعض العةمءت النكمءش الخصية الطبيعي وهي‪:‬‬
‫‪ – 1‬يمكن ان ال الخصية الى قعر الصفن بدون صعوبة‪.‬‬
‫‪ – 2‬تبقى الخصية في الصفن بعد المنءبلة دون أن تنكمش‪.‬‬
‫‪ – 3‬حج الخصية طبيعي‪.‬‬
‫‪ – 4‬القصة المرضية تبين أن الخصية تشءهد أحيءنءً في الصفن بشكل تلقءئي لبعض الوقت‪.‬‬
‫ا ا كءناات الخصااية ياار مجسوسااة قريب اءً ماان الحلقااة األربيااة التااءهرة يجااب التفكياار بوجااود خصااية‬
‫منتبا ة فااي منطقااة الفخا أو العجااءن‪ ،‬ان ااد امكءنيااة جااس الخصااية المسااتوقفة تشااءهد بنساابة ‪– 5‬‬
‫‪ %25‬ف ا ا ل ا تكاان مجسوسااة فءحتمااءل وجودهااء فااي الاابطن ‪ )%45( Intraabdominal‬أو فااي‬
‫القنا ا ااءة األربي ا ا ااة (‪ )%25‬أو تك ا ا ااون ءئب ا ا ااة (‪ )%45‬والحءلا ا ااة األخيا ا ا ارة تس ا ا اامى ي ا ا ااءب الخص ا ا ااية‬
‫)‪ (Vanishing testis‬و ل بسبب انفتءل الحبل المنوي قبل الوالدة أثنء هجارة رسان الخصاية الاى‬
‫الصفن مسببءً ضمور الخصية وتتضخ الخصية المقءبلة وهي ةمة مفيدة في تشاخيص مثال ها ه‬
‫الحءلة‪.‬‬
‫فااي بعااض الحااءالت وم اان أجاال التشااخيص نلجااﺄ ال ااى التصااوير بااءألمواة فءئقااة الص ااوت ‪ US‬أو‬
‫البطن )‪(Laparoscopy‬‬ ‫التصوير الطبقي المحوري ‪ CT‬وتنتير جو‬

‫‪119‬‬
 ‫المعالجة ‪:‬‬
‫‪ – 1‬معالجة هرموتية‪ :‬إ طاء ‪HCG‬‬
‫تعط ااي نت ااءئج بنس اابة ‪ %50– 10‬ن ااد األطف ااءل بع ااد س اان ‪ 4‬س اانوات وخءص ااة ا ا كءن اات الخص ااية‬
‫المستوقفة ثنءئية الجءنب في نت الصفن أو الخصية كموشة‪.‬‬
‫‪ – 2‬المعالجة الجراحية‪ :‬ان ةة اختفء الخصية يعتمد لاى مبادأ التاداخل الج ارحاي الباءكر لمناع‬
‫أن الخصااية‬ ‫التاانكس الثااءنوي للخصااية بساابب وجودهااء فااي وسااط ياار مةئ ا (ح ا اررة أ لااى) حي ا‬
‫الموجودة في الصفن تكون ضمن ح اررة أقل با ‪ º 4 - º3‬درجءت من الح اررة الموجاودة داخال جاو‬
‫البطن وه ا ءمل هء لتطور الخصية بعد الوالدة‪.‬‬
‫ل ا ل فااءلعمر المفضاال إلنا ال الخصااية وتثبيتهااء فااي الصاافن هااو مااء بااين‪ 12‬شااه اًر الااى‪ 18‬شااه اًر ماان‬
‫العمر‪.‬‬
‫مضككا فات الجراحككة‪ :‬ان المضااء فءت الجراحيااة بعااد ان ا ال وتثبياات الخصااية الااى الصاافن أقاال ماان‬
‫‪.%5‬‬
‫المضا فات‪:‬‬
‫‪ – 1‬انتءن الجرح وخءصة جرح الصفن ند الرضع‪.‬‬
‫الى الصفن‪.‬‬ ‫‪ – 2‬النكس بسبب د تحرير الحبل المنوي بشكل جيد وتثبيت ير كء‬
‫‪ – 3‬و مة لمفءوية في الصفن ت ول بشكل فوي‪.‬‬
‫‪ – 4‬ضمور الخصية‪.‬‬
‫في الخصوبة‪.‬‬ ‫‪ – 5‬ضع‬
‫‪ – 6‬التسرطن‪.‬‬

‫التهاب الزائدة ‪Appendicitis‬‬

‫يعتباار الته ااءب ال ائ اادة م اان أ ل ااب أما اراض الاابطن ش اايو ءً ن ااد األطف ااءل ويتطل ااب ج ارح ااة اس ااعءفية‪.‬‬
‫ويصيب األطفءل ءدة بعد سن العءشرة مان العمار وحتاى العشارين ناد الشابءب وناءدر ناد الرضاع‬
‫والكهول‪.‬‬
‫لمحة تشريحية‪ :‬تنشﺄ ال ائدة ند قمة األ ور وتكون لى شكل مخروط ند الرضع وقء ادتهء تبادأ‬
‫ماان نقطااة التقااء األشاارطة الطوالنيااة للقولااون )‪ (Taeniae coli‬وه ا ه ةمااة مفياادة لتحديااد مكااءن‬
‫ال ائدة‪.‬‬

‫‪121‬‬
‫ان التهااءرة القولوني ااة والطبق ااءت العض االية الطوالني ااة والحلقيااة لل ائ اادة ه ااي امت ااداد لطبق ااءت األ ااور‪.‬‬
‫تتوض ااع ال ائ اادة داخ اال الص اافءت (‪ )Intraperitoneal‬ف ااي ‪ %95‬م اان الح ااءالت‪ ،‬وخ ااءرة الص اافءت‬
‫)‪ )Extraperitoneal‬بنسبة ‪.%5‬‬
‫األ اور بنسابة‬ ‫تتوضاع قماة ال ائادة فاي الحاوض بنسابة ‪ %30‬وخلا‬ ‫ان توضع ال ائدة يتغير حيا‬
‫‪ %65‬من الحءالت‪.‬‬
‫يتاراوح طاول ال ائادة حاوالي ‪10‬سا وترويتهاء تكاون ماان الشاريءن ال ائادي ‪ appendiceal art.‬ال ا ي‬
‫اللفااءئفي‪ ,‬توجااد بعااض‬ ‫هااو فاارع ماان الش اريءن اللفااءئفي القولااوني‪ Ileocolic art .‬وال ا ي يماار خل ا‬
‫الجريبااءت اللمفءويااة تحاات الغشااء المخااءطي لل ائاادة نااد الوليااد وت ا داد تاادريجيءً لتبلاا حااوالي ‪200‬‬
‫بءرة ن بقءيء بعاد‬ ‫جريب بين مر ‪ 20– 12‬سنة ث تنخفض بشكل حءد بعد سن الثةثين لتصب‬
‫سن الستين‪.‬‬
‫الفيزيولوجيا المرضية – ‪:Pathophysiology‬‬
‫ان التهااءب ال ائاادة هااو نتيجااة انسااداد اللمعااة يتلااوه االنتااءن‪ .‬وان انتفااءا ال ائاادة بساابب االنسااداد ينب ا‬
‫األلميااة الحشااوية ‪ Visceral Pain fibers‬يكااون األلا الباادئي فاي ال ائاادة ميقاءً مبهماءً‪,‬‬ ‫األلياء‬
‫يتلوه القه )‪ (Anorexia‬والغثيءن )‪ (nausea‬ولكن القيء ات ير شءئعة في المرحلة البءكرة‪.‬‬
‫ان انسااداد لمعااة ال ائاادة يشااكل تربااة فعءلااة لتكااءثر الج اراثي الموجااودة داخاال اللمعااة وي ا داد الضااغط‬
‫ار مااع ا ديااءد‬
‫وبءلتااءلي الو مااة واالنتبااءة وأخيا اً‬ ‫داخاال اللمعااة مؤديااءً ب ا ل الااى تثباايط لجريااءن اللم ا‬
‫انسااداد األوردة وﺇقفااءر األنسااجة والمااوات ‪ ،‬بعاادهء يحصاال اجتيااءح الج اراثي لجاادار‬ ‫الضااغط يحااد‬
‫ال ائاادة ويباادأ ارتفااءع الح ا اررة )‪ (Fever‬وتساارع الناابض )‪ (Tachycardia‬مااع كث ارة الكريااءت الباايض‬
‫)‪ (Leukocytosis‬نتيجة وسيط يتحرر من األنسجة المتموتة والكريءت البايض والجاراثي ‪ ،‬و نادمء‬
‫األلمياة الجسادية )‪(Somatic pain fibers‬‬ ‫ينتشار االلتهاءب الاى الصافءت الجاداري تتنبا األلياء‬
‫نادهء يتوضاع األلا فاوت ال ائادة و لا فاي الرباع السافلي األيمان للابطن وا ا تطاور االلتهاءب يحاد‬
‫الابطن مشاكةً با ل خاراة موضاعي أو التهاءب‬ ‫انثقءب لجدار ال ائادة ماع خاروة محتواهاء الاى جاو‬
‫صفءت معم ‪.‬‬
‫ان نسبة االنثقءب ند األطفءل دون سن المدرسة تبلا ‪ %65‬أماء ناد األطفاءل ماء دون سان الثءنياة‬
‫من العمر فتصل الى ‪.%95‬‬

‫‪121‬‬
‫امء بحصءة ءئطية )‪ )Fecalith‬وتشءهد بنسبة ‪ %20‬من الحاءالت أو فارط‬ ‫ان انسداد ال ائدة يكون ّ‬
‫تنسج الجريبءت اللمفءوية في ال ائدة نتيجة التهءبءت فيروسية (مثال الحصابة ‪ ،‬جادري الماء ‪ )....‬أو‬
‫يصب المخءط المعوي ل جءً ويسد لمعة ال ائدة‪.‬‬ ‫الكيسي )‪ (Cystic fibrosis‬حي‬ ‫بسبب التلي‬
‫وان با ور الخضااءر والفواك ا (الكاار ‪ )...‬واألجسااء الغريبااة والااور الساارطءوي لل ائاادة )‪(Carcinoid‬‬
‫من ضمن األسبءب كمء أن الرضوح والصدمءت النفسية والوراثة تلعب دو اًر في التهءب ال ائدة‪.‬‬

‫الصورة السريرية والتشخيص‪:‬‬

‫ﺇ ن القصااة الس اريرية والفحااص الفي يااءئي يمكاان أن يؤديااء الااى تشااخيص التهااءب ال ائاادة بنساابة ‪– 80‬‬
‫‪ %90‬من الحءالت ولكن في بعض الحءالت االنتقءئية يستعين الجاراح بءلفحوصاءت واالستقصاء ات‬
‫أو يؤكد التشخيص‪.‬‬ ‫المتممة ليد‬
‫ان نسبة الخطﺄ في تشخيص ال ائدة تعتبر مقبولة ا ا ل تتجءو ‪.%20– 15‬‬
‫األلم البطتكي – ‪ : Abdominal Pain‬مان أها األ اراض‪ ،‬يمكان أن يبادأ فاي المنطقاة الشرساوفية‬
‫أو حااول الس ارة وينتقاال بعااد اادة سااء ءت الااى الربااع الساافلي األيم ان للاابطن وخءصااة فااي نقطااة مااء‬
‫األ ا ااور)‪ (Retrocecal‬أو ف ا ااي‬ ‫با ااورني )‪ (McBurney‬أم ا ااء ا ا كءن ا اات ال ائ ا اادة متوضا ااعة خلا ا ا‬
‫تكااون ال ائاادة بعياادة نو اءً مااء اان الصاافءت الجااداري‪.‬‬ ‫الحااوض فا ن تهااور األلا يتااﺄخر ءلباءً‪ .‬حيا‬
‫المسااءفة بااين‬ ‫االنثقااءب وينتشاار االلتهااءب يتوضااع األل ا فااي نءحيااة التهاار (منتص ا‬ ‫و ناادمء يحااد‬
‫الضلع ‪ XII‬والشو الخلفي الحرقفاي العلاوي أماء فاي ال ائادة الحوضاية فيكاون األلا فاي المساتقي أو‬
‫الخصية مع تعدد بيةت‪.‬‬
‫اءدة ناد األطفاءل بعاد ‪48– 36‬ساء ة مان بداياة االلتهاءب وان األ اراض‬ ‫ان انثقءب ال ائادة يحاد‬
‫السريرية التي تستمر ألكثار مان ‪ 72‬ساء ة تنا ر بوجاود مضاء فءت وخءصاة ناد األطفاءل الصاغءر‬
‫يتهر القه والغثيءن والقيء ات بعد بداية األل بعدة سء ءت‪.‬‬
‫الترمككع الحككرور )‪ :(Fever‬تصااب درجااة الح ا اررة أ لااى بدرجااة واحاادة اان الطبيعااي ف ا ا ارتفعاات‬
‫وبوجاود ةماءت صافءقية فها ا‬ ‫‪3‬‬
‫الح اررة ألكثر من ‪ 39‬مع كثرة الكريءت البيض مءفوت ‪/14000‬ما‬
‫دليل لى انثقءب ال ائدة‪.‬‬
‫أكثاار نااد األطفااءل بءلمقءرنااة مااع‬ ‫االمسااء يت ارفاات أحيءن اءً مااع التهااءب ال ائاادة أمااء اال سااهءل فيحااد‬
‫الكبءر‪.‬‬

‫‪122‬‬
 ‫الفحص الفيزيائي ‪:Physical examination‬‬
‫اإليكككالم البطتكككي ) ‪ : (Abdominal tenderness‬ان الم اريض بءلتهااءب ال ائاادة يكااون‬ ‫‪‬‬
‫هءدئاءً ياائن ماان األلا ويقااءو الفحااص الفي ياءئي ويااوتر جاادار الاابطن وبااءلجس يكااون اإليااة‬
‫أ تميءً في الربع السفلي األيمن للبطن وخءصة في نقطة مء بروني ‪.‬‬
‫اإليالم المرتد )‪ (Rebound Tenderness‬ايجءبي في التهءب ال ائدة ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫المكة رومسكيت )‪ (Rovsing sign‬ايجءبياة (الضاغط فاي الرباع السافلي األيسار يسابب‬ ‫‪‬‬
‫ألمءً في الربع السفلي األيمن للبطن) وسبب تخريش الصفءت‪.‬‬
‫المة البسواس )‪( (Psoas sign‬يشعر الماريض باﺄل أثناء رفاع الطار السافلي األيمان‬ ‫‪‬‬
‫الممدود تحت تﺄثير مقءومة خفيفة)‪.‬‬
‫المكة السكادة )‪ (Obturator sign‬الشااعور باءألل أثناء التادوير الاداخلي للفخا األيماان‬ ‫‪‬‬
‫المثني‪.‬‬
‫ا ا تطور االلتهءب الاى التهاءب صافءت معما يا داد نابض القلاب )‪ (Tachycardia‬ماع خفاوت فاي‬
‫أصوات التعمجءت المعوية ويصب اإلية معممءً مع دفءع ضلي )‪.(guarding‬‬
‫الفحوصات المخبرية‪:‬‬
‫مااع مياال الصاايغة ال ااى‬ ‫‪3‬‬
‫‪/18000– 10000‬ما ا‬ ‫كث ارة الكريااءت الباايض ‪ Leukocytosis‬فااوت‬
‫اليسءر أي كثرة العدالت )‪ (Neutrophuylosis‬وها ه األخيارة لهاء قيماة تشخيصاية وان ‪ %20‬مان‬
‫المرضى يكون تعداد الكريءت البيض ‪ WBC‬طبيعيءً‪ .‬ان يءدة الكرياءت البايض ‪ WBC‬ألكثار مان‬
‫يدل لى انثقءب ائدة ملتهبة‪.‬‬ ‫‪3‬‬
‫‪/20000‬م‬
‫ان النسب الطبيعية للعدالت )‪polymorphonuclear (PMN‬‬
‫‪ %50‬حتى ‪ 5‬سنوات من العمر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ %65‬من ‪ 5‬سنوات الى ‪ 10‬سنوات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ %75‬ند األطفءل فوت ‪ 10‬سنوات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ف ا كءنت ‪ PMN‬أكثر من ‪ %75‬فهنء احتمءل وجود التهءب ائدة بنسبة ‪ %85‬من الحءالت‪.‬‬
‫تحليل البول – ‪:Urinalysis‬‬
‫ترتفاع الكيتوناءت والثقال الناو ي للباول وان ياءدة‬ ‫ل فءئدة في تحديد حءجة الطفل مان الساوائل حيا‬
‫الكريااءت الحماار )‪ (RBC‬أو الباايض )‪ (WBC‬فااي البااول ياادل لااى أن ال ائاادة مجااءورة للمثءنااة أو‬

‫‪123‬‬
‫الحءلب‪ ،‬ف ا كءن دد الكريءت البيض أكثر مان ‪ 15‬أو ال يمكان ادهء فاي الساءحة المجهرياة فها ا‬
‫يدل لى التهءب مجءري بولية‪.‬‬
‫رع البااول فااي ها ه‬ ‫البيلاة الجرثوميااة – ‪ :Bacteruria‬ال تشااءهد فاي التهااءب ال ائادة ويفضاال ﺇجا ار‬
‫الحءلة‪.‬‬
‫االستقصاءات المساعدة‬
‫تجري في الحءالت التءلية‪:‬‬
‫وجود بدانة ند الطفل المريض بءلتهءب ال ائدة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أل بطني مبه ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫قلي‪.‬‬ ‫تخل‬ ‫‪‬‬
‫نقص المنء ة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫فرفرية هينوا شونةين‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مرضى القلب والسكري‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫المتة مة االنحةلية األوريميءئية ‪. Hemolytic – uremic Syndrome‬‬ ‫‪‬‬
‫التهءب الكلوة ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫فقر الد المنجلي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪- 1‬الصورة الشعا ية للبطن‪.(Abdominal X- Ray) -‬‬
‫اان وج ااود حص ااءة ءئطي ااة )‪ (fecalith‬وان وجوده ااء يعتب اار اس ااتطبءبءً للت ااداخل‬ ‫تفي ااد ف ااي الكشا ا‬
‫الجراحي‪ .‬ومن ضمن العةمءت الشعء ية‪:‬‬
‫في العرى المعوية في الربع السفلي األيمن للبطن‬ ‫وجود سوية سءئلة‪ -‬ء ية مع توسع خفي‬ ‫‪‬‬
‫في الجهة المقءبلة لةلتهءب‪.‬‬ ‫جن‬ ‫‪‬‬
‫انقطءع أو يءب تل العضلة القطنية اليمنى‬ ‫‪‬‬
‫انقطءع لتل الخط الشحمي مء قبل الصفءت‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يجب ان تشمل الصورة الشعا ية القسم السفلي للصدر للكشا ن وجود لات رئة قا دية يمتا‪.‬‬
‫‪ - 2‬الرحضة الباريتية ‪:Barium enema‬‬
‫يةحت د ارتسء أو ارتسء ج ئي للمعة ال ائدة وارتساء األ اور لاى شاكل رقا (‪ )3‬معكاوس يادل‬
‫ل ااى االلتها اءب‪ .‬ها ا ا اإلجا ا ار ال يس ااتطب ف ااي ح ااءل وج ااود الته ااءب قول ااون أو وج ااود قول ااون س اامي‬
‫)‪.(Toxic colon‬‬

‫‪124‬‬
‫‪ - 3‬اإليكو )‪ (US‬يشءهد تسام فاي جادار ال ائادة ي ياد ان ‪ 2‬ما ماع قطار أ تماي لل ائادة ي ياد‬
‫ن فءت المبيض والملحقءت‪.‬‬ ‫ن <‪ 6‬م كمء يفيد في الكش‬
‫ان‬ ‫‪ - 4‬التصوير الطبقي المحور ‪ .CT‬أكثر دقة من ‪ US‬يباين حجا ال ائادة الملتهباة ويكشا‬
‫وجود تجمع قيحي حول األ ور‪.‬‬
‫التفريقي اللتياب الزائدة ‪Differential diagnosis‬‬ ‫التشخي‬
‫يمكن تقسيم األمراض التي تتشاب مع التياب الزائدة لعدة مجمو ات‪:‬‬
‫‪ – I‬األمراض التي قد ال تحتاج إلى جراحة‪.‬‬
‫‪ ‬التيكاب معككدة وامعكاء حككاد ‪ acute gastroenteritis‬وهاو تشاخيص شا اءئع نادمء يااﺄتي‬
‫الم اريض بءس ااهءالت م ااع ألا ا بطن ااي‪ ،‬يك ااون األل ا متقطعا اءً‪ .‬ويس اابت االس ااهءالت ‪ ،‬م ااع ترف ااع‬
‫حروري ثيءن وقيء ات‪ ،‬ت ول األ راض ءدة بعد ‪ 48‬سء ة‪.‬‬
‫‪ ‬التياب العقد اللمفية المساريقية ‪:Mesenteric adenitis‬‬
‫تتضخ العقد المسءريقية نتيجة االنتءن التنفساي ويتتاءهر بحا اررة ماع ثياءن بادون قياء ات‬
‫مع اية معم يءدة اللمفءويءت وأحيءنءً ال يمكن التميي بينهمء اال بءلجراحة‪.‬‬
‫‪ ‬التياب صفا بدئي ‪:Primary peritonitis‬‬
‫يشءهد ءدة مء دون سن الثءلثة من العمر‪ ،‬يتتءهر ب ال بطنياة معمماة‪ ،‬شاديدة ماع ترفاع‬
‫حروري بدون مصدر تءهر لةنتءن ويتة مع الحابن‪ ،‬المتة ماة الكةئياة‪ .‬تشامع الكباد‪،‬‬
‫نقص المنء ة ويصل تعداد الكريءت البيض أحيءنءً الى ‪/50000– 20000‬م ‪.3‬‬
‫‪ ‬اتفتال الثرب البدئي ‪:Primary omental torsion‬‬
‫اان الته ااءب ال ائ اادة قب اال الج ارح ااة وان وج ااود س ااءئل مص االي‬ ‫ن ااءدر ج ااداً وال يمك اان تفريقا ا‬
‫مدمى في البطن يدل لى التشخيص‪.‬‬
‫‪ – II‬األمراض التي سوف تحتاج إلى جراحة‪:‬‬
‫ند كل فتاءة فاي سان البلاوغ يت ارفات‬ ‫‪ ‬الحمل المتتبل ‪ :Ectopic pregnancy‬يشتب ب‬
‫بﺄل بطني سفلي خءرة الحيض‪.‬‬
‫‪ ‬اتثقاب األمعاء ‪:Gastro – Intestinal perforation‬‬
‫يت ارفاات م ااع اسااترواح ال اابطن ‪ Pneumoperitoneum‬بنساابة ‪ %90– 70‬م اان الح ااءالت‬
‫ويشااءهد نااد ‪ %75‬مااء دون ساان الثءنيااة ماان العماار‪ .‬و‪ %50‬نااد حااديثي ال اوالدة وساابب‬

‫‪125‬‬
‫التهءب األمعء والقولون النءخر‪ ،‬دا هيرشابرون ‪ ،‬رتات األمعاء ‪ ،‬العلاوص العقاي‪ ،‬انفتاءل‬
‫األمعء ‪ ،‬قرحءت المعدة والعفج والصءئ ‪.‬‬
‫‪ ‬األقتاد ‪ :Gonads‬يجب التحري ن وجود خصية مستوقفة ند ال كور بﺄل بطناي سافلي‬
‫ضامن كيساة المبايض أو تم قهاء أو‬ ‫فءل سابب وجاود نا‬ ‫(احتمءل انفتءلهء) أمء ناد األناء‬
‫انفتءل كيسة المبيض مع الملحقءت‪.‬‬
‫‪ ‬اتسداد األمعاء ‪:Intestinal obstruction‬‬
‫أمعااء أو بساابب االلتصااءقءت بعااد تااداخل ج ارحااي‬ ‫احتماءل وجااود انفتااءل أمعااء أو انغااة‬
‫سءبت‪.‬‬
‫‪ ‬حصيات مرارية مع او بدون التياب المرارة‪ :‬يكاون األلا فاي الرباع العلاوي األيمان تحات‬
‫المرات األيمن‪.‬‬
‫‪ ‬مضككا فات رتككج ميكككل‪ :‬يشااءهد فااي ساان الثءنيااة ماان العماار نتيجااة قرحااة هضاامية أو جس ا‬
‫ريب في الرتج‪.‬‬
‫‪ ‬كيسات القتاة الصفراوية ‪:Choledochal cysts‬‬
‫‪ %60‬ماان ه ا ه الكيسااءت تشااءهد نااد األطفااءل مااء دون ساان العءش ارة وتت ارفاات مااع أل ا فااي‬
‫الربع العلوي األيمن للبطن مع يرقءن وامكءنية جس كتلة في ه ه المنطقة‪.‬‬
‫‪ – III‬األمراض التي يمكن أن تحتاج إلى جراحة‪:‬‬
‫‪ ‬داء اال لتياب الحوضي ‪ :PID‬يترافت بﺄل بطني سفلي ي داد بءلحركة مع اية بطني‪.‬‬
‫‪ ‬اتغالا امعاء مجيول السبب‪ :‬قمة الحدو بين (‪ )10–4‬أشهر من العمر ماع قياء ات‬
‫وأل بطني تشنجي (مغصي) تغوط دموي‪ ،‬امكءنية جس كتلة االنغة ‪.‬‬
‫الته ااءب‬ ‫‪ ‬مرمريكككة هيتكككو – شكككوتالين ‪ :Henoch Schonlein Purpura‬يحااد‬
‫األو ية الدموياة فاي المساءريت‪ ،‬تشاءهد فاي مار ‪10– 4‬سانوات ماع وجاود فرفرياءت لاى‬
‫السفلية واألليتين ‪ %50 ،‬من المرضى يشكو من ال بطنية‪.‬‬ ‫األط ار‬
‫‪ ‬داء ككرون ‪ :Crohn disease‬يصايب ‪ %25‬ماء دون ‪ 20‬سانة مان العمار و ‪ %5‬ماء‬
‫دون ‪ 5‬ساانوات يباادأ بااءلقه ‪ ،‬ترفااع حااروري ةمااءت سااو امتصااءص‪ ،‬قيااء ات مااع اسااهءل‬
‫الحءالت‪.‬‬ ‫و يءدة ‪ .WBC‬تشءهد شقوت ونواسير شرجية في ثل‬

‫‪126‬‬
‫‪ ‬مقر الدم المتجلي ‪ :Sickle cell anemia‬نتيجاة تشاكل الحصايءت الم اررياة‪ ،‬ضاخءمة‬
‫الطحااءل ونق ااص الهيمو لااوبين‪ ،‬يش ااكو الم اريض م اان ال بطنيااة بس اابب انسااداد األو ي ااة‬
‫الشعرية في البطن‪ ،‬تتهر األ راض مءدون‪ 5‬سنوات من العمر‪.‬‬
‫‪ ‬المتالزمة اال تحاللية – االوريميائية‪:Hemolytic – uremic syndrome :‬‬
‫من فقر د انحةلي‪ ،‬قصور كلوي حءد ماع نقاص الصافيحءت يشاءهد ناد األطفاءل‬ ‫تتﺄل‬
‫مء دون ‪ 5‬سنوات من العمر بﺄل مغصي في البطن‪ ،‬اية واسهءل‪.‬‬
‫‪ ‬التياب المعثكلة ‪:Pancreatitis‬‬
‫ألا ماابه فااي المنطقااة الشرسااوفية‪ ،‬يتﺄكااد التشاخيص بمعااءيرة خمااءئر األمااية والليبااء فااي‬
‫المصل‪ .‬واستخدا ‪.CT , US‬‬
‫‪ ‬داء ‪ :Kawasaki‬يت ارفاات مااع ترفااع حااروري‪ ،‬طف ا جلاادي‪ ،‬ضااخءمة قااد لمفيااة رقبيااة‪،‬‬
‫التهااءب لثااة‪ ،‬و مااة واحم ارار الجلااد‪ .‬يتتااءهر نااد األطفااءل مااء دون ‪ 8‬ساانوات ماان العماار‬
‫التهءب الشرايين وحول الشرايين مؤدياءً الاى اقفاءر وأحيءناءً‬ ‫(وسطيءً في سن السنتين) يحد‬
‫تموت العرى المعوية ويتطلب أحيءنءً تداخةً جراحيءً‪.‬‬
‫‪ – IV‬األمراض التي ال تحتاج إلى جراحة‪:‬‬
‫‪ : Constipation‬شاءئع ناد األطفاءل مساببءً الماءً بطنياة و ثياءن وقيااء ات‬ ‫‪ ‬االمسكا‬
‫مع اية بطني ولكن يتفءق األل ‪ .‬المس الشرجي والفحص الشعء ي يؤكدان التشخيص‪.‬‬
‫‪ ‬التياب مجار بولية‪ :‬قشعريرة‪ ،‬ترفع حروري‪ ،‬بيلة قيحياة‪ ،‬بيلاة جرثومياة وكثارة الكرياءت‬
‫البيض‪ ،‬قيء ات تبول ليلي‪.‬‬
‫‪ ‬لات رئككة قا ديككة يمتككا‪ :‬يتوضااع األل ا تحاات الم ارات األيماان نتيجااة تخ اريش األ صااءب‬
‫الوربية السفلية‪ ،‬فرط تحسس وتشنج في الربع العلوي األيمن‪.‬‬
‫‪ ‬الحماض السكر – الكيتوتي ‪:Diabetic Ketoacidosis‬‬
‫أل بطني واية مع قيء ات ‪ ،‬ترفع حروري‪ ،‬نعءس‪ ،‬تعدد البيةت ‪ ، Polyuria‬العطاش‬
‫‪ Polydipsia‬وبيلة سكرية ‪ ،Glucosuria‬ارتفءع الكيتون فاي المصال والباول ماع ارتفاءع‬
‫سكر الد ‪.‬‬
‫‪ ‬الحما الرثوية‪ :‬األل البطني من أبكر العةمءت‪ ،‬أحيءنءً يرافق القه والغثيءن والقيء ات‪.‬‬
‫الصافءت‬ ‫‪ ‬المتعور ‪ : Hemophilia‬يتتءهر بﺄل بطناي واحتماءل وجاود ور دماوي خلا‬
‫أو في المسءريت‪.‬‬

‫‪127‬‬
‫ااءدة ماء بااين‪ 6–1‬سانوات ماان العمار‪ ،‬و نااد الا ين يسااكنون‬ ‫‪ :‬يحاد‬ ‫‪ ‬التسكمم بالرصككا‬
‫بيااوت قديمااة‪ .‬ماان العةمااءت البااءكرة‪ :‬القه ا ‪ ،‬أل ا بطنااي متقطااع‪ ،‬قيااء ات‪ ،‬امسااء ‪ ،‬هيااءة‬
‫وكسل‪.‬‬
‫الصا ااورة الشا ااعء ية تبا ااين وجا ااود يا ااءدة الكثءفا ااة العتميا ااة فا ااي منطقا ااة الكا ااردوس‬
‫)‪ (Metaphysis‬للعتء الطويلة‪.‬‬
‫‪ ‬البرمرية ‪ : Porphyria‬نءدرة قبال سان البلاوغ وبادايتهء تكاون باﺄل بطناي مغصاي شاديد‬
‫يتوضع في المنطقة الشرسوفية أو الربع السفلي األيمن ويترافت األلا ماع قياء ات وامساء‬
‫والتهاءب جلااد تحسسااي نتيجاة التعاارض للشاامس ماع تهااور حويصااةت وبثاور لااى الجلااد‬
‫مع و مة‪ .‬أحيءنءً ارتفءع الضغط الدموي مع تبول بلون خمري‪.‬‬
‫‪ ‬الحصيات البولية ‪:Uretherolithiasis‬‬
‫ال بطنية في الربع السفلي األيمن وخءصة ا ا كءنت الحصيءت متوضاعة قريباءً مان ال ائادة‪ ،‬ينتشار‬
‫أو الصفن والعضو ال كري ند ال كور‪.‬‬ ‫األل الى الشفرين ند اإلنء‬
‫مضاعفات التهاب الزائدة ‪:‬‬
‫‪ – 1‬تشكل كتلة الزائدة (الدرع) ‪:Appendiceal mass‬‬
‫مكو التهءبي يض األ ور وال ائدة والثرب واأل ضء المجءورة لل ائادة ويشاءهد بنسابة‬
‫هي بءرة ن ّ‬
‫‪ % 10‬من حءالت التهءب ال ائدة ويتشكل في مرحلة متقدمة من التهءب ال ائدة بعد االنثقءب‪.‬‬
‫وهااي بااءرة اان كتلااة مؤلمااة وقءسااية ياار متحركااة باادون حاادود واضااحة وتشااغل المنطقااة الحرقفيااة‬
‫اليمنى مع دفءع ضلي في تل المنطقة‪ ،‬وترفاع حاروري وا دياءد الكرياءت البايض تعاءلج بءلصاءدات‬
‫والس اوائل الوريدي ااة حت ااى يص ااب تع ااداد الكري ااءت الب اايض طبيعيا اءً والحا ا اررة طبيعي ااة لم اادة ‪ 24‬س ااء ة‬
‫وتساتغرت ها ه المعءلجااة ااءدة ‪14– 10‬يوماءً‪ ،‬أمااء ا ا سااء ت الحءلااة العءمااة وا داد حجا الكتلااة بعااد‬
‫مراقبتهء با )‪ (US‬فنلجﺄ الى ن ح الكتلة واستئصءل ال ائدة في مرحلة متﺄخرة بعد ‪8– 4‬أسءبيع‪.‬‬
‫‪ – 2‬التياب صفا ‪:Peritonitis‬يتطلب فت بطن اسعءفي مع استئصءل ال ائدة و سل البطن‪.‬‬
‫‪ – 3‬اتسداد األمعاء ‪:‬و ل بسبب خ ل معوي ‪ Ileus‬نتيجاة االنتاءن أو تشاكل التصاءقءت أو نتيجاة‬
‫انضغءط العرى المعوية بكتلة االلتهءب‪.‬‬
‫المعالجة ‪:‬‬
‫جراحياة ءجلاة‪ ،‬وياات فات الاابطن بار شاات معتارض أو مءئاال فاي الربااع السافلي األيماان بار نقطااة‬
‫مء بورني ‪ .‬والدخول لى طبقاءت الاى الابطن ويات اخاراة ال ائادة ورباط مساراقهء وقء ادتهء وتطمار‬

‫‪128‬‬
‫جد ا ا ا ااة ال ائا ا ا اادة بخا ا ا اايط ما ا ا اان الفيكريا ا ا اال لا ا ا ااى شا ا ا ااكل خا ا ا اايط كا ا ا اايس النقا ا ا ااود ويغلا ا ا اات الجا ا ا اارح‪.‬‬
‫األشكءل (‪)42, 41 ,41 ,39‬‬

‫شكل(‪)39‬‬ ‫شكل(‪)41‬‬

‫شكل(‪)41‬‬

‫شكل(‪)42‬‬

‫‪129‬‬
 References - ‫المراجع‬

1 – The Surgical clinics of North America ped

surgery. II. Vol. 65 . 1985.
2- Surgery of infants and children - Oldham
K.T.Colombani P.M.,Foglia R.P. 1997
3- Pediatric Surgery. O` Neill J.A. 2005
4- Operative pediatric surgery - Ziegler M.M
Azizkhan R-G, Weber T.R 2003.
5- pediatric surgery digest - Zacharias Zachariou.
2009.
6- Неотложная хирургия детей . Баиров Г.А.,1983
7- Pediatric surgery- P. Puri · M. E. Hollwarth
(Eds.)-2006.
8- Pediatric surgery -6th.Edition, Grosfeld J.L.
et.al.2006.
9- Newborn Surgery . Fourth Edition, Prem Puri-
2018.

131
131