‫التخدير الناحي‬

‫د نضال جنبكلي‬

‫د نضال جنبكلي‬
‫التشريح‬
‫الفقرات ‪33:‬‬
‫رقبية‬ ‫‪7‬‬
‫صدرية‬ ‫‪12 ‬‬
‫قطنية‬ ‫‪5‬‬
‫عجزية ملتحمة‬ ‫‪5‬‬
‫عصعصية ملتحمة‬ ‫‪ 4 ‬أو ‪5‬‬
 ‫الفقرة ‪:‬‬
‫‪ -‬الجسم (أماميا )‬
‫(تنفصل األجسام بالقرص بين الفقرات )‬
‫‪ -‬تترابط األجسام مع بعضها ‪:‬‬
‫‪ -‬الرباط الطوالني األمامي‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬الرباط الطوالني الخلفي‬ ‫‪‬‬
 ‫الفقرة ‪:‬‬
‫‪ ‬يبرز للخلف من جسم الفقرة ‪:‬‬
‫السويقة اليمنى‬ ‫‪‬‬
‫السويقة اليسرى (‪) Pedicles‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬يلتقيان ويشكالن ‪:‬‬
‫الصفيحة ( ‪) Laminae‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬المسافة البيضوية المتشكلة من السويقتين والصفيحة‪:‬‬
‫الثقبة الفقرية (‪) Vertebral Foramen‬‬
‫‪ - ‬تتابع الثقب الفقرية ‪ :‬القناة الشوكية تحوي الحبل‬
‫الشوكي‬

‫‪ - ‬لكل سويقة ثلمة ( ‪ ) Notch‬في السطح السفلي‬

‫أكبر من السطح العلوي‬
‫‪ - ‬الثقبة الناجمة عن اجتماع الثلمتين ‪:‬‬
‫الثقبة بين الفقرات (‪) Intervertebral Foramen‬‬
‫تخرج منها األعصاب الشوكية‬
 ‫‪ - ‬يبرز من السويقتين إلى الوحشي ‪:‬‬
‫النواتىء المعترضة ( ‪) Transverse Process‬‬
‫ترتكز عليها العضالت‬
‫‪ - ‬الناتىء في المنتصف عند التقاء السويقتين إلى الخلف ‪:‬‬

‫الناتىء الشوكي ( ‪) Spinous process‬‬

‫السلسلة الودية‬
 ‫‪ ‬تتابع األربطة ‪( :‬من الجلد إلى الداخل )‬
‫‪ - ‬الرباط فوق الشوكي (‪) Supraspinous Ligament‬‬
‫‪ - ‬الرباط بين الشوكي ( ‪) Interspinous lig‬‬
‫‪ - ‬الرباط األصفر ( ‪) Ligamentum Vlavum‬‬

‫‪ - ‬المسافة بين الرباط األصفر واألم الجافية ‪:‬‬

‫المسافة فوق الجافية (‪) Epidural Space‬‬
 ‫‪ ‬انحناءات العمود الفقري ‪:‬‬
‫‪ -‬انحناءان محدبان ( صدري‪ -‬عجزي )‬
‫‪ -‬انحناءان مقعران (رقبي – قطني )‬

‫‪ - ‬تحديد الناتىء الشوكي (ق ‪: ) 5‬‬

‫خط وهمي بين القنزعتين الحرقفيتين يمر في المسافة‬
‫بين (ق‪ – 4‬ق‪) 5‬‬
 ‫‪ -‬الحبل الشوكي ‪:‬‬
‫‪ ‬يتوضع ضمن القناة الشوكية‬
‫‪ ‬ينتهي عند البالغ بمستوى ق‪)L1 ( 1‬‬
‫‪ ‬البزل القطني تحت هذا المستوى‬
‫‪ ‬يحيطها السحايا ‪:‬‬
‫‪ -‬األم الجافية ( ‪) Dura Mater‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬الغشاء العنكبوتي ( ‪) Subarachnoid Membrane‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬األم الحنون ( ‪) Pia Mater‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - ‬المسافة بين األم الحنون والغشاء العنكبوتي ‪:‬‬
‫المسافة تحت العنكبوت (‪) Subarachnoid Space‬‬
 ‫‪ -‬ينشأ من الحبل الشوكي ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 31‬زوج من األعصاب ‪:‬‬
‫(‪ 8‬رقبية – ‪ 12‬صدرية‪ 5 -‬قطنية ‪ 5-‬عجزية – ‪1‬عصعصية)‬
‫‪ -‬تتألف ‪- :‬الجذور األمامية الحركية‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬الجذور الخلفية الحسية‬
‫يتحدان عند الثقبة بين الفقرات ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫جذع العصب الشوكي‬
‫‪ -‬بسبب الحبل الشوكي أقصر من العمود الفقري ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫يزداد طول األعصاب المغادرة وتشكل (ذيل الفرس )‬
‫‪Cauda Equina‬‬
 ‫تأثيرات المخدر الموضعي الفيزيولوجية‬
‫‪ -‬الحصار الجسمي (‪: ) Somatic‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬يحصر الحسي ويمنع األلم‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬يحصر الحركي ويسبب ارتخاء العضالت الهيكلية‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬تتعلق درجة الحصار ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬تركيز الدواء وثقله النوعي‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬وضعية المريض‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬قطر العصب ونوعه‬ ‫‪‬‬
‫( األلياف الصغيرة أو المغمدة بالنخاعين حصارها‬
‫أسهل من األلياف الكبيرة غير المغمدة ) (عكس‬
‫التخدير الناحي)‬
 ‫تأثيرات التخدير الناحي‬
‫‪ -‬يمنع ارتكاس الشدة الجراحية‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬ينقص من خسارة الدم خالل العمل الجراحي‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬يخفف من حدوث الصمات الخثرية بعد العمل الجراحي‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬ينقص الخطورة والوفيات عند مرضى الخطورة العالية‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬يستخدم في التسكين بعد العمل الجراحي‬ ‫‪‬‬
‫تأثيرات المخدر الموضعي الفيزيولوجية‬

‫‪ - ‬الحصار الحشوي (الودي ) ‪:‬‬

‫‪ - 1‬التأثيرات القلبية الوعائية ‪:‬‬
‫هبوط الضغط الشرياني لنقص العود الوريدي‬
‫للقلب بسبب زيادة حجم الدم في األوردة‬
‫التي أليافها العضلية الملساء تتعصب من‬
‫السلسلة الودية (‪) T5-L1‬‬
‫تأثيرات المخدر الموضعي الفيزيولوجية‬
‫‪ -1‬التأثيرات القلبية الوعائية ‪:‬‬
‫بطء قلب بسبب حصار لأللياف المسرعة للقلب‬ ‫‪‬‬
‫التي تنشأ من (‪) T1-T4‬‬

‫‪ ‬العالج ‪:‬‬
‫‪ -‬سوائل وريدية قبل وخالل الحصار من المحاليل‬ ‫‪‬‬
‫البلورانية‬
‫‪ -‬مقبض وعائي ( اإلفدرين أو الفينيل إفرين )‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬األتروبين لعالج بطء النبض‬ ‫‪‬‬
 ‫‪ - 2‬التأثيرات الرئوية ‪:‬‬
‫‪ -‬يتأثر التعصيب الحركي للعضالت الصدرية بين‬ ‫‪‬‬
‫الضلعية المساعدة في الشهيق والعضالت‬
‫البطنية األمامية المساعدة في الزفير حسب‬
‫مستوى التخدير‬
‫‪ -‬التتأثر وظائف الرئة عند األصحاء ولكنها قد تؤثر في‬ ‫‪‬‬
‫مرضى (‪ : ) COPD‬األفضل عدم تجاوز الحصار ‪T7‬‬
 ‫‪ - 3‬التأثيرات الهضمية ‪:‬‬
‫‪ ‬حصار األلياف الودية (‪ ) T5-L1‬يسبب‬
‫سيطرة نظير الودي ((المبهم ) ويحدث‬
‫تقبض األمعاء الدقيقة وقد يحدث غثيان وإقياء‬

‫‪ - 4‬التأثيرات الهرمونية اإلستقالبية ‪:‬‬

‫‪ ‬تتثبط اإلستجابة للشدة الجراحية‬
‫‪ ‬يتثبط تحرر الهرمون المضاد لإلدرار‬
‫‪ ‬يتثبط ارتفاع سكر الدم‬
‫التخدير الشوكي ( ‪(Spinal‬‬
‫‪ ‬اإلستطباب ‪:‬‬
‫مناسب لعمليات األطراف السفلية ‪ ,‬الحوض ‪,‬العجان‬
‫وأسفل البطن (الجراحة البولية التنظيرية أو جراحة‬
‫المستقيم أو كسور الحوض السيما المسنين أو في‬
‫التوليد والقيصريات‬

‫‪ is a form of neuraxial regional‬التخدير الشوكي‬

‫‪anaesthesia involving the injection of a local‬‬
‫‪anaesthetic or opioid into the subarachnoid space‬‬
‫التخدير الشوكي‬
‫مضادات استطبابه ‪( :‬المطلقة )‬
‫‪ -‬رفض المريض‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬إنتان الجلد عند موضع البزل القطني‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬إنتان دموي‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬اعتالل تخثري واضطراب النزف‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬ارتفاع الضغط داخل القحف‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬انخفاض الضغط الشرياني الشديد‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬نقص تروية قلبية أو احتشاء حديث‬ ‫‪‬‬
‫‪-‬نتاج قلبي محدد مثل تضيق الدسام األبهري‬ ‫‪‬‬
‫التخدير الشوكي‬
‫مضادات استطباب ‪( :‬نسبية )‬
‫‪-‬اعتالل عصبي محيطي‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬أمراض آالم الظهر‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬تناول األسبرين أو الهيبارين‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬المريض النفسي وغير المتعاون‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬طول العمل الجراحي‬ ‫‪‬‬
‫التخدير الشوكي‬
‫التقنية ‪:‬‬
‫‪ ‬تحديد نقاط العالم التشريحية (تحسس القنزعتين‬
‫الحرقفيتين وتحديد المسافة ‪ L4‬و ‪) L5‬‬
‫‪ ‬التعقيم الجيد‬
‫‪ ‬استخدام أبرة بزل قياس بين (‪ ) 20-25 G‬وأشيعها‬
‫‪22G‬‬
‫‪ ‬تدخل األبرة في المسافة المحددة مخترقة ‪:‬‬
‫الجلد والنسيج تحته‪ -‬الرباط فوق الشوكي‪ -‬بين الشوكي‪-‬‬
‫الرباط األصفر – الجافية –خروج ‪CSF‬‬
 ‫‪ ‬التقنية ‪ :‬وضعية المريض ‪ :‬الجلوس‬
‫الوضعية الجانبية‬
‫التخدير الشوكي‬
‫مضاعفات التخدير الشوكي ‪:‬‬
‫الصداع ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫بسبب تسرب ‪ CSF‬ويتعلق ذلك بقطر أبرة البزل‬
‫يزداد بالوقوف ويزول باإلستلقاء‬ ‫‪‬‬
‫يبدأ بعد ‪ 6-12‬ساعة من الحقن القطني‬ ‫‪‬‬
‫يترافق مع غثيان وإقياء‬ ‫‪‬‬
‫العالج ‪ :‬إماهة‪ -‬مسكنات فموية‪ -‬كافئين‬
 ‫التخدير الشوكي‬
‫مضاعفات التخدير الشوكي ‪:‬‬
‫احتباس البول‬ ‫‪‬‬
‫التهاب السحايا‬ ‫‪‬‬
‫رض األوعية وتشكل ورم دموي فوق الجافية‬ ‫‪‬‬
‫(عند مرضى اإلضطرابات التخثرية )‬
‫أذية العصب ‪ :‬تتماس األبرة في المسافة تحت العنكبوت مع‬ ‫‪‬‬
‫قطاعات من ذيل الفرس أو جذور األعصاب ونسبة حدوثها‬
‫‪10000 /1‬‬
‫يتظاهر بخدر مستمر (‪) Paresthesia‬يتراجع دون عالج خالل‬
‫أسابيع أو أشهر‬
 ‫التخدير الشوكي‬
‫مضاعفات التخدير الشوكي ‪:‬‬
‫‪ -‬عند ارتفاع مستوى التخدير ووصوله إلى مستويات صدرية‬ ‫‪‬‬
‫أو رقبية يحدث ‪:‬‬
‫هبوط ضغط شرياني شديد‬ ‫‪‬‬
‫بطء قلب‬ ‫‪‬‬
‫قصور تنفسي‬
‫التدبير ‪ :‬دعم التنفس والدوران‬ ‫‪‬‬
‫(هذا اإلختالط أشيع بحقن المادة المخدرة في المسافة‬
‫تحت العنكبوت خطأ بدال من المسافة فوق الجافية )‬
 ‫التخدير فوق الجافية‬
‫اإلستطباب ‪:‬‬
‫‪ ‬العمل الجراحي ‪ ,‬التسكين خالل المرحلة األولى من المخاض ‪,‬‬
‫تسكين األلم بعد العمل الجراحي‬
‫‪ - ‬يمكن وضع قثطرة مما يجعل التخدير ممكنا للعمليات الجراحية‬
‫الطويلة وللتسكين بعد العمل الجراحي‬
‫استطبابات خاصة ‪:‬‬
‫‪- ‬جراحة الحوض والركبة‬
‫‪ - ‬عمليات األوعية في الطرف السفلي‬
‫‪ - ‬الوالدة‬
‫‪ - ‬األلم بعد الجراحة‬
‫‪ -‬مضادات استطبابه ‪ :‬كالتخدير الشوكي السيما اضطراب التخثر‬
 ‫التخدير فوق الجافية‬
‫‪ -‬تشريح المسافة فوق الجافية ‪:‬‬
‫من األنسي ‪ :‬الجافية‬ ‫‪‬‬
‫من الوحشي ‪ :‬الرباط األصفر‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬تمتلىء بنسيج ضام رخو يحيط بأوردة وجذور األعصاب‬ ‫‪‬‬
‫الشوكية‬
‫‪-‬بارتفاع الضغط داخل البطن (السمنة – الحمل –الحبن)‬ ‫‪‬‬
‫تحتقن األوردة فوق الجافية‬
 ‫التخدير فوق الجافية‬
‫‪ ‬التقنية ‪:‬‬
‫‪ - ‬قياس أبرة فوق الجافية ( ‪ ) G 16-18‬بطول ‪ 3‬إنش‬
‫وأشيعها أبرة ( توهي )‬
 ‫التخدير فوق الجافية‬
‫اختبار زوال المقاومة ( هو تحديد المسافة فوق الجافية )‬
‫‪ - ‬ينزع دليل األبرةبعد دخول األبرة الرباط بين الشوكيين‬
‫‪ - ‬وضع محقنة زجاجية مملوءة بسائل ملحي (أو الهواء)‬
‫‪ - ‬محاولة الحقن يعطي الشعور بوجود المقاومة‬
‫‪ - ‬التقدم ببطء بضعة ملمترات وإجراء اإلختبار على مراحل‬
‫‪ - ‬الشعور باختراق الرباط األصفر حيث تزول المقاومة‬
‫ويحقن السائل بسهولة‬
 ‫التخدير فوق الجافية‬
‫‪ - ‬يمكن إجراء التخدير فوق الجافية في إي مستوى‬
‫من العمود الفقري (رقبي‪ ,‬صدري‪ ،‬قطني ‪ ,‬عجزي )‬
‫بشرط توفر الخبرة الجيدة منعا لحدوث أذية النخاع‬
‫الشوكي و تطبيق جرعة اإلختبار (‪ 3-5‬مل ) من‬
‫المخدر الموضعي (للتأكد من عدم الحقن في المسافة‬
‫تحت العنكبوت )‬
 ‫التخدير فوق الجافية‬
‫اإلختالطات ‪:‬‬
‫‪ -‬الحصار غير الكامل ‪(:‬قد اليصيب الحصار بعض الجذور‬ ‫‪‬‬
‫العصبية مثل ‪ S1‬أو ‪ L5‬بسبب حجم الجذور العصبية‬
‫الضخم )‬
‫‪ -‬هبوط الضغط الشرياني ‪(:‬أقل من التخدير الشوكي )‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬الصداع ‪:‬احتماله أكبر بانثقاب الجافية لكون قطر األبرة‬ ‫‪‬‬
‫أكبر (‪) %40-80‬‬
‫‪ -‬ورم دموي فوق الجافية‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬اإلنتان‬ ‫‪‬‬
‫التخدير فوق الجافية‬
‫اإلختالطات ‪:‬‬
‫حصار شوكي شامل ‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬انخفاض ضغط شرياني شديد‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬توقف التنفس‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬توسع حدقة‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬غياب الوعي‬ ‫‪‬‬
‫التدبير ‪ :‬دعم التهوية والدوران‬ ‫‪‬‬
‫الحصار الوريدي الناحي‬
‫‪ -‬يدعى حصار (بيير ) نسبة لمكتشفها عام (‪)1908‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬يستخدم فيه الليدوكائين أو البريلوكائين‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬اليستخدم البوبيفاكائين (المركائين ) لسميته‬ ‫‪‬‬
‫الشديدة للقلب إذا تسرب للدوران العام‬
‫‪ -‬يستطب في التداخالت الجراحية في اليد والساعد‬ ‫‪‬‬
 ‫الحصار الوريدي الناحي‬
‫التقنية ‪:‬‬
‫‪ -‬قثطرة وريدية في ظهر اليد التي ستجرى فيها العملية‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬قثطرة وريدية في الطرف اآلخر لعالج التسمم حال حدوثه‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬تنفخ مكربة (‪ ) cuff‬أعلى الذراع بضغط أعلى من الضغط‬ ‫‪‬‬
‫اإلنقباضي‬
‫‪ -‬التأكد من غياب النبض المحيطي‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬حقن المخدر الموضعي‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬بعد حوالي ‪ 5‬دقائق يتم نفخ المكربة السفلية وتحرير‬ ‫‪‬‬
‫المكربة العلوية لتقليل شعور اإلنزعاج‬
 ‫الحصار الوريدي الناحي‬
‫التقنية ‪:‬‬
‫‪ - ‬تبقى المكربة منفوخة مدة العمل الجراحي‬
‫‪ - ‬يحدث التسكين الذي يستمر من ‪ 30-45‬دقيقة‬
‫‪ - ‬تنفس المكربة بعد هذه المدة‬
‫‪ - ‬يراقب المريض لمدة ‪ 10‬دقائق لتدارك اإلنسمام في‬
‫حال حدوثه (نعاس‪ ،‬إرتعاش‪ ،‬بطء قلب ‪ ،‬هبوط الضغط ‪)..‬‬
‫حصارات األعصاب المحيطية‬
‫‪ -‬حصار الضفيرة العضدية (‪) Brachial Plexus Block‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬حصار العصب الزندي (‪)Radial‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬حصار العصب الكعبري (‪)Ulnar‬‬ ‫‪‬‬
‫‪-‬حصار العصب ‪Sciatic‬‬ ‫‪‬‬
‫‪-‬حصار العصب الفخذي (‪) Femoral‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬حصار الكاحل (‪)Ankle Block‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬حصار العصب اإلربي (‪)Inguinal‬‬ ‫‪‬‬