‫‪20‬‬ ‫‪70‬‬

‫‪20‬‬ ‫أذيات الركبة‬

‫د‪ .‬جابر ابراهيم‬ ‫‪05‬‬

‫الجراحة العظمية | ‪Orthopedic Surgery‬‬
‫السالم عليكم‬
‫سنتحدث في المحاضرة األخيرة عن أذيات الركبة وننوه أن هذه المحاضرة لم َ‬
‫تعط في‬
‫المدرج وقد أوردناها كما هي من األرشيف‬
‫الجراحة التنظيرية‬ ‫حاالت‬ ‫فحص مفصل‬ ‫أذيات البنى‬ ‫أذيات‬ ‫مقدمة‬
‫في الركبة‬ ‫خاصة في‬ ‫الركبة‬ ‫الرباطية‬ ‫الهالالت‬ ‫تشريحية‬
‫الركبة‬ ‫المفصلية‬

‫مقدمة تشريحية حول مفصل الركبة‬

‫تشريح مفصل الركبة‬

‫البنى المصلية‬ ‫الهالالت المفصلية‬ ‫البنى الرباطية‬ ‫البنى العضلية‬ ‫البنى العظمية‬

‫البنى العظمية‬
‫‪ ‬يدخل في تكوين مفصل الركبة ثالثة عظام هي‪:‬‬
‫‪ .1‬النهاية السفلية للفخذ (بلقمتيه األنسية والوحشية)‪.‬‬
‫‪ .2‬النهاية العلوية للظنبوب (الطبقين األنسي والوحشي)‪.‬‬
‫‪ .3‬عظم الداغصة (وهو العظم السمسماني األكبر في الجسم) ‪.‬‬
 ‫الجراحة العظمية | د‪ .‬جابر ابراهيم‬

‫مفصل الركبة هو مفصل مركب من مفصلين‪ :‬المفصل الفخذي الظنبوبي والمفصل الفخذي الداغصي‪.‬‬

‫البنى العضلية‬
‫تؤثر في حركة مفصل الركبة المجموعات العضلية التالية‪:‬‬
‫أو ًلا‪ً:‬العضالتًالباسطةًللركبة ً‬
‫‪ ‬وتشمل العضلة مربعة الرؤوس الفخذية المكونة من أربعة‬
‫عضالت‪ :‬المستقيمة الفخذية‪ ،‬المتسعة األنسية‪ ،‬المتسعة‬
‫الوسطى والمتسعة الوحشية‪.‬‬
‫‪ ‬ترتكز هذه العضلة بمركباتها األربعة على حدبة الظنبوب عبر بنية‬
‫وترية تدعى وتر مربعة الرؤوس‪.‬‬
‫‪ ‬العضلة مربعة الرؤوس ‪ +‬وترها ‪ +‬الداغصة ‪ +‬وتر الداغصة المرتكز‬
‫على حدبة الظنبوب = الجهاز الباسط للركبة‪.‬‬
‫ثانيًا‪ً:‬العضالتًالعاطفةًللركبة ً‬
‫وتشمل‪:‬‬
‫‪ .1‬العضلة ثالثية الرؤوس الربلية برأسيها التوأمان‪.‬‬
‫‪ .2‬العضالت المطرقية (وترية النصف‪ ،‬غشائية النصف‪ ،‬الناحلة)‪.‬‬
‫‪ .3‬العضلة ثنائية الرؤوس الفخذية‪.‬‬
‫‪ .4‬العضلة الخياطية‪.‬‬
‫البنى الرباطية‬
‫تقسم البنى الرباطية في مفصل الركبة إلى نوعين وذلك تبعًا لعالقتها بالمحفظة المفصلية‪:‬‬
‫‪ .2‬األربطة داخل المحفظة‬ ‫‪ .1‬األربطة خارج المحفظة‬
‫أو ًلا‪ً:‬األربطةًخارجًالمحفظةًالمفصليةًللركبة ً‬
‫‪ .4‬الجانبي األنسي‬ ‫‪ .3‬الجانبي الوحشي‬ ‫‪ .2‬المأبضي المائل‬ ‫‪ .1‬الداغصي‬

‫‪ .1‬الرباط الداغصي )‪Ligamentum Patellae (LP‬‬

‫▪ يعرف أيضاً بـ وتر الداغصة‪.‬‬

‫▪ يمتد بين الداغصة بقطبها السفلي والحدبة الظنبوبية‪.‬‬

‫‪2‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬
 ‫الجراحة العظمية | د‪ .‬جابر ابراهيم‬

‫▪ يمكن اعتباره استمرار ًا للوتر المشترك للعضلة رباعية الرؤوس الفخذية‪.‬‬

‫‪ .2‬الرباط المأبضي المائل )‪Oblique Popliteal Ligament (OPL‬‬

‫▪ هو انتشار وتري من العضلة غشائية النصف (يشاهد في الحجرة األنسية)‪.‬‬

‫▪ يدعم الوجه الخلفي من المحفظة المفصلية‪.‬‬

‫‪ .3‬الرباط الجانبي أو الرادف الوحشي )‪Lateral Collateral Ligament (LCL‬‬

‫▪ وهو رباط شبه حبلي الشكل‪.‬‬

‫▪ يرتكز دانياً على اللقيمة الوحشية للفخذ وقاصياً على رأس الشظية‪.‬‬
‫▪ يمتد وتر العضلة المأبضية بين هذا الرباط وبين الهاللة الوحشية‪.‬‬

‫‪ .4‬الرباط الجانبي أو الرادف األنسي )‪Medial Collateral Ligament (MCL‬‬

‫▪ وهو حزمة مسطحة‪.‬‬

‫▪ يرتكز دانياً على اللقيمة األنسية للفخذ وقاصياً على القسم الداني األنسي من الظنبوب‪.‬‬
‫▪ هو شديد االلتصاق بالحافة الخارجية للهاللة األنسية‪.‬‬

‫ثانيًا‪ً:‬األربطةًداخلًالمحفظةًالمفصليةًللركبة ً‬
‫‪ .2‬الرباط المتصالب الخلفي‬ ‫‪ .1‬الرباط المتصالب األمامي‬
‫‪ ‬تدعى أيضاً بـ األربطة المتصالبة للركبة‪.‬‬
‫‪ ‬وهما رباطان قويان يتصالبان ضمن جوف المفصل‪.‬‬
‫‪ ‬يشكل هذان الرباطان االتصال والتماسك الرئيسي بين عظمي الفخذ والظنبوب‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬
 ‫الجراحة العظمية | د‪ .‬جابر ابراهيم‬

‫‪ .1‬الرباط المتصالب األمامي )‪Anterior Collateral Ligament (ACL‬‬

‫▪ يرتكز قاصياً على المنطقة بين الطبقين الظنبوبيين‬

‫(منطقة اتصال الثلث المتوسط مع األمامي)‪.‬‬
‫▪ ويصعد نحو لألعلى والخلف والوحشي ليرتكز دانياً على‬
‫الوجه األنسي من لقمة الفخذ الوحشية (عند المنطقة‬
‫بحوالي الساعة ‪ 11‬بالركبة اليمنى والساعة ‪ 1‬بالركبة‬
‫اليسرى)‪.‬‬
‫▪ يمنع الرباط الفخذ من االنزالق نحو الخلف‪.‬‬
‫▪ ويمنع الظنبوب من االنزالق نحو األمام عندما تكون الركبة بوضعية عطف‪.‬‬

‫‪ .2‬الرباط المتصالب الخلفي )‪Posterior Collateral Ligament (PCL‬‬

‫▪ يرتكز قاصياً على الجزء الخلفي للمنطقة بين الطبقين‬

‫الظنبوبيين‪.‬‬
‫▪ ويصعد نحو األعلى واألمام واألنسي ليرتكز دانياً على الجزء‬
‫األمامي من السطح الوحشي من لقمة الفخذ األنسية‪.‬‬
‫▪ يمنع هذا الرباط الفخذ من االنزالق نحو األمام على‬
‫الظنبوب‪.‬‬
‫▪ ويمنع الظنبوب من االنزالق للخلف عندما تكون الركبة‬
‫بوضعية العطف‪.‬‬
‫الرباط األمامي يكون مشدودًا أثناء البسط‪ ،‬والخلفي يكون مشدودًا أثناء العطف‪.‬‬

‫الهالالت المفصلية‬
‫‪ ‬هي بنى بشكل حرف ‪ C‬من الغضروف الليفي لها حافتان خارجية‬
‫وداخلية‪.‬‬
‫‪ ‬الخارجية هي سميكة ومثبته إلى المحفظة المفصلية‪.‬‬
‫‪ ‬الداخلية رقيقة ومنحنية وتشكل الحافة الحرة للهاللة‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬
 ‫الجراحة العظمية | د‪ .‬جابر ابراهيم‬

‫‪ ‬السطح العلوي للهاللة المفصلية على تماس مع السطح المفصلي لللقمة الفخذية الموافقة‪.‬‬
‫‪ ‬السطح السفلي على تماس مع السطح المفصلي للطبق الظنبوبي الموافق‪.‬‬
‫‪ ‬تتصل كل هاللة إلى السطح العلوي للظنبوب من خالل قرنيها األمامي والخلفي‪ ،‬وبسبب‬
‫اتصالها اإلضافي إلى الرباط الجانبي األنسي تكون الهاللة األنسية غير متحركة مما يجعلها‬
‫أكثر عرض ًة لإلصابة بسبب ثباتها‪.‬‬
‫‪ ‬تكمن األهمية الوظيفية للهالالت المفصلية في تعميق السطوح المفصلية للظنبوب في‬
‫مقابلة السطوح المفصلية المنحنية لللقم الفخذية‪ ،‬كما تعمل كـ مخدة مخمده بين‬
‫العظمين‪.‬‬
‫▪ اللقم الفخذية تكون كروية بينما الطبق الظنبوبي يكون مسطططططب‪ ،‬وبال الي أثناء ال ركة‬
‫في البسطططط والعطف تكون هناق ةقطة وا دق فقط من اللقم الفخذية لم تماع م‬
‫الظنبوب وت عرض لإلجهاد (في ال دم وجود الغضاريف)‪.‬‬
‫▪ لذلك الغ ضاريف الهاللية ب شكلها المقعر العلوي تقوم ب كبير سطب ال ماع والي ثالث‬
‫مرات (من ‪ 3-2.5‬مرات) ويصططططبب سطططططب ال ماع من ‪ %85-70‬و بال الي يقوم ب خفيف‬
‫اإلجهاد لم اللقم الفخذية والوقاية من ال نكس‪.‬‬

‫البنى المصلية حول الركبة‬

‫‪ ‬وتشكل ما يعرف باسم األجربة‪.‬‬
‫‪ ‬وهي بنى مصلية كيسية تجاور األربطة واألوتار‪.‬‬
‫‪ ‬تلعب دورًا في تخفيف االحتكاك بين البنى المتجاورة‪.‬‬
‫‪ ‬يجاور الركبة العديد منها أهمها‪ :‬الجرابة أمام الداغصة‪ ،‬تحت الداغصة‬
‫السطحية‪ ،‬تحت الداغصة العميقة والجرابة المجاورة لمرتكز وتر‬
‫ذات الرأسين الفخذية‪.‬‬
‫‪ ‬تتورم هذه الجرابات عند التهابها مسببة ألم واحمرار‪ ،‬وقد يكون‬
‫االتهاب إنتانياً أو عقيماً‪.‬‬
‫‪ ‬عالجها يكون غالباً محافظ وفي الحاالت المعندة ممكن أن نلجأ للعالج الجراحي واالستئصال‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬
 ‫الجراحة العظمية | د‪ .‬جابر ابراهيم‬

‫أذيات الهالالت المفصلية للركبة‬

‫اآللية‬
‫هناك نمطان من أذيات الهالالت المفصلية‪:‬‬
‫‪ .2‬التبدالت الرضية‬ ‫‪ .1‬التبدالت التنكسية‬
‫أو ًلاً‪ً-‬التبدلتًالتنكسية ً‬
‫▪ تتميز بكونها غير مرتبطة بالرض‪.‬‬
‫▪ تستغرق وقتاً طويالً‪ ،‬تتطور خالله األعراض بشكل تدريجي‪.‬‬
‫ثانيًا‪ً:‬التبدلتًالرضية ً‬
‫تتم بإحدى طريقتين‪:‬‬
‫‪ .1‬الرض المباشر‪:‬‬
‫▪ عند السقوط على الركبة‪ ،‬في حوادث السير أو الجروح القاطعة‪.‬‬
‫▪ غالبًا ما تترافق مع أذيات عظمية أو رباطية (كسور داغصة‪ ،‬كسور أطباق ظنبوبية)‪.‬‬
‫‪ .2‬الرض غير المباشر‪:‬‬
‫▪ وهي اآللية األشيع ألذية الهالالت المفصلية‪.‬‬
‫▪ حيث يشكل االستناد غير المتوازن على القدم والدوران (الفتل الدوراني ‪ )Twisting‬السبب األبرز‬
‫ألذية الهالالت المفصلية السيما األنسية منها‪.‬‬
‫▪ قد تترافق مع روح أو فحج‪.‬‬
‫▪ إذا ترافقت م ‪( valgus‬روح) يكون لدينا أذية بالهالل المفصلي الو شي‪،‬‬
‫▪ إذا ترافقت م ‪( varus‬ف ج) يكون لدينا أذية بالهالل المفصلي األةسي‪.‬‬

‫تصنيف األذيات وأشكالها‬

‫تصنف أذيات الهالالت المفصلية تبعاً لعدة عوامل أهمها‪:‬‬
‫أو ًلا‪ً:‬الموقع ً‬
‫قرن أمامي‪ ،‬خلفي أو قرن متوسط (جسم الهاللة)‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬
 ‫الجراحة العظمية | د‪ .‬جابر ابراهيم‬

‫ثانيًا‪ً:‬عالقةًالتمزقًبمحورًالهاللةًالطولني ً‬
‫معترض‪ ،‬طوالني‪ ،‬أفقي أو متعدد‪.‬‬
‫ثالثًا‪ً:‬شكلًالتمزق ً‬
‫عنق السلة‪ ،‬منقار الببغاء أو بشكل شريحة‪.‬‬

‫▪ أذية الغضروف الهاللي األةسي هي األشي ألن ال صاقه بالم فظة أشد من الو شي‪.‬‬

‫التشخيص‬

‫القصة المرضية‬
‫انعقال الركبة‪ :‬عدم القدرة على البسط بعد‬ ‫رض أو ألم يزداد بحركات عطف الركبة (ليس‬
‫عطف الركبة (غير موجود دائما)‬ ‫مستمرا) مرافقات األلم‪ :‬انصباب‪ ،‬خدر‬

‫الفحص السريري‬

‫سيذكر بالتفصيل الحقا‬

‫‪MRI‬‬
‫يظهراألذيات العظمية المرافقة (الكسور‬
‫أكثر أهمية من التصوير الشعاعي البسيط‬
‫المفصلية) دون إظهار الهالالت المفصلية‬

‫‪7‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬
 ‫الجراحة العظمية | د‪ .‬جابر ابراهيم‬

‫▪ قد ت رافق أذية الغضاريف الهاللية م أذية وترية و ندها يشكو المريض من دم ثبات‪.‬‬
‫▪ قد ةال ظ في ال كاةت الق صة قديمة ضمور بمربعة الرؤوع الفخذية‪ ،‬وبال الي اال ماد‬
‫لم الطرف اآلخر أثناء المشي‪.‬‬

‫التدبير‬
‫يعتمد التدبير على عدة عوامل أهمها‪:‬‬
‫أو ًلا‪ً:‬نمطًاألذيةًوآليةًحدوثها‪ً :‬‬
‫قد تكون التمزقات‪:‬‬
‫‪ ‬محيطية ‪.red-red zone‬‬
‫‪ ‬في المنتصف ‪.red-white zone‬‬
‫‪ ‬مركزية ‪.white zone‬‬
‫▪ الخياطة وال رميم تكون أفضل ما يمكن في المنطقة الم يطية (‪.)red-red zone‬‬

‫ثانيًا‪ً:‬الوقتًالفاصلًبينًحدوثًاألذيةًوتدبيرها‪ً :‬‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬األذية حدثت منذ ‪ 6‬ساعات أو أقل وهناك شك بتمزق بشكل عنق السلة فمن الممكن هنا‬
‫خياطة األذية‪.‬‬
‫‪ ‬كما ذكرنا األذية المحيطية يكون الترميم فيها جيد‪ ،‬لكن األذية قد تكون قريبة من المحفظة‬
‫المفصلية وقد تكون األذية الغضروفية كبيرة‪ ،‬وفي حال التأخير بالمعالجة والخياطة قد نضطر‬
‫الستئصال قسم كبير من الغضروف وبالتالي حدوث تنكس ثانوي‪.‬‬
‫▪ يجب ال أكيد لم أهمية المعالجة الصطططط ي ة والباكرق فعند الشططططك باألذية يجب دم‬
‫االك فاء بوصف المسكنات واألربطة الضاغطة ويجب االس قصاء بشكل ص يب‪.‬‬

‫ثالثًا‪ً:‬الحالةًالعامةًلمفصلًالركبة‪ً :‬‬
‫في اإلصابات التنكسية نعالج أذية الهالالت المفصلية كجزء من تنكس المفصل ككل‪.‬‬

‫‪8‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬
 ‫الجراحة العظمية | د‪ .‬جابر ابراهيم‬

‫المعالجة‬
‫إما محافظة أو جرحية‪.‬‬
‫المعالجةًالمحافظة ً‬
‫‪ .1‬العالجات الفيزيائية‪ :‬في حال اإلصابة التنكسية وعدم وجود أذيات أخرى‪.‬‬
‫‪ .2‬الدوائية ‪:‬‬
‫✓ مضادات االلتهاب غير الستيروئيدية ‪ +‬المسكنات ‪ +‬المرخيات العضلية‪.‬‬
‫✓ ظهر حديثاً نمط حديث من المعالجة المعتمدة على حقن البالزما الغنية بالصفيحات ‪PRP‬‬
‫‪ )(Platelet Rich Plasma‬الخاصة باألذيات التي تصيب الهالالت المفصلية‪.‬‬
‫المعالجةًالجراحية ً‬
‫✓ تنظيرية غالباً حيث يتم فيها خياطة أو استئصال بعض العناصر المتأذية‪.‬‬
‫✓ عند بعض المرضى وخاصة الرياضيين يتم زراعة الغضاريف الهاللية من الجثث‪ ،‬بسبب أهمية‬
‫الغضاريف الهاللية وتطور المعرفة باألعراض والتأثيرات خاصة التنكس الثانوي للمفصل‪.‬‬
‫✓ نتائج الطعوم ليست ممتازة وتم تطوير بدائل صنعية كذلك ولكنها أيضاً ليست ممتازة‪.‬‬
‫✓ األنظار تتوجه حديثًا نحو العالج بـ الخاليا الجذعية‪.‬‬
‫أذيات البنى الرباطية للركبة‬

‫األربطة خارج المفصلية‬

‫الرباطًالجانبيًاألنسي‪ًًًMCL‬والرباطًالجانبيًالوحشيً‪ً LCL‬‬
‫‪ ‬أذية الرباط الجانبي األنسي هي األشيع ألن األذيات غالبًا تأتي من الوحشي‪.‬‬
‫‪ ‬تحدث األذيات نتيجة الحركات العنيفة من أحد الجانبين نحو اآلخر (أي القوى المسببة لتفحيج‬
‫أو ترويح قسري للركبة)‪.‬‬
‫‪ ‬تتراوح هذه األذيات في درجتها بين الجزئية وكاملة السماكة‪ ،‬كما قد تحدث أذيات انقالعية‬
‫لمرتكزات الرباط على العظم المجاور‪.‬‬
‫▪ تف يج شديد (‪ :)VARUS‬أذية الرباط الجاةبي الو شي‪.‬‬
‫▪ ترويب شديد (‪ :)VALGUS‬أذية الرباط الجاةبي األةسي‪.‬‬

‫‪9‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬
 ‫الجراحة العظمية | د‪ .‬جابر ابراهيم‬

‫المعالجة‪:‬‬
‫‪ .1‬المعالجة المحافظة‪:‬‬
‫✓ في حال كانت األذية جزئية غير مترافقة مع أذيات أخرى‪.‬‬
‫✓ تعتمد على‪ :‬التثبيت بالجبس أو الجبائر الداعمة مع األدوية المسكنة والمضادة للوذمة‪.‬‬
‫‪ .2‬المعالجة الجراحية‪:‬‬
‫✓ يتم فيها ترميم األربطة أو إجراء النقل الوتري أو التطعيم‪.‬‬
‫▪ إذا كاةت أذية الرباط الجاةبي األةسططططي أو الو شططططي معاولة من الممكن ال فكير بالعال‬
‫الم افظ يث تصططططل ةسططططبة النجاح إلم ‪ ،%70‬وبعدها ي م ال قييم وال قرير فيما إذا كنا‬
‫ب اجة للجرا ة‪.‬‬

‫األربطة داخل مفصل الركبة‬

‫الرباطًالمتصالبًاألماميً‪ً ًًًًًًًًًًًًًًًًًًًًًًًًًACL‬‬
‫‪ ‬أذيات الرباط المتصالب األمامي أشيع من أذيات‬
‫المتصالب الخلفي‪.‬‬
‫‪ ‬قد تكون أذيته جزئية أو كاملة‪.‬‬
‫‪ ‬قد تكون معزولة أو مترافقة مع أذيات في الهالالت‬
‫المفصلية أو األربطة األخرى في الركبة‪.‬‬
‫‪ ‬في األذيات الجزئية ال يحدث خلع للمفصل نحو األمام‪.‬‬
‫‪ ‬يتظاهر انقطاع المتصالب األمامي بعدم الثباتية في الركبة أثناء نزول الدرج أو الطرقات المائلة‬
‫لألسفل‪ ،‬والتي تتظاهر بشعور المريض بانزالق الفخذ نحو األمام على الظنبوب‪.‬‬
‫▪ في أذية الرباط الم صالب األمامي‪ :‬المة الجارور األمامي ‪ +‬المة اليشمان ‪ +‬المة بن لي‪.‬‬
‫▪ المة بن لي‪ :‬ضمور مربعة الرؤوع الفخذية أةسي وأ لم الداغصة‪.‬‬

‫المعالجة‪:‬‬
‫✓ يتم تدبير األذيات كاملة السماكة أو الجزئية التي يفقد فيها الرباط وظيفته جراحياً بحفر أنفاق‬
‫في كل من الظنبوب والفخذ والتي يوضع فيها طعم رباطي‪.‬‬

‫‪10‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬
 ‫الجراحة العظمية | د‪ .‬جابر ابراهيم‬

‫✓ أشيع الطعوم الرباطية هما‪:‬‬

‫‪ ‬الطعم النسيجي الرخو‪ :‬من العضلتين الناحلة ووترية النصف‪.‬‬
‫‪ ‬الطعم الوتري العظمي‪ :‬من وتر الداغصة‪.‬‬
‫✓ قد تتم عملية إعادة تصنيع المتصالب األمامي بالجراحة المفتوحة أو التنظيرية‪.‬‬
‫✓ سابقاً كان التثبيت يتم بمواد معدنية أما حالياً يستخدم مواد ممتصة‪.‬‬

‫من أشيع األذيات المركبة في الركبة هي ما يعرف بـ الثالثي التعس‪:‬‬

‫‪ .1‬تمزق الهاللة األنسية‪.‬‬
‫‪ .2‬انقطاع الرباط الجانبي األنسي‪.‬‬
‫‪ .3‬انقطاع الرباط المتصالب األمامي‪.‬‬

‫فحص مفصل الركبة‬

‫التأمل‬
‫‪ ‬تظهر فيه التبدالت التالية‪:‬‬
‫‪ .1‬المحورية‪ :‬فحج أو روح الركبة‪.‬‬
‫‪ .2‬الجلدية‪ :‬ندب جراحية‪ ،‬صداف‪ ،‬حزاز‪.‬‬
‫‪ .3‬انصباب أو تورم المفصل (من خالل زوال الثنيات الطبيعية)‪.‬‬
‫النهز الداغصي‬
‫‪ ‬اختبار يشخص وجود انصباب في مفصل الركبة‪.‬‬
‫‪ ‬يعتمد على دفع الداغصة نحو الفخذ والتي ترتطم‬
‫وترتد في حال وجود كمية زائدة من السائل‬
‫المفصلي والتي تفصل مكونات المفصل الداغصي‬
‫الفخذي‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬
 ‫الجراحة العظمية | د‪ .‬جابر ابراهيم‬

‫عالمات وفحوص خاصة‬

‫أو ًلا‪ً:‬فحوصاتًاألربطةًالمتصالبة ً‬

‫‪ .1‬اختبار اليشمان‪:‬‬
‫‪ ‬يعتمد على تحريك الظنبوب على الفخذ بزاوية عطف‬
‫خفيفة حوالي ‪ 15‬درجة‪.‬‬
‫‪ ‬يكون االختبار إيجابي عند الزيادة الواضحة في الحركة‬
‫القسرية للظنبوب على الفخذ‪.‬‬
‫‪ ‬تشير اإليجابية إلى أذية الرباط المتصالب األمامي‪.‬‬

‫‪ .2‬اختبار الجوارير‪:‬‬
‫‪ ‬تعطف الركبة بزاوية بين ‪ 60‬و ‪ 90‬درجة ويجلس الفاحص على قدم المريض ويثبت الحوض‬
‫من قبل شخص آخر ويجر الظنبوب نحو األمامي (الجارور األمام) ثم للخلف (الجارور الخلفي)‪.‬‬
‫‪ ‬يتم هذا االختبار عادة بالمقارنة بين الركبتين‪.‬‬
‫‪ ‬تشير اإليجابية إلى أذية أحد المتصالبين (األمامي لألمامي والخلفي للخلفي)‪.‬‬
‫نالحظ اندفاع الظنبوب‬
‫للخلف والركبة‬
‫معطوفة وبالتالي‬
‫أذية الرباط المتصالب‬
‫الخلفي‬

‫توضيح‪:‬‬
‫▪ في اختبار اليشمان يتم مسك الفخذ بحيث يكون اإلبهام على الوجه األمامي‬
‫واألصابع البقية على الوجه الخلفي والوجه الظنبوي ونقوم بعمل حركة معاكسة‬
‫حيث نشد الظنبوب لألمام والفخذ نحو الخلف في حال وجود الرباط المتصالب األمامي‬
‫نشعر بوجود طقة (مقاومة) أما في حال كان متمزق فيكون هناك رخاوة ويتحرك‬
‫الظنبوب نحو األمام‪.‬‬

‫‪12‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬
 ‫الجراحة العظمية | د‪ .‬جابر ابراهيم‬

‫▪ نقوم بعطف الركبة بهذه الزاوية فقط (حوالي‪ 15‬درجة) حيث في حال تم العطف‬
‫كثيراً من الممكن مشاركة األربطة الجانبية في تأمين الثبات وبالتالي قد تظهر سلبية‬
‫كاذبة لالختبار‪.‬‬

‫ثانيًا‪ً:‬اختباراتًاألربطةًالجانبية ً‬
‫مروحة للركبة ويجرى عادة بزاوية عطف للركبة‬
‫‪ ‬تجرى بتطبيق قوة على الساق مف ّحجة أو ّ‬
‫حوالي ‪ 15‬درجة‪ ،‬وتكون اإليحابية بعدم الثباتية واتساع الشق المفصلي في الجهة الموافقة‪.‬‬
‫▪ ال ف يج (‪ :)Varus stress‬لف ص الرباط الم صالب الو شي ‪.LCL‬‬
‫▪ ال رويب (‪ :)Valgus stress‬لف ص الرباط الجاةبي األةسي ‪. MCL‬‬

‫▪ نقوم باالختبار بزاوية عطف ‪ 15‬درجة حيث في حال قمنا به بحالة فرط البسط أو‬
‫البسط يكون الرباط األمامي مشدوداً وبالتالي قد يكون هناك ثباتية حتى مع وجود‬
‫أذية في األربطة الجانبية لذلك نقوم بالعطف إللغاء تأثير الرباط المتصالب األمامي‪.‬‬

‫الترويح‬ ‫التفحيج‬

‫(‪)Valgus stress‬‬ ‫(‪)Varus stress‬‬

‫‪13‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬
 ‫الجراحة العظمية | د‪ .‬جابر ابراهيم‬

‫ثالثًا‪ً:‬اختباراتًالهاللتًالمفصليةًً ً‬

‫‪ .1‬الجس المباشر‪:‬‬
‫‪ ‬يتم بجس الهالالت المفصلية األنسية والوحشية (في جميع المناطق) باإلصبع بشكل مباشر‬
‫بعد ثني الركبة بمقدار ‪ 90‬درجة‪.‬‬
‫‪ ‬تكون إيجابية الفحص بتألم المريض عند الضغط على الهاللة الموافقة‪.‬‬
‫‪ ‬تشير هذه اإليجابية إلى وجود أذية في الهاللة‪.‬‬

‫‪ .2‬اختبار ماك موري‪:‬‬

‫‪ ‬أكثر اختبارات الهالالت المفصلية دقة في تشخيص‬
‫األذيات السيما التمزقات‪.‬‬
‫‪ ‬يعتمد الفحص على كرب الهالالت األنسية (ماك موري‬
‫األنسية) والوحشية (ماك موري الوحشية)‪.‬‬
‫‪ ‬يتم الكرب بتدوير الساق ثم كرب الهاللة الموافقة‪.‬‬
‫‪ ‬آلية اإلجراء‪ :‬نعطف الركبة ثم نضع األصابع على الغضاريف‬
‫(اإلبهام على الوحشي أي المسافة المفصلية الوحشية‬
‫والسبابة على األنسي) ثم نقوم بالتدوير مع البسط‪.‬‬

‫‪ .3‬فحص الغضروف الهاللي الوحشي‪:‬‬

‫‪ ‬نضغط باليد األولى على الناحيتين األنسية والوحشية من خط المفصل‪.‬‬
‫‪ ‬نعطف باليد الثانية الركبة ثم نبسطها مع إجراء دوران داخلي للركبة (ترويح)‪.‬‬

‫‪ .4‬فحص الغضروف الهاللي األنسي‪:‬‬

‫‪ ‬نفس الطريقة السابقة مع إجراء دوران خارجي للركبة (تفحيج) ‪.‬‬
‫‪ ‬تكون اإليجابية إما ألمية (بشعور المريض باأللم في الجهة الموافقة) أو بالطقة (بشعور الفاحص‬
‫بطقة ناجمة عن حركة الجزء المتمزق تحت اإلصبع الضاعطة على الهاللة أثناء الفحص)‪.‬‬

‫‪14‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬
 ‫الجراحة العظمية | د‪ .‬جابر ابراهيم‬

‫حاالت خاصة في الركبة‬

‫ركبة سباح الصدر‬

‫‪ ‬يقوم سبّاح الصدر بتقريب الساقين بقوة ضد مقاومة الماء‪ ،‬يؤدي ذلك إلى‬
‫تخريش مزمن في المرتكز البعيد للرباط اإلنسي والذي يصبح مؤلماً عند‬
‫توتير الركبة بوضعية الفحج‪.‬‬
‫المعالجة‪:‬‬
‫✓ محافظة‪ + NSAIDS :‬تعديل التدريب‪.‬‬

‫ركبة العداء‬
‫‪ ‬بين عمر ‪ 30‬و ‪ 40‬سنة يبدأ الغضروف المفصلي بفقدان مرونته ويصبح أكثر هشاشة‪.‬‬
‫‪ ‬يؤدي الحمل المتكرر على الغضروف المفصلي (كما في الركض) إلى األلم في المفاصل الحاملة‬
‫للوزن وبخاصة الركبة والمفصل الداغصي الفخذي‪.‬‬
‫المعالجة‪:‬‬
‫✓ يمكن تلطيف األعراض من خالل الركض على األرض الطرية أو بارتداء األحذية المخصصة‬
‫للركض مع كعب ذي وسادة‪.‬‬
‫✓ قد يكون من الضروري في الحاالت المستمرة أن ننصح المريض بـ التوقف عن الركض‪.‬‬
‫✓ وقد تساعد النعال الداخلية في تغيير القوى المطبقة على أخمص القدم حين يرتطم باألرض‪.‬‬
‫✓ يمكن استخدام األدوية كمضادات االلتهاب والمرممات الغضروفية واألربطة الداعمة‪.‬‬
‫داء أوسجود شالتر‬
‫‪ ‬التهاب شديد لمرتكز وتر الداغصة على الجزء الغضروفي من الحدبة الظنبوبية‪.‬‬
‫‪ ‬يشاهد عند األطفال والمراهقين قبل سن البلوغ العظمي واكتمال تعظم الحدبة الظنبوبية (قد‬
‫يستمر سنة أو اثنتين بعد البلوغ)‪.‬‬
‫‪ ‬تسببه الحركات السريعة مثل القفز السريع نحو األعلى‪ ،‬أو التقلص السريع والقوي لمربعة‬
‫الرؤوس الفخذية في وجه مقاومة كبيرة (كما في حالة ركل كرة مع مقاومة)‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬
 ‫الجراحة العظمية | د‪ .‬جابر ابراهيم‬

‫سريريا‪:‬‬
‫‪ ‬ألم أثناء المشي أو القيام من القرفصاء‪.‬‬
‫‪ ‬وجود تورم مجسوس للحدبة الظنبوبية الموافقة (عند مرتكز‬
‫الرباط الداغصي) بالمقارنة مع الجهة السليمة (مع إمكانية كون‬
‫اإلصابة ثنائية الجانب)‪.‬‬
‫التشخيص‪:‬‬
‫‪ ‬بالصورة البسيطة الجانبية للركبة والتي تظهر انقالع أو تشظي‬
‫مع تورم في الحدبة الظنبوبية ‪.‬‬
‫المعالجة‪:‬‬
‫✓ تنتهي األعراض عند البلوغ‪.‬‬
‫✓ غالباً ما يكون العالج المحافظ كافي (بالمسكنات والراحة مع تجنب الحركات المؤلمة أو‬
‫استخدام الجبائر)‪.‬‬
‫✓ قد نلجأ للجراحة في حاالت قليلة‪.‬‬
‫▪ أي ألم ند مرتكا الداغصة وخاصة ند المراهقين يجب ال فكير بط أوسجود شالتر‪.‬‬

‫الجراحة التنظيرية للركبة‬

‫‪ ‬تشكل الجراحة التنظيرية للركبة وسيلة تشخيصية وعالجية في آن معاً‪.‬‬
‫‪ ‬فهي تمكننا من تأكيد التشخيص الذي يوجهنا إليه الفحص السريري والرنين المغناطيسي‪ ،‬من‬
‫خالل رؤية مكونات الركبة من الداخل من خالل أدوات خاصة وتعرض هذه المكونات تلفزيونياً‪.‬‬
‫‪ ‬هي من الجراحات قليلة الرض‪.‬‬
‫‪ ‬مفصل الركبة ضيق يحاط بأربطة كثيرة والمسافات ضمنه ضيقة‪ ،‬لذلك من الصعب مقاربته‬
‫بالجراحة المفتوحة‪ ،‬أما الجراحة التنظيرية تؤمن رؤية واسعة للمفصل‪.‬‬

‫‪16‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬
 ‫الجراحة العظمية | د‪ .‬جابر ابراهيم‬

‫يمكن من خاللها القيام بالكثير من اإلجراءات أهمها‪:‬‬

‫‪ .1‬إزالة األجسام الحرة‪.‬‬
‫‪ .2‬استئصال أو ترميم تمزقات الهالالت المفصلية‪.‬‬
‫‪ .3‬إعادة تصنيع الرباط المتصالب األمامي والخلفي‪.‬‬
‫‪ .4‬استئصال الغشاء الزليل جزئيا أو كلياً في بعض األمراض مثل التهاب الغشاء الزليل‬
‫العقيدي المصطبغ‪.‬‬
‫‪ .5‬أخذ عينات نسيجية للدراسة في بعض األمراض كالداء الرثياني واألمراض المناعية‬
‫الذاتية‪.‬‬
‫‪ .6‬عالج الدرجات الخفيفة من عدم التوازن الداغصي الفخذي‪.‬‬
‫‪ .7‬التهاب العظم والغضروف المسلخ‪.‬‬
‫‪ .8‬عالج تنكسات المفاصل كالنخرة الجافة في القمة األنسية للفخذ حيث نقوم بالتثقيب‬
‫عن طريق التنظير لتحريض تحسين تروية المنطقة‪.‬‬
‫‪ .9‬زراعة طعوم غضروفية‪.‬‬
‫▪ في الجراحة التنظيرية من الممكن رؤية الحفرة الخلفية والتي ال تشاهد في حال الفتح‬
‫الجراحي األمامي‪.‬‬
‫▪ االختالطات ممكنة الحدوث هي ذاتها االختالطات في أي عمل جراحي لكنها نادرة‬
‫الحدوث وهي‪ :‬اإلنتان‪ ،‬التهاب الوريد الخثري‪ ،‬النزوف واإلصابات الوعائية‪.‬‬
‫▪ االختالط األكثر شيوعاً والذي ينجم عن قلة الخبرة هو تخرب السطوح المفصلية‪ ،‬وهذا‬
‫هو السبب وراء سوء سمعة الجراحة التنظيرية أحياناً‪.‬‬
‫▪ من فوائدها‪ :‬المعالجة والتخريج السريع للمريض‪.‬‬
‫▪ لـ استئصال الغشاء الزليل عن طريق الجراحة المفتوحة نحتاج لفتح الركبة بشكل كامل‬
‫ومع ذلك ال نصل لكل المناطق‪ ،‬أما عن طريق الجراحة التنظيرية نصل ألي جزء وألي‬
‫مكان وبمداخل صغيرة‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬
 ‫الجراحة العظمية | د‪ .‬جابر ابراهيم‬

‫خياطة تمزقات الهالالت المفصلية‬ ‫استئصال تمزق في الهاللة المفصلية‬

‫أجسام حرة في الركبة مستأصلة‬ ‫جسم حر في الركبة‬

‫تنظيرياً‬

‫‪18‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬
 ‫الجراحة العظمية | د‪ .‬جابر ابراهيم‬

‫نظرة بانورامية‬

‫‪ ‬مفصل الركبة= أعلى الفخذ ‪ +‬أسفل الظنبوب ‪ +‬عظم الداغصة‪.‬‬

‫‪ ‬العضالت الباسطة للركبة= مربعة الرؤوس الفخذية= المستقيمة الفخذية ‪ +‬المتسعة األنسية ‪+‬‬
‫المتسعة الوسطى ‪ +‬المتسعة الوحشية‪.‬‬
‫‪ ‬العضالت العاطفة للركبة= ثالثية الرؤوس الربلية ‪ +‬العضالت المطرقية ‪ +‬ثنائية الرؤوس‬
‫الفخذية ‪ +‬العضلة الخياطية‪.‬‬
‫‪ ‬األربطة خارج المحفظة المفصلية للركبة= الداغصي ‪ +‬المأبضي المائل ‪ +‬الجانبي الوحشي ‪+‬‬
‫الجانبي األنسي‪.‬‬
‫‪ ‬األربطة داخل المحفظة المفصلية للركبة= المتصالب األمامي ‪ +‬المتصالب الخلفي‪.‬‬
‫‪ ‬أهمية الهالالت المفصلية‪ :‬تعيق السطوح المفصلية للظنبوب في مقابلة السطوح المفصلية‬
‫المنحنية لللقم الفخذية ‪ +‬تعمل كـ مخدة مخمدة بين العظمين‪.‬‬
‫‪ ‬البنى المصلية للركبة= األجربة= الجرابة أمام الداغصة ‪ +‬تحت الداغصة السطحية ‪ +‬تحت‬
‫الداغصة العميقة ‪ +‬المجاورة لمرتكز وتر ذات الرأسين الفخذية‪.‬‬
‫‪ ‬التفحيج الشديد يؤدي لـ‪ :‬أذية الرباط الجانبي الوحشي‪.‬‬
‫‪ ‬الترويح الشديد يؤدي لـ‪ :‬أذية الرباط الجانبي األنسي‪.‬‬
‫‪ ‬أذية الرباط المتصالب األمامي أشيع من أذية الرباط المتصالب الخلفي‪.‬‬
‫‪ ‬النهز الداغصي يشخص‪ :‬انصباب الركبة‪.‬‬
‫‪ ‬اختبار اليشمان يشخص‪ :‬أذية الرباط المتصالب األمامي‪.‬‬
‫‪ ‬اختبار الجارور األمامي يشخص‪ :‬أذية الرباط المتصالب األمامي‪.‬‬
‫‪ ‬اختبار الجارور الخلفي يشخص‪ :‬أذية الرباط المتصالب الخلفي‪.‬‬
‫‪ ‬األلم عند الجس المباشر للهالالت المفصلية يشخص‪ :‬أذية الهالالت‪.‬‬
‫‪ ‬اختبار ماك موري‪ :‬أكثر االختبارات دقة في تشخيص أذية الهالالت‪.‬‬
‫‪ ‬اختبار الغضاريف الهاللية يكون إيجابي عند‪ :‬األلم أو الشعور بـ طقة‪.‬‬
‫‪ ‬عند سباح الصدر يكون‪ :‬المرتكز البعيد للرباط األنسي مُخَرَّش ومؤلم‪.‬‬
‫‪ ‬عند العداء يكون‪ :‬الغضروف المفصلي هش‪ ،‬فاقد المرونة ومؤلم‪.‬‬

‫‪19‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬
 ‫الجراحة العظمية | د‪ .‬جابر ابراهيم‬

‫‪ ‬أوسجود شالتر‪ :‬التهاب وتر مرتكز الداغصة قبل البلوغ العظمي ‪ +‬ألم وتورم للحدبة الظنبوبية‪.‬‬
‫‪ ‬في الجراحة التنظيرية للركبة يمكننا القيام بـ‪:‬‬

‫استئصال أو ترميم‬ ‫إعادة تصنيع الرباط‬

‫إزالة األجسام الحرة‬ ‫تمزقات الهالالت‬ ‫المتصالب األمامي‬
‫المفصلية‬ ‫والخلفي‬

‫عالج الدرجات الخفيفة‬

‫استئصال الغشاء الزليل‬
‫أخذ عينات نسيجية‬ ‫من عدم التوازن‬
‫جزئيا أو كليا‬
‫الداغصي الفخذي‬

‫التهاب العظم‬ ‫عالج تنكسات المفاصل‬

‫زراعة طعوم غضروفية‬
‫والغضروف المسلخ‬ ‫كالنخرة‬

‫ً‬
‫هناًتنتهيًمحاضرتنا ً‬

‫معًأطيبًالتمنياتًبالنجاحًوالتفوًق ً‬

‫‪20‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2020/‬‬