( BETA EDITION)

With

Prof. Dr Mohammed Abo El-Asrar

Edited By
El-Azhar Medical students 2012
‫نسألكم الدعاء‬
 ‫بسم  الرحمن الرحيم‬

‫الحمد  رب العالمين والصالة والسالم على أشرف المرسلين سيدنا محمد صلى  عليه وعلى آله وصحبه وسلم‬
‫أما بعد ؛‬

‫قال رسول صلى عليه وسلم‬

‫" نضر ﷲ امرا سمع منا حديثا فبلغه غيره ‪ ،‬فرب حامل فقه إلى من ھو أفقه منه ‪ ،‬و رب حامل فقه ليس بفقيه "‬

‫ثالث ال يغل عليھن قلب مسلم ‪ :‬إخالص العمل ‪ ، 5‬و مناصحة والة األمر ‪ ،‬و لزوم الجماعة ؛ فإن دعوتھم تحيط من ورائھم و من كانت الدنيا نيته‬
‫فرق ﷲ عليه أمره ‪ ،‬و جعل فقره بين عينيه ‪ ،‬و لم يأته من الدنيا إال ما كتب له ‪ ،‬و من كانت اآلخرة نيته جمع ﷲ أمره ‪ ،‬و جعل غناه في قلبه ‪،‬‬
‫و أتته الدنيا و ھي راغمة‬

‫الراوي ‪ :‬زيد بن ثابت – المحدث ‪ :‬األلباني – المصدر ‪ :‬صحيح الترغيب – خالصة حكم المحدث ‪ :‬صحيح‬

‫ﺗﻢ ﻫﺬا اﻟﻌﻤﻞ ﺑﺎﻟﺘﻌﺎون ﻣﻊ ﻓﺮﻳﻖ ﻋﻤﻞ أﻃﺒﺎء اﻟﻤﺴﺘﻘﺒﻞ وﻓﺮﻳﻖ ﻋﻤﻞ اﻻﻧﻮﻓﺸﻦ‬
‫نسألكم الدعاء‬

‫‪2‬‬
 ‫بداية محاضرة ‪41‬‬

‫‪NEU RO‬‬

‫مواضيع متنزلش غير ‪written‬‬

‫مكرر جداً ‪1- Floppy baby (generalized hypotonia ) .‬‬
‫كتير‪2- MR.‬‬
‫‪MR‬‬ ‫تنزل‬
‫‪3- Convulsions‬‬
‫مواضيع ‪clinical‬‬
‫‪1. C.P.‬‬
‫‪2. Hydrocephalus‬‬
‫‪3. Duchenne myopathy‬‬
‫مواضيع ‪oral‬‬
‫‪Skull X-‬‬
‫‪X-ray‬‬
‫‪Intro ducti on‬‬ ‫مھم جدا ً‬
‫المشكلة إننا من أول الـ ‪ clinical pictures‬مبنقدرش نكتب حاجة‬
‫فنشوف ھنكتب إيه ؟؟؟‬
‫‪Clinically :‬‬
‫في أي حالة ‪ neurology‬بندي ‪ comment‬على أربع حاجات وكل حاجة ھنفصصھا إن شاء ‬
‫‪1. Motor system.‬‬
‫‪2. Sensory manifestations.‬‬
‫‪3. Autonomic manifestations.‬‬
‫‪4. higher functions as MR or convulsions.‬‬

‫‪1 - Motor system‬‬

‫‪A – Muscle power‬‬

‫الزم نأخد فكرة عن الـ ‪ Neuro anatomy‬بتاعھا ‪:‬‬
‫
‪ cranial nerve or anterior horn cells‬‬ ‫‪ -‬إحنا عندنا الـ ‪
UMN‬كلھم يشتركوا بأنھم يبعتوا أوامر ‪ orders‬للـ ‪LMN‬‬
‫يطلع الـ ‪ Axons‬منھا لحد ما يوصل للـ ‪.... target muscle‬‬
‫‪ -‬واحنا عندنا ‪
Any muscle‬عبارة عن حزمة من الـ ‪ fibers‬عددھا كبير‪.‬‬
‫* افترضنا مثالً إن الـ ‪ muscle‬دي عبارة عن ‪
5 fibers‬ھنفترض أن كل ‪ fiber‬منھم واخدة من ‪
AHC‬‬
‫‪ So, 5 AHCs give 5 ms fibers‬‬
‫واألمر ) ‪ ( order‬لما يجي
يجي في توقيت واحد للـ ‪then to 5 fibers
5 AHCs‬‬
‫يعملوا الوظيفة في نفس الوقت وكأنھم ‪ fiber‬واحدة‬
‫* نفترض أن في مشكلة واحد من الـ ‪ 5‬يا إما ‪ neuron‬أو الـ ‪ fiber‬بتاعھا أو الـ ‪ ms fiber‬فيھا مشكلة
المحصلة ‪ 4 ms fibers‬فقط‬
‫يشتغلوا وواحد عطالن ‪ 80 %‬من القوة ‪....‬‬
‫* وبعد شوية واحدة تانية انضربت فبقت العضلة بتشتغل بـ ‪ 60 %‬من قوتھا فبنسميھا ‪ )weakness‬مش كل الـ ‪ fibers‬مش شغالة (‬
‫‪ -‬لكن لو حصل ‪ Loss‬في كل الـ ‪ function‬بتاع كل الـ ‪ fibers‬ھيحصل ‪paralysis‬‬

‫‪3‬‬
 ‫ودي أول نقطة تھمنا‬
‫أال وھي ‪ muscle power‬نبدأ بيھا‬
‫‪Weakness or‬‬
‫?? ‪or paralysis‬‬
‫ودي بنعرفھا عن طريق الفحص‬
‫لكن إزاي نعرفھا من الـ ‪ History‬؟؟؟‬
‫فبنسأل على كل ‪ muscle‬بأدائھا‬
‫‪1- upper limb :‬‬

‫…‪A. Small muscle of the hands‬‬

‫الواد بيعرف يمسك القلم ويكتب ) لو كبير شوية ( ‪...‬‬
‫بيعرف يزرر الجالبية أو القميص ؟؟؟؟؟‬
‫…‪B. Elbow‬‬
‫الـ ‪ flexiors‬بنفتح بيھا والـ ‪ extensiors‬بنقفل الحاجات بيھا زي الدرج أو الشباك‬
‫…‪C. Shoulder‬‬
‫الـ ‪ flexors‬تحط إيدك في الكم‬
‫الـ ‪ extensors‬تشيل إيدك من الكم‬
‫الـ ‪ adductors‬شايل الشنطة أو الكشكول تحت باطك‬
‫…‪2- Lower limb‬‬

‫‪A - Small muscle of the foot‬‬

‫الواد لو البس شبشب
ثابت في رجليه بحاجتين‬
‫أوال حاسس بيه‬
‫ثانيا ‪normal muscle power‬‬
‫نقول لألم الواد الشبشب بيقع منه وھو ماشي؟؟‬
‫تقولك أيون يا َدكتور‬
‫طاب بيحس بيه لما يقع ؟؟؟‬
‫فلو بيحس بيه
‪Motor only‬‬
‫ولو ما بيحسش بيه
‪ sensory‬او ‪motor and sensory‬‬
‫‪B - Knee‬‬
‫‪Flexion of knee occ‬‬
‫‪occur‬‬
‫‪ur with flexion of hip also extensor with extensors‬‬
‫باستخدمھم وأنا طالع وأنا نازل من السلم‬
‫…‪C - Abductor & adductors‬‬
‫وأنا حاطط رجل على رجل بالـ ‪ adductors‬وبشيلھم بالـ ‪abductors‬‬
‫وبنسأل األم عليھا ‪.‬‬
‫‪3- Trunk.‬‬

‫‪A - Flexors‬‬
‫‪Flexors‬‬
‫الواد لو نايم على ظھره يقدر يقوم بدون ما حد يساعده أو بمساعدة دراعه‬
‫‪B - Extensors‬‬
‫لو واحد قاعد في األرض لما يجي يقوم بيرفع الـ ‪ trunk‬بالـ ‪ ... extensors‬بيسند وال ال ؟؟؟؟‬

‫‪B - Muscle tone‬‬

‫‪4‬‬
 ‫ھي إيه الـ ‪ tone‬؟؟؟‬
‫‪ -‬إحناعارفين إن الـ ‪ muscle‬ليھا ‪ Origin‬وليھا ‪ .. Insertion‬وكل الـ ‪ muscles‬عندنا طولھا أقصر من المسافة بين الـ ‪origin‬‬
‫والـ ‪ Insertion‬فبالتالي العضالت ‪ stretched‬طوال الوقت‬
‫‪ -‬وجوا العضلة فيه ‪ spindle cells‬لما تتشد العضلة تبعت ‪ signals‬في اتجاه الـ ‪ spinal cord‬في الـ ‪ AHCs‬تعملھا ‪ stimulation‬فتبعت‬
‫للـ ‪ muscle‬تخليھا ‪contract‬‬
‫‪ -‬والـ ‪ tone‬يا أما ‪ hyper tonia‬أو ‪  hypotonia or atonia‬نفس فكرة الـ‪Paralysis and weakness‬‬
‫) أنا ھاضيف كالم من عندي من تفريغات الدكتور محمد الشافعي عشان السياق يتظبط شوية عشان اللي لسه الصورة مش واضحة عنده كويس إن شاء‬
‫ﷲ تكون واضحة بسھولة يعني بصوا معايا‬
‫فيه حاجة ربنا سبحانه وتعالى خلقھالنا عشان تحافظ على العضالت وأنت نايم أو وأنت مبتتحركش‬
‫اسمھا ال ‪ ....Tone‬اسمھا ايه ؟؟؟؟ ال ‪tone‬‬
‫فكرة ال ‪ Tone‬في ايه ؟؟؟؟‬
‫قالك لو مسكت ال ‪ biceps‬وقست طولھا ھتالقيھا ‪6 cm‬‬
‫لوقست المسافة ما بين ال ‪ Origin‬وال ‪ Insertion‬بتاعت ال ‪ biceps‬تالقيھا ‪8 cm‬‬
‫يبقا عشان أحط ال ‪ biceps‬ما بين ال ‪ Origin‬وال ‪ Insertion‬الزم أعملھا ايه ؟؟؟ ‪stretch‬‬
‫أي عضلة في جسمك طولھا أقل من المسافة ما بين ال ‪ Origin‬وال ‪insertion‬‬
‫فأي عضلة في جسمك ‪is stretched‬‬

‫طيب <<<<‬
‫لما العضلة تبقا ‪ stretched‬بعض ال ‪ ) muscle fibers‬بعض ال ‪ ( Muscle fibers‬بتبعت ‪Impulses‬‬
‫بتبعتھا لمين ؟؟؟ لل ‪dorsal root ganglion‬‬
‫ال ‪ dorsal root ganglion‬دي خاليا ورا ال ‪ .... spinal cord‬ال ‪ Axon‬بتاعھا شكله غريب شوية‬
‫شكله ‪T shaped‬‬
‫بعض ال ‪ fibers‬بتبعت ‪ impulses‬لل ‪ <<<< dorsal root ganglion‬تقوم ال ‪ dorsal root ganglion‬باعتة لل ‪Posterior horn cells‬‬
‫<<<< تقوم ال ‪ posterior horn cells‬باعتة لل ‪ <<< Anterior horn cells‬تقوم ال ‪ Anterior horn cells‬باعتة لل ‪nerve fibers‬‬
‫عشان ‪contract‬‬
‫يبقا سيادتك وأنت نايم عضالتك ‪ ...Is contracting‬مفھوم وال ال ؟؟؟؟‬
‫عشان ميحصلھاش ‪disuse atrophy‬‬
‫طب لو أنا حركت العضالت ھل أنا محتاج ال ‪ tone‬؟؟؟؟؟؟‬

‫مين اللي بيحرك العضالت ؟؟؟؟ ال ‪Pyramidal‬‬

‫مش كده وال ال ؟؟‬
‫فال ‪ pyramidal‬بيعمل ايه في ال ‪ tone‬؟؟؟ بيعمل ‪ Inhibition‬يعني ايه ؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟‬

‫انا قاعد دلوقتي ) بتتفرج على التفريغ فادعي ليا وللدكتور محمد الشافعي ‪( (:‬‬
‫ال ‪ biceps‬دي بتتحرك ؟؟؟ ھا ؟؟؟ ) لو انت مثبت ايدك يعني ( ثابتة ال ‪ biceps‬يبقا ال ‪ tone‬شغال‬
‫لما تحرك ايدك وتحرك ال ‪ biceps‬ال ‪ tone‬يتلغي ‪ ....‬ليه ؟؟؟؟‬
‫ال ‪ Pyramidal‬اشتغل يبقا انا مش محتاج ال ‪ <<< tone‬يقول لل ‪ tone‬ملكش دعوة انا ھاحافظ على العضلة خالص‬
‫انا ھاحركھا فميحصلھاش ‪atrophy‬‬
‫مفھوم وال ال ؟؟؟؟‬
‫فال ‪ pyramidal tract‬بيعمل ايه في ال ‪ tone‬؟؟؟ ‪ .... Inhibition‬يبقا لو ضربت ال ‪pyramidal tract‬ال ‪ Inhibition‬يبقا ‪ lost‬وال‬
‫‪ ......‬أه يبقا ‪Lost‬‬ ‫ال ؟؟؟؟‬

‫‪5‬‬
 ‫ ؟؟؟؟؟‬tone ‫يحصل إيه في ال‬
hyper tonia ‫يعلى ↑↑↑ يعني يحصل‬
Hyper tonia ‫ يجيلھا ايه ؟؟؟‬Level of the lesion ‫ كل العضالت اللي تحت ال‬... ‫ ھنا مثال‬Pyramidal tract ‫يبقا لو قطعنا ال‬
‫ ؟؟؟‬contract ‫ ؟؟؟ ھل‬impulses ‫ ھتبعت‬stretch ‫ ده العضلة حصلھا‬nerve ‫لكن لو ضربتلك ال‬
‫ ؟؟؟؟‬Lower ‫ وال‬Upper ‫ ده‬nerve ‫كونك أصال إنك ضربت‬
Lower ‫ده‬
Lost ‫ يبقا ايه ؟؟؟؟‬tone ‫ ال‬Lower motor neuron lesion ‫يبقا في ال‬
‫ ؟؟؟؟‬tone ‫ ھل ھيحصل ال‬Nerve ‫انا قطعت ال‬
Lost ‫ او‬hypo tonia ‫ ايه اخباره ؟؟؟‬tone ‫ ال‬Lower motor neuron lesion ‫ أو ال‬Nerve lesion ‫يبقا في ال‬
( ‫وشكرا للدكتور محمد الشافعي ربنا يبارك فيه يارب العالمين وارجع تاني للدكتور أبو األسرار‬

C - Deep Tendon Reflex

: ‫ بيحصل االتي‬tendons ‫ على الـ‬hummer ‫لما بتخبط الـ‬
sudden passive stretch  sudden massive activation of AHCs  sudden massive contraction of all muscle
comment ‫
ودي تالت حاجة بندي عليھا‬fibers
deep tendon reflexes ‫اللي ھي‬
Hyper refle ‫ ھتالقي فيه‬upper motor neuron lesion ‫لو كان فيه‬
D - Muscle state
Size of the muscle  ‫يھمنا فيھا‬
lower motor ‫ ؟؟‬Pseudo hypertrophy
hypertrophy
‫طبيعي وال خست ؟؟؟ وال حجمھا كبير بس ضعيفة‬
vascular flow ‫ تيجي عن طريق الـ‬energy ‫ ألنھا محتاجة‬vascular supply ‫ ليھا‬muscle ‫ إحنا عارفين إن الـ‬-
vascular flow‫ برضوا يأخدھا الـ‬... waste product ‫وبتطلع‬
vascular supply‫ بتاعتھا ألزم أزود الـ‬activity ‫ عشان أزود الـ‬Muscle ‫ فأي‬-
neuro vascular connections ‫ فربنا سبحانه وتعالى عملنا‬-
muscle‫ بتاعت الـ‬vascularity ‫
تتحكم في الـ‬nerve supply ‫إن الـ‬
vascular flow‫
فـيزيد الـ‬arterial flow ‫ في الـ‬V.D. ‫
بيحصل‬signals ‫ بيبعت‬Nerve ‫فكل ما الـ‬
vascular supply‫ فلو باظ يقل الـ‬Lower motor neuron ‫ ھو الـ‬vascular supply ‫فالمتحكم في الـ‬
so early ‫ ) حجمھا يقل ( وبيكون‬wasting ‫ ويحصل‬Muscle ‫ في الـ‬degeneration ‫ ومع الوقت يبدأ يحصل‬-
Upper motor neuron lesion‫ وده ميحصلش في الـ‬-
disuse atrophy ‫ وده بنسميه‬just so late ‫ بيكون‬Upper motor neuron lesion ‫اللي ممكن يحصل في الـ‬

E - Muscle fasciculation
isolated fiber contraction ‫ معناھا إن فيه‬fasciculation ‫ في توقيت واحد لكن الـ‬contraction ‫ يحصلھا‬fibers ‫المفروض كل الـ‬-
..... ‫ اللي جنبھا وھكذا وھكذا‬fibers ‫فيه رعشة في العضلة وبعد شوية الـ‬
‫ دي بنشوفھا في الحيوانات حديثة الذبح‬fasciculation ‫ الـ‬-
: ‫ النه‬tongue ‫ لكن أوضح حاجة الـ‬Muscle ‫ صعب أشوفھا في أي‬-
 purely muscular organ covered by mucosa ( transparent ) and no submucosa or fat as other muscles
‫لكن العيان لو كبير يشعر بيه‬
‫ودول الخمس نقاط اللي ھنعلق عليه‬

6
 ‫) أقولھملك تاني على السريع ‪ ....‬الـ ‪ muscle power‬وقولنا فيھا ‪weakness or paralysis‬‬
‫وقولنا الـ ‪ tone‬والـ ‪ deep tendon reflex‬والـ ‪ muscle state‬والخامسة اللي قولناھا ھي الـ ‪( Muscle fasciculation‬‬

‫‪Distribution‬‬
‫في الخمس نقاط‬
‫…‪1- Bilateral or unilateral‬‬
‫…‪unilateral‬‬
‫كل اللي ھناخده
‪bilateral‬‬
‫… ‪2- Symmetrical or asymmetrical‬‬
‫شمال زي يمين وال أل ؟؟؟ ) دراع بدراع ‪(...‬‬
‫شمال ‪ + extensor‬يمين ‪ extensor‬مثالً يعني‬
‫أو العكس ‪3- Proximal more than distal‬‬
‫األم تقولك
الواد ميعرفش يمسك القلم او ميعرفش يزرر القميص او الشبشب بيقع منه‬
‫طاب بيطلع السلم ؟؟؟‬
‫أيون يا دكتور‬
‫بيسرح شعره كويس ؟؟؟‬
‫أيون يا دكتور‬
‫بيلبس ھدومه لواحده ؟؟؟‬
‫أيون يا دكتور‬
‫‪So , Distal more than proximal‬‬
‫االم تقولك  الواد ميعرفش يطلع سلم لوحده – الزم حد يساعده لما يجي يقوم – لكن بيكتب كويس‬
‫‪So,‬‬
‫‪So, Proximal more than‬‬
‫‪than distal‬‬
‫)مثالين من محاضرات الدكتور عالم ربنا يبارك فيه (‬
‫‪proximal or distal‬‬
‫في الـ ‪ Upper limb‬تعصر الليمونة وال تسرح شعرك‬
‫في الـ ‪ lower limb‬تطلع السلم وال تلبس الشبشب‬
‫يعني حضرتك ھتقول يا سيدي ‪ ...‬لو قالك مبيعرفش يعصر الليمونة بس بيعرف يسرح شعره بيعصر الليمونة باطراف اصابعه بالـ ‪ distal‬يعني‬
‫بيسرح شعره بيحرك دراعه ويرفعه فوق يعني عشان يعرف يسرح شعره‬
‫فلو كان مبيعرفش يعصر الليمونة يبقا الـ ‪ distal‬ھنا مضروب يعني ولو كان بيعرف يسرح شعره يبقا الـ ‪ proximal‬ھنا شغال‬
‫ھتقول في الـ ‪ comment‬بتاعك ‪distal more affected than proximal‬‬
‫ملحوظة إن شاء ﷲ لما تأخد في النيوور في الباطنة يعني وكده‬
‫ھتعرف ان في الـ ‪ Upper motor neuron lesion‬وكده ان الـ ‪ distal‬والـ ‪ Proximal‬بينضربوا بس الضرب أكتر بيكون في الـ ‪distal‬‬
‫ويا رب يكون كالمي سھل وواضح وارجع تاني للدكتور أبو األسرار (‬

‫‪2- Senso ry system‬‬

‫‪ -‬اللي يھمنا الـ ‪ superficial sensation‬أكتر من الـ ‪ deep sensation‬في األطفال‬
‫يا ترى الواد بيحس بالمية السخنة والساقعة لما والدته تحميه‬
‫وأنا بفحصه
لو شكشكته بيحس وال أل ؟؟؟؟‬
‫‪ -‬إحنا عندنا الـ ‪
in posterior root ganglion
1st order neuron‬جاي من الـ ‪dendrite skin‬‬
‫واحنا عارفين باقي الـ ‪ ) Pathway‬ده تبع الباطنة أو الفسيولوجي بتاع سنة تانية (‬
‫‪3 - Autonomic manifestations‬‬

‫‬ ‫‪Pulse rate.‬‬

‫‪7‬‬
 bradycardia ‫ وال‬tachycardia ‫ھنشوف ھو‬
Heart ‫بس ميكنش عنده مشكلة في الـ‬
 Blood pressure
heart ‫بس ميكنش عنده مشكلة في الـ‬
. If   sympathetic.
. If   parasympathetic.
 sphincteric control :
Sympathetic  retention.
Parasympathetic  incontinence.
4- Higher functions
‫ بتاع العيل ده‬development ‫نسأل على الـ‬

LMNL
lower motor neuron lesion ‫ھنتكلم النھاردا إن شاء ﷲ عن الـ‬
‫ اللي ممكن تيجي بعد كده‬lesions ‫ عشان نعرف بعد كده إيه ھي ال‬lower motor neuron ‫طب ما نأخد فكرة األول يعني إيه ال‬
muscle ‫ لحد الـ‬AHCs ‫ يا سيدي من أول الـ‬lower motor neuron ‫الـ‬
1. AHCs (or cranial nuclei).
2. Peripheral nerve (cranial nerve).
3. Myo-neural junction.
4. Muscle.
‫ ؟؟؟؟‬lower motor neuron lesion ‫أعرف إزاي إن اللي قدامي عنده‬
criteria of lower motor neuron lesion ‫ودي اللي ھنسميھا‬
Criteria o f LMNL
Motor system ‫ھنتكلم عن الـ‬
• Muscle power  weakness or paralysis.
• Muscle tone  hypotonia
tone ‫ انضربت بتاعت الـ‬circle ‫الـ‬
• Deep tendon reflex  hypo reflexia.
• Muscle state  muscle wasting ‫وعرفنا ليه‬
‫ ؟؟؟؟‬LMNL ‫طاب إزاي نعرف مكان المشكلة في الـ‬
motor ‫ والـ‬sensory ‫ يجمع الـ‬Peripheral nerve ‫
ألن الـ‬sensory ‫من خالل الـ‬
So,
1- AHCs  No sensory loss.
2- Myo-neural junction  No sensory loss.
3- Muscle  No sensory loss.
‫ سليم ؟؟؟؟‬sensation ‫طاب لو لقيت الـ‬
peripheral nerve ‫يبقا استبعدنا الـ‬
AHCs ‫ معناھا
إنه الـ‬fasciculation ‫الـ‬
Nerve ‫ لو عضالت وشه بترعش يبقى المشكلة مش حاجة ضاغطة على الـ‬facial palsy ‫فمثال الـ‬
AHCs ‫ استبعدنا بالتالي الـ‬.... ‫ ؟؟؟؟؟‬fasciculation ‫طاب لو مفيش‬

8
 ‫اممممممم‬.... Muscle ‫ والـ‬junction ‫فاضل الـ‬
distal ‫ أكتر من الـ‬Proximal ‫معظمھا يأثر على الـ‬... distribution ‫ من الـ‬Muscle ‫نعرف الـ‬
‫ ؟؟؟؟‬Investigations ‫ من خالل الـ‬where is the lesion ‫طاب إزاي أعرف‬
Investigations

1- EMG
‫ اللي ھي اختصار‬CP ‫ ) أوعي تقولھا في الـ‬Upper motor neuron lesions ‫ مش الـ‬Lower motor neuron lesions ‫يطلب في الـ‬
( cerebral palsy
‫ ؟؟‬neuropahtic or myopathic ‫ رسم العضالت
يھمنى يا ترى‬-
signals ‫ وال في الـ‬fibers ‫ المشكلة في الـ‬waves ‫الزم نعرف من خالل الـ‬
If myopathic
Muscle ‫يبقا المشكلة في الـ‬
If neuropathic.
AHCs‫ أو الـ‬Nerve ‫يقولي اإلشارة ضعيفة  المشكلة في الـ‬
‫أعمل إيه ؟؟؟؟‬
‫ معايا وھي‬Investigation ‫أدخل على تاني‬
2- Nerve conduction velocity for neuropathic.
neuropathic.
myopathy ‫أوعي تعملھا لحالة‬
‫فكرته إيه ؟؟؟؟‬
Muscle‫ ويستقبل ھذا الكالم على الـ‬... ‫ وندي كھربة ضعيفة‬superficial nerve ‫نيجي على أي‬
AHCs ‫ سليم لذلك ھو‬Nerve ‫
يبقا الـ‬Normal ‫لو لقيته‬ .١
peripheral neuropathy
Impaired ‫لو لقيته‬ .٢

‫نبدأ بموضوع حلو كده إن شاء ﷲ‬

Hypotonia & neuromuscular disease
Disease affecting AHCs
 Poliomyelitis.
Infection ‫وھيتأخد إن شاء ﷲ في الـ‬
 Spinal muscle atrophy. ‫األھم في األطفال‬
 Amytrophic lateral sclerosis  rare.
Spinal m uscle atrop hy
Type one = Werding Hoffman disease ‫فيه أنواع منه أشدھا على اإلطالق‬
.... ‫وباقي األنواع غير مھمة‬
‫إيه قصته بقا ؟؟؟؟‬
- Autosomal recessive disease
 female = male
 Affected persons  homozygous
‫
لذلك أكتر في زواج األقارب‬carrier ( ‫<<< غالبا ً اإلتنين )الزوجين يعني‬
So,- positive family consanguinity + +ve family history
C/P

9
 ‫إيه اللي بيحصل ؟؟‬
‫‪ -‬ھنفترض ‪ 5 neurons‬بيدوا ) يعني ‪ give‬عشان متقوليش بيدوا يعني ايه ؟؟؟ (
‪5 nerve fibers to muscle‬‬
‫خدنا زمااااااااااااااان كل الخاليا بيحصل فيھا ‪ ) apoptosis & mitosis‬زي كل خلق ﷲ فيه وفيات وفيه مواليد (‬
‫ما عدا الـ ‪no mitosis and no apoptosis .... brain cells‬‬
‫‪ -‬وبالتالي أي فقدان في الـ ‪ neuronal cells‬ال يعوض ‪ ...‬فالـ ‪ gene‬ده بيعمل ‪apoptosis of neuronal cells‬‬
‫‪ Programmed cell death‬منظم جداً‬
‫‪ -‬بدأت الخاليا تموت تباعا ً وبنسب متناسقة وفي كل خاليا الـ‪Lower motor neuron‬‬
‫متى بدأ ؟؟؟‬
‫منذ تكوين الـ ‪ AHCs‬فى الحياة الجنينية ‪ ..‬فبعض العضالت مش شغالة منذ خلقتھا لذلك‪:‬‬
‫‪1- decrease fetal Movement ( intrauterine ) :‬‬
‫‪ -‬فاألم اللي ولدت كتير ) ‪ ( multi para‬قد تالحظ عدم حركة الجنين في بطنھا
األم الـ ‪ multi para‬المفروض تشعر بيه عند
‪16‬‬
‫أسبوع‬
‫‪ -‬واللي أول مرة تولد
المفروض تشعر بيه عند ‪ 18‬أسبوع ) ألنھا متعرفھوش‪ ..‬احساس جديد عليھا وغالبا بتفكتروا اي حاجة تاني مغص مثالً‬
‫(‬
‫‪ -‬فاألم اللي ولدت كتير ھتشعر إن حركته أقل من إخواته‬
‫‪2- weakness then paralysis with hypotonia and hyporeflexia :‬‬
‫‪ -‬والواد لما ينزل الـ ‪ neurons‬تموت تباعا ً
‪weakness then paralysis with hypotonia and hyporeflexia‬‬
‫‪ -‬وكمان في ‪ tongue fasciculation‬وده بيكون ‪diagnostic‬‬
‫) ‪- Distribution : bilateral, symmetrical and ( proximal and distal‬‬
‫‪3- Cranial nerves affection :‬‬
‫الـ ‪
Cranial nerve‬أكتر حاجة تتاثر الـ ‪ bulbar cranial nerves ...‬لذلك ‪:‬‬
‫‪* Weak suckling and swallowing‬‬
‫‪* Repeated aspiration and chocking‬‬
‫‪* When cry >>> nasal tone of voice‬‬
‫‪* Hoarseness of voice‬‬
‫| ملحوظة |‬
‫ليه الـ ‪ tongue fasciculation‬ده ‪ diagnostic‬؟؟؟؟‬
‫‪  as it is a degenerative disease‬خاليا تموت وخاليا لسه عايشة فاللي تموت تتحل وتطلع ‪ neurotransmitter‬وتھيج اللي حواليھا‬
‫) غير الـ ‪ polio‬تماما ً ( وتعملھا ‪ irritation‬ويحصل ‪fasciculation‬‬
‫| ملحوظة تانية |‬
‫الـ ‪ sensation‬بتكون ‪.... Normal‬وكمان ‪No MR or convulsions‬‬
‫إن بي ☺‬
‫سليمة‪Cranial nerve nuclei‬‬
‫ولسبب غير معروف
فتالقي ‪ staring look‬‬
‫) ألنه بيسمع كويس وبيفھم كويس وبيشوف كويس فإيه المانع إنه يبحلق في اللي حواليه ؟؟؟ (‬

‫‪Investigations‬‬
‫•‬ ‫‪EMG  neuropathic.‬‬
‫•‬ ‫‪Nerve conduction velocity  normal.‬‬
‫•‬ ‫‪CPK  normal‬‬
‫الـ ‪ muscle‬سليمة‬

‫‪10‬‬
 ‫‪Treatment‬‬
‫‪Supportive only.‬‬
‫انتھت المحاضرة و‪ 5‬الحمد والمنة والثناء الحسن‬
‫نھاية محاضرة ‪ – 41‬بداية محاضرة ‪42‬‬

‫‪Post infectious poly neuropathy‬‬

‫‪Guillian Barre syndrome‬‬
‫يعني بعد ‪Infection‬‬
‫) معلومة للذكرى وافتكرني بدعوة بظھر الغيب ماشي االسم بتاع ‪ Guillian Barre syndrome‬ليه اكتر من نطق نطق يقولك جيان بارى سيندروم‬
‫‪ ..‬وناس تقوليك جيالن بارى سيندروم وأنا بحب أقولھا جوليان بارى سيندروم ) اشمعنا ‪ ..‬كل واحد بيفشر على مزاجه ( المعلومة بقا جوليان بارى‬
‫دول اتنين اصحاب من فرنسا مش اسم عالم واحد دول اسم اتنين دكاترة وفيه كتاب كويس للميديكال ابينوم موجود وكويس للدكتور محمد النجار موجود‬
‫فيه حوالي مئة اسم طبي واسم مئة طبيب يعني (‬
‫نرجع تاني للتفريغات‬
‫‪Introduction‬‬
‫إحنا عندنا المكان اللي بيضم الـ ‪ motor and sensory‬ھو الـ‪peripheral nerve‬‬
‫إزاي الـ ‪ Nerve‬بيعمل ‪ conduction of nerve impulse‬؟؟؟‬
‫الـ ‪ nerve impulse‬أسرع توصيل في العالم ‪ ..‬ألنھا بتنقل ) التوصيل ( بالـ ‪ ... jumping‬ألن الـ ‪ nerve fibers‬متغطي بال ‪myelin‬‬
‫‪ ... sheath‬اللي بتفرزه خليه اسمھا ‪ ... Schwann cells‬ودي بتسبب الـ‪rapid transmission‬‬
‫
فالـ ‪ depolarization‬بينط من ‪ Node‬للتانية‬ ‫وعندنا الـ ‪node of Ranvier‬‬
‫إزاي ؟؟؟؟؟؟؟؟‬
‫‪ -‬الـ ‪ motor‬في اتجاه العضلة ‪ ..‬والـ ‪ sensory‬في اتجاه الـ ‪spinal cord‬‬
‫ومن الكالم ده عرفنا حقيقة ‪:‬‬
‫احنا عارفين ان المفروض الـ ‪ neuronal cells‬ال تنقص وال تزيد ‪ ..‬منذ أن خلقت ‪intrauterine‬‬
‫طب ليه لما بنتولد مبنقدرش نعمل ‪ neck support‬وال يقف وال يمشي ؟؟؟؟؟؟‬
‫‪ -‬قالك القضية ليس لھا عالقة بالـ ‪ Neuronal cells‬ولكن الموضوع له عالقة بالـ‪myelination‬‬
‫إزاي ؟؟؟‬
‫قالك يكتمل بعد الوالدة‬
‫‪ -‬فالعيل يعمل ‪ neck support‬أول حاجة ) ‪ 3‬شھور ( ألن الـ ‪ Neck muscle‬ھي أقرب جزء للـ ‪ ... brain‬وبالتالي ھي أول حاجة‬
‫يوصلھا ‪ Innervation‬مظبوطة ‪ ....‬يليھا الـ ‪ trunk muscles‬اللي حوالين الـ ‪ spinal cord‬عند ) ‪ 4-5‬شھور ( ‪ ...‬فالواد يبدأ يقعد‬
‫سواءاً لوحده أو مسنود أيا ً كان يعني‬
‫‪ -‬بعد كده يوصل للـ ‪ proximal muscles‬سواءاً الـ ‪ thigh‬أو الـ ‪ ... arm‬الواد يزحف عند ) ‪ 9‬شھور (‬
‫‪ -‬بعد كده يوصل للـ ‪
more distal‬الـ ‪ foot‬والـ ‪ hand‬والـ ‪ ... forearm‬الواد يعرف يمشي ويمسك حاجة بين صوابعه‬
‫فھذا التطور يعتمد على الـ ‪myelination‬‬

‫فماذا يحدث في ھذا المرض ؟؟؟؟‬

‫‪ -‬الواد ده جاله ‪ viral infection‬أي ‪ virus‬يعني ‪ ...‬لكن األشھر ) من أسبوعين أو تالتة ( ‪measles , mumps, chicken pox,‬‬
‫‪ coxachie virus‬ثم يحصل ‪ ... auto-immunity‬ثم تطلع ‪ antibodies‬ضد الـ ‪ ..... myelin sheath‬تدوبه‬
‫تبدأ ترجع زي األول
التوصيل بقا ضعيف‬
‫طب وإيه يعني ما يبقى ضعيف ‪ ..‬المھم ھيحصل توصيل‬
‫قالك الالالالالال‬
‫أنت عندك في الـ ‪ nervous system‬أي أمر يطلع يلغي ما قبله
يعني إيه ؟؟؟‬

‫‪11‬‬
 : ‫ اتحركت وجه أمر أخر بعدھا ) قبل ما توصل ألنھا بطيئة ( ھيلغيھا الكالم ده ھيفسرلي األتي إن شاء ﷲ‬nerve impulse ‫يعني لو‬
muscles ‫ ( للـ‬AHCs or Cranial nuclei ) ‫
األمر مش ھيوصل من الـ‬demyelination ‫لما يحصل‬
So, lower motor neuron lesion
So, C/P

1- motor manifestations :
as Weakness or paralysis. , Hypotonia & hypo reflexia.
‫  لو اتساب‬muscle wasting .
‫  بيكون على مستوى الجسم كله‬bilateral and symmetrical .
‫ أكتر ؟؟؟؟‬distal ‫ وال على الـ‬Proximal ‫طب ھيأثر على الـ‬
‫ كبيرة جداً ) حتى وإن كانت‬signals ‫يوصلھا‬
َ َ ْ ‫ فالعضالت القريبة منه فرصة أنه‬.. spinal cord ‫ طالعة من الـ‬Motor signal ‫إحنا عندنا الـ‬
‫ والعضالت اللي في النص قد تصل وقد ال تصل‬.. ( ‫ضعيفة‬
( signals ‫لكن العضالت البعيدة
الكھرباء مقطوعة عنھا تماما ً ) ال يصل إليھا‬
So, distribution  distal more than proximal
‫ إلى أخره يعني‬........ ‫مش عارف يمسك قلم‬
2- sensory affection :
As it is peripheral nerve  so, sensory manifestations
spinal cord‫ إلى الـ‬sensation ‫ ماشي من مكان الـ‬pathway ‫الـ‬
‫ ھتطقع مسافة كبيرة على ما توصل فصعب إنھا توصل‬signal ‫ الـ‬spinal cord ‫فاألماكن البعيدة من الـ‬
‫ تصل بسھولة‬spinal cord ‫لكن األماكن القريبة من الـ‬
hesia ‫كف إيده وكف رجله‬
So, sensory loss distribution  glove and stocking hypothesia
hypothesia.
3- Autonomic affection :
degeneration ‫ ممكن يحصله‬autonomic ‫وكمان الـ‬
If both sympathetic and para sympathetic degeneration ‫مش ھيحصل حاجة‬
upper hand ‫المشكلة لو واحد اضرب والتاني أل
السليم ھيأخد الـ‬
So,
 If demyelination of para sympathetic   sympathetic   pulse,  Bl. Pressure, retention of urine
and stool.
 If  sympathetic   para sympathetic (‫)العكس‬

‫نيجي نتكلم عن بعض النقاط اللي لألسف ملھاش أي تفسير على اإلطالق‬
4- ascending march :
‫ يحصل في حتت ثم ينتقل إلى أخرى ليه ؟؟؟؟ ﷲ أعلم‬demyelination ‫ وجدوا إن الـ‬-
may bulbar cranial nerves ‫ ثم‬upper limbs ‫ ثم الـ‬trunk ‫ ثم الـ‬Lower limb ‫ قالك يبدأ في الـ‬-
( ‫ اسم الخواجة‬landrys )
So, ascending march
‫لكن مفيش مانع انه يبدأ من فوق لتحت يعني‬
5- tender cough muscles :
‫ ليه ؟؟؟؟ ﷲ أعلم‬tender ً ‫ دايما‬cough muscles ‫العيال دول وجدوا إن عندھم الـ‬
6- then , if extensive type  may bulbar affection
Also, other cranial nerves may be affected
7- if more severe  Encephalo-myelo-radiculopathy cranialis

12
 ‫وبيسموھا‬S.C. & brain ‫ حتى الـ‬nervous system ‫ لكل الـ‬demyelination ‫ أنه يحصل‬Guillian ‫أعنف أنواع الـ‬
(Encephalo-myelo-radiculopathy cranialis)
roots
radiculopathy ‫ الـ‬- S.C.
myelo ‫ الـ‬- Brain
encephalop ‫ الـ‬-
cranial ns
Cranialis ‫ الـ‬-
8- higher functions : No MR or Convulsion

Investigations
a) EMG  neuropathic pattern.
b) Nerve conduction velocity  impaired … So, peripheral neuropathy .
c) May nerve biopsy
rarely indicated
‫ أو من حتة منه‬.... Nerve ‫من حوالين الـ‬
d) CSF examination  Cyto-albuminous dissociation.
Cyto  cells …… Albuminous albumin.
CNS ‫ في الـ‬auto immune ‫ الي‬diagnostic ‫ ودي حاجة‬-
inflammatory cells‫ والـ‬protein ‫
ھنشوف الـ‬CSF ‫ بنأخد عينة‬-
‫ واديك مثال لكي يتضح المقال إن شاء ﷲ‬-
1. If meningitis   neutrophils &  protein.
2. If viral encephalitis   lymphocytes
lymphocytes &  protein.
3. If auto immune   protein ( as inflammation ) + no inflammatory cells
auto immune ‫ نتيجة
الـ‬Inflammation ‫ لكن فيه‬.. Infection ‫وھذا يعني إن مفيش‬
Treatment
‫خالل أسبوع لو عالجته
الولد ممكن ينزل يجري في الشارع‬
 1st line of treatment  IV immunoglobulin
( ‫ابدأ بيھا ومتستخسرش ) عشان ھي غالية‬
 ‫  الحل التاني‬steroid and plasmapheresis
ABs‫شيل الـ‬
 Physiotherapy. ‫لحد ما يخف‬
‫سؤال‬
‫ سنين ؟؟‬3 ‫ سنين ؟؟؟؟ أو بعد‬3 ‫ بيكون‬age of onset ‫ليه الـ‬
‫ سنين‬3 ‫ صعب أشوفه قبل‬auto immune ‫ألنه‬
N.B. Any cranial nerve affection here is bilateral.

Myoneural Junction affection

Causes
- Myasthenia gravis.
- Organo phosphorous compound.
- Tick-born paralysis.
- Botulism.
( ‫) أمراض الـعضالت‬: ‫ندخل بعد كده علي‬
Duchenne myopathy

13
 ‫ھاااااااااام جداً في الكلينكال‬
‫‪Introduction‬‬
‫ھو إيه اللي بيحصل فيھا ؟؟؟؟‬
‫احنا عندنا الـ ‪ Muscle‬من الحاجات اللي بتحتاج الى الـ ‪ ATP‬بكمية كبيرة‬
‫والحاجات دي ‪:‬‬
‫‪Skeletal muscle - Heart - Brain cells‬‬
‫طب إزاي ھنجبلھم الـ ‪ ATP‬؟؟؟؟‬
‫‪ -‬أول ‪ generator‬ھو الـ ‪
mitochondria‬اللي بيتم فيھا ‪ glycolysis‬وتطلع الـ ‪ .. ATP‬كم الـ ‪ ATP‬اللي بيطلع من الـ ‪glycolysis‬‬
‫في الخاليا اللي ذكرناھا كافي للطفل إلى أن يبلغ ‪ 3‬أعوام‬
‫
بعد الثالث سنوات
الـ ‪ muscle‬حجمھا بقي أكبر ونشاط العيل بقى أكتر‬
‫‪ -‬فھيشتغل الـ ‪ generator‬التاني ‪ ..‬اللي بيحول الـ ‪ creatine‬إلى ‪ creatinine‬اللي يروح للـ ‪ kidney‬تخلصنا منه‬
‫الـ ‪ generator‬التاني ده ھو الـ ‪endoplasmic reticulum‬‬

‫طاب إزاي ھحول الـ ‪ creatine‬إلى ‪ creatinine‬؟؟؟‬

‫أنا محتاج ‪ cytoplasmic enzyme‬اسمه ‪ creatine phosphokinase‬في الـ ‪ Muscle cells‬لكن الزم يدخل جوا الـ ‪endoplasmic‬‬
‫‪ reticulum‬فالزم يعدي من الـ ‪ sacrolemmal membrane‬وده محتاج ‪ carrier protein‬اسمه ‪dystrophin‬‬

‫فما مشكلة الـ ‪ Duchenne‬؟؟؟؟؟‬

‫‪& as‬‬ ‫‪ X- linked recessive gene‬موجود في الـ ‪ band‬رقم واحد ‪ - region Z -‬على الـ ‪ short arm‬بتاع الـ ‪X- chromosome‬‬
‫‪it is x linked So, common in males‬‬

‫طب لو طفلة جات بـ ‪ Duchenne‬؟؟؟‬

‫ينفع لو حصل ‪ 3‬احتماالت‬
‫مش سامع كويس ?????? ‪New mutation, turner or‬‬

‫‪C/P‬‬
‫الجين ده ھيعمل إيه ؟؟؟‬
‫ھيخلي الـ ‪ dystrophin‬يكون ‪ abnormal‬ميقدرش يشيل الـ ‪ CPK‬فالواد ده عنده ‪ creatine‬عالي والـ ‪ creatinine‬قليل والـ ‪ ATP‬قليل ‪...‬‬
‫ھيبان أثره بعد ‪ 3‬سنين‬
‫الـ ‪ skeletal muscle‬ھتالقي
 ‪ ATP‬فبعد تلت سنين بعض الـ ‪ Muscle fibers‬متستحملش فتبدأ يحصلھا ‪ degeneration‬وتموت‬
‫كل شوية ‪ ..‬شوية ‪ fibers‬يموتوا
‪So, progressive course.‬‬
‫وعشان أعداد الـ ‪ fibers‬بتتناقص ھالقي الـ‬
‫‪lower motor‬‬
‫‪motor neuron lesion criteria :‬‬
‫‪
Weakness or paralysis‬حسب المرحلة يعني‬
‫‪Hypotonia & hypo reflexia‬‬
‫????‪What about muscle state‬‬
‫الـ ‪ muscle‬عمال يحصل ‪ degeneration‬الدم اللي بيوصل يبدأ يجيب ) ‪ ( fibrous and fatty tissue‬يترسب فيھا‬
‫وحسب كميتھم ) الـ ‪ ( fibrous and fatty tissue‬الـ ‪ Muscle‬حجمھا ھتبان ليا كبيرة‬
‫ولو ما اترسبش
ھيكون ‪Muscle wasting‬‬

‫‪14‬‬
‫‪ fibro-‬اللي بيترسب فيھا
كتير أوووي فحجمھا يكبر زيادة عن اللزوم‬
‫‪ -‬لكن وجدوا بعض العضالت ولسبب غير معروف كم الـ ‪fibro-fatty tissue‬‬
‫‪ ...‬لكن ضعيفة وعشان كده تسمى ‪Pseudo-hypertrophy‬‬
‫‪Excessive fibro-fatty tissue deposition‬‬

‫طب أماكنه إيه ؟؟؟‬

‫‪ ..‬أحيانا ‪ .. quadriceps‬وأحيانا ً ‪as deltoid, triceps and gluteus Medius , culff muscles‬‬
‫وﷲ أعلم ليه‬

‫‪ -‬ولسبب غير معروف عندنا‬

‫‪some muscles never to be affected‬‬
‫‪as upper fibers of trapezius, sternomastoid muscle, clavicular head of pectoralis major muscle, small muscle of‬‬
‫‪the hand, sphincter of the bladder‬‬
‫ﷲ أعلم ليه‬
‫لكن ھناك ‪theories‬‬
‫بيقولك العضالت دي في الطبيعي استخدامھا قليل أوووي فاحتياجتھا من الـ ‪ ATP‬مش كتيرة فبالتالي الـ ‪ ATP‬اللي طالع من الـ ‪Mitochondria‬‬
‫مكفيھا‬
‫‪- No autonomic or sensory affection.‬‬
‫‪Distribution‬‬
‫‪Bilateral and symmetrical + proximal > distal‬‬
‫ألنھا عضالت كبيرة فيحتاج إلى ‪ ATP‬أكتر‬
‫وكونھا بتأثر على الـ ‪ proximal‬أكتر من الـ ‪ distal‬فتعملي ‪ signs‬ھامة جداااااااااا‬
‫‪Signs‬‬

‫‪1- +ve slipping sign :‬‬

‫أنا لما أجي أشيل واحد من تحت باطه فبيترفع معايا ألن الـ ‪ adductors‬بتوع الـ ‪ shoulder‬عنده شغالين كويس‬
‫لكن لو الـ ‪ adductors‬عنده ضعيفة ‪ ....‬ھيتزفلط مني ‪positive slipping sign ...‬‬
‫‪2- exaggerated lumbar lordosis :‬‬
‫‪ -‬الواحد فينا لما بيكون واقف ‪ ..‬مركز الوزن بيكون ‪ anterior‬بدليل وانت واقف لو غلبك النوم بتقع ألدام ‪ ..‬طب ليه وأنت ماشي مش بتقع لقدام‬
‫؟؟؟‬
‫‪ -‬ده ألن الـ ‪ extensors‬بتاعت الـ ‪ back‬قوية
لذلك العيل الصغير بنقوله متبصش من الشباك لتقع ألن عضالته لسه ضعيفة فوزنه ھياخده‬
‫وينزل بيه ‪ ....‬ھنا بقى العيال دول الـ ‪ extensors‬بتوعه ضعيفة ‪ ...‬فالواد لما يقف ممكن يتكفي على وشه ‪ ...‬فتالقيه دايما ً بيرجع لورا‪.‬‬
‫‪ -‬والطبيعي في الـ ‪ ... lumbar vertebrae‬فيھا ‪ ... Lordosis‬فالواد ده عنده ‪exaggerated lumbar lordosis‬‬
‫‪3- waddling gait :‬‬
‫‪ -‬حضرتك لما بتمشي ‪ ...‬بتمشي على رجل واحدة لكن وأنت واقف ‪ ...‬بتقف على األتنين ‪ ...‬فالنتيجة إن وأنا ماشي نص وزني متشال على رجل‬
‫والنص التاني على الھوا‬

‫وعلى الرغم من كده مبقعش ‪ ..‬ألن الـ ‪ muscles of the back‬والـ ‪ gluteal muscles‬قوية فتشيلني يعني‬
‫‪ -‬ھنا بقا الواد ده عنده الـ ‪ gluteus muscle‬ضعيفة ‪ ...‬فلما يجي يمشي ‪ ...‬يمشي فاتح رجليه عشان ميقعش‬
‫بيمسوھا ‪ waddling gait‬زي مشية البطة عشان البطة تخينة ورجليھا ضعيفة متقدرش تشيل وزنھا فبتمشي فاتحة رجلھا‬

‫‪4- Winging of the scapula :‬‬

‫‪ -‬لو جيت قلتله زق مثال الحيطة تالقي ‪ winging of the scapula‬تجنح لبرا ) الـ ‪ medial border‬بتاعھا يطلع لبرا (‬

‫‪15‬‬
 ‫ليه ؟؟؟‬
‫‪ -‬إحنا عندنا اللي ماسك في الـ ‪ medial border‬من أدام الـ ‪ serratus anterior‬ومن ورا عضالت أخرى زي الـ ‪rhomboidus muscle‬‬
‫‪ ...‬العضالت اللي ورا ال تتأثر‬
‫‪ Medial border‬بتاع ال ‪ scapula‬واحنا عندنا الـ ‪serratus anterior‬ضعيفة فبالتالي الـ ‪medial‬‬
‫‪ -‬فلما نيجي نعمل ‪ pushing‬ھتشد الـ ‪border‬‬
‫‪ border‬ھيروح لورا مع األقوى‬
‫‪5- Pes cavus  high arched foot‬‬
‫وده ‪ deformity‬عشان العضالت فيھا ‪ fibrosis‬وبتقصر‬
‫ ‪6- Positive Gower sign‬‬
‫الـ ‪ back muscles‬عندھم ضيعفعة فلو العيل قعد في األرض لما يقوم الزم يسند بجسمه األول‬
‫)العيان اللي بيتسلق نفسه يعني وخلي بالك فيه عندك جاور ميسود اللي ھتشوفھا لما تيجي تعمل الـ ‪ tone‬يعني‬
‫انك تقف ورا العيان وھشتكه ☺ (‬

‫‪Complications‬‬

‫‪ -‬والعيانين دول الـ ‪ Heart‬بتاعھم ھيتأثر فأي عيان ‪ myopathy‬الزم تسمع الـ ‪ .... heart‬ألنه سبب من أسباب الوفاة
الـ‪heart failure‬‬
‫‪ -‬وكمان الـ ‪ brain cells‬ھتتأثر‬
‫‪So, may: MR  20 - 30 % of cases.‬‬
‫ ‪- Epilepsy‬‬
‫خاليا ماتت فاتحللت وھيجت ) ‪ Irritate‬يعني ( اللي جنبھا
فالواد يتشنج‬

‫‪Causes of death‬‬
‫‪- H.F.‬‬
‫‪- UTI  due to hypercalcemia >>> so, repeated renal stones‬‬
‫ليه ؟؟؟؟؟؟‬
‫ألن الـ ‪ Muscles‬مبتتحركش فبالتالي الـ ‪ osteoblast‬مش شغالة كويس فبالتالي مش ھرمي في الـ ‪ bone‬الـ ‪Ca & Ph‬‬
‫انتوا نسيتوا وال ايه ؟؟؟ ‪as in rickets ،،،،‬‬

‫‪Investigations‬‬
‫‪ EMG  myopathic cytoplasm.‬‬
‫ ‪ Enzymes‬‬
‫اللي بتطلع من الـ ‪ ... degenerated muscle‬زي ‪  aldolase‬و ‪  SGOT‬و ‪ CPK‬‬
‫‪ Muscle biopsy  fibro-fatty tissue.‬‬
‫‪ Urine analysis   creatine &  creatinine.‬‬
‫‪ ECG & ECHO  cardic affection.‬‬
‫‪ EEG & IQ  for MR & convulsions.‬‬
‫ ‪ Gene study‬‬
‫لو ام خلفت عيل وطلع عنده ‪ Duchenne‬وده بنحتاجه في الـ ‪ prenatal diagnosis‬وعاوزة تخلف تاني لكن خايفة ‪.‬‬
‫‪ As the mother is a carrier  slight  in CPK.‬‬
‫‪Treatment‬‬

‫‪16‬‬
- Physiotherapy + supportive treatment.
- Recently  myeloblast transplantation.
- Under trial  gene therapy.
therapy.
UMN L
3 neurons ‫عندنا فيه‬
1- Motor area 4 ‫دي القيادة‬
And 2 accessory neurons
2- Basal0
0 ganglia 3- Cerebellum

1- Functions
Functions of motor area 4

1- Initiation of voluntary movement.

LMN ‫ فقدان ھذه الوظيفة يؤدي الي ان كل الـ‬Area 4 ‫مسؤولة عن إصدار أمر بالحركة وليس أداء الحركة فلن تتحرك أي عضلة إال إذا أرادت‬
Weakness or paralysis ... ‫متتحركش‬

Distribution
‫ ربما يكون‬Area 4 ‫حسب الحتة اللي انضربت من الـ‬
.‫واحد انضربت‬limb ‫
لو الحتة بتاعت‬Mono plegia
.‫
لو حتة انضربت كلھا في نص واحد‬Hemi plegia
. ‫ انضرب على الناحيتين‬L.L. ‫
لو الـ‬Cortical para plegia
: ‫ على الناحيتين وصورھا األتية‬2 limbs ‫
لو الـ‬Quadri plegia
1- May upper limb more than lower limb
bi plegia ‫أيده أضعف من رجله اللي ھي‬
2- Diplegia  lower limb more than upper limb
3- Right more than left Or left
left more than left  double hemiplegia

‫ الحمد والمنة والثناء الحسن‬k‫انتھت المحاضرة و‬

43 ‫ – بداية محاضرة‬42 ‫نھاية محاضرة‬

‫ ؟؟؟؟‬Proximal or distal ‫ اللي ھتتأثر أكتر ھي الـ‬muscles ‫ يا ترى الـ‬Upper motor neuron lesion ‫يا ترى في الـ‬
ً‫ الشخص ميقدرش يحرك أي عضلة لكن بعد فترة ھيبدأ يحرك عضالته لكن فيه عضالت ال تتحرك أبدا‬shock stage
stage ‫وجدوا أثناء الـ‬
loss of all fine movement ... as small muscles of the hand & foot
‫ شغالة‬crude movement ‫بس الـ‬

‫طاب إزاي الكالم ده حصل ؟؟؟؟‬

‫ فقط‬area 4 ‫ من‬distal ‫ والـ‬area 4 & 6 ‫ واخدة من الـ‬proximal
proximal muscles ‫ فالـ‬motor area 6 ‫وجدوا إن عندنا الـ‬
complete loss of function of distal muscles ... ‫ تنضرب‬area 4 ‫ولذلك لما‬
But proximal muscles ‫ بتأخد من‬Area 6 ‫فتشتغل لكن أضعف من األول‬
So, in area 4 affection  distal > proximal

17
 ‫ھنتكلم بقا عن الوظيفة التانية للـ‪Area 4‬‬
‫‪2- Suppression of muscle tone & deep tendons reflexes .‬‬
‫‪ -‬ھذا الـ ‪ suppression‬شافوا فيه حاجة عجيبة شوية ‪ ..‬مالقوش كل حتة زي التانية لقيوه أكتر في الـ ‪anti gravity muscles‬‬
‫) وعشان تعرف العضالت الـ ‪ anti gravity‬والـ ‪ pro gravity‬كان الدكتور أحمد موافي ﷲ يباركله العضالت اللي انت نايم عليھا في‬
‫الـ ‪ anatomical position‬ھي الـ ‪( Pro gravity‬‬
‫) أقولك مثال طيب عشان تركز وبالش تحفظ وتنسى ‪ ...‬أنت ايدك الطبيعي انھا تقع يعني ايه اللي يرفعھا لفوق شوية ؟؟‬
‫الـ ‪ flexors‬بيرفعھا ضد الجاذبية طب الـ ‪ ... Lower limb‬انت عايز تقعد على االرض وتكون مع الجاذبية يعني‬
‫ھتقعد بالـ ‪ .. flexors‬وال ‪ extensions‬يوقفك على رجلك يعني ضد الجاذبية ‪ ..‬بص انت لو مفھمتش كالمي نفض وكبر ارجع للتفريغ (‬
‫في الـ ‪Upper limb‬‬
‫)‪a‬‬ ‫‪Extensors
Pro gravity‬‬
‫)‪b‬‬ ‫‪Flexors
anti gravity‬‬
‫‪gravity‬‬
‫في الـ ‪Lower limb‬‬
‫‬ ‫‪Extensors
anti gravity‬‬
‫‬ ‫‪Flexors
pro gravity‬‬

‫‪ -‬وكمان بتعمل ‪ more suppression‬للـ ‪ adductors‬عن الـ ‪abductors‬‬

‫فلما تضرب ‪ Area 4‬يضيع الـ ‪ tone &  deep tendon reflexes
suppression‬‬
‫‪But anti gravity > pro gravity‬‬
‫لذلك عيان الـ ‪ hemi plegia‬لما تيجي تمسك إيده وتفردھا ھتالقي مقاومة جامدة جداً ‪ ..‬لكن لو ضمتھا المقاومة أقل‬
‫والعكس في الـ ‪Extensors > flexors
knee‬‬

‫لذلك تبص ☺ على العيان  تالقي إيديه وضع الـ ‪ flexion‬ورجليه في وضع الـ ‪extension‬‬
‫) على رأي الدكتور عالم ربنا يبارك فيه مالكم بيلعب باليه مالكم عشان عامل ‪ flexion‬للـ ‪ upper limb‬لو اتفرجت على حد بيلعب مالكمة‬
‫ھتالقيه بيحمي وشه وكده والباليه ھتالقيھم فاردين رجليھم أوووي وبيعذبوا نفسھم المھم يعني افتكر مالكم بيلعب باليه (‬

‫‪ adductors‬عن الـ ‪ abductors‬فھتالقي بعد ما يتعافى من الـ ‪ shock stage‬ھيتحرك لكن في‬
‫‪ -‬لو انضربت ‪ Area 4‬الـ ‪ tone‬أكتر في الـ ‪adductors‬‬
‫‪ special gait‬ألن الـ ‪ adductors‬تأخد الـ ‪ lower limbs‬ناحيتھا وكمان إيديه الزقة في الـ ‪ trunk‬رجليه المضروبة تلف حوالين الرجل السليمة‬
‫‪So, circumduction gait‬‬

‫‪ -‬ولو واحد عنده ‪ para plegia‬رجليه تلف حوالين بعض ‪ scissoring gait‬فلو شيلت الواد ده من تحت باطه‬
‫تالقي رجليه الفة حوالين بعض‬

‫‪ -‬عاوزين نفرق الـ ‪ hyper tonia‬دي عن أي حاجة تانية  فھنا تكون في أول الحركة ألن الـ ‪initiation of movement‬‬
‫دي وظيفة ‪ area 4‬فلما تشد إيديه تالقي ‪ resistance‬وبعدين تفك ‪ ..‬ودي بنسميھا ‪clasp knife spasticity‬‬

‫‪3- Suppression to pathological reflexes‬‬

‫وھو ‪ reflexs Normally‬مش موجود عندنا‬
‫زي إيه ؟؟؟‬
‫‪As Neonatal reflexes‬‬
‫وھي ‪ reflexes‬تظھر منذ الوالدة وتختفي عند ‪ 3-4‬شھور بالكتير‬

‫‪18‬‬
 ‫طب ويا ترى إيه سر اختفائھا ؟؟؟‬
‫ان عند ‪ 3-4‬شھور ‪ Area 4‬يبدأ يحصلھا ‪ maturation‬وبالتالي ھتبدأ تؤدي وظيفتھا رقم تالتة‬
‫اللي ھي ‪suppression to pathological reflexes‬‬
‫والـ ‪neonatal reflexes‬‬
‫دي زي ‪: 2&1‬‬
‫‪1- Moro reflex :‬‬

‫الواد يتخض ‪
..‬العيل لو عملت صوت عالي جنبه مرة واحدة
‬

‫يختفي عند ‪ 3-4‬شھور
لكن كلنا بيحصل عندنا )بنتخض يعني( في الـ ‪
sub conscious level‬ألن ‪ Area 4‬بتكون مغيبة‬
‫زي مثالً واحد سرحان وجه واحد من وراه وعمل فيه فصل بايخ )خضه وال حاجة ‪ ..‬قاله بخ مثال (
تالقيه يتخض ألنه قاعد سرحان و ‪Area‬‬
‫‪ 4‬سرحانة معاه‬
‫‪ -‬لكن لو واحد بتكلمه وبيكلمك ولقيته اتخض
فده حاجة مش طبيعية ‪.‬‬
‫‪2- Grasp reflex :‬‬

‫
تحط أي حاجة في إيده يقوم ماسكھا‬

‫المفروض يختفي الـ ‪ reflex‬عند ‪ 4 -3‬شھور ) حتى صوابع رجليه (‪ ..‬فلو ما اختفاش ‪ ..‬يبقى فيه مشكلة في ‪Area 4‬‬

‫‪3- +ve babiniski sign :‬‬

‫‪
scratching of lateral side of the sole of the foot‬المفروض يحصل ‪planter flexion‬‬
‫فھنا ھتالقي العيان بدل ما يعمل ‪ ... planter‬يعمل ‪ dorsi flexion‬والتي ُ َ َ‬
‫تسمى ‪positive Babiniski sign‬‬

‫‪4- Clonus :‬‬

‫المفروض لو عملت ألي واحد ‪ sustained stretch‬ألي ‪ Muscle‬ميحصلش أي حاجة‬

‫لكن في غياب الـ ‪ Motor area 4‬مفيش أي ‪ suppression‬للـ ‪ tendon reflex‬فالـ ‪muscle spindle‬‬
‫يبعت إشارة ويحصل ‪ ) continuous contraction‬متحصلش في واحد طبيعي (‬
‫‪5- adductor reflex :‬‬

‫إحنا عندنا الـ ‪ adductors‬في الـ ‪ lower limb‬في الـ ‪ medial border of popliteal fossa‬عندي ‪adductor tendon‬‬
‫فلو ضربت عليه ‪ normally‬الـ ‪ reflex‬مش موجود عندنا ‪ ..‬لكن لو الـ ‪ area 4‬مضروبة مفيش ‪ suppression‬للـ ‪ ... adductors‬فبالتالي‬
‫ھيظھر الـ ‪reflex‬‬

‫ومن كل ما سبق نقدر نقول ‪:‬‬

‫‪Criteria o f motor area 4 lesions‬‬
‫) ‪1- Loss of 1st function ( initiation of movement‬‬
‫‪So, weakness or paralysis which:‬‬
‫> ‪mono plegia, hemi plegia, para plegia or quadri plegia( bi plegia, di plegia, double hemi plegia)… distal‬‬
‫‪proximal‬‬
‫‪2- Loss of suppression of the tone‬‬

‫‪19‬‬
 So, there is hypertonia (clasp knife, spasticity)
antigravity > pro gravity
upper limb  flexors > extensors
lower limb  extensors > flexors
adductors > abductors
so,
If unilateral lesion  circumduction gait.
If bilateral lesion  scissoring gait.
Exaggerated deep tendon reflexes.
3- Pathological reflexes :
Persistent neonatal reflexes as ( moro and grasp )
Positive Babniski sign.
Clonus
Adductor reflex  positive.
‫ بتاعھا‬maturation ‫ ) يقصد الـ‬area 4 ‫ في كل األطفال لحد سن المشي ) سنة وتلت شھور ( ألن‬Babniski sign is positive ‫الـ‬NB
‫( لسه موصلش للمنطقة بتاعتھا‬

cerebellum ‫ ھنبص على الـ‬.. area 4 ‫بعد ما خلصنا الـ‬

2- C erebellum
functions ‫ حسب الـ‬3 parts ‫ بيقسموه إلى‬physiologically ‫قالولنا زمان‬
2- Archi cerebellum :
anatomically ‫
موجود عندنا كلنا‬
‫ عن وضع جسمك إيه ؟؟؟‬Motor area 4 ‫بيدي معلومات للـ‬
‫طب بتوصله معلومات منين ؟؟؟؟‬
‫ حتى لو أنت مغمض عينيك‬Inner ear ‫من الـ‬
Effect of lesion
‫ ثم يفتكر نفسه ھيقع بالجنب فيجي على الجنب‬.. ‫ تالقي العيان وھو ماشي يفتكر نفسه ھيقع ألدام فيرجع لورا‬Mechanism ‫ولذلك في غياب ھذا الـ‬
archi cerebellum ‫ في غياب الـ‬drunken gait ‫ وكأنه سكران حتى لو مفتح عينيه بيسموھا‬.. ‫التاني‬
2- Paleo cerebellum :
animals ‫ لكن ھو موجود في الـ‬anatomically ‫
ده مش موجود عندنا‬
spino-cerebellar  ventral ‫ والـ‬lateral ‫ عن طريق الـ‬spinal cord ‫ متصل بالـ‬.. muscle tone
spino- ‫الوظيفة بتاعته أنه بيحافظ على الـ‬
tracts
Effect of lesion
Hypo tonia
tone ‫ ھيؤدي إلى مشاكل في الـ‬.. paleo cerebellum ‫ولو حصل مشكلة في الـ‬
deep tendon reflexes ‫ والـ‬Muscle tone ‫ للـ‬stimulation ‫ بيعمل‬cerebellum ‫طب إزاي ؟؟؟؟ ألن الـ‬
‫إزاي ؟؟؟‬
(‫ على أدام‬tone ‫لو واحد ماشي وطالع حتة عالية فكل وزنه لورا فغصب عنه تالقيه حدف جسمه ألدام )الـ‬
‫ يزيد على الشمال عشان متقعش وھكذا‬tone ‫ولو واحد ماشي في حية مميلة ع اليمين الـ‬
hypotonia and hypo reflexia ... ‫ماذا يحدث في غياب ھذه الوظيفة ؟؟؟؟‬
weakness or paralysis ‫ أقوله ھنا مفيش‬...‫ ؟؟؟‬lower motor neuron lesion ‫إزاي أفرق بينھا وبين بتاعت الـ‬

20
 ‫‪3- Neo-cerebellum :‬‬

‫‪Functions & effects of lesion‬‬

‫وده ‪In human‬‬
‫‪ -‬يقوم بوظيفة ‪ paleo‬وله وظائف أخرى‬
‫‪ -‬الـ ‪ neo‬ده الكمبيوتر اللي بيأخد األوامر من ‪ area 4‬ويتولى تنفيذھا بطريقة محكمة جداً‬

‫مثال ‪ ..‬واحد صاحبك طلب منك تناوله الكتاب اللي جنبك ‪ ...‬إيه اللي يحصل ؟؟؟‬
‫أول حاجة ھتبص ☺ على الكتاب فين ؟؟؟ ثم الـ ‪ neo cerebellum‬ھيأخد المعلومات دي ويعرف مكان الكتاب وتمد إيدك وتأخد الكتاب حتى بدون‬
‫ما تبص عليه‬

‫فأول وظيفة من وظائفه تحديد الھدف بتقدير المسافة ‪ ..‬يبقا‬

‫‪1- estimation of distance :‬‬
‫‪-‬أوال ‪ ... estimation of distance‬فلو مش موجود ‪ area 4‬تقوم بالوظيفة دي وھي ال تجيد ھذه الوظيفة فيحصل أخطاء في تقدير المسافات‬
‫فمثال لو قلت للشخص ناولني الكتاب مثال يعني إيديه تلطش على ما توصل الكتاب بيسموھا ‪either  dysmeteria‬‬
‫علي جانبي الھدف  ‪ or parametria‬قبل الھدف  ‪ or hypometria‬بعد الھدف  ‪ hypermetria‬‬

‫‪2- Smooth mov. :‬‬

‫ثانيا يبدا يحرك بعد تقدير المسافة ‪ ..‬والنه محترف تشعر بالحركة وكأنھا ‪single movement‬‬
‫فلو الوظيفة دي مش موجودة يعملھا ‪  area 4‬مش محترف  فالحركة ھتبقي متقطعة  ‪called decomposition of mov.‬‬
‫نختبرھا إزاي ؟؟؟‬
‫نقول للعيان اعمل ‪ supination and pronation‬بسرعة يعملھا بس ببطء شديد بيسموھا ‪dys-diadokokinesia‬‬
‫طب ليه إيديه تھتز أثناء الحركة ؟؟؟؟‬
‫‪ -‬ألن الـ ‪ cerebellum‬بيعمل ‪ suppression‬للـ ‪ antagonist muscle‬لو باظ تالقي العضلة وعكسھا شغالين في نفس الوقت تالقيه بيترعش‬
‫‪ tremors which is coarse‬وعشان ھي أثناء الحركة بنسميھا ‪kinetic tremors‬‬
‫‪ -‬نفس الحكاية تحصل في العين كل عضلة تشد شوية لما يعمل ‪ fixation‬على أي ‪ object‬عينيه تتھز ودي بنسميھا ‪- - nystagmus‬‬
‫‪3- break function‬‬
‫‪function  ability to stop mov. At any level of it.‬‬
‫‪ -‬اإلنسان الطبيعي يقدر يوقف الحركة في أي وقت  يفرمل‬
‫مثال‬
‫لو كنت بشد واحد وأقوله شد معايا ومرة واحدة سبت إيده تالقيه يفرمل مرة واحدة فالعيان ده لو شديت إيده وقولتله شد وسبته مرة واحدة تالقيه خبط‬
‫وشه‬
‫)أوضحلك المثال بص يا سيدي خلي العيان يشد ايده عليه وانت شد ايد العيان ناحيتك انت لو انسان طبيعي يعني وحد شد ايدك وانت بتشد ايدك ناحيتك‬
‫لو شال ايده ھتقدر تتحكم وتوقف ايدك بحيث انھا متخبطش فيك لكن لو انت عندك مشاكل زي اللي معانا ھتخبط وشك(‬
‫دي بيسموھا ‪no ability to break
rebound‬‬
‫كلھم ‪ signs‬مھمة‬
‫‪4- equilibrium :‬‬
‫نيجي بقا لموضوع الـ‪deep sensation‬‬
‫‪ paleo-‬عشان يظبط الـ ‪ postural‬بتاعتك‬
‫‪ Neo-‬بيأخد الـ ‪ deep sensation‬ويبعتھا للـ ‪paleo-cerebellum‬‬
‫الـ ‪Neo- cerebellum‬‬
‫مثال‬
‫الواحد فينا لما يكون ماشي يقدر يمشي في خط مستقيم ليه ؟؟؟‬
‫‪ paleo-‬ناحية الشمال عشان متقعش ولو رجلك الشمال يحصل العكس وبكده تقدر تمشي على‬
‫ألنك لما تحمل على رجلك اليمين يشد الـ ‪paleo- cerebellum‬‬

‫‪21‬‬
‫خط مستقيم ‪ ...‬فلو الـ ‪ Neo‬مضروب على ناحية ھقول للعيان عاوزك تمشي على صف البالط ده ومتحيدش عنه فتالقي العيان يمشي عليه مثال يحدف‬
‫يمين )والناحية اليمين مضروبة (حاجة اسمھا ‪deviation gait‬‬

‫طب إيه الفرق بينھا وبين الـ ‪ drunken gait‬؟؟؟‬

‫‪ -‬الـ ‪ drunken gait‬تالقيه بيحدف يمين وشمال وأدام وورا زي واحد سكران بالظبط‬
‫‪ -‬أما الـ ‪ deviation gait‬متظھرش إال لو قلت للعيان امشي في خط مستقيم وممكن يحصل معاھا ‪drunken gait‬‬
‫‪ -‬طب لو الـ ‪ Neo- cerebellum‬مضروب على الناحيتين ‪ ...‬يحدف على الناحيتين
نسميھا ‪zigzag gait‬‬

‫الخالصة‬
‫لو واحد عنده ‪ cerebellar lesion‬إيه اللي ھالقيه عنده يعني ؟؟؟؟‬
‫‪1- Hypo tonia, hypo reflexia without muscle weakness or paralysis.‬‬
‫‪2- Dysmetria,‬‬
‫‪Dysmetria, dys dia-‬‬
‫‪dia-dokinesia , kinetic tremors, nystagmus, rebound +‬‬
‫‪gait disorder as drunken gait – deviation gait – zigzag gait‬‬

‫أخر حاجة في الـ ‪Upper motor neuron‬‬

‫‪3- Basal ganglia‬‬

‫ما ھي وظائفھا ؟؟ ‪ ،،،،‬بردو ‪3 functions‬‬
‫‪1- Emotions associated with movement.‬‬
‫إزاي ؟؟؟‬
‫إيه الـ ‪ associated movement‬اللي نعرفھا األول ؟؟؟‬
‫‪A - Swinging of the hands‬‬
‫أي واحد ماشي تالقيه بيحرك إيده ألدام ولورا‬
‫واتحدي لو حد فيكم يقدر يجري وھو حاطط ايده في جيبه ) ألن حركة اإليد مھمة جداً عشان التوازي (‬
‫‪B – also, Emotion - associated movement‬‬
‫‪movement as Facial expression‬‬
‫يبان تعبيرات على وشك مثال زعالن وال فرحان كاذب وال صادق وھكذا يعني‬
‫وكمان تظھر مع الـ‪exaggerated emotions‬‬
‫مثال‬
‫واحد فرحان زيادة عن اللزوم فقد يفعل أشياء خارجة عن إرادته ) لم يستطع التحكم في الـ ‪( basal ganglia‬‬
‫تالقيه ماشي يرقص في الشارع أو في فرح مثال‬
‫أو لو واحد زعالن
تالقيه يعيط مثال ‪ ....‬واحد يقطع ھدومه ‪ ....‬واحد بيخبط في اللي أدامه ويكسر الدنيا لما يكون زعالن‬
‫) حسب الـ ‪ basal ganglia‬عنده يعني (‬
‫‪C – associated movements with speech :‬‬

‫وكمان الـ ‪ associated movement‬تحصل مع الكالم غصب عنك ‪ ..‬تحرك إيدك وأنت بتتكلم‬
‫‪Effect of lesion‬‬
‫‪ -‬لذلك اللي عنده مشكلة في الـ ‪ basal ganglia‬عنده دايما ً ‪ disturbed emotions‬وكمان ‪associated movement‬‬
‫‪ -‬تالقي األم عندھا بنت والبنت دي عندھا ‪ chorea‬األم تقولك البنت فجأة في األوضة تزغرد وترقص وفجأة تصوت وتعيط‬
‫‪2- Suppression of basal activities of motor area 4.‬‬
‫ده من ضمن وظائف الـ ‪basal ganglia‬‬
‫إزاي بقا ؟؟؟؟‬
‫مثال‬

‫‪22‬‬
‫تكون واقف مع صاحبك
تالقي الـ ‪ Motor area 4‬تقولك اضربه على قفاه )☺( ‪ ..‬فتفاجأ الـ ‪ basal ganglia‬بنوايا ‪ ... area 4‬فتقولھا‬
‫أل ما يصحش ويوقفھا‬
‫ايه ‪ ..‬محدش فيكم بيكون واقف مع شخص او في محاضرة مثال وبيفكر في حاجات زي دي ؟!!!‬
‫أو عاوز تضحك في عزاء مثال الـ ‪ basal ganglia‬تقولك مش وقته‬
‫‪Effect of lesion‬‬
‫في غياب الـ ‪ basal ganglia‬تبدأ الـ ‪ activities‬دي تبان في صورة ‪abnormal movement‬‬
‫إزاي ؟؟؟؟‬
‫العيانة اللي عندھا ‪
chorea‬مثال واقفة مع صاحبتھا ‪ ...‬يطلع أمر من الـ ‪ area 4‬إليديھا بالحركة ‪ ..‬فتدرك أن الحركة دي مش وقتھا )‬
‫بالـ ‪ ...( cortex‬وتحاول تحول الحركة دي لحركة أليفة ) كأنھا بتظبط شعرھا مثال (‬
‫عشان اللي أدامھا ميأخدش باله‬
‫والحركة دي تزيد مع الـ ‪ excitation‬وتختفي مع الـ‪sleep‬‬

‫وكمان الـ ‪ asthetosis‬من الحاجات اللي فيھا ‪ ... abnormal movement‬كأنك قايم من النوم تطأطأ جسمك‬
‫لكن في وقت غير مناسب ‪Twisting movement in extremities ....‬‬

‫وعندنا كمان ‪twisting movement in the trunk
dystonia‬‬

‫وعندنا كمان ممكن تكون في صورة ؟؟؟؟؟؟ مسمعتش كويس ممكن تالقيه بيبربش بعينيه مثال‬
‫‪3- Effect of basal ganglia on tone‬‬
‫ودي بتعتمد على الـ ‪ Mediators‬اللي طالعة من الـ ‪basal ganglia‬‬
‫منھا‬
‫‪  stimulation.‬يعمل  ‪Acetyl choline‬‬
‫‪Dopamine  suppression of tone.‬‬
‫‪ basal‬ملھاش ‪control‬على الـ ‪ tone‬ألن فيه توازن بين األتنين‬
‫في الطبيعي الـ ‪basal ganglia‬‬
‫لكن إذا حدث خلل بين األتنين  ‪  or‬تحدث المشكلة‬
‫‪Effect of lesion‬‬

‫‪If lesion   acetyl choline  hypo tonia and hypo reflexia  as chorea.‬‬

‫‪If lesion   dopamine  hyper tonia and areflexia‬‬

‫مختلفة عن بتاعت الـ ‪ motor area 4‬أنھا طول الحركة فيه ‪ lead pipe
rigidity‬أو ‪cog wheel‬‬
‫الـ ‪
lead pipe‬الـ ‪ resistance‬موجودة على طول‬
‫الـ ‪
cog wheel‬الـ ‪ resistance‬مش موجودة على طول يعني شوية تفك وشوية تقاوم‬

‫طب ليه ‪ areflexia‬على الرغم أن الـ ‪ tone‬عالي فيه ؟؟؟‬

‫ألن الـ ‪ tone‬عالي في الـ ‪ agonist and antagonist‬فلو عملت ‪ Knee‬الـ ‪ flexors‬شادين فبالتالي الـ ‪ reflex‬ميظھرش‬
‫‪- Rigidity more in flexors and adductors‬‬
‫فتالقي عيان الـ ‪ parkinsonism‬مثال عامل حرف ‪ S‬بجسمه وخطوته قصيرة
‪& shuffling gait
short steppage‬‬
‫‪4- Coarse static tremors‬‬
‫نبدأ موضوع جديد‬
‫) ‪Cerebral palsy ( CP‬‬

‫‪Definition‬‬

‫‪23‬‬
 Central motor neuron deficit
‫ اللي ھما‬central neuron ‫المشكلة في الـ‬
Motor area 4, Cerebellum or Basal ganglia (BG)
brain ‫ بتاعت الـ‬growth ‫ في مرحلة الـ‬Post natal ‫ أو‬natal ‫ أو‬ante natal ‫ يحدث‬defect ‫ والزم ھذا الـ‬-
‫ الزم يكون ظھرت ھذه األعراض والتشخيص في أول سنتين من العمر‬manifested early in neonatal period ‫ وكمان الزم‬-
central motor neuron ‫يبقى فيه شرطين عشان أقول على‬
1- Ante natal, natal or post natal
2- Manifested early
Etiology

1- Ante natal
motor neurons ‫ حاجة دمرت الـ‬-
‫ إن شاء ﷲ‬Infection ‫
ھناخدھا في الـ‬STORCH infections ‫ أشھر حاجة
ال‬-1
‫ وال أل ؟؟؟‬rash ‫ أثناء الحمل وإذا كان معاھا‬fever ‫فبنسأل األم إذا كان جالھا‬
drugs or irradiation ‫ أثناء الحمل مثل‬teratogen ‫ ممكن‬-2
drugs

Hypoxia intrauterine ‫ ممكن يكون اتعرض إلى‬-3

‫ بتاعتھا تأثر على تنفس العيل زي النزيف‬circulation ‫ فأي حاجة تقلل الـ‬placenta ‫ العيل جوا بيتنفس من ال‬-
‫فنسأل األم ھل نزفتي أثناء الحمل وال أل ؟؟؟؟‬
or  mother pressure
pressure placental insufficiency -
 Toxiemia of pregnancy
‫نسأل األم إذا كان ضغطھا علي وال أل ؟؟؟؟‬
‫ العيل‬brain ‫ تدمر‬abnormal metabolites
metabolites ‫ حاجة في العيل نفسه
الـ‬inborn error of metabolism ‫ أو‬-4
by exclusion ‫ تتشخص‬-
congenital anomalies in fetus brain ‫ او‬-5
by exclusion ‫ برضو تتشخص‬-
2- Natal ‫لحظة الوالدة‬

A – Delayed delivary
‫ )وجع الطلق(  الي ان يولد الطفل‬true uterine contraction ‫ منذ الـ‬-
‫فالولد‬.. placenta ‫ ده بيفصل العيل من الـ‬contraction ‫ ألن الـ‬... ‫ ساعة‬12 ‫ ساعات وقالوا ممكن‬6 ‫المفروض الفترة دي ال تزيد عن‬-
cerebral anoxia
brain cells ‫ اللي ممكن تدمر الـ‬hypoxia ‫
فكل ما يتأخر جوا كل ما تزيد الـ‬ hypoxia ‫بيتعرض إلى‬
cause hypoxic ischemic encephalopathy

B - Birth injury

intra cranial ‫ ممكن يعمله‬.. gift forceps ‫ ساعات ما يعدوا وشده بشفاط أو‬6 ‫ أو ممكن الدكتور يكون عايز ينزله قبل ال‬-
hemorrhage

3- Post-
Post-natal

24
 neonatal period ‫أھم مرحلة الـ‬
A – infection :
as meningitis or encephalitis ... infection ‫ممكن يكون اتعرض لـ‬

B - Bilirubin encephalopathy

neonatal jaundice ‫فبنسأل أوالً علي الـ‬

ّ
‫حضانة‬ ‫ وإن كان دخل‬.. ً ‫ثانيا‬
exchange transfusion ‫ وإن كان عملوله‬.. ً ‫ثالثا‬
bilirubin encephalopathy ‫الزم التالتة عشان أقول‬

C – May neonatal hypoxia ‫ زى‬pneumonia

D - Metabolic disorders  ‫ايا كان سببھا‬

E - Intra cranial hemorrhage

Clinical pictures
‫ ؟؟؟؟؟‬CP ‫يا ترى إيه أنواع الـ‬
1- Spastic type  most common … 75 %
‫ھنالقي فيه إيه ؟؟؟‬
= Motor area 4 lesion

1- weakness or paralysis
- mono, hemi, para, quadri plegia ( bi, di , double )
- Distal > proximal
2- Hyper tonia  clasp knife
more in anti gravity & in adductors  scissoring
3- Exaggerated deep tendon reflexes
4- Pathological reflexes:
- grasp, moro ( neonatal reflexes)
- Positive Babiniski sign
- Clonus, adductor reflexes

2- Ataxic type 
Hypo tonia ‫ ھتالقي عندك فيه‬cerebellum ‫المشكلة في الـ‬
Dysmetria, dysdiadokinesia ….others .etc.
‫ عارفھم ؟؟؟؟؟‬Abnormal gaits

25
3- Extra pyramidal type CP
basal ganglia ‫المشكلة في الـ‬
‫ھتالقي بقا‬
1- Emotional & associated movement disturbance
2- Abnormal movement ( chorea, asthetosis, dystonia …..etc)
3- tone
☺ ‫إنت عارفه بقا‬
4- Atonic type 
Unexplained type .... lesion ‫ مفيش مخلوق في الدنيا عارف فين الـ‬-
exaggerated deep tendon reflex ‫ وبالرغم من كده عنده‬sever hypotonia ‫ وفيه‬-
‫ليه ؟؟؟؟ ﷲ أعلم‬
sever MR ‫ وفيه‬-
‫بردو ليه ؟؟؟ ﷲ أعلم‬

5- Mixed type.

Criteria of CP
‫ ؟؟؟؟‬CP ‫إمتى أقول إن ده‬
1- upper motor neuron lesion  ‫الزم يكون‬
2- normal sensation  ‫حاسس بكل حاجة‬
3- Must be antenatal, natal or postnatal
( ‫في مرحلة من الثالثة اللي قلناھم ) أقصاه أول سنتين من العمر‬
4- other associated manifestations as MR,
MR, deafness(
deafness(especially  extrapyramidal
extrapyramidal type)
type), fits
NB CP is Non fatal, Non curable & Non progressive disease

Degrees
Degrees of CP
Motor ‫حسب الـ‬
Class one  no motor dysfunction.
motor dysfunction‫ بتاعت الـ‬severity ‫واللي بعد كده حسب الـ‬
Class two, three and four  (mild , moderate and severe
severe ) .

Investigations
‫ھنقولھا عشان اإلمتحان‬
‫ أخبارھا إيه ؟؟؟‬mentality ‫ وده مھم عشان تشوف الـ‬IQ ‫ ھتعمل‬.. ‫لكن يا ريت متعملش حاجة ألنه مش ھيخف‬
... ‫ والى أخره‬audiometry ‫وبردو أعمل الـ‬
‫ انا معايا حاالت اتحسنت وبعدين كل داء ليه دواء‬.. ‫ اوعى تقول ما يخفش‬... " ‫حته من عندى انا من كالم الدكتور محسن القيعى "ربنا يكرمه‬
.... ‫ الحماقة‬... ‫ وكمان الحاجة الوحيدة اللى ملھاش عالج‬.. ‫بس مؤكد احنا ما اكتشفناھوش‬

‫ اال الحماقة أعيت من يدوايھا‬...... ‫لكل داء دواء يستطب به‬

Treatment

26
 - Only supportive treatment as:
Physiotherapy, auditory aids ….etc.

44 ‫ – بداية محاضرة‬43 ‫نھاية محاضرة‬

: ‫ وبيتكلم عن‬.. ‫ الماحضرة ناقصة‬.. ‫وندخل على محاضرة جديدة‬

CSF circulation
NB ventricles in brain  2 lateral ventricles , 3rd ventricle and 4th ventricle ( cerebellum )
‫ ثم عن طريق‬3rd ventricle ‫ الـى‬Lateral ventricle ‫ويطلع من الـ‬Lateral ventricle ‫ في الـ‬choroid plexus ‫ يطلع من الـ‬CSF ‫ الــ‬-
foramina ‫ يسموھا‬2 lateral foramina ‫ عن طريق الـ‬brain ‫وبعدين من تجويف الـ‬4th ventricle ‫ الـى الـ‬aquiduct of sylvius ‫الـ‬
brain ‫ الـلي حوالـين الـ‬sub arachinoid space ‫ تطلع الـى الـ‬CSF ‫ الـ‬of Lushka
sub ‫تروح للـ‬foramen of magendi ‫ وعن طريق فتحة في الـنص‬spinal cord ‫ الـلي حوالـين الـ‬sub arachinoid ‫ ويطلع للـ‬-
arachinoid around spinal cord

SSS ‫ حتى يصل الـى‬sub arachinoid space ‫ في الـ‬brain ‫ ويرجع تاني الي حوالـين الـ‬SPC ‫
يوصل لحد نھاية الـ‬CSF ‫ وبعدين الـ‬-
CSF ‫ للـ‬absorption ‫ بتعمل‬arachinoid villi ‫  جواھا حاجة اسمھا‬superior sagittal sinus ‫الـلي ھي اختصار الـ‬
right side of the heart ‫ ثم الـى الـ‬superior vena cava ‫ ثم الـى‬IJV ‫ثم الـى‬
: ‫من ھنا نسالـ نفسنا سؤال‬
Hydrocephalus
CSF ‫ أو بمعنى أخر إيه الـحاجات الـلي ھتزود الـ‬hydrocephalus ‫إيه أسباب الـ‬
either Inside or outside the brain ??
Definition
So, Hydrocephalus is defined as  CSF inside the brain or inside and outside brain .
causes

A – Non obstructive
obstructive (communicating) Hydrocephalus:

1- Excess secretion or production of CSF

‫ فالـكمية ثابتة‬... 200 CC ‫ لـ‬absorption ‫ يحصل‬200 CC ‫ألن إحنا عندنا مثال بنطلع‬
200 CC‫ للـ‬absorption ‫ وبيحصل‬300 CC ‫لكن ھنا بيطلع‬
2- Decrease absorption.
200 ‫ بدل الـ‬100 CC ‫ وبنمتص مثال‬200 CC ‫بنطلع‬
B - Obstruction.
‫تعالوا نمسك واحد واحدة‬
A - Non obstruct ive ( commun icating ) hydrocephalus

1- excess secretion
‫ ليه بتفرز كمية كبيرة ؟؟؟‬choroid plexus ‫ من الـ‬-

1- congestion choroids plexus:

27
 ‫ يحصل‬mucosa ‫في الـ‬congestion ‫ عندنا فلما بيحصل‬Mucous membrane ‫ ألنھا زي الـ‬congestion ‫أول احتمالـ إنه يكون حصل فيھا‬
‫ فھنا نفس الـقصة‬excess secretion of mucous
‫ ؟؟؟؟‬congestion ‫امتى يحصل فيھا‬
1- CNs infection 
-as meningitis or encephalitis or any inflammatory reaction  choroid congestion   CSF ICT

brain ‫ في أي حتة في الـ‬edema ‫ يحصل‬

‫ ككل وكمان في‬brain ‫ في الـ‬inflammatory edema ‫  ؟؟؟ تقوله نتيجة‬ICT ‫ ليه بيحصل‬meningitis ‫فيجي يسالـك في الـ‬
CSF secretion ‫ عملت زيادة في‬choroid plexus ‫ في الـ‬congestion

2- may sterile inflammation called meningism (meningeal irritation)

but no organism ( ‫ ) نفس الـقصة‬inflammatory reaction ‫ بيحصل‬toxin ‫وده بسبب الـ‬
2- pseudo tumor cerebri :

CSF ‫ لحد ما اكتشفوا إن مشكلتھم زيادة الـ‬brain tumors ‫ كانوا فاكرين أنه عندھم‬manifestations of  ICT ‫دول عيانين جايين ب‬
ICT‫وملوش سبب معروف لزيادة الـ‬
Causes of pseudo tumor cerebri
1- Hyper or hypo vitaminosis A.
2- Hyper vitaminosis D.
3- Pseudo hypo para thyroidism 
End organ resistance .... receptors ‫مش قليل لكن الـمشكلة في الـ‬para thormone hormone ‫الـ‬
4- Expired tetracycline (out dated tetracycline).
over dose
‫ الـمسموح بيھا‬dose ‫وكمان إذا تعدى الـ‬
5- Adolescent obese female.
‫ ؟؟؟ الـله أعلم‬CSF ‫وفي كل الـحاجات دي ليه بيزيد الـ‬

3- May tumor as papilloma from choroid plexus

2-  absorption
‫ليه ھيقل ؟؟؟؟‬
SSS ‫ لحد ما يوصل الـى الـ‬sub-
sub- arachinoid ‫ وبيمشي في الـ‬superior sagital sinus ‫ بيحصل في الـ‬absorption ‫ إحنا قلنا إن الـ‬-
1- may Anatomical defect 
. CSF ‫ ھتقل فيزيد الـ‬absorption
absorption ‫ فالـكمية الـلي ھيحصلھا‬SSS ‫ مش عارف يوصل لل‬CSF ‫ فبالـتالـي الـ‬sub arachinoid space ‫ضيق الـ‬
‫إزاي ؟؟؟؟‬
A – Achondroplasia  shallow post. Cranial fossa :
‫ فيه‬posterior cranial fossa ‫والـ‬cerebellum ‫ ما بين الـ‬cerebellum ‫ نايم جواھا الـ‬posterior cranial fossa ‫ في حاجة عندنا اسمھا‬-
‫ بقى جزء منه نايم على‬cerebellum ‫ الـ‬shallow ‫ بقى‬fossa ‫ بتاع الـ‬curve ‫ فتخيل إن الـ‬sub arachinoid space ‫ الـلي ھو‬space
‫ مباشرة‬Post fossa ‫الـ‬

28
 ‫‪ -‬فضيقت الـطريق على الـ ‪  CSF‬الـجزء الـلي ھيوصل مكان الـإمتصاص قليل وده بنشوفه في الـ ‪ Achondro plasia‬بيكون فيھا ‪shallow‬‬
‫‪ post fossa‬ھيعملي ‪ hydrocephalic changes‬وده أول سبب للـ ‪ large skull‬في الـ ‪achondroplasia‬‬
‫الـسبب الـتاني الـلي ھنعرفه للـ ‪ large skull‬إن شاء الـله كمان شوية‬
‫‪B – Arnold chiari malformations  (meningeocele or Meningo-myelocele) and Hydrocephalus‬‬
‫إيه الـلي بيحصل ؟؟؟‬
‫‪ spinal‬بيعدي من الـ ‪ foramen magnum‬الـلي في مسافة بينھا وبين الـ ‪)brain‬مش نايم عليھا مباشرة ( الـمسافة دي‬
‫‪ -‬إحنا عندنا الـ ‪spinal cord‬‬
‫ماشي فيھا الـ‪CSF‬‬
‫‪ -‬بعض الـأطفالـ لما تكون الـ ‪ Brain‬والـ ‪ cerebellum‬سقطوا لتحت شوية بيسموھا ‪Downward displacement of the brain‬‬
‫فإيه الـلي يحصل ؟؟؟؟‬
‫‪ -‬بالـتالـي ھيضيق أو ھيسد الـ ‪sub arachinoid space‬الـلي بين الـ ‪ brain‬وبين الـ‪foramen magnum‬‬
‫‪ -‬وإحنا قولنا إن الـ ‪ foramen of magendi‬ھي الـلي بتوصل الـ ‪ CSF‬للـ ‪ spinal canal‬فالـ ‪ CSF‬بيعدي منھا‬
‫)ھو ورايح للـ ‪ S.C‬الطريق سالك ‪ ..‬مش من خالل الـ ‪ .. foramen magnum‬ركز يا عم الحاج (‬
‫والـمفروض يرجع تاني ‪ ....‬فبيالقي الـ ‪ sub arachinoid space‬مقفول أو ضيق فيزيد الـ ‪ CSF‬والـ‪pressure‬‬
‫حوالـين الـ ‪ spinal canal‬يزيد‬
‫‪ -‬طب إحنا عندنا في الـ ‪ intra uterine period‬في الـ ‪ embryo‬قالـولنا إن الـ ‪ vertebral body‬أصلھا‬
‫حتتين ) حاجتين يعني ☺ يمين وشمالـ (‬
‫يلحموا أدام ‪ anterior‬ويكون الـ ‪ .. body‬ثم الـ ‪ Post arch‬يلف من ورا حوالـين الـ ‪ neural tube‬ويلحموا ويكونولي الـ ‪post arch of‬‬
‫‪ the vertebrae‬فيكون الـ ‪ spinal foramen‬اللي يعدي فيھا الـ ‪SC‬‬
‫‪ -‬ھنا بقا يبقا الـ ‪ pressure‬عالـي فھيخلي الـ ‪ posterior arch‬ميلحموش مع بعض ‪ ..‬فقط في بعض الـ ‪vertebrae‬‬
‫فالـ ‪ vertebrae‬من أدام مقفولة ) ألنھا بتكون الـ ‪ body‬بدري جداً ( ‪ ..‬لكن من ورا مش مقفولة ودي بيسموھا ‪Spina pifida‬‬
‫‪ -‬وعشان الـ ‪ pressure‬عالـي فالـ ‪ CSF‬يحصله ‪ herniation‬من ھذا الـمكان‬
‫‪ Cause cystic‬‬
‫‪cystic swelling  called meningeocele .‬‬
‫‪ -‬ولو طلع فيھا الـ ‪ spinal cord‬بيسموھا ‪ Meningo-myelocele‬بتكون على ظھر الـعيان ومولود بيھا‬
‫‪ -‬وعشان الـسكة مقفولة في رجوع الـ ‪ CSF‬والـ ‪ CSF‬بيحصله ‪ secretion‬في الـ ‪) spinal canal‬السكة سالكة وھو رايح للـ ‪ ( SC‬الـلي‬
‫الـضغط فيھا عالـي فبالـتالـي يطلع ‪ back pressure‬على الـ ‪ 4th ventricle‬يزود الـ ‪ Pressure‬على الـ ‪ 3rd ventricle‬وھكذا‬
‫تكبر رأس الـواد
‪hydrocephalus‬‬
‫وتسمى ‪ Arnold Chiari malformation‬لذلك لو جاتلك حالـة ‪ hydrocephalus‬الزم تبص على ظھر الـعيان ☺‬
‫‪2- May not anatomical‬‬
‫‪anatomical defect.‬‬
‫ضيق الـ ‪ sub arachinoid space‬حاجة واقفة في الـ ‪ pathway‬بتاع الـ ‪ ) CSF‬زحمة (‬
‫زي إيه ؟؟؟؟‬
‫‪1- Sub arachinoid hemorrhage and hematoma‬‬
‫‪2- Sub arachinoid adhesion‬‬
‫‪ -‬واحد جالـه ‪ meningitis‬وحصل بعدھا ‪fibrosis‬‬
‫‪3- Abnormal metabolites as in muco-poly saccharidosis‬‬

‫‪3- Sinus thrombosis  in SSS or in lateral sinus.‬‬

‫‪ -‬حصل ‪ thrombosis‬في مكان الـ ‪ .. absorption‬ولو الـ ‪ lateral sinus‬اتقفلت يزيد فيھا الـ ‪ Pressure‬ويزيد بالـتالـي في الـ ‪SSS‬‬
‫‪ -‬زي الـ ‪ Auditic hydrocephalus‬دا واحد عنده ‪ cholesteatoma‬أو أي ‪ cochlear disease‬يعمل ‪lateral sinus thrombosis‬‬

‫‪29‬‬
 Non obstructive ( communicating ) hydrocephalus ‫  بنسميھم‬absorption ‫  و‬secretion ‫الـمجموعة بتاعت‬
‫ليه ؟؟؟‬
‫ الـطريق مفتوح‬Patent ‫ بيكون‬CSF ‫ بتاع الـ‬Pathway ‫ألن الـ‬
‫ندخل على الـمجموعة الـتانية بقا الـلي ھي‬
B- Obstructive ( N on- communicating ) hydrocephalus
: ‫ ھي الـحتت الـضيقة الـلي زي‬obstruction ‫الـحتت الـلي بيحصل فيھا‬
1- congenital stenosis or atresia

a - Foramen of Monoro.
Congenital stenosis or atresia ( ً ‫)مقفولة تماما‬
b - Congenital at foramen of magendi and lushka
Congenital  Dandy Walker malformation
4th ventricle‫ عالـي ھو الـ‬Pressure ‫ أكتر حتة يكون فيھا الـ‬magendi or Lushka ‫ لو فيه ضيق أو إنسداد في الـ‬-
Dandy Walker malformation ً‫ عنده كبيرة جدا‬Occipital area ‫ وراه فتالقي الـعيل الـ‬cerebellum ‫فيكبر ويضغط على الـ‬
Dandy
hydrocephalus with marked occipital enlargement

c - Congenital at aquiduct of Sylivus.
‫ وده يسبب‬forking ‫ بيسموھا‬zigzag shape ‫ بقت‬aquiduct of Sylivus ‫ إحنا عندنا أي منطقة فيھا منحنيات الزم الـسرعة تقل فلو الـ‬-
obstruction‫الـ‬
‫ لكن عند الـعيالـ دول بيعدي فوقھا أو جنبھا يضغط‬Aquiduct of Sylivus ‫ عندنا كلنا بيكون بعيد عن الـ‬vein of Galen ‫ وكمان ممكن يكون‬-
Partial obstruction ... ‫عليھا ويسدھا‬
2- Acquired causes
As space occupying lesion as tumor, abscess, hemorrhage and hematoma ‫ يضغط على أي‬foramen ‫من الـتالتة ويسدھا‬
3- congeniatal infections  STORCH
toxoplasmosis ‫ وأشھرھم الـ‬fibrosis
gliosis
congenital infection -

Clinical picture

A - Before closure of sutures & fontanels

‫يعني كل عضمة لسه لوحدھا‬
1-    skull circumference
circumference

2- widely opened fontanel :

‫ شھر ) سنة ونصف ( فدايما ً في الـعيالـ دي‬18 ‫ سم تقفل تماما عند‬1.5 ‫ شھور تقفل‬6 ‫ سم وكل‬4.5 ‫ عند الـوالدة‬anterior fontanel ‫الـ‬
‫بنالقيھا أكتر من الـوسع الـلي كان موجود وقت الـوالدة‬
. ‫ اللي ھي تأخر في الـقفل‬rickets ‫ الـلي في الـ‬delayed closure ‫ ودي غير الـ‬called widely opened fontanel
birth diameter‫ بيكون أكبر من الـ‬diameter ‫ھنا الـ‬
‫سؤالـ‬
‫ سم‬5 ‫ بيساوي‬anterior fontanel ‫كانت الـناس تفع فيه يقولك عيل عمره سنة والـ‬
‫ويقولك‬
Enumerate causes and discuss how to diagnose one of them ??
‫في الـسؤالـ ده‬
delayed closure‫ وليس الـ‬widely opened ‫يقصد الـ‬

30
 ‫فاألسباب ھنا‬
‫‪...‬وھناخدھم الـمحاضرة الـجاية إن شاء الـله رب الـعالـمين ‪Hydrocephalus, megalocephaly‬‬
‫‪3- still opened post. F.‬‬
‫كمان الـ ‪ Posterior fontanel‬مفتوحة ‪.‬‬
‫‪4- widely separated sutures:‬‬
‫‪sutures:‬‬
‫الـ ‪
sutures‬بتكون ‪widely separated‬‬
‫‪5- scalp:‬‬
‫‪ Stretched skin‬من الـضغط وكمان ھتالقي الـ ‪ scalp veins‬بتكون ‪dilated and visible‬‬
‫‪6- craniotabes‬‬
‫الـعضم يتحرك تحت إيدك ) زي كورة الـبينج ( ألن الـعضم بعيد عن بعض ‪.‬‬
‫‪7- Direct percussion on skull bone‬‬
‫الـمفروض يكون ‪ stony dullness‬لكن ھنا بيكون ‪ resonant‬يعني مش ‪dullness‬‬
‫ومبيقولوش عليھا ‪ resonant‬عشان الـلي تحتھا مش ھوا فبيسموھا ‪Ewen's sign‬‬
‫'‪Mac Ewen‬‬
‫‪8- trans illumination :‬‬
‫ھات ‪ ) torch‬كشاف يعني مصباح كھربي ☺ أي حاجة ( وحطة في الـ ‪ anterior fontanel‬وظلم الـغرفة‬
‫‪opaque‬‬ ‫تالقي رأس الـواد كلھا منورة ) عامل زي حوض الـسمك بالـظبط ( وده ‪ differential diagnosis‬مع الـ ‪ megalocephaly‬ھنالقيه‬
‫‪ ..‬والـعملية بتاعت الـ ‪ torch‬دي اسمھا ‪trans illumination‬‬
‫‪9- Walker malformation‬‬

‫‪10-‬‬
‫‪10- Meningocele‬‬

‫‪11-‬‬
‫‪11- manifestations of increase ICT :‬‬
‫الـدماغ عمالـة تكبر وتكبر لحد درجة معينة تظھر الـ ‪ manifestations‬بتاعت ‪  ICT‬فالـواد ھتالقيه بيعيط ) ‪(cry‬‬
‫‪ So,‬الـواد ميبطلش صويت ) صداع فظيع (‬
‫الحظ قبل ما تقفل الـ ‪ anterior fontanel‬أخر حاجة ظھرت الـزيادة في الـ ‪ ICT‬بتكون ‪So, late‬‬
‫وممكن يتشنج‬
‫‪12-‬‬
‫‪12- Eye :‬‬
‫‪ -‬في الـطبيعي الـ‪upper part of the cornea is covered by the eye lid‬‬
‫والـ ‪ lower part of corneal not covered by lid‬شكلكوا نسيتوا الرمد !!‬
‫‪ -‬لكن ھنا ‪ lower part of the cornea is Covered by lower lid‬ودي بيسموھا ‪Sunset appearance‬‬
‫إيه الـسبب ؟؟؟‬
‫لحد دلوقتي مفيش سبب أكيد ‪ ...،‬لكن ھي نظريات تعالـوا كده نشوفھا مع بعض‬
‫أوال األضعف‬
‫‪ occipito-‬فتشد على الـ ‪ eye brow‬وده كالم ضعيف‬
‫بيقولوا إن الـ ‪ skull‬لما تكبر تعمل ‪ stretch‬للـ ‪occipito-frontalis‬‬
‫ثانيا ً‬
‫يقولك إن الـ ‪ brain‬معظمه عبارة عن ‪ (fat) Phospholipid‬ولما يبقى فيه مية يطفو على الـسطح‬
‫طب وإيه يعني ؟؟؟؟‬
‫إحنا عارفين إن الـ ‪ optic nerve‬داخل الـ ‪ globe‬من الـ ‪ inferio medial surface‬فلما يطفو الـ ‪ brain‬لفوق فيطلع الـ ‪ optic nerve‬لفوق‬
‫ويلف الـ ‪ globe‬لتحت‬
‫ثالـثا األقوى‬
‫ناس قالـت الـقصة عاملة زي الـ ‪ squint‬وقالـك الـ ‪ nucleus‬الـلي بتتحكم في الـ ‪ S.R.‬موجودة في الـ ‪ cortex‬موجودة ‪tentonrial supra‬‬
‫فبتنضرب ھنا )بيحلصھا ‪ (compression‬فالـ ‪ SR‬متشتغلش والـ ‪ IR‬تأخد الـعين لتحت‬

‫‪31‬‬
B - After the closure of the fontanel and sutures
1- Early manifested with  ICT .
2- Skull is not significantly enlarged .
N.B.  ICT  projectile vomiting. & It is a good sign.
‫ يتعالـج بدري‬.... Good prognosis ‫ألنه مش قادر ينام من الـصداع يروحوا للدكتور بدري‬
‫ لكن على حسب الـسبب‬intra uterine period ‫ تبدأ في الـ‬hydrocephalus‫مش كل الـ‬NB
Investigations

1- Skull X-
X-ray .
‫ لكن مش أكيدة‬hydrocephalus ‫بتقولي الـولد ده ممكن يكون عنده‬
2- CT or MRI  ‫االفضل‬
‫ فين ؟؟؟‬obstruction ‫ وھتقولي الـ‬.. ‫ھتقولي عنده وال أل ؟؟؟؟‬
‫ وھيقولي الـسبب كمان‬dilated foramen of Monoro ‫ ھيقولي الـ‬.. lateral ventricle ‫مثال في الـ‬
3- Positron emission topography ( PET ) .
anatomy‫ يقولك الـ‬.. MRI ‫صورة أوضح بكثير من الـ‬
4- Spectroscopic PET 
functions‫ والـ‬anatomy ‫يقولك‬
5- Ventricular pressure monitoring ( CSF )
Progressive or stationary.
6- Serology of STORCH.

Treatment
‫أول حاجة متتسرعش وشوف معدل كبر دماغ الـعيل أكبر من الـمتوقع وال أل ؟؟؟‬
Just medical treatment ‫ ھيكون‬mild or moderate ‫ولو لقيته أكبر من الـمتوقع ھذا الـكبر لو‬
1- Mediacal ttt :
3 lines ‫وھنمشي في‬
1- Is there is a cause  treatment of the cause

2-  secretion of CSF
salt restriction ‫ عن طريق إنك تقلل الـملح في الـأكل‬-
- Carbonic anhydrase inhibitor ( Diamox )
choroid plexus‫ في الـ‬secretion ‫بيقلل الـ‬
-Give cortisone in congestion
3-  absorption of CSF
blood vessel‫ جوا الـ‬osmotic pressure ‫ادي حاجة تزود الـ‬
Give mannitol   osmotic pressure in SSS   CSF absorption
2- Surgical ttt :
‫ إذا كانوا في حاجة يقدروا يشيلوھا‬neurosurgery ‫لو ما اتحسنش زي ما أنا عايز ھنشوف الـ‬
1- Surgical removal of the cause

32
2- If choroid plexus , papilloma
diatheramy ‫ وليس‬cryotherapy ‫ھنعمل‬
3- If abscess or hematoma
Lateral ventricle ‫ من الـ‬shunt ‫يقولك منقدرش نعك ونشيلھا فالـحل نعمل‬
‫ دي ھنوصلھا بإيه ؟؟؟‬shunt ‫طب الـ‬
a- Lt. atrium ( ventriculo-atrial shunt )  but may cause LSHF

b- to pleura :
.. respiratory distress ‫ لكن لھا مشاكل لو كتير ممكن يدخلنا في‬ventriculo- pleural shunt ‫ يبقا اسمھا‬pleura ‫قالـك وصلھا بالـ‬
inflammation and fibrosis ‫ ( يحصل‬pleura ‫ اللي في الـ‬csf ‫ولو مش كتير)يعني الـ‬
‫طب نعمل إيه ؟؟؟‬
c- to peritoneum :
‫ بردو لقيوا فيھا مشكلة إن الـواد وھو بيكبر طوله بيزيد‬ventriculo-peritoneal shunt... peritonium ‫قالـك نوصلھا بالـ‬
‫ بتقصر فھنضطر نفتح ونركب كل شوية فده خالنا نشوف الـأفضل رقم أربعة يعني‬shunt ‫فالـ‬
d- to cisterna magna :
cisterna magna ‫ يوصلھا جوا بحتة اسمھا‬... Ventriculo-cisternal shunt
4- Obstruction of foramen of Monoro >>> third ventriclostomy

Complications
Complications of the shunt
1- Obstruction of the shunt.
‫ يحصل فيھا إنثاء ) تتني ( او تتسد الـى اخره يعني‬shunt ‫ممكن الـ‬
2- Infection  meningeo-encephalitis
‫وده سبب رئيسي للوفاة‬
3- Brain dysfunction
‫وده بيحصل أثناء الـجراح وھو بيركبھا‬
4- Thrombus , arrhythmia ( on heart ) , Focal GN ( peritoneal sac )
5- Acute shunt failure
shunt‫األعراض ترجع تاني نتيجة عطل في الـ‬
‫ الحمد والمنة والثناء الحسن‬k ‫المحاضرة خلصت فاضل جزء بسيط ھيتعاد مع أول المحاضرة الجاية‬

45 ‫ – بداية محاضرة‬44 ‫نھاية محاضرة‬

1- Macrocranium

95 percentile ‫ أو أكبر من‬+ 2SD ‫ أكبر من‬skull circumference ‫ األول معناھا إن الـ‬-
skull circumference ‫ احنا الـ‬-
‫ سم‬35 ‫مساو لـ‬
ٍ ‫ عند الـوالدة‬
‫ سم‬42
‫ شھور‬6 ‫ عند‬
‫ سم‬46
‫ شھر‬12 ‫ عند‬
‫ سم‬49
‫ سنين‬3 ‫ عند‬
 0.5 cm every year
‫ سنين‬7 ‫ الـى‬3 ‫ من سن‬
 0.25 cm every year
‫سنة‬12 ‫ الـى‬7 ‫ من سن‬

33
 Causes of macrocranium
1.  size of bone itself .
2. Or  intra cranial content .
‫تعالوا نشوف كل واحدة‬
1 -  size of the bone .
medulla in between ‫ وفيه‬outer cortex and inner cortex ‫ مكونة من‬skull ‫ بتاعت الـ‬flat bone ‫إحنا عندنا الـ‬
‫ ھتكبر ؟؟؟؟‬bone ‫فإزاي الـ‬
a-  Medulla :
ُ ْ َ .. ‫ ھي الـلي وسعت‬medulla ‫ أول إحتمالـ إن الـ‬-
(brain ‫ ده تحتھا الـ‬Inner ‫ )الـ‬Inner cortex ‫ مش الـ‬outer cortex ‫فھتزق الـ‬
skull circumference‫فده ھيزود الـ‬
‫الـكالم ده بيحصل فين ؟؟؟‬
chronic hemolytic anemia ‫في الـ‬
 Due to  activity of bone marrow
b-  cortex :
‫ ھو الـلي زاد‬cortex ‫ إن الـ‬.. ‫ االحتمال الـثاني‬-
‫ متكون من حاجتين‬cortex ‫ الـ‬-
osteoid tissue
Protein part •
Mineral part •
Mineral part ‫ ھو ده الـ‬Ca- Ph ‫وقولنا إن الـ‬
excess osteoid tissue deposit ‫ للـ‬suppression ‫ بيعمل‬bone ‫ داخل الـ‬Ca ‫وقولنا إن الـ‬
‫ ھيكبر ؟؟؟؟‬cortex ‫فإزاي الـ‬
1-  protien part
rickets ‫ فھتاخد راحتھا زي ما ھو موجود في الـ‬.. bone ‫ الـلي في الـ‬Ca ‫ نتيجة نقص الـ‬
primary hyperphosphatemia ‫ زي ما ھو موجود في الـ‬.. Ph ‫ أو نتيجة زيادة الـ‬
‫ ؟؟؟؟‬ph ‫إزاي ھيقل الـكالـسيوم مع زيادة الـ‬
ratio ‫ ألن إحنا عندنا الـ‬-
Serum Ca / serum Ph  fixed number
stones ‫ عشان ميكونش‬.. ‫ فالـجسم بيحافظ عليھا‬.. ( 40 ‫ ) الـطبيعي بيكون‬45 ‫ال يزيد عن‬
‫ يقل‬Ph ‫ ولو الـكالـسيوم زاد
ال بد الـ‬.. ‫ زاد
ال بد الـكالـسيوم يقل‬Ph ‫فلو الـ‬
‫ زايد يحصل عندھم‬Ph ‫ فالـناس الـلي الـ‬-
 Excess loss of Ca   Ca in bone
protein part ‫ بيكون فيه  في الـ‬.. osteogenesis imperfecta ‫ في حاالت الـ‬
2-  mineral part as in   thickness of the bone
(Marble bone disease ) osteopetrosis ‫ في حاالت زي الـ‬-
‫ متطلعش‬osteoclast ‫ والـ‬.. Ca ‫ والـ‬Ph ‫ تحط الـ‬osteoblast ‫ فالـ‬.. osteoclast ‫ عندھم نقص في الـ‬-
cortex ‫ زيادة الـ‬.. ‫فالـنتيجة‬
3- familial
‫اإلحتمال الـثالـث إن الـعيلة كلھا كده‬
2-  intra cranial causes .

1-  cerebrospinal fluid CSF . … as in hydrocephalus .

34
2-  Brain size .
‫حجمه ھيزيد ليه ؟؟؟؟؟‬
‫يا إما‬
a- increase number of cells

b- increase size of cells:

‫ زي ما ھو موجود في‬.. megalencephaly ( ‫ودي بتسمى )زيادة حجم الخاليا يعني‬
1- MPS
mucopoly saccharidosis (MPS)‫الـ‬
MPS ‫يكبر دماغه لسببين في الـ‬
CSF ‫ بتاع الـ‬absorption ‫ فيقلل الـ‬.. sub arachinoid space ‫ في الـ‬mucopolysaccharides ‫أوالً إنه في‬
size of the brain ‫ فيزود الـ‬.. brain cells ‫ إنه ممكن يترسب في الـ‬.. ً ‫ثانيا‬
2- Achondroplasia
achondroplesia‫وزي ما ھو موجود في الـ‬
‫وده بردو سبيين‬
ً‫أوال‬
Shallow posterior fossa  partial obstruction of sub arachinoid space by cerebellum.
ً ‫ثانيا‬
May  number or  size of the brain cells.
3- Hydranencephaly
- No cerebral hemisphere but 2 sacs filled with CSF
Caesarean‫الـولد ده يتولد رأسه كبيرة جداً وغالـبا ً اتولد‬
brain stem‫وبيعيش ساعات قليلة ويموت النه عايش على مستوى الـ‬
4- Sub dural effusion or hemorrhage
hydrocephalus ‫ودي ملھاش الزمة ألنھا في الـنھاية ستؤدي الـى‬
2- Micro cranium
‫سؤال‬
‫ بتاعته‬skull circumference ‫ولد مثالً عنده سنة والـ‬
( ‫ سم‬46 ‫ سم ) الـمفروض يكون‬40
‫اذكر الـأسباب وتشخيص واحد منھم‬
micro cranium ‫في الـتعريف بتاع الـ‬
3rd percentile‫ أو أقل من الـ‬-2 SD ‫قالـك يا سيدي أقل من‬
causes

1- microcephaly:
 size of the brain ‫رأسه صغيرة عشان الـحشو قليل عشان فيه‬
‫ صغر ليه ؟؟؟‬brain ‫طب الـ‬
‫ھيدخلنا في موضوع‬
Micro cephaly
(cereberal palsy ‫ ) الـ‬CP ‫وأسبابھا ھي نفسھا أسباب الـ‬
‫الـلي ھما إيه ؟؟؟؟‬

35
 ( ‫ بعد الـوالدة‬post natal + ‫ عند الـوالدة‬natal ‫ الـ‬+ ‫ الـلي قبل الـوالدة‬ante natal ) ‫قولنا‬
+
‫ أشياء‬3
1- Familial ‫الـعيلة كلھا كده‬
small brain with normal function ‫ھنا فيه‬
2- Chromosomal disordes ‫ زي حاالت الـ‬Down ..... ‫والـخ‬
3- Fetal alcohol syndrome
‫ فبيدمر دماغه‬.. ‫ فالـكحوليات دي بتوصل للولد‬.. ‫أم بتشرب كحوليات‬
Clinical pictures of microcephaly
-Small skull .
-No manifestations of   ICP .
-Early, fontanel is open .
CP ‫وعالجھم وتشخيصھم زي الـ‬
2- early closure of sutures:
cranio- sentosis ‫ أو‬cranio-stenosis ‫ قفلت بدري ودي بنسميھا‬sutures ‫ الـدماغ صغيرة عشان الـ‬-
one or more ‫
أدق وده‬cranio stenosis ‫ الـ‬
pre mature closure of one suture
cranio sentosis ‫ الـ‬
‫ بتاعتھا تروح‬line of growth ‫ لما يقفل
الـ‬sutures ‫ وإحنا عارفين الـ‬brain growth ‫إحنا عندنا الـرأس بتكبر عشان توسع للـ‬

sutures‫ بيكبر على حسب الـ‬skull ‫ بتاعت الـ‬bone ‫ الـ‬-

So, coronal and lambdoid sutures  ant-post enlargement of the skull
Sagittal and Metopic sutures  laterally

‫ ؟؟؟؟‬cranio stenosis ‫طب إيه الـلي يحصل في الـ‬

C/P of craniostenosis

1- abnormal shape of skull:

‫ اللي اتقفل‬sutures ‫علي حسب الـ‬
1- sagittal
‫ قفل
الـرأس مش ھتكبر بالـعرض وھتكبر بالـطول فقط
تبقا الـرأس مطولة‬sagittal suture ‫ افترضنا إن الـ‬-
Called Dolecocephaly
2- coronal
‫ الـرأس ھتكبر بالـعرض أكثر‬.. ‫ على ناحيتين اتقفل‬coronal ‫ طب لو واحد عنده الـ‬-
Called Brachy cephaly ( bilateral coronal suture )
3- lambdoid or coronal (unlat.)
( Unilateral ) ‫ اتقفل في ناحية واحدة‬coronal suture ‫ طب لو واحد عنده الـ‬-
( ‫ تبقى رأسه معووجة ) غير منتظمة عاملة زي الـقلقاسة‬.. ‫ على ناحية واحدة‬lambdoid suture ‫أو الـ‬
Called Plagio cephaly
anterior plagio cephaly
‫
عدم الـإنتظام ھيبقى من أدام‬coronal ‫ لو الـمشكلة في الـ‬
posterior plagio cephaly
‫
عدم الـإنتظام ھيبقى من ورا فقط‬lambdoid ‫ ولو الـمشكلة في الـ‬

36
 ‫‪4- metopic‬‬
‫‪ -‬طب لو الـ ‪ metopic suture‬ھو الـلي قفل ؟؟؟‬
‫يبقى من أدام مش ھيكبر والـباقي ھيكبر فدماغه تبقى عاملة زي الـمثلث
‪ Pointed‬من أدام‬
‫‪ trigono cephaly
Called‬رأس مثلثة‬
‫‪5- Closure of sutures in lateral part only but central still opened‬‬
‫وفي حاجة اسمھا ‪ acrocephaly‬رأسه زي الـطربوش‬
‫‪Closure of sutures in lateral part only but central still opened‬‬
‫تالقي الـرأس تكبر لفوق‬
‫‪6- closure of all sutures‬‬
‫طب لو كلھم قفلوا‬
‫‪Pointed head Oxy cephaly‬‬
‫‪2- increasde ICT‬‬
‫الـ ‪ sutures‬قفلت والـ ‪ brain‬لسه بيكبر ‪ ..‬فالـعيالـ دول ھيكون معاھم ‪manifestation of  ICT‬‬
‫ھتالقي ‪ .. high pitched cry‬الـواد بيصرخ صريخ غير عادي‬
‫‪ +‬ربما تالقي ‪ vomiting‬وربما ‪ convulsion‬والـى أخره‬
‫‪Investigations‬‬
‫‪Investigations of craniostenosis‬‬
‫‪Skull X-ray  abnormal shape + silver beaten appearance .‬‬
‫‪Treatment of craniostenosis‬‬
‫افتح الـ ‪ sutures‬وأوسع وفيه عندنا‬
‫‪open
Craniotomy‬‬ ‫‪.١‬‬
‫‪
Cranioectomy‬وده بنشيل فيه حتة من الـعضم‬ ‫‪.٢‬‬
‫‪Mental Retardation‬‬

‫‪Definition‬‬
‫‪Impairment of intelligence‬‬
‫‪intelligence .‬‬
‫مش معناھا في الـدراسة فقط ‪ ..‬فالـذكاء ليس دراسيا ً فقط ‪ ،‬ولكن يعتمد على الـأتي‬
‫‪ -1‬الـ ‪memory‬‬
‫قدرة ھذا الـشخص على تذكر الـأحداث ‪ ..‬وقد تجد أناس ال يقرؤون وال يكتبون وذاكرتھم عالـية جداً‬
‫‪ -2‬الـ ‪mode of thinking‬‬
‫كيف يفسر الـأشياء الـلي حوالـيه ؟؟؟‬
‫فالـمفروض اي ظاھرة حواليا أتساءل لماذا تحدث ؟؟؟‬
‫ولألسف كلنا في الـنقط دي ‪ ) MR‬ال نفكر في الـأشياء الـلي حوالـينا (‬
‫‪ -3‬الـ ‪adaptive social behavior‬‬
‫عالقتك بالـأخرين واختالطك بالـأخرين وعالقاتك الـإجتماعية‬
‫تحكم على مستوى ذكائك‬
‫كل حسب مستواه‬ ‫كيف تتعامل مع الـأخرين ٌ‬
‫‪ -4‬اخري‬

‫‪Etiology‬‬
‫مجملھا اآلتي‬
‫وھي بردو نفس أسباب الـ ‪ ) CP‬الـ ‪( cerebral palsy‬‬
‫وبنضيف عليھم األتي‬

‫‪37‬‬
‫‪1- Enviromental causes  most ommon cause of MR‬‬
‫بمعنى إن الـولد كويس جدا ُ ‪ ،‬لكن مثال عايش في أسرة محدش بيعبر الـواد ) من الـأخر منفضينله (‬
‫مث ً‬
‫ال‬
‫تالقي الـأب والـأم بغيبوا عن الـطفل لفترات طويلة‬
‫‪Socially dissociated‬‬
‫‪ -‬أو طالـب كويس جداً لكن محطوط في فصل‬
‫الـمدرسين الـلي فيه مبيشرحوش خالـص‬
‫بمجرد تصليح ھذه الـعوامل تالقي الـحالـة اتحسنت
‪curable‬‬
‫‪2- Post immunization as DPT‬‬
‫‪ -‬مشكلته إنه بيعمل في كثير من الـأطفالـ ‪) encephalopathy‬المشكلة في الـ ‪(P‬‬
‫خصوصا ُ لو اتاخر بعد ‪ 6‬سنوات
ممكن تعمله ‪ .. MR‬حسب الـ ‪ degree‬بتاعت الـ‪encephalopathy‬‬
‫‪3- Chromosomal‬‬
‫وباقي الـأسباب زي الـ ‪CP‬‬
‫ ‪How to prevent CP‬وبالـتالـي ???? ‪ MR‬‬
‫‪1- Good antenatal care .‬‬
‫‪ Drugs .‬‬
‫ممنوع اال بوصفة الـطبيب الـمعالـج ‪.‬‬
‫‪ Irradiation .‬‬
‫ممنوعة اال الـ ‪. ultra sound‬‬
‫‪ STORCH infection .‬‬
‫ممنوع الـإختالط ألي حد عنده ‪ fever‬أو ‪skin rash‬‬
‫اخواته اللي قبله  ‪ Previous history of chromosomal abnormality‬‬
‫فبنعمل ‪ chorionic villus biopsy‬في احمل الحالي‬
‫عشان نعمل ‪ early abortion‬لو الـواد اللي االم حامل فيه عنده نفس الـقصة‬
‫‪2- Natal causes  prevent causes of obstructive labor .‬‬

‫‪3- Post natal care of baby as early detection of hypothyroidism & other in born errors .‬‬

‫‪Investigations‬‬

‫‪1- To reach the etiology‬‬

‫‪2- IQ‬‬
‫عايزين نعرف مستوى الـذكاء
الـ‪IQ‬‬
‫امتى أقول على الـعيل إنه ‪
MR‬لو كان الـ ‪ IQ‬أقل من ‪70‬‬
‫وبيقسموھم كالـأتي‪:‬‬
‫‪1- mild‬‬
‫لو كان الـ ‪ 50-70
IQ‬ده بيكون
‪Mild‬‬
‫وده ‪ educable‬يقدر يتعلم لكن مستوى الـتعليم بتاعه متواضع جداً ) ابتدائية مثال (‬
‫إن بي‬

‫‪38‬‬
 ‫ھنا في مصر عشان نعمل ‪ IQ‬مش أقل من ‪ 3-4‬سنين‬
‫لكن برا بيعملوه أقل من كده ‪.‬‬
‫‪2- moderate‬‬
‫لو كان الـ ‪ 35- 50
IQ‬ده بيكون
‪Imbecile
moderate‬‬
‫وده بيكون ‪ .. Just trainable‬يقدر يتعلم صنعة‬
‫‪3- severe‬‬
‫لو كان الـ ‪ 20 - 35
IQ‬ده بيكون
‪ idiot
sever‬أبله‬
‫ال يقرأ وال يكتب وال يقدر يتعلم أي صنعة ‪ ..‬وده الـلي بنالقيه في الـشارع‬
‫‪4- profound‬‬
‫لو كان الـ ‪ 0- 20
IQ‬ده بيكون
‪
profound‬ودا أيضا أبله‬
‫مش دريان بحاجة خالـص‬
‫ولألسف الـشديد في مجتماعتنا يعتقدوا أنه ولي وممكن يعملوله مقام ‪ ..‬وده ‪Just MR‬‬
‫‪ttt‬‬
‫‪As CP but no need to physiotherapy .‬‬
‫‪Flop py baby‬‬
‫موضوع ھام ‪ ..‬موضوع مھم ‪ written‬بص ☺ ‪ 3‬الـاف مرة مھم يعني‬
‫الـلي ھو ‪severe generalized hypotonia‬‬
‫ھناك ‪ 3‬أسئلة‬
‫ الـسؤالـ الـأول إزاي أعرف إن الـولد ده ‪ floppy‬؟؟؟؟‬
‫ الـسؤالـ الـثاني طب إيه الـلي خاله ‪ floppy‬؟؟؟ الـأسباب‬
‫ الـسؤالـ الـثالـث طب إزاي أوصل للسبب ؟؟؟؟‬
‫إمتى أقول إن الـواد ده ‪ floppy‬؟؟؟؟‬
‫أول حاجة الـولد نايم على ظھره ‪supine‬‬
‫يجي الـ ‪ examiner‬يشده من إيديه ‪ ..‬الـمفروض الـعيل بعد ‪ 3‬شھور ‪ ..‬لما يشده الـواد يصلب دماغه‬
‫لكن ھنا أل  ‪called head lag‬‬
‫يبقا أول حاجة‬
‫‪1- Head lag‬‬
‫الـلي ھي ‪drop of the head backwards due to hypotonia of the neck muscles‬‬
‫‪2- curved‬‬
‫لو الـ ‪ examiner‬رفع الـواد من بطنه عند أربع شھور الـمفروض يعمل ‪ extension‬للـ ‪ back‬وللـ‪neck‬‬
‫فالـواد الـمفرض رأسه والـ ‪ trunk‬في نفس الـمستوى
‪ .. extension‬ھنا بقا الـ ‪ back muscles‬عنده ضعيفة‬
‫‪ + Curved back‬إيديه ورجليه بيتمرجحوا‬
‫ودي تاني حاجة‬
‫وتالـت حاجة‬
‫بيتمرجحوا ‪3- Dangle hands and legs‬‬

‫‪4- frog leg position‬‬

‫لما أنيم الـواد على ظھره ‪ ..‬وأعمل ‪ adduction‬و ‪ flexion‬للـ ‪ .. both lower limbs‬لو سبتھم الـواد يفتح رجليه‬
‫ودي رابع حاجة ‪ ..‬زي الـضفدعة‬
‫‪5- Drop of head ant. + dangle of the lower limbs‬‬
‫الـلي ھي تحصل لو علقنا الـواد من تحت باطه ‪vertical suspension‬‬
‫إيه أسباب الـ ‪ generalized hypotonia‬الـلي عند الـواد ؟؟؟؟‬

‫‪39‬‬
 1. Central as :
 Chromosomal  down , trisomy 13 ( not trisomy 13 of mongolism ) .
 CP  atonic ataxic .
 Other syndromes : As Lowe's syndrome or Pradder Willi .
2. Peripheral causes .
lower motor neuron lesion ‫كل الـحاجات بتاعت الـ‬
 AHCs  extensive polio, Werding Hoffmann, Meningo-myelocele .
 Peripheral nerves  causes of peripheral neuropathy .
 Myoneural junction .
 Muscle  causes of myopathies

How to approach diagnosis ????

1. Abnormal features in chromosomal  So, central not peripheral .
2. Convulsions  central .
3. If MR  central .
4. If deep reflexes normal or exaggerated  So, central
if hypo  peripheral .
5. Muscle wasting  peripheral .
6. Fasciculation  peripheral .
7. Loss of consciousness  central .

‫ من بعض ؟؟؟؟‬central causes ‫طب إزاي نفرق الـ‬

1. Abnormal features  chromosomal .
2. Course 
if progressive  ( other syndromes ).
If stationary  CP ‫تفكر في‬  atonic  exaggerated tendon reflexes .
Or  Ataxic .
Causes of increased ICT
‫ حاجات أساسية‬3
1. Cranio stenosis .
2. Pseudo tumor cerebri .
3. Space occupying lesion .
‫بنزود عليھم‬
1. Hypertensive encephalopathy .
2. CNS infection .
46 ‫ – بداية محاضرة‬45 ‫نھاية محاضرة‬

T ransverse my elitis
- Mostly auto immune disease
DPT vaccine ‫ أو بعد الـ‬.. viral infection ‫غالـبا ً بيحصل بعد الـ‬

40
 ‫إيه الـلي يحصل فيھا ؟؟؟‬
inflammation of part of spinal cord mostly cervical or thoracic
So, acute
auto immune ‫ والـكالم ده‬.. ً ‫ انضربت تماما‬segments ‫فعندي‬
‫إيه الـلي ھيحصل ؟؟؟‬
1. At level of the lesions  destructed AHCs  LMNL
‫ فين ؟؟؟ واحنا عارفينھم‬Level ‫حسب الـ‬
2. Below level of the lesion .
A- Motor
So, UMNL
to the AHCs below
as pyramidal tract
‫إشارات نازلة من فوق‬
‫ أسابيع‬6 ‫ الـى‬2 ‫ لكن ھنالقيھا بعدھا من‬.. acute attack ‫ ھنالقيھا مش في الـ‬criteria ‫فالـ‬
‫ھتالقي‬
Weakness or paralysis 
Hyper tonia ( clasp knife ) 
Exaggerated deep tendon reflexes 
Muscle state ( normal ) 
Clonus , Babiniski 
‫ الـى أخره يعني‬
flaccid paralysis ‫ بيكون فيھا‬.. shock stage ‫لكن قبل الـحاجات دي قولنا بيكون فيه‬
B- sensation
lost below ‫ بتكون‬superficial sensation in lateral spino thalamic tract ‫عندنا كمان‬
deep sensation lost below level ‫وكمان‬
C- disorder in sphincteric control
brain‫ تروح للـ‬signals ‫ بيرسلوا لما يملوا‬rectum ‫ والـ‬bladder ‫ وكمان عندنا الـ‬-
‫ ولو مش مناسبة يقولھم استنوا شوية‬evacuation ‫ لو مناسبة يدي أمر بـ‬.. ‫ وعلى حسب الـظروف‬-
 ‫ شغالـين على‬bladder and rectum ‫ فعندنا ھنا األوامر الـلي طالـعة والـلي نازلة متوصلش فيصبح الـ‬-
spinal cord‫ الـلي ھو الـ‬Local reflex
‫
وقت ما يملوا يفضوا‬automatic bladder
( ‫ شھور‬5 ) ‫ صغير‬baby ‫ زي أي‬-
So, disorder in sphincteric control
investigations
‫ ھعمله إيه ؟؟؟؟‬TM ‫لما يجي عيان‬
spinal cord‫ على الـ‬CT or MRI ‫ھاعمله‬
‫ھل بتشخصه ؟؟؟؟‬
ً‫
ضعيفة جدا‬radiological evidence in TM ‫أل
ألن الـ‬
Other focal lesions ‫لكن بنعملھا في الـ‬
- Also, do CT and MRI on brain  to exclude auto immune encephalitis .
Treatment
-It is self limited disease  in more than 50 % of cases .
-So, just symptomatic treatment .
- All immunotherapy under trial .
Seizures
‫ معناھا‬-

41
 Cerebral dysrrhythmia  Abnormal signals of the brain
motor seizures
‫ تعني‬convulsion ‫لكن‬
fits
attack of seizures ‫ دايما ً نطلق على الـ‬-
Types of convulsion
‫عندنا فيه‬
1- Tonic convulsion .
High arched back ‫ الـعيل متخشب وعنده‬-
continuous contractions of all groups of muscles ‫ معناھا‬-
2- Clonic : repetitive contraction and relaxation .
‫الـأم تقولك الـواد جسمه كله بيتنفض‬
3- Tonic - clonic .
‫ ثم يتخشب وھكذا‬.. ‫الـواد يتخشب ويتنفض‬
N.B. Generalized tonic -clonic convulsion the most common type of convulsion in pediatrics.
4- Myoclonic  repetitive contraction and relaxation in one group of muscles
‫ وھكذا‬extensors ‫ ثم تحصل للـ‬contractions ‫ يحصلھا‬flexors ‫بطريقة منظمة
بمعنى الـ‬
‫لما واحد بيتشنج نفكر في إيه ؟؟؟‬
Etiology :
‫ھنقسمھا لألتي‬
1. 1ry seziures.
idiopathic ‫غالـبا ُ بيكون‬
a) Epilepsy
b) Febrile convulsion
fever‫تحصل مع الـ‬
2. 2ry seziures .
‫ربما تكون‬
a) Congenital cerebral malformations
b) Inflammatory
‫بنشوفھا كتير في األطفالـ زي‬
brain abscess‫ والـ‬encephalitis ‫ والـ‬meningitis ‫الـ‬
c) Tumors
metastasis in brain leukemia ‫ أو‬.. 1ry brain tumor as meningioma ‫وفيه عندنا‬
d) Degenerative disease
neurotransmitter ‫ فانكسرت وطلعت‬.. apoptosis ‫ حصلھا‬Neurons ‫ عندي بعض الـ‬.. Unkown etiology ‫ودا بيكون‬
‫تھيج الـلي حوالـيھا‬
 If early convulsion  grey matter degenerative disease
 If late convulsion  white matter degenerative disease
e) Drugs
‫ زي الـ‬analeptics ‫ والـ‬amphteamine
‫دول األكثر ومفيش دوا مستثنى‬
f) Vascular causes
 Infarction in brain
 IC hemorrhage
 Vasculitis ( as lupus encephalitis )

42
 g) Trauma

h) Encephalopathies
 Renal
 Hepatic
 Hypoxia
 CO2
 CO ‫لو في حريق جامد‬
 Lead toxicity
i) Metabolic disease
You must exclude metabolic disorders
‫ واتشنج‬hypoglycemia ‫ألنه ممكن يكون دخل في‬
-Tatany and hypernateremia  dryness of the brain cells
-  vit. B6
‫ بيأخدوا لفترة ووقفوا مرة واحدة‬Vit. B6 dependence ‫أو‬
‫لذلك بنقول للعيانين أوعوا توقفوه مرة واحدة‬

j) Toxicology
‫ ابعته وحدة الـسموم‬.. ‫لو ملقتش حاجة من الـلي فات‬

Classification of epilepsy

‫سؤالـ‬
‫ ؟؟؟؟‬clonic ‫ والـ‬myoclonic ‫إيه الـفرق بين الـ‬
- Clonic  contraction of all muscles
flexors‫ والـ‬extensors ‫يعني الـ‬
extension ‫ وال‬flexion ‫يبقى مش ھيحصل عندي ال‬
‫وبعدين يرخوا وھكذا‬
- Myoclonic  one group  So, flexion followed by extension  ‫زي الـسوستة‬
‫تمام‬
classification of epilepsy ‫ندخل بقا على الـ‬
1. Generalized  ‫الـجسم كله‬
 Loss of consciousness .
 Aura .
 May tonic , clonic, tonic clonic , may myoclonic , may infantile spasm
2. Partial .
a) Simple  no loss of consciousness .
 May motor
‫ فجأة وأنت قاعد يقولك صباع رجلي الـصغير شادد عليا‬.. ‫ كلنا عندنا كده‬-
‫ واحد يقولك وأنا نايم بحس أني ھقع من على الـسرير كل يوم‬-
 May sensory

43
 ‫‪ -‬وبنقول إنھا ‪ .. psychic‬يقولك بحس إن في نملة تدخل من صباعي الـكبير وتختفي عند كوعي مثال‬
‫تفحصحه متالقيش حاجة‬
‫لو الـعيان قالـك كده كل مرة
يبقى مش ‪psychic‬‬

‫‪NB. If psychic  multi system complain not related to each other‬‬

‫وغالـبا ً ‪adloscent female‬‬
‫تقولك مصدعة ‪ ..‬واضطرابات في قلبي سريعة ‪ ..‬وزغلله ومش قادرة أكل الـى أخره )حاجات ملھاش عالقة ببعض(‬
‫‪
So, psychic‬متديلھاش أي عالج‬
‫عنيف ‪ May autonomic  as abdominal epilepsy  abdominal colic‬‬
‫ليس له أي سبب ‪ ..‬نشخصه ‪ by exclusion‬و ‪then EEG‬‬
‫حد بيكلمه مثال  ‪ May psychic‬‬
‫‪b) Complex partial‬‬
‫‪ Loss of consciousness .‬‬
‫‪c) With 2ry generalization .‬‬

‫‪3.‬‬ ‫‪Un calssified .‬‬

‫‪Febrile convulsion‬‬
‫ھام جدا ُ‬
‫‪Idiopathic causes‬‬
‫‪ -‬ولألسف الـشديد عندنا ‪ over diagnosis‬للـ ‪ febrile convulsions‬لذلك عشان أشخص ‪ febrile convulsion‬الزم خمسة ‪ criteria‬من‬
‫األتي‬
‫‪Criteria of febrile convulsion‬‬

‫‪1- Age  3 months to 5 years .‬‬

‫وفي األزھر من ‪ 6months‬الـى ‪ 6 years‬وده األصح‬
‫‪2- Fever .‬‬
‫الزم تكون كاألتي ‪:‬‬
‫درجة ‪ 38‬يعني أكتر من ‪a- High grade fever‬‬

‫‪b- Rapidly rising‬‬

‫من أخر مرة الـواد كان كويس لحد ما الـأم الحظت ارتفاع الـحرارة ‪ ..‬فترة ال تزيد عن ‪ 12‬ساعة‬
‫مثال الـأم منيمة الـواد في سريره زي الـفل‬
‫فوجئت الـصبح الـواد ولعة نار
‪ 40‬درجة مثال سيليزية‬
‫‪c- Attack of convulsion occurs within 12 hours‬‬
‫من ساعة ما الحظ الـسخونية ) في أول ‪ 12‬ساعة من الـ‪( fever‬‬
‫‪3- Convulsion description .‬‬

‫‪a- Generalized tonic clonic‬‬

‫األشھر ھنا‬
‫‪b- duration‬‬

‫‪44‬‬
 ‫ غالـبا ً ما بنشوفھاش كأطباء‬febrile convulsion ‫ لذلك الـ‬.. ‫ دقيقة‬15 ‫ ال تزيد عن‬.. ‫بتكون من ثواني الـى عشر دقايق‬
c- No post ictal loss of consciousness

d- Not repeated in the same disease

‫ يعني مبتتعدش في نفس الـمرض دلوقتي‬.. ُ‫ودا شرط ھام جدا‬
( febrile ‫ ( تعالـي تاني وده مھم جداً )النه كده مش ھيكون‬fever ‫ تقول لألم لو اتشنج تاني وھو لسه عيان ) نفس الـ‬.. ‫ولو شخصتھا‬
4- No manifestations of any CNS infection .

5- source of fever
fever‫ الزم تجد سبب الـ‬.. extracranial source of infection ‫الزم تجد‬

‫ ؟؟؟؟‬epilepsy ‫ تخليني أقول إنھا ممكن تكون‬febrile convulsion ‫امتى الـ‬

‫ بأسبوعين ؟؟‬attack ‫ بعد الـ‬EEG ‫فبالتالي الزم أعمل‬
N.B. In febrile convulsion EEG is normal 2-3 weeks after the attak
1- Positive family history of epilepsy .
2- If attack less than 9 months .
3- Abnormal neurological signs .
4- Atypical presentation .
‫ مرات‬3 ‫ في عمره أكثر من‬attack ‫ جاتله الـ‬-
Or one of attack is  focal or not generalized-
‫ أو مرة اتشنج بدون سخونية‬-

Treatment of febrile convulsion

1.  fever .
2. Treatment of the cause .
3. May short term anti convulsants .
4. Avoid fever later .

Investigations of seziures
1. EEG .
attack‫ويا ريت نأجله أسبوعين بعد الـ‬
Not a good positive and not a good negative-
clinical ‫أھم حاجة الـ‬
type‫ ممكن يقولي الـ‬-
2. may need lumbar puncture
CNS infection ‫لو شكيت في‬
3. Ca & Mg level .
4. Glucose level .
5. May need fundus examination
 ICT ‫
تعني‬papilloedema ‫عشان لو فيه‬

45
 6. MRI or CT.
: ‫ بتقول‬history ‫ لو الـ‬Indications ‫والـ‬
 History of head trauma
 History of malignancy
 History of bleeding tendency
 History of focal convulsions
 Or focal neurological signs
7. If suspect toxins .
‫ابعته لوحدة الـسموم‬
Treatmetn of any convulsion
1. Treatment of the cause .
2. Anti epileptic drugs .
Status ep ilepticus
Means that attack of convulsion persist > 30 mins.
‫أو اتشنج وقبل ما يفوق دخل في الـلي بعدھا‬
Treatment
ABCD‫أھم حاجة الـ‬
A. Air way  mouth gag .
mask of O2 ‫ وحطله‬.. secretion ‫وبعدين بالـشفاط شفط الـ‬
‫ولو نفسه مش كويس‬
Do Endotracheal intubation & even Mechanical ventilation
B. Blood pressure .
C. Circulation .
D. Drugs
( Diazpam ) valium ‫ابدأ بالـ‬
‫خلي بالـك‬
 If over dose   R.C.  respiratory failure .
- Dose  0.1 - 0.3 mg / kg/ dose ‫مھم جداااااااا‬
- Slowly IV
‫ ھندخل على الـ‬.. ‫ لو لسه‬.. ‫ مرات فقط‬3 ‫ ممكن تتكرر‬.. ‫ وخلي بالـك‬.. ‫لو لسه مخفش بعد خمس دقايق كرره‬
Phenobarbione or phenotoyin immediately
‫أيھما يعني‬
very slowly IV ‫ وبيكون‬15- loading dose ‫ وبيتاخد‬-
15-20 mg /kg / once
loading
‫ ساعة‬1/3 ‫على مدار‬
3- 5 mg /kg /day ‫ الـلي ھي‬Maintenence dose ‫ ساعة الـ‬12 ‫ لو الـواد اتظبط ابدأ بعد‬-
‫ لو ما استجبش اقلب على الـتاني منھم‬-
General anasethsia ‫ لو لسه بيتشنج علطول‬-
neuro ‫تم بحمد الـله اإلنتھاء من الـ‬

enocrine ‫ وبدأ‬46 ‫ من الساعة التانية محاضرة‬26 ‫انتھي النيورو عند دقيقة‬

46