‫‪01‬‬ ‫‪72‬‬

‫‪24‬‬ ‫أمراض المريء ‪1‬‬

‫‪25/09/2016‬‬ ‫د‪ .‬رائد أبو حرب‬ ‫‪01‬‬

‫الباطنة الهضمية | ‪Gastroenterology‬‬
‫السالم عليكم ‪‬‬
‫‪ ‬نبدأ معكم أولى محاضرات الباطنة الهضمية لهذا الفصل مع الدكتور رائد أبو حرب الذي سيعطي‬
‫أمراض المريء والقرحة الهضمية والتهابات الكبد الفيروسية‪ ،‬والبداية ستكون مع المري وآفاته‪.‬‬
‫‪ ‬آملين أن نُوفّق في إيصال المعلومات إليكم بالشكل األفضل ‪‬‬
‫‪ ‬بدايةً يجب أن نعلم بأن األنبوب الهضمي ال يبتدئ بالمري وإنما يبتدئ بالفم‪ ،‬لكن أمراض جوف‬
‫الفم والبلعوم سندرسها مع مقرر "أذن – أنف – حنجرة"‪ ،‬لذلك سنبدأ بالمري‪.‬‬

‫لمحة تشريحية نسيجية عن المريء‬

‫‪ ‬المري أنبوب عضلي مخاطي طوله ‪ 30 - 25‬سم‪ ،‬قطره ‪ 3 - 2‬سم عند البالغ‪.‬‬
‫‪ ‬طول المسافة من القوس السنية (أي من القواطع) وحتى الفوهة المريئية العلوية حوالي‬
‫‪ 15‬سم عند البالغ‪.‬‬
‫‪ ‬الخط ‪ :Z‬يتوضع عند القطب السفلي للمصرة المريئية السفلية وهو‬
‫خط متعرج (زكزاك) يمثل منطقة االتصال بين بشرة المري‬
‫(مالبيكية رصفية مطبقة غير متقرنة بلون صدفي رمادي) وبين‬
‫المخاطية األسطوانية للمعدة (بلون وردي داكن)‪.‬‬
‫‪ ‬يتألف جدار المري من أربع طبقات‪ ،‬الطبقة العضلية منها تتألف من‪ 3/1 :‬علوي‪ :‬ألياف‬
‫مخططة‪ 3/1 ،‬متوسط‪ :‬ألياف مختلطة‪ 3/1 ،‬سفلي‪ :‬ألياف ملساء‪.‬‬
‫‪ ‬ليس للمري طبقة مصلية محيطية (خارجية) عكس باقي أقسام األنبوب الهضمي الذي يملك‬
‫طبقة مصلية والتي تحد نسبيًا من انتشار األورام واألخماج‪.‬‬
‫جدار األنبوب الهضمي يتألف على امتداده من ‪ 5‬طبقات ما عدا في المري يكون ‪ 4‬طبقات‪.‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫طبقات جدار المريء‬ ‫الخط ‪Z‬‬

‫لمحة فيزيولوجية عن المري‬

‫‪ ‬جسم المري ساكن حركياً خارج أوقات البلع‪.‬‬

‫‪ ‬المصرة المريئية العلوية )‪ :Upper Esophageal Sphincter (UES‬طولها ‪ 3‬سم تقريباً‬
‫وهي مغلقة بالراحة (عند عدم البلع) حتى ال يدخل الهواء إلى المعدة‪ ،‬ضغطها ‪ 35‬ملم زئبقي‪.‬‬
‫‪ ‬المصرة المريئية السفلية )‪ :Lower Esophageal Sphincter (LES‬طولها ‪ 4‬سم تقريباً‬
‫وهي مغلقة بالراحة أيضاً وضغطها ‪ 20‬ملم زئبقي‪ ،‬تنفتح وترتخي منذ بدء انفتاح المصرة‬
‫العلوية ودخول اللقمة الطعامية للمري‪.‬‬

‫ة‬ ‫لمصرةاات اهةافي مةع ة اراجةا الصةواا الاعا ية‬

‫ت‬ ‫‪ ‬الضغوط العالية‬
‫الصايء و الصعدة كصا اص اخولها الاايق الت فهع‪.‬‬

‫‪ ‬انتقال الطعام في المري ال يتم بالثقالة (تأثير الجاذبية) بل عبر حركات حوية عضلية منتشرة‬
‫تدريجيًا على كامل طول المري‪ ،‬لذلك‪:‬‬
‫‪ -‬ينتقل الطعام من الفم إلى المعدة حتى لو كان الشخص مقلوباً رأسًا على عقب‪.‬‬
‫‪ -‬اضطراب وظيفة عضالت جدار المري يؤدي لعسرة بلع‪.‬‬
‫كيف تحدث عملية البلع؟ (أرشيف)‬
‫‪ ‬إن عمليّة البلع هي فعل إرادي ببدايته‪.‬‬
‫‪ ‬حيث تدخل اللقمة الطعامية إلى الفم فتقوم األسنان بمضغها بشكل جيّد وثم تختلط باللعاب‬
‫والعصارات الهاضمة‪ ،‬ويقوم اللسان بدفعها إلى البلعوم الفموي‪ ،‬ثم يرتفع اللسان باتجاه الحنك‬

‫‪2‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫الصلب‪ ،‬ويقوم شراع الحنك اللين بسدّ الفوهتين األنفيتين (لكيال تصعد اللقمة الطعامية إلى‬
‫األعلى)‪ ،‬ثم يتقاصر البلعوم بتقلّص معصّراته الثالث العلوية والمتوسطة والسفلية مما يجبر اللقمة‬
‫الطعامي ة على النزول لألسفل لتصل إلى المصرة المريئية العلوية التي تنفتح فاسح ًة المجال أمام‬
‫اللقمة للمرور إلى المريء‪.‬‬
‫‪ ‬يُغلق لسان المزمار أثناء هذه العملية الحنجرة مانعًا دخول الطعام إلى السبيل التنفسي‪.‬‬
‫ن وصول الموجة التقلصية للمعصرة البلعومية السفلية يؤدي إلى انفتاح المصرة المريئية العلوية‪.‬‬
‫‪‬إ ّ‬
‫‪ ‬وتذكر أن انفتاح المصرة المريئية السفلية موافق النفتاح المصرة المريئية العلوية‪.‬‬

‫لمحة عن قياس ضغوط المري (‪)Manometry‬‬

‫‪ ‬المخطط ‪ 1‬يمثل بداية المري‪.‬‬
‫‪ ‬المخطط ‪ 6‬يمثل المصرة المريئية السفلية‪.‬‬
‫‪ ‬المخططات ما بينها تمثل أقسام المري على‬
‫الترتيب‪.‬‬
‫‪ ‬نالحظ تشكل موجة إيجابية من التقلصات‬
‫العضلية المتتالية عند دخول اللقمة الطعامية‬
‫إلى المري وانتقالها تدريجياً خالل األقسام‬
‫الخمسة األولى‪.‬‬

‫‪ ‬أما المصرة السفلية فنالحظ بقاء الموجة‬

‫إيجابية فيها منذ دخول اللقمة الطعامية حتى‬
‫وصولها إليها (بسبب انفتاح المصرة السفلية بالتزامن مع انفتاح المصرة العلوية) ثم تزداد‬
‫الموجة بشكل أكبر سامحة بعبور اللقمة الطعامية قبل أن تتخامد بشكل نهائي بالتزامن مع‬
‫انغالق المصرة لمنع حدوث قلس (جزر) معدي مريئي‪.‬‬

‫وظائف المريء‬
‫‪ ‬نقل األطعمة واألشربة من البلعوم للمعدة‪.‬‬
‫‪ ‬منع دخول الهواء لألنبوب الهضمي‪.‬‬
‫‪ ‬منع قلس أو ارتداد محتويات المعدة لألعلى‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫وسائل استقصاء المريء‬

‫‪ ‬ال يوجد سريرياً وسيلة لجس المريء أو قرعه أو إصغائه وذلك ألن المريء عضو عميق متوضع‬
‫في المنصف الخلفي أمام أجسام الفقرات‪ ،‬وتُقسم الوسائل االستقصائية المستخدمة إلى‪:‬‬

‫‪ .1‬وسائل استقصاء المري من الناحية الشكلية‪:‬‬

‫‪ .1‬التنظير الهضمي‪ :‬يدرس فقط الطبقة المخاطية‪.‬‬
‫‪ .2‬التصوير الظليل‪ :‬باستخدام اللقمة الباريتية‪.‬‬
‫‪ .3‬اإليكو الباطني ‪ :)EUS( Endoscopic Ultrasound‬هو نفس جهاز التنظير ولكن يحمل في‬
‫ذروته مسبار إيكو‪ ،‬يدخل إلى لمعة المريء فيُظهر سماكة طبقات المريء ومكوناتها‪.‬‬
‫‪ .4‬التصوير الطبقي المحوري ‪.CT Scan‬‬
‫‪ .5‬الرنين المغناطيسي ‪.MRI‬‬

‫‪ .2‬وسائل استقصاء المري من الناحية الوظيفية‪:‬‬

‫‪ .1‬قياس باهاء المري ‪ :pH Metry‬تشخيص الجزر (القلس) المعدي المريئي ‪.GERD‬‬
‫‪ .2‬قياس ضغوط المري ‪ :Manometry‬تشخيص اضطرابات حركية المري‪ ،‬يعطي مخطط‬
‫الضغوط الذي مر معنا قبل قليل‪.‬‬
‫‪ .3‬قياس المعاوقة المريئية ‪ :Impedencometry‬تقصي الوظيفة الحركية مع تقصي الجزر‬
‫المعدي المريئي (أكثر تطورًا من ‪.)pH metry‬‬
‫‪ .4‬اختبارات التحريض‪ :‬تسريب الحمض‪ ،‬دوائي ‪ ،Edrophonium‬التوسيع (قل استخدامها‬
‫سريرياً)‪.‬‬
‫‪ .5‬الواسمات المشعة ‪ :TC99‬يعطى المريض التكنيسيوم ‪ 99‬بلعاً ثمّ نضع دريئة شعاعية أمام‬
‫المريض‪ ،‬ففي الحالة الطبيعية تتجمع المادة المشعة في المعدة‪ ،‬لكن في حال وجود قلس‬
‫معدي مريئي تظهر المادة في القسم السفلي من الصدر خلف القص‪ .‬تستخدم في المراكز‬
‫البحثية (قلما تستخدم في الممارسة السريرية اليومية)‪.‬‬

‫‪ ‬ارشيف‪ pH :‬المريء قلوي فال يوجد إفرازات حامضية تصل له في الحالة الطبيعية‪ ،‬كما‬
‫أن قلوية اللعاب تلعب دوراً في ذلك‪ ،‬أما عند حدوث القلس المعدي فيصبح الـ ‪pH‬‬
‫حامضي‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫أعراض أمراض المري‬

‫‪ .1‬عسرة البلع ‪:Dysphagia‬‬

‫‪ ‬العرض الرئيس ألمراض المري‪.‬‬
‫‪ ‬هي شعور الشخص بمرور اللقمة الطعامية (غصة) في المري في مكان ما من العنق حتى‬
‫منطقة الشرسوف (وليس بالضرورة أن يكون مكان الغصة عند منطقة األذية)‪.‬‬
‫‪ ‬سببها إما ميكانيكي (وجود عائق) أو وظيفي (اضطراب حركية المري)‪.‬‬

‫‪ .2‬األلم الصدري المريئي ‪:‬‬

‫‪ ‬يأخذ ثالثة أشكال‪:‬‬
‫‪ .1‬حرقة خلف القص‪ :‬األكثر شيوعاً (‪ )+++‬لأللم المريئي (‪ 90%‬من اآلالم المريئية)‪ ،‬يشعر‬
‫المريض بحس لذعة وحرقة (مثل سيخ النار)‪.‬‬
‫‪ .2‬ضغط وعصر خلف القص‪ :‬يقلّد األلم القلبي الخناقي بنقص التروية أو ألم االحتشاء‪.‬‬
‫‪ .3‬ألم ظهري بين لوحي الكتف‪ :‬يقلّد األلم الروماتيزمي فيراجع المريض طبيب مفاصل‪.‬‬

‫‪ .3‬ارتداد (ارتجاع) األطعمة ‪:Regurgitation‬‬

‫‪ ‬هو عودة (ارتداد) مواد طعامية غير مهضومة (جامدة أو سائلة) من المعدة أو المريء إلى‬
‫البلعوم والفم‪.‬‬

‫‪ .4‬اإللعاب (فرط إفراز اللعاب) ‪:Sialorrhea‬‬

‫‪ ‬عرض غير وصفي آلفات المري‪ ،‬يُشاهد أيضاً في أي آفة تصيب القسم العلوي من األنبوب‬
‫الهضمي (الفم‪ ،‬المري‪ ،‬البصلة االثني عشرية‪ ،‬وحتى حلقة العفج)‪.‬‬
‫‪ ‬أرشيف‪ :‬أي تخريش للمخاطية من الفم وحتى القطعة األولى من العفج سيؤدي‬
‫لتفعيل المبهم وبالتالي فرط إفراز اللعاب‪.‬‬

‫‪ .5‬البلع المؤلم ‪:Odynophagia‬‬

‫‪ ‬هو شعور باأللم عند البلع‪ ،‬أي شعور باأللم عند مرور اللقمة الطعامية في المري‪.‬‬
‫‪ ‬يختلف عن عسرة البلع فال يشعر المريض ال بالغصة وال بتوقف الطعام‪ ،‬إنما باأللم‪.‬‬
‫‪ ‬قد تتشارك مع عسرة بلع وقد يتواجد كل عرض على حدا‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫التشوهات الخلقية بالمري‬

‫‪ ‬سنمر عليها مرور سريع (حسب الدكتور سوف نتاول هذا البحث بالتفصيل في مقرر‬
‫األطفال)‪:‬‬
‫أسبابها‪:‬‬
‫تُفسر التشوهات الخلقية للمريء بأربع نظريات دون معرفة السبب الحقيقي لها‪:‬‬
‫‪ .1‬نظرية وعائية‪ :‬نقص تروية‪.‬‬
‫‪ .2‬نظرية خمجية (خاصة فيروسية)‪ :‬خمج فيروسي يصيب األم أثناء الحمل مما يؤدي إلى ظهور‬
‫التشوه عند الجنين‪.‬‬
‫‪ .3‬نظرية دوائية‪ :‬األدوية التي تتناولها األم أثناء الحمل‪.‬‬

‫أشكالها السريرية‬
‫‪ ‬انعدام المري الخلقي ‪ :Agenesis‬حالة ال تتوافق مع الحياة‪.‬‬
‫‪ ‬انسداد المري الخلقي ‪ :Atresia‬يكون المري مسدوداً في أحد أجزائه‪.‬‬
‫‪ ‬تضيق المري الخلقي ‪ :Stenosis‬موضّع أو متعدد المستويات‪.‬‬
‫‪ ‬النواسير المريئية الرغامية أو المريئية القصبية الخلقية‪ :‬أعراضها‪:‬‬
‫‪ )a‬نوبة زرقة وسعال أثناء الرضاعة بسبب دخول الحليب إلى القصبات‪.‬‬
‫‪ )b‬إنتانات رئوية ناكسة‪.‬‬
‫‪ )c‬جشاءات (تجشؤ) وتطبل بطن بسبب مرور الهواء عبر الناسور إلى الجهاز الهضمي‪.‬‬
‫‪ ‬التشوهات الوعائية‪:‬‬
‫‪ )a‬شذوذ منشأ الشريان تحت الترقوة األيمن (شريان ‪.)Lusoria‬‬
‫‪ )b‬تضاعف قوس األبهر‪.‬‬
‫‪ )c‬القوس األبهرية اليمنى‪.‬‬
‫‪ ‬تضاعف المري‪.‬‬
‫‪ ‬رتوج المري الخلقية ‪.Congenital Diverticulum‬‬

‫‪6‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫التشوهات المكتسبة بالمري‬

‫‪ ‬سندرسها بالتفصيل‪:‬‬
‫‪ -‬رتوج المري المكتسبة‪.‬‬
‫‪ -‬الفتق الحجابي‪.‬‬
‫‪ -‬حلقة ‪.Shatzki‬‬
‫‪ -‬األجسام األجنبية بالمري‪.‬‬
‫‪ -‬متالزمة ‪.Mallory-Weisse‬‬
‫‪ -‬النواسير المريئية القصبية المكتسبة‪.‬‬
‫‪ -‬دوالي المريء‪.‬‬
‫‪ -‬عسرة البلع بعوز الحديد (‪ Plumer-Vinson‬أو ‪.)Kelly-Patertson‬‬
‫أوالً‪ :‬رتوج المري المكتسبة ‪Acquired Diverticulums‬‬

‫آليات حدوثها‪:‬‬
‫تصنف الرتوج حسب آليات حدوثها إلى ثالثة رتوج‪:‬‬
‫‪ .1‬رتوج الدفع ‪ :Pulsion‬نتيجة فرط ضغط ضمن لمعة المري ويؤدي إلى دفع جدار المري باتجاه‬
‫الخارج‪ ،‬وبالتالي يحدث انفتاق للمخاطية عبر الطبقة العضلية‪ ،‬أي يتشكل الرتج من الطبقة‬
‫المخاطية‪.‬‬
‫‪ .2‬رتوج الجذب ‪ :Traction‬تتكون من كامل طبقات جدار المري‪ ،‬تحدث نتيجة شد خارجي مطبق‬
‫على المري‪.‬‬
‫‪ .3‬رتوج مختلطة‪ :‬دفع وجذب‪ ،‬أي ازدياد الضغط داخل لمعة المري مع وجود شد من الخارج‪.‬‬

‫أنواع الرتوج المكتسبة‪:‬‬

‫‪ .1‬رتج زنكر‪.‬‬
‫‪ .2‬رتوج المري المتوسط‪.‬‬
‫‪ .3‬الرتج فوق الحجابي‪.‬‬
‫‪ .4‬الرتوج ضمن الجدار‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫رتج زنكر ‪( Zenker‬الرتج البلعومي المريئي‪ ،‬رتج الثلث العلوي)‬

‫التعريف‪:‬‬
‫‪ ‬رتج دفع على الوجه الخلفي للمري‪.‬‬
‫‪ ‬في الثلث العلوي من المريء‪ ،‬عند مدخل المريء غالباً‪.‬‬
‫‪ ‬يشاهد بعد سن ‪ 50‬وغالباً عند الرجال (الغضب يؤدي إلى احتقان‬
‫وضغط في منطقة العنق)‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث فيه انفتاق للمخاطية في إحدى منطقتين‪:‬‬
‫‪ .1‬إما‪ :‬بين معصرة البلعوم السفلية والعضلة الحلقية البلعومية‪.‬‬
‫‪ .2‬أو‪ :‬بين العضلة الحلقية البلعومية واأللياف الطوالنية الخارجية‬
‫للمري‪.‬‬
‫هذه المنطقة ضعيفة نسبياً فهي غير مغطاة بعضالت (فقط مخاطية)‪.‬‬

‫اآللية المرضية‪:‬‬
‫ُيصنف لدرجات تبعاً لمقدار المخاطية المنفتقة‪( :‬الشرح من األرشيف)‬
‫‪ ‬الدرجة ‪ :I‬تبارز بسيط للمخاطية وطبقة بسيطة من‬
‫تحت المخاطية بشكل برعم صغير بين العضالت في‬
‫الجهة الخلفية‪.‬‬
‫‪ ‬الدرجة ‪ :II‬يزداد هذا االندفاع ويبدأ تجمع الطعام‬
‫فيه‪.‬‬
‫‪ ‬الدرجة ‪ :III‬يتحول إلى رتج عرطل (كبير) يتدلى‬
‫كاإلجاصة على أحد جانبي المريء لعدم إمكانية بقائه‬
‫في الخلف وذلك بسبب وجود العمود الفقري‪.‬‬

‫األعراض‪:‬‬
‫‪ ‬الرتج الصغير غير عرضي أما الرتج الكبير فيسبب‪:‬‬
‫‪ -‬الشعور بجسم أجنبي عند البلع‪.‬‬
‫‪ -‬ارتداد أطعمة غير مهضومة عند استلقاء المريض‪.‬‬

‫‪8‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫‪ -‬إلعاب‪.‬‬
‫‪ -‬بخر فموي (رائحة فم كريهة) ‪ :Halitosis‬نتيجة تخمر المواد الطعامية ضمن الرتج‪.‬‬
‫‪ -‬نوب سعال عند االستلقاء (غالباً ليلية)‪ :‬نتيجة دخول اللقمة الطعامية المتجمعة بالرتج‬
‫إلى الحنجرة وثم القصبات‪.‬‬
‫‪ -‬إنتانات قصبية رئوية ناكسة‪ :‬نتيجة دخول اللقمة الطعامية المتجمعة بالرتج إلى‬
‫الحنجرة وثم القصبات‪.‬‬

‫الفحص السريري‪:‬‬
‫‪ ‬غالباً ما يكون الفحص السريري سلبي وذلك بسبب صعوبة جس المري نظراً لتوضعه‬
‫التشريحي‪.‬‬
‫(عالساليد أمام)‬
‫‪ ‬إال إذا كان الرتج عرطل وعندها يجس انتباج بالقسم األمامي األيسر للعنق خلف‬
‫العضلة القترائية‪.‬‬
‫‪ ‬قد يشعر الفاحص بـ الفرقعة عند الضغط عليه نتيجة خروج الهواء واللعاب والمفرزات‬
‫الطعامية ضمن الرتج‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫‪ ‬التصوير الشعاعي الظليل‪.‬‬
‫‪ ‬التنظير يتم إدخال المنظار تحت الرؤية المباشرة‪.‬‬

‫رتج زنكر بالتصوير الظليل باللقمة الباريتية‬ ‫فتحة رتج زنكر اإلضافية بالتنظير‬

‫‪9‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫االختالطات‪:‬‬
‫‪ ‬قصبية رئوية (إنتانات ناكسة)‪.‬‬
‫‪ ‬انضغاط العصب الحنجري الراجع مما يسبب بحة الصوت ‪.Hoarseness‬‬
‫‪ ‬انضغاط الجذع الودي الرقبي مما يسبب متالزمة كلود برنارد هورنر والتي يحدث فيها‪:‬‬
‫‪ .2‬تقبض الحدقة‬ ‫‪ .1‬انسدال (إطراق) جفن‬
‫‪ .4‬اضطراب تعرق‬ ‫‪ .3‬غؤور مقلة‬
‫وتكون هذا األعراض بجهة اإلصابة‪.‬‬
‫ورم بانكوست ‪( Pancoast‬ورم قمة الرئة) ممكن أن يسبب هذه المتالزمة أيضاً‪.‬‬

‫‪ ‬إضافة إلى ذلك هنالك ثالثة اختالطات رئيسة تشاهد في كل رتوج األنبوب‬
‫الهضمي‪ ،‬وهي‪:‬‬
‫‪ .A‬التهاب الرتج‪.‬‬
‫‪ .B‬نزف ضمن الرتج (والنزف في زنكر بالذات يوجه للتسرطن)‪.‬‬
‫‪ .C‬انثقاب تلقائي للرتج‪.‬‬

‫العالج‪:‬‬
‫‪ ‬إذا كان الرتج ال يسبب أية أعراض فيترك دون تدخل مع استمرار مراقبته‪.‬‬
‫‪ ‬إذا كان عرضياً‪:‬‬
‫‪ -‬جراحة تقليدية‪.‬‬
‫‪ -‬تنظيري بالمنظار الصلب‪.‬‬
‫رتوج المري المتوسط‬

‫التعريف‪:‬‬
‫‪ ‬هي رتوج جذب‪ ،‬تحدث بآلية الشدّ على الجدار األمامي للمريء‪.‬‬
‫‪ ‬مكان الحدوث‪ :‬تحدث على الوجه األمامي للمريء عند تفرع الرغامى والقصبات‪ ،‬نتيجة التهاب‬
‫العقد اللمفاوية الرغامية القصبية المتواجدة عند هذا التفرع‪.‬‬
‫‪ ‬سبب الحدوث‪ :‬غالباً هو التدرّن حيث تلتصق العقدة بجدار المريء ونتيجة التندّب تؤدّي إلى شد‬
‫جدار المريء األمامي مما يسبب هذه الرتوج‪.‬‬

‫‪10‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫األعراض‪:‬‬
‫‪ ‬الرتوج الصغيرة عادةً العرضية‪.‬‬
‫‪ ‬لكن الرتوج الكبيرة قد تُحدث عسرة بلع (نتيجة تجمع المواد الطعامية)‪ ،‬وقد تحدث قلس نتيجة‬
‫ارتداد مواد طعامية غير مهضومة‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫‪ ‬شعاعي (عن طريق الصورة الشعاعية)‪.‬‬
‫‪ ‬تنظيري (عند إجراء التنظير)‪.‬‬
‫‪ ‬تكشف هذه الرتوج صدفةً‪.‬‬

‫االختالطات‪:‬‬
‫اختالطات هذه الرتوج نادرة جد ًا ومنها‪:‬‬
‫‪ ‬تشكل ناسور رغامي قصبي مريئي (اختالط بسبب الموقع)‪.‬‬
‫‪ ‬إنتان أو نزف أو انثقاب (هذه االختالطات هي اختالطات لكل الرتوج وليس للمريء المتوسط‬
‫فحسب‪).‬‬

‫العالج‪:‬‬
‫‪ ‬الرتوج الصغيرة الالعرضية ال داعي لعالجها‪.‬‬
‫‪ ‬الرتوج الكبيرة عالجها يكون جراحيّاً فقط‪.‬‬

‫التصوير الظليل للرتوج المتوسطة‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫رتوج المريء السفلي (الرتج فوق الحجاب ‪(Epiphrenic Diverticula‬‬

‫التعريف‪:‬‬
‫‪ ‬هي رتوج دفع‪.‬‬
‫‪ ‬مكان الحدوث‪ :‬تحدث في الثلث السفلي للمريء فوق الحجاب الحاجز على الجدار الخلفي الجانبي‬
‫األيمن للمريء السفلي (األيمن غالباً بسبب وجود القلب في الجهة اليسرى)‪.‬‬
‫‪ ‬سبب الحدوث‪:‬‬
‫‪ .1‬أولي‪ :‬يحدث عند ارتفاع الضغط ضمن لمعة المريء مما يؤدي إلى انفتاق بالمخاطية فوق‬
‫الحجاب الحاجز‪.‬‬
‫‪ .2‬ثانوي‪ :‬ال يحدث بصورة تلقائية إنما يترافق مع آفة تحدث اضطراباً في حركية المريء مثل‪:‬‬
‫األكاالزيا ‪( Achalasia‬الالارتخائية)‪ ،‬تشنّج المريء‪ ،‬فتق حجابي‪ ،‬التهاب أسفل المريء‪.‬‬

‫األعراض‪:‬‬
‫‪ ‬عسرة بلع‪.‬‬
‫‪ ‬ارتداد مواد طعامية غير مهضومة‪.‬‬
‫‪ ‬تنتج هذه األعراض غالبًا عن اآلفة المشاركة وليس عن الرتج بحد ذاته‪.‬‬
‫العالج‪:‬‬
‫‪ ‬عالج اآلفة المرافقة كافٍ غالباً حيث تؤدّي لزوال األعراض‪ ،‬إذا لم يكن مزمناً‪.‬‬
‫‪ ‬في حال كان الرتج كبيراً ولم يتراجع رغم معالجة اآلفة المشاركة فعندئذٍ ال بد من التدخل‬
‫الجراحي‪.‬‬
‫الرتوج ضمن الجدار‬
‫‪ ‬هي ليست رتوجاً حقيقية (كرتج زنكر أو رتوج المريء المتوسط)‪ ،‬إنما هي عبارة‬
‫عن توسّع كيسي للقنيّات المفرغة للغدد الموجودة في الطبقة تحت المخاطية‪.‬‬
‫‪ ‬سبب الحدوث‪ :‬ذلك بسبب انسداد فوهاتها وامتالئها بالمفرزات فتسبب رتوج‬
‫(جيوب‪ ،‬أشباه أكياس) صغيرة ضمن الجدار‪.‬‬
‫‪ ‬تكون هذه الرتوج متعددة‪ ،‬وغالباً ما تترافق مع إصابة التهابية‬
‫فطرية للمريء بالمبيضات البيض أو مع تضيق المريء‪.‬‬

‫‪12‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫ثانياً‪ :‬الفتق الحجابي )‪Hiatus Hernia (HH‬‬

‫التعريف‬
‫‪ ‬هو عبور مستمر أو متردد لقسم من المعدة من جوف البطن‬
‫(تحت الحجاب الحاجز) إلى جوف الصدر عبر الفوهة المريئية‬
‫للحجاب الحاجز‪.‬‬
‫‪ ‬من أكثر أمراض األنبوب الهضمي انتشاراً (‪ %50‬من الناس‬
‫لديهم فتق حجابي مكتسب)‪.‬‬
‫‪ ‬من أهم التشوّهات المكتسبة للمريء‪.‬‬
‫‪ ‬يشاهد في جميع األعمار حتى عند األطفال‪ ،‬ولكنّه يكثر عند النساء فوق سن ‪.50‬‬
‫‪ ‬معظم الحاالت ال عرضية وتكشف مصادفةً عند إجراء فحص تنظيري أو شعاعي‪.‬‬
‫‪ %1 ‬من الفتوق الحجابية فقط هي التي تحدث أعراضاً لذلك ال نعزو مشاكل المريض إليه إال بعد‬
‫قصة سريريّة واضحة‪.‬‬
‫‪ ‬من األرشيف‪ :‬الفتق الحجابي ال يعني أن الحجاب قد فُتق (قُطع) وإنما هو عبارة عن‬
‫دخول جزء من المعدة إلى جوف الصدر‪ ،‬خالفاً للفتوق الرضية (ارتطام‪ ،‬حادث سيارة)‬
‫والتي تسبب تمزق الحجاب الحاجز مما يؤدي إلى عبور المعدة أو جزء من األمعاء أو‬
‫الكولون إلى جوف الصدر‪.‬‬

‫التصنيف‬
‫تُصنف الفتوق الحجابية إلى أربعة أنماط‪:‬‬
‫‪ .1‬النمط األول‪( :‬الشكل ‪)a‬‬
‫‪ ‬يحدث بسبب قصر المريء‪ ،‬مما يؤدي إلى انسحاب الفؤاد ومعه قسم من المعدة إلى داخل‬
‫الصدر‪.‬‬
‫‪ ‬ينتج قصر المريء غالباً عن تندّب (عقب تناول مواد كاوية مثالً) وتليّف التهابي في المريء‪،‬‬
‫ونادراً ما يكون خلقياً‪.‬‬
‫‪ .2‬النمط الثاني‪( :‬الشكل ‪)b‬‬
‫‪ ‬يدعى بالفتق المتدحرج ‪ Rolling‬أو جانب المريئي ‪.Paraesophageal‬‬

‫‪13‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫‪ ‬وفيه يعبر (يتدحرج) قسم من الحدبة الكبيرة للمعدة الفوهة المريئية الحجابية لتصعد إلى‬
‫جوف الصدر بجانب المريء بينما يبقى الفؤاد (الخط ‪ )Z‬والمريء البطني في موقعه تحت‬
‫الحجاب الحاجز داخل البطن‪.‬‬
‫‪ .3‬النمط الثالث‪( :‬الشكل ‪)a‬‬
‫‪ ‬ويدعى بالفتق االنزالقي ‪ Sliding‬وهو أكثر أنماط الفتوق الحجابية شيوعاً‪.‬‬
‫‪ ‬وفيه يكون طول المريء طبيعي‪ ،‬يحدث فيه‪ :‬انسحاب الفؤاد إلى داخل الصدر مع قسم من‬
‫المعدة‪ ،‬وعندها يصبح المريء متعرج‪.‬‬
‫‪ ‬يتميز هذا النمط بأنه ردود (عكوس)‪ ،‬ويتبدل (يكبر ويصغر) حسب وضعية المريض‪ ،‬حيث‪:‬‬
‫‪ ‬عند الوقوف وبتأثير الثقالة‪ ،‬تهبط المعدة مجدداً إلى جوف البطن‪ ،‬وتعود إلى موقعها‬
‫الطبيعي‪ ،‬وبالتالي يرتدّ الفتق‪.‬‬
‫‪ ‬أما عند االستلقاء‪ ،‬أو بوضعية تراندلنبرغ (المريض مستلق على سرير مائل بحيث يكون رأسه‬
‫أخفض من قدميه)‪ ،‬فعندها يصعد جزء من المعدة مجدداً إلى جوف الصدر ويظهر الفتق من‬
‫جديد‪.‬‬
‫‪ ‬فالفتق رَدود عند الوقوف‪ ،‬وقد يكون ردود بصورة تامة بحيث من الممكن إذا قمنا بتصوير‬
‫المريض بوضعية الوقوف أال يظهر الفتق الحجابي‪.‬‬
‫‪ ‬لذلك عند التحري‪ ،‬عن الفتق بالصورة الظليلة (اللقمة الباريتية)‪ ،‬يجب أن يوضع المريض‬
‫بوضعية تراندلنبرغ حتى يظهر الفتق بشكل واضح‪.‬‬

‫‪ .4‬النمط الرابع ‪ :‬الفتق المختلط (الشكل ‪)c‬‬

‫ويدعى بالنمط المختلط‪ ،‬وفيه يحدث تشارك بين النمط الثاني المتدحرج (جانب المريئي) والنمط‬
‫الثالث االنزالقي‪.‬‬

‫فتق منزلق‬ ‫فتق متدحرج‬ ‫فتق مختلط‬

‫‪14‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫آليات حدوث الفتق الحجابي‬

‫هي آليات مكتسبة وليست خلقية باستثناء قصر المريء الخلقي (وهو نادر)‪.‬‬
‫‪ )1‬ارتفاع الضغط داخل البطن يؤدي إلى دفع المعدة إلى جوف الصدر بسبب‪ :‬البدانة‪ ،‬الحبن‪،‬‬
‫أورام داخل البطن (سليمة أو خبيثة) والحمول المتكررة‪.‬‬
‫‪ )2‬شد وسحب المعدة ضمن الصدر (كالفتق من النمط األول الذي يحدث بسبب القصر الندبي‬
‫في المريء)‪.‬‬
‫‪ )3‬تشوه منطقة الفوهة المريئية الحجابية (كما في جنف ‪ Scoliosis‬العمود الفقري)‪.‬‬
‫‪ )4‬ارتخاء عناصر تثبيت المريء والمعدة بأماكنها التشريحية‪:‬‬
‫‪ ‬عناصر التثبيت هي‪ :‬الغشاء الحجابي المريئي‪ ،‬سويقات الحجاب الحاجز العضلية‪ ،‬األربطة‬
‫المثبتة للمعدة مع الكبد والطحال والحجاب الحاجز (الحدبة الكبيرة ترتبط مع الطحال‬
‫والحجاب الحاجز‪ ،‬الحدبة الصغيرة ترتبط مع الكبد)‪.‬‬
‫‪ ‬مؤهبات ارتخاء هذه العناصر‪ :‬التقدم بالسن‪ ،‬الحمول المتكررة‪ ،‬البدانة‪ ،‬األورام داخل البطن‪.‬‬

‫البدانة تؤدي إلى ارتفاع الضغط داخل البطن‪ ،‬كما تؤدي إلى ارتخاء عناصر التثبيت‪.‬‬

‫الفتق يشاهد في جميع األعمار ولكن خاصة عند النساء وذلك نتيجة حدوث الحمل‬
‫عندهن (حيث يؤدي الحمل إلى ارتفاع الضغط داخل البطن باإلضافة إلى التأثير‬
‫الهرموني على وسائط التثبيت)‪.‬‬

‫أعراض الفتق الحجابي‬

‫‪ ‬معظم حاالت الفتق الحجابي ال عرضية‪.‬‬
‫‪ ‬يتوجه الطبيب لوجود الفتق الحجابي عند وجود عالقة تربط بين أعراض المريض ووضعيته‪،‬‬
‫فأعراض الفتق غالباً ما تظهر عند االنحناء لألمام مثالً عند االنحناء لربط الحذاء وتسمّى عالمة‬
‫ربط الحذاء‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫‪ ‬األعراض التي يمكن أن تشاهد‪:‬‬

‫‪ .1‬أعراض القلس المعدي المريئي‪:‬‬
‫حرقة‪ ،‬لذع‪ ،‬وهي أعراض خناقيّة كاذبة وتزداد باالنحناء لألمام (عند مسح البيت أو ربط الحذاء)‬
‫أو االستلقاء أو االضطجاع الجانبي األيمن (ألن االنحناء الصغير هو استمرارية للمري‪ ،‬فعند‬
‫االضطجاع والضغط على المعدة تخرج المواد من المعدة)‪.‬‬
‫مالحظة خارجية ‪:‬في االضطجاع الجانبي األيسر تتجمّع محتويات المعدة في الحدبة‬
‫الكبيرة فال يحدث القلس‪.‬‬

‫‪ .2‬أعراض تتعلق بحجم الفتق‪:‬‬

‫‪ ‬فإذا كان الفتق كبير جداً فقد يضغط على التامور والقلب أو الرئتين مسبباً ألم صدري‪ ،‬خفقان‪،‬‬
‫خوراج انقباض‪ ،‬ضيق تنفس‪ ،‬زلة تنفسية‪.‬‬
‫‪ ‬عادةً ما تأتي هذه األعراض بعد الطعام (حيث تكون المعدة ممتلئة فينتفخ الجيب ليضغط‬
‫على القلب أو الرئة مسبباً هذه األعراض)‪.‬‬

‫‪ .3‬أعراض تتعلق بالنزف الدموي‪:‬‬

‫‪ ‬انضغاط عنق الفتق بالفوهة الحجابية ← إعاقة العود الوريدي ← ركودة دموية ← تقرحات‬
‫والتهاب مخاطية جيب الفتق ← نزف مزمن ← فقر دم مزمن ← يحرّض النقي إلنتاج كريات‬
‫حمراء فتزداد معها الصفيحات أيضاً ← وزيادة هذه الصفيحات تؤهب للخثار والصمات (التهاب‬
‫وريد خثري‪ ،‬صمة رئوية)‪.‬‬
‫‪ ‬كما يمكن أن يحدث نزف حاد شديد بسبب قرحة عميقة في جيب الفتق قد تتظاهر بقيء دموي‬
‫أو تغوط زفتي‪.‬‬

‫‪ .4‬انفتال أو اختناق الفتق‪:‬‬

‫‪ ‬وهو عرض خاص بالفتق من النمط الثاني (جانب المريئي أو المتدحرج) وممكن في النمط‬
‫الرابع المختلط‪ ،‬لكنّه ال يحدث في الفتق الحجابي االنزالقي (النمط الثالث) وال في النمط األول‪.‬‬
‫‪ ‬وفيه يشعر المريض بألم صدري شديد خلف القص مع عسرة بلع شديدة (وممكن انعدام بلع‬
‫‪ )Aphagia‬وجهد قيء غير مجدي (شعور شديد بالغثيان دون حدوث فعالية اإلقياء)‪.‬‬
‫‪ ‬عالج هذا االنفتال جراحي حصراً‪.‬‬

‫‪16‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫هنالك ما يدعى متالزمة ‪ Saint's Syndrome‬وهي عبارة عن تشارك لـ‪:‬‬

‫فتق حجابي‪ ،‬حصيات مرارية‪ ،‬رتوج كولونية‪.‬‬
‫ويبدو أن ترافقها هو مجرد صدفة بسبب التقدم بالعمر وال يوجد أي ارتباط‬
‫فيزيولوجي مرضي‪.‬‬

‫مالحظات حول الفتق الحجابي‪:‬‬

‫‪ )1‬ال يترافق الفتق دائماً بأعراض الجزر المعدي المريئي‪.‬‬

‫‪ )2‬قد تتواجد أعراض قلس معدي مريئي بدون وجود فتق حجابي‪.‬‬
‫‪ )3‬التهاب المري‪ ،‬القلس المعدي المريئي‪ ،‬الفتق الحجابي‪ :‬هي ثالث كينونات مستقلة أعراضها‬
‫متشابهة من الممكن أن تتشارك أو ال‪.‬‬
‫‪ )4‬ليس هنالك أي تناسب طردي بسيط بين حجم الفتق وشدة األعراض (فقد يكون فتق ‪ 6‬سم‬
‫دون أعراض وفتق ‪ 3‬سم بأعراض شديدة)‪.‬‬

‫تشخيص الفتق الحجابي‬

‫بعد أخذ القصة السريرية والفحص السريري نلجأ إلى‪:‬‬
‫‪ ‬التنظير الهضمي العلوي‪ :‬يستعمل غالباً لرؤية الخط ‪.Z‬‬
‫‪ ‬التصوير الظليل للمريء بوضعية تراندلنبرغ (لسهولة االرتجاع)‪:‬‬
‫نادر االستعمال‪.‬‬
‫‪ ‬قياس ضغوط المريء‪ :‬وذلك لدراسة الحركات الحوية للمري وحركية المصرة السفلية قبل‬
‫وضع استطباب العمل الجراحي‪ ،‬فإذا لم ندرس ضغوط المري قبل العمل الجراحي (وكانت‬
‫الحركة التقلصية للمري خفيفة) قد تكون عسرة البلع بعده قاتلة‪.‬‬
‫‪ ‬قياس ‪ pH‬المريء‪ :‬لدراسة القلس المعدي المريئي وليس لتشخيص الفتق‪.‬‬

‫عالج الفتق الحجابي‬

‫‪ ‬العالج الجراحي نادر أقل من ‪ %10‬من الحاالت‪.‬‬
‫‪ ‬الفتق الحجابي غير العرضي ال يستدعي أي عالج‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫بل نكتفي بتقديم بعض النصائح الطبية والغذائية لتغيير نمط حياة المرضى‪ ،‬وأهم‬
‫هذه النصائح‪:‬‬
‫‪ ‬تجنب بعض المواد التي ترخي مصرات المريء مثل (التبغ‪ ،‬الكحول‪ ،‬الشوكوال‪ ،‬الكافئين في‬
‫الشاي والقهوة والمتة والكوال والريدبول)‪ ،‬حيث أن كل هذه المواد ترخي المصرة المريئية‬
‫السفلية وبالتالي تزيد من القلس المعدي المريئي‪.‬‬
‫‪ ‬تخفيف الوزن‪ :‬ألن البدانة تزيد من الضغط داخل البطن‪ ،‬وتدفع المعدة إلى األعلى‪.‬‬
‫‪ ‬تجنب االنحناء لألمام وخصوصاً بعد وجبات الطعام‪.‬‬
‫‪ ‬رفع رأس السرير ‪ 20‬سم (أو النوم على وسادة مرتفعة نسبياً)‪.‬‬
‫‪ ‬تناول وجبات صغيرة ومتعددة (لتجنّب امتالء المعدة)‪.‬‬
‫‪ ‬تجنب االستلقاء قبل مضي (‪ )3 – 2‬ساعات على تناول الطعام‪.‬‬
‫‪ ‬تجنب لبس المالبس الضيقة واألحزمة ومشدات البطن (ألنها ترفع الضغط داخل البطن)‪.‬‬
‫‪ ‬تجنب تناول بعض األدوية (تيوفيلين‪ ،‬نتروغليسيرين‪ ،‬حاصرات الكلس‪ ،‬مضادات الكولين‪،‬‬
‫ديازيبام‪ ،‬محرضات بيتا‪ ،‬حاصرات ألفا‪ ،‬األستروجينات‪ ،‬البروجسترون)‪ ،‬حيث أن هذه األدوية تؤدي‬
‫إلى خفض مقوية المصرة المريئية السفلية وتزيد من ارتخائها وكما أنها ترخي أربطة التثبيت‬
‫وبالتالي ستزداد أعراض القلس المعدي المريئي‪.‬‬

‫‪ .1‬العالج الدوائي‪:‬‬
‫‪ ‬مضادات الحموضة‪.‬‬
‫‪ ‬ألجينات الصوديوم ‪.Alginate‬‬
‫‪ ‬منظمات ومنشطات الحركة الحوية النظامية (‪ Domperidon‬و ‪.(Metoclopramid‬‬
‫عملياً‪ :‬في العالج الدوائي السابق نحن ال نقوم بعالج الفتق بحدّ ذاته‪ ،‬إنّما نقوم‬
‫بعالج األعراض والنتائج الناجمة عن الفتق‪.‬‬
‫هناك دواء ثالث من منشطات الحرطة الحوية اسمه سيزابرايد تم حظره من األسواق‬
‫بسبب اختالطاته وتأثيراته الجانبية‪.‬‬

‫‪ .2‬العالج الجراحي‪:‬‬
‫‪ ‬نادراً ما نلجأ إليه فهو يشكل أقل من ‪ %10 – 5‬من الحاالت‪.‬‬
‫‪ ‬الفتق الحجابي الغير عرضي ال يستدعي أي عالج (ال جراحي وال طبي)‪.‬‬

‫‪18‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫متى نلجأ إلى العالج الجراحي للفتق الجراحي‪:‬‬

‫‪ )1‬استطبابات نسبية‪:‬‬
‫‪ ‬استجابة أعراض المريض للعالج الطبي مع نكس سريع لألعراض بعد إيقافه‪.1‬‬
‫‪ ‬عدم رغبة المريض (شاب عمره ‪ 25‬سنة مثالً) باالستمرار على العالج الطبي ورغبته بالعالج‬
‫الجراحي‪.‬‬
‫‪ )2‬استطبابات مطلقة‪:‬‬
‫‪ ‬الفتق المتدحرج (فتق النمط الثاني)‪.‬‬
‫‪ ‬الفتوق المختلطة (فتوق النمط الرابع)‪ ،‬وذلك خشية حدوث انفتال أو اختناق للفتق‪.‬‬

‫إن أفضل العمليات هي عملية ‪ Nissen‬وفيها يتم لف جزء‬

‫من الحدبة الكبيرة للمعدة حول الجزء السفلي للمريء ثم‬
‫تخاط فتشكل ما يشبه دسامة خارجية تعيق القلس فتتحسن‬
‫أعراض المري‪.‬‬

‫‪ .3‬العالج التنظيري‪:‬‬
‫‪ ‬حقن البوليمير أسفل المريء يساعد على تليف الطبقة العضلية والتصاقها بالجوار ولكن منع‬
‫استخدام هذه الطريقة عام ‪ 2006‬بسبب اختالطاتها البعيدة‪.‬‬
‫‪ ‬طريقة الخياطة الداخلية عن طريق المنظار الصلب الطبيعي (هي األفضل)‪.‬‬
‫‪ ‬استخدام الموجات ذات التواتر المرتفع ‪ High Frequency Current‬والذي يسبب تندّب‬
‫وتليّف القسم السفلي‪.‬‬
‫‪ ‬العالج التنظيري نادر جداً وعند وجود استطباب‬
‫فالعمل الجراحي يبقى أفضل‪.‬‬

‫صورة توضح طريقة الخياطة الداخلية‬

‫حيث تهدف إلى صنع دسام من‬
‫مخاطية المريء بحيث يمنع االرتجاع‬

‫‪ 1‬وهذا يؤكد وجود الفتق الحجابي أما المريض الذي ال تتحسن أعراضه على العالج الدوائي فهذا يعني أنه ليس مصاب بالفتق الحجابي ويجب أن أبحث‬
‫عن مرض آخر مسبب ألعراضه‪.‬‬

‫‪19‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫ثالثاً‪ :‬حلقة تشاتزكي ‪Schatzki's Ring‬‬

‫‪ .1‬التعريف‪:‬‬
‫• تضيّق حلقي يتوضّع أسفل المريء عند الوصل‬
‫المخاطي المريئي المعدي (الخط ‪.)Z‬‬
‫• ذات لون صدفي‪.‬‬
‫• فهي عبارة عن حجاب مخاطي مع تليف تحته‪.‬‬
‫• ثخانتها ‪ 3 – 2‬ملم‪.‬‬
‫• ال تشاهد هذه الحلقة قبل سن الـ‪ 40‬سنة‪.‬‬
‫• غالبًا ما ترافق فتق حجابي صغير‪.‬‬
‫‪ .2‬السبب‪:‬‬
‫تتشكّل غالباً إثر تخريش مزمن ألسفل المريء ناجم عن قلس معدي مريئي دون أن تترافق مع أي‬
‫أعراض للقلس أو عالمات تنظيرية اللتهاب مريء قلسي‪ ،‬فهذه الحلقة تعد شكالً من أشكال الدفاع‬
‫عن المريء من أذى المواد القالسة‪.‬‬
‫‪ .3‬األعراض‪:‬‬
‫‪ ‬عسرة بلع للجوامد عندما تصغر لمعة المريء‪.‬‬
‫‪ ‬انعقال لقمة طعامية فوق الحلقة ← إلعاب وألم حاد خلف القص يزول بمرور اللقمة أو‬
‫بارتدادها عبر الفم‪ ،‬أحياناً نضطر إلى تفتيتها تنظيرياً‪.‬‬
‫‪ .4‬التشخيص‪:‬‬
‫إما بالتصوير الظليل أو عن طريق التنظير‪.‬‬
‫‪ .5‬العالج‪:‬‬
‫بتوسيع وتمزيق الحلقة تنظيرياً‪.‬‬

‫صورة ظليلة لحلقة تشاتزكي‬

‫‪20‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫رابعاً‪ :‬األجسام الغريبة في المريء‬

‫‪ .1‬التعريف‪:‬‬
‫‪ ‬غالباً عند األطفال‪ ،‬وأحياناً عند البالغين (كحسكة سمك) أو عند أصحاب بعض المهن (خياط ‪-‬‬
‫نجار بسبب المسامير)‪.‬‬
‫‪ ‬وبعض العادات السيئة كوضع الدبابيس في الفم التي إما أن تدخل في الطريق التنفسي أو في‬
‫المريء‪.‬‬
‫‪ .2‬األعراض‪:‬‬
‫‪ ‬انعدام إمكانية البلع‪.‬‬
‫‪ ‬عسرة بلع مؤلمة‪.‬‬
‫‪ ‬فرط إلعاب‪.‬‬
‫‪ ‬نزف بسبب تقرّح المخاطية مكان انتقال الجسم األجنبي‪.‬‬
‫‪ ‬انعقال الجسم األجنبي‪.‬‬
‫‪ ‬يؤدي اندخال الجسم األجنبي إلى حدوث تفرق في االتصال في مخاطية المري مسبباً حدوث‬
‫خراج ضمن الجدار أو المنصف بسبب اإلنتان الناجم عن دخول الجراثيم‪.‬‬
‫‪ .3‬التشخيص والعالج‪:‬‬
‫‪ ‬يتم تشخيص وجود هذه األجسام األجنبية عبر التنظير الذي يعتبر وسيلة تشخيصيّة وعالجيّة‬
‫أيضاً‪.‬‬
‫م التشخيص والعالج (سحب الجسم األجنبي) في نفس الجلسة (جلسة التنظير)‪.‬‬
‫‪ ‬يت ّ‬

‫خامساً‪ :‬متالزمة ‪Mallory-Weiss‬‬

‫‪ .1‬التعريف‪:‬‬
‫‪ ‬نزف هضمي علوي ناجم عن تمزق (تفرق اتصال) في منطقة الفؤاد عند الوصل بين المخاطية‬
‫المالبيكية (الرصفية) و المخاطية االسطوانية (عند الخط ‪.)Z‬‬
‫‪ ‬يمتد غالباً باتجاه مخاطية المعدة‪.‬‬
‫‪ ‬سطحي جد ًا حيث ال يتجاوز عمق التمزق الطبقة تحت المخاطية أبداً‪.‬‬

‫‪21‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫‪ ‬يحدث النزف غالباً بعد جهد إقياء متكرر‪.‬‬

‫‪ ‬قد يبدأ النزف مباشرة بعد دقائق من جهد اإلقياء أو قد‬
‫يتأخر لساعات‪ ،‬و يندر ظهوره بعد يوم أو يومين من اإلقياء‬
‫الطعامي المتكرر (غالباً ما يظهر قبل ‪ 24‬ساعة)‪.‬‬

‫‪ .2‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ ‬يظهر التمزق بالتنظير فقط‪.‬‬
‫‪ ‬غالباً ما يتوقّف النزف تلقائياً (في ‪ %95‬من الحاالت)‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن إيقاف النزيف باستخدام التنظير‪.‬‬

‫‪ .3‬العالج‪:‬‬
‫في حال بقي النزف مستمراً يتم العالج بتخثير منطقة تفرّق االتصال باستخدام الليزر أو التيار‬
‫الكهربائي ثنائي القطب (الكي الكهربائي ‪.)Bicap‬‬

‫سادساً‪ :‬تمزّق المريء التلقائي‬

‫‪ )1‬التعريف ومكان الحدوث‪:‬‬

‫هو حالة نادرة جداً‪ ،‬يحدث فيها تمزق طوالني فوق خط ‪ Z‬خالفاً للمتالزمة السابقة‪ ،‬يمتدّ أحياناً‬
‫مسافة ‪ 8 – 1‬سم على طول المريء‪.‬‬
‫يصل التمزق هنا إلى الطبقات العضلية للمريء ويتجاوزها‪.‬‬

‫‪22‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫‪ )2‬سبب الحدوث‪:‬‬
‫أي سبب رافع للضغط ضمن الصدر يمكن له أن يسبّب تمزق مريء‪ ،‬حيث يحدث إثر ارتفاع مفاجئ‬
‫بالضغط ضمن جوف الصدر نتيجة‪:‬‬
‫‪ ‬إقياءات عنيفة‪.‬‬
‫‪ ‬أثناء جهد الكبس بالوالدة‪.‬‬
‫‪ ‬الكبس العنيف ببعض حاالت اإلمساك الشديد‪.‬‬
‫‪ ‬الصرع (خالل الطور المقوي من النوبة الصرعية)‪.‬‬

‫‪ )3‬األعراض‪:‬‬
‫‪ ‬ألم حاد ومفاجئ خلف القص وسريع (مثل طعنة السكين)‪ ،‬وممكن أن يشمل أي مكان‬
‫بالمريء‪.‬‬
‫‪ ‬عسرة بلع‪.‬‬
‫‪ ‬ضيق في النفس وزلة تنفسية بسبب دخول الهواء إلى المنصف وضغطه على الرئة‪.‬‬
‫‪ ‬ألم وتقفع في الشرسوف‪.‬‬
‫‪ ‬فرقعة غازية مجسوسة تحت الجلد (فوق الحفرتين الترقويتين) نتيجة مرور الهواء من المريء‬
‫المتمزق إلى المنصف ثم تحت الجلد‪.‬‬
‫‪ )4‬العالج‪:‬‬
‫جراحي إسعافي‪ ،‬وال فائدة للتنظير هنا‪.‬‬

‫سابعاً‪ :‬النواسير المريئية القصبية المكتسبة‬

‫‪ .1‬أسبابها‪:‬‬
‫‪ ‬سرطان المريء أهم وأشيع سبب عند البالغين‪.‬‬
‫‪ ‬أو تدرن العقد اللمفية المنصفية التي تتنوسر على المريء‪.‬‬

‫‪ .2‬األعراض‪:‬‬
‫إذا كان الناسور ‪ Fistula‬رفيعاً جداً فغالباً يكون ال عرضي‪.‬‬

‫‪23‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬
 ‫أمراض المريء ‪ | 1‬د‪ .‬رائد أبو حرب‬

‫إذا كان حجمه كبير فعندها يمكن أن يحدث‪:‬‬

‫‪ ‬زلة تنفسية و اختناق مع نوب زرقة وسعال‪.‬‬
‫‪ ‬تقشع لمواد وبقايا طعامية أثناء تناول الوجبات‪.‬‬
‫‪ ‬إنتانات والتهابات قصبية و رئوية نازفة ناكسة و معندة‪.‬‬
‫‪ .3‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ ‬الناسور الصغير قد ال يظهر بالتنظير‪ ،‬أما إذا كان واسعًا فيظهر بالتنظير‪.‬‬
‫‪ ‬الصورة الظليلة بالمادة المنحلة بالماء (وليس ظليلة بالباريوم لكيال يحدث التهاب قصبات‬
‫بالباريوم إذ يجدر بالطبيب تنبيه من يقوم بالتصوير لهذه النقطة)‪.‬‬

‫‪ .4‬المعالجة‪:‬‬
‫إذا كانت هذه النواسير ال عرضية نتركها‪ ،‬أما في حال كونها عرضية فهي غالباً نواسير‬
‫كبيرة وحينها‪:‬‬
‫‪ ‬إذا كانت اآلفة سليمة غير ورمية (تدرن مثالّ) فالعالج جراحي‪.‬‬
‫‪ ‬أما إذا كانت اآلفة خبيثة (ورم) فإنها تعالج بوضع ‪( Stent‬شبكة) ضمن المري بحيث نمنع‬
‫انتقال المواد الطعامية من المريء إلى القصبات (معالجة ملطفة)‪.‬‬

‫إلى هنا نصل وإياكم إلى ختام محاضرتنا األولى في الباطنة الهضمية أملين أن نُوفق‬
‫في إيصال المعلومات إليكم بالطريقة األفضل‪...‬‬

‫سيكون معكم يف هذا الفصل‪:‬‬

‫أحمد عمرين‪ ،‬رامة عرابي‪ ،‬روان محضر‪ ،‬مضر الحريري‬

‫أحمد مير‪ ،‬عمار الجغامي‬

‫‪24‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2019/‬‬