‫تخدير األطفال‬

‫‪Pediatric‬‬
‫‪Anesthesia‬‬
‫د موسى أيوب‬
 ‫تخدير األطفال‬
‫األهداف ‪:‬‬
‫‪ -1‬التعرف على الفروق التشريحية بين األطفال والكبار‬
‫‪ -2‬التعرف على ألية عمل األجهزة عند الطفل وكيفية‬
‫المعاوضة‬
‫‪ -3‬التعرف على مضادات االستطباب للتخدير عند األطفال‬
‫‪ -4‬التعرف على األدوية األكثر أمانا عند األطفال‬
‫‪ -5‬التعرف على أنواع المباشرات وكيفيتها‬
‫‪ -6‬التعرف على أكثر االختالطات التخديرية عند األطفال‬
‫التطور التشريحي والوظيفي‬
‫‪-1‬الولدان والرضع لديهم تهوية اقل فعالية من الكبار بسبب ضعف‬
‫الحجاب الحاجز والعضالت الوربية وتوضع األضالع بشكل أفقي‬
‫‪-2‬معدل التنفس يكون سريع عند األطفال‬
‫‪-3‬قلة االسناخ الرئوية والسبل التنفسية وصغرها ينقص المطاوعة‬
‫الرئوية‬
‫‪-4‬بالمقابل فإن طبيعة جدار الصدر الغضروفية تجعله مطاوعا‬
‫بشكل كبير‬
‫‪ -5‬المخزون االحتياطي من االوكسجين يكون قليل ومعدل قبط‬
‫االوكسجين يكون عالي‬
‫التطور التشريحي والوظيفي (تتمة)‬
‫‪-6‬الحث التنفسي بنقص االكسجة أو ارتفاع الكربيمية يكون غير‬
‫متطور‬
‫‪-7‬حجم اللسان والرأس يكون كبير والمنخران يكونان صغيرين‬
‫‪-8‬توضع الحنجرة يكون بشكل راسي أمامي‬
‫‪-9‬لسان المزمار يكون طويل‬
‫‪-10‬أضيق منطقة بالسبيل التنفسي هي الغضروف الحلقي‬
‫‪-11‬التنفس عند الولدان والرضع غالبا انفي‬
‫‪-12‬ان ‪ 1‬ملم من الو ذمة يؤثر في السبيل التنفسي الن قطر‬
‫الرغامى صغير عند األطفال‬
 ‫الجملة القلبية الوعائية‬
‫حجم الضربة ثابت عند الولدان والرضع بسبب‬ ‫‪.1‬‬
‫عدم تطور البطين األيسر و قلة مطاوعته‬
‫تنبيه الجملة نظيرة الودية يحدث بطء قلب مباشر‬ ‫‪.2‬‬
‫بطء القلب يسبب هبوط ضغط وحتى الموت‬ ‫‪.3‬‬
‫أثناء العمل الجراحي‬
‫الجملة العصبية الودية غير ناضجة‬ ‫‪.4‬‬
‫الجملة القلبية الوعائية (تتمة)‬

‫مخزون الكاتيكوالمينات قليل‬ ‫‪.5‬‬

‫االستجابة للكاتيكوالمينات الخارجية ضعيف‬ ‫‪.6‬‬
‫قدرة الشجرة الوعائية على االنقباض نتيجة‬ ‫‪.7‬‬
‫نقص الحجم تكون ضعيفة‬
‫العالمة الرئيسية لنقص الحجم هي هبوط الضغط‬ ‫‪.8‬‬
 ‫العضروف الحلقي‬
‫أضيق منطقة ع‬ ‫الطرق الهوائية ضيقة‬

‫الرغامى أقصر‬
‫الحنجرة أمام و أعلى‬
‫و زاوية الجؤجؤ أوسع‬

‫الحجاب الحاجز هو المسؤول‬

‫األسناخ نسبيا ً أثخن‬
‫األساسي عن التهوية‬
 ‫اللسان كبير نسبة للفم‬

‫البلعوم أصغر ع‬

‫لسان المزمار أكبروأعرض‬

 ‫تنظيم الحرارة‬
‫يوجد عدم تناسب بين سطح الجسم ووزنه عند األطفال‬ ‫‪.1‬‬
‫(زيادة نسبة نسبة مساحة سطح الجسم على وزنه )‬
‫األطفال يفقدون الحرارة بشكل سريع نسبيا بسبب رقة‬ ‫‪.2‬‬
‫الجلد وقلة الشحم‬
‫تتفاقم المشكلة بسبب أدوية التخدير التي تحدث اضطراب‬ ‫‪.3‬‬
‫بمركز تنظيم الحرارة‬
‫يتم توليد الحرارة عند الولدان بالية الارتعاشية حيث‬ ‫‪.4‬‬
‫يحدث استقالب للشحم البني‬
‫المخدرات الطيارة تثبط توليد الحرارة بالخاليا الشحمية‬ ‫‪.5‬‬
‫البنية‬
‫وضعية التنبيب‬

‫‪ ‬عطف العنق على‬

‫الصدر يجعل محور‬
‫الرغامى و البلعوم‬
‫تقريبا ً متطابقين‬
‫‪ ‬بسط الرأس على‬
‫العنق يجعل محور‬
‫الفم متطابق تقريبا ً‬
‫مع محور البلعوم‬
‫‪‬خطورة حدوث انخماص رئوي عال‬

‫‪‬خطورة نقص األكسجة عال‬

‫‪ ‬الحصيل القلبي معتمد على سرعة القلب‬

‫‪ ‬الطفل ال يتحمل فرط السوائل‬

‫?‪How Long Pre-oxygenation‬‬
‫مدة األكسجة االستباقية‬
‫‪60 seconds 6L/min‬‬
‫‪(gives 80-90 seconds before‬‬
‫)‪desaturation‬‬

‫‪ 6‬ل‪/‬دقيقة لمدة ‪ 60‬ثانية تقي من نقص األكسجة‬

‫الحاد لمدة ‪ 90-80‬ثانية‬
Assessment of dehydration

Mild Moderate Severe

(50ml/kg) (100ml/kg) (150ml/kg)

Wt loss% 5 10 15
Behavior Normal Irritable ++irrit/lethargic
Thirst Slight Moderate Intense
Mucous memb. Normal Dry Parched
Tears Normal + Absent
Anterior fontanel Flat + Sunken
Skin turgor Normal + Increased
Urine output <2ml/kg/hr <1ml/kg/hr <0.5ml/kg/hr
Age-specific considerations
Airway Features
 Endotracheal tubes:
Recommended Sizes and Distance of Insertion of Endotracheal
Tubes and Laryngoscope Blades for Use in Pediatric Patients
RECOMMENDED
Age Of The
Patient Diameter Size of the
Distance
(internal) Blade
Premature
2.5 0 6–7
(<1,250 g)
Full term 3.0 0–1 8–10
1y 4.0 1 11
2y 5.0 1–1.5 12
6y 5.5 1.5–2 15
10 y 6.5 2–3 17
18 y 7–8 3 19
4 + (1/4) (age) = size; 12 + (1/2) (age) = depth
‫تقدير الوزن‬

‫‪‬ضعف العمر ‪= 8 +‬‬

‫‪ ‬الوليد ‪ 3‬كغ‬
‫‪ ‬السنة ‪ 10- 9‬كغ‬
‫‪ ‬السنتين ‪ 12‬كغ‬
‫‪ ‬الست سنوات ‪ 20‬كغ‬
‫‪ ‬العشر سنوات ‪ 30‬كغ‬
Normal vital signs
Age Heart rate SBP Resp rate

Newborn 110-170 > 60 30-50

1 year 100-160 > 80 < 40

5 years 80-130 > 90 < 30

> 10 years < 90 > 90 < 20

MAC
Agent Neonate Infant Children Adults
Halothane 0.87 1.1-1.2 0.87 0.75

Isoflurane 1.6 1.8-1.9 1.3-1.6 1.2

Sevoflurane 3.2 3.2 2.5 2

Desflurane 8-9 9-10 7-8 6

IV/IM Anesthetics
‫التخدير الوريدي مقارنة مع العضلي‬
● Ketamine mg/kg → 1-2 IV, 3-5 IM, 5-8 PO
● Benzodiazepines
–Midazolam mg/kg → 0.3-0.7 PO, 0.05-0.2 IV, 0.2-
0.5 IM

● Propofol
–Larger doses/kg
–Propofol infusion syndrome
‫السكسونيل كولين‬
Succinylcholine
Fastest onset → 30-60 secs ●

Children → 1-1.5 mg/kg IV, 4-6 mg/kg IM ●

Infants → 2-3 mg/kg IV, 4-6 mg/kg IM ●

● Dysrhythmias
–Bradycardia and sinus arrest
‫قلب بطء قلب و حتى توقف‬
–Atropine 10-20 mcg/kg
–‫اعطاء األتروبين‬

Hyperkalemia ●

Masseter spasm ●
 Intravenous fluids:
Calculation of Maintenance Fluid Requirements for Pediatric
Patients
Weight
Fluids (mL/ hour ) 24-H Fluids (mL)
(kg)
<10 4 mL/kg 100 mL/kg
11–20 40 mL + 2 mL/kg > 10 1,000 mL + 50 mL/kg > 10
>20 60 mL + 1 mL/kg > 20 1,500 mL + 20 mL/kg > 20

Include if present: Fluid deficits

Third spaces losses
Hypo/hyperthermia
Unusual metabolic fluids demands
‫‪Midazolam + Ketamine:‬‬
‫ميدازوالم ‪ +‬كيتامين فمويا‬

‫‪ +‬ميدازوالم ‪• PO 0.4 mg/kg‬‬

‫كيتامين ‪• 4 mg/kg‬‬
‫‪ %85‬نجاح في تطبيق القناع الوجهي دون انزعاج •‬

‫‪• 85% easy mask induction‬‬

‫التحضير الدوائي‬
1. Metoclopramide (Reglan) PO or IV: 0.2 mg/kg

2. Ranitidine (Zantac) PO 2.5 mg/kg

3. EMLA cream: Eutectic mixture of Lidocaine and

Prilocaine. For cutaneous application by occlusive
dressing one hour preoperative
 Induction of Anesthesia:
Rectal induction: ‫إعطاء األدوية عبر الشرج‬

 Methohexital
 Thiopental
 Ketamine
 Midazolam
‫تقنية ال أكثر إخافة من قياس درجة حرارة المستقيم‬
Usual time of onset ~ 10-15 min
‫ دقيقة لبدء الفعالية‬15-10 ‫تحتاج‬
Face masks
‫‪LMA’s‬‬
‫‪ ‬ال ننسى القناع الحنجري في التنبيب الصعب‬
‫‪ ‬أقل مصداقية منه عند الكهول‬
Intubation

laryngoscopes 
ETT size
ETT size = 4 +age/4 
Cuffed vs uncuffed 
Breathing
‫دارات التهوية‬
T piece vs closed circuit 
Paediatric breathing circuit 
‫ضياع الحرارة‬
Prevention of Heat Loss
Radiation ‫االشعاع‬

Convection ‫لحمل الحراري‬ Evaporation ‫التبخر‬

‫ا‬

Conduction‫النقل‬
 ‫الفروق الدوائية‬

‫‪ .1‬وزن جسم الطفل (العمر ×‪8+)2‬‬

‫‪ .2‬تقدر جرعات األدوية عند األطفال على حسب وزن الجسم الكغ‬
‫‪ .3‬معدل االستقالب عند األطفال أعلى من الكبار‬
‫‪ .4‬نسبة الماء عند األطفال أعلى (‪)% 75 – %70‬‬
‫‪ .5‬عمليات التحول الكبدي عند األطفال غير ناضجة‬
‫‪ .6‬هناك اختالف في معدل الجريان الدموي لألعضاء عند األطفال‬
 ‫الفروق الدوائية‬

‫المخدرات االنشاقية ‪:‬‬

‫األطفال والولدان لديهم تهوية سنخية اكبر‬ ‫‪.1‬‬
‫السعة الوظيفية الثمالية اصغر‬ ‫‪.2‬‬
‫حجم التهوية بالدقيقة مرتفع‬ ‫‪.3‬‬
‫ارتفاع معدل الجريان لألعضاء غنية التوعية‬ ‫‪.4‬‬
‫كلها عوامل تساعد على سرعة المباشرة‬ ‫‪.5‬‬
‫والصحو‬
‫الماك عند األطفال أعلى منه عند الكبار‬ ‫‪.6‬‬
‫نسبة االنسمام الكبدي بالهالوثان اقل منه عند الكبار‬
‫الهالوثان يزيد من حساسية القلب للكاتيكوالمينات‬
‫الضغط الشرياني يتأثر بالمخدرات االنشاقية بسبب‬
‫عدم تطور آليات المعاوضة (التقبض الوعائي –‬
‫تسرع القلب )‬
‫المخدرات الوريدية‬
‫‪ ‬الباااربيتورات واالفيونااات تباادي تااأثير أقااود عنااد الولاادان منااه عاان‬
‫الكبار‬
‫‪ ‬سريعة باجتياز الحاجز الوعائي الدماغي‬
‫‪ ‬االستقالب بطئ‬
‫‪ ‬االطراح الكلوي للمستقبالت بطئ‬
‫‪ ‬عوامل تؤدي لتأخر فترة التخدير بهذه المخدرات‬
‫‪ ‬يتطلاااب زياااادة الجرعاااة بالنسااابة للبروبوفاااول بسااابب زياااادة مسااااحة‬
‫التوزع عند األطفال وسرعة التصفية‬
‫المرخيات العضلية‬
‫السكسونيل كولين ‪:‬‬
‫‪ -1‬يزيد نسبة البوتاسيوم بالدم‬
‫‪ -2‬يعرض األطفال الضطراب بالنظم القلبي‬
‫‪ -3‬يسبب تشنج العضلة الماضغة‬
‫‪ -4‬يزيد نسبة الغلوبين بالدم بسبب انحالل العضالت‬
‫المخططة‬
‫‪ -5‬زيادة نسبة اإلصابة بفرط الحرارة الخبيث عنه عند‬
‫البالغين‬
‫أسباب لعدم استخدام السكسونيل إال للضرورة (مباشرة‬
‫خاطفة –تدبير تشنج الحنجرة )‬
‫المرخيات العضلية‬
‫الروكورنيوم هو المرخي المنتخب لألطفال (‪ 6,.‬مل\كغ )‬
‫تأثير المرخيات غير النازعة لالستقطاب متباين بسبب‬
‫‪ -1‬كبر حجم الحيز خارج الخلوي(يضعفه )‬
‫‪ -2‬الوصل العصبي العضلي غير ناضج (تزداد الحساسية ألدوية‬
‫اإلرخاء )‬
‫‪-3‬يتطاول تأثير األدوية التي استقالبها كبدي‬
‫‪ -4‬االتراكوريم زمن تأثيره اقصر ألنه ال يعتمد على الكبد‬
‫‪ -5‬يجب مراقبة الطفل بالمنبه العصبي العضلي عند الدعم‬
‫‪ -6‬يمكن معاكسة المرخيات بالنيوستغمين‬
‫تقنيات تخدير االطفال‬
‫اللقاء السابق للعمل الجراحي‬
‫‪ -1‬سبب خوف البالغين من التخدير هو الموت أما األطفال‬
‫فسبب الخوف هو الحقن والبعد عن الوالدين‬
‫‪-2‬يمكن أن يخضع الوالدين والطفل لبرامج تحضير كاألفالم‬
‫‪ -3‬يمكن شرح التخدير للطفل بأسلوب لطيف وقريب لعقله‬
‫‪ -4‬يمكن السماح ألحد الوالدين بحضور المباشرة‬
‫‪ -5‬تقييم اإلنتان التنفسي بشكل جيد‬
‫التحاليل المخبرية‬

‫يجب اختيار التحاليل التي تزيد فائدتها عن‬

‫كلفتها‬
‫بشكل عام التحاليل تكون اقل عادة عند األطفال‬
‫من الكبار‬
‫بعض المستشفيات ال تجري تحاليل لألطفال‬
‫الخاضعين لجراحة صغيرة مما يزيد العبء‬
‫على المخدر (فقط خضاب)‬
‫الصيام قبل العمل الجراحي‬
‫األطفال معرضون أكثر لإلصابة بالتجفاف‬
‫إن الصيام المديد يمكن أن يزيد من باهاء المعدة‬
‫زيادة باهاء المعدة تزيد من خطر االستنشاق‬
‫يعامل االطفال مثل الكبار عندما يكون الطعام صلب‬
‫عند االرضاع الطبيعي يمكن إيقاف الرضاعة قبل ‪ 4-2‬ساعات‬
‫االرضاع الصناعي ‪ 6‬ساعات‬
‫السوائل الفموية يكفي ساعتين‬
‫هذه االعتبارات تختلف عند وجود أي سبب يسبب بطء باإلفراغ المعدي‬
‫التحضير الدوائي‬
‫موضوع خالفي كبير بالنسبة للتوصيات‬
‫بشكل عام الولدان والرضع ال يعطوا مهدئ‬
‫في حاالت الهياج الشديد يمكن أن يعطى ميدازوالم ‪ 3‬ملغ \كغ‬
‫فموي‬
‫يفضل الطريق الفموي ألنه اقل رضا من الحقن العضلي‬
‫يمكن حقن الطفل بالكيتامين عضليا‬
‫يفضل تحضير الطفل بمضادات الكولين للوقاية من أخطار بطء‬
‫القلب وتراكم المفرزات‬
‫يعطى االتروبين فمويا أو حقنا عضليا أو وريدي قبل العمل‬
‫الجراحي‬
‫المراقبة‬
‫‪ ‬نفس المعايير المطبقة عند البالغين مع تغيرات طفيفة‬
‫‪ ‬يجب ضبط أنظمة اإلنذار با يناسب الفئات العمرية‬
‫‪ ‬قراءة الضغط غير الباضعة أثبتت موثوقيتها‬
‫‪ ‬السماعة البركية مفيدة جدا من اجل مراقبة دقات القلب ونوعية‬
‫االصوات وجريان الغازات بالسبل التنفسية‬
‫‪ ‬هامش الخطأ عند األطفال اصغر من الكبار‬
‫‪ ‬يشكل الكابنوغراف وسيلة مراقبة حيوية لكشف نقص االكسجة‬
‫الباكر بسبب نقص التهوية‬
‫‪ ‬األكسوميتر من أهم الوسائل‬
 ‫يفضل التقاط عينات الكابنوغرامي من اقرب نقطة‬
‫لالنبوب الرغامي وان يكون ذراع الرشف قصير‬
‫يجب مراقبة حرارة الجسم بشكل كثيف ‪:‬‬
‫‪ -1‬فرط الحرارة الخبيث‬
‫‪ -2‬ارتقاع الحرارة الي سبب طبي‬
‫‪ -3‬انخفاض الحرارة‬
 ‫يجب رفع درجة حرارة غرفة العمليات‬
‫ترطيب وتدفئة الغازات المستنشقة‬
‫تدفئة السوائل الوريدية‬
‫تدفئة الطفل بابقاء الجسم مغطى قدر المستطاع‬
‫تجنب حرق الطفل بالتدفئة المفرطة‬
 ‫المراقبة الباضعة عند االطفال تحتاج الى خبرة‬
‫كبيرة جدا‬
‫عادة تركب القثطرة الشريانية في الشريان الكعبري‬
‫االيمن‬
‫الصادر البولي مشعر أساسي على نسبة الحجم عند‬
‫االطفال‬
‫يجب مراقبة السكر عند االطفال الخدج او عندما‬
‫تكون االم سكرية او تعرضت لتغذية مفرطة‬
 ‫المباشرة‬

‫المباشرة االنشاقية مفضلة عند االطفال‬

‫تستحب المباشرة الوريدية عند وجود خط وريدي‬
‫بعض الحاالت تستوجب اعطاء الكيتامين عضلي‬
‫(الطفل المتهيج)‬
‫يمكم تطبيق كريم امال من اجل وضع خط وريدي‬
‫اغلب االطفال يصاب بالذعر بسبب رؤية البرة فقط‬
‫(يمكن ان يكون قد تعرض للبزل قبال لعدة مرات)‬
‫المباشرة الوريدية‬
‫نفس خطوات المباشرة الوريدية عند الكبار‬
‫يعطى منوم (ثيوبنتال ‪ 3‬ملغ \ كغ للولدان ‪ 6-5 -‬ملغ \ كغ لالطفال‬
‫االكبر سنا )او بربوفول ‪ 4-3‬ملغ \ كغ ثم يعطى مرخي عضلي‬
‫غير نازع لالستقطاب‬
‫عند الحاجة الستخدام السكسنيل يفضل ان يعطى االتروبين قبله‬
‫البروبوفول مفضل بسبب‬
‫‪ -1‬درجة اقل من ارتفاع التوتر الشرياني عند التنبيب‬
‫‪ -2‬الصحو اسرع‬
‫‪ -3‬نسبة اقل من الغثيان واالقياء‬
‫محاسن المباشرة الوريدية‬

‫‪ -1‬سهولة التعامل‬
‫‪ -2‬توفر خط وريدي للحاالت الطارئة (تشنج‬
‫الحنجرة )‬
‫‪ -3‬السرعة بالمباشرة‬
‫‪ -4‬تخفيف خطر االختالطات اثناء المباشرة‬
‫المباشرة االنشاقية‬
‫اغلب االطفال يصل لغرفة العمليات بدون وريد‬
‫قد يخاف الطفل من القناع الوجهي االسود‬
‫هناك اقنعة خاصة من اجل تخفيف حجم الحيز الميت‬
‫يمكن اضافة أي منكه غذائي للقناع وجعل الطفل يتذوقه‬
‫يفضل وضع القنية الفموية الزاحة اللسان الكبير‬
‫القنية االنفية غير مفضلة بسبب صغر المنخرين‬
‫تجنب الضغط على النسيج الرخو تحت الفك السفلي اثناء التهوية‬
‫يجب اختيار المعدات التي تناسب العمر وتذكر الفروق التشريحية بين‬
‫االطفال والكبار‬
 ‫نبدأ بمداعبة الطفل وخالل ذلك يمكن جعله يستنشق الغاز المخدر‬
‫بعض االحيان ال نحتاج الى تطبيق القناع فقط نفخ العازات بوجه الطفل‬
‫تفضل البداية مع النايتروس واالوكسجين‬
‫يضاف الغاز المخدر بعدها ويفضل السفوفلوران او الهالوثان‬
‫تبدأ المخدرات االنشاقية بشكل تدريجي ‪ %0.5‬ويرفع كل ثالث تنفسات‬
‫يمر الطفل بمرحلة تهيج تؤدي الى تشنج حنجرة‬
‫يجب تمييز حبس التنفس عن تشنج الحنجرة‬
‫ال يفضل استخدام الديسفلوران او االيزوقلوران بسبب الرائحة الالذعة (يسببان‬
‫السعال وتشنج الحنجرة وحبس النفس )‬
‫بعض األطباء يفضل تقنية النفس الواحد (سيفوفلوران ‪%7‬مع النايتروس ‪)%60‬‬
 ‫بعد الوصول الى عمق تخديري كاف يفتح خط وريدي‬
‫يعطى مرخي عضلي غير نازع او نازع لالستقطاب‬
‫يمكن بعض االحيان التنبيب بدون مرخي عضلي (غير مفضلة)‬
‫يمكن التغلب على تشنج الحنجرة بتطبيق الضغط االيجابي بنهاية الزفير‬
‫في حال التشنج الحنجري دون وجود وريد يعطى السكسنيل عضلي ‪ 6‬ملغ‬
‫\كغ على اال تزيد عن ‪ 150‬ملغ‬
‫في حال بطء القلب يمكن ان يعطى االتروبين عضلي‬
‫يمكن ان تؤدي التهوية بالضغط االيجابي الى تمدد المعدة وتحدد حركة‬
‫الرئتين يمكن ازالتها بوضع انبوب انفي معدي مع االنتباه لالغشية‬
‫المخاطية االنفية‬
‫فتح الخط الوريدي‬

‫محنة شديدة بعض االحيان(خصوصا االصحاء او مرضى العناية)‬

‫موقع الوريد الصافن ثابت نسبيا عند الكاحل‬
‫يجب عدم ابقاء أي فقاعة هواء بجهاز السيريوم‬
‫تفضل االبرة قياس ‪( 24‬في حال عدم استطباب نقل دم )‬
‫يفضل افساح المجال الصحاب الخبرة وعدم التنافس على فتح‬
‫لخط الوريدي‬
‫في اسوء االحوال (االسعافية )يمكن وضع قثطرة عبر النقي ‪IO‬‬
‫التنبيب الرغامي‬

‫بعد المباشرة يوقف النايتروس ويؤكسج الطفل‬

‫األطفال الرضع‪ :‬تبارز قذال يمنح الراس وضعية العطف اثناء التنبيب يمكن‬
‫التغلب على هذه المشكلة بوضع وسادة تحت كتفين‬
‫عدم نسيان ان اللسان كبير والناميات ضخمة‬
‫توضع الحجرة الراسي االمامي يمنع كشفها بشكل جيد لذلك تفضل النصالت‬
‫المستقيمة‬
‫يفضل االنبوب الرغامي بدون البالون‬
‫اضيق منطقة هي الغضروف الحلقي‬
‫في حال انحشار األنبوب الرغامي يجب سحبه ووضع انبوب اصغر‬
‫محاولة ادخال األنبوب بشكل قسري يؤدي الى وذمة وصرير وانسداد السبيل‬
‫التنفسي بعد االنباب‬
‫يجب دائما توفر انبوب اصغر واكبر‬
‫عدم حدوث أي تسرب حول األنبوب يعني ان األنبوب كبير‬
‫التسريب المفرط يتطلب اعادة التنبيب‬
‫يجب ان نتذكر ان القواعد اتحديد قياس وطول االنبوب نسبية‬
‫طول األنبوب (العمر ÷ ‪ 12 +)2‬عند مستود الشفتين‬
‫قياس االنبوي (العمر ÷‪4+) 4‬‬
‫يجب ان نتاكد من التنبيب دائما بسبب قصر الرغامى‬
‫البعض يعتمد على ادخال األنبوب للقصبة اليمنى بعدها سحبه‬
‫االستمرارية‬

‫تفضل التهوية المضبوطة بسبب مقاومة الدارات بالنسبة للطفل‬

‫مراقبة الضغط ضمن السبيل التنفسي تفيد بكشف أي انسداد بالسبيل‬
‫التنفسي‬
‫االنتباه للحجوم المعطاة (اغلب المنفسات مصممة لكبار )‬
‫اعطاء حجوم عالية يسبب رض ضغطي شديد بسبب زيادة الضغط‬
‫الذروي بالسبيل الهوائي‬
‫اثناء التهوية المضبوطة باليد يفضل دائما استعمال كيس خزن صغير‬
‫‪ 250‬مل‬
 ‫يجب تخفيض حجم الحيز الميت‬
‫ال يفضل وضع الوصلة التي تحوي حاجز يفصل غاز الزفير عن الشهيق‬
‫بالرغم من ان ماك الغازات المخدرة عند االطفال اعلى منه عند الكبار اال‬
‫انهم معرضون للتاثيرات المثبطة لعضلة القلب‬
‫يفضل دائما ابقاء الطفل مع مرخي عضلي غير نازع لالستقطاب وخاصة‬
‫الولدان بسبب عدم تحملهم لجرعات كبيرة من المخدرات الطيارة‬
‫تعويض السوائل‬
‫حجم الدم عند الولدان الخدج‪ 95 -90‬مل \ كغ‬
‫الولدان بتمام الحمل ‪ 85‬مل \ كغ‬
‫الرضع ‪ 80‬مل \ كغ‬
‫يجب تدبير السوائل بحذر شديد بسبب ضيق الهامش‬
‫يجب استخدام مضخات أو سحاحات لضبط معدل إعطاء السوائل‬
‫يجب حساب حاجة الصيام واالستمرارية و الضياع اثناء العمل الجراحي‬
‫يتم تعويض حاجة الصيام من السوائل بالشكل التالي ‪:‬‬
‫‪%50 ‬خالل اول ساعة‬
‫‪ % 25 ‬خالل الساعة الثانية‬
‫‪ %25 ‬خالل الساعة الثالثة‬
 ‫حاجة االستمرارية تحسب بالشكل التالي‬
‫‪ 4‬مل الول ‪ 10‬كغ من وزن الطفل \ ساعة‬
‫‪ 2‬مل لثاني ‪ 10‬كغ من وزن الطفل \ ساعة‬
‫‪1‬مل لباقي وزن الطفل \ساعة‬
‫تعويض النزف يكون يتقدير كمية الدم واعطاء سيروم ملحي بمقدار ‪ 3‬مل‬
‫لكل ‪ 1‬مل دم مفقود‬
‫الضياع للحيز الثالث ‪:‬من المستحيل حساب هذا الضياع ولكنه يقدر‬
‫‪2‬مل \ كغ \ساعة في العمل الجراحي غير الراض (حول العين )‬
‫‪ 10-6‬مل \ كغ \ساعة للعمل الجراحي الراض (فتح بطن )‬
 ‫تعويض السوائل يكون بمحلول مختلط‬
‫محلول ديكستروز ‪ % 5‬مع نصف محلول سالين‬
‫‪%0.9‬‬
‫يمكن اضافة شوارد البوتاسيوم ‪ 20‬مك ‪/‬ل‬
‫او محلول ديكستروز ‪ % 5‬مع ربع سالين ‪%0.9‬‬
‫عند الولدان‬
‫بسبب عدم قدرتهم على تحمل الصوديوم‬
‫الصحو‬

‫‪ ‬نفس خطوات الصحو بالنسبة للكبار ولكن االطفال معرضين‬

‫الختالطين مهمين التشنج الحنجري والخانوق التالي للتنبيب‬
‫‪ ‬ويجب تسكين االلم التالي للعمل الجراحي بشكل مكثف عند‬
‫االطفال‬
‫تشنج الحنجرة‬

‫هو تشنج ال ارادي بعضالت الحنجرة بسبب تنبيه العصب الحنجري العلوي‬
‫يتم تجنبه باالنباب الصاحي تماما او والمريض نائم بشكل كامل (يتنفس وال‬
‫يسعل )‬
‫المعالجة بالتهوية االيجابية اللطيف مع رفع نسبة االوكسجين‬
‫يمكن اعطاء الليدوكاين وريديا ‪ 1.5-1‬ملغ \ كغ‬
‫في اسوء االحوال يمكن اعطاء السكسونيل كولين‬
‫يحدث التشنج عادة بعد العمل الجراحي مباشرة ولكنه قد يتأخر لجناح‬
‫الصحو بسبب تجمع المفرزات لذلك يفضل وضع الطفل بالوضعية‬
‫الجانبية‬
‫الخانوق التالي للتنبيب‬

‫ينجم الخانوق عن الوذمة المزمارية او الحنجرية وعادة الغضروف‬

‫الحلقي هو اكثر منطقة معرضة لهذا االختالط‬
‫ينقص االحتمال باالصابة مع االنابيب التي ال تحوي بالون‬
‫يحدث عند ‪:‬‬
‫‪ ‬تكرار محاوالت التنبيب‬
‫‪ ‬استخدام انبوب رغامي كبير ومحاولة حشره‬
‫‪ ‬استخجدام انبوب رغامي يساوي قياس الحنجرة لفترة عمل جراحي‬
‫مطول‬
‫‪ ‬بعد عمليات الراس والعنق (بسبب تحريك األنبوب )‬
 ‫اعطاء الديكساميثازون يفيد في تجنب هذا االختالط‬
‫االبني نفنرين (االدرينالين ) انشاقيا (ارذاذ ) يفيد في العالج‬
‫يظهر الخانوق اول ‪ 3‬ساعات بعد االنباب (قد يظهر متاخر‬
‫ولكنه نادر )‬
‫تدبير االلم التالي للعمل الجراحي‬

‫تطبيق التخدير الناحي مع التخدير العام‬

‫التخدير الذيلي‬
‫يمكن اعطاء االفيونات بجرعات صغيرة‬
‫يمكن اعطاء االسيتامنيوفين ‪ 40‬ملغ \ كغ عن طريق‬
‫المستقيم‬
THANK YOU
ETT
 Size based on the
child’s pinky or
(age/4) + 4

 Subtract 0.5 size for

cuffed tube
 Have one half-size
smaller and larger
available
IV

 IV supplies – in kidney basin

 mini tourniquet – cut to
half width for small babies
 Alcohol pads
 20, 22, 24g PIV catheters
 Opsites
 2x2 gauze
 Paper tape for additional
reinforcement
 Scissors
 Arm board
 Syringe with T-piece
IV continued
 Drugs
Emergency Drugs 
Sux 4-6 mg/kg on IM needle 
Atropine 0.02 mg/kg on IM 
needle
Ephedrine 10cc of 5mg/cc 
Phenylephrine 
1 syringe of 100ug/cc 

1 syringe of 10ug/cc 

Epinephrine 10 mcg/cc 

Two syringes of saline flush 

‫شكرا ً الستماعكم‬