‫‪500‬‬

‫نظري‬
‫‪40‬‬
‫التخدير والقلع ‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪2021/5/24‬‬

‫اختالطات التخدير والقلع‬

‫السالم عليكم‬
‫نرحب بكم يف محاضرتنا الثالثة ملادة التخدير والقلع ‪ 4‬والتي سنتحدث‬

‫فيها عن اختالطات التخدير والقلع راجني لنا ولكم التوفيق‬

‫أهم العناوين الواردة في المحاضرة‬

‫عنوان الفقرة‬ ‫رقم الصفحة‬
‫اختالطات أثناء العمل الجراحي‬ ‫‪2‬‬
‫اختالطات تالية للعمل الجراحي‬ ‫‪16‬‬
‫االختالطات ذات الصفة الموضعية للتخدير‬ ‫‪21‬‬
‫اختالطات التخدير الموضعي ذات الصفة العامة‬ ‫‪32‬‬
 ‫اختالطات التخدير والقلع | أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫اختالطات القلع‪:‬‬
‫وتقسم إلى‪:‬‬
‫‪ -1‬اختالطات تحدث أثناء العمل الجراحي (فورية)‪.‬‬
‫‪ -2‬اختالطات تالية للعمل الجراحي‪.‬‬
‫ً‬
‫أوال‪ :‬اختالطات تحدث أثناء العمل الجراحي‪:‬‬

‫كسر الفك‬ ‫إيذاء النسج الرخوة المجاورة‬ ‫النزف‬

‫السفلي‬ ‫واذية االعصاب‬
‫كسر الحدبة‬ ‫وذمة تحت مخاطية‬ ‫انكسار الحافة السنخية‬
‫الفكية‬ ‫(وذمة هوائية)‬
‫االتصال الجيبي الفموي‬ ‫انزياح السن أو الجذر إلى داخل كسر االدوات داخل األنسجة‬
‫األنسجة الرخوة‬
‫انزياح السن إلى داخل‬ ‫كسر السن المجاور‬ ‫انخالع المفصل الفكي الصدغي‬
‫الجيب الفكي‬ ‫أو انخالعه‬

‫‪ .‬انكسار السن المجاور أو انخالعه‪:‬‬

‫‪ ‬يحدث انكسار السن المجاور عند وجود نخر مالصق أو ترميم كبير‬
‫‪ ‬أما االنخالع فيحدث عند تطبيق قوى كبيرة خصوصًا عند استخدام السن المجاور كنقطة‬
‫ارتكاز مما يؤدي إلى انخالعه‪ ،‬ونميز‪:‬‬
‫انخالع كامل‬ ‫انخالع جزئي‬
‫يعاد السن لمكانه ويثبت لمدة ‪ 4-3‬أسابيع‬ ‫يثبت السن لمدة ‪ 60 - 40‬يوم تقريبًا (إما‬
‫تقريباً (قلع وإعادة زرع)‬ ‫تثبيت سلكي أو بوساطة جبائر)‬
‫وإذا استمر األلم أثناء القرع وحتى بعد هذه‬
‫الفترة عندها يجب أن يعالج معالجة لبية‪.‬‬
‫لذلك البد من الطبيب الطلب من المريض تحديد تماماً السن المراد قلعه إضافة إلى انتباه‬
‫الطبيب إلى فترة اإلطباق المختلط‪.‬‬

‫‪2‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫‪ ‬من أسباب كسر السن المراد قلعه تطبيق فكي الكالبة‬
‫على التاج بدالً من الجذر أو التطبيق غير المالئم للكالبة‬
‫على السن‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن أن تنكسر األسنان المقابلة إذا خضعت السن المراد‬
‫قلعها لقوة غير مسيطر عليها وارتطمت الكالبة بها‪.‬‬
‫‪ ‬كما يمكن أذية عدة أسنان أثناء إجراء القلع تحت التخدير العام وذلك باالستخدام الطائش‬
‫لفواتح الفم والدعامات‪.‬‬

‫‪ .‬إيذاء النسج الرخوة‪:‬‬

‫اختالط شائع ويحدث في أغلب األحيان نتيجة نقص خبرة أو استخدام غير مالئم لألدوات‬
‫والمناطق األكثر تعرضاً لإلصابة هي الخد وقاع الفم والحنك والمنطقة الخلف رحوية‪.‬‬

‫مسك السنخ الجيد يقي من هذا االختالط‪.‬‬

‫المعالجة‪:‬‬
‫‪ .1‬عندما تكون اإلصابة موضعية وصغيرة في منطقة الخد واللسان أو الشفاه عندها ال توجد أي‬
‫إجراءات عالجية ضرورية والحالة ستشفى بسهولة إذا غطيت اآلفة بالفازلين أو أي مرهم ملطف‪.‬‬

‫‪ :Extra‬أكثر مرهم مستعمل هو الفوسيدين‬

‫‪ .2‬إذا كنت اإلصابة شديدة وواسعة ومترافقة مع نزف عندها يجب أن تتم السيطرة على النزف‬
‫عن طريق إجراء تدابير النزف وخياطة الجرح‪.‬‬

‫لذلك تم التأكيد على أن تكون عملية القلع عملية لطيفة وخاصة عند مرضى زرع‬
‫األسنان للمحافظة على العظم والنسج الرخوة‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫اختالطات التخدير والقلع | أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ .‬انكسار االرتفاع السنخي‪:‬‬

‫يحدث عندما تكون‪:‬‬
‫‪ )a‬حركات القلع شديدة وغير حريصة‪.‬‬
‫‪ )b‬أو إذا كان السن ملتصق‪ ،‬مما يؤدي إلى انكسار الصفيحة‬
‫السنخية الدهليزية أو اللسانية وأحياناً تخرج مع السن‪.‬‬
‫يحدث هذا االختالط بشكل خصوصي عند قلع الناب خصوصًا‬
‫إذا كان عظم المنطقة ضعيف بسبب آذى أو قلع سابق‬
‫للرباعية أو الضاحك األول‬
‫لذلك عند قلع الناب أو الرحى األولى والثانية نبدأ القلع بلطف ونجس العظم للتأكد من عدم‬
‫وجود التصاق‪.‬‬
‫ً‬ ‫ً‬
‫بحال عدم وجود حركة نشك بوجود التصاق وعندها نحدث تفريغا عظميا حول‬
‫منطقة التصاق السن بالعظم (يعامل معاملة السن المنطمر)‬

‫انكسار الصفيحة السنخية اللسانية له أهمية خاصة ألنه قد يؤذي أو يرض العصب‬
‫اللساني‬
‫المعالجة‪:‬‬
‫‪ ‬إذا كانت القطعة صغيرة وغير ملتصقة بالسمحاق (غير موعّاة) عندها تنزع وتنعم الحواف‬
‫الحادة بعد ذلك تروى المنطقة بالمصل ويخاط الجرح‪.‬‬

‫‪ ‬أما إذا بقيت القطعة ملتصقة بالسمحاق (موعّاة) عندها من الممكن إبقاؤها بعد التثبيت‬
‫والخياطة‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ .‬كسر الحدبة الفكية‪:‬‬

‫‪ ‬هو اختالط خطير وشائع ويعتمد على حجم الكسر ألنه يؤثر على ثبات تعويض األسنان‬
‫المتحرك في المستقبل‪.‬‬
‫‪ ‬هذا االختالط يحدث خالل قلع األسنان العلوية الخلفية وعادة نتيجة األسباب التالية‪:‬‬
‫‪ .1‬ضعف عظم الحدبة الفكية بسبب امتداد الجيب الفكي ضمن العظم السنخي ويزداد الخطر‬
‫إذا كان قلع األرحاء مصحوب مع قوة زائدة وحركات غير مدروسة‪.‬‬
‫‪ .2‬التصاق األرحاء العلوية‪.‬‬
‫‪ .3‬ضعف مقاومة عظم المنطقة بسبب األرحاء المنطمرة‪.‬‬
‫المعالجة‪:‬‬
‫‪ ‬إذا كانت القطعة المكسورة متصلة بالسمحاق تترك ويخاط الغشاء المخاطي السمحاقي‬
‫وفي هذه الحالة يؤجل قلع السن (إذا كان ممكناً) لمدة ‪ 2-1.5‬شهر‪ ،‬عندئذ الكسر يشفى‬
‫ويتم قلع السن بالطرق الجراحية‪.‬‬
‫‪ ‬إذا كانت القطعة المكسورة منفصلة عن النسج تزال القطعة‪.‬‬
‫‪ ‬إذا كانت القطعة منفصلة مع اتصال جيبي فموي عندئذ بقلع السن والجرح يخاط بإحكام‬
‫ويعطى المريض صادات واسعة الطيف ومضادات احتقان أنفية‪.‬‬

‫‪ .‬انكسار الفك السفلي‪:‬‬

‫هو اختالط صعب لكنه نادر الحدوث ويرتبط غالباً‬

‫بقلع األرحاء الثالثة السفلية المنطمرة ويحدث خالل‬
‫استخدام الروافع مع قوة مفرطة‪ ،‬وخصوصاً إذا‬
‫كانت األسنان منطمرة بشكل عميق أو ملتصقة‪،‬‬
‫ومما ال شك فيه أن االنكسار يحدث إذا كان الفك‬
‫ال عند وجود آفة مرضية في‬
‫ضامر والعظم مث ً‬
‫المنطقة‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫اختالطات التخدير والقلع | أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫المعالجة‪:‬‬
‫ال لتجنب انتشار اإلنتان على طول خط الكسر‬
‫عند حدوث الكسر أثناء القلع فعندئذٍ يقلع السن أو ً‬
‫ثم نقوم بتثبيت الفك السفلي مع الفك العلوي أو بواسطة التثبيت الصلب الداخلي لمدة ‪6-4‬‬
‫أسابيع مع وصف صادات واسعة الطيف‪.‬‬
‫ً‬
‫غالبا يحدث كسر الفك السفلي عند قلع األرحاء الثالثة نتيجة لتطبيق قوى وحشية‬
‫مفرطة عند استخدام الروافع ال سيما إذا كان وضع السن غير مستحب‪ ،‬يحدث‬
‫الكسر عندها بمنطقة الزاوية ألنها األضعف‪.‬‬

‫‪:Extra‬‬
‫بحال عدم وجود تباعد بالكسر فال نحتاج إلى صفيحة‬
‫ّ‬
‫أما بحال هناك تباعد بالكسر فنضع صفيحة لتشد قطعتي الكسر وتسرع الشفاء‬

‫‪ .‬كسر األدوات داخل األنسجة‪:‬‬

‫يحدث نتيجة لـ‪:‬‬
‫استخدام قوة مفرطة خالل عملية القلع‪.‬‬ ‫‪.i‬‬
‫التعقيم المتكرر واالستخدام المتكرر لألدوات‪.‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫ومن األدوات التي من الممكن أن تنكسر نهاية الروافع‬
‫وإبرة التخدير والسنابل التي من الممكن أن تتكسر خالل‬
‫إزالة العظم المحيط باألسنان المنطمرة أو أثناء فصل الجذور‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫ولتجنب هذا االختالطات يجب االنتباه إلى األمور التالية‪:‬‬

‫‪ .A‬عدم استخدام سنابل التيجان في الجراحة كونها سهلة الكسر‪.‬‬
‫‪ .B‬عدم استخدام سنابل جراحية دون تبريد ألن ارتفاع الحرارة يؤدي إلى تموت العظم‬
‫والتهاب النقي والعظم‪.‬‬
‫‪ .C‬تجنب استخدام قبضة التوربين أثناء تفريغ العظم واالعتماد على القبضة الجراحيّة‪.‬‬
‫‪ .D‬شراء أدوات جراحية ذو جودة عالية لتجنّب كسرها‪.‬‬
‫المعالجة‪ :‬بعد التحديد الدقيق لموقع األداة بواسطة الصور الشعاعية (خصوصًا الصور ثالثية‬
‫األبعاد) تنزع القطعة المكسورة جراحياً بنفس وقت قلع السن‪.‬‬

‫‪ .‬انخالع المفصل الفكي الصدغي‪:‬‬

‫‪ ‬هذا االختالط ممكن أن يحدث نتيجة اإلجراءات الجراحية الطويلة كالمعالجات اللبية والقلع‬
‫الجراحي لألرحاء السفلية المنطمرة‪.‬‬
‫‪ ‬في الخلع أحادي الجانب ينزاح الفك السفلي نحو‬
‫الجانب السليم بينما في الخلع ثاني الجانب يتجه‬
‫الفك السفلي نحو األمام ويأخذ موقع متقدم‬
‫(القفل المفتوح) ويكون المريض غير قادر على‬
‫إغالق فمه وتكون الحركات مقيدة‪.‬‬
‫‪ ‬لتجنب هذا االختالط يجب أن يدعم الفك السفلي‬
‫بشكل قوي وثابت خالل القلع والمريض يجب أن‬
‫يتجنب فتح فمه بشكل مفرط خصوصا المرضى الذين يملكون قصة انزياح المفصل الفكي‬
‫السفلي سابقاً‪.‬‬
‫المعالجة‪:‬‬
‫‪ ‬فوراً بعد االنخالع توضع أصابع اإلبهام على السطح اإلطباقي لألسنان بينما راحة األصابع تحيط‬
‫بجسم الفك السفلي من الجانبين ثم يطبق ضغط باتجاه األسفل بواسطة أصابع اإلبهام‪.‬‬
‫‪ ‬وفي نفس الوقت يطبق ضغط باتجاه األعلى والخلف بواسطة راحة االصابع حتى تعود اللقمة‬
‫إلى وضعها الطبيعي‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫اختالطات التخدير والقلع | أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ ‬وبعد اعادة المفصل يجب على المريض ان يتجنب الحركات المفرطة التي من الممكن أن تؤدي‬
‫إلى خلع المفصل لعدة أيام‪ ،‬أما المرضى الذين لديهم انزياح مفصل فإن المفصل يعود الى‬
‫وضعه الطبيعي بشكل عفوي‪.‬‬

‫‪:Extra‬‬
‫‪ ‬في ‪ %90‬من الحاالت يعود الفك إلى موضعه بسهولة‬
‫‪ ‬في ‪ %5‬من الحاالت نقوم بتخدير سبيكس ثنائي الجانب‬
‫‪ ‬في ‪ %3-2‬من الحاالت نضطر إلدخال المريض إلى غرفة العمليات للقيام بتخدير عام‬
‫للسيطرة على المريض في حال توتره‬

‫‪ .‬وذمة تحت مخاطية (وذمة هوائية)‪:‬‬

‫هو اختالط يحدث نتيجة دخول الهواء إلى داخل األنسجة الرخوة عند استخدام قبضة التوربين في‬
‫اإلجراءات الجراحية من أجل تفريغ العظم أو من أجل فصل السن‪.‬‬
‫سريرياً‪ :‬تكون المنطقة منتبجة وفي بعض األحيان تمتد الى داخل الرقبة والمنطقة الوجهية ومن‬
‫الصفات المميزة سماع صوت فرقعة أثناء الجس وهذه الحالة ال يوجد لها عالج نوعي وعادة يمتصّ‬
‫بشكل عفوي بعد ‪ 4-2‬أيام وبعض األشخاص يوصون باستخدام الصادات (واسعة الطيف)‪.‬‬
‫ّ‬ ‫ً‬ ‫ّ‬
‫تستعمل الصادات في هذه الحالة ألنه نادرا ما يوجد ًجهاز سني عقيم الماء والهواء‬
‫(ماء وهواء التوربين مثال)‬

‫‪8‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ .‬النزف‪:‬‬
‫‪ ‬اختالط شائع في جراحة الفم والفكين وربما يحدث خالل‬
‫قلع األسنان البسيط أو خالل إجراءات جراحية أخرى‪ ،‬في‬
‫جميع الحاالت النزف من الممكن أن يؤدي لورم وعائي‬
‫في المنطقة‪.‬‬
‫‪ ‬النزف الغزير ربما يحدث نتيجة األذية أو نتيجة قطع‬
‫األوعية السنخية السفلية أو الشريان الحنكي‪.‬‬
‫‪ ‬النزف بعد العمل في المرضى األصحاء ربما يكون نتيجة‬
‫عدم الضغط الكافي على مكان الجرح أو بقاء بعض النسج االلتهابية في المنطقة‪.‬‬

‫المرضى الذين يعانون من أمراض نزفية يجب أن يتخذ لهم جميع اإلجراءات‬
‫واالحتياطات مع التشديد على القصة المرضية قبل اإلجراءات الجراحية‪.‬‬

‫المعالجة‪:‬‬
‫التصرف األساسي يتضمن الضغط أو الربط أو الخياطة أو المخثرات الكهربائية وعوامل التخثر‬
‫المتنوعة‪.‬‬

‫‪ .1‬الضغط يؤدي إلى تقبض األوعية وإنقاص النفوذية الوعائية الشعرية ويتم من خالل وضع‬
‫قطعة من الشاش فوق المنطقة النازفة لمدة ‪ 10-30‬دقيقة وإذا استمر النزف فيكون هناك‬
‫مشكلة نزفية‪.‬‬
‫‪ .2‬النزف من العظم يسيطر عليه بواسطة ضغط العظم عن طريق استخدام الشمع العظمي‬
‫المعقم الذي يوضع داخل الحفرة العظمية النازفة‪.‬‬
‫‪ .3‬استخدام قطنة مشربة باليودوفورم تفيد في وقف النزف العظمي ويبقى الضماد ضمن‬
‫الحفرة لمدة ‪10‬دقائق أو أكثر‪.‬‬
‫ّ‬ ‫ُ‬
‫‪ :Extra‬في بعض البلدان يستخدم فيتامين ‪ k‬لإلرقاء ومن ميزاته أنه يأتي بشكل‬
‫ّ‬
‫أمبوالت سهلة الكسر وأنه ليس له مضادات استطباب‪.‬‬

‫‪9‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫اختالطات التخدير والقلع | أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫ُ‬
‫كما يعطى فيتامين ‪ k‬بحاالت‪ :‬الرعاف‪ ،‬قبل قلع األسنان الوالدية بـ ‪ 12‬ساعة للرضع‬
‫الذين لم يتشكل لديهم فيتامين ‪ k‬لتدبير النزف‬
‫‪ .4‬خياطة الجروح‪ :‬وهي آلية ميكانيكية تسد نهايات‬
‫األوعية النازفة وهذه الطريقة تستخدم من أجل نزف‬
‫األنسجة الرخوة عن طريق إجراء خياطة محكمة لحواف‬
‫الجرح وإذا كانت الخياطة مستحيلة (كقبة الحنك عندما‬
‫تكون المخاطية رقيقة) عندها توضع قطعة من الشاش‬
‫فوق الجرح وتثبت بواسطة خياطة لمدة ‪ 3-2‬أيام‪.‬‬

‫‪:Extra‬‬
‫ببعض العمليات الجراحية يوضع مفجر عند آخر قطبتين جراحيتين لتقليل حجم‬
‫السوائل قبل الخياطة النهائية‬
‫‪ .5‬الربط‪ :‬من أكثر الطرق نجاحًا في السيطرة على نزف األنسجة الرخوة التي تتضمن أوعية‬
‫كبيرة نازفة‪ ،‬فإذا كان الوعاء الدموي النازف كبير فنستخدم مرقئ لوقف النزف ومن ثم نقوم‬
‫بربط الوعاء الدموي‪ ،‬أما إذا كان الوعاء صغير فتستخدم مرقئ صغير ورفيع لوقف النزف‪.‬‬
‫‪ .6‬املرقئ الكهربائي‪ :‬يعتمد على تخثر الدم عن طريق الحرارة‬

‫‪ .7‬املواد املرقئة‪ :‬مثل مقبضات األوعية فعالة في السيطرة على النزف من األوعية الدقيقة‬
‫وتستخدم موضعياً فوق منطقة النزف‪.‬‬
‫‪ .8‬هناك مواد أخرى تستخدم مثل ألياف الفيربين وألياف الكوالجني وأكسيد السللوز‬
‫التي تمتلك خواص مرقئة وتسبب تخثر الدم نتيجة تشكيل علقة دموية في األوعية النازفة‬
‫(تستخدم عند وجود فراغ كبير‪ ،‬أحياناً بقلع األرحاء الثالثة)‪.‬‬

‫‪10‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ .‬انزياح السن أو الجذر إلى داخل األنسجة الرخوة‪:‬‬

‫يحدث في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ .1‬عندما تكون الصفيحة الدهليزية أو اللسانية المغطية للجذر متآكلة في هذه الحالة وأثناء‬
‫قلقلة الجذر قد ينزاح الجذر الى النسيج الرخوة الدهليزية أو قاع الفم أو بين العظم ومخاطية‬
‫الجيب الفكي‪.‬‬
‫‪ .2‬في حاالت انثقاب العظم نتيجة المحاوالت المتتالية لقلع الجذر‪.‬‬
‫المعالجة‪ :‬قلع الجذر وخصوصاً من النسيج الرخوة الدهليزية أو من الجيب الفكي أو من قاع الفم‬
‫وذلك بعد التحديد الدقيق لموقع الجذر سريريًا وشعاعياً‪.‬‬

‫الفكي‪:‬‬ ‫‪ .‬انزياح السن إلى داخل الجيب‬

‫هذا االختالط يحدث أثناء قلع األرحاء الثالثة العلوية إذا كانت‬
‫اإلجراءات الجراحية غير مدروسة بشكل جيد ونتيجة تطبيق حركات‬
‫عنيفة غير مدروسة‪.‬‬
‫المعالجة‪ :‬إذا لم نتمكن من إزالة السن من الجيب بالطرق الجراحية‬
‫فيجب تجنب أي محاولة أخرى إلزالة السن ونعلم المريض بالحالة‬
‫ونوصف صادات ومضادات احتقان ويجب أن يزال السن مباشرة بعد‬
‫توفر اإلمكانية والظروف المناسبة لتجنب حدوث االختالطات من إصابة الجيب باإلنتان أو حدوث‬
‫ناسور فموي جيبي‪ ،‬وذلك يتم عن طريق إجراء عملية كالدويل لوك‪.‬‬

‫‪:EXTRA‬‬
‫نقلل من فرصة حدوث هذا االختالط باتباع اإلجراءات التالية‪:‬‬

‫‪ .1‬عدم تطبيق الكالبات على الضواحك واألرحاء العلوية وجذورها إال في حال انكشاف طول كافٍ‬
‫منها من الدهليزي والحنكي للسماح بتطبيق رأسي الكالبة تحت الرؤية المباشرة‪.‬‬
‫‪ .2‬ترك الثلث الذروي من الجذر الحنكي لألرحاء العلوية في حال انكسارها وبقائها أثناء القلع‬
‫بالكالبات إال في حال وجود استطباب إيجابي إلزالته‪.‬‬
‫‪ .3‬عدم محاولة إزالة الجذور المكسورة لألرحاء والضواحك العلوية عن طريق دفع األدوات‬
‫داخل التجويف السنخي (عند وجود استطباب نلجأ لرفع شريحة مخاطية سمحاقية)‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫اختالطات التخدير والقلع | أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪:EXTRA‬‬
‫‪ ‬قد ينزاح السن للحفرة تحت الصدغية (ال ينزاح للحفرة الصدغية) نتيجة لتطبيق قوى وحشية‬
‫ل حيث تؤدي القوى إلى حدوث‬
‫عند استخدام الروافع لقلع األرحاء الثالثة المنطمرة بمستوى عا ٍ‬
‫انزياح علوي خلفي أكثر من دهليزي إطباقي‪.‬‬
‫‪ ‬بحال االنزياح إلى الحفرة تحت الصدغية أو إلى المسافة تحت الفكية يتم االنتظار ‪ 4-3‬أسابيع‬
‫حتى يسمح بالتليف حول السن لنتمكن من إزالتها‪.‬‬

‫‪ .‬االتصال الجيبي الفموي‪:‬‬

‫ويحدث نتيجة‪:‬‬

‫‪ )1‬إزالة كمية زائدة من العظم من أجل قلع األسنان المنطمرة‪.‬‬

‫‪ )2‬األسنان المصابة بآفات ذروية التي تؤدي إلى تآكل العظم‬
‫المغطي لقاع الجيب الفكي‪.‬‬
‫‪ )3‬الكسر الممتد إلى الحدبة الفكية والذي يزيل القسم العظمي‬
‫لقاع الجيب‪.‬‬
‫‪ )4‬انزياح األسنان إلى داخل الجيب أثناء محاولة قلقلتها‪.‬‬
‫‪ )5‬إذا كان عظم قاع الجيب الفكي رقيق وفي بعض الحاالت يكون‬
‫معدوم فأي محاولة قلع ستؤدي إلى حدوت االتصال‪.‬‬

‫‪)1‬‬

‫إجراءات وقائية‪:‬‬
‫‪ )a‬فحص شعاعي للمنطقة المحيطة للسن المراد قلعها‪.‬‬
‫‪ )b‬مناورات حريصة باألدوات أثناء محاوالت القلقلة والقلع لألسنان العلوية الخلفية‪.‬‬
‫‪ )c‬إزالة اآلفات الذروية بحرص‪.‬‬

‫يجب عدم السماح للمريض بالمضمضة الفموية بحال الشك باتصال جيبي فموي‬
‫تجنب السعال والعطاس والسيما إذا كان‬
‫ً‬ ‫قبل أن يتم إغالقه‪ ،‬ويطلب من المريض‬
‫الفم مغلقا‪.‬‬

‫‪12‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫المعالجة‪ :‬إن معالجة االتصال تعتمد على حجم االتصال ووقت العالج‪:‬‬
‫‪ .1‬من أجل الثقوب الصغيرة والتي تالحظ مباشر ًة بعد القلع فيتضمن العالج خياطة مكان القلع‬
‫خياطة متصالبة بعد ملئ التجويف السنخي بالكوالجين‪.‬‬
‫‪ .2‬إذا كانت األنسجة الرخوة غير كافية لإلغالق فيزال قسم صغير من الصفيحة العظمية بواسطة‬
‫مقراض عظم بعدها يتم تقريب المخاطيتين الحنكية والدهليزية ويتم اجراء الخياطة‪.‬‬
‫‪ .3‬نفس اإلجراءات تتبع إذا كان االتصال كبير مع إمكانية إجراء شريحة دهليزية وجرها إلغالق‬
‫االتصال بشكل كامل‪.‬‬
‫‪ .4‬االتصاالت الكبيرة والتي مضى عليها وقت طويل (فوق ‪ 15‬يوم) يجب أن تعالج باستخدام طرق‬
‫أخرى مثل طريقة الشرائح المخاطية السمحاقية (دهليزية –حنكية – جسرية) ويتم اإلغالق‬
‫الفوري بالشرائح إذا كان الجيب خالياً من األمراض‬
‫واألعراض وعند وجود إنتان في الجيب يتم تأجيل اإلغالق‬
‫وإعطاء األدوية المناسبة من صادات وغيرها‪.‬‬

‫‪ ‬االحتياط بالصادات يعتبر غير ضروري إذا لم يكن االتصال ناتج عن قلع سن مصاب باإلنتان‬
‫‪ ‬أما بحال وجود انتان عندها نقوم بوصف صادات واسعة الطيف ومضادات احتقان‬
‫ونعلم المريض عن حالته ونعطيه التعليمات المناسبة ويطلب للمراجعة بعد ‪ 15‬يوم‪.‬‬

‫‪ EXTRA‬لتدبير انفتاح الجيب الفكي‪:‬‬

‫‪ .1‬إذا كان االنفتاح صغيراً ‪ 2‬مم يكتفى بتغطية المنطقة بالشاش للمحافظة على العلقة الدموية‬
‫في مكانها‪.‬‬
‫‪ .2‬إذا كان االنفتاح كبيرًا بين ‪ 6-2‬مم فيجب اتخاذ إجراءات أخرى للتأكد من ثبات العلقة الدموية‬
‫(وضع قطعة جلفوم ‪ +‬رفع شرائح مخاطية سمحاقية كالشريحة الدهليزية المزاحة ‪ +‬إجراء‬
‫خياطة متقاطعة على شكل ‪ S‬فوق منطقة السنخ)‬
‫‪ .3‬إذا كان االنفتاح كبيرًا أكثر من ‪ 6‬مم فعندها يجب رفع شرائح مخاطية سمحاقية إلغالق االنفتاح‬
‫(كالشريحة الدهليزية المزاحة أو الحنكية المدارة)‪ ،‬وتخاط الشرائح بالخياطة المربعة المتقطعة‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫اختالطات التخدير والقلع | أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ .‬أذية األعصاب‪:‬‬
‫‪ ‬أذية األعصاب وخصوصًا قطع العصب وفروعه من االختالطات الخطيرة التي من الممكن أن‬
‫تحدث واألعصاب األكثر تعرضا لألذية العصب السني السفلي‪ ،‬الذقني‪ ،‬اللساني‪.‬‬
‫‪ ‬رض العصب يسبب حس مزعج في المنطقة التي تصيبها مثل حس حرق أو وخز الذع أو قارص‬
‫في اللسان والشفة ويؤدي إلى مضغ غير طبيعي أثناء تناول الطعام‪.‬‬

‫حسب تصنيف ‪ SEDDON‬لدينا ثالثة أنماط من أذية العصب‪:‬‬

‫‪ .1‬النمط األول‪ :‬فقر التنسيق العصبي‬

‫هذا النوع من األذية مستحب أكثر من األنماط األخرى حيث يفشل التوصيل العصبي في نقل‬
‫اإلحساس بشكل مؤقت ويشفى بشكل كامل والشفاء يكون سريع ويحدث تدريجيًا بعد عدة أيام‪.‬‬

‫‪ .2‬النمط الثاني‪ :‬تمزق المحوار‬

‫يكون هذا النمط نتيجة انحالل غمد العصب وعملية التجديد والشفاء تكون بطيئة وتبدأ كتشوش‬
‫اإلحساس لمدة ‪ 8-6‬أسابيع بعد األذية‪ ،‬شفاء العصب قد يحدث على نحو ممتاز لكن يوجد فرصة‬
‫الستمرار اإلحساس المزعج في المنطقة‪.‬‬

‫‪ .3‬النمط الثالث‪ :‬تمزق العصب‬

‫أخطر أذيات العصب ويكون ناجم عن قطع العصب أو بسبب تشكل نسيج ندبي في المنطقة‬
‫ويمكن أن يمتد ليشمل رض فروع العصب بسبب انسحاب أو قطع وتمزق العصب وهذا النمط‬
‫من االذية يمكن أن يسبب ضرر دائم لوظيفة العصب وتتضمن تشويش الحس أو حتى خدر‪.‬‬

‫اآللية المرضية‪:‬‬
‫أذية العصب يمكن أن تنجم عن الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ )1‬أثناء تخدير العصب السني السفلي أو اللساني‪.‬‬
‫‪ )2‬أثناء إجراء شق جراحي يمتد إلى منطقة العصب (الثقبة‬
‫الذقنية)‪.‬‬
‫‪ )3‬رفع الشريحة المبالغ فيه‪.‬‬

‫‪14‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ )4‬عندما يكون العصب قريب من منطقة التفريغ العظمي ويجري التفريغ بدون إرواء كافي‪.‬‬
‫‪ )5‬أثناء قلع أسنان منطمرة بعمق وقريبة من العصب (أكثر ما يحدث بالقناة السنية السفلية في‬
‫منطقة شوك سبيكس)‬
‫‪ )6‬أثناء انثقاب الصفيحة الفكية اللسانية أثناء فصل جذور األسنان الخلفية أو قلعها وخصوصًا‬
‫األرحاء السفلية (العصب اللساني)‪.‬‬
‫‪ )7‬عند دخول السنبلة الجراحية في قناة العصب خالل‬
‫فصل تاج الرحى الثالثة السفلية عن جذورها في حاالت‬
‫االنطمار‪.‬‬
‫‪ )8‬أثناء انزياح األسنان أو الجذور إلى داخل قناة الفك‬
‫السفلي‪.‬‬
‫‪ )9‬أثناء إزالة اآلفات الذروية لألسنان الخلفية‪.‬‬
‫المعالجة‪:‬‬
‫‪ ‬ال توجد معالجة نوعية يوصى بها لفقد التنسيق العصبي وتمزق المحوار إذا لم يكن هناك‬
‫انزياح لسن أو جذر ما أو جسم أجنبي بالقرب من العصب‪.‬‬
‫‪ ‬في حاالت انزياح لسن أو جذر ما أو جسم اجنبي بالقرب من العصب يجب التداخل إلزالة هذه‬
‫األجسام ويعطى المريض معالجة عرضية تتضمن إعطاء مسكنات في حاالت األلم وفيتامينات‬
‫متعددة مثل‪ COMPLEX VIT – B :‬من أجل إعادة اإلحساس بأسرع وقت‪ ،‬كما نركز بالمعالجة‬
‫على إعطاء فيتامينات ‪( B1,B6,B12‬نوربيون) التي تساعد على ترميم األعصاب‪.‬‬
‫ً‬ ‫ّ ً‬ ‫ُ‬
‫يشفى رض العصب خالل ‪ 15‬يوم إلى ‪ 6‬أشهر إذا كان رضا بسيطا‬
‫‪ ‬أذية العصب الشديدة والناجمة عن قطع العصب تتطلب تداخل فوري وبأسرع وقت ممكن‬
‫وغالبًا الطعوم يجب أن توضع مكان العصب المتأذي أو الجزء المتأذي يجب أن يوصل عن‬
‫طريق إجراء خياطة وفي هذه الحالة الشفاء الكامل يكون صعب وإعادة الحس بشكل طبيعي‬
‫يكون غير كامل‪.‬‬
‫ً‬
‫‪ :Extra‬حاليا يمكن عالج قطع العصب بالخياطة المجهرية‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫اختالطات التخدير والقلع | أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫تداخل جذور الرحى الثالثة السفلية مع القناة السنية السفلية‬

‫ً‬
‫ثانيا‪ :‬اختالطات تالية للعمل الجراحي‬
‫‪ .‬الضزز‬
‫يحدث في حالة قلع األرحاء الثالثة السفلية ويتميز بعدم القدرة على فتح الفم بسبب تشنج العضلة‬
‫الماضغة وهذا التشنج قد يكون نتيجة أذية العضلة الجناحية األنسية المسبب باإلبرة أو نتيجة رض‬
‫حقل العمل ومن األسباب األخرى إنتان بعد القلع أوالوذمة بعد القلع‬
‫المعالجة‪:‬‬
‫‪ o‬معظم الحاالت ال تتطلب إجراء عالجي‪.‬‬
‫‪ o‬عند حدوث التهاب حاد أو نزف يؤدي إلى حدوث ضزز عندها‬
‫أفضل وأبسط الغسوالت‬ ‫توصف الغسوالت الفموية الساخنة بشكل أولي وصادات‬
‫الفموية هو السيروم الملحي‬ ‫واسعة الطيف‪.‬‬
‫اإلجراءات األخرى تتضمن‪:‬‬
‫‪ .1‬املعالجة بالحرارة‪ :‬تتضمن كمادات حارة توضع خارج الفم لمدة ‪ 20‬دقيقة كل ساعة‬
‫حتى تزول األعراض‪.‬‬
‫‪ .2‬تدليك لطيف لمنطقة المفصل الفكي الصدغي‪.‬‬

‫‪ .3‬معالجة فيزيائية لمدة ‪ 5-3‬دقائق كل ‪ 3-4‬ساعات تتضمن حركات الفتح واإلغالق‬

‫والحركات الجانبية من أجل زيادة مقدار فتح الفم‪.‬‬
‫‪ .4‬وصف عقار مسكن )‪ (BROMAZEPAM 15-3MG‬مرتين يومياً‪.‬‬

‫كما تفيد المرخيات العضلية بحالة الضزز‬

‫‪16‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫قد يحدث الضزز أيضاً بسبب التواج حيث يسبب التواج (ألم شديد – التهاب – رائحة فم كريهة –‬
‫عدم القدرة على فتح الفم (الضزز) وفي هذه الحالة يعطى المريض الصادات الحيوية والغسوالت‬
‫الفموية حتى يصبح قادر على فتح الفم‪ ،‬ثم نقوم بقص النسج وذلك في حال وجود مكان للسن‬
‫البازغة أو نقوم بالقلع في حال لم يكن هناك مكان للسن‪.‬‬

‫‪ .‬الورم الدموي‬
‫شائع بعد القلع والعمل الجراحي بسبب استمرار النزف من‬
‫األوعية لعدم اتخاذ اإلجراءات الصحيحة مثل ربط الوعاء‬
‫النازف في هذه الحالة يتراكم الدم داخل النسيج من دون أي‬
‫ارتشاح للدم النازف وقد يكون الورم تحت مخاطي أو تحت‬
‫السمحاق أو داخل العضالت أو وجهي‪.‬‬
‫ّ‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬
‫سبب التحول اللوني في الورم الدموي هو امتصاص وتالشي الهيموزيدرين‬
‫المعالجة‪:‬‬
‫إذا تشكل الورم بعد ساعات قليلة من العمل تتضمن اإلجراءات العالجية وضع ضماد بارد خارج‬
‫فموي في المنطقة خالل ‪ 24‬ساعة األولى وبعدها معالجة حرارية للمساعدة في ارتشاح الدم‬
‫بسرعة والبعض ينصح بإعطاء صادات لتجنب اإلنتان ومسكن لتخفيف األلم‪.‬‬

‫‪ .‬االزرقاق‬
‫‪ ‬اختالط يحدث بعد العمل وخصوصاً في المرضى الذين يعانون من أمراض جلدية أو تحلل في‬
‫األوعية الشعرية‪.‬‬
‫‪ ‬قد يحدث نتيجة الرض أثناء إبعاد الشريحة بالمعدات‪.‬‬
‫‪ ‬لتجنب هكذا اختالط يجب التبعيد بهدوء خصوصاً في منطقة الحفرة النابية والثقبة الذقنية‬
‫المعالجة‪:‬‬
‫ال توجد إجراءات عالجية محددة ويجب إخبار المريض بأن الحالة ليست خطيرة وسوف تزول‬
‫بشكل تدريجي في األيام القليلة القادمة‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫اختالطات التخدير والقلع | أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ .‬الوذمة‬
‫‪ ‬اختالط ثانوي للنسج الرخوة المرضوضة‪.‬‬
‫‪ ‬تنتج عن نضح السوائل من النسج المرضوضة بسبب إعاقة األوعية اللمفية مما يؤدي إلى‬
‫تراكم اللمف في النسج‪.‬‬
‫‪ ‬االنتفاخ يبلغ الحد األقصى خالل ‪ 72-48‬ساعة بعد اإلجراءات الجراحية‪.‬‬
‫‪ ‬يبدأ في التراجع في اليوم الثالث أو الرابع من العمل الجراحي (وهي ذروة الوذمة)‪.‬‬
‫‪ ‬سريرياً يتميز بأنه أملس شاحب وجلد متوتر‪.‬‬
‫‪ ‬في بعض الحاالت عندما تكون الوذمة في الفك العلوي فإنه من‬
‫الممكن أن تمتد ألماكن بعيدة وقد تصل إلى جفن العين‬
‫السفلي ألن األنسجة تكون رخوة وقليلة االتصاالت وأكثر ما‬
‫تشاهد في خراجات الناب والضواحك‪.‬‬

‫عندما يكون االنتباج ناتجا عن إنتان الجلد يكون محمرا وتصنف الوذمة تبعا لكمية‬
‫األنسجة المتأذية إلى صغيرة أو متوسطة أو كبيرة ولكن بشكل نادر‪.‬‬

‫العالج‪:‬‬

‫‪ .A‬الوذمة الصغيرة‪:‬‬
‫ال تتطلب أي إجراء عالجي واإلجراءات الوقائية تتضمن ضماد بارد في المنطقة فور انتهاء العمل‬
‫الجراحي توضع لمدة ‪ 15-10‬دقيقة كل نصف ساعة لمدة ‪ 6-4‬ساعات‪.‬‬

‫‪ .B‬الوذمة الشديدة‪:‬‬
‫إذا لم تتراجع فتعالج بحرص ألن الوذمة التي ال تتراجع قد تتليف وتتحول إلى التصاقات عندها‬
‫توصف أدوية محلة لليف‪.‬‬

‫‪ .C‬الوذمة اإلنتانية‪:‬‬
‫توصف صادات واسعة الطيف‪.‬‬

‫‪ .D‬الوذمة ممتدة باتجاه المنطقة العلوية (مع خطر حدوث االختناق)‪:‬‬

‫يعطى المريض ‪ 500 - 250‬ملغ من ‪ hydrocortisone‬وريدياً الذي يؤدي إلى نتائج ممتازة‪.‬‬
‫‪18‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪Extra‬‬
‫‪ ‬يوجد العديد من األدوية التي تستعمل لحل الوذمة مثل أناناس فورت‪ ،‬سورغام‬
‫‪ ‬عند بعض المرضى نتيجة التخريش أو التنفس الفموي أو التحسس من مادة معينة قد تحدث‬
‫وذمة تسبب تضخم اللهاة مما قد يعيق التنفس ويسبب االختناق‪ ،‬فعندها يجب التوجه ألقرب‬
‫مشفى إلعطاء المريض إبرة كورتيزون ومضادات تحسس (كالرنتين)‪.‬‬

‫‪ .‬الورم الحبيبي بعد القلع‬

‫يحدث بعد ‪ 5-4‬أيام من القلع ويكون نتيجة وجود جسم أجنبي في التجويف السني مثل‪ ،‬قطع‬
‫عظمية‪ ،‬حشوات مؤقتة أثناء المعالجة اللبية‪ ،‬أجزاء من السن وهذا الجسم يثير المنطقة لذلك‬
‫الشفاء بعد القلع يتوقف ويتشكل القيح في الجرح‪.‬‬
‫المعالجة‪ :‬تتضمن إجراء عملية تجريف وإزالة أي عوامل ممرضة‪.‬‬

‫‪ .‬إحساس األلم في التجويف السنخي‬

‫‪ ‬يحدث مباشرة بعد زوال التخدير‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث بشكل أولي في األسنان الخلفية السفلية حيث يكون لدينا قطع عظمية شاذة وحادة‬
‫مما يؤدي إلى أذية النسج الرخوة مما يؤدي إلى حدوث ألم وقد يحدث إنتان في منطقة القلع‪.‬‬

‫في هذه الحالة يملئ التجويف السنخي بالخثرة الدموية من أجل الشفاء ولكن ال‬
‫تغطى ببشرة‪.‬‬
‫المعالجة‪:‬‬
‫تعالج بتنعيم القطع العظيمة الحادة ويعطى المريض مسكنات وضماد مشرب باألوجينول يوضع‬
‫فوق الجرح لمدة ‪ 48-36‬ساعة وحديثاً أصبح هناك بعض المواد الملطفة بدل األوجينول‪.‬‬

‫‪ .‬التهاب السنخ الجاف‬

‫‪ ‬يحدث بعد العمل بـ ‪ 3-2‬أيام‪.‬‬
‫‪ ‬خالل هذه الفترة الخثرة الدموية تتحطم ويتميز هذا االلتهاب‪:‬‬
‫‪ .4‬نتح سيء في الفم‪.‬‬ ‫سنخ فارغ‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ .5‬عظم عار‪.‬‬ ‫نفس كريه‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫ألم شديد يتشعع إلى المناطق األخرى في الرأس‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪19‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫اختالطات التخدير والقلع | أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫هناك عدة أسباب وعوامل مسببة للحالة منها اإلنتان خالل أو‬
‫بعد القلع وأذية الحفرة السنخية وأيضا من العوامل المخدر‬
‫الموضعي‪.‬‬
‫من العوامل الهامة التي يجب الحرص عليها أثناء عملية القلع‬
‫هي عقامة األدوات والمنطقة العمل وعدم الرض (القلع اللطيف)‪.‬‬
‫المعالجة‪:‬‬
‫‪ )a‬إجراء إرواء لطيف للسنخ بمصل فيزيولوجي دافئ وضماد‬
‫يشرب باألوجينول ويبدل كل ‪ 24‬ساعة حتى يخف األلم أو ضماد أكسيد زنك واألوجينول‪.‬‬
‫ّ‬ ‫ً‬
‫عند تطبيق ضماد أوكسيد الزنك أوجينول يجب عصر الضماد جيدا‪ ،‬ألن األوجينول‬
‫عامل مخرش ويسبب حرق في األنسجة‪.‬‬
‫‪ )b‬يمكن تطبيق ضماد يودوفورم بشكل موضعي مع إعطاء المريض تعليمات ضرورية حول‬
‫العناية الفموية‪.‬‬

‫‪ .‬إصابة الجروح باالنتان‬

‫ال يقتصر على الطبقة السطحية من الجروح وإنما يمتد في العمق وينتشر عبر النسج المحيطة‪.‬‬
‫إنتان الجرح يكون ناتج عن‪:‬‬
‫‪ )1‬استخدام أدوات ملوثة‪.‬‬
‫‪ )2‬التعرض لألشعة في منطقة الوجه‪.‬‬
‫‪ )3‬المريض الذي يعاني من أمراض عظمية‪.‬‬
‫‪ )4‬المريض المصاب بأمراض عامة تزيد من احتمال إنتان الجرح‪.‬‬
‫‪ )5‬المرضى الذين يتناولون كابتات مناعية‪.‬‬

‫عندما يكون هناك خطر حدوث إنتان تال للعمل فيجب على طبيب األسنان أن‬
‫يصف صادات‪.‬‬

‫عند مالحظة أن الجرح مصاب باإلنتان فعندها توصف صادات مالئمة للحالة وفي‬
‫حال عدم الشفاء ال بد من الزرع الجرثومي‬

‫‪20‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ .‬الشفاء المتأخر‪:‬‬
‫‪ ‬ينتج عن عدة عوامل موضعية وعامة‪.‬‬
‫‪ ‬العوامل العامة تشمل األمراض مثل أمراض الدم ]‪ [LEUKEMIA‬وداء السكري‪.‬‬
‫‪ ‬العوامل الموضعية تتضمن إنتان الجرح‪ ،‬التهاب‪ ،‬فرط تصنع حبيبي‪ ،‬التهاب سنخ حاد‪ ،‬أو‬
‫أورام حميدة أو خبيثة‪ ،‬أذية الجرح بسبب األدوات أو تمزق الشريحة‪.‬‬

‫إىل هنا ننتهي من الحديث عن االختالطات التالية لعملية القلع وننتقل للحديث‬

‫عن االختالطات ذات الصفة املوضعية للتخدير‪.‬‬

‫االختالطات ذات الصفة الموضعية للتخدير‪:‬‬

‫‪ .‬انكسار اإلبرة‪:‬‬

‫الوقاية‪:‬‬
‫‪ )a‬استعمل اإلبر األثخن‪.‬‬
‫‪ )b‬استعمل اإلبر الطويلة‪.‬‬
‫‪ )c‬ال تعيد توجيه اإلبرة بعد دخولها في‬
‫النسيج‪.‬‬
‫األسباب‪:‬‬
‫‪ )1‬الحركة المفاجئة غير المتوقعة للمريض‪.‬‬
‫‪ )2‬اإلبر الرفيعة‪.‬‬
‫‪ )3‬اإلبر التي تعرضت النحناء سابق‪.‬‬
‫‪ )4‬اإلبر التي فيها عيب صنعي‪.‬‬

‫التدبير ‪:MANAGEMENT‬‬
‫‪ ‬إذا كان الجزء مرئياً حاول إزالته‪.‬‬
‫‪ ‬إذا فقدت االبرة المكسورة في النسيج ولم تعد مرئية‪:‬‬
‫‪ .1‬ال تجري أي شق لإلبرة غير المرئية‪.‬‬
‫‪ .2‬وأخبر المريض بهدوء عما حدث‪.‬‬
‫‪ .3‬قم بإدخال إبرة في موقع الكسر واجراء صورة شعاعية لتبيين وضع اإلبرة المدخلة بالنسبة‬
‫لإلبرة المكسورة ثم يتم إجراء شق معترض فوق اإلبرة المكسورة ويتم إزالتها جراحياً‪.‬‬

‫‪21‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫اختالطات التخدير والقلع | أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ .‬األلم أثناء الحقن‪:‬‬

‫الوقاية‪:‬‬ ‫األسباب‪:‬‬
‫‪ )a‬استعمل اإلبر الحادة‪.‬‬ ‫‪ )1‬الحقن بدون احتراس‪.‬‬
‫‪ )b‬طبق مخدر سطحي قبل الحقن‪.‬‬ ‫‪ )2‬رأس اإلبرة كليل‪.‬‬
‫‪ )c‬استعمل محاليل مخدرة موضعية معقمة‪.‬‬ ‫‪ )3‬التسريب السريع‪.‬‬
‫‪ )d‬سرب المحلول المخدر الموضعي ببطء‪.‬‬

‫التدبير‪:‬‬
‫ال يتطلب األلم أثناء الحقن أي تدبير يذكر‪.‬‬

‫‪ .‬اإلحساس بالحرق أثناء الحقن‪:‬‬

‫األسباب‪:‬‬
‫‪ )1‬استجابة طبيعية لـ ‪ PH‬المحلول المخدر‪.‬‬
‫‪ )2‬الخرطوشة التخديرية التي نفذ إليها محلول المادة المعقمة‪.‬‬
‫‪ )3‬الخرطوشة التخديرية التي سخنت إلى درجة عالية نسبياً‪.‬‬
‫‪ )4‬الحقن السريع لمحلول المخدر الموضعي‪.‬‬
‫‪ )5‬الدقة المتناهية في تنفيذ تقنية الحقن واالقتراب الشديد من العصب يمكن أن يثير لدى‬
‫المريض شعوراً بالكهربائية الشبيهة بإحساس الحرق‪.‬‬

‫التدبير‪:‬‬
‫‪ ‬أغلب حاالت اإلحساس بالحرق أثناء‬
‫تسريب المحلول المخدر الموضعي هي‬
‫عابرة وال تؤدي إلى أذية نسيجية ذات‬
‫مغزى تصبح المعالجة األولية غير‬
‫مستطبة‪.‬‬
‫الوقاية‪:‬‬
‫إنه من الصعب‪ ،‬إن لم يكن من المستحيل‬
‫إزالة اإلحساس الخفيف بالحرق الذي يشعر به‬
‫المرضى خالل تسريب محلول المادة المخدرة‬
‫الموضعي لكن فترة بقاء هذا اإلحساس هي‬
‫لبضعة ثوان فقط كما أن شدته منخفضة‬
‫والكثير من المرضى ال يشعر بوجوده‪.‬‬

‫‪22‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ ‬في الحاالت القليلة التي يحدث فيها إزعاج ما بعد الحقن أو تتطور االختالطات كالضزز‪ ،‬الوذمة‬
‫أو حتى التخدير الطويل األمد تصبح المعالجة الموجهة لحل تلك المشاكل مستطبة وقائمة‪.‬‬

‫‪ .‬التخدير طويل األمد وشواش الحس‬

‫األسباب‪:‬‬
‫‪ )1‬الرض الواقع على أي عصب يمكن أن يؤدي إلى حدوث تخدير طويل األمد‪.‬‬
‫‪ )2‬حقن المحلول المخدر الملوث بالكحول‪.‬‬
‫‪ )3‬إن رض غمد العصب ‪ NERVE SHEATH‬يمكن أن يحدث بسبب اإلبرة أثناء الحقن‪.‬‬
‫‪ )4‬إدخال اإلبرة في الثقب العظمية كالثقبة الحنكية الكبيرة يزيد من احتمال حدوث‬
‫أذية العصب‪.‬‬
‫‪ )5‬النزف في ‪ /‬أو ما حول غمد العصب‪.‬‬
‫‪ )6‬تطور اإلنتان الذي يؤدي إلى استحالة العصب‪.‬‬

‫التدبير‪:‬‬
‫تشفى معظم حاالت الخدر الطويل األمد أو‬
‫شواش الحس خالل ثمانية أسابيع الحقة دون‬
‫معالجة وفقط في حالة أذية العصب الشديدة‬
‫سيبقى الخدر بصورة دائمة‪.‬‬
‫الوقاية‪:‬‬
‫العناية الجيدة والتعامل المناسب مع أمبولة‬
‫التخدير سيساهم في تقليل خطر حدوث الخدر‬
‫طويل األمد‪.‬‬

‫‪ .‬الضزز‪:‬‬
‫هو عبارة عن تشنج طويل األمد مكزز لعضالت الفك‪.‬‬

‫األسباب‪:‬‬
‫‪ )1‬رض العضالت الماضغة برأس اإلبرة كالعضلة الجناحية األنسية والعضالت التي تشغل الحفرة‬
‫تحت الصدغية هو من أكثر األسباب شيوعاً لتطوير الضزز‪.‬‬
‫‪ )2‬حقن محلول المادة المخدرة الموضعي المشرب بالكحول سيؤدي إلى حدوث تخريش للنسج‬
‫كالعضالت وقد يقود إلى حدوث الضزز‪.‬‬

‫‪23‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫اختالطات التخدير والقلع | أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ )3‬قد يحمل المخدر الموضعي في خصائصه الدوائية بعض السمية الخفيفة للجهاز العضلي‪.‬‬
‫‪ )4‬يعتبر النزف سبباً آخر للضزز فالحجوم الكبيرة للدم خارج األوعية تسبب تخريشاً للنسج‪.‬‬
‫‪ )5‬اإلنتان الذي يمكن لإلبرة الملوثة به أن تنقله أثناء عملية الحقن‪.‬‬
‫‪ )6‬االختراق المتعدد باإلبرة ووخز العضالت واألوعية الدموية التي تمر عبرها‪.‬‬
‫‪ )7‬الكميات الكبيرة من محلول المخدر الموضعي‪.‬‬

‫الوقاية‪:‬‬
‫‪ .A‬استعمل إبرة حادة‪ ،‬معقمة‪ ،‬ونبوذة‪.‬‬
‫‪ .B‬استعمل تقنيات التخدير الطاهرة واستبدل اإلبر الملوثة فوراً‪.‬‬
‫‪ .C‬تجنب الحقن المتكررة‪ ،‬وكذلك االختراقات المتعددة في نفس المنطقة‪.‬‬
‫‪ .D‬استعمل الحجوم الدنيا والفعالة من محلول المخدر الموضعي‪.‬‬

‫التدبير‪:‬‬
‫‪ ‬المعالجة الحرورية الرطبة‪.‬‬
‫‪ ‬الغسول الملحي الدافئ‪.‬‬
‫‪ ‬المسكنات في العادة الـ )‪.)NSAIDs‬‬
‫‪ ‬المرخيات العضلية وقد يصل األمر أو يتطلب وصف‬
‫‪ DIAZEPAM‬في بعض الحاالت الخاصة‪.‬‬
‫‪ ‬المعالجة الفيزيائية‪ ،‬وهذه يمكن أن يبدأ بها المريض عن طريق فتح وإغالق الفم إضافة إلى‬
‫التحريك الجانبي‪.‬‬
‫‪ ‬استعمال األجهزة فوق الصوتية وحتى التداخل الجراحي لتصحيح سوء الوظيفة المزمن‪.‬‬

‫‪24‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ .‬الورم الدموي‪:‬‬

‫األسباب‪:‬‬

‫من هذه األوعية (الشريان السنخي‬
‫العلوي الخلفي ‪ -‬الضفيرة الجناحية‬
‫الوريدية ‪ -‬الشريان السنخي السفلي‬
‫المرافق للعصب السنخي السفلي ‪-‬‬
‫الشريان الفكي الباطن ‪ -‬الشريان الذقني‬
‫‪ -‬الوريد والشريان الوجهي – واألوعية‬
‫تحت الحجاجية)‪.‬‬
‫‪ )1‬اختراق أحد األوعية الدموية غير المقصود‬
‫برأس اإلبرة وتدفق الدم إلى النسج المحيطة‬
‫وتجمعه بها ومثل هذه األوعية يمكن أن‬
‫تخترق أثناء حقن المحلول المخدر الموضعي‪.‬‬
‫‪ )2‬التأذي الذي يقع على جدار الوعاء الدموي‬
‫وحدوث النزف الدموي البطيء وظهور‬
‫التلون الالحق‪.‬‬

‫‪ )3‬المرضى المصابين بـ‪ :‬اعتالل التخثر الوعائي‪ ،‬متلقي المميعات الدموية‪ ،‬المرضى‬
‫المتقدمين في العمر‪ ،‬المصابين بآلية الهشاشية الوعائية وتناقص المرونة النسيجية‪.‬‬

‫تذكر‪ :‬المميعات الدموية أما بسيطة (األسبرين) أو متوسطة (هبارين) أو شديدة‬

‫(الوارفرين)‬

‫الوقاية‪:‬‬
‫‪ )a‬معرفة التشريح الطبيعي للمنطقة التي يتم فيها الحقن‪.‬‬
‫‪ )b‬تعديل طريقة الحقن بحسب تشريح المنطقة وما تحمله من خطورة كامنة‪.‬‬
‫‪ )c‬استعمال إبرة قصيرة في حقنة العصب السنخي العلوي الخلفي لتقليل خطر حدوث الورم‬
‫الدموي‪.‬‬
‫‪ )d‬تقليل عدد مرات دخول اإلبرة في النسيج‪.‬‬
‫‪ )e‬عدم استخدام اإلبرة أبداً لسبر النسيج‪.‬‬
‫‪ )f‬تطبيق الضغط الخفيف ما أمكن ذلك أثناء حقن محلول المادة المخدرة (نقوم بتدليك‬
‫المنطقة في حقنة الثقبة تحت الحجاج أما في حقنة الفك السفلي نطلب من المريض فتح فمه‬
‫وإغالقه عدة مرات للمساعدة بانتشار المادة المخدرة)‪.‬‬

‫‪25‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫اختالطات التخدير والقلع | أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫التدبير‪:‬‬

‫التدبير الفوري‪:‬‬

‫عند حدوث االنتباج وظهوره جلياً خالل حقن أو تسريب المخدر الموضعي‪ ،‬أو بعده مباشرة‪،‬‬
‫يوقف أي إجراء يقوم به الطبيب‪ ،‬ويشرع على الفور بتطبيق ضغط خفيف ومباشر ما أمكن‬
‫ذلك على الناحية سعياً وراء إيقاف الدم النازف‪.‬‬

‫التدبير الالحق‪:‬‬

‫إذا تطور األلم الصريح ننصح المريض بأخذ المسكنات‪ ،‬وال تطبق الحرارة على المنطقة‬
‫لمدة ‪ 6-4‬ساعات الحقة بعد الحادث‪ ،‬فالحرارة تسبب توسع وعائي والذي سيزيد من حجم‬
‫الورم الدموي‪.‬‬
‫على المريض‪:‬‬
‫تطبيق كمادات رطبة ودافئة في المنطقة المصابة‬ ‫‪.i‬‬
‫لمدة‪ /20/‬دقيقة كل ساعة‪.‬‬
‫ينصح بتطبيق الثلج على المنطقة المصابة حالما يتم‬ ‫‪.ii‬‬
‫تمييز ‪ /‬إدراك تطور الورم الدموي وهو يستعمل كمسكن‬
‫لأللم‪ ،‬وكمقبض وعائي‪ ،‬وكما يساهم في تقليل حجم‬
‫الورم الدموي‪.‬‬
‫يمكن إعطاء الصاد الحيوي المالئم عند الشك أو الخوف من تطور اإلنتان‪.‬‬ ‫‪.iii‬‬

‫‪ .‬اإلنتان‪:‬‬

‫األسباب‪:‬‬
‫‪ )1‬استعمال المحاقن واإلبر غير المعقمة‪.‬‬
‫‪ )2‬استعمال محاليل مخدرة موضعية ملوثة‪.‬‬
‫‪ )3‬مالمسة اإلبرة للشفتين واللسان وبقية نسج الخد األخرى‪.‬‬
‫‪ )4‬حقن محلول المادة المخدرة الموضعية في مناطق مطورة اللتهاب حاد أو إنتان‪.‬‬

‫‪26‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫الوقاية‪:‬‬
‫‪ .2‬احرص على العناية الجيدة باإلبرة‬ ‫‪ .1‬استعمل االبر المعقمة والنبوذة فقط‬
‫‪ .4‬احرص وواظب على تطبيق أصول‬ ‫‪ .3‬حضر النسيج المرشح للحقن بشكل جيد‬
‫العقامة والتطهير في العيادة‬ ‫قبل الحقن‬
‫‪ .5‬احرص على العناية الجيدة والمالئمة بأمبوالت التخدير السني‪:‬‬
‫أ‪ .‬استعمل أمبولة التخدير لمرة واحدة ولمريض واحد‬
‫ب‪ .‬تخزين األمبوالت يجب أن يتم بشكل عقيم‬
‫ج‪ .‬امسح الحاجز المطاطي (مقدم األمبولة) قبل االستخدام بقطعة شاش معقمة‪.‬‬

‫التدبير‪:‬‬
‫‪ ‬إن اإلنتان خفيف الشدة التالي لحقن محلول المادة المخدرة الموضعية والذي يعتبر نادراً إلى‬
‫حد بعيد في الوقت الحاضر لن يتم تمييزه مباشرة ولسوف يذكر المريض حدوث األلم أو سوء‬
‫وظيفة بعد الحقن بيوم أو يومين أو ألكثر من ذلك من األيام الالحقة‪.‬‬
‫‪ ‬من النادر مع تطور هذه المرحلة الخفيفة من اإلنتان أن تظهر وتتطور األعراض والعالمات‬
‫السريرية الصريحة لإلنتان (األلم‪ ،‬االنتباج‪ ،‬االحمرار‪ ،‬والحرارة الموضعية‪ ،‬الترفع الحروري‬
‫الجسماني)‪.‬‬

‫تطلب األمر‬
‫ً‬ ‫تشمل المعالجة الفورية تطبيق الحرارة الرطبة‪ ،‬المسكنات )‪ (NSAIDs‬إذا‬
‫وتلقي الصاد الحيوي المالئم وللفترة الزمنية المطلوبة (‪ 7‬أيام وسطيا)‬

‫‪ .‬الوذمة‪:‬‬

‫األسباب‪:‬‬
‫حقن المحاليل المخرشة‬ ‫النزف‬ ‫اإلنتان‬
‫الرض أثناء الحقن لمحلول‬ ‫الحساسية من المادة المخدرة‬
‫المادة المخدرة الموضعية‬

‫‪27‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫اختالطات التخدير والقلع | أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫الوقاية‪:‬‬
‫‪ )1‬العناية الجيدة والتعامل المالئم والصحيح مع أدوات التخدير الموضعي‪.‬‬
‫‪ )2‬اتباع المنهجية غير الراضة في الحقن‪.‬‬

‫التدبير‪:‬‬
‫يعتمد بروتوكول تدبير الوذمة على تقليل وإنقاص حجم االنتباج بسرعة قدر اإلمكان وعلى معالجة‬
‫سبب الوذمة‪:‬‬

‫‪ .1‬الوذمة بسبب الحقن الرضي‪:‬‬

‫تكون حينئذ صغيرة وتشفى خالل بضعة أيام دون معالجة أولية وفي مثل هذه الحالة وفي كل‬
‫الحاالت التي تحدث فيها الوذمة قد يكون من الضروري وصف مسكنات األلم في‬
‫العادة)‪.)NSAIDs‬‬

‫‪ .2‬الوذمة المتطورة بسبب النّزف‪:‬‬

‫تشفى ببطء أكبر وقد تستغرق من ‪ 14-7‬يوم‪.‬‬

‫‪ .3‬الوذمة المتشكلة بسبب اإلنتان‪:‬‬

‫لن تزول تلقائياً وقد تتطور إلى شكل أكثر حدة بغياب المعالجة الفعالة وإذا لم تشفى أعراض‬
‫وعالمات اإلنتان المختلط مع الضزز خالل ‪ 3‬أيام توصف الصادات الحيوية المالئمة‪.‬‬

‫‪ .4‬الوذمة المتطورة بسبب الحساسية المستبطنة‪:‬‬

‫تعتبر حالة مهددة للحياة وإذا حدث االنتباج في النسج الرخوة للخد ولم تشمل معها المجرى‬
‫الهوائي فإن المعالجة هي إعطاء مضادات الهيستامين عضلياً‪.‬‬

‫أسوء أنواع الوذمات هي الوذمة الهوائية التي تحدث نتيجة استخدام التوربين إلزالة‬
‫العظم‬

‫‪28‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫أما إذا حدثت الوذمة في آية منطقة أخرى وشملت معها المجرى التنفسي فالمعالجة هي‬
‫كالتالي‪:‬‬
‫‪ .A‬إذا كان المريض غير واعي يوضع بوضعية نصف استلقاء وبصورة جانبية‪.‬‬
‫‪ .B‬يقدم الدعم الحياتي األساسي (تأمين طريق هوائي‪ ،‬تنفس‪ ،‬دوران)‪.‬‬
‫‪ .C‬يعطي اإلبينفرين بمقدار ‪ 0.3‬للبالغين و ‪0.15‬‬
‫لألطفال(‪ )IV/IM‬كل خمس دقائق حتى يزول‬
‫عسر التنفس‪.‬‬
‫‪ .D‬تعطى مضادات الهيستامين ‪ IM‬أو ‪. IV‬‬
‫‪ .E‬تعطي الستيروئيدات القشرية ‪ IM‬أو ‪.IV‬‬
‫‪ .F‬تجري التحضيرات إلجراء خزع الغضروف الدرقي الحلقي‪.‬‬

‫‪ .‬أذية النسيج الرخوة‪:‬‬

‫السبب‪:‬‬
‫‪ o‬يحدث الرض على الشفاه‪ ،‬الخد‪ ،‬واللسان‪.‬‬
‫‪ o‬السبب الرئيسي لحدوث األذية النسيجية هو استمرار التخدير الرخو لفترة زمنية أطول‪.‬‬

‫الوقاية‪:‬‬
‫‪ .a‬إذا كانت فترة العالج قصيرة قم باختيار مخدر موضعي مناسب من حيث طول فترة التأثير‪.‬‬
‫‪ .b‬يمكن وضع لفافة من القطن بين الشفاه واألسنان إذا ما استمر التخدير عند مغادرة‬
‫المريض للعيادة‪.‬‬
‫‪ .c‬اضمن بقاء لفافة القطن في مكانها بربطها بواسطة خيط سني يلف حول األسنان‪.‬‬
‫‪ .d‬حذر المريض (أو المرافق المعتني بالمريض) من تناول الطعام أو شرب السوائل الساخنة‬
‫طالما التخدير قائم أو واقع في النسخ الرخوة للمريض‪.‬‬
‫‪ .e‬يمكن استعمال لصاقة تحذير عند األطفال توضع على الجبهة ويكتب عليها (راقبني إن‬
‫شفتي وخدي مخدران)‪.‬‬

‫‪29‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫اختالطات التخدير والقلع | أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫التدبير‪:‬‬
‫‪ .A‬استخدام المسكن المالئم لتسكين األلم‪.‬‬
‫‪ .B‬استعمال الصاد الحيوي في الحالة التي يتطور فيها إنتان ثانوي‪.‬‬
‫‪ .C‬المضامض أو الغسوالت الملحية الدافئة للمساعدة على تقليل حجم االنتباج الذي‬
‫قد يكون موجود‪.‬‬
‫‪ .D‬هالم أو أية مادة مزلقة مالئمة لتغطية مكان الرض وتقليل التخريش‪.‬‬

‫‪ .‬شلل العصب الوجهي‪:‬‬

‫السبب‪:‬‬
‫‪ ‬يحدث عادة بسبب حقن المخدر الموضعي داخل الغدة‬
‫النكفية‪ ،‬والتي تتوضع على الحافة الخلفية للرأد الفكي‪.‬‬
‫‪ ‬إن توجيه اإلبرة للخلف‪ ،‬أو االنحناء غير المقصود لإلبرة‬
‫باالتجاه الخلفي خالل إحصار العصب السنخي السفلي‪.‬‬
‫‪ ‬اإلدخال الزائد لإلبرة قد يجعل رأس اإلبرة ضمن الغدة‬
‫النكفية‪ ،‬وإذا ما حقن المخدر الموضعي في الغدة فسيحدث الشلل العابر‪ ،‬أو المؤقت‪.‬‬

‫الوقاية‪:‬‬
‫‪ ‬إن تماس رأس اإلبرة مع العظم (الوجه األنسي للراد) سيحول دون وضع المخدر الموضعي‬
‫في الغدة النكفية‪.‬‬
‫‪ ‬يجب أال تدفع اإلبرة بشكل زائد في النسيج وبحيث ال تزيد مسافة الدخول عن (‪)25mm‬‬
‫في أي حال من األحوال‪.‬‬

‫التدبير‪:‬‬
‫‪ )1‬طمأنة المريض‪.‬‬
‫‪ )2‬يجب إزالة العدسات الالصقة إن وجدت حتى عودة الحركة الطبيعية للمقوية العضلية‬
‫العينية‪.‬‬

‫‪30‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ )3‬وضع واقي على عين المريض (إغالق الجفن السفلي يدوياً بيد‬
‫المريض أو بوضع نظارة أو رفادة من الشاش) للمحافظة على‬
‫القرنية مرطبة مزلقة وحتى تعود المقوية العضلية للعضالت‬
‫المحيطة بالعين ويصبح المريض قادراً على إغالق جفنيه‪.‬‬

‫‪ .‬اآلفات داخل الفموية التالية للتخدير الموضعي‪:‬‬

‫األسباب‪:‬‬
‫يمكن للقرحات القالعية الناكسة و‪/‬أو قرحات العقبول البسيط أن تظهر داخل الفم‪.‬‬
‫التهاب الفم القالعي الناكس هو التظاهر األكثر مشاهدة في الفم‪.‬‬
‫يمكن للحأل البسيط أن يتطور داخل الفم بالرغم من أنه يظهر بشكل شائع أكثر خارج الفم‬
‫(وهو شكل من أشكال العقبول البسيط)‪.‬‬
‫رض النسيج باإلبرة‪ ،‬محلول المادة المخدرة‪ ،‬لفافة القطن‪ ،‬الحاجز المطاطي‪،‬‬
‫والقبضة يمكن أن ينشط اإلصابة الفيروسية الهاجعة ويعود المرض إلى الظهور في‬
‫المكان الذي ظهر فيه مسبقا قبل الحقن‪.‬‬

‫مرحلة الحضانة تشمل‬
‫ً‬
‫إحساسا بالحرقة أو‬
‫التخريش في المكان‬
‫الوقاية‪:‬‬
‫‪ ‬لسوء الحظ قد يكون من غير الممكن تجنب حصول مثل‬
‫هذه اآلفات عند المرضى المهيئين‪.‬‬

‫الذي يوجد فيه الفيروس‬ ‫‪ ‬إال أنه يمكن في بعض األحيان تجنب أو تقليل التظاهرات‬
‫ً‬ ‫السريرية للحأل البسيط خارج الفموي إذا ما تمت معالجته‬
‫(الشفة مثال)‬
‫في طور الحضانة‪.‬‬
‫‪ ‬العوامل المضادة للفيروسات مثل الـ‪ACYCLOVIR‬‬
‫والذي يطبق ‪ 4‬مرات في اليوم يمكن أن يقلل بشكل فعال‬
‫من التطور الحاد لإلنتان بالعقبول البسيط‪.‬‬

‫‪31‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫اختالطات التخدير والقلع | أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫التدبير‪:‬‬
‫‪ .A‬إن المعالجة األولية هي عرضية‪.‬‬
‫‪ .B‬األلم هو العرض األساسي واألكبر فإذا لم يكن األلم شديداً ليس هناك من داع للمعالجة‪.‬‬
‫‪ .C‬يمكن تطبيق المخدرات الموضعية السطحية مثل (الليدوكائين اللزج)‪.‬‬
‫‪ .D‬إن المعجون الفموي الواقي يمكن أن يريح المريض من األلم بدرجات معينة‪.‬‬
‫‪ .E‬يمكن ان يعطى الدواء جهازياً إذا كانت اإلصابة فموية معممة وقد يدخل إلى المشفى في‬
‫حال امتداد اإلصابة للبلعوم وعدم المقدرة على البلع‪.‬‬
‫تستمر القرحات من (‪ )10-7‬أيام بمعالجة أو بدون معالجة‬

‫اختالطات التخدير الموضعي (االختالطات ذات الصفة العامة)‬

‫ً‬
‫أوال‪ :‬التسمم الجهازي بزيادة المقدار‪:‬‬
‫يعرف التأثير الدوائي المعاكس بزيادة الجرعة على أنه مجموعة األعراض والعالمات التي تتظاهر‬
‫سريريا" كنتيجة للزيادة المطلقة أو الزيادة النسبية في الدواء المقدم‪.‬‬

‫العوامل المهيئة‪:‬‬
‫العوامل المتعلقة بالمريض‪:‬‬

‫‪ .1‬العمر‪:‬‬
‫األفراد بحدي العمر (الطفولة والشيخوخة) هم األكثر تعرضًا للتأثيرات السمية للدواء‪.‬‬

‫‪ .2‬الوزن‪:‬‬

‫كلما زاد وزن المريض (ضمن حدود معينة) كلما زادت الجرعة من الدواء التي يمكن أن تحتمل‬
‫من قبل المريض وقبل أن تظهر التأثيرات المعاكسة ولعل ذلك منطقي وعائد إلى زيادة حجم‬
‫الكتلة الدموية‪.‬‬

‫‪32‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ .3‬األدوية األخرى‪:‬‬
‫يشكل التعاطي المتزامن للمخدرات الموضعية واألدوية األخرى وألهداف عالجية بالطبع خطراً‬
‫كامنًا لتطور السمية الجهازية بزيادة الجرعة عن طريق رفع مستويات المادة المخدرة في الدم‬
‫بآليات مختلفة كما هو الحال بين الليدوكائين والسيميتدين‪.‬‬

‫‪ .4‬الجنس‪:‬‬
‫عند اإلنسان فإن االختالف الوحيد تبعا" للجنس يظهر أثناء الحمل والذي خالله يمكن أن‬
‫تضطرب وظيفة اإلطراح الكلوي لبعض المواد الدوائية ومن ضمنها المخدرات الموضعية‬
‫ويقود تراكم هذه المواد في الدم إلى زيادة الخطر الكامن من ظهور وتطور السمية بزيادة‬
‫الجرعة‪.‬‬

‫‪ .5‬وجود األمراض‪:‬‬
‫يؤدي وجود بعض األمراض المرافقة إلى إضعاف قدرة المريض على التعامل مع الدواء الموجود‬
‫في الدوران الدموي وتحويله إلى منتجات غير مؤثرة فالقصور الوظيفي و‪/‬أو الكبدي الكلوي‬
‫يعطل قدرة الجسم على كسر أو تحطيم المواد المخدرة و إطراحها بفعالية األمر الذي يقود إلى‬
‫زيادة مستوياتها الدموية‪.‬‬

‫‪ .6‬الوراثيات‪:‬‬
‫يمكن للنقص الوراثي في بعض العوامل أن يعدل من آلية االستجابة للدواء المقدم‪ ،‬مثل‬
‫ال عن استقالب المخدرات الموضعية من‬
‫النقص الوراثي في األنزيم المصوري ويعتبر مسؤو ً‬
‫زمرة الـ‪.ester‬‬

‫‪ .7‬الوضع النفسي والمحيط‪:‬‬

‫يؤثر الوضع النفسي للمريض على السمية الكامنة للدواء من خالل انخفاض عتبة تحمل األلم أو‬
‫فرط االستجابة للعامل المثير أو المنبه األمر الذي يضطر معه طبيب الفم واألسنان إلى زيادة‬
‫الجرعة المعطاة من الدواء المخدر للتغلب على ذلك وهذا ما يمكن أن يقود إلى السمية الكامنة‪.‬‬

‫‪33‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫اختالطات التخدير والقلع | أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫العوامل المتعلقة بالدواء‪ /‬المخدر الموضعي‪:‬‬

‫‪ .‬الفاعلية الوعائية‪:‬‬
‫تملك كل المخدرات الموضعية الموجودة حاليًا خصائص موسعة لألوعية الدموية في المنطقة‬
‫التي تحقن أو تطبق فيها األمر الذي يزيد من تدفق الدم وبالتالي زيادة معدل االمتصاص إلى‬
‫الجهاز الوعائي القلبي وهذا يتسبب في ظهور أثرين واضحين غير مرغوب فيهما‪:‬قصر الفترة‬
‫الزمنية للتخدير السريري‪ ،‬وزيادة المستوى الدموي من المخدر الموضعي‪.‬‬

‫‪ .‬التركيز‪:‬‬
‫كلما زاد التركيز يؤدي إلى الزيادة األكبر لحجم الدواء المخدر في الدوران الدموي‪.‬ومن هنا‬
‫القاعدة الذهبية باستخدام المخدر الموضعي بأقل تركيز فعال وعدم اللجوء إلى التراكيز العليا‪.‬‬

‫‪ .‬الجرعة‪:‬‬
‫كلما زادت الجرعة المقدمة من المخدر الموضعي المطبق كلما زاد عدد الميللغرامات من المادة‬
‫المحقونة وبالتالي الزيادة األكبر لوجود الدواء المخدر في الدوران الدموي ومن هنا القاعدة‬
‫الذهبية األخرى باستخدام المخدر الموضعي بأقل جرعة فعالة سريريًا وعدم اللجوء إلى الجرعات‬
‫الكبيرة أو المتكررة‪.‬‬

‫‪ .‬معدل الحقن‪:‬‬
‫كلما كان هناك بطء في إعطاء المادة المخدرة الموضعية كلما خف األثر السمي لهذه المادة‬
‫حتى ولو كنا ضمن وعاء دموي‪.‬‬

‫‪ .‬الوعائية الدموية لمنطقة الحقن‪:‬‬

‫كلما زادت الوعائية الدموية لمنطقة الحقن كلما زاد معدل االمتصاص إلى الدوران الدموي‬
‫وبالتالي إمكانية الوصول لمستويات دموية عالية تهيء وتظهر السمية الكامنة للمخدرات‬
‫الموضعية‪.‬‬

‫‪34‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ .‬وجود مقبض وعائي‪:‬‬

‫يؤدي بالطبع إضافة المقبض الوعائي إلى محاليل المواد المخدرة الموضعية إلى تقليل‬
‫النفوذية الوعائية في منطقة الحقن األمر الذي ينجم عنه تأخر في االمتصاص الجهازي وبالتالي‬
‫نقصان في الوصول إلى مستويات دموية عالية لن تهيئ بالتأكيد لظهور السمية الكامنة‬
‫بزيادة الجرعة‪.‬‬

‫العوامل السببية‪:‬‬
‫‪ ‬بطء عملية التحويل الحيوي للدواء بشكل غير اعتيادي‪.‬‬
‫‪ ‬إطراح الدواء عبر الكلية يتم بصورة بطيئة جداً من الجسم‪.‬‬
‫‪ ‬الجرعة الدوائية المقدمة هي كبيرة باإلجمال أو مفرطة‪.‬‬
‫‪ ‬امتصاص الدواء المخدر الموضعي من مكان تطبيقه هو سريع بشكل غير اعتيادي‪.‬‬
‫‪ ‬تقديم الدواء بشكل غير مقصود عبر الوعاء الدموي‪.‬‬

‫التدبير‪:‬‬
‫معظم حاالت التسمم الجهازي الخفيفة والمتوسطة األعراض والعالمات السريرية محدودة ومجمل‬
‫ما يحتاجه هؤالء المرضى هو‪:‬‬
‫‪ ‬إعادة التطمين للمريض‪.‬‬
‫‪ ‬تأمين الطريق الهوائي المفتوح بصورة كافية‪.‬‬
‫‪ ‬تقديم األكسجين‪.‬‬
‫‪ ‬مراقبة ودعم الوظائف الحياتية األساسية‪.‬‬
‫‪ ‬أما في الحاالت الحادة من التسمم الجهازي بزيادة الجرعة وقد يتطلب األمر التهيئة إلدخال‬
‫المريض إلى المشفى وتقديم بروتوكول الدعم القلبي الحياتي األساسي وقد تقدم المادة‬
‫الدوائية المضادة لالختالج في مرحلة التنبه أو رافعات الضغط الشرياني ومضادات الصدمة‬
‫في مرحلة التثبيط‪.‬‬

‫‪35‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫اختالطات التخدير والقلع | أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫ً‬
‫ثانيا‪ :‬ردود الفعل التحسسية‬
‫تعرف األرجية على أنها حالة من فرط التحسس المكتسبة من خالل التعرض لمولد حساسية معين‬
‫وعادة ما يقود إعادة التعرض إلى هذا العامل إلى ظهور التفاعل التحسسي‪ ،‬إن التظاهرات‬
‫السريرية لردود الفعل التحسسية الحقيقية‪:‬‬
‫‪ ‬التهاب الجلد األرجي وتطور الشرى والحكة‪.‬‬
‫‪ ‬التهاب األنف األرجي والحمامى عديدة األشكال‪.‬‬
‫‪ ‬الربو والوذمة العرقية العصبية‪.‬‬
‫‪ ‬الحساسية من الضوء والتآق‪.‬‬

‫التآق‪:‬‬
‫• يمكن أن يتبع استخدام أية مادة دوائية وبشكل خاص البنسلين‪.‬‬
‫• ال يرتبط ظهوره بمقدار الدواء المقدم أو كميته وأقل جرعة ممكنة يمكن أن تثيره‪.‬‬
‫• يمكن أن يظهر ويتطور خالل دقائق معدودة‪.‬‬
‫• أكثر من يظهر عند المرضى المطورين للحساسية تجاه مواد أو أدوية معروفة أو عند من‬
‫لديهم حاالت من الربو‪ ،‬األكزيما‪.‬‬
‫• يمكن أن يظهر ويتطور بغياب القصة السابقة للحساسية‪.‬‬
‫• هو حالة مهددة للحياة بسبب‪ :‬االنسداد في الطرق التنفسية أو الوهط الوعائي الدوراني‬
‫الشديد‪.‬‬
‫تتضمن األعراض والعالمات السريرية الرئيسة للتآق الجهازي المعمم كالً من‪:‬‬

‫الجلد‪:‬‬
‫• الشرى الوخيم ‪ /‬الحاد ‪ -‬الحكة ‪ /‬الهراش الشديد‪.‬‬
‫• الحمامى المنتشرة‪ -‬التهاب الملتحمة‪.‬‬
‫• التهاب األنف الحركي الوعائي‪.‬‬

‫‪36‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫الجهاز المعدي المعوي و ‪ /‬أو البولي التناسلي‪:‬‬

‫• غثيان وإقياء – إسهال ‪ -‬المغص ‪/‬التشنج البطيني الحاد‪.‬‬
‫• سلس البول والغائط‪.‬‬

‫الجهاز التنفسي‪:‬‬
‫• ضيق التنفس‪ /‬الزلة – االزرقاق‪ -‬األزيز التنفسي‪.‬‬
‫• السعال‪ -‬الشعور بالضيق تحت القص‪.‬‬

‫الجهاز الوعائي القلبي‪:‬‬

‫• الخفقان‪ -‬تسرع القلب‪ -‬انخفاض الضغط‪.‬‬
‫• الالنظميات القلبية‪ -‬فقد الوعي‪.‬‬
‫• توقف العضلة القلبية‪.‬‬

‫التدبير‪:‬‬
‫هو إسعافي إلنقاذ حياة المريض ويتضمن‪:‬‬
‫• إنهاء التداخل الفموي أو السني فوراً‪.‬‬
‫• وضع المريض الذي قد يكون فاقداً للوعي بوضعية مريحة مع رفع األرجل قليالً‪.‬‬
‫• تأمين مجرى تنفسي مفتوح مع إعطاء األوكسجين بواسطة القناع الوجهي الكامل أو الغطاء‬
‫األنفي بمعدل‪ /6-5/‬ليتر في الدقيقة‪.‬‬
‫• حقن األدوية التالية‪:‬‬
‫‪ ‬اإلبينفرين (األدرينالين‪ /1cc/‬من المحلول ‪ 1:1000‬في العضل ‪ /im/‬أو تحت الجلد‪/sc/‬‬
‫يعاد كل ‪ /10-5/‬دقائق ويمكن لإلسراع في إظهار التأثير إعطاءه عن طريق الوريد ‪/iv/‬‬
‫‪ /0.3-0.4mg/‬من المحلول األلفي تحل في ‪ /10cc/‬من محلول ‪ saline‬وتحقن ببطء‬
‫ولتحقيق هذه الكمية الصغيرة يكفي أن نأخذ ‪ /1cc/‬من المحلول األلفي لألدرينالين‪.‬‬
‫‪ ‬إعطاء الستيروئيدات القشرية وحاصرات الهيستامين بالطريق العضلي أو الوريدي‬
‫كإعطاء ‪ /50mg diphenhydramin/‬وكذلك‪ /100-250mg hydrocortison/‬لتثبيط‬
‫وإنقاص الوذمة والتوسع الوعائي الشعري ويمكن أن يعاد الحقن بفواصل زمنية‬
‫متزايدة أي بعد‪ /10-6-3-1/‬ساعات وحسب الحاجة‪.‬‬
‫‪37‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫اختالطات التخدير والقلع | أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫‪ ‬في حال التشنج القصبي الشديد يعطى ال ‪ aminophylline‬بمقدار ‪ /250-500mg/‬في‬

‫‪ /20-10cc/‬من المصل الملحي ‪ saline solution‬حقناً في الوريد ويمكن أن يكرر ذلك‬
‫بعد ‪ /4-3/‬ساعات إذا استمرت الحالة‪.‬‬
‫• إنجاز خزع للغضروف الحلقي الدرقي إذا لم تنفع اإلجراءات السابقة في تأمين الطريق‬
‫الهوائي السالك أو المفتوح‪.‬‬
‫ً‬
‫ثالثا‪ :‬ردود الفعل النفسية المنشأ‬
‫الغشي الوعائي‪ -‬التائهي‪:‬‬

‫العوامل المهيئة‪:‬‬
‫• األلم‪ ،‬القلق‪ ،‬الكرب‪ ،‬الخوف‪ ،‬التعب‪.‬‬
‫• الجوع أو الصيام‪ -‬ارتفاع درجة حرارة المحيط‪.‬‬
‫• وضعية الجلوس بانتصاب في كرسي المعالجة‪.‬‬
‫• عند النساء بشكل خاص ودون المبالغة في ذلك فالحالة تحدث أيضاً لدى الرجال‪.‬‬

‫اآللية‪:‬‬
‫• هو حالة من فقد الوعي تنجم عن فقر للدم عابر ومؤقت أصاب الدماغ‪.‬‬

‫الصورة السريرية‪:‬‬
‫الحالة ما قبل الغشي‪:‬‬
‫• الشعور برأس خفيف (تغيم الوعي)‪.‬‬
‫• الشحوب‪ -‬التثاؤب – الغثيان‪.‬‬
‫• التعرق‪ ،‬برودة األطراف والجلد الرطب البارد‬
‫حالة الغشي‪:‬‬
‫• فقد الوعي‪.‬‬
‫• حركات اختالجية (تظهر وتتطور مع نقص األكسجة في الدماغ)‪.‬‬
‫• بطء القلب (معدل القلب ألقل من ‪ 60‬في الدقيقة)‪.‬‬

‫‪38‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫• انخفاض الضغط الدموي (انخفاض الضغط االنقباضي ألقل من ‪.)100mm/hg‬‬

‫• النبض البطيء الرفيع والخيطي ‪ -‬توسع الحدقة‪.‬‬

‫التدبير‪:‬‬
‫• وضع المريض بوضع االستلقاء مع تأمين طريق هوائي مفتوح‪.‬‬
‫• فك كل األلبسة الضيقة عن الرقبة والصدر‪.‬‬
‫• إنعاش المريض بإثارة منعكساته كتقديم منشقات األمونيا (روح النشادر العطري‪ ،‬الكمادات‬
‫الباردة) على أن يتم تجنب الكحول أو سائل األكريل في العيادة السنية‪.‬‬
‫• تقديم األوكسجين عبر القناع األنفي لتجنب نقص األكسجة الدماغي وتطور الحماض‬
‫االستقالبي‪.‬‬
‫• مراقبة العالمات الحيوية األساسية وتقديم الدعم الحياتي األساسي‪.‬‬
‫• إذا لم يعد الوعي خالل دقائق معدودة (‪ 2-1‬دقيقة في العادة) واستمرت حالة بطئ القلب‬
‫احقن ل (‪ )0.5 to 1.0mg‬من األتروبين في الوريد‪.‬‬

‫الوقاية‪:‬‬
‫• تطبيق بروتوكول تخفيف الشدة والقلق‪.‬‬
‫• التأكيد على المريض بضرورة تناول الطعام والشراب قبل المعالجة‪.‬‬

‫تناذر فرط التهوية‪:‬‬

‫األسباب‪:‬‬
‫• القلق ‪ -‬الحماض االستقالبي ‪ -‬نقص األكسجة‪.‬‬
‫• التسمم بالساليسيالت ‪ -‬الحادث الوعائي الدماغي‪.‬‬
‫• القصور الكبدي‪ -‬االنسمام الدرقي‪.‬‬

‫الموجودات السريرية‪:‬‬
‫• اإلحساس بالضغط في الصدر‪-‬مع عسر التنفس‪.‬‬
‫• الخفقان وزيادة عدد مرات التنفس (‪.)30-25 beats/minute‬‬

‫‪39‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫اختالطات التخدير والقلع | أ‪.‬د‪ .‬منير حرفوش‬

‫• الشعور بعدم االرتياح في الصدر والبطن‪.‬‬

‫• اضطراب الحس حول الفم‪ ،‬األيدي أو األرجل‪.‬‬
‫• التشنج‪/‬التشنج الرسغي القدمي‪.‬‬
‫• فقد الوعي في بعض األحيان‪.‬‬

‫التدبير لحالة فرط التهوية نفسية المنشأ‪:‬‬

‫• وضع المريض في وضعية مريحة ووضعية الجلوس بانتصاب أفضل من وضعية االستلقاء‬
‫• إعادة التطمين للمريض‪.‬‬
‫• توجيه المريض لمحاولة التنفس ببطء‪.‬‬
‫• التركين باستخدام ال ‪ diazepam‬مثالً إذا لم تتحسن الحالة لتخفيف القلق المستبطن‬

‫الوقاية‪:‬‬
‫• التركين وضبط األلم بصورة جيدة للتقليل من حاالت القلق‬
‫• التقييم الطبي المتأني والشامل للمريض قبل إعطاءه المخدر الموضعي‬

‫تذكر‪ :‬في التخدير الصحيح يشعر المريض بالضغط لكن ال يشعر باأللم (يتحقق‬
‫التسكين)‪.‬‬

‫‪The End‬‬
‫‪40‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬