‫‪300‬‬

‫نظري‬
‫‪24‬‬
‫التخدير والقلع ‪4‬‬
‫‪1‬‬
‫أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫‪2021/5/24‬‬

‫الوصفة الدوائيّة املرافقة للعمل الجراحي‬

‫السالم عليكم‬
‫نرحب بكم يف محاضرتنا األوىل ملادة التخدير والقلع ‪ 4‬والتي سنتحدث‬

‫فيها عن الوصفة الدوائية املرافقة للعمل الجراحي راجني لنا ولكم التوفيق‬

‫أهم العناوين الواردة في المحاضرة‬

‫عنوان الفقرة‬ ‫رقم الصفحة‬
‫الصادات‬ ‫‪2‬‬
‫زمرة البيتاالكتامين‬ ‫‪5‬‬
‫زمرة األمينوسيدات أو األمينوغليكوزيدات‬ ‫‪8‬‬
‫زمرة الماكروليدات الحقيقية‬ ‫‪10‬‬
‫قواعد اختيار الدواء‬ ‫‪14‬‬
‫التداخالت الدوائية‬ ‫‪21‬‬
 ‫الوصفة الدوائيّة المرافقة للعمل الجراحي| أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫مقدمة‬

‫يهمّنا من األدوية ما يلي‪:‬‬

‫‪ ‬الفيتامينات‬ ‫‪ ‬الصادات‬
‫‪ ‬المطهّرات‬ ‫‪ ‬مضادات االلتهاب‬
‫‪ ‬أدوية لحاالت خاصّة مثل (مضادات تشنج‪-‬‬ ‫‪ ‬المسكّنات‬
‫مضامض‪ -‬مضادات فطور)‪.‬‬

‫تذكرة‪ :‬تكاثر الجراثيم‬

‫‪ .1‬الجرثوم عادة محاط بغالف قاس يمنعه من االنقسام بطريقة االنقسام الخيطي‪.‬‬
‫‪ .2‬يحاول الجرثوم أن يتمدد كي ينقسم ولكن يعيقه الغالف القاسي المحيط به فيقوم‬
‫الجرثوم بإفراز أنزيم حال لحل هذا الغالف وبمجرد حل الغالف يتم إفراز األنزيم الرابط‪.‬‬
‫‪ .3‬يقوم األنزيم الرابط باالرتباط مع مستقبله الموجود على سطح الخلية الجرثومية‬
‫وبالتالي تنقسم الخلية لخليتين جرثوميتين‪.‬‬

‫تمدد يعيقه الغالف القاسي ‪ ‬إفراز أنزيم حال ‪ ‬إفراز أنزيم رابط‬
‫إذاً‪:‬‬
‫‪ ‬انقسام الخليتين الجرثوميتين‬

‫الصا ّدات‬
‫تصنّف الصادات إلى‪:‬‬
‫ّ‬
‫‪ )1‬الصادات التي تثبط تصنيع الجدار الخلوي ‪:‬‬

‫من األمثلة عليها البيتاالكتامينات والفانكومايسين‪ ،‬وهي عموماً صادات قاتلة للجراثيم‪.‬‬
‫ّ‬ ‫ّ‬
‫‪ )2‬الصادات التي تؤثر على تصنيع البروتينات في الخلية الجرثومية ‪:‬‬

‫من األمثلة عليها األمينوغليكوزيدات و التتراسايكلينات والماكروليدات واللنكوزاميدات‪،‬‬

‫وهي عموماً مثبّطة و ليست قاتلة‪.‬‬

‫‪2‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫ّ‬ ‫ّ‬
‫‪ )3‬الصادات التي تؤثر على تصنيع الحموض األمينية ‪:‬‬

‫من األمثلة عليها السلفاميدات والكينولونات الريفامبيسين‪ ،‬وهي عموماً تختلف بين‬
‫مثبّطة وقاتلة‪.‬‬
‫ّ‬ ‫ّ‬
‫‪ )4‬الصادات التي تؤثر على غشاء الخلية ‪:‬‬

‫من األمثلة عليها النيستاتين والكيتوكونازول‪.‬‬

‫ّ‬
‫ويجب أال ننسى أن هناك تصنيفات أخرى‪:‬‬
‫فهناك من يصنّفها على أنّها‪:‬‬
‫‪ ‬صادات قاتلة )‪:(Bactericidal‬‬
‫كالبيتاالكتامينات والميترونيدازول والفانكومايسين والكينولونات والريفامبيسين‪.‬‬
‫‪ ‬صادات موقفة للنمو )‪:(Bacteriostatic‬‬
‫كالماكروليدات واللنكوزاميدات والتتراسايكلينات والسلفوناميدات والتريميتوبريم‬
‫والكلورامفينيكول‪.‬‬

‫آلية عمل الصادات القاتلة للجراثيم‪:‬‬

‫‪ .1‬يقوم الجرثوم بالتكاثر باآللية السابقة فيفرز أنزيماً حاالً ثم يفرز أنزيما رابطاً‬
‫‪ .2‬يرتبط الصاد القاتل بالمستقبل على سطح الخلية الجرثومية ويأخذ مكان األنزيم‬
‫الرابط فيمنع ارتباطه‪.‬‬
‫‪ .3‬وبالتالي يستمر انحالل الجرثوم باألنزيم الحال دون أن يحدث إعادة االرتباط فيتالشى‬
‫الفيروس ويقتل‪.‬‬
‫ً‬
‫إذا‪ :‬ليقتل الجرثوم بهذه الطريقة البد بأن يمر بمرحلة النمو والتكاثر‪.‬‬
‫لذلك ال نقوم بوصف صاد قاتل ومثبط معا ألن الصاد المثبط يثبط النمو الجرثومي وبالتالي‬
‫يمنع الصاد القاتل من عمله‪.‬‬
‫ً‬
‫من المهم جدا معرفة أنواع الصادات القاتلة والمثبطة وعدم الجمع بينهما‬
‫(يوجد استثناءات لهذه القاعدة)‬

‫‪3‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫الوصفة الدوائيّة المرافقة للعمل الجراحي| أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫وبالنسبة لطبيب األسنان فأعتقد أنّ التصنيف التالي قد يكون األجدى‪:‬‬

‫‪-1‬زمرة البيتاالكتامين‪.‬‬
‫‪-2‬زمرة األمينوسيدات‪.‬‬
‫‪-3‬زمرة الكلورامفينيكول (تستعمل لمعالجة ألمراض الهضمية وفي بعض القطرات العينية)‬
‫‪-4‬زمرة التتراسايكلينات‪.‬‬
‫‪-5‬زمرة عديدات الببتيد‪.‬‬
‫‪-6‬زمرة الماكروليدات الحقيقيّة‪.‬‬
‫‪-7‬زمرة مشتقّات الماكروليدات‪.‬‬
‫‪-8‬زمرة الصادات التركيبيّة‪.‬‬

‫مالحظة‪ :‬الزمر المهمة لطب األسنان‪ :‬بيتاالكتامات ‪ -‬أمينوسيدات – تتراسكلينات‬

‫الماكروليدالت ومشتقاتها‪.‬‬

‫الالتضاد‬ ‫التآزر‬ ‫التضاد‬

‫الدوائين سوياً أوسع طيفاً من‬
‫كل منهما على حدة‬
‫غير ممنوع لكن غير محبذ‬
‫ال يجوز جمع دوائين بنفس الدوائين سوياً أقوى تأثيراً‬
‫على الجراثيم من كل‬ ‫الوصفة الدوائية حيث‬
‫منهما على حدة‬ ‫يلغي أحد الدوائين‬
‫(المثبط) تأثير اآلخر‬
‫محبذ‬ ‫محرم‬

‫‪4‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫أوال‪ :‬زمرة البيتاالكتامين‬

‫‪ .1‬البنسلينات ‪:‬‬
‫‪ .1‬طبيع ّية‪:‬‬

‫أ‪ -‬بسيطة‪ :‬هي بنسيلينات قديمة وتقاس بالوحدات‪} .‬بنسلين ‪ – G‬بنسلين‪{(Ospen) V‬‬
‫كبة‪( :‬بنزاتبن بنسلين ‪ -‬بروكائين بنسلين)‬
‫ب‪ -‬مر ّ‬
‫ت‪ -‬مشتركة‪ - :‬بنسلين ‪ + G‬ستربتومايسين‬
‫‪ -‬بنسلين ‪ + G‬كوليستين‬
‫‪ -‬بنسلين ‪ + G‬كانامايسين‬
‫ً‬
‫مالحظة‪ 1 200 000 :‬وحدة مرتين يوميا من بنسلين ‪ V‬أو ‪G‬‬

‫‪ .2‬تركيب ّية‪:‬‬

‫أ‪ .‬من زمرة ‪G‬‬

‫)مضادات المكورات العنقوديّة( مثال كلوكساسللين‬ ‫ب‪ .‬من زمرة ‪: M‬‬
‫االسم التجاري كلوكسين عيار ‪ 250‬ملغ‪.‬‬

‫ت‪ .‬من زمرة ‪ A‬واسعة الطيف‪ :‬مثال ‪ :‬أمبيسلليين – أموكسيسيللين‬

‫‪5‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫الوصفة الدوائيّة المرافقة للعمل الجراحي| أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫جرعة األموكسيسليين‬ ‫جرعة األمبيسيللين‬

‫الـ ‪ average dose‬هي ‪ 500‬ملغ كل ‪ 8‬ساعات‬ ‫الـ ‪ average dose‬هي ‪ 500‬ملغ كل ‪6‬‬
‫( ‪ 1500‬ملغ يومياً)‬ ‫ساعات ( ‪ 2000‬ملغ‪/‬يومياً)‬
‫أو حقن عضلي ( ‪ 1000‬صباحاً و ‪ 1000‬مساءاً)‬

‫يتوفر منها أشكال مختلفة كبسول‪ -‬شراب‪ -‬حقن عضلي‪.‬‬

‫مالحظة مهمة‪:‬‬
‫‪ ‬الـ ‪ average dose‬هي الجرعة اليومية لمريض بالغ وزنه ‪ 70‬كغ ال يعاني من أي أمراض‬
‫(تختلف حسب الوزن والجرعات المذكورة كلها لمريض وزنه ‪ 70‬كغ)‪.‬‬
‫‪ ‬الـ ‪ maximum dose‬هي الجرعة القصوى‪.‬‬
‫‪ ‬الـ ‪ minimum dose‬هي الجرعات الدنيا‪.‬‬

‫‪ .2‬السيفالوسبورينات‪( :‬تحت الزمرة الثانية من البيتاالكتامات)‬

‫تصنف حسب طريقة اإلعطاء‪:‬‬

‫‪-1‬بالطريق الفموي‪ :‬مثال سيفالكسين – سيفادروكسيل‪.‬‬

‫‪-2‬بطريق الحقن‪ :‬مثال كيفلين )‪(Keflin‬‬
‫‪-3‬بالطريقين معا‪ :‬مثال سيفادرين )‪(Velosef‬‬
‫وتصنف حسب األجيال إلى أربعة أجيال‬

‫الفرق بين أجيال السيفالوسبورينات هي اتساع الطيف اتجاه سلبيات الغرام‬

‫(الجيل الرابع هو األقوى)‬

‫مالحظة ‪:‬‬
‫هناك ثالثة أقسام أخرى للبيتاالكتامينات و هي‪:‬‬
‫‪ .1‬الكاربينيمات مثل ‪Imipenem‬‬
‫‪ .2‬و المونوباكتامات مثل ‪Aztrionam‬‬
‫‪ .3‬ومثبطات البيتاالكتاماز مثل ‪ Clavulanic Acid‬الذي يضاف إلى األموكسيسسيللين‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫‪ ‬الالحقة (از) في مثبطات البيتاالكتاماز تعني التخريب وبالتالي مثبطات البيتاالكتاماز =مثبط‬
‫مخرب البيتاالكتامين‪.‬‬
‫‪ ‬نتيجة استخدام األدوية بشكل خاطئ أو بشكل صحيح على المدى الطويل‪ ،‬تعرفت الجراثيم على‬
‫البيتاالكتامينات وتطورت لجراثيم تملك أنزيمات مخربة للبيتاالكتامينات (بيتاالكتاماز)‪.‬‬
‫‪ ‬لذلك تم صنع مثبطات للبيتاالكتاماز مثل الكالفوالنيك أسيد‪.‬‬
‫الجرعة ‪ 875‬أموكسيسللين ‪ 125 +‬كالفونيك اسيد‪.‬‬
‫‪ ‬يثبط الكالفوالنيك أسيد البيتاالكتاماز التي يفرزها الجرثوم وبالتالي يسمح للبيتاالكتامات‬
‫بالعمل وقتل الجرثوم‬
‫‪ ‬إذًا مثبطات البيتاالكتاماز هي سالح يقابل السالح الدفاعي للجرثوم (بيتاالكتاماز) ليسمح للجندي‬
‫الحقيقي البيتاالكتامينات بقتل الجرثوم فهو دواء مساعد وليس أساسي فال نجد كالفونيك أسيد‬
‫كدواء تجاري لوحده‪.‬‬

‫سؤال مهم‬
‫الكلوكساسيللين هو من زمرة البنسلينات صح أم خطأ؟‬
‫الجواب‪ :‬خطأ بالتأكيد ألن الكلوكساسيللين من زمرة البيتاالكتامينات ألن البينسيلينات هي‬
‫تحت زمرة أو فصيلة وليست زمرة‪.‬‬

‫بحال كان السؤال خيار من متعدد الكلوكساسيللين من أي زمرة وال يوجد خيار‬
‫البيتاالكتامات فنختار البنسلينات عندها‬
‫زمرة البيتاالكتامينات‬
‫السيفالوسبورينات‬ ‫البنسلينات‬

‫طريق فموي‬ ‫بسيطة‬

‫حقن‬ ‫مركبة‬ ‫طبيعية‬

‫فموي ‪ +‬حقن‬ ‫مشتركة‬

‫من زمرة ‪G‬‬

‫من زمرة ‪M‬‬ ‫تركيبية‬

‫من زمرة ‪ A‬واسعة الطيف‬

‫‪7‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫الوصفة الدوائيّة المرافقة للعمل الجراحي| أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫ثانيا‪ :‬زمرة األمينوسيدات أو األمينوغليكوزيدات‪:‬‬

‫‪ .1‬فئة نيومايسين‪.‬‬

‫‪ .2‬فئة ستربتومايسين‪:‬‬

‫ت – جنتامايسين‪.‬‬ ‫أ ‪-‬ستربتومايسين‬
‫ب ‪ -‬كانامايسين‪.‬‬

‫الجنتامايسين‪:‬‬
‫‪ ‬دواء ممتاز جدًا وفعال تجاه سلبيات الغرام ويتآزر مع البيتاالكتامينات‬
‫‪ ‬يسبب أذية سمية سمعية وكلوية إذا أعطي أكثر من أسبوع (لذلك الحد األقصى‬
‫إلعطائه أسبوع)‬
‫‪ ‬الـ ‪ average dose‬هي ‪ 160‬ملغ (‪ 80‬صباحًا – ‪ 80‬مساءً)‬
‫‪ ‬بحال وزن الشخص ‪50‬كغ نستعمل قاعدة الطرفين بالوسطين‬
‫الجرعة لشخص وزنه ‪70‬كغ هي ‪160‬‬
‫الجرعة لشخص وزنه ‪ 50‬كغ هي ‪X=160 x 50/70‬‬
‫‪ ‬السمية لها عالقة بـ‪:‬‬
‫‪ .3‬بالكمية‬ ‫‪ .1‬بالعمر‬
‫‪ .4‬بمدة اإلعطاء‬ ‫‪ .2‬الوزن‬

‫فال يوجد قيمة ثابتة للدواء‬

‫ثالثا‪ :‬زمرة التتراسايكلينات‪:‬‬

‫‪ .4‬مينوسايكلين‪.‬‬ ‫‪ .1‬تتراسايكلين‪.‬‬
‫‪ .5‬ميتاسايكلين‪.‬‬ ‫‪ .2‬أوكسي تتراسايكلين ) ‪( Terramycin‬‬
‫‪ .3‬دوكسيسايكلين ) ‪) Vihbramycin‬‬

‫‪8‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫مالحظات ‪: 1‬‬
‫‪ ‬التتراسايكلينات سهلة الحفظ‪ ،‬نالحظ الحقة (كلين) عادة للتتراسايكلينات باستثناء بعض‬
‫األدوية مثل تريمايسين (هو من األوكسي سايكلينات)‬
‫‪ ‬ما يهمنا بطب األسنان هو التتراسيكلين واألوكسي سايكلين‬
‫‪ ‬الـ ‪ average dose‬عموماً هي ‪200‬ملغ‪/‬اليوم (‪ 100‬صباحًا – ‪ 100‬مساءً)‬

‫مالحظات ‪: 2‬‬
‫في جراحة الوجه والفكين ولمعالجة الخراجات واإلنتانات نفضل دوماً زمرة البيتاالكتامينات‪.‬‬
‫زمرة البيتاالكتامينات هي الخيار المفضل للجراحين لعدة أسباب ألنها‪:‬‬
‫‪ ‬زمرة متعددة متنوعة (تحوي الكثير من األدوية)‪.‬‬
‫‪ ‬مصنعة تجارياً بشكل شائع‪.‬‬
‫‪ ‬محتملة بمجال الخطأ البسيط في الجرعات سواء من المريض أو الطبيب‪.‬‬
‫‪ ‬اختالطاتها إذا لم يحدث فعل تحسسي أقل بكثير من باقي الزمر‪.‬‬
‫‪ ‬أرخص ثمنًا عادة‪.‬‬
‫‪ ‬سهلة االنتشار بالنسيج العظمي‪.‬‬

‫ال تفضل التتراسايكلينات الختالطاتها الكثيرة ومحاذيرها وألنها غير سهلة‬

‫االنتشار بالنسيج العظمي كالبيتاالكتامينات‪.‬‬
‫مالحظات ‪: 3‬‬
‫الدواء يؤثر ب‪ 3‬طرق‬
‫‪ .1‬يؤثر بشكل مركب فعال‬
‫‪ .2‬ال يؤثر إال عند االرتباط ببروتينات بالزما المصل‬
‫‪ .3‬يطرح كما هو أحياناً وجزء منه يطرح بشكل نواتج استقالبية‪.‬‬

‫ومما سبق نجد أن‪:‬‬

‫‪ ‬التتراسايكلينات مفضل عند أخصائي اللثة ألنه يطرح بالطريق العام وعبر الميزاب اللثوي‪،‬‬
‫وبالتالي نحصل على تأثير موضعي وتأثير عام‪.‬‬

‫‪9‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫الوصفة الدوائيّة المرافقة للعمل الجراحي| أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫‪ ‬وكذلك السبيرامايسين يطرح عن طريق األغشية المخاطية للجيب الفكي لذلك فهو‬
‫يستخدم في معالجة إنتانات الجيب الفكي المختلفة‪.‬‬
‫كما يطرح السبيرامايسين عن طريق الغدد اللعابية فهو الصاد النوعي النتانات الغدد‬
‫اللعابية‪.‬‬
‫كما يطرح أيضًا عن طريق السائل الميزابي اللثوي فله دور جوهري بمساعدة‬
‫التتراسايكلين في إيقاف الهجمات الحادة اللتهابات النسج حول السنية‪.‬‬

‫نتيجة‪:‬‬
‫‪ ‬صاد نوعي ألمراض اللثة والنسج الداعمة ‪ :‬التتراسيكلينات‬
‫‪ ‬الصاد المفضل بالجراحة الوجهية الفكية‪ :‬زمرة البيتاالكتامينات‬
‫‪ ‬صاد نوعي إلنتانات الغدد اللعابية والجيب الفكي‪ :‬سبيرامايسين‬

‫رابعا‪ :‬زمرة الماكروليدات الحقيق ّية‬

‫البديل في حال التحسس من البيتاالكتامينات‬
‫‪ )1‬إريثرومايسين‪:‬‬

‫‪ ‬عيار ‪ 250‬ملغ (كبسول – شراب)‬

‫‪ ‬الـ ‪ average dose‬قد تصل إلى ‪ 1000‬ملغ‪/‬يوم (‪ 250‬ملغ ‪ 4‬مرات)‬
‫‪ ‬هو الدواء األقدم من الماكروليدات (كلما كان الدواء أقدم كان أسوء لتعرف الكثير‬
‫من الجراثيم عليه)‬
‫‪ )2‬أزيترومايسين‪:‬‬

‫‪ ‬من األدوية الشائعة حاليا لمعالجة الكورونا‬

‫‪ ‬الميزة األساسية هو نصف عمره الطويل (العلبة تحوي ‪ 3‬حبات عيار ‪ 250‬ملغ‬
‫تؤخذ على ‪ 3‬أيام)‬

‫‪10‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫بحال راجعنا مريض لديه خراج وهو يأخذ ازيترومايسين هل نوقف االزيترومايسين؟‬

‫بحسب الحالة نقرر‪:‬‬

‫‪ -1‬بحال كان لديه التهاب قصبات حاد وهو يتعالج باالزيترومايسين فال نوقف الدواء ألن األولوية‬
‫تكون للرئة وعند إيقاف العالج باالزيترومايسين نقوم بوصف صاد من البيتاالكتامينات ألن‬
‫األزيترومايسين ال يفيد نسبيًا بحالة الخراجات مقارنةً بالبيتاالكتامينات (لخواصها المتعددة‬
‫وانتشارها بالنسيج العظمي)‪.‬‬
‫‪ -2‬أما بحال كان المريض يأخذه للوقاية مثالً من الكورونا فنقوم بإيقاف االزيترومايسين ونصف‬
‫الدواء المناسب‪.‬‬
‫‪ )3‬سبيرامايسين ( ‪:(Rovamaycin‬‬

‫‪ ‬ما يميزه أنه يقاس بالوحدات‬

‫‪ ‬الجرعة‪ 750 :‬ألف وحدة و ‪ 1.5‬مليون وحدة للكبار‪.‬‬
‫للبالغين‪ average dose :‬هي ‪ 1.5‬مليون وحدة ‪3‬مرات يومياً‬
‫‪ maximum dose‬هي ‪ 1.5‬مليون وحدة ‪ 4‬مرات يومياً‬
‫‪ minimum dose‬هي ‪ 1.5‬مليون وحدة ‪ 2‬مرة يوميًا‬
‫‪ )4‬لينكومايسين – كليندامايسين ) ‪) Dalacin C‬‬

‫هناك من يصنّفها تحت زمرة خاصّة تسمّى اللنكوزاميدات وهو التصنيف األحدث‬
‫بحال كان سؤال الخيار من متعدد اللينكومايسين والكليندامايسين من أي زمرة؟‬

‫بحال وجد اللينكوزاميدات فنختارها أما إذا لم يتواجد سوى الماكروليدات فنختار الماكروليدات‪.‬‬
‫اللينكومايسين جرعته ‪ 600‬ملغ يوميا‬

‫اكسترا‪:‬‬
‫اللينكومايسين له شكالن دوائيان ‪ cap‬بعيارين ‪3( 500-250‬مرات)‬
‫‪ Amp‬بعيارين ‪ 2( 600-300‬مرة)‬

‫‪11‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫الوصفة الدوائيّة المرافقة للعمل الجراحي| أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫الكليندامايسين ) ‪) Dalacin C‬‬

‫جرعاته ‪ 150‬ملغ حبتين يوميًا (‪ 3‬مرات باليوم) ‪ 900 ( >---‬ملغ باليوم)‬

‫خامسا‪ :‬زمرة مشتقّات الماكروليدات‪:‬‬

‫‪ .1‬ريفامبيسين‪:‬‬

‫‪ ‬يستخدم لعالج السل‪.‬‬

‫‪ .2‬فانكومايسين‬

‫‪ .3‬فوسيدين ) ‪: ( Fucidin‬‬

‫صاد يستعمل لمعالجة اإلنتانات الجلدية وحب الشباب أو بعد العمليات الجراحية وبعد الحروق‪.‬‬
‫كما يوجد شاش يسمى شاش الفوسيدين يوضع على الجلد المصاب‪.‬‬

‫سادسا‪ :‬زمرة الصا ّدات التركيب ّية‪:‬‬

‫‪ .1‬السلفاميدات‪:‬‬
‫‪ .1‬بسيطة ‪ :‬سلفاميتازول‪.‬‬
‫‪ .2‬معقّدة ‪ :‬سلفاميدميتوكسين‪.‬‬
‫‪ .3‬مشتركة ‪ :‬سلفاميتوكسازول ‪ +‬تريميتوبريم‪.‬‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫السلفاميدات ممتازة لإلنتانات التنفسية وقد تفيد بالخراجات السنخية السنية وباألعمال الجراحية‬
‫لكن ليست الخيار المفضل وتمتاز بنصف عمر دوائي طويل حوالي ‪ 12‬ساعة لذلك توصف حبة‬
‫صباحًا وحبة مساءً‪.‬‬

‫‪ .2‬الكونيولونات ‪:‬‬
‫‪ ‬مثال عليه السبيروفلوكساسين‪ ،‬االسم الشائع مثالً‪ :‬سيبروز ( ‪500‬ملغ ‪ 750-‬ملغ)‬
‫‪ ‬الـ ‪1500 average dose‬ملغ يومياً (حبتين يوميًا عيار ‪750‬ملغ)‪.‬‬

‫‪12‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫‪ .3‬نتروفوران‪.‬‬

‫‪ .4‬ميترونيدازول (‪)Flagyl‬‬
‫‪ ‬الصاد النوعي للجراثيم الالهوائية‪ ،‬كما يستخدمه أطباء الهضمية لمعالجة الطفيليات‬
‫(جيارديا ‪ -‬أميبا‪)....‬‬
‫‪ ‬تستخدم لمعالجة الخراجات السنية التي تحوي غالبًا جراثيم ال هوائية‬
‫‪ ‬الجرعات‪:‬‬
‫‪ ‬الـ ‪ average dose‬هي ‪500‬ملغ ‪3‬مرات يومياً (‪1500‬ملغ باليوم)‪.‬‬
‫‪ ‬الـ ‪ maximum dose‬هي ‪2000‬ملغ باليوم‪.‬‬
‫‪ ‬الـ ‪ minimum dose‬هي ‪1000‬ملغ باليوم‪.‬‬
‫‪ ‬كما يستخدم بالمشاركة مع سبيرامايسين لمعالجة الخراجات حول الذروية‬
‫( ‪ 750‬ألف وحدة سبيرامايسين ‪ 125 +‬ملغ ميترونيدازول)‬
‫واالسم التجاري (‪ )Rovazol / Spirazol / Rodgyl‬مثالً‪.‬‬

‫المقاومة تجاه الصا ّدات‪:‬‬

‫ّ‬
‫‪ .1‬طبيعية ‪:‬‬

‫بعض الجراثيم تنتج أنزيم مثل البنسليناز المعيق لعمل البنسلينات ‪.‬‬
‫‪ .2‬مكتسبة ‪:‬‬

‫غالبا نتيجة التعوّد على صاد معيّن‪.‬‬

‫ً‬
‫مالحظة‪ :‬عند عدم التحسن لدواء معين (أوغمنتين مثال) نتوقع أن هذا المريض‬
‫قد تطورت لديه مقاومة مكتسبة تجاه هذا الصاد فنلجأ لتغيير الزمرة‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫الوصفة الدوائيّة المرافقة للعمل الجراحي| أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫قواعد اختيار الدواء‪:‬‬

‫ّ‬ ‫ّ‬
‫‪ )1‬العضويات المسببة ‪:‬‬

‫وهنا تكمن أهمّية الزرع‪ ،‬وللقيام بالزرع يجب توافر شرطين‪:‬‬

‫األول‪ :‬وجود مُفرَز (ناسور يخرج منه القيح)‬
‫الثاني‪ :‬إيقاف الصادات السابقة ‪ 48‬ساعة على األقل لمعرفة ماهيّة الجراثيم الموجودة وذلك‬
‫بحال كانت الحالة غير حرجة أي ال يوجد (حمّى‪ ،‬حرارة عامة‪ ،‬قشعريرة‪ ،‬إنهاك عام) ومكان‬
‫الخراج غير خطر‬
‫ّ‬
‫نلجأ للمحاكمة العقلية بالنسبة إليقاف ًالصادات فإذا كانت الحالة موضعة‬
‫وغير حرجة نوقفها أما إذا كان الخراج مثال بالمسافة النابية قرب العين وهي‬
‫منطقة مثلث الخطر فالمريض مهدد بالتهاب سحايا حاد فال نقوم بإيقاف‬
‫الصادات بهذه الحالة‪.‬‬

‫طريقة إجراء الزرع‪:‬‬

‫‪ )1‬نحضر أنبوب اختبار الزرع (أنبوب زجاجي معقم باألوتوكالف يحوي قطعة خشبية بنهايتها قطنة)‬
‫‪ )2‬تعقم المنطقة حول فوهة الناسور بالبوفيدون اليودي‪.‬‬
‫‪ )3‬نخرج القطعة الخشبية من األنبوب بحذر شديد دون أن تلمس أي شيء سوى المفرَز (حتى لعاب‬
‫المريض نتجنبه ألنه قد يغير نتيجة الزرع)‬
‫‪ )4‬نعيد القطعة الخشبية إلى مكانها ونرسلها للمخبر‪.‬‬
‫بعد ‪ 48‬ساعة تظهر نتيجة الزرع وتشمل معلومات الزرع ما يلي‪:‬‬
‫‪ .1‬طبيعة الجراثيم الموجودة‪.‬‬
‫‪ .2‬الصادات األنسب للتعامل مع الجراثيم‪:‬‬
‫‪ o‬ويرمز بجانب كل صاد عدد من اإلشارات (‪ )+‬حسب شدة حساسية أو مقاومة الجرثوم له‪.‬‬
‫‪ o‬نختار الصاد ذو الفعالية األقوى تجاه هذا الجرثوم بما يتناسب مع الوضع الصحي للمريض‪.‬‬
‫أموكسيسللين ‪+++‬‬ ‫كليندامايسين ‪+++++‬‬ ‫‪ o‬مثال‪:‬‬
‫بهذه الحالة نختار الكليندامايسين ألن بجانبه عدد (‪ )+‬أكبر‪.‬‬

‫‪14‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫‪ o‬أو قد يعبر عن الصادات المناسبة ب ‪ R‬أو ‪S‬‬

‫‪ R‬تعني ‪ Resistance‬أي أنّ الجرثومة مقاومة للصادات الحيوية‪.‬‬
‫‪ S‬تعني ‪ Sensitive‬أي أنّ الجرثومة حساسة للصادات الحيوية‪.‬‬

‫هل نصف الدواء قبل الطعام أم بعد الطعام؟‬

‫ف الدواء بعد الطعام ولو لم يكن له أي تأثيرات جانبية‪،‬إال أنّهُ ببعض الحاالت‬
‫‪ ‬عادةً َنصِ ُ‬
‫يكون أخذ الدواء بعد الطعام ضروريًا وليس اختيارياً‪ ،‬ألنَّ بعض أنواع األدوية ال تكون‬
‫فاعل ًة إلّا بارتباطها ببروتينات البالزما (وذلك يحتاج إلى جزيئات طعامية مهضومة وممتصة‬
‫وذات جزيئات بروتينية لتتواجد بالبالزما)‪ ،‬فإذا لم تتوفر هذه البروتينات لن يرتبط الدواء‪.‬‬
‫‪ ‬بهذه الحالة يكون أخذ الدواء بعد الطعام مهمًا آللية عمل الدواء وليس لحماية المَعدة‬
‫فقط‪.‬‬
‫ّ‬
‫‪ )2‬شدة اإلنتان‪:‬‬

‫وهنا تكمن أهمّيّة الحقن للحصول على مستوى دوائي فعّال وسريع‪.‬‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫بالحاالت الحرجة بحال اإلعطاء بالطريق الفموي على سبيل المثال ‪ 500‬ملغ أمبيسيلن بعد الطعام‪،‬‬
‫فذلك سيستغرق حوالي ‪ 4‬ساعات حتى تفرَّغ المعدة (بالظروف االعتيادية وليس بحال التخمة)‪،‬‬
‫سيمتص جزء منها وبشكل تدريجيٍّ‪ ،‬فيصل‬
‫ُّ‬ ‫وبعد وصول الحبة لألمعاء فلن تمتص كامل ًة وإنما‬
‫الدواء إلى الجراثيم شديدة الفوعة بشكل مضعَّف مما يعطي الفرصة لهذه الجراثيم بالتعرف عليه‬
‫وتشكيل مقاومة له رغم أنّه كان الخيار األمثل‪.‬‬

‫لذلك في حالة الجراثيم شديدة الفوعة فالحقن (سواء عضلي أو وريدي) هو الخيار األمثل‬
‫ألنه يدخل بشكل كتلي للدوران ويصل للمنطقة الهدف‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫الوصفة الدوائيّة المرافقة للعمل الجراحي| أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫ّ‬ ‫ّ‬
‫‪ )3‬الفعالية التقليدية‪:‬‬

‫فمثالً من المعروف أنّ‪:‬‬

‫‪ ‬حاالت خاصّة من التهاب البلعوم ال يفيد فيها إال بنسلين ‪ G‬أو ‪V‬‬
‫‪ ‬أنّ العنقوديّات تؤثّر فيها البنسلينات ‪M‬‬
‫ن المكوّرات المعويّة يؤثّر فيها البنسلين ‪ G‬أو ) ‪ A‬مع الجنتامايسين عند الضرورة (‬
‫‪ ‬وأ ّ‬
‫‪ ‬وأنّ العصيّات الهوائيّة سلبيّة الغرام تؤثّر فيها البيتاالكتامينات عموماً و خاصّة الجيل‬
‫الثالث من السيفالوسبورينات و كذلك يؤثّر فيها األمينوغليكوزيدات والفلوركينولونات‬
‫‪ ‬أمّا الالهوائيّات المجبرة فأكثر ما يؤثّر فيها الميترونيدازول أو الكليندامايسين‪.‬‬
‫ّ‬
‫‪ )4‬الوظيفة الكلوية‪:‬‬

‫‪ ‬فمثالً التتراسايكلينات ال تستعمل عند المصابين بالقصور الكلوي ألنّها مؤذية عند هؤالء المرضى‬
‫‪ ‬وعموماً نستطيع أن سنقول أنّ الحالة العامّة للمريض يجب أن تؤخذ تماماً بعين االعتبار كأن‬
‫تكون المريضة حامل أو أن يكون المريض طفالً صغيراً فهنا ال نصف التتراسايكلينات مثالً‬
‫‪ ‬وأيضاً يجب االنتباه إلى أنّ وجود مرض كبدي يعتبر من األمور الهامّة‪.‬‬

‫مالحظة‪ :‬القصور الكلوي بكثير من الحاالت مجهول السبب‪ ،‬ويوجد حاالت مؤهبة‬
‫للفشل الكلوي بشكل وراثي‪ ،‬لذلك نبتعد عن وصف أي دواء قد يسبب أذية كلوية‬
‫بجال وجود قصة عائلية للفشل الكلوي‪.‬‬
‫‪ )5‬الثمن‪:‬‬

‫يمكن اعتباره أحد العوامل عند تساوي دوائين بنتيجة الزرع واختالفهما بالثمن )و أيضاً يفضّل‬
‫بالطبع أيّهما ذو آثار جانبيّة أقل(‪.‬‬
‫ً‬
‫يساهم انتشار الصاد باختيار الصاد المناسب أيضا‪.‬‬

‫انتشار الصا ّدات‬

‫‪ .1‬الصا ّدات التي تنتشر في النسيج العظمي‪:‬‬

‫بيتاالكتامينات – أمينوغليكوزيدات – ماكروليدات ولنكوزاميدات‪.‬‬

‫‪16‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫تتركز في السائل اللثوي‪:‬‬

‫ّ‬ ‫‪ .2‬الصا ّدات التي‬
‫التتراسايكلينات‪.‬‬

‫‪ .3‬الصا ّدات التي تنتشر في النسج‪:‬‬

‫بيتاالكتامينات – تتراسايكلينات ‪ -‬ماكروليدات – سلفاميتوكسازول‪.‬‬

‫‪ .4‬الصا ّدات التي تنتشر داخل الخاليا‪:‬‬

‫تتراسايكلينات – ريفامبيسين‪.‬‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫الريفامبيسين هو الدواء الذي يستعمل لعالج السل‪ ،‬حيث ينتشر داخل الخلية حيث توجد‬
‫العصيات السلية ويؤثر فيها‪ ،‬بينما لو عالجنا السل بالبيتاالكتامينات لن يستفيد المريض ألن‬
‫البيتاالكتامينات ينتشر بالنسيج العظمي وباألنسجة حول الخاليا وال ينتشر داخل الخاليا ولو‬
‫أعطينا الجرعة القصوى‪.‬‬

‫مالحظة ‪: 2‬‬
‫أي صاد يعطى يجب أن يؤثر إيجابًا خالل ‪ 72-48‬ساعة على األكثر‪ ،‬وإذا لم نحصل على تأثير‬
‫إيجابي خالل هذه المدة فهنالك خطأ ما إما‪:‬‬
‫‪ .4‬أو طريقة اإلعطاء‬ ‫‪ .1‬باختيار الدواء‬
‫‪ .5‬أو أن المريض لديه مقاومة تجاه‬ ‫‪ .2‬أو الجرعة‬
‫هذا الدواء‪.‬‬ ‫‪ .3‬أو التواتر‬

‫م ّدة الجرعة الدوائ ّية‬

‫القاعدة العامة‪ :‬مدة الجرعة الدوائية تستمر يومان بعد زوال المظاهر السريريّة لإلنتان‪.‬‬
‫بناءً على نوع العضويّات المسبّبة لإلنتان‬
‫‪ ‬فإذا كان ناتجاً مثالً عن المكوّرات العقديّة الحالّة للدم ‪ B‬فيجب أن تستمر المعالجة‬
‫لمدّة ‪ 10‬أيام على األقل‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫الوصفة الدوائيّة المرافقة للعمل الجراحي| أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫‪ ‬في حاالت التهاب العظم و النقي تستمر المعالجة لعدّة أسابيع ) وكذلك في حاالت التهاب‬
‫األنسجة الداعمة و التهاب شغاف القلب و معالجة المريض المدنف (‬
‫‪ ‬في حالة الخرّاج السنخي السنّي تستمر المعالجة عادة حوالي ‪ 5‬أيّام‪.‬‬
‫ً‬ ‫ّ‬
‫مع التأكيد على عدم تجاوز مدة األسبوع حين استعمال األمينوغليكوزيدات نظرا‬
‫ّ‬ ‫ّ‬ ‫ّّ‬
‫آلثارها السمية العالية الكلوية و السمعية‬

‫ردود الفعل المعاكسة عند إعطاء الصا ّدات‬

‫‪ .1‬اإلنتان اإلضافي أو الالحق‪:‬‬

‫‪ ‬يمكن أن يحصل تكاثر لعضويّات مختلفة عن تلك المسبّبة لإلنتان األصلي‪ ،‬وتزداد فرصة‬
‫حصول اإلنتان اإلضافي بزيادة سعة طيف الصاد وبزيادة طول فترة اإلعطاء‪.‬‬
‫ّ‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬ ‫ّّ‬
‫وهنا تكمن أهمية إعطاء الصاد األكثر نوعية ولفترة عالجية فعالة قصيرة وبجرعات كافية‬
‫‪ ‬إعطاء صادات واسعة الطيف (تطبيق ال تضاد) لفترة طويلة يؤدي لقتل جميع جراثيم إيجابية‬
‫وسلبية الغرام مما يحفز نمو فطور في بعض الحاالت‪ ،‬مسببا التالي‪:‬‬
‫‪ ‬عند النساء‪ :‬يؤدي ذلك لتطور إنتان فطري نسائي (لن تعي المريضة بأن طبيب‬
‫األسنان هو السبب ولن يعلم هو بذلك)‬
‫‪ ‬تظهر أظافر اليدين أو القدمين مجعدة‪ :‬نتيجة حدوث إنتان فطري على سرير الظفر‬
‫نتيجة لقتل جميع الجراثيم‪.‬‬

‫مالحظة‪ :‬أشهر مكان تتوضع فيه الفطور هو سرير الظفر‪.‬‬

‫تذكر‪ :‬الالتضاد ===> توسيع الطيف‬
‫‪ ‬والقاعدة هي عدم توسيع الطيف لذلك الالتضاد غير ممنوع لكن غير محبذ‪.‬‬
‫‪ ‬المثال األسوء عند تطبيق الالتضاد هو عند تطبيقه لدى مريض يعاني من حب الشباب‬
‫وإعطائه سيفالوسبورينات الجيل الرابع التي تقضي على سلبيات الغرام بشكل كامل مما‬
‫يعزز وجود العنقوديات المذهبة إيجابيات الغرام (وهي المسيطرة في حب الشباب بشكل‬
‫رئيسي) مما يؤدي لتحول حب الشباب إلى دمامل‪.‬‬

‫‪18‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫‪ ‬لن يدرك المريض أن طبيب األسنان هو السبب والكارثة أن طبيب األسنان لن يدرك أنه‬
‫السبب‪.‬‬
‫‪ ‬الجراثيم المسيطرة بحب الشباب هي المكورات العنقودية الذهبية وهي إيجابية الغرام‪.‬‬
‫‪ ‬لذلك ال يجوز إعطاء الصادات أكثر من أسبوع إال عند إعطاء ‪ B complx‬معها بشكل مرافق‪،‬‬
‫ألنه يساهم ببقاء الفلورا قدر اإلمكان‪.‬‬

‫يجب إعطاء الصاد األكثر نوعية خالل فترة عالجية قصيرة‪.‬‬

‫ّ‬
‫التحسس ّية‪:‬‬ ‫‪ .2‬ردود الفعل‬
‫‪ ‬من حيث المبدأ أي دواء من الممكن أن يظهر ردود فعل تحسسية‪ ،‬لكن يوجد أدوية‬
‫مشهورة بردود الفعل التحسسية على رأسها‪:‬‬
‫البنسلينات ‪ +‬السولفاميدات‪.‬‬
‫‪ ‬بحال التحسس من البنسليننات نقوم بوصف الماكروليدات‪.‬‬
‫‪ ‬يجب عدم وصف أي صاد قبل سؤال المريض إن كان يتحسس من أي دواء وسؤاله عن‬
‫األعراض التحسسية التي حصلت معه‪.‬‬
‫أعراض الصدمة التحسسية‪:‬‬
‫‪ .3‬وذمة حنجرة‬ ‫‪ .1‬انخفاض ضغط‬
‫‪ .4‬ويحصل معه شرى‪ ،‬تحسس‪ ،‬حكة‪ ،‬احمرار‪ ،‬لكن‬ ‫‪ .2‬تشنج قصبي‬
‫الحقاً (أعراض ثانوية)‬

‫بحالة الصدمة التحسسية يعطى أدرينالين ألفي أو كورتيزون‪.‬‬

‫أعراض التحسس االعتيادي‪:‬‬
‫‪ .4‬حكة‬ ‫‪ .1‬انخفاض ضغط تدريجي (ألن الدم يذهب‬
‫‪ .5‬احمرار‬ ‫للمحيط فينخفض الضغط مركزياً)‬
‫‪ .6‬طفح جلدي‬ ‫‪ .2‬دوار‬
‫‪ .3‬ارتخاء معصرات (تبول الإرادي)‬

‫‪19‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫الوصفة الدوائيّة المرافقة للعمل الجراحي| أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫لذلك يجب أن نسأل المريض عن أعراض التحسس ولنعلم إن كان ذلك تحسس أم أثر‬
‫جانبي للدواء‬

‫فمثال‪ :‬ألم المعدة هو ليس عرض تحسسي وإنما تأثير ثانوي للدواء على الغشاء المخاطي للمعدة‬
‫وكذلك اإلسهال ليس عرضاً تحسسيًا بل تأثير جانبي‬
‫فعند وجود أعراض غير تحسسية ال نغير الدواء ألنه قد يكون الخيار األمثل للمريض فال داعي‬
‫لتغييره عند عدم وجود تحسس بل نكتفي بتوصيات كتناول الدواء بعد الطعام ووصف دواء لحماية‬
‫المعدة ( أومبيرازول ) وبحال وجود أي مشكلة مراجعة الطبيب‪.‬‬

‫‪ .3‬التفاعالت الدوائ ّية‪:‬‬

‫فمثال التداخالت مع مانعات الحمل يمكن أن تنقص من فعاليّتها و من أكثر األدوية‬
‫أثرا في هذا الصدد هو ال ‪ Rifampicin‬و يتلوه التتراسايكلين ‪ ،‬و كذلك فإنّ‬
‫التداخل بين ال ‪ Rifampicin‬و الوارفرين المميّع للدم ينقص من فعل الوارفرين ‪،‬‬
‫أمّا التداخل بين الوارفرين والميترونيدازول مثالً فإنّه يزيد من فعل الوارفرين‪.‬‬

‫‪ .4‬االضطرابات المعد ّية المعو ّية‪:‬‬

‫مثل إمكانيّة حدوث التهاب كولون غشائي كاذب حين استعمال السيفالوسبورينات أو‬
‫اإلريثومايسين أو حتّى األموكسيسيللين أحيانا‪.‬‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫‪ ‬بحال حدوث إسهال ثاني يوم من أخذ الدواء والمريض يجب أن يستمر بالدواء لمدة أسبوع‬
‫نوقف الدواء‪ ،‬أما بحال حدوثه باليوم الرابع مثالً ويوجد تحسن نكمل الدواء ويفترض أن يزول‬
‫العرض بإيقاف الدواء‪.‬‬
‫‪ ‬بحال لم يزل العرض بعد إيقاف الدواء بـ ‪ 48‬ساعة فالمريض مصاب بالتهاب كولون غشائي‬
‫كاذب ويجب مراجعة طبيب الهضمية‪.‬‬

‫‪ .5‬الحمل‪:‬‬

‫ال التتراسايكلين يمكن أن يسبب تلون األسنان والسلفاميدات يمكن أن تزيد من‬
‫فمث ً‬
‫بيليروبين الدم‪.‬‬

‫‪20‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫بعض التداخالت الدوائ ّية‬

‫‪ .1‬التداخل مع الوارفرين‪:‬‬
‫تتداخل الكثير من الصادات مع الوارفرين فكثير منها يزيد الفعل المم ّيع‪:‬‬
‫‪ ‬إمّا عن طريق إحداث عوز عابر في فيتامين ‪ K‬وبالتالي إنقاص اصطناع عوامل التخثّر الثاني‬
‫والسابع والتاسع والعاشر‪.‬‬
‫‪ ‬أو عن طريق تثبيط سرعة استقالب مضادات التخثّر الفمويّة في الكبد وبالتالي تطيل زمن‬
‫تأثير هذه األدوية‪.‬‬
‫بينما هناك صادات تنقص من الفعل المم ّيع ألنّها تزيد من استقالب مضادات التخثّر‪.‬‬

‫حالة سريرية‪:‬‬
‫مريض ذهب إلى الطبيب يعاني من خراج سني بسيط‪ ،‬وصف له الطبيب دواء سبيرازول فورت‬
‫بالجرعة القصوى (‪3‬حبات باليوم) لمدة ‪ 10‬أيام والمريض لم يتحسن‪ ،‬فقام الطبيب بتكرار وصف‬
‫الدواء وأثناء تناول الدواء مرة ثانية توفي المريض بنزف دماغي‪.‬‬

‫تذكر‪:‬‬ ‫السبب‪ :‬هو أن الطبيب لم يسأل المريض إن كان يتناول مميعات الدم‪،‬‬
‫فالمريض كان يأخذ وافرين بالجرعة الكافية إلحداث تميع فعال‪،‬‬
‫الـ ‪Average Dose‬‬
‫للسبيرازول هي‬ ‫والطبيب تجاهل أن المترونيدازول الموجود بتركيب السبيرازول يزيد‬
‫حبتين باليوم‬ ‫الفعل المميع‪ .‬فالميترونيدازول يبطئ من استقالب الوارفرين (تأثير حبة‬
‫الوارفرين الصباحية سيستمر أكثر من ‪ 12‬ساعة) فالمريض فعليًا كان يأخذ‬
‫جرعة مضاعفة من الوارفرين على مدى أيام مما تسبب بنزف دماغي مفاجئ‪.‬‬

‫الميترونيدازول مع الوارفرين ‪ ‬يبطئ استقالب الوارفرين ‪ ‬احتمال نزيف دماغي‬

‫الريفامبسين مع الوارفرين ‪ ‬يزيد استقالب الوارفرين ‪ ‬احتمال حدوث جلطات‬

‫‪ .2‬التداخل مع مانعات الحمل الفمو ّية‪:‬‬

‫حيث يمكن أن ينخفض تأثير مانعات الحمل الفمويّة عند استخدام صادّات واسعة الطيف‬
‫كاألمبيسيللين والتتراسايكلين‪.‬‬

‫‪21‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫الوصفة الدوائيّة المرافقة للعمل الجراحي| أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫آلية عمل بعض حبوب مانعات الحمل الفموية‪:‬‬

‫‪ ‬تصل الحبة لألمعاء وتفككها الفلورا الطبيعية الموجودة باألمعاء وتحرر األستروجين منها‬
‫مؤدي ًة لمنع الحمل فعند إعطاء صادات واسعة الطيف سوف تقضي على الفلورا المعوية وبالتالي‬
‫لن يتحرر األستروجين ولن تقوم الحبة بعملها‪.‬‬
‫‪ ‬ال يجوز وصف صادات واسعة الطيف لسيدة قبل سؤالها إن كانت تتناول مانعات حمل فموية‬
‫(فهي من أكثر طرق منع الحمل انتشاراً) أو‪/‬و يجب إعطاء ‪ B complex‬بشكل مرافق ألنه ينشط‬
‫الفلورا الطبيعية ويحسن من التوازن ويساهم ببقاء الفلورا‪.‬‬
‫‪ ‬ال نعطي صادات أكثر من ‪ 7‬أيام إال مع فيتامين ‪. B complex‬‬
‫‪ ‬يفضل أن ال نعطي مشاركة إال مع ‪. B complex‬‬

‫‪ .3‬تداخالت ها ّمة للماكروليدات‪:‬‬

‫حيث يمكن أن تقوّي الماكروليدات تأثير مضادات الصرع ومضادات القلق والمنوّمات وذلك عن‬
‫طريق زيادة التركيز البالزمي للمركّب الدوائي الفعّال‪.‬‬

‫مالحظات متفرقة‬
‫‪ ‬مضاد الصرع (مثالً ديالنتين الصوديوم) يثبط الجملة العصبية المركزية لتخفيف حالة التهيج‬
‫ال أو سبيرازول)‬
‫واإلثارة التي تثير النوبة الصرعية‪ ،‬فعند إعطاء ماكروليد (سبيرامايسين مثا ً‬
‫سيقوم بزيادة تركيز مضاد الصرع مما يسبب وهط دوراني تنفسي قد يهدد الحياة‪.‬‬
‫ال ميدوزوالم) قد ال يعي المريض أن لهذا الدواء تأثيرات‬
‫‪ ‬عند إعطاء دواء منوم للمريض (مث ً‬
‫مهمة على األدوية فيتجاهل إخبارنا به‪ ،‬إال أن الماكروليد يزيد تأثير الميدزوالم وباالستمرار‬
‫بتناول الماكروليدات مع المنوم قد ينام المريض وال يستيقظ‪.‬‬
‫‪ ‬وكذلك تقوّي الماكروليدات تأثير الديجوكسين‪.‬‬
‫الديجوكسين يقوي القلب فتصبح الضربة القلبية ممتلئة (ضربة قلبية قوية‬
‫لكن غير سريعة) فعند إعطاء ماكروليدات مع الديجوكسين قد يصل القلب‬
‫لمرحلة االنقباض الشديد ثم يتوقف‪.‬‬
‫‪ ‬كما ال يجوز إعطائها للذين يتناولون السايكلوسبورين أو التيوفيللين (موسع للقصبات يؤخذ‬
‫بحالة الربو) حيث تزيد من التركيز البالزمي لهما ممّا قد يؤهّب لظهور أثر سمّي‪.‬‬

‫‪22‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫التخدير والقلع ‪ | 4‬أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫‪ .4‬عند من يعانون من مشاكل كلو ّية‪:‬‬

‫ال يفضّل إعطاء السيفالوسبورينات أو الفانكومايسين‪.‬‬

‫‪ .5‬عند من يستعملون مرخيات عضل ّية‪:‬‬

‫يجب األخذ بعين االعتبار اّن األمينوغليكوزيدات تقوّي تأثير هذه المرخيات‪.‬‬
‫المرخيات العضلية هي مثبطة نوعاً ما‪ ،‬حيث يجب على المريض عند تناولها تجنب قيادة‬
‫سيارته بسبب الدوران (وهن وكسل) الذي تسببه‪.‬‬

‫أمينو غليكوزيدات‬ ‫قد ال يستطيع‬

‫تقوي تأثير المرخيات‬
‫‪+‬‬ ‫المريض رفع يده‬
‫العضلية‬
‫مرخيات عضلية‬ ‫نتيجة زيادة التأثير‬

‫‪ .6‬عند استعمال الميترونيدازول‪:‬‬

‫‪ ‬يجب األخذ بعين االعتبار اّن هذا الدواء ال يفضّل إعطائه عند مدمني الكحول‪ ،‬ألنه يسبب‬
‫عندهم أعراض هضمية شديدة‪ ،‬إقياء وغثيان شديدين‪ ،‬إسهال شديد‪ ،‬آالم بطنية شديدة‪،‬‬
‫تعرق شديد‪.‬‬
‫‪ ‬كما أنّه يزيد من التركيز البالزمي للفينوتوئين المضاد للصرع‪.‬‬
‫‪ ‬أمّا السيميتيدين المستعمل لمعالجة القرحة فهو يزيد من تركيز الميترونيدازول في البالزما‬
‫مما قد يؤدي النسمام دوائي‪.‬‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫يجب االنتباه عند إعطاء مترونيدازول لمريض يأخذ دواء قرحة بعدم تجاوز الـ ‪ Average Dose‬مع‬
‫األخذ بالحسبان بأن الـ ‪ Average Dose‬من الميترونيدازول عند مريض يأخذ دواء القرحة‬
‫(السيميتيدين) تعادل الـ ‪ Maximum Dose‬عند مريض اعتيادي (ألن السيمتدين يزيد تركيزه)‪.‬‬

‫‪ .7‬عند استعمال التتراسايكلينات‪:‬‬

‫يجب األخذ بعين االعتبار اّن هذا الدواء ينخفض امتصاصه عند المرضى الذين يتناولون مضادات‬
‫الحموضة وكذلك عند الذين يتناولون خافضات التوتّر الشرياني التي تحوي كربونات المغنيزيوم‬
‫كسواغ مثل ‪ Quinapril‬وكذلك فإنّ أدوية معالجة القرحة وأمالح الكالسيوم وأمالح الزنك كلّها‬
‫تخفّض من امتصاص التتراسايكلينات‪.‬‬
‫‪23‬‬
‫‪@RBCsDent2021‬‬
 ‫الوصفة الدوائيّة المرافقة للعمل الجراحي| أ‪.‬د‪ .‬مازن زيناتي‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫بعض مضادات الحموضة قد توجد بالسوبر ماركت بشكل سكاكر تخفف الحموضة فال يعي‬
‫المريض بأنه يتناول دواء‪ ،‬فعند إعطاء تتراسايكلين سوف ينخفض امتصاصه‪ ،‬وبالتالي يقل تأثيره‬
‫(‪ 200‬ملغ تتراسايكلين تعادل تأثير ‪ 150‬ملغ)‪.‬‬

‫‪ .8‬عند استعمال اللينكومايسين أو الكليندامايسين‪:‬‬

‫يجب األخذ بعين االعتبار اّن هذين الدوائين ينخفض امتصاصهما عند المرضى الذين يتناولون‬
‫مضادات الحموضة‪.‬‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫‪ ‬ينخفض تأثير الكليندامايسين عند تناول مضادات الحموضة فتصبح الجرعة اليومية ‪ 900‬ملغ‬
‫ال تعادل ‪ 700‬ملغ فعندها نضطر إلعطاء جرعة يومية ‪ 1200‬ملغ لنحصل على تأثير ‪900‬‬
‫مث ً‬
‫ملغ‪.‬‬
‫‪ ‬أكثر التداخالت الدوائية حدوثًا تكون عند زمرة الماكروليدات (اللينكومايسين والكندامايسين‬
‫ماكروليدات ولكن كزمرة دقيقة فهما من زمرة اللينكوزاميدات)‪.‬‬

‫‪ .9‬عند استعمال الكيتوكونازول‪:‬‬

‫يجب األخذ بعين االعتبار اّن هذا الدواء ينخفض امتصاصه عند المرضى‪:‬‬
‫‪ ‬الذين يتناولون مضادات الحموضة‬
‫‪ ‬وكذلك عند المرضى المتناولين ألدوية معالجة القرحة عموماً‪.‬‬
‫‪ ‬وكذلك فإنّ استعماله مع مضادات الصرع أو مع الريفامبيسين يؤدّي إلى انخفاض تأثيره‬
‫العالجي‪.‬‬

‫تذكرة‪:‬‬
‫أي دواء ال يؤثر إيجابًا خالل ‪ 48‬ساعة فهنالك مشكلة ما سوا ًء بالجرعة أو بالدواء نفسه أو بطريقة‬
‫اإلعطاء‪.‬‬

‫‪The End‬‬
‫‪24‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬