medical report ‫نموذج التقرير طبي‬

‫ االسى‬Name: …………………………… ‫ انُىو‬Date: ……………………

‫ رقى انًهف‬File: …………………………… ‫ انعًر‬age: ……………………

: ً‫األذٌ انًُن‬ : ‫انطثُة‬ : ً‫انًُن‬

‫اختثار انسًع‬ Doctor Right ٌ‫انعُى‬
Right ear Eyes
Hearing test : ‫انتىقُع‬ : ‫انُسري‬
: ‫األذٌ انُسري‬
Left ear signature Left

‫غُر سهُى‬ ‫سهُى‬ ‫ضغط اندو‬

Un sound sound Blood pressure
□ □ ‫تحهُم سكر اندو‬
Anal ysis of blood sugar ‫انطثُة انًعانج‬ ‫غُر سهُى‬ ‫سهُى‬
□ □ ‫تحهُم انثىل‬ ‫انتحانُم انًخثرَه‬ physician unsound Sound
Urinal ysis Labora tory ‫األيراض‬
□ □ ٌ‫تحهُم اندو انسهر‬ □ □ : ‫انقهة‬ ‫انثاطنُة‬
Analysis of blood syphilis heart
□ □ ‫احدي وظائف انكهُه‬ □ □ : ‫انرئه‬ Internal
One of kidney function : ‫انتىقُع‬ lung medicine
□ □ ‫احدي وظائف انكثد‬ signature □ □ : ‫انكثد‬
One of the functions of the giver liver
□ □ "‫انتهاب انكثد انىتائٍ "ب‬ □ □ : ‫انطحال‬
Hepatitis "B" spreen
□ □ ‫فُروش االَدز‬
Aids virus
□ □ ‫تحانُم نخري‬
Other tests

: ‫انطثُة‬ ٍ‫نتُجة انفحص انشعاع‬

‫ايراض اخري‬ doctor As aresult of screening ‫األيراض انصدرَة‬
: ‫انتىقُع‬
Other signature Chest
diseases

medical director ٍ‫انًدَر انطث‬ seal ‫انختى‬ decent ‫الئق‬

indecent ‫غُر الئق‬

‫انحاتى‬.‫ل‬