‫وزارة الصحـة‬

‫قطاع مكتب الوزير‬

‫اإلدارة العامة للجودة‬

‫‪NICU‬‬

‫‪Standards‬‬
‫‪Foundation level‬‬

‫‪1‬‬
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
‫‪Score‬‬ ‫‪Standards‬‬ ‫‪Item‬‬ ‫م‬
‫‪NA‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪N‬‬

‫أوال ‪ :‬البنية التحتية ‪:‬‬

‫البد أن تتوافر الشروط اآلتية في وحدات المبتسرين ‪:‬‬ ‫مواصفات عامة‬ ‫‪. .1‬‬
‫مكان متسع له واجهة زجاجية‬ ‫‪‬‬
‫حوض لغسل االيدى عند مدخل الوحدة‬ ‫‪‬‬
‫غرفة للكشف املبدئى على الطفل و املتابعة بعد اخلروج‬ ‫‪‬‬
‫غرفة للرضاعة الطبيعية لالمهات‬ ‫‪‬‬
‫غرفة تنظيف و تطهري احلضانات‬ ‫‪‬‬
‫مكان لتحضري األدوية واحملاليل‬ ‫‪‬‬
‫مكان لتحضري الرضعات لالطفال‬ ‫‪‬‬
‫توفر املساحة ‪ 6‬مرت لكل حضانة و مسافة ‪ 1‬مرت بني كل حضانة‬ ‫‪‬‬
‫احلضانات ىف وضع عمودى على احلائط‬ ‫‪‬‬
‫احلوائط والسقف ذو دهان مضاد للبكرتيا و سهل الغسل‬ ‫‪‬‬
‫جهاز تكييف يغطى املساحة على أن تكون درجة احلرارة ‪ 24‬درجة مئوية‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬يوجد معمل للتحاليل العاجلة خيدم قسم املبتسرين على مدار ‪ 24‬ساعة‬
‫تتوفر األجهزة و التجهيزات األتية بالمبتسرين طبقاً للوائح والقوانين وتشمل األتي‬ ‫التجهيزات‬ ‫‪.2‬‬
‫مدفئ اشعاعى‬
‫حضانة‬
‫جهاز عالج ضوئي‬
‫مونيتور ملتابعة التنفس و النبض و الضغط‬
‫جهاز قياس تشبع الدم باالكسجني‬
‫جهاز تنفس يدوى ذاتى الرجوع (امبوباج)‬
‫جهاز تنفس صناعي أو (‪)CPAP‬‬
‫جهاز حقن كهربائى بالوريد بالنقط‬
‫جهاز مضخة حماليل‬
‫وحدة أشعة متحركة قصرية الفرتة الزمنية لألطفال‬
‫مصدر اكسجني أساسي ( وجود شبكة غازات أو اسطوانات اكسجني)‬
‫جهاز قياس نسبة الصفراء‬
‫جهاز استنشاق او ( فلوميرت على الشبكة )‬
‫جهاز شفاط كهرىب‬
‫منظار حنجرى‬
‫ميزان حساس لالطفال‬
‫مساعة للطفل‬
‫غالية‬
‫ثالجة حلفظ لنب االمهات‬
‫يوجد كارت صيانة لكل جهاز‬ ‫‪.3‬‬

‫‪2‬‬
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
‫‪Score‬‬ ‫‪Standards‬‬ ‫‪Item‬‬ ‫م‬
‫‪NA‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪N‬‬
‫يتم عمل الصيانة الدورية ألجهزة المبتسرين‬ ‫‪.4‬‬
‫يتم تسجيل نسبة أعطال األجهزة بالقسم شهريا‬ ‫‪.5‬‬
‫سياسة الصيانة الوقائية مطبقة‬ ‫‪.6‬‬
‫يجب أن تكون سليمة و داخل مواسير عازلة مركبة داخل الحوائطـ و وجود ‪ 6‬مخارج لكل‬ ‫التوصيالت الكهربائية‬
‫‪.7‬‬
‫حضانة‬
‫تتوافر طفايات في قسم المبتسرين ( بمعدل طفاية لكل ‪ 4‬حضانات)‬ ‫طفايات الحريق‬ ‫‪.8‬‬
‫جميع العاملين مدربين على خطة اإلخالء‬ ‫سالمة بيئية‬ ‫‪.9‬‬
‫‪ 25%‬من العاملين مدربين على استخدام أجهزة اإلطفاء‬ ‫‪.10‬‬
‫يتم عمل تجربة عملية على اإلخالء مرة سنويا على األقل‬ ‫‪.11‬‬
‫يوجد جدول لفرق عمل اإلخالء تتكون من ‪ 4‬أفراد تتواجد بنظام الورديات خالل ‪ 24‬ساعة‬ ‫‪.12‬‬

‫اإلجمالي ‪ 24 :‬درجـة‬
‫ثانيا ‪:‬سالمة وأمان المريض‬
‫معاير سالمة وأمان المريض( المصرية – منظمة الصحة العالمية ) معلقة ومصورة في مكان واضح‬ ‫سالمة المريض‬ ‫‪.1‬‬
‫توجد قائمة بالنتائج الحرجة تشمل ‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪Laboratory critical values‬‬
‫‪Radiological critical values‬‬
‫‪Physiological critical values‬‬
‫وجود نظام يوضح االبالغ عن النتائج الحرجة يشمل مايلي ‪:‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ ‬ميت يتم اإلبالغ‬
‫‪ ‬املسئول عن اإلبالغ‬
‫‪ ‬كيفية اإلبالغ‬
‫‪ ‬توثيق عملية اإلبالغ‬
‫يتم التعرف علي المريض باألسم الثالثي ورقم الملف عند ‪:‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ ‬أعطاء العالج‬
‫‪ ‬أخذ عينة من املريض‬
‫‪ ‬إعطاء الدم‬
‫يتم وضع اسورة علي معصم كل مريض توضح ‪:‬‬ ‫‪.5‬‬
‫‪ ‬االسم الثالثي‬
‫‪ ‬رقم امللف‬
‫توجد سياسة توضح األوامر الشفهية توضح التالي‪:‬‬ ‫‪.6‬‬
‫‪ ‬استخدام األوامر الشفوية عند الضرورة فقط ( حاالت الطوارئ )‬
‫‪ ‬ضرورة تسجيل األمر الشغوي عند تلقية‬
‫‪ ‬ضرورة إعادة تالوة األمر الشفوي عند تلقية‬

‫‪3‬‬
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
Score Standards Item ‫م‬
NA M P N
‫ ضرورة احلصول علي التأكيد من صحة األمر الشفوي‬
‫ ساعة‬24 ‫ اعتماد األمر الشفوي يف أقرب وقت ممكن و مدة ال تزيد عن‬
‫ تقوم املنشأة بتحديد احلاالت اليت ال تسمح باعطاء األمر الشفوي‬
‫جميع اعضاء الفريق الطبي علي علم ودراية باألوامر الشفوية‬ .7
‫يتم التخلص من السرنجات ذات االستخدام الواحد بعد استخدامها لمنع العدوى‬ .8
‫يتم تطبيق نظم لمنع االتصال الخاطئ أو أنفكاك جميع أنواع األنابيب و القساطر‬ .9
‫توجد صيانة دورية الجهزة االنذار وموثقة‬ .10
‫توجد قائمة باالختصارات الغير مسموح استخدامها‬ .11
‫توجد طريقة لتسجيل االدوية الخاصة بالمريض عند دخولة الى المستشفى‬ .12
‫ يتم إعطاء قائمة للمريض (ذويه) باالدوية عند الخروج‬. .13
‫ يتم إعطاء قائمة للمريض(ذويه) باألدوية عند النقل لمكان خارج المؤسسة‬. .14

‫ درجـة‬28 = ‫اإلجمالي‬
‫ رعاية المرضي‬: ‫ثالثاـ‬
‫ يوجد بالقسم دليل تشغيلي‬P&P .1
P&P defines Scope and content of assessment .2
P&P defines Time frame for completion of assessments .3
Frequency of reassessment of patients by diagnosis .4
Policy and procedure defines the screening criteria for further .5
assessment of the Nutritional risk and needs
Policy and procedure defines the screening criteria for further .6
assessment of the Functional/rehabilitation risk and need
Policy and procedure defines the screening criteria for Social .7
and psychological services and discharge needs
Policy and procedure defines the screening criteria for Abuse .8
and neglect
Policy and procedure defines the screening criteria for .9
Educational needs (including family)
Pain management policy 10
.
Policy and procedure defines the criteria for when and how to 11
.
Get consultation for patients.

4
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
‫‪Score‬‬ ‫‪Standards‬‬ ‫‪Item‬‬ ‫م‬
‫‪NA‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪N‬‬
‫‪Policy and procedure defines the process and responsible‬‬ ‫‪12‬‬
‫‪.‬‬
‫‪staff for transfer, referral and discharge of patients‬‬
‫‪Policy and procedure guides the management of terminally ill‬‬ ‫‪13‬‬
‫‪.‬‬
‫‪Patients‬‬
‫‪P&P defines the response to medical emergencies in the.‬‬ ‫‪14‬‬
‫‪.‬‬
‫‪organization of neonatal patients‬‬
‫توجد مواصفات لدخول و خروج المرضي المبتسرين طبقا ل‪:‬‬ ‫‪15‬‬
‫‪.‬‬
‫‪Physiological bases criteria‬‬
‫‪Criteria according to diagnosis‬‬
‫يتم إدخال المرضى طبقا لمواصفات الدخول‬ ‫‪16‬‬
‫‪.‬‬
‫يتم خروج المرضى طبقا لمواصفات الخروج‬ ‫‪17‬‬
‫‪.‬‬
‫يتم تثقيف ذوى المرضي وتوضيح ما يلي‪:‬‬ ‫‪18‬‬
‫‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص واحلالة املرضية‬
‫‪ ‬الفحوصات التشخيصية والعالج‬
‫‪ ‬األدوية و آثارها اجلانبية احملتملة‬
‫‪ ‬التغذية‬

‫تفاعالت الغذاء األدوية‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬تقليل املخاطر‪ :‬النظام الغذائي‬
‫‪ ‬املوارد اجملتمعية املتاحة للمريض‬
‫يوجد ملف طبي لمرضى المبتسرين يحتوي على النماذج التالية‪:‬‬ ‫‪ 19‬السجالت‬
‫‪.‬‬

‫موافقة ذوى املريض‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬التاريخ املرضى والفحص الطىب‬
‫‪ ‬خطة العالج‬
‫‪ ‬طلب حتاليل طبيه او اشاعات‬
‫‪ ‬نتائج التحاليل الطبيه‬
‫‪ ‬التطور الطىب للمريض‬
‫‪ ‬منوذج العالج‬
‫‪ ‬منوذج نقل الدم‬
‫‪ ‬منوذج التقييم التمريضي‬
‫‪ ‬منوذج خروج املريض‬

‫‪5‬‬
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
‫‪Score‬‬ ‫‪Standards‬‬ ‫‪Item‬‬ ‫م‬
‫‪NA‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪N‬‬
‫‪ ‬منوذج التثقيف† الصحي‬
‫يتم استكمال جميع النماذج بالملف الطبي بدقة‬ ‫‪20‬‬
‫‪.‬‬
‫يتم تسجيل متابعة الطبيب ‪ progress not‬مرة كل ‪ 24‬ساعة علي األقل‬ ‫‪21‬‬
‫‪.‬‬
‫توجد سياسة إلعطاء الدم توضح الشروط الالزم اتباعها عند إعطاء الدم و تشمل األتي ‪:‬‬ ‫‪22‬‬
‫‪.‬‬
‫‪ ‬يتم إعطاء الدم حتت إشراف الطبيب‬
‫‪ ‬إجراء كشف التوافق‬

‫مالحظة العالمات احليوية طبقا للنموذج اخلاص بنقل الدم‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬إستخدام جهاز الدم اخلايل من البريوجني املعد لنقل الدم‬
‫‪ ‬التأكد من تاريخ اإلدماء و تاريخ الصالحية‬
‫‪ ‬أخذ موافقة ذوي املريض على اعطائه الدم‬
‫‪ ‬يف حالة حدوث تفاعالت يتم وقف اعطاء الدم وابالغ الطبيب و بنك الدم طبقا للنموذج‬
‫سياسة إعطاء الدم مطبقة‬ ‫‪23‬‬
‫‪.‬‬
‫توجد خطة تدريبية لجميع العاملين بالقسم كل فيما يخصه‬ ‫‪24‬‬
‫‪.‬‬

‫اإلجمالي = ‪ 48‬درجة‬
‫رابعا ‪ :‬إدارة الدواء‬
‫يتم تميز جميع المحاليل ‪ /‬األدوية ‪ /‬السرنجات بما يوضح‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ ‬اسم الدواء‬
‫‪ ‬تاريخ‪ /‬ساعة اإلعداد‬
‫‪ ‬طريقة االستخدام‬
‫( يستخدم خالل ‪).......‬‬ ‫‪ ‬تاريخ الصالحية‬
‫يتم وضع عالج كل مريض علي حدى وتميز كل دواء بما يلي ‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪Patient's name‬‬
‫‪Drug name‬‬
‫‪Dose‬‬
‫‪Route‬‬
‫‪Duration concentration‬‬
‫يتم التأكد من ‪Five rights‬عند إعطاء العالج ‪:‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪‬التعرف علي املريض الصحيح ( باالسم ورقم امللف )‬
‫‪‬التأكد من الدواء وتركيزه الصحيح‬
‫‪‬التأكد من اجلرعة الصحيحة‬
‫‪‬التأكد من طريقة اإلعطاء الصحيحة‬

‫‪6‬‬
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
‫‪Score‬‬ ‫‪Standards‬‬ ‫‪Item‬‬ ‫م‬
‫‪NA‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪N‬‬
‫‪‬التأكد من امليعاد الصحيح إلعطاء العالج‬
‫يتم كتابة معدل التنقيط علي المحاليل المعلقة للمرضى‬ ‫‪.4‬‬
‫توجد قائمة بأدوية الطوارئ موضح بها(االسم العلمى –العدد‪ -‬تاريخ انتهاء الصالحيه)‬ ‫‪.5‬‬
‫أدوية الطوارئ متوفرة و أمنة‬ ‫‪.6‬‬
‫يتم متابعة تسجيل درجة حرارة الثالجة يوميا‬ ‫‪.7‬‬
‫يتم الفصل بين األدوية المتشابهة في النطق والشكل لتقليل المخاطر‬ ‫‪.8‬‬
‫توجد قائمة باألدوية عالية الخطورة ويتم تميزها بعالمة واضحة‬ ‫‪.9‬‬
‫يتم فصل المحاليل ‪ /‬االدوية ذات التركيزات المختلفة لتقليل المخاطر‬ ‫‪.10‬‬
‫يوجد نموذج لإلبالغ عن األخطاء العالجية‬ ‫‪.11‬‬
‫يلتزم األطباء بتسجيل العالج في نموذج العالج‬ ‫‪.12‬‬

‫اإلجمالي = ‪ 24‬درجة‬
‫خامسا‪:‬الهيئة الطبية‬
‫يوجد مدير ‪ /‬رئيس قسم للمبتسرين لة مهام ومسئوليات محددة ‪......‬‬ ‫‪.1‬‬
‫يوجد اخصائى للمبتسرين على مدار ‪ 24‬ساعة يوميا‬ ‫‪.2‬‬
‫توافر طبيب مقيم مدرب لمدة أكثر من عامين (‪ 24‬ساعة يوميا)‬ ‫‪.3‬‬
‫يوجد جدول للنوبتجيات ‪ 24‬ساعة ( إستشاري ‪ /‬أخصائي ‪ /‬طبيب مقيم )‬ ‫‪.4‬‬
‫التواجد المستمر لالطباء بالوحدة و االلتزام بالجدول‬ ‫‪.5‬‬
‫يوجد توصيف وظيفي لكل العاملين بالقسم‬ ‫‪.6‬‬
‫يتم تحديد اإلمتيازات ‪ /‬حدود الممارسة الإلكلينيكية لكل طبيب بالمبتسرين‬ ‫‪.7‬‬
‫يوجد نظام موثق للتسليم والتسلم‬ ‫‪.8‬‬
‫يلتزم األطباء بنظام التسليم والتسلم وتوثيقة‬ ‫‪.9‬‬
‫يتم تقييم أداء األطباء شهريا‬ ‫‪10‬‬
‫‪.‬‬
‫تقييم أداء األطباء يشمل تقييم التسجيل الطبي‬ ‫‪11‬‬
‫‪.‬‬
‫يلتزم األطباء بوضع بادج التعريف يوضح االسم ‪ /‬التخصص ‪ /‬الصورة‬ ‫‪12‬‬
‫‪.‬‬
‫يلتزم األطباء بإرتداء الزي الرسمي‬ ‫‪13‬‬
‫‪.‬‬

‫اإلجمالي = ‪ 26‬درجة‬
‫سادسا = الرعاية التمريضية‬
‫توجد محطة تمريضية بالقسم تشمل‪:‬‬ ‫مواصفات عامة‬ ‫‪1‬‬
‫‪ ‬أثاث حلفظ امللفات و السجالت‬

‫‪7‬‬
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
‫‪Score‬‬ ‫‪Standards‬‬ ‫‪Item‬‬ ‫م‬
‫‪NA‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪N‬‬
‫‪ ‬أثاث حلفظ األدوية‬
‫‪ ‬أثاث حلفظ املهمات و اآلالت الطبية الالزمة للعمل التمريضي‬
‫بالقسم مشرفة للتمريض مؤهلة طبقا للتوصيف الوظيفي‬ ‫الموارد البشرية‬ ‫‪2‬‬
‫توجد ممرضة اتصال بالقسم تمثل فريق مكافحة العدوى‬ ‫‪3‬‬
‫يوجد توصيف وظيفي لجميع أفراد هيئة التمريض‬ ‫‪4‬‬
‫جميع أفراد هيئة التمريض على علم و دراية تامة بالتوصيف الوظيفي‬ ‫‪5‬‬
‫تتوفر ممرضة لكل عدد ‪ 2‬حضانة بالمبتسرين‬ ‫‪6‬‬
‫تتوفر ممرضة لكل مريض على جهاز التنفس الصناعى‬ ‫‪7‬‬
‫يوجد السياسات و اإلجراءات اإلكلينيكية الالزمة‬ ‫‪P&P‬‬ ‫‪8‬‬
‫يتم عمل تقييم التمريض لكل مريض كل شفت‬ ‫‪9‬‬
‫يتم توثيق خطة الرعاية التمريضية لكل مريض كل شفت‬ ‫‪10‬‬
‫يتم عمل تقييم األلم لكل مريض طبقا للسياسة‬ ‫‪11‬‬
‫يتم تقييم األداء للتمريض شهريا ووضع التوصيات الخاصة بأنشطة التمريض‬ ‫‪12‬‬
‫التدريب جميع العاملين مدربين على اإلفاقة القلبية و التنفسية‬ ‫‪13‬‬
‫يلتزم جميع أعضاء هيئة التمريض بالزى الخاص بهم ‪.‬‬ ‫‪Dressing code‬‬ ‫‪14‬‬
‫يلتزم جميع أعضاء هيئة التمريض بوضع بادج موضح فيه ‪ :‬الاسم والتخصص والصوره‬ ‫‪ID‬‬ ‫‪15‬‬

‫اإلجمالي = ‪ 30‬درجة‬
‫سابعا‪:‬مكافحة العدوى‬
‫توجد سياسات و إجراءات خاصة بمكافحة العدوى تشمل على األقل النقاط التالية‪:‬‬ ‫‪P&P‬‬ ‫‪.1‬‬
‫احلقن اآلمن منع الوخز باآلالت احلادة‬ ‫‪‬‬
‫اختيار واستخدام املطهرات‬ ‫‪‬‬
‫تنظيف وتطهري وتعقيم املعدات الطبية ( إعادة معاجلة اآلالت )‬ ‫‪‬‬
‫توجد سياسة لغسيل األيدي‬ ‫‪.2‬‬
‫يتم االلتزام بغسيل األيدي الروتيني‬ ‫‪.3‬‬
‫عند دخول الوحدة‬ ‫‪‬‬
‫قبل وبعد أي تعامل عادي مع املريض‬ ‫‪‬‬
‫بعد مالمسة األسطح أو خلع القفازات‬ ‫‪‬‬
‫يف حالة عدم وجود ماء يتم فرك األيدي بالكحول بشرط عدم االتساخ الظاهري‬ ‫‪‬‬
‫يتم االلتزام بغسيل األيدي الصحي‬ ‫‪.4‬‬
‫قبل تركيب كانيوال طرفية‬ ‫‪‬‬
‫قبل إعطاء احملاليل واألدوية عن طريق الوريد‬ ‫‪‬‬
‫عند العناية باجلهاز التنفسي‬ ‫‪‬‬

‫‪8‬‬
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
‫‪Score‬‬ ‫‪Standards‬‬ ‫‪Item‬‬ ‫م‬
‫‪NA‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪N‬‬
‫قبل البدء يف خلط احملاليل‬ ‫‪‬‬
‫عند الغيار على اجلروح‬ ‫‪‬‬
‫يتم االلتزام بغسيل األيدي الجراحي‬ ‫‪.5‬‬
‫عند تركيب قسطرة بولية مع إتباع أسلوب معقم‬ ‫‪‬‬
‫عند تركيب خط وريدي مركزي مع إتباع أسلوب معقم‬ ‫‪‬‬
‫عند تركيب انبوبة صدرية‬ ‫‪‬‬
‫تتوفر المواد الالزمة من المنظفات والمطهرات‬ ‫‪.6‬‬
‫توجد سياسة الستخدام أدوات الوقاية الشخصية‬ ‫‪.7‬‬
‫تتوفر أدوات الوقاية الشخصية في األماكن المحددة‬ ‫‪.8‬‬
‫يتم االلتزام باستخدام أدوات الوقاية الشخصية المناسبة‬ ‫‪.9‬‬
‫عند التعامل مع أي مريض حسب نوع اإلجراء‬ ‫‪‬‬
‫عند التعامل مع الدم وسوائل اجلسم املختلفة‬ ‫‪‬‬
‫جيب التخلص من القفازات وغسل اليدين عقب كل مرة يتم فيها التعامل مع املريض‬ ‫‪‬‬
‫جيب جتنب اإلفاقة عن طريق الفم بالفم بدون حاجز واقي ولكن يتم باستخدام املاسك مع‬ ‫‪‬‬
‫االمبوباج‬
‫توجد سياسة األساليب المانعة للتلوث‬ ‫‪.10‬‬
‫توجد سياسة الغيار علي الجروح‬ ‫‪.11‬‬
‫يتم إتباع تعليمات مكافحة العدوى عند الغيار علي الجروح‬ ‫‪.12‬‬
‫يتم إتباع تعليمات مكافحة العدوى عند تركيب الكانيوال و انبوب التغذية‬ ‫‪.13‬‬
‫توجد سياسة منع العدوى عن طريق جهاز التنفس الصناعي‬ ‫‪.14‬‬
‫يتم إتباع تعليمات مكافحة العدوى في العناية بالجهاز التنفسي للمرضى‬ ‫‪.15‬‬
‫‪ ‬جيب ظبط وضعية املريض و السرير باحملضن حسب تعليمات الطبيب‬
‫‪ ‬يفضل استخدام فلرت بكتريي فريوسي بني األنبوبة احلنجرية ووصالت اجلهاز وجيب تغيريه‬
‫‪ ‬ارشادات االستخدام أو عند تلوثه باإلفرازات وتسجيل تاريخ الرتكيب علي الفلرت نفسه‬
‫‪ ‬جيب شفط السائل أو أي جتمع باألنبوبة احلنجرية دوريا‬
‫‪ ‬جيب تغيري وصالت جهاز التنفس الصناعي كل ( ‪ ) 4-3‬أيام أو حال التلوث أو بني املريض واآلخر‬
‫‪ ‬يوصى بالبدء يف العالج الطبيعي للصدر‬
‫‪ ‬جيب أن يتم تعقيم أو التطهري عايل املستوى ألجهزة الرتطيب باألكسجني املثبتة باحلائط بني‬
‫كل مريض وآخر‬
‫‪ ‬جيب تغيري قثاطري األكسجني األنفية أو أقنعة إعطاء األكسجني وكل الوصالت بعد التعامل‬
‫مع كل مريض وقبل التعامل مع مريض آخر‬
‫يتم إتباع تعليمات مكافحة العدوى عند التعامل مع النيبواليزر‬ ‫‪.16‬‬
‫‪ ‬جيب التنظيف والتطهري للوصلة بني كل استخدام حىت ولو لنفس املريض‬
‫‪ ‬جيب استخدام سائل معقم وإتباع األساليب املانعة للتلوث عند إدخال هذا السائل يف اجلهاز‬
‫توجد سياسة لتطهير الحضانات‬ ‫‪.17‬‬

‫‪9‬‬
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
‫‪Score‬‬ ‫‪Standards‬‬ ‫‪Item‬‬ ‫م‬
‫‪NA‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪N‬‬
‫‪ ‬يتم التطهري فور خروج املريض‬
‫‪ ‬يتم تطهري احلضانة كل ‪ 5‬أيام يف حالة عدم االشغال‬
‫‪ ‬يتم تغيري احلضانة لالطفال ناقصى النمو كل ‪ 5‬ايام و اسبوع لكاملى النمو‬
‫يتم تسجيل تاريخ التطهير للحضانة‬ ‫‪.18‬‬
‫يتم تطهيير الحضانات طبقا للتعليمات وتشمل‬ ‫‪.19‬‬
‫‪ ‬تفكيك األجزاء القابلة للفصل و إزالة االتساخات الظاهرة‬
‫‪ ‬تنظف احلضانة من الداخل واخلارج باملاء والصابون‬
‫‪ ‬يتم التطهيري بالكلور ‪ 500‬جزء ىف املليون‬
‫العناية بالشفاط المتنقل طبقا للتعليمات و تشمل على االقل ‪:‬‬ ‫‪.20‬‬
‫‪ ‬يتم تنظيفه مباء و صابون مث يطهر بكلور ‪ 1000‬جزء ىف املليون بني كل طفل و اخر‬
‫‪ ‬يتم تنظيفه مباء و صابون مث يطهر بكلور ‪ 1000‬جزء ىف املليون ىف بداية كل نوبتجية عمل‬
‫توجد سياسة لتعقيم جهاز التنفس الصناعي طبقاً للوائح و القوانين‬ ‫مكافحة العدوى‬ ‫‪.21‬‬
‫يتم إعادة تعقيم جهاز التنفس الصناعي طبقاً للوائح و القوانين‬ ‫‪.22‬‬
‫توجد قائمة باألمراض المعدية التي تتطلب اإلبالغ عنها طبقا للوائح و القوانين‬ ‫‪.23‬‬
‫يتم عمل تقرير بالمرضى المشتبه في إصابتهم بأمراض معدية‬ ‫‪.24‬‬
‫يتم تعقيم األدوات داخل قسم التعقيم المركزي‬ ‫‪.25‬‬
‫يتم تسجيل تاريخ الصالحية على المواد المعقمة‬ ‫‪.26‬‬
‫توجد سياسة لفصل النفايات‬ ‫فصل النفايات‬ ‫‪.27‬‬
‫يتم فصل النفايات والمخلفات الطبية بطريقة صحيحة‬ ‫‪.28‬‬
‫يجب مراعاة شروط األمان عند تداول النفايات الخطرة‬ ‫تداول النفايات‬ ‫‪.29‬‬
‫‪ ‬يتعني مجع أكياس النفايات عند امتالئها إىل ‪ 3/4‬حجمها أو بعد كل نوبة عمل أيهما اقرب‬
‫‪ ‬يتعني التخلص من صناديق املخلفات احلادة عند امتالئها إىل ‪ 3/4‬حجمها أو حبد أقصي ‪3‬‬
‫أيام أو أيهما اقرب‬
‫‪ ‬ال متس النفايات إال بعد ارتداء القفازات‬
‫‪ ‬يتم غلق الكيس جيدا قبل امتالئه‬
‫‪ ‬يتعني تنظيف وتطهري احلاويات اليت توضع هبا األكياس مرة واحدة علي األقل يوميا‬
‫‪ ‬يتم نقل النفايات يف حاويات مغلقة يف مسارات بعيدة عن أماكن العاملني ورعاية املرضى‬
‫يجب تمييز النفايات عن طريق الصق مدون عليه ‪:‬‬ ‫‪.30‬‬
‫‪ ‬نوع النفايات‬
‫‪ ‬القسم‬
‫‪ ‬اسم املسلم للعامل املسئول عن اجلمع‬
‫يوجد سجل بالقسم لتسليم النفايات محدد به األتي ‪:‬‬ ‫‪.31‬‬
‫‪ ‬التاريخ و الساعة‬
‫‪ ‬الكمية أو العدد‬

‫‪10‬‬
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
‫‪Score‬‬ ‫‪Standards‬‬ ‫‪Item‬‬ ‫م‬
‫‪NA‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪N‬‬
‫‪ ‬املسلم واملستلم‬
‫توجد سياسة للتعامل مع المفروشات‬ ‫المفروشات‬ ‫‪.32‬‬
‫يتم جمع البياضات الملوثة طبقا لتعليمات مكافحة العدوى‬ ‫‪.33‬‬
‫‪ ‬يتم التغيري يوميا أو إذا تعرضت لالتساخ وبني املريض واآلخر‬
‫‪ ‬غسيل األيدي روتينيا و ارتداء القفازات النظيفة‬
‫‪ ‬جيب التأكد من عدم وجود أي أدوات حادة داخل املالءات‬
‫‪ ‬جيب رفع املالءات حبرص من األطراف إيل الداخل ( الوسط )‬
‫‪ ‬جيب وضعها يف عربة الغسيل املتسخ مع تغطية العربة أو كيس امحر خاص بالغسيل املتسخ‬
‫‪ ‬خلع القفاز وغسيل األيدي غسيال روتينيا‬
‫‪ ‬يتم تسليم الغسيل املتسخ للمغسلة عن طريق عربة الغسيل املتسخ مع ارتداء قفازات نظيفة‬
‫يوجد سجل بالقسم لتسليم المالءات والمفروشات المتسخة محدد به األتي ‪:‬‬ ‫‪.34‬‬
‫‪ ‬التاريخ والساعة‬
‫‪ ‬النوع والعدد‬
‫‪ ‬املسلم واملستلم‬
‫يتم تخزين و توزيع البياضات النظيفة طبقا لتعليمات مكافحة العدوى‬ ‫‪.35‬‬
‫يتم إتباع تعليمات مكافحة العدوى الخاصة بالزائرين‬ ‫تعليمات للزائرين‬ ‫‪.36‬‬
‫‪ ‬احلد من الزيارة قدر اإلمكان ( ‪ 2‬لكل مريض وتتم من خالل الواجهة الزجاجية )‬
‫‪ ‬حظر الزيارة علي الزائرين املصابني بأي أمراض معدية‬
‫‪ ‬غسيل األيدي روتينيا قبل دخول الوحدة‬
‫‪ ‬جيب التنبيه بعدم ملس األدوات أو األجهزة املوجودة مبنطقة رعاية املريض‬
‫توجد سياسة لنظافة البيئة‬ ‫النظافة‬ ‫‪.37‬‬
‫العاملون علي علم بالطريقة الصحيحة لتنظيف وتطهير أسطح العمل‬ ‫‪.38‬‬
‫يتم التعامل مع االنسكابات الدموية وفقا لتعليمات مكافحة العدوى‬ ‫‪.39‬‬
‫‪ ‬غسيل األيدي روتينيا و ارتداء القفازات النظيفة‬
‫‪ ‬يف االنسكابات الكبرية جيب إزالة الدم أوال باستخدام فوط ورقية أو قماش والتخلص منها يف‬
‫حاوية النفايات اخلطرة‬
‫‪ ‬تطهري املنطقة بكلور ‪ 5000‬جزء يف املليون‬
‫‪ ‬التنظيف† اجليد للمنطقة‬
‫‪ ‬التطهري بكلور ‪ 1000‬جزء يف املليون ويرتك لفرتة تالمس مناسبة مث جتفف املنطقة‬
‫‪ ‬يف االنسكابات الصغرية جيب إزالة الدم أوال باستخدام قطعة قماش والتخلص منها يف حاوية‬
‫النفايات اخلطر‬
‫‪ ‬التطهري بقطعة قماش مبللة بكلور ‪ 1000‬جزء يف املليون مث جتفف املنطقة‬
‫‪ ‬تكرار االعملية يف حالة ترك اثر‬
‫‪ ‬خلع القفاز وغسيل األيدي غسيال روتينيا‬
‫يتم تنظيف وتطهير مكان تحضير األدوية وخلط األدوية والمحاليل الوريدية بالوحدة حسب‬ ‫‪.40‬‬

‫‪11‬‬
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
‫‪Score‬‬ ‫‪Standards‬‬ ‫‪Item‬‬ ‫م‬
‫‪NA‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪N‬‬
‫التعليمات‬
‫العاملون علي علم بالطريقة الصحيحة لتنظيف وتطهير أسطح العمل‬ ‫‪.41‬‬
‫توجد جداول للتنظيف والتطهير اليومي وبعد خروج المريض والدوري‬ ‫‪.42‬‬
‫يتم االلتزام بجداول التنظيف والتطهير اليومي وبعد خروج المريض والدوري‬ ‫‪.43‬‬
‫يلتزم عمال النظافة بالزى الرسمي لهم مع وجود بادج تعريف لكل منهم‬ ‫‪.44‬‬
‫يرتدي عمال النظافة المستلزمات الواقية أثناء التنظيف‬ ‫‪.45‬‬
‫ال توجد حشرات زاحفة أو طائرة‬ ‫‪.46‬‬
‫جميع النوافذ مركب عليها شبك (سلك) معدني‪.‬‬ ‫‪.47‬‬
‫يتم ملئ إخطار عن الوخز باإلبر أو باآلالت الحادة عند التعرض للوخز‬ ‫الحقن اآلمن‬ ‫‪.48‬‬
‫توجد قائمة بأسماء العاملين تسجل بها جرعات وتواريخ التطعيم ضد ‪HBV‬‬ ‫‪.49‬‬
‫توجد قائمة باألمراض المعدية التي تتطلب اإلبالغ عنها طبقا للوائح و القوانين‬ ‫األمراض المعدية‬ ‫‪.50‬‬
‫يتم عمل تقرير بالمرضى المشتبه في إصابتهم بأمراض معدية‬ ‫‪.51‬‬

‫اإلجمالي = ‪ 102‬درجة‬
‫ثامناـ ‪ :‬معايير حقوق المرضى‬
‫توجد وثيقة لحقوق المرضي‬ ‫‪.1‬‬
‫تقوم مشرفة التمريض بتحرير نموذج التعرف علي المرضي الجدد ويسلم لألخصائي اإلجتماعي‬ ‫‪.2‬‬
‫يتم تعريف ذوى المريض بحقوق المرضي بطريقة تتناسب معهم‬ ‫‪.3‬‬
‫تلتزم المؤسسة بالحصول علي موافقة عامه من ذوى المريض عند الدخول‬ ‫‪.4‬‬
‫تلتزم المؤسسة بالحصول علي موافقة من ذوى المريض عند عمل أجراء تداخلي (جراحي أو نقل‬
‫‪.5‬‬
‫دم‪).....‬‬
‫تلتزم المؤسسة بالحصول على أقرار بعدم وجود ممتلكات مع المريض من ذويه‬ ‫‪.6‬‬
‫يتم دراسة وتحليل الشكاوي واتخاذ اإلجراءاتـ التصحيحية الالزمة بواسطة االخصائى االجتماعي‬ ‫‪.7‬‬
‫يوجد نموذج الستبيان اراء المنتفعين‬ ‫‪.8‬‬
‫يتم قياس رضاء ذوي المرضي مرة كل ‪ 3‬شهور‬ ‫‪.9‬‬
‫يتم قياس مدي رضاء العاملين مرة كل ‪ 6‬شهور‬ ‫‪10‬‬
‫‪.‬‬

‫اإلجمالي ‪ 20 :‬درجـة‬

‫‪12‬‬
 ‫وزارة الصحـة‬
‫قطاع مكتب الوزير‬
‫اإلدارة العامة للجودة‬
Clinical Monitoring
Months
Clinical Indicators 1 2 3 4 5 6
Average length of stay ( ALOS )
Occupancy rate (ICUs)
NICU mortality rate

.………NICU mortality rate by Diagnosis

No. of cases returned to NICU

Number of infected umbilical catheters

episode

Number of infected Canulas

Number of Ventilator-associated pneumonia

13