‫نموذج السجل الطبي ومحتواه‬

‫المصطلحات المستخدمة‬
‫• المستشفى‪:‬‬
‫‪ -‬هي المؤسسة المعدة إليواء المرضى وتقديم خدمات المعالجة للمريض‪.‬‬
‫‪ -‬اذا اقتصرت الخدمات المقدمة على المعالجة والتمريض دون إيواء المرضى يطلق على مرفق‬
‫الرعاية الصحية مركز طبى‪.‬‬

‫• المريض الداخلي‪:‬‬
‫‪ -‬هو كل شخص شغل سريرا او احدى السالل الخاصة بقسم حديثى الوالدة لغرض المشاهدة‬
‫والعنايه الطبية والتوصل لتشخيص مرض او للمعالجة‪.‬‬
 ‫المصطلحات المستخدمة‬
‫• مريض الطوارئ‪:‬‬
‫‪ -‬هو المريض الذى يعالج بالطوارئ عند اصابته او يرسل الى احدى العيادات الخارجية إلتمام‬
‫عالجه او يدخل المستشفى ويشغل سرير بناء على ما تتطلبه حالته الصحيه‪.‬‬
‫• المريض الخارجي‪:‬‬
‫‪ -‬هو ذلك الشخص الذى يستفيد من الخدمات الصحيه التي يقدمها المستشفى دون ان يشغل سريرا‬
‫بالمستشفى‪.‬‬
 ‫السجل الطبي‬
‫• تعريف السجل الطبي‪:‬‬
‫‪ -‬السجل الطبي هو عبارة عن وعاء أو وثيقة يتضمن التاريخ الطبي للمريض والشكاوى والنتائج الجسدية‬
‫للطبيب ونتائج االختبارات واإلجراءات التشخيصية واألدوية واإلجراءات العالجية؛ بحيث تسهّل السجالت‬
‫الطبية على جميع مقدمي الرعاية الطبية رؤية نفس المعلومات‪ .‬ويتكون السجل الطبي من مجموعه من النماذج‬
‫الطبيه‪.‬‬
‫‪ -‬يحتفظ العديد من مقدمي الرعاية الصحية بهذه المعلومات كسجالت إلكترونية أو ورقية‪ ،‬بحيث من الجيد أن‬
‫يكون هناك سجل طبي مركزي بحيث يسهل عمل مقدمي الرعاية الطبية وتقديم أفضل رعاية ممكنة‪.‬‬
‫مكوناتّالسجلّالطبي‬

‫بيانات ادارية‬
‫بيانات طبية‬

‫بيانات تمريضية‬
‫والفنيه‬
 ‫المعلومات اإلدارية واالجتماعية‪:‬‬
‫تعرف بالمريض‬ ‫• يجب أن يشتمل السجل الطبي على معلومات إدارية واجتماعية كافية ّ‬
‫وتكشف بعض الجوانب الشخصية التي قد يكون لها ارتباط بالحالة المرضية التي يعاني‬
‫منها‪ .‬وهذه المعلومات تشتمل كحد أدنى على‪:‬‬
‫• اسم المريض‬
‫• والعمر‬
‫• والجنس‬
‫• والحالة االجتماعية‬
‫• والمهنة والجنسية‬
‫• وتاريخ الدخول الى المستشفى‬
‫• والرقم الطبي‬
‫• واسم الطبيب المشرف‬
‫• والعنوان واسم وعنوان أقرباء المريض أو أصدقائه‬
 ‫بياناتّطبية‬
‫• هذه المعلومات تشمل ما يلي‪:‬‬
‫• السيرة المرضية للعائلة‪،‬‬
‫• التاريخ المرضي‪،‬‬
‫• تاريخ المرض الحالي‪،‬‬
‫• الفحص السريري‪،‬‬
‫• الفحوص التشخيصية‪ :‬األشعة‪ ،‬المختبر‪ ،‬تخطيط القلب وتقارير الفحوص التشخيصية‪،‬‬
‫التشخيص األولي‪ ،‬المعالجة سواء باطنية أو جراحة‪ ،‬أوامر الطبيب‪ ،‬مالحظات تفقد حالة‬
‫المريض‪،‬‬
‫• التشخيص النهائي‪،‬‬
‫• حالة المريض عند الخروج‪ ،‬االستشارة إن وجدت‪ ،‬تقرير اختصاصي علم األمراض إن‬
‫وجد‪ ،‬تقرير التشريح إن وجد‬
 ‫• تعريف النموذج الصحي‪:‬‬
‫‪ -‬النموذج الصحي هو قطعة من الورق مطبوع عليها بيانات ثابتة وبشكل منسق يتخللها مساحات فارغة؛‬
‫لتعبئة معلومات طبية متغيرة بتغير المرضى وحاالتهم المرضية‪.‬‬
‫نماذج السجل الصحي‬
 ‫أنواع النماذج الصحية‬

‫‪ .1‬النماذج الصحية األساسية‪:‬‬

‫هي عدد من النماذج الطبية التي يجب توافرها في السجل الطبي لكل مريض يدخل المستشفى بغض النظر‬
‫عن حالته المرضية ونوع وحجم المستشفى الذي يعالج فيه‪ .‬وسميت بالنماذج األساسية ألنها تعكس الحد‬
‫األدنى من العناية الطبية التي يجب أن يقدمها المستشفى لكل مريض‪.‬‬
‫لن تضمن تسجيال طبيا دقيقا ومالئما‪ ،‬ولكن إذا قام الطبيب المشرف بتسجيل المعلومات الطبية على هذه‬
‫النماذج بدقة وعناية‪ ،‬عندها فقط يمكن القول بأن النتيجة ستكون سجال طبيا دقيقا‪.‬‬
‫‪ .2‬النماذج الصحية الخاصة ‪:‬‬
‫هي نماذج طبية تضاف إلى السجل الطبي في حاالت خاصة تستدعيها حالة المريض الطبية‪ .‬وسميتّ‬
‫خاصة ألنها ال تضاف إلى جميع السجالت الطبية وتقتصر إضافتها إلى سجالت بعض المرضى الذين‬
‫يحتاجون عناية طبية ذات طبيعة خاصة كحاالت الوالدة ومرضى القلب ومرضى الحاالت النفسية‬
‫وغيرها‪.‬‬
‫أمثلة للنماذج األساسية‬
‫‪ .1‬نموذجّالدخولّوالخروج‪.‬‬
‫‪ .2‬نموذجّالسيرةّالمرضية‪ّ.‬‬
‫‪ .3‬نموذجّالفحصّالسريري‪ّ.‬‬
‫‪ .4‬نموذجّأوامرّالطبيب‪ّ.‬‬
‫‪ .5‬نموذجّنتائجّالفحوصّالمخبرية‪ّ.‬‬
‫‪ .6‬نموذجّنتائجّالفحوصّالشعاعية‪ّ.‬‬
‫‪ .7‬نموذجّمالحظاتّتقدمّحالةّالمريض‪ّ.‬‬
‫‪ .8‬نموذجّمالحظاتّالتمريض‪ّ.‬‬
‫‪ .9‬نموذجّالعالماتّالحيويةّ(ّالحرارة‪ّ،‬النبض‪ّ،‬الضغط‪ّ،‬التنفس)‪ّ.‬‬
‫‪ .01‬نموذجّالتفويضاتّ(الموافقات)‪.‬‬
‫‪ .11‬نموذجّملخصّالخروج‬
 ‫النماذج الصحية حسب أهميتها‬
‫مراحل الرعاية‬
‫‪ .1‬لتشخيص المرض تستخدم النماذج االتية‪:‬‬
‫‪ .1‬نموذج السيرة المرضية‪.‬‬
‫‪ .2‬نموذج الفحص السريري‪.‬‬
‫‪ .3‬نموذج نتائج الفحوص المخبرية‪.‬‬
‫‪ .4‬نموذج نتائج الفحوص الشعاعية‪.‬‬
‫‪ .5‬نموذج الدخول والخروج‪.‬‬
 ‫النماذج الصحية حسب أهميتها‬
‫‪ .2‬لرسم الخطة العالجية يجب استخدام النماذج االتية‪:‬‬

‫‪ .1‬نموذج أوامر الطبيب‪.‬‬

‫‪ .2‬نموذج مالحظات التمريض‪( .‬تنفيذ الخطة العالجية)‬

 ‫النماذج الصحية حسب أهميتها‬
‫‪ .3‬لمتابعة تنفيذ الخطة العالجية يجب استخدام النماذج االتية‪:‬‬

‫‪ .1‬نموذج مالحظات تقدم حالة المريض‪.‬‬

‫‪ .2‬نموذج مالحظات التمريض‪.‬‬

‫‪ .3‬نموذج نتائج الفحوص المخبرية‪.‬‬

‫‪ .4‬نموذج نتائج الفحوص الشعاعية‪.‬‬

‫‪ .5‬نموذج العالمات الحيوية‬

 ‫أمثلة للنماذج الخاصة‬
‫تشملّالفحوصّالتشخيصيةّالتيّيحتاجهاّمريضّدونّاالخرّمثل‪:‬‬
‫‪ .1‬تخطيطّاألعصابّ‬
‫‪ .2‬تخطيطّالعضالتّ‬
‫‪ .3‬فحصّاألنسجة‪ّ.‬‬
‫حيثّأنّبعضّهذهّالنماذجّتضافّإلىّالسجلّالطبيّعندماّيتمّعملّإجراءّطبيّخاصّللمريضّكتقريرّ‬
‫العمليةّالجراحيةّوتقريرّالتخديرّوتقريرّنقلّالدمّوغيرها؛ّولتعددّالحاالتّالتيّتستعمل منّأجلهاّالنماذجّ‬
‫الخاصةّفإنهّمنّالصعبّحصرهاّأوّإلزامّجميعّالمستشفياتّبعددّمعينّمنّهذهّالنماذج‬
‫محتوى السجل الصحي‬
 ‫محتوى السجل الصحي‬
‫يحتوى السجل الصحي على العناصر األتية‪:‬‬
‫‪ .1‬التاريخ الطبي للمريض‬
‫‪ .2‬نتائج االختبارات‬
‫‪ .3‬اإلجراءات التشخيصية‬
‫‪ .4‬األدوية واإلجراءات العالجية؛‬

‫بحيث تس ّهل السجالت الطبية على جميع مقدمي الرعاية الطبية رؤية نفس المعلومات‪.‬‬
‫يحتفظ العديد من مقدمي الرعاية الصحية بهذه المعلومات كسجالت إلكترونية أو ورقية‪ ،‬بحيث من الجيد‬
‫أن يكون هناك سجل طبي مركزي بحيث يس ّهل عمل مقدمي الرعاية الطبية وتقديم أفضل رعاية ممكنة‪.‬‬