‫‪NA‬‬ ‫‪NM‬‬ ‫‪PM‬‬ ‫‪M‬‬ ‫المعيار‬

‫‪ACT.01:‬تعمــل المستشــفى علــي إتاحــة خدماتھــا للمرضــي وفقـًـا للقوانیــن واللوائــح المعمــول بھــا‬
‫ومحددات‪/‬ضوابــطاالســتحقاق المحــددة مســبقا ً‪.‬‬

‫‪ .۱‬يوجد بالمستشفى سیاسة معتمدة بشأن إتاحة الحصول على الخدمة‪.‬‬

‫‪ .۲‬يتم إبالغ المرضى باالخدمات المتاحة‪ ،‬بما فى ذلك ساعات العمل وأنواع االخدمات وتكلفة كل خدمة (عندما يكون ذلك‬
‫مالئماً) وكیفیة الحصول علي الخدمة‪.‬‬

‫‪ .۳‬تحدد المستشفى نظا ًما إلبالغ المرضى واألسر باالخدمات المناسبة علي أن يكون ذلك النظام مناسبا ً للمستويات التعلیمیة‬
‫المختلفة ومتاحا ً فى نقاط االتصال مع المرضي وأماكن تجمعات المرضي‪.‬‬

‫‪ .٤‬نقل و‪ /‬أو إحالة المرضى إلى مؤسسات رعاية صحیة أخرى عندما ال يتطابق نطاق خدمات المستشفى مع احتیاجاتھم من‬
‫الرعاية الصحیة ‪.‬‬

‫‪ACT.02:‬تضمن المستشفى عملیة تسجیل آمنة وفعالة ومریحة‪.‬‬

‫‪ .۱‬يوجــد بالمستشــفى سیاســة معتمــدة لمطابقــة احتیاجــات المرضــى مــن الرعايــة الصحیــة بنطــاق خدمــات المستشــفى‪.‬‬

‫‪ .۲‬جمیع العاملین المشاركین في تسجیل المرضى ومسار حركة المريض على دراية بسیاسة المستشفى‪.‬‬

‫‪ .۳‬معلومــات عملیــة التســجیل ومســار الحركــة متاحــة ومرئیــة للمرضــى واألســر عنــد نقطــة االتصــال األولــى وفــي‬
‫األماكــن العامــة‪.‬‬

‫‪ .٤‬عملیات تسجیل المريض ومسار حركتھ موحدة لجمیع المرضى‪.‬‬

 ‫(‪ ACT.03: )NSR.01‬التعریف الصحیح والدقیق للمریض عن طریق استخدام وسیلتین على األقل لتعریف المریض‬
‫والعناصــر األخــرى المتعلقــة بخطــة رعایتــه‪.‬‬

‫‪ .۱‬يوجــد بالمستشــفى سیاســة وإجــراءات معتمــدة للتعريــف الصحیــح للمريــض‪.‬‬

‫‪ .۲‬جمیع متخصصي الرعاية الصحیة على دراية بسیاسة المستشفى‪.‬‬

‫‪ .۳‬يتم التعريف الصحیح للمريض وفقا ً للسیاسة‪.‬‬

‫تسجیل وسیلتي التعريف الصحیح للمريض في سجل المريض الطبي‪.‬‬ ‫‪.4‬‬

‫تتتبع المستشفى بیانات عملیة التعريف الصحیح للمريض وتجمعھا وتحللھا وترفع تقريرا بشأنھا‪.‬‬ ‫‪.5‬‬

‫تعمل المستشفى على فرص التحسین التي تم تحديدھا في عملیة التعريف الصحیح للمريض ‪.‬‬ ‫‪.6‬‬

‫‪ACT.04:‬تضمن المستشفى أن تكون عملیة دخول المستشفى لتلقي العالج آمنة وفعالة ومریحة‪.‬‬

‫‪ .۱‬يوجد بالمستشفى سیاسة وإجراءات معتمدة بشأن عملیة دخول المستشفى لتلقي العالج‪.‬‬

‫‪ .۲‬جمیع العاملین المشاركین في تسجیل المرضى ومسار حركة المريض على دراية بسیاسة المستشفى‪.‬‬

‫‪ .۳‬عند الحاجة إلى رعاية المريض أثناء عملیة دخول المستشفى لتلقي العالج‪ ،‬يتم تسجیل خطة رعاية محددة فى سجل‬
‫المريض الطبي‪.‬‬
‫‪ .٤‬في حالة عدم توفر سرير للمريض‪ ،‬يبقى المريض بشكل آمن ومريح وفقا ً الحتیاجاتھ الطبیة‪.‬‬
 ‫‪ACT.05:‬تعمل المستشفى بالتعاون مع الشركاء من المجتمع لتیسیر الوصول إلى المستشفى‪.‬‬

‫‪ .۱‬يتم عمل تقییم لالحتیاجات وتحلیلھا من أجل تحديد احتیاجات المرضى بشأن إمكانیة الوصول إلى المستشفى وتحقیق الراحة‪.‬‬

‫‪ .۲‬تضمن المستشفى الوصول اآلمن من خالل وسائل المواصالت المتعددة‪ ،‬سواء كانت خاصة أو عامة أو كلیھما‪.‬‬

‫‪ .۳‬المرضي الذين يعانون من مختلف أنواع اإلعاقات يسھل علیھم الوصول إلي خدمات المستشفي ‪.‬‬

‫‪ACT.06:‬اســتخدام الفتــات مناســبة وواضحــة لتحدیــد الطریــق مــن أجــل مســاعدة المرضــى واألســر علــى الوصــول‬
‫إلى وجھتھــم داخــل المستشــفى‪.‬‬

‫‪ .۱‬جمیع مناطق المستشفى محددة بالالفتات والعالمات ‪.‬‬

‫‪ .۲‬توضع الالفتات والعالمات في األماكن الخاصة بھا لتجنب حیرة المريض واألسرة ‪.‬‬

‫‪ .۳‬عند استخدام الفتات ذات داللة لونیة‪ ،‬يجب توفیر تعلیمات واضحة حول ما يعنیھ كل لون‪.‬‬

‫‪ .٤‬الالفتات مرئیة ومضاءة في جمیع أوقات العمل‪.‬‬

‫‪ACT.07:‬یوجد بالمستشفى خطة معتمدة لتقییم والتعامل مع مخاطر تدفق المرضى‪.‬‬

‫‪ .۱‬يوجد تقییم مخاطر لتدفق المرضى ويتناول جمیع أماكن المستشفى‪.‬‬

‫‪ .۲‬يشارك كل من لھ صلھ في إجراء تقییم المخاطر‪.‬‬

‫‪ .۳‬يتم تحديد االختناقات واألماكن المزدحمة‪.‬‬

‫‪ .٤‬يتم اتخاذ إجراءات لتحسین تدفق المرضى‪.‬‬

 ‫‪ACT.08:‬تضمن المستشفى تحدید مسئولیات آمنة وفعالة وواضحة عن رعایة المرضى‪.‬‬

‫‪ .۱‬توجد بالمستشفى سیاسة وإجراءات معتمدة بشأن التكلیف بمسئولیة الرعاية‪.‬‬

‫‪ .۲‬سجل المريض الطبي يحدد من ھو الطبیب المسؤول عن رعايته‪.‬‬

‫‪ .۳‬إجراء عملیة تسلیم وتسلم واضحة في حالة نقل مسئولیة الرعاية‪.‬‬

‫(‪ACT.09: )NSR.07‬تنفیذ نھج موحد للتواصل عند تسلیم وتسلم الرعایة بما فى ذلك إتاحة الفرصة لطرح األسئلة والرد‬
‫علیھا‪.‬‬

‫‪ .۱‬يوجد بالمستشفى سیاسة معتمدة‪.‬‬

‫‪ .۲‬جمیع متخصصي الرعاية على دراية بسیاسة المستشفى‪.‬‬

‫‪ .۳‬تسجیل التواصل عند تسلیم وتسلم الرعاية وإتاحتھا عند الحاجة‪.‬‬

‫تتتبع المستشفى بیانات عملیة التواصل عند تسلیم وتسلم الرعاية وتجمعھا وتحللھا‬ ‫‪.4‬‬
‫وترفع تقريرا بشأنھا‪.‬‬
‫تعمل المستشفى على فرص التحسین التي تم تحديدھا في عملیة التواصل‬ ‫‪.5‬‬
‫عند تسلیم وتسلم الرعاية‪.‬‬

‫ثان متاحة وآمنة وفعالة‪.‬‬

‫‪ACT.10:‬عملیة التماس الحصول على رأي ٍ‬

‫‪ .۱‬يوجد بالمستشفى سیاسة معتمدة‪.‬‬

‫ثان على دراية بسیاسة المستشفى ‪.‬‬

‫‪ .۲‬جمیع العاملین المشاركین في عملیة الحصول على رأي ٍ‬

‫ثان ‪ ،‬إذا كانت ھذه الخدمة متوفرة بالمستشفي‬

‫‪ .۳‬يتم تقديم رأي ٍ‬
 ‫ثان‪ ،‬يتم إبالغ المرضى وأسرھم بالبدائل األخرى‪.‬‬
‫عندما يتعذر على المستشفى تقديم رأي ٍ‬ ‫‪.4‬‬

‫ثان والتواصل ذو الصلة والرد علیھ في سجل المريض الطبي‪.‬‬

‫يتم تسجیل عملیة التماس الحصول علي رأي ٍ‬ ‫‪.5‬‬

‫‪ACT.11:‬عملیة الحصول على المشورة من طبیب آخر متاحة وآمنة وفعالة‪.‬‬

‫‪ .۱‬يوجد بالمستشفى سیاسة معتمدة‪.‬‬

‫‪ .۲‬متخصصو الرعاية الصحیة المشاركون في عملیة الحصول على المشورة من طبیب آخر على دراية بسیاسة المستشفى ‪.‬‬

‫‪ .۳‬الحصول على المشورة من طبیب آخر بنا ًء على احتیاجات المريض ‪.‬‬

‫الحصول على المشورة من طبیب آخر ضمن إطار زمني محدد ‪.‬‬ ‫‪.4‬‬

‫عملیــة تبــادل المعلومــات بیــن الطبیــب الــذي يطلــب المشــورة والطبیــب القائــم بالــرد علیھــا تتــم بوضــوح‬ ‫‪.5‬‬
‫وتصــف حالــة المريــض والمعلومــات الھامــة‪ ،‬ويتــم تســجیلھا فــي ســجل المريــض الطبــي‬
‫‪ACT.12:‬عملیة الرعایة والعالج متعددة التخصصات آمنة وفعالة ومالئمة لحالة‬
‫واحتیاجات المریض‪.‬‬

‫‪ .۱‬يوجد بالمستشفى سیاسة معتمدة‪.‬‬

‫‪ .۲‬جمیع أعضاء الطاقم الطبي على دراية بسیاسة المستشفى ‪.‬‬

‫‪ .۳‬يتم انعقاد اجتماعات عملیة الرعاية والعالج متعددة التخصصات بنا ًء على احتیاجات المريض‪.‬‬

‫يتم انعقاد اجتماعات عملیة الرعاية والعالج متعددة التخصصات بالتوافق مع السیاسة‪.‬‬ ‫‪.4‬‬

‫‪-5‬يتــم تبــادل المعلومــات بیــن فــرق الرعايــة والعــالج متعــددة التخصصــات بشــكل واضــح ويتضمــن وصــف حالــة‬
‫المريــض وتقديــم المعلومــات المھمــة ويتــم تســجیل ذلــك فــي ســجل المريــض الطبــي ‪.‬‬
 ‫‪ACT.13:‬التنسیق لنقل المرضى بشكل آمن و في إطار زمني معتمد‪.‬‬

‫‪ .۱‬يوجد بالمستشفى سیاسة معتمدة‪.‬‬

‫‪ .۲‬جمیع العاملین المشاركین في نقل المرضى على دراية بسیاسة المستشفى‪.‬‬

‫سمح إال للعاملین المؤھلین برفع وتحريك ونقل المرضى‪.‬‬

‫‪ .۳‬ال ي ُ‬

‫يتمن قل المرضى بطريقة آمنة ومالئمة وفي إطار زمني معتمد‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫تحديد متطلبات نقل المرضى في الحاالت الحرجة وتطبیقھا وتسجیلھا في سجل‬ ‫‪.5‬‬
‫المريض الطبي‪.‬‬
‫‪ACT.14:‬تمنــح المستشــفى إمكانیــة الدخــول والخــروج مــن وحــدات العنایــة المركــزة والوحــدات المتخصصــة بنــا ًء‬
‫علــىمحــددات ‪ /‬ضوابــط دخــول وخــروج واضحــة‪.‬‬

‫‪ .۱‬يوجد بالمستشفى سیاسة معتمدة‪.‬‬

‫‪ .۲‬جمیع العاملین المشاركین فى دخول وخروج المرضى من وحدات الرعاية الحرجة المتخصصة على دراية بمحددات ‪/‬‬
‫ضوابط دخول وخروج المرضي المعتمدة ‪.‬‬

‫‪ .۳‬يقوم العاملین المؤھلین فقط بعملیة دخول وخروج المرضى من وحدات الرعاية الحرجة المتخصصة‪.‬‬

‫‪ .٤‬يتم دخول وخروج المرضى من وحدات الرعاية الحرجة والرعاية المتخصصة عند استیفاء محددات الدخول والخروج‪.‬‬

‫‪ACT.15:‬تحدید عملیات نقل المرضى إلى خارج المستشفى وإحالتھم وخروجھم المؤقت وخروجھم النھائي‪.‬‬

‫‪ .۱‬يوجد بالمستشفى سیاسة معتمدة‪.‬‬

‫‪ .۲‬جمیع العاملین المشاركین في الخروج أو الخروج المؤقت أو اإلحالة أو النقل التحويل على دراية بالمعايیر المعتمدة‪.‬‬
 ‫‪ .۳‬تســجیل طلــب الخــروج و‪ /‬أو الخــروج المؤقــت و‪ /‬أو اإلحالــة و‪ /‬أو النقــل التحويــل تســجیال واضحــا فــي ســجل‬
‫المريــض الطبــي‪.‬‬
‫تســجیل ســبب الخــروج و‪ /‬أو الخــروج المؤقــت و‪ /‬أو اإلحالــة و‪ /‬أو النقــل التحويــل تســجیال واضحــا فــي ســجل‬ ‫‪.4‬‬
‫المريــض الطبــي‪.‬‬

‫مراجعة وتوقیع وتسجیل التغذية الراجعة من اإلحالة و‪ /‬أو النقل التحويل في سجل المريض الطبي‪.‬‬ ‫‪.5‬‬

‫‪ACT.16:‬تقاریر الخروج من المستشفى كاملة‪.‬‬

‫‪ .۱‬جمیع العاملین المشاركین فى خروج المريض من المستشفى على دراية بآلیات الحصول على تقرير الخروج من المستشــفى‬
‫‪.‬‬

‫‪ .۲‬يوجد دلیل على تحديد وتقديم الدعم المطلوب لضمان خروج المريض بشكل آمن‪.‬‬

‫‪ .۳‬تسجیل تقرير الخروج من المستشفى باستخدام جمیع العناصر المذكورة‪:‬‬

‫‪ .٤‬حفظ نسخة من تقرير الخروج من المستشفى في سجل المريض الطبي‪.‬‬

‫‪ACT.17:‬یتم استیفاء نموذج اإلحالة‪ /‬النقل‪.‬‬

‫‪ .۱‬جمیع العاملین المشاركین في إحالة‪ /‬نقل المريض على دراية بالعملیة ‪.‬‬

‫‪ .۲‬يوجد دلیل على تحديد وتقديم الدعم المطلوب لضمان إحالة المريض بشكل آمن‪.‬‬

‫‪ .۳‬تسجیل نموذج اإلحالة‪ /‬النقل باستخدام جمیع العناصر المذكورة‪:‬‬

‫‪ .٤‬حفظ نسخة من نموذج اإلحالة‪ /‬النقل في سجل المريض الطبي‪.‬‬