‫اﻟﺗوﺛﯾق اﻟﺗﻣرﯾﺿﻲ‬

‫اﻋداد‬
‫وﺣدة ﺗدرﯾب ذوي اﻟﻣﮭن اﻟﺻﺣﯾﺔ‬
‫واﻟﺗﻣرﯾﺿﯾﺔ‬
 ‫اﻟﻣـﻘـدﻣـﺔ‪:‬‬
‫ﯾﻘوم اﻟﻣﻣرض‪/‬اﻟﻣﻣرﺿﺔ ﺑﺗدوﯾن وﺗﺳﺟﯾل‬
‫اﻟﺑﯾﺎﻧﺎت واﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﻣﺗﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﻣرﯾض ﻣن‬
‫وﺻف ﻟﺣﺎﻟﺗﮫ واﻟﺧطﺔ اﻟﺗﻣرﯾﺿﯾﺔ اﻟﺗﻲ‬
‫ﯾﻘوﻣون ﺑﺗﻧﻔﯾذھﺎ‬
‫وﻣﺎ ﺗم ﺗﻧﻔﯾذه ﻣﻧﮭﺎ ﻣﻊ ﺗﻘﯾﯾﻣﮭﺎ وﻣﺎ اﺳﺗﺟد‬
‫ﻋﻠﻰ اﻟﺣﺎﻟﺔ ﻣﺟددا ﺑﻛل ﺟزء ﻣﺛل اﻟﻣوﻋد‬
‫ﺑﺎﻟﺳﺎﻋﺔ ﻟﻣﺎ ﻗﺎﻣوا ﺑﮫ ﻣن أﻧﺷطﺔ وﯾﺷﻣل‬
‫ذﻟك ﻣﺎ ﯾطرأ ﻋﻠﻰ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻣرﯾض ﻣن ﺗﻐﯾﯾرات‬
‫ﻣﺛل ظﮭور ﻋﻼﻣﺎت أو أﻋراض ﺟدﯾدة أو‬
‫ﺣﺳﺎﺳﯾﺔ ﻣن ﻋﻼج أو ﺗﻐﯾر ﻓﯾﮫ وﻳﻄﻠﻖ‬
‫اﻟﻤﻤﺮض‪/‬اﻟﻤﻤﺮﺿﺔ ﻋﻠﻰ ﻫﺬا اﻟﺘﻘﺮﻳﺮ‬
‫)أﺣﻮال اﻟﻤﺮﻳﺾ(‪ ،‬وﻳﻤﻜﻦ أن ﺗﺴﺠﻞ‬
‫ﻫﺬه اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت واﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻓﻲ ﻛﺮوت‬
‫ﻣﺼﻤﻤﺔ وﻣﺨﺼﺼﺔ ﻟﻬﺬا اﻟﻐﺮض‬
‫وﺗﺤﻔﻆ ﻓﻲ ﺳﺠﻞ واﺣﺪ ﻟﻤﺮﺿﻰ اﻟﻘﺴﻢ‬
‫ﺣﺴﺐ ﺗﺮﺗﻴﺐ اﻷﺳﺮة وﻣﻮﺿﺤﺎ ﺑﻜﻞ‬
‫ﻣﻨﻬﺎ أﺳﻢ اﻟﻤﺮﻳﺾ وﺗﺸﺨﻴﺼﻪ وﺗﺎرﻳﺦ‬
‫دﺧﻮﻟﻪ اﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ‬
 ‫ﺗﻌﺮﻳﻒ اﻟﺘﻮﺛﻴﻖ اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻲ‪:‬‬
‫ﺳﺠﻞ ﻣﻜﺘﻮب ﻣﻦ اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت واﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت‬
‫واﻟﺘﻲ ﺗﻜﺘﺐ ﻣﻦ ﻗﺒﻞ اﻟﻤﻤﺮض‪/‬اﻟﻤﻤﺮﺿﺔ‬
‫ﻷﺟﻞ اﻟﺘﻮاﺻﻞ ﻣﻊ اﻷﻋﻀﺎء اﻵﺧﺮﻳﻦ ﻣﻦ‬
‫اﻟﻔﺮﻳﻖ اﻟﺼﺤﻲ واﻟﺬﻳﻦ ﻳﺸﺎرﻛﻮن ﻓﻲ‬
‫رﻋﺎﻳﺔ اﻟﻤﺮﺿﻰ‪.‬‬
‫واﻟﺗوﺛﯾق اﻟﺗﻣرﯾﺿﻲ ﻣن أﻛﺛر اﻟوﺳﺎﺋل‬
‫اﻟﻣﺳﺗﺧدﻣﺔ ﻟﺗوﺻﯾل ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﻋن أداء‬
‫اﻟﻣﻣرﺿﯾن‪/‬اﻟﻣﻣرﺿﺎت ﺣﯾث ﺗﻌﺗﻣد ﻋﻣﻠﯾﺔ‬
‫ﻗﯾﺎس اﻷداء واﻟﺗﺧطﯾط ﻟﻠرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ‬
‫واﻟﺗﻣرﯾﺿﯾﺔ ﻋﻠﻰ دﻗﺔ اﻟﺗﺳﺟﯾل وﻛﻔﺎءة‬
‫اﻟﺳﺟﻼت واﻟﺗﻘﺎرﯾر‪.‬‬
‫ﺣﻴﺚ ﻳﺠﻌﻞ اﻟﻌﻨﺎﻳﺔ اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻴﺔ ﺷﺮﻋﻴﺔ‬
‫)ﻗﺎﻧﻮﻧﻴﺔ( ﻟﺤﻤﺎﻳﺔ اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﻌﺎﻣﻠﻴﻦ‬
‫ﻓﻲ اﻟﻤﺆﺳﺴﺎت اﻟﺼﺤﻴﺔ وﻫﻮ ﺳﻴﻠﺔ‬
‫ﻟﻨﻘﻞ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﺮﻋﺎﻳﺔ‬
‫اﻟﺼﺤﻴﺔ ﺑﻴﻦ أﻓﺮاد اﻟﻔﺮﻳﻖ اﻟﺼﺤﻲ‬
‫ﻋﻠﻰ اﻟﺮﻏﻢ ﻣﻦ أﻫﻤﻴﺔ اﻟﺘﻮﺛﻴﻖ أﻻ أﻧﻨﺎ‬
‫ﻧﺠﺪ أﻧﻪ ﻻ ﻳﺤﻈﻰ ﺑﺎﻷوﻟﻮﻳﺔ ﻟﺪى ﻛﺜﻴﺮ‬
‫ﻣﻦ اﻟﻤﻤﺮﺿﻴﻦ‪ /‬اﻟﻤﻤﺮﺿﺎت وذﻟﻚ ﺑﺴﺒﺐ‬
‫ﻛﺜﺮة اﻷﻧﺸﻄﺔ اﻟﻤﺘﻮﻗﻌﺔ ﻣﻨﻬﻢ ﻟﺪى‬
‫اﻟﻤﺮﺿﻰ ﺧﻼل ﻓﺘﺮة اﻟﻌﻤﻞ اﻟﻴﻮﻣﻲ‬
‫واﻟﺘﻲ ﺗﺸﻌﺮﻫﻢ أن ﺗﻮﺛﻴﻖ اﻟﺮﻋﺎﻳﺔ‬
‫اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ ﻟﻠﻤﺮﻳﺾ ﺗﺄﺧﺬﻫﻢ ﺑﻌﻴﺪا وﻳﺆﺛﺮ‬
‫ﻋﻠﻰ وﻗﺘﻬﻢ ﻓﻲ ﺗﺄدﻳﺔ اﻟﺮﻋﺎﻳﺔ اﻟﺼﺤﻴﺔ‬
‫اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ ﻟﻠﻤﺮﻳﺾ وﻟﻜﻦ ﻓﻲ ﺣﻘﻴﻘﺔ‬
‫اﻷﻣﺮ "أن اﻟﻌﻤﻞ اﻟﻐﻴﺮ ﻣﻮﺛﻖ ﻛﺄﻧﻪ ﻟﻢ‬
‫ﻳﻜﻦ"‬
‫وﻟﻬﺬا وﻟﺘﻌﺰﻳﺰ اﻟﻌﻨﺎﻳﺔ اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻴﺔ ﻳﺠﺐ‬
‫أن ﺗﺴﺠﻞ أو ﺗﻮﺛﻖ وﻳﺠﺐ أن ﻳﻜﻮن‬
‫اﻟﺘﻮﺛﻴﻖ ﻣﻦ أوﻟﻰ اﻫﺘﻤﺎﻣﺎت اﻟﻤﻤﺮﺿﻴﻦ‪/‬‬
‫اﻟﻤﻤﺮﺿﺎت ﻋﻠﻰ اﻟﺮﻏﻢ ﻣﻦ أﻧﻪ ﻋﻤﻠﻴﺔ‬
‫ﻣﺠﻬﺪة أﻻ أﻧﻪ ﺟﺰء ﺿﺮوري ﻣﻦ دورﻫﻢ‬
‫ﻛﻤﻤﺮﺿﻴﻦ وﻣﻤﺮﺿﺎت ﻣﻬﻨﻴﻴﻦ‪.‬‬
 ‫أﻫﺪاف اﻟﺘﻮﺛﻴﻖ اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻲ ‪:‬‬
‫◘ اﻻﺗﺼﺎل أو اﻟﺘﻮﺻﻞ ‪Communication‬‬
‫اﻟﺴﺠﻞ ﺑﻤﺜﺎﺑﺔ اﻟﻮﺳﻴﻠﺔ اﻟﺘﻲ ﻳﺘﻤﻜﻦ ﻣﻦ ﺧﻼﻟﻬﺎ‬
‫ﻣﺨﺘﻠﻒ اﻟﻤﻬﻨﻴﻴﻦ اﻟﺼﺤﻴﻴﻦ اﻟﺬﻳﻦ ﻳﺘﻌﺎﻣﻠﻮن ﻣﻊ‬
‫اﻟﻤﺮﻳﺾ ﻣﻦ اﻟﺘﻮاﺻﻞ ﻣﻊ ﺑﻌﻀﻬﻢ‬
‫ﻫﺬا ﺳﻮف ﻳﻤﻨﻊ اﻟﺘﺠﺰﺋﺔ واﻟﺘﻜﺮار واﻟﺘﺄﺧﻴﺮ‬
‫ﻓﻲ رﻋﺎﻳﺔ اﻟﻤﺮﻳﺾ‪ .‬اﻟﺘﻮاﺻﻞ ﻣﻊ ﺑﻘﻴﺔ‬
‫أﻋﻀﺎء اﻟﻔﺮﻳﻖ اﻟﺼﺤﻲ ﻟﻤﺘﺎﺑﻌﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت‬
‫اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻤﺮﻳﺾ ‪ ,‬اﻟﺘﻐﻴﺮات اﻟﺘﻲ ﺗﻄﺮأ‬
‫ﻋﻠﻰ اﻟﺤﺎﻟﺔ ‪ ,‬اﻟﻌﻨﺎﻳﺔ اﻟﺘﻲ ﻳﺘﻠﻘﺎﻫﺎ وﻣﺪى‬
‫ﺗﻘﺒﻠﻪ ﻟﺘﻠﻚ اﻟﻌﻨﺎﻳﺔ‪.‬‬
‫◘ اﻟﺘﺨﻄﻴﻂ ﻟﺮﻋﺎﻳﺔ اﻟﻤﺮﻳﺾ ﻛﻞ اﻟﻌﺎﻣﻠﻴﻦ ﻓﻲ‬
‫ﻣﺠﺎل اﻟﺼﺤﺔ ﻳﺴﺘﺨﺪم ﺑﻴﺎﻧﺎت ﻣﻦ ﺳﺠﻞ‬
‫اﻟﻤﺮﻳﺾ ﻣﻦ اﺟﻞ وﺿﻊ ﺧﻄﺔ ﻟﺮﻋﺎﻳﺔ ﻫﺬا‬
‫اﻟﻤﺮﻳﺾ ﺣﻴﺚ ﺗﺴﺘﺨﺪم اﻟﻤﻼﻛﺎت اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻴﺔ‬
‫اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت اﻷﺳﺎﺳﻴﺔ واﻟﺒﻴﺎﻧﺎت اﻟﻤﺴﺘﻤﺮة ﻟﺘﻘﻴﻴﻢ‬
‫ﻓﻌﺎﻟﻴﺔ ﺧﻄﺔ اﻟﺮﻋﺎﻳﺔ اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻴﺔ‪.‬‬
‫إدارة اﻟﺠﻮدة ‪/‬اﻟﻤﺮاﺟﻌﺔ أو اﻟﺘﺪﻗﻴﻖ اﻟﺘﺪﻗﻴﻖ ﻫﻮ‬
‫اﺳﺘﻌﺮاض ﺳﺠﻼت اﻟﻤﺮﻳﺾ ﻟﺘﺤﺪﻳﺪ ﻓﻴﻤﺎ إذ‬
‫ﻛﺎﻧﺖ اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺼﺤﻴﺔ ﺗﻨﻔﺬ اﻟﻤﻌﺎﻳﻴﺮ اﻟﺨﺎﺻﺔ‬
‫ﺑﺎﻟﺘﻤﺮﻳﺾ‪ .‬ﻛﺬﻟﻚ ﻓﺎن اﻟﺘﻮﺛﻴﻖ اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻲ اﻟﺠﻴﺪ‬
‫ﻫﻮ أﺳﺎس ﺗﻘﻴﻴﻢ ﻛﻔﺎءة اﻟﻤﻤﺮض ‪/‬اﻟﻤﻤﺮﺿﺔ ﻓﻲ‬
‫اﻟﻘﻴﺎم ﺑﻤﺴﺆوﻟﻴﺘﻬﻤﺎ وﺗﺄدﻳﺔ ﻣﻬﺎﻣﻬﻤﺎ اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻴﺔ‪.‬‬
 ‫◘اﻟﺒﺤﺚ ﻳﻤﻜﻦ ﻟﻠﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻮاردة ﻓﻲ‬
‫اﻟﺴﺠﻞ أن ﺗﻜﻮن ﻣﺼﺪرا ﻗﻴﻤﺎ ﻟﻠﻤﻌﻠﻮﻣﺎت‬
‫ﻟﻸﻏﺮاض اﻟﺒﺤﺜﻴﺔ و ﻳﻤﻜﻦ ﻟﺨﻄﻂ اﻟﻌﻼج‬
‫ﻟﻌﺪد ﻣﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ واﻟﺬﻳﻦ ﻳﻌﺎﻧﻮن ﻣﻦ ﻧﻔﺲ‬
‫اﻟﻤﺸﺎﻛﻞ اﻟﺼﺤﻴﺔ أن ﺗﺴﻔﺮ ﻋﻦ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت‬
‫‪.‬‬‫ﺗﻔﻴﺪ ﻓﻲ ﻋﻼج ﻣﺮﺿﻰ آﺧﺮﻳﻦ‪.‬‬
‫◘ اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ ﻓﻲ ﻛﺜﻴﺮ ﻣﻦ اﻷﺣﻴﺎن ﻳﻤﻜﻦ‬
‫ﻟﻠﺴﺠﻞ أن ﻳﻘﻮم ﺑﺘﻮﻓﻴﺮ ﻧﻈﺮة ﺷﺎﻣﻠﺔ‬
‫ﻟﻠﻤﺮﻳﺾ واﻟﻤﺮض واﻻﺳﺘﺮاﺗﻴﺠﻴﺎت‬
‫اﻟﻔﻌﺎﻟﺔ ﻟﻠﻌﻼج واﻟﻌﻮاﻣﻞ اﻟﺘﻲ ﺗﺆﺛﺮ ﻋﻠﻰ‬
‫ﻧﺘﺎﺋﺞ اﻟﻤﺮض‪.‬‬
 ‫ﻓﺎﻟﺘﻮﺛﻴﻖ اﻟﺠﻴﺪ ﻫﻮ اﻷﺳﺎس اﻟﺬي‬
‫ﻳﻌﺘﻤﺪ ﻋﻠﻴﻪ ﻟﺪراﺳﺔ اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﻤﺮﺿﻴﺔ ‪,‬‬
‫أﻋﺮاﺿﻬﺎ وﻋﻼﻣﺎﺗﻬﺎ وﺑﺎﻟﺘﺎﻟﻲ اﻟﻌﻼج‬
‫اﻟﻤﺤﺘﻤﻞ‪.‬‬
‫◘ اﻟﻐﺮض اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻲ ﺳﺠﻞ اﻟﻤﺮﻳﺾ ﻫﻮ وﺛﻴﻘﺔ‬
‫ﻗﺎﻧﻮﻧﻴﺔ وﻣﻘﺒﻮﻟﺔ ﻋﺎدة ﻓﻲ اﻟﻤﺤﻜﻤﺔ ﻛﺪﻟﻴﻞ وﻫﻮ‬
‫ﺑﻤﺜﺎﺑﺔ وﺛﻴﻘﺔ ﻗﺎﻧﻮﻧﻴﺔ ﻟﻠﺤﺎﻟﺔ اﻟﺼﺤﻴﺔ ﻟﻠﻤﺮﻳﺾ‬
‫واﻟﺮﻋﺎﻳﺔ اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ‪ .‬وﻫﻮ ﻳﺤﻤﻲ اﻟﻤﻤﺮض‪/‬‬
‫اﻟﻤﻤﺮﺿﺔ ﻣﻦ أي دﻋﻮى ﺑﺎﻹﻫﻤﺎل أو اﻟﺘﻘﺼﻴﺮ ﻓﻲ‬
‫أداء اﻟﻮاﺟﺐ‪.‬‬
 ‫ﻣﺑﺎدئ )ﻗواﻋد( اﻟﺗوﺛﯾق‪:‬‬
‫◄ ﻋدم إزاﻟﺔ اﻟﺧطﺄ ﺑﺎﺳﺗﺧدام ﺳﺎﺋل ﺗﺻﺣﯾﺢ‬
‫أو ﻛﺷط اﻷﺧطﺎء ﻷﻧﮫ ﯾؤدى إﻟﻰ ﻋدم ﻗﺎﻧوﻧﯾﺔ‬
‫اﻟﺑﯾﺎﻧﺎت‪ ،‬وﻟﻛن ﻓﻘط ﯾوﺿﻊ ﺧط ﻋﻠﻰ اﻟﻛﻠﻣﺔ‬
‫اﻟﺧطﺄ وﯾوﻗﻊ ﺑﺟوارھﺎ‪.‬‬
 ‫◄ اﻟﻛﺗﺎﺑﺔ ﺑﺧط واﺿﺢ ﺑﺎﺳﺗﻌﻣﺎل ﻗﻠم ﺣﺑر‬
‫وﯾراﻋﻰ أن ﺗﻛون اﻟﺑﯾﺎﻧﺎت ﻛﺎﻣﻠﺔ وﺻﺣﯾﺣﺔ‬
‫وﻣرﺗﺑﺔ ﺑﺗﺳﻠﺳل وﻣوﺿوﻋﯾﺔ‬
‫اﻟدﻗﺔ ﻓﻲ ﻛﺗﺎﺑﺔ اﻟﻣواﻋﯾد أو اﻟﺗﺎرﯾﺦ ﻣﺛﺎل‪◄ :‬‬
‫ﻛﺗﺎﺑﺔ اﻟﯾوم – ‪.‬اﻟﺳﺎﻋﺔ – اﻟدﻗﯾﻘﺔ ﻋﻧد اﻟﺗﺳﺟﯾل‬
‫ﻣﯾﻌﺎد ﺗﻧﻔﯾذ اﻟﻌﻼج‬
‫◄ اﻟﺗوﻗﯾﻊ ﺑﺎﻻﺳم ﻛﺎﻣﻼ وﯾوﺿﺢ ﻣﻊ ﻛﺗﺎﺑﺔ اﻟﺗﺎرﯾﺦ‬
‫ﻋﻠﻰ ﻛل ﻣﺎ ﯾﺳﺟل ﻓﻲ اﻟﺳﺟﻼت أو اﻟﺗﻘﺎرﯾر‪...‬اﻟﺦ‬
‫◄ ﺗﺳﺟﯾل ﻣﺎ ھﻲ ﺣﻘﺎﺋق ﻓﻘط وﻟﯾس ﻣﺎ ھو ﻣﺗوﻗﻊ‬
‫أو ﺗﺧﻣﯾن وﯾراﻋﻰ ﻋدم اﻟﺗﻛرار ﻓﻲ ﺗﺳﺟﯾل اﻟﺑﯾﺎﻧﺎت‬
‫◄ ﻋدم ﺗرك ﻓراﻏﺎت ﻓﻲ أي ورﻗﺔ ﻷﻧﮫ رﺑﻣﺎ ﯾﺿﯾف‬
‫ﺷﺧص آﺧر ﺑﯾﺎﻧﺎت ﻏﯾر ﺻﺣﯾﺣﺔ‪.‬‬
 ‫◄ ﺗدوﯾن اﻟوﺛﯾﻘﺔ ﻋن طرﯾق اﻟﺷﺧص ﻧﻔﺳﮫ‬
‫◄ ﺗﺟﻧب اﺳﺗﺧدام ﻋﺑﺎرات ﻋﺎﻣﺔ ﺟوﻓﺎء ﻣﺛل‬
‫اﻟﺣﺎﻟﺔ "ﻟم ﺗﺗﻐﯾر" وﻟﻛن اﺳﺗﺧدام وﺻف ﻛﺎﻣل‬
‫واﺿﺢ ﻟﻠﺣﺎﻟﺔ‬
‫ﯾﺑدأ ﻛل ﺗدوﯾن ﺑذﻛر اﻟوﻗت وﯾﻧﺗﮭﻲ ﺑﺎﻟﺗوﻗﯾﻊ ◄‬
‫واﻟﻌﻧوان‬
‫◄ ﯾﺟب ﻋﻠﻰ اﻟﻣﻣرﺿﺔ اﺳﺗﺧدام اﻻﺧﺗﺻﺎرات‬
‫اﻟﻣﻌروﻓﺔ واﻟﻣﺗﻔق ﻋﻠﯾﮭﺎ وذﻟك ﻟﺳﮭوﻟﺔ اﻻﺗﺻﺎل‬
‫واﻟﺗﺣدث ﺑﻧﻔس اﻟﻠﻐﺔ‬
‫◄ ﯾﺟب أن ﯾﺣﺗوى اﻟﺳﺟل أو اﻟﺗﻘرﯾر اﻟﺧﺎص‬
‫ﺑﺎﻟﻣرﺿﻰ ﻋﻠﻰ ﺑﯾﺎﻧﺎت ﻛﺎﻣﻠﺔ ﻋن اﻟﻣرﯾض ﻣﺛل اﻻﺳم‬
‫– اﻟﺗﺷﺧﯾص – اﻟﺳن – اﻟﻧوع – ﺗﺎرﯾﺦ اﻟدﺧول –‬
‫أﺳم اﻟوﺣدة – رﻗم اﻟﺣﺟرة – رﻗم اﻟﺳرﯾر‪.‬‬
 ‫إرﺷﺎدات ﻋﺎﻣﺔ ﻟﻠﺘﻮﺛﻴﻖ‬
General Guidelines for
Documentation
 ‫♦‬
‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ واﻟﻮﻗﺖ‬
‫ﺿﺮوري ﻟﻴﺲ ﻓﻘﻂ ﻷﺳﺒﺎب ﻗﺎﻧﻮﻧﻴﺔ وﻟﻜﻦ‬
‫أﻳﻀﺎ ﻟﺴﻼﻣﺔ اﻟﻤﺮﻳﺾ‪ .‬ﺗﺴﺠﻴﻞ اﻟﻮﻗﺖ وﻓﻘﺎ‬
‫ﻟﻠﺴﺎﻋﺔ ﻋﻠﻰ ﻣﺪار ‪ 24‬ﺳﺎﻋﺔ وﻳﺠﺐ اﻟﺘﺄﻛﻴﺪ‬
‫ﻋﻠﻰ وﺿﻊ اﻟﻮﻗﺖ ﻓﻴﻤﺎ إذا ﻛﺎن ﺻﺒﺎﺣﻲ أم‬
‫ﻣﺴﺎﺋﻲ أو اﺳﺘﺨﺪام اﻟﻮﻗﺖ اﻟﻌﺴﻜﺮي‪.‬‬
‫اﻟﺘﻮﻗﻴﺖ ‪Timing‬وﻳﻨﺒﻐﻲ أن ﻳﺘﻢ‬ ‫♦‬
‫اﻟﺘﻮﺛﻴﻖ ﻓﻲ أﻗﺮب وﻗﺖ ﻣﻤﻜﻦ ﺑﻌﺪ إﺟﺮاء‬
‫‪ Assessment‬أو اﻟﺘﺪﺧﻞ‬ ‫ﺗﻘﻴﻴﻢ‬
‫اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻲ ‪ . Nursing intervention‬وﻻ‬
‫ﻳﻨﺒﻐﻲ أن ﻳﺘﻢ ﺗﺴﺠﻴﻞ أي ﻣﻌﻠﻮﻣﺔ ﻗﺒﻞ‬
‫ﺗﻘﺪﻳﻢ اﻟﺮﻋﺎﻳﺔ اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻴﺔ ‪Nursing care‬‬
‫أو اﻟﺘﺪﺧﻞ اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻲ‪.‬‬
‫ﺣﻴﺚ ﺗﺴﺠﻞ ﺟﻤﻴﻊ اﻷدوﻳﺔاﻟﻤﻘﺪﻣﺔ ﻓﻲ‬
‫ﻛﺬﻟﻚ‬ ‫اﻟﻮﻗﺖ اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺗﻘﺪﻳﻤﻬﺎ‬
‫اﻹﺟﺮاءات اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻴﺔ اﻟﻤﺘﺨﺬة وﺟﻤﻊ‬
‫اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت وﻗﺖ اﻧﺘﻬﺎء إﺟﺮاءﻫﺎ‬
‫ﻣﺒﺎﺷﺮة وﻋﻨﺪﻣﺎ ﻳﺘﻐﻴﺮ وﺿﻊ اﻟﻤﺮﻳﺾ‬
‫ﻳﺠﺐ أن ﺗﻮﺛﻖ ﺣﺎﻟﺘﻪ ﻓﻮرا‪.‬‬
 ‫وﺿﻮح اﻟﻘﺮاءة ‪Legibility‬‬ ‫♦‬
‫ﻳﺠﺐ أن ﻳﻜﻮن اﻟﺘﻮﺛﻴﻖ وﻣﺎ ﺗﻢ ﺗﺪوﻳﻨﻪ‬
‫واﺿﺢ وﺳﻬﻞ اﻟﻘﺮاءة ﻟﻤﻨﻊ ﺣﺪوث‬
‫أﺧﻄﺎء اﻟﺘﻔﺴﻴﺮ‪.‬‬
‫دوام اﻟﺴﺠﻞ ‪Permanence‬ﻛﻞ‬ ‫♦‬
‫اﻟﺘﺪوﻳﻨﺎت ﻳﺠﺐ أن ﺗﻜﻮن ﺑﺎﻟﺤﺒﺮ اﻟﺪاﻛﻦ‬
‫)أو ﻗﻠﻢ اﻟﺠﺎف( ﺑﺤﻴﺚ ﻳﺠﺐ أن ﻳﻜﻮن‬
‫اﻟﺴﺠﻞ داﺋﻢ وﻳﻤﻜﻦ اﻟﺘﻌﺮف ﻋﻠﻰ‬
‫اﻟﺘﻐﻴﻴﺮات‪ .‬اﻟﺤﺒﺮ اﻷﺳﻮد ﻳﺴﺘﻨﺴﺦ‬
‫ﺑﺸﻜﻞ ﺟﻴﺪ ﻋﻠﻰ اﻟﻤﻴﻜﺮوﻓﻴﻠﻢ‪.‬‬
‫)ﻣﺄﻟﻮﻓﺔ(‬
‫اﺳﺘﺨﺪام‬
‫ﻣﻘﺒﻮﻟﺔ‬ ‫ﻣﺼﻄﻠﺤﺎت‬
‫‪Accepted Terminology‬‬
‫♦‬
‫اﻻﺧﺘﺼﺎرات اﻟﻤﻘﺒﻮﻟﺔ ﺑﺸﻜﻞ ﻋﺎم وﻣﻦ ﻗﺒﻞ‬
‫اﻟﺠﻤﻴﻊ‪ ،‬واﻟﻤﺼﻄﻠﺤﺎت اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺗﺤﺪﻳﺪﻫﺎ‬
‫ﻣﻦ ﻗﺒﻞ اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺼﺤﻴﺔ ﺣﻴﺚ أن‬
‫اﻻﺧﺘﺼﺎرات ﻳﻤﻜﻦ أن ﺗﺆدي إﻟﻰ ﺳﻮء‬
‫اﻟﻔﻬﻢ‪.‬‬
‫إﻣﻼء ﺻﺤﻴﺢ ﻣﻦ اﻟﻀﺮوري اﻟﺘﺄﻛﺪ ﻣﻦ‬ ‫♦‬
‫ﺻﺤﺔ اﻹﻣﻼء إذا ﻟﻢ ﺗﻜﻦ ﻣﺘﺄﻛﺪا ﻣﻦ ﻛﻴﻔﻴﺔ‬
‫ﺗﻬﺠﺌﺔ ﻛﻠﻤﺔ واﺣﺪة ﻓﻴﺠﺐ اﻟﺘﺄﻛﺪ ﻣﻦ‬
‫اﻟﻌﺎﻣﻠﻴﻦ أو اﻟﺮﺟﻮع إﻟﻰ اﻟﻘﺎﻣﻮس‪ .‬اﻹﻣﻼء‬
‫اﻟﻐﻴﺮ ﺻﺤﻴﺢ ﻳﻌﻄﻲ اﻧﻄﺒﺎﻋﺎ ﺳﻠﺒﻴﺎ ﻟﻠﻘﺎرئ‪،‬‬
‫وﺑﺎﻟﺘﺎﻟﻲ ﻳﻘﻠﻞ ﻣﻦ ﻣﺼﺪاﻗﻴﺔ اﻟﻤﻼﻛﺎت‬
‫اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻴﺔ‪.‬‬
 ‫♦‬
‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ‪Signature‬‬
‫ﻳﺠﺐ أن ﻳﻮﻗﻊ اﻟﻤﻤﺮض‪/‬اﻟﻤﻤﺮﺿﺔ أﻣﺎم‬
‫أي ﻣﻼﺣﻈﺔ ﺗﻢ ﺗﺪوﻳﻨﻬﺎ وﺗﻮﺛﻴﻘﻬﺎ‬
‫وﻳﺘﻀﻤﻦ اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ اﻻﺳﻢ اﻟﻜﺎﻣﻞ‪.‬‬
‫اﻟﺪﻗﺔ ‪Accuracy‬ﻳﺠﺐ أن ﻳﻜﺘﺐ اﺳﻢ‬
‫اﻟﻤﺮﻳﺾ واﻟﺘﺤﻘﻖ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﻠﻰ ﻛﻞ‬
‫♦‬
‫ﺻﻔﺤﺔ ﻣﻦ اﻟﺴﺠﻞ أو ﻃﺒﻠﺔ اﻟﻤﺮﻳﺾ وﻳﺠﺐ أن‬
‫ﻳﻜﻮن اﻟﺘﻮﺛﻴﻖ دﻗﻴﻖ وﺻﺤﻴﺢ وﻳﺠﺐ أن ﺗﻜﻮن‬
‫ﺣﻘﺎﺋﻖ وﻣﻼﺣﻈﺎت أو آراء ﺑﺪﻻ ﻣﻦ أن ﺗﻜﻮن‬
‫ﻋﺒﺎرة ﻋﻦ ﺗﻔﺴﻴﺮات‪.‬‬
‫ﻧﻮﺛﻖ ﻋﻠﻰ إن اﻟﻤﺮﻳﺾ رﻓﺾ اﻟﻌﻼج‬
‫)ﺣﻘﻴﻘﺔ( ﺑﺪﻻ ﻣﻦ أن ﻧﻮﺛﻖ اﻧﻪ ﻏﻴﺮ ﻣﺘﻌﺎون‬
‫)رأي( أو أن اﻟﻤﺮﻳﺾ ﻛﺎن ﻳﺒﻜﻲ )ﻣﻼﺣﻈﺔ(‬
‫أﻓﻀﻞ ﻣﻦ أن ﻧﻮﺛﻖ إن اﻟﻤﺮﻳﺾ ﻛﺌﻴﺐ‪ .‬او‬
‫ﻧﺬﻛﺮ أن ﻃﻮل اﻟﺠﺮح ‪ 3‬ﺳﻨﺘﻤﺘﺮات أﻓﻀﻞ‬
‫ﻣﻦ أن ﻧﺬﻛﺮ اﻟﺠﺮح ﺻﻐﻴﺮ‬
 ‫ﻣـﻼﺣﻈــﺔ ﻋﻨﺪﻣﺎ ﻳﺘﻢ اﻟﺘﻮﺛﻴﻖ ﺑﺸﻜﻞ ﺧﺎﻃﺊ‪،‬‬
‫ارﺳﻢ ﺧﻂ ﻣﻦ ﺧﻼل اﻟﻜﻠﻤﺎت اﻟﺨﻄﺄ واﻛﺘﺐ إن‬
‫اﻟﻜﻠﻤﺎت أدﺧﻠﺖ ﺧﻄﺎ ﺑﺠﺎﻧﺐ اﻹدﺧﺎل اﻷﺻﻠﻲ‪ ،‬ﻣﻊ‬
‫اﺳﻤﻚ‪ .‬وﻻ ﺗﻤﺤﻮ أو ﺗﺸﻄﺐ‪ ،‬أو اﺳﺘﺨﺪم ﺳﺎﺋﻞ‬
‫اﻟﺘﺼﺤﻴﺢ )اﻟﺤﺒﺮ اﻷﺑﻴﺾ( وﻳﺠﺐ إﺑﻘﺎء ﻣﺎ ﺗﻢ‬
‫ﺗﻮﺛﻴﻘﻪ ﺧﻄﺎ ﺑﺸﻜﻞ واﺿﺢ ‪.‬‬
 ‫ﻳﻤﻜﻦ ﻟﻸﺧﻄﺎء اﻟﺘﺎﻟﻴﺔ أن ﺗﺴﺒﺐ ﻣﺸﺎﻛﻞ‬

‫ﺗﻮﺛﻴﻖ ﻟﻢ‬ ‫♥‬ ‫♥‬

‫ﻗﺎﻧﻮﻧﻴﺔ‪:‬‬
‫ﺗﻮﺛﻴﻖ ﻏﻴﺮ دﻗﻴﻖ‬

‫ﻋﺪم ﺗﺴﺠﻴﻞ ﺟﻬﻮد اﻟﻮﻗﺎﻳﺔ‬

‫ﻋﺪم ﺗﺴﺠﻴﻞ اﻟﻌﻼﺟﺎت واﻟﺮﻋﺎﻳﺔ‬
‫♥‬
‫ﻳﻜﺘﻤﻞ‬

‫♥‬
‫ﻋﺪم ﺗﺴﺠﻴﻞ رﻓﺾ اﻟﺮﻋﺎﻳﺔ‬ ‫♥‬
‫اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻴﺔ‬
 ‫ﻋﺪم ﺗﺴﺠﻴﻞ رﻓﺾ اﻷﺳﺮة ﻟﻘﺒﻮل‬ ‫♥‬
‫♥‬
‫اﻟﺮﻋﺎﻳﺔ اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ ﻟﻠﻤﺮﻳﺾ‬
‫ﺗﻘﺎرﻳﺮ اﻟﺤﻮادث ﻏﻴﺮ ﻛﺎﻣﻠﺔ ﻻ ﻧﻼﺣﻆ‬

‫اﻟﻌﺒﺚ ﺑﺎﻟﺴﺠﻼت اﻟﻄﺒﻴﺔ‬

‫ﻋﺪم ﺗﺴﺠﻴﻞ ﻓﺸﻞ اﻟﻤﺮﻳﺾ ﻟﻤﺘﺎﺑﻌﺔ‬
‫♥♥‬
‫ﺗﻮﺛﻴﻖ اﻟﺤﻮادث ﻓﻲ اﻟﻄﺒﻠﺔ‬

‫أواﻣﺮ اﻟﺮﻋﺎﻳﺔ‪.‬‬
 ‫ﻧﻤﺎذج اﻟﺘﻮﺛﻴﻖ اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻲ‬
Nursing documentation
forms
‫ﻧﻤﻮذج ﺗﺒﻠﻴﻎ ﻋﻦ ﺗﻮﺻﻴﺎت اﻟﻄﺒﻴﺐ‬
Report Sheet of doctor's
recommendations
 ‫وﻳﺘﻢ ﺗﺪوﻳﻦ وﻛﺘﺎﺑﺔ اﻷﺗﻲ‪:‬‬
‫● اﻻﺧﺘﺒﺎرات واﻟﺘﺤﺎﻟﻴﻞ اﻟﻤﺨﺒﺮﻳﺔ اﻟﻘﺎدﻣﺔ‬
‫● اﻹﺟﺮاء اﻟﺠﺮاﺣﻲ " اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت “‬
‫● ﻧﻮع اﻟﻐﺬاء اﻟﻤﺼﺮح ﺑﻪ ﻟﻠﻤﺮﻳﺾ‬
‫● اﻷدوﻳﺔ ﻋﻦ ﻃﺮﻳﻖ اﻟﻔﻢ واﻟﻤﺤﺎﻟﻴﻞ‬
‫اﻟﻮرﻳﺪي‬
 ‫ﻧﻤﻮذج ﺧﻄﺔ اﻟﻌﻨﺎﻳﺔ ﺑﺎﻟﻤﺮﻳﺾ‬
‫‪Patient care plan Sheet‬‬
‫وﻳﺘﻢ ﺗﺪوﻳﻦ وﻛﺘﺎﺑﺔ اﻷﺗﻲ‪:‬‬
‫ﻣﻼﺣﻈﺔ اﻟﻤﺮﻳﺾ واﻷﻋﺮاض ◄‬
‫اﻟﻤﺮﺿﻴﺔ‬
‫ﺗﺸﺨﻴﺺ اﻷﻋﺮاض اﻟﻤﺮﺿﻴﺔ ◄‬
 ‫◄ وﺿﻊ وﺗﺤﺪﻳﺪ ﺧﻄﻮات ﻟﻠﺘﺪﺧﻞ‬
‫واﻟﻌﻨﺎﻳﺔ اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻴﺔ‬
‫◄ اﻟﻘﻴﺎم ﺑﺎﻟﺘﺪﺧﻞ اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻲ اﻟﻤﻨﺎﺳﺐ‬
‫ﻟﻠﻌﺮض‬
‫◄ ﺗﻘﻴﻴﻢ اﻟﺤﺎﻟﺔ ﺑﻌﺪ اﻟﺘﺪﺧﻞ اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻲ‬
 ‫ﻧﻤﻮذج ﻣﺘﺎﺑﻌﺔ اﻟﻤﺆﺷﺮات اﻟﺤﻴﻮﻳﺔ ‪Vital‬‬
‫‪Signs Sheet‬‬
‫□ درﺟﺔ اﻟﺤﺮارة )‪Temperature) T‬‬
‫□ ﻣﻌﺪل اﻟﻨﺒﺾ )‪Pulse rate) PR‬‬
‫□ ﻣﻌﺪل اﻟﺘﻨﻔﺲ )‪Respiratory) RR‬‬
‫‪rate‬‬
‫□ ﻗﻴﺎس ﺿﻐﻂ اﻟﺪم )‪BPBlood‬‬
‫‪pressure measurement‬‬
‫ﻳﺘﻢ ﺗﺪوﻳﻦ ذﻟﻚ ﻓﻲ ﻧﻤﻮذﺟﻴﻦ ﻧﻤﻮذج ﻣﺘﺎﺑﻌﺔ‬
‫ﻛﺘﺎﺑﻲ وﻧﻤﻮذج ﻣﺘﺎﺑﻌﺔ ﺑﻴﺎﻧﻲ‬
‫ﻧﻤﻮذج ﺗﻘﺮﻳﺮ ﺣﺎدث ‪Incident Report‬‬
‫ﻳﺘﻢ ﺗﺪوﻳﻦ وﻛﺘﺎﺑﺔ اﻷﺧﻄﺎء واﻟﺤﻮادث‬
‫☻ ﺳﻘﻮط اﻟﻤﺮﻳﺾ‬
‫☻ ﺳﻮء اﻟﻔﻬﻢ ☻ اﻟﺨﻄﺄ ﻓﻲ إﻋﻄﺎء‬
‫☻ ﻫﺮوب اﻟﻤﺮﻳﺾ‬ ‫اﻟﺪواء‬
 ‫ﻧﻤﻮذج ﻣﻼﺣﻈﺎت اﻟﺘﻤﺮﻳﺾ "اﻟﺘﻄﻮر‬
‫اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻲ" ‪Nurses Progress Notes‬‬
‫‪Form‬‬
‫وﻫﻮ ﻧﻤﻮذج ﻣﺘﺎﺑﻌﺔ ﺷﺎﻣﻞ ﻟﻶﺗﻲ‪:‬‬
‫☼ ﺗﻮﺻﻴﺎت اﻟﻄﺒﻴﺐ‬
‫☼ اﻟﺘﺪﺧﻞ اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻲ‬
 ‫☼ اﻟﺤﻮادث اﻟﺘﻲ ﺗﻘﻊ ﻟﻠﻤﺮﻳﺾ‬
‫☼ اﻷدوﻳﺔ واﻟﻌﻼﺟﺎت ﺑﺄﻧﻮاﻋﻬﺎ وﺑﺎﺧﺘﻼف‬
‫أوﻗﺎﺗﻬﺎ‬
‫☼ ﺟﻤﻴﻊ اﻹﺟﺮاءات اﻟﻄﺒﻴﺔ اﻟﻤﺨﺒﺮﻳﺔ‬
‫واﻟﺠﺮاﺣﻴﺔ‬
‫☼ ﺗﻘﻴﻴﻢ اﻟﻤﺮﻳﺾ‬
‫اﻟﻤﺮﺷﺪات اﻟﺴﺘﺔ ﻓﻲ اﻟﺘﻮﺛﻴﻖ‬
Six Guides in
Documentation
 ‫ﻟﻤﺎذا؟‪ :‬اﻟﻤﺮﻳﺾ ﻫﻨﺎ‪ :‬ﻣﺎ ﻫﻮ اﻟﻬﺪف ﻣﻦ‬
‫اﻟﻨﺸﺎط اﻟﻤﻌﻄﻰ ﻟﻠﻤﺮﻳﺾ ‪ .‬ﻣﺘﻰ؟‪ :‬وﻗﺖ‬
‫ﻣﺎذا؟‪ :‬اﻟﻨﺸﺎط‬ ‫ﺣﺪوث اﻟﻨﺸﺎط‪.‬‬
‫اﻟﻤﻌﻤﻮل ﻟﻠﻤﺮﻳﺾ‪ .‬ﻣﻦ؟‪ :‬اﻟﺬي ﻗﺎم ﺑﺎﻟﻌﻤﻞ‪.‬‬
‫أﻳﻦ؟‪ :‬ﻣﻜﺎن اﻟﻨﺸﺎط‪ .‬ﻛﻴﻒ؟‪ :‬ﻣﺎ ﻫﻲ اﻟﻮﺳﺎﺋﻞ‬
‫واﻟﻤﻌﺪات اﻟﻤﺴﺘﺨﺪﻣﺔ ﻣﻦ اﺟﻞ ﺗﺤﻘﻴﻖ‬
‫اﻟﻬﺪف‪.‬‬
 ‫ﻻ ﺗﻮﺛﻖ‬ ‫♣‬
‫ﺳﺠﻞ اﻹﺟﺮاءات واﻻﺳﺘﺠﺎﺑﺎت اﻟﻔﺮدﻳﺔ‬ ‫♣‬
‫اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻴﺔ وﻓﻮر وﻗﻮﻋﻬﺎ ﻣﻤﻜﻦ‪-.‬‬
‫‪-‬‬

‫ﻓﻴﻤﺎ ﻳﺨﺺ اﻷﻋﺮاض ﻳﺠﺐ‬ ‫♣‬

‫اﻟﻌﻼﺟﺎت واﻷدوﻳﺔ اﻟﻤﻌﻄﺎة ﻗﺒﻞ اﻻﻧﺘﻬﺎء ﻣﻦ‬
‫إﻋﻄﺎءﻫﺎ‪- .‬‬
‫اﺳﺘﺨﺪام ﻛﻠﻤﺎت اﻟﺸﺨﺺ ﻧﻔﺴﻪ ‪ ،‬واﻹﻳﻤﺎءات ‪،‬‬
‫أو اﻹﺷﺎرات ﻏﻴﺮ اﻟﻠﻔﻈﻴﺔ ﻋﻨﺪ اﻟﺘﻮﺛﻴﻖ ﻗﺪر‬
‫اﻹﻣﻜﺎن‪.‬‬
‫اﻟﻤﻼﺣﻈﺎت اﻟﺨﺎﺻﺔ‪:‬اﻟﻔﺸﻞ ﻓﻲ ﺗﻮﺛﻴﻖ اﻟﻔﺮاﻏﺎت‬ ‫♣‬
‫ﺗﻮﺛﻴﻖ ﺟﻤﻴﻊ اﻹﺻﺎﺑﺎت واﻷﻣﺮاض‬ ‫♣‬
‫أو اﻟﻔﺠﻮات اﻟﻤﺘﺮوﻛﺔ ﻓﻲ اﻟﺴﺠﻞ ﻳﻤﻜﻦ أن ﺗﻔﺴﺮ‬
‫ﺑﺄﻧﻬﺎ إﻫﻤﺎل‪.‬‬
‫واﻟﺤﺎﻻت اﻟﺼﺤﻴﺔ اﻟﻐﻴﺮ ﻋﺎدﻳﺔ إﻟﻰ أن ﻳﺘﻢ ﺣﻠﻬﺎ‬
‫وﻳﻨﺒﻐﻲ أن ﻳﻜﻮن ﻟﻬﺎ ﺗﻮﺛﻴﻖ ﻓﻲ اﻟﻤﻼﺣﻈﺎت‬
‫اﻟﺘﻤﺮﻳﺾ ﻋﻠﻰ أﺳﺎس ﻣﻨﺘﻈﻢ إﻟﻰ أن ﻧﺘﺄﻛﺪ ﺑﺎن‬
‫اﻟﻤﺸﻜﻠﺔ ﻟﻢ ﺗﻌﺪ ﻣﻮﺟﻮدة وﻋﻨﺪﻣﺎ ﻳﺘﻢ ﺣﻞ اﻟﻤﺸﻜﻠﺔ‪،‬‬
‫ﻳﺠﺐ ﺗﻮﺛﻴﻖ ذﻟﻚ‪.‬‬
 ‫اﻻﺳﺘﺠﺎﺑﺔ ﻟﻠﺪواء أو اﻟﻌﻼج‪ :‬وﺗﺸﻤﻞ اﻵﺛﺎر‬‫♣‬
‫ﺟﻤﻴﻊ اﻟﻤﻮاﻋﻴﺪ واﻟﻤﺸﺎورات وﺗﺘﻀﻤﻦ اﺳﻢ‬
‫اﻻﺳﺘﺸﺎري واﻟﺘﺨﺼﺺ واﻟﺴﺒﺐ ﻣﻦ اﻻﺳﺘﺸﺎرة‬
‫♣‬
‫اﻟﻌﻼﺟﻴﺔ ﻓﻀﻼ ﻋﻦ اﻵﺛﺎر اﻟﺠﺎﻧﺒﻴﺔ‪.‬‬

‫ﻣﻊ ﺗﻘﺮﻳﺮ ﻣﻮﺟﺰ ﻟﻨﺘﺎﺋﺞ اﻻﺳﺘﺸﺎرة إن وﺟﺪت‬

‫وإذا ﻟﻢ ﺗﻜﻦ ﻫﻨﺎك ﻧﺘﺎﺋﺞ ﻳﺠﺐ أن ﻧﺬﻛﺮ ذﻟﻚ‬
‫اﻟﺴﺤﺠﺎت‪،‬واﻟﺨﺪوش‪،‬واﻟﻌﻼﻣﺎت اﻟﺘﻲ ﺗﻨﺸﺎ‬ ‫♣‬
‫♣‬
‫ﻧﺘﻴﺠﺔ ﺗﺴﻠﻴﻂ اﻟﻀﻐﻂ ‪.‬‬
‫اﻟﺴﻘﻮط واﻟﻤﻄﺒﺎت اﻟﺘﻲ ﻳﻘﻊ ﺑﻬﺎ اﻟﻤﺮﻳﺾ‪،‬‬

‫♣‬
‫ﻣﻊ أو دون وﻗﻮع إﺻﺎﺑﺎت واﺿﺤﺔ‪.‬‬
‫ارﺗﻔﺎع درﺟﺔ اﻟﺤﺮارة‪.‬‬
‫واﻹﻣﺴﺎك ﺑﻤﺎ ﻓﻲ‬ ‫ﻓﺤﺺ اﻟﻤﺴﺘﻘﻴﻢ‬ ‫♣‬
‫♣‬
‫ذﻟﻚ اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ واﻟﻌﻼج‬
‫اﻟﻨﻮﺑﺎت ﻣﻊ وﺻﻒ ﻛﺎﻣﻞ واﻟﻌﻼج‪ ،‬إن‬

‫♣‬
‫وﺟﺪ‬
‫اﻟﺘﺄﺛﻴﺮات اﻟﺠﺎﻧﺒﻴﺔ اﻟﻤﻤﻜﻨﺔ ﻓﻲ اﻟﻐﺬاء‬

‫ﻗﺮﺣﺔ اﻟﻀﻐﻂ ﺑﻤﺎ ﻓﻲ ذﻟﻚ وﺻﻒ‬ ‫♣‬

‫أو اﻟﺪواء‬

‫اﻟﻌﻼج ﺣﺘﻰ ﻳﺘﻢ ﺣﻞ اﻟﻤﺸﻜﻠﺔ‪.‬‬

 ‫رﻓﺾ وﺟﺒﺎت اﻟﻄﻌﺎم أو اﻷدوﻳﺔ‬
‫اﻟﻘﻲء ﺑﻤﺎ ﻓﻲ ذﻟﻚ ﻧﻮﻋﺔ وﻛﻤﻴﺘﻪ‪،‬‬ ‫♣‬‫♣‬
‫إﻋﻄﺎء اﻷدوﻳﺔ ﺑﻤﺎ ﻓﻲ ذﻟﻚ اﻟﻮﻗﺖ‬‫♣‬
‫واﻟﻌﻼج‬

‫وﻟﻜﻲ ﻳﺘﻢ إﻋﻄﺎء اﻟﺪواء‬

‫ﺣﺎﻻت وﺳﻠﻮﻛﻴﺎت ﻏﻴﺮ ﻋﺎدﻳﺔ ﻣﻊ وﺻﻒ‬ ‫♣‬
‫اﻹﺳﻬﺎل أو أي ﺗﻐﻴﻴﺮ ﻓﻲ ﻧﻤﻂ اﻷﻣﻌﺎء‬‫♣‬
‫ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻤﺮﻳﺾ‬

‫♣‬
‫ﺗﻐﻴﻴﺮات ﻏﻴﺮ ﻋﺎدﻳﺔ ﻓﻲ اﻟﻌﻼﻣﺎت‬‫♣‬
‫أي زﻳﺎدة ﻛﺒﻴﺮة أو ﻧﻘﺼﺎن ﻓﻲ اﻟﻮزن‬

‫اﻟﺤﻴﻮﻳﺔ أو ﺻﻌﻮﺑﺔ ﻓﻲ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻴﻬﺎ‬

 ‫ﻣﻼﺣﻈﺔ ﻫﺎﻣﺔ ﺟﺪا ‪ :‬ﻻ ﺗﻮﺛﻖ أو ﺗﺪون‬
‫اﻹﺟﺮاءات اﻟﻤﻨﺠﺰة ﻣﻦ ﻗﺒﻞ اﻵﺧﺮﻳﻦ‪ .‬إﻻ‬
‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺗﻮﺛﻴﻖ اﻻﺳﻢ اﻟﻜﺎﻣﻞ ﻟﻠﺸﺨﺺ‬
‫اﻟﻔﻌﻠﻲ واﻟﺬي ﻗﺎم ﺑﺎﻹﺟﺮاء‪.‬‬
‫ﻣﺳؤوﻟﯾﺔ اﻟﻣﻣرﺿﺔ ﺑﺎﻟﻧﺳﺑﺔ ﻟﻠﺳﺟﻼت واﻟﺗﻘﺎرﯾر‪:‬‬
‫ﻧظرا ﻷن اﻟﻣﻣرﺿﺔ ﻣﺳﺋوﻟﮫ ﻗﺎﻧوﻧﺎ ﻋن ﺿﯾﺎع‬
‫أي ﺳﺟﻼت أو ﺗﻘﺎرﯾر ﻓﻲ ﺣوزﺗﮭﺎ ﻓﻼ ﺑد ﻣن‬
‫أﺗﺑﺎع اﻵﺗﻲ‪:‬‬
‫☼ اﻻﺣﺗﻔﺎظ ﺑﮭﺎ ﻓﻲ ﻣﻛﺎن أﻣﯾن وﻋدم اﻟﺳﻣﺎح ﻟﻐﯾر‬
‫اﻟﻘﺎﺋﻣﯾن ﻋﻠﻰ رﻋﺎﯾﺔ اﻟﻣرﯾض ﺑﺎﻻطﻼع ﻋﻠﯾﮭﺎ‪.‬‬
‫☼ ﺗﺣﻔظ ﻓﻲ ﺳﺟل اﻟﻣرﯾض ﺟﻣﯾﻊ ﺗذاﻛر وأوراق‬
‫ﻋﻼج اﻟﻣرﯾض اﻟﻣﺗﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻷﺑﺣﺎث أو اﻟﻌﻼﺟﺎت اﻟﺗﻲ‬
‫أﺟرﯾت ﻟﮫ أﺛﻧﺎء أﻗﺎﻣﺗﮫ ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ ﻟﺣﯾن ﺗﺳﻠﯾﻣﮭﺎ‬
‫ﻟﻣﻛﺗب اﻟﺧروج ﻋﻧد ﺗﻘرﯾر ﺧروﺟﮫ ﻣن اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‬
‫☼ﻋﻧد ﺗﺳﻠم اﻟﺧﻔﺎرة ﺗﺗﺑﻊ اﻟدﻗﺔ اﻟﺗﺎﻣﺔ ﻓﻲ‬
‫اﺳﺗﻼم ﺗذاﻛر ﻋﻼج اﻟﻣرﺿﻰ‬
‫☼ ﺗﺳﻠم اﻟﺳﺟﻼت أو اﻟﺗﻘﺎرﯾر ﺑﻌد ﻧﻔﺎذھﺎ‬
‫ﻟﻠﻣﺳﺋوﻟﯾن ﺣﺳب اﻟﺗﻌﻠﯾﻣﺎت اﻟﻣﺣددة ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ‪.‬‬
 ‫☼ ﯾراﻋﻰ ﻋدم اﻟﻛﺷط أو اﻟﺷطب أو ﻧزع‬
‫أوراق ﻣن اﻟﺳﺟﻼت‬
‫☼أﻋطﺎء إرﺷﺎدات وﺗدرﯾﺑﺎت ﻟﻠﻣرﺿﺎت اﻟﺟدد‬
‫ﻋن ﻛﯾﻔﯾﺔ اﻟﺗﺳﺟﯾل وﺗدوﯾن اﻟﻣﻼﺣظﺎت ﻛﺎﻣﻠﺔ‬
‫ﺻﺣﯾﺣﺔ‬
 ‫ﻣﻼﺣﻈﺎت اﻟﻤﻤﺮﺿﺔ‬

‫‪Daily Vital Signs‬‬

‫‪Observation Sheet‬‬
‫اﺳﺘﻤﺎرة اﻟﻤﺮاﻗﺒﺔ اﻟﻴﻮﻣﻴﺔ ﻟﻠﻌﻼﻣﺎت‬
‫اﻟﺤﻴﻮﻳﺔ‬
 ‫اﻟﻄﺒﻴﺐ‬ ‫‪:‬أﺳﻢ اﻟﻤﺮﻳﺾ ‪:‬‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺪﺧﻮل‬ ‫‪:‬اﻟﻌﻤﺮ ‪:‬‬
‫اﻟﺮدﻫﺔ ‪ /‬اﻟﻄﺎﺑﻖ‬ ‫‪ :‬اﻟﺠﻨﺲ ‪:‬‬
‫‪ :‬رﻗﻢ اﻟﺴﺮﻳﺮ‬
‫‪Pm‬‬ ‫‪Am‬‬ ‫‪Pm‬‬ ‫‪Am‬‬ ‫‪Pm‬‬ ‫‪Am‬‬ ‫‪Pm‬‬ ‫‪Am‬‬ ‫‪Pm‬‬ ‫‪Am‬‬ ‫‪PM‬‬ ‫‪AM‬‬ ‫أﻟﻮﻗﺖ‬
‫‪2‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪6‬‬

‫‪42‬‬
‫‪42.5‬‬
‫‪41‬‬
‫‪40.5‬‬
‫‪40‬‬
‫‪39.5‬‬
‫‪39‬‬
‫‪38.5‬‬
‫‪38‬‬
‫‪37.5‬‬
‫‪37‬‬
‫‪36.5‬‬
‫‪36‬‬
‫‪35.5‬‬
‫‪35‬‬
 ‫اﺳﺘﻤﺎرة اﻟﻤﻼﺣﻈﺎت اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻴﺔ‬
‫رﻗﻢ اﻟﺴﺮﻳﺮ‬ ‫اﻟﺮدﻫﺔ ‪:‬‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻤﺮﻳﺾ ‪:‬‬
‫‪:‬‬
‫اﻟﺠﻨﺲ ‪:‬‬ ‫اﻟﻌﻤﺮ ‪:‬‬
‫‪ :‬اﻟﻄﺒﻴﺐ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ‬
‫‪2‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺪﺧﻮل ‪:‬‬
‫‪ :‬ﺳﺎﻋﺔ اﻟﺪﺧﻮل‬
‫ﻳﺆﺷﺮ ﺳﺎﻋﺔ دﺧﻮل اﻟﻤﺮﻳﺾ ﻋﻠﻰ ﻛﺎرت اﻟﻤﻼﺣﻈﺎت‬
‫اﻟﺘﻤﺮﻳﻀﻴﺔ‬
‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ‬ ‫اﻟﻮﻗﺖ‬ ‫‪ Observation‬اﻟﻤﻼﺣﻈﺎت‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻤﻤﺮض وﺗﻮﻗﻴﻌﻪ‬
‫‪Name & Signature‬‬
‫‪Date‬‬ ‫‪Time‬‬

‫ﺻﺒﺎﺣﺎ ‪10‬‬ ‫ً‬

‫ﻇﻬﺮا ‪2‬‬‫ً‬
‫ُ‬
‫ﻣﺴﺎءا ‪6‬‬
‫ﻟﻴﻼً ‪12‬‬
‫ُ‬
‫ﺻﺒﺎﺣﺎ ‪6‬‬