‫المملكة االردنية الهاشمية‬

‫وزارة الصحة‬
‫مستشفى االميرة بسمة التعليمي‪/‬اربد‬

‫تقرير خروج المريض ‪Discharge Summary Sheet‬‬

‫الرقم الوطني‬ ‫رقم الملف‪:‬‬
‫المهنــة‪:‬‬ ‫تاريخ الوالدة‪:‬‬ ‫اسم المريض‪:‬‬
‫تاريخ الخروج‪:‬‬ ‫تاريخ الدخول‪:‬‬ ‫القسم‪:‬‬
‫الطبيب المقيم‬ ‫الطبيب االختصاصي‪:‬‬

‫‪Code No.‬‬ ‫التشخيص النهائي‪:‬‬

‫سبب االدخال‪:‬‬

‫ملخص السيرة المرضية والفحص السريري‪:‬‬

‫الفحوص المخبرية ‪ /‬والشعاعيـــة‪:‬‬

‫االجراءات والتداخالت‪:‬‬

‫العمليات الجراحية ( ان وجدت)‪:‬‬

‫العالجات واألدوية والتطورات‪:‬‬

‫حالة المريض عند الخروج‪:‬‬

‫وفاة‬ ‫تحويل‬ ‫لم يتحسن‬ ‫تحسن طفيف‬ ‫تحسن‬ ‫شفاء تام‬

‫االدوية الموصوفة واالرشادات للمتابعـــة‪:‬‬

‫اسم الطبيب المعالج وتوقيعه‬