‫‪Riyadh Third Health Cluster‬‬

‫نموذج العقد العالجي‬

‫مجمع إرادة والصحة النفسية بالرياض‬
‫إقرار وتعهد خاص بالمريض‬
‫‪ )1‬أوافق على قبول الخطة العالجية ومدة العالج والتي تحدد من قبل الفريق المعالج‪.‬‬
‫‪ )2‬أوافق على إجراء ما يراه الفريق المعالج مناسبًا لحالتي سواء العالج الطبي أو النفسي أو االجتماعي والتزم بتطبيق الخطة العالجية‪.‬‬
‫‪ ) 3‬أتعهد بالتزام وأداء الشعائر الدينية وأتعهد باحترام األنظمة والقواعد المتبعة وأتعهد باحترام أفراد الفريق المعالج وزمالئي المرضى‪.‬‬
‫‪ )4‬أتعهد بالتعويض المادي عن أي تلفيات تحدث في الممتلكات بسب تهاوني أو تعمد مني‪.‬‬
‫‪ ) 5‬أتعهد بعدم إدخال أي نوع من المواد المخدرة أو األدوية الممنوعة‪ ،‬وأن اسمح للمسئولين بتفتيشي وتفتيش ممتلكاتي عند طلب ذلك‪.‬‬
‫‪ )6‬أتعهد بإعطاء عينات إلجراء الفحوصات المخبرية الالزمة عند طلب ذلك مني‪.‬‬
‫‪ ) 7‬أتعهد بااللتزام بسياسة االتصال والزيارات المتبعة بالمجمع مع علمي بأن الزيارة تكون فقط ألقارب المريض ‪ /‬ـة من الدرجة األولى‪.‬‬
‫‪ )8‬ال مانع من تواصل الفريق المعالج في أسرتي هاتفيا ً أو حضوريا ً عند الحاجة‪.‬‬
‫‪ )9‬أتعهد بااللتزام بسياسة منع التدخين المتبعة بالمجمع‪.‬‬
‫‪ )10‬عند رغبتي في الخروج ضد النصح الطبي وكان قرار التنــويم (قــرار إلــزامي) فــإن ذلــك يكــون عن طريــق ولي أمــري شــرط موافقــة‬
‫الفريق المعالج وأال يكون لدي عوامل خطورة وشيكة تجاه نفسي أو اآلخرين‪.‬‬
‫‪ ) 11‬يحق للمجمع إخراجي إذا لم يحضر أحد من أسرتي عند انتهاء البرنامج العالجي المخصص لحالتي بناء على الرأي الطبي‪.‬‬
‫‪ ) 12‬يحق للمجمع تزويد الجهات القضائية وجهات التحقيق تقرير طبي مفصل عن حالتي الصحية دون موافقة مني‪.‬‬
‫‪ ) 13‬أتعهد بالمواظبة والمحافظة على العالج المصروف عند الخروج ومتابعة مواعيد العيادات الخارجية والبرامج التأهيلية المقررة‪.‬‬
‫‪ ) 14‬ألتزم بضرورة االستمرار على العالج وعدم إساءة استخدامه وتنفيذ الخطة العالجية بعد الخروج واالندماج في البيئة المناسبة لذلك‪.‬‬
‫‪ ) 15‬أفوض المجمع اختيار الطريقة المناسبة للعالج بما فيها الجلسات العالجية الكهربائية والتدخالت الطبية الباطنة أو الجراحية الطارئة‬
‫والتحويل إلى مستشفيات أخرى عند الحاجة الطبية الطارئة‪.‬‬
‫‪ ) 16‬أتعهد بأن أقوم باستالم كافة األمانات المالية والعينية عند خروجي‪ ،‬ويحق للمجمع التصرف بأماناتي الماليــة والعينيــة حســب النظــام‬
‫المعمول به في حال تخلفي عن استالمها لمدة ‪ 6‬أشهر وال احمل المنشأة أي مسئولية تترتب على ذلك‪.‬‬
‫‪ ) 17‬أقر بعلمي وموافقتي على وجود نظام المراقبة الداخلية اإللكترونية داخل أجنحة التنويم للحفـاظ على سـالمة المرضـى وحمـايتهم من‬
‫اإلساءة أو األذى أثناء فترة التنويم‪.‬‬
‫‪ )18‬أفوض المجمع باختيار الطريقة الطبية المناسبة لعالج االسنان‪ ،‬ويشمل (خلع االسنان‪ ،‬إزالــة الحشــوات والتركيبــات التالفــة والمــواد‬
‫المعدنية التي قد تتعارض مع العالج بالصدمات الكهربائية)‪.‬‬
‫‪ ) 19‬أقر بأنه يحق للمجمع بخصم تكلفة العالج من وثيقة التأمين الصحي في حال وجود تأمين صحي خاص بي‪.‬‬
‫‪ ) 20‬أقر بالموافقة بالمشاركة في تقييم الخدمات المقدمة من قبل المجمع من خالل رسائل نصية أو من خالل استقبال االتصال الهاتفي‪.‬‬

‫‪Page 1 of 2‬‬
‫)‪Form (P.A.-008‬‬ ‫‪R3-info@moh.gov.sa‬‬ ‫‪cluster3Riyadh‬‬ ‫‪+966118356500 EX:‬‬
‫‪12222‬‬
 ‫‪Riyadh Third Health Cluster‬‬

‫إقرار وتعهد خاص بولي أمر المريض‪/‬مرافق المريض‬

‫‪ ) 1‬أقر باطالعي وموافقتي على جميع ما ورد أعاله وأقر بأن جميع البيانات التي قمت بإعطائها للمجمع هي بيانات صحيحة وتحت مسئوليتي‪.‬‬
‫‪ ) 2‬أتعهد بأن أتعاون مع المجمع في استالم المريض عند أشعاري باستقرار الحالة وتقرر خروجه من قبل الفريق المعالج‪.‬‬
‫‪ ) 3‬أقر بحق المجمع في إخراج المريض على مسئوليتي في حال عدم حضوري الستالم المريض يحق للمنشأة إخراجه دون تبعات قانونية‪.‬‬
‫‪ ) 4‬أتعهد بأن أقوم باستالم كافة األمانات المالية والعينية من المجمع عند تقرر إخراج المريض خالل أيام األسبوع من (األحد إلى الخميس)‪.‬‬
‫‪ ) 5‬أقر بحق المجمع بالتصرف بأمانات المريض المالية والعينية حسب النظام المعمول في حال تخلفي عن استالمها لمدة ‪ 6‬أشهر دون أدنى مســؤولية‬
‫تترتب عن ذلك‪.‬‬
‫‪ ) 6‬أفوض المجمع باختيار الطريقة الطبية المناسبة لعالج األسنان‪ ،‬ويشمل (خلع األسنان‪ ،‬إزالة الحشوات والتركيبات التالفة والمواد المعدنية التي قــد‬
‫تتعارض مع العالج بالصدمات الكهربائية)‪.‬‬
‫‪ ) 7‬أقر بحق المجمع بخصم تكلفة العالج من وثيقة التأمين الصحي في حال وجود تأمين صحي لمريض‪.‬‬
‫‪ ) 8‬المشاركة في تقييم الخدمات المقدمة من قبل المجمع سواء كان ذلك من خالل الرسائل النصية أو من خالل االتصال الهاتفي‪.‬‬

‫رقم الهوية‪/‬االقامة‬ ‫الجنسية‬ ‫العمر‬ ‫أسم المريض‪/‬المريضة‬

‫<‪>#PATIENT_IDS‬‬ ‫>‪<NAT_A‬‬ ‫<‪ >AGE_PER‬سنة‬ ‫<‪>PATIENT_NAME_A‬‬

‫رقم الهوية‪/‬االقامة‬ ‫رقم الجوال‬ ‫نوع القرابة‬ ‫اسم قريب المريض‪/‬المريضة‬
‫من الدرجة االولى‬ ‫‪‬‬
‫<‪>#RELATION_IDS‬‬ ‫<‪>PHONE_AD‬‬
‫من الدرجة الثانية‬ ‫‪‬‬
‫<‪>NAME_RELATIONS_AD‬‬
‫التاريخ‬ ‫التوقيع‬ ‫اسم المريض‪/‬المريضة‬

‫<‪>PATIENT_NAME_A‬‬
‫التاريخ‬ ‫التوقيع‬ ‫اسم قريب‪/‬ولي أمر المريض‬

‫<‪>NAME_RELATIONS_AD‬‬
‫التاريخ‬ ‫التوقيع‬ ‫أسم الموظف‬

‫<‪>DOC_STAFF_ORDER‬‬

‫‪Page 2 of 2‬‬
‫)‪Form (P.A.-008‬‬ ‫‪R3-info@moh.gov.sa‬‬ ‫‪cluster3Riyadh‬‬ ‫‪+966118356500 EX:‬‬
‫‪12222‬‬