مركز طبي عام ١٤٤٤ هجرية

‫‪Republic of Yemen‬‬ ‫الجمهورية اليمنية‬
‫‪Ministry of Public Health Population‬‬ ‫وزارة الصحة العامة والسكان‬

‫‪Curative Medicine Sector‬‬ ‫قطاع الطب العالجي‬
‫‪Private Medical Servicess‬‬ ‫االدارة العامة للمنشأت الطبية الخاصة‬
‫أداة تقييم المنشآت الطبية‬

‫الخاصة‬
‫فئة‪:‬‬
‫مركز طبي عام‬
‫االصدار‪ :‬االول ‪2022‬م‬
‫‪1‬‬
‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المركز‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬
‫ختم م ص بالمحافظة‬ ‫ختم المركز‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬
‫بيانات عامة للمنشأة‬
‫‪..............................................................................................................................................................‬‬ ‫اسم المنشأة ‪:‬‬

‫‪.............................................................................................................................................................‬‬ ‫تخصصات المنشأة‪:‬‬
‫تاريخ االصدار‪:‬‬ ‫رقم الترخيص‪:‬‬
‫جهة االصدار‪:‬‬
‫تاريخ التجديد‪:‬‬
‫العزلة‪/‬الحي‪:‬‬ ‫المديرية‪:‬‬ ‫المحافظة‪:‬‬
‫رقم التلفون‪:‬‬ ‫اسم مالك المنشأة‪:‬‬
‫رقم التلفون‪:‬‬ ‫اسم المشرف الفني‪:‬‬
‫المؤهل‪:‬‬ ‫التخصص‪:‬‬
‫)‬ ‫) ‪ -‬عدد اسرة العناية المركزة(‬ ‫السعة السريرية‪ :‬عدد اسرة الرقود (‬
‫)‬ ‫) ‪ -‬عدد الحضانات(‬ ‫عدد اسرة الطوارئ (‬ ‫) طابق‬ ‫عدد الطوابق (‬
‫) غرفة‬ ‫عدد الغرف في كل طابق (‬
‫عدد الكادر العامل في المنشأة‪:‬‬
‫)‬ ‫) قابالت ( ) فنيين (‬ ‫) تمريض (‬ ‫) اطباء العموم (‬ ‫اخصائيين (‬
‫)‬ ‫) اداريين (‬ ‫) صيادلة (‬ ‫) فنيين اشعة (‬ ‫) مختبرات (‬ ‫تنفسية (‬
‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المركز‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬
‫ختم م ص بالمحافظة‬ ‫ختم المركز‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬
‫أداة تقييم المنشآت الخاصة ‪ -‬فئة‪ :‬مركز طبي عام ‪1444‬هـ ‪2022 -‬م‬
‫درجة التقييم‬
‫رمز‬
‫مالحظات‬ ‫غير‬ ‫غير‬ ‫مطبق‬ ‫مطبق‬ ‫نص المعيار‬ ‫المعيار‬ ‫م‬
‫موجود‬ ‫مطبق‬ ‫جزئيا‬ ‫كليا ً‬
‫الترخيص واالشراف الفني‬ ‫‪1‬‬
‫الترخيص‬
‫يتم ارفاق صورة‬ ‫‪ V‬هل يوجد ترخيص للمنشأة‬
‫الكلي‪ :‬ساري المفعول‪ .‬جزئي‪ :‬التجديد قيد المعاملة‪ .‬غير‬
‫موجود‪ :‬منتهي‪.‬‬
‫‪ V‬الترخيص ساري المفعول‬
‫الكلي‪ :‬مكان بارز في االستقبال‪ .‬غير مطابق‪ :‬غير بارز او‬
‫في غير االستقبال‪.‬‬ ‫‪ V‬الترخيص معلق في مكان بارز‬
‫لوحة المنشآة تطابق التخصصات فيها مع الترخيص‬ ‫‪V‬‬
‫المشرف الفني‬
‫يوجد مشرف فني الدارة المنشأة‬ ‫‪V‬‬
‫في حال عدم وجود الترخيص يتم االجابة بغير موجود‪.‬‬ ‫المشرف الفني يتطابق مع من تم تعيينه في الترخيص‬ ‫‪V‬‬
‫تخصص المشرف الفني يتطابق مع احد التخصصات الطبية‬
‫‪V‬‬
‫الرئيسية التي تقدمها المنشأة‬
‫‪ V‬ملف المشرف الفني يحتوي الوثائق والمؤهالت المناسبة‬
‫لدى المشرف الفني ترخيص مزاولة مهنة صادر من‬
‫‪V‬‬
‫المجلس الطبي (يتم ارفاق صورة)‬
‫الكلي‪ )1 :‬كشوفات الحضور والغياب تدل على التزامه بالدوام‪)2 .‬‬
‫المعامالت االدارية اليومية المتعلقة به تثبت تواجده بشكل يومي‪)3 .‬‬ ‫‪ V‬يتواجد المشرف الفني بصورة دائمة داخل المنشآة‬
‫سؤال العاملين بالمركز يفيد ذلك‪.‬‬
‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المستشفى‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬

‫ختم م ص بالمحافظة‬ ‫ختم المستشفى‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬
‫رمز‬
‫القيادة واالدارة‬ ‫‪2‬‬
‫الهيكل تنظيمي للمركز والوصف الوظيفي للعاملين فيه‬

‫كلي‪ :‬يوجد هيكل تنظيمي للمركز يوضح المسميات الوظيفية‪،‬‬
‫ورؤساء األقسام والوحدات بالمركز‪ .‬الجزئي‪ :‬عدم اكتماله‪ .‬الغير‬
‫مطبق‪ :‬موجود لكن غير معمم او غير صادر بتكاليف وقرارات‬ ‫‪ V‬يوجد هيكل تنظيمي يحدد المسميات الوظيفية في المركز‪.‬‬
‫رسمية‪.‬‬
‫كلي‪ :‬وصف وظيفي لجميع الموظفين يوضح مهام وصالحيات‬
‫الوصف الوظيفي يوضح الصالحيات والمسؤوليات إلدارة‬
‫جميع العاملين والمستويات اإلدارية‪ .‬الجزئي‪ :‬عدم اكتماله‪.‬‬ ‫‪E‬‬
‫الغير مطبق‪ :‬موجود لكن غير مفعل او معمم به‪.‬‬ ‫المركز (الجانب الفني واالداري والمالي)‪.‬‬
‫كلي‪ :‬جميع االقسام والوحدات (المؤهل‪ :‬اخصائي ذو خبرة ‪3‬سنوات‬
‫على األقل لالقسام الطبية‪ ،‬الفني ‪:‬بكالوريوس‪/‬دبلوم عالي واالداري‪:‬‬
‫بكالوريوس‪/‬دبلوم في مجال عمله وخبرة ال تقل ‪ 3‬سنوات‪ ).‬جزئي‪:‬‬
‫يدار كل قسم عالجي او تشخيصي بواسطة شخص معين‬
‫‪E‬‬
‫بعض الوحدات أو شخص يفتقر لسنوات الخبرة‪ .‬غير مطبق‪ :‬اكثر‬ ‫ومؤهل‪.‬‬
‫الوحدات أو تعيين من ال يملك المؤهل العلمي)‪.‬‬
‫ادارة المركز‬
‫كلي‪ :‬مدير معين او مجلس مكتمل ويوجد قرار تعيين لتسمية جميع‬
‫أعضائه ( المسئول المالي والمسئول االداري ‪ -‬الموارد البشرية‪ -‬والفني‬ ‫يوجد مدير معين للمركز أو مجلس ادارة المركز محدد‬
‫‪ -‬او كبير االطباء‪ .)-‬الجزئي‪ :‬غير مكتمل او غير مسمى اعضائه‪ .‬غير‬ ‫‪E‬‬
‫المطبق‪ :‬ال يوجد قرار‪ .‬غير موجود‪ :‬ال يوجد مدير او مجلس ادارة‪.‬‬
‫ومعروف‪.‬‬
‫المرفق الصحي في اطار النظام الصحي والخدمات‬

‫رمز‬
‫كلي‪ :‬يقدم جميع الخدمات المشمولة بالترخيص‪ +‬قائمة‬
‫الخدمات التي يقدمها‪ .‬جزئي ‪ :‬ينقصة تخصص او اكثر من‬
‫يقدم المركز الخدمات الصحية وفق المستوى المحدد بحسب‬
‫التخصصات غير االساسية التي شملها الترخيص غير‬ ‫‪V‬‬
‫موجود‪ :‬ينقصه قسم رئيسي‪ .‬من احد التخصصات‬ ‫الترخيص الممنوح له من قبل وزارة الصحة العامة والسكان‪.‬‬
‫االساسية الخمسة‬
‫خطة إستراتيجية وخطة عمل سنوية‬
‫كلي‪ :‬توجد اإلستراتيجية وتحدث سنويا‪ .‬جزئي‪ :‬توجد لكنها‬ ‫لدى المركز خطة استراتيجية من ‪ 5 – 3‬سنوات ويتم تحديثها‬
‫ال تحدث سنويا‪.‬‬
‫‪E‬‬
‫سنويا‬
‫خطة الدارة الطوارئ‪/‬الكوارث لحاالت الطوارئ الداخلية‬
‫كلي‪ :‬توجد خطة طوارئ تشمل جميع العناصر‪ .‬الجزئي‪:‬‬
‫غير مكتملة‪.‬‬ ‫‪ E‬والخارجية التي تشمل األهداف والنطاق والمنهجية وطرق‬
‫التقييم‬
‫الجودة‬
‫كلي‪ :‬موجود ولديه قرار تكليف ومهام ووصف وظيفي‬ ‫يوجد منسق للجودة تم تكليفه وتحديد مسئولياته لضمان‬
‫ويحضر االجتماعات ذات العالقة‪ .‬الجزئي‪ :‬موجود لكن‬ ‫‪ V‬وتحسين جودة الرعاية وسالمة المرضى ويشارك الموظف‬
‫بدون قرار او مهام‪.‬‬ ‫في االجتماعات الدورية ذات العالقة بالجودة‬

‫رمز‬
‫الكلي‪ :‬توجد خطة تحسين الجودة تغطي جميع جوانب االداء وتتكون من‪)1 :‬‬
‫االهداف العامة والخاصة‪ )2 .‬ادوار ومسؤوليات العاملين على كافة المستويات‪.‬‬
‫‪ )3‬االنشطة والبرامج المتعلقة بإدارة الجودة والتحسين المستمر وسالمة‬ ‫يوجد لدى إدارة الجودة خطة سنوية لتحسين وتطوير جودة‬
‫المرضى وادارة المخاطر‪ )4 .‬االنشطة التعليمية والتوعوية والبرامج التدريبية‬ ‫‪V‬‬
‫عن جودة الرعاية الصحية ‪ )5 .‬آلية اختيار المعايير والمؤشرات وطرق القياس‬
‫الخدمات المقدمة بالمركز‬
‫وتحليل البيانات‪ .‬الجزئي‪ :‬توجد خطة ال تغطي جميع الجوانب‪.‬‬
‫كلي‪ :‬آلية االجتماعات ومناقشة تقارير االداء واضحة‪ .‬والمحاضر‬

‫والمخرجات متوفرة‪ .‬الجزئي‪ :‬آليات غير واضحة أو اجتماعات‬
‫يعقد فريق ادارة المرفق الصحي اجتماعات دورية لمناقشة‬
‫غيرموثقة‪ .‬غيرالمطبق‪ :‬ال تعقد اجتماعات لمناقشة جودة الخدمات‬ ‫‪E‬‬
‫الصحية أو اجتماعات ال ينتج عنها قرارات تتعلق بالحلول وتجاوز‬ ‫جودة الخدمات الصحية المقدمة والفجوات والحلول‪.‬‬
‫الفجوات‪ .‬غير موجود‪ :‬ال تعقد اجتماعات‪.‬‬
‫كلي‪ :‬تقوم االدارة بتنفيذ جميع االنشطة االدارية الخاصة بالجودة‬

‫كاعداد السياسات واللوائح واالنخراط في انشطة تحسين العمل‬
‫االداري بناءا على توصيات او خطة عمل الجودة‪ .‬الجزئي‪:‬‬ ‫‪ E‬تشارك ادارة المركز في انشطة ومشاريع تحسين الجودة‪.‬‬
‫بعض االنشطة‪.‬‬
‫كلي‪ :‬اعضاء فريق لجان الجودة محددون‪ .‬وكذا المهام‬

‫تقوم ادارة المركز بتشكيل لجان وفرق الجودة بما يتناسب مع‬
‫والمسؤوليات لكل لجان الجودة‪ .‬الجزئي‪ :‬فريق او لجان بغير‬ ‫‪E‬‬
‫مهام واضحة‪.‬‬ ‫نطاق الخدمة وخطة الجودة‪.‬‬

‫رمز‬
‫البنية التحتية‬ ‫‪3‬‬
‫تم تصميم وانشاء مبنى المركز حسب المعايير المعتمدة من‬

‫الكلي‪ :‬مبنى المركز صمم وفقا لمعايير بناء المراكز‪.‬‬ ‫‪V‬‬
‫قبل وزارة الصحة العامة والسكان‬
‫‪ E‬مبنى المنشأة مستقل عن أي مبنى آخر‪.‬‬
‫ليس بجانبه أي مسبب لإلزعاج والتلوث‪.‬‬ ‫‪ E‬موقع المنشأة مالئم لتقديم الخدمات الصحية‬
‫الطريق اليه سالكة ويقع في منطقة تجمع سكاني‪.‬‬ ‫‪ E‬المنشأة في مكان يسهل الوصول إليه‬
‫الكلي‪ :‬بناء مسلح حديث بني منذ ‪ 30‬سنة او اقل ال يعاني من أي تشققات او‬
‫اشكاليات تهدد استقراره‪ .‬الجزئي‪ :‬بناء مسلح قديم او هناك اشكاليات‪ .‬غير‬
‫المطبق‪ :‬بناء غير مسلح حجري‪-‬ترابي حالته جيدة‪ .‬غير موجود‪ :‬بناء غير‬ ‫‪ V‬المبنى الحالي للمنشأة بحالة جيدة‪.‬‬
‫مسلح قديم لديه العديد من المهددات‪( .‬يضاف تاريخ االنشاء)‬
‫عرض المدخل الرئيسي للمنشأة ‪ 3‬متر على األقل وارتفاعه‬
‫‪E‬‬
‫‪ 3‬متر‬
‫الكلي‪ :‬نوافذ تسمح بمرور تيار الهواء في كل غرفة‪ .‬الجزئي‪:‬‬
‫بعض الغرف ال توجد بها نافذة واحدة على االقل‪.‬‬ ‫‪ E‬التهوية في المنشأة مناسبة وجيدة‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬ال توجد أي اماكن بحاجة لالضاءة الكهربائية اثناء النهار‪.‬‬
‫الجزئي‪ :‬بعض االماكن تعتمد على االضاءة غير الطبيعية‪.‬‬ ‫‪ E‬اإلضاءة في المنشأة مناسبة وجيدة‪.‬‬
‫ال تسبب االنزالق و ال حفر فيها‪ .‬الكلي‪ :‬جميع االرضيات‬
‫في المركز‪ .‬الجزئي بعض االرضيات‪ .‬غير موجود‪ :‬نوعية‬ ‫‪ V‬أرضيات المنشأة مبلطة وآمنة لحركة المرضى‪.‬‬
‫االرضيات غير امنة‪.‬‬

‫رمز‬
‫الكلي‪ :‬جميع الممرات مطابقة‪ .‬جزئي‪ :‬اقل من ‪2‬م‪ .‬غير‬ ‫عرض الممرات الداخلية فيها ال يقل عن ‪ 2‬م ومناسبة لحركة‬
‫موجود‪ :‬اقل من ‪1.5‬م‪.‬‬
‫‪V‬‬
‫المرضى باألسرة والنقاالت بأنواعها‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬في جميع االقسام‪ .‬الجزئي‪ :‬بعض االقسام فقط‪.‬‬ ‫هناك ممرات لذوي االحتياجات الخاصة‬ ‫‪N‬‬
‫الكلي‪ :‬مطابق للمواصفات‪ .‬الجزئي‪ :‬الدرابزين خشبي او‬
‫الساللم بمساحة كافية للحركة وبعرض ال يقل عن متر‬
‫عرض الساللم ال يقل عن ‪1.2‬م‪ .‬غير مطبق‪ :‬المساحة اقل‬ ‫‪E‬‬
‫من ‪1.2‬م ‪ .‬غير موجود‪ :‬ال يوجد درابزين‪.‬‬ ‫ونصف المتر والدرابزين غير خشبي على طول الساللم‬
‫يحدد اتجاهات وحركة المرضى والعاملين وذلك لمنع‬ ‫يساعد تصميم المبنى على سهولة وانسياب حركة المرضى‬
‫االزدحام والتجمع في بعض األماكن‬
‫‪E‬‬
‫وسالمة وأمان حركة المترددين والعاملين‪.‬‬
‫ينطبق على المستشفيات ذات الطابقين فأكثر‪ .‬وال يتم االجابة عليه فيما‬
‫دونها‪ .‬الكلي‪ :‬مصاعد منفصلة للمرضى واخر للعاملين‪ .‬الجزئي‪:‬‬ ‫يتوفر في المنشأة المصاعد الخاصة بالعاملين والمرضى‬
‫مصعد واحد للمرضى والعاملين لكن يكفي لنقل السرير‪ .‬غير موجود‪:‬‬ ‫‪V‬‬
‫ال يكفي لنقل السرير او متوفر لكن ال يعمل او غير متوفر‪.‬‬
‫وبمساحة تكفي لنقل المريض بالسرير والنقاالت بأنواعها‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬هناك مساحة مناسبة لمرافقي المرضى ومنفصل‬
‫توافر أماكن استقبال وانتظار تتناسب مع حجم التردد على‬
‫مكان الذكور عن االناث‪ .‬غير مطبق‪ :‬مساحة غير كافية او‬ ‫‪N‬‬
‫غير منفصلة‪.‬‬ ‫الخدمات بالمركز‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬بها عدد كافي من كراسي االنتظار‪ .‬غير مطبق‪ :‬بها‬
‫عدد غير كافي من الكراسي‪.‬‬
‫‪ E‬توفر مقاعد مناسبة في صاالت االنتظار‪.‬‬
‫يوجد في المنشأة أدلة إرشادية وتوجيهية الماكن تقديم‬
‫الكلى‪ :‬على جميع االماكن في المركز‪ .‬الجزئي‪ :‬بعض فقط‪.‬‬ ‫‪E‬‬
‫الخدمات‪.‬‬
‫رمز‬
‫الكلي‪ :‬االقسام الرئيسية منفصلة ( الرقود والعيادات‪ ،‬واالقسام التشخيصية‪ ،‬والطوارئ‪،‬‬

‫والعمليات)‪ .‬تراعي خصوصيات الرجال عن النساء‪ ،‬دورات المياه والمغاسل واماكن‬
‫االنتظار واماكن استقبال وحركة المرضى داخل المركز‪ .‬الجزئي‪ :‬بعض االقسام مترابطة‬ ‫‪ V‬تصميم وتجهيز المبنى يوفر خصوصية للمريض‪.‬‬
‫او ال تراعى فيها الخصوصية‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬هناك مخارج للطوارئ تسهل اخالء العاملين‬ ‫يوجد في المنشأة مخارج للطوارئ (عند الحريق أو‬
‫والمرضى وعليها لوحات ارشادية‪.‬‬
‫‪E‬‬
‫الكوارث) واضحة ومعروفة لدى العاملين والمرضى‪.‬‬
‫كلي‪ :‬بوفية وروضة اطفال وحديقة ومصلى‪ .‬جزئي‪ :‬بعض‬
‫منها‪.‬‬
‫‪ N‬لدى المنشأة مرافق وخدمات عامة للعاملين والمرضى‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬يتسع لـ‪ 10‬سيارة على االقل الى جانب موقف يتسع للموظفين‪.‬‬
‫الجزئي‪ :‬دون الـ ‪ 10‬سيارات للموظفين والمترددين‪.‬‬ ‫‪ E‬تحتوي المنشأة على موقف خاص للسيارات‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬مساحة تتناسب مع حجم المركز وبها اشجار ومقاعد للمرضى‬
‫واشعة شمس‪ .‬الجزئي‪ :‬مساحة صغيرة او غير مناسبة‪.‬‬ ‫تحتوي المنشأة على متنزه للمرضى‪.‬‬ ‫‪E‬‬
‫االستدعاءات الخاصة بالمناوبين والطوارئ‪.‬‬ ‫يتوفر في المنشأة شبكة اتصاالت داخلية‪.‬‬ ‫‪V‬‬
‫الطاقة والكهرباء‬
‫مصدر اساسي لتوفير الطاقة خالل فترات الصباح والمساء‪( .‬اما‬ ‫لدى المنشأة مصدر لتوفير الطاقة الكهربائية بشكل مستمر‬
‫خط حكومي او تجاري مستمر او ‪ 2‬مولدات اساسية)‬ ‫‪V‬‬
‫ويتناسب مع حجم وطبيعة العمل‪.‬‬
‫(مولد اخر لتشغيل كافة اقسام المركز أو خط ساخن اخر)‪.‬‬ ‫يتوفر مصدر بديل للطاقة عند توقف المصدر الرئيسي‬ ‫‪V‬‬
‫يوجد مولد كهربائي احتياطي (صغير) يكفي لتشغيل األقسام‬
‫‪E‬‬
‫الحيوية دون باقي االقسام‬
‫رمز‬
‫مطبق كلي‪ :‬يوجد لديه مخزون يكفيه لشهر على األقل‪ .‬الجزئي‪ :‬اقل من‬ ‫لدى المنشأة مخزون من امدادات الوقود يتناسب مع احتياجها‬
‫مخزون يكفي لشهر‪ .‬غير مطبق‪ :‬ال يوجد مخزون‪.‬‬ ‫‪N‬‬
‫بحسب الخدمات المقدمة‪.‬‬
‫‪ N‬يوجد مصدر طاقة متجددة (بديلة‪/‬شمسية)‬
‫الكلي‪ :‬جميعها تسليكات حديثة ومغطاة غير مكشوفة وتعمل ويوجد بها‬
‫نظام أمان لمنع الحوادث الكهربائية‪ .‬غير مطبق‪ :‬بعضها ال يعمل او‬ ‫‪ V‬اإلمدادات والشبكة الكهربائية سالكة وآمنة‪.‬‬
‫مكشوف او شبكة قديمة وال يوجد نظام امان‪.‬‬
‫المياه‬
‫مطبق كلي‪ :‬بئر أو شبكة حكومية عاملة بانتظام‪ .‬مطبق جزئي‪ :‬وايت‬
‫ماء أو غيره يوفر المياه ولكن يحدث انقطاع لها لبعض الوقت أو على‬ ‫‪ V‬يتوفر لدى المنشأة مصدر لتوفير المياه بشكل مستمر‪.‬‬
‫بعض وحدات العمل‪.‬‬
‫مطبق كلي‪ :‬يوجد لديه مخزون يكفيه لمدة شهر او كمية ‪ 15‬الف لتر‬
‫على األقل‪ .‬الجزئي‪ :‬المخزون يكفي الكثر من اسبوع‪ .‬غير المطبق‪ :‬ال‬
‫لدى المنشأة مخزون مياه مناسبا ً الحتياجها بحسب الخدمات‬
‫‪V‬‬
‫يوجد له مخزون ويحتاج المداد بصورة يومية‪.‬‬ ‫المقدمة‪.‬‬
‫الكلي‪ -1 :‬وجود خزانات على سطح المبنى‪ -2 .‬وجود خزان ارضي او‬
‫مشروع مياه‪ -3 .‬مالحظة وجود خزانات متعددة ومخصصة ألقسام المركز‬ ‫امدادات المياه المأمونة متوفرة في جميع أماكن تقديم‬
‫بحسب طبيعة عملها‪ -4 .‬وثائق متابعة وتوفير المياه‪ .‬الجزئي‪ :‬ينقطع لساعات‬ ‫‪E‬‬
‫عن بعض االقسام‪ .‬غيرالمطبق‪ :‬امدادات غير مأمونة‪.‬‬
‫الخدمة (عيادات‪ ،‬طوارئ) على مدار ساعات العمل‬
‫الصرف الصحي‬
‫مطبق كلي‪ :‬شبكة تصريف صحي غير مكشوفة تربط جميع مرافق‬ ‫تتوفر شبكة تصريف صحي بحسب االشتراطات‬
‫المركز بنظام تصريف صحي ( بيارة غير طافحة او صرف صحي)‪.‬‬ ‫‪V‬‬
‫والمواصفات‪.‬‬
‫مطبق كلي‪ :‬غير مكشوفة ال تسبب طفح إلى األقسام او الى‬
‫الخارج‪ .‬غير مطبق‪ :‬اما مكشوفة او تتسبب بطفح‪.‬‬ ‫‪ V‬شبكة الصرف الصحي سالكة وآمنة‪.‬‬
‫رمز‬
‫االكسجين‬
‫الكلي‪ :‬لديه عدد كافي من االسطوانات وفق االحتياج وال يحدث انقطاع‪.‬‬ ‫يوجد لدى المرفق عدد كافي من األسطوانات تكفي لحاجة‬
‫الجزئي‪ :‬ال توجد عدد كافي من االسطوانات تكفي لمدة شهر‪ .‬غير المطبق‪:‬‬ ‫‪V‬‬
‫عدد اسطوانات قليل جدا مقارنة باالحتياج ينقطع توفير االكسجين معظم الوقت‪.‬‬ ‫المركز لمدة شهر‬
‫خطة صيانة المرافق والسالمة االنشائية‬
‫الكلي‪ :‬هناك خطة صيانة وقائية دورية يتم تنفيذها‪ .‬الجزئي‪:‬‬
‫هناك خطة صيانة عاجلة ألي طارئ فقط ويتم تنفيذها‪.‬‬ ‫‪ V‬لدى المركز خطة للصيانة االنشائية ويتم تنفيذها‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬دليل عمل وسياسات توضح متى تتم اعمال الصيانة واالستبدال‬
‫واالحالل (للتكييف والشبكات والخطوط واللمبات والحنفيات ‪ ...‬الخ) واليات‬ ‫يوجد لدى المركز أدلة وسياسات واجراءات لسالمة المرافق‬
‫االبالغ والعمل عند أي حادث طارئ كالماس الكهربائي او انقطاع التيار عن‬ ‫‪E‬‬
‫وحدة من وحدات العمل او الطفح او التسريب او غيره‪.‬‬
‫والصيانة االنشائية‪.‬‬
‫كلي‪ :‬جدول الصيانة يشمل االتي‪ .1 :‬شبكة الكهرباء بما في ذلك المولدات الكهربائية ‪.2‬‬
‫المياه‪.3 .‬التسخين والتهوية والمكيفات ‪ .4‬األكسجين والغازات الطبية‪ .5 .‬شبكة‬
‫االتصاالت‪ ( .‬وتيار الهواء فى حجرات الضغط السلبية وااليجابية ودرجة الحرارة‬ ‫يتم اجراء الفحص الدوري وصيانة وإصالح المرافق‬
‫المالئمة والرطوبة)‪( .‬على األقل زيارة واحدة كل ‪3‬شهور أو بما يتناسب مع معدل‬ ‫‪V‬‬
‫االستخدام)‪ .‬الجزئي‪ :‬زيارة أكثر من ثالثة أشهر او صيانة البعض منها‪ .‬غير المطبق‪:‬‬ ‫األساسية‬
‫زيارة أكثر من ‪ 6‬أشهر‪ .‬غير الموجود‪ :‬ال يتم الفحص الدوري‪.‬‬
‫ادارة األجهزة الطبية واألثاث‬ ‫‪4‬‬

‫الكلي‪ :‬يوجد مهندس تجهيزات فقط‪ .‬غير مطبق‪ :‬يوجد شخص‬
‫ذو خبرة‪.‬‬ ‫‪ V‬يوجد مهندس مختص ومؤهل للمعدات واألجهزة الطبية‬

‫رمز‬
‫الكلي‪ :‬يقوم بتدريب جميع العاملين وفق خطة واضحة‪ .‬الجزئي‪:‬‬
‫يقوم مهندس األجهزة الطبية بتدريب العاملين على استخدام‬
‫يقوم بتدريب بعض العاملين او بالتدريب بدون خطة‪ .‬غير‬ ‫‪E‬‬
‫موجود‪ :‬ال يقوم بالتدريب‪.‬‬ ‫وسالمة األجهزة والمعدات الطبية‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬هناك سياسات تشمل جميع الجوانب ويتم االلتزام بها‪ .‬الجزئي‪:‬‬ ‫يطبق المركز سياسات وإجراءات لألجهزة الطبية (تشمل‪-1 :‬‬
‫سياسات تشمل بعض منها او ال تطبق جميعها‪ .‬غير مطبق‪ :‬سياسات ال‬ ‫‪ E‬سياسة الشراء والتوريد‪ -3 .‬سياسة الصيانة الدورية‪-4 .‬‬
‫يتم االلتزام بأي منها‪ .‬غير موجود‪ :‬ليس لدى المركز أي سياسات‪.‬‬
‫سياسة الصيانة الطارئة‪ -5 .‬سياسة الصيانة الوقائية‪).‬‬
‫الكلي‪ :‬تشمل جميع التجهيزات في المركز وجميع البيانات التالية‪)1 :‬‬
‫اسم الجهاز‪ )2 ،‬والموديل‪ )3 ،‬والشركة المصنِّعة‪ )4 ،‬مكان تواجد‬
‫الجهاز (القسم او الواحدة)‪ )5 .‬تاريخ التصنيع‪ )6 ،‬جدول الصيانة‪)7 ،‬‬
‫الرقم المسلسل‪ )8 .‬تاريخ التشغيل‪ ،‬عهدة من يقع‪ .‬غير مطبق‪ :‬بعض‬ ‫‪ V‬توجد قائمة شاملة لجميع األجهزة الطبية بالمنشأة‪.‬‬
‫التجهيزات او بيانات ناقصة‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬توجد خطة تستند للمتوفر والمفترض والفجوة بينهما‪ .‬الجزئي‪:‬‬ ‫توجد خطة لالحتياج من األجهزة الطبية تهدف لتوفير األجهزة‬
‫توجد قوائم احتياج غير مبررة‪ .‬غير موجود‪ :‬ال توجد قوائم احتياج‪.‬‬ ‫‪E‬‬
‫الطبية الالزمة لجميع الخدمات التي يقدمها المركز‪.‬‬
‫صيانة األجهزة الطبية‬
‫الكلي‪ :‬هناك خطة للصيانة تنفذ جميعها دوريا في كل الوحدات‪ .‬الجزئي‪ :‬هناك‬
‫خطة تشمل بعض منها‪ .‬غير مطبق‪ :‬خطة موجودة لكن غير منفذة‪ .‬غير‬ ‫‪ E‬لدى المركز خطة معتمدة لصيانة األجهزة والمعدات الطبية‪.‬‬
‫موجود‪ :‬ليس لدى المركز أي خطة للصيانة‪.‬‬

‫رمز‬
‫كلي‪ :‬يوجد جدول الفحص والصيانة الدورية وهو طبقا لتوصيات الجهة‬
‫المصنعة‪ .‬مع اختبار جميع األجهزة الجديدة قبل االستخدام‪ .‬الجزئي‪ :‬يوجد‬ ‫يوجد جدول دوري لفحص األجهزة الطبية وصيانتها‬
‫جدول للفحص الدوري ينفذ جزئيا او بغير انتظام‪ .‬غير المطبق‪ :‬يوجد جدول‬ ‫‪E‬‬
‫يخالف توصيات الجهات المصنعة‪ .‬وال يتم اختبار جميع االجهزة‪ .‬غير موجود‪:‬‬ ‫واختبارها‬
‫ال يوجد جدول للفحص الدوري‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬يتم توثيق جميع االجراءات‪ .‬الجزئي‪ :‬يتم توثيق بعض‬

‫االجراءات دون االخرى‪ .‬غير مطبق‪ :‬تتم االجراءات ولكن ال‬
‫يتم توثيق عمليات التفتيش والصيانة الوقائية والدورية‬
‫‪N‬‬
‫يتم التوثيق‪ .‬غير موجود‪ :‬ال تتم االجراءات المذكورة مطلقا‪.‬‬ ‫والطارئة لجميع األجهزة واألدوات الطبية‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬متطلبات الصيانة العاجلة متوفرة في حدها األدنى او يتم توفيرها‬
‫مباشرة‪ .‬الجزئي‪ :‬تتوفر بعض المتطلبات دون االخرى‪ .‬غير المطبق‪ :‬ال يتم‬ ‫متطلبات االصالح والصيانة يتم التعامل معها مباشرة ً‬
‫التعامل معها مباشرة وبحاجة لوقت طويل للتوفير‪ .‬غير موجود‪ :‬ال توجد‬ ‫‪E‬‬
‫متطلبات مع وجود عدد من االجهزة العاطلة لهذا السبب‪.‬‬
‫وتوفيرها‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬تناقش خطة مسؤول االجهزة الطبية في اجتماع شهريا مع‬
‫االدارة لجميع الجوانب المذكورة‪ .‬الجزئي‪ :‬تناقش الخطة في فترات‬ ‫تناقش خطة االجهزة الطبية (االحتياج والصيانة وسالمة‬
‫متباعدة او غير منتظمة ولبعض الجوانب‪ .‬غير المطبق‪ :‬توجد الخطة‬ ‫‪E‬‬
‫وال تناقش من قبل االدارة‪ .‬غير موجود‪ :‬ال توجد خطة‪.‬‬
‫األجهزة) مع االدارة دوريا‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬جدول الصيانة مرفق مع كل جهاز (على األقل زيارة واحدة كل ‪3‬شهور أو بما‬ ‫لدى المركز الية لضبط الجودة لألجهزة الطبية (معايرة اجهزة‬
‫يتناسب مع معدل االستخدام)‪ .‬الجزئي‪ :‬جدول مرفق مع بعض التجهيزات فقط وزيارات‬ ‫‪N‬‬
‫غير منتظمة‪ .‬غير مطبق‪ :‬االلية موجودة ولكنها ال تطبق‪ .‬غيرموجود‪ :‬ال توجد الية‪.‬‬ ‫المختبر والتخدير والتنفس ‪ ..‬الخ)‪.‬‬
‫كلي‪ :‬وجود نموذج لتسجيل الحرارة متوفر بجميع الثالجات واجهزة التبريد‬
‫بالصيدلية والمختبر‪...‬وغيرها ويطابق المعايير باستمرار‪ .‬الجزئي‪ :‬موجود في‬
‫بعض الوحدات ويطبق بحسب المعايير دون باقي الوحدات‪ .‬غير موجود‪ :‬ال‬ ‫‪ V‬توجد آلية لمتابعة تطبيق سلسلة التبريد في المركز‪.‬‬
‫يوجد نموذج او ال يتم التسجيل او ال تطابق المعايير‪.‬‬

‫رمز‬
‫األدوية والمستلزمات الطبية‬ ‫‪5‬‬

‫الكلي‪ :‬توجد سياسات لكل مما يلي‪ -1 :‬سياسة طلب وشراء األدوية‪-2 .‬‬
‫سياسة تخزين األدوية‪ -3 .‬سياسة صرف وتوزيع األدوية‪ -4 .‬سياسة‬ ‫لدى المركز سياسات تنظم استخدام األدوية‬
‫كتابة الوصفة الطبية‪ -5 .‬سياسة اعطاء األدوية‪ -6 .‬سياسة مراقبة تأثير‬
‫األدوية‪ -7 .‬سياسة األدوية المخدرة الخطيرة‪ -8 .‬سياسة األدوية عالية‬ ‫‪ V‬والممارسات الصيدالنية تتوافق مع القوانين واللوائح‬
‫التركيز‪-9 .‬سياسات اخرى يقرها المركز‪ .‬الجزئي‪ :‬توافر بعض‬
‫السياسات‪.‬‬
‫المعتمدة‪.‬‬
‫الكلي‪ -1 :‬الشخص المسئول عنها معين بقرار‪ -2 ،‬ولديه خزنة مكان لتخزينها ال يمكن‬
‫الوصول اليه من قبل احد غيره‪ -3 ،‬وسجالت توثق جميع عمليات الصرف والتوزيع‪-4 ،‬‬ ‫تطبق بالمركز سياسة ادارة االدوية المراقبة دوليا‬
‫والوصفات الطبية مرفقة مع السجل ومطابقة له‪ -5 ،‬والعبوات الفارغة المستخدمة‬ ‫‪V‬‬
‫محفوظة‪ -6 ،‬وال توجد فجوة بين الموثق والموجود عمليا‪ .‬الجزئي‪ :‬نقص أحد‬
‫المذكورات اعاله‪ .‬غير موجود‪ :‬نقص أكثر من واحد من المذكورات‪.‬‬
‫والعالئق الذهنية بحسب القوانين واللوائح النافذة‬
‫تأمين األدوية وتوفرها‬
‫الكلي‪ :‬الشراء يتم بناءا على قرارات اللجنة المختصة بتحديد‬
‫االحتياجات مبينا فيها المواصفات والكميات‪ .‬وتتم اجراءات‬ ‫يتم اختيار األدوية وشراؤها وتأمينها طبقا ً للقوانين واللوائح‬
‫الشراء بناءا على محضر لجنة الفحص واالستالم‪ .‬وبحسب‬ ‫‪E‬‬
‫والسياسات واإلجراءات‪.‬‬
‫القائمة األساسية المعتمدة من وزارة الصحة‬
‫الكلي‪ :‬توجد قائمة معتمدة مرتبة وفق االسم العلمي وموقعة من قبل اللجنة‬ ‫يتم اعتماد قائمة األدوية األساسية وفق نطاق خدمة المركز‬
‫المختصة وفق نطاق خدمات المركز‪ .‬الجزئي‪ :‬قائمة غير موقعة او غير مرتبة‬ ‫‪V‬‬
‫او فيها اسماء تجارية او ال تتوافق مع نطاق الخدمات‪.‬‬ ‫وترتب تبعا لالسم العلمي‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬توجد قائمة باالسم العلمي معتمدة ومعممة على‬ ‫توجد قائمة معتمدة باألدوية عالية الخطورة والمتشابهة في‬
‫االقسام‪ .‬غير مطبق‪ :‬قائمة غير معممة او معتمدة‪.‬‬
‫‪V‬‬
‫الشكل أو النطق (‪.)LASA‬‬
‫رمز‬
‫التخزين والتوزيع‬
‫الكلي‪ :‬اجراءات التخزين المالئم معتمدة ومعممة على‬ ‫اجراءات التخزين المالئمة لألدوية والتحكم في درجات‬
‫االقسام ومعلقة فيها في اماكن التخزين ومنفذة‪ .‬غير مطبق‪:‬‬ ‫‪ E‬الحرارة لكافة األدوية ومواد التغذية العالجية الوريدية‬
‫قائمة غير معممة او معتمدة‪.‬‬
‫(انسولين)‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬قرار تكليف لجنة اتالف االدوية تشمل جميع المعنيين ولديها محاضر‬
‫اتالف‪ .‬الجزئي‪ :‬قرار تكليف لجنة لكن ال يوجد محاضر اتالف ولكن ال وجود‬ ‫‪ V‬لدى المركز آلية للتعامل مع األدوية منتهية الصالحية‪.‬‬
‫الدوية منتهية في المخازن‪ .‬غير موجود‪ :‬توجد ادوية منتهية في المخازن‪.‬‬
‫وصف وترشيد استهالك األدوية‬
‫الكلي‪ :‬توجد قائمتين باالشخاص المؤهلين المسموح لهم بوصف االدوية‬
‫او طلبها ومعممة على كل العاملين في المخازن‪ .‬غير مطبق‪ :‬توجد‬
‫يحدد المركز األشخاص المؤهلين المسموح لهم بوصف‬
‫‪V‬‬
‫قائمتان لكنهما غير معممتان‪.‬‬ ‫األدوية أو طلبها‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬جميع الوصفات تحتوي على البيانات األساسية (اسم المريض ‪,‬‬
‫رقم السجل الصحي‪ ,‬العمر ‪ ,‬الجنس ‪ ,‬التشخيص ‪ ,‬الدواء وطرق‬
‫استخدامه‪ ,‬الحساسية ‪ ,‬اسم الطبيب والختم والتوقيع ‪ ,‬اسم العيادة‪/‬القسم‬ ‫عناصر واشتراطات الوصفة الطبية األساسية يتم االلتزام بها‬
‫ورقمها والتاريخ‪ ،‬االسم العلمي)‪ .‬الجزئي‪ :‬غياب بعض تلك العناصر‪.‬‬ ‫‪V‬‬
‫غير مطبق‪ :‬ال يتم االلتزام باغلب تلك العناصر‪ .‬غير موجود‪ :‬ال يتم‬
‫في المركز‪.‬‬
‫تحديد عناصر الوصفة الطبية‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬توجد سياسات تشمل جميع االدوية الخطرة والكيماوية وادوية‬ ‫توجد سياسات وإجراءات تحدد الوصف‪ /‬الطلب اآلمن (تشمل‬
‫االطفال واجراءات متابعة استخدامها معمم بها على الوحدات واالقسام‬ ‫‪V‬‬
‫المعنية‪ .‬غير موجود‪ :‬ال توجد سياسات‪.‬‬ ‫االدوية عالية الخطورة والمخدرة وأدوية األطفال)‪.‬‬

‫رمز‬
‫التحضير واالعطاء‬
‫الكلي‪ :‬توجد قائمتين باالشخاص المؤهلين المسموح لهم‬
‫توجد قائمة معتمدة باألشخاص المؤهلين والمسموح لهم‬
‫بتحضير واعطاء االدوية ومعممة على كل العاملين في‬ ‫‪V‬‬
‫االقسام‪ .‬غير مطبق‪ :‬توجد قائمتان لكنهما غير معممتان‪.‬‬ ‫بتحضير وإعطاء األدوية ‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬يتم مطابقة وصفة الطبيب او االوامر في الملف مع ما يعطى‬

‫للمريض في استمارات التمريض للعناصر السبعة التالية‪ -1 :‬المريض‬ ‫توجد سياسات واجراءات معتمدة لتحضير واعطاء األدوية‬
‫الصحيح‪ -2 .‬الدواء الصحيح‪ -3 .‬الجرعة الصحيحة‪ -4 .‬الطريقة‬ ‫‪ E‬وتوزيعها بالشكل الصحيح ويتم مراجعتها والتأكد من توفر‬
‫الصحيحة‪ -5 .‬الوقت الصحيح‪ -6 .‬التكرار الصحيح‪ -7 .‬التوثيق‬
‫الصحيح‪ .‬الجزئي‪ :‬ال يتم االلتزام بها جميعا‪ .‬غير مطبق‪ :‬ال يتم التوثيق‪.‬‬ ‫عناصرها الرئيسية‬
‫‪ E‬يوجد سياسات لتسجيل كل جرعة دواء يتم إعطائها‪.‬‬

‫ادارة اإلحصاء والسجالت الطبية ونظم المعلومات‬ ‫‪6‬‬
‫نظام المعلومات‬
‫كلي‪ :‬يوجد نظام معلومات اليكتروني يربط شبكيا بين وحدات العمل‬
‫المعنية وتصدر عنه التقارير الدورية متكاملة وبانتظام ويسهل الحصول‬
‫على البيانات ألشهر سابقة‪ .‬جزئي‪ :‬النظام االليكتروني ال يشمل جميع‬
‫وحدات العمل المعنية أو يعمل بنظام يدوي‪ ،‬يصدر تقارير دورية غير‬ ‫‪ E‬يطبق في المركز نظام معلومات (اداري وطبي ومالي)‬
‫مكتملة‪ ،‬صعوبة في الحصول على بيانات ألشهر سابقة‪ .‬غير مطبق‪:‬‬
‫يشمل احد الجوانب دون الباقية (مالي فقط)‪.‬‬

‫رمز‬
‫النظام المساند لنظم المعلومات (السجل الطبي)‬

‫الكلي‪ :‬توجد سجالت في جميع مرافق تقديم الخدمات وبيانتها مكتملة‪.‬‬ ‫يوجد نظام مساند يدوي لنظم إدارة المعلومات في حالة‬
‫الجزئي‪ :‬سجالت في بعض الوحدات او بيانات غير مكتملة‪.‬‬ ‫‪V‬‬
‫استخدام نظم المعلومات االلكترونية‪.‬‬
‫‪ E‬يوجد شخص معين الدارة السجالت الطبية واالرشيف‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬يوجد ملف طبي معتمد‪ :‬يحتوي الملف الطبي على البيانات‬ ‫لدى المركز ملف طبي معتمد ويمنح لكل مريض يتلقى‬
‫والنماذج األساسية للعناصر التالية‪ -1 :‬التعريف بالمريض ‪ ،‬اسمه ‪،‬‬
‫عنوانه ‪ ،‬تاريخ ميالده‪.‬‬ ‫الرعاية او الخدمة يحتوي الملف الطبي على كافة البيانات‬
‫‪ -2‬السيرة المرضية والفحص السريري الشامل‪ -3.‬الطرق العالجية بما‬ ‫‪V‬‬
‫فيها األدوية الموصوفة‪ -4 .‬مالحظات الطبيب والممرضة ‪ -5 .‬ملخص‬
‫والنماذج األساسية والمتوافقة مع نوعية الخدمات والرعاية‬
‫الخروج من المركز‪ .‬الجزئي‪ :‬تنقصه بعض البيانات‪.‬‬ ‫المقدمة‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬يوجد نموذج يتضمن البيانات التالية ‪ )1 :‬سبب إدخال المريض‪)2 .‬‬
‫اإلجراءات التي تم إجراءها للمريض‪ )3 .‬أي تشخيص او فحوصات تم تحديده‬ ‫يوجد نموذج لـ كرت (أو ملخص) الخروج ويشتمل على‬
‫أو عملة‪ )4 .‬العالج الذى تم إعطاءة‪ )5 .‬حالة المريض عند الخروج من‬
‫المركز ‪ )6 .‬تعليمات الخروج والعالج والمتابعة بعد خروج المريض‪ )7 .‬اسم‬ ‫‪ V‬البيانات األساسية لسالمة وارشاد المريض وتوثيق حالته‪.‬‬
‫وتوقيع الطبيب الذي أمر بإخراج المريض او خروج المريض باختياره‪.‬‬
‫الجزئي‪ :‬تنقصه بعض البيانات‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬ملف من كل قسم فيه جميع البيانات واضحة ومقروءة وموقعة ‪..‬‬ ‫جميع المعلومات في الملف الطبي موجودة ومقروءة وواضحة‬
‫الخ‪ .‬الجزئي‪ :‬غير مكتملة او غير واضحة او غير موقعة‪.‬‬ ‫‪E‬‬
‫ويتم التوقيع عليها من قبل المخولين بالكتابة في الملف الطبي‪.‬‬

‫رمز‬
‫الكلي‪ 5 :‬مرضى في سجالت الخروج في القسم توجد‬ ‫لجميع المرضى الذين تم معالجتهم في المركز ملفات طبية‬
‫ملفاتهم في االرشيف‪ .‬الجزئي‪ :‬بعضها‪.‬‬
‫‪V‬‬
‫محفوظة في السجالت الطبية‪/‬االرشيف‪.‬‬
‫يوجد سجالت خاصة بالتقارير الطبية والنفسية والجنائية التي‬
‫‪V‬‬
‫تصدرها المنشأة‬
‫األرشيف‬
‫كلي‪ :‬البيانات اإلدارية والفنية مؤرشفة بشكل منظم ومتكاملة ويسهل الحصول‬ ‫يوجد بالمركز مكان مخصص لحفظ السجالت بطريقة منظمة‬
‫عليها‪ .‬الجزئي‪ :‬السجالت والملفات غير مرتبة وغير محفوظة بصورة جيدة‪.‬‬ ‫‪E‬‬
‫غير مطبق‪ :‬ال يوجد مكان مخصص او مالئم او امن لحفظ السجالت‪.‬‬ ‫وآمنة ويحتوي على التجهيزات الالزمة‪.‬‬
‫كلي‪ :‬لدى المركز سياسة معتمدة بشأن مدة االحتفاظ بالسجالت الطبية‬
‫للمرضى‪ -2 .‬تتوافق السياسة مع اللوائح والتشريعات القانونية‪ -3 .‬توضح‬ ‫يوجد لدى المركز سياسات معتمدة لحفظ وتخزين السجالت‬
‫السياسة كيفية الحفاظ على سرية وأمن السجالت‪ .‬الجزئي‪ :‬ال توجد سياسات‬ ‫‪N‬‬
‫تشمل جميع الجوانب المذكورة‪.‬‬
‫والبيانات والمعلومات‪.‬‬
‫القوى العاملة والتدريب‬ ‫‪7‬‬
‫الكلي‪ :‬جميع الكادر الفني والمساعد لديهم عقود سارية المفعول‪.‬‬

‫الجزئي‪ %80 :‬فأكثر من الكادر االساسي لديهم عقود‪ .‬غير مطبق‪-50 :‬‬ ‫توجد عقود لجميع الكادر االساسي المشغل للمركز وفق‬
‫‪ 80%‬لديهم عقود‪ .‬غير موجود‪ :‬اقل من ‪ %50‬من الكادر االساسي‬ ‫‪V‬‬
‫لديهم عقود‪.‬‬
‫التخصص‬

‫رمز‬
‫الكلي‪ :‬يوجد برنامج متكامل يشمل جميع المخاطر واليات‬
‫يوجد لدى المرفق برنامج للصحة المهنية؛ لتقليل المخاطر‬
‫التوعية لجميع العاملين‪ .‬الجزئي‪ :‬يشمل بعض المخاطر او‬ ‫‪E‬‬
‫يقتصر على بعض فئات العاملين‪.‬‬ ‫التي قد يتعرض لها الموظفون‬
‫الكلي‪ :‬يتم فحص جميع العاملين ويوثق في ملفاتهم واجراء‬
‫يتم اجراء الفحص االولي عند مباشرة العمل لجميع الموظفين‬
‫الفحص الدوري بانتظام‪ .‬الجزئي‪ :‬يتم اجراء االولى فقط‬ ‫‪V‬‬
‫دون الدوري‪.‬‬ ‫والفحوص الدورية بانتظام‬
‫التدريب والبرامج التوعوية للموظفين‬
‫الكلي‪ :‬برنامج تدريبي مكتوب يشمل جميع الوحدات في المركز‪.‬‬ ‫لدى المركز برامج تدريبية داخلية لتأهيل العاملين في مجال‬
‫الجزئي‪ :‬برنامج غير مكتمل او ال يشمل جميع الوحدات‪.‬‬ ‫‪N‬‬
‫اختصاصاتهم المهنية ‪.‬‬
‫يتم تدريب الكادر على المبادئ التوجيهية السريرية ذات‬
‫الكلي‪ :‬محاضر توثيق أنشطة التدريب شاملة جميع‬
‫الوحدات في المركز‪ .‬الجزئي‪ :‬ال تشمل جميع الوحدات‪.‬‬
‫‪ N‬الصلة بمجاالت عملهم (رعاية الصدمات‪ ،‬الطوارئ‪ ،‬األقسام‬
‫التشخيصية)‬
‫الكلي‪ :‬برنامج تدريبي مكتوب يشمل جميع الوحدات في‬
‫يوجد برنامج تدريبي على سياسات مكافحة العدوى‬
‫المركز وفقا لمتطلبات الوظيفة‪ .‬الجزئي‪ :‬برنامج ال يتوافق‬ ‫‪V‬‬
‫مع متطلبات الوظيفة في جميع الوحدات‪.‬‬ ‫وإجراءاتها طبقا لمتطلبات الوظيفة أو العمل‪.‬‬

‫رمز‬
‫الكلي‪ :‬برنامج تدريبي مكتوب يشمل جميع الوحدات في‬ ‫يوجد برنامج تدريبي على المخاطر الصحية المهنية‬
‫المركز وفقا لمتطلبات الوظيفة‪ .‬الجزئي‪ :‬برنامج ال يتوافق‬
‫مع متطلبات الوظيفة في جميع الوحدات او ال يشمل جميع‬ ‫‪ V‬وإجراءات السالمة بما في ذلك استخدام أجهزة الحماية‬
‫الوحدات‪.‬‬ ‫الشخصية والوقاية من وخز اإلبر‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬ينفذ التدريب ويشمل جميع العاملين في المركز ويقام مرة كل‬ ‫التعليم والتدريب على مبادئ اإلنعاش القلبي الرئوي كل‬
‫عامين على االقل‪ .‬الجزئي‪ :‬ينفذ ال يشمل جميع العاملين (دون ‪.)%50‬‬
‫غير مطبق‪ :‬يستهدف قليل من العاملين (دون ‪ .)%25‬غير موجود‪ :‬ال‬ ‫‪ V‬عامين على األقل لجميع العاملين المسئولين عن تقديم الرعاية‬
‫يتم تدريب خالل العامين ولو لمرة واحدة‪.‬‬ ‫الصحية المباشرة‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬تتوفر جميع التجهيزات الالزمة لتغطية جميع األنشطة‪ .‬الجزئي‪:‬‬

‫نقص في بعض التجهيزات‪ .‬غير مطبق‪ :‬غياب اكثر التجهيزات‬
‫يوفر المركز الوسائل واألدوات والتجهيزات الالزمة للتدريب‬
‫‪E‬‬
‫والوسائل‪.‬‬ ‫(القاعة‪ ،‬البروجكتر‪ ،‬الشاشة‪ ،‬اللوحات)‪.‬‬
‫تقييم أداء العاملين‬
‫الكلي‪ :‬يتم تقييم الكادر الطبي المحلي والخارجي باستخدام‬

‫لدى المركز آلية لتقييم الكادر الطبي المحلي والخارجي‬
‫نماذج معتمدة‪ .‬الجزئي‪ :‬تقييم بعض الكادر او بصورة غير‬ ‫‪E‬‬
‫منتظمة‪ .‬غير مطبق‪ :‬ال يلتزم بالنماذج المعتمدة‪.‬‬ ‫بحسب معايير تتوافق مع األنظمة والقوانين واللوائح المعتمدة‪.‬‬

‫رمز‬
‫مكافحة العدوى‬ ‫‪8‬‬
‫الكلي‪ :‬توجد وحدة‪/‬قسم‪/‬ادارة وبقرار اداري يحدد مهامها‪.‬‬

‫الجزئي‪ :‬المهام غير واضحة او محددة‪.‬‬
‫‪ V‬توجد إدارة‪/‬قسم‪/‬وحدة لمكافحة العدوى‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬يتوفر شخص مؤهل (كادر طبي او فني لديه دورة‬

‫تدريبية) يشرف على تنفيذ االنشطة‪ .‬غير موجود‪ :‬ال يتم‬ ‫‪ V‬يوجد شخص مؤهل في اإلشراف على أنشطة مكافحة العدوى‬
‫االشراف على تنفيذ االنشطة بمشاركة شخص مؤهل‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬يوجد مؤشرات أداء وتجمع شهريا ويتم مناقشتها مع‬

‫المعنيين‪ .‬الجزئي‪ :‬يوجد مؤشرات أداء ولكن ال تجمع وال‬ ‫يوجد برنامج مستمر لتقليل مخاطر العدوى المكتسبة من‬
‫‪E‬‬
‫تناقش‪ .‬غيرمطبق‪ :‬غير مفعل‪ .‬غير موجود‪ :‬ال يوجد‬ ‫المركز‬
‫برنامج لكن تنفذ بعض االنشطة‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬يشمل الفئات الثالث‪ .‬الجزئي‪ :‬ال يشمل الزائرين‪ .‬غير مطبق‪ :‬ال‬
‫يشمل برنامج مكافحة العدوى كال من المرضى والعاملين‬
‫يشمل سوى المرضى‪ .‬غير موجود‪ :‬انشطة تشمل بعض الجوانب‬ ‫‪E‬‬
‫المتعلقة بالمرضى‪.‬‬ ‫والزائرين‬
‫الكلي‪ :‬يشمل البرنامج انشطة التطهير والتعقيم والتنظيف لجميع وحدات‬
‫المركز‪ .‬الجزئي‪ :‬يشمل االماكن الحيوية فقط‪ .‬غير مطبق‪ :‬ال يشمل‬ ‫‪ E‬يتضمن برنامج مكافحة العدوى جميع أماكن‪/‬وحدات المركز‬
‫سوى بعض االماكن الحيوية‪.‬‬

‫رمز‬
‫لدى المركز سياسات وإجراءات خاصة بممارسات مكافحة العدوى تشمل على األقل ما يلى‪:‬‬
‫الكلي‪ :‬هناك سياسية توضح اختيار المواد المنظفة‬
‫والمطهرة واجراءات استعمالها‪ .‬الجزئي‪ :‬السياسة ال تشمل‬ ‫‪ V‬اختيار المواد المطهرة والمنظفة واستعمالها‬
‫جميع المواد او االجراءات‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬هناك سياسية واجراءات نظافة اليدين‪ .‬الجزئي‪:‬‬
‫السياسة ال تشمل جميع اجراءات نظافة اليدين‪.‬‬
‫‪ V‬بروتوكول نظافة األيدي‬
‫الكلي‪ :‬هناك سياسات توضح جميع أنشطة النظافة‬
‫واجراءات تنفيذها في جميع وحدات المركز‪ .‬الجزئي‪:‬‬ ‫‪ V‬سياسة التنظيف والتطهير والتعقيم‬
‫السياسات ال تشمل جميع األنشطة‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬هناك سياسات توضح جميع أنشطة العزل‬

‫أنواع العزل مع توافر االحتياطات المعيارية (العدوى عن طريق‬
‫واجراءات تنفيذها في جميع وحدات المركز المعنية‪.‬‬ ‫‪V‬‬
‫الجزئي‪ :‬السياسات ال تشمل جميع األنشطة‪.‬‬ ‫اللمس وعن طريق الهواء)‬
‫الكلي‪ :‬توجد سياسات واجراءات تشمل جميع انواع الحقن‬

‫والمواد الخطرة والتخلص منها‪ .‬الجزئي‪ :‬السياسات ال‬ ‫التعامل مع المشارط‪/‬السيرنجات والمواد الخطرة والتخلص‬
‫تشمل جميع طرق الحقن واجراءات التعامل مع المواد‬
‫‪V‬‬
‫منها (الحقن اآلمن)‪.‬‬
‫الخطرة‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬وجود قائمة تشمل جميع االجراءات والعمليات عالية‬
‫يحدد المركز اإلجراءات والعمليات التي بها احتمالية عالية‬
‫الخطورة‪ .‬الجزئي‪ :‬القائمة ال تشمل جميع االجراءات عالية‬ ‫‪V‬‬
‫الخطورة‪.‬‬ ‫النتشار العدوى‬
‫رمز‬
‫الكلي‪ :‬تناقش تقارير البرنامج بشكل دوري وتوثق بمحاضر‪.‬‬

‫الجزئي‪ :‬تناقش بصورة غير منتظمة او ال توثق‪.‬‬ ‫‪ N‬تناقش نتائج‪/‬تقارير مكافحة العدوى دوريا مع إدارة المركز‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬هناك اجراءات تتخذ استجابة لمناقشة جميع مخرجات تقارير‬
‫انشطة مكافحة العدوى لغرض تحسين مكافحة العدوى‪ .‬الجزئي‪ :‬تتخذ‬
‫يوجد لدى المركز آلية لمتابعة وتحسين برنامج مكافحة‬
‫‪N‬‬
‫اجراءات ازاء بعض مخرجات البرنامج‪.‬‬ ‫العدوى ‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬توجد سياسات تحدد اليات واجراءات التعامل مع حاالت تفشي‬
‫العدوى في‪/‬من جميع وحدات المركز‪ .‬الجزئي‪ :‬السياسات تشمل تحديد‬ ‫توجد سياسة خاصة بالتعامل مع حاالت تفشي العدوى داخليا‬
‫جميع اليات واجراءات التعامل مع حاالت التفشي الداخلي فقط في‪/‬من‬ ‫‪V‬‬
‫جميع وحدات المركز‪.‬‬
‫وخارجيا ‪.‬‬
‫تتوفر سياسات استخدام وسائل الحماية الشخصية في جميع‬
‫‪V‬‬
‫وحدات المركز‬
‫الكلي‪ :‬يتوفر مخزون كافي لـ ‪ 3‬أشهر على األقل من جميع وسائل ومواد‬
‫الحماية والتعقيم والعزل في المركز بما يغطي احتياج جميع الوحدات واألقسام‪.‬‬ ‫تتوفر القفازات ورداء العمليات والماسكات والصابون‬
‫الجزئي‪ :‬المتوفر ال يغطي احتياج جميع وحدات المركز من المواد‬ ‫‪V‬‬
‫والمستلزمات لـ ‪ 3‬أشهر‪ .‬غير مطبق‪ :‬المتوفر ال يغطي احتياج جميع الوحدات‬ ‫والمطهرات والمنظفات‬
‫لشهر واحد‪.‬‬
‫ترصد مكافحة العدوى‬

‫الكلي‪ :‬جميع النماذج واجراءات الترصد بحسب الدليل موجودة وموثقة‬
‫وضابط الترصد معروف ويزور المرفق بانتظام وهاتفه موجود‪.‬‬ ‫‪ V‬يتم تنفيذ برنامج ترصد مكافحة العدوى وفقا للدليل الوطني‬
‫الجزئي‪ :‬بعض االجراءات او النماذج غير متوفرة او موثقة‪.‬‬

‫رمز‬
‫قسم الطوارئ‬ ‫‪9‬‬
‫غير مطبق‪ :‬يوجد مدخل طوارئ ولكن مشترك غير مستقل او‬
‫غير واضح‪ .‬يجب أن يشمل المدخل على مظلة تتوقف تحتها‬ ‫‪ E‬يوجد مدخل مستقل وواضح لقسم الطوارئ‬
‫سيارة اإلسعاف‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬تصل سيارة االسعاف الى المدخل‪ .‬يجب أن يكون المدخل‬
‫بمستوى أرضية القسم‪ .‬الجزئي‪ :‬يمكن الوصول إلى الطوارئ بالنقاالت‬
‫والكرسي المتحرك‪ .‬غير مطبق‪ :‬يوجد قسم طوارئ ولكن صعب‬ ‫‪ E‬يسهل الوصول لمدخل الطوارئ بجميع وسائل اإلسعاف‪.‬‬
‫الوصول إليه‪.‬‬
‫الجزئي‪ :‬لوحة ولكنها غير واضحة للرؤية او غير مطابقة للمواصفات‬
‫( ذات خلفية بيضاء واسم الطوارئ باللون األحمر)‪.‬‬ ‫‪ E‬توجد لوحات إرشادية والفتات مضيئة تسمح بالرؤية ليال‪.‬‬
‫‪ V‬يوجد مصدر أكسجين مستمر (اسطوانات)‬
‫منطقة االستقبال‬
‫الجزئي‪ :‬المكان متوفر ولكن غير مكتمل التأثيث‪ .‬غير‬ ‫تتوفر بالمركز منطقة استقبال واستعالمات ال تقل مساحتها‬
‫مطبق‪ :‬يوجد منطقة استقبال ولكنها غير مطابقة‬ ‫‪ E‬عن ‪ 16‬متر مربع تحتوي على مكتب استقبال كامل التأثيث‬
‫للمواصفات من حيث المساحة والتسمية وغير مفعلة‪.‬‬
‫(مكتب وكرسي وكمبيوتر وطابعة ودوالب للسجالت الطبية)‬
‫الكلي‪ :‬متوفر ومرتبط بجميع االقسام‪ .‬الجزئي‪ :‬متوفر لكن غير مرتبط‬
‫بجميع االقسام في المركز‪ .‬غير مطبق‪ :‬هناك خط لكن غير مفعل او ال‬
‫يرتبط باي وحدة من وحدات المركز او عاطل‪ .‬غير موجود‪ :‬يعني ال‬ ‫‪ V‬يوجد تلفون ارضي مرتبط بجميع وحدات المركز‬
‫يوجد خط هاتف‪.‬‬

‫رمز‬
‫غرفة الطوارئ (المالحظة) ‪Yellow Zone‬‬
‫مالحظة للرجال وأخرى للنساء ال تقل عن ‪ 2‬أسرة لكل منهما‬

‫‪V‬‬
‫كحد أدنى والمساحة المخصصة لكل سرير ال تقل عن ‪ 6‬م‪.2‬‬
‫‪ E‬توجد ستائر فاصلة بين االسرة‬

‫الكلي‪ :‬متوفرة ومرتبة بحسب الصنف والقائمة متوفرة‬
‫كاملة‪ .‬الجزئي‪ :‬تنقص بعض األدوية أو غير مرتبة‪ .‬غير‬ ‫تتوفر عربة اإلنعاش القلبي الرئوي (كراش كارد) مجهزة‬
‫مطبق‪ :‬اغلب االدوية غير متوفرة‪ .‬غير موجود‪ :‬العربة‬
‫‪V‬‬
‫باألدوية والمستلزمات المطلوبة وفقا للقائمة النمطية (مرفق)‬
‫غير متوفرة‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬ادوية الطوارئ متوفرة طوال الوقت (فحص‬

‫الكراش كارد‪ ،‬مراجعة استمارات الطلب واخالء العهد‪،‬‬
‫استمارات الصرف)‪ .‬الجزئي‪ :‬عدم توفر بعض االصناف‬ ‫‪ V‬تستعاض أدوية الطوارئ (الكراش كارد) فور استهالكها‪.‬‬
‫في الكراش كارد عند الزيارة او عدم وجود استمارات‬
‫الطلب واخالء العهدة‪.‬‬
‫غير موجود‪ :‬غير عامل او معطل او في المخزن‪.‬‬ ‫‪ V‬جهاز الصدمات الكهربائي موجود‬

‫رمز‬
‫غير موجود‪ :‬غير عامل او غير مكتمل القطع للكبار والصغار او‬
‫معطل او في المخزن‪.‬‬ ‫‪ V‬منظار الرغامية لألطفال والبالغين‬
‫غير موجود‪ :‬غير عامل او معطل او في المخزن‪.‬‬ ‫‪ V‬جهاز المراقبة القلبي (مونيتور)‬
‫غير موجود‪ :‬غير عامل او غير مكتمل القطع للكبار والصغار او‬
‫في المخزن‪.‬‬ ‫‪ V‬جهاز تهوية يدوية (امبوباج)‬
‫غير موجود‪ :‬غير عامل او معطل او في المخزن‪.‬‬ ‫‪ V‬أجهزة ضغط وسماعات لألطفال والبالغين‬
‫غير موجود‪ :‬غير عامل او معطل او في المخزن‪.‬‬ ‫‪ E‬جهاز فحص السكر‬
‫غير موجود‪ :‬غير عامل او معطل او في المخزن‪.‬‬ ‫‪ V‬جهاز تخطيط القلب‬
‫غير موجود‪ :‬غير عامل او معطل او في المخزن‪.‬‬ ‫‪ V‬جهاز التبخير (نيوبليزر)‬
‫غير موجود‪ :‬غير عامل او معطل او في المخزن‪.‬‬ ‫‪ V‬جهاز شفط السوائل‬
‫غير موجود‪ :‬غير عامل او معطل او في المخزن‪.‬‬ ‫جهاز قياس نسبة األكسجين في الدم‬ ‫‪V‬‬
‫غير موجود‪ :‬اللمبة غير عامل او معطل او في المخزن‪.‬‬ ‫تتوفر في عربة لألدوات الجراحية ولمبة اضاءة متحركة‬ ‫‪E‬‬
‫غرفة المجارحة‬
‫تتوفر غرفة للتضميد والمجارحة‬ ‫‪V‬‬
‫غير مطبق‪ :‬غير عامل او معطل او في المخزن‪.‬‬ ‫يوجد سرير فحص – لمبة إضاءة متحركة‬ ‫‪E‬‬
‫الجزئي‪ :‬متوفر غير متكامل االدوات‪ .‬غير مطبق‪ :‬متوفر‬
‫وال توجد أي ادوات‪.‬‬
‫‪ E‬دوالب لحفظ الضمادات والمطهرات والمستلزمات الطبية‬
‫رمز‬
‫عربة تحتوي أدوات جراحية خاصة بالمجارحة ودرامات‬

‫الجزئي‪ :‬الدرامات متوفرة ولكن بعدد غير كافي‪.‬‬ ‫‪E‬‬
‫حفظ األدوات والضمادات‬
‫في حال وجود تعقيم مركزي يوفر كل االحتياج عند الطلب‬
‫يعتبر مطبق كلي‪.‬‬ ‫‪ V‬جهاز تعقيم‬
‫الكلي‪ :‬هناك مساحة مناسبة لمرافقي المرضى وعدد كافي‬
‫من كراسي االنتظار‪ .‬غير مطبق‪ :‬مساحة غير كافية او‬ ‫‪ E‬كراسي انتظار لمرافقي المريض‬
‫عدد غير كافي من الكراسي‪.‬‬
‫مطبق كلي‪ :‬بكالوريوس ‪ +‬خبرة ودورات في الطوارئ‪.‬‬
‫مطبق جزئي‪ :‬دبلوم ‪ +‬خبرة ودورات في الطوارئ‪ .‬غير‬ ‫‪ V‬الممرض المسئول عن القسم مؤهل‬
‫مطبق‪ :‬بدون خبرة او دورات في الطوارئ‪.‬‬
‫غير مطبق‪ %20 :‬من العاملين يفتقدون المؤهل او التدريب‬
‫او الخبرة في الطوارئ‪.‬‬
‫‪ V‬يعمل في القسم كادر حاصل على المؤهالت المناسبة‪.‬‬
‫اكثر من ‪ %80‬مطبق كلي‪ .‬اقل من ‪ %25‬غير مطبق‪.‬‬ ‫‪ E‬جميع العاملين في القسم لديهم تراخيص مزاولة المهنة‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬يتوفر ملف لكل حالة دخلت الطوارئ وسجلت في‬ ‫لدى القسم ملف خاص لكل المرضى الذين تم استقبالهم في‬
‫سجل الطوارئ ويحفظ في مكان آمن‪.‬‬
‫‪V‬‬
‫الطوارئ يحفظ في مكان آمن‪.‬‬

‫رمز‬
‫سجل الطوارئ يجب أن يوضح البيانات األتية‪ :‬وقت الوصول‬

‫ووقت الخروج‪ ،‬حالة المريض عند الخروج‪ ،‬ملخص التقييم‬
‫‪V‬‬
‫ووقت انتهاء العالج‪ ،‬حالة المريض والمحطة التالية للمريض‬
‫عند الخروج‪.‬‬
‫‪ V‬جميع البيانات في سجل الطوارئ مستوفاة لجميع الحاالت‬
‫الكلي‪ :‬توجد سياسات ووسائل ارشادية معلقة او في متناول ايدي‬
‫المعنيين تشمل‪ :‬جميع جوانب مكافحة العدوى وسالمة المرضى‪.‬‬ ‫توجد وسائل ارشادية مكتوبة لمكافحة العدوى وسالمة‬
‫الجزئي‪ :‬توجد سياسات ووسائل ارشادية لكن غير كاملة او غير‬ ‫‪N‬‬
‫واضحة او غير معلقة‪.‬‬
‫المرضى‬
‫الكلي‪ :‬يتوفر مخزون كافي لـ اسبوع على االقل داخل الطوارئ من‬
‫جميع وسائل ومواد الحماية والتعقيم والعزل في الطوارئ بما يغطي‬
‫تتوفر القفازات ورداء الوقاية من العدوى والماسكات‬
‫‪V‬‬
‫احتياج العمل فيها‪ .‬غير مطبق‪ :‬المتوفر ال يغطي احتياج االسبوع‪.‬‬ ‫والصابون والمطهرات والمنظفات بشكل كافي‬
‫الكلي‪ :‬جميع العاملين في الطوارئ يستخدمون المواد والمستلزمات‬
‫وبطريقة صحيحة‪ .‬الجزئي‪ :‬بعض العاملين فقط يستخدمونها بصورة‬ ‫تستخدم القفازات ووسائل الوقاية والماسكات والصابون‬
‫صحيحة‪ ( .‬عبر المالحظة اثناء المرور او االختبار المباشر في‬ ‫‪V‬‬
‫الطوارئ)‬
‫والمطهرات والمنظفات بطريقة صحيحة‬
‫الكلي‪ :‬جميع العاملين في الطوارئ يستخدمون المواد والمستلزمات‬
‫وبطريقة صحيحة‪ .‬الجزئي‪ :‬بعض العاملين فقط يستخدمونها بصورة‬ ‫تطبق إجراءات غسيل األيدي والتطهير بالطرق الصحيحة في‬
‫صحيحة‪ ( .‬عبر المالحظة اثناء المرور او االختبار المباشر في‬ ‫‪V‬‬
‫الطوارئ)‬
‫األماكن المحددة‪.‬‬

‫رمز‬
‫قسم المختبر‬
‫الكلي‪ :‬جميع الخدمات النمطية متوفرة‪ .‬غير مطبق‪ :‬ال‬
‫يوجد جهاز اليزا او بنك دم‪.‬‬
‫‪ V‬يوفر المختبر التحاليل الطبية المناسبة لنطاق الخدمات المقدمة‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬جميع التجهيزات موجودة والربط الشبكي مكتمل‬

‫ومفعل‪ .‬غير مطبق‪ :‬بعض التجهيزات غير متوفرة او‬ ‫‪ V‬يوجد مكتب استقبال وكرسي وجهاز كمبيوتر للربط الشبكي‪.‬‬
‫الربط الشبكي غير مكتمل او مفعل‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬متوفر ومغلق ومرتب وسعته كافية وحالته جيدة‪.‬‬

‫الجزئي‪ :‬متوفر ولكن بسعة غير كافية او غير مرتب او‬ ‫‪ N‬يوجد دواليب خاصة لألحماض والقلويات والمواد السامة‬
‫حالته غير جيدة‪( .‬سواء كان منفصل او تحت البنشات)‬
‫الكلي‪ :‬متوفر ومغلق ومرتب وسعته كافية وحالته جيدة‪.‬‬
‫الجزئي‪ :‬متوفر ولكن بسعة غير كافية او غير مرتب او‬ ‫‪ E‬دوالب للمستلزمات الطبية‪.‬‬
‫حالته غير جيدة‪( .‬سواء كان منفصل او تحت البنشات)‬
‫الكلي‪ :‬متوفرة وباعداد كافية وحالة جيدة ودوارة‪ .‬الجزئي‪:‬‬

‫متوفرة باعداد غير كافية او حالتها غير جيدة‪ .‬غير مطبق‪:‬‬ ‫‪ E‬طاولة وكراسي انتظار وكراسي دوارة متحركة للعاملين‪.‬‬
‫كراسي غير دواره او متحركة‪.‬‬

‫رمز‬
‫الكلي‪ :‬يوجد مكان مخصص للذكور واالناث‪ .‬غير مطبق‪:‬‬
‫ال يوجد مكان منفصل للذكور عن االناث‪ .‬غير موجود‪ :‬ال‬ ‫‪ N‬توجد منطقة استقبال وسحب العينات والدم‬
‫يوجد مكان مخصص لسحب الدم والعينات‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬متوفر وحالته جيدة والستارة متحركة او ساتر ثابت‪.‬‬ ‫كرسي سحب عينات الدم وفاصل يفصل مكان سحب العينات‬
‫‪E‬‬
‫غير مطبق‪ :‬ال توجد ستارة متحركة او فاصل عازل‪.‬‬ ‫للذكور عن االناث‪.‬‬
‫الجزئي‪ :‬توجد بعض الكسور او الفراغات او الفواصل بين‬ ‫أرضية المختبر من بالط السيراميك والبورسلين (مقاومة‬
‫البالط‪ .‬غير مطبق‪ :‬االرضية بالط عادي‪ .‬غير موجود‪:‬‬
‫ارضية مفروشة او اسمنتية‪ .‬ارضية غير مستوية توجد فيها‬
‫‪ N‬لألحماض واالنزالق مقاومة للفطريات والبكتيريا وسهلة‬
‫فراغات او انحدارات‪( .‬االيبوكسي يحسب كلي)‬ ‫الغسل والتنظيف)‬
‫الكلي‪ :‬جميعها مطلية‪ .‬الجزئي‪ :‬بعضها غير مطلية‪ .‬غير‬

‫المطبق‪ :‬رنج زيتي عادي‪( .‬الجدران المبلطة بالبالط‬ ‫جدران وسقف المختبر مطلية بدهانات مقاومة للبكتيريا (انتي‬
‫‪E‬‬
‫االبيض السيراميك تعتبر كلي ويلزم ان يكون بارتفاع‬ ‫ميكروب) ويسهل تنظيفها‪.‬‬
‫الجدار كامال)‬

‫رمز‬
‫الكلي‪ :‬جميع االسطح غير مسامية ال توجد بها فراغات‬ ‫أسطح البنشات من االستيل او الرخام أو الجرانيت غير‬
‫ومقاومة لالحماض والكيماويات والسوائل (سواءا من‬
‫الزجاج السميك او االستيل او الرخام او الجرانيت)‪.‬‬
‫‪ N‬مسامية ال تتسرب فيها السوائل ومقاومة لتأثير األحماض‬
‫الجزئي‪ :‬توجد بعض الشروخ او الفراغات في االسطح‪.‬‬ ‫والكيماويات‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬توجد غرفة‪/‬مساحة منفصلة‪ .‬غير مطبق‪ :‬ال توجد‬ ‫توجد غرفة‪/‬مساحة لتحضير العينات والمحاليل مستقلة عن‬
‫مساحة‪/‬غرفة منفصلة‪.‬‬
‫‪N‬‬
‫منطقة االستقبال‬
‫الكلي‪ :‬توجد مساحة منفصلة‪ .‬غير مطبق‪ :‬ال توجد مساحة‬
‫منفصلة‪.‬‬
‫‪ V‬يوجد معمل أو وحدة الهيماتولوجي (فحص الدم)‬
‫الكلي‪ :‬متوفر ومفعل ويعمل جميع الفحوصات‪ .‬الجزئي‪ :‬ال‬
‫يجري بعض الفحوصات‪ .‬غير مطبق‪ :‬يوجد ‪ CBC‬ولكنه‬
‫عاطل ويمكن اعادة للخدمة واصالحه‪ .‬غير موجود‪ :‬يعني‬
‫‪ V‬يوجد جهاز فحص الدم العام (‪.)CBC‬‬
‫اما عاطل وال يمكن اعادة اصالحه او غير متوفر الجهاز‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬متوفر يعمل وبسعة مطابقة‪ .‬الجزئي‪ :‬متوفر ولكن بسعة‬

‫دون المطلوبة‪ .‬غير مطبق‪ :‬يوجد جهاز طرد ولكنه عاطل‪ .‬غير‬ ‫‪ V‬يوجد جهاز طرد مركزي ال تقل سعته عن ‪ 8‬أنابيب‪.‬‬
‫موجود‪ :‬يعني ال يوجد جهاز طرد مركزي‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬متوفر ويعمل‪ .‬غير موجود‪ :‬يوجد حمام مائي ولكنه‬
‫عاطل‪ .‬يعني ال يوجد حمام مائي‪.‬‬
‫‪ V‬يوجد حمام مائي (‪.)Water Bath‬‬

‫رمز‬
‫الكلي‪ :‬موجود ويعمل‪ .‬غير موجود‪ :‬يوجد هزاز كهربائي ولكنه‬

‫عاطل‪ .‬يعني ال يوجد هزاز كهربائي‪.‬‬ ‫‪ V‬يوجد جهاز هزاز كهربائي لمزج عينات الدم (في المختبر)‬
‫‪ N‬يوجد جهاز تقطير‬
‫الكلي‪ :‬توفرة وبعدد كافي وحالة جيدة‪ .‬الجزئي‪ :‬عدد غير‬
‫كافي او حالة غير جيدة‪.‬‬
‫‪ N‬حوامل أنابيب ومصاصات مختلفة األنواع‬
‫الكلي‪ :‬توجد مساحة منفصلة‪ .‬غير مطبق‪ :‬ال توجد مساحة‬
‫منفصلة‪.‬‬ ‫‪ V‬يوجد معمل أو وحدة الكيمياء‬
‫يجري بعض الفحوصات‪ .‬غير مطبق‪ :‬يوجد جهاز ولكنه‬
‫‪ V‬يوجد جهاز تحليل كيمياء الدم‪Biochemistry‬‬

‫يجري بعض الفحوصات‪ .‬غير مطبق‪ :‬يوجد جهاز ولكنه‬
‫‪ V‬يوجد جهاز‪Elisa‬‬
‫الكلي‪ :‬متوفرة تعمل وتطابق المواصفات وبها مؤشر لقياس‬

‫درجة الحرارة‪ .‬غير مطبق‪ :‬ثالجة ال تطابق المواصفات‪.‬‬ ‫‪ V‬توجد ثالجة لحفظ المحاليل والعينات بسعة ال تقل عن ‪ 14‬قدم‬
‫غير موجود‪ :‬عاطلة او غير متوفرة‪.‬‬

‫رمز‬
‫يتم فحص وصيانة ومعايرة كافة االجهزة بانتظام‪ ،‬كما يتم‬

‫‪V‬‬
‫حفظ السجالت الخاصة بذلك في قسم المختبر‬
‫تتوافر كافة كواشف االختبارات المعملية والمحاليل‪ ،‬ويتم‬
‫مقارنة نتائج المحاليل الموجودة مع المحاليل المعيارية للشركة‬
‫الموردة‪.‬‬ ‫تخزينها وتمييزها بشكل كامل ودقيق‪ ،‬واختبار مدي دقتها وفقا‬ ‫‪V‬‬
‫للسياسة‬
‫التحقق من طريقة فحص العينات ودقتها (بالمقارنة مع مختبر‬
‫على االقل كل ‪ 3‬أشهر‪.‬‬ ‫‪V‬‬
‫مرجعي)‬
‫اإلشراف اليومي على النتائج عن طريق مشرف مؤهل قبل‬
‫‪V‬‬
‫تسليم النتائج‬
‫وجود تعليمات سالمة عامة مكتوبة لجميع العاملين‬ ‫‪E‬‬
‫دليل استخدام‬ ‫وجود دليل لجميع الفحوصات واألجهزة‬ ‫‪E‬‬
‫تحديد التوقيتات الالزمة لنتائج الفحوصات الطارئة والروتينية‬ ‫‪V‬‬
‫وجود القيم الطبيعية لجميع الفحوصات حسب العمر والجنس‬ ‫‪V‬‬
‫تاخر ظهور النتائج‬ ‫يتم متابعة وتوثيق مؤشرات تاخر ظهور النتائج‬ ‫‪V‬‬
‫النتائج الحرجة‬ ‫يتم متابعة وتوثيق مؤشرات النتائج الحرجة‬ ‫‪V‬‬
‫وجود تعليمات مكتوبة لجمع العينات وإجراء الفحص عليها‬
‫‪V‬‬
‫والتخلص منها كيفية اتالف عينات الدم‬
‫رمز‬
‫مطبق جزئي‪ :‬يوجد سجالت ولكن التوثيق فيها جزئي تنقص بعض‬
‫البيانات‪ .‬غير موجود‪ :‬يوجد سجالت ولكن ال يتم التوثيق فيها‪ .‬او ال‬ ‫‪ V‬يوجد في القسم سجالت تفصيلية للمترددين على المختبر‬
‫تتوفر سجالت‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬يتوفر مخزون كافي لـ اسبوع على األقل من جميع‬

‫وسائل ومواد الحماية والتعقيم والعزل في المختبر بما‬ ‫تتوفر القفازات ورداء العمل في المختبر والصابون‬
‫‪V‬‬
‫يغطي احتياج العمل فيها‪ .‬غير مطبق‪ :‬المتوفر ال يغطي‬ ‫والمطهرات والمنظفات‬
‫احتياج االسبوع‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬جميع العاملين في المختبر يستخدمون المواد‬

‫والمستلزمات وبطريقة صحيحة‪ .‬الجزئي‪ :‬بعض العاملين‬ ‫تستخدم القفازات ورداء العمل في المختبر والصابون‬
‫فقط يستخدمونها بصورة صحيحة‪( .‬عبر المالحظة اثناء‬
‫‪V‬‬
‫والمطهرات والمنظفات بطريقة صحيحة‬
‫المرور او االختبار المباشر في العناية)‬
‫الكلي‪ :‬جميع العاملين في المختبر يستخدمون المواد‬
‫والمستلزمات وبطريقة صحيحة‪ .‬الجزئي‪ :‬بعض العاملين‬ ‫تطبق إجراءات غسيل األيدي والتطهير بالطرق الصحيحة في‬
‫فقط يستخدمونها بصورة صحيحة‪( .‬عبر المالحظة اثناء‬
‫‪V‬‬
‫المختبر‪.‬‬
‫المرور او االختبار المباشر في العناية)‬
‫الكلي‪ :‬جميع الوسائل متوفرة طبقا للمواصفات‪ .‬الجزئي‪:‬‬ ‫تتوفر وسائل آمنة للتخلص من النفايات ووسائل االستخدام‬
‫تنقص بعض الوسائل‪.‬‬
‫‪V‬‬
‫المخبرية بحسب القائمة المرفقة‪.‬‬

‫رمز‬
‫قسم األشعة‬
‫الكلي‪ :‬قريبة من الطوارئ والعيادات في نفس الدور او يتوفر مصعد‬
‫للمرضى يعمل‪ .‬غير مطبق‪ :‬ليست قريبة او في دور اخر وال يتوفر‬
‫يسهل الوصول الى قسم االشعة من الطوارئ والعيادات‬
‫‪E‬‬
‫مصعد او ال يمكن الوصول إليهابالنقاالت والكرسي المتحرك‪.‬‬ ‫الخارجية‬
‫وحدة األشعة السينية‬
‫الكلي‪ :‬تتوفر وتعمل وبقوة ‪ 500‬ملي امبير على االقل‪.‬‬
‫الجزئي‪ :‬تتوفر بقوة ‪ 350‬ملي امبير‪ .‬غير مطبق‪ :‬تتوفر‬
‫بقوة اقل او عاطلة ويمكن اصالحها‪ .‬غير موجود‪ :‬عاطلة‬
‫‪ V‬توجد وحدة تصوير باألشعة السينية ‪X-RAY‬‬
‫ال يمكن اعادة اصالحها او غير متوفرة‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬جميع الجدران التي تنفذ منها والباب االشعة محمية‬
‫والسمك ‪2‬ملم وال يوجد أي تشقق او فوارق‪ .‬غير مطبق‪:‬‬ ‫الوحدة محمية بمادة الرصاص بسمك ‪ 2‬ملي وبارتفاع ال يقل‬
‫الجدران والباب محمية باقل من ‪ 2‬ملم او توجد فوارق‬
‫‪V‬‬
‫عن ‪ 2‬متر‬
‫والتشققات‪.‬‬
‫عرض باب غرفة األشعة ال يقل عن ‪ 1.5‬متر‬ ‫‪E‬‬
‫مساحة وحدة األشعة السينية تقدر بـ ‪16‬م مربع وارتفاع ال يقل‬
‫الكلي‪ :‬تتوفر المساحة المطلوبة‪ .‬الجزئي‪ :‬مساحة أقل‪.‬‬ ‫‪E‬‬
‫عن ‪2.70‬متر‬
‫موضع تصوير الصدر مقابل جهة خاليه من حركة الناس‬ ‫‪V‬‬
‫يطلب وثيقة موافقة لجنة الطاقة الذرية‪.‬‬ ‫السقف مطلي بمادة الباريوم‬ ‫‪E‬‬

‫رمز‬
‫نافذة التحكم مصنوعة من الزجاج الرصاصي ال تقل عن‬

‫الكلي‪ :‬تتوفر النافذة في غرفة التحكم وتطابق المواصفات‪.‬‬ ‫‪V‬‬
‫(‪ 0.30*0.30‬م) واالرتفاع من األرض ‪ 1.30‬م‬
‫الكلي‪ :‬يوجد جهاز التكييف يعمل ويتوفر جهاز لقياس درجة‬ ‫يوجد جهاز تكييف في غرفة األشعة (درجة الحرارة ال تزيد‬
‫الحرارة والرطوبة‪.‬‬
‫‪E‬‬
‫عن ‪ 30‬درجة والرطوبة ال تزيد عن‪)%60‬‬
‫‪ V‬يوجد جهاز قياس االشعة لدى العاملين‬
‫الكلي‪ :‬يتوفر الواقي ويلتزم به العاملون في جميع االوقات‪ .‬غير‬
‫مطبق‪ :‬ال يتوفر عدد كافي او حالة الواقي غير جيدة وال يلتزم به‬ ‫‪ V‬يرتدي العاملون في وحدة االشعة الواقي الرصاصي‬
‫العاملون في جميع االوقات‪.‬‬
‫وحدة الموجات الصوتية‬
‫‪ V‬توجد وحدة تشخيص بالموجات فوق الصوتية‬
‫الكلي‪ :‬متوفر ومفعل‪ .‬غير مطبق‪ :‬يوجد الجهاز ولكنه عاطل‬
‫ويمكن اعادة للخدمة واصالحه‪ .‬غير موجود‪ :‬يعني اما عاطل‬ ‫‪ E‬يوجد جهاز الفحص بالموجات فوق الصوتية السونار‬
‫وال يمكن اعادة اصالحه او غير متوفر الجهاز‪.‬‬
‫‪ N‬غرفة الفحص تسمح بدخول عربة مريض‬
‫غرفة الفحص مؤثثة باالتي‪ :‬مكتب ‪ +‬كرسي ‪ +‬سرير فحص‬
‫‪ + N‬درج لسرير الفحص ‪ +‬ستارة متحركة ‪ +‬ماليات ‪ +‬دوالب‬
‫للمستلزمات‬

‫رمز‬
‫قسم االشعة‬
‫الكلي‪ :‬يوجد حمام للذكور واخر لالناث ومغسلة يد‪ .‬غير‬
‫مطبق‪ :‬حمام واحد ومغسلة‪.‬‬
‫‪ E‬يوجد حمام ومغسلة للعاملين في القسم‬
‫‪ E‬يوجد حمام ومغسلة للمترددين‬
‫يوجد أدوات الوقاية من اإلشعاع‬ ‫‪N‬‬
‫يوجد إشارة على مدخل باب األشعة تحذر الذين يدخلون للقسم‬
‫‪E‬‬
‫من خطر الدخول بسبب تشغيل الجهاز‬
‫يوجد دوالب لحفظ األفالم والمواد الكيميائية‬ ‫‪E‬‬
‫توجد قائمة تحدد المواعيد‪ .‬ويتم االلتزام وتوثيق زمن‬ ‫تطبق سياسة تحديد مواعيد الحصول على االفالم والصور‬
‫اجراء الفحوص وتسليمها في سجل القسم‪.‬‬
‫‪V‬‬
‫الشعاعية والتقارير الطبية لالجراءات الروتينية والطارئة‬
‫توجد نماذج موقعة من مهندس مختص على معايرة‬
‫يطبق برنامج ضبط الجودة يشمل التفتيش وصيانة ومعايرة‬
‫االجهزة وجودة االفالم اضافة الى توثيق اعادة اخذ الصور‬ ‫‪V‬‬
‫االشعاعية خالل الفترة السابقة في سجالت القسم‪.‬‬ ‫األجهزة‬
‫يتم إتباع القسم لألنظمة والقوانين الصادرة عن وكالة الطاقة‬
‫حصول على تجديد دوري من وكالة الطاقة الذرية‪.‬‬ ‫‪E‬‬
‫الذرية‬
‫تكتب التقارير من قبل كادر مؤهل ومدرب‬ ‫‪V‬‬

‫رمز‬
‫تحديد الفحوصات اإلشعاعية والتدخالت التي يجب ان تتم‬

‫‪V‬‬
‫تحت إشراف طبي‬
‫يتم االحتفاظ بتقارير األشعة في ملف المريض‬ ‫‪V‬‬
‫تتم تعبئة نموذج طلب االشعة حسب التعليمات من قبل‬
‫‪E‬‬
‫المختصين‬
‫وجود سجل لتسجيل الحاالت العادية والمعقدة ويشمل على‪:‬‬
‫‪V‬‬
‫اإلجراء الذي تم وعدد األفالم المستخدمة‬
‫يتم تحديد عدد االفالم الذي تم إعادة تصويرها بسبب رداءة‬
‫‪V‬‬
‫نوعية األفالم في السجل المذكور اعاله‬
‫االطالع على قائمة االجراءات االشعاعية التي بحاجة الى‬
‫موافقة‪.‬‬
‫‪ E‬تحدد االجراءات االشعاعية التي تحتاج الى موافقة من قبل المريض‬
‫يتم التخلص من الصور الشعاعية ومواد التحميض وفقا للدليل‬
‫‪N‬‬
‫الوطني‪.‬‬
‫‪ E‬يوجد دوالب أدوية إسعافيه في قسم االشعة‬
‫‪ N‬يوجد مصدر أكسجين‬
‫الكلي‪ :‬تتوفر طفاية حريق جاهزة واخرى احتياط‪ .‬الجزئي‪:‬‬
‫تتوفر واحدة جاهزة‪ .‬غير مطبق‪ :‬فارغة‪.‬‬
‫‪ N‬يوجد طفاية حريق‬

‫رمز‬
‫الكلي‪ :‬جميعها تسليكات حديثة ومغطاة غير مكشوفة وتعمل‬
‫ويوجد بها نظام أمان لمنع الحوادث الكهربائية‪ .‬غير مطبق‪:‬‬
‫بعضها ال يعمل او مكشوف او شبكة قديمة وال يوجد نظام‬
‫‪ N‬التوصيالت الكهربائية آمنه وبعيده عن الماء‬
‫امان‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬األرضيات ومواقع العمل نظيفة خالية من األوساخ والبقع‬
‫والنفايات توضع في سالل مخصصة لها وال توجد روائح‬
‫كريهة‪ .‬غير مطبق‪ :‬بعض االماكن غير نظيفة او خالية من‬ ‫‪ V‬مستوى النظافة جيد‬
‫االوساخ او هناك روائح‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬هناك مساحة مناسبة لمرافقي المرضى ومنفصل مكان‬
‫الذكور عن االناث وبها عدد كافي من كراسي االنتظار‪ .‬غير‬
‫مطبق‪ :‬مساحة غير كافية او غير منفصلة او بها عدد غير كافي‬
‫‪ E‬يوجد صالة انتظار للرجال والنساء مزودة بالكراسي‬
‫من الكراسي‪.‬‬
‫يوجد غرفة لمشاهدة األفالم وكتابة التقارير ومزودة بالكراسي‬
‫‪E‬‬
‫والطاوالت‬
‫الكلي‪ :‬السجالت متوفرة ومكتملة البيانات وواضحة‪ .‬غير‬
‫مطبق‪ :‬بعض البيانات غير مكتملة‪.‬‬
‫‪ E‬توجد سجالت مفصلة للحاالت ومن قام بالتحويل‬
‫‪ N‬كادر االشعة‪/‬السونار موهلون‬
‫أكثر من ‪ %80‬مطبق كلي‪ .‬أقل من ‪ %25‬غير مطبق‪.‬‬ ‫‪ E‬العاملين حاصلين على تراخيص مزاولة المهنة‪.‬‬
‫‪ E‬توجد غرفة لتغيير المالبس أو كابينة مع شماعة مالبس‬

‫رمز‬
‫العيادات الخارجية‬
‫تتوفر عيادات تتوافق مع التخصصات المرخص لها بالمركز‪/‬‬
‫‪E‬‬
‫المنشأة تقديمها‬
‫(‪ 8‬متر مربع) لعيادات الباطنية واألطفال ومساحة (‪12‬‬
‫متر مربع) للجراحة والعظام والنساء‬
‫‪ E‬تتوفر المساحة المعيارية للعيادة‬
‫الكلي‪ :‬هناك مساحة مناسبة لمرافقي المرضى ومنفصل‬ ‫توجد صالة انتظار كافية بما يتناسب مع عدد العيادات مع‬
‫مكان الذكور عن االناث وبها عدد كافي من كراسي‬
‫االنتظار‪ .‬غير مطبق‪ :‬مساحة غير كافية او غير منفصلة او‬
‫شاشة للتثقيف الصحي (تعرض برامج تثقيف صحي)‬ ‫‪E‬‬
‫بها عدد غير كافي من الكراسي‪.‬‬ ‫وكراسي االنتظار‬
‫يوجد للعيادات مدخل مستقل‬ ‫‪E‬‬
‫موقع العيادات معروف ويسهل الوصول اليه‪ .‬وتكون الالفتات‬
‫اإلرشادية واضحة للمريض من مدخل المركز وحتى منطقة‬ ‫‪E‬‬
‫الدخول للعيادات‬
‫العيادات مؤثثة بما يتناسب مع الخدمة التي تقدمها العيادة‪.‬‬
‫‪E‬‬
‫‪ N‬سماعة طبيب وجهاز قياس ضغط الدم وترمومتر في كل عيادة‬
‫لوحة ضوئية لقراءة الصور اإلشعاعية ضوء لفحص الفم‬
‫‪N‬‬
‫والبلعوم‬
‫رمز‬
‫‪ N‬تتوفر جميع التجهيزات الخاصة في العيادات التخصصية‬

‫األطباء العاملين في العيادات أخصائيين أو استشاريين في‬
‫أكثر من ‪ %80‬مطبق كلي‪ .‬اقل من ‪ %25‬غير مطبق‪.‬‬ ‫‪N‬‬
‫التخصصات المقدمة في المركز‬
‫يسهل انتقال المريض من العيادات إلى األقسام التشخيصية‬
‫‪E‬‬
‫والعالجية‬
‫‪ E‬يوجد حمام ومغسلة للمترددين‬
‫‪ E‬يوجد حمام ومغسلة للعاملين‬
‫الكلي‪ :‬يتوفر مخزون كافي لـ اسبوع على األقل من جميع وسائل ومواد‬
‫الحماية والتعقيم والعزل في العيادات بما يغطي احتياج العمل فيها‪ .‬غير‬
‫تتوفر القفازات ورداء العمل في العيادات والصابون‬
‫‪V‬‬
‫مطبق‪ :‬المتوفر ال يغطي احتياج االسبوع‪.‬‬ ‫والمطهرات والمنظفات‬
‫الكلي‪ :‬جميع العاملين في العيادات يستخدمون المواد والمستلزمات وبطريقة‬ ‫تستخدم القفازات ورداء العمل في العيادات والصابون‬
‫صحيحة‪ .‬الجزئي‪ :‬بعض العاملين فقط يستخدمونها بصورة صحيحة‪( .‬عبر‬ ‫‪V‬‬
‫المالحظة اثناء المرور او االختبار المباشر في العيادات)‬ ‫والمطهرات والمنظفات بطريقة صحيحة‬
‫الكلي‪ :‬جميع العاملين في العيادات يستخدمون المواد والمستلزمات وبطريقة‬ ‫تطبق إجراءات غسيل األيدي والتطهير بالطرق الصحيحة في‬
‫صحيحة‪ .‬الجزئي‪ :‬بعض العاملين فقط يستخدمونها بصورة صحيحة‪( .‬عبر‬ ‫‪V‬‬
‫المالحظة اثناء المرور او االختبار المباشر في العيادات)‬ ‫العيادات‪.‬‬
‫العاملين في العيادات حاصلين على شهادة تراخيص مزاولة‬
‫اكثر من ‪ %80‬مطبق كلي‪ .‬اقل من ‪ %50‬غير مطبق‪.‬‬ ‫‪V‬‬
‫المهنة‬
‫رمز‬
‫النظافة‬
‫يتوفر ادوات ومستلزمات نظافة (سطول ومكانس وغيرها)‬
‫‪V‬‬
‫خاصة بكل قسم وال تستخدم خارج ذلك القسم‪.‬‬
‫يحمل جميع عمال النظافة شهادات صحية بالخلو من‬
‫‪V‬‬
‫االمراض والتحصين‪.‬‬
‫التزام العاملين بشروط الصحة والسالمة العامة من حيث‬
‫‪V‬‬
‫اللباس‪ ،‬غطاء الرأس ‪ ،‬القفازات‬
‫عمال النظافة مدربون على ممارسات نظافة األيدي وكيفية‬
‫‪V‬‬
‫ارتداء وازالة معدات الحماية الشخصية‬
‫كلي‪ :‬األقسام والممرات والحمامات نظيفة وال توجد فيها‬ ‫توفر مواد نظافة وتطهير تفي بجميع احتياجات األقسام‬
‫روائح كريهة‬
‫‪V‬‬
‫والمرافق العامة للمركز‬
‫وجود سياسة واجراءات للنظافة بالمركز وآلية لنظافة‬
‫كلي‪ :‬آلية مكتوبة للنظافة متوفرة‪ .‬والسياسات معلنة ومعممة‪.‬‬ ‫‪V‬‬
‫األقسام والممرات والمداخل والحمامات والقاعات‬
‫الكلي‪ :‬يوجد خطة تدقيق وتفتيش على جميع اقسام ومرافق المستشفى ويتم‬
‫تنفيذها والرفع بالتقارير الجزئي‪ :‬يوجد خطة ولكن التنفذ وال يوجد أي تقارير‬ ‫توجد خطة لمكافحة الحيوانات االليفة والحشرات والقوارض‬
‫غير مطلق‪ :‬يوجد خطة وال تنفذ ويوجد بعض الحيوانات االليفة والحشرات‬ ‫‪V‬‬
‫والقوارض‬
‫في المستشفى ويتم تنفيذها‬

‫رمز‬
‫السالمة واالمن‬
‫الكلي‪ :‬خطة موجودة مكتوبة تتضمن‪ -1 :‬تتضمن الوقاية واالكتشاف المبكر واالستجابة‪.‬‬
‫‪ -2‬تحديد أماكن الخروج اآلمن في حين نشوب الحريق‪ -3 .‬الفحص الدوري ألجهزة‬ ‫يمتلك المركز خطة للسالمة من الحرائق تتضمن الوقاية‬
‫اإلنذار ضد الحريق ونظم اإلطفاء‪ -4 .‬تدوين تدريب العاملين علي االستجابة فى حالة‬ ‫‪E‬‬
‫نشوب حريق وعلى عملية اإلخالء‪ .‬تحدد المهام والمسئوليات والمعنيين بتنفيذها‪ .‬الجزئي‪:‬‬ ‫واالستجابة السريعة‪.‬‬
‫خطة تتضمن بعض مما ذكر‪.‬‬
‫الكلي‪ )1 :‬نظام انذار حريق‪ )2 .‬وسائل كافية لمكافحة الحريق‪)3 .‬‬

‫مخارج طوارئ مناسبة وواضحة‪ )4 .‬تعليمات وارشادات مكتوبة‪.‬‬
‫يمتلك المركز منظومة للسالمة من الحرائق (التجهيزات‬
‫‪V‬‬
‫الجزئي‪ :‬توفر بعض مما ذكر‪.‬‬ ‫والوسائل)‬
‫الكلي‪ :‬يتم تدريب جميع العاملين‪ .‬الجزئي‪ :‬بعضهم‪.‬‬ ‫‪ E‬يتم التدريب في المركز على اجراءات السالمة من الحرائق‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬ينطبق عليها جميع ما يلي‪ -1 :‬تشمل جميع العاملين والمرضى والزائرين‪-2 .‬‬
‫توجد ارشادات وتحذيرات منع التدخين في المداخل والممرات ومناطق االنتظار‬
‫والمكاتب واالقسام‪ -3 .‬يتوفر لدى المركز انظمة واجهزة اكتشاف الدخان وخطة‬
‫االستجابة‪ -4 .‬جميع العاملين والمرضى وعوائلهم يعرفون سياسة منع التدخين‪ .‬الجزئي‪:‬‬
‫‪ E‬يتم االلتزام بقانون مكافحة التدخين‬
‫بعض مما ذكر‪.‬‬
‫نتائج األداء‬
‫كلي‪ :‬توجد آلية‪ ،‬يتم قياس رضا الموظفين من خاللها‪ ،‬يظهر أثر رضا العاملين‬
‫بحيهم وافتخارهم بعملهم‪ .‬جزئي‪ :‬توجد آلية‪ ،‬ال يتم االهتمام بمتابعة تنفيذها وال‬ ‫‪ N‬تطبق آلية لقياس رضا العاملين‬
‫يشعر الموظفون أن هناك منها جدوى‬
‫كلي‪ :‬توجد آلية‪ ،‬يتم قياس رضا المستفيدين من خاللها‪ ،‬يظهر أثر رضا‬
‫المستفيدين برغبتهم في العودة للعالج‪ .‬جزئي‪ :‬توجد آلية‪ ،‬ال يتم االهتمام بمتابعة‬ ‫‪ N‬تطبق آلية لقياس رضا المستفيدين‬
‫تنفيذها وال يشعر المستفيدون أن منها جدوى‪.‬‬

‫رمز‬
‫حقوق المرضى والمجتمع ورضاهم‬

‫حقوق والتزامات المريض‬
‫كلي‪ :‬تتوفر الملصقات والالفتات التي توضح وتصف حقوق المريض‬
‫والخدمات المتاح تقديمها بالمركز كما تصف كيفية الوصول الى هذه‬ ‫يقوم المركز بتعريف المريض وذويه بحقوقهم وبالرعاية‬
‫الخدمات وذلك بذكر أماكن تواجدها ووجود أسهم إشارة للتوضيح‬ ‫‪V‬‬
‫للمريض كيفية الوصول لهذه الخدمات جزئي‪ :‬بعض ماذكر‬
‫والخدمات التي تقدمها وكيفية الوصول إليها‬
‫عبر طلب شرح لاللية التي يمكن عبرها الحصول على‬ ‫تطبق سياسات في المركز تحافظ على سرية المعلومات‬
‫ملف مريض من تمريض القسم‪.‬‬
‫‪E‬‬
‫الخاصة بالمريض وتمنع سوء استخدامها‪.‬‬
‫كلي‪ :‬توجد لوائح مكتوبة توضح من له الحق باالطالع على‬ ‫تنظم اللوائح من له حق اإلطالع على ملفات المرضى‬
‫ملفات وبيانات المرضى‬
‫‪N‬‬
‫والحصول على معلومات طبية مثل‪(:‬الفريق الطبي المعالج)‬
‫كلي‪ :‬حق المريض في التقدم بشكوى شفوية أو مكتوبة‪ ،‬موقعة أو غير موقعة‬
‫توجد صناديق أو مكتب لتلقي الشكاوى‬
‫يوجد سجل للشكاوى يتضمن إجراءات تصحيحية يتم اتخادها في الشكاوى‬ ‫‪ V‬يتم ضمان حق المريض بالشكوى‬
‫جزئي‪ :‬بعض ماذكر‬
‫التوعية الصحية‬
‫كلي‪ :‬تنفيذ برامج توعوية وتوفر شاشات تبث تثقيف صحي‬
‫وبروشورات مختصة بالتوعية الصحية ووجود ملصقات معلقة في‬ ‫اعداد وتنفيذ برامج التوعية الصحية لمختلف الفئات المستهدفة‬
‫مكان واضح وبلغة مفهومة جزئي‪ :‬توفر بعض ما ذكر‪ .‬غير مطبق‪:‬‬ ‫‪V‬‬
‫توجد برامج لكن ال تطبق‪.‬‬
‫ويوفر المركز وسائل التنفيذ‬

‫رمز‬
‫تتوفر جداول وتقارير للتوعية الصحية بالمركز وتغطي جميع‬

‫‪E‬‬
‫الفئات المستهدفة‬
‫كلي‪ :‬تنفيذ برامج توعوية وتوفر شاشات تبث تثقيف صحي‬
‫وبروشورات مختصة بالتوعية الصحية ووجود ملصقات معلقة‬ ‫تزويد صاالت االنتظار بشاشات عرض تبث برامج التوعية‬
‫في مكان واضح وبلغة مفهومة جزئي‪ :‬توفر بعض ما ذكر‪ .‬غير‬ ‫‪V‬‬
‫الصحية‬
‫مطبق‪ :‬تبث برامج غير صحية‪.‬‬
‫المعايير العامة لسالمة المرضى‬
‫الكلي‪ :‬خطة موجودة مرجعيتها االهداف العالمية لسالمة‬ ‫لدى المركز خطة سالمة المرضى وآلية لتطبيق األهداف‬
‫المرضى ومعمدة ومعممة‪.‬‬
‫‪E‬‬
‫العالمية لسالمة المرضى‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬الدليل موجود ومعمم به‪.‬‬ ‫‪ E‬يوجد دليل للسياسات واالجراءات الخاصة بسالمة المرضى ‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬تتخذ كل االجراءات المعيارية لمنع مخاطر االصابة بالسقوط بناءا على سياسة‬
‫معتمدة ومعممة ويتم استخدام حواجز جانبية لالسرة‪ .‬الجزئي‪ :‬ال يتم االلتزام بجميع‬
‫االجراءات او ال يوجد حواجز جانبية لألسرة‪.‬‬
‫‪ E‬يتم اتخاذ اجراءات لتقليل ومنع مخاطر سقوط المرضى‪.‬‬
‫الكلي‪ -1 :‬وجود سياسات وإجراءات تحدد وسائل التعرف على هوية المريض بالشكل‬
‫الصحيح عند اعطاء االدوية أو نقل الدم او احد مشتقاتة او عند أخذ العينات او تقديم اي‬
‫توجد سياسات واليات مكتوبة تحدد طرق التعرف على هوية‬
‫اجراءات عالجية‪ -2 .‬جميع العاملين يعرفون ويلتزمون سياسات واجراءات التعرف على‬ ‫المريض بشكل صحيح عند إعطاءه عالج أو عند نقل دم أو‬
‫هوية المريض بالشكل الصحيح من خالل طريقتين على األقل‪ -3 .‬يتم متابعة كتابة اسم‬ ‫‪V‬‬
‫المريض الرباعي والرقم الطبي في جميع النماذج والسجالت الطبية‪ -4 .‬وجود ادلة‬
‫وبيانات مكتوبة توثق اجراءات التعرف على هوية المريض بالشكل الصحيح‪ .‬الجزئي‪:‬‬
‫احد مشتقاته أو عند اخذ عينة دم منه أو أي عينات أخرى‬
‫بعض السياسات فقط موجودة‪.‬‬ ‫الزمه للتحاليل الطبية أو عند اتخاذ أي إجراءات‪.‬‬
‫الكلي‪ :‬ملصقات وارشادات ومنشورات سالمة المرضى منتشرة في جميع اقسام المركز‪.‬‬
‫الجزئي‪ :‬بعض االقسام‪.‬‬ ‫‪ E‬معايير سالمة وحماية المريض ملصقة في المركز‪.‬‬


مركز طبي عام ١٤٤٤ هجرية

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

مركز طبي عام ١٤٤٤ هجرية

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

‫‪Republic of Yemen‬‬ ‫الجمهورية اليمنية‬

‫‪Ministry of Public Health Population‬‬ ‫وزارة الصحة العامة والسكان‬

‫أداة تقييم المنشآت الطبية‬

‫بيانات عامة للمنشأة‬

‫‪..............................................................................................................................................................‬‬ ‫اسم المنشأة ‪:‬‬

‫الترخيص واالشراف الفني‬ ‫‪1‬‬

‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المستشفى‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬

‫القيادة واالدارة‬ ‫‪2‬‬

‫الهيكل تنظيمي للمركز والوصف الوظيفي للعاملين فيه‬

‫المرفق الصحي في اطار النظام الصحي والخدمات‬

‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المستشفى‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬

‫كلي‪ :‬آلية االجتماعات ومناقشة تقارير االداء واضحة‪ .‬والمحاضر‬

‫كلي‪ :‬تقوم االدارة بتنفيذ جميع االنشطة االدارية الخاصة بالجودة‬

‫كلي‪ :‬اعضاء فريق لجان الجودة محددون‪ .‬وكذا المهام‬

‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المستشفى‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬

‫البنية التحتية‬ ‫‪3‬‬

‫تم تصميم وانشاء مبنى المركز حسب المعايير المعتمدة من‬

‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المستشفى‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬

‫الكلي‪ :‬االقسام الرئيسية منفصلة ( الرقود والعيادات‪ ،‬واالقسام التشخيصية‪ ،‬والطوارئ‪،‬‬

‫ادارة األجهزة الطبية واألثاث‬ ‫‪4‬‬

‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المستشفى‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬

‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المستشفى‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬

‫الكلي‪ :‬يتم توثيق جميع االجراءات‪ .‬الجزئي‪ :‬يتم توثيق بعض‬

‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المستشفى‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬

‫األدوية والمستلزمات الطبية‬ ‫‪5‬‬

‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المستشفى‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬

‫الكلي‪ :‬يتم مطابقة وصفة الطبيب او االوامر في الملف مع ما يعطى‬

‫‪ E‬يوجد سياسات لتسجيل كل جرعة دواء يتم إعطائها‪.‬‬

‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المستشفى‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬

‫النظام المساند لنظم المعلومات (السجل الطبي)‬

‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المستشفى‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬

‫الكلي‪ :‬جميع الكادر الفني والمساعد لديهم عقود سارية المفعول‪.‬‬

‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المستشفى‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬

‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المستشفى‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬

‫الكلي‪ :‬تتوفر جميع التجهيزات الالزمة لتغطية جميع األنشطة‪ .‬الجزئي‪:‬‬

‫تقييم أداء العاملين‬

‫الكلي‪ :‬يتم تقييم الكادر الطبي المحلي والخارجي باستخدام‬

‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المستشفى‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬

‫مكافحة العدوى‬ ‫‪8‬‬

‫الكلي‪ :‬توجد وحدة‪/‬قسم‪/‬ادارة وبقرار اداري يحدد مهامها‪.‬‬

‫الكلي‪ :‬يتوفر شخص مؤهل (كادر طبي او فني لديه دورة‬

‫الكلي‪ :‬يوجد مؤشرات أداء وتجمع شهريا ويتم مناقشتها مع‬

‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المستشفى‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬

‫الكلي‪ :‬هناك سياسات توضح جميع أنشطة العزل‬

‫الكلي‪ :‬توجد سياسات واجراءات تشمل جميع انواع الحقن‬

‫الكلي‪ :‬تناقش تقارير البرنامج بشكل دوري وتوثق بمحاضر‪.‬‬

‫ترصد مكافحة العدوى‬

‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المستشفى‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬

‫قسم الطوارئ‬ ‫‪9‬‬

‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المستشفى‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬

‫غرفة الطوارئ (المالحظة) ‪Yellow Zone‬‬

‫مالحظة للرجال وأخرى للنساء ال تقل عن ‪ 2‬أسرة لكل منهما‬

‫‪ E‬توجد ستائر فاصلة بين االسرة‬

‫الكلي‪ :‬ادوية الطوارئ متوفرة طوال الوقت (فحص‬

‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المستشفى‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬

‫عربة تحتوي أدوات جراحية خاصة بالمجارحة ودرامات‬

‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المستشفى‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬

‫سجل الطوارئ يجب أن يوضح البيانات األتية‪ :‬وقت الوصول‬

‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المستشفى‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬

‫الكلي‪ :‬جميع التجهيزات موجودة والربط الشبكي مكتمل‬

‫الكلي‪ :‬متوفر ومغلق ومرتب وسعته كافية وحالته جيدة‪.‬‬

‫الكلي‪ :‬متوفرة وباعداد كافية وحالة جيدة ودوارة‪ .‬الجزئي‪:‬‬

‫توقيع م م ص بالمحافظة‪:‬‬ ‫توقيع مدير المستشفى‪:‬‬ ‫توقيع عضو اللجنة‪:‬‬

‫الكلي‪ :‬جميعها مطلية‪ .‬الجزئي‪ :‬بعضها غير مطلية‪ .‬غير‬