‫اضطرابات الجهاز التناسلي عند الذكور‬

‫سرطان الخصية‬
‫اإلمراضية ‪Pathology‬‬
‫سرطانات الخصية نادرة بشكل عام‪ ،‬إال أنها تشكل الورم المصمت األكثر شيوعا ً في الذكور اليافعين‬
‫البالغين‪ .‬تحدث حوالي ‪ 8000‬حالة جديدة سنوياً‪ ،‬منها ‪ 390‬وفاة في الواليات المتحدة‪ .‬بشكل رئيسي بسبب‬
‫فعالية العالج الكيماوي ‪ ،‬أصبح األكثر قابلية للشفاء من بين جميع السرطانات‪ .‬تشكل سرطانات الخاليا‬
‫اإلنتاشية ‪ %90‬إلى ‪ %95‬من كل التنشؤات الخصوية البدئية‪ .‬لم يتم تحديد سببية أو عوامل جينية‬
‫واضحة‪ .‬؛ غير أن‪ %10 ،‬من المرضى لديهم قصة لخصية غير نازلة‪ %50 ،‬منها كانت داخل البطن‪.‬‬
‫سوف تكون سرطانات الخصية ثنائية الجانب في ‪ %2‬إلى ‪ %3‬من الحاالت‪ ،‬سواء متزامنة أو متعاقبة‪.‬‬
‫باسثناء المنيوما ‪ ،seminoma‬نجد معدل نمو سريع بشكل عام‪ ،‬مع زمن تضاعف في ‪ 30-10‬يوم‪ .‬تصنف‬
‫األورام الخصوية بشكل واسع إما منيومية ‪ seminomas‬أو غير منيومية ‪ ( nonseminomas‬سرطانة‬
‫مشيمية‪ ،‬مضغية‪ ،‬أو سرطانة عجائبية " مسخية" ‪.)teratocarcinoma‬‬

‫الذروة العمرية لإلصابة ( العمر ‪ 40 – 20‬سنة)‬

‫الرضع و األطفال‬ ‫أورام الكيس المحي‬

‫عمر ‪ 30 – 20‬سنة‬ ‫السرطانة المشيمائية‬
‫عمر ‪ 30 – 25‬سنة‬ ‫الورم المضغي أو السرطانة المسخية‬
‫‪ 40- 30‬سنة‬ ‫السيمينوما‬
‫عمر > ‪ 50‬سنة‬ ‫ليمفوما خبيثة‬

‫الواسمات الورمية‬
‫تنتج العديد من أورام الخاليا المنتشة واسمات بروتينية ورمية جنينية نوعية ‪ ،‬سواء ألفا فيتو بروتين‬
‫( ‪ )AFP‬أو موجه القند المشيمائي البشري ( ‪ ،)hCG‬التي يمكن كشفها في مصل أو نسج المريض‪%90 .‬‬
‫من المرضى المصابين بأورام خصوية غير منيومية سوف يمتلكون ارتفاع في واحد أو كال الواسمين‪ ،‬و‬
‫‪ %10-5‬من السيمينوما الصرف ‪ pure‬سوف يبدون ارتفاع في ‪ hCG‬فقط‪ .‬إن كمية الكتلة ( العبء)‬
‫تكون متناسبة مع درجة ارتفاع الواسم‪ .‬ويجب معايرتها قبل استئصال الخصية وبعده حتى تصبح مستوياتها‬
‫طبيعية أو مستقرة‪ ,‬ومعايرتها تتم بشكل منتظم خالل المعالجة المتممة وبعدها‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫موجه القند المشيمائي البشري ‪Human chorionic gonadotropin‬‬
‫ال ‪ hCG‬هو ‪ MW 38000‬بروتين سكري مزدوج السلسلة مع مكونات ألفا و بيتا تفرز بشكل طبيعي‬
‫من قبل خاليا األرومة الغاذية المغذية التابعة للمشيمة‪ .‬يرتفع ال ‪ hCG‬في كل المرضى المصابين‬
‫بالسرطانة المشيمائية‪ ،‬في ‪ %40‬إلى ‪ %60‬من السرطانات المضغية ‪ ،‬و في ‪ %5‬إلى ‪ %10‬من‬
‫السيمينومات الصرفة‪ .‬إن تحت الوحدة ألفا الخاصة بها تكون مشابهة لتلك التابعة للهرمون الملوتن ‪ ،‬و‬
‫الهرمون الحاث للجريب‪ ،‬و الهرمون المحرض للدرق ؛ لذا‪ ،‬فإن األضاد لتحت الوحدة بيتا هي التي يجب‬
‫أن تستخدم للقياس‪ .‬يملك نصف عمر استقالبي ل ‪ 24‬ساعة ‪ ،‬و يجب أن تكون المستويات الطبيعية عند‬
‫البالغ أقل من ‪.mIU/mL 5‬‬

‫ألفا فيتو بروتين‬

‫‪ AFP‬هو ‪ MW 70,000‬بروتين سكري وحيد السلسلة يفرز عادة من الكيس المحي الجنيني‪ .‬يتم إنتاجه‬
‫أيضا ً من خاليا األرومة الغاذية للسرطانة المضغية و أورام الكيس المحي‪ .‬ال يصنع من قبل السرطانة‬
‫المشيمية و السيمينوما الصرفين ‪ .‬يتم إيجاد ال ‪ AFP‬المرتفع في ‪ %50‬إلى ‪ %70‬من أورام الخصية غير‬
‫المنيومية‪ .‬له نصف عمر من ‪ 4‬إلى ‪ 6‬أيام‪ ،‬و يجب أن تكون المستويات الطبيعية عند البالغ‬
‫أقل من ‪.mL/ng 40‬‬

‫الكتات دي هيدروجيناز‬
‫الكتات دي هيدروجيناز ( ‪ )LDH‬هوأنزيم خلوي غير نوعي يمكن استخدامه لمراقبة المرضى المصابين‬
‫بأورام خلية إنتاشية انتقالي‪.‬‬

‫االنتقاالت ‪Metastases‬‬
‫أكثر من نصف المرضى المصابين بأورام خصوية يأتون بمرض انتقالي‪.‬‬
‫االنتقاالت الموضعية‬
‫يكون االنتشار االنتقالي الموضعي قابل للتنبؤ و يتقدم في نمط منتظم للعقد اللمفية الناحية في مستوى سرة‬
‫الكلية‪ .‬يكون التصريف بالطرف األيسر بشكل رئيسي إلى المناطق جانب األبهر و قبل األبهر في مستوى‬
‫‪ ( L2‬لم يذكر عبور من األيسر نحو األيمن ) ‪ .‬يكون التصريف بالطرف األيمن بشكل رئيسي نحو مناطق‬
‫بين األجوف و األبهر و قبل األجوف و قبل األبهر بمستوى ‪ ( L2‬يكون العبور من اليمين لليسار شائعاً)‪.‬‬
‫يمكن أن يحدث االنتشار بالطريق الراجع إلى العقد الحرقفية الظاهرة و األصلية الموافقة ( نفس الجهة)‬
‫مع المرض المتقدم‪.‬‬
‫االنتقاالت البعيدة ‪Distant metastases‬‬
‫يكون انتشار االنتقاالت البعيدة غالبا ً وعائي المنشأ نحو الرئتين ‪ ،‬الكبد‪ ،‬الدماغ‪ ،‬العظام‪ ،‬و الكلية‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫نظام تحديد المرحلة ‪Staging system‬‬
‫يكون تحديد المرحلة سريريا ً لسرطان الخصية جوهريا ً من أجل القرارات المناسبة الخاصة بالمعالجة‪.‬‬

‫اللجنة المشتركة األمريكية لتحديد مرحلة السرطان حسب الورم – العقد اللمفية‪ -‬االنتقاالت من أجل‬
‫سرطان الخصية‪.‬‬

‫الوصف‬ ‫المرحلة‬

‫ورم داخل النبيبات ( سرطانة في المكان)‬ ‫‪Tis‬‬

‫ورم محدد في الخصية‬ ‫‪T1‬‬

‫الورم يمتد خارج الغاللة البيضاء أو يبدي غزو وعائي – لمفي‬ ‫‪T2‬‬

‫الورم يغزو الحبل الورمي‬ ‫‪T3‬‬

‫الورم يغزو الصفن‬ ‫‪T4‬‬

‫العقد اللمفية الناحية < ‪ 2‬سم و‪ /‬أو ≤ ‪ 5‬عقد‬ ‫‪N1‬‬

‫عقد لمفية ناحية ≤ ‪5‬سم أو > ‪ 5‬عقد مصابة‬ ‫‪N2‬‬

‫عقد لمفية > ‪ 5‬سم‬ ‫‪N3‬‬

‫انتقاالت للعقد لمفاوية غير الناحية أو انتقاالت رئوية‬ ‫‪M1a‬‬

‫انتقاالت بعيدة أخرى‬ ‫‪M1b‬‬

‫‪3‬‬
 ‫تصنيف أورام الخصية‬

‫األورام غير اإلنتاشية ‪%10‬‬ ‫األورام اإلنتاشية ‪%90‬‬

‫‪ .1‬أورام الحبل الجنسي واللحمة القندية‬ ‫‪ .1‬أورام من مركبة واحدة‬
‫• األشكال النقية‪ :‬أورام خاليا ليديغ‬ ‫منيوم – منيوم منوي – السرطانة‬
‫– أورام خاليا سرتولي – أورام‬ ‫المضغية – ورم الكيس المحي –‬
‫الغرانيلوزا‬ ‫الورم المضغي العديد (عديد‬
‫• األشكال المحيرة‬ ‫المضغوم) – الظهاروم الميشميائي –‬
‫• األشكال قليلة التمايز‬ ‫ورم األرومة الغاذية – المسخوم ‪:‬‬
‫‪ .2‬أورام البداءة القندية‬ ‫الناضج وغير الناضج والمتسرطن‬
‫ورم األرومات المذكرة – ورم األرومات‬ ‫‪ .2‬أورام من عدة مركبات‬
‫القندية‬ ‫السرطان المسخي – مركبات أخرى‬
‫‪ .3‬أورام الملحقات والنسيج الداعم‬
‫األورام الغدومانية – الورم المتوسطي –‬
‫الورم المالني العصبي األديمي الظاهر –‬
‫ورم برينر – ورم النسج الرخوة‬
‫‪ .4‬األورام الثانوية‪ ,‬النقائل‬
‫‪ .5‬أورام التكون الدموي‪ ,‬اللمفومات‬
‫‪ .6‬السرطاويات‬
‫‪ .7‬أورام الشبكة الخصوية‬

‫‪4‬‬
 ‫التصنيف التابع لألنماط النسيجية ‪Classification of histologic types‬‬
‫تكون ‪ %60‬من أورام الخاليا االنتاشية من نمط خلوي واحد‪ ،‬بينما ‪ %40‬سوف يكون مختلط‪ .‬تميل األنماط‬
‫الورمية للخاليا اإلنتاشية لمحاكاة التطور الطبيعي لنظرائها ‪ ،‬كما هو موضح‬

‫)‪(unfertilized‬‬ ‫‪Spermatogonia‬‬ ‫‪Seminoma‬‬

‫‪Placenta‬‬ ‫‪Choriocarcinoma‬‬

‫)‪(Extra- embryonic Tissues‬‬

‫‪GERM CELL‬‬
‫‪Yolk Sac‬‬ ‫‪Yolk sac tumor‬‬

‫‪( embryonic‬‬
‫(‪Tissue‬‬
‫)‪( Fertilized‬‬ ‫‪Embryo‬‬ ‫‪Fetus‬‬
‫‪Embryonal‬‬ ‫‪Teratoma‬‬
‫‪Carcinoma‬‬

‫نمط الخلية المفرد ( ‪)%60‬‬

‫السيمينومات ( ‪)%35‬‬
‫تميل السيمينومات للنمو في مالءات من الخاليا بمعدل أبطأ من أورام الخلية اإلنتاشية األخرى‪ .‬عند‬
‫الشكوى‪ %75 ،‬سوف يكون محدد في الخصية‪ %15 ،‬سوف يغزو العقد اللمفية الناحية‪ ،‬و ‪ %10‬سوف‬
‫تكون قد امتدت إلى العقد اللمفية البعيدة أو األحشاء‪ .‬تكون العيوشة بشكل عام ‪ ،%85‬مع أكثر من ‪%90‬‬
‫عيوشية عندما يكون الورم محدد في الخصية‪ .‬الورم حساس جدا ً لألشعة‪ .‬يتم إنتاج ال ‪ hCG‬بنسبة ‪%5‬‬
‫إلى ‪ ،%10‬لكن ال يوجد سيمينوما صرف ينتج ‪ .AFP‬إن ارتفاع ال ‪ AFP‬يستبعد تشخيص السيمينوما‬
‫الصرف‪.‬‬

‫تحت األنماط الثالث‪.‬‬

‫‪ -1‬السيمينوما الكالسيكي ( ‪)%85‬‬
‫‪ -2‬سيمينوما كشمي (‪ – )%10‬اعتبر بشكل عام ورم أكثر عدوانية مع إمكانية أكبر لالنتقاالت‬
‫‪ -3‬سيمينوما الخلية النطفية (‪ – )%5‬إمكانية مختلفة لالنتقاالت‬

‫‪5‬‬
 ‫السرطانة ( المضغية)( ‪embryonal)%20‬‬
‫تكون السرطانة المضغية ورم لحمي أبيض مائل للرمادي ‪ ،‬عادة ً مع نزف و تنخر ممتد ‪ .‬ينتج كال ال ‪hCG‬‬
‫و ‪.AFP‬‬

‫الورم المسخي ( العجائبي) (‪Teratomas )%5‬‬

‫يحوي األورام المسخية مشتقات من الطبقات المسخية الثالث ‪ :‬األديم الظاهر ( نسيج بشرة حرشفية أو‬
‫عصبي)‪ ،‬األديم الباطن ( نسيج معدي معوي أو تنفسي)و األديم المتوسط ( عظم‪ ،‬غضروف‪ ،‬أو عضل)‪.‬‬
‫يظهرون كمناطق رائقة أو مخاطية كيسية يتخللها نسيج صلب بما فيها العظم‪ ،‬العضل‪ ،‬أو الغضروف‪ .‬يتم‬
‫تمييز أنواع غير ناضجة و أنواع أكثر نضجا ً ‪ .‬يملكون نوعا ً ما إمكانية خباثة أقل‪ .‬ال ينتج الورم المسخي‬
‫الصرف ال ‪ hCG‬أو ‪.AFP‬‬

‫السرطانة المشيمائية ‪)%1< ( Choriocarcinomas‬‬

‫تكون السرطانات المشيمائية ذات خباثة عالية و تظهر كأورام بيضاء صغيرة مائلة للرمادي مع مناطق‬
‫مركزية من النزف‪ .‬يجب أن يتم إظهار كال أرومة الغاذية المخلوية و األرومة الغاذية الخلوية بالتشريح‬
‫النسيجي إلقامة التشخيص‪ .‬يوجد دائما ً عيارات عالية من ال ‪ .hCG‬األشكال الصرفة ال تنتج ‪ .AFP‬يحدثون‬
‫غالبا ً انتقاالت بعيدة بشكل باكر‪.‬‬

‫‪ -‬ورم الكيس المحي (< ‪Yolk sac tumor )%1‬‬

‫يسمى أيضا ً ورم جيب األديم الباطن أو ‪ ،orchioblastoma‬يحدث هذا الورم في الشكل الصرف بشكل‬
‫رئيسي عند األطفال ‪ ،‬بينما في البالغين ‪ ،‬يمكن أن يحدث بشكل متكرر بالتشارك مع أنماط نسيجية أخرى‪.‬‬
‫هو التنشؤ الخصوي األكثر شيوعا ً لدى الرضع و األطفال‪ .‬يتم إنتاج ال ‪ AFP‬بعيارات عالية‪.‬‬

‫انماط الخاليا المختلطة ( ‪)%40‬‬

‫السرطانة المسخية (‪Teratocarcinoma )%20‬‬
‫السرطانة المسخية هي مشاركة بين الورم المسخي و السرطانة المضغية‪ .‬هو النمط الخلوي المشترك‬
‫األكثر تكرارا ً و ينتج عادة ً ال ‪ AFP‬أو ‪ hCG‬أو كالهما‪.‬‬

‫التشاركات األخرى (‪)%20‬‬

‫في األورام ذات الخاليا المشتركة‪ ،‬يصبح اإلنذار تابعا ً للعنصر األكثر خباثةً‪ .‬تعالج التشاركات مع‬
‫السيمينومات كأورام غير منيومية‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫أورام اللحمة القندية والحبل الجنسي‬
‫أورام خاليا ليديغ (‪ % 3‬من األورام الخصوية) تترافق مع بلوغ كاذب مبكر عند الطفل ومع تثدي غير ثابت‬
‫عند البالغ‪ ,‬وهي تتميز عيانيا بحدودها الواضحة ولونها األصفر الفاتح‪ ,‬إنها أورام صماوية ال تملك محفظة‪,‬‬
‫وتتشكل من خاليا ليديغ الحمضة جدا‪.‬‬

‫خطة العمل ‪Workup‬‬

‫يكون الظهور المعتاد لسرطان خصوي كاكتشاف صدفوي لتورم‪ ،‬أو عقدة أو كتلة أو قساوة غير مؤلمة في‬
‫خصية بالغ يافع‪ ،‬و التي يمكن أن تترافق مع إحساس بالثقل أو ألم كليل في اسفل البطن‪ .‬أحياناً‪ ،‬يمكن أن‬
‫يحدث ألم حاد بسبب النمو السريع ‪ ،‬مؤديا ً لنزف و تنخر‪ .‬سوف يحضر ‪ %10‬من المرضى بالتهاب بربخ‪.‬‬
‫حتى ‪ %50‬من المرضى سوف يحضرون بانتقاالت ‪ ،‬لكن فقط ‪ %10‬سوف يعانون من أعراض المرض‬
‫المنتقل‪ .‬تتم رؤية التثدي ففي ‪. %5‬‬

‫القصة‬
‫اسأل حول قصة خصية غير نازلة‪ ،‬رض سابق‪ ،‬التهاب بربخ مزمن أو متكرر‪ ،‬ألم‪ ،‬فقدان وزن‪ ،‬حمى‪ ،‬أو‬
‫قشعريرة‪.‬‬

‫الفحص السريري ‪Physical examination‬‬

‫يجب جس الخصية بحذر‪ ،‬بدءا ً من الجهة الطبيعية‪ .‬يكون ورم الخصية عادة ً غير ممض و قاس‪ .‬يمكن‬
‫إجراء اختبار الشفوفية الضوئية للقيلة المائية و بزلها باإلبرة لتسهيل الجس ‪ .‬تحقق من وجود العقد فوق‬
‫الترقوة‪ ،‬أو التثدي‪ ، ،‬و من كتلة مغبنية أو في الخاصرة أو في البطن‪.‬‬
‫الدراسات التصويرية‬
‫فوق الصوت‬
‫يكون التصوير باألمواج فوق الصوت مع دوبلر الدفق الملون هو حجر األساس للتشخيص البدئي لورم‬
‫خصوي لتأكيد الموجودات السريرية أو غياب هذه الموجودات‪ .‬يجب إجراؤه عند أي مريض عنده اشتباه‬
‫بورم خصوي‪ .‬أحياناً‪ ،‬سوف يكون التقصي الجراحي ضروريا ً إذا لم يتم استبعاد الورم بالوسائل األخرى‪.‬‬

‫المسح بالتصوير المقطعي المحوسب‬

‫التصوير المقطعي المحوسب (‪ )CT‬للبطن و الصدر هي الدراسات التصويرية األكثر فعالية لتقييم‬
‫االنتقاالت‪ .‬إن الصور البطنية ذات السلبية الكاذبة ليست غير شائعة إذا كانت اإلصابة العقدية تقيس أقل من‬
‫‪ 2‬سم‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫خطة العمل بالنسبة لالنتقاالت‬
‫بعد تأكيد التشخيص باستئصال الخصية اإلربي ‪ ،‬فإن دراسات أخرى يجب أن تشمل إعادة الواسمات ‪ ،‬من‬
‫أجل ال ‪ (hCG‬انتظر اسبوع واحد)‪ ,‬و ‪ ( AFP‬انتظر ‪ 4‬أسابيع) و ‪ CT‬للصدر و البطن‪ .‬مع مالحظة أن‬
‫دقة تحديد المرحلة هي فقط ‪ %70‬إلى ‪.%80‬‬

‫المعالجة‬
‫تعتمد استراتيجيات المعالجة على القصة الطبيعية للمرض ( مثال‪ :‬معدل النمو‪ ،‬نمط االمتداد‪ ،‬و الحساسية‬
‫للمعالجة الكيميائية و األشعة) و المرحلة السريرية ( اإلصابة العقدية و الواسمات)‪ .‬يكون استئصال الخصية‬
‫اإلربي الجذري هو التدبير األولي لكل األورام الخصوية المصمتة‪ .‬هو يؤكد التشخيص مع التحديد‬
‫التشريحي المرضي لنمط الخاليا النسيجي ويقدم سيطرة موضعية ممتازة‪ .‬إن تجريف العقد اللمفية خلف‬
‫الصفاق ‪ (RPLND) retroperitoneal lymph node dissection‬لديه فائدة مزدوجة عالجية و‬
‫تحديد المرحلة من اجل مرضى مختارين مصابين بأورام غير منيومية و امتداد لعقد لمفاوية ناحية‪ .‬يمكن‬
‫استخدام التسليخ المحدود الموفر للعصب لحفظ دفق المني في مرضى منتقين ذوي المرحلة ‪ A‬دون داء كبير‬
‫أثناء ال ‪ . RPLND‬المعالجة اإلضافية تعتمد على الحساسية الشعاعية الشديدة بالنسبة للسيمينومات و‬
‫الحساسية الكيماوية لألورام غير المنيومية ‪ . nonseminomas‬يتطلب معالجة سرطان الخصية مقاربة‬
‫فريق ‪ ،‬بما فيهم الجراح‪ ،‬و اختصاصي األورام الطبي و اختصاصي األورام الشعاعي‪.‬‬

‫األورام المنيومية ‪Seminomas‬‬

‫يخضع كل المرضى الستئصال خصية جذري إربي من أجل التشخيص و السيطرة الموضعية‪ .‬بسبب‬
‫الحساسية الشعاعية الشديدة للسمينوما ‪ ،‬تظل المعالجة الشعاعية بحزمة خارجية هي حجر الزاوية في‬
‫المعالجة بعد استئصال الخصية من أجل المرضى الذين لديهم إصابة عقدية خلف صفاقية ذات حجم صغير ‪.‬‬
‫إن المرضى الذين لديهم إصابة خلف صفاقية عالية أو مرض ذو انتقاالت بعيدة يتم تدبيرهم بالمعالجة‬
‫الكيماوية المعتمدة على البالتينيوم‪.‬‬
‫المرحلة ‪ :I‬الورم محدود في الصفن‬
‫يتم إعطاء المعالجة الشعاعية (‪)Gy 25‬للعقد اللمفية حول األبهر و الحوضية و اإلربية الموافقة ‪ .‬إن التشعيع‬
‫فوق الحجاب الحاجز غير موصى به‪ .‬تكون العيوشية ل ‪ 5‬سنوات ‪ .%95‬تقترح دراسات جديدة أن‬
‫برتوكول من المراقبة يمكن أن يقدم للمرضى ذوي المرحلة ‪ I‬من السيمينوما الصرف عندما يكون الورم‬
‫البدئي أقل من ‪ 6‬سم‪ ،‬و ليس هناك غزو وعائي‪ ،‬و بيتا ‪ hCG‬طبيعي‪ .‬يمكن إنقاذ المرضى الذين ينكس‬
‫لديهم المرض بالمعالجة الكيماوية‪.‬‬

‫المرحلة ‪ :II‬الورم محدود المنطقة خلف الصفاق ‪Stage II: Tumor confined to retroperitoneum‬‬
‫يمكن تدبير المرضى بالمرحلة ‪ II‬مع كتلة أقل من ‪ 5‬سم محدودة خلف الصفاق ب ‪ 30‬إلى ‪ Gy 35‬من‬
‫التشعيع‪ ،‬مع عيوشية ل ‪ 5‬سنوات حوالي ‪ .%80‬المرضى الذين لديهم كتل ضخمة أكبر من ‪ 5‬سم‬
‫( ‪ )N3‬يجب أن يتلقوا معالجة كيماوية بدئية معتمدة على البالتينيوم‪.‬‬
‫‪8‬‬
 ‫مرحلة ‪ :III‬الداء ذو االنتقاالت البعيدة ‪Stage III:Distant metastatic disease‬‬
‫يوصى بالمعالجة الكيماوية البدئية المعتمدة على البالتينيوم‬

‫األورام غير المنيومية ‪nonseminomas‬‬

‫تكون المعالجة الشعاعية غير فعالة ضد األورام غير المنيومية ‪ .‬إن المعالجة الكيماوية البدئية المشتركة‬
‫متعددة العقاقير قد لعبت دورا ً متزايدا ً في أورام الخلية اإلنتاشية غير المنيومية ‪ ،‬بينما كان دور استئصال‬
‫العقد اللمفاوية خلف الصفاق معرض للمساءلة بشكل متزايد ‪ .‬تقريبا ً ‪ %50‬إلى ‪ %70‬من المرضى‬
‫المصابين بأورام غير منيومية سوف يكون لديهم مرض منتقل عند وقت التشخيص‪ .‬إن نظام ‪Einhorn‬‬
‫المعدل ])‪ [ cis-platinium, etoposide and bleomycin (PEB‬هو النظام المفضل للمعالجة الكيماوية‬
‫البدئية للمرضى الذين لديهم ورم خلية إنتاشية منتشر‪ .‬يتلقى كل المرضى استئصال خصية إربي من أجل‬
‫التشخيص و السيطرة الموضعية‪ .‬تكون المتابعة اللصيقة بعد العالج ضرورية إلنقاذ أولئك الذين ينكس‬
‫لديهم المرض ( ‪ .)%20 - %10‬يقترب معدل اإلنقاذ من ‪.%90‬‬
‫المرحلة ‪ : I‬الورم محدود في الصفن ‪StageI: Tumor confined to scotum‬‬
‫تضم معالجة المرضى في المرحلة ‪ )T1-T3, N0, M0 ( I‬للمرض المراقبة‪ -،‬أو المعالجة الكيماوية‬
‫البدئية‪ -،‬أو ‪ RPLND‬العالجي و المحدِد للمرحلة متبوعة بالمراقبة أو معالجة كيماوية بال ‪ ( BEP‬دورتين)‬
‫ألولئك الذين وجد أن لديهم انتشار للعقد اللمفية (‪ . )%25‬و ألن ‪ %25‬فقط من مرضى المرحلة ‪ I‬وجد‬
‫لديهم ورم بالتشريح المرضي للعقد المجرفة بال ‪ ، RPLND‬فقد تم تقديم خيار المراقبة في حاالت مالئمة‬
‫بقصد تجنب ال ‪RPLND‬‬

‫المرحلة ‪:II‬الورم محدود خلف الصفاق ‪Stage II: Tumor confined to retroperitoneum‬‬
‫يتم استخدام المعالجة الكيماوية البدئية بشكل متزايد للمرضى في المرحلة ‪ II‬للمرض‪ .‬يكون ال ‪RPLND‬‬
‫خيارا ً من أجل المرضى الذين لديهم دليل سريري إلصابة عقدية بحجم منخفض )‪ (N2‬متبوعا ً بمعالجة‬
‫كيماوية بال ‪ ( BEP‬دورتين ‪)two cycles‬‬

‫المرحلة ‪ :III‬مرض مع انتقاالت بعيدة ‪Stage III : distant metastatic disease‬‬

‫يجب أن يعطى المريض المصاب بمرض ذو انتقاالت بعيدة معالجة كيماوية بدئية بال ‪4 -3 ( BEP‬‬
‫دورات) ‪ .‬إن اجراء ال ‪ RPLND‬للمرضى الذين لديهم ورم متبقي كبير بعد المعالجة الكيماوية ال يزال‬
‫مبهما ( غير واضح) ‪ .‬وجد أن الكتل المتبقية بعد المعالجة الكيماوية تكون نسيج ليفي (‪، )%40‬أو ورم‬
‫مسخي ناضج (‪ ، )%40‬أو ورم متبقي قابل للحياة ( ‪.)%20‬‬

‫المعالجة الكيماوية اإلنقاذية ‪Salvage chemotherapy‬‬

‫يوصى بنظام ‪ )cis-platinum, etoposide, and ifosfamide (PEI‬من أجل النكس بعد نظام ال ‪BEP‬‬
‫القياسي‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫اختالطات تجريف العقد اللمفية خلف البريتوان ‪Complications of RPLND‬‬
‫تضم مضاعفات ال ‪ RPLND‬الوفيات في أقل من ‪ %1‬و اإلمراضية ‪ %5‬إلى ‪ .%35‬يحدث فقدان الدفق‬
‫المنوي في ‪ %75‬من الحاالت عند الذين ال يستخدم لديهم التقنية الموفرة للعصب‪ .‬يكون معدل المضاعفات‬
‫أكبر مع ال ‪ RPLND‬من أجل الكتل المتبقية بعد المعالجة الكيماوية‪.‬‬

‫العالج بالمراقبة لألورام غير المنيومية ‪Surveillance therapy‬‬

‫تم اقتراح المعالجة بالمراقبة ( مثل‪ ،‬استئصال الخصية الجذري المتبوع بإعادة التقييم الدوري الصارم‪،‬‬
‫شامالً الواسمات الورمية‪ ،‬صورة أشعة للصدر‪ ،‬و صور ‪ CT‬كل ‪ 3-2‬أشهر في السنتين األوليتين) من أجل‬
‫المرض ذو المرحلة المبكرة ( ‪ pTis‬أو ‪ pT1‬و ‪ )cN0‬بسبب مضاعفات ال ‪ RPLND‬و و المعدل المرتفع‬
‫لإلنقاذ بالمعالجة الكيماوية و بسبب ان ‪ %25‬فقط من مرضى المرحلة ‪ I‬سريريا ً لديهم بالفحص‬
‫النسيجي انتشار عقدي‪ .‬غير أنه‪ ،‬يجب إجراء هذا بحذر و فقط مع برنامج متابعة صارم و مراقب بشكل‬
‫كبير‪ .‬ذكرت برامج المتابعة معدل نكس بنسبة ‪%28‬؛ من هؤالء المرضى‪ ،‬استسلم ‪ %7‬للمرض ( ماتوا)‪.‬‬

‫‪ .A‬األورام غير اإلنتاشية‬

‫اللمفوم‪ :‬العالج واإلنذار يعتمد على انتشاره‪ ,‬وهو عادة غير هودجكن من النمط ‪B‬‬

‫ورم خاليا ليديغ‪ :‬اإلنذار عادة جيد‪ ,‬لكنه سيئ في ‪ %10‬منه عند البالغ مع نقائل عقدية تسبق اإلصابة الرئوية‬
‫والكبدية والعظمية والكلوية‪ ,‬ال يوجد معايير نسيجية جازمة فيما يخص الخباثة هنا ‪ ،‬لكن األورام التي تزيد‬
‫عن ‪ 5‬سم قطرا مع وجود غزو وتنخر على المستوى النسيجي مع كشم وشيوع لالنقسامات التفتلية تجعلنا‬
‫نستحضر الخباثة مع هكذا صفات‪ ,‬أخيرا تقتضي الحكمة استئصاال للورم مع المحافظة على الخصية في‬
‫حاالت اإلصابة ثنائية الجانب أي الخصيتين معا إذا كانت عالمات الخباثة السابقة غائبة‪.‬‬

‫السرطان في المكان‬

‫شر بقدوم الورم في غالبية أورام الخصية‪ ,‬ويعتمد تشخيصه‬ ‫يُعتبر السرطان في المكان في الوقت الحالي كمب ّ‬
‫على دراسة الخزع الخصوية التي يتم أخذها بعيدا عن البربخ والتي يتم تثبيتها (وضعها في المثبت) فورا بعد‬
‫أخذها‪ ,‬يقود السرطان في المكان إلى تحول خبيث في ‪ % 50‬من الحاالت خالل خمس سنوات‪ ,‬ويبدو أن‬
‫العالج الشعاعي الموضع بجرعة ‪ Gy 16‬فعاال للوقاية من التحول السابق‪ ,‬لنتذكر أنه يُنصح بخزعة‬
‫الخصيتين عند وجود خطر مرتفع للسرطان في المكان (‪ ,)CIS‬ويتجلى الخطر السابق بوجود ضمور‬
‫خصوي أو إنزال متأخر أو غير كاف للخصية‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫األبوة وسرطان الخصية‬

‫الخصوبة قبل المعالجة‬

‫إن اإلنتاج العام للمني عند المصابين بورم خصوي هو أقل من النصف مقارنة مع األشخاص طبيعيي‬
‫الخصوبة‬

‫نتائج المعالجة على الخصوبة‬

‫يُعتبر السيسبالتين – أحد العناصر المستخدمة في العالج الكيماوي – ساما لكل خاليا الظهارة اإلنتاشية‪,‬‬
‫وسميت ه تعتمد على جرعته المعطاة‪ ,‬وهي تقود الختفاء تدريجي للظهارة اإلنتاشية التي تتم استعادتها في‬
‫‪ % 50‬من الحاالت خالل السنتين التاليتين النتهاء العالج به‪ ,‬وخالل فترة االستعادة اإلنتاشية السابقة تُظهر‬
‫الخاليا عددا كبيرا جدا من الشذوذات الكروموزومية من المحتمل أنها المسئولة عن إجهاضات الحمول‪ ,‬ال‬
‫يوجد حتى اآلن أية دراسة تابعت على المدى الطويل األطفال المنحدرين من رجال معالجين‪ ,‬ولهذا يبقى منع‬
‫الحمل أو حظر اإلنجاب محل توصية ونصيحة طيلة فترة تمتد من ‪ 1‬إلى ‪ 2‬سنة بعد المعالجة‪ ,‬إن الخصية‬
‫عضو حساس جدا على األشعة ومع هذا ففقد النطف (‪ )azoospermie‬ال يظهر إال بعد جرعة تتجاوز ‪50‬‬
‫‪, cGy‬وال يكون (أي الفقد) قابال للعودة (عكوسا) إال إذا بقيت الجرعة أقل من ‪, cGy200‬وخالل التشعيع‬
‫القطني‪ -‬الحرقفي قد تتلقى الخصية رغم الحماية المطبقة عليها من ‪ 10‬إلى ‪ , cGy 300‬إن فقد النطف‬
‫(الالنطفية) تكتمل بعد عدة أشهر على المعالجة الشعاعية لكن فترة االستعادة (العودة إلى ما كان قبل العالج)‬
‫تبدأ بعد أكثر من سنة على انتهاء المعالجة‪ ,‬أما بالنسبة للتأثيرات طويلة األمد للتشعيع الخصوي فما زالت‬
‫المعرفة الجيدة بها أقل من تلك المتعلقة بالعالج الكيماوي‪ ,‬ويبدو أن حظرا فعاال للحمل واإلنجاب لمدة سنتين‬
‫هو أمر ضروري أيضا‪.‬‬

‫الحفظ الذاتي للمني‬

‫استنادا لما سبق يجب االحتفاظ بخصوبة "هشة" قبل البدء بتطبيق معالجة سامة‪ ,‬وفي هذا اإلطار فإن حفظ‬
‫المني هو أمر ضروري‪ ,‬ويجب أن يتم قبل استئصال الخصية‪ ,‬وهذا ما يتيح أفضل الحظوظ المتالك نطف‬
‫نوعية بعد إزالة تجميدها عندما ستتم الحاجة إليها‪ ,‬أما بعد شفاء المريض فسيكون له الخيار في استخدام نطفه‬
‫التي خزنها قبل العالج أو االعتماد على منيه الطبيعي في الفترة التالية للعالج علما أنه حتى الوقت الراهن ال‬
‫توجد توصية أو نصيحة معمول بها تفضل أحد الخيارين السابقين‪.‬‬

‫‪11‬‬