‫اإلسعافات الورمية‬

‫تعريف‪ :‬اإلسعافات الورمية هي المشاكل الطبية الحادة المتعلقة بالسرطان أو بعالجه والتي يمكن أن ينتج عنها أمراضيات هامة إن لم تعالج‬
‫بسرعة ‪ .‬يمكن أن تكون ثانوية لمشاكل استقالبية ‪ ,‬بنيوية وانسداديه أو اختالطات متعلقة بالعالج‪ ,‬كما يمكن أن تكون التظاهرة األولى‬
‫للسرطان وبشكل خاص تناذر الوريد األجوف العلوي أو انضغاط الحبل الشوكي الورمي‪.‬‬

‫الحاالت االسعافية‪:‬‬

‫‪ – I‬االضطرابات االستقالبية‬

‫‪ -‬فرط كالسيوم المصل‬

‫‪ -‬تناذر اإلدرار غير المالئم (‪) SIADH‬‬

‫‪ -II‬االضطرابات البنيوية‪/‬االنسدادية‬

‫‪ -‬انضغاط الحبل الشوكي الورمي‬

‫‪ -‬تناذر الوريد األجوف العلوي‬

‫‪ -‬ارتفاع التوتر داخل القحف‬

‫‪ -‬انسداد الطرق التنفسية الحاد‬

‫‪ -‬النزوف‬

‫‪ -‬انسداد المجاري البولية‬

‫‪ -‬السطام التاموري أو القلبي‬

‫‪ -‬األلم‬

‫‪ – III‬االختالطات المتعلقة بالعالج‬

‫‪ -‬نقص العدالت مع الحرارة‪/‬الصدمة االنتانية‬

‫‪-‬الصدمة التآقية المتعلقة بالعالج الكيميائي‬

‫‪ -‬متالزمة االنحالل الورمي‬

‫التسرب الدوائي خارج األوعية‬

‫‪ -‬االسهاالت الحادة‬

‫‪ – IV‬األمراض الخثارية الصمية‬

 ‫لمحة عامة عن المعالجة‪:‬‬

‫يستدعي وجود إسعاف طبي حاد إجراءات إنعاشيه تتضمن أوال الحفاظ على الطريق التنفسي بالبداية والطريق الدوراني (العالمات الحياتية)‬
‫– اماهة جيدة‪ -‬األوكسجين مع المحافظة على التوازن الشاردي في حال الصدمة االنتانية وتناذر االنحالل الورمي‪.‬‬

‫تستخدم الستيروئيدات القشرية في حال تناذر الوريد األجوف العلوي ‪,‬وانضغاط الحبل الشوكي وارتفاع التوتر داخل القحف كما يستطب‬
‫إعطاء المانيتول في حاالت ارتفاع التوتر داخل القحف غير المستجيب على الكورتيزون‪.‬‬

‫يستطب في بعض األحيان نقل المرضى إلى وحدة العناية المركزة وبشكل خاص ذو اإلنذار الجيد وقيد المعالجة الكيميائية الشافية ويعتبر‬
‫التواصل مع بعض االختصاصات ضروري جدا ومنصوح به‪.‬‬

‫يتطلب العالج الطبي الورمي االسعافي تقييم يقظ ودقيق ‪/‬مماثل لبقية اإلسعافات ‪ /‬ويمكن توقع االختالطات والحاالت االسعافية في بعض‬
‫الحاالت والتصرف حسب برنامج مخطط سابقا ‪ .‬باإلضافة لألخذ بعين االعتبار االستقصاءات الضرورية والعالج بسبب كون بعض المرضى‬
‫في المراحل النهائية من اإلصابة و التعنيد للعالج حيث تكون األولوية للعالج التلطيفي (األلم ‪ ,‬الزلة التنفسية)‪.‬‬

‫اإلسعافات االستقالبية‪.‬‬
‫فرط كالسيوم المصل‪:‬‬
‫يعرف بأنه زيادة معدل الكالسيوم المصحح > ‪ 2,6‬ميلي مول ‪/‬ليتر‪ .‬ينتج عن تخرب عظمي مباشر بواسطة النقائل العظمية أو عن زيادة‬
‫العوامل المحرضة ‪ PTH-rp‬في حال عدم وجود نقائل عظمية وبشكل خاص في أورام الرئة ‪,‬الثدي‪ ,‬الطرق التنفسية العلوية‪,‬الميالنوما‬
‫واللمفوما وكذالك يمكن أن يعاني المرضى المصابين بالسرطان من فرط نشاط جارات الدرق البدئي‪.‬‬

‫التظاهرات السريرية‪ :‬يشكل ‪ % 10‬من االختالطات عند المرضى المصابين بأورام صلبة متقدمة ‪.‬‬

‫األعراض‪ :‬التعب – القمه‪ -‬الغثيان واالقياءات‪ -‬اختالط ذهني‪ -‬ألم بطني مع إمساك‪ -‬بوال وسهاف و يؤدي ذالك في حال عدم المعالجة الى‬
‫النعاس ثم السبات والوفاة‪.‬‬

‫التشخيص‪ :‬عيار كالسيوم المصل مع الشوارد‪ ,‬الوظيفة الكلوية مع البروتينات واأللبومين(كالسيوم مصحح= كالسيوم المصل ‪x 0,025 +‬‬
‫‪ -40/‬البومين‪.)/‬‬

‫العالج‪ :‬نميز حالتين‬

‫كالسيوم المصل المصحح< ‪ 3‬ميلي مول‪.‬‬

‫يجب على األشخاص غير العرضيين مع كالسيوم مصحح < ‪ 3‬ميلي مول الذين هم قيد المعالجة الكيميائية و الشعاعية أن يحافظوا على‬
‫اماهة جيدة مع حركية جيدة ومراقبة دقيقة بينما يعالج المرضى العرضيين والذين يتوقع لديهم استجابة بطيئة للعالج الكيميائي مثل المرضى‬
‫مع كالسيوم > ‪ 3‬ميلي مول على النحو التالي‬

‫كالسيوم المصل>‪ 3‬ميلي مول‪/‬ليتر‪.‬‬

‫‪-1‬تعويض السوائل‪ :‬إعطاء ‪ 3‬ليتر على األقل من السيرومات المالحة ‪ % 0,9‬خالل ‪ 24‬ساعة‬

‫‪ -2‬إيقاف المدرات التيازيدية‬

‫‪ -3‬عدم إعطاء الفورسميد حتى تصحيح التجفاف حيث يمكن أن يحرض اطرح الكالسيوم‬
‫‪ - 4‬البيفوسفونات وخاصة حمض الزولودرونيك (زوميتا) حيث يملك فعالية سريعة مع مدة تأثير طويلة‪,‬يضمن اماهة جيدة ويعطى‬
‫بجرعة ‪ 4‬ملغ في ‪ 100‬مل سيروم ملحي ‪ % 0,9‬خالل ‪ 15‬دقيقة ويتطلب مراقبة الوظيفة الكلوية والشوارد‬
‫(كالسيوم‪,‬بوتاسيوم‪,‬فوسفات )‪ .‬تتضمن التأثيرات الجانبية االضطرابات الهضمية – أعراض كريب وأحيانا نخرة عظمية في عظم‬
‫الفك بشكل متناظر وبعد االستعمال المديد‪ ,‬ويحدث أحيانا نقص الكالسيوم في ‪ %50‬من الحاالت وغالبا غير عرضيين‬

‫‪ - 5‬هناك أدوية آخري تستخدم بشكل أقل شيوعا وفي الحاالت الخطيرة من ارتفاع الكالسيوم وذات تأثير سريع بغض النظر عن حالة‬
‫السوائل (كالسيتونين‪ ,‬ميتوميسين)‬

‫تناذر اإلفراز غير المالئم للهرمون المضاد لإلدرار‪.‬‬

‫يحدث بسبب ارتفاع معدل الهرمون المضاد لإلدرار ‪ ADH‬والذي يؤدي لنقص اإلفراز البولي وبالتالي احتباس السوائل في الجسم مع‬
‫معدل منخفض من الصوديوم‪ .‬يشاهد بشكل أكثر شيوعا في األورام الرئوية صغيرة الخاليا كما يمكن أن يشاهد في العديد من الحاالت‬
‫غير السرطانية (اإلنتان الرئوي‪ ,‬قصور الدرق‪ ,‬األدوية مثل مضادات االكتئاب‪,‬مثبطات ‪ , ACE‬سيكلوفوسفاميد مع سيسبالتين)‬

‫التظاهرات السريرية‪ :‬غالبا غير عرضي يكشف بالفحوص المخبرية ولكن يمكن أن يتظاهر بالتعب‪ ,‬وهن عام مع نعاس و ميل للنوم‪,‬‬
‫غثيان ‪,‬قمه‪ ,‬معص عضلي‪ ,‬اكتئاب‪ ,‬اضطرابات السلوك‪ .‬وأحيانا يكون نقص الصوديوم شديد < ‪ 110‬ميلي مول ‪/‬ليتر ويتظاهر بأعراض‬
‫شديدة مثل النعاس‪ ,‬ضعف أو غياب المنعكسات الوترية العميقة ‪ ,‬شلل بصلي كاذب‪ ,‬نوب صرعية أو اختالجية ‪ ,‬سبات ثم قد تحدث‬
‫الوفاة‪.‬‬

‫التشخيص‪ :‬نقص صوديوم المصل المترافق بنقص حلولية البالسما وزيادة حلولية البول ‪ .‬يجب نفي القصور الكلوي ‪ ,‬القصور الدرقي‬
‫وقصور قشر الكظر بالفحوص المخبرية‪.‬‬

‫العالج‪ - :‬تحديد السوائل ‪ 1 – 0,5‬ليتر ‪/‬اليوم حيث يؤدي لتحسن األعراض السريرية والفحوص المخبرية‬

‫يعطى ‪ 1200- 600( Demeclocycline‬ملغ‪/‬اليوم) في الحاالت التي ال تستجيب على تحديد السوائل فقط‪ .‬حيث تؤثر‬ ‫‪-‬‬
‫بشكل مباشر على مكان تأثير ‪ ADH‬في األنابيب الكلوية ويمنع تأثيره وبالتالي يمنع عملية االمتصاص الكلوية للماء‬

‫العالج السببي‬

‫وفي بعض الحاالت االسعافية الخطيرة مثل االختالط الذهني الشديد يجب تسريب السوائل الملحية عالية التركيز ‪ % 1,8‬ببطء شديد ألن‬
‫ارتفاع الصوديوم السريع قد يؤدي لتناذر انحالل النخاعين وبالتالي يجب أن يوقف التسريب أو أن يبطئ حيث تتحسن األعراض العصبية‪.‬‬

‫اإلسعافات االنسدادية‪/‬البنيوية‪:‬‬
‫إنضغاط الحبل الشوكي الورمي‪.‬‬
‫تحدث هذه الحاالت بسبب ضغط الورم ‪/‬نمو مباشر بين أجسام الفقرات أو زيادة حجم النقائل العظمية‪ /‬أو انهدامات فقرية على مستوى الحبل‬
‫الشوكي أو ذيل الفرس‪ .‬يعتبر السبب األساسي للخزل أو الشلل في الطرفين السفليين‪ ,‬نقص باإلحساس على مستوى مصرات المثانة والمستقيم‬
‫وبالتا لي عسرة وظيفة بولية أو شرجية(سلس بولي أو غائطي أو احتباس بولي أو غائطي) وتشاهد بشكل أساسي في أورام الثدي‪ ,‬الرئة ‪،‬‬
‫الورم النقوي العديد وأورام البروستات‪.‬‬

‫التظاهرات السريرية تتعلق بمستوى االنضغاط (ينتهي الحبل الشوكي على مستوى الفقرة القطنية األولى) وبشكل عام اضطرابات حركية‬
‫مع اضطرابات حسية وخلل على مستوى المنعكسات الوترية العميقة‪ ,‬اضطرابات الوظيفة الذاتية الودية ‪/‬عسرة وظيفة جنسية ‪,‬سلس بولي‬
‫أو غائطي أو احتباس‪ ./‬تعتبر إصابة العمود الفقري الظهري األكثر شيوعا (‪ %60‬من الحاالت) والعمود القطني (‪ )%30‬بينما ال تتجاوز‬
‫نسبة إصابة العمود الرقبي ‪%10‬‬

‫يعاني ‪ %60‬من المرضى من األلم الذي يمكن أن يكون جذري ‪ ,‬بينما يشاهد انضغاط الحبل الشوكي الالعرضي في ثلث الحاالت من سرطان‬
‫البروستات مع نقائل عظمية‪.‬‬

‫التشخيص‪ :‬يستطب إجراء ومضان عظام الكتشاف النقائل العظمية بينما يسمح الرنين المغناطيسي باكتشاف مستوى االنضغاط ويمكن أن‬
‫يوجد عدة مستويات لالنضغاط ويسمح حقن المادة الظليلة باكتشاف األورام تحت الجافية وداخل النخاع الشوكي ‪ .‬في حال األذية العظمية‬
‫البدئية بدون ورم مشخص سابقا يستطب في هذه الحالة إجراء تشخيص نسيجي(خزعة موجهة وأحيانا عمل جراحي لرفع االنضغاط)‪.‬‬

‫العالج‪:‬‬

‫يتضمن العالج المبدئي‬

‫ديكساميتازون ‪ 16‬ملغ باليوم مقسمة على عدة جرعات مع حماية معدية(مثبطات مضخة البروتون) مع تخفيض تدريجي للجرعة بعد عدة‬
‫أيام للتقليل من اآلثار الجانبية ‪.‬‬

‫الحفاظ على وضعية ثابتة ومستقرة للنخاع الشوكي في حال اإلصابة غير الثابتة‬

‫عناية تمريضية ونفسية خاصة‬

‫دور الجراحة‪:‬تلعب دور أساسي في اآلفات االنضغاطية الناتجة عن األورام العصبية‪ .‬حيث أظهرت بعض الدراسات أن العالج الجراحي‬
‫االسعافي لرفع االنضغاط المتبوع بالعالج الشعاعي أعطى نتائج أفضل من العالج الشعاعي لوحده وخاصة في مجموعة محددة من‬
‫المرضى(حالة عامة جيدة ‪ ,‬معدل بقيا > ‪ 3‬أشهر‪ ,‬تداخل جراحي خالل ‪ 48‬ساعة من اإلصابة)‬

‫دور المعالجة الشعاعية‪ :‬تعتبر أشيع العالجات المستخدمة ويجب أن تجرى باكرا وفور وصول المريض لوحدة األورام بينما تستطب المعالجة‬
‫الكيميائية في األورام الحساسة للمعالجة (اللمفوما و أورام الخصية )‬

‫تناذر الوريد األجوف العلوي‪:‬‬

‫يحدث بسبب انضغاط أو ارتشاح الوريد األجوف العلوي وأحيانا نتيجة وجود خثرة داخل الوريد‪ .‬يشاهد بشكل عام في أورام الرئة صغيرة‬
‫الخاليا واللمفوما وخاصة من نمط الهودجكين في ‪ % 90‬من الحاالت بينما تعتبر التيموما وأورام الخصية أسباب نادرة‪.‬‬

‫التظاهرات السريرية ‪ :‬تكون البداية بشكل نموذجي خفيفة خالل أسبوع مع ما ينتج من دوران وريدي جانبي معاوض في منطقة الوريد‬
‫األجوف العلوي‪ .‬بينما تكون األعراض أ سوء في حال البداية السريعة وتتضمن تورم وانتفاخ على مستوى العنق والوجه ‪ ,‬احتقان ملتحمة‬
‫‪,‬صداع‪ ,‬احتقان أنفي‪ ,‬رعاف ودوار مع إغماء‪.‬‬

‫يظهر الفحص السريري ارتفاع الضغط الوريدي الوداجي‪ ,‬دوران وريدي جانبي‪ ,‬وذمة مع احمرار الوجه وفي بعض الحاالت انسداد مفاجئ‬
‫وتام مع اإلصابة بالوهط الوعائي‪.‬‬

‫التشخيص‪ :‬نادرا ما يعتبر حالة اسعافية حادة إال إذا ترافق مع انسداد طرق تنفسية مفاجئ‪.‬‬

‫تظهر صورة الصدر ضخامة منصفيه بينما الطبقي المحوري يظهر موقع الورم وسبب االنسداد (انضغاط خارجي‪ ,‬أو خثرة داخلية)‬

‫يجب الحصول على دليل نسيجي قبل بدء العالج إما بواسطة الخزعة الموجهة بالطبقي المحوري ‪,‬خزعة من عقدة رقبية ‪ ,‬تنظير قصبات ‪,‬‬
‫تنظير منصف وأحيانا تنظير صدر‪.‬‬

‫العالج‪ :‬يتضمن‬
 ‫األوكسجين‬

‫الستيروئيدات القشرية ‪ 16‬ملغ من الديكساميتازون مع حماية معدية والتخفيض التدريجي خالل بضعة أيام‬

‫وضع ستنت داخل الوريد‬

‫مضادات التخثر في حال وجود خثرة‬

‫‪ -‬معالجة كيميائية في حال اللمفوما‪ ,‬ورم الرئة صغير الخاليا وأورام الخصية‬ ‫عالج نوعي للورم‬

‫‪-‬معالجة شعاعية في بقية األورام‬

‫وأوضحت مقاالت عديدة بأن المعالجة الكيميائية والشعاعية فعالة في معالجة تناذر الوريد األجوف العلوي وتعتبر كعالج بدئي في حال‬
‫اللمفوما و أورام الرئة صغيرة الخاليا بينما في بقية األورام المترافقة يعتبر وضع ستنت بالبداية خطوة ضرورية جدا حيث يعطي استجابة‬
‫سريعة ‪.‬‬

‫ارتفاع التوتر داخل القحف‪:‬‬

‫ينتج ارتفاع التوتر داخل القحف عن وجود كتلة داخل الدماغ (ورم بدئي وغالبا نقائل)‬

‫التظاهرات السريرية‪ :‬صداع – اقياءات‪ -‬غثيان – اضطرابات الرؤيا – نوب اختالجية‪ -‬رنح واضطرابات الشخصية والسلوك‪.‬‬

‫يتضمن الفحص السريري‪ :‬نقص المجال البصري‪ -‬وذمة حول األجفان – شلل األعصاب القحفية – شلل نصفي و عالمات موضعة حسب‬
‫موضع الورم‪.‬‬

‫التشخيص‪ :‬طبقي محوري للدماغ أو الرنين المغناطيسي الذي يعتبر أكثر حساسية الكتشاف األذيات النقيلية الصغيرة ‪ ,‬األذيات السحائية‬
‫الورمية و االنسداد على مستوى البطين الرابع‪.‬‬

‫يجب إجراء استقصاءات عديدة عند األشخاص غير المعروفين بإصابة ورمية الكتشاف الورم البدئي أو الحصول على دليل نسيجي في بعض‬
‫الحاالت من اإلصابة الدماغية وأحيانا استئصال جراحي (نقيلة وحيدة)‬

‫في حين ال تعتبر الخزعة أو التشخيص ضروريان في حال النقائل العديدة مع مريض بحالة عامة سيئة‪.‬‬

‫العالج‪ :‬يتضمن‬

‫الستيروئيدات القشرية ديكساميتازون ‪ 16‬ملغ مع وقاية معدية والتخفيض التدريجي خالل عدة أيام‬

‫المانيتول في حال األعراض الشديدة ‪ 1 – 0,5‬غ‪/‬كغ خالل ‪ 15‬دقيقة‬

‫تجنب الحمل الزائد من السوائل‬

‫مسكنات عرضية للصداع (سيتامول مع أو بدون مضادات االلتهاب الالستيروئيدية)‬

‫العالج النوعي – تستطب الجراحة مع المعالجة الشعاعية المتممة في حال النقيلة وحيدة‬

‫تستطب المعالجة الشعاعية مع التغطية بالستيروئيدات في حال النقائل متعددة‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪-‬‬

‫انسداد الطرق الهوائية‪:‬‬

‫يعرف ب االنسداد على مستوى القصبات الرئيسية ‪,‬المهماز القصبي‪ ,‬الرغامى ‪ ,‬الحنجرة والذي ينتج عن انضغاط مباشر بواسطة أورام الرئة‬
‫أو أورام الطرق التنفسية العلوية‪.‬‬

‫التظاهرات السريرية‪ :‬زلة تنفسية ‪ +‬صرير‬

‫التشخيص‪ :‬يجب أن يخضع المريض إلى تنظير مباشر للحنجرة والقصبات حسب مستوى االنسداد‬

‫يجب إجراء صورة صدر مع تصوير طبقي محوري للعنق والصدر‪.‬‬

‫العالج‪ :‬األوكسجين‬

‫خزع الرغامى أو أحيانا تهوية آلية‬

‫يعتبرالتد اخل النوعي بواسطة التنظير لتأكيد التشخيص والعالج النوعي طريقة جيدة وفعالة للحصول على التهدئة‬

‫المعالجة الشعاعية وأحيانا المشاركة بين المعالجة الشعاعية والمعالجة الكيميائية‬

‫النزوف‪:‬‬
‫أكثر ما توجد عند األشخاص المعالجين بمضادات التخثر ونذكر أشكال النزوف‬

‫النفث الدموي‪ :‬يترافق النفث الدموي الغزير غالبا مع سرطان الرئة ولكن قد يترافق أيضا مع النقائل داخل القصبية للكارسينوئيد ‪ ,‬الثدي‪,‬‬
‫الكلية ‪ ,‬الساركوما وسرطان الكلية‪ .‬يعرف بطرح > ‪ 100‬مل من الدم بنوبة واحدة أو خالل ‪ 48-24‬ساعة ويمكن أن يترافق بصعوبة التنفس‬
‫ويؤدي لتلف سريع وانسداد الطرق التنفسية ‪ ,‬أحيانا فقر دم مع وهط وعائي(صدمة) وأحيانا أخرى مع اضطرابات التخثر ونقص الصفيحات‬
‫أو االنتانات الفطرية‪.‬‬

‫االقياءات المدماة‪ :‬تعزى ‪ %5-2‬من النزوف الهضمية العلوية إلصابة ورمية ولكن يمكن أن تحدث نتيجة إصابات سليمة (قرحة معدية‪,‬التهاب‬
‫مري ومعدة حاد والتهاب عفج حاد) تناذر مالوري ويس ال ثانوي لالقياءات المحرضة بالعالج الكيميائي‪ ,‬القصور الكلوي أو األورام المتقدمة‪.‬‬

‫نادرا ما تتظاهر األورام المريئية المعدية بنزف هضمي علوي حاد ‪ .‬أظهرت العديد من الدراسات بأن الصدمة ‪,‬العمر والسوابق المرضية‬
‫تعتبر كعوامل مؤهبة لنكس النزف أو الوفيات‪.‬‬

‫البيلة الدموية ‪ :‬تشاهد باألورام الخبيثة المجتاحة للشجرة البولية وأكثرها شيوعا أورام الكلية ‪ ,‬المثانة والبروستات ويمكن أن تكون العرضية‬
‫وأحيانا مترافقة مع أعراض آخرى كاشفة للورم أو ألم حاد ناتج عن خثرة سادة للمجاري البولية‪.‬‬

‫التقييم والتشخيص‪:‬‬

‫يجب تأمين الطريق التنفسي والوعائي أوال ثم‬

‫دراسة دموية كافية مثل دراسة عوامل التخثر‪ ,‬الصفيحات ‪ ,‬وظائف الكلية والكبد‬

‫طبقي محوري ‪ ,‬تنظير( قصبي‪ ,‬هضمي علوي وسفلي‪ ,‬مثانة) لتشخيص وتحديد مكان النزف حسب التظاهرات السريرية‪.‬‬

‫العالج‪:‬‬

‫األشخاص الذين يحتاجون لعناية اسعافية حادة ‪ .‬يجب تأمين الطريق التنفسي والوعائي بشكل جيد‬

‫الحفاظ على العالمات الحياتية باستخدام المحاليل الرافعة للضغط مع مراقبة اإلدرار والقياس الدوري للضغط الوريدي المركزي‬

‫نقل ركازات الدم الحمراء في حال الخضاب < ‪ 10‬غ‪ 100/‬مل‬

‫معالجة وتدبير جيد لألمراض المرافقة ‪/‬القصور الكلوي‪ ,‬القلبية‪ ,‬األمراض الدماغية والوعائية‪ /‬كونها عوامل خطورة لكسر المعاوضة‬
‫بوجود النزف الحاد‪.‬‬

‫تدبر النزوف الفعالة وحالة الصدمة في وحدة العناية المركزة‬

‫المعالجة السببية‪:‬‬

‫النفث الدموي يناقش موضوع التنظير القصبي والمعالجة الشعاعية‬

‫االقياءات الدموية‪ :‬دوائية‪-‬مثبطات مضخة البروتون‪ ,‬سوماتوستاتين‬

‫التنظير الهضمي مع حقن موضعي لألدرينالين (فعالية ‪ %90‬من الحاالت)‬

‫عالج شعاعي موضع‬

‫بيلة دموية‪ :‬معالجة شعاعية للمثانة والبروستات‬

‫تنظير مثانة مع الحقن الموضعي لألدرينالين‪.‬‬

‫تستطب المعالجة التلطيفية وإعطاء المهدئات والمورفينات في حال األشخاص بالمراحل النهائية وحالة األورام المتقدمة مع نزوف غزيرة‬
‫وعدم القدرة على السيطرة عليها (تمزق السباتي‪ ,‬نفث دموي غزير)‬

‫انسداد المجاري البولية‪:‬‬

‫تنتج غالبا عن أورام الطرق البولية و األورام النسائية وبشكل خاص أورام عنق الرحم وأدينوكارسينوما البروستات‪ ,‬نكس سرطان المستقيم‬
‫والنقائل الحوضية المؤدية لتوسع أجواف مفرغة ثنائية الجانب ‪.‬‬

‫التظاهرات السريرية ‪ :‬غير عرضية‪ ،‬ألم قطني‪,‬شح بولي و ارتفاع أرقام الكرياتينين‬

‫يترافق االنسداد الجزئي مع تعدد بيالت أحيانا ويمكن أن يحدث إنتان المجاري البولية في حال االنسداد نتيجة الركودة البولية‪.‬‬

‫التشخيص‪ :‬يظهر ايكو الجهاز البولي توسع أجواف مفرغة ثنائي الجانب بينما يحدد الطبقي المحوري مكان وسبب االنسداد وخاصة الكتل‬
‫خلف البريتوان والكتل الحوضية‪.‬‬

‫العالج‪ :‬وضع ستنت ضمن الطرق المفرغة حسب الحالة العامة للمريض ومرحلة الورم باإلضافة إلمكانية االستجابة لألدوية المضادة لألورام‬
‫‪ .‬في حال عدم الفعالية يجرى فغر كلية ثنائي الجانب‪.‬‬

‫يجب معالجة األلم وإنتان المجاري البولية‪.‬‬

‫السطام التاموري‬
‫يعزى لزيادة حجم السوائل في الجوف التاموري وبالتالي نقص القلوصية القلبية ‪ .‬أكثر ما يشاهد في األورام الرئوية‪ ,‬المبيضية واألورام‬
‫القلبية البدئية‪.‬‬

‫التظاهرات السريرية‬

‫غير عرضي في ثلثي الحاالت‬

‫زلة تنفسية ‪ ,‬ألم صدري‪ ,‬وهن عام وهط دوراني (تسرع نبض هبوط ضغط زيادة النبض العجائبي مع وذمة)‬
 ‫التشخيص‪ :‬ايكو دوبلر للقلب مع بزل وفحص خلوي أحيانا‬

‫العالج‪ :‬بزل التامور مع إجراء نافذة تامورية في حال النكس ‪ ,‬تستطب المعالجة الشعاعية في حال عدم فعالية النافذة التامورية ‪.‬‬

‫اإلسعافات المتعلقة بالعالج‬

‫نقص العدالت مع الحرارة ‪/‬الصدمة الخمجية‪:‬‬
‫يشاهد هذا االختالط غالبا بعد أي بروتوكول معالجة كيميائية ولكن بشكل أساسي بعد البروتوكوالت المثبطة لنقي العظم بشكل شديد‬
‫(اللمفوما‪,‬االبيضاض)‪.‬‬

‫يعتبر هذا االختالط مشكلة حادة جدا وتحتاج للتدبير بشكل إسعافي‪.‬‬

‫يعتبر نقص العدالت مع الحرارة بدون صدمة أكثر شيوعا ويمكن أن يعالج بشكل خارجي إما بالصادات الحيوية الفموية أو الوريدية ثم‬
‫المراقبة الحقا‪.‬‬

‫الخطورة واالختالطات‪ :‬يجب التمييز بين مجموعتين من المرضى ( منخفضين وعاليين الخطورة)‬

‫تعتبر األورام الصلبة ‪,‬الفترة القصيرة لقلة العدالت ‪ ,‬الحالة العامة الجيدة ‪ ,‬غياب العالمات السريرية لإلنتان الخطير(تسرع النبض ‪ ,‬هبوط‬
‫الضغط) وغياب السوابق المرضية من العوامل ذات اإلنذار المنخفض الخطورة‪.‬‬

‫التظاهرات السريرية‪ :‬يتظاهر بنقص عدالت < ‪ 1500‬مع حرارة > ‪ 37,5‬عند مريض معالج حديثا باألدوية الكيميائية السامة وأحيانا‬
‫بعالمات صدمة خمجية مثل الوهط الوعائي مع انخفاض ضغط الذي يمكن أن يؤدي بشكل سريع لقصور أعضاء متعدد (كلية‪ ,‬كبد‪ ,‬دماغ)‬
‫قد يكون قاتل أحيانا‪.‬‬

‫التقييم المبدئي‪ :‬يجب تمييز األشخاص مع عالمات الصدمة الخمجية (هبوط ضغط‪ ,‬شح بول‪ ,‬تغير بالحالة العقلية) الذين يحتاجون لالستشفاء‬
‫في وحدة عناية مركزة‪ .‬تعرف الصدمة الخمجية ‪/‬حرارة مع انخفاض ضغط < ‪ 40/90‬بدون أية أسباب أخرى‪/‬‬

‫التدبير المبدئي للصدمة الخمجية‪:‬‬

‫تأمين طريق وريدي جيد‬

‫بدء االماهة الوريدية (ليتر سيروم ملحي خالل ساعة)‬

‫إعطاء األوكسجين وخاصة في حال سوابق ‪ COPD‬أو العالج بالبليوميسين‬

‫سحب تحاليل دموية عامة (تعداد عام وصيغة‪ ,‬شوارد‪ ,‬وظائف كلية وكبد) ‪ ,‬عينات زرع دم (محيطي‪ ,‬مركزي) ‪ ,‬صورة صدر و فحص‬
‫بول وراسب‪.‬‬

‫إعطاء الصادات الحيوية واسعة الطيف بالطريق الوريدي‬

‫مراقبة العالمات الحياتية‪.‬‬

‫استخدام العوامل المحرضة للنمو ‪ : G-CSF‬تعطى لألشخاص الذين لديهم خطر كبير لنقص العدالت مع الحرارة وخطر كبير لالختالطات‬
‫وتضم هذه الفئة – نقص كريات بيض عميقة < ‪100‬‬
 ‫نقص كريات بيض مديد > ‪ 10‬ايام‬ ‫‪-‬‬
‫انتان رئوي‬ ‫‪-‬‬
‫هبوط ضغط‪,‬قصور أعضاء متعدد‬ ‫‪-‬‬
‫ورم بدئي غير مضبوط بشكل جيد‬ ‫‪-‬‬
‫إنتان فطري شديد‬ ‫‪-‬‬
‫عمر > ‪ 65‬سنة‬ ‫‪-‬‬
‫مريض مقيم بالمشفى لحظة تطور الحرارة‬ ‫‪-‬‬

‫ال يستخدم بشكل روتيني في حاالت األشخاص المصابين بنقص عدال ت وبدون حرارة‪.‬‬

‫الصادات الحيوية الوقائية‪ :‬أظهرت دراسة مقارنة بين البالسيبو (الدواء الوهمي) و الليفوكساسين لمدة ‪ 7‬أيام عند األشخاص المعالجين‬
‫بالمعالجة الكيميائية لألورام الصلبة و الليمفوما و لديهم خطورة لنقص العدالت انخفاض نسبة االنتانات السريرية المثبتة و نسبة االستشفاء‬
‫للعالج من اإلنتانات الناتجة عن نقص العدالت عند إعطاء الليفوكساسين‪.‬‬

‫يعتبر األشخاص المعالجين كيميائيا من حال األورام الصلبة أو الليمفوما و لديهم خطر كبير لحدوث االنتانات الجرثومية و نقص العدالت‬
‫الخطير < ‪ 500‬و بدون استخدام ‪ G-CSF‬مؤهلين للعالج بالصادات الوقائية مثل الليفوكساسين‪.‬‬

‫التحسس والصدمة التآقية‪:‬‬

‫تعتبر زمرة التاكسين(باكليتاكسيل‪,‬دوسيتاكسيل ) والكاربوبالتتين من أكثر األدوية إحداثا للتحسسس كما يترافق ‪ L-asparginase‬بصدمة‬
‫في ‪ %10‬من المرضى المعالجين ألجل ابيضاض لمفاوي حاد‪.‬‬

‫تسبب مركبات التاكسين عند االستخدام األول ردات فعل تحسسية في ‪ %30‬من المرضى مع تظاهرات سريرية متوسطة الشدة في ‪%40‬‬
‫من الحالالت وهذا يتعلق بسرعة التسريب ويميل لالنخفاض مع التسريبات الالحقة ‪ .‬يشاهد بشكل عام في الدقائق األولى من العالج ويتحسن‬
‫بعد ‪ 15-10‬دقيقة من إيقاف التسريب‪.‬‬

‫اليمكن التنبؤ بحساسية الكاربوبالتين وردات الفعل التحسسية التي يمكن أن تظهر خالل كامل فترة التسريب وتحتاج لمراقبة دقيقة‪.‬‬

‫تسبب األضداد وحيدة النسيلة مثل ‪ Rituximab‬و‪ Ceutiximab‬تحرر العديد من السيتوكينات المحسسة‪.‬‬

‫التظاهرات السريرية‪ :‬تهيج موضعي‪ ,‬انخفاض ضغط‪ ,‬تشنج قصبي‪ ,‬ارتكاسات تحسسية جلدية‪ ,‬وذمة جلدية مع شري‪ ,‬ألم بطني‪ ,‬زلة‬
‫تنفسية‪,‬وذمة حنجرة مع وذمة باللسان أحيانا‪.‬‬

‫الوقاية‪ :‬تخفض الستيروئيدات مع مضادات الهيستامين من معدل حدوث ردات الفعل التحسسية وخاصة بالنسبة للتاكسين والكاربوبالتين‪.‬‬

‫العالج‪ :‬إيقاف الدواء‪ ،‬تأمين سبيل هوائي ووعائي وإعطاء األوكسجين‬

‫إعطاء األدرينالين في حال الشدة التنفسية (صرير‪ ,‬وزيز) أو عالمات الصدمة (‪ 0,5 ) 1000/1‬مل بالعضل تكرر بعد ‪ 5‬دقائق في حال عدم‬
‫التحسن‪.‬‬

‫في الحاالت الخفيفة إعطاء الكلورفينيرامين ‪ 10‬ملغ وريدي وفي حال النكس يعطى الهيدروكورتيزون‬

‫تنتج أغلب الوفيات عن التأخر في إعطاء األدرينالين‪.‬‬

‫تناذر االنحالل الورمي‪:‬‬

‫يحدث بشكل مفاجئ نتيجة النخر الورمي المحدث بالعالج أو بشكل عفوي‪ ,‬تحدث اضطرابات استقالبية وبشكل خاص فرط البوتاسيوم‪ ,‬فرط‬
‫حمض البول‪ ,‬فرط الفوسفور وبشكل ثانوي فرط كالسيوم المصل‪.‬‬

‫يترافق مع األورام الحساسة للمعالجة الكيميائية مثل اللمفوما عالية الخباثة ‪ ,‬االبيضاضات الحادة ولمفوما بوركيت ونادرا ما يحدث في حال‬
‫اللمفوما منخفضة درجة الخباثة و األورام الصلبة ‪ .‬بعتبر وجود قصور كلوي سابق عامل مساعد‪.‬‬

‫التظاهرات السريرية‪:‬‬

‫أعراض غير نوعية مثل وهن عام ‪ ,‬غثيان‪ ,‬اقياءات ‪ ,‬اآلالم العضلية مع تغير بلون البول (بول داكن)‪ ,‬اضطرابات التوازن ‪ ,‬اضطرابات‬
‫النظم القلبية‪ ,‬تهيج عضلي عصبي ‪ ,‬نوب صرعية مع وفاة ناتجة غالبا عن اضطرابات نظم غير معالجة ‪.‬‬

‫قصور كلوي ناتج أو ثانوي لفرط حمض البول‪.‬‬

‫التشخيص‪ :‬معايرة الشوارد مع وظائف الكلية ‪،‬مراقبة ‪ECG‬‬

‫االضطرابات النموذجية‪ :‬فرط حمض البول‪,‬فرط البوتاسيوم‪ ,‬فرط الفوسفور وأحيانا حماض لبني مع قصور كلوي‪.‬‬

‫الوقاية‪ :‬إعطاء مثبطات حمض البول مع المراقبة الدقيقة للشوارد في حال وجود عوامل الخطورة والتشخيص المبكر للورم‬

‫اماهة جيدة (‪ 3‬ليتر سيروم ملحي على األقل خالل ‪ 24‬ساعة) للمحافظة على إدرار كاف (‪100‬مل‪/‬ساعة) مع أو بدون مدرات‬

‫إعطاء بيكربونات الصوديوم لقلونة البول وتجنب السمية الكلوية‬

‫‪ 300 Allopurinoll‬ملغ ‪/‬اليوم لتجنب فرط حمض البول‬

‫يطور حوالي ‪ %14‬من األشخاص مشاكل كلوية بالرغم من كل هذه االحتياطات‪.‬‬

‫العالج ‪ :‬اماهة جيدة وعالية ‪،‬معالجة االضطرابات الشاردية والتحال الكلوي في بعض الحاالت‬

‫التسريب خارج األوعية ‪:‬‬

‫خروج األدوية الكيميائية من األوردة إلى األنسجة المجاورة ‪.‬‬

‫التظاهرات السريرية‪ .‬يتظاهر أثناء التسريب أو بعده على شكل ألم وانتفاخ مكان الحقن ‪ ,‬وفي أغلب الحاالت ألم مع عالمات التهاب موضعية‬
‫ثم تقرح ونخر وضياع جلدي‪ .‬تتعلق الخطورة باألدوية الكيميائية ومكان التسريب والتركيز الدوائي والحجم الدوائي والعالج السريع لهذه‬
‫الحالة‪.‬‬

‫العالج‪ :‬نصائح عامة‬

‫إيقاف التسريب مع إبقاء اإلبرة داخل الوريد (الحفاظ على المدخل الوريدي)‬

‫محاولة سحب األدوية الكيميائية وإعطاء العالج النوعي‬

‫المحافظة على اليد مرفوعة مع رباط ضاغط‬

‫استشارة جراحية اسعافية ‪.‬‬

 ‫االسهاالت الحادة‪:‬‬
‫تعريف‪ :‬خروج مواد غائطية > ‪ 3‬مرات باليوم مش اركة غالبا باضطرابات معوية وأالم بطنيه من نمط مغصي‪ ,‬يجب استبعاد االسهاالت‬
‫الناتجة عن استخدام الملينات و االسهاالت الكاذبة بعد إمساك مزمن‪ .‬كما يجب التفكير بتناذر الكارسينوئيد وتناذر زولينجر اليسون‪.‬‬

‫يجب إجراء تقييم سريري جيد (عدد المرات‪,‬طبيعة االسهاالت‪,‬السوابق الجراحية‪ ,‬اآلالم ‪ ,‬الحرارة‪ ,‬نقص الوزن‪ ,‬قصة تناول أدوية )‬

‫األسباب والشيوع‪:‬‬

‫‪ %10‬من حاالت السرطان المتقدم‬

‫المعالجة الكيميائية ‪ 5 :‬فلوراسيل ‪ +‬اكزيلودا ‪ % 25 -5‬غالبا درجة ‪II‬‬

‫ارينوتيكان و توبوتكان ‪% 35 -30‬‬

‫تاكسوتير‪,‬سيسبالتين‪,‬اوكزاليبالتين و سيتارابين بشكل أقل شيوعا‬

‫المعالجة الكيميائية المثبطة لنقي العظم ‪ :‬التهاب معدة وأمعاء مرافق للتثبيط النقوي‬

‫المعالجة الشعاعية للبطن والحوض ‪ ±‬معالجة كيميائية مشاركة‬

‫األمراض المعوية (متالزمة األمعاء القصيرة‪ ,‬متالزمة األمعاء الشعاعية و األمراض االلتهابية المعوية المزمنة داء كرون ‪,‬التهاب كولون‬
‫قرحي)‬

‫عوامل الخطورة‪:‬‬

‫العمر > ‪ 60‬سنة ‪,‬امرأة‪,‬سوابق جراحية ‪,‬داء سكري‪ ,‬انسداد الطرق الصفرواية‪,‬مرض جيلبرت وعوزخميرة ‪ 5( DPD‬فلوراسيل)‬

‫زرع نقي العظم مع الرفض الهضمي‬

‫تلف في نوعية الحياة ‪ ،‬تأخر موعد الجرعة‪,‬إنقاص الجرعات ‪ ،‬زيادة العبء االقتصادي (استشفاء‪ ,‬تسريب) ‪،‬تجفاف‬ ‫االختالطات ‪:‬‬

‫اضطرابات شاردية (نقص البوتاسيوم) وقصور كلوي‬

‫التصنيف‪:‬‬

‫درجة ‪ 4 < I‬مرات ‪/‬اليوم‬

‫درجة ‪ 6 -4 II‬مرات ‪/‬اليوم‬

‫درجة ‪ 7 > III‬مرات مترافقة بعالمات أخرى (ألم ‪ ,‬تجفاف‪ ,‬حرارة ‪)....‬‬

‫درجة ‪ IV‬اسهاالت مترافقة بعالمات صدمة حيوية‬

‫العالج‪:‬‬

‫توعية صحية جيدة للمريض‬

‫التقييم الدقيق بالمقارنة مع الحالة األساسية مع تقييم عالمات الخطورة‬

‫االسهاالت درجة ‪ II,I‬اماهة جيدة مع مضادات اإلسهال (لوبوراميد ‪ 4‬ملغ جرعة بدئية ثم ‪ 2‬ملغ ‪4/‬ساعات حتى ‪ 12‬ساعة بعد توقف‬
‫اإلسهال)‬

‫درجة ‪ IV ,III‬أو استمرار اإلسهال > ‪ 48‬ساعة ‪ .‬استشفاء مع اماهة وريدية ومراقبة دقيقة للشوارد ووظائف الكلية‬

‫صادات حيوية من زمرة الكينولونات في الحرارة أو نقص العدالت مع إيقاف مضادات اإلسهال‬

‫إعطاء اوكتوريوتيد ‪ 150 -100‬مكغ تحت الجلد في الحاالت المعندة‪.‬‬

‫األمراض الخثارية الصمية‪:‬‬

‫تشكل األمراض الخثارية الصمية الوريدية ‪ %25-5‬من الوفيات عند مرضى األورام‬

‫تعتبر حالة اسعافية تشخيصية وعالجية‬

‫فقط ‪ % 30-20‬من الحاالت المشتبهة للصمة الرئوية هي صمة رئوية حقيقية‬

‫العوامل المؤهبة‪:‬‬

‫السوابق العائلية والشخصية لألمراض الخثارية الصمية‬

‫عدم الحركة لفترة طويلة‬

‫جراحة حديثة‬

‫السرطان بحد ذاته نتيجة فرط الخثار‪ ,‬تشكيل مواد مطلقة للخثار‪,‬شذوذات مكتسبة للتخثر (سرطان البنكرياس‪,‬البروستات والمبيض والمعدة)‬

‫انضغاط وريدي أو ارتشاح وريدي بالورم أو بالعقدة اللمفاوية‪.‬‬

‫العالج الهرموني تاموكسيفين‪ ,‬بروجستاتين‬

‫المعالجة الكيميائية وخاصة أمالح البالتين‬

‫التاليدوميد‬

‫العوامل المحرضة للنمو (اريتروبيوتين‪) G CSF ,‬‬

‫مضادات االنقسام الوعائية‬

‫التشخيص‪ :‬يطلب ايكو دوبلر للطرفين السفليين في حال االشتباه بالتهاب وريد خثري ويجب التفكيردائما بالصمة الرئوية واالنتباه للفحوص‬
‫المتممة‬

‫التظاهرات السريرية ألم صدري جنبي ‪،‬زلة تنفسية بالراحة وأحيانا قصور تنفسي حاد ‪،‬خثار وريدي عميق وأعراض وعائية‬
‫(زرقة‪,‬نبض>‪, 120‬ضغط< ‪ 90‬وأحيانا حالة صدمة)‬

‫الفحوص المتممة ‪:‬‬

‫صورة صدر‪ ,‬غازات الدم الشرياني وتخطيط القلب الكهربائي ‪ D-dimer،‬بدون قيمة كونه مرتفع بشكل طبيعي في حال األورام‬
 ‫تأكيد التشخيص‪:‬‬

‫ايكو دوبلر للطرفين السفليين ‪ +‬طبقي محوري وعائي للصدر‬

‫العالج‪:‬‬

‫تعالج ‪ % 80-70‬من حاالت التهاب الوريد الخثري بالمنزل‬

‫يجب االستشفاء بشكل اسعافي في حال االشتباه بالصمة الرئوية‬

‫يتم العالج بواسطة الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي وبدون تحويل للوارفارين وخاصة في حال األورام الفعالة مع مراقبة دقيقة للصفيحات‬
‫ومراقبة الوظيفة الكلوية‪.‬‬

‫يعتبر الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي مضاد استطباب في حال القصور الكلوي مع تصفية < ‪ 30‬وكذالك مضاد استطباب نسبي في حال‬
‫األورام أو النقائل الدماغية‪.‬‬

‫مدة العالج بين ‪ 6-3‬أشهر في حال السيطرة على المرض بينما تكن مستمرة في حال األورام الفعالة‬

‫يستطب وضع فيلتر باألجوف السفلي في حال وجود مضاد استطباب لمضادات التخثر‪.‬‬