‫‪2018- 2019‬‬

‫الوطن الموحد‬
‫ي‬ ‫االمتحان‬
‫لطب األسنان‬

‫‪ 350‬ل‪.‬س‬ ‫‪39‬صـ‬

‫التخدير والقلع‬
‫د‪ .‬عبد الرزاق الشايب ‪ -‬د‪.‬نور الدين شهيد‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫د‪ .‬عبد الرزاق الشايب‬

‫د‪ .‬نور الدين شهيد‬ ‫التعامل مع ذوي األمراض العامة‬

‫‪ -‬ال يمكن إجراء أي عملية قلع عندما يكون الخضاب أقل من ‪ 10‬غ‪/‬دل‪.‬‬
‫ً‬ ‫ن‬
‫إيجاب يدل عىل اإلصابة بالمرض‪.‬‬
‫ي‬ ‫سلب‪ ،‬وعندما يكون‬ ‫ي‬ ‫بروتي ‪ :CRP‬عادة يكون‬ ‫‪-‬‬
‫ن‬ ‫َّ ً‬ ‫ِّ‬
‫للمرض ذوي الخطورة العالية لإلصابة بالتهاب الشغاف‪:‬‬ ‫وقائيا‬ ‫الحيوية‬ ‫‪ -‬توصف الصادات‬
‫ن‬
‫المصابي باألمراض القلبية‬ ‫ن‬
‫المرض‬ ‫‪3‬‬ ‫مرض الدسامات القلبية االصطناعية‪.‬‬ ‫‪ 1‬ن‬
‫المزرقة‪.‬‬
‫ن‬
‫المرض الذين أجري لهم مفاغرة جراحية‬ ‫‪4‬‬ ‫قلب حديث (أقل من ستة أشهر)‪.‬‬ ‫‪ 2‬مريض احتشاء ي‬
‫جهازية رئوية‪.‬‬
‫ن‬
‫اإلنتاب‪.‬‬ ‫مرض لديهم قصة سابقة اللتهاب الشغاف‬ ‫‪ 5‬ن‬
‫ي‬
‫‪ -‬أو المعتدلة‪:‬‬
‫التاج‪.‬‬ ‫‪ 3‬انسدال الدسام‬ ‫المرض الذين لديهم اعتالالت دسامية قلبية مكتسبة‪.‬‬ ‫ن‬ ‫‪1‬‬
‫ي‬
‫اج للدسامات‬ ‫ن‬ ‫الضخام‪.‬‬
‫‪ 4‬المرض الذين أجري لهم تصحيح جر ي‬ ‫ي‬ ‫‪ 2‬اعتالل القلب‬
‫القلبية المصابة‪.‬‬
‫مرض يقعون تحت الخطورة المؤقتة لحدوث التهاب شغاف القلب‪:‬‬ ‫‪ -‬ن‬
‫لمدة شهر واحد بعد طعوم ر‬
‫الشيان‬ ‫لمدة ‪ 6‬أشهر بعد احتشاء العضلة القلبية‪.‬‬
‫التاج‪.‬‬
‫ي‬
‫لمدة ‪ 6‬أشهر بعد عملية زرع‬ ‫اج لعيوب الدسامات الوالدية‪.‬‬
‫لمدة ‪ 6‬أشهر بعد اإلصالح الجر ي‬
‫القلب‪.‬‬
‫الت تتطلب تغطية بالصادات‪:‬‬ ‫اإلجراءات ي‬
‫ن‬ ‫ن‬
‫يف أغلب المعالجات السنية يحدث نزف دموي داخل الفم‪ ،‬والذي يؤدي يف ‪ % 52‬من الحاالت إىل‬
‫ً‬
‫دوائيا‪ ،‬أو يؤدي إىل التهاب شغاف ن‬
‫انتاب عند‬
‫ي‬ ‫تاىل إما أن يكون عابر قابل للسيطرة‬
‫حدوث تجرثم دم ي‬
‫ن‬
‫المؤهبي‪.‬‬ ‫ن‬
‫المرض‬
‫شق وتفجي الخراجات‪.‬‬ ‫قلع األسنان وزراعتها‪.‬‬
‫إجراءات تحضي التيجان المثية ن ن‬
‫لليف‪.‬‬ ‫داع)‪.‬‬
‫وضع األطواق التقويمية (أما الحارصات فال ي‬
‫التخدير ضمن الرباط‪.‬‬ ‫الجراحة الفموية أو حول السنية أو رفع رشيحة ألي سبب‪.‬‬
‫المعالجات اللثوية كالتقليح وتسوية الجذور‪.‬‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪1‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫طبيع‪ ،‬التخدير‬
‫ي‬ ‫الت ال تتطلب تغطية بالصادات‪ :‬قلع األسنان اللبنية المتقلقلة بشكل‬ ‫ي‬ ‫اإلجراءات‬
‫اليميمية والتعويضية والتقويمية غي المسببة‬ ‫الموضع باستثناء التخدير ضمن الرباط‪ ،‬المعالجات ر‬
‫ي‬
‫نن‬
‫لليف‪.‬‬
‫ن‬ ‫ن‬
‫األموكسسلي ‪ Amoxicillin‬بجرعة ‪2‬غ (األطفال ‪ 50‬ملغ‪/‬كغ)‪1 ،‬غ منها‬ ‫‪ -‬الخيار األول يف التغطية هو‬
‫قبل المعالجة ب ‪ 1‬ساعة‪ 500 ،‬ملغ بعد المعالجة ب ‪ 2‬ساعة‪500 ،‬ملغ بعد المعالجة ب ‪ 6‬ساعة‪.‬‬
‫ً‬ ‫ن‬
‫أموكسيسيللي جرحة وحيدة فمويا قبل ساعة من المعالجة وال تكرر‬ ‫االتجاه األحدث يقول بإعطاء ‪ 2‬غ‬
‫مرتي ن يف الشهر‪.‬‬
‫ن‬ ‫أكي من‬ ‫هذه الجرعة ر‬
‫ن‬ ‫ً‬ ‫ن‬
‫للبالغي ‪ 2‬غ (األطفال ‪ 50‬ملغ‪/‬كغ) جرعة‬ ‫يف حال عدم القدرة عىل تناول األدوية فمويا‪Ampicillin :‬‬
‫ً‬ ‫ً‬
‫وحيدة تعىط عضليا ‪ IM‬أو وريديا ‪ IV‬قبل نصف ساعة من المعالجة السنية‪.‬‬
‫ن‬ ‫ن‬ ‫ن‬ ‫ن‬ ‫ن‬
‫للبالغي ‪ 600‬ملغ‬ ‫بنسلي‪Clindamycin :‬‬ ‫األمبيسلي‪/‬‬ ‫األموكسسلي‪/‬‬ ‫يف حال الحساسية من‬
‫ً‬
‫(األطفال ‪ 20‬ملغ‪/‬كغ) جرعة وحيدة تعىط فمويا قبل ساعة من المعالجة السنية‪ .‬أو يمكن إعطاء‬
‫ً‬ ‫ن‬
‫للبالغي ‪ 500‬ملغ واألطفال ‪ 20‬ملغ‪/‬كغ فمويا‪.‬‬ ‫‪ Azithromycin‬أو ‪Clarithromycin‬‬
‫ن‬ ‫ن‬
‫األموكسسلي‪/‬‬ ‫ن‬
‫البنسيلي‪/‬‬ ‫ن‬
‫األمبيسلي مع عدم القدرة عىل تناول األدوية‬ ‫يف حال الحساسية من‬
‫ً‬ ‫ن‬
‫للبالغي ‪ 600‬ملغ (األطفال ‪ 20‬ملغ‪/‬كغ) وريديا قبل نصف ساعة من المعالجة‬ ‫فمويا‪Clindamycin :‬‬
‫السنية‪.‬‬
‫ايي اإلكليلية‪ :‬تعتي هذه الحالة ذات خطورة عالية خالل الشهر األول من إجراء التداخل‬ ‫الش ن‬ ‫‪ -‬طعوم ر‬
‫اج لعيوب الدسامات الوالدية‪ :‬تعتي هذه الحالة ذات‬ ‫اج‪ .‬عمليات زرع القلب واإلصالح الجر ي‬ ‫الجر ي‬
‫خطورة عالية خالل األشهر الستة األوىل من إجراء الجراحة‪.‬‬
‫الوقاب بالصادات ويفضل استخدام‬
‫ي‬ ‫‪ -‬مريض القلب الرثيوي يطبق عليه بروتوكول العالج‬
‫ً‬
‫بدال من ‪.amoxicillin‬‬ ‫‪clindamicin‬‬
‫ن‬
‫االحتقان‪:‬‬ ‫‪ -‬قصور القلب‬
‫ي‬
‫‪ -1‬طلب استشارة طبية‪.‬‬
‫‪ -2‬ال نجري معالجة لمريض غي مسيطر عليه (هذا الكالم ينطبق عىل جميع األمراض)‪.‬‬
‫‪ -3‬نراقب احتمالية ن ن‬
‫اليف بسبب احتقان األوردة الشعرية‪.‬‬
‫ر ً‬
‫مباشة ن يف حال ظهور أعراض مثل شحوب زلة تنفسية تعرق‪.‬‬ ‫‪ -4‬ال بد من إيقاف المعالجة‬
‫ً‬
‫غالبا ما ن‬
‫يعاب من وذمة رؤية خفيفة‪ ،‬أوقات صباحية‬
‫ي‬ ‫‪ -5‬المعالجة بوضعية الجلوس ألن المريض‬
‫ر‬
‫ولفيات قصية‪.‬‬
‫‪ -‬خناق الصدر‪ -1 :‬طلب االستشارة الطبية قبل البدء بالمعالجة السنية‪.‬‬
‫ّ‬
‫بوضعية نصف الجلوس‪.‬‬ ‫‪ -2‬جلسات المعالجة قصية‪ ،‬وصباحية‪ ،‬والمريض‬
‫‪ -3‬أن تكون المعالجة بأقل رض ممكن مع أقل مقدار من القلق بالنسبة للمريض‪ .‬يتم تخفيف القلق‬
‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬
‫بتحضي المريض وقائيا بمادة مهدئة الديازيبام ‪ 15 -10‬ملغ قبل ساعة فمويا أو قبل نصف ساعة عضليا‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪2‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫الموضع فعال‪ ،‬ويعىط المخدر بمحقنة ماصة دافعة لتجنب الحقن داخل‬ ‫ي‬ ‫‪ -4‬أن يكون التخدير‬
‫األوعية الدموية‪ ،‬وال خوف من إعطاء محلول مخدر كحد أقىص ‪ 4‬مل‪ ،‬أي ما يقابل ‪ 2‬أمبولة من‬
‫ينالي‪ ،‬واستخدام مواد مخدرة بدون مقبض ذات قدرة منخفضة‬ ‫محلول حاو عىل ‪ 1/100000‬من األدر ن‬
‫ٍ‬
‫ن‬ ‫ن‬
‫عىل توسيع لألوعية مثل ميبيفاكائي ‪ %3‬أو بريلوكائي ‪.%4‬‬
‫ر ً‬
‫مباشة‪ ،‬مراقبة العالمات الحيوية‪،‬‬ ‫ن يف حال حدوث نوبة خناق صدر أثناء المعالجة‪ :‬وقف المعالجة‬
‫يعىط المريض رنيوغليسيين ‪ 0.5‬ملغ وإذا لم يتوقف األلم يعىط حبة ثانية بعد ‪ 5 -3‬دقائق‪ ،‬إذا استمر‬
‫النيوغليسيين وخالل ‪ 15 -10‬دقيقة نتوقع حدوث احتشاء ويطلب نقل‬ ‫األلم بعد ‪ 3‬جرعات من ر‬
‫ن‬
‫للمشف‪.‬‬ ‫المريض‬
‫ن‬
‫المشف‪.‬‬ ‫‪ -‬احتشاء العضلة القلبية‪ -1 :‬قبل مرور ‪ 6‬أشهر معالجات اسعافية فقط ضمن‬
‫‪ -2‬طلب استشارة طبية‪.‬‬
‫ً‬
‫‪ -3‬إبقاء المريض مرتاحا ويفضل الجلسات الصباحية والقصية‪ ،‬يعىط المريض الخائف فقط أو القلق‬
‫مهدئات ‪ 15 -10 Valium, Diaepam, Fustan‬ملغ قبل بدء الجلسة‪.‬‬
‫‪ -4‬إعطاء رنيوغليسيين إذا حدثت مشكلة أو توقعنا حصولها لدى المريض‪.‬‬
‫ن‬ ‫ن‬ ‫ر ن‬
‫يان‪ -1 :‬قياس ضغط الدم يف الزيارة األوىل للعيادة وقد نحتاج قياسه يف الزيارات‬
‫‪ -‬ارتفاع الضغط الش ي‬
‫التالية‪.‬‬
‫‪ -2‬التأكد من تناول المريض لألدوية الخافضة للضغط قبل زيارة العيادة‪.‬‬
‫ن‬
‫األدرينالي مما يزيد من تقبض‬ ‫اليف‪ ،‬فعند شعور المريض باأللم يفرز‬ ‫‪ -3‬أكي مشكلة ن‬
‫نعاب منها ه ن ن‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫اليف‪ .‬نحاول قد اإلمكان التقليل من استخدام المقبضات‬ ‫األوعية وبالتاىل زيادة النتاج القلب وزيادة ن ن‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫ن‬
‫أدرينالي ‪ 3 -2 )1/100000‬أمبولة‪.‬‬ ‫ن‬
‫(ليدوكائي ‪ % 2‬مع‬ ‫ّ‬
‫الوعائية حيث ال تتجاوز جرعة المخدر‬
‫النيوز أو التحضي بالديازيبام‪ ،‬وتكون الجلسات صباحية‪ ،‬قصية‪.‬‬ ‫‪ -4‬يمكن استخدام غاز ر‬
‫ن‬
‫وغليسيي تحت‬ ‫‪ -5‬مراقبة ضغط الدم‪ .‬إذا ارتفع الضغط بشدة أثناء المعالجة السنية يمكن إعطاؤه ر‬
‫نيي‬
‫ن ن‬ ‫ً‬
‫مؤقتا ر‬
‫إسعاف‪ .‬يف حال ارتفاع الضغط الشديد قد‬ ‫ي‬ ‫كز‬‫مر‬ ‫ألقرب‬ ‫يصل‬ ‫حب‬ ‫اللسان فينخفض الضغط‬
‫نالحظ نزف غزير بعد التقليح والجراحات‪.‬‬
‫ر ن‬ ‫ن‬
‫ياب‪ :‬المعالجة بالمسكنات قد تؤدي لنوبات هبوط‬ ‫‪ -6‬التداخالت الدوائية لمرض ارتفاع الضغط الش ي‬
‫ضغط‪ ،‬المعالجة بمضادات االلتهاب الالستيوئيدية قد تخفض فعالية خافضات الضغط‪ ،‬المعالجة‬
‫باألدوية الخافضة للضغط قد تؤدي الزدياد حس الغثيان لدى المريض فيجب التقليل من الحركات‬
‫ً‬
‫المحرضة لحس الغثيان‪ ،‬المعالجة باألدوية الخافضة للضغط قد تملك آثارا جانبية‪ :‬جفاف الفم‪،‬‬
‫تقرحات والتهابات فموية‪ ،‬آفات شبيهة بالحزاز‪ ،‬آفات شبيهة بالذأبة الحمامية‪ ،‬نزوف لثوية مع أو بدون‬
‫ضخامة لثوية‪.‬‬
‫ن‬ ‫لمرض ارتفاع الضغط للتخفيف من االختالطات ر‬ ‫ن‬ ‫ً‬
‫الخيية يف األوعية الدماغية‬ ‫‪ -7‬عادة يعىط األسيين‬
‫واإلكليلية‪ .‬لذا يجب أخذ ذلك ن‬
‫بعي االعتبار ألن األسيين قد يؤدي إىل مشاكل نزفية‪.‬‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪3‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫ن‬
‫االنقباض عند الوقوف ينتج عن عدم قدرة الجسم‬ ‫هبوط الضغط لدى الوقوف‪ :‬وهو هبوط الضغط‬
‫ي‬ ‫عىل تعديل الجريان الدموي‪ .‬تشاهد هذه الحالة ر‬
‫ن‬
‫المعالجي باألدوية حارصات ألفا ‪1‬‬ ‫ن‬
‫المرض‬ ‫بكية لدى‬
‫أو ‪ 2‬والمدرات‪ .‬لتفادي هذه المشكلة يجب إعادة المريض من وضع المعالجة إىل وضع الجلوس ببطء‪،‬‬
‫ً‬
‫جالسا ر‬ ‫تفادي الحركات المفاجئة الشيعة‪ ،‬كما يجب أن ر‬
‫لفية قبل أن ينهض عىل قدميه‪.‬‬ ‫يبف‬

‫نخش من حقن كميات كبية منه أو‬ ‫األدرينالي نف التخدير الموضع ر‬‫ن‬ ‫عند استخدام‬
‫ني‬ ‫ي‬
‫حقنه داخل األوعية‪ ،‬ما يؤدي إىل اضطراب ف القلب ر‬
‫والش ن‬
‫ايي المغذية له‪ .‬عند‬ ‫ي‬ ‫ن ن‬
‫الموضع تنقص مدة التخدير ما يؤدي إىل‬
‫ي‬ ‫التخدير‬ ‫ف‬‫عدم استخدام األدرينالي ي‬
‫ن‬
‫األدرينالي تفوق ما‬ ‫إحساس المريض باأللم والتوتر الذي يؤدي إىل إفراز كميات من‬
‫ً‬ ‫ن‬
‫األدرينالي عىل أقل تقدير‪ ،‬إذا‪ :‬إن فوائد الجرعات الصغية‬ ‫تحويه ‪ 3‬أمبوالت من‬
‫ُ‬
‫األدرينالي المستخدمة نف طب األسنان عندما ت ّ‬‫ن‬
‫طبق بشكل سليم تفوق‬ ‫ي‬ ‫من‬
‫مساوئها القلبية الوعائية‪.‬‬
‫ن‬
‫أمبولتي‬ ‫‪ -‬نف أمراض القلب يجب أال تتجاوز جرعة األدر ن‬
‫ينالي المعطاة ‪ 0.04‬ملغ ما يقارب‬ ‫ي‬
‫ينالي ‪ 0.2‬ملغ حواىل ر‬
‫عش أمبوالت‪ .‬ال‬ ‫(‪ )1/100000‬نف ن‬
‫حي أن الجرعة القصوى للبالغ من األدر ن‬
‫ي‬ ‫ن‬ ‫ي‬
‫المرض خيوط التبعيد اللثوي المشبعة باألدر ن‬
‫ينالي‪.‬‬ ‫تستخدم عند هؤالء‬
‫‪ -‬األمراض الرئوية االنسدادية المزمنة (‪ -1 :)COPD‬طلب االستشارة الطبية‪.‬‬
‫ً‬
‫‪ -2‬يمكن إعطاء المريض مهدئات كالديازيبام ‪5‬ملغ فمويا‪.‬‬
‫يحض أدويته معه (موسع القصبات والبخاخ) إىل العيادة‪.‬‬ ‫‪ -3‬يمكن للمريض أن ن‬
‫موضع‪.‬‬
‫ي‬ ‫‪ -4‬يعالج المريض بوضعية الجلوس أو نصف الجلوس وليس وضعية االستلقاء مع تخدير‬
‫‪ -5‬أن تكون الجلسات صباحية وقصية‪.‬‬
‫ن‬
‫وفلوكساسي ألنها تتداخل مع‬ ‫ن‬
‫وميسي أو السيي‬ ‫ر‬
‫األريي‬ ‫ن‬
‫الكلينداميسي أو‬ ‫‪ -6‬تجنب وصف كل من‬
‫ن‬
‫الثيوفيلي فتبطئه ويزيد السمية‪.‬‬ ‫استقالب‬
‫ن‬ ‫ن‬
‫الطرفي‪.‬‬ ‫السفىل يف‬
‫ي‬ ‫الموضع ليس مضاد استطباب لكن ال يوض باستعمال حقنة الفك‬
‫ي‬ ‫‪ -7‬التخدير‬

‫‪ -‬الربو‪ -1:‬الحصول عىل معلومات عن العوامل المؤهبة وتواتر الهجمات وشدتها‪.‬‬

‫‪ -2‬تتم المعالجة والمريض بوضعية الجلوس‪ ،‬يفضل أن يكون الموعد بعد الظهر أو ن يف الصباح المتأخر‪.‬‬
‫‪ -3‬يجب إتمام تنظيف العيادة قبل ‪ 4‬ساعات من موعد المريض‪ ،‬ألن ذلك يسبب انتشار الغبار بالهواء‪.‬‬
‫يحض المريض جهاز اإلرذاذ‬ ‫‪ -4‬يجب التأكد من أن المريض تناول دواءه قبل المعالجة‪ ،‬يجب أن ن‬
‫الخاص به إىل العيادة‪ ،‬يطلب من المريض أن ن‬
‫يحض أدويته الخاصة عند قدومه‪.‬‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪4‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫ً‬
‫‪ -5‬قد يكون الخوف السابق للمعالجة مؤهبا لنوبة الربو‪ ،‬لذلك يمكن تهدئة المريض بجرعة ديازيبام ‪-5‬‬
‫‪ 12‬ملغ فمو ًيا قبل العمل الجراج بساعة أو استخدام غاز ر‬
‫النيوز‪.‬‬ ‫ي‬
‫ً‬ ‫ر‬ ‫‪ -6‬ر‬
‫أكي األوقات ر‬
‫الموضع فورا‪ ،‬وعند‬
‫ي‬ ‫التخدير‬ ‫بعد‬ ‫ما‬ ‫أو‬ ‫خالل‬ ‫ة‬‫الفي‬ ‫ه‬ ‫ي‬ ‫الحادة‬ ‫النوبة‬ ‫فيها‬ ‫تحدث‬ ‫الب‬
‫ي‬
‫القيام باإلجراءات الشديدة مثل القلع والجراحة‪.‬‬
‫التنفش للمريض‪،‬‬ ‫تضيق عىل المجرى‬ ‫‪ -7‬التأكد المستمر من الوضعية الجيدة لماصة اللعاب ك ال ّ‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫المطاط بحذر إلمكانية حدوث نوبة الربو بسببه‪.‬‬ ‫ي‬ ‫استعمال الحاجز‬
‫ن‬
‫المعرضي للخطر‬ ‫ن‬
‫المرض‬ ‫‪ -8‬األطفال الذين يعالجون بجرعات عالية من الستيوئيدات يعدون من‬
‫بسبب تثبيط المناعة لديهم‪ ،‬لذلك يجب أن نطبق عليهم التغطية الوقائية بالصادات‪ ،‬يجب أن تكون‬
‫الخارج‪.‬‬ ‫المرض لمنع انتشار النخور والتهابات اللثة وتلون األسنان‬ ‫ن‬ ‫العناية الفموية ممتازة عند هؤالء‬
‫ي‬
‫أخصاب ن يف األمراض‬
‫ي‬ ‫يحض‬ ‫المشف‪ ،‬كما يجب أن ن‬ ‫ن‬ ‫ف‬‫ي‬
‫مرض الربو الحاد المستمر يجب معالجتهم ن‬ ‫‪ -9‬ن‬
‫ً ً‬ ‫ن‬
‫المرض تخديرا عاما‪.‬‬ ‫التنفسية عند األطفال عند تخدير هؤالء‬
‫‪ -10‬يجب االنتباه إىل أن بعض المواد المستخدمة ن يف العيادة السنية تعتي عوامل مؤرجة عند بعض‬
‫معاجي األسنان‪ ،‬سادات الوهاد والشقوق‪ ،‬غبار الميناء عند التحضي‪،‬‬ ‫ن‬ ‫مرض الربو ومن هذه المواد‪:‬‬ ‫ن‬
‫الوعاب‬
‫ي‬ ‫الميتيل ميتاكريالت (اإلكريل)‪ ،‬لفافات القطن‪ ،‬السولفيت ‪( Sulfite‬المادة الحافظة للمقبض‬
‫ضمن أمبولة التخدير)‪.‬‬
‫ّ‬ ‫ن‬
‫اإلجراءات اإلسعافية يف حالة نوبة الربو الحادة‪ -1 :‬إيقاف المعالجة السنية‪ ،‬إجالس المريض‬
‫ً‬ ‫ر‬
‫الب يرتاح بها وغالبا ما تكون وضعية الجلوس أو االنحناء إىل األمام‪.‬‬ ‫بالوضعية ي‬
‫التنفش‪.‬‬ ‫األوكسجي ‪ 4 -2‬ل‪/‬د بالطريق‬ ‫ن‬ ‫‪ -2‬إعطاء‬
‫ي‬
‫ً‬ ‫‪ -3‬يستنشق المريض أدويته الخاصة ن‬
‫وه غالبا بخاخ السالبوتامول‬ ‫ي‬ ‫معه‬ ‫وجودها‬ ‫حال‬ ‫ف‬ ‫ي‬
‫‪.Salbutamol‬‬
‫إسعاف ويعىط المريض ‪ 0.5 -0.3‬مل من‬ ‫ن‬ ‫‪ -4‬إذا لم رتياجع األعراض أو ازدادت حدة‪ ،‬يتم االتصال بمركز‬
‫ي‬ ‫ً‬ ‫ينالي ن‬
‫األلف ‪ 1/1000‬تحت الجلد‪ ،‬وطبعا مع تزايد الحالة نطلب المساعدة الطبية‪.‬‬ ‫محلول األدر ن‬
‫ي‬
‫مرض‬‫لمرض الربو‪ :‬تجنب استخدام أمبوالت التخدير الحاوية عىل المقبض عند ن‬ ‫التداخالت الدوائية ن‬
‫الربو ألن المادة الحافظة للمادة المقبضة تسبب لهم التحسس ونوبة ربو‪ ،‬تجنب استخدام مضادات‬
‫االلتهاب غي الستيوئيدية عندهم (يمكن أن تثي الهجمة الحادة عندهم) لكن يمكن استعمال‬
‫ن‬
‫الهيستامي قد يسبب الصداع مما يوجب االنتباه عند‬ ‫ن‬
‫المرض لمضادات‬ ‫الباراسيتامول‪ ،‬تناول بعض‬
‫الوجه لديهم‪.‬‬
‫ي‬ ‫العضىل‬
‫ي‬ ‫تشخيص األلم‬
‫حب مرور ‪ 3 -2‬أسابيع عىل بدء المعالجة‬ ‫‪ -‬السل الرئوي‪ -1 :‬يجب تأجيل المعالجة السنية الروتينية ر‬
‫الدوائية وهو الزمن الالزم للقضاء عىل العصيات السلية‪.‬‬
‫توج‬‫‪ -2‬نف حال إجراء المعالجات السنية اإلسعافية والمريض نف مرحلة اإلصابة الفعالة‪ ،‬فالبد من ن‬
‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬
‫المطاط‪.‬‬
‫ي‬ ‫الوجه ‪ Face Mask‬والحاجز‬
‫ي‬ ‫الحذر لمنع انتقال المرض داخل العيادة كاستخدام القناع‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪5‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫ن‬
‫تتمي بحوافها المرتفعة والصلبة‪ ،‬عالمة عىل اكتشاف‬ ‫والب‬ ‫‪ -3‬إن ظهور القرحات السلية مكان القلع‪ ،‬ر‬
‫ي‬
‫اإلصابة السلية إذا لم تكن مكتشفة‬
‫ّ‬
‫تجنب التخدير العام بسبب ضعف الوظيفة التنفسية‪.‬‬ ‫‪-4‬‬
‫ن‬
‫يبتومايسي (‪)Streptomycin‬‬ ‫ر‬
‫السي‬ ‫ن‬
‫المرض الذين يتناولون‬ ‫‪ -5‬تجنب وصف األسيين ‪ Aspirin‬عند‬
‫ن‬ ‫ّ‬ ‫ن‬
‫الريفامبيسي‬ ‫السمع‪ .‬مع استعمال‬
‫ي‬ ‫المستخدم يف معالجة السل بسبب زيادة احتمال أذية العصب‬
‫ن‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬
‫(‪ )Rifampicin‬يزداد حدوث اإلنتانات وتأخر الشفاء ونزف اللثة لما يسببه الدواء من نقص يف عدد‬
‫الكريات البيضاء والصفيحات الدموية‪.‬‬
‫‪ -‬األمراض الكلوية‪ -1 :‬االستشارة الطبية والتعامل بحذر مع مريض الفشل الكلوي المزمن غاية ن يف‬
‫يعاب من مشاكل عديدة‪.‬‬‫ن‬
‫األهمية فهو ي‬
‫الموضع ألن مريض‬ ‫ّ‬
‫وخاصة تحت التخدير‬ ‫‪ -2‬مراقبة ضغط الدم أثناء وقبل وبعد المعالجة السنية‪،‬‬
‫ي‬ ‫ً‬
‫الكلية لديه ارتفاع بالضغط عادة‪.‬‬
‫‪ -3‬أخذ التدابي الالزمة لتثبيت العلقة الدموية مثل الخياطة‪ ،‬الجيفلوم‪ ،‬أو الهيموفيين‪ ،‬وذلك ألن‬
‫لليف نتيجة أسباب عدة منها‪ :‬عطب ن يف وظيفة الصفيحات الدموية وقدرتها عىل‬ ‫المريض مستعد ن ن‬
‫االلتصاق‪ .‬تخرب عامل فون ويل براند‪ .‬تناول المريض جرعات من الهيبارين بشكل ي‬
‫تاىل لعمليات التحال‬
‫الدموي‪.‬‬
‫‪ -4‬السع لخلق أفضل صحة ّ‬
‫فموية ممكنة بتعزيز تدابي العناية الفموية وترميم األسنان‪.‬‬ ‫ي‬
‫ً‬ ‫ً‬
‫‪ -5‬غالبا ما يكون المريض مدنفا‪ ،‬فهو يلهث‪ ،‬لديه هياج وتعرق زائد‪ ،‬سمنة زائدة‪ ،‬مع ضخامة رقبة‪.‬‬
‫األعظم والمريض‬
‫ي‬ ‫التاىل للغسل عندما تكون نتائج الديلزة بحدها‬
‫ي‬ ‫‪ -6‬تأجيل المعالجة السنية إىل اليوم‬
‫ُ‬
‫مرتاح مع انتهاء تأثي الهيبارين بشكل تام حيث يدوم تأثيه ‪ 6 -4‬ساعات‪.‬‬
‫ً‬
‫‪ -7‬التغطية بالصادات وقائيا ألن المريض عرضة لإلنتان بسبب الخلل ن يف وظيفة الكريات البيضاء‬
‫الش ّ‬
‫يانية‪.‬‬ ‫ووجود التحويلة الوريدية ر‬
‫حواىل ‪ 3‬أمبوالت من الجرعة المسموحة لألشخاص‬
‫ي‬ ‫الموضع إىل ‪ % 25‬أي‬
‫ي‬ ‫‪ -8‬خفض جرعة المخدر‬
‫ن‬
‫الموضع أو مستقلباته يف المصل الدموي كنتيجة للقصور‬ ‫كي المخدر‬ ‫الطبيعيي‪ ،‬بسبب ارتفاع تر ن‬
‫ن‬
‫ي‬
‫الكلوي‪.‬‬
‫العظم ن يف منطقة األرحاء كما رييمم السنخ بشكل غي عادي‬
‫ي‬ ‫‪ -9‬زيادة كثافة العظم بما يشبه التصلب‬
‫عظم ن يف منطقة القلع‪.‬‬
‫ي‬ ‫ويحدث تصلب‬
‫‪ -10‬ن يف حال االضطرار قد نجري معالجة سنية بعد جلسة الغسيل بـ ‪ 8‬ساعات لضمان زوال أثر‬
‫الهيبارين بالكامل‪.‬‬
‫ن‬
‫للكودائي‪ ،‬وبجرعة ‪500‬‬ ‫التداخالت الدوائية لمريض الكلية‪ :‬يسمح ب ‪ %75‬من الجرعة االعتيادية‬
‫ن‬
‫سيلي‪،‬‬ ‫داع لتعديل جرعة الصادات مثل األموكسي‬ ‫ملغ باراسيتامول كل ‪ 8‬ساعات كحد أقىص‪ ،‬ال‬
‫ي‬
‫ن‬
‫ثرومايسي‪.‬‬ ‫ن‬
‫كلينداميسي‪ ،‬اير‬ ‫ن‬
‫كلوكساسيلي‪،‬‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪6‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫‪ -‬مريض زرع الكلية‪ :‬المرحلة األوىل‪ :‬مرحلة تحضي المريض لزرع الكلية‪ :‬يكون تحضي المريض قبل‬
‫ن‬
‫عملية الزرع إلزالة البؤر اإلنتانية الموجودة يف الحفرة الفموية‪ .‬يقوم طبيب األسنان بالتحضي وذلك‬
‫باإلجراءات التالية‪ :‬صورة بانورامية للمريض‪ ،‬قلع كافة األسنان المشكوك بأمرها‪ .‬إجراء تقليح لكافة‬
‫األسنان‪ .‬معالجة أي آفة ذروية أو التهاب لثوي‪ ،‬حيث تكون هذه البؤر االنتانية من األسباب المهددة‬
‫لنجاح العملية كونها منبع للجراثيم‪.‬‬
‫المرحلة الثانية‪ :‬مرحلة معالجة المريض بعد زرع الكلية‪ -1 :‬ال تجرى المعالجة السنية الروتينية خالل‬
‫ّ‬
‫اإلسعافية‪.‬‬ ‫األشهر الستة األوىل من عملية الزرع وتقتض عىل المعالجات‬
‫ً‬
‫‪ -2‬اتباع التدابي الوقائية ن يف العيادة لمنع انتقال االنتان إىل المريض ألنه مثبط مناعيا‪.‬‬
‫ّ‬
‫اللثوية‪.‬‬ ‫‪ -3‬اختالطات ناجمة عن تناول السيكلوسبورين مثل‪ :‬ارتفاع ضغط الدم‪ ،‬فقر الدم‪ ،‬الضخامات‬
‫لليف واإلنتان وخالفه‪.‬‬‫باإلضافة لجميع اإلجراءات المطلوبة مع مريض الفشل الكلوي كونه معرض ن ن‬
‫حسب آخر الدراسات فإن قلع األسنان المحيطة بالضخامات سيؤدي إىل زوال الضخامة خالل ‪6 -4‬‬
‫أسابيع‪.‬‬
‫لمرض زرع الكلية‪ :‬صادات مضادة لالستطباب‪ :‬األمينوغليكوزيدات‪،‬‬ ‫ن‬ ‫التداخالت الدوائية‬
‫ن‬ ‫ر‬ ‫ن‬ ‫ن‬ ‫ر‬
‫سم ضعيف‪ ،‬مثل ‪:‬‬ ‫السلفاميدات‪ ،‬أرييومايسي‪ ،‬الفانكومايسي‪ ،‬التياسكلي‪ .‬بعض الصادات لها تأثي ي‬
‫توج الحذر عند وصف مضادات االلتهاب‬ ‫البنسلي والسيفالوسبورينات) يجب ن‬ ‫ن‬ ‫البيتاالكتامات )‬
‫ي‬
‫الالستيوئيدية ألنها ذات سمية كلوية‪.‬‬
‫‪ -‬المرضى المتناولين للستيروئيدات القشرية‪ -1 :‬معالجة سنية محافظة أو معالجة لبية غير‬
‫راضة‪ :‬المريض غير خائف ال حاجة إلى جرعة إضافية من السيتروئيدات‪.‬‬
‫ر‬
‫السييوئيدات‪.‬‬ ‫‪ -2‬جراحة صغرى مضاعفة الجرعة اليومية من‬
‫ن‬
‫الهيدروكورتيون ‪100 hydrocortisone‬ملغ‬ ‫‪ -3‬جراحة متوسطة إعطاء المريض جرعة وقائية من‬
‫ً‬
‫فمويا قبل المعالجة بساعتي‪.‬ن‬ ‫ً‬
‫وريديا قبل المعالجة ر‬
‫مباشة أو عضليا قبل المعالجة بنصف ساعة أو‬
‫ً‬
‫اج ويعىط ‪100‬‬ ‫ي‬ ‫ر‬‫الج‬ ‫العمل‬ ‫قبل‬ ‫وريديا‬ ‫‪ -4‬جراحة كيى يعىط (‪ )hydrocortisone‬بجرعة ‪100‬ملغ‬
‫ً‬
‫اج‪.‬‬
‫ملغ عضليا كل ‪ 6‬ساعات خالل ‪ 24‬ساعة بعد العمل الجر ي‬
‫‪ -‬أزمة الكظر الحادة‪ :‬مع كل االحتياطات سابقة الذكر‪ ،‬يمكن أن يتعرض المريض ألزمة كظرية تبدو‬
‫ن‬ ‫ّ‬
‫وتعرق‪ .‬غثيان وإقياء‪ .‬صداع وتعب‪ .‬يف حال تعرض المريض إىل‬ ‫كالتاىل‪ :‬هبوط ضغط‪ .‬شحوب‬
‫ي‬ ‫أعراضها‬
‫أزمة كظر حادة خالل المعالجة يعىط المريض ‪ 100‬ملغ من (‪ )hydrocortisone‬عضليا وينقل‬
‫ن‬
‫المستشف‪.‬‬ ‫المريض إىل‬
‫فية تقل عن ‪ 10 -6‬أشهر ما قبل المعالجة‬ ‫يعتي كل مريض تناول آخر جرعة ستيوئيدات خالل ر‬
‫السنية‪ ،‬بحاجة إىل جرعة داعمة من الستيوئيدات‪.‬‬
‫ً‬
‫‪ -‬السكري‪ :‬عيار غلوكوز الصائم‪ 125 -110 :‬ملغ‪/‬دل (فوق ‪ 126‬يعتي المريض مصابا بالسكري)‪.‬‬
‫اختبار تحمل الغلوكوز الفموي‪ :‬يعىط المريض جرعة من الغلوكوز تعادل ‪75‬غ ويعاير سكر الدم بعد‬
‫ن ن‬
‫(ف حال كان ‪ 200‬ملغ‪/‬دل أو أعىل فالمريض مصاب بالسكري)‪.‬‬
‫ساعتي ي‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪7‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫الخضاب السكري ‪ :GHB‬وهو اتحاد الغلوكوز مع خضاب الدم ونسبته الطبيعية ‪%8 -4‬‬
‫ن‬
‫األنسولي‪.‬‬ ‫‪ -‬أنماط السكري‪ :‬السكري من النمط األول‪ :‬معتمد عىل‬
‫ن‬
‫األنسولي‪.‬‬ ‫ن‬
‫األنسولي‪ ،‬لكن مع الزمن ينقلب لمعتمد عىل‬ ‫السكري من النمط ن‬
‫الثاب‪ :‬غي معتمد عىل‬
‫ي‬
‫السكري من أنماط أخرى‪.‬‬ ‫الحمىل‪.‬‬
‫ي‬ ‫السكري‬
‫لعشة سنوات أسوأ من مريض سكره ‪ 250‬ملغ‪/‬دل منذ ‪ 6‬أشهر‪.‬‬ ‫مريض سكره ‪ 150‬ملغ‪/‬دل ر‬
‫ن‬
‫ساعتي بعد تناول الفطور مع أخذ‬ ‫‪ -‬إن أفضل وقت لمعالجة مريض السكري هو ‪ -1‬ن يف الصباح‪ ،‬وخالل‬
‫أدويته االعتيادية‪.‬‬
‫وعاب ‪ 1/80000‬ألن‬ ‫ن‬
‫أمبولتي من المخدر الحاوي عىل مقبض‬ ‫أكي من أمبولة إىل‬‫‪ -2‬ال يفضل إعطاء ر‬
‫ي‬
‫فييولوجية‪.‬‬‫هذا سيفع سكر الدم بآلية ن‬
‫‪ -3‬تتأثر المظاهر الفموية لداء السكري بمدة اإلصابة ودرجة السيطرة عىل المرض‪ ،‬فعندما تكون‬
‫المعالجة بشكل جيد تكون المظاهر الفموية أقل ما يمكن‪.‬‬
‫السب ر‬
‫وتكي فيه الخراجات حول‬ ‫‪ -4‬إن الداء السكري هو من العوامل المؤهبة لتطور المرض حول ّ ن‬
‫ي‬ ‫السنية والضخامات ّ‬
‫ّ‬
‫اللثوية‪.‬‬
‫المناع واعتالل الكريات البيضاء العدلة‬
‫ي‬ ‫‪ -5‬إن مريض السكري عرضة لإلصابة باإلنتان بسبب الخلل‬
‫وانخفاض ‪ PH‬الوسط الخلوي‪.‬‬
‫اليف عند مريض السكري أشد بسبب هشاشة األوعية الدموية‪ ،‬خاصة بعد معاناة المريض‬ ‫‪ -6‬يكون ن ن‬
‫ر‬
‫الكوليسيول عىل جدران األوعية االنتهائية‪ .‬يمكن‬ ‫لسنوات كثية من المرض‪ ،‬وذلك نتيجة تراكم‬
‫استخدام السيانوأكريالت للتخفيف من هذا االختالط‪.‬‬
‫ً‬
‫‪ -7‬مريض السكري المعالج جيدا (المضبوط)‪ :‬حدوث اإلنتانات عنده مشابه للمريض غي المصاب‪ ،‬فال‬
‫ً‬
‫داع للصادات الحيوية الوقائية بعد المعالجة لدى مريض السكري المضبوط جيدا بحيث يكون لديه‬ ‫ِ‬
‫بي ‪ 180 -120‬ملغ‪/‬دل‪.‬‬ ‫السكر ن‬
‫اج‪ ،‬فيجب تغطيته‬ ‫‪ -8‬مريض السكري غي المضبوط‪ :‬لديه معدل إنتان أعىل بعد العمل الجر ي‬
‫ه‪ 500 Amoxicillin :‬ملغ لمدة ‪ 5‬أيام‪ ،‬ثالثة‬ ‫بالصادات الحيوية‪ .‬وهناك عدة بروتوكوالت للتغطية ي‬
‫التاىل‪ :‬حبة ‪500‬‬ ‫ن‬
‫اج واثنان بعده‪ .‬أو ‪2‬غ ‪ Amoxicillin‬يف نفس اليوم عىل الشكل‬
‫ي‬ ‫منها قبل العمل الجر ي‬
‫اج‬
‫يتلوها حبتان بعد العمل الجر ي‬ ‫اج‪،‬‬
‫ساعات من العمل الجر ي‬ ‫ملغ قبل ‪ 6‬ساعات ثم حبة قبل ‪3‬‬
‫ن‬ ‫ً‬ ‫ر‬
‫مباشة‪ .‬أو يمكن إعطاء المضاد الحيوي حقنا قبل ساعة من بدء العمل يف حال اضطررنا البدء بالعمل‬
‫عىل وجه الشعة‪.‬‬
‫ن‬
‫األنسولي إىل هذا السبات بسبب عدم‬ ‫‪ -‬سبات نقص سكر الدم‪ :‬يتعرض مريض السكري المعتمد عىل‬
‫كي غلوكوز‬ ‫ينالي‪ ،‬فيصبح تر ن‬
‫األنسولي‪ ،‬أو بسبب زيادة تحرر األدر ن‬
‫ن‬ ‫تناول الطعام‪ ،‬أو زيادة ن يف جرعة‬
‫المصل الوريدي دون ‪ 60‬ملغ‪/‬دل‪.‬‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪8‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫ّ‬
‫الوع ب‪ :‬الخوف واالرتعاش وشعة‬ ‫ي‬ ‫فقدان‬ ‫قبل‬ ‫اضها‬ ‫ر‬‫أع‬ ‫ل‬ ‫وتتمث‬ ‫تحدث هجمة نقص السكر بشعة‪،‬‬
‫ً‬
‫التهيج‪ ،‬كما يمكن أن نالحظ تشع القلب‪ ،‬ويصبح النبض قويا‪ ،‬ونالحظ ّ‬
‫تعرق الجلد وتحوله للدفء‪ .‬قد‬
‫ً‬ ‫تتطور األعراض إىل حالة سبات‪ ،‬وتكون عندها الخاليا الدماغية ه ر‬
‫األكي تأثرا‪.‬‬ ‫ي‬
‫السنية باإلجراءات التالية‪:‬‬ ‫ّ‬ ‫يتم تدبي هذا السبات ن يف العيادة‬
‫ً‬
‫أ‪ -‬إذا كان المريض واعيا‪ :‬يعىط ‪ 25‬غ سكر أو أي محلول سكري عن طريق الفم يحقق وزن ‪ 25‬غ من‬
‫السكر‪.‬‬
‫فاقدا الوع‪ ،‬يراع ما يىل‪ :‬وقف المعالجة السنية‪ ،‬ن‬ ‫ً‬
‫التنفش‪ ،‬وضعية‬
‫ي‬ ‫المجرى‬ ‫تأمي‬ ‫ي‬ ‫ي‬ ‫ب‪ -‬إذا كان المريض‬
‫ر‬
‫ه االستلقاء‪ ،‬ويعىط حب ‪ 50‬مل من محلول سكري (دكسيوز) ‪ %50 -20‬عن‬ ‫ر‬
‫ً‬ ‫المريض األفضل ي‬
‫طريق الحقن الوريدي‪ ،‬أو حقنة غلوكاغون ‪ 1‬ملغ عضليا‪.‬‬
‫األنسولي‪ ،‬أو بسبب جرعات غي كافية‬ ‫ن‬ ‫جزب أو تام ن يف‬‫ي‬ ‫‪ -‬سبات فرط سكر الدم‪ :‬يحدث بسبب نقص‬
‫األنسولي إن كان المريض تحت المعالجة‪ ،‬أو بسبب إنتان معمم أو احتشاء العضلة القلبية‪ .‬فيصبح‬ ‫ن‬ ‫من‬
‫كي الغلوكوز يف المصل الوريدي ‪ 600 -300‬ملغ‪/‬دل‪.‬‬ ‫ن‬ ‫تر ن‬
‫ً‬ ‫ً‬ ‫يحدث السبات بشكل تدريج عىل عدة ساعات ر‬
‫وييافق بتنفس شي ــع وعميق‪ ،‬كما نالحظ جلدا جافا‬ ‫ي‬
‫ن‬ ‫ن‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬
‫الكيتوب غثيان مع أو‬
‫ي‬ ‫الحماض‬ ‫بسبب‬ ‫يحدث‬ ‫بما‬ ‫ر‬ ‫الدم‪،‬‬ ‫ضغط‬ ‫ف‬‫ي‬ ‫هبوط‬ ‫مع‬ ‫بطنيا‬ ‫وألما‬ ‫ضعيفا‬ ‫ونبضا‬
‫بدون إقياء‪ ،‬مع رائحة فم خلونية واضحة‪.‬‬
‫ن‬
‫إسعاف للبدء‬ ‫يتم تدبي هذا السبات ن يف العيادة السنية باإلجراءات التالية‪ :‬نقل شي ــع إىل أقرب مركز‬
‫ي‬ ‫ً‬ ‫ً‬
‫األنسولي حقنا وريديا عىل دفعات‬ ‫ن‬ ‫بمعالجة التجفاف واضطراب الشوارد وإجراء معايرة الدم‪ ،‬إعطاء‬
‫متتالية بحسب استشارة طبية‪.‬‬
‫‪ -‬قصور الدرق‪ :‬ال يوجد خطر من إجراء المعالجات السنية الروتينية لمريض بأعراض قصور خفيفة‬
‫العصب المركزي‬
‫ي‬ ‫ومسيطر عليها‪ ،‬ولكن طلب االستشارة الطبية نرصوري‪ ،‬تجنب األدوية المثبطة للجهاز‬
‫(‪ )Diazepam, Codeine, Barbiturate‬ألنها تساعد عىل حدوث سبات الوذمة المخاطية‪.‬‬
‫‪ -‬سبات الوذمة المخاطية (نوبة نقص هرمون الدرق)‪ :‬يمكن أن يتعرض المريض خالل المعالجة إىل‬
‫ن‬
‫تنفش شديد‪ ،‬هبوط يف ضغط الدم‪،‬‬ ‫ي‬ ‫سبات الوذمة المخاطية ويتظاهر باألعراض التالية‪ :‬قصور‬
‫الوع‪ ،‬االختالجات‪.‬‬
‫ي‬ ‫انخفاض درجة الحرارة‪ ،‬تبدل مستوى‬
‫ن‬
‫يف حال ظهور هذه األعراض خالل المعالجة نقوم باإلجراءات التالية‪ :‬يوضع المريض بوضعية االستلقاء‪،‬‬
‫كي ‪ 200 -100‬ملغ‪،‬‬ ‫الهيدروكورتيون ربي ن‬
‫ن‬ ‫العمل عىل تدفئة المريض‪ ،‬يعىط المريض جرعة وريدية من‬
‫ن‬
‫المشف لمتابعة العالج حيث يعىط التيوكسي بجرعة كبية ‪ 500 -300‬ميكروغرام‪.‬‬ ‫ن‬ ‫ينقل المريض إىل‬
‫‪ -‬فرط نشاط الدرق‪ :‬البد من طلب استشارة طبية لهذا المريض‪ ،‬وزيادة الحذر أثناء التعامل معه‪،‬‬
‫ن‬
‫باألدرينالي‬ ‫والتأكد من أن المريض مضبوط وقيد المعالجة‪ ،‬يعتي استخدام خيوط تبعيد اللثة المشبعة‬
‫وعاب بكميات‬
‫ي‬ ‫الموضع مع مقبض‬
‫ي‬ ‫مضاد استطباب‪ .‬بعض الدراسات تشي إىل إمكانية استخدام المخدر‬
‫األمبولتي) ال يسبب أي مشكلة‪ ،‬وبالرغم من ذلك يفضل تجنب استخدام المقبضات‬‫ن‬ ‫(حواىل‬ ‫معتدلة‬
‫ي‬
‫ن‬
‫األدرينالي عند مرض فرط نشاط الدرق يعتي مضاد‬‫ن‬ ‫مع المخدرات الموضعية‪ .‬استخدام خيوط‬
‫استطباب‪.‬‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪9‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫تشع القلب وحم (وارتفاع‬ ‫مرض فرط نشاط الدرق‪ ،‬وأهم أعراضها‪ّ :‬‬ ‫‪ -‬العاصفة (األزمة) الدرقية‪ :‬عند ن‬
‫ً‬
‫مفاج للحرارة)‪ ،‬الهيجان واالرتعاش‪ ،‬الخوف وضيق النفس‪ ،‬مع تشعه‪ ،‬ويصبح التنفس سطحيا‪،‬‬
‫قلب‪.‬‬
‫الشعور بالعطش وزيادة التبول‪ ،‬يمكن أن تتطور إىل اضطراب نظم ي‬
‫الب يجب علينا اتخاذها‪ :‬وضع المريض بوضعية االستلقاء‪ ،‬تييد المريض بمنشفة رطبة‬ ‫ر‬
‫ً‬ ‫أهم اإلجراءات ي‬
‫هيدوكورتيون ‪ 200 -100‬ملغ وريديا‪ ،‬مراقبة العالمات الحيوية‪ ،‬نقل‬ ‫ن‬ ‫لخفض درجة الحرارة‪ ،‬حقن‬
‫المشف لمتابعة العالج من خالل مضادات الدرق وحارصات بيتا‪.‬‬ ‫ن‬ ‫المريض إىل‬
‫لمرض الناعور بنمطيه هو األسنان المتسخة‪.‬‬ ‫ن‬ ‫ن‬
‫الوصف‬ ‫‪ -‬الناعور نمط ‪( A‬عوز العامل الثامن)‪ :‬المنظر‬
‫ي‬
‫اختصاض أمراض الدم المتابع للحالة وتحري‬ ‫ينبع استشارة‬ ‫‪ -1‬أخذ القصة المرضية بشكل جيد‪ ،‬كما ن‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫اج سابق‪ ،‬وكيفية تدبي المريض‪.‬‬ ‫فيما إذا خضع المريض إىل عمل جر ي‬
‫ن‬ ‫ن‬ ‫ً‬
‫المشف‪ .‬أما الحاالت الطفيفة فتعالج بالعيادة السنية‪.‬‬ ‫‪ -2‬عموما تعالج الحاالت المتوسطة والشديدة يف‬
‫ن‬
‫الناج‪ :‬يعتي مضاد استطباب‪ ،‬ويفضل إجراء الحقنة ضمن الرباط يف الحاالت الطفيفة‬ ‫ي‬ ‫‪ -3‬التخدير‬
‫فقط وذلك إن أردنا العمل بدون التعويض عن العامل الثامن‪.‬‬
‫‪ -4‬التعويض عن العامل الثامن يكون بحسب اإلجراء المتبع‪ :‬أ‪ -‬التقليح فوق اللثوي وحاالت السي حول‬
‫ن‬
‫تعويىص بالعامل الثامن‪.‬‬ ‫ن‬
‫السب‪ :‬ال تحتاج إىل إجراء‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫ب‪ -‬القلع‪ :‬يحتاج إىل تعويض عن العامل الثامن بنسبة ‪ % 50‬ساعة واحدة قبل العمل الجر ي‬
‫اج‪.‬‬
‫ّ‬
‫جـ‪ -‬الجراحة الفموية الصغرى‪ :‬ال بد من تعويض بالعامل الثامن لتصل النسبة إىل ‪%100‬‬
‫الخيات‪ ،‬حيث يستعمل‪ :‬ال ‪Tranexamic‬‬ ‫ر‬ ‫‪ -5‬المواد المضادة لتحلل الفيين‪ :‬تستعمل لمنع تحلل‬
‫ً‬ ‫ً‬
‫اج‪ .‬أو‬
‫ي‬ ‫ر‬‫الج‬ ‫العمل‬ ‫من‬ ‫ساعة‬ ‫‪24‬‬ ‫قبل‬ ‫المعالجة‬ ‫وتبدأ‬ ‫يوميا‬ ‫ات‬
‫ر‬ ‫م‬ ‫‪4‬‬ ‫‪،‬‬ ‫فمويا‬ ‫‪ acid AMCA‬بجرعة ‪ 1‬غ‬
‫اليانيكساميك‪ :‬يمكن استعماله‬‫ال ‪ .)Amicar) epsilon aminocaproic acid "EACA‬حمض ر‬
‫موضعيا عن طريق مضامض فموية تخفف من ن ن‬ ‫ً‬
‫اليف قدر اإلمكان‪ .‬يمكن المضمضة بمقدار ‪ 10 -5‬مل‬
‫ً‬ ‫ن‬
‫دقيقتي‪ ،‬أربــع مرات يوميا لسبعة أيام‪.‬‬ ‫من المحلول لمدة‬
‫ن‬
‫‪ -6‬التغطية الوقائية ّ‪ :‬تعتي مستطبة بعد العمل الجر ي‬
‫اج للتقليل من إمكانية حدوث إنتان‪ ،‬مما يساهم يف‬
‫تثبيت العلقة المتشكلة‪ ،‬وتستخدم لهذا الغرض زمرة البنسلينات‪.‬‬
‫‪ -7‬يجرى لمريض الناعور عدة اختبارات منها‪ :‬زمن ‪ ،PT‬زمن ‪ ،PTT‬تعداد الصفيحات‪ ،‬نسبة العامل‬
‫الثامن‪ ،‬وظائف الكبد‪.‬‬
‫‪ -‬الناعور نمط ‪( B‬عوز العامل التاسع)‪ :‬نفس اإلجراءات المطبقة عىل الناعور ‪ A‬تطبق عىل الناعور ‪،B‬‬
‫ولكن الفرق أن المعالجة تتم بعد نقل العامل التاسع‪ .‬يمكن استخدام ال ‪ Tranexamic acid‬لتثبيت‬
‫العلقة‪.‬‬
‫ر‬
‫التخث‪:‬‬ ‫ن‬
‫المتناولي لمضادات‬ ‫ن‬
‫المرض‬ ‫‪-‬‬
‫زمن ن ن‬
‫اليف‪ 5 -2 :‬دقيقة‪.‬‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪10‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫رر‬ ‫ن‬
‫للتخي ‪ 12.5 -11‬ثانية بنسبة مئوية ‪ .%100 -85‬يقيس‬ ‫الخارج‬
‫ي‬ ‫وترومبي ‪ :PT‬يقيم الطريق‬ ‫زمن الي‬
‫رر‬ ‫ن‬
‫العوامل ‪ .10 ،7 ،5 ،2 ،1‬يتطاول يف آفات الكبد وتناول مضادات التخي‪.‬‬
‫الهيبارين‪ :‬يستمر عمل الهيبارين لمدة ‪ 8 -4‬ساعات من إيقاف الهيبارين‪ .‬يعمل الهيبارين عىل تثبيط‬
‫ن‬
‫ينوجي إىل فيين‪ .‬يمكن إجراء أي جراحة بأمان بعد‬ ‫وبالتاىل يمنع تحول الفي‬ ‫ن‬
‫ينوجي‪،‬‬ ‫ن‬
‫ترومبي‪ -‬في‬ ‫تفاعل‬
‫ي‬
‫‪ 8 -6‬ساعات من إيقاف الهيبارين‪ .‬القلع البسيط من ‪ 1‬إىل ‪ 3‬أسنان ال يتطلب المداخلة عىل المعالجة‬
‫ً‬ ‫ن‬
‫وتامي وريديا حيث ‪ 1‬مل منه تعادل ‪1000‬‬ ‫بالهيبارين‪ .‬يمكن معاكسة تأثي الهيبارين بإعطاء سلفات الي‬
‫ن‬ ‫مرض الديلزة الكلوية أو ن‬
‫مرض المجازات القلبية الرئوية أو المرض الذين لديهم‬ ‫وحدة من الهيبارين‪ .‬عند ن‬
‫دوران دموي خارج الجسم‪ ،‬يفضل إجراء الجراحة بعد يوم من المعالجة بالهيبارين‪ .‬أفضل تقييم‬
‫للهيبارين هو زمن ‪.PTT‬‬
‫ر‬
‫التخي‬ ‫ن‬
‫الفيتامي ‪ ،K‬فيؤثر عىل عوامل‬ ‫ر‬
‫التخي عي معاكسة‬ ‫‪ -‬الوارفرين (الكومارينات)‪ :‬يثبط الوارفارين‬
‫‪ .10 ،9 ،7 ،2‬يتأخر تأثي الوارفارين إىل ‪12 -8‬ساعة وكحد ألعظم ‪ 36‬ساعة ر‬
‫ويبف لمدة ‪ 72‬ساعة‬ ‫ي‬
‫حب‬ ‫وذلك ألن نصف العمر الحيوي نف البالزما حواىل ‪ 37‬ساعة‪ .‬يجب أن تكون النسبة ‪ %70 -60 PT‬ر‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫نستطيع القلع‪.‬‬
‫الطبيع (‪-0.9‬‬
‫البد من طلب اختبار ‪ INR‬ويتم ذلك خالل ‪ 24‬ساعة من إجراء الجراحة‪ :‬المستوى ن ي‬
‫العالج ‪ 4.5 -2‬إجراء الجراحة الصغرى ≥ ‪ .2‬يمكن أن نقوم بالقلع البسيط يف حال كان‬
‫ي‬ ‫‪ )1.2‬المستوى‬
‫الناج وتطبيق الخياطة إذا احتاج األمر‪.‬‬
‫ي‬ ‫ال ‪ INR‬أقل أو يساوي ‪ 2‬مع تجنب التخدير‬
‫ً‬ ‫حاالت القلع الصعبة نحتاج إىل‪ :‬تجنب رض األنسجة اللسانية‪ .‬المدخل الجراج يعتي ر‬
‫أكي أمانا‪.‬‬ ‫ي‬
‫مشب‬ ‫االعتماد عىل فصل األسنان وتقليل تفري ــغ العظم‪ .‬إجراء الخياطة بصورة جيدة‪ .‬العض عىل شاش ر‬
‫اليا ن‬ ‫ً‬
‫جهازيا ر‬ ‫ب ‪ Tranexamic acid‬لمدة ‪ 10‬دقائق‪ .‬ال يعىط تناول حمض ر‬
‫كي المطلوبة‬ ‫اليانكساميك‬ ‫ي‬
‫ً‬
‫موضعيا يعد ر‬ ‫نف اللعاب من أجل وقف ن ن‬
‫أكي فعالية‪ .‬اإلنتانات من العوامل‬ ‫اليف‪ .‬لذلك فإن تطبيقه‬ ‫ي‬
‫ً‬ ‫ً‬ ‫ن‬
‫المساعدة عىل انحالل الفيين‪ ،‬لذلك تعىط الصادات مثل البنسلي ‪ 500‬ملغ فمويا ‪ 4‬مرات يوميا لمدة‬
‫‪ 7‬أيام إذا كان هناك خوف من إنتان ثانوي‪.‬‬
‫ن‬
‫ومايسي‬ ‫ر‬
‫األريي‬ ‫ر‬
‫والمييونيدازول تزيد من تأثيه‪،‬‬ ‫التداخالت الدوائية مع الكومارينات‪ :‬األسيين‬
‫ن‬
‫والكاربامازبي تنقص من تأثيه‪.‬‬ ‫ن‬
‫والريفامبيسي‬
‫ويبف التدبي األساس ألي مريض نازف بسبب أو بدون سبب هو‪ :‬الضغط عىل مكان ن ن‬
‫الثف ووضع‬ ‫‪ -‬ر‬
‫ي‬
‫الماصة‪ .‬التخدير ببطء ومتابعة العمل بعد جفاف الساحة وتوقف ن ن‬
‫اليف‪.‬‬
‫‪ -‬المرأة الحامل‪ -1 :‬الوقاية والعناية بالصحة الفموية‪ ،‬وذلك بالتأكيد عىل أهمية العناية بالصحة‬
‫الفموية وإزالة جميع العوامل المؤهبة اللتهاب اللثة‪.‬‬
‫ن‬ ‫ن‬ ‫ّ‬
‫والسيتاكودائي‪.‬‬ ‫والكودائي‬ ‫‪ -2‬يفضل تجنب وصف األسيين‬
‫‪ -3‬تطبيق الفلور من الشهر الثالث ر‬
‫وحب الشهر التاسع‪.‬‬
‫ه وضعية نصف الجلوس‪.‬‬ ‫‪ -4‬جلسات المعالجة قصية ومريحة‪ ،‬الوضعية المريحة للمريضة الحامل ي‬
‫السفىل يؤدي إىل عجز العود‬ ‫ن‬
‫الجني عىل الوريد األجوف‬ ‫تكون عىل جنبها األيش حيث إن ضغط‬
‫ي‬
‫الوريدي اىل القلب‪ ،‬وهذا بدوره يؤدي إىل بطء القلب وتعرق وغثيان‪ ،‬ما يسم نوبة انخفاض ضغط‪.‬‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪11‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫ن‬
‫الجني عن‬ ‫تكون المعالجة ن يف هذه الحالة الطارئة من خالل إمالة المريضة عىل الجانب األيش‪ ،‬ليبتعد‬
‫وخاصة ن يف األشهر األخية‪.‬‬
‫َّ‬ ‫ِّ‬
‫المتكرر‬ ‫الوريد األجوف‪ .‬والسماح لها ر‬
‫بالتبول‬
‫والب تستقلب‬‫اإلسي (‪ )Tetracaine chlorprocaine, procaine‬ر‬ ‫ر‬ ‫‪ -5‬استخدام المخدرات من زمرة‬
‫ي‬
‫كولي اسياز الكاذب ‪.pseudocholinesterase‬‬ ‫ر‬ ‫ن‬ ‫ن يف المصورة من خالل أنزيم‬
‫النسائية قبل التداخل عىل المرأة الحامل‪.‬‬ ‫ِّ‬ ‫‪ -6‬استشارة طبيب األمراض‬
‫البنسلي الصاد المختار أثناء الحمل‪.‬‬ ‫ن‬ ‫‪ -7‬يعتي‬
‫تجنبه‪ ،‬ولكن عند ن‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬ ‫‪ -8‬التصوير الشعاع ّ ن‬
‫الضورة البد من اتخاذ مجموعة من‬ ‫السب عند الحامل‪ :‬يفضل‬ ‫ي‬ ‫ي‬
‫ر‬
‫الشعاع المزودة بفلي من‬ ‫اإلجراءات‪ :‬استخدام أفالم سنية شيعة نوع ‪ ،E‬استعمال أجهزة التصوير‬
‫ي‬
‫األلمنيوم‪ ،‬استعمال الواقيات الرصاصية‪.‬‬
‫ّ‬
‫‪ -9‬توقيت المعالجة‪ :‬تجنب المعالجات السنية الروتينية خالل األشهر الثالثة األوىل للحفاظ عىل ثبات‬
‫ً‬ ‫الحمل‪ ،‬وخاصة عند المريضة ر‬
‫الب تعرضت سابقا لإلسقاط‪ ،‬فبنسبة ‪ % 50‬من حاالت الحمل يحدث‬ ‫ي‬
‫األكي مالءمة للمداخالت السنية‪،‬‬ ‫إسقاط نف أول ‪ 3‬أشهر‪ ،‬األشهر المتوسطة من الحمل ه ر‬
‫الفية ر‬
‫ي ً‬ ‫ي‬
‫األشهر الثالثة األخية غي مالئمة للمعالجة السنية الروتينية خوفا من الوضع المبكر‪.‬‬
‫‪ -10‬استخدام األسيين مضاد استطباب عند المرأة الحامل‪.‬‬
‫‪ -‬المرأة المرضع‪ :‬يفضل تجنب اإلرضاع لبعد ‪ 4‬ساعات من تناول أي دواء‪ ،‬والتخلص من أول رضعة‬
‫ن‬
‫والميبيفاكائي‬ ‫ن‬
‫الليدوكائي‬ ‫لتجنب انتقال أي مادة دوائية إىل الطفل عن طريق الحليب‪ .‬يمكن استخدام‬
‫ر‬ ‫ً‬
‫والمييونيدازول (ينصح بتجنب الجرعات الكبية)‪ ،‬وتجنب استخدام‬ ‫عند المرضع وأيضا البيتاالكتام‬
‫ن‬
‫اسكلي‪.‬‬ ‫ر‬
‫التي‬
‫لثوية‪ ،‬تؤدي‬ ‫‪ -‬مريض الرصع‪ :‬أخذ االستشارة الطبية أمر نرصوري‪ ،‬أدوية الضع قد تسبب ضخامة ّ‬
‫نوبات الضع إىل أذيات مختلفة مثل تقرحات عىل اللسان وباطن الخد‪ ،‬أو أذيات وجهية متعددة‪.‬‬
‫ً‬
‫نوبة الضع وتدبيها‪ :‬غالبا ما يكون الطبيب عىل معرفة مسبقة بحالة المريض الصحية‪ ،‬ولديه‬
‫يبف المريض بوضعية‬ ‫االستعداد للتعامل مع نوبة الضع نف أي لحظة عي اإلجراءات التالية‪ :‬يمكن أن ر‬
‫ي‬
‫جانبية مع شد الرأس إىل الخلف واألسفل للمحافظة عىل الطرق الهوائية مفتوحة‪ ،‬وإعطاء المريض‬
‫ً‬ ‫ً‬
‫الوع ودخل المريض ن يف‬
‫ي‬ ‫غياب‬ ‫مدة‬ ‫طالت‬ ‫إذا‬ ‫‪،‬‬ ‫ن‬
‫األوكسجي‬ ‫إعطاء‬ ‫ويمكن‬ ‫عضليا‬ ‫أو‬ ‫ببطء‬ ‫يديا‬
‫ديازيبام ور‬
‫حالة رصع عندها نطلب مساعدة طبية عاجلة‪.‬‬
‫السب‪ ،‬وذلك‬ ‫‪ -‬أمراض الكبد‪ -1 :‬ينصح بأخذ لقاح مضاد لفيوس ‪ HBV‬من قبل جميع الطاقم الطب ن‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫للوقاية من أي مريض معلوم أو مجهول ن يف العيادة‪.‬‬
‫اإلسي فقط ذات االستقالب المصوري‪.‬‬ ‫‪ -2‬التقيد بإعطاء المريض مخدر من زمرة ر‬
‫ُ‬
‫‪ -3‬المريض المصاب بآفات كبدية هو مريض نازف‪ ،‬حيث تؤدي اإلصابة الشديدة للكبد إىل تحدد قدرته‬
‫وترومبي ‪ PT‬واضطراب ن يف عملية‬
‫ن‬ ‫التخي‪ ،‬ما يؤدي إىل حدوث تطاول ن يف زمن الي‬ ‫ر‬ ‫عىل اصطناع عوامل‬
‫اإلرقاء‪.‬‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪12‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫(وبالتاىل فهو يبدي قابلية‬ ‫‪ -4‬مريض زرع الكبد يمكن أن يعالج ر‬

‫بالقشانيات السكرية ‪Corticosteroids‬‬
‫ي‬
‫عالية لإلنتان)‪.‬‬
‫اسكلي‪ ،‬الهالوتان‪ ،‬الديازيبام‪،‬‬‫ن‬ ‫‪ -5‬أدوية لها تأثيات سمية عىل الكبد‪ :‬األسيين‪ ،‬الباراسيتامول‪ ،‬ر‬
‫التي‬
‫ن‬
‫بامزيبي‪.‬‬ ‫ن‬
‫ومايسي‪ ،‬كار‬ ‫االر ريي‬
‫ن‬
‫العاديي أو غي‬ ‫مرض‬‫‪ -‬الوقاية من العدوى نف العيادة‪ :‬إن إجراءات الوقاية من العدوى بالنسبة لل ن‬
‫ي‬
‫ه التالية‪ :‬الغسيل الجيد لألدوات بالماء والصابون‪ ،‬تجفيف األدوات‪ ،‬وتعقيمها‬ ‫ّ ن‬
‫المضحي بأمراضهم ي‬
‫بالمعقمة الجافة أو الرطبة‪ ،‬إذا انقطعت الكهرباء أثناء دورة المعقمة تعاد الدورة من البداية‪ ،‬حيث يجب‬
‫أن تتعرض األدوات لدرجة ‪ 160 -120‬درجة لمدة ‪ 30‬دقيقة كاملة‪.‬‬
‫وس المؤكدين فلدينا اإلجراءات التالية‪ :‬هنا يجب أن‬ ‫أما بالنسبة ن‬
‫لمرض اإليدز أو التهاب الكبد الفي ي‬
‫توضع األدوات ن يف سائل معقم خاص لألمراض الكبدية والمعندة‪ ،‬وذلك قبل غسيل األدوات‪ ،‬تظل‬
‫ً‬ ‫األدوات لمدة ‪ 24‬ساعة ضمن سائل التعقيم ثم تنظف وتغسل وتوضع ن‬
‫نعىط‬
‫ي‬ ‫دائما‬ ‫معقمة‪،‬‬ ‫ال‬ ‫ف‬‫ي‬
‫المرض‪ ،‬حيث يعاد تنظيف وتطهي العيادة بنهاية األسبوع‪.‬‬ ‫ن‬ ‫المواعيد األخية ن يف األسبوع لهؤالء‬
‫ن‬
‫دماع بما يسم بمتالزمة‬
‫ي‬ ‫ه اختالط نادر ولكنه خطي يشمل تخرب كبدي واعتالل‬ ‫‪ -‬متالزمة راي‪ :‬ي‬
‫راي‪ ،Reye's syndrome‬وتنتج هذه المتالزمة عن تناول األطفال لألسيين دون ال ‪ 12‬سنة‪ .‬البديل‬
‫الشائع اآلن عن األسيين هو الباراسيتامول بجرعات معتدلة الستخدامه كخافض حرارة ومسكن لأللم‪.‬‬
‫ن‬
‫الجرعة القصوى للباراسيتامول ‪ 4‬غ‪/‬يوم يف هذا العمر‪ ،‬ولكن هذه الجرعة ليست كافية ليعمل‬
‫الباراسيتامول عمل مضاد االلتهاب‪.‬‬

‫الصدمة التآقية (التحسسية)‬

‫تعتبر البنسلينات المتهم األول‪ .‬تحدث الحساسية أيضا ً تجاه السيفالوسبورينات وأيضا ً تجاه‬
‫االستر‪.‬‬
‫ً‬ ‫المخدر الموضعي من زمرة‬
‫بطب‪.‬‬ ‫ن‬ ‫األعراض‪ :‬تورد الوجه‪ ،‬حكة‪ ،‬خدر وتنميل‪ ،‬أطراف باردة‪ ،‬غثيان أحيانا وألم‬
‫ي‬
‫قصب‪ .‬قد‬
‫ي‬ ‫خيىط رفيع‪ ،‬تشنج حنجري‬‫ي‬ ‫العالمات‪ :‬وزيز‪ ،‬تورم الوجه مع طفح‪ ،‬جلد متعرق مع نبض‬
‫تنفش‪.‬‬
‫ي‬ ‫بالوع مع شحوب شديد يتطور إىل زرقة عند حصول قصور‬ ‫ي‬ ‫يحدث تغيم‬
‫أرج شديد بالوجه والعنق وتكون الطرق‬ ‫ي‬ ‫تحدث الوذمة الوعائية بشكل مفاج حيث يحدث تورم‬
‫الهوائية مهددة‪.‬‬
‫ً‬
‫التدبي‪ -1 :‬يوضع المريض مستلقيا عىل ظهره مع رفع قدميه إن أمكن‪.‬‬
‫عضليا أو تحت الجلد‪ .‬تكرر كل ‪ 15‬دقيقة‪ ،‬ر‬ ‫ً‬ ‫ينالي ن‬
‫‪ -2‬إعطاء ‪ 1‬مل من األدر ن‬
‫حب يحدث التحسن‪.‬‬ ‫األلف‬
‫ي‬
‫ً‬ ‫‪ -3‬إعطاء هيدروكور نتيون ر‬
‫حب ‪ 500‬مغ وريديا‪.‬‬
‫ً‬ ‫ن‬
‫(كلورفيي ن‬ ‫ن‬
‫امي) وريديا‪.‬‬ ‫الهيستامي‬ ‫‪ -4‬إعطاء مضادات‬
‫‪2019- 2018‬‬
‫‪13‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫ن‬
‫األوكسجي عي القناع‪.‬‬ ‫‪ -5‬إعطاء‬

‫الحرائك الدوائية للمخدرات الموضعية والمقبضات الوعائية‬

‫ً‬ ‫ر‬
‫الموضع‪.‬‬
‫ي‬ ‫األكي قبوال لتفسي عمل المخدر‬ ‫‪ -‬نظرية المستقبالت النوعية ي‬
‫ه‬
‫ً ّ‬ ‫ّ ن‬ ‫ّ‬ ‫كيفية حساب ّ‬
‫أن تر ن‬
‫كيها ‪.)0.02( %2‬‬ ‫كم ّية المادة المخدرة يف األمبولة علما‬ ‫ّ‬ ‫‪-‬‬
‫ّ‬
‫المخدر‪.‬‬ ‫كل ‪ 100‬مل ّسائل فيها ‪ 2‬غ من‬
‫ّ‬
‫المخدر ن يف األمبولة‪.‬‬ ‫س= ‪ 36‬ملغ كمية‬
‫ن‬
‫الوعاب يف األمبولة‬
‫ي‬ ‫‪ -‬كيفية حساب المقبض‬
‫كل ‪ 100000‬مل فيها ‪ 1‬غ‬
‫كل ‪ 1.8‬مل فيها س غ‬
‫س= ‪0.000018‬غ= ‪ 0.018‬ملغ‬
‫‪ -‬كلما زادت قيمة ‪ PKa‬للمحول المخدر كلما تباطأت ر‬
‫فية ظهور الفعل المخدر‪ .‬تزداد فعالية التخدير‬
‫بازدياد االنحاللية بالدسم‪ .‬تزداد ر‬
‫فية تأثي المخدر كلما زادت قوة ارتباطه بالي ن‬
‫وتي‪ .‬كلما ازداد امتصاص‬
‫المخدر قلت الفعالية وازدادت الخطورة السمية‪.‬‬
‫األوىل توسع‬ ‫ن‬
‫الكوكائي الذي يكون أثره‬ ‫‪ -‬كل المخدرات تسبب توسع األوعية بدرجات متفاوتة عدا‬
‫ي‬
‫ن‬
‫وعاب شديد‪ .‬يعتقد بشكل خاط أن الميبيفاكائي له خواص وعائية مقبضة‬
‫ً‬ ‫بتقبض ً ي‬
‫ً‬
‫األوعية ثم يتبع‬
‫مرض غي المستطب‬ ‫ولكنه األقل توسيعا وعائيا نسبة لبقية المخدرات الموضعية لذلك يستخدم عند ن‬
‫القلب وارتفاع الضغط‪.‬‬ ‫لديهم استخدام المقبضات مثل ن‬
‫مرض الرجفان‬
‫ي‬
‫‪ -‬يعتمد امتصاص المحلول المخدر عىل‪ :‬نوعية المخدر المستعمل (مقدار توسيعه لألوعية)‪ .‬المقبض‬
‫الفييولوجية لمنطقة الحقن‪.‬‬ ‫الوعاب‪ .‬المنطقة وشدة التوعية فيها‪ .‬الحالة ن‬
‫ي‬
‫ً‬
‫عضىل ‪-5‬‬
‫ي‬ ‫سطج ‪ 5‬دقائق تقريبا‪،‬‬
‫ي‬ ‫البالزم‪ :‬وريدي ‪ 1‬دقيقة‪،‬‬
‫ي‬ ‫‪ -‬الزمن الالزم للوصول إىل ذروة المستوى‬
‫‪ 10‬دقائق‪ ،‬تحت الجلد ‪ 90 -30‬دقيقة‪.‬‬
‫ً‬ ‫‪ -‬ر‬
‫الموضع بعد امتصاصه عي الدم إىل جميع أنحاء الجسم وعادة تحوي األعضاء غزيرة‬ ‫ي‬ ‫ينتش المخدر‬
‫عاىل من المخدر‪ .‬وتحوي العضالت الهيكلية (رغم أنها‬ ‫ن‬
‫(الدماغ‪ ،‬الكبد‪ ،‬الكىل‪ ،‬الطحال) تركي ي‬ ‫التوعية‬
‫ليست عالية ر‬
‫الوعاب ألنها تشكل الكتلة األكي من الجسم‪.‬‬
‫ي‬ ‫اليوية) النسبة األعىل من المخدر‬
‫ن‬
‫الدماع بسهولة كما أنها تجتاز المشيمة بسهولة‪.‬‬
‫ي‬ ‫الوعاب‬
‫ي‬ ‫‪ -‬تجتاز جميع المخدرات الموضعية الحاجز‬
‫كولي ر‬‫ن‬ ‫ن‬ ‫ر‬
‫إسياز‬ ‫اإلسي إىل الحلمهة يف البالسما عن طريق إنزيم‬ ‫‪ -‬تتعرض المخدرات الموضعية من زمرة‬
‫لتعىط بارا أمينو‬
‫ي‬ ‫وه تتفكك‬‫الكاذب ‪ Pseudocholinestrase‬ويختلف معدل الحلمهة حسب المادة‪ .‬ي‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪14‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫اإلسي) الذي يطرح مع البول دون تغيي‬ ‫ر‬ ‫بيويك أسيد ‪( PABA‬يعزى له التفاعالت التحسسية لزمرة‬ ‫نن‬
‫أمي الذي يخضع لعمليات استقالب أخرى قبل أن يطرح‪.‬‬ ‫إيتيلي ن‬
‫ن‬ ‫وكحول الدي‬
‫النموذج والذي يسبب عدم‬ ‫السودوكولي ر‬
‫إسياز غي‬ ‫ن‬ ‫‪ -‬يخضع شخص واحد من كل ‪ 2800‬لوجود أنزيم‬
‫ي‬ ‫ً‬ ‫ر‬
‫اإلسيي وغيه من األدوية المرتبطة كيميائيا بهذه الزمرة مثل السكسينيل‬ ‫مقدرة عىل استقالب المخدر‬
‫ن‬
‫كولي مما يؤدي لسمية جهازية‪.‬‬
‫ن ن‬ ‫ن‬ ‫ن‬
‫الرئتي يف استقالبه‬ ‫لوكائي فتشارك‬ ‫‪ -‬كامل العملية االستقالبية للمخدر األميدي تتم يف الكبد (عدا اليي‬
‫ن‬
‫األساس يف معدل استقالب هذه‬ ‫ي‬ ‫بصورة ثانوية)‪ .‬تلعب سالمة الوظيفة الكبدية ومقدار ترويته الدور‬
‫المصابي باضطرابات ن يف وظيفة الكبد‪.‬‬
‫ن‬ ‫ن‬
‫المرض‬ ‫نسب عند‬
‫ي‬ ‫الزمرة‪ .‬لكنه مضاد استطباب‬
‫‪ -‬تطرح المخدرات ومستقلباتها عي الكلية حيث تطرح نسبة من الجرعة األصلية للمخدر دون تبدل‬
‫المرض ذوي االضطرابات الكلوية يكونون‬ ‫ن‬ ‫ر‬
‫األسيات‪ .‬عند‬ ‫وتكون أعىل بالنسبة لألميدات بالمقارنة مع‬
‫غي قادرين عىل إزالة المادة المخدرة أو منتجاتها االستقالبية األمر الذي يؤدي إىل ارتفاع مستواها ضمن‬
‫ن‬
‫للزمرتي عىل السواء‪ .‬لهذا تعد األمراض الكلوية المتقدمة‬ ‫الدم واحتمال تطور السمية الجهازية بالنسبة‬
‫ن‬
‫نسب إلعطاء المخدرات الموضعية (مرض الغسيل الكلوي‪ ،‬التهاب الكبب الكلوية‪،‬‬ ‫مضاد استطباب‬
‫ي‬
‫التهاب الكلية والحويضة)‪.‬‬
‫ً‬
‫‪ -‬كلما كانت نسبة المواد المطروحة دون استقالب أكي كلما كانت المادة المخدرة أقل أمانا منه عندما‬
‫تكون نسبة المستقلبات أكي‪.‬‬
‫‪ -‬التأثثات العامة للمخدرات الموضعية‪:‬‬
‫ّ‬
‫(عالجية غي سمية) من‬ ‫ّ‬
‫دموية منخفضة‬ ‫العصت المركزي‪ :‬بوجود مستويات‬ ‫التأثث عىل الجهاز‬
‫ّ‬ ‫ّ‬ ‫ي‬
‫الموضعية ال تحدث ّ‬
‫أي تأثيات شيرية ّ‬ ‫ّ‬
‫ّ‬
‫العصبية المركزية‪.‬‬ ‫هامة عىل مستوى الجملة‬ ‫ّ‬ ‫المخدرات‬

‫األعراض والعالمات ما قبل االختالجية‪ :‬العالمات‪ :‬الكالم غي الواضح‪ ،‬االرتجاف‪ ،‬الرجفان ر ي‬

‫العضىل‪،‬‬
‫ارتعاش عضالت الوجه واألطراف‪ ،‬دوخة‪ ،‬رعونة معممة‪ ،‬اضطرابات بضية (عدم القدرة عىل الي ن‬
‫كي‪،‬‬
‫ن‬
‫األذني)‪ ،‬وسن (خمول) ارتباك (تشوش)‪.‬‬ ‫ن ن‬
‫(طني يف‬ ‫الذباب الطائر)‪ ،‬اضطرابات سمعية‬
‫األعراض‪ :‬خدر اللسان والمنطقة حول الفموية‪ ،‬الشعور بحرارة ودفء الجلد‪ ،‬حالة من الشعور الجميل‬
‫طفيفا (وسن) نف معظم الحاالت ر‬
‫والي ن‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ن‬ ‫كالحلم‪ .‬يتسبب الليدوكائ ن‬
‫كي يمكن أن يتطور‬ ‫ي‬ ‫كيتا‬
‫وكائي تر‬ ‫ي والي‬
‫ً‬
‫بديال عن األعراض والعالمات المشاهدة ن يف طور التنبيه‪.‬‬
‫ن‬
‫المرحلة االختالجية‪ :‬مع االرتفاع الزائد يف المستوى الدموي للمادة المخدرة تظهر وتتطور األعراض‬
‫ر‬
‫والفية الزمنية لبقاء‬ ‫والعالمات الشيرية المتوافقة مع المرحلة االختالجية التوترية‪ -‬الرمعية المعممة‬
‫ن‬
‫هذه الفعالية يتعلق لحد كبي بمستوى هذه المادة المخدرة يف الدم‪ .‬تتوقف الفعالية النوبية بشكل‬
‫تلقاب وذلك عائد إىل أن الفعالية القلبية الوعائية الطبيعية لم تتأثر بشكل كبي كما أن عملية التحول‬ ‫ي‬
‫ن‬
‫الحيوي وإعادة التوزي ــع للمادة المخدرة تستمر أثناء النوبة والنتيجة نقص يف مستوى المادة المخدرة‬
‫ً‬
‫ضمن الدم وإنهاء الفعالية النوبية عادة بعد أقل من دقيقة‪.‬‬
‫ن‬
‫التثبط‪ :‬أي ارتفاع آخر يف المستوى الدموي للمادة المخدرة سينجم عنه توقف الفعالية النوبية وتثبيط‬
‫ن‬
‫معمم للجملة العصبية المركزية حيث يحدث تثبيط بالتنفس وقد يؤدي لتوقف التنفس يف حال‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪15‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫استمرار منسوب المادة المخدرة باالرتفاع وهو ناجم عن تأثي المادة المخدرة عىل الجملة العصبية‬
‫العصب المركزي‪.‬‬
‫ي‬ ‫المركزية‪ .‬التدبي‪ :‬إثارة الجهاز‬
‫كي المريض‪،‬‬
‫ّ‬
‫التخدير‪ ،‬تر ن‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬
‫اختالجية بفعل المواد المخدرة‪ :‬إيقاف‬ ‫تعرض لنوبة‬‫تدبي المريض ّالذي ّ‬
‫ّ‬ ‫ّ ّ‬ ‫ّ‬
‫بوضعية تناسب التنفس وتحميه من ابتالع لسانه أو أية أجسام غريبة‪ ،‬فتح النوافذ؛ إلمداد‬ ‫ووضعه‬
‫ن‬ ‫ّ‬ ‫ن‬ ‫ّ‬
‫الكربوب يؤدي إىل زيادة‬
‫ي‬ ‫األوكسجي الضف؛ فزيادة الضغط‬ ‫المريض بالهواء النظيف أو إعطاء المريض‬
‫ّ ّ‬ ‫ّ‬
‫التنفس بالكحول أو ما شابه‪.‬‬ ‫االختالجية‪ ،‬إثارة‬ ‫الفاعلية‬
‫‪ -‬التأثث عىل جهاز الدوران‪:‬‬
‫ن‬ ‫ن‬
‫التأثي يف الجرعة العالجية‪ :‬التأثي عىل العضلة القلبية‪ :‬يف الجرعات العالجية تسبب المخدرات‬
‫ميابط مع مستويات المخدر ن يف الدم‪.‬‬
‫الموضعية تثبيط نف عضلة القلب بشكل ر‬
‫ي‬
‫ن‬ ‫ر‬
‫التأثي المباش عىل األوعية المحيطية‪ :‬تسبب جميع المخدرات الموضعية (عدا الكوكائي) توسع ن ي‬
‫وعاب‬
‫محيىط‪ .‬ما يؤدي إىل الزيادة من امتصاص المخدر وبالتاىل‪ :‬نقصان تأثي المخدر الموضع‪ .‬زيادة ن‬
‫اليف‬ ‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬
‫كي المخدر ن يف الدم‪.‬‬
‫نف مكان المعالجة‪ .‬زيادة تر ن‬
‫ي‬
‫ن‬
‫تسلسل ظهور التأثيات السلبية عىل جهاز الدوران‪ :‬يف المستوى األقل من الجرعة المفرطة‪ :‬زيادة‬
‫ن‬ ‫ن‬
‫طفيفة يف الضغط الدموي‪ .‬يف المستويات القريبة من الجرعة المفرطة‪ :‬درجة متوسطة من هبوط‬
‫ن‬ ‫ن‬
‫الضغط‪ .‬يف مستويات الجرعة المفرطة‪ :‬هبوط شديد بالضغط‪ .‬يف مستويات الجرعة المميتة‪ :‬وهط‬
‫المحيىط الشديد‪ ،‬نقص القلوصية القلبية وعدد نرصبات القلب‪.‬‬ ‫الوعاب‬ ‫اب بسبب التوسع‬ ‫ن‬
‫ي‬ ‫ي‬ ‫دور ي‬
‫ر‬ ‫ر‬ ‫ن‬
‫مباش عىل عضالت القصبات‬ ‫خاب‬‫‪ -‬التأثث عىل التنفس‪ :‬ن يف الجرعة غي المفرطة هناك تأثي اسي ي‬
‫العصب المركزي‪.‬‬
‫ي‬ ‫الملساء‪ ،‬لكن يحدث يف حال الجرعة المفرطة توقف تنفس نتيجة تثبيط الجهاز‬
‫بشكل عام ال تؤثر المخدرات الموضعية عىل جهاز التنفس إال عند مقادير قريبة من الجرعة المفرطة‪.‬‬
‫الموضع يؤدي إىل زيادة فعل مثبطات الجهاز‬
‫ي‬ ‫‪ -‬التداخالت الدوائية للمخدرات الموضعية‪ :‬المخدر‬
‫الموضع‬
‫ي‬ ‫العصب المركزي (الباربيتورات‪ ،‬األفينونات‪ ،‬ومضادات القلق) لذا يجب إنقاص جرعة المخدر‬‫ي‬
‫عند استخدامها معها‪ .‬المخدرات الموضعية تزيد من فعل المرخيات العضلية‪ .‬العديد من المخدرات‬
‫الموضعية (زمرة األميد) قادرة عىل تحريض فرط الحرارة الخبيث‪ ،‬وتجدر اإلشارة إىل أن بعض المدارس‬
‫قد نفت تأثي المخدرات الموضعية عىل زيادة فرط الحرارة الخبيث‪.‬‬
‫الليدوكائي ‪ 4.4‬ملغ‪/‬كغ بحيث ال نتجاوز ‪ 300‬ملغ بدون مقبض أو ‪ 7‬ملغ‪/‬كغ بحيث ال نتجاوز‬ ‫ن‬ ‫‪ -‬جرعة‬
‫ن‬ ‫ن‬
‫‪ 500‬ملغ مع مقبض‪ .‬تحتوي أمبولة التخدير ‪ 36‬ملغ ليدوكائي (‪ )%2‬أو ‪ 54‬ملغ ميبيفاكائي (‪ ،)%3‬كما‬
‫كي ‪ 1/50000 ،1/100000 ،1/200000‬عىل‬ ‫الي ن‬ ‫تحوي ‪ 0.072 ،0.054 ،0.018‬ملغ مقبض ذو ر‬
‫الميبيفاكائي ‪ %2‬مع مقبض و‪ %3‬بدون مقبض (‪ 6.6‬ملغ‪/‬كغ بحيث ال نتجاوز ‪ 400‬ملغ‬ ‫ن‬ ‫اليتيب‪.‬‬‫ر‬
‫ن‬
‫الليدوكائي)‪.‬‬ ‫الجرعة بدون مقبض‪ ،‬مع مقبض مثل‬
‫ً‬ ‫ر‬ ‫األدرنالي (ايبينفرين) ربي ن‬
‫ن‬
‫(األكي استخداما‬ ‫اكي ‪1/100000 ،1/80000 ،1/50000‬‬ ‫‪ -‬يستخدم‬
‫اكي المقبضات الوعائية تؤدي نفس الغرض بالنسبة لزيادة عمق وزمن‬ ‫واألنسب)‪( 1/200000 ،‬كل تر ن‬
‫التخدير وإنقاص خطر السمية‪ ،‬أما بالنسبة إلرقاء ن ن‬
‫اليف فكلما ارتفع تر ن‬
‫كي المقبض كلما ازدادت قدرته‬
‫يعىط إرقاء أفضل من ‪.)1/100000‬‬ ‫يعب ‪1/50000‬‬ ‫ن‬
‫ي‬ ‫عىل اإلرقاء ي‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪16‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫ن‬
‫المرض‬ ‫الجرعة القصوى لألدر ن‬
‫ينالي ‪ 0.2‬ملغ عند الشخص السليم من الناحية العامة و‪ 0.04‬ملغ عند‬
‫الش ن‬
‫ياب)‪.‬‬ ‫مرض ارتفاع الضغط ر‬ ‫ذوي مضاد االستطباب النسب الستخدام المقبضات (مثل ن‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫ن‬
‫أدرينالي (نورايبينفرين) ‪.1/30000‬‬ ‫أما تر ن‬
‫كي النور‬
‫الميبيفاكائي ربي ن‬
‫كي ‪.1/20000‬‬ ‫ن‬ ‫يستخدم الليفونورديفرين ‪ Levonordefrin‬مع‬
‫يىل‪ :‬تنقص راليوية ن يف منطقة الحقن مما ينقص من امتصاص المخدر‬
‫‪ -‬تحقق المقبضات الوعائية ما ي‬
‫ع إىل الدم وهو ما ينقص من احتمال حدوث ردود فعل سمية وتأثيات جهازية سلبية‪ ،‬وينقص‬ ‫نالموضن ي‬
‫الموضع‪.‬‬ ‫ر‬ ‫ن‬
‫اليف يف منطقة الحقن‪ ،‬ويطيل من فية تأثي المخدر‬
‫ي‬
‫ن‬
‫تحسي الصفات الشيرية للمخدر‬ ‫الموضع‪.‬‬
‫ي‬ ‫الوعاب ن يف‪ :‬التخفيف من سمية المخدر‬
‫ي‬ ‫‪ -‬يفيد المقبض‬
‫ن‬ ‫ن‬
‫الموضع؛ حيث يقلل اليف ويزيد زمن العمل‪.‬‬
‫ي‬
‫‪ -‬تتأكسد المقبضات الوعائية بشعة‪ ،‬فتقوم ر‬
‫الشكات المصنعة بإضافة سلفات الصوديوم لتقليل هذا‬
‫التأكسد‪.‬‬
‫مرض الغدة الدرقية‪ ،‬ن‬
‫مرض‬ ‫مرض الضغط غي المنتظم‪ ،‬ن‬ ‫‪ -‬مضادات استطباب المقبضات الوعائية‪ :‬ن‬
‫المرض الذين يعانون حساسية تجاه سلفات الصوديوم (مثل ن‬
‫مرض الربو)‪.‬‬ ‫ن‬ ‫السكري غي المضبوط‪،‬‬
‫ن‬ ‫ن‬
‫ناحيتي‪ :‬يخفض االلتهاب واإلنتان من قيمة ‪PH‬‬ ‫الموضع من‬
‫ي‬ ‫‪ -‬يؤثر االلتهاب يف فعالية المخدر‬
‫ن‬ ‫ن‬
‫األنسجة يف المكان المصاب‪ .‬يؤدي االلتهاب لزيادة التوعية الدموية يف المنطقة وهو ما يؤدي المتصاص‬
‫الموضع‪.‬‬
‫ي‬ ‫أشع للمخدر من منطقة الحقن ويزيد من احتمال رفع المستويات الدموية للمخدر‬
‫ً‬
‫الموضع بعيدا عن منطقة االلتهاب‪ .‬استخدام‬
‫ي‬ ‫‪ -‬هناك طرق تزيد من فرص النجاح‪ :‬تطبيق المخدر‬
‫وه محاليل تحتوي مادة موقية تقوم برفع ‪ PH‬المحلول المخدر‪.‬‬‫المحاليل المخدرة الموضعية الموقاة ي‬
‫‪ -‬إن االعتبارات الخاصة بطب أسنان األطفال‪ :‬الخوف من فرط الجرعة‪ .‬األذية الذاتية لألنسجة‬
‫ر‬
‫بالفية المديدة لتخدير هذه األنسجة‪ .‬التعديالت عىل تقنيات التخدير عند تطبيقها‬ ‫الرخوة المرتبطة‬
‫ر‬
‫والتشي ــح المختلف عندهم‪ .‬تتعلق جرعة المادة المخدرة‬ ‫عىل األطفال بسبب صغر حجم الجمجمة‬
‫عند األطفال بوزن الطفل وليس بالعمر‪.‬‬
‫الت تساعد عىل اختيار المخدر المناسب‪ :‬المدة الالزمة للسيطرة عىل األلم‪ ،‬الحاجة‬
‫ن‬ ‫‪ -‬العوامل ي‬
‫ن‬
‫للسيطرة عىل األلم بعد المعالجة‪ ،‬الحاجة لإلرقاء والسيطرة عىل اليف‪ ،‬وجود أحد مضادات‬
‫االستطباب النسبية أو المطلقة الستخدام أحد المخدرات الموضعية‪.‬‬
‫لموضع مع المقبض أثناء التخدير العام للعوامل التالية‪:‬‬
‫ي‬ ‫‪ -‬يعىط المخدر ا‬
‫األلم‪ ،‬حيث‬ ‫يف التخدير العام من األلم‪ ،‬وإنما يمنع المريض من االستجابة الظاهرية تجاه التنبيه‬ ‫‪ 1‬ال ر‬
‫ن‬ ‫ي‬ ‫ي‬
‫اج (عىل شكل ارتفاع يف‬ ‫يستجيب كل من الضغط الدموي ونبض القلب ومعدل التنفس للتنبيه الجر ي‬
‫العالمات)‪.‬‬
‫‪ 2‬تسمح السيطرة عىل األلم بواسطة المخدرات الموضعية أثناء الجراحة بتعرض أقل للعوامل المخدرة‬
‫ً‬
‫العامة وهو ما يسمح بزمن أقض ن يف مرحلة اإلنعاش من التخدر ويقلل من االختالطات المرتبطة دوائيا‪.‬‬
‫وعاب مع المخدر‪.‬‬ ‫اليف عند استخدام مقبض‬ ‫‪ 3‬يكون باإلمكان السيطرة عىل ن ن‬
‫ي‬
‫‪2019- 2018‬‬
‫‪17‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫اج‪.‬‬ ‫ن‬ ‫ن‬

‫ي‬ ‫ر‬‫الج‬ ‫بعد‬ ‫ما‬ ‫األلم‬ ‫عىل‬ ‫السيطرة‬ ‫ف‬‫ي‬ ‫احية‬
‫ر‬ ‫الج‬ ‫بعد‬ ‫ما‬ ‫المرحلة‬ ‫ف‬‫الموضع ي‬
‫ي‬ ‫‪ 4‬تساعد بقايا المخدر‬
‫ً‬
‫الموضع أيا من األمور التالية‪ :‬األلم أثناء الحقن‪ .‬إمكانية كبية‬
‫ي‬ ‫‪ -‬ينجم عن اإلعطاء الشي ــع للمخدر‬
‫ن‬
‫الموضع ضمن األوعية (يؤثر الحقن الشي ــع‬
‫ي‬ ‫المخدر‬ ‫حقن‬ ‫حال‬ ‫ف‬‫ي‬ ‫لحدوث تفاعل جدي لفرط الجرعة‬
‫بشكل كبي عىل التظاهرات الشيرية السمية)‪ .‬حدوث األلم بعد انتهاء الفعل المخدر والناجم عن رض‬
‫األنسجة أثناء الحقن‪.‬‬

‫القلع واختالطاته‬
‫‪ -‬ال تقلع األسنان الوالدية قبل مرور ‪ 14‬يوم من الوالدة إلعطاء ر‬
‫الفية الالزمة لتشكيل ‪ vit K‬وبعد إجراء‬
‫صورة شعاعية للتأكد من أنها بالفعل أسنان زائدة وإال تنعم فقط لحماية حلمة الثدي‪.‬‬
‫‪ -‬مضادات استطباب القلع بشكل عام‪ -1 :‬الحاالت النازفة‬
‫ّ‬
‫حادة ضمن الفم‪.‬‬ ‫‪ -3‬وجود آفات مخاطية‬ ‫‪ -2‬وجود السن ضمن كتلة ورمية‪.‬‬
‫‪ -4‬آالم مبهمة مزمنة بدون سبب واضح‪.‬‬
‫ن‬
‫المتناولي‬ ‫ن‬
‫المرض‬ ‫المشف‪ :‬القلع بعد المعالجة الشعاعية‪،‬‬ ‫ن‬ ‫‪ -5‬حاالت يجب إجراؤها ضمن رشوط‬
‫مرض المعالجات الكيميائية‪ :‬يجب إجراء القلع قبل‬ ‫لمثبطات المناعة خالل عمليات زرع األعضاء‪ ،‬ن‬
‫الشعاع بـ ‪ 3‬أسابيع عىل األقل‪ ،‬وبعده بـ ‪ 6‬أشهر عىل األقل‪ .‬أما إذا كان اإلجراء جراحة شاملة‪،‬‬
‫ي‬ ‫العالج‬
‫فاألفضل أن ننتظر ‪ 5‬سنوات بعد انتهاء الجراحة‪.‬‬
‫ن‬
‫كإسفي عند ضغط رأسها نحو‬ ‫ه الرافعة من الصنف األول‪ .‬يعمل رأس الكالبة‬ ‫‪ -‬آلية عمل الكالبة ي‬
‫األسفل باإلضافة لفعل التوسيع والعتلة بآن واحد‪.‬‬
‫‪ -1‬القوى المطبقة عىل السن عند القلع بالكالبة‪ :‬قوة ضغط راحة اليد عىل الذر ن‬
‫اعي تنقل مضاعفة‬
‫للسن عي المفصل ورأس الكالبة بآلية عمل الرافعة‪.‬‬
‫‪ -2‬القوة الذروية‪.‬‬
‫ن‬
‫السنج‪ .‬تضطر السن أو جذورها‬ ‫ن‬
‫االسفيب لمنقاري الكالبة اللذان‪ :‬يبعدان ويوسعان التجويف‬ ‫‪ -3‬األثر‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫للخروج باتجاه السطح الطاحن‪.‬‬
‫‪ -4‬سلسة الحركات الجانبية المطبقة عىل الصفائح السنخية‪.‬‬
‫يىل‪ -1 :‬فم الكالبة (حواف المنقار والشطب) عند تطبيق الضغط الذروي‪.‬‬
‫‪ -‬يمكن قطع الرباط بما ي‬
‫‪ -3‬قاطعات الرباط بالخاصة‪.‬‬ ‫‪ -2‬رأس الرافعة المستقيمة‪.‬‬
‫ر‬
‫‪ -4‬شفرة المشط الجر ي‬
‫اج‪.‬‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪18‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫‪ -‬تمتلك الروافع مخاطر كبية بالمقارنة مع الكالبات‪ -1 :‬قلقة أو قلع األسنان‪.‬‬

‫‪ -2‬كسور الفك‪.‬‬
‫ن‬
‫السنج‪.‬‬ ‫‪ -3‬كش االرتفاع‬
‫ي‬
‫‪ -4‬انزالق الرأس وأذية النسج الرخوة المجاورة أو المقابلة‪.‬‬
‫الفك أو دفع األسنان أو جذورها ضمنها‪.‬‬ ‫اخياق رأس الرافعة للتجويف ن‬
‫األنف أو الجيب‬ ‫‪ -5‬ر‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫ن‬ ‫ر‬
‫(ف حالة الجذور غائرة والعظم ممتص)‪.‬‬ ‫‪ -6‬اخياق رأس الرافعة للقناة الفكية السفلية ي‬
‫‪ -7‬اندخال األسنان أو جذورها نف المسافات ر‬
‫التشيحية المجاورة‪.‬‬ ‫ي‬
‫‪ -‬القواعد الواجب مراعاتها عند استخدام الروافع‪ -1 :‬عدم االرتكاز عىل السن المجاورة مهما كانت‬
‫األسباب‪.‬‬
‫‪ -2‬االرتكاز بنقطة ثابتة غي زلقة عىل العظم السليم‪.‬‬
‫‪ -3‬االبتعاد عن االرتكاز عىل النسج الرخوة‪.‬‬
‫ن‬
‫الدهليية بحدود الخط اللثوي‪.‬‬ ‫‪ -4‬عدم االرتكاز عىل الصفيحة السنخية‬
‫‪ -5‬عدم االرتكاز عىل الصفيحة السنخية اللسانية بحدود الخط اللثوي‪.‬‬
‫‪ -6‬استخدام حاميات األصابع لحماية المريض من خطر انزالق رأس الرافعة وخلفها‪.‬‬
‫ً‬
‫‪ -7‬يجب االنتباه دوما ووضع األصبع خلف رأس الرافعة لإلحساس بضغطها‪.‬‬
‫ه تحت السيطرة وأن ذروة رأس الرافعة تطبق الضغط باالتجاه‬ ‫‪ -8‬التأكد من أن القوة المطبقة ي‬
‫الصحيح‪.‬‬
‫‪ -9‬عند القلع من خالل العظم ن‬
‫بي الحاجزين يجب الحذر من أال يشمل ذلك جذر السن المجاورة ما قد‬
‫يخرجها من السنخ‪.‬‬
‫‪ -‬مبادئ عمل الروافع‪ -1 :‬العتلة (رافعة من الدرجة األوىل)‪.‬‬
‫ً‬ ‫ن‬
‫اإلسفي (عادة ما يشارك هذا المبدأ مع مبدأ العتلة)‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫فف العتلة كنا نضغط نحو األسفل عىل نقطة االرتكاز‬ ‫‪ -3‬العجلة والمحور (نضع الرافعة ونقوم بالفتل ن‬
‫ي‬
‫بينما نف العجلة والمحور النضغط نحو األسفل بل نقوم بالفتل مثل رافعة كرير ر‬
‫ووني باري)‪.‬‬ ‫ي‬
‫اثني مما سبق أو ر‬
‫أكي‪.‬‬ ‫‪ -4‬مزج ن‬
‫‪ -‬ويكون مسك السنخ من أجل‪ -1 :‬الشعور باألدوات فتجنبنا الحركات العشوائية‪.‬‬
‫‪ -3‬منع تهتك النسج‪.‬‬ ‫‪ -2‬منع انزالق األدوات‪.‬‬
‫‪ -5‬المحافظة عىل ثبات الفك‪.‬‬ ‫‪ -4‬إبعاد الخد والشفة‪.‬‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪19‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬

‫مثال وكان الد ن‬ ‫ن‬ ‫‪ -‬إذا كانت السن ن‬
‫هليي سليما تماما فنبدأ القلع باتجاه‬ ‫اللساب‬
‫ي‬ ‫تعاب من تهدم لكامل السطح‬‫ي‬
‫ً‬ ‫ن‬ ‫ن‬
‫الدهليي خالفا للقاعدة العامة‪.‬‬ ‫اللساب ثم‬
‫ي‬ ‫السطح‬
‫األنش‪.‬‬
‫ي‬ ‫‪ -‬حركة نزع الرباعية العلوية‪ :‬حركة دوران باالتجاه‬
‫مخروط وعدم وجود ذروة منحنية‬ ‫ي‬ ‫‪ -‬يمكن اللجوء لحركة فتل ن يف الضواحك السفلية بكون الجذر فيها‬
‫عىل األغلب‪.‬‬
‫الثف من النسج الرخوة‪ :‬تمزق اللثة نتيجة عدم قطع الرباط‪ .‬انزالق األدوات‪.‬‬ ‫‪ -‬نن‬
‫ً‬ ‫حجر األساس نف إيقاف ن ن‬
‫اليف هو ‪ -1‬الضغط عىل المنطقة النازفة لمدة ‪ 5‬دقائق‪ -2 .‬أحيانا نلجأ لحقن‬ ‫ي‬
‫ن‬ ‫ن‬ ‫ن‬ ‫ن‬
‫الوعاب كأن نحقن كمية من المخدر مما يخفف اليف ويؤمن سيطرة أولية عىل اليف‬ ‫كمية من المقبض‬
‫ن‬ ‫ي‬
‫التاىل‪ -3 .‬يف حال كان‬
‫ي‬ ‫الوعاب‬
‫ي‬ ‫وتكون سيطرة "آنية"‪ ،‬حيث أن المقبض يؤدي إىل ما يسم التوسع‬
‫التمزق شديد نلجأ اىل الخياطة‪.‬‬
‫اليف بشكل غي مير بعد القلع قد يكون أحد األسباب هو وجود آفة ذروية‪ ،‬لذلك يجب‬ ‫نف حال استمر ن ن‬
‫ي‬
‫أن نقوم بالتجريف وبعد التجريف نالحظ تراجع مقدار ن ن‬
‫اليف‪.‬‬
‫عرف دموي فيكون ن ن‬‫ر‬
‫اليف صاعق والحل هنا هو إرجاع السن المقلوع إىل‬ ‫ي‬ ‫أما األسوأ اكتشاف وجود ورم‬
‫ر‬ ‫‪ .‬ن‬
‫العرف الدموي قد تصبح الصفيحة‬ ‫ي‬ ‫مكانه حيث يعتي السن المقلوع أفضل دكة للسنخ يف الورم‬
‫ن‬ ‫ن‬
‫وف حال‬‫الدهليية رقيقة‪ ،‬حيث يمكن أن يشف الورم من تحت العظم مع مالحظة ازرقاق اللثة‪ ،‬ي‬
‫الضغط عىل السن نالحظ أن السن ينبض مع نبض القلب‪.‬‬
‫‪ -‬كش الحدبة الفكية‪ -1 :‬إما أن تكون القطعة كبية‪ :‬إما أن تكون مرتبطة بالسمحاق وهنا يجب‬
‫العظم‪.‬‬ ‫حب يحصل التندب‬ ‫الحفاظ عليها ألن ترويتها الدموية مؤمنة حيث نقوم بالخياطة ر‬
‫ي‬
‫وبالتاىل ترويتها الدموية غي مؤمنة؛ إن إبقاءها سيحولها اىل‬
‫ي‬ ‫‪ -2‬أو أن تكون كبية ومنفصلة عن السمحاق‬
‫تاىل أو تخريش لذلك يجب ازالتها‪.‬‬
‫التاىل حدوث انتان ي‬
‫قطعة متموتة وب ي‬
‫‪ -3‬أو أن تكون القطعة صغية‪ :‬سواء كانت متصلة بالسمحاق أو منفصلة ال ي‬
‫داع لبقائها ويجب إزالتها‪.‬‬
‫لسببي‪ :‬يمكن أن يسبب فتح الجيب‬ ‫ن‬ ‫‪ -‬انفتاح الجيب‪ :‬اختبار النفخ ن يف انفتاح الجيب لم يعد يستخدم‬
‫حب لو لم يكن مفتوح‪ .‬عند تعلم المريض هذا االختبار يقوم بإجرائه عدة مرات بمحاولة منه للتأكد‬ ‫ر‬
‫ً‬
‫السلب ضمن الفم بعد إغالق األنف ال يشي دائما إىل وجود‬ ‫ي‬ ‫بنفسه ما يؤدي إىل فتح الجيب‪ .‬الضغط‬
‫انفتاحات حقيقية‪.‬‬
‫أ‪ -‬إذا كان االنفتاح صغي نقوم بدك قطعة جيلفوم لتثبيت العلقة الدموية ثم نقوم بإجراء خياطة مربعة‬
‫الشب بال "شلمونة"‬ ‫وليست عادية‪ .‬نطلب من المريض‪ -1 :‬عدم النف من األنف لمدة ‪ 3‬أيام‪ -2.‬عدم ر‬
‫سلب‪ -3.‬محاولة العطس والفم مفتوح‪ -4.‬نطلب من المريض المراجعة بعد ‪ 3‬أيام ثم‬ ‫لكيال نسبب توتر ي‬
‫نقوم باختبار انفتاح الجيب مرة أخرى إذا لم يخرج هواء فهو أمر جيد‪ ،‬أما إذا سمعنا صوت أزيز أو خروج‬
‫فقاعة فنلجأ اىل الطرق الجراحية‪.‬‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪20‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫ً‬
‫مفتوحا ر‬
‫فك مزمن (ألم‬
‫ي‬ ‫جيب‬ ‫التهاب‬ ‫إىل‬ ‫يؤدي‬ ‫قد‬ ‫ألنه‬ ‫أقىص‬ ‫كحد‬ ‫أيام‬ ‫‪3‬‬ ‫من‬ ‫أكي‬ ‫يجب أال رييك الجيب‬
‫ن‬
‫العي) يجب عندها القيام بعملية‬ ‫شعاع وجع ن يف الرأس هجمات حادة ألم بالخد ألم تحت‬‫ي‬ ‫انصباب‬
‫الفك‪.‬‬
‫ي‬ ‫كالدويل لوك وتجريف الجيب‬
‫ن‬
‫دهليية والطرق الجراحية‪.‬‬ ‫ب‪ -‬إذا كان االنفتاح كبي فنلجأ فورا إىل جر صفيحة‬
‫‪ -‬هنالك ثالثة احتماالت الندخال الجذر للجيب‪ -1 :‬خروج القطعة دون مشاهدتها‪.‬‬
‫المخاط والعظم‪ :‬نقوم بأخذ صورة شعاعية‪ ،‬لتحديد مكانها وبرافعة‬ ‫‪ -2‬اندخال القطعة ن‬
‫بي الغشاء‬
‫ي‬
‫ن‬
‫دهليية بسيطة وهو‬ ‫ذات زاوية نقوم بتحسس القطعة وأن ندفعها ببطء مع الحذر أو نقوم برفع رشيحة‬
‫األفضل‪.‬‬
‫‪ -3‬الدخول إىل تجويف الجيب‪ :‬هنا نقوم بأخذ صورة شعاعية للتأكد من وجودها داخل الجيب‪ ،‬حيث‬
‫نلجأ لعملية كالدويل لوك‪ .‬األمر نفسه ينطبق عىل كش األدوات مثل كش رأس الرافعة‪.‬‬
‫‪ -‬انكسار الفك‪ :‬من العوامل المسببة‪.1 :‬عدم التقيد بمسك السنخ‬
‫ً‬
‫‪ 2‬كما أن الحركات غي المتوازنة تساهم أيضا ن يف الكسور الفكية والسيما ن يف قلع الرج الثالثة السفلية‪.‬‬
‫‪ -‬أذية األعصاب‪ :‬إعطاء نوربيون ‪ Neurobion‬أو فيتامينات ‪ B1, B6, B12‬أو أي مرممات للعصب‬
‫ً‬
‫وه ليست رشطا للشفاء‪.‬‬
‫وذلك لتشي ــع الشفاء‪ ،‬ي‬
‫‪ -‬بقاء جزء من الجذر‪ :‬هنالك ثالث حاالت‪:‬‬
‫لبيا وال يوجد عليه أي عالمات مرضية أو آفة ذروية فإذا كان ن‬ ‫ً‬
‫الضر الذي‬ ‫ج وليس معالج‬
‫‪ 1‬السن ي‬
‫سيسببه التداخل أكي من بقاء الذروة‪ ،‬فيفضل عدم التداخل واإلبقاء عىل الذروة مع المراقبة الدورية‪،‬‬
‫إذا تم التقدير أن التداخل لن يسبب بأذى أكي يمكن التداخل إلخراجها وهنا الطبيب مخي‪.‬‬
‫ً‬
‫‪ 2‬إذا كان السن عفن وليس معالج لبيا هنا يجب التداخل مهما كان‪.‬‬
‫‪ 3‬السن معالج لبيا وعىل الصورة الشعاعية نقرر هل يوجد آفة أو ال يوجد‪ ،‬إذا كان معالج بشكل جيد وال‬
‫خصت عليه آفة أو أن المعالجة سيئة هنا نعامله‬ ‫يوجد أي آفة يعامل معاملة السن الج‪ ،‬أما إذا ُش َ‬
‫ي‬
‫معاملة الحالة الثانية‪.‬‬
‫الوجه ال يستطيع المريض أن يغلق عينه ويظهر‬ ‫ي‬ ‫‪ -‬إذا تم االرتشاح بالشعبة الوجهية الصدغية للعصب‬
‫العي باتجاه األعىل فال يظهر إال بياضها وهنا نقوم بتغطية ن‬
‫عي‬ ‫ن‬ ‫عالمة بل‪ ،‬وعند محاولة اإلغالق تنقلب‬
‫ن‬
‫ساعتي‪.‬‬ ‫المريض بقطعة شاش ونطلب من المريض إزالتها بعد‬
‫ن‬ ‫الثف‪ :‬يحدث ن ن‬ ‫‪ -‬عودة ن ن‬
‫التاىل بعد القلع نتيجة االنتان بينما تؤدي التغيات بالضغط‬ ‫ي‬ ‫اليف يف اليوم‬
‫ن‬
‫السنج‬ ‫ه بروز العلقة خارج التجويف‬ ‫ن‬ ‫نن‬
‫ي‬ ‫الدموي نإىل حدوث اليف بعد ‪ 10‬ساعات والعالمة الممية ي‬
‫اليف من حواف العلقة وجوانبها‪ .‬الحل يكون بتجريف العلقة وإزالة كل األجزاء خارج السطح‪.‬‬ ‫ويكون ن‬
‫‪ -‬اإلرقاء أربعة مراحل‪:‬‬
‫‪ 1‬مرحلة األوعية تؤثر فيها الهشاشة الوعائية نسيطر عليها بالضغط والسيانوأكريالت‪.‬‬
‫‪ 2‬مرحلة الصفيحات تؤثر فيها الفرفريات واألسيينات نسيطر عليها بالجلفوم والهيموفيين‪.‬‬
‫‪2019- 2018‬‬
‫‪21‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫ن‬
‫يب ومركب‬ ‫ر‬
‫‪ 3‬مرحلة التخي تؤثر فيها الناعور والكومارينات (الوارفرين) نسيطر عليها بالالصق الفي ي‬
‫‪.GRF‬‬
‫‪ 4‬مرحلة تحلل الفيين‪.‬‬
‫‪ -‬حبة اسيين واحدة تؤثر عىل وظيفة الصفيحات الدموية لمدة أسبوع‪ .‬ال يشكل األسيين مشكلة ألنه‬
‫يؤثر عىل بداية ن ن‬
‫اليف أي المرحلة األوىل والثانية ويمكن السيطرة عليه عن طريق الضغط لمدة ‪ 5‬دقائق‪.‬‬
‫كما يمكن التغلب عىل هذا الخلل باستخدام المرقئات الموضعية‪ ،‬عند إضافتها تتوضع الصفيحات‬
‫وبالتاىل زيادة عدد الصفيحات سيعوض عن وظيفتها‬
‫ي‬ ‫ضمن تجاويف هذه المواد المسامية اإلسفنجية‬
‫األوىل‪.‬‬
‫ي‬ ‫وبالتاىل قامت الصفيحات بدورها‬
‫ي‬ ‫السيئة‬
‫ن‬
‫الهيموكوالجي – الهيموفيين – الجلفوم‪.‬‬ ‫‪ -‬اسفنجات اإلرقاء ترتب من األقوى لألضعف‪:‬‬
‫‪ -‬مريض السكري يكون عنده هشاشة أوعية وللتعامل معه يجب تطبيق وسيلة تتدخل عىل المرحلة‬
‫وف حال عدم القدرة عىل تطبيق الضغط نستخدم مادة‬ ‫األوىل فنطبق الضغط ل ‪ 5‬دقائق ن‬
‫ي‬
‫السيانوأكريالت‪ .‬ال فائدة من استخدام المواد االسفنجية ألنها تتداخل عىل المرحلة الثانية‪.‬‬
‫ن‬ ‫ر‬
‫‪ -‬يمكن استخدام مواد مضادة النحالل الخية (االنحالل الفي ي‬
‫يب) للمحافظة عىل العلقة ومنها‪:‬‬
‫ترانيكساميك أسيد – ترانس ‪ 4‬أمينو ميثيل سيكلوهيكسان كاربوكسيليك أسيد ‪ -‬األميكار ‪EACA‬‬
‫ابسيلون أمينو كابرويك أسيد‪.‬‬
‫ن‬
‫‪ -‬عندما ال تنخفض حدة االنتباج أو يزداد أو يظهر بعد ‪ 5 -3‬أيام من القلع فهذا ي‬
‫يعب حدوث االنتان‪.‬‬
‫‪ -‬ن يف حال التهاب السنخ الجاف نقوم بغسل المنطقة ووضع ضماد أوجينول أو ضماد جاهز (ألفوجيل)‪.‬‬
‫حبيب أو قطعة من القلح ضمن التجويف ويكون الحل‬
‫ي‬ ‫أما الرطب فيكون السبب ترك ذروة أو نسيج‬
‫التخدير وتجريف اآلفة‪.‬‬
‫تي ونصف عنها‬ ‫التدخي يضعف الشفاء عقب القلع ويزيد فرص حدوث التهاب السنخ الجاف َّمر ن‬ ‫ن‬
‫دخن‪.‬‬ ‫ُ ِّ‬
‫للمريض غي الم‬
‫ن‬
‫السنج‬ ‫الحبيت المتقيح‪ :‬له مظهر التوتة المفصصة لونها أحمر مسود تخرج من التجويف‬ ‫‪ -‬الورم‬
‫ي‬ ‫ً‬ ‫ن‬ ‫ي‬
‫انتاب غالبا‪.‬‬
‫ي‬ ‫وذات رائحة كريــهة يكون عالجه التخدير والتجريف مع صادات سببه‬
‫ً‬ ‫‪ -‬ن ن‬
‫ميكانيك نتيجة رض غالبا من إبرة تخدير ويعىط مضادات تشنج (مرخيات‬
‫ي‬ ‫الرصز‪ :‬أسبابه تخريش‬
‫ً‬ ‫عضلية)‪ 2.‬ن‬
‫نعىط مسكنات وممكن كمادات باردة‪ .‬من المهم عدم‬
‫ي‬ ‫ألم‬
‫ي‬ ‫‪3‬‬ ‫‪.‬‬‫حقنا‬ ‫انتاب ويعىط صادات‬
‫ي‬
‫إجبار المريض عىل فتح فمه‪.‬‬

‫اختالطات التخدير‬

‫ً‬ ‫ً‬ ‫ن‬

‫‪ -‬يرتبط الكحول بمستقبالت قنوات الصوديوم والبوتاسيوم يف الغشاء الخلوي مغلقا َّإياها ومانعا من‬
‫ً‬
‫جاعال َّإياها ن يف حالة من التنبيه المستمر‪.‬‬ ‫ِّ‬
‫الخلية‬ ‫عودة استقطاب‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪22‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫ن‬ ‫ر‬
‫المبوف يتم تخديره بثالث أماكن‪ :‬عمق ن‬
‫الدهليي‪ .‬منطقة المثلث خلف الرحوي‪.‬‬ ‫المياب‬ ‫ي‬ ‫‪ -‬العصب‬
‫بباطن الخد‪.‬‬
‫‪ -‬اختالطات حقنة الحدبة الفكية‪ -1 :‬أهم اختالط للحقنة هو الورم الدموي وناتج عن إصابة الضفية‬
‫الجناحية الوريدية‪.‬‬
‫الجزب‪ :‬بسبب دخول اإلبرة والحقن داخل العضلة الجناحية الوحشية وهذا يحدث عندما‬ ‫الضز ر ي‬ ‫‪ -2‬ن ن‬
‫ندخل اإلبرة أكي من الطول الالزم ‪ 22 -21‬ملم فتصل إىل منطقة ارتكاز العضلة عىل الحدبة الفكية‪.‬‬
‫‪ -3‬ابيضاض جلد الخد وجانب األنف‪.‬‬
‫ً‬
‫السفىل‪ :‬يحدث بدرجات مختلفة حيث يشكو المريض من خدر ن يف اللسان وأحيانا ن يف‬
‫ي‬ ‫‪ -4‬تخدير الفك‬
‫ً‬
‫الشفة‪ .‬يكون بسبب وضع المخدر إىل الجانب (الخارج) كثيا من المكان الهدف حيث يقع العصب‬
‫ن‬
‫الخلف‪.‬‬ ‫ن‬
‫السنج العلوي‬ ‫السفىل إىل جانب العصب‬ ‫الفك‬
‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬
‫ن‬
‫الدهليي للرج األوىل العلوية من الحدبة‬ ‫األنش‬ ‫الجذر‬ ‫تخدير‬ ‫يحدث‬ ‫ال‬ ‫الحاالت‬ ‫من‬ ‫‪%‬‬ ‫‪28‬‬ ‫ف‬ ‫‪ -5‬ن‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫الفكية‪.‬‬
‫المغىط للسنخ أو الحدبة الفكية‪.‬‬
‫ي‬ ‫‪ -6‬األلم‪ :‬بسبب جرح وتخريش السمحاق‬
‫والفء وصعوبة البلع بسبب وصول المخدر إىل‬ ‫‪ -‬اختالطات الحقنة تحت الحجاج‪ -1 :‬الغثيان ر‬
‫ي‬
‫الفوهة الخلفية للقناة تحت الحجاج ووصوله إىل العقدة الوتدية الحنكية وشعبها ومنها الشعبة النازلة‬
‫ن‬
‫واللوزتي مما قد يسبب منعكس‬ ‫وشاع الحنك‬ ‫الب نعصب قبة ر‬ ‫ر‬ ‫ن‬
‫والخلف والمتوسط) ي‬
‫ي‬ ‫األمام‬
‫ي‬ ‫(الحنك‬
‫ي‬
‫اإلقياء وعشة البلع‪.‬‬
‫للعي بسبب‬‫ن‬ ‫وظيف لبعض العضالت الخارجية المحركة‬ ‫ن‬ ‫‪ -2‬الرؤية المضاعفة والحول‪ :‬ينتج عن شلل‬
‫ي‬
‫وصول المخدر إىل الحجاج؛ نتيجة دخول اإلبرة والحقن داخل الجوف بسبب دفعها بقوة عند الثقبة‬
‫ً‬
‫كون قاع الحجاج رقيق جدا أو معدوم‪ ،‬وكذلك هناك احتمال لعدم وجود سقف للقناة تحت الحجاج‬
‫مما يؤدي لزيادة نسبة حدوث مثل هذا االختالط‪.‬‬
‫ينته انتهاء التخدير وهو نادر‬
‫ي‬ ‫السفىل المؤقت‪ :‬عارض مؤقت‬
‫ي‬ ‫‪ -3‬شلل الشفة العلوية وتهدل الجفن‬
‫الوجه المعصبة‬
‫ي‬ ‫الحدوث‪ ،‬حيث يالزم الحقن بسبب وصول المخدر إىل الشعب االنتهائية للعصب‬
‫ً‬
‫السفىل‪.‬‬
‫ي‬ ‫والجفن‬ ‫العلوية‬ ‫الشفة‬ ‫لعضالت‬ ‫كيا‬
‫حر‬
‫الوعاب‬
‫ي‬ ‫‪ -‬قد يحدث تموت لنسيج قبة الحنك بعد التخدير وذلك نتيجة استخدام المقبض‬
‫ن‬
‫أدرينالي‪.‬‬
‫النور‬
‫الحرك لعضالت المضغ األربعة‪ ،‬المبوقة‪ ،‬موترة‬
‫ي‬ ‫الحش للعصب مثلث التوائم التعصيب‬‫ي‬ ‫يعىط الجذر‬
‫ي‬ ‫‪-‬‬
‫ن‬
‫الخلف‬ ‫ن‬
‫البطني (البطن‬ ‫األمام لذات‬ ‫غشاء الطبل‪ ،‬موترة رشاع الحنك (حول اللهاة الخارجية)‪ ،‬البطن‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫من الوجه)‪ ،‬ن‬
‫الضسية الالمية‪.‬‬ ‫ي‬
‫ن‬
‫السفىل‪:‬‬
‫ي‬ ‫‪ -‬أسباب معدالت النجاح المنخفضة للحقن يف الفك‬
‫والسفىل "الكثيف" وهذا يمنع ارتشاح‬ ‫"االسفنج"‬ ‫ن‬
‫الفكي العلوي‬ ‫‪.1‬اختالف الطبيعة العظمية ن‬
‫بي‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫المادة المخدرة ويستبعد استخدام الحقنة فوق السمحاق‪.‬‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪23‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫السفىل قد تكون قريبة باتجاه المثلث خلف‬ ‫السفىل‪ :‬حقنة الفك‬ ‫ن‬
‫السنج‬ ‫‪ 2‬صعوبة الوصول للعصب‬
‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬
‫الرحوي أو بعيدة باتجاه الخلف ويمكن أن تكون عالية باتجاه األعىل أو منخفضة باتجاه األسفل‪.‬‬
‫‪ 3‬االختالفات ر‬
‫التشيحية الواسعة‪.‬‬
‫‪ 4‬احتمال وجود قناة سنية سفلية مشطورة‪.‬‬
‫الفك ال يظهر بشكل واضح إال بالفتح الكامل‪ .‬المستوى‬‫ي‬ ‫الجناج‬
‫ي‬ ‫‪ -‬معالم حقنة شوك سبيكس‪ :‬الرباط‬
‫الخلف لحقنة شوك سبيكس‪ :‬يحدد بالنقطة الواقعة عىل بعد ‪ 3/4‬المسافة من الحافة األمامية‬ ‫ن‬ ‫األمام‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫ن‬
‫يعب ‪ 2/3‬إىل ‪ 3/4‬اإلبرة الطويلة (‪32‬‬ ‫الفك عمق الدخول ‪ 25 -20‬مم ي‬ ‫‪.‬‬ ‫ي‬ ‫الجناج‬
‫ي‬ ‫للرأد باتجاه الرباط‬
‫مم)‪.‬‬
‫ّ‬
‫يهدف وضع اإلصبع ضمن الثلم المنقاري ل‪ :‬نقطة عّلم‪ 2.‬توتي النسج وتثبيت مكان الحقن‪ 3.‬يفيد‬
‫ً‬
‫أيضا ن يف تقليل األلم‪.‬‬
‫ً‬ ‫ن‬
‫‪ -‬يف حال التماس المبكر‪ :‬نسحب اإلبرة قليال مع المحافظة عىل رأس اإلبرة ضمن النسج الرخوة‪ ،‬يعاد‬
‫ن‬
‫توجيه المحقنة بحيث نزي ــح جسم المحقنة نحو األمام إىل منطقة الناب أو الرباعية المقابلة‪ .‬يف حال‬
‫الموضع إذا لم‬
‫ي‬ ‫عدم التماس‪ :‬نزي ــح جسم المحقنة نحو الخلف إىل منطقة األرحاء‪ .‬ال تحقن المخدر‬
‫تصطدم بالعظم‪.‬‬
‫ً‬
‫‪ -‬فشل تخدير شوك سبيكس‪ 1 :‬حقن المادة المخدرة بشكل منخفض جدا إىل األسفل‪.‬‬
‫‪ 2‬حقن المادة المخدرة بشكل بعيد إىل األمام‪.‬‬
‫الالم أو من الضفية الرقبية أو العصب‬ ‫س‬ ‫ن‬ ‫ن‬
‫ي‬ ‫السفىل من الض ي‬
‫ي‬ ‫اإلضاف ألسنان الفك‬
‫ي‬ ‫الحش‬
‫ي‬ ‫ن‬
‫‪ 3‬التعصيب‬
‫ن‬
‫الصدع‪.‬‬
‫ي‬ ‫األذب‬
‫ي‬
‫‪ 4‬حصول تخدير غي كامل ن يف القواطع (الثنايا والرباعيات) بسبب وجود المفاغرات العصبية مع الطرف‬
‫الالم‪.‬‬ ‫س‬ ‫ن‬ ‫اآلخر أو يعود إىل وجود تعصيب ن ر‬
‫ي‬ ‫يأب من العصب الض ي‬‫إضاف ي‬
‫ي‬
‫‪ 5‬المسار المتغي لألعصاب‪.‬‬
‫الب يخرج أو ويدخل منها العصب‪.‬‬‫ر‬
‫‪ 6‬تغي موقع الثقبات ي‬
‫السفىل‬ ‫السب‬ ‫ن‬ ‫‪ 7‬انشقاق العصب‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫‪ -‬اختالطات حقنة شوك سبيكس‪:‬‬
‫ر‬
‫األكي عرضة)‪.‬‬ ‫ه‬‫‪ -1‬األلم‪ :‬إما عن جرح السمحاق أو نتيجة الحقن ضمن العضالت (الجناحية األنسية ي‬
‫اسيخاء مؤقت العضلة المعضة العلوية للبلعوم نتيجة وصول المحلول‬ ‫‪ -2‬عش البلع‪ :‬يحدث بسبب ر‬
‫المخدر إليها (إما لحقن مادة مخدرة بشكل زائد أو وضع المادة المخدرة بشكل ن‬
‫خلف بشكل زائد) ويزول‬
‫ي‬
‫خالل ساعة بعد زوال تأثي المخدر‪.‬‬
‫الضز‪ :‬يحدث نتيجة للحقن داخل العضالت‪ ،‬وخاصة الجناحية األنسية وتخريش أليافها‪ .‬المعالجة‬‫‪ -3‬ن ن‬
‫تكون عرضية ودوائية الكاريزول وموضعية بالكمادات الدافئة والمراهم المرخية العضلية مع التدريب‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪24‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬

‫يج للفم‪ .‬ومن المهم جدا عدم الفتح القشي للفم ألنه يزيد الحالة سوءا ويسبب تمزقا‬
‫عىل الفتح التدر ي‬
‫باأللياف العضلية‪.‬‬
‫الوجه‪ :‬هذا الشلل مؤقت ناتج عن عدم تماس للعظم ودخول زائد ووصول لنسج‬ ‫ي‬ ‫‪ -4‬شلل العصب‬
‫نطمي المريض أنه شلل عارض ويزول بزوال تأثي‬ ‫ن‬ ‫ن‬
‫وسيول بزوال المادة المخدرة لذلك‬ ‫الغدة النكفية‬
‫المادة المخدرة‪ .‬كما يمكن أن يسبب حقن كميات كبية من المادة المخدرة إىل نفس هذه الظواهر ولو لم‬
‫يصل رأس اإلبرة إىل داخل نسج الغدة النكفية‪.‬‬
‫‪ -5‬يمكن أن يحدث عند األطفال قرحة رضية‪ :‬وتدبيها هو استعمال الصادات الحيوية ومضادات‬
‫ن‬
‫يومي إىل ثالثة أيام‪.‬‬ ‫االلتهاب الالستيوئيدية والمضامض الفموية وتتحسن الحالة خالل‬
‫ن‬
‫يومي وقد يستمر لمدة‬ ‫‪ -6‬استمرار التخدير‪ :‬سيستمر هذا التخدير حسب شدة الرض لمدة يوم أو‬
‫أسبوع‪ .‬التدبي‪ :‬فيتامينات ‪ B1, B6, B12‬أو نوروبيون‪.‬‬
‫ن‬
‫‪ -7‬شحوب الجلد يف منطقة جناح األنف والوجنة‪ :‬يحدث بسبب وصول المحلول المخدر الحاوي عىل‬
‫ن‬
‫الخلف ثم‬ ‫الوجه‬ ‫األمام عي الضفية الوريدية الجناحية أو عي الوريد‬ ‫الوجه‬ ‫المقبض إىل الوريد‬
‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬
‫المعيض‪ ،‬نتيجة توجيه خاط لمحور اإلبرة حيث تدخل بالضفية الوريدية الجناحية‪.‬‬ ‫ر‬
‫اليف لمدة ‪ 5 -3‬دقائق أو ر‬
‫أكي‪ ،‬وصف‬ ‫مباشة بتطبيق ضغط إصبع مكان ن ن‬ ‫‪ -8‬الورم الدموي‪ :‬يدبر ر‬
‫ي‬
‫الصادات الحيوية ومضادات االلتهاب الالسيوئيدية وكمادات باردة‪.‬‬
‫ن‬
‫اللساب‪.‬‬ ‫‪ -9‬جفاف الفم‪ :‬نتيجة تخدير عصب حبل الطبل الذي يسي مع العصب‬
‫ي‬
‫ً‬
‫وغالبا ما يحدث إنتان نف الغدة النكفية أو المناطق البعيدة ر‬
‫الب تصل إليها المحقنة نتيجة‬
‫ي‬ ‫ي‬ ‫‪ -10‬اإلنتان‪:‬‬
‫نقل اإلنتان عي رأس المحقنة إىل الداخل‪.‬‬
‫‪ -‬حقنة الحفثات القاطعة‪ :‬منطقة الدخول منطقة لجام الشفة السفلية‪ .‬إجراءات الحقنة نوتر النسج‬
‫ن‬ ‫نف المنطقة األمامية وذلك بشد الشفة ر‬
‫حب أكشف منطقة اللجام يف المنطقة األمامية‪ .‬يكون الدخول‬ ‫ي‬
‫ر‬ ‫ن‬
‫بزاوية ‪ 45‬درجة عىل بعد ‪ 4‬ملم عن الصفيحة السنخية الدهليية‪ .‬نستمر بالدخول حب الوصول إىل‬
‫بي ذروة الناب وذروة الرباعية السفلية ونحقن المادة المخدرة ن يف هذه المنطقة‪.‬‬ ‫منطقة مقدرة واقعة ن‬
‫الثاب وبنفس الدخول ويكون ذلك بسحب اإلبرة إىل الخلف ولكن دون خروج‬ ‫ن‬ ‫يمكن تخدير الطرف‬
‫ي‬
‫حب المنطقة المقدرة ن‬
‫بي ذروة‬ ‫رأسها من النسج ثم نوجهها باتجاه الحفيات القاطعة بالجهة األخرى أي ر‬
‫الناب وذروة الرباعية‪.‬‬
‫ر‬
‫والوحش والخارج‪.‬‬ ‫‪ -‬حقنة الثقبة الذقنية‪ :‬فتحة الثقبة الذقنية تتجه نحو األعىل‬
‫ي‬
‫مباشة‪ :‬يقف فيها الطبيب خلف المريض ويحقن المادة المخدرة ضمن‬ ‫طريقتي‪ :‬طريقة ر‬
‫ن‬ ‫فلهذه الحقنة‬
‫واألنش والداخل‪.‬‬ ‫مباشة بحيث تتحرك المادة المخدرة نحو األسفل‬ ‫الثقبة ر‬
‫ي‬
‫مباشة‪ :‬يقف فيها الطبيب أمام المريض ويضع المادة المخدرة خلف الثقبة ويقوم‬ ‫ر‬ ‫وطريقة غي‬
‫واألنش والداخل‪ .‬مقدار الدخول ‪ 6 -5‬ملم‪.‬‬
‫ي‬ ‫بالتمسيد باتجاه األسفل‬
‫وبالتاىل‬
‫ي‬ ‫‪ -‬اختالطات حقنة الثقبة الذقنية‪ -1 :‬الورم الدموي‪ :‬يحدث نتيجة الرض الحاصل لألوعية‬
‫ر‬
‫المباشة‪.‬‬ ‫ن‬
‫نزف وتشب للدم يف المنطقة لذلك يفضل عدم الحقن بالطريقة‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪25‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫ن‬
‫‪ -2‬شلل يف عضالت الشفة والذقن‪ :‬بسبب وصول المادة المخدرة إىل األلياف الحركية وهذا الخدر‬
‫مؤقت يزول بزوال تأثي المادة المخدرة‪.‬‬
‫‪ -3‬استمرار التخدير ن يف الشفة والذقن‪.‬‬
‫‪ -4‬ألم‪ :‬بسبب وخز السمحاق أو العضالت المجاورة ن يف المنطقة‪.‬‬
‫‪ -5‬ثقب الجلد نتيجة دخول زائد لإلبرة‪.‬‬
‫ن‬
‫‪ -‬يمكن للورم الدموي أن يحدث كاختالط يف كل من حقن‪ :‬الحدبة الفكية‪ ،‬الحقنة تحت الحجاج‪،‬‬
‫أكي الحقن‬‫حقنب الثقبة الذقنية والحدبة الفكية من ر‬ ‫ر‬ ‫حقنة شوك سبيكس‪ ،‬وحقنة الثقبة الذقنية ولكن‬
‫ي‬
‫المسببة للورم الدموي‪.‬‬
‫القاطع‪ .‬العصب‬ ‫ن‬ ‫ن‬ ‫‪ -‬حقنة ‪ :Gow Gates‬األعصاب المخدرة‪ :‬العصب‬
‫السفىل‪ .‬العصب ر ي‬
‫ي‬ ‫السنج‬
‫ي‬ ‫السب‬
‫ي‬ ‫ن‬ ‫ن‬ ‫ن‬
‫المبوف (عند ‪% 75‬‬ ‫العصب‬ ‫‪.‬‬‫الالم‬ ‫س‬ ‫اللساب‪ .‬العصب ن‬
‫الض‬ ‫العصب‬ ‫‪.‬‬‫الصدع‬ ‫األذب‬ ‫الذقب‪ .‬العصب‬‫ن‬
‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬
‫ن‬
‫المرض)‪.‬‬ ‫من‬
‫ً‬
‫مساوئها‪ :‬الوقت الالزم لبدء التخدير طويل نسبيا ‪ 10 -7‬دقائق مقارنة ‪ 5 -3‬دقائق للطريقة التقليدية‬
‫ً‬ ‫وبي منطقة الحقن حيث رتياوح ن‬ ‫وذلك بحسب حجم جذع العصب والبعد بينه ن‬
‫بي ‪ 10 -5‬مم تقريبا‪.‬‬
‫أمام فنحقن‬
‫ي‬ ‫الطلب من المريض فتح فمه ألقىص حد ممكن‪ ،‬ألن اللقمة وقتها أصبحت بأقىص وضع‬
‫ً‬
‫السفىل‪ ،‬لذا من أسباب الفشل هو إغالق الفك أحيانا بسبب رجوع اللقمة إىل‬
‫ي‬ ‫الفك‬
‫ي‬ ‫أمام جذع العصب‬
‫الخلف‪.‬‬
‫أنش‬
‫ي‬ ‫المخاط‬
‫ي‬ ‫تقنية الحقن‪ :‬استخدام إبرة طويلة غوج ‪ 25‬بطول ‪ 50 -40‬مم‪ .‬منطقة الغرس‪ :‬الغشاء‬
‫ر‬ ‫ً‬ ‫بي الحافة السفلية لقمحة األذن ر‬
‫الرأد عىل الخط الممتد ن‬
‫الوحش من الرج‬
‫ي‬ ‫إىل‬ ‫‪،‬‬‫تماما‬ ‫وحب زاوية الفم‬
‫الثانية العلوية عىل مستوى اإلطباق عند الحدبة األنسية الحنكية للرج الثانية العلوية‪ ،‬ويتم الدخول‬
‫ً‬ ‫ر‬
‫الوحش لعنق اللقمة تماما تحت ارتكاز العضلة‬
‫ي‬ ‫من الجهة المقابلة للحقن‪ .‬المنطقة الهدف‪ :‬الجانب‬
‫الجناحية الوحشية‪.‬‬
‫نقاط العالم لحقنة ‪ :Gow Gates‬خارج الفم‪ :‬الحافة السفلية لقمحة األذن زاوية الفم‪ .‬داخل الفم‪:‬‬
‫االخياق‪ ،‬مستوى الحقن بوضع رأس اإلبرة تحت الحدبة‬ ‫ر‬ ‫بي مستوى الحقن ومكان‬ ‫يجب أن ن‬
‫نمي ن‬
‫ر‬ ‫ن‬ ‫ر‬
‫وحش الرج الثانية العلوية عىل ارتفاع‬
‫ي‬ ‫االخياق يف النسج‬ ‫األنسية الحنكية للرج الثانية العلوية‪ .‬نقطة‬
‫وتوافق مع المستوى السابق‪.‬‬
‫ارتفاع مستوى حقنة ‪ Gow Gates‬ارتفاع مستوى الحقن بحدود ‪ 25 -10‬مم فوق مستوى اإلطباق‬
‫حسب عمر المريض‪.‬‬
‫ن‬ ‫ن‬
‫وف هذه الحالة نسحب المحقنة‪ ،‬ثم نعيد توجيهها‬ ‫ي‬ ‫باللقمة‬ ‫اصطدام‬ ‫يحدث‬ ‫ال‬ ‫األحيان‬ ‫من‬ ‫كثي‬ ‫ف‬‫ي‬
‫الثاب للفشل‬ ‫حب يحدث االصطدام‪ .‬أما السبب ن‬ ‫الوحش حسب الدخول ثم ندفعها مرة أخرى ر‬ ‫ر‬ ‫باتجاه‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫السفىل‪ ،‬لذلك‬
‫ي‬ ‫الفك‬
‫ي‬ ‫وبالتاىل ابتعاد اللقمة عن مكان جذع العصب‬
‫ي‬ ‫الجزب لفم المريض‬
‫ي‬ ‫هو اإلغالق‬
‫ر‬
‫نطلب من المريض أن يبف مفتوح الفم لمدة ‪ 2 -1‬دقيقة بعد الحقن‪ .‬ال تقم بحقن المادة المخدرة ما‬
‫لم يحدث تماس مع العظم‪ .‬حقن كمية قليلة من المحلول المخدر يسبب الفشل‪.‬‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪26‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫ً‬ ‫‪ .‬ن ن ن‬
‫الضز يف العضلة الجناحية الوحشية (نادر جدا وينتج عن تخريش العضلة‬ ‫اختالطات‪ :‬الورم الدموي‬
‫وليس الدخول والحقن فيها)‪ .‬شلل مؤقت لألعصاب القحفية الثالث والخامس والسابع (لقرب الثقبة‬
‫ن‬
‫العي ويستمر ‪ 20‬دقيقة بعد الحقن‪.‬‬ ‫ن‬
‫البيضية من الثقبة الشوكية)‪ .‬رؤية مضاعفة بسبب شلل يف‬
‫ن‬ ‫ن‬ ‫ن‬ ‫ن‬ ‫‪ -‬حقنة ‪ :Vazirani- Akinosi‬األعصاب المخدرة‪:‬‬
‫س‬‫الذقب‪ .‬الض ي‬
‫ي‬ ‫القاطع‪.‬‬
‫ي‬ ‫اللساب‪.‬‬
‫ي‬ ‫السفىل‪.‬‬
‫ي‬ ‫السنج‬
‫ي‬
‫الالم‪.‬‬
‫ي‬
‫عظم وعمق الدخول تقديري‪.‬‬
‫ي‬ ‫مساوئ الحقنة‪ :‬صعوبة رؤية مسار اإلبرة أثناء الحقن‪ .‬ال يوجد تماس‬
‫ً‬
‫إمكانية الرض إذا كانت اإلبرة قريبة جدا من السمحاق‪.‬‬
‫تقنية الحقن‪ :‬إبرة طويلة غوج ‪ .25‬منطقة الغرز‪ :‬ضمن النسج الرخوة المغطية للحافة األنسية للرأد‬
‫المخاط المجاور للرج‬ ‫مباش للحدبة الفكية وعىل مستوى ارتفاع االتصال اللثوي‬ ‫ر‬ ‫ومجاورة بشكل‬
‫ي‬
‫الثانية أو الثالثة العلوية‪ .‬مستوى الحقن هنا أعىل من الحقنة التقليدية ولكن أخفض من مستوى ‪Gow‬‬
‫‪.Gates‬‬
‫ّ‬
‫المخاط عند الرج الثالثة أو الثانية العلوية‪ .‬الحدبة الفكية‪ .‬الثلمة‬ ‫ي‬ ‫اللثوي‬ ‫االتصال‬ ‫‪:‬‬‫م‬‫العّل‬ ‫نقاط‬
‫ن‬ ‫ن‬
‫ه لتوتي‬ ‫المنقارية‪ ،‬وال تعتي نقطة عالم أساسية سواء يف هذه الحقنة أو يف حقنة غاو غيتس وإنما ً ي‬
‫وبالتاىل تسهيل الحقن‪ .‬توجه اإلبرة إىل الخلف بحيث يكون شطب اإلبرة بعيدا عن الرأد‬ ‫ي‬ ‫النسج فقط‬
‫ً‬ ‫ن‬ ‫ً‬
‫السفىل كامال‪ ،‬ألنه يف حال كان شطب اإلبرة مواجها للرأد‬
‫ي‬ ‫الفك‬
‫ي‬ ‫ليسمح بارتشاح المخدر وتخدير العصب‬
‫ر‬ ‫ن‬
‫السفىل أو الرض بسبب اقيابها من السمحاق‪ .‬تدفع‬ ‫ي‬ ‫وتم إجبار المادة المخدرة عىل الدخول يف قناة الفك‬
‫اإلبرة ‪ 25‬مم ضمن النسج ويتم قياس المسافة من الحدبة الفكية‪.‬‬
‫بسبب كون تخدير األعصاب المحركة أشع من تخدير األعصاب الحسية يشعر المريض بارتياح‬
‫الحش‪ .‬يمكن البدء‬ ‫التخدير‬ ‫حصول‬ ‫قبل‬ ‫وذلك‬ ‫ز‬ ‫مباشة بعد الحقن نف حاالت ن ن‬
‫الض‬ ‫وإمكانية فتح الفم ر‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫بالعمل بعد ‪ 5‬دقائق من الحقن‪.‬‬
‫ً‬ ‫ً‬
‫فشل التخدير‪ :‬توجيه اإلبرة أنسيا بسبب ازدياد انفراج زاوية الرأد‪ .‬نقطة إدخال اإلبرة منخفض جدا‪ .‬قلة‬
‫أو زاوية إدخال اإلبرة بسبب عدم وجود تماس مع العظم‪.‬‬
‫ن‬ ‫ً‬ ‫االختالطات‪ :‬الورم الدموي (أقل من ‪ .)%10‬ن ن‬
‫رصز (نادر جدا) عند الدخول يف العضلة وتخريشها‪ .‬شلل‬
‫الوجه بسبب الدخول الزائد والحقن ضمن النكفة‪ .‬إنتان الغدة النكفية‪.‬‬
‫ي‬ ‫عابر ومؤقت للعصب‬

‫األسنان المنطمرة‬

‫ر‬
‫األكث انطمارا‪ :‬األرحاء الثالثة السفلية ثم العلوية‪ ،‬األنياب العلوية ثم السفلية‪ ،‬الضواحك‬ ‫‪ -‬األسنان‬
‫السفلية ثم العلوية‪ ،‬ثم القواطع العلوية‪ .‬أفضل وقت لقلع رج منطمرة هو عند تشكل ثلث الجذر وقبل‬
‫أن يتشكل ثلثيه‪.‬‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪27‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫حب‬ ‫‪ -‬القلع بمرحلة اليعم صعب لعدم وجود جذر يفتل السن وال تتمكن من السيطرة عليه‪ ،‬واالنتظار ر‬
‫ر‬
‫اكتمال الجذر قد تكون الذروة منحرفة ويصبح القلع أصعب‪ .‬لذلك أفضل وقت هو اكتمال ثلث إىل ي‬
‫ثلب‬
‫الجذر‪.‬‬
‫التشيحية بظهور الصفيحة‬ ‫الياكب عىل الصورة الشعاعية واالندخال ببعض المعالم ر‬ ‫بي ر‬ ‫‪ -‬نفرق ن‬
‫القاسية محيطة بالجذر عىل الصورة الشعاعية‪ .‬أما إذا انقطعت فنشك بوجود اندخال للجذر مع القناة‬
‫ونلجأ عندها لـ ‪.CBCT‬‬
‫ر‬
‫الكىل للقوس السنية هو‬‫ي‬ ‫الكىل للقوس العظمية مع الطول‬ ‫‪ -‬أسباب االنطمار‪ :‬يبف عدم توافق الطول ي‬
‫ن‬
‫الفكي‪.‬‬ ‫بي هذه األسباب وهو الناتج عن االعتماد عىل األطعمة الطرية مما يؤدي لنقص نمو‬ ‫الرائد ن‬
‫ّ‬ ‫ر‬
‫الشاذ لألسنان المجاورة‪.‬‬ ‫األسباب الموضعية‪ -1 :‬التوضع‬
‫غىط‪.‬‬‫الم ّ‬
‫‪ -2‬التهاب مزمن طويل األمد‪ ،‬ينتج عنه كثافة الغشاء المخاط ُ‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫ُ ّ‬
‫المغىط أو المحيط‪.‬‬
‫ي‬ ‫العظم‬ ‫كثافة‬ ‫‪.‬‬ ‫المؤقتة‬ ‫لألسنان‬ ‫مديد‬ ‫بقاء‬ ‫‪.‬‬‫المؤقتة‬ ‫لألسنان‬ ‫ر‬ ‫بك‬ ‫‪ -3‬سقوط م‬
‫‪ -4‬أمراض مكتسبة مثل تنخر العظم بسبب اإلنتانات أو الخراجات‪.‬‬
‫ّ‬ ‫ن‬ ‫ر‬
‫الطفحية لدى األطفال‪.‬‬ ‫التغيات االلتهابية يف العظم‪ ،‬الناتجة عن األمراض‬ ‫‪-5‬‬
‫‪ -6‬ازدحام األسنان واألكياس‪.‬‬
‫األسباب العامة‪ -1 :‬أسباب وراثية‪.‬‬
‫‪ -2‬ر ن‬
‫الياوج ن‬
‫بي العروق‪.‬‬
‫‪ -3‬فقر الدم وسوء التغذية ونقص الفيتامينات ‪.A+D‬‬
‫‪ -4‬اضطرابات الغدد الصم‪.‬‬
‫السىل‪.‬‬
‫ي‬ ‫اإلفرنج الوالدي‪ ،‬والكساح‪ ،‬والتدرن‬
‫ي‬ ‫‪ -5‬الداء‬
‫ر‬
‫الخلف‪ ،‬قصور‬ ‫أس‬ ‫ر‬‫ال‬ ‫استسقاء‬ ‫‪،‬‬ ‫ن‬
‫القحف‬ ‫قوي‬‫الي‬‫‪ -6‬بعض المتالزمات أو التناذرات‪ :‬مثل عش التعظم ر‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫وف‪ ،‬شق ن يف قبة الحنك وبعض الطفرات‪.‬‬‫ن ن‬
‫الغدة الدرقية‪ ،‬الشيخوخة المبكرة‪ ،‬عدم التصنع الغض ي‬
‫‪ -‬استطبابات قلع األسنان المنطمرة‪ :‬كل األسنان المنطمرة ال بد من قلعها ما لم يكن هناك أي مضاد‬
‫استطباب (مع تحكيم الخية الشيرية للطبيب)‪.‬‬
‫ن‬
‫‪ -1‬األسنان المنطمرة تحت تعويض ي‬
‫سب‪.‬‬
‫‪ -2‬لمعالجة األلم مجهول المنشأ‪.‬‬
‫السب‪.‬‬ ‫‪ -3‬الوقاية من المرض حول ن‬
‫ي‬
‫‪ -4‬لتسهيل المعالجة التقويمية‪.‬‬
‫ن‬
‫‪ -5‬لتحقيق أفضل شفاء حول ي‬
‫سب‪.‬‬
‫‪ -6‬الوقاية من التواج‬
‫‪2019- 2018‬‬
‫‪28‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫‪ -7‬الوقاية من النخر ن‬
‫السب‪.‬‬
‫ي‬
‫‪ -8‬الوقاية من امتصاص الجذور‪.‬‬
‫‪ -9‬الوقاية من كسور الفك‪.‬‬
‫‪ -10‬الوقاية من األكياس واألورام سنية المنشأ‪.‬‬
‫ن‬
‫تاج‬
‫وف حال وجود كيس ي‬
‫جرثوم ي‬
‫ي‬ ‫‪ -‬السن المنطمر أفضل ألن السن المنحض يسبب جيب لثوي وتراكم‬
‫التاج وتسبب مشاكل عديدة‪.‬‬ ‫ينتقل الجراثيم من ن‬
‫المياب اللثوي إىل الكيس‬
‫ي‬
‫‪ -‬التواج‪ :‬ينتج عن‪ :‬انخفاض دفاعات المضيف‪ .‬رض من الرج الثالثة العلوية‪ .‬اندخال األطعمة تحت‬
‫الشيحة المغطية حيث يصعب التنظيف‪.‬‬ ‫ر‬
‫وجه‪.‬‬
‫ي‬ ‫‪ -2‬انتباج‬ ‫قد يتظاهر التواج‪ -1 :‬كإنتان خفيف أو شديد‪.‬‬
‫أكي من ‪ 38‬درجة‪.‬‬ ‫‪ -3‬حم خفيفة‪ .‬ألم وانزعاج‪ .‬درجة حرارة ر‬
‫أكي من سم)‪.‬‬ ‫رصز ناتج عن انتشار اإلنتان لعضالت المضغ (عدم القدرة عىل فتح الفم ر‬ ‫‪ -4‬ن ن‬
‫موضع فيكون التدبي اإلرواء والتجريف وغالبا يكون ذلك‬ ‫نف الشكل الخفيف‪ :‬يتظاهر ّ‬
‫بتورم واحمرار‬
‫ي‬ ‫ن‬ ‫ي ً‬
‫مناسبا‪ ،‬يف حالة الرض من الرج المقابلة يكون التدبي قلع الرج الثالثة المقابلة واإلرواء‪.‬‬
‫وحب صعوبة ن يف البلع ن يف بعض األحيان‪ ،‬وذلك بسبب‬ ‫ورصز ر‬ ‫نف االلتهاب الشديد ر‬
‫الميافق بانتباج وحم ن ن‬
‫ي‬
‫ّ‬
‫وصول اإلنتان لعضالت المضغ يكون التدبي القلع هو الخيار المفضل ولكن قبل ذلك ننظف المكان‬
‫ن‬ ‫ً‬
‫أوكسجيب‬
‫ي‬ ‫ماء‬ ‫أو‬ ‫الكلورهيكسيدين‬ ‫أو‬ ‫وم‬‫السي‬ ‫عىل‬ ‫حاو‬
‫ٍ‬ ‫غ‬ ‫ن‬
‫ش‬ ‫باستخدام‬ ‫الفضالت‪،‬‬ ‫الة‬ ‫ز‬ ‫إل‬ ‫ميكانيكيا‬
‫الشيحة اللثوية‪ .‬بعد ‪ 72 -48‬ساعة من تنظيف المكان والتغطية بالصادات الحيوية تخف‬ ‫تحت ر‬
‫األعراض‪ ،‬وتكون قد تمت السيطرة عىل اللويحة وااللتهاب ونأخذ عندها قرار القلع أو الحفاظ عىل‬
‫السن‪.‬‬
‫ن‬
‫الكليندامايسي‪.‬‬ ‫وف حال الحساسية هو‬ ‫ن ن‬ ‫ن‬
‫الخيار األول يف التغطية بالصادات هو البنسلي‪ ،‬ي‬
‫يجب إعالم المريض نبضورة قلع الرج بأقرب وقت ممكن لتجنب عودة إىل اإلنتان (حيث أن استئصال‬
‫ً‬ ‫ر‬
‫الشيحة فوق الرج مؤلم وغي فعال وغالبا ما تعود النسج وتنمو فوق السن من جديد)‪.‬‬
‫ن‬
‫أساسي لصحة النسج حول السنية بعد قلع الرج الثالثة‪ :‬ارتفاع العظم‪ .‬مستوى االرتباط‬ ‫‪ -‬معيارين‬
‫ر‬
‫الوحش‬ ‫العظم للسطح‬ ‫وحش الرج الثانية‪ .‬ويعتمد هذان العامالن عىل‪ :‬الجيب تحت‬ ‫ر‬ ‫ر‬
‫البشوي‬
‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬
‫للرج الثانية قبل التداخل‪.‬‬
‫تعرضها ألي رض‪ ،‬وذلك‬ ‫تأهبا للكش عند ّ‬‫ر‬ ‫‪ ُ -‬تعتي زاوية الفك السفىل من أضعف المناطق ر‬
‫وأكيها‬ ‫ي‬
‫ن‬
‫كثيفتي وبينهما طبقة رقيقة من‬ ‫قش ن‬
‫يتي‬ ‫عظميتي ر‬
‫ن‬ ‫ن‬
‫طبقتي‬ ‫بسبب‪ :‬قد توجد الرج الثالثة فيها‪ .‬وجود‬
‫ّ‬
‫يؤهب للكش‪.‬‬ ‫(وبالتاىل مرونة أقل)‪ .‬شكل الزاوية بحد ذاته‬
‫ي‬ ‫اإلسفنج‬
‫ي‬ ‫العظم‬
‫‪ -‬مضادات استطباب قلع األسنان المنطمرة‪ :‬عمر المريض‪ .‬حالة المريض الصحية‪ .‬احتمال نرصر نبب‬
‫مجاورة‪.‬‬
‫‪ -‬تعتي صورة البانوراما الخيار األمثل للتخطيط لقلع الرج الثالثة‪.‬‬
‫‪2019- 2018‬‬
‫‪29‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫ر‬ ‫ن‬
‫المقيح‪ ،‬توقع‬ ‫اج‬
‫ي‬ ‫ر‬‫الج‬ ‫اء‬
‫ن‬
‫ر‬‫اإلج‬ ‫تقييم‬ ‫القلع‪،‬‬ ‫صعوبة‬ ‫تحديد‬ ‫ف‬‫‪ -‬تصنيف األرحاء المنطمرة‪ :‬يفيد ي‬
‫سيعاب المريض من مشاكل بعد‬‫ي‬ ‫فك)‪ ،‬معرفة إذا كان‬ ‫إجراءات جراحية نوعية (مثال إغالق انفتاح جيب ي‬
‫العملية‪.‬‬
‫الثوي (تصنيف ‪:)Krugerand & Archer‬‬ ‫‪ -‬التصنيف حسب ن‬
‫ً‬ ‫ً‬
‫األنش‪ :‬وهو األقل صعوبة سفليا واألصعب علويا‪.‬‬ ‫ي‬ ‫االنطمار‬
‫األفف‪.‬‬ ‫االنطمار ر‬
‫ي‬
‫أكي صعوبة من سابقيه‪.‬‬ ‫االنطمار الشاقوىل‪ :‬وهو ر‬
‫ي‬
‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫الوحش‪ :‬وهذا االنطمار هو ر‬ ‫ر‬
‫األكي صعوبة سفليا واألقل صعوبة علويا‪.‬‬ ‫ي‬ ‫االنطمار‬
‫االنطمار المقلوب‪.‬‬
‫حنك‪.‬‬ ‫دهليي أو ن‬ ‫ن‬
‫لساب أو ي‬ ‫ي‬ ‫باإلضافة لهذه االنطمارات يمكن مشاهدة انطمار‬
‫لساب بسبب‬‫ن‬ ‫حب لو كان االنطمار‬ ‫الدهليي هو األفضل ر‬ ‫ن‬ ‫يبف التداخل‬‫‪ -‬بالنسبة للرج الثالثة السفلية ر‬
‫ي‬ ‫ن‬
‫اللساب‪.‬‬
‫ي‬ ‫احتمال أذية العصب‬
‫‪ -‬التصنيف حسب العالقة مع الحافة األمامية للرأد (خاص باألرحاء السفلية) (تصنيف & ‪Pell‬‬
‫‪:)Gregory‬‬
‫الصنف األول‪ :‬المسافة ن‬
‫بي الحافة األمامية للرأد والحافة الوحشية للرج الثانية أكي أو يساوي القطر‬
‫الطبيع)‪.‬‬ ‫ليوغ السن لوضعه‬ ‫الوحش لتاج الرج المنطمرة (الفرصة كبية ن‬
‫ر‬ ‫األنش‬
‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬
‫األنش‬ ‫الثاب المسافة ن‬
‫بي الحافة األمامية للرأد والحافة الوحشية للرج الثانية أصغر من القطر‬ ‫الصنف ن‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫تيغ الرج بشكل كامل)‪.‬‬ ‫الوحش لتاج الرج المنطمرة (ال ن‬‫ر‬
‫ي‬
‫ً‬
‫الصنف الثالث ال توجد مسافة بينهما ويتوضع السن كليا ضمن الرأد‪.‬‬
‫اإلطباف (تصنيف ‪ A :)Pell & Gregory‬أعىل نقطة من‬ ‫ي‬ ‫‪ -‬التصنيف حسب العالقة مع المستوى‬
‫ر‬
‫اإلطباف للرج المجاورة (األسهل)‪.‬‬ ‫ر‬
‫ي‬ ‫اإلطباف للرج المنطمرة عند أو قرب السطح‬
‫ي‬ ‫السطح‬
‫اإلطباف للرج المجاورة ولكن أعىل من عنقها‪.‬‬‫ر‬
‫ي‬ ‫‪ B‬أعىل نقطة من الرج المنطمرة أخفض من السطح‬
‫‪ C‬أعىل نقطة من الرج المنطمرة تحت عنق الرج المجاورة (األصعب)‪.‬‬
‫‪ -‬تستخدم التصانيف الثالثة السابقة مع بعضها لتقييم صعوبة القلع‪.‬‬
‫‪ -‬قلع الجذور الملتحمة أسهل من المتباعدة‪ .‬قلع الجذور المنحنية أصعب من الجذور المستقيمة‪.‬‬
‫ر‬
‫الوحش‬ ‫األنش‬ ‫الكىل للجذر باالتجاه‬ ‫األنش يسهل إخراجه‪ .‬العرض‬ ‫ر‬
‫للوحش باالنطمار‬ ‫ن‬
‫المنحب‬ ‫الجذر‬
‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬
‫ونقارنه مع عرض السن عند خط العنق‪ ،‬إذا كان عرض الجذر أكي كان القلع أصعب‪ .‬تقييم المسافة‬
‫ن‬
‫(المرض فوق ال ‪ 40‬تكون المسافة الرباطية ضيقة)‪.‬‬ ‫الرباطية عندما تكون واسعة يكون القلع أسهل‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪30‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫اب حول الرج الثالثة السفلية يسهل األمر حيث قام الكيس بتفري ــغ العظم‪ ،‬فرغم‬ ‫‪ -‬وجود كيس جر ي‬
‫سوئه كوضع موجود لدى المريض ولكنه سهل عىل الطبيب ووفر عليه بعض إجراءات التفري ــغ‪( .‬عند‬
‫اليافعي يكون حجم الجراب كبي)‪.‬‬ ‫ن‬ ‫المرض‬‫ن‬
‫وأكي مرونة ر‬
‫وأكي قابلية للتوسيع والقلقة وقطعه بالسنبلة‬ ‫المرض بعمر ‪ 18‬أوٌ أقل‪ ،‬العظم أقل كثافة ر‬ ‫ن‬ ‫‪-‬‬
‫ر‬ ‫ن‬
‫يكون أسهل وأشع‪ .‬المرض فوق ‪ ،35‬العظم أكي كثافة وأقل مرونة‪ ،‬أقل قابلية للتوسيع والقلقة‬
‫ً‬
‫وقطعه بالسنبلة يكون أصعب ويتطلب وقتا أطول‪.‬‬
‫ً‬ ‫‪ -‬نف حال وجود فراغ ن‬
‫بي الرج الثانية والثالثة المنطمرة يكون القلع أسهل وأقل نرصرا للرج الثانية‪ .‬إن‬ ‫ي‬
‫ً‬
‫‪.‬‬
‫صميم مع الرج المجاورة فهذا أمر يصعب القلع أحيانا نضطر لعمل‬ ‫ي‬ ‫كانت الرج المنطمرة بتماس‬
‫ً‬
‫اج‪.‬‬
‫اج استعدادا للقلع الجر ي‬ ‫معالجة لبية مسبقة قبل العمل الجر ي‬
‫ن‬ ‫ّ‬ ‫ن‬ ‫ن‬
‫دهليي‬ ‫السفىل‪ :‬عادة تتوضع القناة السنية السنخية السفلية‬ ‫ي‬ ‫السنج‬
‫ي‬ ‫السب‬
‫ي‬ ‫‪ -‬العالقة مع العصب‬
‫بي الجذر والقناة السنية السنخية السفلية‬ ‫الرج المنطمرة‪ ،‬لكن نف بعض الحاالت يكون هناك تداخل ن‬
‫ً‬ ‫ي‬
‫وبالتاىل احتمال أذية العصب يكون كبيا‪ ،‬وهنا علينا اتخاذ اإلجراءات التالية‪ :‬واجبنا كأطباء أن ننبه‬ ‫ي‬
‫ً‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬
‫المريض ونحذره ليستطيع تقبل النتائج مهما كانت‪ .‬ننبه المريض سلفا الحتمال حصول خدر‪ ،‬فبمجرد‬
‫تالمس الجذر مع العصب نكون أمام حالة خدر ونمل‪ ،‬ويمكن وصف فيتامينات ‪ B1‬و‪ B6‬و‪B12‬‬
‫للمساعدة عىل الشفاء وال نعده بالشفاء بيوم محدد‪ .‬ن يف حال قطع العصب األمر مختلف‪ ،‬فحاالت‬
‫ّ‬
‫لكن انقطاع العصب حالة معقدة تحتاج تداخل مجهري‪ ،‬ن يف حال لم يتم‬ ‫يشف ‪ %90‬منها‪ّ .‬‬ ‫الرض ن‬
‫اليف الصاعق نتيجة قطع‬ ‫التنبؤ بحدوث قطع العصب من خالل ن ن‬ ‫التداخل فاإلصابة دائمة‪ .‬ويمكن ّ‬
‫الحزمة الوعائية الدموية الموجودة ن يف القناة والمرافقة للعصب‪.‬‬
‫السطج‬ ‫ن‬
‫السنج والقسم‬ ‫‪ -‬االنطمار بالنسج الرخوة‪ :‬عندما يكون محيط السن فوق مستوى العظم‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫من السن مغىط بنسج رخوة فقط‪.‬‬
‫ً ن‬
‫‪ -‬االنطمار جزئيا بالعظم‪( :‬يعتي عادة أصعب من السن المنطمر كليا يف العظم) عندما يكون القسم‬
‫السطج من السن مغىط بنسج رخوة ولكن هناك عىل األقل قسم من محيط السن يقع تحت مستوى‬ ‫ي‬
‫ن‬
‫السنج‪.‬‬ ‫العظم‬
‫ي‬
‫ً‬
‫‪ -‬االنطمار ي‬
‫الكىل بالعظم‪ :‬عندما يكون السن كليا ضمن العظم‪.‬‬
‫‪ -‬إزالة الرىح المنطمرة العلوية صعب بالمقارنة مع الرىح السفلية لعدة أسباب‪ :‬العمل بشكل أعم‬
‫ن‬
‫الدهليية الخدية‬ ‫الناب المنقاري الذي يضغط عىل الصفيحة‬ ‫ر‬ ‫ّ‬
‫يتحرك‬ ‫فعندما يفتح المريض فمه‬
‫ر‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬
‫فه أكي عرضة لالنكسار‪ ،‬أما السفلية‬
‫ً‬ ‫فيحجب الرؤية‪ .‬جذور األرحاء العلوية رفيعة ومستدقة ومتشعبة ي‬
‫أكي للكش‪ .‬جذور األرحاء العلوية باتجاهات مختلفة غالبا‬ ‫تكون ثخينة وعريضة ما يجعلها مقاومة ر‬
‫تصعب العمل‬‫ّ‬ ‫ر‬
‫الب‬ ‫ر‬ ‫لكل منها محور إخراج واتجاه خاص به‪ .‬وجود الجيب‬ ‫بالتاىل ٍّ‬
‫الفك من أكي األسباب ي‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫عىل األرحاء العلوية‪.‬‬
‫ر‬
‫اج‪ ،‬ولكن‬‫‪ -‬الش َائح المستخدمة ر‪ :‬كلما كان الشق أكي كان المدخل أكي‪ ،‬والسيطرة أكي عىل العمل الجر ي‬
‫الشيحة أكي كانت االختالطات التالية للعمل الجراج أسوأ (الوذمة واأللم‪ ...‬إلخ)‪ .‬ر‬
‫والشائح‬ ‫كلما وسعنا ر‬
‫ي‬
‫ه‪:‬‬
‫ي‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪31‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫ن‬ ‫الشيحة الظرفية ه ر‬ ‫الشيحة الظرفية أو الغالفية‪ :‬ر‬ ‫ر‬

‫الشيحة المفضلة يف أغلب الحاالت (تغلق بشعة‬ ‫ي‬
‫لشيحة المثلثية‪،‬‬‫وتشف بشكل أفضل)‪ ،‬ولكن عند الحاجة للوصول إىل مناطق أعمق يجب إجراء ا ر‬ ‫ن‬
‫لتجنب تمزيق أو رض ر‬
‫الشيحة الظرفية‪.‬‬
‫ّ‬ ‫رّ‬ ‫ّ‬ ‫ر‬
‫اىل الوصول إىل االنطمارات‬ ‫ي‬ ‫الشيحة يعطينا مسافة كشف أكي وبالت‬ ‫الشيحة المثلثية‪ :‬إن رفع هذه‬
‫ّ‬
‫والمتوسطة‪.‬‬ ‫ّ‬
‫السط ّ‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬ ‫ّ رّ‬
‫حية‬ ‫الكالسيكية فتستطب فقط مع االنطمارات‬ ‫الشيحة‬ ‫العميقة أما‬
‫للشيحة وذلك باالعتماد عىل‬ ‫‪ -‬العوامل الرئيسية المساهمة بنجاح العمل الجراج‪ 1:‬التصميم الصحيح ر‬
‫ي‬
‫ر‬ ‫ن‬
‫والشعاع‪ ،‬بما يشمل مكان السن‪ ،‬وعالقة الجذر بالبب التشيحية المجاورة‪ ،‬وشكل‬ ‫الفحص الشيري‬
‫ي‬
‫تأمي ممر خروج للسن المنطمر وذلك بإزالة أقل مقدار ممكن من العظم والذي نحصل عليه‬ ‫ن‬ ‫الجذور‪2.‬‬
‫بتقسيم السن وتجزيئه مما يجعله أقل رض ممكن‪.‬‬
‫اىح لألسنان المنطمرة‬ ‫‪ -‬هناك أصول ومبادئ للقلع الجر ي‬
‫نن ن‬ ‫ً‬
‫اليف يف‬ ‫الموضع لتقليل‬
‫ي‬ ‫والتخدير‬ ‫سبيكس‬ ‫بشوك‬ ‫الناج‬
‫ي‬ ‫التخدير‬ ‫بعد‬ ‫طبعا‬ ‫السفىل‪ :‬نبدأ وذلك‬ ‫ي‬ ‫الفك‬
‫ّ‬ ‫مكان العمل‪ .‬من األخطاء المحتمل حدوثها‪ :‬عدم قطع ّ‬
‫السمحاق بشكل منتظم وصحيح‪ ،‬ما يؤدي إىل‬
‫ً‬
‫بالمشط يجب أن يكون مستندا عىل عظم ثابت وبضغط مستمر‪.‬‬ ‫ر‬ ‫تمزيقه أثناء الرفع‪ .‬عند إجراء رشيحة‬
‫ّ‬ ‫رّ‬ ‫ً ّ‬
‫الشيحة كاملة الثخانة‪.‬‬ ‫دائما نؤكد عىل أن تكون‬
‫بي إزالة العظم وتجزئة السن عالقة عكسية حيث كلما كانت كمية العظم المزال أكي كانت‬ ‫‪ -‬إن العالقة ن‬
‫العاملي‪ .‬استخدام الرافعات‬ ‫ن‬ ‫بي هذين‬ ‫الحاجة لتجزئة السن أقل والعكس صحيح والموضوع توازن ن‬
‫ّ‬
‫للس ّن المنطمرة‪.‬‬
‫الكّلبات لعدم القدرة عىل المسك المحكم ّ‬ ‫حيث ال يمكن استخدام‬
‫ّ‬ ‫ً‬ ‫ن‬
‫‪ -‬يف حالة تفري ــغ العظم‪ :‬ال نستخدم إال ثالثة سطوح من السطوح الخمسة للسن‪ .‬فدائما نتجنب‬
‫ن‬ ‫(تجنبا لرض السن المجاور أو إزالة العظم ن‬ ‫ً‬ ‫ّ‬ ‫ن‬ ‫ّ‬
‫السب وكشف جذر السن المجاور)‬ ‫ي‬ ‫بي‬ ‫األنش‬
‫ي‬ ‫طحي‬ ‫الس‬
‫ّ‬ ‫ّ‬ ‫ن‬ ‫ً‬ ‫والل ن ّ‬ ‫ّ‬
‫هلي ّي‬‫الد ن‬ ‫السطح‬‫الطاحن ونكشفه‪ّ ،‬لم ننتقل إىل ّ‬ ‫اللساب)‪ ،‬حيث نبدأ من‬ ‫ي‬ ‫ساب (تجنبا لرض العصب‬ ‫ي‬
‫ر ّ‬
‫الوحش‪.‬‬ ‫السطح‬ ‫الس ّن‪ ،‬وبعدها إىل ّ‬ ‫لنصل إىل عمق ّ‬
‫ي‬
‫ً‬ ‫ً‬ ‫ن‬ ‫ن‬
‫ه المفتاح يف قلع الرج المنطمرة‪ .‬أثناء القلع‪ :‬عندما نواجه اختالطا أو خطأ‬ ‫‪ -‬الزاوية األنسية الدهليية‪ :‬ي‬
‫حب نستطيع إخراجه‪ .‬فصل‬ ‫علينا أن نضج بالسن وليس بالعظم‪ ،‬وذلك بتقسيم السن إىل أجزاء ر‬
‫ّ‬ ‫مفيق الجذور‪ ،‬وذلك ّ‬ ‫ً‬ ‫ي‬
‫السنبلة باتجاهه‪.‬‬ ‫لنوجه رأس ّ‬ ‫دائما بعد تحرير ر‬ ‫الجذور‪ :‬يجب أن يكون‬
‫الشيحة المخاطية السمحاقية نزيل العظم‬ ‫‪ -‬الفك العلوي‪ :‬إزالة العظم‪ :‬بعد إجراء الشق ورفع ر‬
‫ن‬
‫الدهليي غي نرصورية يف‬ ‫ن‬ ‫حب نكشف كامل تاج السن المنطمر وجزء من جذره‪ .‬إزالة العظم‬ ‫الدهليي ر‬ ‫ن‬
‫وف حال الحاجة ن‬ ‫ن‬
‫يكف استخدام الروافع‪ .‬إن تجزئة السن المنطمر العلوي أمر غي‬ ‫ي‬ ‫بعض األحيان ي‬
‫نفرغ مسافة كافية من العظم حول التاج لنستطيع قلقلة السن‪.‬‬ ‫مستطب‪ ،‬ويجب علينا أن ّ‬
‫ن‬ ‫ن‬
‫وف حال كانت فتحة الفم كبية قد تكون‬ ‫‪ -‬يتم القلع باستخدام روافع مضاعفة الزاوية لتأمي الدخول ي‬
‫الدهليية ونقلقل بحذر باتجاه األسفل‬ ‫ن‬ ‫الرافعة العادية مناسبة حيث نضعها عند الزاوية األنسية‬
‫المثلثىل للرافعة يدخل إىل‬ ‫(بشط أن تكون رفيعة)‪ :‬الرأس‬ ‫ووني باري أو باين ر‬ ‫ر‬ ‫ميات رافعة‬ ‫والخارج‪ .‬ن‬
‫ً ي‬
‫مباشة‪ .‬يجب أن تكون نقطة‬ ‫الخلف من التاج ويقوم بعملية حضن للتاج وبحركة خفيفة يتجاوب السن ر‬
‫االستناد إىل األعىل من منطقة العنق للرج الثالثة‪.‬‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪32‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫ّ‬ ‫‪ -‬ن‬
‫العظم فالتجويف المتشكل سيمتىل بالدم ويتعظم وال يحدث‬ ‫للطعم‬ ‫حاجة‬ ‫ال‬ ‫العادية‬ ‫الحالة‬ ‫ف‬
‫ي‬
‫ً‬ ‫ي ً‬ ‫مشاكل أو اختالطات‪ .‬ن‬
‫عظم شديد من الممكن أن نضع طعما‬
‫ي‬ ‫ضياع‬ ‫وهناك‬ ‫شديدا‬ ‫الفقد‬ ‫كان‬ ‫حال‬ ‫ف‬‫ي‬ ‫ًّ‬
‫عظميا ثم نقوم بالخياطة‪.‬‬
‫التاج‬
‫ي‬ ‫‪ -‬إجراءات بعد القلع‪ :‬تنظيف وغسل اليادة والقطع المتشكلة نتيجة القلع إضافة إىل إزالة الكيس‬
‫الشيحة ن يف مكانها‪.‬‬
‫أو الجراب نف حال وجوده‪ .‬تسوية الحواف الحادة‪ .‬الغسل وخياطة ر‬
‫ي ي‬
‫ً‬
‫‪ -‬المشكلة مع األنياب أو حت الضواحك المنطمرة أن التداخل عىل الجذور يكون فيه مشكلة‪ ،‬أوال‬
‫حنك‪ ،‬وذلك عن طريق التصوير باإلزاحة والصورة اإلطباقية والصورة الذروية‬ ‫ن‬
‫دهليي أم‬ ‫نحدد هو‬
‫ً ً‬ ‫ر‬ ‫ي‬
‫وبالتاىل‬ ‫ر‬
‫حنك‪ ،‬فالشيحة حنكية‬ ‫الحنك هو األكي شيوعا‪ ،‬إذا لنفرض أن التوضع‬ ‫و‪ CBCT‬وإن التوضع‬
‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬
‫الرؤية أصعب من الرج الثالثة السفلية‪.‬‬
‫ً‬
‫التداخل مع الجذور‪ :‬تداخل مع جذور الرباعية والثنية أمر مزعج جدا‪ ،‬ألنه ربما يغفل عنه وتكون‬
‫نرصيبته رض الرباعية والثنية‪.‬‬
‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ن‬ ‫ن‬ ‫‪ -‬بالنسبة لألسنان الزائدة‪ :‬السن األنش الذي يقع ن‬
‫لعلويتي وتقريبا دائما يتواجد حنكيا‬‫الثنيتي ا‬ ‫بي‬ ‫ي‬ ‫ً‬
‫وبالتاىل يكون التداخل حنكيا‪.‬‬
‫ي‬
‫األموكسيسلي وهو ر‬
‫ن‬
‫أكي صاد مستخدم‪.‬‬ ‫‪ -‬الوصفة الطبية لمريض القلع الجر ي‬
‫اىح‪ 1 :‬الصادات الحيوية‪:‬‬
‫ن‬
‫أموكسيسلي ‪ 125 +‬ملغ كالفوالنيك أسيد)‪.‬‬ ‫ن‬
‫أوغمانتي عيار ‪ 1000‬ملغ (‪ 875‬ملغ‬ ‫أو‬
‫‪ 2‬مضادات التهاب ستيوئيدية‪ :‬مريض القلع الجراج نصف له إبرة مضاد التهاب ستيوئيدي ر‬
‫مباشة‬ ‫ي‬
‫بشط عدم وجود مضاد استطباب‪.‬‬ ‫بعد القلع تساعد نف زوال ‪ %50‬من األعراض ما بعد العمل الجراج ر‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫‪ 3‬مضادات التهاب الستيوئيدية‪ :‬ديكلوفيناك الصوديوم أو ديكلوفيناك البوتاسيوم مثل كاتافالم أو فالم‬
‫‪.K‬‬
‫ن‬ ‫ن‬ ‫ّ‬
‫إيبوبروفي‪.‬‬ ‫سيتاكودائي‪،‬‬ ‫‪ 4‬مسكنات ألم‪ :‬مثل باراسيتامول‬

‫اىح‬
‫القلع الجر ي‬

‫‪ -‬استطبابات القلع الجر ي‬

‫اىح‪:‬‬
‫‪ -1‬أي سن ال يمكن قلعه بالطريقة التقليدية العادية عند تطبيق قوى مقبولة عليه‪.‬‬
‫ر‬
‫الب ال يمكن مسكها بواسطة الكالبة أو قلعها بواسطة الرافعة‪.‬‬ ‫‪ -2‬الجذور ي‬
‫‪ -3‬األسنان المنطمرة والمنحضة‪.‬‬
‫المالط) أي أن محيط العنق أصغر من محيط الجذر ما يؤدي لكش ن يف الحافة‬ ‫ي‬ ‫التصنع‬ ‫فرط‬ ‫حال‬ ‫ف‬‫ي‬
‫‪ -4‬ن‬
‫السنخية ن يف حال القلع العادي (أو األسنان الملتصقة)‪.‬‬
‫‪ -5‬األسنان ذات االنحناءات ن يف ذروة الجذر‪.‬‬
‫‪2019- 2018‬‬
‫‪33‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫ً‬
‫تاجي وتكون غالبا رميافقة‬
‫ن‬ ‫الحجم كاألسنان التوأمية (عبارة عن‬
‫ي‬ ‫لشكىل أو‬
‫ي‬ ‫‪ -6‬األسنان المصابة بالتشوه ا‬
‫مع ضخامة مالطية)‪.‬‬
‫‪ -7‬األسنان ذات الجذور المتعددة وذات محاور اإلخراج المختلفة‪.‬‬
‫الفك وال يمكن قلعه بواسطة الكالبة أو الرافعة‪.‬‬
‫ي‬ ‫‪ -8‬أي سن أو جذر قريب من الجيب‬
‫تشيحية مجاورة‪ .‬إزالة كمية كبية من العظم‪.‬‬ ‫‪ -‬مضادات استطباب القلع الجراىح‪ :‬خطر أذية مناطق ر‬
‫ي‬
‫ن‬
‫المرض الذين لديهم مضاد استطباب للجراحة بشكل عام‪.‬‬
‫الشيحة‪ .‬إزالة جزء من عظم‬ ‫‪ -‬خطوات العمل الجراىح‪ :‬وه واحدة نف كل التقنيات‪ :‬إجراء شق‪ .‬رفع ر‬
‫ي‬ ‫ي ن‬ ‫ي‬
‫كاف للسن المراد قلعه‪ .‬قلع السن أو الجذر أو تجريف اآلفة المطلوبة‪.‬‬ ‫السنخ (تجريف العظم) وكشف ي‬
‫إعادة ر‬
‫الشيحة والخياطة‪.‬‬
‫الشيحة الظرفية ‪ .Envelope flap‬ر‬
‫الشيحة المثلثية‬ ‫للشيحة أن تكون باألشكال التالية‪ :‬ر‬ ‫‪ -‬يمكن ر‬
‫الشيحة شبه المنحرفة‬ ‫‪ :Triangular flap‬ه رشيحة ظرفية مع شق عمودي (محرر) واحد‪ .‬ر‬
‫ن‬ ‫ن‬ ‫ي‬
‫الشيحة بشكل شق ‪ :Y‬يف قبة الحنك يف حال‬ ‫شقي محررين‪ .‬ر‬‫ن‬ ‫‪ :Trapezoidal flap‬رشيحة ظرفية مع‬
‫الشيحة الهاللية ‪ :Semilunar‬قوس من دائرة تحدبه نحو اللثة‪.‬‬ ‫وجود عرن عظم‪ .‬ر‬
‫ي‬
‫الشيحة الظرفية‪ :‬االنحسار اللثوي‪ :‬لذا ن يف حال وجود جش ن يف المنطقة ال تستطب‬ ‫‪ -‬من مساوئ ر‬
‫ثوم وإنتان ن يف المنطقة‪ .‬الرؤية غي واضحة ن يف حال إجراء‬
‫إلمكانية حدوث انحسار ما يؤدي الندخال جر ي‬
‫اج عىل آفة ذروية‪ .‬صعوبة إزاحتها إىل موقع آخر‪.‬‬‫هذا الشق عند الحاجة لعمل جر ي‬
‫ً‬
‫‪ -‬الشق المحرر ال يكون عمودي تماما وإنما مائل بحيث يسمح بقاعدة رشيحة أوسع ذلك من أجل‬
‫ً‬
‫تروية أفضل مما يؤمن الشفاء‪ .‬يجب أال يتوضع الشق العمودي ن يف منتصف الحليمة أبدا وإنما يوضع إىل‬
‫أنش السن أو وحشيه بحيث ر‬
‫تبف الحليمة عىل حالها‪.‬‬ ‫ي‬
‫للشيحة الهاللية‪ :‬تستخدم عند وجود آفة متوضعة عىل أسنان بتعويضات ثابتة النقطة‬ ‫‪ -‬بالنسبة ر‬
‫ن‬ ‫ً‬ ‫بي النقطة ر‬ ‫ر‬
‫األكي تحدبا باتجاه اللثة وتقع عىل المحور الطوىل للسن‪ .‬البعد ن‬
‫والمياب اللثوي‬ ‫األكي تحدبا‬ ‫ي‬
‫حواىل ‪ 0.5‬سم لتجنب استناد‬ ‫بي النقطة ر‬
‫األكي تحدبا والذروة‬ ‫(الحافة اللثوية) ‪ 3‬ملم عىل األقل‪ .‬البعد ن‬
‫ي‬
‫الشيحة‪.‬‬‫الشيحة عىل فراغ عظم ن(ف حال وجود آفة ذروية) مما يؤدي إىل تشوه ر‬ ‫ر‬
‫ي ي‬
‫الشيحة الهاللية‬‫الشائح المنجزة وه رشيحة معدلة عن ر‬ ‫‪ -‬رشيحة أوشينبان لوبك‪ :‬وتعد من أفضل ر‬
‫ي‬
‫وبالتاىل‬ ‫الهالىل (البعد عن أعناق األسنان‬ ‫بي ن‬
‫ميات الشق‬ ‫ر‬
‫والشيحة ذات الشكل شبه المنحرف‪ .‬تجمع ن‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫عدم حدوث انحسار لثوي) والشق شبه المنحرف‪ .‬تفيد نف تجنب محدودية الرؤية نف ر‬
‫الشيحة الهاللية‬ ‫ي‬ ‫ي‬
‫الشيحة الهاللية مما‬ ‫الشيحة شبه المنحرفة‪ .‬تستخدم لتجنب توسيع ر‬ ‫وتجنب االنحسار اللثوي نف ر‬
‫ي‬
‫يسبب زيادة ن ن‬
‫اليف واحتمال التفاف ر‬
‫الشيحة‪.‬‬
‫‪ -‬المبادئ األساسية لتصميم ر‬
‫الشيحة‪:‬‬
‫ر‬
‫‪ -1‬الرؤية الواضحة‪ :‬فالشيحة يجب أن تكون ذات أبعاد كافية للوصول إىل منطقة العمل الجر ي‬
‫اج دون‬
‫الشيحة‪.‬‬‫الحاجة إىل شد أو خطر تمزق هذه ر‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪34‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫ن‬
‫لتأمي تروية دموية جيدة‬ ‫‪ -2‬راليوية الدموية‪ :‬يجب أن تكون قاعدة ر‬
‫الشيحة أوسع من الحافة الحرة‬
‫الشيحة‪.‬‬ ‫لنسج ر‬
‫الحنك يجب كشفها‬ ‫الذقب أو العصب ن‬
‫األنف‬ ‫ن‬ ‫‪ -3‬االبتعاد عن ن‬
‫البب الحيوية المجاورة‪ :‬مثل العصب‬
‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬
‫وحمايتها‪.‬‬
‫‪ -4‬أن يتم القطع بشكل حاد ومستمر وبحركة واحدة من األمام إىل الخلف‪ ،‬ألن ر ر‬
‫الششة تسبب ندبة‬
‫معيبة ويؤخر الشفاء‪.‬‬
‫الشيحة دون تمزق‪.‬‬‫‪ -5‬رفع ر‬
‫ك ال نحصل عىل رشيحة مشوهة‪.‬‬
‫‪ -6‬عدم إجراء القطع عىل بروزات عظمية ي‬
‫عظم يؤدي إىل انكماش‬
‫ي‬ ‫عظم‪ :‬استناد الخياطة عىل فراغ‬
‫ي‬ ‫‪ -7‬يجب أال تجري الخياطة عىل فراغ‬
‫وتقلص ر‬
‫الشيحة‪.‬‬
‫ئيش مما يسمح برؤية جيدة‪.‬‬ ‫‪ -8‬أن تكون ر‬
‫كاف بحيث تبتعد عن مكان العمل الر ي‬
‫الشيحة ذات امتداد ٍ‬
‫‪ -9‬أن يكون الشق بعيدا عن مكان التداخل الجر ي‬
‫اج‪.‬‬
‫‪ -‬يمكن رفع العظم بواسطة مقراض العظم السنابل اإلزميل والمطرقة‪ .‬تستخدم السنبلة عىل قبضة‬
‫ن‬
‫التوربي ألن الهواء الناتج عنه وتحت تأثي الضغط يمكن‬ ‫اج ويجب تجنب‬
‫ن ن‬ ‫مستقيمة وعىل الموتور الجر ي‬
‫أن يتوضع تحت النسج الرخوة مما قد يسبب حدوث ما يسم بالوذمة الهوائية‪ .‬قد تنتقل إىل العي يف‬
‫سبب االختناق‪ .‬معالجتها‪ :‬تكون بإجراء شق‬ ‫الفك العلوي أو إىل المجرى التنفش نف الفك السفىل ما ُي ِّ‬
‫ي‬ ‫ي ي‬ ‫ً‬
‫بسيطا ن يف منطقة االنتباج‪.‬‬
‫يولوج وتنظيفه ثم تجفيفه والتأكد من عدم وجود‬ ‫‪ -‬بعد قلع السن البد من غسل السنخ بالمصل ن‬
‫الفي‬
‫ي‬
‫اليميمات السنية‪ .‬البد من تجريف بقايا اآلفات الجذرية ن يف حال وجودها‪.‬‬‫بقايا من السن أو ر‬

‫اج البد من العناية بالمريض وتوقع حدوث األلم والوذمة وااللتهاب لذلك نصف له‪:‬‬ ‫‪ -‬بعد أي عمل جر ي‬
‫مسكنات ألم‪ ،‬مضادات وذمة‪ ،‬صادات حيوية‪ .‬يطلب من المريض عدم تناول األطعمة الساخنة أو‬
‫ن‬ ‫ن‬ ‫ن‬
‫التدخي‪ .‬ويطلب من المريض‬ ‫يكتف بالسوائل واالبتعاد عن‬
‫ي‬ ‫اج وإنما‬
‫نفس العمل الجر ي‬ ‫القاسية يف‬
‫ن‬
‫اج‪ .‬ويفضل استخدام الخيوط غي قابلة لالمتصاص وتزال‬ ‫التاىل للعمل الجر ي‬
‫ي‬ ‫المضمضمة يف اليوم‬
‫الخياطة بعد ‪ 7 -5‬أيام‪.‬‬
‫ن‬
‫‪ -‬يجب أال تكون الخياطة رخوة رتيك فراغات وال تكون مشدودة بحيث تسبب تموت يف المنطقة‪.‬‬
‫ن‬
‫تأمي إرقاء جيد‪.‬‬ ‫الطبيع‪.‬‬ ‫األصىل‬ ‫الشيحة إىل الوضع‬‫الهدف األساس من الخياطة‪ :‬إعادة توضع ر‬
‫ن‬ ‫ي‬ ‫ي‬ ‫ن‬ ‫ي‬
‫ن‬
‫تأمي اإلغالق يف بعض الحاالت عند وجود انفتاح يف‬ ‫التقليل من حجم الشق وحمايته من التلوث‪.‬‬
‫ً‬
‫مثال‪.‬‬ ‫الفك‬
‫ي‬ ‫الجيب‬
‫‪ -‬الخيوط الممتصة مثل خيوط الكاتكوت ‪ Catgut‬أو الكاتكوت الكرومية أو الصنعية مثل الفيكريل‪.‬‬
‫ر‬
‫البوليسي المجدولة‪ ،‬خيوط وحيدة الضفية (النايلون)‬ ‫الخيوط غي الممتصة خيوط الحرير‪ ،‬خيوط‬
‫مثل الي ن‬
‫ولي‪.‬‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪35‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫الخياطة‬ ‫الخياطة المستمرة‪.‬‬ ‫‪ -‬أنواع الخياطات‪ :‬الخياطة المتقطعة‪.‬‬

‫المستمرة مع قفل‪.‬‬
‫خياطة الحصية‬ ‫خياطة الحصية األفقية المتقطعة‪.‬‬ ‫خياطة الحصية العمودية‪.‬‬
‫األفقية المستمرة‪.‬‬
‫الخياطة تحت الجلد المستمرة‪.‬‬ ‫الخياطة تحت الجلد‪.‬‬
‫الخياطة بالخرازة المعدنية الجلدية‪ :‬ال يمكن استخدام هذه الخياطة بالجراحة الوجهية ألسباب‬
‫تجميلية‪.‬‬
‫ً‬ ‫ن‬
‫نعىط‬
‫ن ي‬ ‫دوما‬ ‫ساعتي‪.‬‬
‫ن‬
‫اج‪ :‬نضع للمريض قطعة من الشاش يعض عليها لمدة‬ ‫‪ -‬تعليمات القلع الجر ني‬
‫الثاب‪،‬‬ ‫ي‬ ‫المريض شاشة معقمة يف حال أراد تغيي األوىل‪ .‬كمادات ثلج باليوم األول ويفضل يف اليوم‬
‫لعش دقائق وبشكل متناوب‪ .‬األكل‬ ‫عش دقائق ثم إزالتها ر‬ ‫ويضعها لمدة ست ساعات عي تطبيقها ر‬
‫اليف‪ ،‬كما اليودة‪ :‬ألنها‬ ‫الطري والسوائل معتدلة الحرارة‪ ،‬واالبتعاد عن السخونة ألنها تسبب معاودة ن ن‬
‫ن‬
‫والتدخي يوم‬ ‫تقبض األوعية الدموية فينتج شفاء غي سوي‪ .‬االمتناع عن رشب الكحول‬ ‫تسبب ّ‬
‫اج‪.‬‬
‫الجراحة‪ .‬االمتناع عن المضمضة يوم العمل الجر ي‬
‫التشيحية وخاصة‬ ‫بعي االعتبار النقاط ر‬‫‪ -‬تقنية القلع الراجع‪ :‬نرفع رشيحة مثلثية أو منحرفة مع األخذ ن‬
‫ن‬ ‫ّ‬ ‫الب يجب كشفها‪ّ .‬‬ ‫الثقبة الذقنية ر‬
‫فتحتي‬ ‫نفرغ العظم عند الجذور بعد تحديد مكان الذروة بدقة‪ .‬نجري‬ ‫ي‬
‫ويني‪ .‬ر‬ ‫ً‬
‫مياب خفيف نف جذر السن‪ .‬نقوم بدفعه لألعىل خارجا باستخدام الرافعة ر‬ ‫يتي ثم ن‬ ‫ن‬
‫دهلي ن‬
‫سيمم‬ ‫ي‬
‫ن‬ ‫ً‬
‫الدهليية العظمية‪ ،‬وبعد ‪ 6‬أشهر‬ ‫المنطقة ذاتيا فيما بعد‪ ،‬وبــهذه الطريقة نضمن الحفاظ عىل الحواف‬
‫وبف‬ ‫ر‬ ‫ن‬
‫للزرع‪ ،‬وبالنتيجة فإن عملية القلع لم تؤدي إىل خسارة الصفيحة الدهليية ي‬ ‫ً‬
‫ستكون المنطقة جاهزة‬
‫ن‬
‫السنج قابال الستقبال زرعات فيما بعد‪.‬‬
‫ي‬ ‫لدينا االرتفاع‬

‫األدوية‬
‫ن‬
‫والفانكومايسي‬ ‫ر‬
‫والمييونيدازول‬ ‫ن‬
‫(البنسلي والسيفالوسبورين)‬ ‫‪ -‬قاتلة كالبيتاالكتامينات‬
‫والكينلولنات و الريفامبيسي‪.‬ن‬
‫ر‬
‫والييميتوبريم‬ ‫ر‬
‫والتياسايكلينات والسلفوناميدات‬ ‫‪ -‬موقفة للنمو كالماكروليدات واللنكوزميدات‬
‫ً‬
‫والكلورامفينيكول (لآلفات العينية واآلفات الهضمية وال استخدمها أبدا)‪.‬‬

‫السيفالوسبورينات حسب األجيال عىل أربعة أجيال كل جيل أوسع الطيف من‬
‫الذي قبله لسلبيات الغرام‪.‬‬
‫‪ -‬ثالثة أقسام أخرى للبيتاالكتامينات‪ :‬الكاربينيمات مثل ‪ .Imipenem‬والمونوباكتامات مثل‬
‫ن‬
‫لألموكسيسيللي (يسميان‬ ‫‪ .Aztrionam‬ومثبطات البيتاالكتاماز مثل ‪ Clavunic Acid‬الذي يضاف‬
‫ن‬ ‫ً ً‬
‫أوغمانتي)‪.‬‬ ‫تجاريا معا‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪36‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫ً‬ ‫ن‬
‫جرعتي حقنا كل ‪ 12‬ساعة‬ ‫جرعة البالغ من الجنتامايسن (من زمرة األمينوغليكوزيد)‪ 160 :‬ملغ عىل‬
‫ً‬
‫جرعة يوميا‪.‬‬
‫ألكي من أسبوع ويمنع‬‫الجنتاميسي‪ :‬سام للعصب السمع والكىل ال يمكن أن تجاوز استخدامه ر‬ ‫ن‬ ‫سمية‬
‫ي‬
‫اعطاؤه للحوامل‪.‬‬
‫ً ن‬ ‫انحش استخدام ر‬
‫التياسكلينات كثيا إال يف األمراض اللثوية السبب آثاره عىل األسنان عند األطفال وتأثيه‬
‫ي البديل األفضل لها هو البيتاالكتامينات‪ ،‬ن‬
‫مية‬ ‫عىل الحوامل‪ ،‬وال نستخدمها نف جراحة الفك ن‬
‫ن‬ ‫ي‬ ‫ر‬
‫ن‬
‫المثاب اللثوي لذلك تؤثر بأقل مقاديرها‪.‬‬ ‫اىح يف‬ ‫التياسيكلينات أنها تفرز كمنتوج إطر ي‬
‫ِّ‬
‫الثالثية‪:‬‬ ‫➢ التغطية‬
‫َّ‬
‫البنسلي (أموكسسللي) هوائيات إيجابيات الغرام‪ Ampicillin 500 mg 1g 9 FLAC .‬حقنة‬ ‫َّ‬ ‫ن‬ ‫ن‬ ‫‪-1‬‬
‫َّ ً‬ ‫ِّ‬ ‫ِّ‬
‫عضلية أو وريدية ثالث مرات يوميا‪.‬‬
‫سلبيات الغرام‪GENTAMYCIN 40 mg or 80 mg .‬‬ ‫َّ‬ ‫(جنتامايسي) هوائيات‬ ‫ن‬ ‫‪ -2‬أمينوغليكوزيدات‬
‫َّ ً‬
‫‪ 6 AMP‬حقنة عضلية ثالث مرات يوميا‪.‬‬
‫هوائيات‪METRONIDAZOL 250 MG or 500 MG 12 tab .‬‬ ‫َّ‬ ‫مييونيدازول (فالجيل) ال‬ ‫‪ -3‬ر‬
‫َّ ً‬ ‫َّ ً‬
‫فمويا خمسة أيام‪.‬‬ ‫يوميا أو عن طريق الوريد يطبق ثالث أيام ثم يحول‬ ‫حبة ثالث مرات‬
‫تطبق الوصفة السابقة لمدة ثالثة أيام ثم تتحول إلى األشكال الفموية لمدة خمسة أيام على‬
‫األقل‪ .‬عند تحسس المريض من البيتالكتامينات نلجأ إلى الماكروليدات‪.‬‬
‫ن‬
‫امايسي (من زمرة الماكروليدات الحقيقية)‪،‬‬ ‫الفك هو السيي‬ ‫‪ -‬قد يكون الدواء األفضل اللتهاب الجيب‬
‫ً‬ ‫ي‬
‫وبالتاىل أثر جهازيا‬
‫ي‬ ‫الفك‬
‫ي‬ ‫الذي يكون إحدى طرق إطراحه األغشية المخاطية كاألغشية المغطية للجيب‬
‫ن‬ ‫ً‬
‫امايسي وأسوأها هو الفالجيل‪.‬‬ ‫الفك هو السبي‬
‫ي‬ ‫الجيب‬ ‫التهاب‬ ‫مع‬ ‫التعامل‬ ‫عند‬ ‫األدوية‬ ‫أفضل‬ ‫‪.‬‬‫وموضعيا‬
‫ً‬
‫تي أو ثالث يوميا‪ .‬ممتاز ن يف‬
‫كليندامايسي‪ :‬األفضل نف زمرة الماكروليد حبوب عيار ‪ 300 -150‬ملغ مر ن‬
‫ر ي‬
‫ن‬ ‫‪-‬‬
‫الدواب‬
‫ي‬ ‫نعىط للتحضي‬
‫ي‬ ‫والنف‪ .‬عندما يكون لدينا تحسس من زمرة البيتاالكتام‬
‫ي‬ ‫حالة التهاب العظم‬
‫ن‬
‫الكليندامايسي أفضل‪.‬‬ ‫ن‬
‫امايسي جيد لكن‬ ‫ن‬
‫الكليندمايسي كما أن السبي‬
‫ميته االنتشار داخل الخلوي لذلك يستخدم للعصيات السلية‬ ‫الريفاميسي ن‬
‫ن‬ ‫‪ -‬مشتقات الماكروليدات‪:‬‬
‫الب تتكاثر داخل الخاليا‪ .‬الفوسسيدين هو عبارة عن مرهم يستخدم لالنتانات الجلدية وبعد العمليات‬ ‫ر‬
‫ي‬
‫ن‬
‫فانكومايسي‪.‬‬ ‫الجراحية‪.‬‬
‫ن‬ ‫ً‬ ‫‪ -‬ر‬
‫وف الخراجات (الجرعة اليومية‬ ‫ي‬ ‫الالهوائيات‬ ‫تجاه‬ ‫نوع‬
‫ي‬ ‫كيب‬
‫ي‬ ‫تر‬ ‫صاد‬ ‫‪:‬‬‫)‬ ‫تجاريا‬ ‫مييونيدازول (‪Flagyl‬‬
‫وميونيدازول (االسم التجاري‪ :‬سبيازول)‪.‬‬ ‫بي السبيامايسن ر‬ ‫‪ 1500‬ملغ) بعض األدوية تعمل مشاركة ن‬
‫ن‬
‫فبالتاىل تتكاثر الالهوائيات والدواء‬
‫ي‬ ‫مغلق‬ ‫والعظم‬ ‫العظم‬ ‫داخل‬ ‫موجودة‬ ‫اجات‬ ‫ر‬‫الخ‬ ‫حالة‬ ‫ف‬‫مهم ي‬
‫ر‬
‫المناسب لالهوائيات هو الميونيدازول‪ .‬إن جرعات السبيازول تكون بالوحدات حيث الحبة الواحدة‬
‫ن‬ ‫ن‬
‫امايسي ‪ 125 +‬ملغ ميتونيدازول‪ .‬يف الحاالت الشديدة يتناول‬ ‫تحتوي عىل ‪ 750000‬وحدة سبي‬
‫ن ً‬
‫حبتي معا كل ‪ 12‬ساعة‪.‬‬ ‫المريض‬
‫ن‬
‫دوائي مثبط‬ ‫األكي نوعية خالل ر‬
‫فية عالجية كافية وبسيطة‪ .‬ال يجوز جمع‬ ‫ر‬ ‫وصف الصاد‬
‫ً‬
‫وقاتل معا‪.‬‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪37‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫فه أن الصادين يصبحان بطيف أوسع‪.‬‬ ‫‪ -‬التآزر هو أن الصادين يقوي كل منهما تأثي اآلخر‪ ،‬أما الالتضاد ي‬
‫اإليجاب‪ .‬من التآزر إضافة الكالفيوالنيك‬ ‫التضاد محرم‪ ،‬الالتضاد ليس رسء إيجاب‪ ،‬التآزر هو ر‬
‫الشء‬
‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬
‫ن‬
‫أوغمنتي‪.‬‬ ‫ي فيصبح‬‫أسيد لألموكسيسيلل ن‬

‫الجرثوم‪ :‬إيقاف الصادات لمدة ‪ 48‬ساعة عىل األقل‪ .‬أن يتواجد مفرزات جرثومية‪ ،‬كفوهة‬
‫ي‬ ‫‪ -‬الزرع‬
‫ناسور أو ن‬
‫باليل من داخل االنتباج‪ ،‬وإذا بزلت ووجدت دم ستكون نتيجة الزرع سلبية لذلك يجب أن‬
‫يتواجد مفرز‪.‬‬
‫‪ -‬إذا لم يستفد المريض خالل ‪ 24‬ساعة ر‬
‫(حب لو تحسن عىل األقل وليس شفاء كامل من العالج) حيث‬
‫فيعب ذلك وجود خلل والخلل قد‬ ‫ن‬ ‫يالحظ عالمات تحسن‪ .‬باعتبار المريض لم يتحسن عىل الدواء‬
‫ي‬
‫يكون‪ :‬بالنوعية‪ .‬بطريقة اإلعطاء‪ .‬بالجرعة‪.‬‬
‫المقاومة تجاه الصادات‪ :‬طبيعية‪ :‬بعض الجراثيم تنتج أنزيم مثل البنسليناز المعيق لعمل البنسلينات‬
‫ً‬
‫(لذلك يضاف حمض الكالفولينك للبنسلينات من أجل تثبيط عمل هذا األنزيم)‪ .‬مكتسبة‪ :‬غالبا نتيجة‬
‫ن‬
‫معي‪.‬‬ ‫التعود عىل صاد‬
‫ر ن‬ ‫ر‬
‫العظم كما حالة الخراجات‪ :‬بيتاالكتامينات‬
‫ي‬ ‫تنتش يف النسيج‬ ‫‪ -‬انتشار الصادات‪ :‬الصادات ي‬
‫الب‬
‫أمينوغليكوزيدات ماكروليدات ولنكوزاميدات‪.‬‬
‫الصادات ا رلب رتيكز نف السائل اللثوي‪ :‬ر‬
‫التياسيكلينات‪.‬‬ ‫ي‬ ‫ي‬
‫تنتش ن يف النسج‪ :‬بيتاالكتامينات رتياسيكلينات ماكروليدات سلفاميتوكسازول‪.‬‬‫الب ر‬ ‫ر‬
‫الصادات ي‬
‫ن‬
‫ريفامبيسي (هو الدواء المناسب للسل ألن العصية‬ ‫تنتش داخل الخاليا‪ :‬رتياسيكلينات‬ ‫الب ر‬ ‫ر‬
‫الصادات ي‬
‫السلية تتكاثر داخل الخاليا)‪.‬‬
‫‪ -‬مدة الجرعة‪ :‬يومان بعد زوال المظاهر الشيرية لإلنتان‪ .‬بناء عىل نوع العضويات المسببة لإلنتان فإذا‬
‫ً‬ ‫ً‬
‫كان ناتجا مثال عن المكورات العقدية الحالة للدم ‪ B‬فيجب أن تستمر المعالجة لمدة ‪ 10‬أيام عىل‬
‫ر‬
‫والنف تستمر المعالجة لعدة أسابيع‪.‬‬ ‫ن‬
‫ي‬ ‫األقل‪ .‬يف حاالت التهاب العظم‬
‫ن‬
‫اإلضاف أو الالحق‪.‬‬ ‫‪ -‬ردود الفعل المعاكسة عند إعطاء الصادات‪ :‬اإلنتان‬
‫ي‬
‫أكي الصادات إثارة للتحسس‪.‬‬ ‫ردود الفعل التحسسية‪ :‬السلفاميدات والبنسلينات ه ر‬
‫ي‬
‫ن‬
‫حي استعمال‬ ‫غشاب كاذب‬ ‫اإلضطرابات المعدية المعوية‪ :‬مثل إمكانية حدوث التهاب كولون‬
‫ً‬ ‫ي‬ ‫ً‬ ‫ن‬
‫األموكسيسيللي أحيانا‪ .‬إذا كانت الحالة حادة جدا نطلب‬ ‫ومايسي أو ر‬
‫حب‬ ‫ن‬ ‫السيفالوسبورينات أو االر ريي‬
‫ً‬
‫منه إيقاف الدواء فورا أما إذا كان األلم محتمل ولم يبق عىل انتهاء رفية المعالجة سوى يوم واحد فنطلب‬
‫ن‬
‫يومي من‬ ‫ستنته بعد يوم أو‬ ‫تنته المدة‪ ،‬ألن األعراض المعوية‬ ‫حب‬‫من المريض أن يصي ويتحمل ر‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫أكي من إيقاف الدواء فيجب المعالجة‪.‬‬ ‫إيقاف الدواء أما إذا بقيت األعراض بعد يوم أو ر‬
‫‪ -‬التفاعالت الدوائية‪:‬‬
‫‪ -‬أسباب فشل المعالجة بالصادات‪ -1 :‬عدم كفاية المعالجة السببية‪.‬‬
‫ً‬ ‫ً ن‬
‫يعىط الدواء حقنا وإال‬
‫ي‬ ‫‪ -2‬عدم كفاية المقادير الدوائية (مثال يف حاالت اإلنتانات الشديدة يجب أن‬
‫ً‬ ‫ر‬
‫الب تعىط فمويا تكون غي كافية)‪.‬‬‫فالكمية ي‬
‫‪2019- 2018‬‬
‫‪38‬‬
 ‫‪2019- 2018‬‬

‫العظم يختلف‬
‫ي‬ ‫‪ -3‬عجز الصاد عن الوصول إىل منطقة اإلصابة (إذا كان خراج داخل الخاليا أو النسيج‬
‫الصاد المستخدم)‪.‬‬
‫‪ -4‬خطأ ن يف المشاركة الدوائية‪.‬‬
‫‪ -5‬ظهور مقاومة جرثومية تجاه الصاد‪.‬‬
‫ن‬
‫أموكسيسيللي وحمض كالفونيك‬ ‫ن‬
‫بنسلي أو‬ ‫‪ -‬بعض الصادات المختارة‪ :‬لعالج إنتان حول ذروي‪:‬‬
‫ر‬ ‫ن‬
‫امايسي ‪ +‬مييونيدازول‪.‬‬ ‫ن‬ ‫ن‬
‫وف حالة التحسس للبيتاالكتامات يعىط سبي‬ ‫(أوغمانتي)‪ ،‬ي‬
‫أموكسيسيللي ‪ +‬ر‬
‫مييونيدازول‬ ‫ن‬ ‫ن‬
‫أموكسيسيللي ‪ +‬حمض الكالفونيك‪ ،‬أو‬ ‫لعالج االلتهابات الخلوية‪:‬‬
‫ن‬ ‫ن‬
‫امايسي ‪+‬‬ ‫(بدون وجود دواء واحد يجمعهم)‪ ،‬أما يف حالة التحسس تجاه البيتاالكتامينات فيعىط سبي‬
‫ر‬
‫مييونيدازول‪.‬‬
‫ن‬
‫ينكومايسي‪.‬‬ ‫ن‬
‫أموكسيسيللي ‪ +‬حمض كالفونيك‪ .‬أو ل‬ ‫ن‬
‫كلوكساسيللي‪.‬‬ ‫ر‬
‫والنف المعمم‪:‬‬ ‫التهاب العظم‬
‫ي‬
‫ن‬
‫امايني ‪+‬‬
‫مييونيدازول‪ ،‬أو سبي‬ ‫أموكسيسيللي ‪ +‬ر‬
‫ن‬ ‫ر‬
‫التموب الحاد‪:‬‬ ‫التقرج‬ ‫لعالج التهاب اللثة‬
‫ر ي‬ ‫ي‬ ‫ر‬
‫ن‬
‫دوكسيسيللي ‪ +‬مييونيدازول‪.‬‬ ‫مييونيدازول‪ ،‬أو‬
‫الفك‪ ،‬أو‬ ‫المخاط للجيب‬ ‫ن‬
‫امايسي يضف عن طريق الغدد اللعابية والغشاء‬ ‫إنتانات الغدد اللعابية‪ :‬سبي‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫ن‬
‫كلوكساسيللي‪.‬‬ ‫ن‬
‫أمبيسيللي ‪+‬‬
‫ن‬
‫والتيورفلوكساسي واألمينوغليكوزيدات‬ ‫ن‬
‫والنورفلوكساسي‬ ‫ن‬
‫اسايكلي والكينولونات‬ ‫‪ -‬يعتي كل من ر‬
‫التي‬
‫ن‬
‫(األوغمانتي) له تأثي‬ ‫ن‬
‫األموكسيسيللي وحمض كالفونيك‬ ‫واللنكوزاميدات والسلفاميدات ومشاركة‬
‫ن‬
‫ونسب يف‬ ‫ن‬
‫ماسخ لألجنة‪ ،‬كل ذلك يعتي مضاد استطباب مطلق عند الحوامل يف األشهر الثالثة االوىل‬
‫ي‬ ‫ً‬
‫المييونيدازول للحامل خاصة ن يف األشهر األوىل‪.‬‬‫إطالقا أن يعىط ر‬ ‫االشهر الثالثة األخية‪ .‬ال يفضل‬
‫نسب للمرضعات‪ .‬عند المرضعات يمنع بشكل‬‫ي‬ ‫‪ -‬تعتي الماكروليدات بمجموعها غي مستطبة بشكل‬
‫ر‬ ‫رئيش وصف ر‬
‫التياسايكلينات الكلينولونات السلفاميدات األمينوغلوزيدات المييويدازول مضادات‬ ‫ي‬
‫الفطور (مضادات استطباب مطلقة)‪ .‬بصورة عامة عند المرضعات يفضل تجنب االدوية ر‬
‫الب‬‫المياكمة ر‬
‫ي‬
‫تتمتع بنصف عمر طويل‪.‬‬

‫‪2019- 2018‬‬
‫‪39‬‬
 ‫أماكن التوزيع الورقي‬
‫‪ -1‬دمشق‪ :‬مكتبة األوائل ‪ -‬داخل كلية اآلداب ‪ -‬مقابل النافذة الواحدة ‪ -‬بناء الصحافة‪.‬‬
‫‪0991415795‬‬

‫‪ -2‬حلب‪ :‬نزلة الجامعة ‪ -‬مكتبة دعبول‪.‬‬

‫هاتف‪2267518 :‬‬

‫‪ -3‬الالذقية‪:‬‬
‫مركز ‪ - A PLUS‬الزراعة ‪ -‬جانب عنبر كافيه‪.‬‬
‫هاتف‪0968534806 :‬‬
‫(فرع ‪ :)2‬مكتبة ‪ - A PLUS‬باب الزراعة ‪ -‬جانب مطعم مسايا‬

‫‪ -4‬طرطوس‪:‬‬
‫مكتبة الجامعة ‪ -‬مقابل باب كلية الطب البشري‪.‬‬
‫مكتبة الجامعة (فرع ‪ )2‬جانب كلية طب األسنان والصيدلة‪.‬‬
‫هاتف‪0966824546 :‬‬

‫‪ -5‬حمص‪ :‬مكتبة طريف ‪ -‬داخل حرم كلية الطب في الطابق األول‪.‬‬

‫هاتف‪2148491 :‬‬

‫‪ -6‬حماة‪ :‬مكتبة دار الطب ‪ -‬ساحة العاصي ‪ -‬مجمع العاشق‪.‬‬