‫‪21‬‬ ‫‪28‬‬

‫‪8‬‬ ‫آفات الرئة المهنية‬

‫‪25/04/2019‬‬ ‫أ‪ .‬د‪ .‬حسام البردان‬ ‫‪10‬‬

‫الباطنة الصدر ّية | ‪Pulmonology‬‬
‫السالم عليكم‬
‫نختم وإياكم أصدقاءنا محاضرات قسم الدكتور حسام البردان *‪ *-‬بمحاضرة قصيرة سنتحدث فيها‬
‫عن األمراض الصدرية المرتبطة بالمهن المترافقة مع تعرض لمواد معينة سواء عضوية أو ال‬
‫عضوية والتي يمكن أن تسبب تليف رئوي غير عكوس في حاالتها المتقدمة أو أن تسبب ذات رئة‬
‫بفرط التحسس‪..‬‬
‫فلنبدأ‪...‬‬
‫الفهرس‬
‫الصفحة‬ ‫العنوان‬
‫‪2‬‬ ‫تغبر الرئة الفحمي ‪CWP‬‬
‫‪4‬‬ ‫السحار السيليسي‬
‫‪5‬‬ ‫البيريليوزيز‬
‫‪5‬‬ ‫التهاب الرئة بفرط الحساسية‬

‫رابط فيديو يشرح‬ ‫رابط فيديو المحاضرة‬

‫تغبر الرئة‬ ‫‪youtube‬‬
 ‫الباطنة الصدر ّية | أ‪ .‬د‪ .‬حسام البردان‬

‫تغبر الرئة الفحمي‪coal worker’s pneumoconiosis (CWP) 1‬‬

‫❖ تشكل صناعة الفحم مهنة كبيرة يعمل بها ما يقارب ‪ 7‬مليون عامل في مختلف أنحاء العالم‪.‬‬
‫❖ تتواجد ‪ %90‬من مناجم الفحم في الدول النامية‪.‬‬
‫❖ ينتج سنويًا حوالي ‪ 5‬مليار طن من الفحم يستخرج ‪ %60‬منها من مناجم تحت األرض‪.‬‬

‫اآللية المرضية‬
‫• عند استنشاق ذرات الفحم عبر الرئتين تقوم الخاليا البالعة الموجودة داخل األسناخ ببلعمتها‬
‫وتذهب بها إلى األوعية اللمفاوية والجهاز اللمفاوي كما تقوم آلية الكنس الهدبية المخاطية‬
‫الموجودة داخل الشجرة القصبية بتصفية ما يعلق بها من غبار الفحم وطرحه إلى خارج الطرق‬
‫التنفسية‪.‬‬
‫• ومع التعرض الغزير والمديد لذرات الغبار تضعف آلية التصفية القصبية وتتجمع ذرات الغبار في‬
‫الطرق الهوائية وخاصة داخل القصيبات التنفسية‪.‬‬
‫• كما أن تحرر المواد الفحمية من البالعم المتموتة يحرض تكاثر مولدات الليف ‪Fibroblast‬‬
‫مما يؤدي إلى تحريض عملية التليف‪.‬‬

‫التصنيف‬
‫يعتمد تصنيف تغبر الرئة على حجم وانتشار العقد الرئوية على الصورة الشعاعية حيث يصنف إلى‪:‬‬
‫‪ .1‬تغبر الرئة الفحمي البسيط )‪:simple coal worker’s pneumoconiosis (SCWP‬‬
‫✓ نشاهد لدى الشخص عقيدات صغيرة (حوالي ‪ 0.5‬سم) بالصورة الشعاعية وفيما عدا ذلك‬
‫يكون الشخص سليماً وال يشكو من أي أعراض‪.‬‬
‫✓ تكون وظائف الرئة ‪ :PFTs‬طبيعية‪.‬‬
‫✓ نقوم عادة بمراقبة هؤالء المرضى الحتمال تطور حالتهم‬
‫‪ .2‬التليف الشديد المترقي )‪:progressive massive fibrosis (PMF‬‬
‫✓ تتجمع العقيدات مع بعضها وتشكل تكتالت ‪ conglomerate masses‬تتوضع غالبًا في‬
‫الفصوص العلوية ‪.upper lobes‬‬

‫‪ 1‬أو ما يسمى بالسحار الفحمي ‪.Anthracosis‬‬

‫‪2‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫الباطنة الصدر ّية | أ‪ .‬د‪ .‬حسام البردان‬

‫✓ غالباً ما تتكهف هذه العقيدات لذلك فقد تختلط مع السل الذي نشاهد فيه عقيدات متكهفة في‬
‫الفصوص العلوية أيضاً‪.‬‬
‫✓ يترافق ‪ PMF‬مع أعراض‪:‬‬
‫‪ o‬قشع أسود ‪( melanoptysis‬وهو مميز لهذا المرض)‬ ‫‪ o‬سعال‬
‫‪ o‬زلة تنفسية‬
‫✓ قد تلتبس موجودات صورة الصدر مع آفات أخرى مسببة للتكهف مثل‪:‬‬
‫‪ o‬سرطان الرئة وخاصة السرطانة شائكة الخاليا ‪SCC‬‬ ‫‪ o‬السل ‪TB‬‬
‫‪ o‬داء واغنر ‪GPA‬‬
‫✓ وبالتالي يجب دوماً أخذ خزعة من هذه اآلفات لنفي األمراض األخرى‪.‬‬
‫هام‬
‫✓ قد يستمر تطور ‪ PMF‬حتى بعد فترة من إيقاف التعرض بسبب تفعيل اآلليات التليفية‪.‬‬
‫✓ وقد تصل لمرحلة القصور التنفسي ‪ respiratory failure‬في الحاالت المتقدمة‪.‬‬

‫ال يوجد عالج شافي لهذا المرض وال دور للمثبطات أو الستيروئيدات المناعية عند‬
‫هؤالء المرضى ويقتصر العالج على إيقاف التعرض باإلبعاد عن العمل وإعطاء‬
‫الموسعات القصبية في حال وجود آفة سادة للتخفيف من األعراض‪.‬‬

‫صورة شعاعية تظهر النمط‬

‫المترقي من ‪CWP‬‬
‫إذ نالحظ تجمع العقيدات‬
‫وتشكيلها تكتالت في الفصوص‬
‫العلوية من الرئتين‬
‫عند مريض يعمل بمناجم الفحم‬
‫ويشكو من زلة تنفسية وتقشع‬
‫أسود ‪melanoptysis‬‬
‫فهذا المريض يحتاج ألخذ خزعة‬

‫‪3‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫الباطنة الصدر ّية | أ‪ .‬د‪ .‬حسام البردان‬

‫السحار السيليسي ‪silicosis‬‬

‫جارين) نتيجة استنشاق بلورات غبار السيليكا‪.‬‬
‫❖ يحدث عند العاملين في مقالع الحجارة (الح ّ‬
‫❖ لوحظ وجود شكلين لهذا المرض بحسب سرعة تطوره‪:‬‬
‫✓ الشكل النموذجي ‪ :classic‬يتطور ببطء بعد تعرض مديد ال عرضي لحوالي ‪ 20-10‬عام‪.‬‬
‫✓ الشكل المتسارع ‪ :accelerated‬يتطور خالل فترة أقل ‪ 10-5‬أعوام ويكون أكثر شدّة‬
‫وعدوانيةً من الشكل الكالسيكي‪.‬‬
‫❖ ومع تطور المرض قد يصل لمرحلة التليف الشديد المترقي ‪ PMF‬كما في السحار الفحمي تماماً‬
‫بسبب تفعيل خاليا ‪.fibroblasts‬‬
‫❖ يجب إيقاف التعرض لغبار السيليكا ولكن كما في السحار الفحمي يستمر التطور حتى بعد إيقاف‬
‫التعرض نتيجة الوصول لمرحلة التليف‪.‬‬
‫هام‬
‫❖ يملك مرضى الـ ‪ Silicosis‬خطورة أكبر للتعرض‪ :‬للسل ‪ TB‬وسرطان الرئة والـ ‪.COPD‬‬
‫❖ تشبه العالمات الشعاعية للمرض ما هي عليه في السحار الفحمي ‪ CWP‬إذ نشاهد كثافات‬
‫عقدية متعددة ‪ multiple nodules‬بقطر ‪ mm 5-3‬في الفصوص المتوسطة والعلوية‬
‫(وخاصة العلوية) وقد تدخل أيضاً في التشاخيص التفريقية مع السل‪.‬‬
‫❖ يالحظ على الصورة الشعاعية أيضاً عالمة غير نوعية للمرض لكنها قد تكون مميزة له هي‬
‫عالمة "تكلس قشرة البيضة" ‪ Egg-shell calcification‬والتي تشاهد في سرة الرئة غالباً‬
‫وتكون موجهة نحو المرض عند توافقها مع القصة السريرية‪.‬‬

‫عقيدات منتشرة بالفصوص العلوية بقطر‬ ‫عالمة تكلس قشرة البيضة‬

‫‪5‬مم برئة مصابة بالسحار السيليسي‬ ‫‪Egg-shell calcification‬‬
‫‪4‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫الباطنة الصدر ّية | أ‪ .‬د‪ .‬حسام البردان‬

‫هام‬ ‫البيريليوزيز ‪Berylliosis‬‬

‫➢ هو مرض ناجم عن التعرض لمعدن البيريليوم الموجود في الصناعات اإللكترونية والصناعات‬
‫الذرية والطيران‪.‬‬
‫➢ نهتم بالحديث عنه لسبب وحيد وهو تشابهه مع الساركوئيد في الصورة السريرية‬
‫والموجودات الشعاعية كما يتظاهر على شكل حبيبومات غير متجبنة كما في الساركوئيد لذلك‬
‫يطلق عليه تسمية ‪.sarcoid like‬‬
‫➢ يمكن التمييز بينهما عن طريق اختبار خاص باللمفاويات غير متوافر في بالدنا يعطي إيجابية‬
‫في حال التعرض للبيريليوم‪ ،‬كما أن قصة التعرض تكون موجهة نحو هذا المرض‪.‬‬

‫الحساسية‪ 2‬هام‬ ‫التهاب الرئة بفرط‬

‫)‪Hypersensitivity pneumonitis (HP‬‬
‫❖ تنتج عن استنشاق أنواع معينة من الغبار العضوي ‪ Organic dust‬بعكس األمراض السابقة‬
‫التي تنجم عن غبار معدني ‪( Mineral dust‬ال عضوي)‪.‬‬
‫❖ له تسميات أخرى أيضًا مثل‪ :‬رئة المزارع ‪ farmer’s lung‬أو رئة مربي الطيور ‪bird‬‬
‫‪.fancier’s lung‬‬
‫❖ لوحظ تعرض بعض المزارعين ألكوام القش وعلف الحيوانات والمحاصيل سيئة التخزين والتي‬
‫تنتج حرارة عالية تؤهب لتجمع نوع من الفطور (غبار عضوي) يسبب استنشاقها ارتكاس مناعي‬
‫منتشر في جدران األسناخ والقصيبات‪.‬‬

‫التظاهرات السريرية‬
‫✓ تكون القصة وصفية لمزارع يعاني من أعراض تشبه أعراض ذات الرئة (تشبه أعراض‬
‫االنفلونزا) تظهر خالل عدة ساعات من التعرض (الشكل الحاد ‪ )Acute‬وهذه األعراض هي‪:‬‬
‫الصداع‪ ،‬الوهن ‪ ،malaise‬ألم عضلي ‪ ،myalgia‬حمى‪ ،‬سعال جاف وزلة تنفسية‪.‬‬
‫✓ كما يظهر اإلصغاء خراخر منتشرة بنهاية الشهيق‪.‬‬

‫‪ 2‬يدعى أيضاً التهاب األسناخ التحسسي خارجي المنشأ ‪.Extrinsic allergic alveolitis‬‬

‫‪5‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫الباطنة الصدر ّية | أ‪ .‬د‪ .‬حسام البردان‬

‫✓ قد يكون بدء المرض مخاتل ‪ Insidious‬ويتطور بشكل تدريجي دون أن يبدي أعراض وذلك‬
‫ال مربي الطيور‬
‫في حالة التعرض الخفيف المزمن ‪( Chronic low-level exposure‬مث ً‬
‫المنزلية)‪.‬‬
‫✓ وفي حال تأخر التشخيص‪ ،‬يمكن أن يتطور المرض ليسبب تليف‪ ،‬قصور تنفسي شديد‪ ،‬نقص‬
‫أكسجة الدم ‪ ،Hypoxemia‬ارتفاع توتر رئوي‪ ،‬قلب رئوي وقد ينتهي بالموت‪.‬‬

‫االستقصاءات المتممة‬
‫‪ .1‬صورة الصدر ‪ :CXR‬تظهر ظالل عقدية صغيرة منتشرة تميل للتوضع في الفصوص العلوية‪.‬‬
‫‪ .2‬الطبقي المحوري ‪ :HRCT‬يظهر في الحالة الحادة مناطق ثنائية الجانب بمظهر الزجاج‬
‫المغشى ‪ ground glass‬وتكثف رئوي مع عقيدات صغيرة في مركز الفصيص ‪centrilobar‬‬
‫كما يظهر عالمات احتباس هواء الزفير ‪.Air Trapping‬‬
‫بينما يظهر في الحالة المزمنة المُخاتلة تليف قد يكون مسيطرًا في الساحتين الرئويتين‪.‬‬

‫‪ HRCT‬لرئة مصابة بالتهاب‬

‫الرئة بفرط التحسس‬
‫يمين‪ :‬الشكل الحاد‬
‫(زجاج مغشى وعقيدات)‬
‫يسار‪ :‬الشكل المزمن‬
‫(تليف)‬

‫‪ .3‬اختبارات وظائف الرئة ‪ :PFTs‬تظهر آفة تنفسية حاصرة مع نقص بالحجوم الرئوية والتبادل‬
‫الغازي‪.‬‬
‫‪ .4‬غازات الدم الشريانية ‪ :ABG‬قد يظهر نقص أكسجة النسج ‪ Hypoxia‬في الحاالت المتقدمة‪.‬‬
‫‪ .5‬االختبارات المصلية ‪ :Serology‬إيجابية ترسيب األضداد على المستضد المسبب مثل األبواغ‬
‫الفطرية (في رئة المزارع) أو بروتين المصل الطيري (المتعلق بالطيور) وذلك في رئة هواة‬
‫الطيور‪ ،‬كما يمكن أن يحدث ترسيب لألضداد بدون دليل على حدوث ‪.HP‬‬
‫‪ .6‬الغسالة القصبية السنخية ‪ :Bronchoalveolar lavage‬يمكن أن تظهر زيادة باللمفاويات‬
‫التائية القاتلة السمية ‪.+CD8‬‬
‫‪ .7‬خزعة الرئة ‪ :Biobsy‬قد تكون ضرورية ألجل التشخيص في بعض الحاالت‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫الباطنة الصدر ّية | أ‪ .‬د‪ .‬حسام البردان‬

‫التدبير ‪Management‬‬
‫➢ تجنّب التع ّرض للعامل المحرض‪ ،‬ولكن قد يكون ذلك صعباً فقد يكون عمل المريض ضروري‬
‫لتلبية مقتضيات حياته (كالمزارع مثالً) أو أنه يمارسها كهواية يصعب تركها (متل تربية‬
‫الحمام)‪.‬‬
‫➢ لذلك توجد أقنعة تقي من الغبار مع فلتر مناسب والتي يمكن أن تقلّل التعرض وكذلك‬
‫يمكن استخدام هذه األقنعة مع اتباع سبل معينة لتقليل مستويات المستضدات (كتجفيف القش‬
‫قبل تخزينه)‪.‬‬
‫➢ في الحاالت الحادة نعطي ‪ Prednisolone 40 mg/day‬لمدة ‪ 4-3‬أسابيع‪.‬‬

‫يتعافى معظم المرضى كلياً ولكن في حاالت التعرض المزمن للمستضد المؤرّج‬
‫يستمر التليف الرئوي بالترقي مسببًا عجز دائم في الرئة‪.‬‬
‫*‪Overview *-‬‬
‫مالحظات‬ ‫التصنيف‬ ‫األشخاص المعرضين‬ ‫المرض‬
‫تغبر الرئة الفحمي‬
‫يختلط مع السل‬
‫البسيط ‪SCWP‬‬ ‫العاملين في مناجم‬ ‫تغبر الرئة الفحمي‬
‫ويستمر التطور حتى‬
‫التليف الشديد‬ ‫الفحم‬ ‫‪CWP‬‬
‫بعد إيقاف التعرض‬
‫المترقي ‪PMF‬‬
‫يملك مرضى الـ‬
‫‪ Silicosis‬خطورة‬
‫شكل نموذجي‬ ‫السحار السيليسي‬
‫أكبر للتعرض‪ :‬للسل‬ ‫الحجّارين‬
‫شكل متسارع‬ ‫‪silicosis‬‬
‫‪ TB‬وسرطان الرئة والـ‬
‫‪.COPD‬‬
‫يشابه الساركوئيد‬
‫العاملين في‬
‫في الصورة السريرية‬ ‫البيريليوزيز‬
‫‪-‬‬ ‫الصناعات اإللكترونية‬
‫والموجودات‬ ‫‪Berylliosis‬‬
‫والذرية والطيران‬
‫الشعاعية‬
‫تعرض حاد‬ ‫المزارعين ومربي‬ ‫التهاب الرئة بفرط‬
‫‪-‬‬
‫تعرض خفيف مزمن‬ ‫الطيور‬ ‫الحساسية ‪HP‬‬

‫‪7‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫الباطنة الصدر ّية | أ‪ .‬د‪ .‬حسام البردان‬

‫‪8‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬