‫‪42‬‬ ‫‪59‬‬

‫‪42‬‬ ‫تدبير الطريق‬

‫الهوائي‬
‫‪21/42/4444‬‬ ‫د‪ .‬ميسون رمضان‬ ‫‪01‬‬

‫طب الطوارئ والتخدير| ‪Anesthesiology‬‬

‫السالم عليكم‬
‫أطباء المستقبل‬
‫نبدأ معكم اليوم بقسم جديد من مادة التخدير وهو قسم الدكتورة ميسون‪ ،‬حيث‬
‫سنتحدث في هذه المحاضرة عن موضوع بغاية األهمية وعلى كل طبيب مهما كان‬
‫اختصاصه أن يتقنه أال وهو تدبير الطريق الهوائي‪ ،‬مفصلين في أسباب انسداده والطرق‬
‫المتبعة في تدبيره‬
‫نرجو أن نوفق في إيصال المعلومة بالشكل األبسط والدقة العلمية المثلى‬
‫لنبدأ‬
‫الفهرس‬
‫الصفحة‬ ‫عنوان الفقرة‬
‫‪2‬‬ ‫مقدمة‬
‫‪3‬‬ ‫سالمة الطريق الهوائي‬
‫‪4‬‬ ‫تدبير الطريق الهوائي‬
‫‪33‬‬ ‫االستجواب لتقييم الطريق الهوائي في الحاالت غير اإلسعافية‬
‫‪34‬‬ ‫وضعية اإلنعاش‬
‫‪17‬‬ ‫تدبير الطريق الهوائي في حالة الرضوض المتعددة‬
‫‪18‬‬ ‫*__* ‪Overview‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫مُقدّمة‬

‫لماذا ندرس تدبير الطريق الهوائي؟‬

‫‪ ‬يجب على الطبيب العام أن يتقن أساسيات تدبير الطريق الهوائي‪.‬‬
‫‪ ‬وعلى كل من يعمل في فرق الطوارئ والرضوض من أطباء وغيرهم أن يتقن هذه األساسيات‪.‬‬
‫‪ ‬كما أنّ على كل اختصاصي في أي مجال أن يعرف ذلك إضافةً ألساسيات اإلنعاش القلبي الرئوي‬
‫‪ CPR‬ألنّ تدبيره في الوقت المناسب يُحسّن البقيا كثيراً (ألنّ الكثير من مرضى الحوادث‬
‫يموتون في الدقائق األولى بسبب انسداد الطريق التنفسي)‪.‬‬
‫‪ ‬باإلضافة إلى كون تدبير الطريق الهوائي مرحلة أساسية من أي اختبار للمهارات السريرية‪.‬‬

‫إن أكثر االختصاصيين تعرضا وممارسة للتدبير هو طبيب التخدير والطوارئ وذلك في‪:‬‬
‫ّ‬

‫‪ ‬العمليات اإلسعافية لمرضى الرضوض حيث يصبح تدبير الطريق الهوائي أكثر تعقيداً‪.‬‬
‫‪ ‬غرفة العمليات عند مباشرة التخدير واستخدام أدوية التخدير التي تُفقِد المريضَ الوعي وتثبّط‬
‫معظمها التنفّس‪.‬‬
‫‪ ‬العناية المشددة‪.‬‬

‫‪ ‬سندرس في هذه المحاضرة األدوات البسيطة التي تُستخدَم في تدبير الطريق الهوائي‬
‫وتتضمن‪ :‬القناع الوجهي‪ ،‬القُنَيّات الهوائية‪ ،‬كيس التنفس مع القناع (الـ ‪ ،)Ambu‬المناورات‬
‫اليدوية (مثل رفع الذقن وإمالة الرأس‪ ،‬رفع الفك‪ )..‬ووضعية اإلنعاش‪.‬‬
‫‪ ‬لنترك دراسة الوسائل األكثر تعقيداً مثل األنبوب الرغامي‪ ،‬األنبوب المريئي الرغامي والقناع‬
‫الحنجري للمحاضرة القادمة‪...‬‬

‫فيديو جميل جداً يضمّ معظم المحاور التي‬

‫سنتناولها في المحاضرة لذا ننصحكم بالمتابعة‬
‫معه أثناء دراستها *__*‬

‫‪2‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫سالمة الطريق الهوائي‬

‫‪ ‬تعني عدم وجود انسداد جزئي أو كلي يؤدي إلى حدوث نقص تهوية ثم اضطراب التبادل‬
‫الغازي‪ ،‬ونقص األكسجة‪ ،‬باإلضافة إلى سالمة منعكسات حماية الطرق الهوائية (التهوّع ‪Gag‬‬
‫والسعال) وذلك لمنع االستنشاق ودخول األجسام األجنبية‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫أسباب انسداد الطريق الهوائي‬

‫‪ ‬يمكن أن يحدث انسداد الطريق الهوائي بأي نقطة منه‪ ،‬من الطرق العلوية حتى القصبات‬
‫الصغيرة‪ ،‬وسنفصل اآلن بهذه األسباب حسب مكانها‪:‬‬

‫أهم أسباب انسداد السبيل التنفسي العلوي‪:‬‬

‫‪ ‬رجوع اللسان للخلف‪ ،‬ويعد السبب األكثر شيوعا واألسهل تدبيرا‪ ،‬يحدث عند المرضى غير‬
‫الواعين في حاالت االستلقاء على الظهر بسبب انخفاض مقوية عضالت الفم الذي يؤدي إلى‬
‫للبلعوم‪( .‬هام)‬ ‫عودة اللسان للخلف واصطدامه بالجدار الخلفي‬
‫‪ ‬تورّم النسج الرخوة‪.‬‬
‫‪ ‬الدم واإلقياء‪.‬‬
‫‪ ‬األذية المباشرة‪.‬‬

‫أهم أسباب انسداد الحنجرة‪:‬‬

‫‪ ‬األجسام األجنبية كاألسنان الصناعية وغيرها‪.‬‬
‫‪ ‬تورّم النسج الرخوة‪.‬‬
‫‪ ‬األذية المباشرة (تمزقات الحنجرة والرغامى في الرضوض)‪.‬‬
‫‪ ‬تشنّج الحنجرة الخاص بالصحو في غرفة اإلنعاش‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫أهم أسباب انسداد السبيل التنفسي السفلي‪:‬‬

‫‪ ‬الدم‪.‬‬ ‫‪ ‬المفرزات‪.‬‬
‫‪ ‬الوذمة‪.‬‬ ‫‪ ‬التشنج القصبي‪.‬‬
‫‪ ‬استنشاق محتويات المعدة‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫(هام)‬ ‫أعراض انسداد السبيل التنفسي العلوي‬

‫االنسداد الجزئي‪:‬‬
‫‪ ‬الزرقة‪.‬‬ ‫‪ ‬الهياج‪.‬‬ ‫‪ ‬الصرير‪.‬‬
‫‪ ‬زيادة العمل التنفسي‪ :‬يتظاهر بالسحب فوق القص وبين األضالع واستعمال العضالت التنفسية‬
‫المساعدة‪.‬‬

‫االنسداد التام‪:‬‬

‫‪ ‬غياب األصوات التنفسية‪.‬‬

‫‪ ‬تبدّالت في الوعي‪ :‬تبدأ بالتخليط الذهني ثم تتطور إلى غياب تام للوعي وتنتهي بتوقُّف القلب‪.‬‬

‫تدبير الطريق الهوائي‬

‫‪ ‬هو اختيار الوسيلة التي تالئم كل مريض وفي الوقت المناسب والهدف هو‪:‬‬
‫‪ ‬تحرير وحماية الطريق التنفسي‪.‬‬
‫‪ ‬األكسجة المناسبة‪.‬‬
‫‪ ‬التهوية المناسبة‪.‬‬
‫ن الخلل الذي يصيب واحدة من هذه الوظائف يسبب القصور التنفسي‪ :‬أي أنّ إعطاء‬
‫‪ ‬وذلك أل ّ‬
‫األوكسجين والطريق الهوائي مسدود ال يفيد والتهوية بال أوكسجين والطريق الهوائي سالك ال‬
‫تفيد وهكذا‪...‬‬

‫(هام)‬ ‫الحاالت التي يكون تدبير الطريق الهوائي فيها أساسيا‪:‬‬

‫‪ ‬الرضوض المتعددة‪ :‬إذ يمكن تجنّب الكثير من الوفيّات بالتدبير الجيّد للطريق الهوائي‪.‬‬
‫‪ ‬الجراحات الكبيرة تحت التخدير العام‪.‬‬
‫‪ ‬اإلجراءات التشخيصية التي تُجرى تحت التخدير (مثل التنظير الهضمي)‪.‬‬
‫‪ ‬التسمُّمات الدوائية والسُّبات بكل أنواعه‪.‬‬
‫‪ ‬التهوية اآللية في العناية المشددة‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنعاش القلبي الرئوي‪.‬‬
‫‪ ‬األمراض التنفسية التي تنتهي بالقصور التنفسي‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫طرق تحرير الطريق الهوائي اليدوية‪:‬‬

‫‪ ‬الهدف من تحرير الطريق الهوائي هو أن تظهر المحاور الثالث على خط واحد وهي‪:‬‬
‫‪ ‬المحور الفموي )‪.Oral Axis (OA‬‬
‫‪ ‬المحور البلعومي )‪.Pharyngeal Axis (PA‬‬
‫‪ ‬والمحور الحنجري )‪.Laryngeal Axis (LA‬‬
‫‪ ‬حتى يتحقّق ذلك يجب أن يكون مفصل أسفل العنق في وضعية عطف ومفصل أعلى العنق (مع‬
‫الرأس) في وضعية بسط وليس فرط بسط‪ ،‬كما سنرى بالصور في الصفحة التالية‪.‬‬

‫‪ .A‬الرأس بالوضعية الطبيعية ونالحظ كيفية توضع المحاور الثالث‪.‬‬

‫‪ .B‬الرأس مرفوع على وسادة بوضعية بسط‪ ،‬فنالحظ المحاور الثالثة تصبح على خط واحد‬
‫فيتحقق لدينا تحرير الطريق الهوائي‪.‬‬
‫التالية‪( :‬هام واإلنكليزي مطلوب)‬ ‫‪ ‬ويتم ذلك عن طريق إحدى المناورات‬
‫‪ .3‬رفع الذقن وإمالة الرأس ‪:Chin Lift – Head Tilt‬‬
‫‪ ‬تُستَخدَم لمنع عودة اللسان للخلف وتُبقي الطريق الهوائي محرراً‪.‬‬
‫‪ .2‬مناورة رفع الفك ‪.Jaw Thrust‬‬

‫انظر هاتين الصورتين‬

‫والحظ الفرق بين‬
‫مناورة رفع الذقن‬
‫وإمالة الرأس (على‬
‫اليسار) ومناورة رفع‬
‫الفك (على اليمين)‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫‪ .3‬مناورة رفع الفك المُعَدَّلة ‪:Modified Jaw Thrust‬‬

‫‪ ‬تُستَخدَم عند إصابة العمود الرقبي من أجل‬
‫تثبيته عند الرضوض‪.‬‬

‫‪A‬‬

‫‪B‬‬ ‫‪C‬‬
‫‪B‬‬ ‫‪C‬‬

‫‪ .4‬مناورة تحرير الطرق الهوائية الثالثية ‪:Triple Airway Manoeuvre‬‬

‫‪ ‬حيث يقف الطبيب خلف المريض وفوق رأسه ويقوم بما يلي‪:‬‬
‫‪ .3‬بسط العنق (وليس فرط بسط)‪.‬‬
‫‪ .2‬رفع الفك السفلي لألعلى بدفعه بأصابع كلتا اليدين‬
‫وبذلك يرفع قاعدة اللسان عن لسان المزمار‪.‬‬
‫‪A‬‬ ‫‪ .3‬فتح الفم بواسطة إبهامي كلتا اليدين‪.‬‬

‫‪B‬‬ ‫‪C‬‬

‫باختصار‪ :‬إمالة الرأس للخلف‪ ،‬دفع الفك السفلي لألعلى‪ ،‬فتح الفم‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫طرق التهوية ‪Ventilation1‬‬

‫‪ ‬التنفس االصطناعي ليس كما نعرفه نحن بأنّه فم لـ فم فقط‪ ،‬وإنّما يتعداه إلى‪:‬‬
‫‪ ‬فم ‪ -‬فم ‪.Mouth to Mouth‬‬
‫‪ ‬فم ‪ -‬فم أنف ‪( Mouth to Mouth and Nose‬عند األطفال)‪.‬‬
‫‪ ‬فم ‪ -‬قناع ‪.Mouth to Mask‬‬
‫‪ ‬كيس التنفس مع قناع ‪.)Ambu( Bag - Mask‬‬
‫‪ ‬المنفسة الثابتة في العناية المشددة وجهاز التخدير‪.‬‬
‫‪ ‬المنفسة الجوالة ‪ :Automatic Ventilator‬أحد استخداماتها هو نقل مريض االحتشاء‬
‫إلى غرفة العناية المشددة‪.‬‬

‫يمكن أن نطبّق عند المريض المُنَبَّب طرقَ التهوية بالفم أو كيس التنفس أو جهاز‬
‫التخدير أو أيّة منفسة‪( .‬هام)‬

‫القناع الوجهي‬

‫‪ ‬يتألف من األجزاء التالية‪:‬‬

‫‪ ‬الكالبات ‪ :Hooks‬لتثبيت القناع على الوجه وخاصة في العنايات‪.‬‬
‫‪ ‬الفتحة ‪ :Oriface‬يمر منها الهواء (عبر أنبوب األوكسجين أو الـ ‪.)Ambu‬‬
‫‪ ‬اإلطار ‪ :Rim‬وظيفته حماية وجه المريض أثناء التطبيق وهو عبارة عن بالون يتم نفخه عبر‬
‫صمام وحيد االتجاه‪.‬‬
‫‪ ‬الجسم ‪ :Body‬يتوافر القناع بأشكال وأحجام مختلفة لتناسب المرضى من مختلف األعمار‪.‬‬

‫صورة توضح القناع الوجهي بأقسامه‬

‫المختلفة‪ ،‬الكالبات‪ ،‬الفتحة‪ ،‬اإلطار‬
‫والجسم‪.‬‬

‫‪ 1‬أكدت الدكتورة على حفظهم متل اسمنا‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫(هام)‬ ‫)‪ Bag – Mask Ventilation (BMV‬أو ما يعرف بالـ ‪Ambu‬‬

‫‪ ‬يُسمّى أيضاً التهوية بالقناع وكيس التنفس‪ ،‬ويشير اختصار ‪ AMBU‬إلى ‪Artificial Manual‬‬
‫‪.Breathing Unit‬‬
‫‪ ‬هو إجراء فعال يُستخدَم عندما يكون التنفس العفوي متوقفا أو غير فعال ألنه يقاوم‬
‫بواسطة التنفس الطبيعي‪ ،‬يمكن وصله بالهواء الجوّي أو وصلة أوكسجين عندما أحتاج إلى‬
‫تراكيز عالية من األوكسجين‪( .‬هام)‬

‫‪ ‬إال أنّه إجراء مؤقت ريثما يتم إيجاد الوسيلة النهائية لتدبير الطريق الهوائي مثل التنبيب‬
‫الرغامي (أحياناً يستخدم كـ ‪ Pre Oxygenation‬قبل التنبيب) أو وصل المريض إلى جهاز‬
‫التهوية اآللية‪ ،‬وأثناء تطبيقه يجب مراقبة فعالية التهوية مع كل حركة تهوية مقدمة للمريض‬
‫بمراقبة حركة جدار الصدر لألعلى‪.‬‬
‫‪ ‬يستخدم عند نقل المريض من اإلسعاف إلى العناية المشددة في حال عدم وجود منفسة متنقّلة‬
‫الخزع الرغامي‪( .‬هام)‬ ‫ويمكن أن يوصل إلى األنبوب الرغامي لدى المريض المُنَبَّب وإلى قُنيّة‬
‫(هام)‬‫‪ ‬من سيئاته‪:‬‬
‫‪ ‬قد ينفخ الهواء ضمن المعدة‪.‬‬ ‫‪ ‬أنه يستهلك انتباه أحد أعضاء فريق اإلنعاش المُؤهَّلين‪.‬‬
‫‪ ‬كما أنّ هذه الوسيلة غير فعّالة بوجود أذية شديدة في الوجه والفك السفلي‪.‬‬

‫صورة توضح القناع‬

‫الوجهي وهو موصول‬
‫إلى كيس التنفس‪.‬‬

‫طريقة االستخدام‪:‬‬
‫‪ .3‬قبل تطبيقه يجب تحرير الطريق الهوائي باستعمال المناورة الثالثية وإزالة أي انسداد موجود‬
‫ويمكن تطبيق القنية الهوائية الفموية عند المريض غير الواعي‪.‬‬

‫‪8‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫‪ .2‬يتم إطباق القناع بشكل جيد بدفع الفك السفلي لألعلى باتجاه القناع وليس العكس ألن ضغط‬
‫القناع إلى األسفل يعيد عطف العنق وبالتالي يسد الطريق الهوائي بقاعدة اللسان‪.‬‬
‫‪ .3‬يجب وصل الـ ‪ Ambu‬بمصدر أوكسجين بجريان مرتفع مع وجود محفظة أو ‪ Bag‬لتقديم‬
‫مقادير عالية من األوكسجين‪ ،‬وفي حال عدم وجود الوصلة يكون األوكسجين المُقدّم هو بنفس‬
‫نسبة هواء الغرفة أي ‪ %23‬وهذه النسبة غير كافية في حاالت القصور التنفسي الحاد واإلنعاش‬
‫القلبي الرئوي‪.‬‬

‫وله طريقتان في إمساكه‪:‬‬

‫‪ ‬إما أن يمسك به شخصان من الطاقم الطبي ‪Two-Person Bag-Valve Mask‬‬
‫‪ Ventilation‬وهي الطريقة األسهل‪.‬‬
‫‪ ‬أو أن يمسك به شخص واحد‪ :‬بحيث يضع اإلبهام والسبابة حول الفتحة وباقي أصابع اليد تثبت‬
‫اإلطار ويتم الضغط على الكيس باليد األخرى (وهي الطريقة األصعب)‪.‬‬

‫\‬

‫الصورة على اليمين تبين طريقة مسك القناع بيد واحدة والضغط على كيس التنفس باليد األخرى‪.‬‬
‫الصورة على اليسار تبين طريقة مسك القناع بكلتا اليدين وحاجتنا لشخص آخر كي يضغط على كيس التنفس‪.‬‬

‫األخطاء الشائعة عند التهوية بالـ ‪ Ambu‬وتدبيرها‪:‬‬

‫‪ ‬إعطاء حجم جاري زائد‪ :‬يبلغ حجم الهواء ضمن الـ ‪ Ambu‬حوالي ‪ 3.1-3‬ليتر‪.‬‬
‫‪ ‬زيادة عدد مرات التهوية بالدقيقة‪ :‬إذ يجب أال تتجاوز ‪ 31‬مرات في الدقيقة أي ضغطة واحدة‬
‫كل ‪ 8-6‬ثواني‪.‬‬
‫‪ ‬ضغط الـ ‪ Ambu‬بعنف‪.‬‬

‫‪9‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫عند فشل التهوية بالـ ‪ Ambu‬عبر القناع يمكن إجراء المناورات التالية‪:‬‬
‫‪ ‬تنظيف الطرق الهوائية من األجسام األجنبية‪.‬‬
‫‪ ‬إعادة إجراء المناورة الثالثية للطرق الهوائية‪.‬‬
‫‪ ‬وضع قنية هوائية فموية إذا كانت غير موجودة‪.‬‬
‫‪ ‬المساعدة من قبل شخص آخر لتثبيت القناع بكلتا اليدين‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫الحاالت التي ُيت َو َّقع فيها صعوبة تهوية المريض عن طريق القناع وكيس التنفس‪:‬‬
‫‪ ‬العمر أكثر من ‪ 11‬عاماً‪ ،‬يزداد احتمال حدوث القسط (التصلّب) المفصلي لدى المريض‬
‫ويصعُب تحريك فكِّه)‪.‬‬
‫‪ ‬وجود اللحية الكثيفة والفك العريض الكبير (انتبه! الفك الكبير وليس الفك الصغير)‪.‬‬
‫‪ ‬مرضى ضخامة النهايات‪.‬‬
‫‪ ‬قصة شخير‪ :‬فقد تشير إلى متالزمة توقّف التنفس االنسدادي أثناء النوم‪.‬‬
‫‪ ‬غياب األسنان‪ :‬ألن األسنان تشكل جزءاً من هيكل جوف الفم بغيابها يصغر حجمه‪ ،‬وفي هذه‬
‫الحاالت نضع قنيّة فموية لتسهيل عملية التهوية‪.‬‬
‫‪ ‬البدانة ‪ ،BMI > 26‬باإلضافة للرضوض‪.‬‬
‫‪ ‬نتابع مع وسائل تدبير الطريق الهوائي‪...‬‬
‫القنيات الهوائية ‪Airways‬‬
‫‪ ‬تُعَدُّ من أبسط الوسائل التي تساعد في تأمين التهوية بشكل مؤقت مع األمبو وسحب‬
‫المفرزات من الطريق الهوائي العلوي‪ ،‬ولها نوعان‪:‬‬

‫(هام)‬ ‫‪ .1‬القنية الفموية ‪:Oral Airway‬‬

‫‪ ‬مصنوعة من البالستيك القاسي‪.‬‬
‫‪ ‬منحنية بحيث تتوضع خلف اللسان وتناسب انحناءه‪.‬‬
‫‪ ‬لها أهمية كبيرة في تدبير الطريق الهوائي ألن رجوع اللسان للخلف من أكثر أسباب انسداده‪.‬‬
‫‪ ‬تُستَخدم لتسهيل عملية التهوية بالـ ‪ Ambu‬قبل القيام بالتنبيب الرغامي‪ ،‬كما يمكن‬
‫وضعها عند تنبيب المريض المُخَدَّر وذلك لتحمي األنبوب من إطباق المريض عليه أثناء‬
‫الصحو‪.‬‬

‫‪10‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫توضح الصورة جانباً القنيات‬

‫الهوائية بأحجامها المختلفة‪.‬‬

‫طريقة اإلدخال‪:‬‬
‫‪ ‬يُستخدَم خافض اللسان عند األطفال وبدونه عند البالغين‪.‬‬
‫‪ ‬يتم إدخال الجانب المُحَدَّب من القُنيّة باتجاه اللسان (أي كما تدخل الملعقة) ثم يدور بمقدار‬
‫‪ 381‬درجة وذلك لتجنّب دفع اللسان إلى الخلف مما يزيد االنسداد سوءاً‪.‬‬
‫‪ ‬نتجنب استخدامها عند المرضى الواعين ألنها تحرّض منعكس اإلقياء وتزيد خطر االستنشاق‪.‬‬

‫يجب استخدام القُنيّة بالقياس‬

‫المناسب لكل مريض وذلك بأن يكون‬
‫انحناؤها من القواطع حتى زاوية الفك‬
‫السفلي كما في الصورة المجاورة‪.‬‬

‫نالحظ في هاتين الصورتين طريقتي إدخال القُنيّة‪ ،‬باستخدام خافض اللسان )‪ (B‬أو بدونه )‪.(A‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫‪A‬‬ ‫‪B‬‬
‫الحظ في الصورة ‪ A‬كيفية إدخال القُنيّة (كالملعقة) ثم انظر الصورة ‪ B‬والحظ‬
‫تدويرها ‪ 381‬درجة بعد مالمستها للحنك الرخو‪.‬‬

‫فيديو لطيف جداً عن القُنيّة الفموية‬

‫وطريقة اختيار القياس المناسب للمريض‬
‫وكيفية إدخالها بشكل صحيح‪.‬‬

‫‪ .2‬القنية األنفية ‪:Nasal Airway‬‬

‫‪ ‬تُصنَع من مادة أكثر ليونة‪.2‬‬
‫‪ ‬إمكانية تحملها أعلى من إمكانية تحمُّل القُنيّة الفموية لدى المرضى الواعين أو الذين هم‬
‫تحت التخدير السطحي‪.‬‬
‫‪ ‬سلبيتها‪ :‬أنها قد تؤدي إلى الرعاف‪.‬‬

‫انظر الصورة إلى اليمين والحظ القياسات المختلفة للقُنيّة األنفية‪ ،‬أما الصورة إلى اليسار فهي‬
‫طريقة اختيار القياس المناسب للقُنيّة وذلك بأن تكون فتحتها أصغر من فتحة المنخر وأن يكون‬
‫طولها من ذروة األنف إلى فُصَيص (شحمة) األذن أو إلى زاوية الفك السفلي‪.‬‬
‫‪ّ 2‬‬
‫يتم إدخالها بعد وضع جل الليدوكائين (أي تحت تأثير التخدير الموضعي) وذلك لمنع االرتكاسات ال ُمبهمية التالية إلدخالها‪.‬‬

‫‪12‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫انظر الصورة المجاورة والحظ طريقة‬ ‫فيديو لطيف أيضاً عن القُنيّة األنفية وطريقة‬
‫توضّع القُنيّة األنفية‪.‬‬ ‫اختيار القياس المناسب للمريض وكيفيّة إدخالها‪.‬‬

‫مضادات استطبابها‪:‬‬
‫‪ ‬وجود استعداد للنزف األنفي‪.‬‬ ‫‪ ‬كسر بقاعدة الجمجمة‪.‬‬ ‫‪ ‬انسداد باألنف‪.‬‬

‫سحب المفرزات من الطريق الهوائي ‪Suctioning‬‬

‫‪ ‬وهو أمر مهم للمرضى خالل العمليات الجراحية وأثناء إقامتهم في العناية المشدّدة‪.‬‬
‫‪ ‬فعند انسداد الطريق الهوائي بالمفرزات مثل الدم واإلقياء والمفرزات المخاطية أو القيحية يتمّ‬
‫تحريره عن طريق سحب هذه المفرزات‪.‬‬
‫اتّباع القواعد التالية‪( :‬هام)‬ ‫‪ ‬ويجب أن تتمّ هذه العمليّة بشكل عقيم مع‬
‫‪ ‬يتمّ السحب دائماً في طريق الخروج من الممر الهوائي‪.‬‬
‫‪ ‬ال يستمر أكثر من ‪ 31‬ثانية‪.‬‬
‫‪ ‬أكسجة قبل وبعد عملية السحب‪.‬‬
‫‪ ‬أن يتمّ السحب في مدى الرؤية وليس أبعد من ذلك (إال في حاالت خاصة جداً)‪.‬‬
‫م سحب المفرزات عبر األنبوب الرغامي قبل استخراجه ‪ Extubation‬بنهاية العمل الجراحي‪.‬‬
‫‪ ‬كما يت ّ‬

‫(هام)‬ ‫االستجواب لتقييم الطريق الهوائي في الحاالت غير اإلسعافية‬

‫‪ ‬يتمّ سؤال مريض التخدير في الحاالت غير اإلسعافية عمّا يلي‪:‬‬
‫‪ ‬هل أُعلِم المريض سابقاً من قبل طبيب تخدير أن لديه مشكلة في تدبير الطريق الهوائي‬
‫(أي صعوبة في التنبيب أو التهوية)‪ ،‬ويحدث ذلك عند إجراء جراحة تحت التخدير العام ألول‬
‫مرة فيتم اكتشاف مدى سهولة تأمين الطريق الهوائي‪.‬‬
‫‪ ‬من الضروري تسجيل هذه المعلومات في بطاقة خاصّة يظهرها المريض عند دخوله‬
‫المشفى إلجراء عمل جراحي الحقاً‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫‪ ‬كما يُفيد استعراض سجل التخدير السابق للمريض عند من أجريت لهم جراحات سابقة‪.‬‬
‫‪ ‬السؤال عن خزع الرغامى أو جراحة أخرى في العنق أو تشعيع في منطقة الوجه والعنق (إذ‬
‫تزيد نسبة تمزّق الرغامى أثناء التنبيب)‪.‬‬
‫‪ ‬التعرّض لحروق والندبات الناتجة عنها‪.‬‬
‫‪ ‬أمراض المفاصل بشكل عام وخاص ًة التي تؤثر على مفاصل العمود الرقبي والمفصل الفكّي‬
‫الصدغي (االلتهاب‪ ،‬القسط المفصلي)‪.‬‬
‫‪ ‬بعض األمراض الجهازية مثل صالبة الجلد ‪ Scleroderma‬التي تؤثر على اتّساع فتحة الفم‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫وضعية اإلنعاش ‪Recovery Position‬‬

‫‪ ‬تُسمّى أيضاً بوضعية الصحو أو وضعية األمان الجانبي‪.‬‬
‫‪ ‬تسمح هذه الوضعية للمريض نصف الواعي أو غير الواعي بالتنفس حيث يكون المريض‬
‫قادرا على التنفس من تلقاء نفسه (فهي غير مناسبة للمريض الذي يحتاج لإلنعاش القلبي‬
‫الرئوي ‪ )CPR‬ولكن هذه الوضعية تخفف الضغط عن منطقة الصدر‪.‬‬
‫سهل تصريف السوائل والمفرزات من األنف والبلعوم إلى خارج الجسم‪.‬‬
‫‪ ‬ت ِّ‬

‫(هام)‬ ‫يتم وضع المريض بهذه الوضعية في كل من الحاالت التالية‪:‬‬

‫‪ ‬بعد الصحو في قاعة اإلنعاش بعد الجراحة‪.‬‬
‫‪ ‬عند انتظار وصول المساعدة أو فريق اإلنعاش المُتخصِّص‪.‬‬
‫‪ ‬عند حدوث الغشي‪.‬‬
‫‪ ‬بعد نوبة الصرع‪.‬‬
‫‪ ‬في شعبة األمراض العصبية لدى مرضى الحوادث الوعائية الدماغية‪.‬‬
‫‪ ‬عند حدوث إقياء لدى مريض غير واعٍ أو نصف واعٍ (الصحو من التخدير العام في عمليات‬
‫اإلسعاف عند مريض المعدة الممتلئة)‪.‬‬

‫مضادات االستطباب‪:‬‬
‫‪ ‬أذيّة في العمود الفقري‪ ،‬العنق أو الظهر‪ ،‬وعند وجود مثل هذه األذيات يمكن اجراء هذه‬
‫الوضعية من قبل أشخاص خبيرين بالرضوض لتحريك كامل الجسم بطريقة ال تؤذي العمود‬
‫الفقري‪.‬‬

‫‪14‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫ليست للحفظ وإنما للتوضيح‬ ‫المراحل‪:‬‬

‫‪ ‬قبل البدء نتأمل المريض لنتأكد من حركة جدار الصدر والتنفس ونحاول إصغاء صوت تنفسه‪.‬‬
‫‪ ‬نضع ذراع المريض القريبة إلى المسعف بزاوية قائمة مع جسمه وراحة اليد نحو األعلى‪.‬‬
‫‪ ‬نصالب الذراع األخرى البعيدة فوق الجسم المصاب ونضع ظهر اليد مقابل الخد القريب من‬
‫جهة المسعف‪.‬‬
‫‪ ‬نمسك الفخذ البعيدة فوق الركبة بحيث تكون منحنية‪.‬‬
‫‪ ‬نقوم بجر الفخذ نحونا بحيث يصبح المصاب مستلقياً على جانبه (يفضل أن يكون جانبه األيمن‬
‫للوقاية من االرتجاع المعدي المريئي) بمواجهة المسعف ونتأكد من وجود التنفس التلقائي‬
‫وتحرير الطريق الهوائي برفع الرأس‪.‬‬

‫فيديو جميل عن الخطوات الصحيحة لوضع‬

‫المريض بوضعية اإلنعاش‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫خطوات القيام بوضعية اإلنعاش‪.‬‬

‫‪16‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫(هام)‬ ‫تدبير الطريق الهوائي في حالة الرضوض المتعددة‬

‫المبادئ األساسية‬
‫‪ ‬يجب البحث عن كسر في العمود الرقبي حتى في حال عدم وجود أذية ظاهرة فوق مستوى‬
‫الترقوة حيث أن التقييم البدئي للنخاع الرقبي يندمج مع تدبير الطريق الهوائي‪.‬‬
‫(هام)‬ ‫‪ ‬كما يجب أن نفترض وجود أذية في العمود الرقبي لذلك نتجنب فرط بسط العنق‪.‬‬
‫‪ ‬ضرورة وجود مساعد خبير يقوم بحركة الرأس والعنق وتثبيته أثناء التنبيب الرغامي أو بوسائل‬
‫أخرى مثل الرقبة البالستيكية أو ألواح خشبية تناسب الوضع حسب اإلمكانيات‪.‬‬
‫الجمجمة‪( .‬هام)‬ ‫‪ ‬يجب تجنُّب التنبيب األنفي في مرضى كسور منتصف الوجه وكسور قاعدة‬
‫‪ ‬عند وجود أذية في النخاع الرقبي مع تنفس عفوي يفضل التنبيب األنفي األعمى رغم‬
‫ترافقه مع نسبة أعلى من االستنشاق‪.‬‬
‫التخدير الموضعي‪( .‬هام)‬ ‫‪ ‬في حال كانت أذية العنق أو الوجه تمنع التنبيب يجرى خزع رغامى تحت‬
‫(هام)‬ ‫‪ ‬في حاالت رض الحنجرة المفتوح أو المغلق‪ 3‬يجب إجراء خزع الرغامى‪.‬‬

‫وسائل تدبير الطريق الهوائي‬

‫‪ ‬هناك العديد من الوسائل المُستَخدَمة نذكر منها‪:‬‬
‫‪ ‬التنبيب الرغامي‪.‬‬
‫‪ ‬األنبوب المريئي الرغامي ‪.Combitube‬‬
‫‪ ‬األنبوب الحنجري‪.‬‬
‫‪ ‬القناع الحنجري‪.‬‬
‫‪ ‬الطرق الجراحية‪ :‬خزع الرغامى (الجراحي أو غير الباضع)‪ ،‬وخزع الغشاء الحلقي الدرقي‬
‫‪.Cricothyrotomy‬‬
‫‪ ‬المنظار القصبي الليفي‪ :‬في حاالت صعوبة التنبيب بدون انسداد ميكانيكي‪.‬‬
‫‪ ‬ونظراً ألهمية هذه الوسائل فسنفرد المحاضرة القادمة للحديث عن التنبيب الرغامي‪ ،‬القناع‬
‫الحنجري‪ ،‬األنبوب المريئي الرغامي واألنبوب الحنجري‪.‬‬

‫‪ 3‬نشك برضوض الحنجرة المغلقة بحال سماع صرير أو وجود هواء تحت الجلد‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫*__* ‪Overview‬‬
‫سالمة الطريق الهوائي‬
‫‪ ‬تعني عدم وجود انسداد جزئي أو كلي يؤدي إلى حدوث نقص تهوية ثم اضطراب التبادل الغازي‪ ،‬ونقص‬
‫األكسجة‪ ،‬باإلضافة إلى سالمة منعكسات حماية الطرق الهوائية (التهوّع ‪ Gag‬والسعال) وذلك لمنع‬
‫االستنشاق ودخول األجسام األجنبية‪.‬‬
‫‪ ‬رجوع اللسان للخلف‪ ،‬و ُيعَدُّ السبب األكثر شيوعاً‬
‫واألسهل تدبيراً‪ ،‬يحدث عند المرضى غير الواعين في‬
‫حاالت االستلقاء على الظهر بسبب انخفاض مقوية‬
‫عضالت الفم الذي يؤدي إلى عودة اللسان للخلف‬ ‫أهم أسباب انسداد‬
‫واصطدامه بالجدار الخلفي للبلعوم‪.‬‬ ‫السبيل التنفسي‬
‫العلوي‬
‫‪ ‬تورّم النسج الرخوة‪.‬‬
‫‪ ‬الدم واإلقياء‪.‬‬ ‫يمكن أن يحدث‬
‫‪ ‬األذية المباشرة‪.‬‬ ‫انسداد الطريق‬
‫أسباب‬
‫‪ ‬األجسام األجنبية كاألسنان الصناعية وغيرها‪.‬‬ ‫الهوائي بأي‬
‫انسداد‬
‫نقطة منه‪ ،‬من‬
‫‪ ‬تورّم النسج الرخوة‪.‬‬ ‫الطريق‬
‫أهم أسباب انسداد‬ ‫الطرق العلوية‬
‫‪ ‬األذية المباشرة (تمزقات الحنجرة والرغامى في‬ ‫الحنجرة‬
‫الهوائي‬
‫حتى القصبات‬
‫الرضوض)‪.‬‬
‫الصغيرة‬
‫‪ ‬تشنّج الحنجرة الخاص بالصحو في غرفة اإلنعاش‪.‬‬
‫‪ ‬المفرزات‪.‬‬
‫‪ ‬التشنج القصبي‪.‬‬ ‫أهم أسباب انسداد‬
‫‪ ‬استنشاق محتويات المعدة‪.‬‬ ‫السبيل التنفسي‬
‫‪ ‬الدم‪.‬‬ ‫السفلي‬
‫‪ ‬الوذمة‪.‬‬
‫‪ ‬زيادة العمل التنفسي‪ :‬يتظاهر بالسحب فوق القص وبين األضالع واستعمال‬
‫العضالت التنفسية المساعدة‪.‬‬
‫‪ ‬الصرير‪.‬‬ ‫االنسداد الجزئي‬ ‫أعراض‬
‫انسداد‬
‫‪ ‬الزرقة‪.‬‬
‫السبيل‬
‫‪ ‬الهياج‪.‬‬
‫التنفسي‬
‫‪ ‬غياب األصوات التنفسية‪.‬‬ ‫العلوي‬
‫‪ ‬تبدّالت في الوعي‪ :‬تبدأ بالتخليط الذهني ثم تتطور إلى غياب تام للوعي‬ ‫االنسداد التام‬
‫وتنتهي بتوقُّف القلب‪.‬‬
‫تدبير الطريق الهوائي‬
‫‪ ‬هو اختيار الوسيلة التي تالئم كل مريض وفي الوقت المناسب والهدف هو‪:‬‬
‫‪ ‬تحرير وحماية الطريق التنفسي‪.‬‬

‫‪18‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫‪ ‬األكسجة المناسبة‪.‬‬
‫‪ ‬التهوية المناسبة‪.‬‬
‫‪ ‬ألنّ الخلل الذي يصيب واحدة من هذه الوظائف يسبب القصور التنفسي‪ :‬أي أنّ إعطاء األوكسجين والطريق‬
‫الهوائي مسدود ال يفيد والتهوية بال أوكسجين والطريق الهوائي سالك ال تفيد‪.‬‬
‫‪ ‬الرضوض المتعددة‪ :‬إذ يمكن تجنّب الكثير من الوفيّات بالتدبير الجيّد للطريق الهوائي‪.‬‬
‫الحاالت ‪ ‬الجراحات الكبيرة تحت التخدير العام‪.‬‬
‫التي يكون‬
‫‪ ‬اإلجراءات التشخيصية التي تُجرى تحت التخدير (مثل التنظير الهضمي)‪.‬‬
‫تدبير‬
‫‪ ‬التسمُّمات الدوائية والسُّبات بكل أنواعه‪.‬‬
‫الطريق‬
‫الهوائي ‪ ‬التهوية اآللية في العناية المشددة‪.‬‬
‫أساسياً ‪ ‬اإلنعاش القلبي الرئوي‪.‬‬
‫‪ ‬األمراض التنفسية التي تنتهي بالقصور التنفسي‪.‬‬
‫‪ ‬الهدف من تحرير الطريق الهوائي هو أن تظهر المحاور الثالثة على خط واحد وهي‪:‬‬
‫المحور الفموي ‪.Oral Axis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬المحور البلعومي ‪.Pharyngeal Axis‬‬
‫‪ ‬المحور الحنجري ‪.Laryngeal Axis‬‬
‫‪ ‬حتى يتحقّق ذلك يجب أن يكون مفصل أسفل العنق في وضعية عطف ومفصل أعلى العنق‬
‫(مع الرأس) في وضعية بسط وليس فرط بسط‪.‬‬
‫‪ ‬يتم ذلك عن طريق إحدى المناورات التالية‪:‬‬
‫‪ .3‬رفع الذقن وإمالة الرأس ‪ :Chin lift – Head tilt‬تُستَخدَم لمنع عودة اللسان للخلف وتُبقي‬ ‫طرق تحرير‬
‫الطريق الهوائي محرراً‪.‬‬ ‫الطريق‬
‫‪ .2‬مناورة رفع الفك ‪.Jaw thrust‬‬ ‫الهوائي‬
‫معَدَّلة ‪ :Modified Jaw thrust‬تُستَخدَم عند إصابة العمود الرقبي من‬ ‫‪ .3‬مناورة رفع الفك ال ُ‬ ‫اليدوية‬
‫أجل تثبيته عند الرضوض‪.‬‬
‫‪ .4‬مناورة تحرير الطرق الهوائية الثالثية ‪ :Triple Airway Manoeuvre‬حيث يقف الطبيب خلف‬
‫المريض وفوق رأسه ويقوم بما يلي‪:‬‬
‫بسط العنق (وليس فرط بسط)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬رفع الفك السفلي لألعلى بدفعه بأصابع كلتا اليدين‪ ،‬وبذلك يرفع قاعدة اللسان عن‬
‫لسان المزمار‪.‬‬
‫‪ ‬فتح الفم بواسطة إبهامي كلتا اليدين‪.‬‬
‫طرق التهوية‬
‫‪ ‬التنفس االصطناعي ليس كما نعرفه نحن بأنّه فم لـ فم فقط‪ ،‬وإنّما يتعداه إلى‪:‬‬
‫‪ ‬فم ‪ -‬فم ‪.Mouth to Mouth‬‬
‫‪ ‬فم ‪ -‬قناع ‪.Mouth to Mask‬‬
‫فم ‪ -‬فم أنف ‪( Mouth to Mouth and Nose‬عند األطفال)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬كيس التنفس مع قناع )‪.Bag - Mask (Ambu‬‬

‫‪19‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫‪ ‬المنفسة الثابتة في العناية المشددة‪ ،‬جهاز التخدير‪ ،‬المنفسة الجوالة‪.‬‬

‫‪ ‬يتألف من األجزاء التالية‪:‬‬
‫‪ ‬الكالبات ‪ :Hooks‬لتثبيت القناع على الوجه وخاصة في العنايات‪.‬‬
‫‪ ‬الفتحة ‪ :Oriface‬يمر منها الهواء (عبر أنبوب األوكسجين أو الـ ‪.)Ambu‬‬ ‫القناع‬
‫‪ ‬اإلطار ‪ :Rim‬وظيفته حماية وجه المريض أثناء التطبيق وهو عبارة عن بالون يتم نفخه عبر‬ ‫الوجهي‬
‫صمام وحيد االتجاه‪.‬‬
‫‪ ‬الجسم ‪ :Body‬يتوافر القناع بأشكال وأحجام مختلفة لتناسب المرضى من مختلف األعمار‪.‬‬
‫‪ُ ‬يسمّى أيضاً التهوية بالقناع وكيس التنفس‪ ،‬ويشير اختصار ‪ AMBU‬إلى ‪Artificial Manual‬‬
‫‪.Breathing Unit‬‬
‫‪ ‬هو إجراء فعّال‪ :‬يُستخدَم عندما يكون التنفس العفوي متوقّفاً أو غير فعّال ألنه يُقاوَم بواسطة‬
‫التنفس الطبيعي‪ ،‬يمكن وصله بالهواء الجوّي أو وصلة أوكسجين عندما أحتاج إلى تراكيز عالية‬
‫من األوكسجين‪.‬‬
‫‪ ‬إال أنّه إجراء مُؤقّت ريثما يتم إيجاد الوسيلة النهائية لتدبير الطريق الهوائي مثل التنبيب الرغامي‬
‫(أحياناً يستخدم كـ ‪ Pre Oxygenation‬قبل التنبيب) أو وصل المريض إلى جهاز التهوية اآللية‪.‬‬
‫‪ ‬يستخدم عند نقل المريض من اإلسعاف إلى العناية المشددة في حال عدم وجود منفسة‬
‫متنقّلة ويمكن أن يوصل إلى األنبوب الرغامي لدى المريض المُنَبَّب وإلى قُنيّة الخزع الرغامي‪.‬‬
‫‪ ‬من سيئاته‪:‬‬
‫‪ ‬أنه يستهلك انتباه أحد أعضاء فريق اإلنعاش المُؤهَّلين‪.‬‬
‫‪ ‬وقد ينفخ الهواء ضمن المعدة‪.‬‬
‫‪ ‬كما أنّ هذه الوسيلة غير فعّالة بوجود أذية شديدة في الوجه والفك السفلي‪.‬‬
‫‪ ‬قبل تطبيقه يجب تحرير الطريق الهوائي باستعمال المناورة الثالثية وإزالة أي‬ ‫)‪(BMV‬‬
‫انسداد موجود ويمكن تطبيق القنية الهوائية الفموية عند المريض غير الواعي‪.‬‬ ‫‪AMBO‬‬
‫‪ ‬يتم إطباق القناع بشكل جيد بدفع الفك السفلي لألعلى باتجاه القناع وليس‬
‫العكس ألن ضغط القناع إلى األسفل يعيد عطف العنق وبالتالي يسد الطريق‬
‫طريقة‬
‫الهوائي بقاعدة اللسان‪.‬‬
‫االستخدام‬
‫‪ ‬يجب وصل الـ ‪ Ambu‬بمصدر أوكسجين بجريان مرتفع مع وجود محفظة أو ‪Bag‬‬
‫لتقديم مقادير عالية من األوكسجين‪ ،‬وفي حال عدم وجود الوصلة يكون‬
‫األوكسجين المُقدّم هو بنفس نسبة هواء الغرفة أي ‪ %23‬وهذه النسبة غير‬
‫كافية في حاالت القصور التنفسي الحاد واإلنعاش القلبي الرئوي‪.‬‬
‫‪ ‬إما أن يمسك به شخصان من الطاقم الطبي ‪Two-Person Bag-Valve Mask‬‬
‫‪ Ventilation‬وهي الطريقة األسهل‪.‬‬ ‫له طريقتان‬
‫‪ ‬أو أن يمسك به شخص واحد‪ :‬بحيث يضع اإلبهام والسبابة حول الفتحة وباقي‬ ‫في‬
‫أصابع اليد تثبت اإلطار ويتم الضغط على الكيس باليد األخرى (وهي الطريقة‬ ‫إمساكه‪:‬‬
‫األصعب)‪.‬‬
‫األخطاء‬
‫‪ ‬إعطاء حجم جاري زائد‪ :‬يبلغ حجم الهواء ضمن الـ ‪ Ambu‬حوالي ‪ 3.1-3‬ليتر‪.‬‬
‫الشائعة عند‬

‫‪20‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫‪ ‬زيادة عدد مرات التهوية بالدقيقة‪ :‬إذ يجب أال تتجاوز ‪ 31‬مرات في الدقيقة أي‬ ‫التهوية بالـ‬
‫ضغطة واحدة كل ‪ 8-6‬ثواني‪.‬‬ ‫‪:Ambu‬‬
‫‪ ‬ضغط الـ ‪ Ambu‬بعنف‪.‬‬
‫‪ ‬تنظيف الطرق الهوائية من األجسام األجنبية‪.‬‬ ‫عند فشل‬
‫‪ ‬إعادة إجراء المناورة الثالثية للطرق الهوائية‪.‬‬ ‫التهوية بالـ‬
‫‪ ‬وضع قنية هوائية فموية إذا كانت غير موجودة‪.‬‬ ‫‪Ambu‬‬
‫‪ ‬المساعدة من قبل شخص آخر لتثبيت القناع بكلتا اليدين‪.‬‬ ‫يمكن إجراء‪:‬‬
‫‪ ‬العمر أكثر من ‪ 11‬عاماً‪ ،‬يزداد احتمال حدوث القسط (التصلّب) المفصلي لدى‬
‫المريض ويصعُب تحريك فكِّّه)‪.‬‬ ‫الحاالت التي‬
‫يُتوَقَّع فيها ‪ ‬وجود اللحية الكثيفة والفك العريض الكبير (انتبه! الفك الكبير وليس الفك الصغير)‪.‬‬
‫‪ ‬مرضى ضخامة النهايات‪.‬‬ ‫صعوبة‬
‫‪ ‬قصة شخير‪ :‬فقد تشير إلى متالزمة توقّف التنفس االنسدادي أثناء النوم‪.‬‬ ‫تهوية‬
‫المريض عن ‪ ‬غياب األسنان‪ :‬ألن األسنان تشكل جزءاً من هيكل جوف الفم بغيابها يصغر حجمه‪،‬‬
‫وفي هذه الحاالت نضع قنيّة فموية لتسهيل عملية التهوية‪.‬‬ ‫طريق كيس‬
‫التنفس‪  :‬البدانة ‪.BMI > 26‬‬
‫‪ ‬الرضوض‪.‬‬
‫‪ ‬مصنوعة من البالستيك القاسي‪.‬‬
‫‪ُ ‬‬
‫منحنية بحيث تتوضع خلف اللسان وتناسب انحناءه‪.‬‬
‫‪ ‬لها أهمية كبيرة في تدبير الطريق الهوائي ألن رجوع اللسان للخلف من‬ ‫ُتعَدُّ من‬
‫أكثر أسباب انسداده‪.‬‬ ‫أبسط‬
‫‪ ‬تُستَخدم لتسهيل عملية التهوية بالـ ‪ Ambu‬قبل القيام بالتنبيب‬ ‫الوسائل‬
‫مخَدَّر وذلك لتحمي‬‫الرغامي‪ ،‬كما يمكن وضعها عند تنبيب المريض ال ُ‬ ‫التي تساعد‬
‫األنبوب من إطباق المريض عليه أثناء الصحو‪.‬‬ ‫القنية‬ ‫في تأمين‬
‫‪ ‬طريقة االستخدام‪:‬‬ ‫الفموية‬ ‫التهوية‬
‫‪ ‬تستخدَم خافض اللسان عند األطفال وبدونه عند البالغين‪.‬‬ ‫بشكل‬
‫القنيات‬
‫‪ ‬يتم إدخال الجانب ال ُ‬
‫محَدَّب من القُنيّة باتجاه اللسان (أي كما تدخل‬ ‫مؤقت مع‬
‫الهوائية‬
‫الملعقة ‪ )3:‬ثم يدور بمقدار ‪ 381‬درجة وذلك لتجنّب دفع اللسان‬ ‫األمبو‬
‫إلى الخلف مما يزيد االنسداد سوءاً‪.‬‬ ‫وسحب‬
‫‪ ‬نتجنب استخدامها عند المرضى الواعين ألنها تحرّض منعكس اإلقياء‬ ‫المفرزات‬
‫وتزيد خطر االستنشاق‪.‬‬ ‫من الطريق‬
‫‪ ‬تُصنَع من مادة أكثر ليونة‪.‬‬ ‫الهوائي‬
‫العلوي‪،‬‬
‫‪ ‬إمكانية تحمُّلها أعلى من إمكانية تحمُّل القُنيّة الفموية لدى المرضى‬
‫القنية‬ ‫ولها نوعان‪:‬‬
‫الواعين أو الذين هم تحت التخدير السطحي‪.‬‬
‫األنفية‬
‫‪ ‬سلبيتها‪ :‬أنها قد تؤدي إلى الرعاف‪.‬‬
‫‪ ‬مضادات استطبابها‪:‬‬

‫‪21‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫‪ ‬انسداد باألنف‪.‬‬
‫‪ ‬وجود استعداد للنزف األنفي‪.‬‬
‫‪ ‬كسر بقاعدة الجمجمة‪.‬‬
‫سحب المفرزات من الطريق الهوائي‬
‫‪ ‬وهو أمر مهم للمرضى خالل العمليات الجراحية وأثناء إقامتهم في العناية المشدّدة‪.‬‬
‫‪ ‬فعند انسداد الطريق الهوائي بالمفرزات مثل الدم واإلقياء والمفرزات المخاطية أو القيحية يتمّ تحريره عن‬
‫طريق سحب هذه المفرزات‪.‬‬
‫‪ ‬ويجب أن تتمّ هذه العمليّة بشكلٍ عقيم مع اتّباع القواعد التالية‪:‬‬
‫‪ ‬يتمّ السحب دائماً في طريق الخروج من الممر الهوائي‪.‬‬
‫‪ ‬ال يستمر أكثر من ‪ 31‬ثانية‪.‬‬
‫‪ ‬أكسجة قبل وبعد عملية السحب‪.‬‬
‫‪ ‬أن يتمّ السحب في مدى الرؤية وليس أبعد من ذلك (إال في حاالت خاصة جداً)‪.‬‬
‫‪ ‬كما يتمّ سحب المفرزات عبر األنبوب الرغامي قبل استخراجه ‪ Extubation‬في نهاية العمل الجراحي‪.‬‬
‫االستجواب لتقييم الطريق الهوائي في الحاالت غير اإلسعافية‬
‫‪ ‬يتمّ سؤال مريض التخدير في الحاالت غير اإلسعافية عمّا يلي‪:‬‬
‫‪ ‬هل أُعلِّم المريض سابقًا من قبل طبيب تخدير أن لديه مشكلة في تدبير الطريق الهوائي (أي صعوبة‬
‫في التنبيب أو التهوية)‪ ،‬ويحدث ذلك عند إجراء جراحة تحت التخدير العام ألول مرة فيتم اكتشاف مدى‬
‫سهولة تأمين الطريق الهوائي‪.‬‬
‫‪ ‬من الضروري تسجيل هذه المعلومات في بطاقة خاصّة يظهرها المريض عند دخوله المشفى إلجراء‬
‫عمل جراحي الحقاً‪.‬‬
‫‪ ‬كما يُفيد استعراض سجل التخدير السابق للمريض عند من أجريت لهم جراحات سابقة‪.‬‬
‫‪ ‬السؤال عن خزع الرغامى أو جراحة أخرى في العنق أو تشعيع في منطقة الوجه والعنق (إذ تزيد نسبة‬
‫تمزّق الرغامى أثناء التنبيب)‪.‬‬
‫‪ ‬التعرّض لحروق والندبات الناتجة عنها‪.‬‬
‫‪ ‬أمراض المفصل الفكّي الصدغي (االلتهاب‪ ،‬القسط المفصلي‪.)..‬‬
‫‪ ‬بعض األمراض الجهازية مثل صالبة الجلد ‪ Scleroderma‬التي تؤثر على اتّساع فتحة الفم‪.‬‬
‫‪ ‬أمراض العمود الرقبي‪.‬‬
‫وضعية اإلنعاش‬
‫‪ ‬تُسمّى أيضاً بوضعية الصحو أو وضعية األمان الجانبي‪.‬‬
‫‪ ‬تسمح هذه الوضعية للمريض نصف الواعي أو غير الواعي بالتنفس حيث يكون المريض قادراً على التنفس‬
‫من تلقاء نفسه (فهي غير مناسبة للمريض الذي يحتاج لإلنعاش القلبي الرئوي ‪ )CPR‬ولكن هذه الوضعية‬
‫تخفّف الضغط عن منطقة الصدر‪.‬‬
‫‪ ‬تُسهِّّل تصريف السوائل والمفرزات من األنف والبلعوم إلى خارج الجسم‪.‬‬
‫يتم وضع‬
‫‪ ‬بعد الصحو في قاعة اإلنعاش بعد الجراحة‪.‬‬
‫المريض‬
‫‪ ‬عند انتظار وصول المساعدة أو فريق اإلنعاش المُتخصِّّص‪.‬‬ ‫بهذه‬

‫‪22‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫‪ ‬عند حدوث الغشي‪.‬‬ ‫الوضعية‬

‫‪ ‬بعد نوبة الصرع‪.‬‬ ‫في كل‬
‫من‬
‫‪ ‬في شعبة األمراض العصبية لدى مرضى الحوادث الوعائية الدماغية‪.‬‬
‫الحاالت‬
‫‪ ‬عند حدوث إقياء لدى مريض غير واعٍ أو نصف واعٍ (الصحو من التخدير العام في عمليات‬
‫التالية‪:‬‬
‫اإلسعاف عند مريض المعدة الممتلئة)‪.‬‬
‫‪ ‬أذيّة في العمود الفقري‪ ،‬العنق أو الظهر‪.‬‬
‫مضادات‬
‫االستطباب ‪ ‬عند وجود مثل هذه األذيات يمكن اجراء هذه الوضعية من قبل أشخاص خبيرين بالرضوض لتحريك‬
‫كامل الجسم بطريقة ال تؤذي العمود الفقري‪.‬‬
‫‪ ‬قبل البدء نتأمل المريض لنتأكد من حركة جدار الصدر والتنفس ونحاول إصغاء صوت تنفسه‪.‬‬
‫‪ ‬نضع ذراع المريض القريبة إلى المسعف بزاوية قائمة مع جسمه وراحة اليد نحو األعلى‪.‬‬
‫‪ ‬نصالب الذراع األخرى البعيدة فوق الجسم المصاب ونضع ظهر اليد مقابل الخد القريب من جهة‬
‫المسعف‪.‬‬
‫المراحل‬
‫‪ ‬نمسك الفخذ البعيدة فوق الركبة بحيث تكون منحنية‪.‬‬
‫‪ ‬نقوم بجر الفخذ نحونا بحيث يصبح المصاب مستلقياً على جانبه (يفضل أن يكون جانبه األيمن‬
‫للوقاية من االرتجاع المعدي المريئي) بمواجهة المسعف ونتأكد من وجود التنفس التلقائي‬
‫وتحرير الطريق الهوائي برفع الرأس‪.‬‬
‫تدبير الطريق الهوائي في حالة الرضوض المتعددة‬
‫‪ ‬يجب البحث عن كسر في العمود الرقبي حتى في حال عدم وجود أذية ظاهرة فوق مستوى‬
‫الترقوة حيث أن التقييم البدئي للنخاع الرقبي يندمج مع تدبير الطريق الهوائي‪.‬‬
‫‪ ‬كما يجب أن نفترض وجود أذية في العمود الرقبي لذلك نتجنب فرط بسط العنق‪.‬‬
‫‪ ‬ضرورة وجود مساعد خبير يقوم بحركة الرأس والعنق وتثبيته أثناء التنبيب الرغامي أو بوسائل‬
‫أخرى مثل الرقبة البالستيكية أو ألواح خشبية تناسب الوضع حسب اإلمكانيات‪.‬‬ ‫المبادئ‬
‫‪ ‬يجب تجنُّب التنبيب األنفي في مرضى كسور منتصف الوجه وكسور قاعدة الجمجمة‪.‬‬ ‫األساسية‬
‫‪ ‬عند وجود أذية في النخاع الرقبي مع تنفس عفوي يفضل التنبيب األنفي األعمى رغم ترافقه‬
‫مع نسبة أعلى من االستنشاق‪.‬‬
‫‪ ‬في حال كانت أذية العنق أو الوجه تمنع التنبيب يجرى خزع رغامى تحت التخدير الموضعي‪.‬‬
‫‪ ‬في حاالت رض الحنجرة المفتوح أو المغلق يجب إجراء خزع الرغامى‪.‬‬
‫‪ ‬هناك العديد من الوسائل المُستَخدَمة نذكر منها‪:‬‬
‫‪ ‬التنبيب الرغامي‪.‬‬
‫‪ ‬الطرق الجراحية‪ :‬خزع الرغامى (الجراحي أو غير الباضع)‪،‬وخزع الغشاء الحلقي الدرقي‬ ‫وسائل‬
‫‪.Cricothyrotomy‬‬ ‫تدبير‬
‫‪ ‬المنظار القصبي الليفي‪ :‬في حاالت صعوبة التنبيب بدون انسداد ميكانيكي‪.‬‬ ‫الطريق‬
‫‪ ‬األنبوب المريئي الرغامي ‪.Combitube‬‬ ‫الهوائي‬
‫‪ ‬القناع الحنجري‪.‬‬
‫‪ ‬األنبوب الحنجري‪.‬‬

‫‪23‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫نهاية المحاضرة‬
‫ال تنسونا من صالح دعائكم‬

‫‪24‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬