‫كلية الطب البشري‬

‫جراحة صغرى | د‪ .‬أحمد الجرك‬

‫السنة الرابعة‬

‫صدرية‬

‫‪2‬‬
‫نظري‬

‫‪4‬‬

‫فهرس المحاضرة‬
‫متالزمة الكرب التنفسي الحاد‬

‫متالزمة الكرب التنفسي الحاد ‪Acute Respiratory Distress Syndrome‬‬

‫تعريف الـ ‪ARDS‬‬

‫• أذية التهابية حادة منتشرة في الرئتين‪ ،‬تؤدي إلى زيادة في النفوذية الوعائية الرئوية مسببة زيادة في وزن الرئة‬
‫وفقد النسج المهواة‪.‬‬
‫• العرض األبرز سريريا هو نقص األكسجة والكثافات الشعاعية ثنائية الجانب‬
‫• بينما في التشريح المرضي نجد أذية سنخية منتشرة (وذمة سنخية والتهاب حاد في جدر األسناخ وأغشية هيالينية)‬
‫‪ ‬الـ ‪ ARDS‬متالزمة سريرية ولتشخيصها نحتاج لوجود ثالثة معايير باإلضافة إلى استثناء حدثية واحدة‪:‬‬
‫‪ .1‬بدء عسرة تنفسية تتطور إلى قصور تنفسي خالل ‪ 7‬أيام من حدثية سريرية معروفة‪.‬‬
‫‪ .2‬كثافات رئوية ثنائية الجانب حديثة ال يمكن تفسيرها بـ (انصباب جنب أو إنخماصات أو عقد)‪.‬‬
‫‪ .3‬خلل األكسجة‪ :‬نسبة ‪ PaO2‬إلى ‪ FIO2‬أقل من ‪ 300‬رغم إعطاء ‪ H2O cm 5 PEEP‬أو أكثر‪.‬‬
‫‪ .4‬وذمة رئة هذه ال يمكن تفسيرها بقصور القلب أو فرط السوائل‪.‬‬

‫تصنيف الـ ‪ARDS‬‬

‫تصنف حسب الشدة إلى‪:‬‬

‫❑ خفيفة ‪( PaO2/FIO2 200-300 mm Hg‬كانت تصنف سابقا على أنها ‪.)Acute Lung Injury‬‬
‫❑ متوسطة ‪.PaO2/FIO2 100-200 mm Hg‬‬
‫❑ شديدة ‪.PaO2/FIO2 ratio less than 100 mm Hg‬‬

‫‪19‬‬
 ‫صدرية | د‪ .‬عبد الحي تناري‬

‫• ‪ PaO2‬هو الضغط الجزئي لالوكسيجين المقاس في الدم الشرياني بجهاز الغازات‬

‫• ‪ FIO2‬هي نسبة االوكسيجين في الهواء المستنشق و تكون ‪ 0.21‬عند استنشاق هواء الغرفة‬

‫مؤهبات حدوث الـ ‪ARDS‬‬

‫تحدث الـ ‪ ARDS‬تالية ألحداث سريرية كثيرة‪ ،‬أشيع مسبباتها‪:‬‬
‫مؤهبات رئوية مباشرة‪:‬‬
‫❑ استنشاق العصارة المعدية بسبب اإلقياءات الشديدة‪ ،‬يحدث عند ‪ %12‬من المرضى ‪.ARDS‬‬
‫❑ استنشاق الغازات السامة والمخرشة‪ ،‬أذيات الحروق‪.‬‬
‫❑ ذات الرئة اإلنتانية الخطيرة وهي السبب األكثر شيوعا خارج المشفى‪.‬‬
‫❑ رضوض الصدر الكليلة التي تؤدي إلى تكدم الرئة ثنائي الجانب‪.‬‬
‫❑ قرب الغرق ‪.Near-drowning‬‬
‫❑ الصمة الشحمية والصمة الهوائية وصمة السائل األمينوسي‪.‬‬
‫اهم المؤهبات المتنقلة عبر الدم‪:‬‬
‫❑ اإلنتان‪ :‬هو السبب األشيع على اإلطالق‪ %40 ،‬من مرضى اإلنتانات الشديدة سيطورون ‪ ،ARDS‬واإلنذار أسوأ‬
‫عند حدوث الصدمة اإلنتانية‪.‬‬
‫❑ المجازات القلبية الرئوية‪.‬‬ ‫❑ التهاب البنكرياس الشديد‪.‬‬ ‫❑ تنخر األنسجة (خاصة األمعاء)‪.‬‬
‫❑ الرضوض المتعددة‪.‬‬ ‫❑ اإلرجاج‪.‬‬ ‫❑ الحادث الوعائي الدماغي‪.‬‬
‫❑ الكحولية الحادة‪.‬‬ ‫❑ الحروق الشديدة‪.‬‬ ‫❑ الـ ‪.DIC‬‬
‫❑ نقل الدم الكتلي‪ :‬نقل أكثر من ‪ 15‬وحدة دم‪ 24/‬ساعة‪.‬‬
‫❑ الداء السرطاني المنتشر ‪.Carcinomatosis‬‬ ‫❑ رفض الطعم المزروع‪ :‬طعم رئوي‪ ،‬زرع نقي العظم‪.‬‬
‫❑ استعداد وعوامل وراثية‪.‬‬ ‫الصدمة التأقية‪ :‬نتيجة لسع الحشرات وسم األفاعي‪.‬‬ ‫❑‬
‫❑ الحاالت الشديدة من التدرن الدخني‪.‬‬ ‫ذات الرئة المتعضية مجهولة السبب (‪.)COP BOOP‬‬ ‫❑‬
‫التسمم الدوائي‪( :‬مورفين‪ ،‬كوكائين‪ ،‬أسبرين‪ ،‬هروئين‪ ،‬باربيتورات‪ ،‬تيازيدات‪ ،‬مسكنات‪ ،‬مضادات اكتئاب‪ ،‬فرط‬ ‫❑‬
‫الحساسية الدوائية تجاه المعالجات الكيميائية والمواد الظليلة)‪.‬‬
‫أن المصابين بالداء السكري هم األقل عرضة لإلصابة بالـ ‪ ARDS‬وربما يعود ذلك إلى ضعف‬ ‫تُظهر اإلحصائيات ّ‬ ‫❑‬
‫وظيفة العدالت‪.‬‬

‫اآللية المرضية‬
‫بسبب الحدثية المرضية األساسية (التي أطلقت الـ ‪ )ARDS‬تحدث أذية في الخاليا االبيثيليائية في األوعية الشعرية‬
‫واألسناخ (تؤدي إلى زيادة النفوذية الوعائية في الرئة‪ ،‬ونقص نشاط وإفراز السورفاكتانت و إنخماصات في األسناخ‬
‫بسبب نقص السورفاكتانت) مما يؤدي لوذمة رئوية (غير قلبية المنشأ حيث يكون الضغط اإلسفيني الشعري الرئوي‬
‫طبيعي دون ‪ 15‬ملم ز‪ ،‬وتؤدي الوذمة إلى امتالء الرئة بالسوائل وزيادة وزنها) ما يؤدي لنقص النسج المهواة‪ ،‬تؤدي‬
‫الوذمة واإلنخماصات إلى نقص المطاوعة الرئوية وتصبح الرئتين ‪ Stiff Lungs‬ويتطور نقص أكسجة شديد‪ ،‬ال‬
‫تحدث الوفاة بسبب الكرب التنفسي الحاد بحد ذاته وإنما بسبب قصور األعضاء المتعدد المرافق له والمرض األساسي‬
‫الذي أدى لحدوث الـ ‪ ،ARDS‬ومعدل الوفيات يكون مرتفعا ‪.%58-25‬‬

‫‪20‬‬
 ‫صدرية | د‪ .‬عبد الحي تناري‬

‫يعد التدخين عامل خطورة للـ ‪.ARDS‬‬

‫تتوضع االرتشاحات في المناطق االرتكازية‪ ،‬أي تخضع للجاذبية األرضية فإذا كان المريض مستلقيا في الفراش‬
‫فستتوضع في المناطق الخلفية ويمكن أن تتغير أماكنها عند تقليب المريض‪ ،‬هذه الصفة مميزة للـ ‪ ARDS‬على الـ ‪.CT‬‬

‫الوبائيات‬
‫انتشار الـ ‪ ARDS‬واسع حيث ‪ %15-10‬من مرضى العناية المشددة و ‪ %20‬من المرضى الموضوعين على التهوية‬
‫اآللية مصابون بالـ ‪ ،ARDS‬وتحدث سنويا ‪ 86‬حالة من كل ‪ 100‬ألف شخص و تكون نسبة حدوثها عند المسنين أكبر‬
‫بكثير من الشباب‪.‬‬

‫مراحل الـ ‪ ARDS‬التشريحية‬

‫المرحلة النتحية‪:‬‬
‫تتميز باألذية السنخية المنتشرة بسبب التفاعل االلتهابي ووذمة الرئة بسبب النفوذية الشعرية العالية ثم تشكل األغشية‬
‫الهيالينية‪.‬‬
‫المرحلة التكاثرية‪:‬‬
‫تحدث بعد ‪ 10-7‬أيام حيث يحصل تراجع في الوذمة الرئوية وتكاثر الخاليا السنخية نمط ‪ 2‬وتوضع الكوالجين وحؤول‬
‫في الخاليا الظهارية ‪.Disordered Healing‬‬
‫المرحلة التليفية‪:‬‬
‫بعض المرضى يصل لهذه المرحلة وتتميز بالتليف وتشكل الكيسات‪.‬‬

‫‪21‬‬
 ‫صدرية | د‪ .‬عبد الحي تناري‬

‫الموجودات السريرية‬

‫❑ تبدأ الزلة خالل ‪ 48-12‬ساعة من التعرض لألذية وتسوء بسرعة ويحدث‬

‫زرقة وخراخر فرقعية منتشرة‪ ،‬كما يحدث تسرع معدل التنفس وتسرع القلب‬
‫والتعرق واستخدام العضالت المساعدة للتنفس‪ ،‬والسعال وقد يتواجد ألم‬
‫صدري‪ ،‬نقص أكسجة شديد ومعند على التزويد باألوكسجين‪ ،‬وقد نجد‬
‫أعراض سريرية للمرض األساسي الذي أدى إلى حدوث الـ ‪.ARDS‬‬
‫❑ تبدي صورة الصدر ارتشاح خاللي ثنائي الجانب وفي الـ ‪ CT‬نجد كثافات‬
‫بقعية أو ملتحمة مع بعضها و تظهر في المناطق المعتمدة على الجاذبية‬
‫وتتجنب الزاوية الضلعية الحجابية ويكون حجم القلب طبيعيا‪.‬‬

‫❑ في غازات الدم نجد نقص أكسجة وعادة ّ نحتاج لتراكيز عالية من األوكسجين‬
‫للحفاظ على أكسجة كافية‪ ،‬وتتميز األيام األولى بنقص األكسجة الشديد الذي يحتاج إلعطاء األوكسجين بتراكيز‬
‫متوسطة إلى مرتفعة عبر القناع أو التهوية اآللية‪ ،‬وكثير من المرضى يكون لديهم قصور أعضاء متعدد‪.‬‬

‫❑ بعد عدة أيام إذا نجى المريض يبدأ تحسن األكسجة وتبدأ االرتشاحات السنخية بالتناقص‪ ،‬وبعض المرضى يستمر‬
‫لديهم نقص األكسجة ويصبحون معتمدين على التهوية اآللية ويتطور لديهم تغيرات تكاثرية وتليفية وفي حال النجاة‬
‫في هذه المرحلة تدخل الرئة في طور االصالح‪ ،‬وقد تبقى نقص األكسجة واالرتشاحات أسابيع حتى شهور وتعود‬
‫الوظيفة الرئوية لطبيعتها خالل ‪ 12-6‬شهر ولكن بعض الحاالت الشديدة يبقى لدى المرضى اختالل في مستوى‬
‫الوعي واضطرابات عاطفية وضعف عضلي‪.‬‬

‫‪22‬‬
 ‫صدرية | د‪ .‬عبد الحي تناري‬

‫التشخيص التفريقي‬
‫❑ وذمة الرئة قلبية المنشأ نفرق بينهما بإيكو القلب أو ‪ BNP‬حيث يكونان‬
‫طبيعيين‪.‬‬
‫❑ التهاب‬ ‫❑ نزف سنخي منتشر‪.‬‬ ‫❑ أزمة حادة لتليف رئوي‪.‬‬
‫رئة خاللي حاد‪.‬‬
‫❑ انتشار اللمفوما أو اللوكيميا ونادرا االورام الصلبة‪.‬‬

‫التدبير‬

‫المبدأ األول في العالج هو البحث عن المسبب الذي أطلق الـ ‪ ARDS‬ومعالجته‪ ،‬مع توفير الدعم الالزم للمريض يحتاج‬
‫نقص األكسجة في الـ ‪ ARDS‬للدعم بالتهوية اآللية (عبر التهوية اآللية يتم إعطاء أقل ‪ PEEP‬الزم إلعادة تجنيد األسناخ‬
‫المنخمصة) وإعطاء األوكسجين عبر المنفسة للوصول إلى إشباع أعلى من ‪ %88‬أو ‪ PaO2‬أعلى من ‪ 55‬ملم ز مع‬
‫بذل الجهد لتخفيض ‪ FIO2‬الذي يتم تزويده عبر المنفسة ألقل ما يمكن بأسرع وقت (حتى ال تحدث السمية الرئوية بسبب‬
‫فرط األوكسجين)‪ ،‬ويمكن رفع الـ ‪ PEEP‬حسب اللزوم طالما أنه ال يؤثر على الوظيفة القلبية وضغط الطرق الهوائية‪،‬‬
‫وبما أن توضع الكثافات يتبع للجاذبية األرضية‪ ،‬فإن تبديل وضعية المريض بين االستلقاء الظهري واالضطجاع البطني‬
‫‪( Prone positioning‬يؤدي إلى تغيير أماكن الكثافات حيث تختفي من مكان لتظهر في آخر )تحسن من الشنت ومن‬
‫نسبة اإلشباع وقد حسنت اإلنذار حسب بعض الدراسات‪.‬‬

‫تمت محاولة المعالجة باستخدام كل من أوكسيد النتريت اإلنشاقي‪ ،‬والبروستاسكلين اإلنشاقي‪ ،‬وكذلك إنشاق السورفاكتانت‬
‫والكثير من األدوية األخرى‪ ،‬لكن لم تُثبت أي مادة فعاليتها في العالج ولم تؤثر على البقيا‪.‬‬

‫❑ الستيروئيدات‪ :‬ربما تكون مفيدة في أول أسبوعين حسب بعض الدراسات الصغيرة‪ ،‬ولكنها تكون ضارة وتزيد‬
‫الوفيات إذا تم البدء بها بعد أسبوعين‪.‬‬

‫❑ الماكروليدات‪ :‬ال زالت بحاجة لمزيد من الدراسات إلثبات فائدتها‪.‬‬

‫في الحاالت الشديدة جد ًا يمكن استخدام الـ ‪.ECMO‬‬

‫‪23‬‬
 ‫صدرية | د‪ .‬عبد الحي تناري‬

‫الشروط التي يجب اتباعها عند استخدام التهوية اآللية لمريض ‪ARDS‬‬
‫‪ .1‬استخدام نظام ‪.Pressure Controlled Ventilation‬‬
‫يجب أن يكون الحجم الجاري ‪ Tidal volumes‬أقل من ‪ 6‬مل‪/‬كغ بحيث يجنب حدوث شد وتمزق في األسناخ‬ ‫‪.2‬‬
‫السليمة‪.‬‬
‫أن يكون زمن الشهيق أطول من زمن الزفير (لزيادة مدة التبادل الغازي)‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫تطبيق نظام الـ ‪ :PEEP‬أي الضغط اإليجابي في نهاية الزفير‪ ،‬وذلك لفتح األسناخ المنخمصة ومنع انخماص‬ ‫‪.4‬‬
‫األسناخ اثناء الزفير (حيث يؤدي االنخماص المتكرر لألسناخ مع كل زفير إلى أذية رضية لألسناخ)‪.‬‬
‫من الممكن التساهل مع ارتفاع الـ ‪( PaCo2‬حيث أن ارتفاع الـ ‪ PaCo2‬أقل ضررا من زيادة الحجوم والضغوط‬ ‫‪.5‬‬
‫في الرئة التي تسبب حدوث تمطط في األسناخ وتطور أذية رضية في األسناخ)‪ ،‬يسمى هذا التجاهل الرتفاع‬
‫‪PaCo2‬بـ ‪.Permissive hypercapnia‬‬
‫‪ .6‬القبول بنسبة إشباع ‪ Pao2‬أخفض من الطبيعي أي حوالي ‪ ،%90-88‬كما يجب أن يكون الـ ‪ FIO2‬أقل ما يمكن‬
‫حيث أن ‪ FIO2‬المرتفع لفترة طويلة يمكن أن يسبب تليّف رئوي‪.‬‬
‫يجب تجنب استخدام ما يلي (في اعدادات التهوية اآللية)‪:‬‬
‫❑ الحجم الجاري المرتفع ‪.Tidal volume‬‬
‫❑ الضغوط الهوائية المرتفعة التي تتجاوز ‪ 35‬ملم ز‪.‬‬
‫❑ رفع ‪ FIO2‬ألكثر من ‪ 0.8‬لمدة طويلة‪.‬‬

‫الخالصة‪:‬‬
‫يجب أضافة ضغط إيجابي في نهاية الزفير أي ‪،)PEEP( Positive End Expiratory Pressure‬‬
‫مع حجم جاري بين‪ mL\Kg 7-5‬والتساهل مع ارتفاع ‪ ،PaCo2‬هذه اإلعدادات في التهوية اآللية‬
‫تخفف من أذية األسناخ المحدثة بسبب التهوية اآللية وتحسن البقيا في الـ ‪.ARDS‬‬

‫اإلنذار‬

‫❑ الـ ‪ ARDS‬المرافق لإلنتان‪ :‬سيء اإلنذار‪.‬‬

‫❑ الـ ‪ ARDS‬مع ذات رئة أو استنشاق أو رض‪ :‬اإلنذار حسن‪.‬‬
‫❑ غالبا ما يموت المرضى بسبب االختالطات الهيموديناميكية وقصور األعضاء المتعددة‪ ،‬وليس بسبب القصور‬
‫التنفسي‪ ،‬والفشل في التحسن خالل األسبوع األول يشير إلى إنذار سيئ‪.‬‬
‫❑ تزداد الوفيات مع تقدم العمر ويكون الناجون غالبا من فئة الشباب ويستعيدون الوظيفة التنفسية خالل ‪ 12-6‬شهر‪،‬‬
‫رغم بقاء بعض العقابيل مثل حدوث أذية حاصرة أو سادة أو خلل في التبادل الغازي أثناء الجهد‪ ،‬كما قد يشتكي‬
‫المرضى من ضعف وضمور في العضالت وتعب ومشاكل صحية رئوية وسوء نوعية الحياة باإلضافة لمشاكل‬
‫جهازية‪.‬‬

‫‪24‬‬
 ‫صدرية | د‪ .‬عبد الحي تناري‬

‫االختالطات‬
‫قد تحدث اختالطات بسبب التهوية اآللية مثل ‪ ،VAP, Baro trauma‬أو اختالطات بسبب الحالة المرضية األساسية‬
‫والوجود في العناية المركزة كانتانات القثاطر والنزف الهضمي بسبب قرحة الشدة والقرحات االضجاعية وسوء التغذية‪،‬‬
‫‪ ،Delirium, DVT‬التخثر المنتشر داخل األوعية ‪ DIC‬والريح الصدرية أو المنصفية عند المرضى المعتمدين على‬
‫التهوية اآللية‪ ،‬وذلك بسبب عدم استخدام اإلعدادات المناسبة‪.‬‬
‫تتشابه اإلرتشاحات المشاهدة في كل من ذات الرئة والـ ‪ ،ARDS‬لذلك قد يُصاب المريض الموضوع على التهوية اآللية‬
‫بذات رئة إال أنه بسبب التشابه على صورة الصدر قد يعت َقد أن هذه اإلرتشاحات نات ٌجةٌ عن الـ ‪ ARDS‬وبالتالي إغفال‬
‫عالج اإلنتان الثانوي‪.‬‬
‫‪Prevention‬‬
‫‪❑ No measures which can effectively prevent ARDS have been identified.‬‬
‫‪Specifically, neither PEEP nor aspirin when used prophylactically has been‬‬
‫‪shown to be effective in patients at risk for ARDS.‬‬
‫‪❑ Intravenous methylprednisolone does not prevent ARDS when given early‬‬
‫‪to patients with sepsis syndrome or septic shock.‬‬

‫‪Overview‬‬

‫انتهت المحاضرة ‪):‬‬

‫دون مالحظاتك‪:‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪25‬‬