‫‪10‬‬ ‫‪361‬‬

‫‪63‬‬ ‫الربو ‪1‬‬

‫‪01/16/0101‬‬ ‫د‪ .‬عمّار الزين‬ ‫‪01‬‬

‫الباطنة الصدر ّية| ‪Pulmonology‬‬

‫السالم عليكم *_*‬
‫أطباء المستقبل ^_^‬
‫نبدأ رحلتنا معكم في محاضرتنا األولى الربو ‪ 1‬في مادتنا اللطيفة‪ ،‬والتي سنتناول فيها‬
‫تعريف الربو وأنواعه وآليته اإلمراضيّة‪...‬‬
‫راجين من المولى جلّ وعال أن نحقق الفائدة‪ ،‬وأن تكون محاضرتنا عوناً لكم‪...‬‬
‫باسم اهلل نبدأ‪...‬‬
‫فهرس المحتويات *_*‬
‫رقم الصفحة‬ ‫عنوان الفقرة‬
‫‪2‬‬ ‫تعريف الربو‬
‫‪5‬‬ ‫عوامل الخطورة (المؤهبات)‬
‫‪6‬‬ ‫محرّضات نوبة الربو‬
‫‪8‬‬ ‫أنواع الربو‬
‫‪11‬‬ ‫اآللية اإلمراضية للربو‬
‫‪15‬‬ ‫الفيزيولوجيا المرضيّة‬
‫‪16‬‬ ‫الموجودات السريرية‬
‫‪22‬‬ ‫االستقصاءات‬
‫‪22‬‬ ‫اختالطات الربو‬
‫‪22‬‬ ‫التشاخيص التفريقيّة‬
‫‪23‬‬ ‫تصنيف الربو‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية| د‪ّ .‬‬

‫)هام(‬ ‫تعريف الربو‬

‫‪ ‬هو مرض التهابي مزمن يصيب مجمل الطرق الهوائية (جُدر القصبات بشكل أساسي)‪.‬‬
‫‪ ‬يتظاهر بفرط االستجابة القصبية (فرط ارتكاس الطرق الهوائية الناجم عن فرط ارتكاس‬
‫العضالت الملس القصبيّة؛ والذي سيؤدي إلى التقبّض وحدوث نوع من االنسداد في الطرق‬
‫الهوائيّة)‪ ،‬حيث يحدث التشنج القصبي تجاه محرّض غير نوعي كالجهد والتعرّض للهواء البارد‬
‫(هناك طيف واسع من المحرّضات غير النوعية سنتكلم عنها الحقاً‪.)...‬‬
‫‪ ‬يتميز الربو بكونه‪:‬‬
‫‪ ‬نوبي‪ :‬يكون على شكل هجمات‪.‬‬
‫‪ ‬عكوس‪ :‬فانسداد الطرق الهوائية الناجم عنه يكون عكوساً‪ ،‬ويتحسن بإعطاء الموسِّعات‬
‫القصبية‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫(هام)‬ ‫تعريف الربو حسب )‪Global Initiative for Asthma (GINA‬‬
‫هو مرض غير متجانس ‪ ،Heterogenous‬يتجلّى بالتهاب الطرق الهوائية المزمن‪.‬‬
‫يتظاهر سريرياً بأعراض تنفسية )مثل الوزيز‪ ،‬ضيق النفس‪ ،‬الشعور بضيق الصدر والسعال‪.)...‬‬
‫تختلف شدة هذه األعراض من مريض آلخر ومن وقت آلخر (إمّا من يوم آلخر أو من وقت آلخر‬
‫في نفس اليوم) وذلك بسبب اختالف درجة انسداد الطرق الهوائية‪.‬‬
‫تكون حالة المريض أسوأ ما يكون فجراً أو خالل نهاية الليل‪ ،‬ويتحسَّن نهاراً‪.‬‬
‫يكون الفرق بين ‪ 2FEV1‬في الصباح والمساء أكثر من ‪( %22‬وهذا مُشخِّص للربو)‪.‬‬

‫‪ 1‬تنشر منظمة الصحة العالمية كت ّيب عن الربو كل سنة‪ ،‬وهذا التعريف تابع لنسخة عام ‪.0202‬‬

‫‪ ،Forced Expiratory Volume in 1s 2‬حجم الهواء المزفور قسراً في الثانية األولى بعد أخذ شهيق عميق‪ ،‬تكون قيمته السوية أكثر من ‪ %02‬من‬
‫هواء الزفير خالل أول ثانية‪.‬‬

‫‪2‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية | د‪ّ .‬‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫يعتبر الربو مرضاً غير متجانس ألنه‪:‬‬
‫‪ ‬يملك درجات متعددة من حيث الشدّة (خفيف متقطع‪ ،‬خفيف مستمر‪ ،‬متوسط‬
‫مستمر وشديد مستمر)‪.‬‬
‫‪ ‬يتظاهر بعرض أو أكثر من أعراض الربو‪ ،‬إذ قد يتظاهر بالسعال فقط (يسمى عندها ربو‬
‫السعال) أو بضيق النَفَس فقط‪ ،‬وقد يتظاهر بكل األعراض ليعطي الصورة السريرية‬
‫الكالسيكية للربو‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫الوبائيات‬
‫َّ‬
‫ي على اإلطالق‪.‬‬
‫يع ّد الربو أشيع مرض صدر ّ‬
‫وهو متفاوت الشيوع واالنتشار بين األفراد والمناطق‪ ،‬ويتحدد انتشاره بخمسة عوامل‪:‬‬

‫‪ .1‬العمر‪:‬‬
‫‪ ‬يحدث الربو في كل األعمار‪ ،‬ولكن نصف الحاالت تحدث قبل سن العاشرة‪.‬‬
‫‪ ‬يُعتبر أكثر شيوعاً عند األطفال‪ ،‬حيث إنّ نسبة اإلصابة عند األطفال (‪ ،%)15-12‬وهي ضعف‬
‫نسبة اإلصابة عند الكهول (‪.)%12-7‬‬
‫‪ ‬للربو قمَّتي حدوث؛ األولى بعمر الـ ‪ 5-2‬سنوات‪ ،‬والثانية بعمر الـ ‪ 25-15‬سنة‪.‬‬
‫‪ ‬نادرًا ما نرى حالة ربو بعمر ‪ 72‬سنة فما فوق‪.‬‬

‫عندما يحدث الربو في مرحلة الطفولة األولى (في حوالي السنة الثالثة من العمر)‬
‫فالمريض لديه فرصة للشفاء العفوي مع التقدم بالعمر (في سن المراهقة)‪.‬‬
‫ُّ‬
‫للتحسس)‪:‬‬ ‫القصة العائلية أو الشخصية ُّ‬
‫للتأتب (‬ ‫ّ‬ ‫‪.2‬‬
‫تزداد نسبة اإلصابة بالربو (خاصة عند األطفال) في العائالت التي تنتشر فيها األمراض التأتبية‬
‫(التهاب أنف تحسسي‪ ،‬أكزيما‪ ،‬ربو‪ ،‬شرى‪.)...‬‬

‫التأتّب (األرج) هو اجتماع ثالث عناصر من ضمنها وجود واحد من األمراض التحسسيّة‬
‫(سنتناوله بالتفصيل الحقاً في المحاضرة)‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية| د‪ّ .‬‬

‫‪ .3‬الجنس‪:‬‬
‫‪ ‬في الطفولة (القِمَّة األولى)‪ :‬نسبة إصابة الذكور ضعف نسبة إصابة اإلناث‪.‬‬
‫‪ ‬في مرحلة الشباب (القِمَّة الثانية)‪ :‬فنسبة إصابة الجنسين متساوية‪.‬‬

‫‪ِ .4‬‬
‫العرق‪:‬‬
‫يحدث الربو عند العرق األسود بنسبة مضاعفة مقارنةً بالعرق األبيض‪ ،‬كما أنَّ درجة الربو تكون‬
‫أشد عندهم‪.‬‬

‫‪ .5‬الموقع الجغرافي‪:‬‬
‫‪ ‬ينتشر بشكل كبير في البلدان الصناعية (كندا‪ ،‬أستراليا‪ ،‬أمريكا‪ )...‬بسبب تلوّث الجو‪.‬‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬في أمريكا يصاب ‪ 1‬من كل ‪ 22‬شخص بالربو‪ ،‬بينما ال نراه كثيراً في المناطق الريفية‬
‫والبلدان األقل تطوراً‪.‬‬
‫‪3.%21‬‬ ‫رغم كل التطور بالعالج الدوائي إال أنَّ نسبة الوفيات ازدادت بمقدار‬

‫صورة توضح تفاوت انتشار الربو بين البلدان (راجع الصورة من ملف الـ‪:)PDF‬‬
‫سورية غير مدروسة بسبب عدم وجود دراسات إحصائية عندنا‪ ،‬نالحظ ارتفاع نسبة‬
‫حدوث الربو في أمريكا وكندا وأستراليا والبرازيل (جميعها دول صناعية) وبدرجة أقل‬
‫في تركيا والدول االسكندنافية وأوروبا‪ ،‬وأقل من ذلك في الهند وباكستان بسبب‬
‫التلوث الجوي‪ ،‬أما أقل نسبة فهي في دول االتحاد السوفيتي والصين‬

‫‪ 3‬من األرشيف‪ :‬بسبب غالء األدوية‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية | د‪ّ .‬‬

‫تظاهرات الربو النسيجية (التشريحية المرضية)‬

‫‪ ‬حدوث الوذمة في الطبقة تحت المخاطية لجدر القصبات (ومجمل الشجرة القصبيّة)‪.‬‬
‫‪ ‬ارتشاح الخاليا االلتهابية (اإليوزينية واللمفاوية)‪.‬‬
‫‪ ‬أذية في البشرة التنفسية المهدبة ناجمة عن االلتهاب المزمن‪.‬‬
‫‪ ‬فرط تصنع الغدد المخاطية التي تكون مفرطة اإلفراز‪.‬‬
‫‪ ‬امتالء القصبات بمفرزات قصبية مخاطية لزجة بسبب فرط اإلفراز (سدادة مخاطية)‪.‬‬
‫‪ ‬فرط تصنع األلياف العضلية الملساء القصبية‪.‬‬
‫‪ ‬تسمك في الغشاء القاعدي للمخاطية (وهي المرحلة األشد‪ ،‬والتي تجعل الربو معندًا على‬
‫العالج)‪.‬‬

‫صورة توضح التظاهرات النسيجية‬

‫في الربو‬

‫مجمل المظاهر السابقة (االرتشاح االلتهابي‪ ،‬الوذمة‪ ،‬فرط االستجابة القصبية‪ ،‬فرط‬
‫تصنع األلياف العضلية والغدد المخاطية) ستؤدي في النهاية إلى االنسداد‬
‫العكوس في الطرق الهوائية‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫عوامل الخطورة (المؤهِّّبات)‬

‫يوجد عدّة عوامل تؤهِّب لحدوث الربو‪:‬‬

‫‪ .1‬عوامل مورث ّية‪:‬‬

‫‪ ‬نقصد بالعوامل المورثيّة كلّاً من االختالفات العرقيّة‪ ،‬االستعداد الوراثي والمورثات المرافقة‪،‬‬
‫إذ ال يوجد مورثة وحيدة مسؤولة عن المرض وإنما عدّة مورثات‪.‬‬
‫‪ ‬كما أنّ هذه المورثات التي يُعتقد أنها ترافق الربو غير موجودة عند العديد من المرضى‪،‬‬
‫لذلك ال يمكن القول بأنها المسبب الوحيد أو المباشر للمرض‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية| د‪ّ .‬‬

‫‪ .2‬عوامل بيئية‪:‬‬
‫‪ ‬التعرّض لإلنتانات التنفسيّة الفيروسيّة الشديدة في الطفولة (خاصةً السفليّة كذات الرئة‬
‫الفيروسيّة)‪.‬‬
‫‪ ‬التعرّض المبكّر (في الطفولة) للمؤرجات المختلفة كإطعام الرضيع أطعمة غير مالئمة لعمره‬
‫قبل أوانها‪.‬‬

‫‪ .3‬التأتب ‪:Atopy‬‬
‫يكون موجوداً في الربو التأتبيّ (األرجي)‪ ،‬وغير موجود في الربو الالأرجي ‪،Non Atopic Asthma‬‬
‫ويمكننا القول أنّ المريض لديه تأتُّب (تحسس) إذا اجتمعت العناصر التالية جميعها‪:4‬‬
‫‪ .1‬مرض تحسّسي (مثل األكزيما‪ ،‬الشرى‪ ،‬التهاب أنف تحسسي‪ ،‬ربو‪.)...‬‬
‫‪ .2‬ارتفاع الـ ‪ IgE‬الكلّي في المصل‪.‬‬
‫‪ .2‬إيجابية االختبارات الجلدية التحسسيّة تجاه مؤرِّج معين أو أكثر‪.‬‬

‫اختبارات التحسس الجلدية‪:‬‬

‫‪ ‬هي اختبارات تُجرى بطريقة الـ ‪ ،Skin-Prick Test‬حيث يتم استخدام أشهر المواد‬
‫الموجودة في الطبيعة والمعروفة بتسبُّبها للحساسية (حوالي ‪ 21‬مادة منها غبار‬
‫الطلع)‪ ،‬وإيجابية االختبار تعني أن المريض يتحسَّس لمادة أو أكثر من هذه المواد‪5.‬‬

‫(هام)‬ ‫محرِّضات نوبة الربو ‪Triggers‬‬

‫ّ‬

‫إنتانات الطرق التنفسية العلوية )‪:Upper Respiratory Tract Infections (URTIs‬‬

‫المحرضات‪ ،‬فقد وُجِد أن اإلنتانات التنفسيّة العلوية الناجمة عن الفيروسات التنفسيّة‬

‫ِّ‬ ‫هي أشيع‬
‫المخلويّة ‪ Respiratory Syncytial Virus‬تحرّض نوبات الربو عند األطفال‪.‬‬

‫(تحسسي)‪.‬‬
‫ّ‬ ‫تأتبي‬ ‫‪ّ 4‬‬
‫وإّل ّل يعتبر هذا المرض ّ‬
‫‪ 5‬سيتم شرح اّلختبار ّلحقاً في هذه المحاضرة‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية | د‪ّ .‬‬

‫المؤ ّرجات (مح ّرضات نوع ّية)‪:‬‬

‫‪ ‬فرو الحيوانات األليفة كالقطط والكالب والطيور‪.‬‬
‫‪ ‬العُث الموجود في غبار المنازل‪ ،‬وخاصّةً في األغطية الصوفية (لذلك يُنصَح المريض‬
‫باستبدالها باألغطية القطنية)‪.‬‬
‫‪ ‬بعض الفطور وخاصّةً في األماكن الرطبة (لذلك يُنصَح مريض الربو بالسكن بعيدًا عن أماكن‬
‫الرطوبة)‪.‬‬
‫‪ ‬غبار الطَّلع‪.‬‬
‫‪ ‬مخلَّفات الصراصير‪.‬‬

‫المخرِّشات‪:‬‬
‫‪ ‬تلعب دور محرِّض غير نوعي‪.‬‬
‫‪ ‬أمثلة‪ :‬دخان السجائر‪ ،‬الروائح المخرّشة أو العطرية‪ ،‬التلوّث الجوي‪.‬‬
‫من النادر أن نجد مريض ربو مدخن‪ ،‬وفي هذه الحالة يكون الربو غير صافي (متراكب‬
‫مع ‪ )COPD‬أي أنَّ المريض مصاب بمتالزمة ‪.6ACO‬‬

‫أدوية‪:‬‬

‫‪ ‬مضادات االلتهاب الالستيروئيدية ‪ :NSAIDs‬التي تحرض نوبات الربو الالأرجي‪.‬‬

‫‪ ‬حاصرات بيتا ‪ :ß-Blockers‬وخاصة الالانتقائية منها (بروبرانولول ‪ ،)Propranolol‬إذ يُعتبر‬
‫‪7‬‬
‫الربو مضاد استطباب نسبي الستخدامها‪.‬‬

‫المواد الحافظة‪:‬‬

‫‪ ‬مادة الـ‪ )Monosodium Glutamate( MSG‬التي تستخدم في حفظ الكونسروة‪.‬‬

‫‪ ‬مادة السولفيت ‪ Sulphites‬الموجودة في بعض سواغات األدوية المُعدَّة للحقن الوريدي أو‬
‫العضلي (مثل الديكساميتازون ‪ ،)Dexamethasone‬والتي قد تكون محسّسة عند بعض‬
‫المرضى‪.‬‬

‫‪ Asthma-COPD Overlap 6‬وهو تراكب الربو مع الـ‪ COPD‬ويكون اّلنسداد فيه عكوساً بشكل جزئي‪( .‬ستم ّر ّلحقاً في محاضرات قادمة)‪.‬‬
‫‪ 7‬نعلم َّ‬
‫أن األدرينالين ِّ‬
‫موسع قصبي‪ ،‬ومنه فإن إعطاء حاصرات لمستقبالته سيؤدي لتشنج قصبي وبالتالي من الممكن أن يحرِّض نوبة الربو‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية| د‪ّ .‬‬

‫لذلك من غير المستحب إعطاء الديكساميتازون لعالج أو إسعاف مريض ربو‪.‬‬

‫المحرِّضات الالنوعية‪:‬‬

‫‪ ‬الحالة النفسية كاالنفعال‪ ،‬القلق‪ ،‬الخوف‪ ،‬الرعب‪ ،‬الحزن والضحك (ويمكن في بعض الحاالت أن‬
‫تؤدي الشدّة النفسية إلى العكس تماماً‪ ،‬أي أن تؤدي إلى تخفيف نوبة الربو)‪.‬‬
‫‪ ‬الهواء البارد‪ ،‬القلس المعدي المريئي‪ ،‬الجهد (يسبب ما يسمى بالربو الجهدي)‪.‬‬
‫‪ ‬السباحة في المياه الباردة يمكن أن تحرّض نوبة ربو‪ ،‬بينما تعتبر أفضل رياضة لمريض الربو‬
‫هي السباحة في الماء الدافئ في مكان مغلق‪.‬‬

‫محرِّض لنوبة الربو الحاصلة‪.‬‬

‫في معظم الحاالت ال يمكن تحديد ّ‬

‫أنواع الربو‬

‫نوعي الربو األساسيين (حسب وجود التأتب)‬

‫الربو التأتبي (األرجي)‬

‫يسمّى بالربو خارجي المنشأ (خارجي التحساس) ألننا نستطيع أن نجد مؤرِّجات خارجية مسؤولة‬
‫عن نوبات الربو‪.‬‬
‫نرى عناصر التأتُّب الثالثة عند المريض‪.‬‬
‫عاد ًة يبدأ هذا النمط في مرحلة باكرة من الحياة أي في الطفولة (القِمَّة األولى)‪.‬‬
‫الربو الالتأتّبيّ (الالأرجي)‬
‫يسمّى بالربو داخلي المنشأ (ذاتيّ التحساس)‪.‬‬
‫ال نرى فيه أي عنصر من عناصر التأتُّب‪ ،‬وال نستطيع تحديد المؤرِّج الذي يسبِّب النوبة‪.‬‬
‫عادة نرى هذا النمط في األعمار المتأخرة (القِمَّة الثانية)‪.‬‬

‫‪8‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية | د‪ّ .‬‬

‫(هام)‬ ‫مقارنة بين نوعي الربو خارجي وداخلي المنشأ‪:‬‬

‫الربو داخلي المنشأ (الالأرجي)‬ ‫الربو خارجي المنشأ (األرجي)‬ ‫الميزات‬
‫عند األطفال والكبار فوق ‪22‬‬ ‫عند األطفال والمراهقين‬ ‫البدء‬
‫نادرة أو غير موجودة‬ ‫غالباً موجودة‬ ‫سوابق تحسس عائلية‬
‫نادرة أو غير موجودة‬ ‫غالباً موجودة‬ ‫موجودات تأتبية‬
‫عدوى فيروسية‬
‫مؤرِّجات استنشاقية‬
‫ّ‬
‫‪(Rhino Virus, Adeno Virus,‬‬ ‫محرِّضات نوبة الربو‬
‫ّ‬
‫(غبار الطلع‪ ،‬عُث المنزل‪)...‬‬
‫)‪HRS Virus‬‬
‫حادَّة من دقائق إلى ساعات‪ ،‬نادراً‬
‫غالباً مترددة أو مستمرة‪،‬‬ ‫جداً ما تكون مستمرة‪،‬‬
‫مُدِّّة األعراض‬
‫متوسطة إلى شديدة‬ ‫ويمكن أن تزول من تلقاء نفسها‬
‫(عادةً ما تكون نوب خفيفة)‬
‫‪ ‬اإلصابة شائعة ومتكررة‪.‬‬
‫‪ ‬اإلصابة نادرة‪.‬‬
‫‪ ‬بوليبات أنفية‪.‬‬ ‫اإلصابة بالتهاب الجيوب‬
‫‪ ‬البوليبات األنفية غير شائعة‪.‬‬
‫‪ ‬اضطراب حاسة الشم‪.‬‬
‫ارتفاع األيوزينات في الدم‬
‫موجود (بشكل بارز)‬ ‫موجود‬ ‫والقشع‪8‬‬

‫التحسُّس على األدوية‬

‫موجود بنسبة ‪%22-12‬‬ ‫نادر‬ ‫(األسبيرين وبقية الـ‬
‫‪)NSAIDs‬‬
‫من النمط ‪ I‬أو ‪IV‬‬ ‫من النمط ‪ I‬و‪/‬أو ‪III‬‬ ‫نمط التفاعل المناعي‬
‫غائبة أو في المجال المرجعي‬ ‫(‪ IgE‬أو ‪ )IgG‬مرتفعة‬ ‫األضداد‬
‫طبيعية‪ ،‬ونادراً ما ترتفع‬ ‫مرتفعة‬ ‫‪ IgE‬الكلّيّة‬
‫االختبارات الجلدية‬
‫سلبية‬ ‫إيجابية‬
‫(داخل الجلد‪ ،‬اختبار الوخز)‬
‫اختبار التحريض القصبي‬
‫سلبي أو غير نوعي‬ ‫إيجابي‬ ‫بالمؤرِّجات النوعية‪9‬‬
‫ّ‬
‫ممكن‪ ،‬فعال في ‪ %52‬من‬ ‫العالج بإزالة التحسس‬
‫غير فعال‪ ،‬أو قليل الفعالية‬
‫الحاالت‬ ‫(بتجنب المؤرجات)‬

‫‪ّ 8‬‬
‫إن ارتفاع األيوزينات في الدم والقشع في كال نوعي الربو دليل على دور الحمضات (األيوزينات) الكبير في اآللية المناع ّية للربو‪.‬‬

‫‪ 9‬إذا كان التشخيص صعباً باّلعتماد على وظائف الرئة ّ‬

‫(خاص ًة إذا كانت وظائف الرئة طبيع ّية)‪ ،‬فمن الممكن أن نقوم باختبار التحريض القصبي‪.‬‬

‫‪9‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية| د‪ّ .‬‬

‫يُمنع استخدام الـ‪ NSAIDs‬عند مريض الربو (وال سيما النمط الالأرجي) إن لم يكن قد‬
‫استخدمها سابقاً (تعتبر مضاد استطباب مطلق في هذه الحالة)‪ ،‬ألنَّ هجمة الربو‬
‫الناجمة عن التحسس تجاه هذه األدوية قد تكون قاتلة (إذا استخدمها سابقاً ولم‬
‫يتحسَّس تجاهها فال مانع من استخدامها)‪.‬‬
‫بالعودة إلى محرضات نوبة الربو يمكن تصنيف أنواع أخرى له (غير أساسية)‪..‬‬
‫أنواع أخرى للربو‬

‫أوّلً‪ :‬الربو الدوائي‪:‬‬

‫يحدث في سياق تناول أدوية معينة كالـ ‪.NSAIDs‬‬

‫)هام(‬ ‫ثانياً‪ :‬الربو الجهدي ‪:Exercise-Induced Asthma‬‬

‫‪ ‬هو نمط خاص من الربو يتحرّض بالجهد‪.‬‬
‫‪ ‬ال يتظاهر إال عند الجهد (عدا عن ذلك يكون‬
‫المريض طبيعي وال يشكو من أيّ أعراض)‪ ،‬حيث‬
‫تحدث النوبة‪ 10‬بعد دقيقتين أو ثالثة من نهاية‬
‫التمرين وليس أثناء التمرين (وهي عالمة‬
‫وصفيّة تميّزه عن قصور القلب)‪.‬‬
‫‪ ‬في الحاالت الشديدة يمكن أن يتظاهر بعد الجهد‬
‫مخطط يوضح تغيرات الـ‪ FEV1‬أثناء التمرين‬ ‫بنصف ساعة أو ساعة‪.‬‬
‫وبعده عند المصابين بالربو الجهدي‬ ‫‪ ‬يُمكن أن يُشخَّص باختبار المشي لمدة ‪ 6‬دقائق‪.‬‬

‫ثالثاً‪ :‬الربو المهني‪:‬‬

‫يحدث بسبب وجود مادة محسِّسة في مكان عمل المريض‪ ،‬حيث تظهر األعراض بعد أسابيع‬
‫لسنوات من التعرُّض‪.‬‬

‫رابعاً‪ :‬ربو الدورة الطمثية‪:‬‬

‫تحدث النوبة أثناء الدورة الطمثية‪.‬‬

‫‪ّ 10‬‬
‫خاص ًة عند األطفال‪.‬‬

‫‪10‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية | د‪ّ .‬‬

‫خامساً‪ :‬الربو القلبي‪:‬‬

‫‪ ‬هو في الحقيقة ليس ربواً‪ ،‬وإنما شكل من أشكال قصور القلب االحتقاني‪.‬‬
‫‪ ‬سُمّي كذلك ألن المريض يأتي بشكوى السعال؛ حيث يكون لدى المريض سعال ونسمع وزيز‬
‫(نتيجة حدوث وذمة في جدر القصبات ناجمة عن قصور القلب)‪ ،‬باإلضافة إلى الخراخر القصبية‬
‫الناعمة خاصّةً في قاعدتي الرئتين‪.‬‬
‫‪ ‬يختلف الربو القلبي سريرياً بشكل كبير عن الربو القصبي‪ ،‬حيث نالحظ في البداية عند المريض‬
‫مؤهّب مثل اعتالل العضلة القلبية‪ ،‬نقص تروية قلبيّة‪ ،‬تقدّم في العمر‪ ،‬وذمات (سوا ًء معمّمة أو‬
‫في الطرفين السفليين فقط)‪ ،‬احتقان وداجيّين‪ ،‬كبد قالبي‪ ،‬حبن‪...‬‬

‫في الربو القلبي تكون شكوى المريض الرئيسية هي السعال وبمجرد عالج قصور‬
‫القلب سيتوقف السعال‪.‬‬

‫اآللية اإلمراضية للربو‬

‫رغم الوصول إلى اعتبار اآللية المناعية مسبباً رئيسياً للربو‪ ،‬إال أن هذا اإلنجاز لم يساعد كثيراً في‬
‫ن تطبيق األدوية التي تتدخل في هذه اآللية لم يساهم في الشفاء من الربو أو على‬
‫عالج الربو‪ ،‬إذ إ ّ‬
‫األقل ضبطه‪.‬‬

‫للمؤرج‬
‫ِّ‬ ‫الدخول األول‬
‫عند دخول المُؤرّج للمرة األولى عن طريق الغشاء المخاطي القصبي‪ ،‬تستقبله الخاليا‬
‫التغصنية‪.11‬‬
‫تقوم الخاليا التغصنيّة بتجزئة المؤرّج وعرض أجزاء منه على سطحها لتقديمه لخلية لمفاوية‬
‫تائية مساعدة ساذجة ‪.TH0‬‬
‫بوجود الـ ‪ ،IL4‬تتمايز الـ ‪ TH0‬إلى ‪.TH2‬‬
‫تحفّز ‪( TH2‬بوجود ‪ IL4‬أيضاً) الخاليا اللمفاويّة البائية على النضج والتمايز وإنتاج الضد‬
‫النوعي ‪ IgE‬الخاص بالمُؤرج الذي دخل إلى الجسم‪.‬‬

‫‪ 11‬وهي خاليا مقدّمة للمستضد كما نعلم‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية| د‪ّ .‬‬

‫للمؤرج‬
‫ِّ‬ ‫الدخول الثاني‬

‫‪ .1‬مرحلة االستجابة المبكرة (الفورية) ‪:Pre-formed Mediator Release‬‬

‫‪ ‬تكون الـ ‪ IgE‬النوعيّة للمؤرّج متشكلة مسبقاً ومرتبطة إلى مستقبالت خاصة على الخاليا‬
‫البدينة‪.‬‬
‫‪ ‬عند الدخول الالحق للمؤرّج‪ ،‬يرتبط به الـ ‪ IgE‬المرتبط بالخاليا البدينة مسبباً نزع تحبّب‬
‫الخاليا البدينة‪.‬‬
‫‪ ‬تنطلق وسائط فرط الحساسية االلتهابية الفورية من الخاليا البدينة (أهمّها‬
‫البراديكينين والهيستامين)‪.‬‬
‫‪ ‬تتقبض العضالت الملس في القصبات مباشرةً وتحدث الوذمة االلتهابية‪.‬‬

‫إذاً النتيجة هي تقبّض مباشر للعضالت الملس في القصبات‪.‬‬

‫‪ .2‬مرحلة االستجابة المتأخرة ‪Inflammatory Cell Recruitment and‬‬

‫‪:Activation‬‬
‫‪ ‬تقوم الخلية ‪ TH2‬بإنتاج ‪.IL5‬‬
‫‪ ‬يقوم الـ ‪ IL5‬بإنضاج وتمايز وتفعيل األيوزينات (الحمضات) النوعيّة للمؤرّج وزيادة أعدادها‬
‫ويحرّض تحررها إلى الدوران‪.‬‬
‫‪ ‬تفرز األيوزينات العديد من الوسائط الكيميائيّة مثل الجذور األوكسجينية الحرة والـ ‪ECP‬‬
‫)‪ (Eosinophil Cationic Protein‬وبعض اللوكوترينات المسؤولة عن فرط االرتكاس‬
‫القصبي‪ ،‬حيث‪:‬‬
‫‪ ‬تؤدي هذه المفرزات إلى تخريب الظهارة التنفسية‪.‬‬
‫‪ ‬هذا يؤدي إلى إنتاج المزيد من السايتوكينات الجاذبة للخاليا االلتهابية والمقبضة‬
‫للقصبات وعلى رأسها (‪.)IL8, GM-CSF, RANTES‬‬
‫‪ ‬وبالتالي الدخول في حلقة معيبة وتفاقم االلتهاب والتقبّض القصبي‪.‬‬
‫‪ ‬اآللية العصبية‪ :‬تعرّي النهايات العصبية الحسية يؤدي إلى تحول االلتهاب الموضّع إلى معمم‪.‬‬

‫إذاً النتيجة هي تخرّب الظهارة التنفسية وتحوّل االلتهاب الموضّع إلى معمم‪.‬‬

‫‪12‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية | د‪ّ .‬‬

‫مخطط يوضح تغيرات الـ ‪Peak Expiratory‬‬

‫التعرض لمادة‬
‫ّ‬ ‫‪( Flow‬سيرد ذكره الحقاً) عند‬
‫مسببة للحساسية‪ ،‬ما يهمنا مبدئياً أن نعرف أن‬
‫مرحلة االستجابة الفورية لنوبة الربو تحدث بعد‬
‫حوالي نصف ساعة لساعة (ذكرها الدكتور‬
‫أربع لخمس ساعات)‪ ،‬أما مرحلة االستجابة‬
‫المتأخرة فقد تمتد حتى الست لسبع ساعات‬

‫مخطط يظهر اآللية المناعية للربو‬

‫الخاليا التي تتدخل في اآللية اإلمراضية للربو‬

‫لكل من‪:‬‬
‫يكون الدور األهم ٍّ‬
‫اللمفاويات التائية المساعدة ‪ ،)TH2( 2‬األيوزينات (الحمضات)‪ ،‬والخاليا البدينة‪.‬‬
‫هناك دور ثانوي للخاليا التالية‪:‬‬
‫اللمفاويات البائية‪ ،‬البالعات الكبيرة‪ ،‬الوحيدات‪ ،‬الخاليا البشروية‪ ،‬الخاليا العصبية‪ ،‬الخاليا‬
‫المصنعة للّيف (لها دور في تسمُّك الغشاء القاعدي)‪ ،‬العدالت‪ ،‬الصفيحات واألسسات‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية| د‪ّ .‬‬

‫الوسائط االلتهابية التي تتدخل في اآللية اإلمراضية للربو‬

‫الوسائط اّللتهابية المفرزة‪:‬‬

‫‪ ‬وسائط فورية‪:‬‬
‫الهيستامين‪ ،‬البراديكينين (المفرزة من الخاليا البدينة)‪.‬‬
‫‪ ‬وسائط متأخرة‪:‬‬
‫البروستاغالندينات‪ ،‬اللوكترينات‪ ،‬الترومبوكسان‪ ،‬اإلندوتيلين (مقبض للعضالت الملس‬
‫القصبية‪ ،‬ويفرز من الحمضات)‪ ،‬سايتوكينات‪ ،‬األدينوزين‪ ،‬أكسيد النتريك‪ ،‬األكسجين التفاعلي‪،‬‬
‫عوامل النمو‪ ،‬التاكيكينينات‪ ،‬العامل المفعّل للصفيحات‪ ،‬والذيفان التأقي‪.‬‬

‫تأثيرات الوسائط اّللتهابية المفرزة‪:‬‬

‫‪ ‬تشنّج قصبي مباشر‪.‬‬
‫ي )‪.Airway Hyperresponsiveness (AHR‬‬
‫‪ ‬فرط االرتكاس القصب ّ‬
‫‪ ‬نتحة ووذمة التهابيّة في جدر القصبات‪.‬‬
‫‪ ‬فرط تصنّع في العضالت الملساء والغدد المخاطيّة‪.‬‬
‫‪ ‬زيادة المفرزات المخاطيّة‪.‬‬
‫‪ ‬تكوّن أوعية جديدة‪.‬‬
‫‪ ‬التليف‪ :‬يؤدي إلى تسمّك في الغشاء القاعدي أسفل الغشاء المخاطي‪ ،‬وذلك في الربو الشديد‬
‫المستمر (المزمن)‪ ،‬المعنّد على العالج‪.‬‬

‫مخطط يلخص تأثير الوسائط اّللتهاب ّية‪:‬‬

‫الوسائط االلتهابية‬

‫سايتوكينات‬
‫عوامل النمو‬ ‫‪NO, PGE2, 15-‬‬
‫إندوثيلين‪1-‬‬ ‫‪GM-CSF, IL-8,‬‬
‫‪EGF ,IGF-1 ,PDGF‬‬ ‫‪HETE‬‬
‫‪RANTES, Eotaxin‬‬

‫التليف وفرط‬
‫تشنّج قصبي‬ ‫تحرّض الحدثية‬ ‫تصنع العضالت‬ ‫توسّع وعائي‬
‫االلتهابية‬ ‫الملس‬

‫‪14‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية | د‪ّ .‬‬

‫مالحظات هامة‪:‬‬

‫‪ ‬إنَّ عدم التوازن بين ‪ TH1 & TH2‬وميل الكفة لصالح ‪ TH2‬عند أي شخص يؤدي إلى‬
‫زيادة األهبة واالستعداد إلصابته بالربو (والعكس صحيح؛ إذ إنّ ميل الكفة لصالح ‪TH1‬‬
‫يقي من اإلصابة بالربو)‪.‬‬
‫‪ ‬اآللية المناعية مسؤولة عن ‪ %25-25‬من نوبات الربو‪ ،‬وهي تفسر الربو األرجي الذي‬
‫يشاهد عند األطفال واليافعين (وال سيما مرحلة االستجابة السريعة)‪ ،‬ويكون األرج تجاه‬
‫محرضات نوعية مثل الريش‪ ،‬شعر الحيوانات وعث الغبار كما ذكرنا سابقاً‪.‬‬
‫‪ ‬تكفي كمية قليلة جداً من المستأرجات الهوائية لتحريض نوبة ربو شديدة‪.‬‬

‫الفيزيولوجيا المرضية ‪Pathophysiology‬‬

‫اآللية المرضية لحدوث نقص األكسجة أثناء نوبة الربو‬

‫ذكرنا سابقًا أنَّ الربو يتميز بحدوث تشنّج قصبي بمجمل الطرق الهوائية‪ ،‬مما يؤدِّي إلى وجود‬
‫مناطق قليلة التهوية لكنها ذات تروية طبيعية‪.‬‬
‫يؤدي ذلك إلى حدوث افتراق تهوية ‪ -‬تروية (‪ ،)V/Q Mismatch‬والذي يؤدي بدوره إلى‬
‫حدوث نقص أكسجة ‪.Hypoxemia‬‬
‫نالحظ أن نقص األكسجة ال يحدث إال في نوبات الربو المتوسطة للشديدة‪ ،‬وذلك بسبب‪:‬‬

‫الخفيفة‪( :‬هام)‬ ‫في النوبات‬

‫‪ ‬يعاوض المريض نقص األكسجة الحاصل‪ 12‬بحدوث فرط التهوية ‪( Hyperventilation‬زيادة‬

‫عدد مرات التنفس)‪ ،‬فيعود األوكسجين الشرياني للمستوى الطبيعي وال يصل المريض‬
‫نتيجة لهذه اآللية إلى نقص أكسجة شريانية‪.‬‬
‫‪ ‬لكن بالمقابل يحدث نقص في ‪( 13PaCO2‬بسبب فرط التهوية)‪ ،‬وبالتالي حدوث قالء‬
‫تنفسي‪.)PH↑( 14‬‬

‫لذلك أثناء نوبة الربو الخفيفة يكون األوكسجين طبيعي لكن ‪ PaCO2‬منخفض‪.‬‬

‫‪ 12‬حيث تكون مناطق افتراق تهوية – تروية قليلة‪.‬‬

‫‪ 13‬الضغط الجزئي لـ ‪ CO2‬في الدم الشرياني‪.‬‬

‫‪ 14‬القالء التنفسي‪ :‬ارتفاع الـ ‪ PH‬فوق الـ ‪.5..7‬‬

‫‪15‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية| د‪ّ .‬‬

‫في النوبة المتوسطة‪:‬‬

‫‪ ‬بسبب ازدياد تضيق وتشنّج الطرق الهوائية‪ ،‬وإنهاك العضالت التنفسية (وكال السببين يؤديان‬
‫إلى نقص التهوية السنخية) يحدث نقص أكسجة عند المريض‪ ،‬حيث ال تكفي عملية فرط‬
‫التهوية في المحافظة على أكسجة شريانية طبيعية‪.‬‬
‫‪ ‬لكن يبقى ‪ PaCO2‬منخفض (حالة القالء التنفسي مازالت موجودة)‪.‬‬

‫في النوبات الشديدة‪:‬‬

‫‪ ‬يقل جريان الهواء بشكل كبير بسبب شدّة التضيق‪ ،‬وبالتالي تنخفض التهوية السنخية بشكل‬
‫شبه كامل‪ ،‬فيحدث نقص األكسجة ويرتفع ‪ ،PaCO2‬وبالتالي حدوث حماض تنفسي (↓‪.)pH‬‬
‫‪ ‬قد نجد ‪ PaCO2‬طبيعي أو مرتفع‪.‬‬
‫عند قياس غازات الدم الشريانية لمريض بنوبة ربو ومالحظة أن ‪ PaCO2‬طبيعي‪،‬‬
‫فهذا مؤشر سيء يدل على أن المريض يعاني من نوبة ربو شديدة‪.‬‬

‫الموجودات السريرية‬

‫(هام)‬ ‫األعراض‬
‫كما ذكرنا فإنّ الربو مرض نوبي عادةً تشتد فيه األعراض في نهاية الليل (أو فجراً) وتتحسن خالل‬
‫النهار‪.‬‬

‫صفات النوبات‪:‬‬
‫‪ ‬قد تكون النوبات‪:‬‬
‫‪ ‬إمّا قليلة متقطعة (في الربو الخفيف المتقطع أو الربو السعالي)‪:‬‬
‫عندما تكون النوبات متقطعة‪ ،‬قد يكون المريض طبيعي بين النوبات (ال أعراض) وجميع‬
‫فحوصه السريرية والمتمّمة طبيعية (فحص الصدر ووظائف الرئة طبيعية)‪ ،‬وفي هذه الحالة‬
‫نلجأ الختبار التحريض القصبي (اختبار الميتاكولين ‪ )Methacholine‬لتشخيص حالته‪.15‬‬
‫‪ ‬أو تكون األعراض مستمرة (بحسب شدّة الربو)‪.‬‬

‫‪ 15‬سنتط ّرق لشرحه ّلحقاً‪.‬‬

‫‪16‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية | د‪ّ .‬‬

‫‪ ‬قد تحدث النوب بشكل عفوي (وتزول بشكل عفوي أو بأدوية الربو)‪ ،‬أو تتحرض بعوامل مختلفة‪.‬‬
‫‪ ‬يكون السعال ببداية النوبة جافاً‪ ،‬ثمّ يصبح منتِجاً لقشع لزج متناسق‪.‬‬

‫التغيرات الدورية للفعالية القصبية (نقص ‪ FEV1‬الصباحي)‪:‬‬

‫‪ ‬األمر المميز والمشخص للربو هو اختالف الوظائف الرئوية بين أوقات اليوم‪.‬‬
‫‪ ‬تكون جميع األعراض (وخاصّةً السعال) أسوأ في آخر الليل وبداية الفجر وأفضل ما تكون مساءً‬
‫أو بعد العصر‪.‬‬
‫‪ ‬بقياس ‪ 16)Peak Expiratory Flow( PEF‬نالحظ نقصاً واضحاً بالـ ‪ FEV1‬الصباحي‪ ،‬حيث‬
‫يصل الفرق إلى أكثر من ‪ %20‬بين الصباح والمساء (وهذه القيمة مشخصة للربو)‪.‬‬
‫يعود اختالف األعراض الليلي النهاري إلى أن التوافر الحيوي للكورتيزول في الجسم‬
‫ال مثل‬
‫المؤرجات لي ً‬
‫ّ‬ ‫يكون في أدنى مستوياته في آخر الليل‪ ،‬باإلضافة إلى زيادة بعض‬
‫عث الفِّراش والـ ‪ GERD‬عند االستلقاء‪.‬‬

‫األعراض خالل نوبة الربو‪:‬‬

‫تتظاهر النوب بواحد أو أكثر من هذه األعراض‪:‬‬

‫‪ .1‬ضيق النفس (زلّة تنفسية) ‪.(Shortness of Breath) SOB‬‬

‫يمكن أن تصل شدته للحدوث أثناء الراحة‪.‬‬

‫‪ .2‬الوزيز‪:‬‬
‫يمكن أن يُسمع من مسافة بعيدة في بعض األحيان‪.‬‬

‫‪ .3‬السعال‪:‬‬
‫‪ ‬خاصّةً الليلي‪ ،‬ويكون عادةً جافاً في بداية النوبة‪ ،‬ولكن يمكن أن يكون منتجاً لقشع أبيض‬
‫لزج دبِق في نهاية نوبة الربو‪.‬‬
‫‪ ‬إذا لم يعالج المريض يمكن أن يشكو من سعال منتج لسدادات مخاطية (بسبب شدّة لزوجة‬
‫القشع) أصفر اللون (بسبب وجود األيوزينات)‪.‬‬

‫‪ 16‬هو سرعة الجريان الزفيري األقصى‪ ،‬سيمر معنا اّلختبار في فقرة اّلستقصاءات‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية| د‪ّ .‬‬

‫هناك نوع خاص من الربو اسمه الربو السعالي ‪ ،Cough-Variant Asthma‬يشكو‬

‫المريض فيه فقط من سعال متقطع‪17.‬‬

‫‪ .4‬ضيق الصدر‪:‬‬
‫يعبِّر عن الزلة التنفسية‪.‬‬

‫بالفحص يمكن أن يكون فحص الصدر طبيعي‪ ،‬ووظائف الرئة طبيعية‪ ،‬والتشخيص‬
‫يكون باختبار التحريض القصبي‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫العالمات التي نجدها أثناء نوبة الربو‬

‫‪ .1‬تسرع التنفس ‪:Tachypnea‬‬

‫حيث يصبح أكثر من ‪ 22‬مرة بالدقيقة في الربو الخفيف‪ ،‬ويزداد ألكثر من ‪ 22‬مرّة في الشديد‪.‬‬

‫‪ .2‬الوزيز ‪:Wheezing‬‬
‫في النوبة الخفيفة والمتوسطة‪ ،‬ويغيب في النوبة الشديدة (عالمة الصدر الصامت)‪.‬‬

‫‪ .3‬عالمات الكرب التنفسي الحاد ‪:Respiratory Distress‬‬

‫تشير إلى نوبة متوسطة لشديدة‪:18‬‬
‫‪ ‬تراقص خنابتي األنف ‪( Nasal flare‬جناحي األنف)‪.‬‬
‫‪ ‬استعمال العضالت التنفسية المساعدة (األخمعيات والقترائية والوربية)‪ ،‬ويتجلى ذلك سريرياً‬
‫بالسّحب الوربي (انخماص المسافة الوربية للداخل أثناء الشهيق) والسحب فوق القص ( ِقصَر‬
‫الرغامى)‪.‬‬

‫‪ 17‬أرشيف‪.‬‬

‫‪ 18‬نراها أيضاً في الهجمة الحادة للـ ‪.COPD‬‬

‫‪18‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية | د‪ّ .‬‬

‫‪19‬‬
‫‪ ‬النبض العجائبي ‪ :Pulsus Paradoxus‬يشير لنقصان الضغط أكثر من ‪ 12‬ملم زئبقي‬
‫أثناء الشهيق‪ 20‬وهي عالمة غير نوعية (تشاهد في حاالت أخرى كالسطام التاموري)‪ ،‬ووجودها‬
‫يتماشى مع نوبة ربو شديدة في حال انخفض الضغط ألكثر من ‪ 20‬ملم زئبقي‪.‬‬
‫‪ ‬عدم القدرة على التكلم بشكل جيد (صعوبة الكالم)‪.‬‬

‫بالفحص السريري للصدر نجد‪:‬‬

‫‪ ‬الفحص طبيعي بين النوبات في الربو الخفيف المتقطع أو الربو السعالي‪.‬‬
‫‪ ‬عالمة الصدر الصامت (وهي غياب الوزيز‪ ،‬وخفوت شديد معمّم في األصوات التنفسية‪ ،‬وذلك‬
‫بسبب التضيّق الشديد بالطرق الهوائية أثناء النوبة)‪ ،‬وذلك في الربو الشديد (اإلسعافي)‪.‬‬

‫عالمات سوء إنذار النوبة ‪Red Flags‬‬

‫العالمات التي تشير لسوء إنذار النوبة وشدتها هي‪:‬‬
‫‪ ‬الصدر الصامت ‪.Silent Chest‬‬
‫‪ ‬التعب الشديد واإلرهاق ‪.Fatigue‬‬
‫‪ ‬الزرقة المركزية ‪ :Cyanosis‬وهي عالمة متأخرة‪.‬‬
‫‪ ‬تغيم الوعي )‪ :Decreased LOC (Level of Consciousness‬إذ يحدث تخليط ذهني‪،‬‬
‫ومن ثمّ سبات ناجم عن نقص األكسجة‪.‬‬
‫‪ ‬نقص الجهد التنفسي ‪ :Diminished Respiratory Effort‬تصبح الحركات التنفسية‬
‫سطحية غير مجدية بسبب إنهاك العضالت التنفسية‪.‬‬

‫العوامل المنذرة بخطورة تطور النوبة (من خفيفة إلى شديدة خطيرة)‬
‫سوابق المريض المهددة للحياة ‪Previous Non-Fatal Episodes‬‬

‫سوابق نوبات ربو شديدة اضطرت دخوله للعناية المشددة ‪.ICU‬‬

‫سوابق تنبيب رغامي للمريض ووضعه على المنفسة بسبب نوبة سابقة (ولو مرة واحدة)‪.‬‬
‫سوابق زيارات متكررة لإلسعاف خالل الفترة الماضية‪.‬‬
‫سوابق غياب عن الوعي أثناء نوبة سابقة‪.‬‬

‫‪ 19‬تذكرة‪ :‬في الحالة الطبيعية قد ينخفض الضغط اّلنقباضي أثناء الشهيق حتى ‪ 22‬ملم زئبقي‪.‬‬

‫‪ 20‬نسمع النبض فقط أثناء الزفير وّل نسمعه في الشهيق‪.‬‬

‫‪19‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية| د‪ّ .‬‬

‫األعراض والعالمات سيئة اإلنذار ‪Ominous Symptoms and Signs‬‬

‫استخدام بخاخ الموسع القصبي اإلسعافي (مقلد بيتا قصير األمد غالباً ‪ )Salbutamol‬أكثر من‬
‫ثالث مرات باليوم‪.‬‬
‫تحدد النشاط والحالة الفيزيائية اليومية (ال يستطيع الذهاب إلى عمله أو جامعته)‪.‬‬
‫زيادة بعدد األعراض الليلية‪.‬‬ ‫وظائف الرئة‪.FEV1 or PEF < 60% :‬‬
‫في حال وجدت هذه العوامل عند مريض ربو‪ ،‬يجب التعامل مع الحالة كنوبة ربو‬
‫خطيرة‪ ،‬وقبول المريض في المشفى حتى نطمئن عليه بشكل كامل‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫العوامل المنذرة بعواقب سيئة ستنجم عن نوبة الربو‬

‫‪ .1‬العوامل المنذرة بتفاقم الحالة وتضم‪:‬‬

‫‪ ‬أعراض ربو غير مضبوطة‪.‬‬
‫‪ ‬عوامل خطورة أخرى (حتى لو كان المريض يعاني من أعراض قليلة)‪:‬‬
‫‪ ‬التدخين‪.‬‬ ‫‪ ‬الحمل‪.‬‬ ‫‪ ‬البدانة‪.‬‬
‫‪ ‬عدم استخدام الدواء بشكل صحيح‪.‬‬ ‫‪ ‬ارتفاع األيوزينات في الدم‪.‬‬
‫‪ ‬سوابق تنبيب رغامي بسبب نوبة ربو سابقة‪.‬‬ ‫‪ ‬التهاب األنف والجيوب المزمن‪.‬‬
‫‪ ‬االستخدام المتكرر للـ ‪( SABA‬أكثر من ‪ 2‬عُلَب في السنة)‪.‬‬
‫‪ ‬حدوث نوبة متفاقمة (شديدة) أو أكثر في الـ ‪ 12‬شهراً األخيرة‪.‬‬
‫‪ FEV1 ‬منخفض (أقل من ‪ )%32‬وارتفاعه باستخدام موسع قصبي عند إجراء‬
‫الـ ‪.Spirometry Test‬‬
‫‪ ‬ارتفاع الـ ‪ FeNO‬في البالغين المصابين بالربو التحسسي والمتعاطين للكورتيزونات‬
‫اإلنشاقية ‪.ICS‬‬

‫‪ .2‬العوامل المنذرة بتحدد ثابت في الجريان الهوائي‪:‬‬

‫‪ ‬التدخين‪.‬‬ ‫‪ ‬التعرض المهني‪.‬‬ ‫‪ ‬فرط إفراز المخاط‪.‬‬
‫‪ ‬عدم العالج بالكورتيزونات اإلنشاقية‪.‬‬ ‫‪ ‬الخُداج ‪.Pre-Term Birth‬‬
‫‪ ‬ارتفاع األيوزينات في الدم‪.‬‬ ‫‪ ‬انخفاض الوزن عند الوالدة‪.‬‬

‫‪ 21‬ذكر الدكتور ّ‬
‫أن هذه الفقرة إعادة لما سبق ولم يتط ّرق لها‪.‬‬

‫‪20‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية | د‪ّ .‬‬

‫‪ .3‬العوامل المنذرة بحدوث تأثيرات جانبية لألدوية‪:‬‬

‫‪ ‬العالج المتكرر بالستيروئيدات الفموية‪.‬‬ ‫‪ ‬الجرعة العالية من الكورتيزونات اإلنشاقية‪.‬‬
‫‪ ‬مثبطات الـ ‪.P450‬‬

‫‪ .4‬العوامل المنبئة بنوبة الربو الحادة والشديدة‪:‬‬

‫‪ ‬وظائف رئة‪( PEF 33-50% :‬أقل من ‪ 222‬ل‪/‬د)‪.‬‬ ‫‪ ‬النبض ‪.≤110‬‬

‫‪ ‬المريض غير قادر على إكمال الجملة بنفس واحد‪.‬‬ ‫‪ ‬معدل التنفس ≤ ‪.25‬‬

‫‪ .5‬العوامل المنبئة بالخطورة على الحياة‪:‬‬

‫‪ ‬وظائف الرئة (‪( 22> )Peak Flow‬أقل من ‪ 122‬ل‪/‬د)‪.‬‬

‫‪ ‬ضغط ‪ CO2‬في الدم الشرياني سوي أو مرتفع‪.‬‬
‫‪ ‬إشباع األوكسجين >‪ %22‬أو ضغط ‪ O2‬في الدم الشرياني >‪ 8‬كيلو باسكال (‪ 60‬ملم ز)‪.‬‬
‫‪ ‬التعب الشديد‪.‬‬ ‫‪ ‬الصدر الصامت‪.‬‬
‫‪ ‬النبض العجائبي‪.‬‬ ‫‪ ‬ضعف القدرة على التنفس‪.‬‬
‫‪ ‬انخفاض الضغط‪.‬‬ ‫‪ ‬الزرقة‪.‬‬
‫‪ ‬بطء النبض والالنظميات‪.‬‬ ‫‪ ‬التخليط الذهني‪ ،‬غياب الوعي والسبات‪.‬‬
‫‪ ‬االستهالك الزائد لمقلّدات بيتا قصيرة األمد‪.‬‬

‫‪21‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية| د‪ّ .‬‬

‫تصنيف شدة نوبة الربو‬

‫تتفاوت شدة النوبة من خفيفة إلى متوسطة إلى شديدة إلى شديدة جداً‪ ،‬ويعرض الجدول أدناه‬
‫المعايير المتبعة في تصنيف درجة الربو‪:‬‬

‫جداً‪22‬‬ ‫شديدة ‪Sever‬‬ ‫متوسطة‬

‫)هام(‬ ‫شديدة‬ ‫خفيفة ‪Mild‬‬ ‫الشدة‬
‫(هام(‬ ‫‪Moderate‬‬
‫األعراض‬
‫أثناء الراحة‬
‫أثناء الراحة‬ ‫أثناء المشي‬ ‫ضيق النفس‬
‫أثناء الراحة التامّة‬ ‫(تسبب تحدّد‬
‫(أثناء المحادثة)‬ ‫(الجهد)‬ ‫(الزلة التنفسيّة)‬
‫بالفعالية الفيزيائية)‬
‫عبارات ‪Phrases‬‬
‫ال يستطيع التكلم‬ ‫كلمة أو كلمتين‬ ‫جمل كاملة‬ ‫الكالم‬
‫(ال يستطيع إكمال‬
‫‪Mute‬‬ ‫‪Words‬‬ ‫‪Sentences‬‬ ‫(بنَفَس واحد)‬
‫الجمل)‬
‫العالمات‬
‫ال يستطيع‬ ‫ال يستطيع‬ ‫يستطيع اإلستلقاء‬ ‫يستطيع‬
‫االستلقاء‪23‬‬
‫وضعية الجسم‬
‫االستلقاء‬ ‫لكنه يفضل الجلوس‬ ‫االستلقاء‬
‫أكثر من ‪22‬‬ ‫غالباً أكثر من ‪22‬‬ ‫يزداد >‪( 22‬لكن‬
‫يزداد‬ ‫التنفس‪24‬‬ ‫معدل‬
‫مرة‪/‬دقيقة‬ ‫مرة‪/‬دقيقة‬ ‫ال يتجاوز ‪)22‬‬
‫حركات تنفسية‬ ‫استخدام العضالت‬
‫عجائبية ‪25‬‬
‫عادةً موجود‬ ‫شائع‬ ‫عادةً ال تستخدم‬
‫المساعدة‬
‫وزيز خفيف أو‬
‫صدر صامت‬ ‫وزيز عالي أثناء‬ ‫معتدل في‬
‫وزيز عالي أثناء الزفير‬ ‫األصوات التنفسية‬
‫(خفوت وبدون وزيز)‬ ‫الشهيق والزفير‬ ‫منتصف أو نهاية‬
‫الزفير‬
‫عادةً يغيب‬
‫عادةً < ‪25‬‬ ‫بين ‪25 – 12‬‬ ‫> ‪12‬‬ ‫وجود النبض‬
‫(بسبب إنهاك‬
‫(عجائبي)‬ ‫(عجائبي)‬ ‫(غير عجائبي)‬ ‫العجائبي‬
‫العضالت التنفسية)‬

‫‪ 22‬يكون المريض قد دخل بقصور تنفسي حاد من النمط الثاني ‪.Impending Respiratory Failure‬‬
‫ّ‬
‫ويفضل وضعية الجلوس واّلنحناء نحو األمام وذلك من أجل استخدام العضالت‬ ‫‪ 23‬في نوبة الربو الشديدة والشديدة جداً ّل يستطيع المريض اّلستلقاء‪،‬‬
‫التنفس ّية المساعدة‪.‬‬

‫‪ 24‬األرقام ها ّمة‪.‬‬

‫‪ 25‬عدم التناسق بين حركات الصدر والبطن (تكون حركة الحجاب الحاجز عكس الحركة الطبيع ّية)‪ ،‬بسبب إنهاك العضالت التنفسية (ويدل على قصور‬
‫تنفسي حاد) (من األرشيف)‪.‬‬

‫‪22‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية | د‪ّ .‬‬

‫تغيم وعي (نعاس‪،‬‬

‫عادةً هائج‬ ‫عادةً هائج‬ ‫قد يكون هائجاً‬ ‫حالة الوعي‬
‫تخليط ذهني وسبات)‬

‫بطء نبض نسبي‬ ‫< ‪122‬‬ ‫‪122 – 122‬‬ ‫< ‪( 122‬ال يرتفع)‬ ‫النبض‪26‬‬

‫التقييم الوظيفي‬
‫‪Peak flow‬‬
‫>‪2725‬‬ ‫>‪32‬‬ ‫‪69 – 40‬‬ ‫≤ ‪70‬‬
‫)‪ % (PEF‬و‪FEV1‬‬
‫)‪( SaO2 (%‬بهواء‬
‫الغرفة أي قبل‬
‫>‪22‬‬ ‫>‪22‬‬ ‫‪25 – 22‬‬ ‫<‪25‬‬
‫إعطاء الـ‪O2‬‬
‫للمريض)‬
‫)‪( PaO2 (Mm Hg‬أيضاً‬
‫>‪62‬‬ ‫>‪62‬‬ ‫≤‪62‬‬ ‫سوي‬
‫بهواء الغرفة)‬
‫≤‪( 32‬طبيعي أو‬ ‫>‪32‬‬ ‫)‪( PaCO2 (Mm Hg‬األهم‬
‫≤‪32‬‬ ‫>‪32‬‬
‫مرتفع)‬ ‫(قالء تنفسي)‬ ‫في التقييم الوظيفي)‬

‫االستقصاءات‬
‫‪ ‬استقصاءات خارج أوقات النوبة‪.‬‬ ‫‪ ‬استقصاءات أثناء النوبة‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫االستقصاءات أثناء النوبة‬

‫‪ .1‬درجة إشباع األوكسجين ‪:O2 Saturation‬‬

‫‪ ‬يتم قياس درجة إشباع األوكسجين بواسطة مقياس األكسجة األصبعي‪.29‬‬
‫‪ ‬يفيد في تقييم نوبة الربو‪.‬‬

‫‪ 26‬األرقام ها ّمة‪.‬‬

‫‪ 27‬من الصعب قيام المريض بـ ‪ Peak Flow‬في الحاّلت الشديدة‪.‬‬

‫‪ 28‬يكون المريض باإلسعاف غالباً أو يأتي إلى العيادة بحالة إسعاف ّية‪.‬‬

‫‪ 29‬يتوافر هذا الجهاز غالباً لدى جميع أطباء الداخلية في العيادات‪ ،‬أو حتى يتوافر لدى المرضى أحياناً‪.‬‬

‫‪23‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية| د‪ّ .‬‬

‫‪ .2‬غازات الدم الشريانية )‪:Arterial Blood Gases (ABGs‬‬

‫‪ ‬يُجرى تقييمها قبل وضع المريض على األوكسجين‪ ،‬لتقدير درجة نوبة الربو (القصور التنفسي)‬
‫لديه‪.‬‬
‫‪ ‬يكون الـ ‪ PaO2‬منخفض أثناء النوبة (افتراق نسبة التهوية على التروية‪.)V/Q Mismatch ،‬‬
‫‪ ‬يكون الـ ‪:PaCO2‬‬
‫‪ ‬منخفض‪ :‬في نوبة الربو الخفيفة أو المتوسطة‪ ،‬إذ ينخفض نتيجة معاوضة المريض‬
‫بتسرع التنفس (فرط التهوية)‪ ،‬والمريض ال يزال في بر األمان‪.‬‬
‫‪ ‬سوي أو مرتفع‪ :‬في نوبة الربو الشديدة والمريض في خطر‪ ،‬ولم يعد قادراً على إحداث‬
‫فرط التهوية بسبب تعب العضالت التنفسية الرئيسية‪ ،‬وازدياد حالة انسداد الطرق‬
‫الهوائيّة سوءاً‪.‬‬

‫االستقصاءات خارج أوقات النوبة‬

‫تشخيص الربو يعتمد بشكل رئيسي على اختبارات وظائف الرئة ‪Pulmonary Function Tests‬‬
‫(‪( )PFTs‬قد ال نستطيع إجراءها في النوبة الشديدة)‪ ،‬ونستخدم فيها‪:‬‬
‫‪.Peak Expiratory Flows (PEF) ‬‬
‫‪ ‬جهاز مقياس النفس ‪.Spirometry‬‬
‫‪ ‬اختبار التحريض القصبي ‪.Provocation Testing‬‬
‫‪30Spirometry‬‬ ‫جهاز مقياس النفس‬

‫نالحظ تناذر انسدادي عكوس‪:‬‬

‫‪ ‬تناذر انسدادي‪ :‬حيث تكون نسبة التفنو أقل من ‪.%75‬‬
‫‪ ‬عكوس‪ :‬بسبب تحسن وظائف الرئة بعد القيام باختبار العكوسية المشخص للربو فنالحظ‪:‬‬
‫‪ ‬زيادة في ‪ FEV1‬أكثر من ‪ %12‬بعد ربع ساعة من إعطاء المريض موسع قصبي قصير التأثير‬
‫‪31‬‬
‫‪( β2-Agonist‬كالسالبوتامول) إنشاقاً أو باإلرذاذ‪.‬‬

‫‪ 30‬مقياس لجريان الهواء‪ ،‬يعطينا معلومات عن العالقة بين متغيرين هما جريان الهواء وحجوم الرئة ويقوم برسم منحنيات بواسطة الحاسب لتتم‬
‫مقارنتها مع المنحنيات الطبيعية‪.‬‬

‫القصبي وبعد إعطائه‪ ،‬ونعتمد في التشخيص على اّلستجابة إلعطاء السالبوتامول‪.‬‬

‫ّ‬ ‫الموسع‬
‫ّ‬ ‫‪ 31‬حيث نقارن بين الـ ‪ FEV1‬قبل إعطاء‬

‫‪24‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية | د‪ّ .‬‬

‫‪ ‬أو تحسن ‪ FEV1‬أكثر من ‪ %22‬بعد العالج بالستيروئيدات لمدة ‪ 13 - 12‬يوم‪.‬‬

‫‪ ‬أو تحسن ‪ FEV1‬تلقائياً ألكثر من ‪( %22‬أي هنالك فرق بين يوم وآخر أو بين الصباح والمساء‬
‫أكثر من ‪ )%22‬على عكس الـ ‪ COPD‬ذو الـ ‪ FEV1‬واألعراض الثابتة على مدار اليوم‪.‬‬

‫(أرشيف وهام(‬ ‫نسبة التفنو ‪:Tiffeneau‬‬

‫‪ ‬نبدأ بها عند قراءة وظائف الرئة وهي هامة جداً في التشخيص‪.‬‬
‫‪ ‬هي النسبة ‪ ،FEV1/FVC‬وفي الحالة السوية تكون أكبر من ‪ ،%75‬وتساعد في‬
‫التشخيص التفريقي بين اآلفات السادّة والحاصرة في الرئة‪:‬‬
‫‪ ‬في اآلفات السادّة ‪ :Obstructive‬تنقص ‪ FEV1‬أكثر من ‪FVC‬؛ لذلك تنقص نسبة‬
‫التفنو (تصبح أقل من ‪.)%75‬‬
‫‪ ‬في اآلفات الحاصرة ‪ :Restrictive‬تنقص ‪FVC‬؛ لذلك تزداد نسبة التفنو (أكثر من‬
‫‪ ،)%82‬وقد تنقص في اآلفات الحاصرة الـ ‪ FEV1‬لكن ليس بمقدار نقص الـ ‪.FVC‬‬

‫للتمييز بين اآلفات االنسدادية نقوم بإعطاء موسع قصبي فإذا لوحظ تحسن أكثر‬
‫من ‪ %12‬في ‪ FEV1‬نشخص الربو‪ ،‬أما إذا لم يتحسن إطالقاً أو تحسن جزئياً لكن أقل‬
‫من ‪ %12‬فنشخص ‪.COPD‬‬

‫نالحظ المخطط جانباً (اختبار ‪ Spirometry‬يعطي عروة تسمى عروة الحجم – جريان)‪ ،‬عند‬
‫مريض ربو نموذجي‪:‬‬
‫العروة الشهيقية تكون تحت محور السينات‪،‬‬
‫ويوجد تحسن في العروة الزفيرية (المنحنى فوق محور السينات) بعد إعطاء الموسع‬
‫القصبي بعد أن كانت مقعّرة لألعلى (المميزة ألمراض الطرق الهوائية السادة المزمنة)‪،‬‬
‫ونالحظ ازدياد الـ ‪ FEV1‬بنسبة ‪( %28‬أكثر من ‪( )%12‬وهذه العكوسية ممتازة وتدل على أن‬
‫المريض مصاب بالربو)‬
‫‪25‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية| د‪ّ .‬‬

‫(من األرشيف)‬ ‫الفرق بين الـ ‪ Spirometry‬والـ ‪:Plethysmograph‬‬

‫‪ ‬إن الـ ‪ Spirometry‬يتعلق بتعاون المريض‪ ،‬وبالتالي قد يعطي نتائج غير دقيقة‪ ،‬لذلك‬
‫فهو ال يشخص الربو ‪ %122‬ولكن نعتمد عليه بشكل كبير ألنه سهل اإلجراء ومتوافر‬
‫في العيادات‪.‬‬
‫‪ ‬الـ ‪ Plethysmograph‬يؤكد التشخيص بنسبة ‪ %122‬ألنه ال يعتمد على تعاون‬
‫المريض وإنما على مقاومة الطرق الهوائية (لكنه ال يوجد إال في المراكز الكبيرة)‪.‬‬

‫)‪Peak Expiratory Flows (PEF‬‬

‫مبدأ اّلختبار‪:‬‬

‫‪ ‬هو عبارة عن اختبار نقيس به سرعة زفير الهواء األعظمي عبر جهاز صغير‪ 32‬له قطعة فمويّة‪،‬‬
‫أنبوب ومؤشّر نقوم بإرجاعه للصفر‪ ،‬ونطلب من المريض أن يأخذ شهيقاً عميقاً ثم يضع الجهاز‬
‫على فمه بشكل أفقي ويقوم بزفير قسري بأسرع ما يمكن‪ ،‬فيسجل الجهاز قيماً‪.‬‬
‫‪ ‬نقارن هذه القيم مع المجال المرجعي (الذي تختلف قيمه حسب العمر والوزن والجنس)‪ ،‬فإذا‬
‫كانت منخفضة دلّ ذلك على تضيق في الطرق الهوائية‪.‬‬

‫طريقة استعمال جهاز‬

‫‪Peak Expiratory Flows‬‬
‫(عملي جداّ فال يحتاج إلى‬
‫كهرباء أو بطارية‪ ،‬كما أن‬
‫سعره مناسب)‬

‫ميزات الجهاز‪:‬‬
‫يتميز بإمكانية استخدامه في المنزل‪ ،‬ويفيد في التشخيص ومتابعة المرضى‪ ،‬لكنه ليس دقيقاً‪،‬‬
‫فهو يعتمد على تعاون المريض‪.‬‬

‫‪ 32‬يجب أن يتوافر هذا الجهاز لدى كل مريض ربو‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪26‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية | د‪ّ .‬‬

‫(هام)‬ ‫تشخص الربو‪:‬‬

‫إذا كان الفرق في قيم ‪ PEF‬أكثر من ‪ %20‬بين الصباح والمساء في ‪ 3‬أيام من األسبوع أو أكثر‬
‫وذلك على مدار أسبوعين يعتبر مشخّصاً للربو (ويميزه عن الـ ‪.)COPD‬‬

‫(تابع مع المخطط في األسفل)‬ ‫نتائج اّلختبار‪:‬‬

‫‪ ‬يقوم المريض باستخدام جهاز ‪ Peak Expiratory Flows‬في ‪ 2‬فترات مختلفة من اليوم (عند‬
‫االستيقاظ‪ ،‬في الظهر‪ ،‬وفي المساء)‪ ،‬وذلك لعدّة أيام‪.‬‬
‫‪ ‬ترسم القيم المأخوذة خطاً بيانياً وحسب موقع هذا الخط (بالمنطقة الخضراء أو الصفراء أو‬
‫الحمراء) يكون تقييم شدة المرض أو شدة الهجمة‪ ،‬حيث‪:‬‬
‫‪ ‬المنطقة الخضراء‪:‬‬
‫‪ ‬تمثل القيمة الطبيعية بين الـ ‪ 352‬و‪ 522‬ل‪/‬الدقيقة (الـ ‪ PEF‬أكثر من ‪.)%82‬‬
‫‪ ‬يكون الربو مضبوطًا لدى المريض‪.‬‬
‫‪ ‬المنطقة الصفراء‪:‬‬
‫‪ ‬الـ ‪ PEF‬من ‪ %52‬إلى ‪ %82‬من الطبيعي‪.‬‬
‫‪ ‬يجب على المريض مراجعة طبيبه لتعديل جرعة العالج (الربو مضبوط جزئيّاً)‪.‬‬
‫‪ ‬المنطقة الحمراء‪:‬‬
‫‪ ‬يسجل الـ ‪ PEF‬أقل من ‪ 252‬ل‪/‬د أو أقل من ‪ %52‬من الطبيعي‪.‬‬
‫‪ ‬من المهم عدم وصول المريض للمنطقة الحمراء‪ ،‬والتي تدل على أن المريض لديه‬
‫نوبة ربو متوسطة لشديدة وحالته إسعافيّة (الربو غير مضبوط على اإلطالق)‪ ،‬وحينها‬
‫يجب البدء ببخاخ الكورتيزون مباشرةً حتى تعود القيم للطبيعي ويصبح الربو مضبوطاً‪.‬‬

‫‪27‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية| د‪ّ .‬‬

‫نالحظ أيضاً على المخطط السابق سوء الحالة صباحاً‪.‬‬

‫اختبار التحريض القصبي‬
‫)‪Methacholine Challenge Test (Provocation Testing‬‬

‫يجرى االختبار باستخدام مادة الهيستامين‪ 33‬أو الميتاكولين إنشاقاً (يُوضَع في جهاز إرذاذ خاص‬
‫يعطي تراكيز متزايدة من الميتاكولين)‪ ،‬أو بالجهد (كالمشي لمدة ‪ 6‬دقائق)‪.‬‬

‫شروط اجراء اّلختبار‪:‬‬

‫‪ ‬يجرى االختبار إذا كان مقياس النفس باستخدام الـ ‪ Spirometry‬غير مشخص‪( ،‬أي إذا كان‬
‫المريض يعاني من السعال أو الوزيز فقط‪ ،‬وشككنا بين الربو والـ ‪ COPD‬وكانت اختبارات‬
‫وظائف الرئة ‪ PFTs‬طبيعية عندها نجري اختبار التحريض القصبي للتمييز بينهما)‪.‬‬
‫‪ ‬ال يجرى إذا كان ‪ ،FEV1 < 65%‬من أجل ألّا نتسبب بنوبة ربو خطيرة‪.‬‬

‫إيجابية اّلختبار‪:‬‬

‫‪ ‬يكون االختبار إيجابياً (أي أن الشخص مصاب بالربو)‪ :‬إذا نقص ‪ FEV1‬أكثر من ‪ %22‬عند‬
‫إعطاء ‪ 16‬ملغ‪/‬مل من الميتاكولين ‪.Methacholine‬‬
‫‪ ‬إذا كان التركيز الالزم الرتكاس الطرق الهوائية أقل من ‪ 16‬ملغ‪/‬مل (‪ 2.8‬ملغ‪/‬مل مثالً)‬
‫يوجهنا ذلك نحو تشخيص الربو‪.‬‬
‫‪ ‬إذا كان التركيز الالزم الرتكاس الطرق الهوائية أكثر من ‪ 16‬ملغ‪/‬مل‪ ،‬فالشخص سوي وال‬
‫يعاني من فرط ارتكاس قصبي أو ربو‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن أن نجري اختبار آخر شبيه باختبار التحريض القصبي‪ ،‬باالستعاضة عن إعطاء الميتاكولين‬
‫بأن نطلب من المريض المشي لمدة ‪ 6‬دقائق‪ ،‬فإذا نقص الـ ‪ FEV1‬أكثر من ‪ %15‬كان اختبار‬
‫التحريض القصبي إيجابياً‪.‬‬

‫الـ ‪ :Methacholine‬هو مقلِّّد لألستيل كولين يعمل على المستقبالت‬

‫الموسكارينية‪ ،‬ويؤدي إلى تقبض القصبات‪ ،‬حيث أن إيجابية االختبار تعني أن الطرق‬
‫الهوائية قد استجابت بشكل مفرط تجاه الـ ‪( Methacholine‬تشخيص محتمل للربو)‪.‬‬

‫‪ 33‬كان يستخدم سابقا لكن ألغي نظراً لخطورته واستبدل بالميتاكولين‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪28‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية | د‪ّ .‬‬

‫مريض الربو لديه فرط ارتكاس‬

‫قصبي لذا نالحظ نقص‬
‫الـ ‪ 20% FEV1‬بعد إعطاء ‪0.8‬‬
‫ملغ‪/‬مل من الميتاكولين عند‬
‫مريض الربو هذا‪ ،‬والتي ال‬
‫يرتكس إليها الشخص السوي‬
‫إنما يحتاج إلى أكثر من ‪16‬‬
‫ملغ‪/‬مل حتى تنقص ‪FEV1‬‬
‫‪20%‬‬

‫نقص الـ ‪ FEV1‬عند مريض الربو يحدث عند عتبة أقل بكثير من الشخص الطبيعي‪.‬‬

‫تلخيص لنتائج االستقصاءات السابقة نجد عند مريض الربو ما يلي‪:‬‬

‫زيادة في ‪ FEV1‬أكثر من ‪ 222( %12‬مل) بعد إعطاء الموسعات القصبية‬ ‫‪‬‬
‫(الكورتيكوستيروئيدات)‪.34‬‬
‫الفرق في قيم الـ ‪ PEF‬أكثر من ‪ %22‬بين الصباح والمساء في ≥ ‪ 2‬أيام من األسبوع‬ ‫‪‬‬
‫وذلك على مدار أسبوعين‪.‬‬
‫نقص ‪ FEV1‬أكثر من ‪ %22‬عند إعطاء الميتاكولين بتراكيز أقل من ‪ 16‬ملغ‪/‬مل‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نقص الـ ‪ FEV1‬أكثر من ‪ %15‬بعد اختبار الجهد لمدة ‪ 6‬دقائق‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 34‬بعض المراجع (مثل دافيدسون) تعتمد ‪ %27‬أما بحسب ‪ GINA‬فهو ‪ %20‬وقد ورد اّلثنان في ساليدات الدكتور‪.‬‬

‫‪29‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية| د‪ّ .‬‬

‫فحوص إضافية‬

‫صورة الصدر‪:‬‬

‫‪ ‬في بداية تشخيص الربو‪ :‬يجب إجراء صورة صدر‪ 35‬ولو مرة واحدة لمريض يراجع بأعراض ربو‬
‫وذلك لنفي التشاخيص التفريقية (توسع قصبات‪ ،‬ذات رئة‪ ،‬سل‪.)...‬‬
‫‪ ‬إذا أجرينا صورة صدر أثناء نوبة ربو شديدة نشاهد‪:‬‬
‫‪ ‬فرط وضاحة‪.‬‬
‫‪ ‬نقص التوعية الرئوية المحيطية بسبب النفاخ‪.‬‬
‫‪ ‬اختالطات الربو‪.‬‬
‫‪ ‬إنَّ صورة الصدر تعتبر ذات فائدة محدودة عند مريض الربو (ال داعي إلجرائها عند حدوث‬
‫النوب العادية)‪ ،‬ولكنها تصبح مفيدة وضرورية عند مريض لديه نوبة ربو شديدة وال يتحسّن‬
‫بالعالجات اإلسعافيّة‪ ،‬فنقوم بإجراء صورة صدر لتحرّي وجود أحد االختالطات مثل ذات الرئة أو‬
‫الريح الصدرية (قد تحتاج عالج مختلف كالتفجير مثالً‪ ،)...‬أو انخماص فصيّ بسبب المفرزات‪.‬‬

‫التحسسية الجلدية‪:‬‬
‫ُّ‬ ‫اّلختبارات‬
‫‪ ‬كما ذكرنا؛ فإن بعض المرضى لديهم ارتكاس تأتُّبي تجاه بعض المواد‪.‬‬
‫‪ ‬نقوم بإجراء اختبار ‪:Skin-Prick Test‬‬
‫‪ ‬وهو عبارة عن مسطرة تحوي ‪ 21‬مادة (وهي أشيع المواد المتهمة بإحداث التأتب والتحسس‬
‫لدى مريض الربو)‪.‬‬
‫‪ ‬نطبق نقطة من كل مادة على الوجه األمامي للساعد بترتيب معين (حسب ترتيب المواد في‬
‫المسطرة)‪ ،‬ونحاول تجنب األوردة السطحية‪.‬‬
‫‪ ‬نقوم بإحضار واخزة (إبرة رفيعة) ونقوم بوخز الجلد عند كل نقطة بشكل سطحي نحو األعلى‬
‫(كما هو موضّح في الصورة)‪ ،‬ونتجنب حدوث النزف أثناء ذلك‪ ،‬ثمّ نراقب ارتكاس الجسم تجاه‬
‫هذه المواد‪ ،‬ونقرأ نتيجة االختبار بعد حوالي ربع ساعة‪.‬‬

‫صورة توضح كيفية إجراء‬

‫‪Skin-Prick Test‬‬

‫‪ 35‬قبل إجراء اختبار وظائف الرئة‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪30‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية | د‪ّ .‬‬

‫‪ ‬نتائج االختبار‪:‬‬
‫‪ .1‬االختبار إيجابي‪:‬‬
‫‪ ‬يكون االختبار إيجابياً إذا تشكل احمرار عند نقطة أو أكثر (االحمرار وحده يدل على اإليجابية وال‬
‫يُشترط حدوث وذمة)‪ ،‬وبذلك نتعرّف على المادة التي يتحسس منها المريض‪.‬‬
‫‪ ‬تكون اختبارات التحسس الجلديّة إيجابيّة لواحد أو أكثر من هذه المواد في الربو األرجي‪.‬‬

‫مالحظات من كالم الدكتور‪:‬‬

‫‪ ‬نجري اختبارات التحسس في هذه الحالة ألن المريض إذا كان يتحسس لمادة واحدة أو‬
‫مادتين على األكثر فهو مرشّح إلجراء معالجة إزالة التحسّس‪.‬‬
‫‪ ‬معالجة إزالة التحسس‪ :‬هي حقن المريض بالمادة التي يتحسس منها تحت الجلد‬
‫بكميات متزايدة كل فترة‪ ،‬إذ نزيد التركيز كل مرة حتّى نصل إلى التركيز الذي ال يرتكس‬
‫أو يتحسس منه اإلنسان الطبيعي‪36.‬‬

‫‪ ‬وجدت بعض الدراسات أن المعالجة بهذه الطريقة (خاصّةً إذا كان المريض يتحسس‬
‫من مادة واحدة) تزيد إمكانية شفاء الربو بنسبة ‪.%52‬‬
‫‪ .2‬االختبار سلبي‪:‬‬
‫تكون اختبارات التحسس الجلديّة سلبية في الربو الالأرجي‪.‬‬

‫صورة للجيوب األنفية‪:‬‬

‫يجب نفي جميع أمراض الطرق التنفسية العلوية التي تحرض الربو وتجعله مُعنداً على العالج‪ ،‬لذلك‬
‫نقوم بتصوير الجيوب األنفية لنفي التهاب الجيوب المزمن‪ ،‬والتهاب األنف التحسّسي‪.‬‬

‫تقييم القلس المعدي المريئي (‪:)GERD‬‬

‫إذ يعتبر القلس المعدي المريئي من المؤهّبات لحدوث الربو‪.‬‬

‫‪ 36‬سندرسها بالتفصيل في المحاضرة القادمة‪.‬‬

‫‪31‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية| د‪ّ .‬‬

‫اختالطات الربو‬
‫تختلف اختالطات نوبة الربو حسب الشدّة (سواءً بعد النوبة أو خاللها)‪ ،‬وتشمل ما يلي‪:‬‬
‫‪ .1‬التجفاف‪:‬‬
‫بسبب زيادة التهوية‪ ،‬لذلك نقوم بتعويض السوائل عند اإلصابة بالنوبة (وال سيما الشديدة)‪.‬‬
‫‪ .2‬اإلنهاك‪:‬‬
‫بسبب السعال واستخدام العضالت التنفسية الثانوية‪ ،‬وبالتالي قد يحدث قصور تنفسي شديد‪.‬‬
‫‪ .2‬الريح الصدرية‪:‬‬
‫ال يستفيد المصاب بها على عالج الربو‪.‬‬
‫‪ .3‬إنتانات تنفسية‪:‬‬
‫وذلك بسبب تجمع المفرزات القصبية اللزجة‪ ،‬مؤهبةً لحدوث ذات رئة‪.‬‬
‫(سيتم شرحه في محاضرة قادمة)‬ ‫هام‪ :‬الربو ال يسبب القلب الرئوي ‪.Cor Pulmonale‬‬

‫التشاخيص التفريقيّة‬
‫هناك العديد من الحاالت التي تشخص بشكل خاطئ على أنها ربو‪ ،‬وينجم الخطأ في التشخيص‬
‫عن عدم تمييز الطبيب بين الوزيز والصرير‪ ،‬لذلك يشمل التشخيص التفريقي كل األمراض التي‬
‫تؤدي إلى أعراض صدرية مع حدوث وزيز أو صرير‪ ،37‬ومنها‪:‬‬

‫‪ .1‬آفات الطرق الهوائية‪:‬‬

‫تؤدي إلى صرير كما في‪:‬‬
‫‪ ‬شلل الحبل الصوتي بسبب رض أو ورم أو كتلة منصفية ضاغطة على العصب الحنجري الراجع‪.‬‬
‫‪ ‬استنشاق جسم أجنبي وال سيما عند األطفال‪ ،‬وبحسب توضع الجسم األجنبي يمكن أن يؤدي‬
‫إلى صرير أو وزيز‪ ،‬فإذا وصل الجسم األجنبي إلى الطرق التنفسية السفلية (القصبات) فإنه‬
‫يؤدي إلى وزيز‪.‬‬

‫‪ 37‬تذكر من األذنية‪ :‬الصرير يشبه الصفير وله أنماط‪ ،‬فإ ّما أن يكون شهيقياً (خانوق) في جميع آفات المزمار وما فوق المزمار‪ ،‬وإ ّما أن يكون ثنائي‬
‫الطور في آفات تحت المزمار وآفات الرغامى العلوية‪ ،‬وإما أن يكون زفيرياً (وزيز) في آفات الرغامى السفلية وآفات القصبات والقصيبات‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪32‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية | د‪ّ .‬‬

‫‪ ‬تضيُّقات الرغامى (سواءً الورميّة أو الندبيّة)‪ ،‬وتليُّن الرغامى (مرض خلقي غالبًا ما يسبب صرير)‪.‬‬
‫‪ ‬أورام الحنجرة‪.‬‬

‫‪ .2‬التهاب القصيبات الساد‪:‬‬

‫‪ ‬يسمّى التهاب القصيبات الشعري‪.‬‬
‫‪ ‬هو مرض نشاهده عند األطفال بشكل خاص بسبب حدوث إنتانات فيروسية‪ ،‬وقد يكون مرافقاً‬
‫آلفات الغراء‪.‬‬

‫‪ .3‬التهاب القصبات المزمن‪ ،‬واالنتفاخ الرئوي (أي مركبتي الـ ‪:)COPD‬‬

‫يمكن أن نسمع فيهما وزيز في بعض الحاالت‪ ،‬ولكن في الربو نسمع الوزيز في كل الحاالت تقريباً‪.‬‬
‫‪ّ .4‬‬
‫توسع القصبات‪:‬‬
‫ال سيما عند األطفال والشباب‪ ،‬إذ يعطي أعراضاً مشابهةً للربو‪ ،‬والتفريق بينهما يتم عن طريق‬
‫الصورة الصدرية الشعاعية‪.‬‬

‫‪ .5‬الداء الكيسي الليفي‪:‬‬

‫الذي يعد من أسباب توسع القصبات الخلقيّة‪.‬‬

‫‪ .6‬متالزمة شيرغ شتراوس‪:‬‬

‫هي مرض جهازي يحدث فيه التهاب حبيبومي في األوعية الدموية الصغيرة‪ ،‬يؤدي إلى حدوث‬
‫ارتشاحات أيوزينية بالحمضات بالرئة وتترافق مع ربو عادةً (إذ يكون الربو عنصر أساسي)‪.‬‬

‫‪ .7‬األسباب النفسية (كالقلق والتوتر)‪:‬‬

‫نفكر بها بعد نفي كل األسباب السابقة وغيرها من األسباب التي تسبب وزيز أو صرير‪ ،‬فالمريض‬
‫قد يقوم بزفير قسري مصدراً صوتاً يشبه الوزيز (أثناء الفحص يجب أن يكون الزفير بحركة منفعلة‬
‫وليست فاعلة)‪ ،‬أي أن الوزيز هنا هو وزيز كاذب‪.‬‬
‫صورة توضح نسب األمراض المؤدية للوزيز‬
‫(وبالتالي تدخل بالتشخيص التفريقي مع‬
‫الربو)‪ ،‬حيث نجد الربو ثاني أشيع سبب بنسبة‬
‫‪ ،%25‬بينما تشكل متالزمة التقطير األنفي‬
‫الخلفي ‪%37 PNDS‬‬

‫‪33‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية| د‪ّ .‬‬

‫تسبّب متالزمة التقطير األنفي الخلفي نوع من المفرزات الغزيرة في الطرق‬

‫التنفسيّة العليا‪ ،‬ونوع من الصرير إذا وصلت المفرزات للحنجرة‪ ،‬فتشخّص من قبل‬
‫الكثير من األطباء على أنّها ربو (وزيز)‪.‬‬

‫تصنيف الربو‬
‫أصبح تصنيف مرضى الربو حالياً يعتمد على مستوى ضبط الربو‪ ،‬لكن عندما يأتينا مريض ربو‬
‫للمرة األولى نحن بحاجة لوضعه ضمن تصنيف معين حسب شدة مرضه لنتمكن من وصف الدواء‬
‫المناسب له‪ ،‬وبعد اللقاء األول نصنف المريض حسب مستوى ضبط الربو لديه‪.38‬‬

‫تصنيف الربو ما قبل العالج‬

‫يتم تصنيف مرضى الربو حسب شدة الربو لديهم وفق الجدول أدناه‪ ،‬حيث يتم التمييز بينهم‬
‫حسب األعراض النهارية واألعراض الليلية ووظائف الرئة‪.‬‬
‫‪ ‬الخفيف المتقطع ‪.Mild Intermittent‬‬
‫‪ ‬الخفيف المستمر ‪.Mild Persistent‬‬
‫‪ ‬المتوسط المستمر ‪.Moderate Persistent‬‬
‫‪ ‬الشديد المستمر ‪.Severe Persistent‬‬

‫‪ 38‬في الـ ‪ GINA‬لم يعد التصنيف حسب الشدة موجوداً‪ ،‬ولكن المدرستان األمريكية والبريطانية ما زالتا تستخدمانه نظراً ألهميته في التوجه نحو‬
‫العالج‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪34‬‬
 ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫الشديد المستمر‬ ‫المتوسط المستمر‬ ‫الخفيف المستمر‬ ‫الخفيف المتقطع‬ ‫الشدة‬
‫أكثر من مرتين في األسبوع ولكن ليس‬ ‫مرتين أو أقل في‬
‫مجمل النهار‬ ‫يوميًا‬ ‫األعراض‬
‫يومياً وأقل من مرة في اليوم‬ ‫األسبوع‬
‫أكثر من مرة في األسبوع‬ ‫‪ 3-2‬مرات في الشهر وأقل من مرة في‬ ‫مرتين أو أقل في‬
‫يوميًا‬ ‫النوبات الليلية‬
‫لكن ليس يومياً‬ ‫األسبوع‬ ‫الشهر‬
‫أكثر من يومين في األسبوع ولكن ليس‬ ‫أقل من يومين‬ ‫استخدام ‪ SABA‬لضبط‬
‫أكثر من مرة في اليوم‬ ‫يوميًا‬
‫يومياً وليس أكثر من مرة خالل اليوم‬ ‫في االسبوع‬ ‫األعراض‬
‫تحدد كبير (ال يستطيع‬ ‫تحدد بالنشاط اليومي‬ ‫غير مؤثرة وخارج‬ ‫التأثيرات على النشاط‬
‫القيام بأعماله اليومية‬ ‫تأثيرات خفيفة‬
‫بشكل أكبر‬ ‫النوبة ال أعراض‬ ‫اليومي الفيزيائي‬
‫كالذهاب للعمل)‬
‫‪ FEV1 or PEF‬‬
‫‪ FEV1 or PEF‬‬ ‫‪ FEV1 or PEF 60-‬‬
‫‪≥80%.‬‬
‫‪≤ 60%.‬‬ ‫‪80%.‬‬
‫‪ FEV1 or PEF ≥80%.‬‬ ‫‪ PEF‬‬
‫‪ PEF Variability‬‬ ‫‪ PEF‬‬
‫‪ PEF Variability 20-30%.‬‬ ‫‪Variability‬‬ ‫وظائف الرئة‬
‫الباطنة الصدرية | د‪ّ .‬‬

‫‪>30%.‬‬ ‫‪Variability > 30%.‬‬

‫‪.‬طبيعية ‪ FVC/FEV1‬‬ ‫‪<20%.‬‬
‫‪ FVC/FEV1‬‬ ‫متناقصة ‪ FVC/FEV1‬‬
‫‪ FVC/FEV1‬‬
‫‪.‬متناقصة ‪5%‬‬ ‫‪.‬بنسبة ‪5%‬‬
‫‪.‬طبيعية‬
‫مرتين أو أكثر في السنة‬ ‫‪ 1-2‬في السنة‬
‫‪ ‬ضع في اعتبارك الشدة والفاصل الزمني منذ آخر تفاقم‪.‬‬ ‫احتياج الحالة إلى‬
‫عمار الزين‬

‫‪ ‬قد يتقلب التكرار والشدة بمرور الزمن للمرضى في أي فئة من فئات الشدة‪.‬‬ ‫ستيروئيدات جهازية‬
‫‪ ‬قد يكون الخطر النسبي السنوي لتفاقم النوبة مرتبط بـ ‪.FEV1‬‬
‫خطوة المرحلة العالجية‬
‫‪Step 4-5‬‬ ‫‪Step 3‬‬ ‫‪Step 2‬‬ ‫‪Step 1‬‬
‫المقابلة لكل شدة‬

‫‪35‬‬
 ‫عمار الزين‬
‫الباطنة الصدرية| د‪ّ .‬‬

‫السابق‪:‬‬ ‫مالحظات على الجدول‬

‫مدة النوبة في الدرجة الخفيفة قصيرة (ساعات أو أيام قليلة)‪.‬‬
‫وجود خاصية واحدة من خواص أي درجة شدة يعتبر كافياً لوضع المريض ضمن هذه الدرجة‪.‬‬
‫يجب وضع المريض ضمن الدرجة األكثر شدة في حال حدوث إحدى خواصها‪.‬‬
‫الخواص المذكورة في الجدول السابق هي خواص عامة ومن الممكن أن تتداخل بسبب طبيعة‬
‫مرض الربو المتغيرة بشكل كبير من مريض آلخر‪.‬‬
‫يمكن أن يتغير تصنيف المريض من وقت آلخر‪.‬‬
‫المرضى في أي درجة من درجات الشدة من الممكن أن يعانوا من نوب خفيفة أو متوسطة أو‬
‫شديدة؛ فبعض المرضى ذوي الدرجة الخفيفة المتقطعة من الممكن أن يعانوا من نوب‬
‫شديدة ومهددة للحياة مفصولةً بفترات طويلة تكون فيها وظائف الرئة طبيعية وتكون‬
‫األعراض فيها غائبة‪.‬‬

‫يجب التمييز بين الدرجة الخفيفة والمتوسطة بشكل جيد‪ ،‬بسبب االختالف بالتدبير‬
‫العالجي بينهما كما سنرى الحقاً‪.‬‬

‫فيديو شامل عن الربو من ‪Osmosis‬‬

‫وإلى هنا نصل إلى ختام محاضرتنا‪...‬‬

‫نتمنى أن نكون قد استطعنا تقديم الفائدة لكم‪...‬‬
‫مع تمنياتنا لكم بالتوفيق ^_^‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪36‬‬