‫‪10‬‬ ‫‪420‬‬

‫‪24‬‬ ‫اعتالالت الفقار‬

‫سلبية المصل‬
‫‪18/4/2022‬‬ ‫أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬ ‫‪02‬‬
‫الباطنة الرثوية | ‪Rheumatology‬‬
‫السالم عليكم ورحمة الل‬

‫نتابع معكم بمحاضرة جديدة من قسم الدكتورة ميسون قدسي‪ ،‬نتحدث فيها عن‬
‫فّق في‬
‫اعتالالت الفقار سلبيّة المَصل وطريقة التفريق بينها وميّزات كلٍّّ منها‪ ،‬نأمل أن نُو َ‬
‫إيصال المعلومات بالشكل األمثل‪..‬‬
‫بسم الله نبدأ‪..‬‬

‫فهرس المحتويات ^_^‬

‫الصّفحة‬ ‫العنوان‬
‫‪2‬‬ ‫التهاب الفقار المُقسّط‬
‫‪12‬‬ ‫التهاب المفاصل الصُدافي‬
‫‪20‬‬ ‫التهاب المفاصل االرتكاسي‬
‫‪21‬‬ ‫التهاب المفاصل المرافق لـ ‪IBD‬‬
‫‪22‬‬ ‫اعتالالت الفقار غير المتمايزة‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫دِّمة‬
‫مُق ّ‬

‫‪ ‬تُعرَّف اعتالالت الفقار سلبيّة المصل على أنّها مجموعة من اآلفات الروماتزميّة االلتهابيّة‪ ،‬التي‬
‫تشترك بعدّة مميزات سريريّة‪ ،‬إذ ترتبط جميعها بإيجابيّة ‪ HLA-B27‬بنسبة معيّنة وبغياب‬
‫األضداد (العامل الرثياني)‪.‬‬
‫‪ ‬تشمل هذه المجموعة من االعتالالت األمراض الخمسة التالية‪*:‬‬
‫▪ التهاب المفاصل المرافق آلفات األمعاء االلتهابيّة‪.‬‬ ‫▪ التهاب الفقار المقسّط (الالصق)‪.‬‬
‫▪ اعتالالت الفقار غير المتمايزة‪.‬‬ ‫▪ التهاب المفاصل الصدافي‪.‬‬
‫▪ التهاب المفاصل االرتكاسي‪.‬‬

‫التهاب الفَقَار المُقسّط )‪Ankylosing Spondylitis (AS‬‬

‫التعريف‬
‫❖ أحد أشكال التهابات المفاصل المزمنة‪ ،‬يصيب الهيكل المحوري (المفصلين العجزيين‬
‫الحرقفيين ثم العمود الفقري بكافة أجزائه)‪ ،‬مع إمكانيّة إصابة المفاصل المحيط ّية األُخرى‬
‫والبنى غير المفصليّة‪.‬‬
‫❖ غير شائع كثيراً (نسبة انتشاره ‪ %1‬تقريباً)‪ ،‬يصيب الرجال أكثر من النساء‪.‬‬
‫❖ يتطور باألعمار بين ‪ 15‬و ‪ 40‬حيث ذروة حدوث المرض في العقدين الثاني والثالث‪.‬‬

‫اإلمراضية‬
‫❖ هو مرض مناعي ذاتي مجهول السبب (اآلليّة المرضيّة غير مفهومة بشكل دقيق)‪ ،‬قد يتداخل‬
‫في إحداثه كل من‪:‬‬
‫◄ االستعداد المورثي‪ :‬إذ أن ‪ %90‬من األشخاص المصابين بالتهاب الفقار المقسط لديهم‬
‫إيجابية ‪ ،HLA-B271‬حيث يُفترض وجود تداخل بين ‪ HLA-B27‬واستجابة الخاليا التائيّة‪.‬‬
‫◄ العوامل البيئية‪ :‬الكليبسال الرئوية‪ ،2‬وبعض أنواع األمعائيات‪.‬‬

‫‪ 1‬بينما فقط ‪ %10‬من األشخاص الذين لديهم إيجابية ‪ HLA-B27‬سيطورون التهاب فقار مقسط مستقب ال‪.‬‬

‫‪ 2‬حسب نظرية التشابه الجزيئي‪ ،‬فعند اإلصابة بالجرثومة يتشكل أضداد لمهاجمتها والتي فيما بعد تهاجم المفاصل والعمود الفقري‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
‫‪2‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫األعراض‬
‫محورية‪3:‬‬ ‫‪ .1‬إصابة مفصلية‬
‫▪ كاأللم في المنطقة الحرقفية العجزية وأسفل الظهر‪:‬‬
‫✓ مبهم‪ ،‬مستمر‪ ،‬التهابي الطبيعة‪.‬‬
‫✓ يسوء بالراحة ويتحسن بالحركة‪.‬‬
‫✓ األلم موضّع‪ ،‬لكنه قد ينتشر مقلداً األلم الجذري (كالديسك) في حاالت قليلة‪.‬‬
‫✓ قد ينتشر أيضًا إلى منطقة اإلليتين‪.‬‬
‫✓ يترافق مع يبوسة صباحية مديدة تتجاوز النصف ساعة (أسوأ نهاراً وأفضل مساءً‪ ،‬تبعاً للحركة)‪.‬‬
‫‪ .2‬إصابة مفصلية محيطية‪:‬‬
‫▪ تكون اإلصابة أشيع في الطرفين السفليين‪ ،‬وخاصّةً المفاصل الكبيرة الحاملة لثقل الجسم‬
‫(الوركين‪ ،‬الركبتين‪ ،‬الكاحلين)‪.‬‬
‫‪ .3‬اعتالل المرتكزات‪:‬‬
‫▪ قد يحدث ألم في العرف الحرقفي‪ ،‬لكنّ األشيع هي إصابة منطقة ارتكاز وتر أشيل‪ ،‬إذ يستيقظ‬
‫المريض صباحاً غير قادر على المشي على كعبيه‪ ،‬وبالتأمل نجد وتر أشيل متورمًا‪.‬‬
‫‪ .4‬أعراض خارج مفصلية‪**:‬‬
‫▪ اإلصابة العينية‪ :‬التهاب قميص عضلي وعائي أمامي أو شامل‪ ،‬قد تكون أحادية الجانب ولكنها‬
‫عاد ًة ثنائية الجانب‪ ،‬ناكسة‪ ،‬تزداد خالل الحمل‪ ،‬لها عالقة بفعاليّة الداء‪*.‬‬
‫▪ إصابة قلبية‪ :‬التهاب جذر األبهر‪ ،‬قصور أبهر‪ ،‬انصباب تامور‪ ،‬التهاب عضلة قلبية‪*.‬‬
‫▪ إصابة رئوية‪ :‬تليف قمّتي الرئتين‪ ،‬عادة من عالمات سوء اإلنذار‪ ،‬قد تؤدي إلى الوفاة‪.‬‬
‫▪ إصابة كلوية‪ :‬داء نشواني ‪( Amyloidosis‬بسبب االلتهاب المزمن)‪ ،‬اعتالل الكلية بالـ ‪.IgA‬‬

‫نبحث عن إصابة هضمية أيضاً‪ ،‬ففي حال ترافق الداء مع أدواء األمعاء االلتهابية‬
‫(كرون‪ ،‬قرحي) أو إصابة جلدية مثل اندفاعات بثرية صدافية في سياق مرض‬
‫الصداف‪ ،‬فعندها نضع المريض تحت تصنيف جديد‪.‬‬

‫‪ 3‬قد تسبب ألم ا صدري ا بسبب إصابة العمود الصدري‪ ،‬إذ أنه يسوء مع السعال‪ ،‬العطاس‪ ،‬التنفس العميق وحتى مع االنحناء إلى األمام‪.‬‬

‫‪3‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫إلى اليمين‪،‬‬
‫نشاهد الصداف‬
‫البثري‪ ،‬أمّا إلى‬
‫اليسار‪ ،‬فنرى‬
‫التليّف في‬
‫قمّتي الرئتين‬

‫هام‬
‫الفحص السريري‬
‫فحص العمود الصدري والقطني‬

‫يوجد عدة اختبارات للفحص وهي‪:‬‬

‫‪ .1‬اختبار شوبر ‪*:Schober’s Test‬‬

‫‪ o‬يقف المريض‪ ،‬ونضع نقطة عند منتصف الخط بين الشوكين الحرقفيين الخلفيين العلويين‪.‬‬
‫‪ o‬ثم نضع عالمتين‪ :‬واحدة أعلى النقطة السابقة بـ ‪ 10‬سم‪ ،‬وأخرى أسفلها بـ ‪ 5‬سم‪.‬‬
‫‪ o‬نطلب من المريض أن يثني جذعه لألمام مع الحفاظ على استقامة الركبتين‪ ،‬وعندها تُقاس‬
‫المسافة العلوية والسفلية مرة أُخرى‪:‬‬
‫‪ ‬المسافة السفليّة‪ :‬يجب أال تتغير‪ ،‬وبذلك نعرف أنَّ القياسات صحيحة‪.‬‬
‫‪ ‬المسافة العلويّة‪ :‬يجب أن تصبح ‪ 15‬سم على األقل في الحالة الطبيعيّة‪ ،‬حيث تتباعد الفقرات‬
‫عند االنحناء وتزداد هذه المسافة بحدود ‪ 5‬سم على األقل عند األشخاص الطبيعيين‪.‬‬
‫‪ o‬النتيجة‪ :‬يكون اختبار شوبر إيجابي عندما نجد المسافة العلوية بعد االنحناء أقل من ‪ 15‬سم‪،‬‬
‫وإيجابيته تعني وجود تح ّدد في حركة العمود القطني‪.‬‬

‫اختبار شوبر‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
‫‪4‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫‪ .2‬عالمة إصبع أرض ‪:Fingertip-To-Floor Test‬‬

‫‪ o‬نطلب من المريض االنحناء نحو األمام ومالمسة األرض بأصابعه‪،‬‬

‫مع االنتباه إلى أن تتمّ الحركة عن طريق العمود الفقري فقط (أي‬
‫يجب تمديد الذراعين‪ ،‬وعدم ثني الركبتين أو الوركين)‪.‬‬
‫‪ o‬نقيس المسافة بين األصابع واألرض لمعرفة مقدار تحدُّد الحركة‪،‬‬
‫إذ كلما كانت المسافة أكبر‪ ،‬كان تحدّد الحركة أكبر‪.‬‬
‫‪ o‬تدل على الليونة أكثر من داللتها على الوظيفة (مدى الحركة)‪.‬‬

‫‪ .3‬اختبار االنحناء الجانبي ‪:Lateral Spine Flexion Test‬‬

‫‪ o‬نطلب من المريض الوقوف مُسندًا ظهره وكعبيه وأردافه على الحائط‪ ،‬مع وضع اليدين على‬
‫الجانبين‪ ،‬نحرص على أن تكون الركبتين مستقيمتين‪،‬‬
‫القدمين متوازيتين‪ ،‬والمسافة بين القدمين ‪ 30‬سم تقريباً‪.‬‬
‫‪ o‬تُقاس المسافة بين رأس أصابع اليد واألرض‪.‬‬
‫‪ o‬ثم نطلب من المريض أن يقوم بانحناء جانبي لليمين ثمّ‬
‫لليسار دون ثني الركبتين أو تحريك الجذع (دوران‪،‬‬
‫بسط‪ ،)..‬ويعاد قياس المسافة بين أصابعه واألرض‪.‬‬
‫‪ o‬الفارق بين المسافتين (أثناء الوقوف وأثناء االنحناء الجانبي) في كل جهة يجب أن يكون أكثر‬
‫من ‪ 10‬سم أو أنَّ مستوى أصابعه أثناء االنحناء الجانبي يجب أن يتجاوز ركبتيه‪.‬‬
‫‪ o‬النتيجة‪ :‬إذا كان الفارق بين المسافتين أقل من ‪ 10‬سم أو لم تتجاوز األصابع مستوى الركبة‪،‬‬
‫يوجد تح ّدد في حركات العمود القطني لدى المريض‪.‬‬

‫‪ .4‬اختبار ّاتساع الصدر ‪*:Chest Expansion Test‬‬

‫‪ o‬نقيس اتّساع القفص الصدري في مستوى الورب الرابع (مستوى‬

‫الحلمتين تقريباً) بالزفير العميق‪ ،‬ثم نطلب من المريض أخذ‬
‫شهيق عميق ونعيد القياس‪ ،‬ثم نحسب الفرق بين القياسين‪.‬‬
‫‪ o‬االتساعيّة الطبيعية ≥ ‪ 5‬سم‪ ،‬أما عند مرضى التهاب الفقار المقسّط‬
‫فاتساعيّة الصَدر أقل من ‪ 2.5‬سم (تحدّد بحركة العمود الظهري)‪*.‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫فحص العمود الرقبي‬

‫يوجد ‪ 3‬اختبارات لفحصه هي‪:‬‬

‫‪ .1‬المسافة بين القذال والحائط (اختبار فليش) ‪:Occiput-To-Wall Distance‬‬

‫‪ o‬نطلب من المريض أن يقف مستندًا على الحائط مع محاولة‬

‫مالمسة القذال للحائط‪.‬‬
‫‪ o‬في الحالة الطبيعية يجب أن تكون هذه المسافة معدومة‪.‬‬
‫‪ o‬تزداد هذه المسافة عند مرضى التهاب الفقار المقسط بسبب‬
‫تشوُّه العمود الرقبي (العنق بوضعيّة عطف مع تحدّد في البسط)‪.‬‬
‫‪ o‬كما نالحظ من خالل هذا االختبار غياب التق ّعس القطني إذ‬
‫مسافة = التهاب فقار مقسط‬ ‫تنعدم المسافة بين العمود القطني والحائط‪.‬‬

‫‪ .5‬المسافة بين زنمة األذن والحائط ‪:Tragus-To-Wall Distance‬‬

‫‪ o‬نفس المبدأ أعاله‪ ،‬نتأكد من أنَّ الرأس في الوضعيّة التشريحيّة‬

‫والذقن مستوية قدر اإلمكان دون عطف‪ ،‬بسط أو دوران في العنق‪.‬‬
‫‪ o‬نقوم بقياس المسافة بين زنمة األذن والجدار في الجانبين باستخدام‬
‫مسطرة مرقمة‪.‬‬
‫‪ o‬في الحالة الطبيعيّة يجب أال تتجاوز هذه المسافة ‪ 15‬سم‪ ،‬ولكنّها‬
‫تزداد عند مرضى التهاب الفقار المقسّط بسبب تشوهات العمود الرقبي‪.‬‬

‫‪ .6‬الدوران الرقبي ‪:Cervical Rotation‬‬

‫‪ o‬المريض يكون بوضعية استلقاء والرأس في الوضعيّة التشريحيّة‬

‫(الجبهة مستوية)‪ ،‬بدون وجود وسادة تحت رأس المريض‪.‬‬
‫‪ o‬نستخدم مقياس خاص للزاوية أو الميالن‪:‬‬
‫✓ يوضع الجهاز مركزياً على الجبهة ونطلب من المريض أن يقوم‬
‫بتدوير رأسه قدر اإلمكان (مع المحافظة على ثباتيّة الكتفين‬
‫والعنق)‪ ،‬إذ يجب أن يكون الدوران بزاوية أكثر من ‪ 45‬درجة‪،‬‬
‫وبحال كان أقل فيوجد تحدّد بالحركة‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
‫‪6‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫فحص المفصلين العجزيين الحرقفيين‬

‫‪ ‬نطلب من المريض االستلقاء على بطنه‪ ،‬ثم نقوم بالضغط باستخدام كلتا اليدين على‬
‫المفصلين العجزيين الحرقفيين (‪ 3-2‬سم على جانبي العمود القطني تقريباً)‪ ،‬فإذا تألم‬
‫المريض في المنطقة نستدل على التهاب المفصلين العجزيين الحرقفيين‪.‬‬
‫‪ ‬أو نطلب منه االستلقاء على أحد الجانبين ثم نقوم بالضغط على المفصل وبحال تألم المريض‬
‫فذلك يدل على إصابة فيه‪.‬‬

‫المسافة بين الكعبين ‪:Intermalleolar distance‬‬

‫▪ يقف المريض مع مباعدة ساقيه قدر اإلمكان‪ ،‬وتُقاس المسافة بين الكعبين من الناحية اإلنسية‪.‬‬
‫▪ تكون المسافة الطبيعية أكبر من ‪ 100‬سم‪.‬‬
‫▪ عند تبعيد الورك < ‪ 55‬درجة‪( 4‬فرط تبعيد الورك)‪ ،‬يتحرّك المفصل العجزي الحرقفي‪ ،‬وبالتالي‬
‫صعوبة إبعاد الساقين بعد هذه الدرجة أو تألم المريض تشير إلى إصابة في المفصل العجزي‬
‫الحرقفي (أو نطلب من المريض أن يستلقي ويبعد فخذه وقدمه إلى خارج السرير)‪.‬‬

‫قياس المسافة بين الكعبين (يمين)‪ ،‬الفحص بالضغط الجانبي (وسط)‪ ،‬فرط تبعيد الورك (يسار)‬

‫المتممة‬
‫ّ‬ ‫االستقصاءات‬
‫االستقصاءات المخبريّة‬

‫‪ ESR ‬و‪ CRP‬مرتفعين غالباً‪.‬‬

‫‪ ‬فقر دم سوي الصباغ وسوي المناسب‪.‬‬
‫‪5‬‬
‫‪ ‬إيجابية الـ‪ HLA-B27‬وتكون كل من أضداد ‪ RF,CCP‬سلبية‪.‬‬

‫‪ 4‬يشارك المفصل العجزي الحرقفي الموافق شرط تثبيت الحلقة الحوضية للجهة المقابلة (كما هو موضح بالصورة)‪.‬‬

‫‪ 5‬قد يكون العامل الروماتوئيدي ‪ RF‬إيجابي لدى بعض المرضى لكن تكون عياراته منخفضة‪.‬‬

‫‪7‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫االستقصاءات الشعاعيّة‬

‫الصورة الشعاعية البسيطة ‪:X-Ray‬‬

‫▪ االستقصاء الشعاعي األول‪ ،‬كافية للتشخيص‪ ،‬وتساعد في‪:‬‬

‫‪ ‬تشخيص التهاب المفصلين العجزيين الحرقفيين‪.‬‬
‫‪ ‬تمييز التهاب الفقار المقسط (‪ )AS‬عن اعتالالت الفقار غير المتمايزة‪.‬‬
‫‪َّ .1‬‬
‫التبدالت الشعاع ّية للمفصل العجزي الحرقفي‪:‬‬
‫‪ o‬الدرجة ‪ :0‬طبيعية‪.‬‬
‫‪ o‬الدرجة ‪ :1‬تغيّم وعدم وضوح حواف المفصل‪.‬‬
‫‪ o‬الدرجة ‪ :2‬يبدأ حدوث تصلب الحواف وبعض التآكالت‪.‬‬
‫‪ o‬الدرجة ‪ :3‬تصلب تحت الحواف يسبب تضيّق الفاصل المفصلي‪.‬‬
‫‪ o‬الدرجة ‪ :4‬قسط مفصلي تام ‪( Complete Ankylosis‬زوال الفاصل المفصلي والتحام تام)‪.‬‬

‫مالحظات‪:‬‬

‫▪ تعتبر اإلصابة بالدرجة الثانية بكال الجهتين معياراً لإلصابة الشعاعية‪ ،‬أو وجود إصابة درجة‬
‫ثالثة فما فوق بأحد المفصلين العجزيين الحرقفيين‪.‬‬
‫▪ تسلسل اإلصابة الشعاعية ذكرته الدكتورة‪:‬‬
‫توسّع كاذب ‪ ‬تصلب تحت حواف‪ ‬ائتكال حواف ‪ ‬تقارب حواف‪ ‬التحام تام وغياب‬
‫كامل للمفصل (غياب الحواف)‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
‫‪8‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫‪ .7‬التبدالت الشعاعية للعمود القطني‪:‬‬

‫‪ o‬تآكل في الحواف العلوية والسفلية ألجسام الفقرات يؤدي إلى تر ّبع‬
‫أجسام الفقرات ‪.Squaring of the Vertebral Bodies‬‬
‫‪ o‬تصلُّب ارتكاسي ناجم عن الحدثيّة االلتهابيّة والتآكل بالزاوية‬
‫األماميّة ألجسام الفقرات (تدعى آفات ‪.)Romanus‬‬
‫‪ o‬تعظُّم األربطة فوق الشوك واألربطة بين النواتئ الشوكية )عالمة‬
‫الخنجر ‪.)Dagger Sign‬‬
‫‪ o‬التآكل وإعادة البناء العشوائي للعظم يؤدي إلى تشكل النواتئ العظمية‬
‫الهامشية ‪.Syndesmophytes‬‬
‫‪ o‬تلتحم هذه النواتئ مع الزمن ببعضها‪ ،‬ويحدث قسط بالعمود الفقري وتظهر عالمة عمود‬
‫الخيزران‪.Bamboo Spine 6‬‬

‫من اليمين لليسار‪:‬‬

‫عالمة الخنجر‪،‬‬
‫عمود الخيزران‪،‬‬
‫نبتة الخيزران‪ ,‬تربّع‬
‫أجسام الفقرات‬

‫الرنين المغناطيسي ‪:MRI‬‬

‫االستقصاء الشعاعي األكثر حساسية لتحرّي الحدثيّة االلتهابيّة‪ ،‬خاصةً عند الشَّك بالتهاب الفقار‬
‫المقسّط دون وجود تبّدالت على الصورة الشعاعيّة البسيطة‪ ،‬حيث نلجأ لطلب رنين مغناطيسي‬
‫للمفصلين العجزيين الحرقفيين‪ ،‬فنجد بدايةً وذمة في نقي العظام على صورة المرنان تؤ ّ‬
‫كد‬
‫تشخيص ‪ AS‬في مراحله الباكرة‪.‬‬

‫‪ 6‬تشاهد أيض ا في باقي التهابات الفقار سلبية المصل والتهاب المفاصل التنكسي (فرط تعظم هيكلي منتشر)‪.‬‬

‫‪9‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫معايير تشخيص التهاب الفقار المقسط‬

‫❖ حسب معايير نيويورك المعدلة‪ ،‬يتم التشخيص بتحقيق المعيار الرابع ‪ +‬أحد المعايير الثالث‬
‫األولى‪:‬‬
‫‪ .1‬عمر المريض أقل من ‪ 40‬سنة ويعاني من ألم في أسفل الظهر‬
‫التهابي‪ 7‬الطبيعة مستمر ألكثر من ‪ 3‬أشهر‪.‬‬
‫‪ .2‬تحدد حركة العمود القطني في المستويين األمامي والجانبي‪.‬‬
‫‪ .3‬تحدد في اتساعية الصدر (أقل من ‪ 2.5‬سم في مستوى الورب‬
‫الرابع)‪.‬‬
‫‪ .4‬التهاب في المفصل العجزي الحرقفي مؤكَّد شعاعياً حسب‬
‫المعايير الشعاعية التي تحدثنا عنها‪.‬‬
‫❖ يوجد بعض الوسائل التشخيصية المستخدمة في الدراسات الهادفة إلى التحقق من فعالية‬
‫الدواء وهجوع المرض‪ ،‬إذ تقيّم الوسائل فعالية الداء ووظيفة العمود الفقري إضاف ًة إلى التخريب‬
‫ضمن المفاصل‪.‬‬
‫المَقيس‬ ‫الوسيلة المستخدمة في الدراسات‬
‫فعالية الداء‬ ‫مؤشر ‪ Bath‬لفعالية داء التهاب الفقار المقسط (‪)BASCAI‬‬
‫تحديد الوظيفة‬ ‫مؤشر ‪ Bath‬الوظيفي لداء التهاب الفقار المقسط (‪)BASFI‬‬
‫تحديد الوظيفة‬ ‫مؤشر ‪ Dougados‬الوظيفي (‪)DFI‬‬
‫تحديد الوظيفة‬ ‫مؤشر ‪ Bath‬لعلم قياس التهاب الفقار المقسط (‪)BASMI‬‬
‫تحديد األذية البنيوية‬ ‫الحاصل المعدل النخاعي اللتهاب الفقار المقسط (‪)m-sasss‬‬

‫االختالطات‬
‫❖ تحدّد للفعالية الوظيفية مع انحناء لألمام وبالتالي غياب الرؤية الجيدة أثناء المشي وزيادة‬
‫إمكانية السقوط وبالتالي حدوث الكسور‪.‬‬
‫❖ كسور العمود الفقري بسبب هشاشة الفقرات الملتحمة‪.‬‬
‫❖ متالزمة ذيل الفرس‪ :‬في حال انضغاط الجزء السفلي من النخاع الشوكي‪*.‬‬

‫‪ 7‬بنفس صفات األلم االلتهابي التي ذكرناها حيث األلم أسوأ في الصباح مع يبوسة صباحية مديدة ألكثر من ‪ 30‬دقيقة‪ ،‬يخف بالتمرين ويتحرض بقلة‬
‫النشاط واالستلقاء المديدين‪ ،‬يترافق مع أعراض عامة من نقص شهية ووهن ودرجة منخفضة من الحمى‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
‫‪10‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫هام‬
‫المقسط‬
‫ّ‬ ‫عالج التهاب الفقار‬
‫❖ يهدف العالج لتخفيف األلم وتحسين وظيفة المريض‪.‬‬
‫❖ وبالتالي يكون هناك أنواع للعالج‪:‬‬
‫✓ العالج الدوائي‪.‬‬
‫✓ العالج الفيزيائي التأهيلي‪.‬‬
‫✓ العالج الجراحي‪.‬‬
‫العالج الدوائي ‪Pharmacological Therapy‬‬

‫تختلف الخطوط العالجيّة تبعاً لنمط اإلصابة‪:‬‬

‫اإلصابة المحورية‪:‬‬

‫▪ مضادات االلتهاب غير الستيروئيديّة ‪.NSAIDs‬‬

‫▪ العالجات البيولوجية كأضداد العامل المنخر للورم ‪ "TNF-α" α‬ويعد ذو تكلفة مرتفعة‪.‬‬

‫اإلصابة المحيطية‪*:‬‬

‫▪ السلفاساالزين ‪ ،Sulfasalazine‬الميثوتريكسات ‪.8Methotrexate‬‬

‫▪ مضادات االلتهاب غير الستيروئيدية‪.‬‬

‫الستيروئيدات مفيدة بالحقن الموضعي في اإلصابات المحيطية عندما ال يتجاوز عدد‬

‫المفاصل المصابة أربعة مفاصل‪.‬‬
‫العالج الفيزيائي والجراحي‬

‫العلج الفيزيائي‪:‬‬

‫▪ القيام بحركات معينة لتمرين المفاصل والعضالت والسباحة على األقل نصف ساعة ثالث مرات‬
‫أسبوعياً‪ ،‬المشي‪ ،‬والنوم على البطن مع وضع وسادة تحت البطن وبدون وسادة تحت الرأس‬
‫لمعاكسة اتجاه التشوه الذي يحدث بالعمود القطني والرقبي ومنع التشوهات كالحدب واالنحناء‬
‫▪ المساج والكمادات الحارة‪.‬‬

‫‪ 8‬بحال لم يستفيد المريض على الميثوتريكسات نضيف له سلفاساالزين (ساالزوبيرين) باإلصابة المحيطية‪.‬‬

‫‪11‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫العلج الجراحي‪:‬‬

‫▪ نلجأ إلى العالج الجراحي في حال‪:‬‬

‫‪ ‬وجود تحت خلع مفصلي فهقي فائقي (بين ‪.)C1,C2‬‬
‫‪ ‬متالزمة ذيل الفرس‪.‬‬
‫‪ ‬حدوث تشوه كبير أو قسط وتنكس مفصلي‪ ،‬فنحتاج عندها لتبديله‪.‬‬

‫التهاب المفاصل الصدافيّ )‪Psoriatic Arthritis (PsA‬‬

‫➢ هو إصابةٌ التهاب ّيةٌمزمن ٌة مترق ّي ٌة في المفاصل‪ ،‬ناجمةٌ عن اإلصابة بالصّداف‪.‬‬
‫➢ قد ال تتزامن اإلصابة الجلديّة في سياق الصداف مع اإلصابة المفصليّة‪ ،‬فربّما تسبقُ اإلصابةُ‬
‫المفصليّة بظهورها اإلصابةَ الجلديّة‪ ،‬وحينها قد تُشخّص خطأً على أنّها التهاب فقار مقسط‪،‬‬
‫وبعد ‪ 5‬إلى ‪ 10‬سنوات تظهر االندفاعات الصدافية فيتبيّن أن الحالة كانت التهاب مفاصل‬
‫صدافيّ من البداية‪*.‬‬
‫➢ تتراوح شدّة اإلصابة من إصابة خفيفة غير مخرّبة‪ ،‬إلى اعتالل مفاصل حاد مخرّب بشدة وسريع‬
‫الترقي‪ ،‬الذي يؤدي إلى انحالل (بتر) السالميات البعيدة مباشرةً‪.‬‬
‫➢ يتميّز بوجود انحالل عظمي ‪ ،Osteolysis‬يؤدي إلى تشكل نواتئ عظمية بعملية تدعى التنمّي‬
‫العظمي ‪.Bony Proliferation‬‬
‫➢ نسبة إصابة الذكور واإلناث متساوية‪ ،‬يزداد خطر اإلصابة بنسبة ‪ %40‬بوجود أحد أفراد العائلة‬
‫مصاباً‪.‬‬

‫اإلصابة الجلديّة قد تواكب أو تسبق أو تلحق باإلصابة المفصلية‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
‫‪12‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫المس ّببات ‪*Causes‬‬

‫قصة عائل ّية (استعداد وراثي) للصداف تلعب دوراً‬
‫❖ أسباب المرض غير معروفة بدقة‪ ،‬إال أنَّ وجود ّ‬
‫في تطوّر اإلصابة‪.‬‬
‫الجيني لمورثات ‪ ،HLA-B27‬وبالتضافر مع عوامل مناع ّية وبيئ ّية أخرى‪.‬‬
‫ّ‬ ‫❖ باإلضافة إلى الدور‬

‫األعراض والعالمات ‪Signs and Symptoms‬‬

‫❖ اليبوسة الصباحية‪ :‬تدوم أكثر من ‪ 30‬دقيقة‪.‬‬
‫❖ يشكو المريض آالماً مفصل ّي ًة ذات طبيعة التهاب ّية‪ ،‬إذ ُيشاهَد االلتهاب في المفاصل المحوريّة‬
‫والمحيطية (مفاصل األطراف خاصة السفليّة الحاملة لثقل الجسم والمفاصل الكبيرة)‪.‬‬
‫❖ إضافةً إلى التظاهرات الجلد ّية للصداف كاالندفاعات الصدافيّة‪.‬‬
‫❖ إصابة األظافر‪.‬‬
‫❖ وتظاهرات أخرى خارج مفصل ّية‪ ،‬على رأسها اإلصابة العينيّة والمتالزمة االستقالبيّة‪.‬‬
‫أوالً‪ :‬اإلصابة المفصلية*‬

‫يشملُ التهاب المفاصل الصدافيّ كلاً من التهاب المفاصل بالخاصّة إضافةً اللتهاب المرتكزات‪،‬‬
‫والتهاب األصابع‪.‬‬

‫أنماط اإلصابة المفصلية في سياق التهاب المفاصل الصدافي‪:‬‬

‫التهاب عديد المفاصل متناظر ‪:Symmetric Psoriatic Arthritis‬‬
‫التهاب (ألم مع تورم) في المفاصل الصغيرة خاصة في اليدين أو القدمين‪.‬‬
‫يقلد تماماً الداء الرثياني‪ ،‬ويختلف عنه بسلبية الـ‪.Anti CCP‬‬
‫التهاب قليل المفاصل غير متناظر ‪:Asymmetric Psoriatic Arthritis‬‬
‫إصابة ‪ 3-2‬مفاصل‪ ،‬وبشكل غير متناظر‪.‬‬
‫يصيب مفاصل الطرفين السفليين عادةً‪ ،‬والسيما الكبيرة منها كمفصل الركبة غالباً‪.‬‬

‫‪13‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫التهاب المفاصل بين السالميّات القاصية (‪Distal Interphalangeal )DIP‬‬

‫‪:Predominant‬‬
‫هو شكل مشوه بشدّة من اإلصابات‪ ،‬الذي ينطوي تحته ما يسمى بـ‪ :‬التهاب المفاصل الباتر‬
‫المشوه ‪.Arthritis Mutilans‬‬
‫ِّ‬ ‫أو‬
‫✓ يحدث تخرب وارتشاف في السالميات القاصية‪ ،‬فتستدق نهايتها وتدخل في السالمية‬
‫التي أمامها‪ ،‬مما يسبب قصر في اإلصبع‪ ،‬ويظهر منظر مميز شعاعياً يسمَّى تشوّه القلم في‬
‫المدواة (المبراة) ‪.Pencil in cup‬‬

‫تُصَاب المفاصل بين السالميّات القاصية في أربعة أمراض‪*:‬‬

‫التهاب المفاصل الصدافيّ من النمط القاصي‪.‬‬ ‫▪‬
‫الداء التّنكسيّ (عقيدات هيبردن)‪.‬‬ ‫▪‬
‫الداء النشوانيّ‪.‬‬ ‫▪‬
‫الساركوئيد‪.‬‬ ‫▪‬
‫التهاب المفاصل المحورّي (الفقريّ) ‪:Spondylitis‬‬
‫تشمل إصابة العمود الفقري والمفصل العجزيّ الحرقفيّ مع إصابة السمحاق العظمي حول العظم‪.‬‬

‫قد تتداخل اإلصابات السابقة عند مريض التهاب المفاصل الصدافيّ‪ ،‬فنجد أكثر من‬
‫نمطٍّ في وقتٍّ واحد لدى المريض ذاته‪ ،‬كأن تجتمع إصابةٌ محورية ومتناظرة معاً‪.‬‬

‫التهاب عديد‬ ‫‪.A‬‬

‫المفاصل متناظر‪.‬‬
‫التهاب قليل المفاصل‬ ‫‪.B‬‬
‫غير متناظر‪.‬‬
‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬
‫إصابة سالميات‬ ‫‪.C‬‬
‫قاصية مع تبدالت‬
‫ظفرية‪.‬‬
‫التهاب المفاصل‬ ‫‪.D‬‬
‫المخرّب‪.‬‬
‫‪C‬‬ ‫‪D‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
‫‪14‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫التهاب ال ُمرتكزات ‪:Enthesitis‬‬

‫▪ التهاب مؤلم وتورّم في مكان ارتكاز األوتار أو األربطة على العظام‪.‬‬
‫▪ التهاب المرتكزات المحيطي المعزول قد يكون العالمة المفصلية الوحيدة للصداف‪،‬‬
‫وأشيع األماكن هي وتر أشيل والمدور الكبير‪.‬‬
‫التهاب اإلصبع ‪:Dactylitis‬‬
‫▪ يتظاهر بشكل تورّم شامل لإلصبع بسبب التهاب الغشاء الزليل في المفاصل بين السالميات مع‬
‫غلبة إصابة أصابع القدمين فيدعى باإلصبع النقانقي ‪.Sausage Digit‬‬
‫▪ تشاهد غالباً في الداء الصدافيّ (مميزة له) حيث يتظاهر التهاب األصابع بتبدالت شعاعية‬
‫واضحة (تخرب السطوح المفصلية وتورم األنسجة على حساب المفصل)‪.‬‬

‫يمين‪ :‬التهاب مرتكز وتر أشيل‪.‬‬

‫يسار‪ :‬األصابع النقانقية‪.‬‬

‫ثانياً‪ :‬إصابة األظافر والجلد‬

‫✓ تُصاب األظافر في سياق الصداف بتنقّطات صغيرة ‪( Pitting‬األكثر حدوثاً)‪ ،‬أو انفكاك في‬
‫الظفر ‪ ،Onycholysis‬أو تتشكل أخاديد وتوهّدات على طول الظفر ‪.Ridges‬‬
‫✓ التبدُّالت الظفرية مميّزة جدّاً للصداف‪ ،‬وتمكننا من التشخيص دون المظاهر الجلديّة األخرى‪.‬‬
‫✓ مثالً‪ ،‬عند مريض يشكو من ألم أسفل الظهر‪ ،‬بعد تحديد األلم على أنه التهابيّ الطبيعة يصبح‬
‫التوجه العتالالت المفاصل سلبية المصل والتحري عنها‪ ،‬لكن أحيانًا ال يمكننا تحديد نوعيّة األلم‬
‫التهابيّ أم ميكانيكيّ بسبب قلة تعاون المريض‪،‬‬
‫فمن خالل الفحص العام البدّ من فحص األظافر‪،‬‬
‫تنقطات باألظافر أو انقالع ط ّية الظفر‬
‫ووجود ُّ‬
‫يعدّ عالمة نموذجية للصداف‪.‬‬
‫✓ التظاهرات الجلد ّية للصداف كاالندفاعات‬
‫الصدافيّة البثرية و األشكال الصدفية األخرى‪.‬‬

‫ألم أسفل الظهر ‪ +‬تنقطات على األظافر‪ :‬فكِّّر بالتهاب المفاصل الصدافي‪.‬‬

‫‪15‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫ثالثاً‪ :‬تظاهرات خارج مفصليّة‬

‫اإلصابة العينية‪:‬‬

‫▪ التهاب ملتحمة‪.‬‬ ‫▪ التهاب عنبة ‪.Uveitis‬‬ ‫▪ التهاب قزحيّة‪.‬‬

‫المتلزمة االستقلبية‪:‬‬

‫▪ مقاومة األنسولين‪ ،‬واإلصابة بالسكري‪.‬‬ ‫▪ فرط شحوم الدم‪.‬‬

‫▪ بدانة‪.‬‬ ‫▪ ارتفاع التوتر الشرياني‪.‬‬
‫▪ خطورة أعلى لإلصابة بالحوادث القلبية الوعائية بسبب التصلب العصيدي‪.‬‬
‫▪ زيادة في استقالب حمض البول وبالتالي المرضى معرضون أكثر لهجمات النقرس(هام)‪.‬‬

‫اإلصابة النفسية‪:‬‬

‫▪ اضطرابات نفسية متفرقة ‪ ،Psychosocial burden‬اكتئاب ‪.Reactive Depression‬‬

‫▪ محاوالت االنتحار‪ ،‬وذلك بسبب اإلصابة الجلدية أكثر من كونه بسبب اإلصابة المفصلية‪.‬‬
‫▪ اإلدمان على الكحول‪.‬‬
‫تطور المرض‬
‫ّ‬
‫❖ التهاب مفصل وحيد ‪ :Monoarthritis‬ال يتطوّر فتبقى اإلصابة وحيدة‪.‬‬
‫❖ التهاب قليل المفاصل ‪ :Oligoarthritis‬قد يتطوّر إلى وحيد المفصل‪ ،‬أو يبقى قليل‬
‫المفاصل‪ ،‬أو يتطوّر إلى عديد المفاصل‪ ،‬أو إلى إصابة محورية‪ ،‬وقد تكون اإلصابة أيضاً غير‬
‫موجهة لمرضٍ معيّن‪.‬‬
‫❖ التهاب عديد المفاصل ‪ :Polyarthritis‬يمكن أن يتطوّر إلى قليل المفاصل‪ ،‬أو يبقى عديد‪ ،‬أو‬
‫يتطوّر إلى التهاب مفاصل باتر‪.‬‬
‫❖ إصابة الـ‪ :DIPs‬ال تتطوّر‪.‬‬
‫❖ إصابة المفاصل المحورية ‪ :Spondylarthritis‬ال تتطوّر‪.‬‬
‫❖ التهاب المفاصل الباتر ‪ :Mutilans‬ال يتطوّر‪.‬‬

‫نالحظ أنّه من الشائع تبدّل كل من االلتهاب القليل المفاصل والعديد المفاصل إلى‬
‫األشكال األخرى‪ ،‬إذ ال يوجد إصابة ثابتة عادةً‪ ،‬أي تكون اإلصابات متداخلة‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
‫‪16‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫الفحوص المخبرية‬
‫❖ ال يوجد فحص مخبري نوعي‪ ،‬لكن يمكن مالحظة الموجودات التالية‪:‬‬
‫‪ ‬ارتفاع المُشعرات االلتهابية ‪ ESR‬و‪.CRP‬‬
‫‪ ‬العامل الرثياني ‪ RF‬سلبي عند أغلب المرضى وقد يكون إيجابياً‪ ،‬و‪ anti-CCP‬سلبي‬
‫حتماً‪.‬‬
‫‪ ‬فقر دم سويّ الصباغ وسويّ المناسب‪ ،‬التهابيّ الطبيعة‪.‬‬

‫العالمات الشعاعية‬
‫أول سنتين من تشخيص التهاب‬
‫❖ يالحظ تخرّب المفصل شعاعياً عند نصف المرضى تقريباً خالل ّ‬
‫المفاصل الصدافيّ على الرغم من التحسُّن السريري‪.‬‬
‫❖ يمكن مشاهدة جميع التبدالت الناجمة عن الحدثية االلتهابيّة المزمنة‪:‬‬
‫▪ عالمات إصابة المفصل العجزي الحرقفي‪.‬‬ ‫▪ تآكالت وانحالالت عظميّة‪.‬‬
‫▪ تشكّالت عظم ّية جديدة عند المرتكزات‪ ▪ .‬تضيّق في الفواصل المفصلية‪.‬‬
‫▪ ظهور النواتئ العظم ّية ‪ Syndesmophytes‬في اإلصابة المحورية للعمود الفقري‪،‬‬
‫ويظهر عمود البامبو بعد فترة‪.‬‬
‫❖ ال تعتبر جميع هذه المظاهر مميزة للصداف‪ ،‬فهي تشاهد في التهاب الفقار المقسط كذلك‪،‬‬
‫باستثناء العالمة المشاهدة في التهاب المفاصل الباتر‪.‬‬

‫في التهاب المفاصل الباتر ‪:Arthritis Mutilans‬‬

‫توجد عالمة شعاعيّة مميّزة وهي عالمة القلم في المدواة ‪ Pencil in cup‬التي ذكرناها سابقاً‪،‬‬
‫وهو تشوّه نوعي اللتهاب المفاصل الصدافي‪ ،‬إذ يعدّ عالمة نموذجية له‪.‬‬

‫عالمة القلم في‬

‫المدواة على الصورة‬
‫الشعاعية البسيطة‬

‫‪17‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫التشخيص‬
‫قصة عائل ّية للصّداف مع اآلالم المفصليّة التهابيّة الطبيعة‪ ،‬وارتفاع‬
‫❖ باجتماع قصّة سابقة أو ّ‬
‫سرعة التثفل وفقر الدّم في التحاليل المخبريّة‪ ،‬مع إيجاب ّية ‪ HLA-B27‬نتوجَّه بشدَّة للصداف‪.‬‬
‫❖ ويساعدُنا في اعتماد التشخيص جملةً من المعايير‪:‬‬
‫معايير التّشخيص حسب ‪Moll and Wright‬‬

‫✓ التهاب مفصل وحيد أو التهاب قليل المفاصل غير متناظر (وسطياً ‪.)%30‬‬
‫✓ التهاب مفاصل عديد متناظر‪( 9‬وسطياً ‪ ،)%45‬وهو األشيع‪.‬‬
‫✓ إصابة المفاصل بين السالميات القاصية (‪.)%5‬‬
‫✓ إصابة محورية بالعمود الفقري أو بالمفصل العجزي الحرقفي (‪.)%5‬‬
‫✓ التهاب مفاصل باتر (أقل من ‪.)%5‬‬

‫ال أنَّ نموذج اإلصابة قد يتبدّل مع الوقت‪ ،‬وقد تتداخل عدّة نماذج مع بعضها‪ ،‬مما‬
‫إّ‬
‫يجعل التصنيف غير دقيقاً‪.‬‬

‫تبدل‬
‫المجاورة نموذج ّ‬
‫تبين الصورة ُ‬
‫ّ‬
‫اإلصابة المفصلية مع الزمن‪،‬‬
‫نالحظ أن بعض اإلصابات تتحول إلى‬
‫يتبدل على‬‫شكل آخر‪ ،‬وبعضها ال ّ‬
‫اإلطالق‪ ،‬وبعضها يتراجع حيث تغيب‬
‫الدالئل السريرية لإلصابة المفصلية‬
‫بعد فترة‬

‫معايير التَّشخيص حسب كاسبر ‪CASPAR‬‬

‫✓ يعتمد على وجود إصابة مفصل ّية التهاب ّية الطبيعة (في المفاصل المحيطيّة‪ ،‬أو في العمود‬
‫الفقريّ‪ ،‬أو اعتالل في المرتكزات) مترافقة مع ثالث نقاط على األقل من المعايير التالية‪:‬‬

‫‪ 9‬يقلد الرثياني‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
‫‪18‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫‪ ‬وجود الصداف‪ :‬قصة حالية (نقطتان)‪ ،‬قصة سابقة (نقطة)‪ ،‬قصة عائلية (نقطة)‪.‬‬
‫‪ ‬تبدّالت ظفرية صدافية (نقطة)‪ ،‬سلبيّة العامل الرثياني (نقطة)‪.‬‬
‫‪ ‬التهاب األصابع‪ :‬قصة حالية أو سابقة مسجلة من قبل طبيب مفاصل مختص (نقطة)‪.‬‬
‫‪ ‬على الصورة الشعاعية‪ :‬تشكالت عظمية جديدة مجاورة للمفصل في اليدين أو القدمين أو‬
‫تضيقات في الفاصل المفصلي (نقطة)‪.‬‬

‫العالج‬
‫❖ يتضمّن مسكنات األلم كمضادات االلتهاب غير الستيروئيدية‪.‬‬
‫❖ من الممكن إعطاء الستيروئيدات‪ ،‬لكنّها تُعطَى بجرعات صغيرة ال تتجاوز ‪ 10‬ملغ لمرضى‬
‫الصداف‪ ،‬ألن الجرعات العالية قد تح ّرض هجمات جلدية صدافية‪.‬‬
‫❖ باإلضافة لألدوية التي تحاول السيطرة على اإلصابة وهي‪:‬‬
‫‪10‬‬
‫في اإلصابة المحورية‪:‬‬

‫▪ نستخدم في عالجها أضداد ‪ TNF- α‬أو ‪.NSAIDS‬‬

‫في اإلصابة المحيطية‪:‬‬

‫▪ نستخدم في عالجها الميثوتريكسات ‪.Methotrexate‬‬

‫▪ يفيد الميثوتريكسات في السيطرة على اإلصابة المفصلية المحيط ّية واإلصابة الجلد ّية معاً‪،‬‬
‫حيث أن الساالزوبيرين (السلفاساالزين) ال يؤثر على الجلد‪.‬‬
‫▪ مع االنتباه إلى أن استعمال الميتوتريكسات يحمل سم ّية كبد ّية عالية عند مرضى الصداف‬
‫بشكلٍّ خاص‪ ،‬والسبب يتعلق باختالف فعالية السايتوكروم ‪ P-450‬لديهم‪ ،‬وبالتالي يجب‬
‫إجراء مراقبة وفحوصات دورية لخمائر الكبد عند استخدامه بالعالج‪.‬‬

‫يمكن إعطاء العالج البيولوجي كأضداد ‪ TNF- α‬للمرضى غير المستجيبين للعالج‬
‫والذين لديهم إصابة شديدة أو أحمرية صدافية‪.11‬‬

‫‪ 10‬ذكرت الدكتورة أنه في جميع أنواع اعتلالت الفقار سلبية المصل‪ ،‬يمكن استخدام أضداد ‪ TNF-α‬ومضدادات االلتهاب اللستيروئيدية‪ ،‬أما في‬
‫المحيطية فنستخدم الساالزوبيرين والميثوتركسات‪.‬‬

‫‪ 11‬صداف على الجسم بأكمله‪.‬‬

‫‪19‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫‪ Reactive‬هام‬ ‫التهاب المفاصل االرتكاسيّ )‪Arthritis (ReA‬‬

‫‪ ‬هو التهاب المفاصل التالي لإلنتان‪ ،‬إذ يحدث كاستجابة إلنتان ما في الجسم‪.‬‬
‫‪ ‬عادةً يأتي اإلنتان من ثالثة مصادر أساسيّة‪ ،‬وهي السبيل الهضمي أو السبيل البولي أو‬
‫التناسليّ‪ ،‬لذلك عادةً ما يسبق بإسهال (خمج معوي)‪ ،‬أو أمراض منتقلة بالجنس (بولي تناسلي)‬
‫أو التهاب احليل‪ ،‬كما قد يسبق بإنتان تنفسي علوي أو سفلي‪.‬‬
‫أهم الجراثيم المسببة‪:‬‬
‫ُّ‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬في اإلنتانات الهضميّة‪ :‬أهمّها اإلنتان بالعطيفة ‪ ،Campylobacter‬اإلشريكة الكولونية‪،‬‬
‫الشيغال‪ ،‬السالمونيال‪ ،‬اليرسينيا‪.‬‬
‫‪ ‬في اإلنتانات البوليّة التناسليّة‪ :‬أهمها الكالميديا‪.‬‬

‫اآلل ّية اإلمراض ّية‬

‫❖ تسبّب الجراثيم التي ذكرناها بعد دخولها إلى العضوية خلالً في االستجابة المناعيّة الطبيعيّة‪.‬‬
‫❖ يوجد تشابه في جزء من تركيبة الجراثيم المسببة مع بنية الـ ‪ ،HLA-B27‬فتنتج األضداد التي‬
‫تؤدّي إلى التهاب المفاصل االرتكاسيّ‪ ،‬ويبقى زرع السائل المفصلي سلبياً‪.‬‬

‫األعراض والعالمات‬
‫❖ تتطوّر األعراض بعد اإلنتان خالل ع ّدة أيام ألسبوعين أو ثالثة (ال تتجاوز المدة ‪ 4‬أسابيع)‪.‬‬
‫❖ األعراض الرئيسية مفصلية (آالم مفصليّة)‪ ،‬حيث قد يتظاهر بأيّ شكل من التهاب المفاصل‬
‫مثل التهاب قليل المفاصل‪ ،‬أو عديد المفاصل‪ ،‬التهاب مفاصل محوري‪ ،‬اعتالل مرتكزات أو‬
‫أصابع نقانقية‪.‬‬
‫❖ لكن قد تتطور تظاهرات خارج مفصليّة وأهمُّها‪:‬‬
‫‪ ‬اإلصابة العين ّية‪ :‬بشكل التهاب ملتحمة ‪ Conjunctivitis‬أو العنبة أو القزحية‪.‬‬
‫‪ ‬اإلصابة البول ّية التناسل ّية‪ :‬التهاب إحليل (حرقة بولية)‪.‬‬
‫‪ ‬اليد الراحية بشكل أكزيما براحة اليد أو أخمص القدم‪.‬‬
‫❖ عرفَت هذه اإلصابة سابقاً بمتالزمة رايتر ‪ ،Reiter’s Syndrome‬وهي تمثل الثالثي المكوَّن‬
‫من التهاب الملتحمة ‪ ،Conjunctivitis‬التهاب اإلحليل ‪ Urethritis‬والتهاب المفاصل‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
‫‪20‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫االرتكاسيّ في سياق إنتانيّ ‪ ،Arthritis‬ثم أُلغيَت هذه التسمية حديثًا وأصبحت تُصنَّف ضمن‬
‫التهاب المفاصل االرتكاسيّ‪.‬‬

‫إذاً فالقصّة السريريّة الوصفيّة اللتهاب المفاصل االرتكاسي‪*:‬‬

‫مريض لديه التهاب معدة أو أمعاء أو التهاب في المجاري البولية أو آفة منتقلة بالجنس‪،‬‬
‫تطوّر لديه بعد عدّة أيام لعدّة أسابيع (‪ 4-1‬أسابيع) التهاب مفصليّ على شكل آالم‬
‫مفصليّة‪ ،‬مع تظاهرات خارج مفصليّة جلديّة وعينيّة‪.‬‬

‫اإلنذار والعالج‬
‫❖ إنذاره ج ّيد (المرض محدّد لذاته في الغالب)‪.‬‬
‫❖ يحدث الشفاء العفويّ عند أغلب المرضى خالل ‪ 6‬أشهر‪ ،‬ولكن في بعض الحاالت قد تستمرّ‬
‫اإلصابة ألكثر من ‪ 6‬أشهر أو تنكس مرة أخرى فتتحول إلى شكل دائم من اإلصابة‪.‬‬

‫تدبير اإلصابة الحادة‪:‬‬

‫▪ الصا ّدات للسيطرة على اإلنتان حسب نوعه (بولي‪ ،‬معوي‪.).... ،‬‬
‫▪ مضادات االلتهاب غير الستيروئيدية ‪ NSAIDs‬لتسكين األلم‪.‬‬
‫▪ حقن الستيروئيدات داخل المفصل في حال اإلصابة قليلة المفاصل (‪ 2-1‬مفصل‪.)...‬‬
‫▪ الستيروئيدات الجهازية الفموية لكن نادراً ما نحتاج لها‪ ،‬إذ أنّه مرض محدد لذاته‪.‬‬

‫تدبير اإلصابة المزمنة‪:‬‬

‫▪ في اإلصابة المحيطيّة‪ :‬نستخدم األدوية التي تعدل سير المرض كالميثوتريكسات أو‬
‫السلفاساالزين‪.‬‬
‫▪ في اإلصابة المحوريّة‪ :‬نستخدم الـ ‪.Anti-TNF-α‬‬

‫التهاب المفاصل التالي آلفات األمعاء االلتهابيّة‬

‫)‪Enteropathic Arthritis (IBD-Associated Arthritis‬‬
‫ق مع آفات األمعاء االلتهابيّة ‪Inflammatory Bowel Disease‬‬
‫‪ ‬هو التهاب في المفاصل يتراف ُ‬
‫وعلى رأسها داء كرون أو التهاب الكولون القرحي ‪.Ulcerative Colitis‬‬

‫‪21‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫‪ ‬ال يوجد ميزة بعينها لإلصابة المفصلية‪ ،‬لكنها تكون بشكل التهاب مفاصل محوريّة أو محيطيّة‬
‫(غالباً بشكل التهاب قليل المفاصل يصيب الطرفين السفليين)‪ ،‬وغير متناظرة‪.‬‬
‫‪ ‬يجب أن تترافق الهجمتان الهضميّة والمفصليّة مع بعضهما‪ ،‬يهجمان معًا ويهجعان معاً‪*.12‬‬
‫‪ ‬التشخيص يكون بوجود قصة لداء كرون أو التهاب الكولون قرحي (أو ما يدل عليهما كاإلسهاالت‬
‫المدماة الغزيرة) بالترافق مع اإلصابة المفصلية‪.‬‬
‫‪ ‬العالج يسيطر على كال اإلصابتين المفصلية والهضمية‪:‬‬
‫‪ ‬في اإلصابة المركزية‪ :‬نستخدم ‪.Anti-TNF-α‬‬
‫‪ ‬في اإلصابة المحيط ّية‪ :‬نستخدم الميتوتريكسات أو السلفاساالزين‪.‬‬

‫اعتالالت الفقار غير المتمايزة‬

‫‪ ‬يكون لدى المرضى المصابين بعض الموجودات السريرية‪ ،‬لكنّها ال تتماشى مع أيٍّ من‬
‫اعتالالت الفقار سابقة الذكر في المحاضرة‪.‬‬
‫‪ ‬قد تبقى غير متمايزة‪ ،‬وقد تتطوّر أعراض جديدة مؤديةً إلى تصنيفها ضمن إحدى اعتالالت‬
‫الفقار المعروفة‪.‬‬
‫إلى هنا نصل لختام محاضرتنا‪ ..‬ال تنسونا من صالح الدعاء *_*‬

‫دون مالحظاتك‬

‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬

‫‪ 12‬بخلف التهاب المفاصل الصدافي‪ ،‬تذكر أنه قد يترافق الصداف مع اإلصابة المفصلية أو يسبقها أو يتلوها‪ ،‬وقد تكون اإلصابة الجلدية هاجعة‬
‫واإلصابة المفصلية غير هاجعة وقد يحدث العكس‪ ،‬أي وجود أحمرية صدافية بدون إصابة مفصلية (أي أنه ليس بالضرورة وجود ترافق بين اإلصابتين)‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
‫‪22‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬

‫‪23‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
 ‫الباطنة الرثو ّية | أ‪.‬د‪ .‬ميسون قدسي‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
‫‪24‬‬