‫‪29‬‬ ‫‪240‬‬

‫‪16‬‬ ‫داء العصبونات‬

‫المحركة ‪2‬‬
‫‪18/1/2022‬‬ ‫أ‪.‬د‪ .‬محمد شحادة أغا‬ ‫‪09‬‬
‫علم األمراض العصب ّية | ‪Neurology‬‬

‫السالم عليكم *__*‬

‫زمالئي وزميالتي‪ ،‬قبلَ وداعِنا المنمّط وخِتامَنا المُحزن لهذه المادّة الّتي عشناها بمرارتها قبل حُلوِها‬
‫ّل ننسى فضلها وما علّمتنا إياهُ من أفكارٍ ربما قد أشعلت‬ ‫وقضينا سوياً ساعاتٍ وأيامٍ وشهور‪ ،‬علينا أ ّ‬
‫بداخلنا شيئاً من الشعور بالذات وباإلرادة اإلنسانية الّتي ّل تلين‪ ،‬البارحة كنّا نظنّ أن دماغنا مجرّد‬
‫تالفيف داخل كرةٍ مكسوّةٍ شعراً وجدران صلدة ّل ينفذ منها شيء‪ ،‬لكننا اليوم ألغينا معتقداتنا‬
‫الخاطئة وإرثنا المُلطّخ بإرادةٍ منّا ّلنتقاء الصحيح من الخاطئ ووضع النقاط على الحروف‪.‬‬
‫ها قد أنهينا ما بدأناهُ سويّةً مذهولين من عظمةِ الخالق‪ ،‬فهذا العقل البشري رسمَ حدود الكون‬
‫وذهب إلى أكثر ما كنّا ننفي حدوثه فأثبت لنا أننا نستطيع‪ ،‬لكنّه وأمام كل تلك اإلنجازات فإنه ما‬
‫يّ محدود يعمل بجزء من مئة من قدرته‪.‬‬ ‫ل بشر ٌ‬ ‫زال يعجز عن فهم نفسه‪ ،‬عق ٌ‬
‫هذا الكائن الصغير بفكرٍ كبير‪ ..‬الذي إن غاب هوينا‪ ،‬وإن مرض ضعنا‪ ،‬وإن نام مُتنا‪ ،‬نوصيكم‬
‫باستغالله بما هو صالحٌ ألمّتنا الّتي تأوّهت كثيراً وزادَ حِملُها عن قدرتِها‪.‬‬
‫دمتم أطباءً تفتخرُ بهم أُسرُهم حكماءً في عقلهم عظماءً في خُلُقهم‪.‬‬
‫تنويه هام‪ :‬تشير عالمة النجمة * في هذه المحاضرة حصراً لما شرحه الدكتور أما بقية المعلومات‬
‫فهي من الساليدات‪.‬‬
‫فهرس المحتويات‬
‫الصفحة‬ ‫العنوان‬
‫‪2‬‬ ‫مقدمة‬
‫‪2‬‬ ‫داء الوحدات المحركة‬
‫‪5‬‬ ‫تصنيف داء الوحدات المحركة‬
‫‪8‬‬ ‫التصلب الجانبي الضموري‬
‫‪14‬‬ ‫عالج داء الوحدات المحركة‬
 ‫علم األمراض العصبيّة | أ‪.‬د‪ .‬محمد شحادة آغا‬

‫مقدمة‬
‫يمكن تقسيم األمراض التي تصيب الجملة العصبية حسب مكان األذية إلى كل من‪* :‬‬
‫‪ .1‬أذية النورون العلوي‪ :‬داء الوحدات المحركة‪.‬‬
‫‪ .2‬أذية النورون السفلي‪ :‬داء الوحدات المحركة‪ ،1‬والضمور العضلي الشوكي‪.‬‬
‫‪ .3‬أذية الوصل العصبي العضلي‪ :‬الوهن العضلي الوخيم‪ ،‬والتسمم الوشيقي‪.‬‬
‫‪ .4‬أذية العضالت‪ :‬التهاب العضالت‪ ،‬واالضطرابات االستقالبية‪.‬‬
‫‪ .5‬أذية األعصاب المحيطية‪ :2‬التهاب األعصاب (مثل مرض غيالن بارييه)‪.‬‬

‫صورة تشرح مستويات إصابة‬

‫الجملة العصبية (النورون‬
‫العلوي غير ظاهر هنا)‬

‫داء الوحدات المحركة‪Motor Neuron Disease (MND) 3‬‬

‫التعريف‬
‫‪ ‬هو مجموعة مختلفة غير متجانسة ‪ Heterogeneous‬من األمراض التنكسية المزمنة التي‬
‫يحدث فيها تدهور تدريجي لخاليا عصبية معينة وتكون هنا في العصبونات المحركة‪.‬‬

‫‪ 1‬يصيب النورون العلوي والسفلي معا كما سنرى الحقا ضمن المحاضرة‪.‬‬
‫‪ 2‬والتي قد تكون حسية أو حركية أو ذاتية أو مختلطة‪.‬‬
‫‪ 3‬الوحدات المحركة تعني العصبونات الحركية‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
‫‪2‬‬
 ‫علم األمراض العصبيّة | أ‪.‬د‪ .‬محمد شحادة آغا‬

‫ال من‪:‬‬
‫‪ ‬كما سيرد الحقًا في سياق المحاضرة تستهدف اإلصابة بداء العصبونات المحركة ك ً‬
‫‪ .1‬النورون المحرّك العلوي‪:‬‬
‫‪ ‬أي القشر الدماغي أمام شق روالندو‪ ،‬والذي يتشابك مع النورون السفلي‪.‬‬
‫‪ .2‬النورون المحرّك السفلي‪:‬‬
‫‪ ‬أي نوى األعصاب القحفية والقرون األمامية للنخاع الشوكي‪ ،‬والذي يتشابك مباشرةً مع‬
‫العضالت‪.‬‬
‫تتميز األمراض التنكسية في الجهاز العصبي باستهدافها لخلية معينة‪ ،‬مثالً‪ :‬إصابة خلية‬
‫بوركنجي في الضمور المخيخي‪ ،‬وإصابة العصبونات في الفص الصدغي في الزهايمر‪،‬‬
‫وإصابة النواة المذنبة في مرض هنتنغتون‪*.‬‬
‫التسمية‬

‫‪ ‬يستخدم مصطلح داء الوحدات المحركة )‪ (MND‬في المملكة المتحدة واستراليا وأجزاء من‬
‫أوروبا وهو المصطلح األدق‪*.‬‬
‫‪ ‬بينما تستخدم كل من الواليات المتحدة األمريكية وكندا وأمريكا الجنوبية مصطلح التصلب‬
‫الجانبي الضموري (‪ (ALS‬للتعبير عن داء الوحدات المحركة‪*.‬‬
‫‪ ‬يعرف المرض أيضاً في أمريكا باسم ‪ Lou Gehrig’s Disease‬على اسم العب البيسبول‬
‫الشهير والذي توفي جراء إصابته بهذا المرض‪.‬‬
‫‪ ‬كان العالم جان شاركو أول من قام بتسمية المرض بتسميته الصحيحة وذلك عام ‪*.1869‬‬
‫‪ ‬أصل التسمية في التصلب الجانبي الضموري ‪*:A-myo-trophic Lateral Sclerosis‬‬
‫‪ :A ‬تشير إلى انعدام‪.‬‬
‫‪ :Myo ‬تشير إلى العضالت‪.‬‬
‫‪ :Trophic ‬تشير للتغذية (أو القوام)‪ ،‬وأصبح معناها بإضافة ‪ A‬ناقصة التغذية أو الضامرة‪.‬‬
‫‪ :Lateral ‬تشير إلى إصابة الحبال الجانبية في النخاع الشوكي‪.‬‬
‫‪ :Sclerosis ‬تعني التصلب‪.‬‬

‫‪3‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
 ‫علم األمراض العصبيّة | أ‪.‬د‪ .‬محمد شحادة آغا‬

‫‪4‬‬
‫اآللية المرضية‬
‫‪ ‬هناك العديد من النظريات التي تفسر سبب تموت الخاليا العصبية المحركة في هذا المرض‪ ،‬ومنها‪:‬‬
‫‪ .1‬نظرية العوامل الوراثية‪*:‬‬
‫‪ ‬تقترح زيادة في تركيز النحاس والزنك أو خلل‬
‫‪5‬‬
‫في أنزيم ‪.Superoxide Dismutase‬‬
‫‪ ‬إذ تعد إصابة خميرة الـ ‪ SOD1‬بطفرات من‬
‫أهم األسباب في تطور المرض‪ ،‬فتصبح هذه‬
‫الخميرة غير قادرة على إزالة الجذور الحرة‪،‬‬
‫وعندها تظهر اإلصابة بداء الوحدات المحركة‬
‫‪6‬‬
‫بعمر باكر‪.‬‬
‫‪ .2‬زيادة عوامل التأكسد‪:‬‬
‫‪ ‬ارتفاع معدل االستقالب‪.‬‬
‫‪ ‬زيادة نشاط المتقدرات‪.‬‬
‫‪ .3‬نظرية فرط التنبيه المستمر‪ /‬السمية بالغلوتامين‪*:‬‬
‫‪ ‬وذلك عندما يزيد تركيز الغلوتامين الذي‬
‫يعد منبهًا عصبيًا فتدخل كميات كبيرة‬
‫من شوارد الكالسيوم لداخل الخاليا بما‬
‫يفوق قدرة البروتينات الرابطة‬
‫للكالسيوم على استيعابها وربطها‪،‬‬
‫فتتخرب المتقدرات وباقي العضيات‬
‫الخلوية فيحدث تنكس بالخلية العصبية‪.‬‬

‫صورة من الساليدات تشرح‬

‫نظرية التنبيه المستمر‬ ‫‪ 4‬شرح الدكتور اآللية األولى والثالثة وبقية الشرح من الساليدات‪.‬‬

‫‪ 5‬إنزيم هام في مضادات األكسدة‪.‬‬

‫‪ 6‬عند بدء المرض بعمر مبكر نسميه الشكل الوراثي (سيشرح الحقا في المحاضرة)‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
‫‪4‬‬
 ‫علم األمراض العصبيّة | أ‪.‬د‪ .‬محمد شحادة آغا‬

‫‪ .4‬ضرر في البروتينات والعضيات الهامة‪:‬‬

‫‪ ‬بسبب محتوها العالي من الخيوط العصبية ‪.Neurofilament‬‬

‫تصنيف داء الوحدات المحركة‬

‫‪ ‬هناك صور سريرية متعددة إلصابة العصبونات المحركة وتختلف من مريض آلخر‪ ،‬إذ تعتمد على‪:‬‬
‫‪ .1‬اشتمال اإلصابة على النورون المحرك العلوي أو السفلي أو كليهما معاً‪.‬‬
‫‪ .2‬العضالت المشتملة باإلصابة‪ :‬البصلية‪ ،‬األطراف العلوية‪ ،‬األطراف السفلية‪ ،‬الجذع‪.‬‬
‫‪ .3‬سرعة فقد العصبونات‪ :‬مترقية بشكل منتظم خالل سنوات أو بطيئةً جداً مع طول فترة البُقيا‪.‬‬
‫‪ ‬يوضح الجدول مقارنة بين أنماط اإلصابة في داء الوحدات المحركة‪*:‬‬

‫داء الوحدات المحركة‬

‫إصابة النورون‬
‫إصابة النورون‬ ‫إصابة النورون‬
‫العلوي والسفلي‬
‫العلوي فقط‬ ‫السفلي فقط‬
‫معاً‬

‫إصابة السبيل‬ ‫إصابة السبيل‬ ‫في القرون األمامية‬

‫في جذع الدماغ‬
‫القشري البصلي‬ ‫القشري الشوكي‬ ‫للنخاع الشوكي‬

‫تصلب جانبي‬ ‫الضمور العضلي‬ ‫شلل بصلي‬

‫شلل بصلي كاذب‬ ‫تصلب جانبي بدئي‬
‫ضموري‬ ‫الشوكي‬ ‫حقيقي‬

‫(تابع مع المخطط في األعلى)‬ ‫أنماط اإلصابة في داء الوحدات المحركة‬

‫‪ .1‬إصابة النورون المحرك العلوي فقط‪:‬‬
‫‪ ‬تكون اإلصابة إما في السبيل القشري البصلي بجذع الدماغ (شلل بصلي كاذب)‪ ،‬أو في السبيل‬
‫القشري الشوكي (تصلب جانبي بدئي وهو شكل نادر)‪.‬‬
‫‪ ‬العالمات المشاهدة بالفحص السريري‪*:‬‬
‫‪ .1‬اشتداد المنعكسات وخاصةً المنعكس الفكي‪.‬‬
‫‪ .2‬المنعكس األخمصي باالنبساط (عالمة بابنسكي إيجابية)‪ ،‬وعالمة هوفمان إيجابية‪.‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
 ‫علم األمراض العصبيّة | أ‪.‬د‪ .‬محمد شحادة آغا‬

‫‪ .2‬إصابة النورون السفلي فقط‪:‬‬

‫‪ ‬تكون اإلصابة إما في جذع الدماغ (شلل بصلي حقيقي) أو في النخاع الشوكي (الضمور‬
‫العضلي الشوكي)‪.‬‬
‫‪ ‬العالمات المشاهدة بالفحص السريري‪*:‬‬
‫‪ .1‬ضمور العضالت‪.‬‬
‫‪ .2‬التقلصات الحزمية‪.‬‬
‫‪ .3‬إصابة النورون العلوي والسفلي‪*:‬‬
‫‪ ‬أشهر مثال عليها هو التصلب الجانبي الضموري ‪.ALS‬‬
‫يُصنف بعض األخصائيين الضمور العضلي الشوكي )‪ )SMA‬كأحد أنماط داء الوحدات‬
‫المحركة‪ ،‬ولكنه مرض مختلف سببه عيب جيني محدد يؤدي إلى تنكس الخاليا‬
‫العصبية المحركة السفلية في النخاع الشوكي ومن ثم العجز والوفاة‪.‬‬
‫وسنتطرق لشرح بسيط عن بعض األنماط السابقة وأهم الفروقات بينها‪...‬‬
‫التصلب الجانبي الضموري )‪* Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS‬‬

‫‪ ‬الشيوع‪ :‬يعد األكثر شيوعاً‪.‬‬

‫اإلصابة‪ :‬تكون في النورون العلوي والنورون السفلي معاً‪( .‬هام)‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬العالمات المشاهدة‪:‬‬
‫‪ ‬أهم عالمة مشخّصة‪ :‬التقلصات الحزمية‪.‬‬
‫من عالمات إصابة النورون السفلي‬ ‫‪ ‬ضمور بالعضالت‪.‬‬
‫‪ ‬ضعف وهزال األطراف‪.‬‬
‫‪ ‬وجود عالمة بابنسكي وهوفمان‪.‬‬
‫من عالمات إصابة النورون العلوي‬
‫‪ ‬اشتداد المنعكسات‪.‬‬
‫‪ ‬معدل البقيا‪ :‬متوسط العمر المتوقع للمريض ‪ 5-2‬سنوات من بداية ظهور األعراض‪.‬‬

‫يعتبر وجود يد ضامرة مع منعكسات مشتدة عالمة مميزة للـ ‪.ALS‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
‫‪6‬‬
 ‫علم األمراض العصبيّة | أ‪.‬د‪ .‬محمد شحادة آغا‬

‫مالحظة سريرية ذكرها الدكتور‪:‬‬

‫▪ يعد التصلب الجانبي أكثر مرض يشاهد به تقلصات حزمية ولكن يجب البحث عنها بصبر‬
‫وتأنّي؛ ألنها قد تتأخر بالظهور وقد تحتاج محرض كالقرع على العضلة مثالً‪.‬‬
‫▪ نبحث عن التقلصات الحزمية في العضالت الدانية مثل عضالت الكتف‪ ،‬العضلة ذات‬
‫الرأسين‪ ،‬العضلة مثلثة الرؤوس‪ ،‬عضالت الفخذ ونادرًا ما تظهر بعضالت األطراف إّلّ‬
‫في حاّلت متقدمة جداً‪.‬‬

‫الشلل البصلي المترقي ‪Progressive Bulbar Palsy‬‬

‫‪ ‬الشيوع‪ :‬يشاهد في ربع اإلصابات‪.‬‬
‫‪ ‬اإلصابة‪ :‬تكون في النورون العلوي والنورون السفلي معاً‪*.‬‬
‫‪ ‬العالمات المشاهدة‪:‬‬
‫‪ ‬ضمور في عضالت اللسان (يبدو بشكل مدبب) مع اشتداد‬
‫المنعكس الفكي‪*.‬‬
‫‪ ‬عدم الثبات االنفعالي (إصابة نورون علوي)‪*.‬‬
‫ّلحظ ضمور اللسان‬
‫‪ ‬الكالم غير الواضح ‪.Slurring Speech‬‬
‫وشكله المثلثي‬
‫‪ ‬صعوبة البلع‪.‬‬
‫‪ ‬معدل البقيا‪ :‬يعد من أسرع األشكال تسبباً بالوفاة‪ ،‬حيث أن العمر المتوقع للبقيا بين ‪6‬‬
‫أشهر و‪ 3‬سنوات من التشخيص‪*.‬‬
‫الضمور العضلي المترقي ‪Progressive Muscular Atrophy‬‬

‫‪ ‬يختلف عن الضمور العضلي الشوكي (‪.)SMA‬‬

‫‪ ‬الشيوع‪ :‬يصيب عدد قليل من الناس ‪*.%5‬‬
‫‪ ‬اإلصابة‪ :‬تتوضع في النورون السفلي‪*.‬‬
‫‪ ‬العالمات المشاهدة‪:‬‬
‫‪ ‬غالباً ما تبدأ اإلصابة في القدمين ثم تمتد بشكل صاعد لتصيب‬
‫العضالت العلوية‪*.‬‬
‫‪ ‬ضعف وهزال في اليدين‪.‬‬
‫‪ ‬معدل البقيا‪ :‬يعد من أبطئ األشكال تطوراً‪ ،‬حيث يعيش معظم المرضى ألكثر من ‪ 5‬سنوات‬
‫من التشخيص (وذكر الدكتور أنه من الممكن أن تكون البقيا لـ ‪ 10‬سنوات)‪* .‬‬

‫‪7‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
 ‫علم األمراض العصبيّة | أ‪.‬د‪ .‬محمد شحادة آغا‬

‫التصلب الجانبي البدئي ‪Primary Lateral Sclerosis‬‬

‫‪ ‬الشيوع‪ :‬أقل األشكال مشاهدة‪ ،‬فهو مرض نادر ‪*.%0.5‬‬

‫‪ ‬اإلصابة‪ :‬في النورون العلوي فقط‪ ،‬حيث نجد ضموراً محصورًا في الباحة المحركة األولية أمام‬
‫شق روالندو‪*.‬‬
‫‪ ‬العالمات المشاهدة‪:‬‬
‫‪ ‬يكون الضعف بشكل رئيسي في األطراف السفلية‪.‬‬
‫‪ ‬من الممكن حدوث ضعف في اليدين‪.‬‬
‫‪ ‬تلعثم وكالم غير مفهوم‪.‬‬
‫‪ ‬معدل البقيا‪ :‬ال تتأثر بقيا المريض بالمرض‪ ،‬لكن من الممكن أن يتطور إلى ‪.ALS‬‬

‫تشترك جميع أنماط داء الوحدات المحركة بعدم إصابتها لكل من‪* :‬‬

‫▪ الجملة الذاتية‪.‬‬ ‫الحس‪.‬‬ ‫▪‬

‫▪ المخيخ‪.‬‬ ‫العين‪.‬‬ ‫▪‬
‫قرحات السرير (وذلك ألن الحس سليم)‪.‬‬ ‫▪‬
‫إضافةً للمهارات المعرفية سابقاً‪ ،‬لكن تبين ّلحقاً إمكانية حدوث عته في الحاّلت‬ ‫▪‬
‫المتقدمة من المرض (نستدل على بداية العته عن طريق تغير سلوك المريض ليصبح‬
‫كسلوك األطفال ‪*.)Childish‬‬
‫واآلن بعد أن أخذنا لمحة عامة عن داء العصبونات المحركة لنبدأ بالتفصيل بالـ ‪...ALS‬‬

‫التصلب الجانبي الضموري‬

‫‪Amyotrophic Lateral Sclerosis‬‬

‫التوزع واالنتشار‬
‫❖ يوجد شكالن لإلصابة بالمرض هما‪:‬‬
‫‪ .1‬إصابات فرادية‪:‬‬
‫‪ ‬يشكل ‪ %90‬من الحاالت‪.‬‬
‫‪ ‬نسبة إصابة الذكور لإلناث هي ‪ 1.7-1.2‬إلى ‪( *.1‬أشيع عند الذكور)‬
‫‪ ‬تتأخر األعراض في الظهور‪*.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
‫‪8‬‬
 ‫علم األمراض العصبيّة | أ‪.‬د‪ .‬محمد شحادة آغا‬

‫‪ ‬متوسط عمر اإلصابة من ‪.63 -58‬‬

‫‪ ‬اإلنذار سيء؛ فمعدل البقيا وسطيًا من بداية ظهور األعراض حتى الوفاة حوالي ثالث سنوات‪*.‬‬
‫‪ ‬إذ تبلغ نسبة البقيا ‪ %20‬لخمس سنوات و‪ %10‬لعشر سنوات‪.‬‬
‫‪ .2‬إصابات وراثية‪:‬‬
‫‪ ‬يشكل ‪ %10‬من الحاالت‪.‬‬
‫‪ ‬تبدأ اإلصابة بعمر باكر‪*.‬‬
‫‪ ‬اُكتشفت عدة جينات مسببة ولكن أهمها الطفرات في خميرة ‪.SOD-1‬‬
‫‪ ‬متوسط عمر اإلصابة في الحاالت الوراثية‪ /‬العائلية ‪.63 -43‬‬
‫‪ ‬معدل البقيا أفضل‪ ،‬المريض بالشكل الوراثي يعيش أطول من األشكال الفرادية‪*.‬‬

‫يغيب حس اّلهتزاز في الشكل الوراثي من المرض بشكلٍ مميز‪*.‬‬

‫‪ ‬جدول من الساليدات للمقارنة بين الشكلين الفرادي والوراثي‪:‬‬

‫الشكل الفرادي‬
‫إصابة الذكور أكثر من اإلناث‬
‫تتأخر اإلصابة بالظهور‬
‫‪ 56‬إلى ‪ 63‬عام‬
‫نادر الحدوث‬
‫قليلة الحدوث‬
‫أحياناً‬
‫الشكل الوراثي‬
‫إصابة الذكور لإلناث متساوية‬ ‫شيوع اإلصابة‬
‫اإلصابة بعمر باكر‬ ‫ظهور اإلصابة‬
‫‪ 46‬عام‬ ‫متوسط العمر‬
‫)‪ALS (2,3,4‬‬ ‫اإلصابة عند الشباب‬
‫‪ %20‬إلى ‪%30‬‬ ‫اإلصابة البصلية‬
‫شائعة‬ ‫إصابة القدمين‬

‫التوزع الجغرافي‬
‫❖ يظهر المرض بشكل خاص في تجمعات سكنية موجودة في جزيرة غوام بأمريكا وغينيا وشبه‬
‫جزيرة كي باليابان‪.‬‬
‫❖ يترافق مع الزهايمر وداء باركنسون في هذه المناطق فيسمى بالـ ‪*7.ALS-PDC‬‬
‫❖ والسبب في ذلك هو تناولهم لنبتة النخل السرخسي ‪ ،Cycad‬التي تنتج سمًا عصبياً يسمى‬
‫‪ BMAA‬وتخزنه في بذورها‪ ،‬ويعد حمضاً أمينياً منبهاً للغلوتامين مما يسبب فرط تنبيه‬
‫مستمر‪*.‬‬

‫‪.Amyotrophic lateral sclerosis-parkinsonism dementia complex 7‬‬

‫‪9‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
 ‫علم األمراض العصبيّة | أ‪.‬د‪ .‬محمد شحادة آغا‬

‫متالزمة ‪* :ALS PLUS‬‬

‫▪ تحدث عند بعض المرضى حيث يجتمع فيها كل العالمات السريرية للتصلب الجانبي‬
‫الضموري باإلضافة ّلضطرابات أخرى بسبب إصابة جملة أخرى مثل‪:‬‬
‫‪ o‬الخرف الجبهي الصدغي ‪.Frontotemporal Dementia FTD‬‬
‫‪ o‬خلل بالوظائف الذاتية‪.‬‬
‫‪ o‬داء باركنسون‪.‬‬
‫‪ o‬شلل فوق نووي تقدمي و‪/‬أو فقدان الحس‪.‬‬

‫عوامل الخطورة‬
‫❖ يعد كل من العمر والتاريخ العائلي لإلصابة عوامل الخطر الوحيدة المؤكدة‪.‬‬
‫❖ كما اكتشفت بعض العوامل التي تزيد من خطر اإلصابة بالتصلب الجانبي الضموري مثل‪:‬‬
‫‪ ‬التدخين‪ :‬يعد عامل خطر مستقل في اإلصابة‪.‬‬
‫‪ ‬الفالحون وعمال المصانع واألعمال اليدوية الشاقة‪.‬‬
‫‪ ‬التعرض للحام وصناعة البالستيك‪.‬‬
‫‪ ‬االستخدام المتكرر للعضالت واأللعاب الرياضية (كرة القدم‪.)..‬‬
‫‪ ‬الصدمات الكهربائية والرضوض‪.‬‬
‫وجدت الدراسات أنه ّل يوجد ارتباط بين النشاط البدني وزيادة خطر اإلصابة بالتصلب‬
‫الجانبي الضموري‪ ،‬ولكن ارتبط وجود زيادة في النشاط البدني نسبةً لوقت الراحة‬
‫والفراغ ببدء المرض بأعمار أصغر‪8.‬‬

‫عوامل سوء اإلنذار*‬

‫❖ اإلصابة بسن متأخر‪.‬‬
‫❖ إصابة الناحية البصلية‪.‬‬
‫❖ ظهور األعراض بسرعة (أعراض هجومية) وقصر الفترة بين ظهور األعراض والتشخيص‪.‬‬
‫❖ التطور السريع لألعراض‪.‬‬
‫❖ انخفاض مؤشر كتلة الجسم ‪.BMI‬‬
‫❖ ظهور الخرف بشكل باكر ‪.)Frontotemporal Dysfunction( FTD-ALS‬‬
‫‪ 8‬هكذا وردت الجملة في الساليدات وكإضافة للتوضيح التمارين المعتدلة تحسن األعراض بينما النشاط البدني المرهق يعد من عوامل الخطورة‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
‫‪10‬‬
 ‫علم األمراض العصبيّة | أ‪.‬د‪ .‬محمد شحادة آغا‬

‫❖ وجود ضيق بالتنفس منذ البداية (إصابة عضالت التنفس)‪.‬‬

‫❖ تدهور وظائف الرئة بشكل سريع‪.‬‬
‫كلما كانت اإلصابة تستهدف النورون العلوي والعضالت البصلية بشكل أكبر كانت‬
‫اإلصابة أسوأ‪( *.‬حسب ما ذكره الدكتور)‬

‫التشخيص‬
‫❖ التشخيص سريري ‪ %100‬وال يوجد وسيلة تشخيصية مؤكدة سوى تخطيط العضالت واألعصاب‪.‬‬
‫سنستعرض فيما يلي مجموعة من اّلستقصاءات والوسائل التشخيصية المساعدة‪:‬‬
‫‪ .1‬الرنين المغناطسي‪*:‬‬
‫‪ ‬لم يكن مفيدًا سابقاً‪ ،‬أما في الوقت الحاضر فيمكن أن نشاهد بؤر وعالمات توجهنا للمرض‪.‬‬

‫ّلحظ البؤر التي تظهر على الرنين‬

‫الموجهة للـ ‪ّ ،ALS‬لحظ توضعها في‬
‫مكان مرور الحزمة القشرية الشوكية‬
‫والقشرية البصلية (المحفظة الداخلية)‬

‫األعصاب‪9*:‬‬ ‫‪ .2‬تخطيط العضالت وتخطيط‬

‫‪ ‬يعد الوسيلة التشخصية المؤكدة*‪ ،‬حيث نقيس استجابة العضالت للتحفيز العصبي‪.‬‬
‫‪ ‬كما تظهر عالمات تخطيطية للتقلصات الحزمية وعالمات لزوال التعصيب الحاد والمزمن‪*.‬‬
‫‪ .3‬تصوير النخاع في العمود الفقري الرقبي‪:‬‬
‫‪ ‬تصوير باألشعة السينية يسمح بالكشف عن وجود آفات موضعة في منطقة من النخاع‬
‫الشوكي‪.‬‬
‫‪ .4‬خزعة من العضالت و‪ /‬أو األعصاب‪.‬‬

‫‪ .5‬التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة‪:‬‬

‫‪ ‬يعد اختباراً لتحري إصابة النورون العلوي‪.‬‬

‫‪ 9‬تذكر‪ :‬يفيدنا هذا اإلجراء فقط في حال إصابة النورون السفلي (النورون العلوي ال يعطي موجودات تخطيطية هنا)‪.‬‬

‫‪11‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
 ‫علم األمراض العصبيّة | أ‪.‬د‪ .‬محمد شحادة آغا‬

‫حتى يكون التشخيص دقيقاً يجب أن تظهر العالمات التخطيطية في ثالثة أطراف‬
‫على األقل‪ ،‬أما اإلصابة المحصورة بطرف واحد فهي شكل نادر جداً من أشكال داء‬
‫الوحدات المحركة كما في مرض ‪*.Monomelic Amyotrophy‬‬

‫مخطط من‬
‫الساليدات لمعايير‬
‫تشخيص ‪ALS‬‬

‫التشاخيص التفريقية‬
‫❖ هناك أمراض عصبية كثيرة تدخل بالتشخيص التفريقي لداء الوحدات المحركة‪ ،‬ولكن أهم‬
‫عالمة مميزة له هي إصابة النورون العلوي والسفلي معاً‪.‬‬
‫أمراض تسبب إصابة النورون العلوي‬
‫‪10‬‬
‫‪ .1‬الشلل التشنجي السفلي الوراثي ‪*:Hereditary Spastic Paraplegia‬‬

‫‪ ‬تكون اإلصابة شائعة عائلياً‪.‬‬

‫‪ ‬تظهر بعمر باكر وتتطور ببطء فيبقى المريض قادراً على المشي حتى عمر متأخر‪.‬‬
‫‪ ‬ال تصاب المصرات فيه غالباً‪ ،‬وتكون حياة المريض شبه طبيعية‪.‬‬

‫‪ 10‬إضافة‪ :‬هو عبارة عن إصابة تشنجية مترقية في الطرفين السفليين‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
‫‪12‬‬
 ‫علم األمراض العصبيّة | أ‪.‬د‪ .‬محمد شحادة آغا‬

‫‪ .2‬اعتالل النخاع المرتبط بـ ‪* :HTLV-1‬‬

‫‪ ‬وهي فيروسات تصيب الدماغ (الفيروس اللمفاوي البشري النمط ‪.)1‬‬

‫‪ ‬تكشف اإلصابة بسهولة حالياً بواسطة الرنين المغناطيسي‪.‬‬

‫‪*:Adrenomyeloneuropathy .3‬‬

‫‪ ‬عند كبار السن‪ :‬تصاب األطراف السفلية ويتظاهر بشكل تشنجي لديهم‪.‬‬
‫‪ ‬عند األطفال‪ :‬تصاب الناحية القفوية بشكل متناظر‪ ،‬لذلك يكون فقدان الرؤية من أولى‬
‫(حسب الدكتور)‬ ‫عالمات المرض‪.‬‬

‫‪*:Lathyrism .4‬‬
‫‪11‬‬
‫‪ ‬تحدث بسبب تناول بذور إحدى أنواع البقوليات تحوي مادة سامة عصبياً‪.‬‬
‫‪ ‬وتتظاهر اإلصابة بالتشنج‪.‬‬
‫أمراض تسبب إصابة النورون السفلي‬

‫‪ .1‬شلل األطفال ‪.Poliomyelitis‬‬

‫‪ .2‬اعتالل األعصاب المحركة متعدد البؤر ‪:Multifocal Motor Neuropathy‬‬

‫أهم تشخيص تفريقي لداء الوحدات المحركة‪( *.‬ألنه يتظاهر بضعف عضلي غير متناظر وضمور‬ ‫‪‬‬
‫بالعضالت المصابة يتطور تدريجياً بدون أعراض حسية)‬
‫‪ ‬وهو مرض مناعي ذاتي مزمن نشاهد فيه إيجابية األضداد ‪*.GM-1‬‬
‫‪ ‬يظهر تخطيطياً بتوقف النقل العصبي للعصبونات المحركة وسالمته بالعصبونات الحسية‪.‬‬
‫(وذلك على الرغم من أنه مرض مزيل للنخاعين ولكن يتظاهر بشكل مشابه إلصابة المحاور العصبية)‬

‫‪ .3‬الضمور البؤري الحميد‪ /‬ضمور بطرف واحد فقط‪.‬‬

‫‪ ‬قد ينجم عن آفة ميكانيكية ضاغطة‪.‬‬

‫‪ .4‬متالزمة هوبكنز ‪*:Hopkins' Syndrome‬‬

‫‪ ‬تكون بشكل التهاب أعصاب وضمور عضلي تال لنوبة ربو حادة‪.‬‬

‫‪ 11‬إضافة‪ beta-N- oxalylamino-l-alanin :‬أو اختصارا ‪.BOAA‬‬

‫‪13‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
 ‫علم األمراض العصبيّة | أ‪.‬د‪ .‬محمد شحادة آغا‬

‫‪ .5‬الضمور العضلي النخاعي (الشوكي) ‪:Spinal Muscular Atrophy‬‬

‫له خمسة أنماط (شرح الدكتور النمط األول فقط)‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ :Type 0 .1‬يشخص عند الوليد بوجود ضعف عضلي شديد وخلل بالمفاصل‪ ،‬ويحتاجون‬
‫لدعم تنفسي‪.‬‬
‫‪ :Type I .2‬ويعد أسوء نوع ويعرف بمرض ويردنغ هوفمان ‪ Werdnig Hoffmann‬يشخص‬
‫باكرًا عند الرضيع والذي يكون ليناً ‪ Floppy‬مع صعوبات بالرضاعة‪ ،‬التنفس‪ ،‬البلع والسعال‪،‬‬
‫إضافةً لوجود تقلصات حزمية باللسان‪ ،‬وغالبًا ما يتوفى الطفل بعمر السنة‪*.‬‬
‫‪ :Type II .3‬تأخر في التطور الحركي‪ ،‬مع صعوبة بالسعال‪ ،‬خلل بالمفاصل‪ ،‬هزال‪ ،‬وجنف‪.‬‬
‫‪ :Type III .4‬ضعف عضلي‪ ،‬خلل بالمفاصل‪ ،‬نقص القدرة على المشي‪ ،‬وجنف‪.‬‬
‫‪ :Type IV .5‬يصيب البالغين ويكونون قادرين على المشي نوعاً ما‪.‬‬

‫‪ .6‬متالزمة كينيدي المرتبطة بالصبغي ‪( X‬الضمور العضل البصلي النخاعي ‪*:)BSMA‬‬

‫‪ ‬تظهر فيها تظاهرات داء الوحدات المحركة مع تظاهرات أخرى مثل التثدي‪ ،‬ضمور الخصيتين‪،‬‬
‫وزوال األشعار (أي إصابة غدية ‪ +‬إصابة داء وحدات محركة)‪.‬‬

‫عالج داء الوحدات المحركة‬

‫֍ ال يوجد لآلن دواء شافي من داء الوحدات المحركة‪ ،‬ولكن يوجد بعض العالجات التي توقف‬
‫تتطور األعراض وتبطئ من سير المرض‪ ،‬ومنها‪:‬‬

‫‪ .1‬دواء اإلدرافون (راديكافا) )‪* 12 :Edaravone (Radicava‬‬

‫‪ ‬وهو دواء حديث تمت الموافقة عليه من قبل الـ ‪ FDA‬عام ‪ 2017‬لعالج األشخاص المصابين‬
‫بالتصلب الجانبي الضموري في الواليات المتحدة األمريكية‪.‬‬
‫‪ ‬وهو دواء ياباني األصل استخدم في البداية لعالج الفوالج ثم لُوحظ أنه يفيد في عالج داء‬
‫الوحدات المحركة‪.‬‬
‫‪ ‬ال يشفي المرض لكنه يبطئ من تطوره عبر كبح فرط األكسدة الحاصل فيه‪.‬‬
‫‪ ‬يستعمل حديثاً لتحسين الذاكرة‪.‬‬

‫‪ 12‬باإلضافة لعالج داء الوحدات المحركة أصبح يستخدم لتحسين الذاكرة‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
‫‪14‬‬
 ‫علم األمراض العصبيّة | أ‪.‬د‪ .‬محمد شحادة آغا‬

‫‪ .2‬دواء الريلوزول ‪*:Riluzole‬‬

‫‪ ‬وهو دواء مثبط لنقل الغلوتامات في الجهاز العصبي المركزي‪.‬‬

‫‪ ‬يعمل بثالث آليات منفصلة لتقليل السمية الناتجة عن الغلوتامات وهي‪:‬‬
‫▪ تثبيط إطالق حمض الغلوتاميك‪.‬‬
‫▪ يحصر بشكل غير تنافسي استجابة مستقبالت ‪.NMDA‬‬
‫▪ تأثير مباشر على قنوات الصوديوم المعتمدة على الفولطاج‪.‬‬
‫‪ ‬الجرعة الموصى بها من الريلوزول حوالي الـ ‪ 100‬ملغ في اليوم‪.‬‬
‫‪ ‬ووُجد حسب الدراسات أنه يؤخر تتطور المرض لحوالي السنة‪.‬‬

‫التأثيرات الجانبية‪:‬‬

‫‪ ‬األكثر شيوعا‪ :‬هي الغثيان والضعف العضلي‪.‬‬

‫‪ ‬تظاهرات أخرى شائعة‪ :‬تغير ملحوظ في وظائف الكبد‪ ،‬صداع‪ ،‬ألم بطني‪ ،‬إقياء‪ ،‬دوخة‪ ،‬تسرع‬
‫قلب ونعاس‪.‬‬
‫(ذكرهم الدكتور كتعداد)‬ ‫العالج الداعم*‬

‫֍ وهي مجموعة من األدوية تعمل على تحسين األعراض المرافقة للمرض مثل‪:‬‬
‫‪ .1‬عالج التشنج العضلي وضعف العضالت‪:‬‬
‫‪ ‬باكلوفين ‪.Baclofen‬‬
‫‪ ‬تيزانيدين ‪.Tizanidine‬‬
‫‪ ‬ميمانتين ‪.Memantine‬‬
‫‪ ‬تترازيبام ‪.Tetrazepam‬‬
‫‪ .2‬عالجات غير دوائية لتدبير المفرزات‪:‬‬
‫‪ ‬آلة لشفط المفرزات‪ :‬غير مفيدة بحال المخاط السميك‪ ،‬وتستخدم بحال سيالن اللعاب‪.‬‬
‫‪ ‬منفاخ ميكانيكي‪.‬‬
‫‪ ‬تقنيات السعال بمساعدة اليد‪.‬‬

‫‪15‬‬ ‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
 ‫علم األمراض العصبيّة | أ‪.‬د‪ .‬محمد شحادة آغا‬

‫‪ .3‬تدبير عسر البلع واّلهتمام بتغذية المريض‪:‬‬

‫‪ ‬قد نحتاج أنبوب أنفي معدي للتغذية أو نضطر إلجراء تفميم معدة‪.‬‬
‫‪ .4‬اّلهتمام بالوظائف التنفسية‪:‬‬
‫‪ ‬استخدام ‪.CPAP‬‬ ‫‪ ‬كمامة أوكسجين‪.‬‬
‫‪ ‬التهوية اآللية بالحاالت الشديدة‪.‬‬ ‫‪ ‬خزع الرغامى‪.‬‬
‫‪ .5‬عالج الشلل البصلي الكاذب‪:‬‬
‫‪ ‬من المهم عالجه لتحسين وظيفة البلع عند المريض‪*.‬‬
‫‪ ‬وكان يستخدم قديمًا كل من األميتريبتيلين والفلوفوكزامين لتخفيف المفرزات‪*.‬‬
‫‪ ‬صدر حديثاً دواء ‪ Neudexeta13‬تمت الموافقة عليه من قبل الـ ‪ FDA‬ويعمل على تثبيط نقل‬
‫الغلوتامات في جذع الدماغ والبصلة (الذي يفترض بأن لهما دور في أعراض الشلل البصلي‬
‫الكاذب)‪ ،‬كما يرتبط مع مستقبالت سيغما ‪ 1‬التي تتواسط تعديل التعبير االنفعالي‪.‬‬
‫‪ ‬قد نستخدم الليثيوم والـ ‪ L-Dopa‬كعالج بديل‪.‬‬
‫‪ .6‬أعراض أخرى‪:‬‬
‫‪ ‬عالج اإللحاح البولي الناجم عن الشلل التشنجي‪ :‬يستجيب بشكل جيد للـ ‪.Oxybuntin‬‬
‫‪ ‬الوذمات المحيطية‪ :‬رفع الطرف والمساج وجوارب ضاغطة‪.‬‬
‫‪ ‬تشنج الحنجرة‪ :‬يزول عفويا كما أن مضادات الهيستامين ‪ 1‬و‪ 2‬قد تكون مفيدة‪.‬‬
‫‪ ‬تحسين القدرة اللغوية عبر أجهزة خاصة‪.‬‬

‫من أهم المشاهير المصابين بالـ ‪ ALS‬العالم ستيفن هوكينغ والجدير بالذكر أنه عاش‬
‫حوالي ‪ 72‬سنة!!!‬

‫نهاية المحاضرة األخيرة‬

‫‪ 13‬يتضمن الدواء مركبي ‪ Dextromethorphan‬مع ‪ Quinidine Sulfate‬واألول عبارة عن ‪.N-methyl-D-aspartate receptor antagonist‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2023/‬‬
‫‪16‬‬