‫د‪0‬نضال جنبكلي‬

‫القصور التنفسي الحاد ‪ - :‬قصور تأمين األوكسجين لألنسجة‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬صعوبة طرح ‪ CO2‬من الجسم‬

‫تقسيم القصور التنفسي إلى سببين ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -1‬نقص األكسجة (‪ )Hypoxia‬يترافق عادة مع مرض بارانشيمي‬ ‫‪‬‬

‫رئويي كاإلنخماص الرئوي أو الوذمة الرئوية‬
‫‪ -2‬ارتفاع كربون الدم (‪ )Hypercapnia‬لفشل التهوية الناجم عن‬ ‫‪‬‬
‫تثبيط مركز التنفس أو وجود آفات في الهيكل العظمي العضلي‬
 ‫تنظيم التنفس ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬يضبط عمق وسرعة التنفس في مجموعة من العصبونات في البصلة‬ ‫‪‬‬
‫السيسائية والجسر ويوجد نوعان من المستقبالت ‪:‬‬
‫‪ -‬المستقبالت الكيماوية المركزية ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫في المركز التنفسي تستجيب الرتفاع الضغط القسمي لغاز الكربون‬ ‫‪o‬‬

‫( ‪ ) Paco2‬أكثر من استجابته لنقص األكسجة (‪) Pao2‬‬

‫تتأثر بشوارد الهيدروجين ‪ H+‬الموجودة في السائل الدماغي الشوكي‬ ‫‪o‬‬

‫تزداد أهمية استجابته لنقص األوكسجين في حالة ‪ C0PD‬المزمن حيث‬ ‫‪o‬‬

‫أن مركز التنفس يصبح غير حساس الرتفاع غاز الكربون المزمن‬
‫وبالتالي يعتمد هؤالء المرضى على نقص األوكسجين لحث التنفس‬
‫ال يعطى لمرضى ‪ C0PD‬األوكسجين بتركيز مرتفع لئال يثبط التنفس‬ ‫‪o‬‬
 ‫‪ -‬المستقبالت الكيماوية المحيطية ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬تدعى األجسام السباتية واألبهرية في قوس األبهر وتفرع السباتي‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬حساسة لنقص الضغط القسمي لألوكسجين ‪ Pao2‬السيما دون ‪ 60‬ملم ز‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬ليست حساسة إلشباع األوكسجين في الدم‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬يزيد من فاعلية هذه المستقبالت نقص األوكسجين بحيث تؤدي لزيادة عمق‬ ‫‪o‬‬

‫ومعدل التنفس‬
 ‫التهوية ‪: Ventilation‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬يعتمد حجم التنفس على فعالية عضلة الحجاب الحاجز(حيث تؤمن‬ ‫‪o‬‬
‫‪ % 70‬من الحجم الجاري ) وعلى العضالت الوربية الخارجية إلجراء‬
‫عملية الشهيق‬
‫‪ -‬تستخدم العضالت القصية الخشائية و األخمعيات في حالة فرط‬ ‫‪o‬‬
‫التهوية الفاعل‬
‫‪ -‬يتم جريان الهواء بسبب توسع القفص الصدري وإحداث فرق ضغط‬ ‫‪o‬‬

‫بين مدخل الفم واألسناخ‬

‫‪ -‬بتم الزفير بآلية منفعلة ويمكن استدعاء العضالت الوربية الداخلية‬ ‫‪o‬‬

‫إلجراء الزفير القسري‬

‫‪ -‬يشغل الشهيق ثلث دورة التنفس والزفير الثلثان الباقيان‬ ‫‪o‬‬
 ‫حجوم الرئة ‪:‬‬
‫‪ -‬تقاس حجوم الرئة بمقياس التنفس ‪ Spirometry‬ماعدا الحجم الباقي و‬ ‫‪o‬‬

‫السعة الوظيفية الباقية حيث تقاس بتقنيات أخرى‬

‫‪ -‬الحجم الجاري )‪ : Tidal Volume(VT‬حجم الغاز الداخل أو الخارج‬ ‫‪‬‬

‫من الرئة في شهيق أو زفير وهو يعادل ‪ 500-400‬مل (‪ 8-5‬مل‪/‬كغ ) وهي‬

‫تمثل الحجم الواصل إلى األسناخ ( التهوية السنخية = ‪ 350‬مل) يضاف‬
‫إليها الحجم المتبقي في الطرق الهوائية الناقلة (المسافة الميتة التشريحية‬
‫=‪ 150‬مل أو ‪ 2‬مل‪/‬كغ)‬
‫‪ -‬الحجم الباقي )‪ : Residual Volume(RV‬حجم الغاز الذي يبقى في‬ ‫‪‬‬

‫الرئتين بعد زفير أقصى = ( ‪ 1500-1200‬مل)‬

 ‫‪ -‬السعة الوظيفية الباقية (‪:Functional Residual Capacity(FRC‬‬ ‫‪‬‬

‫حجم الغاز المتبقي في الرئتين بعد نهاية الزفير العادي خالل الراحة‬ ‫‪‬‬

‫يحدث فيه التبادل الغازي وقيمته حوالي ‪ 2400‬مل‬ ‫‪‬‬

‫ال يمكن قياسه مباشرة بمقياس التنفس‬ ‫‪‬‬

‫ينقص أثناء التخدير العام وفي حاالت مرضية كثيرة مثل اإلنخماص الرئوي‬ ‫‪‬‬

‫أو تجمع المفرزات‬

‫)‪ Positive End Expiratory pressure(PEEP‬تقنية ضغط نهاية‬ ‫‪‬‬

‫الزفير اإليجابي تستخدم لزيادة ‪ FRC‬في المرضى الموضوعين على أجهزة‬

‫التخدير‬
‫‪ -‬السعة الحيوية )‪: Vital Capacity(VC‬‬ ‫‪‬‬

‫أقصى حجم من الغاز بمكن زفره من الرئتين بعد شهيق أعظمي‬ ‫‪‬‬
‫(حوالي‪ 4500‬مل أو ‪ 70-60‬مل‪/‬كغ )‬
 ‫‪ -‬السعة الرئوية الكلية )‪: Total Lung Capacity(TLC‬‬ ‫‪‬‬

‫حجم الغاز في الرئة بعد شهيق أقصى (حوالي ‪ 6000‬مل)‬ ‫‪‬‬

‫‪ Forced Exhaled Vital Capacity -‬السعة الحيوية المزفورة القسرية ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫يمكن قياسها بعد ثانية واحدة ويرمز لها (‪ ) FEV1‬وهو حجم الغاز الذي‬ ‫‪‬‬
‫يزفر بسرعة أقصى ما يمكن بعد ثانية واحدة بدء من السعة الحيوية‪VC‬‬
‫قيمته الطبيعية حوالي ‪ % 80‬من السعة الحيوية‬ ‫‪‬‬

‫يقل عن ‪ % 50‬في حال وجود آفات الطرق الهوائية اإلنسدادية‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬حجم الدقيقة )‪: Minute Volume(MV‬‬ ‫‪‬‬

‫حاصل معدل التنفس في الحجم الجاري وهي تقدر للشخص البالغ( حوالي‪5‬ل‪/‬د )‬ ‫‪‬‬
 ‫‪ -‬لكي يمر الهواء داخل الرئة فإن على العضالت التنفسية التغلب على ارتداد الرئة المرن‬
‫وعلى مقاومة الطرق التنفسية‬
‫‪ -‬المطاوعة ‪: Compliance‬‬ ‫‪‬‬
‫( المطاوعة = تغير الحجم‪ /‬تغير الضغط = ‪ 150-100‬مل‪/‬سم ماء )‬ ‫‪o‬‬
‫المطاوعة الكلية مجموع مطاوعة الرئة و مطاوعة جدار الصدر‬ ‫‪o‬‬
‫المطاوعة السكونية ‪ :‬الحجم الجاري‪ /‬الضغط الصفيحي‪ -‬الضغط نهاية الزفير اإليجابي‬ ‫‪o‬‬
‫المطاوعة الحركية ‪ :‬الحجم الجاري ‪ /‬الضغط الشهيقي القمي –ضغط نهاية الزفير األيجابي‬ ‫‪o‬‬

‫يمكن قياسهما بسهولة في أجهزة التخدير‬ ‫‪o‬‬

‫تنخفض المطاوعة في أمراض ذات الرئة‪ ،‬الوذمة الرئوية‪ ،‬الريح الصدرية‪ ،‬تليف الرئة‪،‬‬ ‫‪o‬‬
‫متالزمة الشدة التنفسية ‪ARDS‬‬
‫تزداد المطاوعة في اإلنتفاخ الرئوي‬ ‫‪o‬‬
‫تصنف اآلليات اإلمراضية إلى ‪ :‬أمراض البارانشيم الرئوي‬ ‫‪o‬‬
‫أمراض المسافة داخل الجنب‬
‫أمراض جدار الصدر‬
‫ينخفض الحجم الجاري ‪ VT‬بانخفاض المطاوعة‬ ‫‪o‬‬
 ‫المقاومة ‪: Resistance‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬قياس ما يعاكس جريان الهواء عبر الطرق التنفسية‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬المقاومة = فرق الضغط بين نقطتين ‪ /‬معدل الجريان‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬قيمته التقريبية حوالي ‪5‬و‪ 3-0‬سم ماء ‪/‬ل‪/‬ثا (بمعدل جريان ‪5‬و‪ 0‬ل‪/‬ثا )‬ ‫‪o‬‬
‫‪ -‬تقوم أجهزة المنفسات في العناية بحساب كال من المقاومة والمطاوعة حسب‬ ‫‪o‬‬
‫معطيات المريض والجهاز‬
‫العوامل التي تؤثر على جريان الغاز في الطرق الهوائية ‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬طول الطريق الهوائي‬

‫‪ -‬قطره‬
‫‪ -‬معدل الجريان‬
‫‪ -‬األمراض التي تزيد المقاومة في الطرق الهوائية هي الربو أو تشنج القصبات‬ ‫‪o‬‬
‫أو زيادة اإلفرازات في الطرق الهوائية‬
 ‫‪ -‬التروية غير متجانسة لكل رئة بسبب التداخل بين عوامل الجاذبية‬ ‫‪o‬‬
‫واختالفات الضغوط ضمن األسناخ واألوعية الرئوية‬
‫‪ -‬عند وقوف الشخص فإن جريان الدم يكون أكثر في قاعدة الرئة منه في‬ ‫‪o‬‬
‫القمة بسبب الجاذبية ويتغير الجريان بتغير وضع الجسم‬
‫‪ -‬اختالفات الضغط السكوني ‪ Hydrostatic‬ضمن أوعية الدم توضح‬ ‫‪o‬‬
‫اإلختالفات في كل منطقة في توزع التروية كما هو مبين في نموذج المناطق‬
‫الثالثة بهذا الشكل التالي ‪:‬‬
‫‪ -‬حركة جزيئات الغاز من منطقة ذات ضغط مرتفع إلى منطقة أخفض في الضغط‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬ممال الضغط عبر الغشاء السنخي الشعري هي القوة المحركة‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬العوامل التي تؤثر في اإلنتشار ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬مساحة السطح الكلية للغشاء‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬سماكته التي يمر عبرها الغاز‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬مكافئ اإلنتشار للغاز‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬الفرق في الضغط القسمي بين جانبي الغشاء‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬من الحاالت المرضية التي تزيد من سماكة‬ ‫‪‬‬
‫الغشاء ( الوذمة الرئوية و التليف الرئوي)‬
‫‪ -‬ينتشر غاز الكربون بشكل أسرع من‬ ‫‪‬‬
‫األوكسجين بنسبة عشرين ضعفا ولهذا‬
‫يتأثر األوكسجين بشكل أكثر في الحاالت‬
‫التي تضر باإلنتشار‬
‫• الجدول التالي يوضح الضغوط القسمية للغازات التنفسية عند مستوى البحر (‪ 760‬ملم ز)‬

‫مقدار الضغط الجوي ‪ 760‬ملم زئبقي‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬نسبة األوكسجين في الهواء (‪ 159 = % 21‬ملم ز)‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬مقداراألوكسجين في األسناخ الرئوية ( ‪ 104‬ملم ز)‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬مقدار األوكسجين في الدم الشرياني (‪ 100‬ملم ز)‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬في األوعية الدموية حوالي ‪ 51‬ملم ز‬ ‫‪o‬‬

‫عند الميتوكوند ريا في األنسجة المختلفة حوالي ‪ 10-1‬ملم ز‬ ‫‪o‬‬

‫الجدول التالي يوضح‬ ‫‪‬‬

‫الغاز السنخي‬ ‫الهواء المستنشق‬ ‫الضغوط القسمية للغازات‬
‫الغازات المزفورة (ملم ز)‬
‫(ملم ز)‬ ‫(ملم ز )‬ ‫التنفسية عند مستوى البحر‬
‫(‪ 760‬ملم ز)‬

‫‪120‬‬ ‫‪104‬‬ ‫‪159‬‬ ‫االوكسجين‬

‫ثاني اوكسيد‬
‫‪27‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪0.3‬‬
‫الكربون‬

‫‪566‬‬ ‫‪569‬‬ ‫‪597‬‬ ‫النتروجين‬

‫‪47‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪3.7‬‬ ‫الماء‬
 ‫‪ -‬تحدد النسبة بين التهوية السنخية (‪ ) V‬وجريان الدم الرئوي ( ‪) Q‬‬ ‫‪o‬‬

‫سوية الغازات الموجودة في الدم وهي مثاليا يساوي الواحد ‪V/Q=1‬‬

‫‪ -‬بسبب اختالف مناطق الرئة في التهوية والتروية فإن نسبة ‪ V/Q‬تختلف‬ ‫‪o‬‬
‫كذلك من منطقة ألخرى بين حدين أدنى وأعلى‬

‫الحد األعلى‬ ‫المثالي‬ ‫الحد األدنى‬

‫‪V/Q=3‬‬ ‫‪V/Q=1‬‬ ‫‪V/Q=0,6‬‬
‫عندما ‪ V‬أكبر من‪Q‬‬ ‫وعمليا ً لمجمل الرئتين‬ ‫عندما ‪ Q‬أكبر من ‪V‬‬
‫مثال في قمة الرئة‬ ‫مثالً عند قاعدة الرئة ‪Valv / CO =4/5 = 0,8‬‬
 ‫الشنت (‪: ) Shunt‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬هو دخول الدم إلى الجهاز الشرياني دون أن يحدث أخذ األوكسجين من‬ ‫‪o‬‬
‫األسناخ غير المهواة في الرئة‬
‫‪ -‬له نوعان ‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬التشريحي‪ :‬وهو دم وريدي غير مؤكسج قادم من الدوران القصبي يمتزج‬ ‫‪‬‬
‫بالدم الشرياني وينقص من الضغط القسمي لألوكسجين حوالي ‪ 10‬ملم ز كما‬
‫أنه يشكل حوالي ‪ % 5-2‬من نتاج القلب‬
‫‪ -‬الفيزيولوجي ‪ :‬بمرور جريان دموي إلى وحدات رئوية (أسناخ ) غير‬ ‫‪‬‬

‫مهواة اليحدث فيها تبادل غازي كاف (اليدخل األوكسجين واليطرح غاز‬
‫الكربون ) وهو السبب األشيع إلحداث نقص األكسجة‬
‫‪ -‬من أسباب الشنت‪ :‬اإلنخماص الرئوي‪ ،‬ذوات الرئة‪ ،‬تشنج القصبات‬ ‫‪o‬‬
 ‫المسافة الميتة (‪:) Dead Space‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬التهوية موجودة في حين أن تروية الوحدات الرئوية (األسناخ ) ضعيفة‬ ‫‪o‬‬

‫أو معدومة‬
‫‪ -‬تضيع التهوية و اليحدث تبادل غازي وهذا يعرف بتهوية المسافة الميتة‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬له نوعان ‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬التشريحية ‪ :‬مقدار الهواء الموجود في الطرق الهوائية حوالي ‪ 2‬مل ‪/‬كغ‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬الفيزيولوجية ‪ :‬التهوية طبيعية ولكن تروية السنخ ناقصة أو غائبة‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬األسباب ‪ :‬الصمة الرئوية ‪ ,‬انخفاض نتاج القلب‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬يتميز بزيادة الضغط القسمي لغاز الكربون‬ ‫‪o‬‬

 ‫‪ -1‬عصبية مركزية ‪ :‬أدوية مثبطة للتنفس ‪ ،‬أذيات دماغية( رض دماغي‪-‬‬ ‫‪‬‬

‫نزف دماغي‪ -‬أورام)‬

‫‪ -2‬الوصل العصبي العضلي ‪ :‬الوهن العضلي الوخيم‪ -‬التكزز – متالزمة‬ ‫‪‬‬

‫غيالن باري – شلل األطفال)‬

‫‪ -3‬زيادة عمل التنفس ‪ :‬انصباب الجنب – ريح صدرية – كسر أضالع –‬ ‫‪‬‬

‫الحدب والجنف الشديدان‪ -‬السمنة الزائدة)‬

‫‪ -4‬زيادة المقاومة في الطرق الهوائية ‪ :‬ربو حاد – تشنج قصبات – التهاب‬ ‫‪‬‬

‫القصبات‬
‫‪ -5‬أسباب في البارانشيم الرئوي ‪ :‬اإلستنشاق – متالزمة الشدة التنفسية –‬ ‫‪‬‬

‫وذمة رئة – ذات رئة – رضوض رئوية‬

 ‫األعراض والعالمات ‪:‬‬
‫‪ -‬تنفسية ‪ - :‬ازدياد معدل التنفس وحدوث الزلة التنفسية‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬نقص الحجم الجاري‬
‫‪ -‬استخدام العضالت الالحقة‬
‫‪ -‬إزرقاق‬
‫‪ -‬حركية دموية ‪ - :‬تسرع نبض يتطور إلى بطء نبض في الحاالت الشديدة‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬اضطراب نظم‬
‫‪ -‬ارتفاع الضغط الشرياني يتطور إلى هبوط الضغط الشرياني في الحاالت الشديدة‬
‫‪ -‬توقف القلب‬
‫‪ -‬عصبية ‪ - :‬صداع ‪ -‬عدم توجه ‪ -‬هلوسات ‪ -‬اختالجات ‪ -‬وسن ‪ ،‬سبات‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬مخبريا ‪ Pao2 :‬أقل من ‪ 60‬ملم ز ( حتى بوجود تركيز انشاقي ‪) FIO2‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Paco2‬أكثر من ‪ 50‬ملم ز‬
‫‪ 7،25 : PH‬أو أقل (حماض تنفسي )‬
‫العالج ‪ - :‬عالج السبب‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬المعالجة باألوكسجين‬
 ‫الربو وانسداد الطرق الهوائية المزمن‬
‫‪ -‬يتضمن الربو ‪ ,‬التهاب القصبات المزمن ‪ ,‬توسع القصبات ‪ ,‬االنتفاخ‬ ‫‪‬‬
‫الرئوي‬
‫‪ -‬العوامل التي تحول الحاالت المزمنة إلى حالة حادة من القصور التنفسي ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫اإلنتان الفيروسي والجرثومي‬ ‫‪‬‬

‫ذوات الرئة‬ ‫‪‬‬

‫احتباس المفرزات القصبية‬ ‫‪‬‬

‫تشنج القصبات ألسباب تحسسية‬ ‫‪‬‬

‫قصور البطين األيسر‬ ‫‪‬‬

‫العالج باألوكسجين الزائد بتركيز مرتفع لمرضى ‪COPD‬‬ ‫‪‬‬

 ‫‪ -‬آليات الربو اإلمراضية التي تؤدي إلى تضيق الطرق الهوائية وازدياد المقاومة‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬تشنج العضالت الملس‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬وذمة الطرق الهوائية‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬زيادة المفرزات المخاطية‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬األعراض والعالمات ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬تتراوح شدة األعراض من خفيفة إلى شديدة تتطلب العناية المشددة‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬الزلة التنفسية‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬تسرع التنفس أكثر من ‪ 25‬مرة في الدقيقة‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬سماع الوزيز الشديد‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬تسرع النبض أكثر من ‪ 100‬مرة ‪/‬د‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬استعمال العضالت الالحقة في التنفس واجهاد العضالت التنفسية‬ ‫‪o‬‬

 ‫‪ -‬فحوص الرئة ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬نقص حجم الزفير اإلجباري ( ‪)Forced Expiratory Volume‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ FEV1‬في الثانية األولى‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬نسبة ‪ FEV1/FVC‬أقل من ‪% 80-75‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬يزداد الحجم الباقي ‪RV‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬ازدياد السعة الرئوية الكلية ‪TLC‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬ازدياد السعة الوظيفية الباقية ‪FRC‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬يتأكد تشخيص الربو بتحسن قيمة ‪ FEV1‬بعد انشاق أدوية موسعات القصبات‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬غازات الدم الشرياني ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬الضغط القسمي لألوكسجين ‪ 60 < Pao2‬ملم ز‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬الضغط القسمي لغاز الكربون ‪ 60 > Paco2‬ملم ز‬ ‫‪‬‬

 ‫‪ -‬التدبير ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ --‬الستيروئيدات (الكورتيزون ) وريدي أو إرذاذ (بيكلوميتازون ) للتخفيف من‬ ‫‪-‬‬ ‫‪‬‬

‫من وذمة الطرق الهوائية‬

‫‪ -‬مقلدات المستقبالت بيتا السيما النوعية لمستقبالت بيتا‪ 2‬الموجودة في الشجرة‬
‫الشجرة القصبية (سالبوتامول ‪ ,‬تربوتالين )‬
‫‪ -‬أدوية مضادة للكولينيرجية ( إبراتروبيوم ) المشتق من األتروبين حيث يحاصر‬
‫الجهاز نظير الودي في الشجرة القصبية‬
‫‪ -‬األمينوفيللين أو التيوفيللين وقد قل إستعماله لتأثيراته الجانبية الخطرة وقصر‬
‫نافذته العالجية‬
‫‪ -‬األوكسجين ‪ :‬تبدأ بنسبة ‪ % 24‬ويعاير حتى وصول إشباع األوكسجين في الدم‬
‫‪ Sao2‬لحدود ‪% 95-90‬‬
‫‪ -‬التنبيب والتهوية اإلجبارية ‪ :‬حجوم جارية أقل‬
‫حجم الدقيقة أقل‬
‫إطالة فترة الزفير لتحسن التبادل الغازي‬
‫اليستخدم ‪ PEEP‬ألنه يزيد من احتباس الهواء في الرئة ويسبب‬
‫هبوط ضغط شرياني‬

‫‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬تتميز بوجود زلة تنفسية مزمنة مع تضيق دائم في الطرق الهوائية‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬تتضمن أمراضا مثل التهاب القصبات المزمن ‪ ,‬االنتفاخ الرئوي‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬تتميز عن الربو بعدم استجابتها لعالج موسعات القصبات‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬تتميز بوجود سعال مزمن‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬ارتفاع مزمن في كربون الدم ‪Paco2‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬فحوص الرئة ‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫يهبط ‪( FEV1‬إذا هبط أقل من‪ 1‬لتر فإن نسبة البقاء هي‪) % 50‬‬ ‫‪‬‬

‫يزداد ‪TLC‬‬ ‫‪‬‬

‫يزداد ‪FRC‬‬ ‫‪‬‬

‫يزداد ‪RV‬‬ ‫‪‬‬

 ‫‪ -‬غازات الدم الشريانية ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬نقص أكسجة في الدم ( ‪ ) Pao2‬منخفض‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬ارتفاع مزمن في كربون الدم ( ‪ ) Paco2‬مرتفع‬ ‫‪‬‬

‫‪ PH -‬قريب من الطبيعي بسبب معاوضته اإلستقالبية بزيادة البيكربونات‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬في الحاالت الحادة يحدث ارتفاع شديد في ‪ Paco2‬مع حدوث حماض‬ ‫‪‬‬

‫تنفسي حاد‬
 ‫التدبير‬
‫‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - ‬أكسجة جيدة‬
‫‪ - ‬الحفاظ على ‪ Pao2‬بين ‪ 60-55‬ملم ز‬
‫‪ - ‬الحفاظ على إشباع األوكسجين ‪ Sao2‬بين ‪%90-88‬‬
‫‪ - ‬إعطاء األوكسجين بجريان منخفض بنسبة ‪ %35 -24‬حيث أن إعطاء‬
‫األوكسجين بتراكيز عالية يسبب فقدان منعكس نقص األكسجة لمركزالتنفس‬
‫وبالتالي انخفاض التهوية وزيادة الضغط القسمي لغاز الكربون في الدم ‪Paco2‬‬
‫‪ -‬وضع المريض على جهاز التهوية الميكانيكية في حال إخفاق العالج السابق‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬مكافحة اإلنتان في حال وجوده‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬األدوية ( مقلدات المستقبالت بيتا‪ ،2‬المضادات الكولينيرجية ‪ ،‬الكورتيزونات)‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬معالجة فيزيائية للصدر لتفريغ القشع‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬عدة مسميات ( الرئة المصدومة – الوذمة الرئوية الالقلبية المنشأ‪-‬عسر‬ ‫‪o‬‬

‫التنفس عند البالغين)‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬اآللية اإلمراضية ‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫أذية إلتهابية تشمل الرئتين بسبب تفعيل المعتدالت الجائلة في الدم‬ ‫‪‬‬

‫تلتصق باإلندوتليوم الوعائي في األوعية الشعرية الدموية‬ ‫‪‬‬

‫تطلق محتوياتها وأنزيمات حالة ومواد مؤكسدة ضارة تؤذي الغشاء‬ ‫‪‬‬

‫السنخي‪ -‬الوعائي‬
‫تزداد النفوذية الوعائية وتحدث وذمات غنية بالبروتين في األسناخ‬ ‫‪‬‬

‫يتدهور نظام التخثر ويتوضع الفبرين يؤدي إلى تأذي الرئة وتليفها‬ ‫‪‬‬
 ‫العوامل المؤهبة ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫إنتان الدم‬ ‫‪o‬‬

‫نقل دم كتلي‬ ‫‪o‬‬

‫بعد المجازات القلبية‬ ‫‪o‬‬
‫رضوض رئوية‬ ‫‪o‬‬

‫اإلسنتشاق الرئوي‬ ‫‪o‬‬

‫كسور متعددة السيما الطويلة‬ ‫‪o‬‬

‫التهاب بانكرياس‬ ‫‪o‬‬

‫رضوض الدماغ‬ ‫‪o‬‬
‫التخثر داخل الوعية المنتشر‬ ‫‪o‬‬

‫جرعات دوائية زائدة مثل‬ ‫‪o‬‬

‫الهيروين والميتادون‬
 ‫األعراض والعالمات ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬تسرع تنفس ‪ ،‬تدهور أكسجة المريض معند على العالج باألوكسجين‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬ارتشاحات رئوية في الجانبين في صورة الصدر الشعاعية‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬انخفاض ‪FRC‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬زيادة الشنت وازدياد فرق األوكسجين السنخي الشرياني )‪P(A-a‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬نقص المطاوعة الرئوية‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬تميز عن الوذمة القلبية المنشأ بقياس الضغط اإلسفيني الشعري الرئوي )‪(PCWP‬‬ ‫‪o‬‬
‫الذي يدل على الضغط في األذينة اليسرى وهو أقل من ‪ 18‬ملم ز في حالة ‪ARDS‬‬
 ‫التدبير ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬القبول بضغط قسمي لألوكسجين بين ‪ 80-60‬ملم ز‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬إشباع األوكسجين بين ‪%95-88‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -‬القبول بارتفاع كربون معتدل بين ‪ 70-60‬ملم ز‬ ‫‪o‬‬
‫‪ -‬قيمة ‪ PH‬بين ‪7،30-7،25‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ -‬إضافة ‪( PEEP‬ضغط نهاية الزفير اإليجابي) بقيمة منخفضة (‪ 7-5‬سم ماء) لتحسين‬ ‫‪o‬‬
‫األكسجة دون االضطرار إلى رفع تركيزه الذي يسبب تسمم باألوكسجين‬
‫‪ -‬تدبير السوائل للتخفيف من وذمة الرئة‬ ‫‪o‬‬
‫‪ -‬الستيروئيدات (ميتيل بريدنيزولون ) ‪ :‬ليس لها فائدة خالل الساعات األولى ولكنه يفيد‬ ‫‪o‬‬
‫بعد ‪ 14-7‬يوم في مرحلة حدوث التليف‬
‫اإلنذار ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬الوفيات عالية بسبب حدوث قصور األعضاء المتعدد ‪Multiple Organ Failure‬‬ ‫‪o‬‬
‫)‪(MOF‬‬
‫‪ -‬تبلغ ‪ % 50‬إذا ترافقت مع إنتان‬ ‫‪o‬‬
 ‫‪ -‬السبب األشيع للوفيات في المشافي بعد العمل الجراحي‬
‫‪ -‬اختالط لخثرات األوردة العميقة )‪Deep Venous Thrombosis(DVT‬‬
‫من أوردة األطراف السفلية والحوض‬
‫‪ -‬ثالثي فيرشو ‪ -1 :‬ركود الجريان الدموي‬
‫‪ -2‬أذية بطانة األوعية‬
‫‪ -3‬تغيرات في آلية التخثر‬
‫‪ -‬العوامل المؤهبة ‪ :‬عدم التحرك الطويل بعد العمليات الجراحية‬
‫قصور القلب‬
‫السمنة‬
‫التدخين‬
‫الحمل وموانع الحمل اإلستروجينية‬
‫فقر الدم المنجلي‬
‫كسور الحوض‬
 ‫الصورة السريرية ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫زلة تنفسية‪ ,‬ألم صدري جنبي‪ ,‬سعال جاف ‪ ,‬تسرع تنفس ‪ ,‬تسرع قلب‬
‫هبوط الضغط الشرياني ‪ ,‬انصباب جنب في ‪ %50-30‬من الحاالت‬
‫قيء دموي دليل وجود إحتشاء رئوي في ‪ %10‬من الحاالت‬
‫غازات الدم الشرياني ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬نقص أكسجة شريانية ‪ Pao2‬أقل من ‪ 80‬ملم ز‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬نقص كربون الدم بسبب حدوث فرط تهوية رئوية مع قالء تنفسي في الحاالت‬ ‫‪‬‬
‫الخفيفة يتطور إلى ارتفاع كربون الدم في الحاالت الشديدة واحمضاض‬
‫استقصاءات نوعية ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬إجراء مسح للرئة لبيان وضع التهوية الرئوية‬ ‫‪‬‬
‫‪Pulmonary Perfusion- Ventilation Scan‬‬
‫‪ -‬التصوير الوعائي الشرياني الرئوي‬ ‫‪‬‬
‫‪Pulmonary Angiography‬‬
 ‫العالج ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫دعم الجهاز القلبي الدوراني برافعات الضغط كالدوبامين‬ ‫‪-‬‬ ‫‪‬‬

‫مضادات التخثر بالهيبارين‬ ‫‪-‬‬ ‫‪‬‬

‫حاالت التخثر مثل الستريبتوكيناز واليوروكيناز‬ ‫‪-‬‬ ‫‪‬‬

‫استئصال الصمة الرئوية‬ ‫‪-‬‬ ‫‪‬‬

‫وضع فلتر في الوريد األجوف السفلي لمنع انطالق الخثرات‬ ‫‪-‬‬ ‫‪‬‬

‫الوقاية من ‪ DVT‬فيزيائيا ودوائيا‬ ‫‪-‬‬ ‫‪‬‬