‫بسم اهلل الرمحن الرحيم‬

‫جزء مهم من أقسام الجراحة والت يحتاجها الطبيب ُ‬ ‫إن جراحة الصدر والقلب واألوعية الدموية ٌ‬ ‫َّ‬
‫الممارس‬ ‫ي‬
‫بشكل صحيح‬ ‫يوم بسبب شيوع أمراضها وخطورتها وتعريض المريض للخطر يف حال عدم تشخيصها‬ ‫َّ‬
‫ٍ‬ ‫كل ٍ‬
‫الشيانية أو الرئوية أو نقص التوية ر‬
‫الشيانية بكافة أنواعها أو الرضوض أو‬ ‫َّ‬
‫الصمات ر‬ ‫أو التأخر يف ذلك‪ ،‬مثل‬
‫آفات القلب الخلقية‪.‬‬
‫وحرصت أثناء إعداد وكتابة هذا الكتاب أن أحيط بكل ما يجب عىل طالب الطب أو الطبيب العام معرفته‬
‫أهتم بالتشخيص‬‫َّ‬ ‫الت ُيشاهدها الطبيب أثناء الممارسة الشيرية‪ ،‬وحاولت أن‬ ‫وأن أعرض أهم األمراض ي‬
‫َّ‬
‫وتدابت عالجية‪ ،‬كما اجتهدت يف مراجعة كل فصل‬
‫ر‬ ‫استقصاءات‬
‫ٍ‬ ‫واألعراض وما يمكن للطبيب أن يقوم به من‬
‫من فصول الكتاب بدقة لضمان موثوقية المعلومات وخلوها من الغموض أو اللبس أو األخطاء‪.‬‬
‫يىل‪:‬‬ ‫َّ‬ ‫َّ‬
‫يتناول الكتاب ثالثة أقسام رئيسية أولها قسم الجراحة الصدرية والذي يتضمن يف سبعة فصول ما ي‬
‫وفتيولوجية‪.‬‬ ‫تشيحية ر‬ ‫‪ ‬الفصل األول – لمحة ر‬
‫الثان – مدخل إىل جراحة الصدر‪:‬‬ ‫‪ ‬الفصل ي‬
‫‪ ‬تشخيص المرض الصدري الجر ي‬
‫اح‪:‬‬
‫‪ -‬الفحص الشيري‪.‬‬
‫‪ -‬صورة الصدر البسيطة‪.‬‬
‫المختية‪.‬‬ ‫ر‬ ‫‪ -‬التحاليل‬
‫‪ -‬فحص وظائف الرئة‪.‬‬
‫القصت والرئوي‪.‬‬ ‫ري‬ ‫التنظت‬
‫ر‬ ‫‪-‬‬
‫المغناطيس‪.‬‬
‫ي‬ ‫المقطع المحوسب والر رني‬ ‫ي‬ ‫‪ -‬التصوير‬
‫تنظت المريء واللقمة الباريتية‪.‬‬ ‫ر‬ ‫‪-‬‬
‫تنظت المنصف‪.‬‬ ‫ر‬ ‫‪-‬‬
‫الكامتا‪.‬‬
‫ر‬ ‫تنظت الصدر بواسطة‬ ‫ر‬ ‫‪-‬‬
‫الومضان‪.‬‬
‫ي‬ ‫‪ -‬التفريس‬
‫عت جدار الصدر‪.‬‬ ‫‪ FNA -‬ر‬
‫‪ -‬خزعة الجنب الجراحية‪.‬‬
‫الشعاع‪.‬‬
‫ي‬ ‫التنظت‬
‫ر‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬بعض الفحوصات الخاصة‪.‬‬
‫‪ ‬الفصل الثالث – تشوهات وأورام جدار الصدر‪:‬‬
‫‪ ‬تشوهات جدار الصدر الوالدية‪:‬‬
‫القمع‪.‬‬
‫ي‬ ‫‪ -‬الصدر‬
‫الحمام‪.‬‬
‫ي‬ ‫‪ -‬الصدر‬
‫‪ -‬تناذر بوالند‪.‬‬
‫‪ -‬غياب عظم القص الوالدي‪.‬‬
 ‫‪ ‬أورام جدار الصدر‪:‬‬
‫‪ -‬تصنيفها‪.‬‬
‫‪ -‬األعراض والعالمات الشيرية‪.‬‬
‫المرض ألورام جدار الصدر‪.‬‬ ‫التشي ح‬‫ر‬ ‫‪-‬‬
‫ي‬
‫(الرباط)‪.‬‬
‫ي‬ ‫الصفاف‬
‫ي‬ ‫‪ -‬الورم‬
‫‪ -‬األورام الغضوفية والعظمية‪.‬‬
‫الشحم‪.‬‬
‫ي‬ ‫‪ -‬الورم‬
‫وف الخبيث‪.‬‬ ‫‪ -‬الورم الغض ي‬
‫‪ -‬ساركوما إيوينغ‪.‬‬
‫الليف الناسج‪.‬‬ ‫ي‬ ‫‪ -‬الورم‬
‫‪ -‬الورم النقوي المتعدد‪.‬‬
‫‪ -‬االستقصاءات التشخيصية ألورام جدار الصدر‪.‬‬
‫اح ألورام جدار الصدر‪.‬‬ ‫‪ -‬كيفية االستئصال الجر ي‬
‫‪ -‬استطبابات ومضادات استطباب العمل الجر ي‬
‫اح‪.‬‬
‫‪ -‬رسطان الرئة‪.‬‬
‫‪ -‬رسطان الثدي‪.‬‬
‫‪ ‬الفصل الرابع – آفات جدار الصدر االنتانية وآفات الجنب والجذع الودي‪:‬‬
‫‪ ‬إنتانات جدار الصدر القيحية‪:‬‬
‫‪ -‬أشكالها الشيرية‪.‬‬
‫‪ -‬األعراض والعالمات الشيرية إلنتانات جدار الصدر القيحية‪.‬‬
‫‪ -‬الدراسة الشعاعية إلنتانات جدار الصدر‪.‬‬
‫‪ -‬معالجة آفات جدار الصدر اإلنتانية‪.‬‬
‫‪ ‬األمراض المرتبطة بالجذع الودي الصدري‪:‬‬
‫ُّ‬
‫‪ -‬فرط التعرق الر ي‬
‫اح‪.‬‬
‫‪ -‬تناذر رينو‪.‬‬
‫‪ -‬اختالطات خزع الجذع الودي الصدري‪.‬‬
‫‪ ‬آفات الجنب الجراحية‪:‬‬
‫وفتيولوجية‪.‬‬ ‫تشيحية ر‬ ‫‪ -‬مقدمة ر‬
‫‪ -‬الري ح الصدرية‪.‬‬
‫‪ -‬الري ح الصدرية العفوية‪.‬‬
‫‪ -‬الري ح الصدرية الضاغطة‪.‬‬
‫‪ -‬طرق معالجة الري ح الصدرية‪.‬‬
‫تدبت بعض الحاالت الخاصة من الري ح الصدرية‪.‬‬ ‫ر‬ ‫‪-‬‬
‫‪ ‬الفصل الخامس – الخراج الرئوي والكيسات المائية‪.‬‬
‫‪ ‬الفصل السادس – آفات المنصف الجراحية‪:‬‬
‫وفتيولوجية‪.‬‬ ‫تشيحية ر‬ ‫‪ ‬مقدمة ر‬
 ‫‪ ‬التظاهرات الشيرية آلفات المنصف‪.‬‬
‫‪ ‬غدة التيموس وآفاتها وتشخيصها‪.‬‬
‫العضىل الوخيم‪.‬‬
‫ي‬ ‫‪ ‬الوهن‬
‫‪ ‬أورام المنصف اللمفاوية‪.‬‬
‫‪ ‬المريء وآفاته‪:‬‬
‫المريت‪.‬‬
‫ي‬ ‫‪ -‬القلس المعدي‬
‫‪ -‬مريء باريت‪.‬‬
‫‪ -‬أورام المريء السليمة‪.‬‬
‫‪ -‬رسطان المريء‪.‬‬
‫‪ -‬رتوج المريء‪.‬‬
‫وتدبت رضوض الصدر‪:‬‬ ‫ر‬ ‫‪ ‬الفصل السابع – مقاربة‬
‫‪ ‬انسداد الطرق الهوائية‪.‬‬
‫‪ ‬استواح الصدر المفتوح‪.‬‬
‫‪ ‬كسور األضالع‪.‬‬
‫‪ ‬كسور القص‪.‬‬
‫‪ ‬المضاع الصدري‪.‬‬
‫‪ ‬انصباب الجنب الدموي‪.‬‬
‫‪ ‬رضوض الرغام والقصبات ر‬
‫الكبتة‪.‬‬
‫‪ ‬رضوض القلب واألوعية ر‬
‫الكبتة‪.‬‬
‫تمزق الحجاب الحاجز‪.‬‬ ‫ُّ‬ ‫‪‬‬
‫تمزق المريء‪.‬‬ ‫ُّ‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬أذية القناة الصدرية‪.‬‬
‫‪ ‬جروح الصدر النافذة‪.‬‬
‫‪ ‬الري ح المنصفية‪.‬‬

‫يىل‪:‬‬
‫الثان من الكتاب فهو قسم الجراحة القلبية والذي يتناول يف سبعة فصول ما ي‬
‫أما القسم ي‬
‫وفتيولوجية‪.‬‬‫تشيحية ر‬ ‫‪ ‬الفصل األول –لمحة ر‬
‫‪ ‬الفصل ي‬
‫الثان – مدخل إىل الجراحة القلبية‪:‬‬
‫‪ ‬أنواع العمليات الجراحية‪.‬‬
‫‪ ‬دارة القلب – الرئة االصطناعية‪.‬‬
‫‪ ‬حماية العضلة القلبية‪.‬‬
‫‪ ‬زرع القلب‪.‬‬
‫‪ ‬لمحة عن األمراض القلبية واألعراض القلبية‪.‬‬
‫‪ ‬مقدمة عن آفات القلب الوالدية‪.‬‬
 ‫غت المزرقة‪:‬‬‫‪ ‬الفصل الثالث – آفات القلب الخلقية ر‬
‫البطيني‪.‬‬
‫ر‬ ‫‪ ‬الفتحة ربي‬
‫األذيني‪.‬‬
‫ر‬ ‫‪ ‬الفتحة ربي‬
‫الشيانية السالكة‪.‬‬ ‫‪ ‬القناة ر‬
‫الخلف‪.‬‬‫ي‬ ‫‪ ‬تضيق برزخ األبهر‬
‫الخلف‪.‬‬
‫ي‬ ‫‪ ‬انقطاع قوس األبهر‬
‫‪ ‬النافذة األبهرية الرئوية‪.‬‬
‫‪ ‬القناة األذينية البطينية الكاملة (تشوه الوسادة التام)‪.‬‬
‫‪ ‬الفصل الرابع – آفات القلب الخلقية المزرقة‪:‬‬
‫باع فالوت‪.‬‬ ‫‪ ‬ر ي‬
‫الكبتة‪.‬‬ ‫‪ ‬تبادل منشأ األوعية ر‬
‫ر‬
‫يان المشتك‪.‬‬ ‫‪ ‬الجذع الش ي‬
‫‪ ‬الشذوذ التام يف العود الوريدي الرئوي‪.‬‬
‫‪ ‬تشوه ايبشتاين‪.‬‬
‫الشف‪.‬‬ ‫‪ ‬رتق مثلث ر‬
‫‪ ‬الفصل الخامس – آفات الصمامات الجراحية‪:‬‬
‫التاح)‪.‬‬
‫التاح (تضيق وقصور ر ي‬ ‫‪ ‬آفات الصمام ر ي‬
‫‪ ‬آفات الصمام األبهري (تضيق وقصور األبهري)‪.‬‬
‫الشف (تضيق وقصور مثلث ر‬
‫الشف)‪.‬‬ ‫‪ ‬آفات الصمام مثلث ر‬
‫‪ ‬آفات الصمام الرئوي (تضيق وقصور الرئوي)‪.‬‬
‫اإلكليىل‪:‬‬
‫ي‬ ‫‪ ‬الفصل السادس – الداء ر ي‬
‫القلت‬
‫ايي اإلكليلية‪.‬‬ ‫الش ر‬‫تشي ح ر‬ ‫‪ ‬ر‬
‫‪ ‬تعريف نقص التوية القلبية والعوامل واألعراض‪.‬‬
‫الكهربان‪.‬‬
‫ي‬ ‫‪ ‬التشخيص وتخطيط القلب‬
‫ّ‬
‫‪ ‬التصلب العصيدي‪.‬‬
‫‪ ‬خناق الصدر المستقر‪.‬‬
‫غت المستقر‪.‬‬ ‫‪ ‬خناق الصدر ر‬
‫‪ ‬احتشاء العضلة القلبية واختالطاته‪.‬‬
‫عت الجلد‪.‬‬ ‫اإلكليىل ر‬
‫ي‬ ‫‪ ‬التداخل‬
‫‪ ‬المجازات اإلكليلية‪.‬‬
‫‪ ‬الفصل السابع – آفات التامور ورضوض القلب‪:‬‬
‫‪ ‬التهاب التامور الحاد‪.‬‬
‫‪ ‬التهاب التامور المزمن‪.‬‬
‫‪ ‬السطام ر ي‬
‫القلت‪.‬‬
‫‪ ‬الكيسات التامورية‪.‬‬
 ‫‪ ‬الكيسات المائية القلبية‪.‬‬
‫‪ ‬رضوض القلب المغلقة‪.‬‬
‫‪ ‬رضوض القلب المفتوحة‪.‬‬

‫يىل‪:‬‬ ‫ر‬
‫األخت من الكتاب فهو قسم جراحة األوعية الدموية والذي يتناول يف عشة فصول ما ي‬
‫ر‬ ‫أما القسم‬
‫‪ ‬الفصل األول – األذيات والرضوض الوعائية‪:‬‬
‫وفتيولوجية‪.‬‬ ‫تشيحية ر‬ ‫‪ ‬مقدمة ر‬
‫‪ ‬تطور جراحة األوعية‪.‬‬
‫‪ ‬الرضوض‪.‬‬
‫‪ ‬التوف‪.‬‬
‫‪ ‬متالزمة الحجرات‪.‬‬
‫‪ ‬األذيات الثاقبة‪.‬‬
‫‪ ‬األذيات الكليلة‪.‬‬
‫‪ ‬أنماط األذيات الوعائية‪.‬‬
‫التدابت الضورية يف اإلصابات الرضية الوعائية‪.‬‬ ‫ر‬ ‫‪‬‬
‫ر‬
‫يان‪.‬‬ ‫‪ ‬أشكال اإلصالح الش ي‬
‫‪ ‬رضوض أوعية الصدر‪.‬‬
‫‪ ‬أذيات األبهر الصدري وفروعه‪.‬‬
‫‪ ‬رضوض األوعية البطنية‪.‬‬
‫السبان‪.‬‬ ‫الشيان‬ ‫‪ ‬رضوض ر‬
‫ي‬
‫ايي الفقارية‪.‬‬ ‫الش ر‬ ‫‪ ‬رضوض ر‬
‫‪ ‬األذيات الوعائية لمخرج الصدر‪.‬‬
‫‪ ‬أذيات أوعية األطراف‪.‬‬
‫ر‬
‫يان الحاد‪:‬‬ ‫الثان – االنسداد الش ي‬ ‫‪ ‬الفصل ي‬
‫الشيانية الحادة‪.‬‬ ‫‪ ‬أسباب االنسدادات ر‬
‫الشيانية‪.‬‬ ‫‪ ‬الصمات ر‬
‫ر‬
‫يان الحاد‪.‬‬ ‫‪ ‬الخثار الش ي‬
‫‪ ‬متالزمة األباخس الزرق‪.‬‬
‫‪ ‬القدم المرشوشة‪.‬‬
‫ر‬
‫يان المزمن‪:‬‬ ‫‪ ‬الفصل ّالثالث – االنسداد الش ي‬
‫‪ ‬التصلب العصيدي‪.‬‬
‫الحرقف االنسدادي (متالزمة لوريش)‪.‬‬ ‫ي‬ ‫‪ ‬الداء األبهري‬
‫المأبض‪.‬‬
‫ي‬ ‫‪ ‬الداء االنسدادي الفخذي‬
 ‫الشيانية‪:‬‬ ‫‪ ‬الفصل الرابع – أمهات الدم ر‬
‫‪ ‬أمهات الدم وأنماطها‪.‬‬
‫الشيان الكلوي‪.‬‬ ‫‪ ‬أمهات الدم األبهرية تحت ر‬
‫‪ ‬أمهات الدم الكاذبة‪.‬‬
‫ّ‬
‫‪ ‬الفصل الخامس – تسلخ األبهر‪:‬‬
‫‪ ‬األسباب وعوامل الخطورة‪.‬‬
‫ّ‬
‫‪ ‬تصنيف تسلخ األبهر‪.‬‬
‫والتدبت‪.‬‬
‫ر‬ ‫‪ ‬التشخيص‬
‫‪ ‬الفصل السادس – األوردة وأمراضها‪:‬‬
‫وفتيولوجية‪.‬‬ ‫تشيحية ر‬ ‫‪ ‬مقدمة ر‬
‫‪ ‬القصور الوريدي المزمن‪.‬‬
‫الدواىل وتصنيفها وعالجها‪.‬‬ ‫ي‬ ‫‪‬‬
‫السطح‪.‬‬ ‫الختي‬‫‪ ‬التهاب الوريد ر‬
‫ي‬
‫الختي العميق ‪.DVT‬‬ ‫‪ ‬التهاب الوريد ر‬
‫‪ ‬الصمة الرئوية وتشخيصها وعالجها‪.‬‬
‫الالنوع‪:‬‬ ‫ايي‬
‫الش ر‬‫‪ ‬الفصل السابع – التهاب ر‬
‫ي‬
‫‪ ‬داء تاكاياسو‪.‬‬
‫الختي الساد (داء برغر)‪.‬‬ ‫‪ ‬الداء الوعان ر‬
‫ي‬
‫‪ ‬الفصل الثامن – نقص تروية الطرف العلوي‪:‬‬
‫ر‬
‫يان يف األطراف العلوية‪.‬‬ ‫‪ ‬القصور الش ي‬
‫الشيان تحت التقوة‪.‬‬ ‫‪ ‬متالزمة رسقة ر‬
‫‪ ‬متالزمة مخرج الصدر‪.‬‬
‫‪ ‬داء رينو‪.‬‬
‫‪ ‬الفصل التاسع – نقص التوية الحشوية‪.‬‬
‫العارس – أمراض األوعية اللمفية‪:‬‬ ‫ر‬ ‫‪ ‬الفصل‬
‫‪ ‬التهاب األوعية اللمفية‪.‬‬
‫‪ ‬أذية القناة الصدرية‪.‬‬
‫‪ ‬الوذمة اللمفية‪.‬‬
‫ً‬
‫اس والحمد هلل يف المبدأ والختام‪.‬‬
‫ي‬ ‫ر‬ ‫الد‬ ‫يقهم‬‫طر‬ ‫ف‬‫ي‬ ‫لطالبنا‬ ‫عونا‬ ‫أرجو هللا تعاىل أن يكون هذا الكتاب‬

‫األستاذ الدكتور جواد أبو حطب‬

‫أستاذ يف جراحة القلب واألوعية الدموية‬
‫عميد كلية الطب ر‬
‫البشي يف جامعة حلب الحرة‬
 ‫الجراحة الصدرية‬

‫العناوين الرئيسية‬
‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬ ‫الفصل األول‬
‫مدخل إلى جراحة الصدر‬ ‫الفصل الثاني‬
‫تشوّهات وأورام جدار الصدر‬ ‫الفصل الثالث‬
‫آفات جدار الصدر اإلنتانية والجنب والجذع الودي‬ ‫الفصل الرابع‬
‫الخراج الرئوي والكيسات المائية الرئوية‬ ‫الفصل الخامس‬
‫آفات المنصف الجراحية‬ ‫الفصل السادس‬
‫مقاربة وتدبير رضوض الصدر‬ ‫الفصل السابع‬
 ‫جهاز التنفس ‪Respiratory System‬‬

‫‪ ‬يتألف جهاز التنفس من األنف والبلعوم والحنجرة والرغامى والقصبات والرئتين‪.‬‬

‫‪ ‬تغلف كل رئة بواسطة وريقتي غشاء الجنب (وريقة الجنب الحشوية التي تغطي سطح الرئتين ووريقة الجنب الجدارية‬
‫التي تبطن جدار الصدر والحجاب الحاجز والمنصف)‪.‬‬
‫‪ ‬ما بين وريقتي الجنب يوجد جوف الجنب الذي يحوي كمية قليلة من السائل (نحو ‪ 0,2-0,1‬مل‪/‬كغ من الوزن) تساعد‬
‫في سهولة االنزالق‪.‬‬

‫تحوي الرئتان تفرعات الشجرة القصبية التي تقسم إلى الطرق الناقلة (وهي تمتد من جوف األنف حتى القصيبات‬ ‫‪‬‬
‫اإلنتهائية) ومنطقة المبادالت التنفسية التي تتألف من القصيبات التنفسية واألقنية السنخية والمحافظ السنخية واألسناخ‪.‬‬
‫يتألف جدار األسناخ من غشاء ظهاري بسيط يتشكل غالبيته من الخاليا (النمط ‪ ،)I‬إضافة إلى عدد قليل من الخاليا‬ ‫‪‬‬
‫(النمط ‪ )II‬التي تفرز مادة السورفاكتانت ‪ ،surfactant‬وهي سائل يغطي السطح الباطن لألسناخ الرئوية‪.‬‬
‫يتألف الغشاء التنفسي ‪ respiratory membrane‬من الغشاء الظهاري البسيط الذي يبطن األسناخ والغشاء البطاني‬ ‫‪‬‬
‫المطبق الذي يبطن األوعية الشعرية والغشاء القاعدي لكل منهما الذي يتحد في بعض المناطق‪.‬‬
‫تبلغ ثخانة الغشاء التنفسي نحو ‪ 0,5‬ميكرون‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أما الغشاء المخاطي الظهاري للطرق الهوائية الناقلة هو غشاء أسطواني مطبق كاذب‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫‪ ‬يمكن تمييز نمطين من الخاليا في الغشاء الظهاري القصبي هما الخاليا المهدبة والخاليا غيرالمهدبة‪:‬‬

‫‪ -‬الخاليا المهدبة‪ :‬تحوي كل خلية نحو ‪ 200‬هدب تتحرك نحو ‪ 25-17‬حركة‪/‬ثانية باتجاه الرغامى‪.‬‬
‫‪ -‬الخاليا غير المهدبة‪ :‬تشمل عددا من الخاليا المخاطية المفرزة للمخاط‪ ،‬والخاليا العصبية المفرزة (خاليا‬
‫كولشيتسكي ‪ )Kulchitsky‬التي قد تفرز السيروتونين والكالسيتونين والبمبيزين ‪ ، bombesine‬وخاليا كالرا‬
‫‪ Clara cells‬التي تشاهد في القصيبات االنتهائية والقصيبات التنفسية وهي تفرز مادة فعالة للسطح‪ ،‬والخاليا‬
‫القاعدية‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪2‬‬
‫الفصل األول‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫يغطي الغشاء الظهاري التنفسي طبقة رقيقة من المخاط الذي يتألف من ماء ‪ ٪ 95‬وبروتينات سكرية وغلوبولينات‬ ‫‪‬‬
‫مناعية ومادة فعال السطح‪ ،‬وهذه الطبقة المخاطية تشكل بساطا باتجاه الفم بسرعة تتراوح ما بين ‪3-2‬ملم‪/‬د يتحرك‬
‫بفعل أهداب القصيبات االنتهائية‪ ،‬و‪15-10‬ملم‪/‬د في القصبات الكبيرة‪ ،‬وتساعد هذه الطبقة في كنس وطرح األغبرة‬
‫والجراثيم العالقة كي تبقى الطرق الهوائية نظيفة وعقيمة‪.‬‬
‫يشمل القسم الناقل ‪-‬الذي يوصل الهواء إلى الرئتين‪ -‬األنف والبلعوم والحنجرة والرغامى والقصبات‪ ،‬وحين مرور‬ ‫‪‬‬
‫الهواء في هذه األعضاء يتعرض للتصفية‪ ،‬والترطيب‪ ،‬والتسخين أو التبريد‪.‬‬
‫أما القسم التنفسي فيشمل الرئتين مع الغشاء المضاعف الذي يغلف كل منهما والمعروف باسم الجنب‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تتفرع الطرق الهوائية داخل الرئتين بشكل متكرر حتى تنتهي باألسناخ ‪ alveoli‬التي تكون وثيقة الصلة بالشعيرات‬ ‫‪‬‬
‫الرئوية‪.‬‬

‫‪ -1‬الرغامى‪:‬‬
‫• تشكل الرغامى أنبوبا مرنا يتوضع أمام المريء في العنق والصدر‪ ،‬يمتد من مستوى النهاية السفلية للفقرة الرقبية‬
‫السادسة حتى مستوى الزاوية القصية (لويس) بمستوى القرص بين الفقرتين الصدريتين الرابعة والخامسة‪ ،‬حيث‬
‫تنتهي الرغامي منقسمة إلى قصبتين رئيسيتين يمنى ويسرى‪.‬‬
‫• تتألف الرغامي من ‪ 20-15‬حلقة رغامية متوضعة فوق بعضها البعض‪ ،‬مكونة من غضروف زجاجي‪.‬‬
‫• تكون الحلقات الرغامية غير مكتملة في الخلف‪ ،‬وتشغل الفجوة الخلفية لهذه الحلقات الرغامية العضلة‬
‫الرغامية ‪ trachealis muscle‬التي هي عضلة ملساء تمتد على شكل جسر بين نهايات الحلقات في الخلف‪.‬‬
‫• يبلغ طول الرغامى لدى البالغين نحو ‪12,5‬سم‪ ،‬ويبلغ قطرها نحو ‪ ،2,5‬ويعادل قطرها عند األطفال قطر قلم‬
‫الرصاص‪.‬‬
‫• تنقل الرغامى الهواء إلى الرئتين ومنهما‪ ،‬وتقوم ظهارتها بدفع المخاط المحمل باألنقاض نحو البلعوم كي يتم‬
‫ابتالعه أو طرده نحو الخارج‪.‬‬

‫‪3‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫الشعب الهوائية‪:‬‬ ‫‪-2‬‬

‫تتفرع الرغامى بعد مسافة من الحنجرة إلى قصبة رئيسية يمنى تتفرع بدورها إلى ‪ 3‬فروع وقصبة رئيسية يسرى‬ ‫•‬
‫تتفرع بدورها إلى فرعين ثم تتفرع كل شعبة إلى قصيبات أصغر كأغصان الشجرة ويشكل مجموعها الشجرة القصبية‪.‬‬
‫الرئتان‪:‬‬ ‫‪-3‬‬
‫هما العضوان الرئيسيان في جهاز التنفس عند اإلنسان‪ ،‬وتتوضع الرئتان قرب العمود الفقري على كل جانب من‬ ‫•‬
‫القلب‪.‬‬
‫تتمثل وظيفة الرئتين بقبط األكسجين من الغالف الجوي ونقله داخلها (أي داخل الرئتين) إلى مجرى الدم‪ ،‬وإطالق‬ ‫•‬
‫ثنائي أوكسيد الكربون من مجرى الدم إلى الغالف الجوي‪ ،‬في عملية تدعى التبادل الغازي‪.‬‬
‫وتوجد الرئتان في الفراغ الصدري محاطتين بالغشاء الجنبي الحشوي داخل حجرة جدارها من الضلوع والقص‬ ‫•‬
‫والعمود الفقري ودعامتهما الحجاب الحاجز‪ ،‬وهما عضوان إسفنجيان مرنان يشتمالن على الشجرة القصبية التي‬
‫تنتهي بالحويصالت الرئوية‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪4‬‬
‫الفصل األول‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫• ينقسم جوف كل حويصلة إلى عدد من األسناخ الهوائية التي تزيد من سعة السطح الداخلي للهواء‪.‬‬
‫• تجتمع األسناخ لتشكل حويصالت‪ ،‬وتجتمع الحويصالت لتشكل كتال هرمية الشكل تدعى الفصيصات الرئوية التي‬
‫تجتمع لتشكل الفصوص الرئوية وعددها ثالثة في الرئة اليمنى وفصان فقط في الرئة اليسرى‪.‬‬

‫‪5‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫إن عضلة التنفس الرئيسية التي تقود عملية التنفس هي الحجاب الحاجز‪.‬‬ ‫•‬
‫الرئة اليمنى أكبر من اليسرى‪ ،‬وذلك ألن اليسرى تتقاسم مساحتها مع القلب‪.‬‬ ‫•‬
‫تزن الرئتان معا ‪ 1,3‬كيلوجرام‪ ،‬وتكون الرئة اليمنى أثقل عادة‪.‬‬ ‫•‬
‫تعتبر الرئتان جزءا من السبيل التنفسي السفلي‪ ،‬الذي يبدأ بالرغامى التي تتفرع فيما بعد إلى القصبتين واللتان‬ ‫•‬
‫تتفرعان لتنتهيا إلى قصيبات تنفسية وهنا تبدأ المنطقة التنفسية‪ ،‬ثم تنقسم فيما بعد القصيبات التنفسية إلى قنوات‬
‫سنخية تعطي فيما بعد أسناخ مجهرية‪ ،‬حيث يحدث التبادل الغازي‪ ،‬كما وتحتوي الرئتان معا ‪ 300‬إلى ‪ 500‬مليون‬
‫سنخ تغطي مساحة تقدر ‪ 70‬م‪ ²‬للقيام بعملية تبادل الغازات‪.‬‬
‫للرئة تروية دموية فريدة‪ ،‬حيث أنها تتلقى دما غير مؤكسج (قليل األكسجة أو فقير باألوكسجين) من القلب عبر‬ ‫•‬
‫الدوران الرئوي وذلك بغرض أكسجته وإطالق ثنائي أوكسيد الكربون‪ ،‬باإلضافة إلى التروية السابقة فإن نسيج‬
‫الرئتين يتلقى دما مؤكسجا (غني باألوكسجين) منفصال عن السابق وذلك عبر الدوران القصبي‪.‬‬
‫األوعية الدموية الرئوية‪:‬‬ ‫‪-4‬‬
‫يخرج الشريان الرئوي من البطين األيمن فينقسم إلى قسمين ينفذ كل منهما إلى رئة ويسير محاذيا للقصبة الهوائية‬
‫ويتفرع مثل تفرعها حتى ينتهي في محيط األسناخ فيتشكل حولها شبكات شعرية غزيرة‪ ،‬وينتج عن اجتماع‬
‫الشعيرات فروعا وريدية تتالقى فتشكل وريدين في كل رئة وتخرج األوردة الرئوية األربعة وتصب في القلب في‬
‫األذين األيسر‪ ،‬وبما أن جدران األسناخ الرئوية رقيقة جدا فيكون الدم فيها وهواء األسناخ على اتصال مباشر بسطح‬
‫واسع جدا ويتم عندها التبادل الغازي الرئوي‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪6‬‬
‫الفصل األول‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫‪ -5‬عضالت التنفس‪:‬‬
‫الجزء العضلي مكون من جزئين هامين هما‪:‬‬
‫‪ .1‬عضلة الحجاب الحاجز‪.‬‬
‫‪ .2‬العضالت الوربية الداخلية والخارجية‪.‬‬

‫تعمل هذه العضالت على اتساع وضيق حجم القفص الصدري خالل عملية التنفس‪.‬‬

‫‪ -6‬الدورة الرئوية‪:‬‬
‫هي الدورة الدموية التي تحمل الدم المشبع بثاني أوكسيد الكربون الى الرئتين للتخلص منه‪ ،‬ثم حمل األوكسجين في‬
‫طريق العودة إلى القلب وتسمى أيضا الدورة الصغرى‪.‬‬
‫يعتبر الدم وسيط بين األنسجة والرئتين والعكس صحيح‪.‬‬

‫‪ -7‬المراكز التنفسية‪:‬‬
‫ينظم عمليات التنفس مراكز توجد في جذع الدماغ والبصلة‪ ،‬وتزيد سرعة التنفس أو تقل تبعا لحاجة الجسم الى الطاقة‬
‫للقيام بوظائفه الحيوية‪.‬‬
‫عندما يقل الضغط الجزئي لألكسجين أو يزداد الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون بصورة ملحوظة في الدم ترسل‬
‫المستقبالت الكيميائية الطرفية في الشريان األبهري والشرايين اإلكليلية في القلب (الحساسة لتغيرات ضغط ‪ O2‬و ‪CO2‬‬
‫و ‪ )PH‬رسائل إلى مراكز التنفس مما يؤدي إلى الزيادة في انقباض عضالت الحجاب الحاجز والعضالت الوربية لتزيد‬
‫من معدل التنفس وعمق كل من الشهيق والزفير‪.‬‬

‫‪7‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫‪ -8‬آلية التنفس‪:‬‬
‫يقصد بآلية التنفس هو ميكانيكية الشهيق والزفير‪ ،‬وما يتبعهما من تبادل للغازات بالحويصالت الهوائية‪.‬‬
‫تتم عملية الشهيق والزفير بواسطة‪:‬‬
‫أ‪-‬التنفس البطني‪:‬‬
‫يعتمد هذا التنفس عل حركة الحجاب الحاجز فقط ويأخذ الشكل الهادئ‪ ،‬لذا فإننا نعتمد على هذا النوع من التنفس أثناء‬
‫النوم أو الراحة‪.‬‬

‫ب‪-‬التنفس الضلعي‪:‬‬
‫وهو نوع التنفس الذي يحدث عند القيام بالحركة أو الجهد البدني‪ ،‬وفيه تتم عملية التنفس بمشاركة العضالت الوربية‬
‫وعضلة الحجاب الحاجز‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪8‬‬
‫الفصل األول‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫‪ -9‬مكونات هواء التنفس‪:‬‬

‫يتكون الهواء الجوي من مزيج من عدة غازات‪:‬‬
‫‪ -‬النيتروجين‪ 4/5( % 78.06 :‬تقريبا)‪.‬‬
‫‪ -‬األوكسجين‪( % 20.90 :‬أقل من ‪.)1/5‬‬
‫‪ -‬ثاني أوكسيد الكربون ‪.% 0,03‬‬
‫‪ -‬غازات نادرة ‪ % 1‬وبخار الماء حسب حالة الجو‪.‬‬
‫في كل ‪ 500‬مل في هواء التنفس يتم امتصاص حوالي ‪ 25‬مل من األوكسجين‪.‬‬

‫تستهلك خاليا الجسم في وقت الراحة حوالي ‪ 250‬مل من األكسجين كل دقيقة‪ ،‬أو نحو ‪ 300‬ليتر في كل ‪ 24‬ساعة‪،‬‬
‫وتزداد هذه النسبة نحو ‪ 15 – 10‬ضعفا في حالة التمارين الرياضية‪.‬‬

‫‪ -10‬تبادل الغازات في الرئتين‪:‬‬

‫• القوة الكبرى التي تؤدي إلى ادخال األكسجين لجسم اإلنسان هو الضغط الجوي‪.‬‬
‫• يبلغ الضغط الجوي على سطح البحر هو ‪ 760‬مم‪.‬زئبقي ويشكل الضغط الجزئي لألكسجين ‪ 160‬مم‪.‬زئبقي في‬
‫الجو الخارجي (نفسه عند األنف عند االنسان)‪ ،‬إال أن الضغط الجزئي لألكسجين ينخفض عند الرغامى إلى ‪150‬‬
‫مم‪.‬زئبقي بسبب زيادة كثافة بخار الماء الذي يحل محل األكسجين‪ ،‬ثم ينخفض عند السنخ الرئوي إلى ‪ 100‬مم‪.‬زئبقي‬
‫حيث ينتقل األكسجين باستمرار إلى الدم‪.‬‬
‫• وبنفس الطريقة يغادر غاز ثاني أكسيد الكربون الناتج عن التنفس الداخلي جسم اإلنسان حيث يتغير الضغط الجزئي‬
‫لثاني أكسيد الكربون (‪ 40‬إلى ‪ 45‬مم‪.‬زئبقي) في السنخ الرئوي عندما تزيد كثافة ثاني أكسيد الكربون في الدم فإن‬
‫‪ % 60‬منه يذوب في بالزما الدم على صورة بيكربونات ‪ ،H2CO3-‬بينما ينقل الجزء المتبقي عن طريق اتحاده‬
‫بالهيموجلوبين (كما يحدث مع األكسجين)‪.‬‬

‫‪9‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫• الجدير بالذكر أن ثاني أكسيد الكربون يذوب قبل أن يتحول إلى بيكربونات‪ ،‬وبعد ذوبانه يتحول إلى ‪ H2CO3-‬عن‬
‫طريق أنهيداز الكربونية‪ ،‬وخالل ذوبانه يتحلل ‪ H2CO3-‬إلى ‪ H+‬و ‪ ،HCO3-‬ويتم التخلص من األخير بمبادلته بأيون‬
‫كلوريد‪ ،‬بينما يتم التخلص من أيونات الهيدروجين عن طريق دارئات في الدم‪.‬‬
‫• إن تبادل الغازات يحدث في جسم االنسان فقط في سرير الشعيرات (شعيرات دموية توجد في السنخ الرئوي)‪.‬‬

‫‪ -11‬تبادل السوائل عبر جدار األوعية الشعرية‪:‬‬

‫• تسمح جدر الشعيرات الرئوية بمرور الماء والمواد المنحلة باإلضافة لغازات التنفس‪.‬‬
‫• هناك مجموعة من القوى التي تميل إلحداث حركة للسوائل إلى خارج األوعية الشعرية باتجاه الخالل الرئوي وهي‪:‬‬
‫‪ -‬الضغط الرئوي الشعري الذي يعادل ‪ 7‬ملم‪.‬زئبقي إذا ما قورن ملم زئبقي وهو منخفض جدا مع الضغط الشعري‬
‫الوظيفي‪.‬‬
‫‪ -‬الضغط الغرواني التناضحي للسائل الخاللي البالغ ‪ 14‬ملم‪.‬زئبقي والناتج عن تسرب جزيئات البروتين من‬
‫الشعيرات الرئوية‪.‬‬
‫‪ -‬ضغط السائل الخاللي وهو يمثل ضغطا ‪ 8‬ملم زئبقي‪.‬‬
‫• وهذه القوى بمجموعها ‪ 29‬ملم‪.‬زئبقي تعمل على دفع السوائل باتجاه الخالل‪ ،‬حيث تعاكس ضغط الدم الغرواني‬
‫البالغ ‪ 28‬ملم زئبقي وهو القوة التي تميل إلحداث امتصاص للسوائل إلى داخل الشعيرات‪ ،‬أي أن محصلة الضغط‬
‫الذي يدفع السوائل نحو الخالل تعادل ‪ 1‬ملم‪.‬زئبقي‪.‬‬
‫• يعاد السائل المرتشح إلى الدوران عن طريق اللمف‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪10‬‬
‫الفصل األول‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫التغيرات الفيزيولوجية التي تستخدم للكشف عن مقدار لياقة الجهاز التنفسي‪:‬‬

‫‪ .1‬معدل التنفس‪:‬‬
‫ويعني عدد مرات التنفس في الدقيقة الواحدة‪ ،‬ولدى األشخاص األصحاء البالغين يكون المعدل ‪ 12‬مرة ‪/‬د في حالة‬
‫الراحة‪ ،‬وقد يصل إلى ‪ 16‬مرة لدى الذكور وزيادة ً دورتين بالنسبة للنساء‪.‬‬
‫‪ .2‬حجم هواء التنفس العادي‪:‬‬
‫ويقصد به مقدار الهواء الذي يمكن أن يستنشقه الشخص خالل عملية الشهيق الهادئ أو يطرده خالل عملية الزفير الهادئ‬
‫أيضا‪ ،‬ويقدر هذا الحجم بمقدار ‪ 500‬مل أي ما يعادل نصف ليتر‪.‬‬

‫‪ .3‬حجم التهوية الرئوية اثناء الراحة‪:‬‬

‫هو حجم الهواء الداخل والخارج من الرئتين في الدقيقة الواحدة ويتراوح مقداره ما بين ‪ 7-6‬لترات لدى الشخص السليم‬
‫البالغ في حالة الراحة‪ ،‬وهذا المقدار هو عبارة عن ناتج ضرب معدل التنفس ‪/‬د ×حجم هواء التنفس الواحد (العادي)‪.‬‬

‫وهناك عدد من المؤشرات الفيزيولوجية األخرى التي تعرب عن كفاءة الوظائف التنفسية‪ ،‬يطلق عليها اصطالحا األحجام‬
‫والسعات الرئوية‪ ،‬ويمكن تعريفها واالستدالل على مقاديرها القياسية لدى األصحاء البالغين وفقا لما هو موضح بالجدول‬
‫التالي‪:‬‬

‫‪11‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫الجهد البدني واستجابة وظائف التنفس‪:‬‬

‫تحت تأثير الجهد البدني تحدث مجموعة من التغيرات في وظائف الجهاز التنفسي تعكس أنواع االستجابة المباشرة ألداء‬
‫هذا الجهد‪ ،‬وتختلف مستويات االستجابة في تلك الوظائف طبقا الختالف نوع ودرجة الجهد المبذول‪ ،‬ويمكن تلخيص أهم‬
‫تلك االستجابات فيما يلي‪:‬‬

‫أ‪ -‬استجابة معدل التنفس‪:‬‬

‫يتضاعف معدل التنفس عند أداء الجهد البدني ليصل إلى نحو ( ‪) 4-3‬أضعاف قيم الراحة عندما تكون درجة الحمل‬
‫عند المستوى األقصى ‪ ،‬و هذا يعني أن معدالت التنفس قد تصل في هذه الحالة إلى نحو ‪ 50- 36‬مرة في الدقيقة ‪.‬‬
‫ب‪ -‬استجابة حجم هواء التنفس العادي‪:‬‬
‫كما ذكرنا سابقا فإن مقدار حجم هواء التنفس العادي في حالة الراحة يكون بمتوسط قدره ‪ 500‬مل‪ ،‬ويتضاعف هذا‬
‫الحجم نتيجة لتدريبات الجهد األقصى ليصل إلى نحو ‪ 3000‬ملل (‪ 3‬ل) أي بمقدار ‪ 6‬أضعاف قيم الراحة تقريبا‪.‬‬
‫ت‪ -‬استجابة حجم التهوية الرئوية‪:‬‬
‫عندما تصل درجة الحمل البدني إلى مستوى الجهد االقصى فإن حجم التهوية الرئوية قد يبلغ ‪ 120 - 80‬ليتر في‬
‫الدقيقة ‪ ،‬ويرتبط ذلك بزيادة استهالك الطاقة الالزمة ألداء الجهد ‪.‬‬
‫ث‪ -‬استجابة تبادل غازات التنفس‪:‬‬
‫تتضاعف معدالت التبادل الغازي عند أداء الجهود البدنية مرتفعة الشدة‪ ،‬وترتبط تلك الزيادة بحجم التهوية الرئوية‪.‬‬
‫ج‪ -‬استجابة استهالك االكسجين‪:‬‬
‫يكون معدل استهالك االكسجين في حالة الراحة في حدود ربع لتر ‪/‬د تقريبا (‪250‬مل‪/‬د) ويرتفع عند أداء تدريبات‬
‫التحمل ذات الشدة القصوى ليبلغ نحو ‪ 6-5‬ل‪/‬د بمعنى أنه يتضاعف إلى مقدار ‪ 24-20‬ضعف تقريبا‪.‬‬
‫ح‪ -‬استجابة الهواء المتبقي في الرئتين‪:‬‬
‫تحت تأثير الجهد البدني يزيد حجم الهواء المتبقي بالرئتين بعد إطالق أقصى زفير‪ ،‬ويساعد ذلك على عدم اختالل‬
‫مكونات هواء الحويصالت الرئوية تحت تأثير الجهد المبذول وخاصة بالنسبة لغازي األوكسجين وثاني أكسيد‬
‫الكربون‪.‬‬

‫التغيرات والتكيفات الفيزيولوجية الخاصة بالجهاز التنفسي الناجمة عن الجهد البدني‪:‬‬

‫يؤدي التدريب الرياضي المنتظم والمستمر إلى جملة من التغيرات والتكيفات الفيزيولوجية مقارنة باألفراد غير‬
‫الممارسين للرياضة‪ ،‬تتخلص أهمها فيما يلي‪:‬‬
‫‪ -1‬سرعة انتقال اإلشارات الحسية المنبهة من المستقبالت الكيميائية الى المخ‪.‬‬
‫‪ -2‬سرعة استجابة الجهاز التنفسي للمنبهات العصبية الالإرادية بمراكز التنفس إلى المخ‪.‬‬
‫‪ -3‬سرعة عودة حموضة الدم إلى حالتها القلوية (‪ PH‬الدم)‪.‬‬
‫‪ -4‬عدم ظهور ظاهرة نقص األوكسجين المعوقة لألداء‪.‬‬
‫‪ -5‬تناسب معدل استهالك األوكسجين ومكونات الحمل التدريبي أو التنافسي‪.‬‬
‫‪ -6‬سرعة العودة الى الحالة الطبيعية في مرحلة استعادة الشفاء (عقب الداء)‪.‬‬
‫‪ -7‬زيادة الكفاءة الرئوية من حيث العمل الوظيفي‪:‬‬
‫ترتفع كفاءة الالعب في استغالل واستخالص معدل األوكسجين بالحويصالت الرئوية ونقله واستهالكه في نشاط العضالت‬
‫وسرعة التخلص من ثاني أوكسيد الكربون كأحد مخلفات التمثيل الغذائي مقارنة بغير الرياضي ويؤدي ذلك إلى تميز‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪12‬‬
‫الفصل األول‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫الرياضيين باالقتصادية في عمليات التنفس سواء كان ذلك في حالة الراحة أو عند أداء الجهد البدني مقارنة بغيرهم وبالتالي‬
‫تأخر وصولهم إلى التعب مقارنة بغير الرياضيين عند أداء المجهودات البدنية‪.‬‬
‫‪ -8‬زيادة السعة الحيوية وحجم التهوية الرئوية‪.‬‬
‫‪ -9‬زيادة الكفاءة الرئوية من حيث التركيب التشريحي‪:‬‬
‫‪ -‬تتحسن قوة وكفاءة عضالت التنفس وخاصة العضالت الوربية وعضلة الحجاب الحاجز‪ ،‬فيزداد حجم القفص‬
‫الصدري اتساعا ومرونة خالل عملية التنفس‪ ،‬وهذا يسمح ألداء العمليات التنفسية على نحو أفضل لدى األشخاص‬
‫الرياضيين وبصفة خاصة عند أداء الجهد البدني‪.‬‬
‫‪ -‬يؤدي التدريب الرياضي المنتظم إلى زيادة كثافة الشعريات الدموية المحيطة بالحويصالت الهوائية للرئتين نتيجة‬
‫انفتاح عدد من الشعريات الدموية المقفلة أو الخاملة وتولد شعريات دموية جديدة تحت تأثير التكرارات المتواصلة ألداء‬
‫الجهد البدني‪ ،‬مما يؤدي إلى زيادة المساحة أو السطح الخاص بتبادل الغازات بين تلك الشعريات وبين الحويصالت‬
‫الهوائية للرئتين‪.‬‬
‫‪ -‬تزداد مطاوعة الرئتين وقدرتهما على التمدد واالنكماش ألداء حركات التنفس القوي والعميق نتيجة التكيف لألعباء‬
‫التدريبية المتنوعة التي يواجهها الرياضيون‪.‬‬
‫‪ -10‬تتحسن العمليات التوافقية بين ميكانيكية التنفس و حجم المجهود البدني المبذول (عدم تسارع معدل التنفس )‪ ،‬وتساعد‬
‫تلك العملية على حدوث استقرار أطول و أفضل لما يعرف بالحالة الثابتة لوظائف الجسم الفيزيولوجية عند أداء المجهودات‬
‫البدنية‪ ،‬و خاصة تلك التي تتميز بالديمومة أو االستمرار لفترات زمنية طويلة في أنشطة التحمل الدوري التنفسي‪.‬‬
‫‪ - 11‬زيادة حجم ونشاط أجسام الميتوكوندريا في الخاليا‪.‬‬

‫العوامل المؤثرة على المراكز التنفسية‪:‬‬

‫‪ -‬ارتفاع درجة الحرارة‪.‬‬
‫‪ -‬انخفاض نسبة األكسجين وزيادة نسبة ثاني أكسيد الكربون في الدم‪ ،‬وهي أكثر العوامل تأثيرا على المراكز‬
‫التنفسية ألنها تسبب مضاعفة التنفس‪.‬‬
‫‪ -‬التغيرات الكيميائية في الدم ما بين زيادة ونقصان في الحموضة‪.‬‬
‫التنفس عند الضغوط المختلفة‪:‬‬
‫المقصود به التنفس عند الضغط الجوي االعتيادي أو عند الضغط األعلى من الطبيعي (أي في منطقة منخفضة عن‬
‫مستوى سطح البحر) أو التنفس عند ضغط أقل من الضغط الجوي االعتيادي (أي التنفس في المرتفعات)‪.‬‬
‫في حاالت التعرض لضغوط جوية مرتفعة جدا فإن الزيادة في الضغط الجزئي لغاز النيتروجين يؤدي إلى تخدير الجهاز‬
‫العصبي وبالتالي يضعف عملية التنفس ثم يوقفه‪.‬‬
‫يتعرض الرياضي إلى اللعب في أماكن منخفضة قليال عن سطح البحر وفي مثل هذا التعرض تتحسن التهوية‪ ،‬أما عند‬
‫التعرض إلى ضغط أقل من الضغط االعتيادي (المرتفعات) فكثيرا ما يؤدي إلى االختناق ألن األكسجين الذي يصل إلى‬
‫خاليا الجسم سيقل عن المعتاد عليه وعند التنفس في الضغط الجوي االعتيادي (عند سطح البحر) أي عند ضغط ‪760‬‬
‫ملم زئبقي نسبة االكسجين في الجو حوالي ‪% 20‬تقريبا أي أن الضغط الجزئي لألكسجين تقريبا ‪ 152‬ملم زئبقي (‪760‬‬
‫× ‪ 152 =)%20‬ملم زئبقي‪.‬‬
‫وعند الصعود الى مكان مرتفع فالضغط الجوي يساوي نصف الضغط الجوي االعتيادي أي‪ 380 = 2/ 760 :‬ملم زئبقي‬
‫ففي هذه الحالة فان الضغط الجزئي لألكسجين يصبح‪76 = %20×380 :‬ملم زئبقي‪.‬‬

‫‪13‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫يحدث نتيجة التعرض إلى مثل هذه الظروف أعراض وعالمات مرضية‪ ،‬منها‪:‬‬

‫‪ -‬زيادة السعة الحيوية‪.‬‬

‫‪ -‬زيادة نسبة الهيموجلوبين وكريات الدم الحمراء‪.‬‬
‫علما أن الفرد يحتاج إلى فترة زمنية تستغرق عدة اسابيع للتأقلم‪.‬‬

‫يتلخص دور الجهاز التنفسي في‪:‬‬

‫• امداد األنسجة باألكسجين والتخلص من ثاني أكسيد الكربون‪.‬‬
‫• الحفاظ على ‪ PH‬الدم عند مستوى معين‪.‬‬
‫• الصوت‪ ،‬السعال‪ ،‬الضحك‪ ،‬العطس (‪165‬كم‪/‬سا)‪ ،‬دفاع عن الجسم‪ ،‬وظيفة األيض‪.‬‬
‫• مصفاة للجهاز الدموي‪ ،‬خزان الدم‪ ،‬التعديل الحراري‪.‬‬
‫تشمل عملية التنفس ثالث جوانب رئيسية‪:‬‬
‫‪ -1‬التنفس الخارجي‪ :‬ويتضمن مرور األكسجين من الهواء إلى الحويصالت الهوائية في الرئتين ومن ثم إلى الدم عن‬
‫طريق تبادل الغازات في الشعريات الدموية للرئتين حيث تتخلص الشعريات الدموية من ثاني أوكسيد الكربون‬
‫وتحصل على أكسجين الهواء الخارجي‪.‬‬
‫‪ -2‬التنفس الداخلي‪ :‬ويقصد به مرور األكسجين من الدم إلى أنسجة الجسم المختلفة وانتقال ثاني أكسيد الكربون من‬
‫األنسجة إلى الدم‪.‬‬
‫‪ -3‬التنفس الخلوي‪ :‬وبواسطته يتم االستغالل الحقيقي لألكسجين في خاليا الجسم وتتحرر الطاقة الالزمة لنشاط وظائف‬
‫الجسم من خالل عملية تبادل الغازات بنين الدم والخاليا‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪14‬‬
 ‫لمحة عن الجراحة الصدرية‬

‫ماهي الجراحة الصدرية؟‬

‫‪ ‬الجراحة الصدرية أو جراحة الصدر تعنى باألعضاء التي تقع في منطقة الصدر‪ ،‬وقد تكون الزمة في أي سن‬
‫ألسباب عديدة ومختلفة مثل التشوهات الخلقية لدى الرضع باإلضافة إلى الجروح الرضية أو األمراض الصدرية‬
‫لدى البالغين‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن أن يشمل العمل الجراحي للصدر كالً من القصبات الهوائية‪ ،‬الرئتين‪ ،‬الحجاب الحاجز‪ ،‬المريء وجدار الصدر‪.‬‬
‫‪ ‬أكثر دواعي جراحة الصدر شيوعا ً هو السرطان الذي يشمل سرطان الرئة وسرطان المريء‪.‬‬
‫‪ ‬هنالك العديد من األعراض األخرى التي قد تتطلب الجراحة الصدرية مثل الصدمات‪ ،‬القلس المريئي المعدي‪،‬‬
‫متالزمة مخرج الصدر وفرط التعرق الراحي‪ ،‬ومن الممكن أن تتم الجراحة الصدرية عن طريق الجراحة المفتوحة‬
‫أو التقنيات قليلة الرض أي باستخدام المنظار‪.‬‬

‫إجراءات عملية الصدر المفتوح‪:‬‬

‫• تشمل عملية الصدر المفتوح فتح الصدر‪ ،‬وتسمح بالوصول إلى األعضاء داخل الصدر من خالل األضالع وعظام‬
‫الصدر‪ ،‬وقد يقرر جراح الصدر إجراء عملية شق الصدر عندما تكون المساحة التي يعمل بها من الصدر أو الرئة‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫كبيرة‪ ،‬وعادة ً ما تستخدم معها إجراءات مثل القطع اإلسفيني (استئصال جزء صغير من نسيج الرئة)‪ ،‬استئصال‬
‫الفص (استئصال واحد من فصوص الرئة)‪ ،‬استئصال الرئة (استئصال الرئة بالكامل)‪.‬‬
‫إن استئصال المريء أو إزالة جزء كبير من المريء يعد أيضا ً واحد من اإلجراءات الصدرية الشائعة‪.‬‬
‫ّ‬ ‫•‬
‫• قد تتطلب أورام الغدة الزعترية استئصال الغدة (استئصال التيموس)‪ ،‬وفي بعض الحاالت قد يتم استئصال الغدة‬
‫الزعترية كجزء من عالج الوهن العضلي الوخيم‪.‬‬

‫الجراحة الصدرية محدودة الرض‪:‬‬

‫ضا ً وأكثر راحةً للمرضى‪.‬‬
‫وهي آخر التطورات الطبية التي جعلت الجراحة الصدرية أقل ر ّ‬ ‫•‬
‫جرى بمساعدة الفيديو وتتيح الوصول من خالل شقوق أصغر‬ ‫أحدث الطرق في الجراحة المحدودة الرض هي أن ت َ‬ ‫•‬
‫حجماً‪ ،‬على عكس عملية الصدر المفتوح‪ ،‬وال تحتاج تقنية الرض الطفيف إلى إحداث شقوق في األضالع أو عظام‬
‫الصدر‪.‬‬
‫يتوفر إلجراء الجراحة الصدرية محدودة الرض خيارين‪:‬‬ ‫•‬
‫جراحة الصدر بمساعدة الفيديو (‪ :)VATS‬وهو نهج جراحي محدود الرض تستخدم فيه أدوات دقيقة وشقوق‬ ‫‪-1‬‬
‫صغيرة يتراوح طولها ما بين ‪ 2‬إلى ‪ 3‬سم‪ ،‬ويتم إدخال كاميرا فيديو صغيرة عبر واحدة من الشقوق حتى تمكن‬
‫جراح الصدر من رؤية تجويف الصدر عبر شاشات عالية الدقة‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪16‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى الجراحة الصدرية‬

‫‪ -2‬جراحة الصدر الروبوتية‪:‬‬

‫‪ -‬يشبه هذا النهج الجراحي جراحة الصدر بمساعدة الفيديو لكنّه يتض ّمن نظاما ً روبوتيا ً يتح ّكم به ّ‬
‫جراح الصدر من خالل‬
‫لوحة تح ّكم‪.‬‬
‫‪ -‬تتم عملية الصدر بمساعدة الروبوت من خالل شقوق صغيرة باستخدام أدوات روبوتية تسمح بنطاق واسع من الحركات‪.‬‬

‫• تكمن اإليجابيات األساسية لعملية الجراحة الصدرية القليلة الرض بأنّها‪:‬‬

‫‪ ‬تح ّد من إتالف األنسجة‪.‬‬
‫‪ ‬ذات مضاعفات أقل‪.‬‬
‫‪ ‬إقامة أقصر بالمستشفى‪.‬‬
‫‪ ‬آالم أقل بالصدر بعد الجراحة‪.‬‬
‫‪ ‬ندبات أصغر‪.‬‬
‫‪ ‬تعافي أسرع بعد الجراحة‪.‬‬
‫‪ ‬درجة رضى أعلى عند المرضى‪.‬‬

‫ما هي مدة المكوث في المستشفى؟‬

‫يعتمد الوقت الذي يلزم للتعافي من جراحة الصدر على حالة المريض واإلجراء الجراحي الذي تم تطبيقه ومهارات‬ ‫‪‬‬
‫جراح الصدر الذي أجرى العملية‪.‬‬
‫بشكل عام إن وقت الشفاء بعد إجراء الجراحة قليلة الرض يع ّد قصيرا ً بمقارنته مع الجراحة المفتوحة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫في قسم الجراحة الصدرية يتراوح معدل المكوث في المستشفى بين يوم واحد وأسبوع‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫في حالة إجراء جراحة لسرطان الرئة‪ ،‬فعادة ً ما تتطلّب قضاء ليلة واحدة في وحدة العناية المركزة‪ ،‬أ ّما في العمليات‬ ‫‪‬‬
‫الجراحية األخرى ال يعد ذلك ضروريا ً دائماً‪.‬‬
‫ما الذي يحدث بعد إجراء الجراحة؟‬
‫‪ ‬يختلف تأثير الجراحة من مريض آلخر‪ ،‬وبالتالي فإن فترة التعافي بعد الجراحة تختلف كذلك وفقا ً للسيرة المرضية‬
‫والحالة الصحية للمريض إلى جانب خبرة الجراح‪.‬‬
‫‪ ‬في حالة الجراحة محدودة الرض‪ ،‬فإن المريض يحتاج من ‪ 1‬إلى ‪ 5‬أيام ليعود إلى ممارسة حياته بشكل طبيعي في‬
‫حين أن الجراحة المفتوحة تتطلب بضع أسابيع‪.‬‬
‫‪ ‬يحتاج المرضى بعد خروجهم إلى تعليمات مح ّددة لك ّل مريض فيما يتعلق بالعناية بالجروح واألنشطة البدنية والنظام‬
‫الغذائي إلى جانب فحوصات المتابعة‪.‬‬

‫‪17‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫لمحة عن أمراض الجهاز التنفسي‬

‫أن ‪ 235‬مليون نسمة يعانون منَ الربو‬ ‫تسبّب أمراض الجهاز التنفّسي عبئا ً صحيا ً هائالً في جميع أنحاء العالم‪ ،‬ويقدر ّ‬ ‫‪‬‬
‫وأكثر من ‪ 200‬مليون شخص لديهم ال ّداء االنسدادي الرئوي المزمن (‪،)COPD‬‬
‫وحوالي ‪ 65‬مليون شخص يعاني من مرض انسدادي رئوي مزمن معتدل إلى شديد‪ ،‬و ‪ ٪ 6 - 1‬من السكان البالغين‬
‫(أكثر من ‪ 100‬مليون شخص) يعاني من تنفّس غير منتظم أثناء النّوم‪ ،‬ويصاب ‪ 8.7‬مليون شخص بالس ّل سنويا ً ‪،‬‬
‫ويعاني الماليين من ارتفاع التوتّر الرئوي وأكثر من ‪ 50‬مليون شخص يصارع أمراض الرئة المهنية‪ ،‬حيث يبلغ‬
‫ويتعرض حوالي ‪ 2‬بليون شخصا ً على‬ ‫ّ‬ ‫مجموعها أكثر من بليون شخص يعاني من أمراض الجهاز التنفسي المزمن‪،‬‬
‫األقل لآلثار السامة من استهالك وقود الكتلة البيولوجية‪ ،‬ويتعرض بليون شخص لتلوث الهواء في األماكن العامة‬
‫ويتعرض بليون شخص آخرين لدخان الت ّبغ‪.‬‬
‫ضع واألطفال‬ ‫الر ّ‬
‫صة ّ‬ ‫كل سنة يموت حوالي ‪ 4‬ماليين شخص قبل األوان بسبب األمراض التنفّسية المزمنة خا ّ‬ ‫‪‬‬
‫صغار يكونوا عرضةً بشكل أكبر‪.‬‬ ‫ال ّ‬
‫حوالي تسعة ماليين طفل دون ‪ 5‬سنوات من العمر يموتون سنويا ً واألمراض التنفّسية هي السبب األكثر شيوعا ً لهذه‬ ‫‪‬‬
‫الوفيات‪.‬‬
‫صغار في العالم‪.‬‬ ‫ذات الرئة هي أكبر قاتل لألطفال ال ّ‬ ‫‪‬‬
‫الربو أكثر األمراض المزمنة شيوعا ً‪ ،‬مما يؤثر على حوالي ‪ ٪ 14‬من األطفال في العالم وتتزايد هذه النسبة‪.‬‬ ‫ّ‬ ‫‪‬‬
‫يهدف التشخيص إلى‪:‬‬
‫الكشف عن طبيعة المرض ومعرفة هويّته قدر اإلمكان‪.‬‬ ‫‪)1‬‬
‫الكشف عن امتداد هذا المرض وانتشاراته‪.‬‬ ‫‪)2‬‬
‫دراسة الحالة العا ّمة للمريض فيما إذا كان هناك أمراض مرافقة (سكري‪ ،‬أمراض كبدية‪ ،‬أمراض كلوية) والتي قد‬ ‫‪)3‬‬
‫تعيق التداخل الجراحي‪.‬‬
‫دراسة الوظيفة القلبيّة التنفسيّة‪.‬‬ ‫‪)4‬‬

‫تشخيص المرض الصدري الجراحي‬

‫يتم تشخيص األمراض الصدرية من خالل عدة فحوص وطرق تصوير مختلفة وهي‪:‬‬

‫سريري‪:‬‬
‫ّ‬ ‫• الفحص ال‬
‫ي برؤية شكل الصدر وت َماثله‪ ،‬وسماع صوت الهواء أثناء مروره في القصبات الهوائية إلى‬
‫يعنى الفحص السرير ّ‬
‫الرئة‪ ،‬ومن األصوات غير الطبيعيّة التي يمكن سماعها هي االحتكاك والغرغرة‪.‬‬
‫حويصالت ّ‬
‫• تحاليل مخبرية للدم‪:‬‬
‫فحص لغازات ال ّدم الشريانية لتحديد نسبة األوكسجين وثاني أوكسيد الكربون فيه‪ ،‬وتتم عملية سحب الد ّم من شريان‬
‫الرسغ أو المرفق‪.‬‬
‫• التصوير اإلشعاعي‪:‬‬

‫ساس لهذه األشعة‪.‬‬

‫يتم عن طريق تمرير أشعّة سينيّة من خالل صدر المريض بعد أن يت ّم تثبيت شريط ح ّ‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪18‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى الجراحة الصدرية‬

‫• تخطيط التح ّجم‪:‬‬

‫يساعد في معرفة قياسات رئة المريض وقدرته على التنفّس وهي تستخدم في تشخيص ومتابعة مرضى الحساسيّة‬
‫بأنواعها‪ ،‬ومرضى االنسداد الرئوي‪.‬‬

‫• التنظير‪:‬‬
‫ببث صورة للقصبات‬‫هو عملية تصوير تتم بإدخال أنبوب رفيع ومرن متصل بكاميرا َوضوء عبر األنف‪ ،‬وتقوم الكاميرا ّ‬
‫الهوائية وتجويف الرئة يشاهدها الطبيب على شاشة حاسوبية‪ ،‬وتستخدم هذه الطريقة في تشخيص األورام وااللتهابات‪،‬‬
‫ضا أخذ خزعة من نسيج الرئة لفحصها‪.‬‬
‫ويمكن من خاللها أي ً‬
‫‪ ‬التصوير الومضاني‪:‬‬
‫وهو عملية تصوير تتم بحقن المصاب ببعض أنواع النظائر المشعّة التي يتم التقاطها بواسطة كاميرات تعمل بأشعة غاما‪،‬‬
‫والصور تظهر ثنائية األبعاد‪.‬‬

‫البزل‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫وهو إجراء تشخيصي وعالجي لبعض الحاالت‪ ،‬يتم باستخدام إبرة ذات طول معين يسمح لها بدخول تجويف الصدر إلى‬
‫بطانة الرئة‪ ،‬وسحب من السائل الموجود في التجويف إ ّما ألخذ عينة منه و‪/‬أو تفريغه إلى خارج الجسم‪.‬‬
‫• اختبار الجهد‪:‬‬
‫هو فحص يتم فيه قياس قدرة المريض التنفسيّة وغازات الد ّم في الراحة‪ ،‬ثم بعد بذل الجهد البدني‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫يستخدم هذا النوع لتشخيص المرضى الذين يعانون من ضيق في التنفس أثناء الجهد‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫فحص وظائف الرئة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫تتم باستخدام جهاز لقياس التنفس والقدرة التنفسية عند المرضى‪ ،‬ويتم من خالله الحصول على معلومات بخصوص‬ ‫‪-‬‬
‫قدرة الرئة الحيوية‪ ،‬وحجم الشهيق والزفير‪ ،‬كما يساعد في قياس حجم الهواء المتبقّي في الرئة بعد كل شهيق وزفير‪،‬‬
‫ويتم فحص فعالية عمل الرئتين في تبادل الغازات مع ال ّدم وتخليصه من غاز ثاني أكسيد الكربون‪.‬‬
‫يهدف فحص وظائف الرئة لتقييم مدى فعالية أداء رئتي المريض‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫متى يتم إجراء هذا الفحص؟‬
‫للتعرف على أسباب مشاكل التنفّس المختلفة‪.‬‬‫ّ‬ ‫أ‪-‬‬
‫ب‪ -‬لتشخيص األمراض الرئوية االنسدادية مثل‪ :‬الربو‪.COPD ،‬‬
‫ت‪ -‬لتقييم قدرات التنفّس عند المريض قبل القيام بإجراء عمليّة جراحيّة‪.‬‬
‫ث‪ -‬لمراقبة مدى فعاليّة العالج الذي يتلقّاه المريض‪.‬‬

‫الفحص السريري‬

‫يتضمن الفحص السريري‪:‬‬

‫‪ -1‬التأمل‪:‬‬

‫التشوهات في شكل جدار الصدر عالمات الزلّة التنفسية‪.‬‬

‫ّ‬ ‫االندفاعات النّدبات العالمات الجلدية‬

‫‪19‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫س‪:‬‬
‫‪ -2‬الج ّ‬
‫نجس العنق واإلبطين وأعلى البطن‪ ،‬حيث يجب أن نالحظ ما يلي‪:‬‬

‫بجس الصدر‪.‬‬
‫ّ‬ ‫ال إيالم‬ ‫‪‬‬
‫سط وال يوجد انحراف بصدمة القمة‪.‬‬ ‫ّ‬
‫الخط المتو ّ‬ ‫لرغامى على‬ ‫ا ّ‬ ‫‪‬‬
‫ات ّساع أو تم ّدد الصدر متساو في الطرفين (أو أنه متحدد في أحد الجهتين)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫صوتية متناظرة في الطرفين (أو نقول إنّها في جهة أعلى من األخرى وال نقول إنّها ناقصة أو‬ ‫االهتزازات ال ّ‬ ‫‪‬‬
‫زائدة في جهة معينة)‪.‬‬

‫‪ -3‬القرع‪:‬‬
‫مهم في تحديد نوع االنصباب (سائل ‪/‬غازي)‪.‬‬
‫‪ -4‬اإلصغاء‪:‬‬
‫نبحث عن خفوت أصوات التنفس وهو مهم بعد الجراحة لمعرفة تمدد الرئة‪.‬‬

‫االستقصاءات الهامة في التشخيص‬

‫أوالً‪ :‬الصورة الشعاعيّة البسيطة‪:‬‬

‫صدر الخلفية األمامية‪:‬‬
‫أ‪ -‬صورة ال ّ‬
‫وهي الوسيلة األكثر تداوال ً في تشخيص األمراض الصدرية‪ ،‬لذلك تعتبر مفتاح التشخيص‪ ،‬ولكن يجب ّأال تكون‬
‫استقصا ًء روتينيّا (مثالً كل سعال بسيط أوعطاس‪ ،).....‬أما استمرار السعال أو ظهور أعراض مرافقة أو لدى المريض‬
‫قصة سريرية (مدخن‪ ،‬مسن‪ ،‬قصة عائلية لورم‪ )...‬فهنا تعتبر استطبابا ً مهما ً فالطبيب يرفض في مثل هذه الحاالت‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪20‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى الجراحة الصدرية‬

‫تكمن أهمية الصورة الشعاعية الخلفية األمامية في أنها‪:‬‬

‫‪ - 1‬تمكننا من دراسة عظام القفص الصدري (في حوادث السير نبحث عن كسور األضالع‪ ،‬واحد أو متعدد‪ ،‬موقعه‪،‬‬
‫تشوه في األضالع)‪.‬‬
‫‪ - 2‬تمكننا من دراسة النّسيج الرئوي فيما إذا كان هناك كثافات معينة وشكل هذه الكثافات سواء كانت متجانسة أوغير‬
‫متجانسة‪ ،‬حدودها واضحة أم ال‪ ،‬منتظمة أم غير منتظمة‪.‬‬
‫‪ - 3‬تمكننا من رؤية قبتي الحجاب الحاجز التي تكون عادة ً باليمين أعلى قليالً من اليسار بسبب توضع الكبد‪.‬‬
‫‪ - 4‬دراسة المنصف والظ ّل القلبي‪.‬‬

‫كيفية قراءة صورة البسيطة‪:‬‬

‫‪21‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫الرغامى وتفرعاتها‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪22‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى الجراحة الصدرية‬

‫الريح الصدرية‬

‫الريح الصدرية‬ ‫درق غاطس نالحظ انحراف الرغامى‬

‫‪23‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫المرحلة الرابعة من قصور القلب "وذمة الرئة"‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪24‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى الجراحة الصدرية‬

‫صدري‪ :‬في الحالة الطبيعية يجب أن يكون أقل من ‪.%55‬‬

‫ي ال ّ‬
‫المشعر القلب ّ‬

‫‪25‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫صورة صدر بسيطة نالحظ فيها ضخامة المشعر القلبي الصدري‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪26‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى الجراحة الصدرية‬

‫نالحظ تبارز األذينة اليسرى في‬

‫سياق تضيق الصمام التاجي‬

‫"غياب الجيب الضلعي الحجابي في سياق انصباب جنب"‬

‫‪27‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫عرض المنصف‪:‬‬
‫ازدياده يوجه نحو‪:‬‬
‫‪ -‬آفة منصفية‪.‬‬
‫‪ -‬ضخامة عقد لمفية منصفية‪.‬‬
‫طبيعيا ً نرى ظل الرغامى بالمركز و أي انحراف له داللة مرضيّة (انخماص‪ ،‬انصباب‪ ،‬هواء متوتر‪ ،‬استرواح صدر‪).‬‬
‫وقد يالحظ ازدياد عرض المنصف عند المرضى البدينين بوضعية االضطجاع وهنا تكون حالة غير مرضية وللتأكد ما‬
‫إذا كان هناك حالة مرضية أم ال نجري الصورة بوضعية الوقوف‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪28‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى الجراحة الصدرية‬

‫قبتي الحجاب الحاجز‪:‬‬

‫األهم هو التناظر‪ ،‬و دائما ً اليمنى أعلى من اليسرى لوجود الكبد تحتها‪ ،‬نالحظ غياب ظل الحجاب في الفتوق الحجابية (‬
‫والدية أو رضية ) واالنصبابات ‪،‬وغياب ظل قبة الحجاب لدى مريض تعرض لحادث سير يدل على تمزق حجاب‪،‬‬
‫سرة الرئة ‪.‬‬
‫شديد في الحجاب في شلل العصب الحجابي و قد تصل القبّة إلى مستوى ّ‬ ‫نالحظ التقبب ال ّ‬

‫ب‪ -‬الصورة الجانبية للصدر‪:‬‬

‫‪ -‬تساعد في تقييم حالة قبتي الحجاب وتحديد موقع الكثافة الشعاعية بصورة أدق تشريحيا ً من الصورة األمامية‬
‫ضع الكثافة وكان يعتمد عليها بشكل جيد قبل استخدام التصوير المقطعي‬ ‫الخلفية حيث تحدد بأي فص وبأي قسم تتو ّ‬
‫المحوسب‪.‬‬
‫‪ -‬يعتمد عليها بشكل كبير في تقييم حالة القص فهي أفضل من الصورة االمامية الخلفية في كشف كسور القص وذلك‬
‫بسبب تداخل انطباع المنصف مع انطباع القص في الصورة البسيطة فتتشوش الرؤيا‪.‬‬
‫‪ -‬تكشف توضع االنصبابات داخل الصدر وخاصة االنصبابات المحجبة (أي االنصباب غير الحر في جوف الجنب‬
‫بسبب وجود االلتصاقات داخل الجنب) ويستخدم االيكو بشكل كبير في تقييم االنصبابات أيضا ً‪.‬‬

‫‪29‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪30‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى الجراحة الصدرية‬

‫الرئة اليمنى الفص العلوي‬

‫‪31‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫ثانياً‪ :‬التصوير المقطعي المحوسب ‪:CT‬‬

‫أدق وتحديد طبيعتها وكشف موقعها‪.‬‬ ‫يفيد في كشف اآلفات الرئوية بصورة ّ‬ ‫‪‬‬
‫الــ ‪ CT‬يعطي بعدا ً دقيقا ً بينما الصورة البسيطة تعطي بعد أمامي خلفي (وهذا يساعد في تحديد حدود العمل‬ ‫‪‬‬
‫الجراحي الممكنة)‪.‬‬
‫يكشف إذا كان هناك كثافات في النسيج الرئوي والبحث عن نقائل إن وجدت‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يم ّكننا من دراسة المنصف واألورام المنصفية بصورة جيدة وتوضح هذه األورام هل هي بالمنصف األمامي أم‬ ‫‪‬‬
‫الخلفي أم المتوسط وهذا يساعد باختيار المدخل الجراحي األفضل للوصول لهذه األورام أو الكتل كما هو الحال في‬
‫أورام الدرق والتيموس وبعضا اللمفومات‪.‬‬
‫يبيّن حالة العقد اللمفاوية المنصفية ويكشف فيما إذا كان هناك ضخامة عقد لمفاوية وقد تكون هذه الضخامة بدئية‬ ‫‪‬‬
‫كما اللمفومات والتدرن أو ثانوية ناجمة عن إصابات أخرى مثل سرطان الرئة مع نقائل للعقد اللمفاوية‪.‬‬
‫يمكن إجراؤه مع حقن مادة ظليلة لتمييز اآلفات الوعائية (تعزز مادة التباين) أم عقدية (ال تأخذ مادة التباين) ولتمييز‬ ‫‪‬‬
‫اجتياح األورام للعقد أو وصوله لألوعية (األوعية الهامة هي الشريان الرئوي‪ ،‬األوردة الرئوية) وبالتالي يقلل من‬
‫فتح الصدر االستقصائي‪.‬‬
‫يعتمد حقن المادة الظليلة في آفات المريء بحثا عن انثقابات المريء‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يعيد بناء الصورة الشعاعية بشكل مجسم له أهمية في توجيه استقصاءات أخرى مثل تنظير القصبات‪ ،‬حيث يفيد في‬ ‫‪‬‬
‫التنظير القصبي بشكل كبير ألنّه يح ّدد الموقع التشريحي لآلفة وامتداتها وانتقاالتها فيصبح التنظير مو ّجه نحو االفة‪.‬‬

‫ثالثاً‪ :‬التنظير القصبي ‪:Bronchoscopy‬‬

‫يستخدم فيه نوعان من المناظير‪:‬‬
‫صلب‪:‬‬‫‪ -1‬المنظار ال ّ‬
‫خف استعماله نتيجة َاكتشاف المنظار الليفي المرن‪ ،‬يتميّز بلمعته الكبيرة وأنّه يسير بشكل مستقيم‬
‫أقدم منظار استعمل وقد ّ‬
‫فقط‪ ،‬لذلك فالمنظار الصلب ال يسمح بأكثر من رؤية القصبات الرئيسية وتفرع (فوهة) القصبات الفصية منها‪ ،‬لكنه ال‬
‫يزال يستخدم في‪:‬‬
‫أ‪ -‬استخراج األجسام األجنبية من القصبات والرغامى‪.‬‬
‫ب‪ -‬استئصال األورام داخل القصبات‪.‬‬
‫ّ‬
‫دك المنطقة النازفة في حال النزوف‪.‬‬ ‫ت‪-‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪32‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى الجراحة الصدرية‬

‫‪ -2‬المنظار اللّيفي المرن‪:‬‬

‫‪ -‬يتم إدخاله عن طريق األنف بشكل أساسي وعن طريق الفم في حال وجود تشوهات أنفية‪.‬‬
‫‪ -‬مجال استخدامه أكبر من سابقه ألنه يسمح برؤية القصبات الفصية وقسم من القصبات القسمية‪ ،‬إضافة إلى أن‬
‫التنظير يجرى تحت التخدير الموضعي ويمكن عبره أخذ خزعة من العقد حول الرغامى أو القصبات عند ذوي‬
‫الخبرة وال يستخدم الستخراج االجسام االجنبية عادة‪.‬‬

‫تتجلّى الفائدة من التنظير القصبي بكال نو َ‬

‫عيه بما يلي‪:‬‬
‫أخذ خزعة للدراسة النسيجية من القصبات الرئيسية والرغامى والتفرع القصبي‪.‬‬ ‫‪)1‬‬
‫يسمح بأخذ خزعة عبر الجدار القصبي من الرئة‪.‬‬ ‫‪)2‬‬
‫يبيّن موضع اآلفة إذا كانت ضمن القصبات وبعد هذه اآلفة عن التفرع الرغامي القصبي‪.‬‬ ‫‪)3‬‬
‫يسمح بإجراء غسالة قصبية للدراسة الخلوية والجرثومية “تحري عصية السل " والفطرية‪.‬‬ ‫‪)4‬‬

‫رابعا ً‪ -‬تنظير المريء أو اللقمة الباريتية‪:‬‬

‫‪ ‬يستخدم لتبيان سلوكيّة المريء (تضيّقات أو رتوج)‪.‬‬
‫‪ ‬اللقمة الباريتية غير مستطبة عند الشك بانثقاب المريء‪.‬‬
‫‪ ‬عند انثقاب المريء نستبدلها بمادة يودية قابلة لالنحالل بالماء ألن تسرب سلفات الباريوم إلى جوف البريتوان تؤدي‬
‫إلى التهاب بريتوان قاتل يسبب موت المريض‪.‬‬

‫‪33‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫خامسا ً‪ -‬تنظير المنصف ‪:Mediastinoscopy‬‬

‫‪ ‬أهم وسيلة لتشخيص اصابة العقد المنصفية (ضخامة تدرن‪.)... ،‬‬
‫‪ ‬يجرى تحت التخدير العام وذلك بإجراء شق فوق الثلمة الوداجية وإجراء تسليخ كليل باإلصبع للوجه األمامي للرغامى‬
‫حتى الوصول إلى التفرع القصبي الرغامي‪ ،‬حيث يتم إدخال منظار المنصف الذي يأخذ شكل المسدس مزود بضوء‬
‫ويسمح برؤية الضخامات المنصفية بشكل جيد (مثل اللمفوما الساركوئيد أورام القصبات نقائل ضخامة العقد‬
‫اللمفية بسبب انتقال ورم صغير الخاليا) وأخذ خزعة من هذه الضخامة للدراسة النسيجية أو الخلوية (يتطلب وجود‬
‫مشرح مرضي سريع ذو خبرة بالدراسة)‪.‬‬

‫مضادات االستطباب‪:‬‬

‫اآلفات النزفية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ضخامات الدرق الغاطسة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫متالزمة األجوف العلوي بسبب االحتقان الوعائي الشديد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التندب الالحق للتنظير يشكل عائق أمام تكراره مرة أخرى وهي من أكثر سلبيات هذه الطريقة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫المحررة – كلية الطب البشري‬
‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪34‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى الجراحة الصدرية‬

‫سادسا ً‪ -‬تنظير الصدر بمساعدة الفيديو‪:‬‬

‫‪ -‬يتم من خالل إدخال منظار عبر جدار الصدر إلى جوف الجنب وهذا يسمح برؤية السطح الخارجي للرئة أو اآلفات‬
‫المحيطية في جدار الرئة أو في وريقة الجنب الجدارية أو الحشوية ويسمح بأخذ خزعة من هذه الكثافات كما أنه يسمح‬
‫إذا كانت اآلفة صغيرة باستئصالها بنفس الوقت ويسمح كذلك بأخذ خزعة من العقد حول القصبات والعقد السرية‪.‬‬
‫‪ -‬يستخدم في انصبابات الجنب آفات الرئة المحيطية استئصال الرئة أو الفص الرئوي‪ ،‬تشخيص انصبابات مجهولة‬
‫السبب بالشكل األفضل ألننا نقوم بالتنظير بشكل مو ّجه‪ ،‬على عكس خزعة الجنبة العمياء التي ال تتجاوز مصداقيتها‬
‫‪.% 30‬‬

‫سابعا ً‪ -‬الخزعة بمشاركة الـ‪:CT‬‬

‫إبرة مو ّجهة بمساعدة الطبقي للحصول على عينة للدراسة والتشخيص ومعرفة سبب الكثافة ويجب الحذر من أذية‬
‫الشريان الصدري الباطن‪.‬‬

‫‪35‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫ثامنا ً‪ -‬التصوير باألمواج فوق الصوتية (اإليكو)‪:‬‬

‫ضة تجرى خاصة عند األطفال‪.‬‬‫وسيلة بسيطة وسهلة ومتوفرة االستعمال غير را ّ‬ ‫‪‬‬
‫تسمح بـ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫كشف الكثافات المحيطية القريبة من جدار الصدر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫كشف االنصبابات في الصدر وموقع هذه االنصبابات و حجمها و طبيعتها (مدمى ‪ -‬مصلي ‪ -‬قيحي ‪ )..‬من خالل دراسة‬ ‫‪‬‬
‫القدرة الصدوية لهذا السائل وكذلك كشف التجمع الغازي‪.‬‬
‫يساعد في إجراء بزل موجه لهذه االنصبابات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫وترهله "حركة معدومة أو شبه معدومة "‪.‬‬ ‫دراسة حركية الحجاب الحاجز وكشف ّ‬
‫تمزقاته َ‬ ‫‪‬‬

‫تاسعا ً‪ -‬الرنين المغناطيسي ‪:MRI‬‬

‫يعتمد على األمواج المغناطيسية في تشخيص بعض األمراض الصدرية إلى ّ‬
‫أن استخدامه ضيّق في الجراحة الصدرية ألن‬
‫التصوير المقطعي المحوسب يق ّدم نتائج جيدة في الجراحة إال أن الرنين المغناطيسي يستخدم في‪:‬‬
‫• بعض الحاالت الوعائية لنفي وجود عالمة وعائية أو كتل نابضة (ناسور شرياني وريدي ضمن الرئة أو بعض اآلفات‬
‫المشكوك بكونها أم دم) وفي بعض هذه الحاالت يكون الرنين المغناطيسي أكثر أهمية من التصوير المقطعي المحوسب‪.‬‬
‫أورام المنصف الخلفي العصبية (يبين اتصالها مع القناة الشوكية أو الفقرات وإظهار االنهدام الفقري وامتداده)‪.‬‬ ‫•‬
‫• أورام جدار الصدر القريبة من األوعية الدموية لإلبط لتقدير وجود انضغاط أو ارتشاح ورمي التخاذ االجراء‬
‫الجراحي المالئم‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪36‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى الجراحة الصدرية‬

‫‪ -10‬التفريس الومضاني‪:‬‬
‫• درق غاطس أو هاجر لتحديد امتداده داخل الصدر‪.‬‬
‫عند الشك بنقائل الدرق الجريبية‪.‬‬ ‫•‬
‫التحري عن الدريقات (قد تكون شاذة في الموقع‪ :‬منصف أمامي أو خلفي)‪.‬‬ ‫•‬
‫مالحظة‪ :‬ليس كل درق هاجر وفعال وظيفيا ً نتعامل معه أنّه كتلة منصفية ويجب استئصالها‪.‬‬
‫‪ -11‬الـ ‪ FNA‬عبر جدار الصدر‪:‬‬
‫العمياء أو الموجهة باستخدام التنظير وقد ق ّل استخدامها‪.‬‬ ‫•‬
‫بضع الصدر االستقصائي‪.‬‬ ‫•‬
‫ق ّل استخدام هذه الطريقة وتجرى للكشف عن آفات مبهمة وغير ملحوظة وغير ممكنة البزل‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ - 12‬خزعة الجنب الجراحية‪:‬‬
‫يلجأ إليها أطباء الداخلية الصدرية أكثر من جراحي الصدر‪.‬‬
‫‪ -13‬التنظير الشعاعي‪:‬‬
‫يفيد بصورة خاصة في‪:‬‬
‫• دراسة حركة الحجاب وهذا ما يساعد في تقييم بعض الحاالت ترهل الحجاب الحاجز‪.‬‬
‫يساعد في رؤية تمزقات الحجاب الحاجز‪.‬‬ ‫•‬
‫مشاهدة رقصان أو نبضان سرة الرئة اليسرى في حال بقاء القناة الشريانية‪.‬‬ ‫•‬
‫من مساوئه‪ :‬تعريض المريض لكميات كبيرة من األشعة وأحيانا ً الطبيب ايضا وهذا التنظير قد يكون قصبي صدري‬
‫منصفي‪.‬‬
‫‪ -14‬بعض الفحوص االنتقائية‪:‬‬
‫• تصوير األبهر الظليل‪:‬‬
‫‪ -‬يلجأ إليه في حاالت تمزق األبهر وفي دراسة التشظي الرئوي وذلك لمعرفة إذا كانت التروية صادرة من األبهر‬
‫البطني أو الصدري‪.‬‬
‫‪ -‬يستخدم في حاالت النزف وتصميم األوعية (حقن ص ّمة إلغالق هذه الوعاء النازف)‪.‬‬
‫• تصوير األجوف الظليل‪:‬‬
‫‪ -‬يلجأ إليه في بعض األورام الضاغطة على األجوف كما هو الحالة في متالزمة األجوف العلوي‪.‬‬
‫‪ -‬حاليا ً يمكن إجراء تصويراألجوف الظليل عبر الـ ‪ CT‬مع حقن مادة ظليلة‪.‬‬
‫تصوير الشريان الرئوي‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ -‬يجرى للكشف عن وجود ناسور شرياني وريدي واستطبابه نادر‪.‬‬
‫تصوير الشرايين القصبية‪:‬‬ ‫•‬
‫سبب لتحديد مكان النزف وحقن ص ّمة إلغالق هذه الوعاء النازف‪.‬‬
‫‪ -‬في حاالت النفث الدموي مجهول ال ّ‬

‫‪37‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫تشوّهات جدار الصدر الوالدية‬

‫تُعدُُمُشكلةُتشوُهُالصُدرُمشكلةُُنادرة نسبياُوتُعتبرُعيوباُُخلقيةُُومنُالمُمكنُأنُتكونُواضحةُُعندُالوالدةُأوُالحقاُ‬ ‫‪‬‬

‫فيُمرحلةُالطفولةُوغالباُماُتتقدمُسريعاُخاللُسنُالبلوغ‪.‬‬
‫ُوألنُتشوهاتُالصدرُتؤثرُعلىُشكلُالصدرُفإنهاُتجعلُبعضُاألطفالُغيرُسعداءُبشكلُجسدهم‪ُ،‬مماُيؤثرُبشكلُ‬ ‫‪‬‬
‫كبيرُعلىُحياتهم‪.‬‬
‫حتىُلوُلمُيسببُتشوهُالصدرُأيُمشاكلُجسدية‪ُ،‬ينصحُبالعالجُلتعزيزُحبُُالطُفلُلذاتهُوتحسينُجودةُحياته‪ُ .‬‬ ‫‪‬‬
‫ومنُأهمُالتشوهات‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫صدر ال ِق ْمعي ‪Pectus Excavatum‬‬ ‫‪ -1‬ال ّ‬
‫صدر الحمامي ‪Pectus Carinatum‬‬ ‫‪ -2‬ال ّ‬
‫‪ -3‬تناذر بوالند ‪Poland's Syndrome‬‬
‫القص الوالدي ‪Absence of sternum‬‬ ‫ّ‬ ‫‪ -4‬غياب عظم‬
‫النوعانُاألكثرُشيوعاُفيُتشوهاتُالصدرُهماُالصُدرُالمُقعُرُ(الصدرُالقُمُعي)ُوالصدرُالحمامي‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫صدر ال ِق ْمعي )‪ُ :Pectus Excavatum (Funnel Chest‬‬
‫أوال‪ -‬ال ّ‬
‫هوُاندفاعُجسمُعظمُالقصُإلى الخلفُساحباُُمعهُُالنهاياتُالغضروفيةُلألضالعُالمتُصلة به (من ‪ُ7 - 3‬معُالقوسُ‬
‫الضلعية)‪ُ،‬ليُشكُلُماُيُشبُهُالقُمُعُذروته للخلف وقاعدته العريضة في األمام‪ُ .‬‬
‫الفصل الثالث‬ ‫تشوّهات وأورام جدار الصدر‬

‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫سريريا‪ُ :‬‬
‫أكثر تشوهات الصدر شيوعا‪ُ،‬لكنُها تبقى اضطراباتُ نادرة نسبيُاُ تحدث بتواترُ‪ 1‬في كل ‪ 1000‬طفل‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يغلب عند الذكور‪ ،‬وله صفة عائلية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يظهر عند الوالدة مُباشرة (لكن قد تتكامل اآلفة في ‪ % 10‬من الحاالت خالل الطفولة)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫قد يتراجع عفوياُ مع النمو في حاالت نادرة‪ ،‬لكن األكثر احتماالُهوُزيادةُالتشوُه‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ال تش ّكل العمليات الجراحية عادة نسبة كبيرة‪ُ،‬ويعودُذلكُلسببين‪ُ :‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬الُيترافقُمعُأعراضُوظيفيةُغالباُ(السببُاألهم)‪.‬‬
‫‪ .2‬تجميليا‪ُ:‬المنطقةُمغطاةُبالمالبس‪ُ .‬‬
‫يترافقُهذاُالتشوُهُ(مثلُتشوُهاتُجدارُالصدرُاألخرى)ُفيُربعُالحاالتُمعُآفاتُأخرى‪ُ،‬أهمُهاُاآلفاتُالقلبيُةُالوالديُةُ‬ ‫‪‬‬
‫(غالبا ُآفاتُدسُاميةُأوُبقاءُقناةُشريانيةُأوغيرُذلك)‪ُ،‬كماُمنُالممكن ُأنُيترافقُأيضا ُمعُتشوُهاتُ ُأُخرىُخاصُةُ‬
‫العظميُةُ(الجُنف ‪ُ)Scoliosis‬وتناذرُمارفان‪ُ .‬‬
‫األعراض‪:‬‬
‫‪ -‬األشيعُأنُيكونُالعرضيا (‪ % 98- 97‬من الحاالت)‪.‬‬
‫‪ -‬هناك بعض الحاالت الشديدة النادرة ‪ %3-2‬يكونُفيهاُالتشوُهُكبيراُويضغط‪ُ :‬‬
‫‪ ‬إماُعلىُالفص الرئويُالمجاورُمسبباُركودةُتؤديُإلنتاناتُتنفسيةُمتكررة‪.‬‬
‫‪ ‬أوُعلىُالقلبُمؤدياُلزلُةُجهديةُوعدمُتحملُالجهدُواضطراباتُنظم‪ُ .‬‬

‫العالج‪:‬‬
‫العالجُجراحيُوهوُالحلُالوحيدُلهذاُالتشوهُوباقيُالتشوهاتُالصدرية‪:‬‬
‫• استطبابات اإلصالح الجراحي‪ُ :‬‬
‫‪ -1‬وجودُتشوُهاتُشديدةُمترافقةُباضطرابُُوظيفيُ‪ُ .‬‬
‫‪ -2‬وجودُتشوهاتُأوُآفاتُأخرىُمرافقة‪ُ .‬‬
‫‪ -3‬السببُالتجميليُلتحسينُوحمايةُالحالةُالنفسيةُللطفل؛ُتجنباُلتأثرُنفسيتهُوتعرضهُللسخريةُمنُقبلُأقرانهُوماُ‬
‫يترتبُعنُذلكُمنُامتناعُالطفلُعنُالذهابُللمدرسةُوإصابتهُباالكتئابُوانسحابهُمنُالمجتمع‪ُ .‬‬

‫‪39‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫ُ‬
‫العمر المفضل إلجراء الجراحة‪:‬‬
‫• يعدُالقيام بالجراحة غير مرغوب في أول سنتين؛ ألن التشوُه يكون غير متكامل بعد‪ ،‬وإنما هناك حوالي ‪ % 10‬من‬
‫الحاالت يتكامل ظهورها خالل السنة األولى والثانية من العمر فقد تزداد الحالة سوءاُ بعد عامين أو تتحسن‪ ،‬لذلك ال‬
‫تجرى الجراحة في السنتين األولى والثانية‪.‬‬

‫• يفضل إجراء اإلصالح الجراحي في مرحلة الطفولة قبل سن دخول المدرسة (بين ‪ 5 – 2‬سنوات)ُلحمايةُالحالةُ‬
‫النفسيةُللطفل‪ُ،‬وألنُالترميمُيكونُأسهل‪ُ .‬‬
‫• النُكسُبعدُاإلصالحُيتعلُقُدوماُُبجودةُالعملُالجراحيُفقطُوليس بعمر المريض‪ُ،‬كماُأنُُللتندُبُوالتليفُعالقةُ‬
‫بالنكس‪ُ .‬‬
‫صدر الحمامي ‪:Pectus Carinatum‬‬
‫ثانيا‪ -‬ال ّ‬
‫هوُتبارزُجسمُعظمُالقصُمعُالغضاريفُالضلعيةُالمتصلةُبهُنحو األمامُ(عكسُالتشوهُالسابق)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أقل شيوعا من الصدر القمعي‪ُ.‬‬ ‫‪‬‬
‫يغلبُعندُالذكور‪ُ،‬ولهُصفةُعائلية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ُيظهرُعندُالوالدةُمباشرة‪ُ،‬لكنُقدُيتأخرُظهورهُأحيانا‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يكونُمتناظرا عادةَ في الجهتين‪ُ،‬وقدُيكونُفيُجهةُواحدةُ(يكونُأسوأُوعالجهُأصعب)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ُيترافقُهذاُالتشوهُفيُربعُالحاالتُمعُآفاتُأخرىُكالجنفُ ‪ Scoliosis‬وآفاتُالقلبُالوالدية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫العالج جراحي‪ُ .‬‬ ‫‪‬‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪40‬‬
‫الفصل الثالث‬ ‫تشوّهات وأورام جدار الصدر‬

‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ثالثا‪ -‬تناذر بوالند ‪:Poland's Syndrome‬‬
‫‪ ‬هوُتشوُهُُوالديُُنادر جدا‪ُ،‬يتمثُلُبغياب العضلتين الصدريتين الكبيرة والصغيرة في جهة واحدة فقطُويترافقُأحياناُ‬
‫معُغيابُاألضالعُوالثديُفيُالجهةُالمصابة‪ُ،‬والتحامُأصابعُاليد‪.‬‬
‫‪ ‬معظم الحاالت بسيطةُالُتسببُخلالُوظيفياُوالُتحتاجُإلىُأيُُإصالحُجراحي‪.‬‬
‫‪ُ ‬تكونُالحاجةُللجراحةُفقطُبالحاالتُالشديدةُالتيُيكونُالتشوُهُفيهاُكبيراُويسبُبُمشاكل‪ُ،‬ويكونُالعمل الجراحي‬
‫هنا صعب ومعقّدُألنناُبحاجةُإلىُنقلُعضالتُوزراعتهاُفيُمكانُالفقدُالعضليُمنُأجلُتأمينُنوعُمنُالتناظرُفيُ‬
‫شكلُالصدر‪.‬‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫القص الوالدي ‪:Absence of sternum‬‬
‫ّ‬ ‫رابعا‪ -‬غياب عظم‬
‫صدر الوالديّة‪.‬‬
‫‪ ‬هوُأندر تشوهات ال ّ‬
‫‪ ‬لهُأشكالُعديدة‪ُ،‬فقدُيغيبُجزءُمنُالقصُأوُيغيبُكامالُُأوُقدُيحدثُعدمُاندمالُوتباعدُالقص‪.‬‬
‫‪ ‬يعانيُالطفلُمماُيلي‪ُ :‬‬
‫‪ ‬تصطدمُصدمةُالقمةُلديهُفيُجدارُالصدرُمكانُالقصُالغائبُمماُيسببُتنخرُوتقرحُفيُالمنطقةُ(خشكريشا)ُ‬
‫نتيجةُاالصطدامُواالحتكاكُالمستمرُالناتجُعنُتوضعُالقلبُتحتُالجلدُمباشرة‪.‬‬
‫‪ ‬ألمُشديدُوغشيُوتعبُبعدُأيُرضُبسيطُيتعرضُلهُالطفلُعلىُصدره‪ُ،‬وهذاُماُيعيقهُعنُالقيامُبنشاطاتُ‬
‫معينةُكأقرانه‪ُ .‬‬

‫‪41‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫العالج‪:‬‬
‫جراحي‪:‬‬
‫• الُيفيدُوضعُاالسمنتُالعظميُأوُأيُطعمُمعدني؛ُوذلكُألنهاُقطعُثابتةُوالطفلُفيُمرحلةُالنموُحيثُتنموُ‬
‫األضالعُلديهُمماُسيسببُانفصالُاألضالعُعنُالطعم‪ُ .‬‬
‫• ُالخيار األفضل هو إجراء دعم للمنطقة بالعضالت‪.‬‬
‫• ُبعدُالجراحةُيجبُتشجيعُالطفلُعلىُممارسةُالرياضةُلتقويةُالعضلةُالصدريةُالكبيرةُوبالتاليُتأمينُدعمُوحمايةُ‬
‫أكبرُللقلب‪ُ .‬‬

‫أورام جدار الصدر ‪Chest wall tumors‬‬

‫أورام جدار الصدر‪ُ-‬التي قد تكون سرطانية أو غير سرطانيةُ‪ -‬هي أورام القفص الصدري وعضالته واألنسجة‬ ‫‪‬‬
‫الضامة واألعصاب‪ ،‬حيث يمكن أن تعيق وظائف الرئة‪.‬‬
‫قد تحدث أورام جدار الصدر في جدار الصدر (تسمى الورم البدئي) أو تنتشر (تنتقل) إلى جدار الصدر من سرطانُ‬ ‫‪‬‬
‫موجودُ في مكان آخر من الجسم‪.‬‬
‫تكون نصف أورام جدار الصدر تقريبا غير سرطانيَّة (حميدة)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫سج‬‫ي الغضر ِوفِي والورم الغضروفي وخلل التن ّ‬ ‫ظم ّ‬
‫الو َرم العَ ِ‬
‫أكثر أورام جدار الصدر غير السرطانية شيوعا هي َ‬ ‫‪‬‬
‫الليفي‪.‬‬
‫توجد مجموعةُ كبيرة من أورام جدار الصدر السرطانية (الخبيثة)‪ُ،‬وأكثر من نصفها هي من أنواع السرطان التي‬ ‫‪‬‬
‫انتشرت إلى جدار الصدرُمن األعضاء البعيدة أو من البنى المجاورة‪ ،‬مثل الثدي أو الرئة‪.‬‬
‫ساركومات هي األورام السرطانية األكثر شيوعا التي تنشأ من جدار الصدر‪.‬‬ ‫تعد ال َّ‬ ‫‪‬‬
‫كما تعدُ الساركومات الغضروفية ‪ Chondrosarcomas‬أكثر أنواع ساركوما جدار الصدر شيوعا‪ ،‬وهي تنشأ من‬ ‫‪‬‬
‫غضروف الجزء األمامي من األضالع‪ ،‬وتكون أقلُ شيوعاُ في عظم القص أو عظم الكتف أو الترقوة‪.‬‬
‫تنطوي األورامُ العظمية على الساركوما العظمية واألورام الخبيثة الصغيرة الخاليا (مثل ساركوما إيوينغ أو ورم‬ ‫‪‬‬
‫أسكين ‪.)Askin‬‬
‫األورامُ السرطانية األولية ذات األنسجة الرخوة األكثر شيوعاُ هي الساركومات الليفية (الورم الرباطيُ ‪desmoid‬‬ ‫‪‬‬
‫والساركومة الليفية العصبية ‪ )neurofibrosarcomas‬وورم المنسجات الليفية الخبيث‪ُ،‬وتشتمل األورامُ األولية‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪42‬‬
‫الفصل الثالث‬ ‫تشوّهات وأورام جدار الصدر‬

‫األخرى على أورام األرومة الغضروفية ‪ chondroblastomas‬وأورام بانياتُ العظم ‪osteoblastomas‬‬

‫واألورام الميالنينية ‪ melanomas‬واألورام اللمفية ‪ lymphomas‬والساركومات العضلية المخططة‬
‫‪ rhabdomyosarcomas‬والساركومة الوعائية اللمفية ‪ lymphangiosarcomas‬واألورام النقوية المتعددة‬
‫‪ multiple myeloma‬وأورام البالزماوياتُ ‪.plasmacytomas‬‬

‫األعراض‪:‬‬

‫قد تكون الكتلةُ الموجودة في جدار الصدر هي العرض الوحيد إذا حدث ورم في األنسجة الرخوة لجدار الصدر‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫يصاب بعضُ المرضى بالحمى‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ال يشعر المرضى باأللم عادةُ إالُ عندما تتقدم حالة الورم‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫تسبب األورامُ التي تصيب العظم أو الغضروف األلم غالباُ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫التشخيص‪:‬‬

‫‪ ‬التصوير‪ُ .‬‬
‫‪ ‬الخزعة‪.‬‬
‫‪ -‬يكتشف ورم جدار الصدر عند إجراء التصويرُ لسببُ آخر أحياناُ‪.‬‬
‫‪ -‬يحتاج المرضى المصابون بأورامُ في جدار الصدر إلى إجراء اختبارات التصوير‪ ،‬مثل األشعة السينية للصدر‬
‫والتصوير المقطعي المحوسب (‪ )CT‬والتصوير بالرنين المغناطيسي (‪ ،)MRI‬والتصوير المقطعي باإلصدار‬
‫البوزيتروني (‪ ) PET–CT‬أحياناُ لتحديد الموضع الرئيسي ودرجة الورم‪ ،‬وما إذا كان قد حدث ورم في جدار الصدر‬
‫أو أنه ورمُ خبيثُ منتقلُ من مكانُ آخر في الجسم‪.‬‬
‫‪ -‬يمكن القيام بالخزعة لتأكيد التشخيص‪.‬‬

‫التطور‪:‬‬

‫‪ -‬يختلف المآلُ باختالف نوع السرطان وتمايز الخاليا والمرحلة التي وصل إليها؛ُإالُ أنهُ‪ -‬وبسبب ندرة هذه األورامُ‪-‬‬
‫ال تتوفر الكثيرُ من المعلومات حول المآل المعتاد للمرض‪.‬‬
‫‪ -‬تتحسن فرصُ البقاء على قيد الحياة عند اكتشاف المرض في مراحله المبكرة‪.‬‬

‫المُعالَجة‪:‬‬

‫تستأصل معظمُ أورام جدار الصدر جراحيّا‪ ،‬وعندُ الضرورة يعاد ترميم جدار الصدر من أنسجةُ من مكان آخر من الجسم‬
‫في بعض األحيان‪.‬‬

‫وفي حاالتُ أخرى تستخدم المعالجة ال ِكيميائيَّة وال ُمعالجة الشعاعيَّةُإما بشكلُ منفصل أو مشترك‪ُ .‬‬
‫ُ‬
‫ُ‬

‫‪43‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫تصنيف أورام جدار الصدر‪:‬‬

‫تصنفُأورامُجدارُالصدرُفيُثالثُمجموعات‪ُ :‬‬

‫األعراض والعالمات السريريّة ألورام جدار الصدر‪:‬‬

‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬

‫التشريح المرضي ألورام جدار الصدر البدئية‪:‬‬

‫• تشكلُأورام الغضروفُ ‪ Chondroma‬وُ ‪ُChondrosarcoma‬أشيع أورام جدار الصدر‪.‬‬
‫• ُتأتيُأورامُالعظمُ ‪ُOsteoma‬وُ ‪ Osteosarcoma‬بالمرتبةُالثانية‪ُ،‬حيثُتكونُنصفُأورامُجدارُالصدرُالبدئيةُ‬
‫علىُحسابُالقسمُالعظميُمنُاألضالع‪ُ .‬‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪44‬‬
‫الفصل الثالث‬ ‫تشوّهات وأورام جدار الصدر‬

‫أوال‪ -‬الورم الصفاقي (الرباطي) ‪ُ :Desmoid Tumor‬‬

‫• ينشأُعلىُحسابُصفاقُالعضالت‪ُ.‬‬
‫• ُبطيءُالنمو‪ُ ُ.‬‬
‫• يغزوُموضعياُبشدة‪ُ .‬‬
‫• ُمنخفضُدرجةُالخباثةُ(يسمُىُ ‪ُ .)Low grade fibrosarcoma‬‬
‫• يعالجُباالستئصال الجراحيُالواسع‪ُ،‬ويندرُأنُيستأصلُبشكلُتام‪ُ،‬لذاُ‬
‫ينكسُجدُاُبعدُالجراحة‪ُ .‬‬
‫• الحاالتُغيرُالجراحيةُتعالجُبمضاداتُااللتهابُغيرُالستيروئيديةُوالـُ‪ُ .Tamoxifen‬‬
‫• المظهر الوصفي للورم أنُهُينشأُبالعنقُويتدلىُباتجاهُالمنصفُمغلُفاُُاألوعيةُوفروعُالضفيرةُالعضديةُلذلكُيستحيلُ‬
‫استئصالهُالكاملُالنكسُكبيرةُلدىُهؤالءُالمرضى‪ُ .‬‬

‫ثانيا‪ -‬األورام الغضروفية ‪ Chondromas‬والغضروفية العظمية ‪ُ :Osteochondromas‬‬

‫األشيع‪ُ.‬‬ ‫•‬
‫ثابتة‪ُ ُ.‬‬ ‫•‬
‫غيرُمؤلمة‪ُ ُ.‬‬ ‫•‬
‫بطيئةُالنمو‪ُ .‬‬ ‫•‬
‫تحويُمناطقُمتكلسة‪ُ .‬‬ ‫•‬
‫ينشأُمعظمهاُفيُجدارُالصدرُاألماميُفيُمنطقةُالوصلُ‬ ‫•‬
‫الغضروفيُالضلعيُ–ُالقصي‪ُ .‬‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ثالثا‪ -‬الورم الشحمي ‪:Lipoma‬‬
‫• ورمُشائعُوسليم‪ُ،‬يلتبسُمعُالخراجُالبارد‪.‬‬
‫• عالجهُجراحي‪.‬‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬

‫‪45‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫رابعا‪ -‬الورم الغضروفي الخبيث ‪:Chondrosarcoma‬‬

‫أكثر أورام جدار الصدر البدئية شيوعا ‪ % 25‬من األورام البدئية‪ ،‬وأفضلها إنذاراُ‪.‬‬ ‫•‬
‫ينشأ معظمها في جدار الصدر األمامي في منطقة الوصل الغضروفي الضلعي – القصُي‪.‬‬ ‫•‬
‫الرضوض السابقة لجدار الصدر‪.‬‬ ‫تتميز بعالقتها مع ّ‬ ‫•‬
‫يغلب عند الكهول‪ ،‬ونادر عند الشباب‪.‬‬ ‫•‬
‫ساسة للعالجين الكيميائي والشعاعي‪.‬‬ ‫غير ح ّ‬ ‫•‬
‫تميل إلى النكس الموضعي أكثر من االنتقال البعيد‪.‬‬ ‫•‬
‫العالج األساسي هو االستئصال الجراحي الواسع‪ ،‬والبقيا لعشر سنوات تقارب ‪ % 90‬من الحاالت‪ُ .‬‬ ‫•‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫"الحظُتآكلُالعظمُوتبارزُالكتلةُلخارجُجدارُالصدرُ‬
‫ُ‬
‫وهوُالشكلُالوصفيُللـُ‪Chondrosarcoma‬‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫خامسا‪ -‬ساركوما إيوينغ ‪:Ewing's Sarcoma‬‬
‫• أكثرُأورامُجدارُالصدرُشيوعاُعندُاألطفال واليافعين‪.‬‬
‫يء اإلنذار‪ُ،‬وأعراضهاُالسريريةُشديدةُوخاصةُاأللم‪ُ .‬‬
‫• س ّ‬
‫• يتظاهرُبكتلةُمترقيةُفيُجدارُالصدر‪ُ،‬مؤلمةُقاسيةُومتثبتةُعلىُالعنق‪ُ .‬‬
‫• يترافقُكثيراُُمعُنقائلُبعيدةُخاصةُبالرئتينُ(سواءُعندُالتشخيصُأوُمعُتطورُالمرض)‪ُ،‬حيثُيترافقُمعُنقائلُ‬
‫بالرئتين بـ ‪ % 70‬من الحاالتُعندُالتشخيص‪ُ .‬‬
‫• المعالجةُمتعددةُالوسائل‪ُ:‬كيميائية وشعاعية بشكل أساسيُوفيُحاالتُمعيُنةُمحدودةُنلجأُللجراحة‪ُ .‬‬
‫• البدء بعالج ساركوما ايوينغ غالبا كيميائي وليس جراحي‪ُ .‬‬
‫ُ‬
‫ُ‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪46‬‬
‫الفصل الثالث‬ ‫تشوّهات وأورام جدار الصدر‬

‫سادسا‪ -‬الورم الليفي الناسج ‪ُ :(Malignant Fibrous Histiocytoma) MFH‬‬

‫صدر على اإلطالق‪ُ.‬‬
‫• أخبث أورام جدار ال ّ‬
‫• ُسريع النّكس واالنتقال والنّموُحيثُيتغيرُحجمهُخاللُأيام‪ُ .‬‬
‫• ال يوجد عالج ّإال الجراحة وال يفيد العالج الكيميائي‪ُ .‬‬
‫• ُالعمليةُالجراحيةُتعتبرُمنُالعملياتُالصعبةُنسبيا‪ُ،‬حيثُتتطلبُجراحةُجذريةُلكاملُالمنطقةُالمصابةُكقطعةُواحدةُ‬
‫منُجدارُالصدرُ(منُعضالتُوجلدُو‪ُ)..‬لذلكُتتطلبُأحياناُوجودُجراحُتجميلُلنقلُالشريحةُالجلديةُالعضلية‪ُ .‬‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫سابعا‪ -‬الورم النقوي المتعدد ‪:Multiple Myeloma‬‬
‫‪ -‬يصيبُالهيكلُالعظميُلجدارُالصدرُبشكلُشائعُوخاصةُلدى المسنين‪ُ،‬وتكونُاإلصابةُمتعددةُفيُسياقُاإلصابةُ‬
‫الجهازيةُأوُمفردةُبشكلُمصوريُ ‪ Solitary Plasmacytoma‬وحتىُاإلصابةُالمفردةُتتطورُإلصابةُمتعددةُ‬
‫رغمُالمعالجة‪.‬‬
‫‪ -‬العالجُاألساسيُهوُالعالج الكيميائي والشعاعي‪.‬‬
‫ُ‬

‫االستقصاءات التشخيصية ألورام جدار الصدر‪:‬‬

‫‪ )1‬التصوير البسيط والمقطعي ‪ CT- Scan‬للصدر‪ :‬خطوةُأساسيةُالُيمكنُاالستغناءُعنهاُ‪.‬‬
‫‪ )2‬ومضان عظام لكامل الجسم ‪ :Bone Scan‬لتحرُيُالبؤرُالصغيرةُالتيُالُيمكنُكشفهاُبالتصويرُالعاديُأوُالمقطعي‪ُ .‬‬
‫‪ )3‬الدراسة النسيجية للخزعات المختلفة‪ُ :‬‬
‫‪ .i‬الخزعة الجراحية ‪:Incisional biopsy‬‬
‫بحالُاألورامُالكبيرةُفيُجدارُالصدرُوالتيُالُنعلمُإنُكانتُخبيثةُأمُال‪ُ،‬نقومُبإجراءُشقُفوقُالكتلةُمباشرةُبعدُ‬
‫التخديرُالموضعيُونقتطعُشكلُإسفينيُونتركُالبقيةُلحينُظهورُنتيجةُالتشريحُالمرضيُلنقرُرُعلىُأساسها‪ُ .‬‬

‫‪47‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫الخزعة االستئصالية ‪:Excisional biopsy‬‬ ‫‪.ii‬‬

‫نستأصلُكتلةُالورمُكاملةُإذاُكانتُصغيرةُ(أقل من ‪ 5‬سم) وتكون خزعةُتشخيصيةُوعالجيةُبوقتُواحد‪ُ .‬‬
‫الرشافة باإلبرة ‪:FNA‬‬ ‫‪.iii‬‬
‫نستخدمهاُفقطُبحالةُمريضُلديهُخباثةُبدئيةُمعروفةُسابقاُُبمكانُماُ(قولون‪ُ،‬بروستات)ُوراجعناُبشكوىُكتلةُفيُ‬
‫جدارُالصدرُُُُُُُُهناُتكونُالخزعةُباإلبرةُمستطبُةُوالزمةُألنُُأوُلُماُنفترضهُأنُتكونُنقائلُ ‪ُmetastasis‬‬
‫فتكفيُهناُالخزعةُباإلبرةُوتوفُرُإجراءُعملُجراحيُللمريضُُ(الجراحةُغيرُمستطبةُفيُهذهُالحالة)‪ُ .‬‬
‫ُ‬
‫كيفية االستئصال الجذري ألورام جدار الصدر‪:‬‬

‫‪ )1‬االستئصال التام للورم مع كامل النسج المصابة‪ُ:‬مثالُإزالةُالورمُمعُأربعُأضالعُمحيطةُبهُبشكلُكتلةُواحدةُدونُ‬

‫تفتيت‪.‬‬
‫‪ )2‬استئصال هامش أمان من النسج السليمة المجاورة‪ :‬الحتمال امتداد الورم مجهرياُ ‪ 3‬سم مثالُ دون ظهوره عيانياُ‬
‫بشكل واضح‪ ،‬ويختلف هامش األمان الواجب إزالته حسب مكان الورم ففي األضالع يجب أن يكون ‪ 4‬سم على األقل‪ُ .‬‬
‫‪ )3‬تعويض الضياع المادي لجدار الصدر‪ُ:‬بعدُاالستئصالُالُنستطيعُتركُفتحةُفيُجدارُالصدرُأومجردُخياطةُللجلدُ‬
‫فوقهاُدونُتدعيمُبلُيجبُتعويضُالضياعُالماديُكيُالُيحدثُتنفسُعجائبي‪ُ ُ.‬‬
‫‪ )4‬العالج المت ّمم الشعاعي والكيميائي‪ :‬يكونُعالجاُُأساسياُفيُالورمُالنقويُالمتعددُأوُساركوماُإيوينغُأوُقدُيكونُ‬
‫عالجُمتممُبعدُاالستئصالُالجراحيُلورمُخبيثُ(حسبُنوعُالورمُومرحلته)‪ُ .‬‬

‫مالحظة مهمة‪ُ:‬الساركومات أورام ضعيفة االستجابة للعالج الكيميائي والشعاعي‪ُ،‬ودائماُُيجبُالبحثُعنُفرصةُ‬

‫جراحيةُلالستئصالُفيُأغلبُأورامُجدارُالصدر‪ُ .‬‬

‫ُ‬
‫استطبابات االستئصال الجراحي ألورام جدار الصدر‪:‬‬

‫األورام السليمة حتى لو كانت ال عرضية‪ُ:‬فهناكُاحتمالُأنُتتحولُلخبيثةُمعُالزمن‪.‬‬ ‫‪.i‬‬

‫األورام الخبيثة البدئية القابلة لالستئصال‪ُ:‬أيُنوعُمنُأنواعُالساركومات‪.‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫بعض األورام الخبيثة الثانويةُ(االنتقاليةُأوُالغازية)ُضمنُشروطُمُحدُدةُجداُ‪.‬‬ ‫‪.iii‬‬
‫استئصالُتلطيفي لألورام الناكسة المتنخرة والمتنوسرةُعبرُالجلدُلتخفيفُاألعراضُالجانبيةُللورمُ(كالرائحةُ‬ ‫‪.iv‬‬
‫الكريهةُالناتجةُعنُإنتان)‪ُ،‬لكنُذلكُالُيحسنُإنذارُالورمُأبداُُوإنُماُيُحسُنُنوعيةُحياةُالمريضُفقط‪ُ .‬‬

‫مضادات استطباب العمل الجراحي‪:‬‬

‫ورم نقائليُلورمُبدئيُغيرُمُسيطرُعليه‪.‬‬ ‫‪.i‬‬
‫غزو الورم لبنية حيوية حياتية غير قابلة لالستئصالُ(رغامى‪ُ،‬شريانُرئيسي‪ُ،‬األذينة‪..‬الخ)‪.‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫عدم تحمل الجراحةُبسببُأيُاضطرابُوظيفيُ(قصورُقلبيُأوُكلوي‪..‬الخ)‪.‬‬ ‫‪.iii‬‬
‫ُ‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪48‬‬
‫الفصل الثالث‬ ‫تشوّهات وأورام جدار الصدر‬

‫إنذار أورام جدار الصدر‪:‬‬

‫‪ ‬الشفاء هو القاعدة في األورام السليمة‪.‬‬

‫‪ ‬معدل البقيا لخمس سنوات حوالي ‪ % 60‬فيُاألورامُالخبيثةُوفقاُلـ‪ُ :‬‬
‫‪ .1‬نوع الورم‪:‬‬
‫ُاألورام الغضروفية الخبيثة هي األفضل إنذاراُبينماُالـ ‪ MFH‬والورم النقوي المتعدّد هما األسوأ‪ُ .‬‬
‫‪ .2‬جذرية الجراحة‪:‬‬
‫اإلنذارُأفضلُعندماُيكونُاستئصالُالورمُمعُهامشُأمان‪ُ .‬‬
‫‪ .3‬مرحلة الورم‪ُ .‬‬
‫‪ .4‬العالج المتمم‪ُ .‬‬

‫سرطانُ الرئة ‪Lung Cancer‬‬

‫أحدُأمراضُالرئةُالتيُتتميزُبحدوثُانقساماتُخلويةُغيرُمضبوطةُللخالياُالحية‪ُ،‬وقدرةُهذهُالخالياُالمنقسمةُعلىُ‬ ‫‪‬‬
‫غزوُالنسجُاألخرىُللرئةُواالنتشارُفيهاُإماُعنُطريقُنموُمباشرُباتجاهُنسيجُمجاورُأوُاالنتقالُوغزوُأنسجةُ‬
‫بعيدةُفيُعمليةُيطلقُعليهاُاسمُالنقيلة‪.‬‬
‫معظمُأنواعُالسرطانُالتيُتبدأُفيُالرئةُوالمعروفةُباسمُسرطانُالرئةُاألوليُهيُالتيُتستمدُمنُسرطانُالخالياُ‬ ‫‪‬‬
‫الظهاريةُوتسمىُأيضاُسرطانُخليةُالشوفان‪.‬‬
‫يعدُالتدخينُهوُالسببُاألولُلحاالتُسرطانُالرئةُحيثُيشكلُحوالي ‪ُ%85‬كسببُرئيسيُلإلصابةُبذلكُالسرطانُ‬ ‫‪‬‬
‫وفقطُحوالي ‪ ٪15-10‬منُحاالتُالسرطانُتحدثُعندُاألشخاصُالذينُلمُيدخنواُأبدا‪.‬‬
‫غالباُماُتنتجُهذهُالحاالتُعنُمجموعةُمنُالعواملُالوراثيةُمثلُالتعرضُلغازُالرادون‪،‬األسبستوس‪ُ،‬أوُالتدخينُ‬ ‫‪‬‬
‫غيرُالمباشر‪ُ،‬أوُأشكالُأخرىُمنُتلوثُالهواء‪ُ.‬‬
‫يمكنُرؤيةُسرطانُالرئةُعلىُالصورُالشعاعيةُللصدرُوالتصويرُالمقطعيُالمحوسبُ(‪.)CT‬‬ ‫‪‬‬
‫ُيتمُتأكيدُالتشخيصُعنُطريقُالخزعة‪ُ .‬‬ ‫‪‬‬

‫‪49‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫يعدُ تجنب عوامل الخطر بما في ذلك التدخين وتلوُث الهواء هو الطريقة األساسية للوقاية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يعتمد العالج والنتائج طويلة المدى على نوع السرطان وعلى مرحلة السرطان (درجة االنتشار)‪ ،‬والصحة العامة‬ ‫‪‬‬
‫للشخص‪.‬‬
‫معظم الحاالت لألسف غير قابلة للعالج‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تشمل العالجات الشائعة‪ :‬الجراحة والعالج الكيميائي والعالج اإلشعاعي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫في عام ‪ 2012‬كان تعداد المصابين بسرطان الرئة حوالي ‪ 1.8‬مليون شخص وأسفر عن ‪ 1.6‬مليون حالة وفاة‪ ،‬وهذا‬ ‫‪‬‬
‫يجعله السبب األكثر شيوعاُ للوفاة المرتبطة بالسرطان لدى الرجال والثاني األكثر شيوعا بين النساء بعد سرطان‬
‫الثدي‪.‬‬
‫يعدُ السن األكثر شيوعا عند التشخيص هو سن السبعين عاماُ‪ ،‬وعموماُ فإنُ ‪ ٪ 17.4‬من األشخاص في الواليات‬ ‫‪‬‬
‫المتحدة الذين تم تشخيص إصابتهم بسرطان الرئة يبقون على قيد الحياة بعد خمس سنوات من تشخيصهم بالسرطان‬
‫ولكن هذه النتائج مختلفة في العالم النامي‪.‬‬
‫سرطان الرئة هو من أكثر السرطانات شيوعاُ في العالم بعد سرطان الجلد‪ ،‬وسرطان الثدي عند النساء‪ ،‬وسرطان‬ ‫‪‬‬
‫البروستات عند الرجال وهو المسبب األكثر للوفاة بأمراض السرطان‪.‬‬
‫يعدُ تدخينُ السجائر السببُ األكثر شيوعا لسرطان الرئة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أحدُ األعراض الشائعة هو السعال المستمر أو التغير في طبيعة السعال المزمن‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫قد تكشف األشعة السينية للصدر عن معظم سرطانات الرئة‪ ،‬ولكن إجراء اختبارات تصوير إضافية أخرى‬ ‫‪‬‬
‫وخزعات يعدُ أمراُ ضروريُاُ‪.‬‬
‫يمكن استخدامُ الجراحة والعالج الكيميائي والعوامل المستهدفة والعالج اإلشعاعي في معالجة سرطان الرئة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫أنواع سرطان الرئة‬

‫سرطان الرِّئة األوَّلي‪:‬‬

‫‪ ‬هو سرطان ينشأ من خاليا الرئة‪ُ،‬ويمكن أن يبدأ سرطانُ الرئة األولي في المسالك الهوائية التي تتفرع عن الرغامى‬
‫لتزويد الرئتين (القصبات) أو في األكياس الهوائية الصغيرة للرئة (األسناخ)‪.‬‬
‫‪ ‬يوجد نوعان رئيسيان من سرطان الرئة األولي‪:‬‬

‫سرطان الرِّئة غير صغِير الخاليا‪:‬‬

‫• حوالي ‪ ٪87-85‬من سرطانات الرئة موجودة في هذه الفئة‪.‬‬

‫• ينمو هذا السرطانُ ببطء أكثر من نموُ سرطان الرئة صغير الخاليا‪.‬‬
‫• في الوقت الذي يوضع فيه التشخيص في حوالي ‪ ٪40‬من المرضى‪ ،‬يكون السرطانُ قد انتشر إلى أجزاء‬
‫أخرى من الجسم خارج الصدر‪.‬‬
‫• أكثر األنواع شيوعا من سرطان الرئة غير صغير الخاليا هو السرطانةُ الحرشفية الخاليا ‪squamous‬‬
‫سرطانة الغدية ‪ adenocarcinoma‬والسرطانةُ كبيرة الخاليا ‪large cell‬‬ ‫‪ cell carcinoma‬وال َّ‬
‫‪.carcinoma‬‬
‫سرطان الرئة صغير الخاليا‪:‬‬

‫• يسمى كارسينوما الخاليا الشوفانية ‪ ، oat cell carcinoma‬ويمثل هذا السرطان حواليُ‪ ٪15-13‬من‬
‫سرطانات الرئة‪.‬‬
‫المحررة – كلية الطب البشري‬
‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪50‬‬
‫الفصل الثالث‬ ‫تشوّهات وأورام جدار الصدر‬

‫• يعدُ من السرطانات الشديدة العدوانية‪ ،‬وينتشر بسرعة‪ُ،‬وبحلول الوقت الذي يوضع فيه التشخيص‪ ،‬يكون‬
‫السرطانُ قد انتشر إلى أجزاء أخرى من الجسم‪.‬‬

‫سرطان الرئة االنتقالي‪:‬‬

‫هو سرطان انتشر إلى الرئة من أجزاء أخرى من الجسم (األكثر شيوعاُ من الثدي أو القولون أو البروستات أو الكلى أو‬
‫الغدة الدرقية أو المعدة أو عنق الرحم أو المستقيم أو الخصيتين أو العظام أو الجلد)‪.‬‬

‫تنطوي سرطاناتُ الرئة النادرة على األنواع التالية‪ُ :‬‬ ‫‪‬‬

‫األورام ال َّس َرطاويَّة القصبيَّة ‪.Bronchial carcinoid tumors‬‬ ‫‪-‬‬
‫ال َّسرطانات الغُ ِّديَّة القَصبيَّة ‪.Bronchial gland carcinomas‬‬ ‫‪-‬‬
‫األورام اللمفاويَّة ‪.Lymphomas‬‬ ‫‪-‬‬
‫التعرض لألسبستوز‪.‬ب‬
‫ُّ‬ ‫الميزوثيليوما ‪ Mesothelioma‬بسبب‬ ‫‪-‬‬

‫السَّرَطاويَّاتُ (الكارسينوئيد) القصبية ‪Bronchial carcinoids‬‬

‫‪ ‬هي أورام نادرة بطيئة النمو في بطانة الطرق الهوائية (الشعب الهوائية)‪.‬‬
‫األعراض‪:‬‬

‫• يعاني حوالى نصف المصابين بالسرطاويات القصبية من أية أعراض؛ بينما يعاني مرضى آخرون من أعراضُ‬
‫متعلقة بانسداد الطرق الهوائية‪.‬‬

‫• تنطوي هذه األعراضُ على ضيق النفس أو الوزيز والسعال‪ُ،‬كما يعدُ االلتهابُ الرئوي المعاود والسعال المدمى‬
‫وألم الصدر من األعراض الشائعة أيضاُ‪.‬‬

‫‪51‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫• تعدُ األورامُ السرطاوية (الكارسينوئيد)‪ ،‬بما في ذلك السرطاويات القصبية‪ ،‬إحدى السرطانات التي تسبب متالزمة‬
‫األباعدُ الورمية‪.‬‬

‫• تحدث متالزماتُ األباعد الورمية (المصاحبة للسرطان) عندما يسبب السرطان أعراضاُ غير طبيعية بسبب المواد‬
‫التي ينتجها ويفرزها نحو مجرى الدم‪.‬‬

‫• تنشأ األعراضُ من األنسجة واألعضاء المختلفة البعيدة عن الورم‪.‬‬

‫• تؤدي السرطاويات القصبية إلى حدوث ما يلي عادة‪:‬‬

‫أ‪ -‬متالزمة كوشينغ‪:‬‬

‫تحدثُبسبب الهرمون الموجه لقشر الكظر (الهرمون الذي تنتجه السرطاوياتُ القصبية غالباُ)‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫تنجم متالزمة كوشينغ عن أخذ أدويةُالستيروئيدات القشرية لمعالجة اضطراب طبيُما أو عن ورم في‬ ‫‪-‬‬
‫الغدة النخامية أو الغدة الكظرية عادة‪ ،‬مما يجعل الغدتين الكظريتين تنتجان كمية كبيرة من الستيروئيدات‬
‫القشرية‪ُ،‬كما يمكن أن تنجم متالزمة كوشينغ عن أورام في مواضع أخرى (مثل الرئتين) أيضاُ‪.‬‬
‫يحدث عند مرضى متالزمة كوشينغ تراكمُ مفرطُ للدهون في جميع أنحاء الجذع عادة‪ ،‬ويكون الوجه كبيراُ‬ ‫‪-‬‬
‫ومدوراُ ويكون الجلد رقيقاُ‪.‬‬
‫يقيس األطباء مستوى الكورتيزول ويجرون اختبارات أخرى للتحري عن متالزمةُكوشينغ‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫هناك حاجة غالباُ إلى الجراحة أو المعالجة الشعاعية الستئصال الورم‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫قد يحدث فرط في إنتاج الستيروئيدات القشرية من الغديتين الكظريتين بسبب التنبيه الكثير من الغدة‬ ‫‪-‬‬
‫النخامية التي تضبط الغدتين الكظريتين و الغدد الصماء األخرى‪.‬‬
‫يمكن أن يؤدي وجود شذوذُ في الغدة النخامية‪ ،‬مثالُ ورم‪ ،‬إلى أن تنتجُ الغدة النخامية كميات كبيرة من‬ ‫‪-‬‬
‫هرمون الموجهة القشرية‪ ،‬وهو الهرمون الذي يضبط إنتاج الستيروئيدات القشرية من الغدتين الكظريتين‪.‬‬
‫يمكن لألورام خارج الغدة النخامية‪ ،‬مثل سرطان الخاليا الصغيرة الرئوية أو الورم السرطاوي ُفي الرئتين‬ ‫‪-‬‬
‫أو في أيُ مكانُ آخر من الجسم‪ ،‬أن تنتج هرمون الموجهة القشرية أيضاُ (تسمى الحالة متالزمة‬
‫هرمون الموجهة القشرية المنتبذ)‪.‬‬
‫يحدث ورم غير سرطاني (ورمُ غديُ) في الغدتين الكظريتين في بعض األحيان‪ ،‬مما يجعلهما تنتجان‬ ‫‪-‬‬
‫ستيروئيدات قشرية بكمية كبيرة‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪52‬‬
‫الفصل الثالث‬ ‫تشوّهات وأورام جدار الصدر‬

‫‪ -‬تعدُ األورام الغدية الكظرية شائعةُ جداُ‪ ،‬حيث تحدث عندُ حوالى ‪ %10‬من المرضى قبل بلوغهم سنُُالـ ‪70‬‬
‫عام‪ُ،‬ولكن ينتجُ جزء صغير فقط من األورام الغدية كمية فائضة من الهرمون‪ ،‬وتكون األورام السرطانية‬
‫للغدتين الكظريتين نادرةُ جدا‪ ،‬ولكن ينتجُ بعضها كمية فائضة من الهرمون‪.‬‬

‫العالج‪:‬‬
‫اتباع نظام غذائي غني بالبروتين والبوتاسيوم‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫أخذ أدوية تقلل من مستويات الكورتيزول أو تمنع تأثيراته‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫الجراحة أو المعالجة الشعاعية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تستندُ المعالجة إلى ما إذا كانت المشكلة في الغدتين الكظريتين أو الغدة النخامية أو في مكانُ آخر‪.‬‬

‫إذا كانت المشكلة ناجمةُ عن أخذ أدوية الستيروئيدات القشرية‪ ،‬يقوم األطباء بموازنة فائدة الدواء مع ضرر‬
‫اإلصابة بمتالزمة كوشينغ‪.‬‬
‫يحتاج بعض المرضى إلى االستمرار في أخذ الدواء‪ ،‬وإذا لم يكن األمر كذلك‪ ،‬يقوم األطباء بتقليل الجرعة تدريجيا‬
‫على مدار أسابيع وأحيانا أشهر‪.‬في أثناء التقليل من الجرعة‪ ،‬قد تحتاجُ إلى زيادتها إذا تدهورت حالة المرضى أو‬
‫تعرضوا إلى إجهاد بدني شديد وحتى بعد مرور أسابيع إلى أشهر من التوقف عن استعمال الستيروئيدات القشرية‪،‬‬
‫قد يحتاج المرضى الذين تدهورت حالتهم لالستمرار في أخذ الدواء‪.‬‬

‫تنطوي الخطوة األولى التي يمكن أن يقوم بها المرضى في معالجة متالزمة كوشينغ هي دعم حالتهم العامة من‬
‫خالل اتباع نظام غذائي غني بالبروتين والبوتاسيوم‪ُ،‬ومن الضروري أحياناُ أخذ أدوية تزيد من مستوى البوتاسيوم‬
‫أو تخفض مستوى الغلوكوز في الدم‪.‬‬

‫قد تكون هناك حاجة للعالج الجراحي أو الشعاعي الستئصال أو تخريب الورم في الغدة النخامية‪.‬‬

‫يمكن استئصال أورام الغدتين الكظريتين (األورام الغدية عادةُ) من خالل الجراحة غالباُ‪.‬‬

‫قد يكون من الضروري استئصال الغدتين الكظريتين معاُ إذا لم تكن هذه المعالجات فعالة‪ ،‬أو إذا كان هناكُورمُ‬
‫موجود فيهما معاُ‪ ،‬أو لم يكن هناك أي ورم‪.‬‬

‫ينبغي على المرضى الذين خضعوا الستئصال الغدتين الكظريتين معاُ أن يأخذوا الستيروئيدات القشريُةُمدى حياتهم‪.‬‬

‫قد تحدث متالزمة نيلسون ‪ Nelson syndrome‬عند المرضى الذين جرى استئصال الغدتين الكظريتين معاُ‬
‫لديهم كطريقة لمعالجة داء كوشينغ‪.‬‬

‫في هذا االضطراب‪ ،‬يستمرُ نموُ ورم الغدة النخامية الذي سبب داء كوشينغ‪ ،‬وينتجُ كميات كبيرة من‬
‫هرمون الموجهة القشرية‪ ،‬مما يؤدي إلى أن يصبح الجلد بلونُ داكنُ‪ُ،‬وقد يسبب تضخم ورم الغدة النخامية ضغطاُ‬
‫على بنىُ قريبة في الدماغ‪ ،‬مما يتسببُ في حدوث صداعُ وعيوبُ في الرؤية‪.‬‬
‫ويرى بعض الخبراء أنه من المحتمل الوقاية من هذا الضغط‪ ،‬على األقل عند بعض المرضى‪ ،‬من خالل المعالجة‬
‫الشعاعية للغدة النخامية‪.‬‬

‫عند الضرورة‪ ،‬يمكن معالجة متالزمة نلسون من خالل استعمال المعالجة الشعاعية أو االستئصال الجراحي للغدة‬
‫النخامية‪.‬‬

‫‪53‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫ب‪ -‬ضخامة النهايات أو العملقة‪:‬‬

‫تحدثُبسبب العامل المطلق لهرمون النمو‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫يسببُفرطُإنتاجُهرمونُالنموُنموُاُُمفرطاُ‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫عندُاألطفالُتسمىُالحالةُبالعملقةُ‪ُ، gigantism‬وعندُالبالغينُتسمىُضخامةُالنهايات‪. acromegaly‬‬ ‫‪-‬‬
‫غالباُ ما تكون زيادة هرمون النمو ناجمةُ عن ورمُ غير خبيث (حميد) في الغدة النخامية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫يحدث عندُ األطفال طول القامة الشديد‪ ،‬وعندُ البالغين ال تطول عظامهم ولكن تتشوه‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫من الشائع حدوثُُقصور القلب والشعور بالضعف ومشاكل في الرؤية عند المصابين‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫يعتمد التشخيصُ على فحوصات الدم واألشعة السينية للجمجمة واليدين‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫يجرى التصويرُ المقطعي المحوسب )‪ (CT‬أو التصوير بالرنين المغناطيسي )‪ (MRI‬للرأس للتحري عن‬ ‫‪-‬‬
‫السبب‪.‬‬
‫يجري استخدام المشاركة بين الجراحة والمعالجة الشعاعية والعالج الدوائي لعالج فرط إنتاج هرمون النمو‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫يتم إنتاج هرمون النمو من قبل الفصُ األمامي للغدة النخامية ويحفز هرمونُ النمو نموُ العظام والعضالت‬ ‫‪-‬‬
‫وعدد من األعضاء الداخلية‪ ،‬وبذلك تؤدي زيادة هرمون النمو إلى يؤدي إلى حدوث نمو عنيف وغير‬
‫طبيعي ألنسجة الجسم‪.‬‬
‫يمكن لبعض األورام النادرة في البنكرياس والرئتين أن تنتج هرموناتُ تحفز الغدة النخامية على إنتاج كميات‬ ‫‪-‬‬
‫كبيرةُ من هرمون النمو‪ ،‬مع النتائج المرضية نفسها‪.‬‬

‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬

‫ت‪ -‬متالزمة زولينجر إليسون ‪: Zollinger-Ellison Syndrome‬‬

‫‪ -‬هيُورمُيحدثُفيُالبنكرياس أوُالعفجُعادة‪ُ،‬وينتجُمستوياتُمرتفعةُمنُهرمونُالغاسترينُالذيُيحرضُالمعدةُعلىُ‬
‫إفرازُالحمضُواإلنزيمات‪ُ،‬مماُيسببُالقرحات المعدية‪.‬‬
‫‪ -‬تُشبهُ األعراض تلك التي تنجم عن القرحات المعدية‪ ،‬بما في ذلك األلم والنزف‪.‬‬
‫‪ -‬ينطوي التشخيصُ على اختبارات الدم وفحوصات التصوير‪.‬‬

‫‪ -‬يكون معدل النجاة مرتفعاُ إذا جرى استئصال الورم بشكلُ كاملُ‪.‬‬

‫‪ -‬تنطوي المعالجة على استخدام أدويةُ للتقليل من الحموضة في المعدة‪ ،‬والجراحة والمعالجة الكيميائية أحياناُ‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪54‬‬
‫الفصل الثالث‬ ‫تشوّهات وأورام جدار الصدر‬

‫‪ -‬األورام الغاسترينية هي نوع من الورم الصماوي في البنكرياس‪.‬‬

‫‪ -‬يوجد لدى معظم مرضى األورام الغاسترنية العديد من األورام التي تتجمع في البنكرياس أو بالقرب منه أو‬
‫في العفج‪ ،‬ويكون نصف األورام سرطانياُ‪.‬‬

‫‪ -‬يحدث الورم الغاستريني أحياناُ كجزء من متالزمة األورام الغدية الصماوية‪ ،‬وهي اضطراب وراثيُ تنشأ فيه‬
‫األورام من خاليا الغدد الصماوية المختلفة‪ ،‬مثل الخاليا المنتجة لألنسولين في البنكرياس‪.‬‬

‫ث‪ -‬المتَالَ ِز َمة ال َّ‬

‫س َرطا ِويَّة‪:‬‬
‫‪ -‬تحدث عند أقل من ‪ ٪3‬من المصابين بالسرطاويات القصبية‪.‬‬
‫‪ -‬تحدث نفخة قلبية في الجانب األيسر (بسبب تضرر الصمام التاجي الناجم عن تحريض السيروتونين) عندُ المرضى‬
‫الذين يعانون من السرطاويات القصبية‪.‬‬

‫عوامل الخطورة لسرطان الرئة‪:‬‬

‫يعدُ تدخينُ السجائر السببُ الرئيسيُ للسرطان‪ ،‬وهو يمثل حوالى ‪ ٪85‬من حاالت سرطان الرئة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يختلف خطرُ اإلصابة بسرطان الرئة باختالف عدد السجائر المدخنة‪ ،‬وعدد سنوات التدخين‪ُ،‬ومع ذلك فإنُ بعضُ‬ ‫‪‬‬
‫المدخنين الشرهين ال يصابون بسرطان الرئة‪.‬‬
‫ينخفض خطرُ اإلصابة بسرطان الرئة عندُ األشخاص الذين يقلعون عن التدخين‪ ،‬ولكن المدخنين السابقين سيبقون‬ ‫‪‬‬
‫دوماُ أكثر عرضةُ لإلصابة بسرطان الرئة مقارنةُ باألشخاص الذين لم يدخنوا على اإلطالق‪.‬‬
‫حوالي ‪ ٪20-15‬من األشخاص الذين أصيبوا بسرطان الرئة لم يدخنوا على اإلطالق أو دخنوا بشكلُ محدود؛ فسببُ‬ ‫‪‬‬
‫إصابة هؤالء األشخاص بسرطان الرئة غيرُ معروف‪ ،‬ولكن قد تكون بعض الطفرات الجينية مسؤولةُ عن ذلك‪.‬‬
‫تنطوي عواملُ الخطر المحتملة األخرى على تلوث الهواء وتدخين الماريجوانا (الحشيش) والتعرض لدخان السيجار‬ ‫‪‬‬
‫ودخان السجائر غير المباشر والتعرض للمواد المسرطنة‪ ،‬مثل األسبستوس واإلشعاع والرادون والزرنيخ‬
‫والكرومات والنيكل وإثيرات الكلوروميثيل والهيدروكربونات العطرية المتعددة الحلقات وغاز الخردل‪ ،‬واستخدام‬
‫المواقد المكشوفة للطهي والتدفئة‪.‬‬
‫ال يزال خطرُ سرطان الرئة المرتبط بالنيكوتين اإللكتروني‪ ،‬مثل السجائر اإللكترونية‪ ،‬غير محدد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪55‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫‪ ‬ما زال أمر التعرض للرادون المنزلي وكميته التي تؤدي إلى زيادة خطر اإلصابة بسرطان الرئة من األمور المثيرة‬
‫للجدل ولكن تشير بعضُ التقارير إلى أنُ التعرضُ للرادون هو أحد عوامل الخطر لسرطان الرئة‪.‬‬

‫أعراض سرطان الرئة‪:‬‬

‫• تختلف أعراضُ سرطان الرئة باختالف نوعه وموضعه‪ ،‬والطريقة التي ينتشر بها داخل الرئتين أو إلى المناطق‬
‫القريبة من الرئتين أو إلى أيُ مكانُ آخر من الجسم‪.‬‬
‫• ال تكون هناك أية أعراضُ عندُ بعض األشخاص حين وضع التشخيص‪.‬‬
‫• يعدُ السعالُ المستمرُ أحدُ أكثر األعراض شيوعاُ‪ ،‬أو يالحظ األشخاص الذين يعانون من السعال المزمن حدوث تغيرُ‬
‫في طبيعة السعال‪.‬‬
‫• نفث الدم‪ :‬يبصق بعضُ المرضى الدم أو يبصقون بلغماُ مخططاُ بالدُم )من النادر أن يحدثُ سرطان الرئة في وعاءُ‬
‫دمويُ رئيسي‪ ،‬ويسببُ نزفا شديداُ)‪.‬‬
‫• تنطوي األعراضُ اإلضافية غير النوعية لسرطان الرئة على نقص الشهية ونقص الوزن والتعب وألم الصدر‬
‫والشعور بالضعف‪.‬‬

‫مضاعفات سرطان الرئة‪:‬‬

‫يمكن أن يؤدي سرطانُ الرئة إلى‪:‬‬
‫‪ -‬تضيق الطرق الهوائيَّة‪ :‬مما يسبب صدورُ صوت أزيز (إذا كان الورمُ يسدُ المسلك الهوائي)‪.‬‬
‫‪ -‬االنخماص‪ :‬فقد ينخمص جزءُ الرئة المتصل بهذا الطريق الهوائي‪.‬‬
‫الشعور بضيق النَّفَس وااللتهاب الرئوي‪ :‬مما قد يؤدي إلى السعال والحمى وألم الصدر‪.‬‬
‫َ‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬ألم شديد‪ :‬إذا كان الورمُ ينمو في جدار الصدرُفقد يتسبب في ألمُ شديدُ ومستمرُ في الصدر‪.‬‬
‫‪ -‬االنصباب الجنبي‪ :‬يمكن أن تتجمعُ السوائلُ المحتوية على خاليا سرطانية في الحيز بين الرئة وجدار الصدر (وهي‬
‫حالة يشار إليها باسم االنصباب الجنبي الخبيث(‪.‬‬
‫‪ -‬القلب الرئوي‪ :‬قد يؤدي تجمعُ كمياتُ كبيرةُ من السوائل إلى حدوث ضيقُ في النفس‪ُ،‬وإذا انتشر السرطانُ في‬
‫أنحاء الرئتين‪ ،‬تصبح مستوياتُ األكسجين في الدم منخفضة‪ ،‬مما يسبب ضيقاُ في النفس مع تضخم الجانب األيمن‬
‫من القلب في النهاية واحتمال حدوث قصورفي القلب‪.‬‬
‫‪ -‬متالزمة هورنر‪ :‬قد ينمو سرطانُ الرئة نحو أعصاب معينة في الرقبة‪ ،‬مما يؤدي إلى تدلي الجفن وتضاؤل حجم‬
‫الحدقة ونقص التعرق في أحد جانبي الوجه‪.‬‬
‫‪ -‬الذراع المؤلم أو الكتف المؤلم‪ :‬قد تنمو السرطاناتُ في الجزء العلوي من الرئة نحوُ األعصاب التي تتصل‬
‫بالذراع‪ ،‬مما يجعل الذراع أو الكتف مؤلمين ومخدرين وضعيفين وغالباُ ما تسمى في هذا الموقع بأورام‬
‫بانكوست‪.‬‬
‫‪ -‬الصوت األجش‪ :‬عندما ينمو الورمُ نحو األعصاب في وسط الصدر‪ ،‬قد يتضرُر العصب المتجه إلى الحنجرة‬
‫ويتحول الصوتُ إلى صوتُ أجشُ‪.‬‬
‫‪ -‬ضيق النفس‪ :‬يمكن أن يتضرُر العصب المتجه إلى الحجاب الحاجز مما يسبب ضيقاُ في النفس وانخفاض‬
‫مستويات األكسجين في الدم‪.‬‬
‫‪ -‬صعوبة البلع‪ :‬قد ينمو سرطان الرئة نحوُ المريء أو بالقرب منه‪ ،‬مما يؤدي إلى صعوبة في البلع أو الشعور باأللم‬
‫عندُ البلع‪.‬‬
‫‪ -‬اضطرابات نظم‪ :‬يمكن أن ينمو سرطانُ الرئة نحوُ القلب أو المنصف‪ ،‬مؤدياُ إلى حدوث اضطراب في نظم القلب‬
‫أو انسداد في جريان الدم نحوُ القلب‪ ،‬أو انصبابُفيُالتامور‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪56‬‬
‫الفصل الثالث‬ ‫تشوّهات وأورام جدار الصدر‬

‫‪ -‬متالزمة األجوف العلوي‪ :‬قد ينمو السرطانُ نحوُ أحد األوردة الكبيرة في الصدر‪ ،‬أو يضغط عليها (الوريد األجوف‬
‫العلوي)‪ُ،‬ويطلق على هذه الحالة تسمية متالزمة الوريد األجوف العلوي‪.‬‬
‫يؤدي انسدادُ الوريد األجوف العلوي إلى عودة الدم إلى األوردة األخرى في الجزء العلوي من الجسم؛ فتتضخم‬
‫األوردة في جدار الصدر‪ُ،‬ويمكن أن يتورم الوجهُ والرقبة والجزء العلوي من جدار الصدر ‪ -‬بما في ذلك الثديان‬
‫‪ -‬مما يؤدي إلى الشعور باأللم‪ ،‬وتصبح تلك األعضاءُ محتقنة بالدم‪ ،‬كما يمكن أن تتسبب الحالة بالشعور بضيق‬
‫النفس والصداع وتشوش الرؤية والدوخة والنعاس‪ .‬تتفاقم هذه األعراضُ عادةُ عندما يستلقي الشخصُ أو ينحني إلى‬
‫األمام‪.‬‬
‫‪ -‬النقائل‪ :‬قد ينتشر سرطانُ الرئة عبر مجرى الدم إلى أجزاء أخرى من الجسم‪ ،‬ويصل إلى الكبد أو الدماغ أو الغدد‬
‫الكظرية أو الحبل الشوكي أو العظام غالباُ‪.‬‬
‫‪ -‬الصدَاع والتخليط الذهني واالختالجات وآالم العظام‪ :‬قد تظهر أعراض مثل الصداع والتخليط الذهني‬
‫واالختالجات وآالم العظام قبل ظهور أية مشكلة في الرئة‪ ،‬مما يزيد من صعوبة التشخيص المبكر‪.‬‬
‫‪ -‬متالزمات األباعد الورمية ‪ : Paraneoplastic syndromes‬هيُتأثيرات ناجمة عن السرطانُولكنها تحدث‬
‫بعيداُ عن السرطان نفسه‪ ،‬مثل األعصاب والعضالت‪.‬‬
‫ال ترتبط هذه المتالزماتُ بحجم أو موضع سرطان الرئة‪ ،‬وال تعطي مؤشراتُ بأنُ السرطان قد انتشر خارج‬
‫الصدر‪.‬‬
‫تنجم هذه المتالزماتُ عن المواد التي يفرزها السرطان مثل الهرمونات والسيتوكينات وبروتينات أخرى مختلفة‪.‬‬
‫تشتمل اآلثارُ الشائعة لألباعد الورمية لسرطان الرئة على ما يلي‪:‬‬

‫فرط كالسيوم الدَّم عند األشخاص المصابين بالسرطانة حرشفية الخاليا ‪.SCC‬‬ ‫‪‬‬
‫متالزمة اإلفراز غير المالئم للهرمون المضاد إلدرار البول)‪.(SIADH‬‬ ‫‪‬‬
‫تعجر األصابع مع أو من دون االعتالل المفصليُ العظميُ الضخاميُ الرثويُ المنشأ (التهاب العظام‬ ‫‪‬‬
‫والمفاصل)‪.‬‬
‫فرط الخثورية مع الخثار الوريدي السطحي الهاجر )متالزمة تروسو ‪ ،)Trousseau‬مما يسببُ تجلط‬ ‫‪‬‬
‫الدم في الساقين‬
‫أعراض مشابهة ألعراض الوهن العضلي الوبيل متالزمة إيتون المبرت‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫متالزمة كوشينغ ‪Cushing syndrome‬‬ ‫‪‬‬
‫أنواع أخرى مختلفة من الخلل الوظيفي في الجهاز العصبي‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫التشخيص‪:‬‬

‫التصوير‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الفحص المجهري للخاليا الورمية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫االختبار الجيني للورم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تحديد المرحلة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫يستقصي األطباءُ احتمالُ اإلصابة بسرطان الرئة عندما يكون لدى المرضى‪ ،‬وخصوصا عند المدخنين‪ ،‬سعالُ مستمرُ‬
‫أو متفاقمُ أو أعراض رئوية أخرى (مثل ضيق النفس أو سعال منتج مصطبغ بالدم) أو نقص في الوزن‪.‬‬

‫‪57‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫التُصويرُباألشعةُالسينية‪ُ :‬‬
‫‪ -‬يعدُ االختبارُ األول الذي يجرى عادةُ‪.‬‬
‫‪ -‬يمكن لصورة األشعة السينية للصدر كشف معظم أورام الرئة‪ ،‬رغم أنها قد ال تكتشف األورامُ صغيرة الحجم‪.‬‬
‫‪ -‬يوفر اكتشافُ ظلُ في صورة األشعة السينية التي أجريت ألسبابُ أخرى (قبل الجراحة مثالُ) في بعض األحيان‬
‫الدليل األول لألطباء‪ ،‬رغم أنُ هذا الظلُ ال يشكل دليالُ على اإلصابة بالسرطان‪.‬‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫ُ‬
‫التصويرُالمقطعيُالمحوسب‪ُ :‬‬
‫‪ -‬يمكن بعدُُصورةُالصدرُالبسيطة إجراء التصوير المقطعي المحوسب‪ُ،‬حيث يستطيع هذا التصويرُ إظهارُ أنماطُ‬
‫مميزة تساعد األطباء على وضع التشخيص‪ُ،‬كما يمكنه اكتشاف األورامُ الصغيرة غير المرئية في صورة األشعة‬
‫السينية للصدر‪ ،‬واكتشاف وجود تضخم في العقد اللمفية داخل الصدر‪.‬‬

‫ُ‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪58‬‬
‫الفصل الثالث‬ ‫تشوّهات وأورام جدار الصدر‬

‫‪ -‬تعمل التقنياتُ الحديثة‪ ،‬مثل التصوير المقطعي باإلصدار البوزيتروني وأحد أنواع التصوير المقطعي المحوسب‬
‫الذي يسمى التصوير المقطعي الحلزوني‪ ،‬على تحسين القدرة على اكتشاف األورام السرطانية الصغيرة‪.‬‬
‫‪ -‬يستعمل اختصاصيو األورام (األطباء المتخصصون في معالجة األشخاص المصابين بالسرطان) ماسحات‬
‫التصوير المقطعي باإلصدار البوزيتروني والتصوير المقطعي الحلزوني‪.‬‬

‫الرنينُالمغنطيسيُ‪ُُُُُُُُُ:ُMRI‬‬
‫يمكن استخدامه لتقييم المرضى المشتبه بإصابتهم بالسرطان‪ُ،‬كما يمكن استخدامُ التصوير بالرنينُالمغناطيسي‬
‫باإلصدار البوزيتروني معلومات كافية لألطباء‪.‬‬

‫الفحصُالمجهري‪:‬‬
‫من الضروري إجراءُ فحصُ مجهريُ لنسيج الرئة المأخوذ من المنطقة التي قد تكون سرطانية لتأكيد التشخيص‬ ‫‪-‬‬
‫عادةُ‪.‬‬
‫يمكن لعينةُ من البلغم توفير مادة كافية إلجراء فحص‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫إذا تسبب السرطانُ في حدوث انصباب جنبي خبيث‪ ،‬فقد يكون سحب السائل الجنبي واختباره كافيين ومع ذلك‪،‬‬ ‫‪-‬‬
‫يحتاج األطباءُ إلى الحصول على عينة من نسيج الورم بشكلُ مباشر عادةُ‪.‬‬
‫صبات‪ُ،‬حيثُيمكن الحصولُ على‬ ‫توجد طريقة واحدة شائعة للحصول على عينة نسيجية‪ ،‬وهي باستخدام تَنظير القَ َ‬ ‫‪-‬‬
‫عينات من الورم مباشرة وإذا كان السرطانُ بعيداُ جداُ عن المسالك التنفسية الرئيسية التي يمكن الوصول إليها‬
‫باستخدام منظار القصبات‪ ،‬فيمكن لألطباء عادةُ الحصول على عينة عن طريق إدخال أداة من خالل الجلد (يسمى‬
‫هذا اإلجراءُ بالخزعة عن طريق الجلد)‪.‬‬
‫ال يمكن الحصولُ على عينة في بعض إالُ بإجراء جراحي يسمى بضع الصدر‪ُ،‬كما يمكن أن يجري األطباء تنظير‬ ‫‪-‬‬
‫المنصف ‪ ، mediastinoscopy‬حيثُ يأخذون عينات من العقد اللمفية المتضخمة (اختزاع) من وسط الصدر‪،‬‬
‫ويفحصونها لتحديد ما إذا كان االلتهابُ أو السرطان هو المسؤول عن حدوث التضخم‪ُ .‬‬

‫‪59‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫االختباراتُالجينية‪ُ :‬‬
‫يطلب األطباء اختباراتُ جينية لعينة األنسجة لمعرفة ما إذا كان السرطان ناجما عن طفرة يمكن عالجها باألدوية التي‬
‫تستهدف تأثيرات الطفرة‪.‬‬

‫تحديد مرحلة السرطان‪:‬‬

‫هو العملية التي تقيم مدى انتشار السرطان من مصدره األصلي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يعتبر التصنيف المرحلي لسرطان الرئة عامل مهم في العالج والتشخيص حاله حال معظم أنواع السرطان األخرى‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫وبشكل عام يسوء اإلنذار ويقل احتمال الشفاء مع تقدم المرحلة‪.‬‬
‫يستخدم األطباء نظام تصنيف ‪ TNM‬لتقييم سرطان الرئة غير صغير الخاليا بشكل مبدئي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يعتمد هذا التصنيف على حجم الورم األساسي ومدى مشاركة العقدة اللمفاوية ووجود نقائل بعيدة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تصنيفُالـُ‪ TNM‬هو نظام طبي يصنف الورم أو السرطان على حسب حجمه وانتشاره في أعضاء الجسم‪ُ،‬حيثُ‬ ‫‪‬‬
‫يعتمدُهذا النظام على قياس حجم الورم والبحث عن الطريق الفحوصات المختبرية والتصويرية على انتشار المرض‬
‫في العقد اللمفاوية وأعضاء الجسم‪ُ،‬واألحرف ‪ TNM‬ترمز للتالي‪:‬‬
‫‪ :T‬و يعبر عن حجم الورم ويختلف تقسيم القياس حسب نوع ومكان الورم‪.‬‬
‫‪ :N‬يعبرُعن عدد وانتشار الورم في العقد اللمفاوية‪.‬‬
‫‪ :M‬انتشار الورم في أعضاء الجسم‬
‫ويضع الحرف ‪ x‬عندما يصعب وضع الورم في أي من التقسيمات السابقة‪.‬‬
‫‪ ‬يشير الحرف األول لكلمة ورم باللغة اإلنجليزية (‪:)Tumor‬‬
‫‪ :T1a‬يكون حجم أقل أو يساوي ‪ 1‬سم‪.‬‬
‫‪ :T1b‬يكون الورم األساسي > ‪1‬سم ولكن أصغرُأو يساوي ≤ ‪ 2‬سم‪.‬‬
‫‪ :T1c‬يكون الورم األساسي > ‪ 2‬سم ولكن أصغرُأو يساوي ≤ ‪ 3‬سم‪.‬‬
‫‪ :T2a‬يكون الورم األساسي > ‪ 3‬سم ولكن أصغرُأو يساوي ≤ ‪ 5‬سم‪.‬‬
‫‪ :T2b‬يكون الورم األساسي > سم‪ 5‬ولكن أصغرُأو يساوي ≤ ‪ 7‬سم‪.‬‬
‫‪ :T3size‬يكون حجم الورم األساسي أكبر من ‪ 7‬سم‪.‬‬
‫‪ :T3inv‬عندما يغزو الورم األساسي جدار الصدر أو الحجاب الحاجز أو العصب الحجابي أو غشاء الجنب المنصفي أو‬
‫التامور‪.‬‬
‫‪ :T3centr‬عندما يكون بعد الورم األساسي سرة الرئة أقل من ‪ 2‬سم أو عند انخماص كامل الرئة‪.‬‬
‫‪ :T3satell‬عند وجود عقيدات ورمية منفصلة في نفس الفص الرئوي‪.‬‬
‫‪ :T4inv‬عندما يغزو الورم القلب أو األوعية الدموية الكبيرة أو الرغامى أو العصب الحنجري الراجع أو المريء أو العمود‬
‫الفقري‪.‬‬
‫‪ :T4ipsi‬عند وجود ورم من أي حجم مع عقيدات ورمية إضافية في فص مختلف على نفس الجانب‪.‬‬
‫ُ‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪60‬‬
‫الفصل الثالث‬ ‫تشوّهات وأورام جدار الصدر‬

‫‪ ‬يشير الحرف الثاني لكلمة عقد في اللغة اإلنجليزية (‪ ،)Nodes‬ويقصد بها العقد اللمفاوية‪:‬‬
‫‪ :N1‬انتقاالت للعقد اللمفاوية الرئوية أو السرية بنفس الجانب‪.‬‬
‫‪ :N2‬انتقاالت للعقد اللمفاوية المنصفية‪ /‬سرة الرئة بنفس الجانب‪.‬‬

‫المعالجة‪:‬‬
‫• الجراحة‪.‬‬
‫• المعالجةُ اإلشعاعية‪.‬‬
‫• المعالجة الكيميائية‪.‬‬

‫• المعالجات المستهدفة‪.‬‬

‫يستخدمُ األطباءُ عالجات مختلفة لكل من سرطان الرئة ذي الخاليا الصغيرة وغير الصغيرة‪ُ،‬ويمكن اللجوءُ إلى‬
‫الجراحة والمعالجة الكيميائية والمعالجةُ اإلشعاعية بشكلُ منفرد‪ ،‬أو المشاركة فيماُبينها‪.‬‬

‫تعتمد المشاركة بين المعالجات على‪:‬‬

‫‪ -‬نمط السرطان‪.‬‬

‫‪ -‬موضع السرطان‪.‬‬

‫‪ -‬شدة السرطان‪.‬‬

‫‪ -‬درجة انتشار السرطان‪.‬‬

‫‪ -‬الصحة العامة للمريض‬

‫على سبيل المثال‪ ،‬تشتمل معالجة بعض المصابين بسرطان الرئة ذي الخاليا غير الصغيرة المتقدم على العالج‬
‫الكيميائي والعالج اإلشعاعي قبل أو بعد أو بدالُ من االستئصال الجراحي‪.‬‬

‫التطور واإلنذار‪:‬‬
‫‪ ‬يعدُ انذار سرطان الرئة سيئاُ‪ ،‬حيثُيعيش المصابون بسرطان الرئة ذي الخاليا غير الصغيرة المتقدم وغير المعالج‬
‫لمدة ‪ 6‬أشهر وسطياُ‪ ،‬وحتى مع العالج يكون مآلُ المصابين بسرطان الرئة ذي الخاليا الصغيرة أو بسرطان الرئة‬
‫ذي الخاليا غير الصغيرة المتقدم سيئاُ بشكلُ خاص مع معدل بقاء لمدة ‪ 5‬سنوات ألقل من ‪ ٪1‬منهم‪.‬‬

‫‪ ‬يحسن التشخيصُ المبكر من فرص البقاء على قيد الحياة‪ ،‬حيث تكون فرصة بقاء المصابين بسرطان الرئة في الخاليا‬
‫غير الصغيرة الذين جرى تشخيص حالتهم في مرحلة مبكرة لمدة ‪ 5‬سنوات من ‪ُ،٪70-60‬ومع ذلك يكون األشخاصُ‬
‫الذين عولجوا بشكل نوعي من سرطان الرئة في مرحلة مبكرة وبقوا على قيد الحياة‪ ،‬لكنهم مستمرون في التدخين‬
‫أكثرُ عرضةُ لإلصابة بسرطانُ آخر في الرئة‪.‬‬

‫‪ ‬ينبغي على الناجين من المرض إجراء فحوصات منتظمة‪ ،‬بما فيها الفحص الدوري للصدر باألشعة السينية واألشعة‬
‫المقطعية للتأكد من عدم عودة السرطان‪ ،‬فإذا عادت اإلصابةُ بالسرطان فإنها تحدث خالل العامين التاليين للشفاء‬
‫عادةُ‪ُ،‬إالُ أنه من المستحسن القيام بالمراقبة المستمرُة ‪ 5‬سنوات بعد معالجة سرطان الرئة‪ ،‬ومن ثم يراقب المرضى‬
‫سنوياُ بقيةُ حياتهم‪.‬‬
‫‪61‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬
‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫الثدي ‪The Breast‬‬

‫يعتبر الثدي من األعضاء المتخصصة‪ ،‬حيث يقع على الجزء األمامي من القفص الصدري ويعتبر الثدي األنثوي‬ ‫‪‬‬
‫أكثر تطوراُ من الثدي الذكري‪ ،‬حتى يستطيع تحقيق وظيفته األساسية وهي إنتاج الحليب للرضاعة‪.‬‬
‫يوجد كثير من الغدد في الثدي التي تنمو وتتطور خالل فترة البلوغ والنضوج‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الهرمونات األنثوية مثل األستروجين والبروجستيرون مهمين جداُ في النمو والتغيرات التي تحدث على الثدي‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫خصوصاُ خالل الحمل والدورة الشهرية‪.‬‬
‫الغدد الثديية )‪ (Mammary glands‬في الثدي تصب من خالل كثير من القنوات في الحلمة التي يحيطها طبقة‬ ‫‪‬‬
‫دائرية غامقة حول الحلمة تسمى الهالة)‪.(areola‬‬

‫ُ‬
‫ُ‬

‫مكوّنات الثدي‪ُ :‬‬

‫يتكوُن الثدي من‪:‬‬

‫الغدد الحليبية (الفصيصات) وهي التي تنتج الحليب‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫القنوات الخاصة‪ :‬وهي التي تنقل الحليب من الفصيصات إلى الحلمة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫حلمة الثدي )‪ (Nipple‬التي تقوم بإفراز الحليب‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫الهالة )‪ (areola‬وهي طبقة دائرية غامقة تحيط الحلمة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫أنسجة دهنية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫أنسجة ضامة‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪62‬‬
‫الفصل الثالث‬ ‫تشوّهات وأورام جدار الصدر‬

‫تشريح الثدي‬

‫يحتوي كل ثدي على ‪ 15‬إلى ‪ 20‬فص يحيط بالحلمة بطريقة نصف قطرية‪ ،‬ويوجد داخل هذه الفصوص أقسام‬ ‫•‬
‫أصغر تسمى الفصيصات‪ ،‬ويتكون كل فصيص منُغدد صغيرة تنتج الحليب‪ ،‬وترتبط هذه الهياكل ببعضها بواسطة‬
‫أنابيب صغيرة تسمى القنوات‪ ،‬والتي تحمل الحليب إلى الحلمة‪.‬‬
‫تمأل الفراغات بين الفصوص والقنوات باألنسجة الدهنية‪ ،‬وتحتوي الهالة على غدد صغيرة تعمل على تليين الحلمة‬ ‫•‬
‫أثناء الرضاعة الطبيعية‪ ،‬وال توجد عضالت في الثدي‪ ،‬ولكن يوجد عضالت تحت الثدي لتغطية األضالع‪.‬‬
‫كل ثدي يحتوي أيضاُ على أوعية دموية وأوعيةُلمفيةُتنقلُاللمفُالذي هو سائل ينتقل عبر شبكة من القنوات تسمى‬ ‫•‬
‫الجهاز اللمفاوي ويحمل الخاليا التي تساعد الجسم على مكافحة العدوى‪ ،‬وتؤدي األوعية اللمفاوية إلى العقد اللمفاوية‬
‫والتي هي جزء من الجهاز اللمفاوي لمكافحة العدوى‪.‬‬
‫تقع العقد اللمفاوية في اإلبطين‪ ،‬فوق الترقوة‪ ،‬وفي الصدر ويعتبر ذلك مهمُاُ لألطباء حيث أنُه إذا وصل سرطان‬ ‫•‬
‫الثدي إلى هذه العقد‪ ،‬فقد يعني ذلك أنُ الخاليا السرطانية قد انتشرت إلى أجزاء أخرى من الجسم‪.‬‬

‫التروية الدموية للثدي‪:‬‬

‫اإلمداد الشرياني للثدي من الشريان الصدري الداخلي وغيره من الشرايين‪ ،‬بينما التصريف الوريدي من الثدي بشكل‬
‫رئيسي من خالل الوريد اإلبطي‪ ،‬وبعض التصريف يحدث من خالل األوردة الصدرية الداخلية‪.‬‬

‫‪63‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫أمراض الثدي‬

‫‪ ‬سرطان الثدي‪:‬‬

‫وهو عبارة عن خاليا سرطانية تتكاثر بشكل غير طبيعي في الثدي‪ ،‬تنتشر في النهاية إلى باقي الجسم إذا لم يتم عالجه‪.‬‬
‫سرطان الثدي يحدث بشكل حصري تقريباُ عند النساء‪ ،‬على الرغم من أنه قد يصيب الرجال‪ ،‬وتشمل عالمات سرطان‬
‫الثدي ورم أو إفرازات دموية من الحلمة أو تغيرات في الجلد‪.‬‬

‫‪ ‬ورم الثدي الليفي‪:‬‬

‫حالة شائعة يمكن أن تصبح فيها كتل الثدي غير السرطانية غير مريحة وتتغير في الحجم طوال الدورة الشهرية‪.‬‬

‫‪ ‬فرط التنسج المعتاد للثدي‪:‬‬

‫عبارة عن تضخم غير طبيعي في الثدي تتكاثر فيه الخاليا إما في قنوات الثدي (تضخم األقنية الالنمطية) أو الفصيصات‬
‫(تضخم مفصص شاذ)‪ ،‬ويتم اكتشافها في بعض األحيان على الرغم من أن الخاليا غير سرطانية‪ ،‬إالُ أنُ النساء اللواتي‬
‫يعانين من فرط التنسج غير المُعتاد معرُضات لخطر اإلصابة بسرطان الثدي من أربع إلى خمس مرات مقارنةُ بالنساء‬
‫اللواتي ال يعانين من أيُ تشوُهات في الثدي‪.‬‬

‫‪ ‬تكلس الثدي‪:‬‬

‫رواسب الكالسيوم في الثدي هي اكتشاف شائع على تصوير الثدي باألشعة السينية وقد يشير نمط الكالسيوم إلى وجود‬
‫سرطان‪ ،‬مما يؤدي إلى المزيد من الفحوصات أو أخذ خزعة من الثدي‪.‬‬

‫‪ ‬التثدي )‪:(Gynecomastia‬‬

‫فرط نمو الثدي لدى الذكور وقد يصيب التثدي األطفال حديثي الوالدة والفتيان والرجال‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪64‬‬
‫الفصل الثالث‬ ‫تشوّهات وأورام جدار الصدر‬

‫تشخيص سرطان الثدي‬

‫تتضمُن االختبارات واإلجراءات المستخدمة لتشخيص سرطان الثدي ما يلي‪:‬‬

‫‪ -1‬فحص الثدي‪ُ:‬‬

‫يفحص الطبيب كال الثديين والعقد اللمفاوية أسفل اإلبط‪ ،‬ويتحسُس لتحري وجود أي تكتالت أو أي أمور أخرى غير طبيعية‪.‬‬

‫‪ -2‬التصوير الشعاعي للثدي‪:‬‬

‫يستخدم تصوير الثدي الشعاعي كثيراُ لفحص سرطان الثدي‪.‬‬

‫في حالة اكتشاف وجود أمور غير طبيعية أثناء الفحص فربُما يوصي الطبيب بإجراء تصوير شعاعي تشخيصي للثدي‬
‫لمزيد من التقييمات لألمور غير طبيعية‪.‬‬

‫"صورة أشعة سينية تبيُن شكل الورم السرطاني في الثدي (يمين) والثدي الطبيعي (يسار)"‬

‫‪ -3‬األشعة بالموجات فوق الصوتية على الثدي‪:‬‬

‫يمكن استخدام الموجات فوق الصوتية لتحديد ما إذا كان انتفاخ الثدي الجديد عبارة عن كتلة صلبة أو تكيس ممتلئ‬
‫بالسائل‪.‬‬
‫‪ -4‬استخراج عينة من خاليا الثدي لالختبار (خزعة)‪:‬‬
‫‪ -‬الخزعة هي الطريقة القطعية الوحيدة لتشخيص سرطان الثدي‪.‬‬
‫‪ -‬أثناء إجراء الخزعة‪ ،‬يستخدم الطبيب جهازاُ بإبرة مخصوصة موجهاُ باألشعة السينية أو أي اختبار تصوير آخر‬
‫الستخراج مجموعة من األنسجة من المنطقة المشتبه في إصابتها‪.‬‬
‫‪ -‬في كثير من األحيان‪ ،‬يتم ترك عالمة معدنية صغيرة في الموقع داخل صدرُالمريضة بحيث يمكن تحديد المنطقة‬
‫بسهولة في اختبارات التصوير المستقبلية‪.‬‬

‫‪65‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫‪ -‬يتم إرسال عينات الخزعة إلى المخبر لتحليلها حيث يُحدُد الخبراء ما إذا كانت الخاليا سرطانية أم ال‪ ،‬كما يتم أيضُا‬
‫تحليل عينة الخزعة لتحديد نوع الخاليا الموجودة في سرطان الثدي‪ ،‬ومدى خطورة (درجة) السرطان‪ ،‬وما إذا كانت‬
‫الخاليا السرطانية تحتوي على مستقبالت هرمونية أو مستقبالت أخرى يمكنها أن تؤثر على خياراتك العالجية‪.‬‬

‫‪ -5‬تصوير الثدي بالرنين المغناطيسي (‪:)MRI‬‬

‫يتم إعطاء حقنة صبغية قبل تصوير الثدي بالرنين المغناطيسي‪ُ،‬وعلى عكس األنواع األخرى من اختبارات التصوير ال‬
‫يستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي اإلشعاع إلنشاء الصور‪.‬‬

‫ُ‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪66‬‬
‫الفصل الثالث‬ ‫تشوّهات وأورام جدار الصدر‬

‫األعراض األكثر شيوعا لسرطان الثدي‬

‫ظهور كتلة جديدة بمنطقة الثدي‪ ،‬ووفقاُ لجمعية السرطان األميركية فإن الكشف عن وجود كتلة صلبة غير مؤلمة‬ ‫‪-1‬‬
‫وغير منتظمة الحواف يشير غالبا إلى أنها ورم سرطاني‪ ،‬غير أن سرطان الثدي قد يكون مؤلما باللمس‪ ،‬رخواُ أو‬
‫مستديراُ‪ ،‬وقد يكون مؤلماُ في بعض الحاالت النادرة؛ لذلك يصبح من المهم اللجوء لطبيب الرعاية الصحية األولية‬
‫للفحص لدى ظهور أي كتلة أو تغيرات بالثدي‪.‬‬
‫تورم الثدي أو جزء من الثدي (حتى في حالة عدم اإلحساس بوجود كتلة)‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫تهيج جلد الثدي )‪ُ" (Skin irritation‬أو تنقير)‪." (dimpling‬‬ ‫‪-3‬‬
‫انحسار حلمة الثدي إلى الداخل‪.‬‬ ‫‪-4‬‬
‫شر منطقة الثدي‪.‬‬ ‫احمرار وتق ّ‬ ‫‪-5‬‬
‫زيادة سماكة حلمة أو جلد الثدي )‪.(thickening of the nipple/ breast skin‬‬ ‫‪-6‬‬
‫ظهور إفرازات من خالل حلمة الثدي (غير إفرازات الحليب)‪.‬‬ ‫‪-7‬‬
‫قد ينتشر السرطان في بعض األحيان إلى العقد اللمفاوية بمنطقة اإلبط أو منطقة الترقوة ويتسبب في ظهور كتلة أو‬ ‫‪-8‬‬
‫تورم في تلك المناطقُحتى قبل أن يصبح الورم األصلي بنسيج الثدي كبيراُ للحد الذي يمكن تحسسه‪ ،‬ويجب كذلك‬
‫إخطار الطبيب بأي تورم يحدث بالعقد اللمفاوية‪.‬‬

‫‪67‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫العوامل التي تزيد خطر اإلصابة بسرطان الثدي‬

‫وجود قصة عائلية لسرطان الثدي من األمور التي تزيد من مخاطر اإلصابة به بنسبة الضعف أو ثالثُأضعاف‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫وذلك وفقا لمنظمة الصحةُالعالمية‪.‬‬
‫تؤدي بعض الطفرات وال سيما الطفرات التي تحدث في جينات )‪ (BRCA1‬و )‪ُ(BRCA2‬و)‪ ،(P53‬إلى ارتفاع‬ ‫‪‬‬
‫مخاطر اإلصابة بسرطان الثدي بشكل كبير‪ ،‬غير أن تلك الطفرات نادرة الحدوث وال تمثل إالُ نسبة ضئيلة من‬
‫العبء اإلجمالي الناجم عن هذا المرض‪.‬‬
‫بلوغ الفتاة مبكراُ قبل عمر ‪ 12‬عام؛ أي بدء الدورة الشهرية لديها قبل هذه السن‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تزيد الهرمونات الخارجية أيضاُ من مخاطر اإلصابة بسرطان الثدي‪ ،‬كما تتعرض النساء اللواتي يستخدمن موانع‬ ‫‪‬‬
‫الحمل الفموية‪ ،‬والنساء اللواتي يخضعن لمعالجة استبدال الهرمونات أكثر من غيرهن لمخاطر اإلصابة بهذا المرض‪.‬‬
‫التقدم في العمر‪ ،‬فكلُما زاد عمر المرأة ارتفع احتمال إصابتها بسرطان الثدي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الكحول‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫البدانة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اإلصابة السابقة بسرطان الثدي‪ ،‬إذ يجعل هذا األمر المرأة معرضة بصورة أكبر لعودة السرطان مرة أخرى‬ ‫‪‬‬
‫"االنتكاس"‪.‬‬
‫بلوغ سن اليأس في عمر متأخر‪ ،‬أي كلُما تأخُر العمر الذي ينقطع فيه الطمث لدى المرأة زاد احتمال إصابتها بسرطان‬ ‫‪‬‬
‫الثدي‪.‬‬
‫عدم الحمل مطلقاُ‪ ،‬إذ إنُ النساء اللواتي لم يحملن أكثر عرضةُ للمرض ممن حملن‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التأخر في إنجاب الطفل األول‪ ،‬إذ إن اللواتي أنجبن طفلهن األول بعد عمر ‪ 35‬أكثر عرضة لسرطان الثدي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التعرض للعالج اإلشعاعي بمنطقة الصدر أثناء الطفولة أو المراهقة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ minutes 20 seconds32:20‬مدة الفيديو ‪32‬‬

‫مدة الفي‬ ‫الجدير بالذكر أن الرضاعة الطبيعية تسهم في حماية النساء من هذا السرطان‪.‬‬

‫التصوير اإلشعاعي للثدي )‪(mammogram‬‬

‫‪ ‬الكشف بالتصوير اإلشعاعي للثديين هو فحص تستخدم فيه جرعات منخفضة من األشعة السينية لفحص الثديين‬
‫للكشف عن أية تغيرات غير طبيعية‪.‬‬
‫‪ ‬يستخدم الكشف بالتصوير اإلشعاعي جزءاُ من خطة الفحص الخاصة بالكشف عن سرطان الثدي لدى النساء اللواتي‬
‫ال تظهر عليهن عالمات أو أعراض المرض‪.‬‬
‫‪ ‬الكشف بالتصوير اإلشعاعي يعتبر آمناُ وسريعاُ وغير مؤلم نسبياُ‪ُ،‬وهو من أفضل الوسائل للكشف المبكر عن‬
‫سرطان الثدي‪ ،‬عندما يكون سرطان الثدي في مرحلة يسهل فيها عالجه‪ ،‬وقبل أن يصبح كبيرا بالدرجة التي يحس‬
‫بها أو يسبب أعراضاُ‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪68‬‬
‫الفصل الثالث‬ ‫تشوّهات وأورام جدار الصدر‬

‫ُ‬

‫‪69‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫"رسم لحدوث سرطان الثدي بالمناطق التشريحية"‬

‫تصنيف مراحل سرطان الثدي‬

‫تساعد معرفة مرحلة السرطان في التنبؤ بسير المرض وتحديد أفضل الخيارات العالجية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تتراوح مراحل سرطان الثدي بين ‪ 0‬إلى ‪ ،4‬حيث يشير رقم ‪ 0‬إلى السرطان المقتصر على قنوات الحليب أو غير‬ ‫‪‬‬
‫المنتشر‪ ،‬بينماُتشير المرحلة ‪ 4‬من سرطان الثدي والتي يطلق عليها أيضاُ سرطان الثدي النقيلي أو المنتشر إلى‬
‫امتداد السرطان إلى مناطق أخرى من الجسم‪.‬‬
‫يعد سرطان الثدي أكثر أنواع السرطانات شيوعاُ بين النساء‪ ،‬حيث يصيب ‪ 2.1‬مليون امرأة كل عام‪ ،‬كما أنه يتسبب‬ ‫‪‬‬
‫في أكبر عدد من الوفيات المرتبطة بالسرطان بين النساء‪.‬‬
‫في عام ‪ 2018‬تشير التقديرات إلى وفاة ‪ 627‬ألف امرأة بسبب سرطان الثدي؛ أي ما يقرب من ‪ %15‬من جميع‬ ‫‪‬‬
‫وفيات السرطان بين النساء‪ ،‬وذلك وفقاُ لمنظمة الصحة العالمية‪.‬‬
‫وتضيف المنظمة أنه في حين أن معدالت سرطان الثدي أعلى بين النساء في المناطق األكثر تقدُماُ‪ ،‬فإن المعدالت‬ ‫‪‬‬
‫آخذة في االزدياد في كل منطقة تقريباُ على مستوى العالم‪.‬‬
‫المراحل‪ :‬يعتمد تطور سرطان الثدي على ‪ 3‬فئات ضمن نظام معين هي‪ )1( :‬حجم الورم‪ )2( ،‬ما إذا كان الورم قد‬ ‫‪‬‬
‫انتشر إلى العقد اللمفاوية في اإلبط‪ )3( ،‬إذا كان الورم قد انتشر (أي انتشار إلى أجزاء أخرى من الجسم غير مكانه‬
‫األصلي وهو الثدي)‪.‬‬
‫إذا كان الورم كبير الحجم‪ ،‬وانتشار الورم قد وصل العقد اللمفاوية باإلضافة النتشار السرطان في أجزاء أخرى من‬ ‫‪‬‬
‫الجسم يكون لدى الشخص المصاب مراحل متقدمة كثيرة للمرض بحيث تكون التوقعات الطبية لسير المرض أسوأ‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪70‬‬
‫الفصل الثالث‬ ‫تشوّهات وأورام جدار الصدر‬

‫المراحل الرئيسية‪:‬‬

‫الدرجة ‪: 0‬‬

‫‪ -‬تسمُى أيضاُ (سرطان ثدي غير غازُ)‪ ،‬أو موضع‪.‬‬

‫‪ -‬على الرغم من أن هذه األورام ال تملك القدرة على غزو األنسجة السليمة في الثدي‪ ،‬أو االنتشار إلى أعضاء أخرى‬
‫في الجسم‪ ،‬إال إنُه من المهم استئصالها وإزالتها؛ ألنها قد تتحول إلى أورام غازية في المستقبل‪.‬‬
‫الدرجات من ‪ I‬حتى ‪: IV‬‬

‫‪ -‬هي أورام غازية لديها القدرة على غزو أنسجة سليمة في الثدي ثم االنتشار إلى أعضاء أخرى في الجسم‪.‬‬
‫‪ -‬الورم السرطاني من الدرجة ‪ I‬هو ورم صغير وموضعُوفرصة الشفاء التام منه كبيرة جداُ‪ ،‬لكن كلما ارتفعت‬
‫الدرجة قلت فرصة الشفاء‪.‬‬
‫الدرجة ‪:IV‬‬

‫‪ -‬هو ورم سرطانيُ انتقل إلى خارج نسيج الثدي وانتشر في أعضاء أخرى من الجسم مثل الرئتين‪ ،‬والعظام‪،‬‬
‫والكبد‪.‬‬
‫‪ -‬على الرغم من أنه ال يمكن الشفاء من السرطان في هذه المرحلة إال أن هناك احتماالُ بأن يستجيب بطريقة‬
‫جيدة لعالجات متنوعةُمن شأنها أن تسبب انكماش وتضاؤل الورم وإبقاءه تحت السيطرة لفترة طويلة من‬
‫الزمن‪.‬‬

‫"مرحلة ‪ T2‬في سرطان الثدي"‬ ‫"مرحلة ‪ T1‬في سرطان الثدي"‬

‫‪71‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫ُ‬

‫"مرحلة ‪ A1‬في سرطان الثدي"‬ ‫"مرحلة ‪ T3‬في سرطان الثدي"‬

‫ُ‬

‫"مرحلة ‪ A2‬في سرطان الثدي"‬ ‫"مرحلة ‪ B1‬في سرطان الثدي"‬

‫ُ‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪72‬‬
‫الفصل الثالث‬ ‫تشوّهات وأورام جدار الصدر‬

‫"مرحلة ‪ B2‬في سرطان الثدي"‬

‫"مرحلة ‪ A3‬في سرطان الثدي"‬

‫ُ‬
‫"المرحلة ‪ 4‬في سرطان الثدي"‬ ‫"مرحلة ‪ B3‬في سرطان الثدي"‬

‫‪73‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫العالج الجراحي‬

‫تنطوي الجراحة على إزالة الورم‪ ،‬باإلضافة إلى إزالة جزء من األنسجة المحيطة به‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يتم فحص واحد أو أكثر من العقد اللمفية أثناء الجراحة؛ حيث يتم أخذ عينة من العقد اللمفية عن طريق أخذ خزعة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تشمل العمليات الجراحية األساسية‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -1‬استئصال الثدي‪ :‬إزالة الثدي بأكمله‬
‫‪ :Quadrantectomy -2‬إزالة ربع من الثدي‪.‬‬
‫‪ -3‬استئصال الورم‪ :‬إزالة جزء صغير من الثدي‪.‬‬
‫بعد إزالة الورم‪ ،‬في حالة رغب المريض‪ ،‬يتم إجراء جراحة إعادة بناء للثدي‪ ،‬وهي نوع من أنواع الجراحة‬ ‫‪‬‬
‫التجميلية‪ ،‬حيث يتم بعدها تحسين المظهر الجمالي للموقع المعالج‪ ،‬وبدالُ من ذلك‪ ،‬يمكن للمرأة استخدام ثدي صناعي‬
‫لمحاكاة الثدي الطبيعي تحت المالبس‪ ،‬أو أن تختار بقاء الصدر مسطح‪.‬‬

‫العالج المساعد والمداواة‬

‫‪ ‬يسمى العالج الكيميائي أو أنواع أخرى من العالج المستخدمة قبل الجراحة عالج المواد الجديدة المساعدة‬
‫‪.Neoadjuvant‬‬
‫‪ ‬هناك حاليا ثالث مجموعات رئيسية من األدوية المستخدمة كمواد مساعدة (العالج المساعد) لعالج سرطان الثدي‪:‬‬
‫‪ -‬مواد تحجب الهرمون‪.‬‬
‫‪ -‬العالج الكيميائي‪.‬‬
‫‪ -‬األجسام المضادة وحيدة النسيلة‪.‬‬
‫العالج بحجب الهرمون‪:‬‬

‫• بعض سرطانات الثدي تتطلب هرمون االستروجين لمواصلة النمو‪ُ،‬حيثُيمكن لخاليا السرطان التعرف عليه من‬
‫خالل وجود مستقبالت هرمون االستروجين ومستقبالت هرمون البروجسترون على سطحها (يعرف كالهما معاُ‬
‫بـمستقبالت الهرمون)‪.‬‬
‫• يمكن عالج هذه السرطانات التي تعتمد على الهرمون باألدوية التي إما تسد المستقبالت مثال عقار تاموكسيفين‪ ،‬أو‬
‫بدالُ من ذلك منع إنتاج هرمون االستروجين عن طريق مثبطات إنزيم األروماتيز‪ ،‬مثل عقار ياناستروزول أو‬
‫يتروزول‪.‬‬
‫• يوصى استخدام عقار تاموكسيفين لمدة ‪ 10‬أعوام‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪74‬‬
‫الفصل الثالث‬ ‫تشوّهات وأورام جدار الصدر‬

‫• تعد مثبطات انزيم االرومتيز مناسبة فقط للنساء اللواتي انقطع الطمث لديهم؛ وذلك ألن انزيم االروماتيزالنشط في‬
‫النساء بعد سن اليأس تختلف عن النموذج السائد في النساء قبل انقطاع الطمث‪ ،‬وبالتالي تعدُ هذه العقاقيرُغيرفعالة‬
‫في تثبيط انزيم األروماتيزُالغالب في النساء قبل انقطاع الطمث‪.‬‬

‫العالج الكيميائي‪:‬‬

‫يستخدم العالج الكيميائي في الغالب لحاالت سرطان الثدي في المراحل ‪ ،4-2‬ويكون مفيد بشكل خاص لمرض‬ ‫•‬
‫مستقبالت االستروجين السلبية‪.‬‬
‫عادةُ ما يعطى العالج الكيميائي مع عالجات أخرىُلمدة من ‪ 6-3‬أشهر‪.‬‬ ‫•‬
‫واحدة من التركيبات األكثرُشيوعاُ هي إعطاء سيكلوفوسفاميد مع دوكسوروبيسين‪.‬‬ ‫•‬
‫في بعض األحيان يتم إضافة دواء التاكسين‪ ،‬مثل دوكيتاكسل (تاكسوتير) للعالج الكيميائي‪.‬‬ ‫•‬
‫سيكلوفوسفاميد‪ ،‬ميثوتريكسات‪ ،‬والفلورويوراسيل هي تركيبة أخرى معروفة‪.‬‬ ‫•‬
‫معظم أدوية العالج الكيميائي تعمل على تدمير خاليا السرطان التي تنمو سريعاُ و ‪ /‬أو تتكاثرُسريعاُ إماُعن طريق‬ ‫•‬
‫التسبُب في تلف الحمض النووي أو غيرها من اآلليات‪ ،‬ومع ذلك فإن هذه األدوية تقوم بتدميرالخاليا الطبيعة سريعة‬
‫النمو‪ ،‬والتي قد تتسبب في آثار جانبية خطيرة على سبيل المثال تلف في عضلة القلب هو من أكثرُالمضاعفات‬
‫الخطيرة للدوكسوروبيسين‪.‬‬

‫األجسام المضادة وحيدة النسيلة‪:‬‬

‫تراستوزوماب‪ :‬هو جسم مضاد وحيد النسيلة لمستقبالت ‪( HER 2‬مستقبالت تنشط في بعض خاليا سرطان الثدي)‪،‬‬ ‫•‬
‫حسن نسبة البقاء لمدة ‪ 5‬سنوات مع سرطان الثدي للمراحل من ‪ 3-1‬بنسبة ‪( ٪87‬اجمالي نسبة البقاء على قيد الحياة‬
‫‪.)٪95‬‬
‫عند وجود محفزات نمو معينة تتسبب مستقبالت ‪ُHER 2‬بنمو الخاليا السرطانية وانقسامها‪ ،‬وفي حال غياب‬ ‫•‬
‫عوامل التحفيز فإن الخلية تتوقف عن النمو‪.‬‬
‫بين ‪ ٪25‬و ‪ ٪30‬من سرطانات الثدي تقوم فيها الخاليا السرطانية بصناعة البروتينات الخاصة بمستقبالتُ‪HER 2‬‬ ‫•‬
‫بكمية كبيرة جداُ‪ ،‬وهذا يؤدي إلى تقدم المرض لمراحل أسوأ وتكون تنبؤات سير المرض الطبية أسوأ‪.‬‬
‫عندما يتحد دواء تراستوزوماب مع ‪ HER 2‬في خاليا سرطان الثدي‪ ،‬يمنع هذا االتحاد عوامل النمو من أن ترتبط‬ ‫•‬
‫بالمستقبالت وتحفزها‪ ،‬بالتالي يمنع نموُالخاليا السرطانية بشكل فعال‪ ،‬ومع ذلك يعدُ دواء تراستوزوماب غاليُ‬
‫الثمن‪ ،‬ويمكن أن يسبب استخدامه آثار جانبية خطيرة (حوالي ‪ ٪2‬من المرضى الذين يستخدمونه يعانون من تلف‬
‫كبير في القلب)‪ُ،‬وعالوة على ذلك تراستوزومابُال يكون فعاالُ في المرضى الذين يعانون من إنتاج ‪HER 2‬‬
‫بكميات كبيرة‪.‬‬

‫العالج باالشعة‬

‫‪ ‬يعطى العالج اإلشعاعي بعد الجراحة لمنطقة الورم والعقد اللمفاوية في نفس المنطقة لتدمير الخاليا السرطانية‬
‫المجهرية التي من لم يتم التخلص منها أثناء الجراحة‪.‬‬
‫‪ ‬من الممكن أن يتم نقل اإلشعاع في العالج اإلشعاعي بطريقتين‪ ،‬العالج باإلشعاع الخارجي أو العالج باإلشعاعي‬
‫الموضعي (العالج اإلشعاعي الداخلي)‪.‬‬
‫‪ ‬يعطى العالج اإلشعاعي التقليدي بعد القيام بعملية لسرطان الثدي‪ ،‬ويمكن أيضا إعطاء اإلشعاع أثناء القيام بالعملية‪.‬‬

‫‪75‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫‪ ‬عرفت أكبر تجربة عشوائية الختبار هذا اإلجراء بـ (تار‪-‬جيت) التي وجدت أن العالج اإلشعاعي أثناء العملية يعطي‬
‫فعالية لمدة ‪ 4‬سنوات تساوي فاعلية العالج باإلشعاع الخارجي المعتاد لمدة بضعة أسابيع‪.‬‬
‫‪ ‬يقلل اإلشعاع من خطر رجوع المرض بنسبة ‪ ٪66-50‬عند إعطاء الجرعة الصحيحة‪ ،‬ويعدُ اإلشعاع ضروري عند‬
‫ما يتم معالجة سرطان الثدي عن طريق إزالة الكتلة فقط (استئصال الورم)‪.‬‬

‫"عالج سرطان الثدي باإلشعاع الداخلي"‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪76‬‬
‫الفصل الثالث‬ ‫تشوّهات وأورام جدار الصدر‬

‫توقعات سير العالج‬

‫توقعات سير العالج يعطي بالعادة احتمالية البقاء على قيد الحياة أو البقاء على قيد الحياة الخالية من األمراض‪ ،‬وتستند هذه‬
‫التوقعات على تجربة مع مرضى سرطان الثدي بتصنيف مماثل‪.‬‬
‫توقعات سير العالج هي تقدير‪ ،‬حيث أن المرضى الذين يعانون من نفس التصنيف سوف يبقون على قيد الحياة لفترات‬
‫مختلفة من الزمن‪ ،‬لكن التصنيفات ليست دائما دقيقة‪.‬‬

‫عادة يتم احتساب معدل البقاء على قيد الحياة كمتوسط عدد أشهر (أو سنوات) حيث أن ‪ ٪ 50‬من المرضى ما زالوا على‬
‫قيد الحياة‪ ،‬أو النسبة المئوية من المرضى الذين هم على قيد الحياة بعد ‪ ،15 ،5 ،1‬و ‪ 20‬عام‪.‬‬
‫توقعات سير العالج مهمة لقرارات العالج ألن المرضى ذوي توقعات سير عالج جيدة عادة يقدم لهم عالجات أقل قوة‪،‬‬
‫مثل استئصال الورم واإلشعاع أو العالج الهرموني‪ ،‬في حين عادة ما يتم تقديم للمرضى ذوي توقعات سير ُعالج سيئة‬
‫معالجة أكثر قوة‪ ،‬مثل استئصال الثدي أو واحد أو أكثر من ادوية العالج الكيميائي‪.‬‬

‫عوامل توقع سير العالج‪:‬‬

‫تنعكس عوامل توقع سير العالج في مخطط تصنيف لسرطان الثدي بما في ذلك‪:‬‬
‫‪ )1‬المرحلة‪.‬‬

‫‪ )2‬الدرجة‪.‬‬
‫‪ )3‬تكرار المرض‪.‬‬

‫‪ )4‬العمر وصحة المريض‪.‬‬

‫مؤشر نوتنغهام المنذر(‪ُ :)NPI‬يستخدمُلتحديدُالتشخيصُبعدُالجراحةُلسرطانُالثدي‪ُ ،‬ويتمُحسابُقيمتهُباستخدامُ‬ ‫•‬
‫ثالثُمعاييرُمرضية‪ُ:‬حجمُالجرحُوعددُالعقدُالليمفاويةُالمعنيةُودرجةُالورم‪ُ .‬‬
‫تصنيف المرحلة يأخذ في االعتبار الحجم‪ ،‬مدى انتشار المرض في المنطقة‪ ،‬ووضع العقد اللمفاوية وما إذا كان‬ ‫•‬
‫سرطان الثدي النقيلي موجوداُ‪.‬‬
‫كلما كانت المرحلة أعلى في التشخيص تكون توقعات سير العالج أكثر سوءاُ‪ُ،‬ويزداد تصنيف المرحلة كلما زاد‬ ‫•‬
‫غزو المرض إلى العقد الليمفاوية‪ ،‬جدار الصدر أو الجلد أو غير ذلك‪ ،‬أيضاُ كلُما زادت عدوانية الخاليا السرطانية‪،‬‬
‫ويقل تصنيف المرحلة عند وجود مناطق خالية من السرطان وعندما يكون سلوك الخلية أقرب إلى وضعها الطبيعي‪.‬‬
‫الحجم ليس عامالُ في تصنيف المرحلة ما لم يكن السرطان غازي (يغزو المناطق المجاورة)‪ ،‬على سبيل المثال‪ ،‬إن‬ ‫•‬
‫سرطان القنوات الموضعي الذي يشمل كامل الثدي يبقى تصنيفه في مرحلة الصفر‪ ،‬وبالتالي توقعات سير العالج‬
‫ممتازة حيث تكون نسبة البقاء على قيد الحياة ‪ %98‬لمدة ‪ 10‬سنوات خالية من المرض‪.‬‬
‫سرطانات المرحلة األولى (سرطان القنوات الموضعي وسرطان الفصيص (الغدد) الموضعي) توقعات سير العالج‬ ‫•‬
‫لها ممتازة ويتم بشكل عام عالجها باستئصال الورم واإلشعاع في بعض األحيان‪ ،‬وينبغي أن تعالج سرطانات‬
‫‪ HER 2‬بدواء التراستوزوماب‪ُ،‬وإنُالعالج الكيميائي غير شائع بالنسبة لألنواع األخرى من سرطانات المرحلة‬
‫األولى‪.‬‬
‫سرطانات المرحلة ‪ 2‬و ‪ 3‬ذات توقعات سير العالج أسوأ واحتمالية عودة المرض أكبر‪ ،‬وتعالج بشكل عام من خالل‬ ‫•‬
‫الجراحة (استئصال الورم أو استئصال الثدي مع أو بدون إزالة العقدة الليمفاوية)‪ ،‬والعالج الكيميائي‬
‫(تراستوزوماب)‪ ،‬وأحياناُ اإلشعاع (خصوصاُ بعد السرطانات الكبيرة‪ ،‬متعددة العقد اإليجابية أو استئصال الورم)‪.‬‬

‫‪77‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫‪ ‬المرحلة ‪ :4‬السرطان المنتقل لديه توقعات سيرُعالج سيئة ويعالج من خالل مجموعة مختلفة من جميع العالجات‬
‫من جراحة وإشعاع وعالج كيميائي والعالجات المستهدفة‪ ،‬ومعدل البقاء على قيد الحياة لمدة ‪ 10‬سنوات هو ‪ ٪5‬دون‬
‫عالج و ‪ ٪10‬مع العالج األمثل‪.‬‬

‫يتم تحديد درجة سرطان الثدي عن طريق المقارنة بين خاليا سرطان الثدي وخاليا الثدي الطبيعية‪ ،‬فكلما كانت خاليا‬ ‫•‬
‫السرطان أقرب إلى وضعها الطبيعي كان نموها أبطأ وتوقعات سير العالج أفضل‪.‬‬
‫إذ لم تكن الخاليا متمايزة بشكل جيد‪ ،‬سوف تظهر غير ناضجة‪ ،‬وسوف تنقسم بسرعة أكبر‪ ،‬وسوف تميل إلى االنتشار‪.‬‬ ‫•‬
‫الخاليا جيدة التمايز تأخذ درجة ‪ ،1‬المعتدلة التمايز تأخذ درجة ‪ ،2‬بينما تأخذ قليلة أو الغير متمايزة درجة أعلى ‪ 3‬أو‬ ‫•‬
‫‪( 4‬اعتمادا على المقياس المستخدم)‪.‬‬
‫أكثر نظام درجات استخداماُ على نطاق واسع هو مخطط نوتنغهام؛ حيث يقدم التفاصيل في مناقشة درجة سرطان‬ ‫•‬
‫الثدي‪.‬‬
‫وجود مستقبالت هرموني االستروجين والبروجستيرون في الخاليا السرطانية مهم في العالج التوجيهي‪ ،‬وأولئك الذين‬ ‫•‬
‫ال تكون نتيجة اختبارهم لهذه المستقبالت المحددة ايجابية ال يكونوا قادرين على االستجابة للعالج الهرموني‪ ،‬وهذا‬
‫يمكن أن يؤثر على فرصهم في البقاء على قيد الحياة اعتمادا على ما تبقى من خيارات للعالج‪ ،‬ونوع السرطان بالتحديد‪،‬‬
‫ومدى تقدم المرض باإلضافة إلى مستقبالت الهرمون‪ ،‬وهناك غيرها من بروتينات سطح الخلية التي قد تؤثر على‬
‫توقعات سير المرض والعالج‪.‬‬
‫وضع ‪ HER 2‬يوجه مسار العالج‪ ،‬فالمرضى الذين يعانون من خاليا سرطان إيجابية لـُ‪ُ HER 2‬لديهم مرض أكثر‬ ‫•‬
‫عدوانية ويمكن ان تعالج من خالل 'العالج المستهدف"‪ ،‬تراستوزوماب (هيرسيبتين)‪ ،‬واألجسام المضادة وحيدة النسيلة‬
‫التي تستهدف هذا البروتين وتحسن توقعات سير المرض بشكل ملحوظ‪.‬‬
‫النساء األصغر سناُ تميل إلى أن تكون توقعات سير المرض لها اسوأ من النساء في سن انقطاع الطمث بسبب عدة‬ ‫•‬
‫عوامل‪ ،‬فقد تتغير صدورهن مع دورات الحيض‪ ،‬وقد يكونوا مرضعات الطفال‪ ،‬وقد ال يكونوا على علم بالتغيرات‬
‫التي تحدث في صدورهم‪ ،‬ولذلك النساء األصغر سناُ عادةُ ما تكون في مرحلة أكثر تقدماُ عند تشخيصها‪.‬‬
‫قد يكون هناك أيضاُ عوامل بيولوجية تساهم في ارتفاع خطر عودة المرض للنساء الشابات المصابات بسرطان الثدي‪.‬‬ ‫•‬
‫زيادةُكثافة الثدي بالصور المأخوذة بالماموغرام هوُعالمة لزيادة احتمالية اإلصابة بسرطان الثدي‪.‬‬ ‫•‬
‫يتم الكشف عن سرطان الثدي في الذكور في مراحل متأخرة‪ ،‬والنتائج عادةُ ما تكون أسوأ‪.‬‬ ‫•‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪78‬‬
 ‫إنتانات جدار الصدر القيحية‬

‫إصابات غير شائعة منها‪:‬‬

‫الدمل ‪ :Furuncles‬تج ّمع قيحي في جدار الصدر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الخراج ‪.Abscess‬‬ ‫‪‬‬
‫لخراج فيما بعد إذا أُهمل‪.‬‬
‫يتحول ّ‬
‫ّ‬ ‫التهاب النسيج الخلوي تحت الجلد‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫ينز منها قيح وغالبا ً تترافق مع‬
‫ذات العظم والنقي مع ناسور جدار الصدر‪ :‬فوهة ّ‬ ‫‪‬‬
‫ذات عظم ونقي بأحد األضالع أو بالقص‪.‬‬

‫تأخذ أشكالً سريريةً مختلفةً‪:‬‬

‫‪ -‬البدئية نادرة‪.‬‬
‫صدرية المفتوحة أو المغلقة (ورم دموي‪ ،‬جروح قاطعة ملوثة)‬
‫للرضوض ال ّ‬
‫‪ -‬الثانوية هي األيشيع وتكون تالية ّ‬
‫نتيجة حادث سير مثالً‪ ،‬أو المداخالت الجراحية على الصدر‪.‬‬
‫‪ -‬إنتانات الجروح ممكن أن تتطور لخراج أو ذات عظم ونقي أو إنتانات للجوار‪.‬‬
‫المؤهبات‪:‬‬
‫ضعة‪.‬‬‫المعالجة الشعاعية المو ّ‬
‫المعالجة الكيميائية‪.‬‬
‫حالت ضعف المناعة‪ :‬مثل السكري‪ ،‬نقص المناعة المكتسب‪ ،‬تناول الستيروئيدات وضعف المناعة المترافق مع‬
‫الشيخوخة‪.‬‬
‫األعراض والعالمات السريرية إلنتانات جدار الصدر القيحية‪:‬‬
‫أعراض موضعية يشديدة‪ :‬انتباج حديث الظهور وسريع النمو مع وذمة واحمرار وألم وإيالم شديد‪.‬‬ ‫•‬
‫والتعرق والعرواءات والوهن‪.‬‬
‫ّ‬ ‫حالة عامة سيئة بسبب الحمى‬ ‫•‬
‫ضخامة العقد اللمفاوية المجاورة‪.‬‬ ‫•‬
‫نز قيحي خفيف من فوهة ناسور على جدار الصدر‪.‬‬ ‫•‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫الدراسة الشعاعية إلنتانات جدار الصدر‪:‬‬

‫‪ -‬ت ُع ّد الدراسة الشعاعية من تصوير مقطع ّ‬

‫ي وطبقي مهمة‬
‫لتحديد طبيعة اآلفة وكشف عالقتها بالجوار‪.‬‬

‫صورة حالة فليغمون أ ُهمل ولم يعالج بالشكل الصحيح‬‫"ت ُظهر ال ّ‬

‫فتحول ل ُمج ّمع مليء بالقيح‪ ،‬في هذه الحالة لن يشفى بإعطاء‬
‫ّ‬
‫الصادات لوحدها ألنّه مازال هناك قيح متج ّمع‪ ،‬بل يجب التفجير‬
‫وتصريف القيح مع إعطاء الصاد المناسب حسب نتيجة الزرع"‪.‬‬

‫‪ -‬تكمن الخطورة إذا لم يجد هذا المج ّمع القيحي مصرفا ً‬

‫للخروج‪ ،‬فممكن أن يتنوسر على أحد الشرايين ُمحدثا ً تجرثم‬
‫دم ‪ ،septicemia‬أو على جوف البطن أو الجنب‪ ،‬لذا من‬
‫الضروري أن نُؤ ّمن مصرف مو َّجه لهذا القيح ال ُمتج ّمع‬
‫لحماية العضوية‪.‬‬

‫معالجة آفات جدار الصدر اإلنتانية‪:‬‬

‫معالجة دوائية بالصادات واسعة الطيف في الحاالت البسيطة أو قبل تيشكل القيح‪ ،‬مع خافضات الحرارة ومس ّكنات‬ ‫•‬
‫األلم ومضا ّدات الوذمة‪.‬‬
‫سس‪.‬‬‫الزرع والتح ّ‬ ‫تفجير الخراج وتجريفه إلى جانب المعالجة الدوائيّة حسب نتائج ّ‬ ‫•‬
‫االستئصال الجراحي للنسج المتنخرة الرخوة أو العظمية (في حال حدوث ذات عظم ونقي مثالً قام بتخريب العظم‬ ‫•‬
‫فيجب إزالة التن ّخر لت ُشفى اآلفة‪ ،‬أوعند تش ّكل ناسور يت ّم استئصاله بعد أن يت ّم تحديد مساره بالتصوير الظليل)‪.‬‬
‫اإلنذار بعد المعالجة ممتاز واليشفاء هو القاعدة‪.‬‬ ‫•‬

‫الخراج الدرني البارد في جدار الصدر ‪:Tuberculous abscess‬‬

‫إصابة درنيّة نادرة الحدوث‪ ،‬يكون غالبا ً جانب عظم القص من األمام أو جانب العمود الفقري من الخلف‪.‬‬ ‫•‬
‫بالجس‪.‬‬
‫ّ‬ ‫متموج‬
‫ّ‬ ‫انتباج بطيء النمو غير مؤلم وغير مترافق بأعراض موضعية أو عامة (لذلك سمي بالبارد)‪،‬‬ ‫•‬
‫يدخل بالتشخيص التفريقي مع الورم الشحمي ومع الخراج الحار عند مضعفي المناعة‪.‬‬ ‫•‬
‫التشخيص بالبزل وكشف عصيات كوخ أو بخزعة من جدار الخراج‪.‬‬ ‫•‬
‫العالج المحافظ شاف بالبزل المتكرر أو التفجير مع العالج الدرني النظامي (العالج الرباعي)‪.‬‬ ‫•‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البيشري‬ ‫‪80‬‬

‫الفصل الرابع‬ ‫آفات جدار الصدر اإلنتانية والجنب والجذع الودي‬

‫األمراض المرتبطة بالجذع الودي الصدري‬

‫الجذع الودي الصدري‪:‬‬

‫• تنشأ العقد الودية الصدرية من الحبل الشوكي الصدري بدءا ً من الزاوية الفقرية الضلعية لتمتد ضمن الميزابة‬
‫الفقرية الضلعية معطيةً فروعا ً عصبيةً تسير ضمن المسافات الوربية‪.‬‬
‫ي من ات ّصال سلسلة العقد الودية الصدرية (‪12‬عقدة)‪.‬‬‫يتكون الجذع الو ّدي الصدر ّ‬
‫ّ‬ ‫•‬
‫• العقدة األولى (بمستوى الفقرة الصدرية األولى) وتسمى العقدة النجمية والتي تنتج عن اجتماع الرقبية الثامنة مع‬
‫الصدرية األولى المسؤولة بحال أذيّتها عن تناذر هورنر‪.‬‬
‫• المسؤول عن تعرق اليدين هي العقد الصدرية ‪ 2‬و‪ 3‬والجزء السفلي من العقدة النجمية‪.‬‬

‫أوال ا‪ -‬فرط التعرق الراحي ‪:Palmar Hyperhidrosis‬‬

‫‪ -‬يصيب األطفال واليشباب غالبا ا‪ ،‬حيث يُالحظ بكثرة عند ّ‬
‫طالب المدارس‪.‬‬
‫‪ -‬يتظاهر بغزارة التعرق في الراحتين وأحيانا ً في الساعدين واإلبطين وأخمصي القدم‪.‬‬
‫‪ -‬راحة اليد يشاحبة وباردة ومتعرقة رطبة حتى بفصل الصيف‪ ،‬كما يُعيق بعض األعمال المرتبطة باليدين كالكتابة‪.‬‬
‫‪ -‬له أثر نفسي واجتماعي عميق على المريض‪.‬‬
‫‪ -‬العال ُج النّوعي واألفضل جراحي هو خزع (قطع) الجذع الودي الصدري مع نسبة يشفاء ‪ ،% 95‬حيث يعتبر العالج‬
‫الجراحي شاف وفعّال ج ّدا ً‪ ،‬حيث يالحظ الطبيب جفاف يد المريض بعد قطع الجذع الودي مباشرة أثناء العمل‬
‫الجراحي قبل صحوه من التخدير‪.‬‬

‫‪81‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البيشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫آلية العمل الجراحي‪:‬‬

‫• تقوم على استئصال المنطقة تحت النجمية أي قطع (استئصال) العقدتين الوديّتين الثانية والثالثة وهما العقدتان‬
‫التعرق مع قطع األلياف اإلضافيّة "حزم كونتز ‪ "Fibers of Kuntz‬لكي ل ت ُسبّب النّكس‪ ،‬مع‬ ‫ّ‬ ‫المسؤولتان عن‬
‫المحافظة على العقدة النجميّة‪.‬‬
‫• تُجرى العمليّة بالجراحة التنظيريّة بعد عزل الرئة في الجهة التي سنُجري عليها الجراحة وتنخمص ويظهر الجذع‬
‫الودّي بشكل خط أبيض واضح‪ ،‬بعدها نقوم بعزل الجذع الو ّدي عن الجنبة الجدارية ثم نسلّخ من مستوى العقدة الثالثة‬
‫لألعلى حيث العقدة النجميّة‪ ،‬ونتجنّب أذية العصب الوربي‪.‬‬

‫ثانيا ا‪ -‬تناذر رينو ‪:Raynaud's Syndrome‬‬

‫‪ -‬هو عبارة عن زيادة في نشاط الجهاز الو ّدي الذي يؤ ّدي إلى نقص تروية شريانية محيطية في سياق آفة جهازية‬
‫تتطور إلى‬
‫ّ‬ ‫الجس وإصابة اليدين واألصابع ببرودة وشحوب وزرقة تزداد بحال البرد‪ ،‬ثم‬ ‫ّ‬ ‫مع ّممة تتظاهر بنبض قليل‬
‫وتموته بسبب نقص التروية‪.‬‬‫ّ‬ ‫تقرح الجلد‬
‫ّ‬
‫‪ -‬خزع الودي الصدري عالج غير يشافي ومستطبّ فقط في المراحل المتقدّمة عند بداية التموت لتجنّب بتر األصابع أو‬
‫اليد ريثما يتم عالج المرض األساسي‪ ،‬فهو تلطيفي ّ‬
‫ألن النكس هو القاعدة بعد حوالي سنتين‪.‬‬
‫سعات الوعائية‬
‫ي يكون بمعالجة المرض األساسي باإلضافة للمعالجة العرضية كإيقاف التدخين والمو ّ‬ ‫‪ -‬العالج األساس ّ‬
‫كحاصرات بيتا فال نلجأ للجراحة ّإل كخيار أخير لصعوبة السيطرة على هذا المرض‪ ،‬وألن الجراحة ل تشف وإنما‬
‫تؤخر البتر وحسب النكس أكيد‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البيشري‬ ‫‪82‬‬

‫الفصل الرابع‬ ‫آفات جدار الصدر اإلنتانية والجنب والجذع الودي‬

‫اختالطات خزع الجزع الودي الصدري‪:‬‬

‫تعرق معاوض ‪ :Compensatory Hyperhidrosis‬في الظهر‪ ،‬في ‪ % 2 - 1‬من الحالت‪ ،‬وهو مجهول‬ ‫أ‪ -‬فرط ّ‬
‫سبب والطبيب ليس مسؤول عنه‪.‬‬ ‫ال ّ‬
‫ب‪ -‬تناذر هورنر ‪ : Horner syndrome‬في ‪ % 10 - 5‬من الحالت‪.‬‬
‫ت‪ -‬األلم التشنّجي عصب ّ‬
‫ي المنشأ في المسافات الوربية‪.‬‬

‫آفات الجنب الجراحية‬

‫مقدمة تيشريحية وفيزيولوجية‪:‬‬

‫يتألّف الجنب من طبقة وحيدة من الخاليا الميزوتلياليّة (غشاء مصلي) تستند على طبقة من النّسيج الضّام‪ ،‬لذلك ّ‬
‫فإن أي‬
‫آفة تصيب هذه األغشية تكون على حساب الخاليا الميزوتلياليّة‪.‬‬
‫للجنب أربعة أقسام‪:‬‬
‫طن لألضالع وجدار الصدر‪.‬‬ ‫‪ . 1‬الجنب الجدارية ‪ : Parietal‬القسم ال ُمب ّ‬
‫‪ . 2‬الجنب الحشوية ‪ : Visceral‬القسم ال ُمغلّف للرئة‪.‬‬
‫‪ . 3‬الجنب المنصفية ‪ : Mediastinal‬تعزل الرئة عن المنصف وتح ّدد عناصره‪.‬‬
‫‪ . 4‬الجنب الحجابية ‪ : Diaphragmatic‬تغلّف الحجاب الحاجز من األعلى‪.‬‬

‫‪ ‬الجنب الجدارية غنية بشبكة من النهايات العصبية وبالتالي فهي ُمؤلمة ج ّدا ً بينما الجنب الحشوية خالية من النهايات‬
‫ي تخريش‪،‬‬ ‫ساسة تجاه أ ّ‬‫ساسة لأللم فقط للش ّد)‪ ،‬لذا فالجنب الجدارية منطقة مؤلمة وح ّ‬
‫العصبية الحسية (غير ح ّ‬
‫فحدوث ريح صدرية جزئية مثالً أو انصباب جنب مهما كان خفيفا ً سيسبب تخريش وبالتالي ألم شديد نتيجة ارتكاس‬
‫صدر (بزل‪ ،‬تفجير‪،‬‬ ‫ي إجراء على ال ّ‬‫الجنب الذي يتميز بأنّه ارتكاس كلّي وليس موضعي؛ وبالتالي عند القيام بأ ّ‬
‫خزعة باإلبرة الدقيقة‪ )..‬يجب أن نولي أه ّميّة كبيرة لتخدير الجنب ألن األلم قد يصل لدرجة إثارة المنعكس المبهمي‬
‫وتوقف القلب والموت‪.‬‬
‫‪ ‬الجنب الجدارية تحتوي على فتحات صغيرة بين الخاليا الميزوتيالية غير موجودة في الجنب الحشوية‪ ،‬تسمح بتفريغ‬
‫النصبابات السائلة (مهما كان سببه سواء سل أو ورم‪ )...‬عبر الدوران اللمفاوي‪ ،‬وعودة السوائل بينما لتسمح‬
‫بعودة جزيئات البروتين الموجودة بالدم بسبب صغر حجم الفتحات‪.‬‬

‫‪83‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البيشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫في الحالة الطبيعية‪ :‬يعبر كل جوف جنب حوالي ‪ 10 - 5‬مل من السوائل يوميّا ً ‪ ،‬ليُعاد امتصاصها عبر فتحات‬ ‫‪‬‬
‫الجنب الجدارية إلى األوعية اللمفاوية ‪ ،‬ويبقى منه حوالي ‪ 20‬مل بشكل طبيعي لتسهيل تزليق الوريقتان أثناء‬
‫الحركات التنفسية‪.‬‬
‫تزداد هذه الكمية في الحالت المرضية مؤدية لحدوث النصبابات المختلفة بعدة آليات‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫يتجمع اللمف في القناة الصدرية التي تصب في الوريد تحت الترقوة األيسر وبالتالي فإن أي عائق على مسير العود‬ ‫‪-‬‬
‫الوريدي (كتلة منصف مثل ضاغطة على العود الوريدي األجوف العلوي) تسبب انصباب جنب‪.‬‬
‫زيادة نفوذية األوعية الشعرية للجنب بسبب اإلنتان أو النقائل الورمية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫تبدلت الضغط الحلولي للجنب بوجود آفات مثل قصور القلب الحتقاني أو المتالزمة النفروزية‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫الريح الصدرية ‪Pneumothorax‬‬

‫‪ ‬تعرف الريح الصدرية‪ :‬وجود هواء حر في جوف الجنب مترافق مع دراجات متفاوتة من انضغاط الرئة ‪،Collapase‬‬
‫وهي حالة شائعة‪.‬‬
‫‪ ‬اللون األسود في الرئة اليسرى هو دليل على وجود الهواء‪ ،‬بينما اللون األبيض الموجود في المنتصف دليل على وجود‬
‫شيء مصمت (كالكبد) أو سائل القلب الحاوي دم‪ ،‬خراج‪ ،...‬أما اللون الرمادي في الرئة السليمة (اليسرى) فهو دليل‬
‫على امتزاج الهواء مع النسيج السليم الحاوي على فروع من الشريان الرئوي‪.‬‬

‫أسباب الريح الصدرية‪:‬‬

‫تمزق الرئة (األشيع)‪.‬‬ ‫•‬
‫تمزق الرغامى أو القصبة الرئيسية وهنا تكون الريح الصدرية ضاغطة مميتة إذا لم تم ت ُدبَّر بسرعة ألن حجم‬ ‫•‬
‫القصبة كبير‪.‬‬
‫الريح الصدرية المفتوحة نتيجة فتحة في جدار الصدر (طلق ناري أو طعنة سكين أو حادث سير) قد تؤدي للوفاة‪.‬‬ ‫•‬
‫تمزق المريء (األقل) المرضي أو الرضي خاصة بعد ازدياد اإلجراءات على المريء حاليا ً (تنظير‪ ،‬توسيع‪،‬‬ ‫•‬
‫خزعات‪.)...‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البيشري‬ ‫‪84‬‬

‫الفصل الرابع‬ ‫آفات جدار الصدر اإلنتانية والجنب والجذع الودي‬

‫التيشخيص التفريقي للريح الصدرية‪:‬‬

‫‪ ‬انضغاط الرئة ‪ :Collapse‬يحدث نتيجة ضغط خارجي (سائل‪ ،‬هواء‪ ،‬كتلة ورمية) يسبب صغر حجمها‪ ،‬وتكون‬
‫القصبات الرئيسية في هذه الحالة مفتوحة‪.‬‬
‫‪ ‬انخماص الرئة ‪ :Atelectasis‬يحدث نتيجة انسداد مدخل الرئة في الطرق التنفسية إما في القصبة الرئيسية مسببة‬
‫انخماص كامل الرئة‪ ،‬أو انسداد في القصبة الداخلة إلى أحد فصوص الرئة أو أكثر‪ ،‬م ّما يؤدي إلى امتصاص الهواء‬
‫الفص خالل ‪ 24‬ساعة مسبّبا ً انخماص الرئة‪:‬‬‫ّ‬ ‫الموجود داخل‬
‫‪ -‬انخماص الرئة عند طفل هو جسم أجنبي حتى يثبت العكس لذا نلجأ فورا ً إلى تنظير القصبات وصورة الصدر‬
‫البسيطة‪.‬‬
‫‪ -‬انخماص الرئة عند مسن هو ورم ضاغط على الطرق التنفسية حتى يثبت العكس‪.‬‬
‫‪ -‬ممكن أن يحدث النسداد عند كبار السن بالقشع الثخين اللزج‪.‬‬

‫تصنيف الريح الصدرية‪:‬‬

‫‪ .A‬الرضية ‪) Traumatic‬األيشيع)‪:‬‬
‫• رضوض مغلقة ومفتوحة (حروب‪ ،‬طعنات‪ ،‬حوادث السير)‪.‬‬
‫• رضوض طبيّة (شائع جدا ً)‪ :‬كالخزعة عبر جدار الصدر‪ ،‬التنظير القصبي مع التوسيع‪ ،‬تفجير صدر وغيرها‪،‬‬
‫وأكثر سبب حاليا ً هو انثقاب قمة الرئة بعد فتح الوريد المركزي لمرضى العناية‪.‬‬
‫• رضوض التهوية عالية الضّغط )مرضى العناية الموضوعين على المنفسة)‪.‬‬
‫‪ .B‬الثانوية ‪:Secondary‬‬
‫تأتي كعرض لمرض رئوي موجود مسبقا ً مثل‪:‬‬
‫التدرن‪ :‬ربع حالت السل تتظاهر بريح صدرية واإلنتانات الرئوية األخرى‪.‬‬ ‫ّ‬ ‫‪‬‬
‫الربو والدّاء الليفي الكيسي‪.‬‬ ‫‪ّ ‬‬
‫صة الـ ‪( COPD‬النفّاخ ّ‬
‫الرئوي)‪.‬‬ ‫‪ ‬اآلفات السا ّدة وخا ّ‬
‫‪ ‬الريح الصدرية الطمثية ‪.‬‬
‫الرئة‪.‬‬
‫‪ ‬األورام البدئيّة والنتقاليّة إلى ّ‬
‫‪ .C‬البدئية أو العفوية ‪:Primary or Spontaneous‬‬
‫تنجم عن تمزق‪:‬‬
‫‪ ‬حويصالت هوائية (أقل من ‪ 2‬سم)‪ :‬شائعة عند المدخنين‪.‬‬
‫‪ ‬فقاعات من (‪ 5- 2‬سم)‪ :‬وهي أكثر األشكال شيوعاً‪.‬‬
‫‪ ‬كيسات هوائيّة (أكثر من ‪ 5‬سم)‪ :‬وهي األقل شيوعا‪.‬‬
‫أسبابها‪:‬‬
‫ي للريح الصدرية والنفاخ الرئوي ‪ ،%99‬وقد يكون السبب ولدي بنسبة قليلة أقل من ‪،%1‬‬ ‫سبب الرئيس ّ‬
‫التدخين هو ال ّ‬
‫ويحدث ذلك بسبب عوز في خميرة ألفا – ‪ -1‬أنتي تريبسين وهذه الفئة ل تفيدها الجراحة ألنها تنكس بسبب العوز‬
‫األنزيمي‪.‬‬
‫اآللية التي تحدث فيها الريح العفوية نتيجة التدخين هي تخرب المسافات بين األسناخ فتنفتح على بعضها‪ ،‬ولكون أثر‬
‫التدخين غير موضع‪ ،‬تكون اآلفات معممة‪ ،‬ثنائية الجانب‪ ،‬متعددة‪ ،‬وتتوضع غالبا ً على قمة الرئتين وقمة الفص‬
‫السفلي)‪.‬‬

‫‪85‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البيشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫ناكسة إذا استمر المريض بالتدخين‪.‬‬

‫عادة في المراحل األولى يبقى النسيج الرئوي المحيط بها سليم‪ ،‬لذا يمكن أن يحدث شفاء كامل من خالل إقالع‬
‫المريض عن التدخين‪.‬‬
‫الصورة السريرية‪:‬‬
‫‪ ‬تشاهد عند الذكور أكثر من اإلناث بـ ‪10‬مرات ولها صفة عائلية أحيانا ً‪.‬‬
‫‪ ‬تغلب في سن اليشباب (غالبا ً طويل ونحيف) وتكون ثنائية الجانب في ‪ % 10‬من الحاالت‪.‬‬
‫‪ ‬تتظاهر بـ‪ :‬ألم صدري مفاجئ وزلة تنفسية وسعال جاف وانصباب جنب‪.‬‬
‫ي الحا ّد (المفاجئ)‪ ،‬حيث يلتبس‬
‫صدرية من كونها أحد التشاخيص التفريقيّة لأللم الصدر ّ‬ ‫‪ ‬تأتي أهميّة الريح ال ّ‬
‫تشخيصها سريريا ً مع نقص التروية اإلكليليّة ومع الص ّمة الرئوية‪.‬‬
‫أهم أسباب األلم الصدري الحاد‪:‬‬
‫نقص التروية اإلكليلية للعضلة القلبية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫الص ّمة الرئوية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫الريح الصدرية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫تسلّخ األبهر‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫تمزق المريء (نادرا ً)‪.‬‬ ‫ّ‬ ‫‪-‬‬

‫درجات الريح الصدرية‪:‬‬

‫الريح الصدرية الجزئية‪:‬‬

‫تشغل أقل من ‪ % 30‬من حجم جوف الجنب‪ ،‬تعالج بشكل محافظ بالمراقبة دون بزل‬

‫الريح الصدرية اليشاملة‪:‬‬

‫تشغل كامل جوف الجنب (فيكون كله أسود)‪ ،‬مع انخماص بالرئة‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البيشري‬ ‫‪86‬‬

‫الفصل الرابع‬ ‫آفات جدار الصدر اإلنتانية والجنب والجذع الودي‬

‫‪ .D‬الريح الصدرية الضاغطة (الموترة) ‪:Tension Pneumothorax‬‬

‫• خطيرة‪ ،‬تش ّكل ص ّماما ً وحيد الت ّجاه حيث يدخل الهواء لجوف الجنب ول يخرج‪.‬‬
‫• غالبا ا رضية وتكون على حساب كامل الرئة مع انخماص وتسبّب انزياح عناصر المنصف والضغط على عناصره‬
‫وحتى الضغط على الرئة األخرى السليمة‪.‬‬
‫• اآللية المرضية خطيرة بسبب انسداد األجوفان لرقة جدارهما مما يؤدّي لفقدان العود الوريدي كامالً‪ ،‬موديةً‬
‫بالحياة بدقائق لذا من المه ّم ج ّدا ً إزالة الضغط عن الجوف إلنقاذ حياة المريض سواء عبر إبرة أو مفجر أو حتى‬
‫قطعة معدنية كح ّل مؤقّت إسعافي ريثما يتم نقله للمشفى حيث يكون العالج جراحي إلصالح ّ‬
‫تمزق الطرق التنفسية‪.‬‬

‫التظاهرات السريرية للريح الصدرية الموترة‪:‬‬

‫ي شديد ومفاجئ في معظم الحالت‪.‬‬ ‫ألم صدر ّ‬ ‫‪.1‬‬
‫صة في الوجه واألصابع‪.‬‬ ‫اللّون الداكن خا ّ‬ ‫‪.2‬‬
‫وجود غاز تحت الجلد‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫تهيّج مع ضيق نفس شديد‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫سعال خفيف جاف‪.‬‬ ‫ُ‬ ‫‪.5‬‬
‫أعراض صدمة أحياناً‪.‬‬ ‫‪.6‬‬

‫‪87‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البيشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫طرق معالجة الريح الصدرية العفوية‪:‬‬

‫مراقبة‪.‬‬ ‫• إذا كانت جزئية وأقل من ‪ % 30‬من حجم جوف الجنب‬

‫تفجير صدر وحقن مادة إليثاق وريقتي الجنب‪.‬‬ ‫مرة‬
‫ألول ّ‬
‫• إذا كانت متوسطة الحجم وتحدث ّ‬
‫• عالج جراحي تقليدي أو بالتنظير في الحالت التالية‪:‬‬
‫‪ .i‬ريح صدرية ناكسة‪.‬‬
‫‪ .ii‬ريح صدرية ضاغطة‪.‬‬
‫‪ .iii‬ريح صدرية ثنائية الجانب‪.‬‬
‫‪ .iv‬وجود كيسات أو فقاعات كبيرة‪.‬‬
‫والغواصين‪.‬‬
‫ّ‬ ‫صة كالطيارين‬
‫‪ .v‬ريح صدرية عند العاملين بمهن خا ّ‬

‫القاعدة‪.‬‬ ‫اإلنذار في الريح الصدرية العفوية‪ :‬تعتبر آفة سليمة عموما ً والشفاء التام هو‬

‫تدبير بعض الحاالت الخاصة من الريح الصدرية‪:‬‬

‫الريح الصدرية الدرنية أو المرافقة لإلنتانات الرئوية تفضّل معالجتها بشكل محافظ بتفجير الصدر مع العالج‬ ‫•‬
‫الدوائي المناسب حتى لو لفترات طويلة‪.‬‬
‫صدر (غير جراحي)‪.‬‬ ‫الريح الصدرية المرافقة لألورام غير القابلة لالستئصال تعالج بتفجير ال ّ‬ ‫•‬
‫الريح الصدرية الطمثية تعالج جراحيا ً باستئصال منطقة بطانة الرحم الهاجرة مع إيثاق الجنب (سببها وجود بطانة‬ ‫•‬
‫رحمية هاجرة في نسيج الرئة هذه الحالة لن ت ُشفى ّإل باستئصال النسيج ّ‬
‫الرحمي الهاجر)‪.‬‬
‫ّ‬
‫بالسن‬ ‫يفضل البتعاد عن الجراحة التنظيريّة عند المصابين باآلفات الصدريّة السا ّدة (‪ )COPD‬مثالً مد ّخن كبير‬ ‫•‬
‫(‪ 60‬سنة)‪ :‬هؤلء المرضى تكون وظيفتهم التنفسية متدنّية ج ّدا ً وسيفاقم إجراء الجراحة التنظيرية حالتهم (كوننا‬
‫نعزل الرئة عن التنفس خاللها) لذلك تفضل لديهم الجراحة المفتوحة أو العالج المحافظ‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البيشري‬ ‫‪88‬‬

 ‫خراج الرئة ‪Lung abscess‬‬

‫‪ ‬يمثل الخراج الرئوي تجويف أو فراغ في نسيج الرئة يحتوي على سائل أو ما يسمى القيح‪ ،‬كما يحاط بأنسجة ملتهبة‪،‬‬
‫وعادةً ما ينشأ عن عدوى ما‪.‬‬
‫‪ ‬ينجم خراج الرئة عن عدوى بكتيرية تعيش في الفم بشكل طبيعي‪ ،‬حيث يتم استنشاقها إلى الرئتين‪.‬‬
‫‪ ‬تتراوح مدة ظهور الخراج الحاد بين ‪ 6 - 4‬أسابيع‪ ،‬والخراج المزمن إلى أكثر من ‪ 6‬أسابيع‪.‬‬

‫‪ ‬يمكن تصنيف أسباب حدوث خراج الرئة تبعاً لسبب حدوثه كما يأتي‪:‬‬

‫أولي ‪:‬ويكون بسبب جراثيم مختلفة نتيجة التهاب رئوي أو نتيجة االستنشاق عند المرضى الذين كانوا أصحاء‬ ‫‪‬‬
‫قبل الخراج الرئوي‪.‬‬
‫ثانوي ‪:‬ويكون بسبب انسداد مستمر في المسالك الهوائية نتيجة دخول جسم غريب‪ ،‬أو نمو ورم‪ ،‬أو تضخم في‬ ‫‪‬‬
‫العقد الليمفاوية‪ ،‬أو نتيجة النتشار الخراج الرئوي إلى الرئة من مصدر آخر من الجسم‪.‬‬

‫‪ ‬يختلف نوع الجرثومة المسببة لتكون خراج الرئة إذ يمكن أن تكون بسبب جراثيم من نوع العصيات إيجابية الغرام‬
‫أو سلبية الغرام‪ ،‬كما قد تكون بسبب أحد أنواع الفطريات‪.‬‬
‫‪ ‬يساعد معرفة حجم الخراج ومكانه في تحديد نوعية العالج المناسب للمريض‪.‬‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫أعراض خراج الرئة‪:‬‬

‫تبدأ أعراض خراج الرئة بشكل بطيء‪ ،‬ولكن يمكن أن تظهر فجأة تبعا لسبب لحدوثه‪ ،‬وتشمل األعراض ما يأتي‪:‬‬

‫ح ّمى‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫سعال يحتوي على بلغم حامض ذو رائحة كريهة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تعرق زائد في الليل‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫صعوبة في البلع‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ضعف عام‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫انخفاض صوت التنفس‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫انعدام الشهية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫بلغم دموي أو صديدي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫وهن عام‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫آالم في الصدر عند التنفس‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫فقدان كبير بالوزن‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫أسباب وعوامل خطر خراج الرئة‪:‬‬

‫تنجم اإلصابة عادةً نتيجة أحد أنواع البكتيريا التي تعيش في الفم‪ ،‬حيث يتم استنشاقها إلى الرئتين‪.‬‬ ‫‪-1‬‬
‫تحدث اإلصابة في كثير من األحيان نتيجة أمراض اللثة في الفم أو بسبب سوء نظافة الفم‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫يطرد الجسم مسببات المرض في معظم األحيان عن طريق السعال‪ ،‬ولكن تحدث العدوى في هذه الحالة عندما يكون‬ ‫‪-3‬‬
‫الشخص فاقد للوعي أو حاالت النعاس الشديد نتيجة تناول الكحول أو المخدرات‪.‬‬
‫يمكن لألشخاص الذين يعانون من اضطراب في جهاز المناعة أن يصابوا بالمرض نتيجة وجود أنواع من الفطريات‬ ‫‪-4‬‬
‫في الفم‪.‬‬

‫تشمل عوامل الخطر الرئيسة لتطور خراج في الرئتين هي‪:‬‬

‫التهابات األسنان‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫بعض األمراض النفسية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نوبات صرع‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أمراض المريء‪ ،‬مثل ‪:‬االضطرابات الحركية‪ ،‬والجزر المعدي المريئيً)‪، (gastroesophageal reflux‬‬ ‫‪‬‬
‫وانسداد المريء‪ ،‬وصعوبة السعال‪.‬‬
‫احتساء مفرط للكحول‪ ،‬تناول األدوية والمخدرات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التخدير العام‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نقص المناعة المكتسبة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أورام الشعب الهوائية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫أنواع الجراثيم المسببة لخراج الرئة‪:‬‬

‫ًيوجد عدة أنواع من الجراثيم التي تسبب اإلصابة بخراج الرئة‪ ،‬ولكن من أكثر أنواع البكتيريا التي قد تسبب‬
‫اإلصابة بالمرض ما يأتي‪:‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪90‬‬
‫الفصل الخامس‬ ‫الخراج الرئوي والكيسات المائية‬

‫بكتيريا الببتوستربتوكوكسً)‪.(Peptostreptococcus‬‬ ‫‪.1‬‬

‫البكتيريا المغزلية )‪.(Fusobacterium‬‬ ‫‪.2‬‬
‫بريفوتيال )‪.(Prevotella‬‬ ‫‪.3‬‬
‫باكتيرويدس )‪(Bacteroides‬‬ ‫‪.4‬‬
‫البكتيريا العقدية )‪.(Streptococci‬‬ ‫‪.5‬‬
‫البكتيريا المكورة العنقودية )‪.(Staphylococci‬‬ ‫‪.6‬‬

‫مضاعفات خراج الرئة‪:‬‬

‫ًقد يسبب خراج الرئة العديد من المضاعفات ما يأتي‪:‬‬

‫الدبيلة‪:‬‬

‫تتكون الدبيلة عندما تتراكم كميات كبيرة من السوائل حول الرئة بسبب وجود الخراج فيها‪ ،‬وتعد هذه الحالة من الحاالت‬
‫الخطيرة التي تستدعي الرعاية الطبية الفورية إلزالة السوائل‪.‬‬

‫الناسور القصبي‪:‬‬

‫يتكون الناسور القصبي عندما تتكون فتحة في األنابيب الموجودة في الرئتين واألغشية التي تغطيها‪ ،‬ويمكن للطبيب‬
‫عالج هذه الحالة من خالل جراحة أو تنظير يتم من خالله إغالق الناسور‪.‬‬

‫نزيف‪:‬‬

‫قد يحدث نزيف تختلف شدته من الرئتين أو جدار الصدر‪ ،‬وقد يكون هذا النزيف في كثير من الحاالت مهدد للحياة‪.‬‬

‫انتشار العدوى‪:‬‬

‫ًًًقد تنتشر العدوى من الرئتين إلى أجزاء أخرى في الجسم مسببة تكون الخراج فيها‪ ،‬وفي بعض األحيان تكون هذه‬
‫العدوى قاتلة خصوصا إذا انتقلت إلى مناطق حيوية في الجسم مثل الدماغ‪.‬‬

‫مضاعفات أخرى‪:‬‬

‫انهيار الرئة بشكل جزئي أو كامل‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫الفشل التنفسي‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫خراج مزمن‪ ،‬وذلك في حال استمراره لمدة تزيد عن ‪ 6‬أسابيع‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫انتشار العدوى للمسالك الهوائية بشكل كامل‪.‬‬ ‫‪.4‬‬

‫‪91‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫تشخيص خراج الرئة‪:‬‬

‫يمكن تشخيص حاالت خراج الرئة من خالل ما يأتي‪:‬‬

‫التصوير باألشعة السينية‪:‬‬

‫في معظم األحيان يمكن الكشف عن خراج الرئة من خالل التصوير باألشعة السينية‪ ،‬ولكن قد يشابه خراج الرئة‬ ‫•‬
‫حاالت أخرى‪ ،‬مثل السرطان األمر الذي يدعو إلى اللجوء إلى فحوصات أخرى‪ً .‬‬
‫مبكراًنرىًكثافةًغيرًواضحةًالحدودًغيرًمتجانسةًفيًالقطعةًالمصابة‪.‬‬ ‫•‬
‫بانفراغًالقيحًنرى كهفا (أو جوفا)ًمتوسطًالسماكةًومستوى سائل غازيا‪.‬‬ ‫•‬
‫باالنفتاحًعلىًالجنبًتنخمصًالرئةًونرىًريحاًصدريةًوانصبابًجنب‪ً .‬‬ ‫•‬

‫ً‬

‫• التشاخيص التفريقية لجوف على صورة الصدر فيه مستوى سائل غازي‪:‬‬
‫‪ -1‬خراجةًرئوية‪.‬‬
‫‪ -2‬ورمًمتنخر‪.‬‬
‫‪ -3‬كيسةًمائيةًمختلطة‪.‬‬
‫‪ -4‬فقاعةًهوائيةًمختلطة‪ً .‬‬

‫التصوير المقطعي المحوسب ‪:CT‬‬

‫• قد يتم اللجوء إلى التصوير المقطعي المحوسب في بعض الحاالت التي ال يمكن تشخيص خراج الرئة من خالل‬
‫التصوير باألشعة السينية‪.‬‬
‫• يفيدًبالتفريقًبين‪:‬‬
‫‪ -‬الخراجةًالرئوية‪.‬‬
‫‪ -‬تقيحًالجنب‪.‬‬
‫‪ -‬التكهفًالورمي‪.‬‬
‫‪ً -‬تقيحًالكيساتًوالفقاعات‪ً .‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪92‬‬
‫الفصل الخامس‬ ‫الخراج الرئوي والكيسات المائية‬

‫تصوير مقطعي محوسب‬

‫للصدر ويُالحظ ذات‬
‫الرئة ثنائية مع خراجاتً‬
‫وانصباباتًوتجاويف‬
‫لرجل عمره ‪ 37‬سنة‪.‬‬

‫زرع عينة‪:‬‬
‫يمكن زرع أو استنبات عينة من الخراج لمعرفة نوع الكائن الحي المسبب لتكون الخراج‪ ،‬إذ يساعد ذلك في تحديد نوعية‬
‫العالج المالئم للمريض‪.‬‬

‫تنظير القصبات‪:‬‬
‫يتم اللجوء إلى تنظير القصبات الهوائية ألخذ عينة منها‪ ،‬وذلك في العديد من الحاالت كما يأتي‪:‬‬

‫عندما ال يستجيب المريض للمضادات الحيوية المستخدمة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫عندما يشتبه بوجود انسداد في القصبات الهوائية ناتج عن ورم ما‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عندما يعاني المريض من ضعف في جهاز المناعة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪93‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫عالج خراج الرئة‪:‬‬

‫يتم البدء بالعالج بأحد أنواع المضادات الحيوية وذلك من خالل التسريب الوريدي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يمكن البدء بأخذ المضادات الحيوية الفموية بعد تحسن حالة المريض وزوال الحمى‪ ،‬وتستمر المعالجة بها حتى زوال‬ ‫‪‬‬
‫األعراض‪.‬‬
‫يجب التحقق من زوال الخراج من خالل التصوير باألشعة السينية‪ ،‬وعادةً ما تتطلب فترة العالج من ‪ 3‬إلى ‪ 6‬أسابيع‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يتم اللجوء إلى تنظير القصبات في الحاالت التي يكون فيها سبب تكون الخراج وجود ورم في المنطقة‪ ،‬حيث يتم إزالته‬ ‫‪‬‬
‫وتصريف السوائل‪.‬‬
‫العالج األساسي هو إعطاء الصادات الحيوية (التي تشفي ‪ % 85‬من الحاالت) وتتضمن‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .A‬البنسلين ‪ 20‬مليون وحدة يومياً لعدة أشهر وهو العالج المفضل‪.‬‬

‫‪ .B‬الكليندامايسين في حال التحسس على البنسلين‪.‬‬

‫‪ .C‬يفضل إشراك ميترونيدازول ‪ 20‬غ يومياً مع بنسلين لتغطية الالهوائيات‪.‬‬

‫‪ .D‬المشاركة الثالثية) بنسلين‪ ،‬ميترونيدازول‪ ،‬مع أمينوغليكوزيد ‪ 3 ، 80‬مرات يومياً‪.‬‬

‫جراحياً (للحاالت المزمنة)‪:‬‬

‫يجبًتنبيبًالرغامىًوالقصباتًبأنبوبًثنائيًاللمعة‪ً،‬وذلكًلعزلًالجهةًالمصابةًوحمايةًالقصباتًالسليمةًمنًالتلوث‪ً .‬‬
‫تفجير الخراج عبر الجلد‪:‬‬

‫تتضمنًإدخالًمفجرًلجوفًالخراج‪ً،‬وتستطبًفيًالحاالتًالتالية‪ً :‬‬
‫خراجاتًمتوترةًأزاحتًالمنصفًوخفضتًالحجابًوغيرتًمكانًالشقوق‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ظهورًعالماتًزيادةًحجمًومحتوىًالخراج‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ظهورًعالماتًإصابةًرئةًمقابلةًشعاعيا‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الخراجاتًالكبيرةًوالمحيطيةًاألكبرًمن ‪ 4‬سم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مريضًعلىًجهازًالتهويةًاالصطناعيةًوبالتاليًاليستطيعًالتقشع‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عدمًتراجعًاإلنتانًبعدً‪ 3‬أسابيعًمنًالمعالجةًبالصاداتًالصحيحة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫بعدً‪ 72‬ساعة في حالًعدمًاالستجابة‪ً .‬‬ ‫‪‬‬

‫استئصال الخراج مع الفص الرئوي المصاب‪:‬‬

‫يستطب في‪:‬‬

‫نفث الدم الكتلي‪.‬‬ ‫‪-1‬‬

‫التمزق لجوف الجنب وتقيح الجنب‪ ،‬مع ريح صدرية‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫االنسداد القصبي‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫األورام السرطانية أو الشك بوجودها‪.‬‬ ‫‪-4‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪94‬‬
‫الفصل الخامس‬ ‫الخراج الرئوي والكيسات المائية‬

‫اإلنذار‪:‬‬

‫يعتمد اإلنذار على نوع العامل المسبب وعلى اآلفات المرافقة‪ ،‬وعلى سرعة البدء بالعالج المناسب‪ .‬اإلنذار سيئ في‪:‬‬

‫‪ -‬الخراجة الكبيرة التي يزيد قطرها على ‪ 6‬سم‪.‬‬

‫‪ -‬اإلصابة بذات الرئة النخرية‪.‬‬

‫‪ -‬الخراجات المتعددة‪.‬‬

‫‪ -‬المريض المصاب بنقص المناعة‪.‬‬

‫‪ -‬المريض كبير السن‪.‬‬

‫‪ -‬اإلصابة المترافقة بتضيق أو انسداد قصبي‪.‬‬

‫‪ -‬اإلصابة بالالهوائيات التي قد تبلغ فيها نسبة الوفيات ‪.%15‬‬

‫الوقاية من خراج الرئة‪:‬‬

‫تلقي جميع التطعيمات المتاحة للوقاية من اإلصابة بااللتهاب الرئوي واإلنفلونزا‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اتباع جميع الممارسات الالزمة للحفاظ على النظافة العامة ونظافة الجسم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تجنب التدخين‪ ،‬إذ يضعف التدخين مقاومة الجهاز المناعة للعدوى التنفسية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الحفاظ على قوة الجهاز المناعي من خالل ممارسة الرياضة‪ ،‬واتباع نظام غذائي صحي‪ ،‬والحصول على نوم‬ ‫‪‬‬
‫كافً‪.‬‬

‫‪95‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪96‬‬
‫الفصل الخامس‬ ‫الخراج الرئوي والكيسات المائية‬

‫داء الكيسات المائية‬

‫يًيصيبًأعضاءًالجسمًبشكلًمشتركًأوًمفردًكالكبدًوالرئةًوالدماغًوالطحال‪.‬‬ ‫يًطفيل ًّ‬

‫‪ ‬مرضًإنتان ًّ‬
‫‪ ‬ينتشرًفيًالمناطقًالزراعيةًالرعويةًفيًمناطقًكثيرةًمنًالعالمًوبشكلًخاصًفيًأمريكاًلالتينيةًواسترالياًوحوضً‬
‫المتوسطً(منًضمنهاًسوريا)ًوإيرانًوشمالًإفريقياًوتركيا‪.‬‬
‫‪ ‬يعتبرًفيًسورياًمنًأمراضًالبطنًوالصدرًالجراحيةًشائعةًاالنتشار‪ً .‬‬

‫العامل المسبب لداء الكيسات المائية‪:‬‬

‫تسبّبهًأحدًنوعيًالطفيليّاتًالتالية‪:‬‬

‫المشوّكة الحبيبيّة ‪:Echinococcus Granulosus‬‬

‫تعيشًفيًأمعاءًالكالبًوالقططً(الثويًالنهائي)ًوتسبّبًمرضًالكيساتًالمائيّةًالشائعًاالنتشار‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫يتألّفًجسمًالشوكاءًالحبيبيّةًمن‪ً :‬‬ ‫‪-‬‬
‫الرأس‪ :‬هوًاألساسًالذيًيتحولًإلىًطفيليًكهل‪ً،‬يحويًاشواكًتساهمًبالتثبتًعلىًجدارًاألمعاء‪.‬‬ ‫ّ‬ ‫‪)1‬‬
‫القطعةًاألولى‪ً:‬العنق‪.‬‬ ‫‪)2‬‬
‫القطعةًالثّانية‪ً:‬تحتويًعلىًالجهازًالتّناسلي‪.‬‬ ‫‪)3‬‬
‫العدوىًحيثًتحتويًعلىًعددًكبيرًمنًالبيوضً(خزان)ًتقدّرًبحوالي ‪- 400‬‬
‫ّ‬ ‫القطعةًالثالثةًواألخيرة‪ً:‬مه ّمةًب‬ ‫‪)4‬‬
‫‪ 800‬بيضة‪.‬‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬

‫‪97‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫المشوّكة السنخية ‪:Multilocularis Echinococcus‬‬

‫تعيشًفيًأمعاءًالثعلبًأوًالذئبًالقطبيين‪ً،‬وتسببًداءًالكيساتًالسنخيّةًالمحدودًاالنتشارًفيًكنداًوسيبيرياًحصرا‪ً،‬‬
‫واسمًالمرضًيختلفًحيثًتسمىًداءًالكيساتًالمائيةًالسنخي‪ً،‬وتسببًكيساتًمتعددة‪ً .‬‬

‫آلية العدوى‪:‬‬
‫‪ ‬تعيشًالشوكاءًالحبيبةً(الطفيليًالكهل)ًفيًأمعاءًالكالبًوالقطط‪ً،‬وكلًفترةًتنبثقًالقطعةًاألخيرةًوتخرجًكميةً‬
‫كبيرةًمنًالبيوضًمعًالبرازًوتلوثًاألعشاب‪ً،‬وبعدهاًتأتيًالحيواناتًالنباتيةًكاألغنامًوتتناولًهذهًاألعشابًالملوثةً‬
‫ًّ‬
‫بالبيوض‪.‬‬
‫‪ ‬تنتقل العدوى إلى اإلنسانًبنفسًالطريقةًعبرًالجهازًالهضميًحصرا بالبيوض المحمولةًمعًالمياهًأوًاألطعمةً‬
‫الملوثةًوذلكًبسببًاإلهمالًوعدمًاحترامًقواعدًالنظافة‪.‬‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬

‫‪ ‬تتجاوزًالبيوضًالمعدةًوالًًت ُهًضًمًبالعصارةًالمعديّةًنظراًلمقاومتهاًلها‪ً،‬وعندًوصولهاًلألمعاءًتنفتحًليخرجًمنهاً‬
‫الجنينًمسدّسًاألشواكًالذيًيخترقًجدارًاألمعاءًلينتقلًبعدهاًإ ّماًبالدورانًالبابي أوًبالدورانًاللمفي عبرًالقناةً‬
‫الصدريةًليستقرًبشكلًنهائيًفي‪ً :‬‬
‫▪ًالكبد ‪ ، % 60 - 55‬الرئة ‪ ، % 40 - 35‬بقية األعضاء ‪.% 5‬‬

‫▪ احتمال تشارك الكبد مع الرئة بنسبة ‪ً .% 30‬‬

‫فالعدوىًعندًاالنسانًحصراًًبالبيوضًعنًطريقًالجهازًالهضميًوليسًباالستنشاقًوالًعنًطريقًالجلدًوالًأيًطريقً‬
‫آخرً(بينماًالثويًالنهائيً"الكالبًوالقططًتلتقطًالعدوىًعبرًالرؤوسًالمنتشةًعندًتناولًلحمًالخرافًالمصابةًبالكيسة)‪ً .‬‬
‫ً‬

‫البنية التشريحية للكيسة المائية‪:‬‬

‫تتألفًالكيسهًالمائيةًمنًثالثًطبقات‪:‬‬
‫‪ .1‬المحفظة الليفية ‪ً :Fibrous membrane‬تتشكلًكوسيلةًدفاعًعلىًحسابًالعضوًاألصلي‪.‬‬
‫‪ .2‬الغشاء الجليدي‪.‬‬
‫‪ .3‬الغشاء المنتش ‪ً:Germinal membrane‬مسؤولًعنًتوليدًالرؤوسًالمنتشةًوالكيساتًالبناتًوإفرازًسائلً‬
‫الكيسة‪ً .‬‬
‫المحررة – كلية الطب البشري‬
‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪98‬‬
‫الفصل الخامس‬ ‫الخراج الرئوي والكيسات المائية‬

‫الًيوجدًاتصالًبينًالمحفظةًالليفيةًوالغشاءًالمنتشً(فقطًتماس)‪ً،‬فالكيسةًالمائيةًمتحركةًضمنًالجوفً(المحفظةًالليفية)‪ً،‬‬
‫وبفضلًالتماسًالوثيقًبينهماً(وليسًااللتصاق)ًيتغذىًالطفيليًبالتشربًبينًالمحفظةًالليفيةًوالغشاءًالمنتش‪ً .‬‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬

‫وظيفة المحفظة الليفية‪:‬‬

‫المحفظةًالليفيةًهيًنسيجًارتكاسيًعلىًحسابًالعضوًالحاويًعلىًالكيسة‪ً،‬تمرًمنًخاللهاًاألوعيةًالمغذيةً‬ ‫•‬
‫المسؤولةًعنًنموًوحياةًالطفيلي‪.‬‬
‫)ًتنسدًاألوعيةًالمارةًعبرهاًفيتوقفًنموًالطفيليًثمً‬
‫ّ‬ ‫عندماًتصابًالمحفظةًبااللتهابًثمًالتندبً(بعدًذاتًرئةًمثال‬ ‫•‬
‫يموتًوتصبحًالكيسةًهشةًوضعيفةًفتنبثقًبسهولة‪.‬‬
‫الًنعطيًالمريضًاأللبندازولًقبلًجراحةًالكيساتًالمائيةًحتىًالًيموتًالطفيليًفيصبحًمنًالصعبًتوليدًالكيسةً‬ ‫•‬
‫حيثًتنبثقًبسهولةً(كونهاًأصبحتًهشةًوضعيفة)ًوبذلكًيكونًاحتمالًالنكسًأعلى‪.‬‬
‫يصلًمعدلًنموًالكيسة لـ ‪ 5‬سم في العام الواحد‪ً،‬ونموههاًعندًاألطفالًأسرعًمنًالكبارًلسببًغيرًمعروف‪ً،‬وفيً‬ ‫•‬
‫الرئةًأسرعًمنًالكبدً(بسببًمرونةًالرئةًمقابلًالكبدًالمصمت)‪.‬‬
‫يتكلّس)‪ً .‬‬
‫تصابًالمحفظةًالليفيةًبالتكلّسًفيًالكبدًأحياناًوفيًالرئةًنادراًجداً(أماًالغشاءًالمنتشًالً ً‬
‫ً‬ ‫•‬
‫• يفيدناًمعرفةًمعدلًالنمو (‪ 5-3‬سم) في العامًالواحدًبمراقبةًنكسًالكيسةًبعدًالعملًالجراحي‪ً،‬فل ننفي النكس بناء‬
‫على الصورة الشعاعية قبل مرور سنة أو سنتينًعلىًإجراءًالجراحةًحتىًيتبًيّنًلناًنموًالكيسةً(وليسًبعدًشهرينً‬
‫مثال)‪ً .‬‬

‫التظاهرات السريرية لكيسات الرئة المائية المغلقة‪:‬‬

‫‪ ‬الًعالقةًللمرضًبالعمرًأوًالجنس‪.‬‬
‫‪ ‬أكثر من ‪ % 70‬منها صامتة وال عرضية تكتشف صدفة في سياق دراسة شعاعية للصدر ألنهاًتنموًببطءًفيتأقلمً‬
‫معهاًنسيجًالرئةًالمجاور‪ً،‬ويتعلقًظهورًاألعراضًبالعضوًالمجاورًالذيًيضغطه‪ً :‬‬
‫جاف‪ :‬بسببًتخريشًالشجرةًالقصبيةًالمجاورة‪ً .‬‬
‫ّ‬ ‫• ًسعال تشنّجي‬
‫ألم صدري‪ :‬بسببًاالحتكاكًمعًالجنبًالجدارية‪ً .‬‬ ‫•‬
‫• نفث دم خفيف‪ :‬يترافقًمعًظهورًالهاللًالغازيًويدلًعلىًأنًالكيسةًعلىًوشكًاالنفجارًبسببًحدوثًثقبًفيً‬
‫المحفظةًالليفية‪.‬‬
‫ً‬

‫‪99‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫العالمات الشعاعية لكيسات الرئة المائية المغلقة‪:‬‬

‫ظل مدور وحيد (‪ %60-50‬من الحاالت)‪:‬‬

‫دورًأوًبيضويًكبير‪ً،‬متجانسًوحوافهًواضحة‪ً .‬‬ ‫نشاهدًظ ًّ‬

‫لً ًُم ًّ‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ظالل مدورة متعددة أحادية أو ثنائية الجانب (‪ %25-20‬من الحاالت)‪:‬‬

‫تدخلًبالتشخيصًالتفريقيًمعًمظهرًالنقائلًالرئوية‪ً .‬‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ظل مدور مع هالل غازي (كيسة على وشك االنفجار) في ‪ %2-1‬من الحاالت‪:‬‬

‫معًنموًالكيسةًينموًالغشاءًالمنتشًدافعاًالمحفظةًالليفية‪ً،‬فتتمزقًالقصبةًالمجاورةًوالشريانًالمرافق‪ً،‬ونتيجةًانفتاحً‬
‫جوفًالقصبةًعلىًالمحفظةًالليفيةًيدخلًالهواء بينهاًوبينًالغشاءًالمنتشًمشكالًعلمةًالهلل الغازي‪ ،‬ويترافقًذلكًمعً‬
‫نفث دم قليلًالمقدارًنتيجةًتخريشًالوعاءًالمرافق‪.‬‬
‫ًّ‬
‫قتًالمحفظةًالليفيةًلكنًالغشاءًالمنتشًالً‬ ‫ًّ‬
‫حيثًتمز‬ ‫•ًتد ّل علمة الهلل الغازي على أنّ الكيسة على وشك االنبثاق‪ً،‬‬
‫عرضًالمريضًلخطرًالوفاةًإنً‬ ‫يزالًسليماًًومه ًّدداًًخاللًساعاتًباالنفجارًنتيجةًضغطًالهواءًالقادمًمن القصبة‪ً،‬مماًًيُ ًّ‬
‫حدثتًصدمةًتأقًيّةًعندًانفجارهاًلذلكًيجبًتدبيرهاًجراحًيّاًعلىًالفور‪ً .‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪100‬‬
‫الفصل الخامس‬ ‫الخراج الرئوي والكيسات المائية‬

‫ًً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫تشخيص كيسات الرئة المائية‪:‬‬
‫‪ ‬العلمات الشعاعية أساس التشخيص‪.‬‬
‫‪ ‬االختباراتًالمناعيةًغيرًنوعيةًوناقصةًالحساسيةًفيًالرئةًتتراوحًإيجابيتهاًبين ‪ %70- 60‬وقد تصل لـ ‪ %90‬في‬
‫الكيسات الكبدية‪.‬‬

‫أسس معالجة كيسات الرئة المائية‪:‬‬

‫االستئصال الجراحي التام للطفيلي‪ :‬حًت ّىًوإنًجاءًالمريضًبعدًانبثاقًالكيسةًوخروجًالسائلًيجبًإزالةًماًتبًقّىًمنً‬ ‫‪.1‬‬
‫الغشاءًالمنتشًكامال‪.‬‬
‫ّ‬
‫فكماًرأيناًأنًاآلفةًغيرًمخربةًأوً ًُمعطلةًللنسيجًالرئويًبلًتقومً‬
‫ًّ‬ ‫المحافظة القصوى على النسيج الرئوي السليم‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫بدفعهًفقطًكونهاًتنموًببطء‪ً،‬لذلكًقدًتبدوًصورةًالصدرًطبيعيةًتماماًًفيًاليومًالتاليًللعملًالجراحيًحيثًتعودً‬
‫الرئةًلوضعهاًالكاملًدونًأيًتأًث ّر‪.‬‬
‫ًّ‬
‫ينبغيًعلىًالطبيبًأالًًيُقًدًمًعلىًتوليدًالكيسةًفيًحالًعدمًتوًفّرً‬ ‫تجنّب انتشار الطفيلي إلى القصبات أو الجنب‪:‬‬ ‫‪.3‬‬
‫نًانفتاحهاًعلىًالجنبًأوًالبريتوانًخطيرًجدا‪.‬‬ ‫الخبرةًالكافيةًأل ًّ‬
‫المعالجة الدوائية الداعمة بالـ ‪.Albendazole‬‬ ‫‪.4‬‬
‫ً‬

‫االستئصال الجراحي لكيسات الرئة المائية المتعددة‪:‬‬

‫‪ ‬الكيساتًالمتعددةًفي جهة واحدة تستأصل بزمن واحدًعبرًفتحًالصدر‪.‬‬
‫‪ ‬الكيساتًالمتعددةًفي جهتين تستأصل بزمنينًعبرًفتحًالصدرًواألولوًيّةًللجهةًاألكثرًعدداًأوًاألكثرًحجماً‬
‫أواألقربًلالختالطً(إنتانًأوًانبثاق)‪ً،‬كماًيمكنًأنًتستأصلًبزمنًواحدًعبرًنشرًالقصًإذاًكانتًأماميةًوصغيرة‪.‬‬
‫‪ ‬الكيساتًالمشتركة الصدرية‪-‬البطنية تستأصل بزمن واحدًإذا كانت في الرئة اليمنى والكبد‪ً،‬وبزمنينًفيًالحاالتً‬
‫األخرىًمعًأفضليةًلكيساتًالرئةًتجنباًلالنبثاقًأثناءًالتخدير‪ً .‬‬

‫‪101‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫كيسات مشتركة رئة يمنى مع كبد‬
‫ً‬
‫عندًوجودًكيساتًفيًالرئةًاليمنىًمعًالكبدًنستطيعًاستئصالهمًبنفسًالزمن‪ً،‬حيثًنفتحًالصدرًبالجانبًاأليمنًفنستأصلً‬
‫كيساتًالرئةًثمًنستأصلًكيساتًالكبدًعبرًالحجابًالحاجز‪ً .‬‬ ‫ً‬
‫ً‬
‫االستئصاالت الرئوية المرافقة الستئصال الكيسات المائية (‪ % 10‬من المجموع العام)‪:‬‬

‫في ‪ً% 10‬فقطًمنًالحاالتًنضطرًالستئصالًجزءًمنًالنسيجًالرئويً(قطعة‪/‬فص‪ً/‬أكثر‪ً)..‬معًالكيسةًكماًفيًالحاالتً‬

‫التالية‪:‬‬
‫‪ ‬كيساتًمتعددةًمنتشرةًفيًفصًواحدًأوًفصين‪ً .‬‬
‫ًّ‬
‫(أصبحًالفصًمعطلًعنًالعمل)‪ً .‬‬ ‫وتخربهً‬
‫ّ‬ ‫‪ ‬كيسةًعرطلةًتشملًمعظمًالفصً‬
‫‪ ‬تخرًبًنسيجيًغيرًقابلًللعودةًبسببًإنتانًالكيسةًومحيطها‪ً .‬‬
‫ً‬
‫ً‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪102‬‬
‫الفصل الخامس‬ ‫الخراج الرئوي والكيسات المائية‬

‫المعالجة الدوائية لداء الكيسات المائية‪:‬‬

‫• علجية‪ً:‬للكيساتًالصغيرةً(أقل من ‪ً2‬سم) غالباًًتشفىًبالدواء‪ً،‬أوعندًوجودًمضادًاستطبابًللجراحةً(مثالًمريضً‬

‫الًيتحملًالجراحة)‪ً،‬أوًوجودًأعدادًهائلةًمنًالكيساتًالًيمكنًاستئصالها‪.‬‬
‫• وقائية‪ :‬للكيساتًالمنتشرةًفيًالقصباتًأوًالجنبًبسببًانفتاحهاًالعفويًقبلًأوًأثناءًالجراحة‪ً،‬حيثًيستطبًإعطاءً‬
‫الدواءًلفترةًطويلة‪ً .‬‬
‫الدواء الوحيد المفضل هو الـ ‪ًًAlbendazole‬بمعدل ‪ 10‬ملغ‪/‬كغ ولفتراتًطويلةًمقسمةًعلىًقسمين‪ً،‬ويفضًلًتناولهاً‬
‫معًغذاءًغنيًبالشحومًلزيادةًالتوافرًالحيويًللدواء‪ً،‬ويؤخذًالدواءًبشكلًمستمرً(سابقاًًكانتًهناكًتوصيةًبإيقافً‬
‫الدواءًلمدةًمعينةًشهرياًولكنًثبتًعدمًالحاجةًلها)‪ً .‬‬
‫ًيمكنًأنًيتمًإعطاءًالدواءًلعدةًأهداف‪ً :‬‬
‫‪ ‬علج نهائي‬
‫‪ ‬علج قبل العمل الجراحي‬
‫‪ ‬وقاية من حدوث نكس بعد العمل الجراحي ً‬
‫يعتمدًالعالجًالنهائيًباستخدامًالعالجًالدوائيًلكيسةًوحيدةًالجوفًلحوالي ‪ 6-3‬أشهر معًبنسبة نجاحًتصل ‪%80‬‬
‫مترافقة بنسبة نكس حوالي ‪ %25‬وتحدثًمعظمًحاالتًالنكسًخاللًسنتين من المعالجة‪.‬‬
‫العلج الدوائي بهدف الوقاية من النكس يبدأ قبل أسبوع من العمل الجراحي ويستمر لـ ‪ 8-5‬أسابيع بعده في‬
‫حاالت الكيسات الغير مختلطة‪ ،‬أما في حاالت الكيسات المختلطة أو وجود خطورة تسرب للسائل ضمن البريتوان‬
‫فتمتد المعالجة لحوالي ‪ 6-3‬أشهر بعدًالعملًالجراحي‪.‬‬

‫ً ملحظة‪ :‬الـ ‪ًPraziquantel‬يستخدمًلعالجًالحيواناتًالمصابةًفقطًخاصةًببالدًالغرب‪ً،‬وتبينًباألبحاثًأنً‬

‫ليسًلهًأيًدورًبالعالجًعندًاإلنسان‪ً .‬‬
‫ً‬
‫ً‬

‫اإلنذار في داء الكيسات المائية الرئوية‪:‬‬

‫• ممتاز جدا والشفاء التام هو القاعدة‪.‬‬

‫• النّكس نادر عندًمراعاةًأسسًالعالج‪ً،‬ولكنًقدًيحدثًالنكسًبعدوىًمرةًثانيةًإذاًكانتًبيئةًالمريضًموبوءة‪ً .‬‬
‫• ًاالختلطات قليلة بعدًالجراحةًوالوفيات تكاد تكون معدومة (تعتبرًالكيساتًالمائيةًأبسطًمرضًعالجهً‬
‫جراحيًببالدنا)‪ً .‬‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬
‫ً‬

‫‪103‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫مكونات وأقسام المنصف‬

‫أول ا‪-‬المنصف العلوي‪:‬‬

‫‪ ‬غدة التيموس‪:‬‬
‫تحتضن غدة التيموس الوريد الذي ال اسم له (الوريد العضدي الرأسي) وتكون أمام األوعية في ‪ % 95‬من الحاالت‪،‬‬
‫وخلف األوعية في ‪ ،% 5‬وتتصل مع الغدة الدرقية الواقعة بأسفل العنق وأعلى الصدر‪ ،‬تأخذ غدة التيموس ترويتها من‬
‫الشريان الدرقي السفلي‪.‬‬
‫‪ ‬التأمور‪.‬‬
‫‪ ‬جزء من األوعية الكبيرة‪.‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫آفات المنصف الجراحية‬

‫ثانيا ا‪-‬المنصف المتوسط‪:‬‬

‫القلب‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫األبهر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الجذوع الشريانية الكبيرة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الرغامى بفرعيها مع المهماز‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الوريد األجوف العلوي‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ثالثا ا‪-‬المنصف الخلفي‪:‬‬

‫الجذع الودي في الطرفين‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫القناة الصدرية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الوريد الفرد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫المريء‪ :‬تعد جراحته من أصعب الجراحات لتجاوره مع مكونات‬ ‫‪‬‬
‫إصابتها خطيرة على الحياة‪.‬‬

‫التظاهرات السريرية آلفات المنصف‪:‬‬

‫ثلث الحالت ل عرضية بالرغم من أهميتها وخطورتها خاصة آفات التيموس‪.‬‬
‫ثلثي الحالت تتظاهر بأعراض وغالبا ً ما تكون خبيثة كاللمفوما ذات األعراض الصارخة المبكرة‪.‬‬
‫اآلفة الالعرضية واكتشفت صدفةً بالصور الشعاعية دليل يرجح سالمتها‪.‬‬
‫أكثر آلية تتظاهر بها األعراض هي الضغط على العناصر المجاورة لآلفة‪.‬‬
‫بحال وجود ‪ Thymoma‬كبيرة الحجم أو لمفوما (خاصة عند األطفال) تفضل خزعة الـ ‪ FNA‬على الخزعة‬
‫الجراحية أو عبر التنظير‪ ،‬فعندما يستلقي المريض ألخذ خزعة جراحية أو بالتنظير تضغط الكتلة على الرغامى مما‬
‫يؤدي لصعوبة بالصحو من التخدير لذلك تفيد الـ ‪ FNA‬كثيرا ً بهذه الحاالت الخطرة‪.‬‬

‫أهداف العالج الجراحي ألورام وكيسات المنصف‪:‬‬

‫االستئصال الجراحي التام هو الخيار األفضل في تدبير آفات المنصف فور التشخيص ودون التأجيل سواء كانت صامتة‬
‫أو عرضية‪ ،‬سليمة أو خبيثة وذلك لألسباب التالية‪:‬‬
‫‪ )1‬إزالة الخطورة والتخلص من اآلثار الجانبية‪.‬‬
‫‪ )2‬الوقاية من االختالطات المحتملة‪ :‬وأهمها الضغط على العناصر المجاورة‪ ،‬أو اختالطها بإنتان كما عند وصول‬
‫جراثيم لكيسات المنصف وتطور الحالة إلنتان منصف مميت بنسبة كبيرة من الحاالت‪.‬‬
‫‪ )3‬تجنب استحالة اآلفة السليمة إلى آفة خبيثة‪ :‬بحال أهملت دون تدبير‪.‬‬

‫تستثنى من ذلك األورام المضغية الخبيثة واللمفومات التي تستجيب للعالج الكيميائي‪.‬‬

‫‪105‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫غدة التيموس ‪:Thymus Gland‬‬

‫البنية النسيجية‪:‬‬
‫الفصيص يقسم إلى‪:‬‬
‫‪ .1‬القشر ‪ :Cortex‬غني بالخاليا اللمفاوية‪.‬‬
‫‪ .2‬اللّب ‪ :Medulla‬غني بالخاليا البشروية ‪Epithelial‬‬
‫‪ cells‬التي تشكل في مركز الفصيص جسيمات هاسال‬
‫المميزة نسيجيا ً للغدة‪.‬‬
‫‪ .3‬منطقة مختلطة ‪ Mixed‬بين القشر واللّب‪.‬‬

‫أورام التيموس‬

‫• أكثر أورام المنصف األمامي مشاهدة ً عند البالغين‪ ،‬وتشكل حوالي نصف هذه األورام‪ ،‬وتعد أكثر األورام مشاهدة ً‬
‫في المنصف ككل عند البالغين‪.‬‬
‫• نادرة الحدوث جدا ا عند األطفال‪ ،‬فال نفكر بورم تيموسي عند طفل نهائيا ً علما ً أننا قد نصادف آفات سليمة لديهم‬
‫كالكيسات أو فرط التصنع‪.‬‬
‫• شائعة الترافق مع التناذرات الجهازية مثل الوهن العضلي الوخيم والتهاب المفاصل الرثياني وتعد أورام التيموس‬
‫أكثر أورام المنصف ترافقا ً مع آفات جهازية حيث إن ‪ %50‬من األورام التيموسية تترافق مع الوهن العضلي‬
‫الوخيم‪.‬‬
‫• األغلبية الساحقة تكون من النوع البشروي ‪ ،Epithelial Tumors Thymoma‬وتكون األنواع األخرى نادرة‬
‫جدا ً مثل الكارسينوئيد والميالنوما‪.‬‬
‫• ورم التيموس هو الورم الوحيد الذي نستطيع إجراء جراحة عليه دون أخذ خزعة‪ :‬كتلة في المنصف األمامي مع‬
‫وهن عضلي وخيم ألنه حتما ً ‪ Thymoma‬مترافق مع وهن عضلي وخيم‪ ،‬بينما يمنع ذلك بحال عدم وجود وهن‬
‫عضلي وخيم الحتمال كونه لمفوما أو ورم مضغي‪.‬‬
‫• الورم المضغي أيضا ا هو الورم الوحيد الذي يمكننا البدء بعالجه الكيميائي دون أخذ خزعة‪.‬‬

‫التصنيف النسيجي ألورام التيموس‪:‬‬

‫أورام التيموس اللبّية )‪ : Medullary Thymomas Type (A‬معظمها على حساب الخاليا البشروية‪ ،‬وهي‬ ‫‪.i‬‬
‫األسلم واألفضل إنذارا ً (تكاد تكون سليمة) ونادرا ً ما تتجاوز المحفظة مهما كبر حجمها‪ ،‬تصنيفها المرحلي ( ‪Stage‬‬
‫‪ )I‬ونسبة الشفاء ‪.% 100‬‬
‫أورام التيموس القشرية )‪ :Cortical ThymomasType (B‬معظمها خاليا لمفاوية (أقرب للمفوما)‪،‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫ومعظمها خبيث وترتشح للمحفظة والعناصر التشريحية المجاورة كالشحم المنصفي والجنب والتأمور والرئة واألوعية‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪106‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫آفات المنصف الجراحية‬

‫أورام التيموس المختلطة )‪ :Mixed Thymomas Type (AB‬خاليا بشروية ولمفاوية بنسبة متساوية واإلنذار‬ ‫‪.iii‬‬
‫أسوأ من ‪ A‬وأفضل من ‪.B‬‬
‫الكارسينوما التيموسية )‪ :Thymic Carcinoma Type (C‬األسوأ إنذارا ً وال يحمل اسم تيموما فليس له محفظة‬ ‫‪.iv‬‬
‫وينتشر بكل الجهات ونسبته قليلة جدا ً ‪ %5 - 3‬من أورام التيموس‪ ،‬نادرا ً ما يفيد العمل الجراحي في هذا النمط ألنه‬
‫يأتي غالبا ً بحالة غزو للجوار‪.‬‬

‫التشخيص التفريقي ألورام المنصف‪:‬‬

‫نفكرأوالً باللمفوما والتدخل أورام التيموس بالتشخيص التفريقي‪.‬‬ ‫كتلة بالمنصف األمامي عند طفل‬ ‫‪‬‬
‫نفكر أوالً بأورام التيموس ثم باللمفوما‪.‬‬ ‫كتلة بالمنصف األمامي عند كهل‬ ‫‪‬‬
‫نفكر أوالً باألورام المضغية‪.‬‬ ‫كتلة بالمنصف األمامي عند يافع شاب (‪24 -14‬سنة)‬ ‫‪‬‬
‫أشيع أورام المنصف ككل عند األطفال هي األورام العصبية ثم اللمفومات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أشيع أورام المنصف ككل عند الكهول هي أورام التيموس‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫في بالدنا تدخل آفات الدرق بالتشخيص الشائع خاصة بأورام المنصف األمامي العلوي‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫التظاهرات الشعاعية ألورام التيموس البسيطة‪:‬‬

‫أي كتلة أمام األوعية توجهنا عند الطفل إلى لمفوما‪ ،‬وعند اليافع لورم مضغي وعند الكهل لتيموما أولمفوما‪ ،‬وبهذه‬
‫الحالة يمنع منعا ً باتا ً إجراء الجراحة دون اإلثبات بأخذ خزعة نسيجية‪.‬‬

‫نالحظ في الصورة آفة منتشرة للجهتين تغلق مهماز الرغامى تقريباً‪ ،‬وبالتالي عند إجراء أي عمل جراحي للمريض‬
‫سيرتخي المريض بفعل التخدير وستتضيق الرغامى بشكل كبير من ثقل الكتلة‪ ،‬لذلك يتوجب القيام بخزعة ‪،FNA‬‬
‫ويسمح تكرارها عدة مرات إلثبات لتشخيص لتجنب القيام بأي عمل جراحي يهدد حياة المريض‪.‬‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫أ‪ -‬كتل المنصف الكبيرة مثل الـ ‪ Lymphoma‬والـ ‪ Thymoma‬نحاول تجنب التخدير ونختار دوما ً الـ ‪ FNA‬ألخذ‬
‫الخزعة‪.‬‬
‫ب‪ -‬التيموما تشابه الميزوتيليوما بأمرين‪:‬‬
‫‪ -1‬االمتداد الموضعي إلى الجوار ونادرا ً ما تعطي نقائل‪.‬‬
‫‪ -2‬االنزراعات الورمية الشديدة على مسار اإلبرة عند إجراء الخزع‪.‬‬
‫ت‪ -‬التيموما من أكثر األورام التي تشجع الجراح على الجراحة فإنذارها جيد‪.‬‬
‫ث‪ -‬االستئصال الجراحي ضروري ألورام الكارسينوئيد حتى لو كان تلطيفيا ً (كحالة ورم مرتشح لألبهرأو للوريد األجوف‬
‫العلوي) لعدم فائدة العالجين الشعاعي والكيميائي لها‪.‬‬

‫‪107‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫العوامل المؤثرة على اإلنذار‪:‬‬

‫‪ )1‬النوع النسيجي للورم‪.‬‬
‫‪ )2‬مرحلة الورم عند التشخيص‪.‬‬
‫‪ )3‬جذرية العمل الجراحي‪ :‬كما قلنا يجب استئصال الورم مع كل التيموس مع شحم المنصف مع األعضاء المصابة‪.‬‬
‫‪ )4‬ترافقه مع الوهن العضلي‪.‬‬

‫التصنيف المرحلي لألورام التيموسية‪:‬‬

‫‪ ‬المرحلة ‪:(Stage I) 1‬‬
‫‪ -‬الورم ضمن المحفظة‪.‬‬
‫‪ -‬نسبة البقيا لعشر سنوات ‪ % 100‬رغم أنه ورم خبيث (أفضل األورام الخبيثة عند اإلنسان هي التيموس)‪.‬‬
‫• المرحلة ‪:)Stage II) 2‬‬
‫‪ -‬الورم اخترق المحفظة وأصاب النسيج الشحمي والجنبة المنصفية‪.‬‬
‫‪ -‬نسبة البقيا لعشر سنوات تصل ‪ % 90‬رغم أنه خبيث وتجاوز المحفظة‪.‬‬
‫• المرحلة ‪:(Stage III) 3‬‬
‫‪ -‬إصابة األبهر أوالرئة أواألجوف العلوي (أي ورم متقدم موضعيا ً)‪.‬‬
‫‪ -‬نسبة البقيا لعشر سنوات تصل لـ ‪ % 70‬رغم أن العمل الجراحي تلطيفي هنا‪.‬‬
‫‪ ‬المرحلة ‪:(Stage IV( 4‬‬
‫‪ -‬ورم تيموس مع نقائل داخل الجنب‪.‬‬
‫‪ -‬استطباب للجراحة‪.‬‬
‫‪ -‬نسبة البقيا لخمس سنوات تصل لـ ‪.%40‬‬

‫الوهن العضلي الوخيم ‪Myasthenia Gravis‬‬

‫مرض مناعي ذاتي يتصف بحدوث ضعف وتعب عضلي معمم بعد الجهد بدون ألم‪ ،‬ناجم عن اضطراب في النقل‬ ‫‪‬‬
‫العصبي العضلي بسبب وجود أضداد ذاتية جائلة في الدم تنافس األستيل كولين على مستقبالته في منطقة الوصل‬
‫العصبي العضلي وتحصره فتمنع أو تنقص تأثيره‪.‬‬
‫اآللية األساسية بحدوث الوهن العضلي الوخيم ليس نقص في األستيل كولين أو تخريب الليف العضلي وإنما نتيجة‬ ‫‪‬‬
‫عدم التقاء وتفاعل األستيل كولين مع مستقبالته في الليف العضلي الهيكلي بسبب وجود أضداد غريبة في الجسم‪.‬‬
‫ي الذاتي الوحيد الذي يشفى جراحيّا ا‪ ،‬فقد تبين أن غدة التيموس لدى هؤالء المرضى تحوي خاليا‬ ‫هو المرض المناع ّ‬ ‫‪‬‬
‫شاذة ‪ Myoid cells‬غير موجودة عند اإلنسان السليم هي المسؤولة عن األضداد التي تشكلت‪.‬‬
‫تأخر العمل الجراحي يسمح للزغابات في الوصل العصبي العضلي بالتخرب والتراجع نتيجة تشكل المعقدات‬ ‫‪‬‬
‫المناعية عند تفعيل المتممة مما يعطل المستقبالت في الوصل العصبي العضلي وتتطور الحالة لحثل عضلي‪ ،‬فكلّما‬
‫كان العالج الجراحي أبكر يحمي المريض من الوصول للحثل العضلي‪.‬‬
‫الهدف األساسي في العالج هو استئصال مولّد الض ّد وليس تثبيط تش ّكل األضداد بالستيروئيدات كغيره من أمراض‬ ‫‪‬‬
‫الذاتية عند استخدام الستيروئيدات ينكس المرض الحقا ً لذلك الحل الجذري هو استئصال التيموس حيث يوجد مولد‬
‫الضد وبالتالي يتوقف تشكل األضداد تلقائيا ً‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪108‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫آفات المنصف الجراحية‬

‫التبدالت المرضية في غدة التيموس عند المصابين بالوهن العضلي‪:‬‬

‫• فرط تصنع لمفاوي ‪.%65-60 Lymphoid hyperplasia‬‬

‫• ورم تيموسي ‪.%30-25 Thymoma‬‬

‫• ضمور وتنكس شحمي ‪.%10-5‬‬
‫‪ ‬نالحظ أن ثلث الحالت فقط تترافق مع ورم بالتيموس بينما الحاالت األخرى تترافق مع فرط تصنع أو ضمور في‬
‫التيموس دون ورم‪.‬‬
‫‪ % 50 ‬من المرضى المترافق لديهم الوهن العضلي الوخيم مع ورم بالتيموس ينكس لديهم المرض لحقا ا بعد العمل‬
‫الجراحي لسبب غير معروف‪ ،‬بينما مرضى فرط التصنع اللمفاوي والضمور تبلغ نسبة الشفاء التام ‪ % 80‬بعد‬
‫العمل الجراحي‪.‬‬

‫التظاهرات السريرية للوهن العضلي الوخيم‪:‬‬

‫أهم األعراض التي يأتي بها المريض‪:‬‬

‫انسدال األجفان وشفع‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫عسرة مضغ وبلع‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫صعوبة الكالم وضعف بالصوت‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ضحكة جامدة غير معبرة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ضعف معمم بالطرفين العلويين والسفليين (عدم قدرة األنثى على ربط شعرها‪ ،‬شعور الشاب بالتعب عند‬ ‫‪-‬‬
‫بداية صعود الدرج)‪.‬‬
‫آخر عضلة تصاب هي عضلة الحجاب الحاجز‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪109‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫أورام المنصف اللمفاوية (اللمفومات) ‪Mediastinal Lymphomas‬‬

‫تعد اللمفوما من أكثر األمراض التي تشخص بنا ًء على (مظهر المريض‪ ،‬اللون‪ ،‬الرائحة‪ ،‬المشية)‪.‬‬
‫التظاهرات السريرية المميزة للمفوما‪:‬‬
‫‪ )1‬تعرق ليلي غزير‪.‬‬
‫‪ )2‬حكة معممة عنيفة مجهولة السبب‪.‬‬
‫‪ )3‬األعراض العامة الواضحة‪ :‬نقص وزن ملحوظ مثالً ‪ 10‬كغ خالل شهر واحد‪ ،‬وهن عام شديد ورائحة خاصة‬
‫بمرضى اللمفوما‪.‬‬
‫على صورة الطبقي المحوري غالبا ً تكون لمفوما الهودجكن بشكل عقيدات عديدة تنمو بجانب بعضها أما لمفوما‬
‫هودجكن تشاهد بشكل كتلة في أغلب الحاالت‪.‬‬
‫حجر األساس بعالج اللمفومات هو العالج الكيميائي والشعاعي‪.‬‬
‫الجراحة تستطب فقط في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ )1‬تدبير االختالطات بحال حدوثها كانصباب الجنب أو التأمور‪.‬‬
‫‪ )2‬استئصال األجزاء المتبقية من الورم بعد انتهاء العالج األساسي‪.‬‬
‫‪ )3‬استئصال بعض األورام الخاصة مثل الـ ‪.MALTOMA‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪110‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫آفات المنصف الجراحية‬

‫تذ ّكر أنّ الجراحة في اللمفوما وأورام الخاليا المضغية تستطب لستئصال الورم المتبقي أما عالج الورم يكون كيميائي‬
‫بشكل أساسي‪.‬‬

‫آفات المريء‬

‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‪:‬‬

‫• تبعد بداية المري ‪ 15‬سم عن صف االسنان العلوي حيث يبدأ بالمعصرة العلوية طوله بالعنق (‪ 5-3‬سم) وفي الصدر‬
‫(‪ 20‬سم) وفي البطن (‪ 6-3‬سم)‪.‬‬

‫• تعتبر جراحة المريء على الرغم من سهولة تشخيص أمراضه جراحة صعبة ودقيقة جدا ً لعدة أسباب‪:‬‬
‫‪ .1‬ألنه يأخذ مسافةا تشريحيةا طويلة‪.‬‬
‫‪ .2‬ألنه عميق (أمام العمود الفقري مباشرة) لذا يصعب الوصول إليه‪.‬‬
‫‪ .3‬بسبب وجود العديد من المجاورات الحيوية‪.‬‬
‫‪ .4‬ألنه ل يحتوي على الطبقة المصلية كباقي الجهاز الهضمي مما يسبب العديد من المشاكل منها‪:‬‬
‫أ‪ -‬زيادة صعوبة اإلجراء الجراحي لصعوبة خياطة هذه الطبقة‪.‬‬
‫ب‪ -‬الطبقة المصلية تحد عادة ً من الغزو الورمي وفقدان هذه الخاصية في المريء سبب بجعل ‪ % 40‬من الحاالت‬
‫الورمية مرتشحة بالجوار (خاصة الشجرة القصبية الرغامية)‪.‬‬
‫ت‪ -‬الطبقة المصلية تحتوي على شبكة غنية باألوعية اللمفاوية التي تخترق الطبقة العضلية وتصل لتحت المخاطية‪،‬‬
‫لذا نشاهد إصابة بالعقد اللمفاوية الناحية في ‪ % 60‬من الحاالت الورمية لحظة التشخيص‪ ،‬ولذلك ال يكون إصابة‬
‫هذه العقد مضاد استطباب جراحي (عكس أورام الرئة)‪.‬‬

‫‪111‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫العاصرة السفلية للمريء للسماح للطعام باالنتقال من المريء إلى المعدة‪ ،‬ثم تغلق‬
‫ِ‬ ‫‪ ‬في الحالة الطبيعية تفتح العضلة‬
‫لتمنع ارتجاع الطعام وأحماض المعدة من المعدة إلى المريء‪ ،‬ولكن في األشخاص المصابين باالرتجاع المعدي‬
‫خاطئ لتتسبب بارتداد الطعام وأحماض المعدة إلى المريء‪،‬‬
‫ٍ‬ ‫المريئي فإن هذه العضلة تضعف أو ترتخي بشك ٍل‬
‫وتختلف حدة المرض من مصاب إلى آخر باالعتماد على درجة ضعف العضلة العاصرة وكمية السائل المرتد من‬
‫المعدة وقدرة اللعاب على معادلة األحماض المرتدة‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث قلس معدي مريئي فيزيولوجي بعد الطعام بوضع انتصاب الجسم‪ ،‬مقداره زهيد جداً‪ ،‬ومدته قصيرة جدا ً‬
‫ولذلك فهو ال يسبب أذية التهابية للمريء‪ ،‬أما داء الجزر المعدي المريئي فيحدث بوضع االستلقاء أو االنحناء لألمام‪،‬‬
‫ويكون مقدار المواد الراجعة من المعدة إلى المريء فيه كبيراً‪ ،‬ومدته طويلة‪.‬‬

‫أوالا‪ -‬داء الجزر المعدي – المريئي )‪:Gastroesophageal Reflux Disease(GERD‬‬

‫يحدث داء الج ْزر المعدي المريئي عندما يتكرر قلس أو ارتداد حمض المعدة إلى األنبوب الذي يربط الفم بالمعدة‬ ‫•‬
‫(المريء) ويمكن أن يؤدي هذا االرتجاع الحمضي إلى تهيج بطانة المريء‪.‬‬
‫يواجه الكثير من األشخاص االرتجاع الحمضي من وقت إلى آخر‪.‬‬ ‫•‬
‫الج ْزر المعدي المريئي هو ارتجاع حمضي خفيف يحدث مرتين على األقل في األسبوع‪ ،‬أو ارتجاع حمضي‬ ‫•‬
‫متوسط أو حاد يحدث مرة واحدة على األقل في اليوم‪.‬‬
‫يستطيع معظم األشخاص السيطرة على االنزعاج الناتج عن الج ْزر المعدي المريئي بإدخال تغييرات على نمط الحياة‬ ‫•‬
‫وباستخدام األدوية المتاحة دون وصفة طبية‪ ،‬لكن بعض المرضى بداء الج ْزر المعدي المريئي قد يحتاجون إلى تناول‬
‫أدوية أقوى أو إلى تدخل جراحي لتخفيف حدة األعراض‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪112‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫آفات المنصف الجراحية‬

‫أسباب الجزر المعدي المريئي‪:‬‬

‫يعد قصور الوسائط التشريحية أو الوظيفية أو كلتيهما السبب الرئيس في حدوث هذه اآلفة‪:‬‬
‫‪ -1‬الوسائط التشريحية‪ :‬تتمثل العوامل التشريحية التي تقوم بمنع الجزر المعدي المريئي بالوسائط اآلتية‪:‬‬

‫‪ -‬سويقات الحجاب المحيطة بالفوهة المريئية للحجاب الحاجز‪.‬‬

‫‪ -‬زاوية هيس‪ :‬وهي الزاوية الحادة التي تتشكل بين مدخل المريء للمعدة ومنطقة جيب الهواء في قاع المعدة‪.‬‬
‫تدل بسيط للغشاء المخاطي المعدي‬
‫سام غوباروف‪ :‬وهو الدسام الذي تشكله الثنية المخاطية التي تنشأ من ٍ‬
‫‪-‬د ّ‬
‫بمكان دخول المريء إلى المعدة‪.‬‬
‫‪ -‬األربطة التي تصل عضلة الحجاب الحاجز بالمريء وتقوم بتثبيت المريء‪.‬‬

‫‪ -2‬الوسائط الوظيفية‪ :‬وتتمثل بالعوامل التالية‪:‬‬

‫‪ -‬المصرة المريئية السفلية‪ :‬ولها الدور األساسي في منع الجزر المعدي المريئي‪.‬‬
‫‪ -‬ضغط البطن اإليجابي على المريء البطني‪.‬‬

‫الحاالت المرضية التي تتشارك في حدوث الجزر المعدي المريئي‪:‬‬

‫القصور الوظيفي بالمصرة المريئية السفلية كما في حالة عدم استمساك فؤاد المعدة أو داء تصلب الجلد مثالً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫سوء توضع منطقة الوصل المعدي المريئي بسبب انفتاح زاوية هيس‪ ،‬وهذا ما يحدث في الفتق الحجابي‬ ‫‪‬‬
‫االنزالقي أو في حاالت قصر المريء التندبي أو بحالة جنف العمود الفقري مثالً‪.‬‬
‫وضع أنبوب أنفي معدي فترة طويلة‪ :‬يقوم بدور المنزح ‪ drain‬حيث ترجع من حوله عصارة المعدة إلى المريء‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫بعض العمليات الجراحية على القسم العلوي للمعدة‪ :‬مثل عملية قطع الطبقة العضلية ألسفل المريء خارج‬ ‫‪‬‬
‫المخاطية (عملية ‪ )Heller‬التي تجرى في حالة الـ ‪ ،Achalasia‬وعمليات قطع العصب المبهم ‪،Vagotomy‬‬
‫وعمليات قطع المعدة الجزئي وعمليات االستئصال الكلي‪.‬‬
‫حدوث ارتخاء باألربطة المثبتة للوصل المعدي المريئي عند النساء في أثناء الحمل بتأثير هرمون البروجيستيرون‬ ‫‪‬‬
‫الذي يرتفع مستواه المصلي من بداية الحمل‪ ،‬حيث يتزايد هذا االرتخاء في الثلث األخير من الحمل نتيجة ارتفاع‬
‫الضغط داخل البطن بسبب حجم كتلة الرحم والجنين‪.‬‬
‫ارتفاع الضغط داخل البطن كما يحدث بحاالت البدانة ووجود حبن وحالت األورام الكبيرة داخل البطن‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫حاالت تباطؤ إفراغ المعدة إلى العفج التي تحصل عند المرضى المصابين بالداء السكري مثالً (خزل المعدة)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫أعراض القلس المعدي المريئي‪:‬‬

‫الشعور بحرق ٍة في المعدة أو منطقة الصدر‪ :‬وقد يصفها البعض على أنها شعور بالحرقة في منطقة ما خلف‬ ‫•‬
‫عظام القص‪ ،‬وتظهر هذه الحرقة بعد تناول الطعام‪ ،‬وتزداد سوءا ً في الليل أو عند تمدد المصاب عادةً‪.‬‬
‫ألم في الصدر‪.‬‬ ‫•‬
‫صعوبة في البلع‪.‬‬ ‫•‬
‫القلس لألطعمة وبعض السوائل ذات الطعم الالذع‪.‬‬ ‫•‬
‫الشعور بوجود كتلة في منطقة الحلق‪.‬‬ ‫•‬
‫الغثيان والتقيؤ‪.‬‬ ‫•‬
‫تآكل األسنان‪.‬‬ ‫•‬
‫حدوث االرتجاع المعدي المريئي ليالً قد يتسبب بمعاناة المصاب من السعال المزمن والتهاب الحنجرة واضطراب‬ ‫•‬
‫النوم‪ ،‬وإصابة الشخص بالربو أو تطور وضع الربو سوءا ً في األشخاص الذين يعانون من الربو أساساً‪.‬‬

‫‪113‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫عوامل الخطورة‪:‬‬

‫تشمل الحاالت التي يمكن أن تزيد من خطر اإلصابة بداء االرتجاع المعدي المريئي ما يلي‪:‬‬
‫السمنة‪.‬‬
‫ِ‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬فتق حجاب الحاجز‪.‬‬
‫‪ -‬الحمل‪.‬‬
‫‪ -‬اضطرابات األنسجة الضامة‪ :‬مثل تصلب الجلد‪.‬‬
‫‪ -‬تأخر إفراغ المعدة‪.‬‬
‫تتضمن العوامل التي يمكن أن تؤدي إلى تفاقم الرتجاع الحمضي ما يلي‪:‬‬
‫‪ -‬التدخين‪.‬‬
‫‪ -‬تناول وجبات كبيرة أو األكل في وقت متأخر من الليل‪.‬‬
‫‪ -‬تناول أطعمة معينة (محفزات) مثل األطعمة الدهنية أو المقلية‪.‬‬
‫‪ -‬شرب بعض المشروبات مثل الكحول أو القهوة‪.‬‬
‫‪ -‬تناول بعض األدوية‪ ،‬مثل األسبرين‪.‬‬

‫تشخيص القلس المعدي المريئي‪:‬‬

‫يمكن التوجه الى تشخيص داء القلس المعدي المريئي بنا ًء على الفحص السريري والقصة واالعراض ولتأكيد تشخيص‬
‫اإلصابة بداء االرتجاع المعدي المريئي‪ ،‬نجري ما يلي‪:‬‬
‫• التنظير الهضمي العلوي‪:‬‬
‫غالبًا ما تكون نتائج االختبار طبيعية عند وجود قلس‪ ،‬ولكن قد يكشف التنظير الداخلي عن التهاب في المريء (التهاب‬
‫المريء الجزري) أو أي مضاعفات أخرى‪.‬‬
‫يمكن أخذ خزعة نسيجية الختبارها للكشف عن المضاعفات مثل مريء باريت‪.‬‬
‫• الصورة الشعاعية الظليلة للمريء والمعدة بوضعية الرأس المنخفض لألسفل‪:‬‬
‫هي وسيلة تشخيصية غير باضعة‪ ،‬وتعد أفضل وسيلة إلظهار وجود تضيق تشريحي بالمريء‪ ،‬كما أنها تساعد على‬
‫تحديد مدى قابلية الفتق الحجابي للرد في حال وجوده‪ ،‬كما تساعد هذه الوسيلة التشخيصية على تحري الحركات التمعجية‬
‫المريئية‪ ،‬لكن قدرة الصورة الظليلة للمريء في كشف وجود التهاب المريء بسبب الجزر المعدي المريئي تختلف في‬
‫حساسيتها من ‪ %79‬في حاالت االلتهاب المعتدل وتصل هذه الحساسية إلى ‪ %100‬في حاالت التهاب المريء الجزري‬
‫الشديد‪.‬‬
‫• اختبار مسبار الحمض المتنقل (قياس ‪ PH‬المري)‪:‬‬
‫يتأكد التشخيص في حالة هبوط ‪ PH‬المريء تحت الـ ‪.4‬‬
‫يتم وضع جهاز مراقبة في المريء لتحديد متى حدث ارتجاع لحمض المعدة هناك ومدة حدوث ذلك‪ .‬يتصل جهاز‬
‫المراقبة بكمبيوتر صغير يرتديه المريض حول خصره أو بحزام على الكتف‪.‬‬
‫قد يكون جهاز المراقبة أنبوبا ً رفيعا ً ومرنا ً (أنبوب قسطرة) يتم تمريره عبر األنف إلى المريء‪ ،‬أو مشبكا ً يتم وضعه في‬
‫المريء أثناء التنظير ويتم إخراجه في البراز بعد حوالي يومين‪.‬‬
‫• قياس ضغوط المريء (‪:)Manometry‬‬
‫ضا التنسيق والقوة التي تبذلها عضالت المريء‬
‫يقيس هذا االختبار نظم تقلصات العضالت في المريء عند البلع‪ ،‬ويقيس أي ً‬
‫لدى المريض‪.‬‬
‫المحررة – كلية الطب البشري‬
‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪114‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫آفات المنصف الجراحية‬

‫عالج القلس المعدي المريئي‪:‬‬

‫أول ا‪ -‬العالج المحافظ‪:‬‬

‫• احداث التغييرات في نمط الحياة‪:‬‬
‫ال بد من إجراء بعض التغييرات على نمط الحياة‪ ،‬وفيما يأتي بعض النصائح‪:‬‬
‫‪ ‬المحافظة على وزن مثالي‪.‬‬
‫العاصرة السفلى للمريء‪.‬‬
‫ِ‬ ‫‪ ‬االمتناع عن التدخين‪ :‬وذلك لما للتدخين من أثر في إضعاف العضلة‬
‫‪ ‬رفع رأس السرير‪.‬‬
‫‪ ‬االنتظار لما يقارب ثالث ساعات بعد تناول الطعام قبل االستلقاء أو النوم‪.‬‬
‫‪ ‬تناول الطعام ببطءٍ والحرص على مضغه بشك ٍل جيد‪.‬‬
‫‪ ‬االبتعاد عن تناول األطعمة واألشربة التي تتسبب بحدوث أعراض القلس ومنها األطعمة المقلية والدهنية‪،‬‬
‫والكحول‪ ،‬والشوكوالتة‪ ،‬والبصل‪ ،‬والثوم‪ ،‬والقهوة‪.‬‬

‫‪ ‬األدوية‪:‬‬
‫العالج الوقائي والدوائي للقلس ناجح بنسبة ‪ ،% 90‬ونلجأ له في حال وجود قلس لم يطور عسر تصنع‪.‬‬
‫أهم األدوية‪:‬‬
‫مضادت الحموضة ‪:Anti-acids‬‬ ‫•‬
‫على الرغم من قدرة هذه األدوية على تخفيف بعض األعراض الناجمة عن االرتجاع المريئي بشك ٍل سريع؛ إال‬
‫أنها غير قادرة على عالج التهاب المريء الذي قد تسببت به أحماض المعدة‪.‬‬

‫مضادات مستقبل الهيستامين ‪:2‬‬ ‫•‬

‫ال تعطي هذه المضادات أثرا ً سريعا ً كمضادات الحموضة‪ ،‬ولكن تأثيرها يدوم لفترة أطول‪ ،‬ومن أمثلتها‪:‬‬
‫فاموتيدين ‪ ،Famotidine‬سيميتيدين ‪.Cimetidine‬‬
‫• مثبطات مضخة البروتون )‪:)PPI‬‬
‫تعد هذه المجموعة الدوائية قوية‪ ،‬وتساهم في شفاء والتئام التهابات المريء‪ ،‬ومن أدويتها األوميبرازول‬
‫‪.Omeprazole‬‬

‫• األدوية التي تعمل على تقوية العضلة العاصرة السفلى للمريء‪:‬‬

‫مثل دواء باكلوفين ‪ : Baclofen‬من آثار الباكلوفين الجانبية الغثيان والشعور باإلعياء والتعب‪.‬‬

‫‪115‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫ثانيا ا‪ -‬العالج الجراحي‪:‬‬

‫ال يلجأ لخيار الجراحة إال في الحاالت التي لم تستجب للعالج الدوائي والتعديالت الواجب إجراؤها على نمط الحياة‪ ،‬أو‬
‫في الحاالت التي ال يرغب المصاب فيها بتناول الدواء بشك ٍل مزمن‪ ،‬ومن الخيارات الجراحية المتاحة لعالج القلس المريئي‪:‬‬
‫• عملية طي الجزء العلوي من المعدة (إجراء نيسن)‪ :‬تهدف إلى إصالح الخلل التشريحي الفيزيولوجي الموجود بقصد‬
‫تخفيف القلس أو إزالته كليا ً أو إلى استئصال مناطق التخرب واالستحالة‪.‬‬

‫مضاعفات القلس المعدي المريئي‪:‬‬

‫قد يحد القلس المعدي المريئي من أنشطة المصاب اليومية‪ ،‬ولكنه ل يع ّد مرضا ا مهددا ا للحياة في أغلب األحيان‪ ،‬وإن فهم‬
‫المرض واتباع الطرق العالجية التي ينصح بها الطبيب تجعل المصاب يتعايش بشك ٍل جي ٍد مع مرضه وكذلك تجنبه‬
‫اإلصابة بالمضاعفات المحتملة لهذا المرض‪ ،‬ومن المضاعفات التي قد تترتب على بعض حاالت االرتجاع المعدي‬
‫المريئي‪:‬‬
‫التهاب المريء الجزري ‪: Esophagitis‬‬
‫•‬
‫كبير نحو المريء‪ ،‬وقد يؤدي هذا االلتهاب إلى اإلصابة بالنزيف أوتضيق المريء‪.‬‬
‫بسبب ارتجاع أحماض المعدة بشكل ٍ‬
‫يمكن للضرر الذي يتعرض له المريء السفلي بسبب حمض المعدة أن يؤدي إلى تكوين أنسجة متندبة‪،‬‬
‫وتؤدي األنسجة المتندبة إلى تضيق مسار الطعام مما يسبب مشاكل في البلع‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪116‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫آفات المنصف الجراحية‬

‫• قرحة مفتوحة في المريء (انثقاب المريء)‪:‬‬

‫يمكن لحمض المعدة أن يسبب تآكل األنسجة في المريء‪ ،‬مما يؤدي إلى تكوين قرحة مفتوحة‪.‬‬
‫• مريء باريت‪:‬‬
‫يمكن أن يتسبب التلف الناتج عن الحمض في حدوث تغيرات باألنسجة المبطنة للمريء السفلي‪ ،‬وترتبط هذه التغييرات‬
‫بزيادة خطر اإلصابة بسرطان المريء‪.‬‬

‫أهم النقاط‬
‫إن داء الجزر المعدي المريئي هو من أكثر أمراض المريء مصادفة من الناحية العملية‪.‬‬
‫أسباب الجزر المعدي المريئي هي قصور وسائط منع الجزر التشريحية أو الوظيفية‪ ،‬ويأتي على رأسها قصور‬
‫وظيفة المصرة المريئية السفلية‪.‬‬
‫أهم نتائج الجزر المعدي المريئي هي التهاب المريء الجزري ومضاعفاته‪.‬‬
‫ال يوجد تناسب بين شدة أعراض المريض ودرجة أذية المريء المشاهدة تنظيرياً‪.‬‬
‫من التظاهرات خارج المريء للجزر المعدي المريئي‪ ،‬أعراض بلعومية حنجرية‪ ،‬أعراض قصبية رئوية‪،‬‬
‫أعراض قلبية‪.‬‬
‫ً‬
‫يشخص الجزر المعدي المريئي بتحري العرضين األكثر توجيها له وهما‪ :‬الحرقة خلف القص‪ ،‬وارتداد األطعمة‬
‫إلى البلعوم أو الفم‪ ،‬وعالقتهما بوضعية جسم المريض‪.‬‬
‫أهم وسائط التشخيص هي التنظير الهضمي العلوي والصورة الظليلة للمريء مع أخذ صور بوضعية ترندلنبرغ‪.‬‬
‫تعتمد معالجة الجزر المعدي المريئي على النصائح الصحية والغذائية‪ ،‬وبحال عدم كفايتها إلراحة المريض‬
‫يضاف إليها عالجات دوائية تهدف إلى تعديل اإلفراز المعدي الحامضي أو تخفيفه‪.‬‬
‫يبقى استطباب العالج الجراحي للجزر المعدي المريئي محدودا ً بحاالت منتقاة معينة‪.‬‬

‫ثاني ا‪ -‬داء باريت ‪:Barrett Disease‬‬

‫آفة حؤولية قبل سرطانية تنجم حصرا ا عن قلس مريئي معدي فهو ليس مرض قائم ِ‬
‫بحد ذاته وانما يرجع سبب تطور‬
‫مريء باريت إلى داء القلس المعدي المريئي طويل األمد‪ ،‬والذي قد يشمل مؤشرات المرض واألعراض التالية‪:‬‬
‫‪ )1‬تكرار حرقة المعدة وارتجاع محتويات المعدة‪.‬‬
‫‪ )2‬صعوبة في بلع الطعام‪.‬‬
‫‪ )3‬ألم في الصدر (وهو أمر أقل شيوعا ً)‪.‬‬
‫من المثير للفضول أن ما يقارب نصف األشخاص الذين يتم تشخيص إصابتهم بمرض (مريء باريت) ال يشكون من أي‬
‫أعراض لالرتجاع الحمضي‪ ،‬أو يشكون من أعراض قليلة إن وجدت‪.‬‬

‫أسباب مريء باريت‪:‬‬

‫ال يعلم على وجه التحديد سبب اإلصابة بحالة مريء باريت‪ ،‬فبينما يصاب العديد من مرضى مريء باريت بالج ْزر‬
‫المعدي الم ِريئي إال أن العديد من األشخاص ال تظهر عليهم أعراض الج ْزر وهي حالة يطلق عليها "الج ْزر الصامت"‪.‬‬

‫‪117‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫وسواء كان هذا االرتجاع الحمضي مصحوبا ً بأعراض الج ْزر المعدي الم ِريئي أم ال‪ ،‬فإن أحماض المعدة والمواد الكيميائية‬
‫تتدفق عائدة إلى المريء‪ ،‬وهو ما يتسبب في إتالف أنسجة المريء وتحفيز حدوث تغيرات في بطانة المري‪ ،‬ما يؤدي‬
‫بدوره إلى اإلصابة بمريء باريت‪.‬‬

‫متى نشكّ بتحول القلس المعدي المريئي الى مري باريت؟‬

‫• إذا كان المريض يعاني من حرقة المعدة والقلس والرتجاع الحمضي ألكثر من خمس سنوات‪.‬‬
‫ألم في الصدر‪ :‬والذي قد يكون أحد أعراض نوبة قلبية‪.‬‬ ‫•‬
‫صعوبة في البلع‪.‬‬ ‫•‬
‫• تقيؤ د ّم أحمر أو دم يشبه ثفل القهوة‪.‬‬
‫ي أو دموي‪.‬‬
‫• براز أسود أو قطران ّ‬
‫• فقدان الوزن‪.‬‬

‫عوامل الخطورة لمريء باريت‪:‬‬

‫• التاريخ العائلي‪ :‬تزداد احتماالت اإلصابة بمريء باريت إذا كان لدى المريض تاريخ عائلي لإلصابة بمريء باريت‬
‫أو سرطان المريء‪.‬‬
‫• إذا كان المريض ذكرا ا‪ :‬فالرجال أكثر عرضة لإلصابة بمريء باريت‪.‬‬
‫• إذا كان المريض أبيضاا‪ :‬فأصحاب البشرة البيضاء أكثر عرضةً لإلصابة به من األعراق األخرى‪.‬‬
‫عا بين البالغين الذين يزيد عمرهم عن ‪ 50‬عا ًما‪.‬‬
‫• العمر‪ :‬قد يظهر مريء باريت في أي عمر‪ ،‬ولكنه أكثر شيو ً‬
‫• حرقة الصدر المزمنة والرتجاع الحمضي‪ :‬قد تؤدي اإلصابة بالج ْزر المعدي المريئي الذي ال يتحسن مع تناول‬
‫األدوية المثبطة لمضخة البروتون أو اإلصابة بالج ْزر المعدي المريئي الذي يلزمه تناول األدوية بانتظام إلى زيادة‬
‫فرص اإلصابة بمريء باريت‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪118‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫آفات المنصف الجراحية‬

‫• التدخين حاليا ا أو في السابق‪.‬‬

‫• زيادة الوزن‪ :‬تزيد الدهون المتراكمة حول البطن من خطر اإلصابة‪.‬‬

‫مضاعفات مريء باريت‪:‬‬

‫ترتفع مخاطر اإلصابة بسرطان المريء لدى المصابين بمريء باريت واحتمالية اإلصابة به بسيطة حتى في األشخاص‬
‫الذين تشهد خاليا المريء لديهم تغيرات محتملة التسرطن‪.‬‬
‫غالباا ل يصاب معظم مرضى مريء باريت بسرطان المريء على اإلطالق لحسن الحظ‪.‬‬

‫العالج‪:‬‬

‫تتضمن معالجة القلس المعدي‪-‬المريئي المترافق مع مريء باريت مع عسرة تصنع ‪:Dysplasia‬‬
‫قطع معدة ومريء وإعادة تصنيع المريء بأنبوب معدي مع مفاغرة معدية–مريئية‪ ،‬حيث نعامل الحالة كأنها سرطان‪،‬‬
‫وتكون نسبة الشفاء تتجاوز ‪ % 90‬من الحالت‪.‬‬

‫ثالث ا‪ -‬أورام المريء السليمة ‪:Benign Tumors of Esophagus‬‬

‫• نادرة نسبة حدوثها ‪ %0,5‬من أورام المري‪.‬‬

‫• أشيعها األورام العضلية الملساء ‪.Leiomyoma‬‬
‫• أكثر لدى الرجال ثالثة أضعاف‪.‬‬
‫• أغلبها في السن دون الخمسين ‪.%90‬‬
‫• أغلبها في الثلث السفلي من المري‪.‬‬
‫• قد تبلغ أحجاما ً كبيرة وقد تكون متعددة‪.‬‬
‫• تختلف عن غيرها بأن جدارها يكون أملس‪.‬‬
‫• يمكن استخدام الجراحة إلزالة الورم أو باالقتران مع عالجات أخرى‬
‫تشمل الجراحة الملطفة والعالج اإلشعاعي والعالج الكيميائي والعالج‬
‫بالليزر والعالج الضوئي الديناميكي‪.‬‬

‫رابع ا‪ -‬سرطان المريء‪:‬‬

‫يبدأ عادة في الخاليا المبطنة لداخل المريء‪ ،‬ويمكن أن يحدث سرطان المريء في أي مكان على طول المريء‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫يصاب الرجال أكثر من النساء بسرطان المريء‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫سرطان المريء هو سادس أكثر أسباب الموت نتيجة السرطان شيوعا ا على مستوى العالم‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫معدالت الحدوث تختلف باختالف المواقع الجغرافية‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪119‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫‪ -‬في بعض المناطق قد تعود المعدالت المرتفعة لحاالت سرطان المريء الستخدام التبغ والكحول أو عادات غذائية‬
‫خاصة والبدانة‪.‬‬

‫األعراض‪:‬‬
‫البلع (عسر ْ‬
‫البلع)‪.‬‬ ‫• صعوبة في ْ‬

‫• فقدان الوزن غير مفسر‪.‬‬

‫• ألم في الصدر (ضغط أو حرقة)‪.‬‬
‫• عسر هضم متفاقِم أو حرقة في الم ِعدة‪.‬‬
‫• السعال وبحة الصوت‪.‬‬

‫ل يسبّب سرطان المريء المب ّكر َّ‬

‫أي عالمات أو أعراض‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬

‫باستخدام التنظير الهضمي العلوي‪ :‬يفحص المريء ويبحث عن السرطان أو مناطق التهيج ويمكن أخذ خزعة نسيجية‬
‫ترسل إلى المختبر للكشف عن الخاليا السرطانية‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪120‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫آفات المنصف الجراحية‬

‫التصنيف المرحلي لسرطان المريء‪:‬‬

‫يصنف سرطان المريء لعدة مراحل‪ ،‬وذلك وفقا ً لثالثة معايير (عمق الورم في جدار المريء‪ ،‬انتشار الورم للعقد‬
‫اللمفاوية‪ ،‬انتشار الورم ألعضاء أخرى بالنقائل ‪.)Metastasis‬‬
‫ويمكن الوصول الى مرحلة السرطان بعد إجراء عدة اختبارات توضح المعايير الثالثة أعاله‪ ،‬وتشمل تنظير المريء‬
‫واختبارات تصويرية مثل التصوير الطبقي المحوسب ‪.CT‬‬
‫مراحل سرطان المريء هي‪:‬‬
‫• المرحلة األولى‪ :‬الورم في الطبقة العليا من باطن المريء‪.‬‬
‫• المرحلة الثانية‪ :‬يصل الورم للطبقات العميقة من المريء‪ ،‬وقد ينتشر للغدد اللمفاوية‪.‬‬
‫• المرحلة الثالثة‪ :‬انتشار الورم للغدد اللمفاوية أو ألعضاء مجاورة‪.‬‬
‫• المرحلة الرابعة‪ :‬انتشار الورم بالنقائل ألعضاء أخرى كالكبد‪ ،‬الرئتين‪.‬‬

‫العالج‪:‬‬

‫أول ا‪-‬العالج الجراحي‪:‬‬

‫يمكن استخدام الجراحة إلزالة السرطان وحدها أو باالقتران مع عالجات أخرى‪ ،‬وتشمل اإلجراءات المستخدمة لعالج‬
‫سرطان المريء ما يلي‪:‬‬
‫صغيرا جداا‪ ،‬يقتصر على الطبقات السطحية من المريء ولم‬‫ا‬ ‫• جراحة إلزالة األورام الصغيرة جداا‪ :‬إذا كان السرطان‬
‫ينتشر‪ ،‬فقد يوصي الجراح بإزالة السرطان مع هامش األنسجة الطبيعية المحيطة به‪.‬‬
‫• جراحة إلزالة جزء من المريء (استئصال المريء)‪ :‬أثناء استئصال المريء‪ ،‬يقوم الجراح بإزالة جزء من المريء‬
‫الذي يحتوي على الورم‪ ،‬جنبًا إلى جنب مع قسم من الجزء العلوي من المعدة والعقد اللمفاوية المجاورة‪.‬‬
‫تتم إعادة توصيل الجزء المتبقي من المريء بالمعدة وعادة ما يتم ذلك عن طريق سحب المعدة حتى تلتقي بالجزء‬
‫المتبقي من المريء‪.‬‬

‫‪121‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫• جراحة إلزالة جزء من المريء والجزء العلوي من المعدة (استئصال المريء والمعدة)‪ :‬أثناء إجراء استئصال‬
‫المريء والمعدة‪ ،‬يقوم الجراح بإزالة جزء من المريء والعقد اللمفاوية المجاورة وجزء أكبر من المعدة‪ ،‬ثم يتم‬
‫سحب ما تبقى من المعدة لألعلى ويعاد توصيله بالمريء‪ ،‬وإذا لزم األمر يستخدم جزء من القولون للمساعدة في ضم‬
‫االثنين معا ً‪.‬‬

‫وتسرب من المنطقة حيث يتم إعادة‬

‫ّ‬ ‫تنطوي جراحة سرطان المريء على خطر حدوث مضاعفات خطيرة مثل نزيف‬
‫توصيل الجزء المتبقي من المريء بالمعدة‪.‬‬
‫يمكن إجراء الجراحة إلزالة المريء كإجراء مفتوح باستخدام شقوق جراحية كبيرة أو باستخدام منظار البطن‪.‬‬
‫عالج المضاعفات‪:‬‬
‫• تخفيف انسداد المريء‪ :‬إذا تسبب سرطان المريء في تضيق المري فقد يستخدم الجراح المنظار وأدوات خاصة‬
‫لوضع أنبوب معدني (دعامة) إلبقاء المريء مفتوحا ً‪.‬‬
‫• توفير التغذية‪ :‬باستخدام أنبوب تغذية إذا كان المريض يواجه صعوبة في البلع‪ ،‬حيث يسمح أنبوب التغذية بتوصيل‬
‫الغذاء مباشرة إلى المعدة أو األمعاء الدقيقة وإعطاء الوقت للمريء للشفاء بعد عالج السرطان‪.‬‬
‫ثانيا ا‪-‬العالج الكيميائي‪:‬‬
‫العالج الكيميائي هو عالج باألدوية يستخدم المواد الكيمياوية لقتل الخاليا السرطانية‪ ،‬وعادة ً ما تستخدم أدوية العالج‬
‫الكيميائي قبل الجراحة (‪ )Neoadjuvant‬أو بعدها (‪ )adjuvant‬في األفراد المصابين بسرطان المريء‪.‬‬
‫يمكن أن يتم الجمع أيضاا بين العالج الكيميائي والعالج اإلشعاعي‪ :‬في حاالت األفراد المصابين بسرطان في مرحلة‬
‫ً‬
‫متجاوزا المريء‪ ،‬فقد يتم استخدام العالج الكيميائي فقط للمساعدة في تخفيف العالمات‬ ‫متقدمة‪ ،‬حيث يكون قد انتشر‬
‫واألعراض الناجمة عن السرطان‪.‬‬
‫تعتمد اآلثار الجانبية التي يعاني منها المريض على نوع أدوية العالج الكيميائي التي يتلقاها المريض‪.‬‬
‫ثالثا ا‪-‬العالج اإلشعاعي‪:‬‬
‫يستخدم حزما ً من األشعة السينية ذات الطاقة العالية لقتل الخاليا السرطانية‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪122‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫آفات المنصف الجراحية‬

‫في أغلب األحيان يتم الجمع بين العالج اإلشعاعي مع العالج الكيميائي في األشخاص المصابين بسرطان المريء‪،‬‬
‫ويستخدم عادة ً قبل الجراحة أو أحيانًا بعد الجراحة‪.‬‬
‫ضا للتخفيف من مضاعفات سرطان المريء المتقدمة مثالً عندما ينمو إلى ورم كبير‪ ،‬فإنه‬‫يستخدم العالج اإلشعاعي أي ً‬
‫يؤدي إلى منع الطعام من المرور إلى المعدة‪.‬‬
‫قد يستمر العالج باإلشعاع من أسبوعين إلى ستة أسابيع يوميًا‪.‬‬
‫وتشمل اآلثار الجانبية لعالج سرطان المريء باإلشعاع ردود فعل للجلد مشابهة لحروق الشمس‪ ،‬وأل ًما أو صعوبة في‬
‫البلع‪ ،‬وإلحاق ضرر عرضي باألعضاء القريبة مثل الرئتين والقلب‪.‬‬

‫خامس ا‪ -‬تعذر اإلرتخاء المريئي ‪:Achalasia‬‬

‫في الحالة الطبيعية‪:‬‬

‫الخطوات المتسلسلة لعملية البلع‪:‬‬

‫‪ .1‬مرور اللقمة الطعامية من الفم إلى البلعوم‪.‬‬
‫‪ .2‬انفتاح المعصرة العلوية للمري بضغط عضالت البلعوم‪.‬‬
‫‪ .3‬مرور اللقمة الطعامية إلى المري وتحريض الحركات الحوية األولية‪.‬‬
‫‪ .4‬تحريك اللقمة الطعامية بفعل الحركات الحوية المتتالية المتناسقة‪.‬‬
‫‪ .5‬انفتاح المعصرة السفلية ومرور اللقمة إلى المعدة‪.‬‬

‫‪123‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫األكالزيا ‪: Achalasia‬‬
‫أحد أمراض خلل حركية المريء حيث يفقد المريء قدرته الطبيعية على القيام بالحركة الدورية والتي تقوم بدفع الطعام‬
‫داخل القناة الهضمية ويفشل الصمام بين المريء والمعدة في االرتخاء استجابة لعملية البلع‪.‬‬
‫السبب الرئيسي لحدوث مرض األكالزيا غير معروف‪ ،‬ولكن يعتقد أنها تحدث نتيجة تلف في عضالت المريء بشكل‬
‫رئيسي أو تلف في األعصاب المغذية لهذه العضالت‪.‬‬

‫األعراض‪:‬‬

‫عسر بلع للسوائل والجوامد‪.‬‬ ‫•‬

‫ارتجاع الطعام مرة أخرى إلى الحلق‪ ،‬وقد يصل االرتجاع إلى الرئتين‪.‬‬ ‫•‬
‫حرقة في المعدة‪.‬‬ ‫•‬
‫االستيقاظ من النوم نتيجة ارتجاع الطعام‪.‬‬ ‫•‬
‫آالم وحرقة في الصدر‪.‬‬ ‫•‬
‫فقدان في الوزن نتيجة لعدم االستفادة من الطعام‪.‬‬ ‫•‬

‫عوامل الخطورة‪:‬‬

‫يمكن أن يحدث تعذر االرتخاء المريئي (األكاالزيا) في أي عمر‪ ،‬ولكنه يحدث في معظم األحيان في األعمار ما بين ‪30‬‬
‫و‪ 60‬سنة‪.‬‬
‫يصيب الرجال والنساء بنسبة متساوية‪ ،‬والعلماء ال يعرفون بالضبط سبب حدوث هذا المرض‪ ،‬ولكن عوامل الخطر قد‬
‫تشمل ما يلي‪:‬‬
‫صا من أقارب الدرجة األولى مصابًا بهذا المرض‪ ،‬فسيكون األبناء عرضة لإلصابة به‪.‬‬
‫• الجينات‪ :‬إذا كان شخ ً‬
‫• إذا كان لدى المريض اختالل في الجهاز المناعي‪ ،‬أو مصاب بأمراض مناعية أخرى‪.‬‬
‫• اإلصابة بفيروس الحأل البسيط أو أنواع أخرى من العدوى الفيروسية‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪124‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫آفات المنصف الجراحية‬

‫التشخيص‪:‬‬

‫‪ ‬التنظير الهضمي العلوي‪:‬‬

‫يتم من خالل هذا اإلجراء تمرير تلسكوب مرن عبر الفم لتصوير وفحص المريء والصمام الذي يفتح في المعدة‪،‬‬
‫يسمى هذا الصمام بالعضلة العاصرة المريئية السفلية ‪. LES‬‬
‫‪ ‬الصورة الظليلة للمريء‪:‬‬
‫تصوير باألشعة السينية للمريء اثناء بلع مادة الباريوم‪ ،‬في حاالت وجود مشكلة في المريء فإن الطبيب سيالحظ‬
‫العالمات التي تدل على ذلك (منقار الطائر)‪.‬‬
‫‪ ‬قياس ضغوط المريء ‪:Manometry‬‬
‫يتم من خالل هذا اإلجراء تمرير أنبوب لقياس الضغط من خالل االنف إلى المريء‪ ،‬ويتم أخذ قياسات الضغط عند‬
‫ابتالع رشفات من الماء‪ ،‬وسيظهر في هذا الفحص مدى قوى انقباض العضالت‪.‬‬

‫‪125‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫عالج األكاالزيا‪:‬‬

‫أول ا‪ -‬التوسيع بالبالون‪:‬‬

‫هذا اإلجراء يتم القيام به في العيادات الخارجية تحت التخدير الموضعي‪ ،‬بينما ينظر الطبيب إلى المريء من خالل‬
‫منظار داخلي‪ ،‬يقوم بتمرير بالون مملوء بالهواء من خالل العضلة العاصرة الموجودة أسفل المريء ثم يقوم بنفخ البالون‬
‫مما يوسع المريء ويمنع عدم االرتخاء وبالتالي سيمر الطعام بسهولة نحو المعدة‪.‬‬
‫قد يحتاج إلى أكثر من جلسة عالجية للحصول على نتيجة أفضل‪.‬‬

‫ثانيا ا‪ -‬حقن البوتوكس‪:‬‬

‫البوتوكس هو دواء يمكن أن يشل العضالت‪.‬‬
‫يمكن حقن البوتوكس في العضالت التي تغلق العضلة العاصرة السفلية ‪ LES‬حتى يحدث ارتخاء بها ليمر الطعام من‬
‫ضا عبر التنظير‪.‬‬
‫خاللها إلى المعدة‪ ،‬ويتم القيام بهذا اإلجراء أي ً‬
‫عادة ما تعود األعراض في غضون ثالثة أشهر إلى سنة واحدة‪ ،‬لذلك قد يلزم تكرار اإلجراء‪.‬‬

‫ثالثا ا‪ -‬الجراحة‪:‬‬
‫من خالل عملية جراحية (إجراء هيلر)‪ ،‬يتم فيها خزع العضلة العاصرة السفلية‪ ،‬وهذا النوع من الجراحة عادة ما يوفر‬
‫راحة طويلة األمد ويخفف من أعراض االنسداد‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪126‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫آفات المنصف الجراحية‬

‫مضاعفات األكاالزيا‪:‬‬

‫• اللتهاب الرئوي التنفسي‪:‬‬

‫قد يحدث هذا النوع من االلتهاب الرئوي عندما يرتجع الطعام أو السوائل في المريء إلى البلعوم ويتم استنشاقها‬
‫إلى الرئتين‪.‬‬
‫• ثقب المريء‪:‬‬
‫ضا أثناء العالج‪ ،‬ويعتبر انثقاب‬
‫قد يحدث هذا الثقب إذا أصبحت جدران المريء ضعيفة ومترهلة‪ ،‬وقد يحدث أي ً‬
‫المريء من األمراض الخطيرة التي قد تهدد الحياة إذا لم يتم السيطرة عليه‪.‬‬
‫• سرطان المريء‪:‬‬
‫األشخاص المصابين بتعذر االرتخاء المريئي يكونون أكثر عرضة لإلصابة بسرطان المريء‪ ،‬ويحدث سرطان‬
‫المريء عند ‪ %3‬من المرضى بعد ‪ 15‬سنة من التشخيص‪.‬‬

‫سادس ا‪ -‬رتوج المريء ‪:Esophageal Diverticulums‬‬

‫عبارة عن كيس أو جيب خارجي تحوي طبقة أو أكثر من جدار المري وتترافق غالبا ً مع االضطرابات الحركية‪ ،‬ولها‬
‫عدة أنواع‪:‬‬
‫• الرتج الحقيقي‪ :‬هو الذي يحتوي جداره على جميع طبقات جدار المريء‪.‬‬
‫• الرتج الكاذب‪ :‬الذي ال يحتوي على الطبقة العضلية (يحوي المخاطية فقط)‪.‬‬
‫• الرتج الجذبي‪ :‬ينتج عن قوى سحب على الجدار الخارجي للمري بسبب التصاقات أو التهابات مجاورة‪.‬‬
‫• الرتج الدفعي‪ :‬ينتج عن ازدياد الضغط داخل لمعة المري‪ ،‬مما يؤدي إلى إنفتاق المخاطية نحو الخارج‪.‬‬

‫‪127‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫الرتج الجذبي الحقيقي‪:‬‬

‫• غالبا ً ما ينجم عن آفة التهابية جانب المريء بعد شفائها تتليف وتتندب وتترك التصاقات تجذب جزء المريء‬
‫المجاور لها وتشكل رتج حقيقي شامل لكل طبقات المريء‪.‬‬
‫• عادة ً ما يشاهد الرتج الحقيقي في منتصف المريء (المريء الصدري) حيث تكثر العقد اللمفية في هذه المنطقة‪ ،‬لذا‬
‫يدعى بالرتج الصدري‪.‬‬
‫• في أغلب الحاالت هذه الرتوج ل تحتجز ضمنها المواد الطعامية لسببين اثنين‪:‬‬
‫‪ )1‬هذه الرتوج ذات عنق واسع (عريض)‪.‬‬
‫‪ )2‬وجود الطبقة العضلية في جدار الرتج‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪128‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫آفات المنصف الجراحية‬

‫• بما أن هذه الرتوج ال تحتجز ضمنها أي مواد طعامية فلن يزداد حجمها وستبقى ل عرضية‪ ،‬لذا ل تحتاج لعالج‪،‬‬
‫وغالبا ما يتم تشخيصها عند تنظير المريء لسبب آخر (مثل األورام الجنينية المبكرة)‪.‬‬

‫الرتج الكاذب الدفعي‪:‬‬

‫• تأتي الحركة الحوية من أعلى المريء فتصادف تشنجا ً في طريقها‪ ،‬سيؤدي ذلك لزيادة الضغط في منطقة االلتقاء الى‬
‫انفتاق الغشاء المبطن للمريء وتشكيله جيبا ً بين المريء والعمود الفقري‪ ،‬يكون صغيرفي البداية ثم ال يلبث أن يزداد‬
‫حجمه نتيجة امتالئه بالمواد الطعامية التي يمكن أن تخرج عندما يأخذ الجسم وضعا معينة‪.‬‬
‫• قد يصل لحجوم كبيرة‪.‬‬
‫• عنقه ضيق ورخو‪.‬‬
‫• السبب‪ :‬عدم التناسق بين الحركات الحوية للمريء (طبيعيا ً‪ :‬عند دفع اللقمة تسبق بمنطقة ارتخاء ففي حال حدوث‬
‫عدم تناسق عصبي عضلي أو خلل في الحركات الحوية قد ال يحدث االرتخاء وهذا يؤدي إلى خروج الغشاء‬
‫المخاطي للمري عبر الجدار "مثل أماكن دخول األوعية الدموية")‪.‬‬
‫• تحدث هذه الرتوج على مستويين‪:‬‬
‫أعلى المريء‪ ( :‬رتج زنكر ‪ )Zenker‬غالبا ا على األيسر‪.‬‬
‫أسفل المريء‪ :‬رتج فوق الحجاب (أعلى ‪ HPZ‬مباشرة) غالبا ا على األيمن‪.‬‬

‫الرتج البلعومي المريئي (رتج زينكر) ‪:Zenker Diverticulum‬‬

‫أشيع األشكال العرضية ويحدث بعد سن الـ ‪ 50‬عادة‪.‬‬ ‫•‬

‫يحتوي هذا الرتج المخاطية المريئية فقط (دون العضلية)‪.‬‬ ‫•‬
‫تحتجز المواد الطعامية ضمنها غالبا ً ويعود ذلك لسببين‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ )1‬العنق الضيق لهذه الرتوج‪.‬‬
‫‪ )2‬غياب الطبقة العضلية من الجدار‪.‬‬
‫غالبا ما يشاهد هذا الرتج في الجهة اليسرى للمريء (يعتقد أن السبب في ذلك هو أن جدار المريء األيسر أضعف من‬ ‫•‬
‫األيمن‪ ،‬كما أن منطقة االنفتاق تقع عادة بين العضلة البلعومية السفلية والعضلة الحلقية الدرقية المتشنجة على بعد ‪-2‬‬
‫‪ 3‬ملم منها والتي يجب أن تكون مرتخية في الحالة الطبيعية‪.‬‬

‫‪129‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫أسباب رتج زينكر‪:‬‬

‫ارتفاع الضغط داخل المريء‪.‬‬ ‫‪.i‬‬
‫الضعف العضلي لجدار المريء‪.‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫غياب التناسق العصبي العضلي‪.‬‬ ‫‪.iii‬‬

‫األعراض السريرية لرتج زينكر‪:‬‬

‫• رائحة الفم الكريهة ‪ :‬ناجمة عن تخمر المواد الطعامية المتراكمة في الرتج‪.‬‬
‫• كتلة متحركة لينة مجسوسة على الجانب األيسر للعنق‪ ،‬وكلما ازداد حجمها فإنها تنزل باتجاه المنصف الخلفي‪.‬‬
‫• عسرة بلع‪ :‬بسبب غياب التناسق العصبي العضلي‪.‬‬
‫• قرقرة‪ :‬وخاصة عند شرب السوائل‪ ،‬حيث أن اختالط السوائل مع الهواء الموجود في المريء يسبب هذا‬
‫الصوت‪.‬‬
‫• قلس‪ :‬خاصة أثناء النوم أو عند االضطجاع على الجانب األيمن‪ ،‬وعندما يكون حجم الرتج كبيرة‪.‬‬
‫• أعراض صدرية رئوية‪ :‬نتيجة استنشاق المواد الطعامية (سعال‪ ،‬ربو‪ ،‬التهاب قصبات‪ ،‬ذات رئة)‪.‬‬
‫ال تالحظ في رتج زنكر أية أعراض انضغاطية بالرغم من تجمع الطعام ضمن الرتج‪ ،‬ويعود ذلك لسببين‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ .1‬االنتباج الناتج عن الرتج لين القوام‪.‬‬
‫‪ .2‬االنتباج يكون على اتصال مع لمعة المريء‪ ،‬لذا فإن أي انضغاط للرتج سوف يؤدي النفراغ‬
‫محتوياته داخل لمعة المريء‪.‬‬

‫التشخيص التفريقي لرتج زينكر‪:‬‬

‫يجب تفريق رتج زنكر عن عسرة بلع علوية ناتجة عن متالزمة بلومر فنسون‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫يتم تشخيص رتج زنكر باستخدام اللقمة الباريتية‪ ،‬وهي نوع خاص من الصور الشعاعية يسمح بوسم الجزء الداخلي للفم‬
‫والبلعوم والمريء‪ ،‬وتسمح للطبيب برؤية كيفية البلع لدى المريض‪.‬‬
‫في بعض األحيان قد يترافق رتج زنكر ببعض األمراض والحاالت األخرى‪ ،‬لذلك قد يقوم الطبيب بإجراء بعض‬
‫االختبارات اإلضافية من أجل كشف او نفي تلك األمراض‪ ،‬حيث يمكن استخدام التنظير الهضمي العلوي‪ ،‬أوقياس‬
‫ضغوط المريء أو بالتنظير تحت الرؤية المباشرة‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪130‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫آفات المنصف الجراحية‬

‫صورة توضح توضع الطعام في‬

‫كيس في الجدار الخلفي للبلعوم‬
‫مع شرب مادة ظليلية‬

‫في هذه الصورة يبدو الرتج على الجهة اليسرى‬

‫(اتجاه السهم)‪ ،‬بجوار الفتحة المثلثية للقصبة الهوائية‬
‫(الرغامى‪ ،‬على الجهة اليمنى) والتي تتشكل بالحبال‬
‫الصوتية‪.‬‬

‫الصورة الشعاعية الظليلة هي التشخيص األكيد‪ ،‬حيث تظ ِهر من خالل سائل الباريوم جوفا ً يحتوي سوية سائلة غازية‪.‬‬
‫بالتنظير قد ال نتمكن من رؤية الرتج إذا كانت فوهته ضيقة‪ ،‬كما يجب الحذر من الدخول في الرتج وثقبه‪.‬‬

‫‪131‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫الختالطات‪:‬‬
‫انتانات قصبية ورئوية ناكسة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫بحة صوت تحدث عند انضغاط العصب الحنجري الراجع‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫متالزمة هورنر تحدث عند انضغاط الجذع الودي الرقبي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التهاب الرتج‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نزف ضمن الرتج‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫انثقاب تلقائي للرتج‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫عالج رتج زينكر‪:‬‬

‫قد ال تتطلب الحاالت الخفيفة من رتج زنكر معالجة عاجلة‪ ،‬ويمكن أن يقترح الطبيب االنتظار والمراقبة للحالة وذلك‬
‫اعتمادا ً على األعراض وحجم الرتج‪ ،‬ويمكن لتغيير عادات الطعام أن تساعد في التخفيف من األعراض‪ ،‬كتناول كميات‬
‫قليلة من الطعام في الوجبة الواحدة‪ ،‬ومضغ الطعام بشكل جيد وشرب الماء أو المشروبات بين اللقمات الطعامية‪.‬‬
‫أول ا‪ -‬الجراحة التنظيرية‪:‬‬
‫هناك نوعان من المناظير المستخدمة لعالج رتج زنكر‪ ،‬وهي المنظار الصلب والمنظار المرن‪ ،‬حيث يحتاج المنظار‬
‫الصلب إلى التخدير العام وبسط الرقبة بشكل كبير‪ ،‬وبسبب خطر حدوث المضاعفات‪ ،‬ال ينصح باستخدام الجراحة‬
‫التنظيرية بالمنظار الصلب لدى المرضى الذين لديهم‪:‬‬
‫‪ ‬الرتج الصغير‪.‬‬
‫‪ ‬مؤشر كتلة جسم عالية (بدانة)‪.‬‬
‫‪ ‬صعوبة في بسط العنق‪.‬‬
‫أما المنظار المرن فيمكن أن يستخدم دون التخدير العام‪ ،‬وهو الخيار األقل غزوا ً لعالج رتج زنكر‪ ،‬كما أنه ال يتطلب‬
‫اإلقامة في المستشفى عادةً‪ ،‬ويحمل خطر قليل لحدوث المضاعفات‪ ،‬لكن على الرغم من استخدام التنظير المرن لعالج‬
‫رتج زنكر يمكن أن يخفف األعراض‪ ،‬لكن معدالت التنكس تكون عالية‪ ،‬وقد يحتاج المريض إلعادة العملية الجراحية‬
‫مرة أخرى‪.‬‬

‫ثانيا ا‪ -‬الجراحة المفتوحة‪:‬‬

‫في حال كانت الجراحة التنظيرية غير متاحة أو كان الرتج كبيراً‪ ،‬تكون الجراحة المفتوحة هي الخيار التالي‪ ،‬وتجرى‬
‫هذه الجراحة تحت التخدير العام‪ ،‬حيث يقوم الطبيب خالل الجراحة بإجراء شق في العنق من أجل استئصال الرتج بعد‬
‫فصل الرتج عن جدار المريء‪.‬‬
‫المحررة – كلية الطب البشري‬
‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪132‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫آفات المنصف الجراحية‬

‫تتمتع الجراحة المفتوحة بمعدالت نجاح عالية مع ضعف احتمال عودة ظهور األعراض على المدى الطويل‪ ،‬لكنها‬
‫تتطلب إقامة في المستشفى لعدة أيام والعودة إلى المستشفى الحقا ً من أجل إزالة القطب الجراحية‪ ،‬وقد يحتاج المريض‬
‫ألنبوب تغذية أنفي معدي لمدة أسبوع أو أكثر بعد العمل الجراحي إضافةً إلى االلتزام بحمية خاصة‪.‬‬
‫‪ ‬إذا ً عالج رتج زينكر جراحي باستئصال الرتج مع خزع العضلة الحلقية الدرقية بشكل طولني ولمسافة ‪ 6‬سم ألن‬
‫استئصال الرتج دون خزع العضلة سيؤدي النكس في ‪ %80‬من الحاالت‪ ،‬فقد وجد أن تشنجها هو السبب األساسي‬
‫في حدوث الرتج‪.‬‬
‫‪ ‬حديثا ً هناك عالج آخر وذلك بخزع الجدار الفاصل بين المري وبين الرتج أثناء التنظير مما يؤدي لتوسيع فوهته‬
‫وخروج محتوياته‪.‬‬

‫‪133‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة الصدرية‬

‫الرتج الصدري‪:‬‬

‫السبب‪ :‬جذبي‪.‬‬ ‫•‬

‫ً‬
‫األعراض‪ :‬ال عرضي غالبا‪ ،‬وتظهر األعراض في حال اختالطه بناسور رغامي قصبي على شكل اضطرابات‬ ‫•‬
‫تنفسية‪.‬‬
‫العالج‪:‬‬ ‫•‬
‫ً‬
‫يتم عالج الناسور بشكل جراحي‪ ،‬ويقوم بذلك جراح الصدرية غالبة بدال من جراح الهضمية‪ ،‬وذلك باستئصال‬ ‫‪-‬‬
‫الناسور وإغالق المري بأنسجة حية منعا ً من حدوث النكس‪.‬‬
‫حاليا يتم التداخل على النسور بتنظير الصدر (في حال وجود خبرة كافية)‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫الرتج فوق الحجاب الحاجز‪:‬‬

‫رتج دفعي كاذب يحدث بسبب عدم التناسق العصبي العضلي مما يسبب عدم إرتخاء المعصرة السفلية رغم تقلص‬ ‫•‬
‫العضالت فوقها مما يؤدي إلى ارتفاع الضغط أسفل المري‪.‬‬
‫األعراض‪ :‬يتظاهر بنفس أعراض رتج زنکر عدا الكتلة اللينة في العنق إال أنه غير عرضي غالبا ً‪.‬‬ ‫•‬
‫التشخيص‪ :‬بالصورة الشعاعية الظليلة حيث نشاهد فيها باإلضافة إلى الرتج وجود بعض التشنجات‪.‬‬ ‫•‬
‫العالج‪:‬‬ ‫•‬
‫في حال ظهور أعراض‪ ،‬نلجأ إلى خزع العضالت الملساء طوليا ً في تلك المنطقة (لكن تذكر احتمالية حدوث قلس‬
‫عند هذا المريض)‪.‬‬
‫مالحظة‪ :‬في حالة الرتج أسفل المريء سيؤدي خزع المعصرة إلى حدوث ‪ GERD‬وهنا علينا إجراء مقارنة بين اإلبقاء‬
‫على الرتج أو التسبب بحدوث ‪ GERD‬ونقرر تبعا ً لحالة المريض ‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪134‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫آفات المنصف الجراحية‬

‫‪135‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫مقدّمة ّ‬

‫تشكل رضوض الصدر ‪ %25‬من حاالت الرضوض‪ ،‬وفي ‪ %25‬من هذه الحاالت يكون الرض سببا للوفاة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يمكن عالج ‪ %80‬من رضوض الصدر دون جراحة وذلك عبر اإلنعاش األولي ومن ثم وضع التشخيص وتدبيره‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يمكن أن تؤثر رضوض الصدر على أي من مكوناته‪ :‬جدار الصدر‪ ،‬الرئتين‪ ،‬القلب‪ ،‬األوعية الكبيرة‪ ،‬المري‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫الحجاب الحاجز‪.‬‬
‫في الدول المستقرة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫تأتي في المرتبة الثانية بعد رضوض الرأس واألطراف‪.‬‬ ‫•‬
‫• ‪ %73‬عند الشباب‪.‬‬
‫• > ‪ % 15‬من الوفيات بسبب الرضوض الصدرية‪.‬‬

‫‪ % 58‬من رضوض الصدر بسبب حوادث السير‪.‬‬ ‫•‬

‫• ‪ % 42‬أسباب أخرى طبية وغيرها‪.‬‬

‫‪ ‬في ظل الحرب‪ :‬معظم اإلصابات من القصف والتفجير‪.‬‬

‫ماّهيّاألذيَّاتّالمُهدّدةّللحياةّالتيّيجبّالبحثّعنها؟ ّ‬

‫‪ ‬انسداد الطرق الهوائية ‪.Airways obstruction‬‬

‫‪ ‬الريح الصدرية الموترة ‪.Tension pneumothorax‬‬
‫الريح الصدرية المفتوحة ‪.Open pneumothorax‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬السطام القلبي ‪.Cardiac tamponade‬‬
‫‪ ‬تدمي الصدر الغزير ‪.Massive hemothorax‬‬
‫‪ ‬المصراع الصدري ‪.Flail chest‬‬
‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّالفصلّالسابع‬ ‫مقاربةّوتدبيرّرضوضّالصدر ّ‬

‫رض على الصدر (السهم األحمر) مع كسر ضلعي (السهم األزرق)‪.‬‬

‫العالمات الدالّة على اإلصابات الخطيرة‪:‬‬

‫أي خلل في العالمات الحيوية (انخفاض الضغط‪ ،‬نقص األكسجة‪ ،‬تسرع القلب المستمر) يجب الشك بوجود أذية‪.‬‬

‫المقاربةّالمنهجيةّ(‪ّ :)ABC‬‬

‫في البداية يجب االنتباه لمظهر المصاب‪:‬‬

‫‪ -‬هل هو في حالة كرب تنفسي (زلة‪ ،‬تعرق)؟‬
‫‪ -‬هل هو في حالة صدمة؟‬
‫‪ -‬هل هو في حالة هياج وعدوانية؟‬
‫ثم يجب البدء بالتقييم األولي عبر هذه القاعدة ‪ ،ABC‬وسنذكر منها ما هو مهم أو خاص برضوض الصدر‪:‬‬

‫‪137‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّأ‪.‬د‪ّ.‬جوادّأبوّحطب‬ ‫الجراحةّالصدرية ّ‬

‫التدبيرّاألولي‪ّ :‬‬

‫• التدبير الفوري لإلصابة المهددة للحياة‪.‬‬

‫• فتح خطين وريديين‪ ،‬وتعويض السوائل‪.‬‬
‫• التزويد باألوكسجين‪.‬‬
‫• مسكنات األلم‪.‬‬
‫• صادات‪ ،‬ومضادات كزاز في حال وجود جرح‪.‬‬
‫• تقدير الحاجة لنقل الدم‪.‬‬

‫التقييمّالثانوي‪:‬‬

‫نقوم بالتقييم الثانوي للمريض من رأسه حتى أخمص قدميه وذلك بهدف‪:‬‬
‫‪ -‬البحث عن إصابات كامنة لم يتسن لنا معرفتها في التقييم األولي‪ ،‬كإصابة المريء والقصبات والحجاب الحاجز‪.‬‬
‫‪ -‬إعادة التقييم للعالمات الحيوية‪.‬‬
‫‪ -‬االستجواب (السؤال عن‪ :‬زلة‪ ،‬ألم بالبلع‪ ،‬ألم صدري‪ ،‬ألم ظهر)‪.‬‬
‫‪ -‬الفحص السريري (البحث عن‪ :‬إقياء دموي‪ ،‬صرير‪ ،‬فرقعة بجدار صدر‪ ،‬حرارة)‪.‬‬
‫‪ -‬أيضا ً يجب فحص الجروح من أجل الورم الدموي وفقاعات الهواء داخل فتحة الجرح‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪138‬‬

‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّالفصلّالسابع‬ ‫مقاربةّوتدبيرّرضوضّالصدر ّ‬

‫التدبيرّالثانوي‪:‬‬

‫‪ ‬إذا كانت حالة المريض مستقرة‪ ،‬وكان الرض كليال‪ ،‬أو نافذا محيطيا نقوم بـ‪:‬‬
‫• إجراء صورة صدر‪ ،‬فإذا كانت طبيعية نتابع المراقبة ونعيد الصورة مع معايرة الهيماتوكريت بعد ‪ 6‬ساعات‪،‬‬
‫فإذا كانت طبيعية يمكن تخريج المريض‪.‬‬
‫‪ ‬إذا كانت حالة المريض مستقرة‪ ،‬وكان الرض نافذا مركزيا نقوم بإجراءات استقصائية أخرى‪:‬‬
‫‪ ‬تصوير أبهر ظليل‪.‬‬
‫‪ ‬تصوير مري ظليل مع أو دون تنظير‪.‬‬
‫‪ ‬إجراء ‪ CT‬حلزوني في حال الشك بنزف بالمنصف‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن إجراء تنظير قصبات‪.‬‬
‫فتح صدر إسعافي‪.‬‬ ‫إذا كان المريض غير مستقر بسبب رض نافذ مركزي‬ ‫‪‬‬

‫التقييمّالمُوجهّباإليكو‪ّ :‬‬

‫يمكن إجراء إيكو موجه للكشف عن اإلصابات الخطيرة كما يلي‪:‬‬

‫‪ -‬إيكو قلب لكشف تدمي التامور‪.‬‬
‫‪ -‬إيكو بطن لكشف تدمي البريتوان‪.‬‬
‫‪ -‬إيكو موسع لكشف تدمي الصدر أو ريح صدرية‪.‬‬

‫ماذا تشمل المراقبة؟‬

‫‪ -‬مراقبة‪ :‬الضغط‪ ،‬النبض‪ ،‬التنفس‪ ،‬إشباع األوكسجين‪.‬‬
‫‪ -‬فحص سريري دوري‪.‬‬
‫‪ -‬إعادة اإليكو عند الشك بتدمي أو ريح صدرية‪.‬‬

‫‪139‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّأ‪.‬د‪ّ.‬جوادّأبوّحطب‬ ‫الجراحةّالصدرية ّ‬

‫مالحظة هامة‪:‬‬
‫يمكن إنقاذ حياة المريض بإجراءات بسيطة سريعة ودون جراحة مثل‪ :‬إزالة الضغط باإلبرة‪ ،‬تفجير الصدر‪ ،‬معالجة الصدمة‬
‫النزفية‪ ،‬بزل التأمور‪.‬‬

‫استطبابات فتح الصدر اإلسعافي‪:‬‬

‫‪ -‬تمسيد قلب داخلي‪.‬‬
‫‪ -‬السيطرة على النزف الناتج عن أذية القلب‪.‬‬
‫‪ -‬السيطرة على النزف الناتج عن أذية الرئة‪.‬‬
‫‪ -‬السيطرة على النزف داخل الصدر الناتج عن أذية أخرى‪.‬‬
‫‪ -‬السيطرة على تسرب كبير للهواء‪.‬‬

‫ثلثي الوفيات يمكن منعها إذا تم التدبير بشكل صحيح‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ %80-75‬من الرضوض المختلطة يتم تدبيرها بتفجير الصدر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪%10‬من الرضوض الكليلة و‪ 25- 20‬من الرضوض المفتوحة تعالج بالتداخل الجراحي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫للجراحة التنظيرية دور في تدبير بعض الحاالت‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يجب المحافظة أقصى ما يمكن على النسيج الرئوي أثناء الجراحة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪140‬‬

‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّالفصلّالسابع‬ ‫مقاربةّوتدبيرّرضوضّالصدر ّ‬

‫أهمّالحاالتّاإلسعافيةّوتدبيرها ّ‬

‫أولا‪ -‬انسداد الطرق الهوائية ‪:airways obstruction‬‬

‫يتظاهر انسداد الطرق الهوائية بـ‪:‬‬
‫• زلة تنفسية وزرقة‪.‬‬
‫• تعطش للهواء‪.‬‬
‫• تسرع التنفس‪.‬‬
‫• سحب بين األضالع وفوق الترقوتين‪.‬‬
‫• قد يكشف المسعف أوساخا ً ومواد مقاءة في الفم‪.‬‬
‫• قد يكون رجوع لسان المرضوض غائب الوعي للخلف هو سبب انسداد الطرق الهوائية‪.‬‬

‫يتضمنّالتدبيرّاألولي‪ّ ّ:‬‬

‫‪ ‬تنظيف الفم وسحب اللسان لألمام‪.‬‬

‫‪ ‬رفع الفك السفلي‪.‬‬
‫‪ ‬بسط الرأس ووضع قنية هوائية في الفم أو عبر األنف‪.‬‬
‫‪ ‬قد يحتاج األمر إلى وضع إبرة رغامية تحت الحنجرة إلنقاذ المريض المسدودة حنجرته‪.‬‬
‫‪ ‬قد يكون التدبير النهائي تنبيب الرغامى ‪ intratracheal tube‬أو خزعها ‪tracheostomy‬إليصال‬
‫األكسجين إلى الرئتين ‪.‬‬

‫‪141‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّأ‪.‬د‪ّ.‬جوادّأبوّحطب‬ ‫الجراحةّالصدرية ّ‬

‫ثاني ا‪ -‬استرواح الصدر المفتوح ‪:open pneumothorax‬‬

‫ينجم عن جرح واسع نافذ في جدار الصدر يتجاوز قطره ثلثي قطر الرغامى‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تنجم خطورته عن دخول الهواء وخروجه عبر هذا الجرح إلى الجنب مع حركتي الشهيق والزفير وعدم دخوله‬ ‫‪‬‬
‫وخروجه عبر الرغامى‪ ،‬ومن ثم عدم تبادل الهواء بين الرئتين والهواء الجوي عبر الطرق الهوائية االعتيادية‪ ،‬مما‬
‫يؤدي إلى تحرك كامل المنصف يمنة ويسرة مع حركتي التنفس معوقا العود الوريدي إلى القلب ومحدثا الصدمة‬
‫القبلية ‪. preload shock‬‬
‫تتظاهر الحالة بأعراض استرواح الصدر الموتر وعالماته نفسها‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يتضمن التدبير المنقذ للحياة وضع ضماد كتيم أو وضع قفاز مفتوح من إحدى أصابعه بشكل صمام وحيد االتجاه‪ ،‬أو‬ ‫‪‬‬
‫على األقل إغالق الجرح بأي طريقة ممكنة مما يثبت المنصف ويزول التعويق الوريدي وتتحسن التهوية‪.‬‬
‫يكون التدبير النهائي بخياطة الجرح مع تفجير الصدر‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪142‬‬

‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّالفصلّالسابع‬ ‫مقاربةّوتدبيرّرضوضّالصدر ّ‬

‫ثالث ا‪ -‬كسور األضالع‪:‬‬

‫• وهي أكثر أذيات الرض الصدري شيوعا ً وتتظاهربـ‪:‬‬
‫‪ ‬ألم شديد موضع‪.‬‬
‫‪ ‬تحدد الحركات التنفسية‪.‬‬
‫‪ ‬الفرقعة العظمية‪.‬‬
‫• تشخص هذه الكسور بـ‪ :‬صورة الصدر‪.‬‬
‫• يؤدي األلم إلى تحدد الحركات التنفسية وتثبيط السعال‪ ،‬فتغرق القصبات بالمفرزات ويحدث االنخماص الرئوي‬
‫وربما تحدث ذات رئة‪ ،‬وينجم عن ذلك قصور تنفسي يمكن الوقاية منه بإعطاء المسكنات القوية الجهازية‬
‫والموضعية‪.‬‬
‫• يستطب التداخل الجراحي واستجدال الكسور الضلعية المنخسفة بشدة‪.‬‬

‫‪143‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّأ‪.‬د‪ّ.‬جوادّأبوّحطب‬ ‫الجراحةّالصدرية ّ‬

‫رابع ا‪ -‬كسور القص ‪: sternal fractures‬‬

‫وهي نادرة تنجم عن اصطدام بمقود السيارة في حوادث السير أو ما يشابهه‪ ،‬ويرافقها في ‪ %20‬من الحاالت أذية قلبية‪.‬‬
‫يعالج كسر القص معالجةً محافظة بالمسكنات القوية‪ ،‬ويستطب التداخل الجراحي واستجدال كسور القص المفتوحة والكسور‬
‫المتبدلة بشدة‪.‬‬

‫خامس ا‪ -‬الريح الصدرية ‪:Pneumothorax‬‬

‫تجمع غير طبيعي من الهواء في الحيز الجنبي يفصل الرئة عن جدار الصدر‪.‬‬
‫أهم األعراض‪:‬‬
‫• اإلحساس بألم مفاجئ حاد على جانب واحد من الصدر‪.‬‬
‫ضيق في التنفس‪.‬‬ ‫•‬
‫تعمل األنسجة التالفة كصمام أحادي االتجاه يدخل منه الهواء في عدد قليل من الحاالت‪ ،‬مما يؤدي إلى حدوث استرواح‬
‫الصدر الضاغط‪ ،‬وقد تسبب هذه الحالة نقص األكسجين‪ ،‬وانخفاض ضغط الدم‪ ،‬مما يؤدي إلى الوفاة إذا لم يتم السيطرة‬
‫على الحالة بالعالج الفعال‪.‬‬
‫من النادر أن تتأثر كال الرئتين باسترواح الصدر‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪144‬‬

‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّالفصلّالسابع‬ ‫مقاربةّوتدبيرّرضوضّالصدر ّ‬

‫قد تكون الريح الصدرية بدئية أو ثانوية آلفات أخرى‪:‬‬

‫استرواحّالصدرّاألوليّ(البدئي)‪ّ :‬‬

‫هو ذلك الذي يحدث دون سبب واضح‪ ،‬وفي عدم وجود أي مرض رئوي خطير‪.‬‬

‫استرواحّالصدرّالثانوي‪ّ :‬‬

‫يحدث في وجود‪:‬‬
‫‪ ‬أمراض رئوية أخرى‪.‬‬
‫‪ ‬يزيد التدخين من خطر اإلصابة بأمراض الرئة بما في ذلك داء االنسداد الرئوي المزمن‪ ،‬والربو‪ ،‬والسل‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن أن يكون استرواح الصدر أيضا بسبب جرح أو طعنة في الصدر (بما في ذلك إصابات االنفجار)‪ ،‬أو‬
‫كمضاعفات تدخل الرعاية الصحية‪ ،‬وفي هذه الحالة يطلق عليه استرواح الصدر الرضحي‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫عادة ً يتم استخدام‪:‬‬
‫صورة الصدر البسيطة‪.‬‬ ‫•‬
‫التصوير المقطعي المحوسب ‪.CT‬‬ ‫•‬
‫األمواج فوق الصوتية (اإليكو)‪.‬‬ ‫•‬

‫‪145‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّأ‪.‬د‪ّ.‬جوادّأبوّحطب‬ ‫الجراحةّالصدرية ّ‬

‫التشخيص التفريقي‪:‬‬
‫‪ ‬الصدر المدمى‪.‬‬
‫‪ ‬الصمة الرئوية‪.‬‬
‫‪ ‬النوبات القلبية‪.‬‬
‫‪ ‬فقاعة هواء كبيرة في الرئة فإنها تبدو مشابهة السترواح الصدر في األشعة السينية‪.‬‬

‫عادة ً ما ي شفى استرواح الصدر التلقائي الذي يكون كميته صغيرة دون عالج‪ ،‬ويتطلب المراقبة فقط‪ .‬قد يكون هذا‬
‫النهج هو األنسب في الناس الذين ليس لديهم أمراض كامنة في الرئة‪.‬‬
‫أما إذا كان هناك استرواح صدر بكمية كبيرة‪ ،‬أو ضيق النفس يمكن إزالة الهواء باستخدام فغر الصدر أو أنبوب‬
‫صدري متصل بنظام صمام ذو اتجاه واحد‪.‬‬
‫في بعض األحيان قد يكون هناك حاجة لعملية جراحية إذا كان صرف الهواء باألنبوب غير ناجح‪ ،‬أو كإجراء‬
‫وقائي‪ ،‬إذا كان هناك نوبات متكررة‪.‬‬
‫يحدث حوالي ‪ 23-17‬حالة استرواح الصدر لكل ‪ 100,000‬شخص سنويا‪ ،‬ويكون أكثر شيوعا لدى الرجال أكثر‬
‫من النساء‪.‬‬

‫أنواع الريح الصدرية‪:‬‬

‫الريحّالصدريةّالعفويةّاألوليةّ )‪:primary spontaneous pneumothorax (PSP‬‬

‫تحدث لدى شخص بالغ ليس لديه مشاكل رئوية كامنة‪ ،‬وعادة ما تسبب أعراض محدودة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يعتبر ألم الصدر وأحيانا عدم القدرة على التنفس من أبرز األعراض التي تحدث عادة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫غالبا ً ال يدرك المرضى المصابون باالسترواح الصدري األولي خطورة األمر‪ ،‬وربما ينتظرون عدة أيام قبل الذهاب‬ ‫‪‬‬
‫إلى الطبيب‪.‬‬
‫يحدث االسترواح األولي عادة أثناء تغيرات الضغط الجوي مما يفسر حدوثه في مجموعات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫من النادر أن يسبب هذا النوع االسترواح الصدري الضاغط‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪146‬‬

‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّالفصلّالسابع‬ ‫مقاربةّوتدبيرّرضوضّالصدر ّ‬

‫الريحّالصدريةّالثانويةّ )‪ّ :Secondary spontaneous pneumothoraces (SSPs‬‬

‫‪ ‬يحدث االسترواح الصدري الثانوي في األفراد الذين يعانون من أمراض رئوية كامنة‪ ،‬وتكون األعراض أكثر شدة‬
‫مما كانت عليه في االسترواح الصدري األولي‪ ،‬حيث أن الرئة السليمة بشكل عام تكون غير قادرة على تعويض‬
‫فقدان وظيفة الرئة المصابة‪ ،‬وعادة ما يكون هناك نقص في األكسجين (انخفاض مستويات األكسجين في الدم) يمكن‬
‫مالحظته في تلون الشفاه والجلد باللون األزرق‪ ،‬وأيضا ً تراكم ثاني أكسيد الكربون في الدم في بعض األحيان وقد‬
‫يحدث التشوش الذي قد يصل إلى غيبوبة إذا كان شديدا ً جدا ً‪.‬‬
‫‪ ‬ينبغي إجراء الفحوصات حاالً إذا ما عانى شخص مصاب بالـ ‪ COPD‬أو التليف الكيسي أو غيرها من أمراض الرئة‬
‫الخطيرة بصعوبة في التنفس وذلك لتحديد إذا ما حدث استرواح صدر أم ال‪.‬‬

‫الريحّالصدريةّالرضية‪ّ :‬‬

‫قد ينتج استرواح الصدر الرضحي إما من طعنة حادة أو إصابة تخترق جدار الصدر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اآللية األكثر شيوعا لحدوث استرواح الصدر في هذه الحالة هي التي يرجع سببها إلى تغلغل األطراف الحادة لضلع‬ ‫‪‬‬
‫مكسور في الصدر‪ ،‬مما يؤدي إلى تلف أنسجة الرئة‪.‬‬
‫يمكن أيضا مالحظة استرواح الصدر الرضحي عند األشخاص الذين يتعرضون لالنفجارات‪ ،‬حتى مع عدم وجود‬ ‫‪‬‬
‫إصابة واضحة في الصدر‪.‬‬
‫قد تؤدي اإلجراءات الطبية مثل إدخال قثطرة وريدية في وريد مركزي (وداجي‪ ،‬تحت الترقوة)‪ ،‬أو أخذ خزعة من‬ ‫‪‬‬
‫أنسجة الرئة إلى استرواح الصدر‪.‬‬
‫يمكن أن تتسبب التهوية بالضغط اإليجابي‪ ،‬إما عن طريق التنفس الصناعي أو التهوية الغير جائرة إلى رض‬ ‫‪‬‬
‫ضغطي (إصابة بسبب الضغط) مما يؤدي إلى استرواح الصدر‪.‬‬

‫يتم تزويد الغواصين الذين يتنفسون من جهاز تحت الماء بغاز تنفس ضغطه يساوي الضغط المحيط‪ ،‬مما يؤدي إلى‬
‫احتواء الرئتين على غاز ضغطه أعلى من الضغط الجوي‪ ،‬وقد يعاني الغواصون الذين يتنفسون هواء مضغوط من‬
‫استرواح الصدر نتيجة للرضح الضغطي الذي يحدث عند االرتفاع واحد متر (‪ 3‬قدم) مع كتمان النفس بينما تكون‬
‫الرئتان منفوختين تماما ً‪.‬‬
‫وهناك مشكلة إضافية في هذه الحاالت هي أن أولئك الذين يعانون من أعراض تخفيف الضغط عادة ً ما يتم عالجهم في‬
‫غرفة الغوص عن طريق المعالجة باألكسجين عالي الضغط‪ ،‬وهذا يمكن أن يؤدي إلى استرواح الصدر بكميات‬
‫صغيرة تزداد بسرعة وتسبب أعراض استرواح الصدر الضاغط‪.‬‬

‫الريحّالصدريةّالضاغطة‪:‬‬

‫‪ ‬تكون موجودة عندما يؤدي استرواح الصدر (أولي‪ ،‬ثانوي‪ ،‬رضحي) إلى خلل كبير في التنفس و‪/‬أو الدورة الدموية‪.‬‬
‫‪ ‬عادة ً ما يحدث استرواح الصدر الضاغط في حاالت سريرية مثل التنفس الصناعي‪ ،‬أو اإلنعاش أو الصدمات‪ ،‬أو‬
‫لدى المرضى الذين يعانون من أمراض رئوية‪.‬‬
‫‪ ‬من أكثر العالمات التي تالحظ لدى األشخاص الذين يعانون من استرواح الصدر الضاغط األلم في الصدر‪ ،‬وضيق‬
‫في التنفس‪ ،‬مع زيادة معدل ضربات القلب في كثير من األحيان‪ ،‬والتنفس السريع في المراحل األولية‪.‬‬
‫‪ ‬قد تكون هناك عالمات أخرى مثل خفوت أصوات التنفس على جانب واحد من الصدر أكثر من الجانب اآلخر‪،‬‬
‫وانخفاض مستويات األكسجين‪ ،‬وانخفاض ضغط الدم‪ ،‬وانحراف القصبة الهوائية بعيداعن الجانب المصاب‪.‬‬

‫‪147‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّأ‪.‬د‪ّ.‬جوادّأبوّحطب‬ ‫الجراحةّالصدرية ّ‬

‫‪ ‬نادرا ً ما يكون هناك زرقة وتغير مستوى الوعي‪ ،‬ويصبح صوت القرع رنانا ً عند فحص الجانب المصاب مع‬
‫انخفاض توسع هذا الجانب وقلة حركته‪ ،‬وألم في الجزء العلوي من البطن‪ ،‬وتغير مكان ضربة قمة القلب‪ ،‬والصوت‬
‫الرنان عند القرع على عظم القص‪.‬‬
‫‪ ‬يعتبر استرواح الصدر الضاغط حالة طبية طارئة تتطلب معالجة فورية دون مزيد من الفحوصات‪.‬‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫قد تحدث ريح صدرية ضاغطة أيضا ً لدى الشخص الذي يتلقى تنفس صناعي‪ ،‬وفي هذه الحالة قد يكون من الصعب‬
‫تشخيصه‪ ،‬بسبب المهدئات التي يتناولها هذا الشخص‪ ،‬وغالبا ما يتم تشخيصها عند مالحظة التدهور المفاجئ في الحالة‪.‬‬
‫لقد أظهرت الدراسات الحديثة أن تطور عالمات االسترواح الصدري الضاغط قد ال يكون دائما سريعا كما كان يعتقد سابقا‪،‬‬
‫كما أنه ال يمكن االعتماد على انحراف القصبة الهوائية إلى جانب واحد‪ ،‬وارتفاع الضغط الوريدي الوداجي المتزايد (انتباج‬
‫الوريد الوداجي) كعالمة سريرية‪.‬‬

‫تشخيص الريح الصدرية‪:‬‬

‫يمكن أن تكون أعراض استرواح الصدر غامضة وعامة‪ ،‬وخاصة عندما يكون بكمية قليلة‪ ،‬وعادة ما يتم التأكد‬ ‫•‬
‫باستخدام التصوير الطبي‪.‬‬
‫على النقيض من ذلك‪ ،‬فإن استرواح الصدر الضاغط يعتبر حالة طبية طارئة ويمكن معالجتها قبل التصوير وخاصة‬ ‫•‬
‫إذا كان هناك نقص شديد في األكسجين‪ ،‬أو انخفاض شديد في ضغط الدم‪ ،‬أو تدهور في مستوى الوعي‪.‬‬
‫قد تكون األشع ة السينية مطلوبة في بعض األحيان في االسترواح الصدري الضاغط إذا كان هناك شك حول الموقع‬ ‫•‬
‫التشريحي لالسترواح الصدر‪.‬‬
‫عادة ما يكون صورة الصدر البسيطة (الصورة الخلفية األمامية) هو أنسب فحص في البداية‪.‬‬ ‫•‬

‫إن وجود طبقة رقيقة من الهواء حجمها ‪ 2‬سم يعني أن استرواح الصدر يحتل حوالي ‪ ٪50‬من نصف الصدر‪ ،‬والقياس‬
‫يجب أن يتم على مستوى الرئة (مكان دخول األوعية الدموية والمسالك الهوائية في الرئة) باعتبار ‪2‬سم كنقطة فاصلة‬
‫عند البريطانيين‪ ،‬في حين األمريكان يعتبرون أن القياس يجب أن يتم من قمة الرئة مع التفريق بين استرواح الصدر‬
‫"الصغير" و "الكبير" بفاصل ‪3‬سم‪ ،‬ولكن قد تبالغ الطريقة األخيرة في حجم استرواح الصدر إذا كان يقع أساسا ً في‬
‫القمة‪ ،‬وهو أمر شائع‪.‬‬
‫الروابط بين طرق القياس المختلفة ضعيفة‪ ،‬ولكن هي أفضل الطرق المتاحة السهلة لتقدير حجم استرواح الصدر‪.‬‬
‫• يمكن أن يساعد المسح المقطعي بتحديد حجم استرواح الصدر بدقة أكبر ولكن ال يوصى باستخدامه الروتيني مع‬
‫هذه الحاالت‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪148‬‬

‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّالفصلّالسابع‬ ‫مقاربةّوتدبيرّرضوضّالصدر ّ‬

‫• تستخدم الموجات فوق الصوتية (اإليكو) عادة ً في تقييم األشخاص الذين أصيبوا برض‪ ،‬وقد تكون الموجات فوق‬
‫الصوتية أكثر حساسية من األشعة السينية على الصدر في تحديد استرواح الصدر بعد خبطة حادة في الصدر‪ ،‬كما‬
‫يمكن أن تساعد أيضا ً على التشخيص السريع في الحاالت الطارئة األخرى وتحديد حجم استرواح الصدر‪.‬‬
‫• كما أن هناك العديد من السمات الخاصة للموجات فوق الصوتية على الصدر يمكن استخدامها لتأكيد أو استبعاد‬
‫التشخيص‪.‬‬

‫عالج الريح الصدرية‪:‬‬

‫يعتمد عالج استرواح الصدر على عدة عوامل‪ ،‬حيث يمكن أال تتطلب الحالة أكثر من المتابعة في وقت مبكر بعد الخروج‬
‫من المستشفى‪ ،‬أو قد تحتاج إلى إبرة إزالة الضغط في الحال أو إدخال أنبوب صدر في حاالت أخرى‪.‬‬
‫عادة ما يتم عالج استرواح الصدر الضاغط باستخدام إبرة إزالة الضغط وقد يكون ذلك ضروريا ً قبل نقل المريض إلى‬
‫المستشفى‪ ،‬ويمكن أن يقوم بها طبيب الطوارئ أو غيره من المهنيين المدربين‪ ،‬وتترك اإلبرة أو القنية في مكانها حتى‬
‫يمكن إدراج أنبوب الصدر (تفجير الصدر)‪.‬‬
‫إذا أدى استرواح الصدر الضاغط إلى السكتة القلبية‪ ،‬يتم استخدام إبرة إزالة الضغط كجزء من اإلنعاش؛ ألنها قد تساعد‬
‫في استعادة النتاج القلبي‪.‬‬

‫‪149‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّأ‪.‬د‪ّ.‬جوادّأبوّحطب‬ ‫الجراحةّالصدرية ّ‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪150‬‬

‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّالفصلّالسابع‬ ‫مقاربةّوتدبيرّرضوضّالصدر ّ‬

‫العالجّالمحافظ‪:‬‬

‫• إذا كان الحجم المقدر من استرواح الصدر صغير (<‪ ٪50‬من حجم نصف الصدر)‪ ،‬وليس هناك ضيق في التنفس‪،‬‬
‫وال أي مرض آخر كامن في الرئة‪.‬‬
‫• قد يكون من المناسب عالج االسترواح الصدري الكبير التلقائي األولي بعالج محافظ إذا كانت األعراض محدودة‪.‬‬
‫• غالبا ً ال تكون هناك حاجة إلى دخول المستشفى‪ ،‬ويمكن إجراء المزيد من الفحوصات للمريض في العيادات‬
‫الخارجية مثل تكرار األشعة السينية للمتابعة والتأكد من التحسن‪.‬‬
‫• تتراوح معدالت االرتشاف يوميا ً بين ‪ ٪1.25‬و ‪ ٪2.2‬من حجم التجويف‪ ،‬وهذا يعني أنه حتى استرواح الصدر‬
‫الكامل يمكن أن يمتص على مدار حوالي ‪ 6‬أسابيع‪.‬‬

‫• يتم تدبير استرواحات الصدر الثانوية بالعالج المحافظ فقط إذا كان حجمها صغيرا ً (‪ 1‬سم أو أقل) وإذا كانت‬
‫األعراض محدودة‪ ،‬ولكن يوصى عادة بالدخول إلى المستشفى‪.‬‬
‫قد يسرع إعطاء األكسجين بمعدل تدفق عالي االرتشاف إلى مقدار يصل إلى أربعة أضعاف‪.‬‬ ‫•‬

‫تفجيرّالصدر‪ّ :‬‬

‫يتم في الريح األولية الكبيرة (> ‪ ٪50‬حجم نصف الصدر) أو المترافقة بضيق تنفس‪.‬‬ ‫•‬
‫يتم ذلك على طريق إعطاء مخدر موضعي‪ ،‬وإدخال إبرة متصلة بنقرة ثالثية ويتم إزالة ما يقارب من ‪ 2.5‬لتر من‬ ‫•‬
‫الهواء (في البالغين)‪.‬‬
‫إذا أظهرت األشعة السينية بعد ذلك أن هناك انخفاض كبير في حجم استرواح الصدر‪ ،‬ما تبقى من العالج يمكن أن‬ ‫•‬
‫يكون محافظا أي مراقبة‪.‬‬
‫وقد ثبت أن هذا النهج فعال في أكثر من ‪ ٪50‬من الحاالت‪.‬‬ ‫•‬

‫• ويمكن أيضا استخدام الشفط مع استرواح الصدر الثانوي متوسط الحجم (طبقة الهواء ‪ 2-1‬سم) دون ضيق في التنفس‪،‬‬
‫لكنه يتطلب مراقبة مستمرة في المستشفى حتى بعد نجاح اإلجراء‪.‬‬
‫• تنص المبادئ التوجيهية (‪ )guideline‬المهنية األمريكية على أن جميع استرواحات الصدر الكبيرة الحجم ‪ -‬حتى‬
‫تلك الناجمة عن االسترواح الصدري األولي ‪ -‬ينبغي أن تعالج باستخدام أنبوب الصدر‪ ،‬بينما قد تعالج استرواحات‬
‫الصدر الرضحية الناجمة من اإلجراءات الطبية معتدلة الحجم في البداية باستخدام الشفط‪.‬‬

‫‪151‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّأ‪.‬د‪ّ.‬جوادّأبوّحطب‬ ‫الجراحةّالصدرية ّ‬

‫يمكن إدخال أنابيب صغيرة (قطرها أصغر من ‪14‬ف‪4.7 ،‬مم)‪ ،‬وال تمتلك األنابيب األكبر ميزة في هذه الحالة‪ ،‬بينما‬ ‫•‬
‫تستخدم أنابيب أكبر (‪28‬ف‪9.3 ،‬مم) في استرواح الصدر الرضحي‪.‬‬
‫يجب استخدام أنابيب الصدر في حاالت االسترواح الصدري األولي التلقائي التي لم تستجب إلبرة الشفط‪ ،‬وفي‬ ‫•‬
‫استرواحات الصدر كبيرة الحجم (> ‪ ،)٪50‬وفي حاالت استرواح الصدر الضاغط‪.‬‬
‫تكون متصلة بنظام صمام أحادي االتجاه يسمح للهواء بالخروج من الصدر‪ ،‬وال يسمح له بإعادة الدخول‪ ،‬وقد‬ ‫•‬
‫تتضمن هذه الطريقة زجاجة ماء‪ ،‬ويبقى األنبوب في مكانه حتى يتوقف خروج الهواء منه لفترة من الزمن‪ ،‬ويتم‬
‫تأكيد إعادة توسع الرئة باألشعة السينية‪.‬‬
‫يوجد خيارات متنوعة متاحة‪ ،‬إذا كان ال يزال هناك دليل على تسرب الهواء بعد ‪4-2‬أيام‪ ،‬فقد يتم محاولة الشفط‬ ‫•‬
‫بالضغط السلبي (عند ضغط منخفض من ‪ 10-‬إلى ‪ 20-‬سم ماء) بمعدل تدفق عال وخاصة في استرواح الصدر‬
‫التلقائي األولي‪ ،‬حيث يعتقد أن ذلك قد يسرع من الشفاء وفي حالة فشل ذلك قد يكون هناك حاجة لعملية جراحية‪،‬‬
‫وخاصة في استرواح الصدر التلقائي الثانوي‪.‬‬

‫الرعاية بعد العملية‪:‬‬

‫إذا حدث استرواح الصدر في شخص مدخن فإن هناك فرصة لتكرار اإلصابة به إذا استمر الشخص في التدخين‬ ‫‪‬‬
‫على عكس الذين يتوقفوا عن التدخين‪ ،‬لذا فإن اإلقالع عن التدخين له فوائد عديدة‪.‬‬
‫قد يكون من المستحسن أن يبقى الشخص بعيدا عن العمل لمدة تصل إلى أسبوع بعد حدوث استرواح الصدر‬ ‫‪‬‬
‫التلقائي‪ ،‬أما إذا كان الشخص عادة ما يؤدي أعمال يدوية ثقيلة‪ ،‬قد يتطلب األمر عدة أسابيع‪.‬‬
‫بينما يحتاج أولئك الذين خضعوا إللصاق الجنبة إلى ‪ 3-2‬أسابيع بعيدا عن العمل للتعافي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫كما ينبغي االبتعاد عن السفر الجوي لمدة تصل إلى سبعة أيام بعد االمتصاص الكامل السترواح الصدر إذا لم‬ ‫‪‬‬
‫يتكرر‪.‬‬
‫ويعتبر الغوص تحت الماء غير آمن بعد اإلصابة بنوبة استرواح الصدر ما لم يتم تنفيذ إجراء وقائي‪ .‬وتشير الدالئل‬ ‫‪‬‬
‫اإلرشادية المهنية إلى أنه يجب إجراء عملية استئصال للجنبة من على كال الرئتين‪ ،‬وعمل اختبارات وظائف الرئة‪،‬‬
‫وأشعة مقطعية قبل استئناف الغوص‪.‬‬
‫كما أنه قد يتطلب األمر أيضا ً تقييم طياري الطائرات بعد الجراحة قبل استئناف العمل‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪152‬‬

‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّالفصلّالسابع‬ ‫مقاربةّوتدبيرّرضوضّالصدر ّ‬

‫الوقاية‪:‬‬
‫من المستحسن القيام بإجراء وقائي (بضع الصدر‪ ،‬أو تنظير الصدر مع إحداث االلتصاق الجنبي) بعد اإلصابة بنوبة‬
‫استرواح صدري؛ لمنع تكرار النوبة بعد حدوث استرواح الصدر الثاني‪ ،‬وقد توضع الجراحة بعين االعتبار إذا أصيب‬
‫الشخص باسترواح الصدر على كال الجانبين (الثنائي)‪ ،‬أو أصيب بنوبات متتابعة على كال الجانبين‪ ،‬أو إذا كانت النوبة‬
‫مرتبطة بالحمل‪.‬‬

‫سادس ا‪ -‬المصراع الصدري ‪: Flail Chest‬‬

‫‪ ‬هو حركة عجائبية لجزء من جدار الصدر مع حركات التنفس بغؤورها في أثناء الشهيق واتساعها في أثناء الزفير‬
‫تنجم عن كسور ثالث أضالع أو أكثر كسرا ً مزدوجا ً في مكان غير مغطى بلوح الكتف‪.‬‬
‫‪ ‬تنجم خطورته ‪ -‬كما في استرواح الصدر المفتوح ‪ -‬عن تبادل الهواء بين الرئتين عبر القصبتين الرئيستين وعدم‬
‫تبادل الهواء بين الرئتين والهواء الجوي عبر الرغامى‪.‬‬

‫صورة ترسيمية آللية القصور‬ ‫صورة ترسيمية تظهر تبادل الهواء بين الرئة في‬
‫التنفسي في استرواح الصدر‬ ‫جهة اإلصابة والرئة المقابلة مع حركات التنفس‪،‬‬
‫المفتوح والمصراع الصدري‪.‬‬ ‫وعدم تبادل الهواء مع الهواء الجوي عبر الرغامى‬

‫يحدث في حوالي ‪ %5‬من مرضى رضوض الصدر (يحدث < ‪ %1‬عند األطفال بعد رض شديد)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تشخيص المصراع الصدري‪ :‬سريريا ً وبالصورة الشعاعية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يتظاهر بأعراض القصور التنفسي (زلة تنفسية وتسرع تنفس وزرقة وتعطش للهواء)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التدبير‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫يتضمن التدبير اإلسعافي استلقاء المرضوض على المصراع أو وضع وسادة ضاغطة عليه‪ ،‬فيمنع تبادل الهواء بين‬
‫الرئة الموافقة والرئة المقابلة وتتحسن التهوية في الرئتين‪.‬‬
‫ويكون التدبير النهائي بالتنفس االصطناعي أو باستجدال األضالع المكسورة ‪ osteosynthesis‬إذا لم يكن التنفس‬
‫االصطناعي متوافراً‪.‬‬
‫استطبابات التهوية اآللية المساعدة عندما يكون‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬معدل التنفس > ‪ 30‬مرة ‪ /‬دقيقة‪.‬‬
‫‪ -‬الضغط الجزئي لألوكسجين > ‪ 60‬ملم زئبقي‪.‬‬
‫‪ -‬الضغط الجزئي لثاني أوكسيد الكربون > ‪ 45‬ملم زئبقي‪.‬‬
‫‪ ‬يتم التثبيت الجراحي عندما يستطب فتح الصدر ألمر آخر‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬تصل نسبة الوفيات إلى (‪ % ) 16 – 11‬وهذا يتعلق بوضع الرئتين واألذيات المرافقة ‪.‬‬

‫‪153‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّأ‪.‬د‪ّ.‬جوادّأبوّحطب‬ ‫الجراحةّالصدرية ّ‬

‫سابع ا‪ -‬انصباب الجنب الدموي ‪:hemothorax‬‬

‫‪ ‬يتظاهر االنصباب الجنبي الدموي بـ‪:‬‬
‫‪ ‬األلم والزلة التنفسية‪.‬‬
‫‪ ‬أعراض نقص الحجم وعالماته‪.‬‬
‫‪ ‬متالزمة انصبابية‪.‬‬
‫‪ ‬تؤكد صورة الصدر التشخيص‪.‬‬
‫يدبر االنصباب‪ :‬بتفجير الصدر مع مراقبة كمية النزف وتعويض الدم النازف‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يستطب التداخل الجراحي في انصباب الجنب الدموي في الحاالت التالية‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ )1‬انفراغ أكثر من ‪ 1000‬مل دم دفعة واحدة حين وضع مفجر الصدر‪.‬‬
‫‪ )2‬استمرار انفراغ أكثر من ‪ 100‬مل بالساعة ألكثر من ‪ 4‬ساعات متتالية‪.‬‬
‫‪ )3‬وجود خثرات دموية متجمعة بالجنب لتفريغها‪ ،‬وتستخدم حديثا ً تقنية تنظير الصدر الجراحي المساند بالفيديو‪.‬‬
‫‪ )4‬الرض الرئوي ‪ :‬يعد الرض الرئوي أذية خطرة‪ ،‬بسبب ارتشاح الدم والسوائل البروتينية ضمن النسيج الرئوي‬
‫مسببا ً تحويلة ‪ shunt‬يمنى يسرى مع نقص أكسجة ‪ ،‬ويظهر شعاعيا ً بشكل ارتشاحات رئوية سنخية بدرجات‬
‫مختلفة‪.‬‬
‫ً‬
‫يعالج معالجة محافظة بالصادات وإعطاء األوكسجين وقد يحتاج األمر إلجراء تنفس اصطناعي‪.‬‬
‫‪ ‬يصنف حسب كمية االنصباب إلى ثالث أنواع‪:‬‬
‫‪ .i‬انصباب خفيف‪ :‬انغالق الجيب الضلعي (‪300_250‬مل) وهو غير خطر‪.‬‬
‫‪ .ii‬انصباب متوسط‪700_500 :‬مل على الصورة الشعاعية يعطي خط مائل يدعى خط داموازيه أما في حال تسرب‬
‫غاز فيوجد سوية سائلة غازية ويعالج بالتفجير أو الجراحة‪.‬‬
‫‪ .iii‬انصباب شديد‪ :‬أكثر من ‪700‬مل‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪154‬‬

‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّالفصلّالسابع‬ ‫مقاربةّوتدبيرّرضوضّالصدر ّ‬

‫انصباب الجنب الدموي‬

‫الرض الرئوي‬

‫ثامن ا‪ -‬رضوض الرغامى والقصبات الكبيرة‪:‬‬

‫• من اإلصابات النادرة لكنها خطيرة وقد يصل معدل الوفيات لمن تلقى الرعاية الطارئة إلى ‪.%30‬‬
‫• أكثر ما تصاب الرغامى بالرض مع رضوض العنق‪ ،‬أما القصبات الكبيرة فتنجم أذيتها عن رض شديد في الصدر‪.‬‬
‫تتظاهر هذه الحاالت بـ‪:‬‬
‫زلة تنفسية شديدة موجود بنسبة ‪.%100-76‬‬ ‫‪-‬‬
‫السعال الدموي متواجد أيضا ً في حوالي ‪.%25‬‬ ‫‪-‬‬
‫تجمع هوائي شديد تحت الجلد‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫وهط دوراني واسترواح منصفي‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫استرواح صدري معند أحيانا ً في حوالي ‪.%70‬‬ ‫‪-‬‬
‫شا‪ ،‬وضعيفًا‪ ،‬ومصحوبًا بأصوات مسموعة شديدة)‪.‬‬
‫خلل في الصوت (حالة يكون فيها الصوت أج ً‬ ‫‪-‬‬
‫ويؤكد التشخيص بـ‪:‬‬

‫‪155‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّأ‪.‬د‪ّ.‬جوادّأبوّحطب‬ ‫الجراحةّالصدرية ّ‬

‫‪ -‬التصوير الشعاعي‪.‬‬
‫‪ -‬تنظير الرغامى والقصبات‪.‬‬
‫‪ -‬التصوير المقطعي المحوسب الذي يظهر الشجرة الرغامية القصبية‪.‬‬
‫ويعد التدبير إسعافيا بـ‪:‬‬
‫‪ -‬تفجير استرواح المنصف‪.‬‬
‫‪ -‬خزع الرغامى أحيانا ً‪.‬‬
‫ويتضمن التدبير النهائي الترميم الجراحي لألذية الرغامية والقصبية‪.‬‬

‫تنقسم إصابات القصبات إلى نوعين‪:‬‬

‫‪ ‬إصابات يصاحبها انفتاح في الجنبة‪ :‬بإمكان الهواء أن يتسرب من الثقب الموجود في مجرى الهواء وقد ينجم‬
‫عنه استرواح صدري‪.‬‬
‫ً‬
‫ضئيال‪ ،‬ورغم أن‬ ‫‪ ‬إصابات ال تنفتح على الجنبة‪ :‬االسترواح الصدري نادر الحدوث وإن حدث فيكون حجمه‬
‫وظيفة جزء الرئة المغذى من القصبة المصابة قد فقدت‪ ،‬إال أن بقية أجزاء الرئة قد تكون قادرة على تعويض‬
‫النقص‪.‬‬

‫آلية اإلصابة‪:‬‬
‫إن الشجرة الرغامية القصبية محمية جيدا‪ ،‬لذا فهي تحتاج لقوة كبيرة إللحاق الضرر بها‪ ،‬وهناك ثالث عوامل‪:‬‬

‫زيادةّالضغطّفيّالمسالكّالهوائية‪ّ:‬‬

‫ويسمى االنفجار الكبير‪ ،‬قد يحدث نتيجة ضغط كبير على الصدر أو عند االصطدام بلوحة القيادة‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪156‬‬

‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّالفصلّالسابع‬ ‫مقاربةّوتدبيرّرضوضّالصدر ّ‬

‫ضغط الهواء في الممرات الهوائية وباألخص الممرات األساسية سوف يزداد نتيجة لتزايد الضغط الخارجي بسبب‬
‫إغالق مزمار الحنجرة‪ ،‬ومتى ما لم تستطع األنسجة تحمل ضغط الهواء‪ ،‬فإنها سوف تنفجر‪ ،‬ونتيجةً لذلك فإن غشاء‬
‫الرغامى هو األكثر عرضةً للخطر مقارنةً باألجزاء األخرى‪.‬‬

‫إجهادّالقص‪:‬‬

‫يحدث عندما تتباطٲ حركة الصدر كما يحدث في معظم حوادث السيارات وتنتج قوة تضغط على القص‪ ،‬وبسبب حركة‬
‫الح ْل ِق ُّ‬
‫ي‪،‬‬ ‫ْروف ِ‬
‫ُ‬ ‫َقير الرئة والمناطق التي بالقرب من الغُض‬
‫الرئة في التجويف الصدري وبما أنها محصورة بالقرب من ن ُ‬
‫ي‪ ،‬والتامور على التوالي‪ ،‬كما أن تغير موضع الممرات الهوائية سوف يؤدي إلى إلغاء‬‫ْروف الد ََّرقِ ُّ‬
‫ُ‬ ‫وال ُجؤْ ُجؤْ ‪ ،‬والغُض‬
‫االلتصاق بين األجزاء‪.‬‬

‫تمزقّاألنسجة‪ّ:‬‬

‫يحدث عندما ينكبس الصدر من األعلى إلى األسفل‪ ،‬مما يسبب انتفاخ الجوانب‪ ،‬وبما أن الرئة متصلة بالحاجز الصدري‬
‫بسبب الضغط السلبي بينها وبين التجويف الجنب‪ ،‬ومتى ما يتوسع الصدر فإن التجويف الجنبي يندفع بعيدا‪ ،‬وقد تتمزق‬
‫ضغاط الصدر ولكن أكثر‬ ‫إذا تجاوزت قدرة االحتمال‪ ،‬وهذا قد يكون سببا لحدوث اإلصابة الرغامية القصبية عند ا ْن ِ‬
‫احتمالية لحدوث اإلصابة الرغامية القصبية عندما تجتمع العوامل الثالث‪.‬‬
‫تسرب كميات هواء كبيرة من الممرات الهوائية الممزقة قد تضعف الحركة الدموية بمنع الدم من العودة من األجوفين‬
‫العلوي والسفلي إلى القلب‪ ،‬وقد يؤدي إلى حالة شبه مميتة بسبب نقصان كمية كبيرة من الدم التي يضخها القلب‪.‬‬
‫‪ ‬معظم اإلصابات الرغامية القصبية الناجمة عن رضح كليل تحدث في نطاق الصدر‪.‬‬
‫عا‪.‬‬
‫يعد التمزق بجانب الجؤجؤ أو في جدار الرغامى الغشائي أكثر إصابات الرغامى شيو ً‬ ‫‪‬‬
‫تحدث اإلصابة الرغامية القصبية في رض الصدر الكليل على مدى ‪ 2.5‬سم من الجؤجؤ ‪ %40‬في القصبة اليسرى ‪-‬‬
‫‪ %80‬القصبة اليمنى لكون القصبة اليمنى تقع بجانب العمود الفقري والذي بدوره قد يعرضها لإلصابة أكثر‪ ،‬فالشريان‬
‫األبهر واألنسجة األخرى في منتصف الصدر التي تحيط القصبة اليسرى قد يحمياها أيضا ً‪ ،‬وكما توجد احتمالية أن‬
‫األشخاص المصابون في القصبة اليسرى يكونون أكثر عرضة إلصابات مميتة أخرى‪ ،‬ولذلك يموتون قبل أن يصلوا‬
‫للمستشفى‪.‬‬

‫المضاعفات‪:‬‬
‫‪ ‬تضيق في الشعب الرغامية بعد مضي أسبوعين من جراحة تمزق رغامي قصبي‪.‬‬
‫‪ ‬معظم وفيات اإلصابات الرغامية القصبية التي تحدث خالل دقائق من اإلصابة‪ ،‬تكون نتيجة اختالطات مثل استرواح‬
‫الصدر وانهيار في مجرى التنفس وإصابات أخرى حدثت في نفس الوقت‪.‬‬
‫‪ ‬معظم الوفيات التي تحدث الحقا تكون بسبب أسباب تعزى إلى انتان الدم أو اعتالل في وظائف أعضاء الجسم‪.‬‬
‫‪ ‬في حال لم يتم اكتشاف وعالج هذه الحالة مبكرا ً‪ ،‬قد تتطور إلى مضاعفات خطيرة؛ على سبيل المثال‪ :‬استرواح‬
‫الصدر وتوسع القصبات كمضاعفات متأخرة‪.‬‬
‫‪ ‬قد تمر سنوات قبل أن يتم اكتشاف الحالة‪ ،‬فبعض اإلصابات الرغامية القصبية قد تكون صغيرة لدرجة أال تترافق‬
‫بأعراض جانبية‪ ،‬وال يتم تشخيصها‪ ،‬وقد تشفى بدون تدخل طبي‪.‬‬
‫‪ ‬في حال نمو نسيج حبيبي فوق الجزء المصاب‪ ،‬قد يحدث تضيق في مجرى الهواء خالل فترة من أسبوع إلى شهر‪،‬‬
‫ويجب استئصال هذا النسيج جراحيا ً‪.‬‬

‫‪157‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّأ‪.‬د‪ّ.‬جوادّأبوّحطب‬ ‫الجراحةّالصدرية ّ‬

‫‪ ‬تأخر تشخيص تمزق القصبة الهوائية يزيد من خطورة اإلصابة بالعدوى‪ ،‬ويطيل فترة البقاء في المستشفى‪.‬‬
‫‪ ‬األشخاص الذين لديهم تضيق في مجرى الهواء قد يعانون من ضيق في التنفس‪ ،‬سعال‪ ،‬أزيز‪ ،‬عدوى في الجهاز‬
‫التنفسي‪ ،‬صعوبة في التخلص من اإلفرازات‪.‬‬
‫‪ ‬االنسداد الكامل للشعيبات الهوائية يؤدي إلى حالة من االنخماص‪.‬‬
‫ضا أن تتمزق خياطة الجرح‪ ،‬كنتيجة لزيادة ضغط الهواء بسبب التنفس‪ ،‬وعلى أية حال‪ ،‬النتائج غالبًّا‬
‫‪ ‬من الممكن أي ً‬
‫تكون ممتازة لألشخاص الذين يخضعون لتدخل جراحي مبكر بعد اإلصابة لعالج الضرر؛ والنتائج جيدة على المدى‬
‫البعيد ألكثر من ‪ %90‬من المرضى ذوي اإلصابات الرغامية القصبية والذين يتعرضون لتدخل جراحي في مرحلة‬
‫مبكرة من العالج مع نسبة وفاة وعجز منخفضة وفرص ممتازة الستعادة وظائف الرئة‪.‬‬

‫تاسع ا‪ -‬رضوض القلب واألوعية الكبيرة‪:‬‬

‫رضوض القلب‪ :‬تقدر بنحو (‪ )%5‬من أسباب وفيات الرضوض المغلقة‪ ،‬ورضوض القلب النافذة أكثر شيوعا ً من المغلقة‬
‫وتعالج عالجا ً محافظا ً أو جراحيا ً بحسب األذية‪.‬‬
‫أذيات األوعية الكبيرة‪ :‬وعلى رأسها أذية األبهر وهي أذيات خطرة تسبب ‪ %15‬من الوفيات‪ ،‬ويحدث تمزق األبهر نتيجةً‬
‫لألذيات الصدرية الشديدة‪ ،‬ويتظاهر بوهط دوراني مع زيادة عرض المنصف‪ ،‬ويتأكد التشخيص بالتصوير الوعائي‬
‫الظليل أو بالمرنان‪ ،‬والعالج جراحي إسعافي‪.‬‬
‫السطام القلبي‪ :‬هي حالة طبية طارئة تحدث عندما يمتلئ جوف التامور بالسوائل مما يعيق حركة القلب االرتخائية مسببة ً‬
‫شل قدرة البطين في القلب على استيعاب الدم القادم إليه؛ األمر الذي يؤدي إلى تقليل حجم الضربة القلبية وتقليل كمية الدم‬
‫الذي يضخه القلب وبالتالي حدوث صدمة ومن ثم الموت‪.‬‬
‫قد ينشأ االندحاس القلبي عقب رض شديد على الصدر‪ ،‬أو نتيجة التهاب عضلة القلب كما يظهر مصاحبا ً لبعض األمراض‬
‫الروماتيزمية والسرطانات الخبيثة في بعض األحيان‪.‬‬

‫التشخيص السريري للسّطام القلبي‪:‬‬

‫يعتمد التشخيص السريري على القصة المرضية للمصاب‪ ،‬وتعتبر ثالثية بِك هي عبارة عن ‪ 3‬أعراض مرضية سريرية‬
‫تشير إلى احتمالية وجود االندحاس القلبي والعالمات هي‪:‬‬
‫‪ ‬انخفاض ضغط الدم الشرياني‪.‬‬
‫‪ ‬ارتفاع الضغط الوريدي المركزي الذي يظهر عبر رؤية األوردة منتبجة في الرقبة نتيجة ارتفاع ضغط الوريد‬
‫الوداجي‪.‬‬
‫‪ ‬خفوت أصوات القلب حيث تغدو أصوات انغالق صمامات القلب أخفت نتيجة تساوي الضغط الداخلي لحجرات‬
‫القلب‪.‬‬
‫من العالمات السريرية المفيدة كذلك في تشخيص االندحاس القلبي‪ :‬النبض المتناقض والذي هو انخفاض ضغط الدم‬
‫الشرياني بمعدل ‪ 10‬ميليمترات زئبقية أو أكثر مع كل شهيق‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪158‬‬

‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّالفصلّالسابع‬ ‫مقاربةّوتدبيرّرضوضّالصدر ّ‬

‫تخطيط القلب الكهربائي‪:‬‬

‫‪ -‬انخفاض الفولتاجية المقاسة في مركب ‪.QRS‬‬
‫‪ -‬تسارع دقات القلب‪.‬‬
‫‪ -‬ارتفاع في قطعة ‪.ST‬‬

‫اإليكو‪:‬‬
‫يمكن في الحاالت غير الحرجة أو الطارئة استخدام تقنية تخطيط صدى القلب‪ ،‬وتظهر الصور المأخوذة عبر تخطيط‬
‫صدى القلب انقباض بطينات القلب واتساع جوف التامور‪ ،‬كما يمكن رؤية صدى السوائل المتجمعة وقياس حجمها بشكل‬
‫تقريبي من خالل هذه التقنية‪.‬‬

‫العالج‪:‬‬
‫يعتبر بزل التامور الخطوة األولية في عالج‬ ‫•‬
‫الحاالت الطارئة من اندحاس القلب حيث يتم سحب‬
‫السوائل الزائدة في جوف التامور والتي تعيق حركة‬
‫ارتخاء القلب‪.‬‬
‫يكون العالج النهائي بمعالجة الداء المسبب إذا كان‬ ‫•‬
‫ذلك ممكناً‪.‬‬
‫قد يكون العمل الجراحي الزما ً في حاالت تمزق‬ ‫•‬
‫عضلة القلب أو الجروح النافذ إليقاف النزف إلى‬
‫جوف التامور‪.‬‬
‫إذا قدم العالج فورا ً دون حدوث أي مضاعفات‬ ‫•‬
‫(صدمة‪ ،‬عدم انتظام ضربات القلب‪ ،‬فشل القلب‪،‬‬
‫تمدد األوعية الدموية‪ ،‬التهاب القلب‪ ،‬االنسداد أو‬
‫التمزق) يكون البقاء على قيد الحياة احتماالً بارزاً‪.‬‬

‫‪159‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّأ‪.‬د‪ّ.‬جوادّأبوّحطب‬ ‫الجراحةّالصدرية ّ‬

‫عاشرا‪ -‬تمزّق الحجاب الحاجز‪:‬‬

‫ينجم تمزق الحجاب الحاجز عن ارتفاع الضغط المفاجئ داخل البطن نتيجة الرض؛ فتنفتق أحشاء البطن إلى الصدر‪،‬‬
‫ويتوضع التمزق في األيسر أكثر من األيمن‪ ،‬ويشترك بإصابة حشوية بطنية‪.‬‬
‫قد ينجم أيضا ً التمزق عن الجروح الطاعنة والطلق الناري النافذ إلى الصدر التي يمكن أن تتوضع جروحها الخارجية‬
‫بين مستوى حلمتي الثدي والسرة وهذه الجروح الحجابية أكثر شيوعا ً من الرضوض الكليلة‪.‬‬
‫أذيات الحجاب صعبة التشخيص ويميز منها شكالن‪:‬‬

‫تمزقّالحجابّالحاد‪ّ:‬‬

‫يتظاهر بزلة تنفسية ووهط دوراني ومتالزمة انصبابية في الصدر‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫قد تسمع أصوات األمعاء بالصدر‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫قد يكشف التمزق انفتاقا ً أثناء فتح البطن‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫عند الشك بالتمزق يؤكد التشخيص بتنظير الصدر‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫يعالج تمزق الحجاب الحاد عالجا إسعافيا بالتداخل عبر البطن ‪ laparotomy‬فترد األحشاء البطنية المنفتقة‪،‬‬ ‫‪-‬‬
‫ويخاط الحجاب المتمزق‪ ،‬وترمم األذيات الحشوية البطنية المرافقة‪ ،‬ويفجر الصدر‪.‬‬

‫تمزقاتّالحجابّالمزمنةّأوّفتقّالحجابّالمزمن‪:‬‬

‫‪ -‬تنجم هذة التمزقات عن جروح طاعنة صغيرة‪ ،‬لكن فرق الضغط بين البطن والصدر يكبر فوهة التمزق‬
‫تدريجياً‪ ،‬ويدفع أحشاء البطن تدريجيا ً إلى الصدر‪.‬‬
‫‪ -‬قد يتظاهر بأعراض غصص أو بأعراض اختناق األحشاء المنفتقة‪ ،‬ويتظاهر الفتق الحجابي‬
‫المختنق بقصور تنفسي بسبب االنخماص الرئوي فوقه وبأعراض انسداد معوي‪.‬‬
‫‪ -‬وعند الشك يؤكد التشخيص بتنظير الصدر ‪ thoracoscopy‬أو تنظير البطن ‪.laparoscopy‬‬
‫‪ -‬يكون التدبير عاجال بالتداخل الجراحي عن طريق الصدر لرد األحشاء المنفتقة وترميم الفوهة الحجابية‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪160‬‬

‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّالفصلّالسابع‬ ‫مقاربةّوتدبيرّرضوضّالصدر ّ‬

‫‪ -11‬تمزق المريء ‪:esophageal rupture‬‬

‫تندر تمزقات المريء الناجمة عن رضوض الصدر والعنق‪ ،‬وتنجم معظم تمزقاته عن التنظير الهضمي وتوسيع‬
‫المريء‪.‬‬
‫وتمزق المريء حالة خطرة جدا تؤدي إلى التهاب منصف قاتل‪ ،‬وتتلخص آلية التهاب المنصف بانسكاب اللعاب الحاوي‬
‫على الجراثيم واإلنزيمات الهاضمة ومفرزات المعدة الحاوية أيضا ً على اإلنزيمات الهاضمة والحمض إلى المنصف‬
‫وحدوث التهاب منصف كيميائي جرثومي مميت‪.‬‬

‫يتظاهر تمزّق المريء بـ‪:‬‬

‫• األلم الصدري أو الرقبي‪.‬‬
‫• الزلة التنفسية والحمى‪.‬‬
‫• انصباب الهواء تحت الجلد ‪.subcutaneous emphysema‬‬
‫• الصدمة الدورانية‪.‬‬
‫• الصدمة الخمجية‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫‪ -‬صورة صدر وبطن بسيطة‪.‬‬
‫‪ -‬التصوير الظليل‪ :‬تظهر صورة المريء الظليلة بالمواد اليودية التسريب خارج المريئي‪ ،‬وقد يحتاج األمر إلى‬
‫تنظير مريء لتأكيد التشخيص‪.‬‬

‫العالج‪:‬‬
‫تعالج الحالة عالجا إسعافيا إلنقاذ الحياة يتضمن ما يلي‪:‬‬
‫‪ -‬تحضير المريض المصاب للعمل الجراحي‪ :‬وذلك بوضعه على حمية مطلقة وسحب مفرزات الفم على نحو دائم‪،‬‬
‫وتطهير الفم واألسنان‪ ،‬وتعويض السوائل وإعطاء الصادات واسعة الطيف وريديا ً والبدء بالتغذية الوريدية المفرطة‪ ،‬أو‬
‫إجراء تفميم معدة أو صائم‪.‬‬

‫‪161‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّأ‪.‬د‪ّ.‬جوادّأبوّحطب‬ ‫الجراحةّالصدرية ّ‬

‫‪ -‬يتضمن التداخل الجراحي رتق تمزق المريء إذا كان حديثا أو تفميمه خارجا‪ ،‬ومن ثم تفجير العنق والمنصف‪ ،‬أو‬
‫استئصال المريء المتهتك وتصنيعه بالمعدة أو بالقولون‪ ،‬ونسبة الخطورة في هذا اإلجراء عالية‪.‬‬

‫‪ -12‬أذية القناة الصدرية ‪:thoracic duct injury‬‬

‫هي إصابة نادرة تنجم عن فرط بسط العمود الفقري‪ ،‬حيث يؤدي تمزق القناة تحت مستوى الفقرتين الظهريتين الخامسة‬
‫والسادسة إلى انصباب جنبي كيلوسي أيمن‪ ،‬ويؤدي تمزقها فوق هذا المستوى إلى انصباب كيلوسي أيسر‪.‬‬
‫تعالج معظم هذه األذيات معالجة محافظة بتفجير الصدر واقتصار التغذية على الدسم قصيرة السلسلة أو التغذية الوريدية‬
‫المفرطة مع الحمية المطلقة‪ ،‬وتربط القناة جراحيا ً إذا أخفق العالج المحافظ‪ ،‬ولتقنية الجراحة الصدرية التنظيرية‬
‫المساعدة بالفيديو ‪ VATS‬شأن كبير هنا‪.‬‬

‫‪ -13‬جروح الصدر النافذة ‪:penetrating chest trauma‬‬

‫تحدث جروح الصدر النافذة أذيات رضوض الصدر المغلقة نفسها‪ ،‬لكن الكسور الضلعية فيها أقل من السابقة‪ ،‬وتكون‬
‫أذيات السكاكين أقل ضررا ً من الطلق الناري‪ ،‬ويشير موقع جرح الصدر إلى مكان األذية الحشوية في الطعنات‪ ،‬ويدل‬
‫مسير المقذوف إلى مكان األذية الحشوية وشدتها‪.‬‬
‫ويجب التنويه إلى الصمة المقذوفية ‪ bullet embolism‬التي تدخل أجواف القلب وتسير داخل الشرايين الخارجة من‬
‫القلب وتتوضع في أحد تفرعاتها‪ ،‬وتعالج باستخراجها‪ ،‬وقد تحتاج الجروح النافذة إلى فتح التأمور وخياطة جرح جوف‬
‫القلب‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪162‬‬

‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّالفصلّالسابع‬ ‫مقاربةّوتدبيرّرضوضّالصدر ّ‬

‫شاب تعرض لطلق ناري من الخلف نفذ إلى الصدر األيسر واخترق أجواف القلب وشكل صمة مقذوفية توضعت في الشريان تحت‬
‫الترقوة األيمن أدى إلى غياب النبض في الطرف العلوي األيمن‪.‬‬
‫تظهر صورة الصدر توضع الصمة المقذوفية في الشريان تحت الترقوة األيمن‪ ،‬وتظهر الصورة الترسيمية طريقة تجوال المقذوف‪.‬‬

‫‪ -14‬الريح المنصفية‪:‬‬

‫وجود غير طبيعي من الهواء أو الغازات األخرى في المنصف‪ ،‬تم وصفها ألول مرة في عام ‪ 1819‬من قبل رينيه الينك‪.‬‬
‫يمكن أن تنجم الحالة عن صدمة جسدية أو حاالت أخرى تؤدي إلى هروب الهواء من الرئتين أو الشعب الهوائية أو‬
‫األمعاء إلى تجويف الصدر‪.‬‬

‫األعراض الرئيسية‪:‬‬
‫• ألم شديد في وسط الصدر‪.‬‬
‫• التنفس الجهدي‪.‬‬
‫التشوه الصوتي (كما هو الحال مع الهليوم)‪.‬‬ ‫•‬
‫• نفاخ تحت الجلد‪ ،‬مما يؤثر بشكل خاص على الوجه والعنق والصدر‪.‬‬
‫• غالبا ً يتم التعرف عليها عند االصغاء وسماع صوت "الطحن" الموقوت مع الدورة القلبية (عالمة هامان)‪.‬‬
‫• قد يظهر استرواح المنصف أيضا ً مع أعراض تحاكي االندحاس القلبي نتيجةً لزيادة الضغط داخل الرئة الناتج عن‬
‫التدفق الوريدي للقلب‪.‬‬

‫األسباب‪:‬‬
‫‪163‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬
 ‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّأ‪.‬د‪ّ.‬جوادّأبوّحطب‬ ‫الجراحةّالصدرية ّ‬

‫عا هو تمزق المريء‪.‬‬

‫• السبب األكثر شيو ً‬
‫• الربو أو الحاالت األخرى التي تؤدي إلى تمزق األسناخ‪.‬‬
‫• تمزق األمعاء‪ ،‬حيث يتدفق الهواء في تجويف البطن حتى الصدر‪.‬‬
‫• ذات الرئة التي تسببها المفطورة الرئوية‪.‬‬
‫• السمنة‪.‬‬
‫• لدى األطفال وبعض الحاالت قد تحدث الحالة بسبب مناورة فالسالفا‪ ،‬القيء والسعال الشديدين‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫يمكن تأكيد التشخيص عن طريق‪:‬‬
‫‪ ‬تصوير األشعة السينية على الصدر والتي تبين صورة ً إشعاعيةً حول القلب والمنصف‪.‬‬
‫‪ ‬التصوير المقطعي للصدر‪.‬‬
‫‪ ‬اإليكو‪.‬‬

‫التدبير‪:‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪164‬‬

‫ّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّّالفصلّالسابع‬ ‫مقاربةّوتدبيرّرضوضّالصدر ّ‬

‫مضاعفاتّرضوضّالصدرّوعقابيلها‪:‬‬

‫‪ .1‬متالزمة عسر التنفس الحاد الكهلي ‪:adult respiratory distress syndrome‬‬

‫تسبب قصورا ً تنفسيا ً بسبب التحويلة اليمنى اليسرى‪ ،‬وقد تحتاج إلى التنفس اإلصطناعي‪.‬‬
‫‪ .2‬االنخماص الرئوي ‪:pulmonary atelectasis‬‬
‫ينجم عن تجمع المفرزات القصبية في القصبات بسبب األلم وتحدد الحركات التنفسية وتثبيط السعال‪ ،‬لذا تعطى المسكنات‬
‫القوية وتعالج بسحب المفرزات القصبية بتنظير القصبات‪.‬‬
‫‪ .3‬الخمج‪:‬‬
‫والسيما تقيح الجنب ‪ empyema‬ويعالج بتفجير الصدر وإعطاء الصادات‪.‬‬
‫‪ .4‬الصمة الرئوية‪:‬‬
‫تنجم عن التهاب الوريد الخثري الناجم عن االستلقاء المديد‪ ،‬وتتقى بتحريك المريض وإعطاء المميعات‪.‬‬
‫‪ .5‬تضيق الرغامى الندبي المتأخر‪ :‬يظهر إثر التنبيب الرغامي المديد‪.‬‬
‫‪ .6‬الالنظميات القلبية‪.‬‬

‫‪165‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

‫الجراحة القلبية‬

‫العناوين الرئيسية‬
‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬ ‫الفصل األول‬
‫مدخل إلى جراحة القلب‬ ‫الفصل الثاني‬
‫اآلفات الخلقية غير المزرّقة‬ ‫الفصل الثالث‬
‫اآلفات الخلقية المزرّقة‬ ‫الفصل الرابع‬
‫آفات الصمّامات الجراحية‬ ‫الفصل الخامس‬
‫الداء القلبي اإلكليلي‬ ‫الفصل السادس‬
‫آفات التامور ورضوض القلب‬ ‫الفصل السابع‬
 ‫لمحة عن التطور الجنيني للقلب‬

‫‪ ‬يتطوّرّالقلبّبدءاًّمنّكتلتينّمنّخالياّيتشكلّمنهما في نحو ‪ 18‬أو ‪ 19‬يوم بعد اإلخصاب حبالن قلبيان‪.‬‬

‫‪ ‬وفي نحو اليوم ‪ 20‬يتشكل في الحبلين أنبوبان قلبيان‪ ،‬وفي اليومين ‪ 21‬و ‪ 22‬يندمج األنبوبان أحدهما باآلخر‬
‫ويشكالن أنبوبّا ً قلبيّا ً شغافيّا ً واحدّا ً يتوضع في المستوى الناصف في منطقة العنق‪ ،‬ويكون محاطّا ً بالتأمور الذي يثبِّت‬
‫هذا األنبوب في نهايتيه‪ ،‬وينتهي األنبوب القلبي بالتوضع في الصدر نتيج ّةً لنمو الدماغ واالنثناء الرأسي للجنين‪.‬‬
‫الً ثم حرف ‪ ،S‬وتتميز فيه اتساعات‬ ‫‪ ‬وسرعان ما ينمو هذا األنبوب طوليّا ً ويتخذ عروة لها شكل حرف ‪ U‬أو ّ‬
‫الً البصلة القلبية والبطين واألذين االبتدائيين‪ ،‬ثم يتشكل الجذع الشرياني والجيب الوريدي‪.‬‬‫تشكل أو ّ‬‫وانخصارات ِّ‬

‫ّ‬

‫ّ‬

‫ّ‬

‫ّ‬

‫ّ‬

‫ّ‬

‫تبدأ النهاية الوريدية للقلب بالعمل ناظمة في اليوم ‪ ،22‬إذ تبدأ التقلصات في الجيب الوريدي على شكل موجات‬ ‫‪‬‬
‫شبيهة بموجات التمعُّج‪ ،‬وتبدأ في اليوم ‪ 28‬بضخ الدم في اتجاه واحد فقط‪.‬‬
‫يتميّز في العروة القلبية (التي لها شكل حرف ‪ )S‬قسمّ أمامي شرياني (أو بطيني) يلتقي الجذع الشرياني الذي يلتقي‬ ‫‪‬‬
‫األبهرين االبتدائيين‪ ،‬وقسمّ خلفي وريدي (أو أذيني) يتلقى الدم العائد من المشيمة والكيس المحي والجنين نفسه‪ ،‬وفي‬
‫هذه المرحلة يكون القلب ذا جوف واحد‪.‬‬
‫يبدأ انقسام الفوهة األذينية البطينية وجوفي األذين والبطين االبتدائيين في نحو اليوم ‪ ،25‬ويستغرق اكتمال االنقسام‬ ‫‪‬‬
‫‪ 20-10‬يومّا ً‪.‬‬
‫يتشكل الحاجز بين األذينين (وهو في الواقع ناجم عن تشكل حاجزين‪ :‬أولي وثانوي) في نحو اليوم ‪ ،32‬ويقسم‬ ‫‪‬‬
‫الحجرة األذينية االبتدائية إلى أذينين أيمن وأيسر‪.‬‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫يمتد جوف كل من األذينين األيمن واأليسر أمام الجوف البطيني فتتشكّل األذينتان القلبيتان اليمنى واليسرى‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ينمو الحاجز بين األذينين من الجدار الخلفي العلوي للحجرة األذينية االبتدائية فيقسم هذه الحجرة إلى أذينين أيمن‬ ‫‪‬‬
‫وأيسر‪ ،‬األمر الذي يجعل الوريدين األجوفين العلوي والسفلي ينفتحان على األذين األيمن‪ ،‬ويجعل األوردة الرئوية‬
‫تنفتح على األذين األيسر‪.‬‬
‫يحوي الحاجز بين األذينين في مركزه فتحة تسمى الثقبة البيضوية تسمح لقسم من دم الجنين بالمرور مباشرة من‬ ‫‪‬‬
‫األذين األيمن إلى األذين األيسر‪.‬‬
‫تنقسم الحجرة البطينية االبتدائية أيضّا ً إلى قسمين نتيجة نمو الحاجز بين البطينين‪ ،‬الذي ينمو نحو األعلى باتجاه الحاجز‬ ‫‪‬‬
‫بين األذينين‪ ،‬وهكذا تنقسم الحجرة البطينية االبتدائية إلى بطينين أيسر وأيمن؛ غير أن هذا الفصل يكون في هذه المرحلة‬
‫غير تام‪.‬‬
‫يظهر على السطح الخارجي للقلب ثلم بين البطينين يشير إلى الحد الفاصل بين البطينين األيسر واأليمن‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يستمر الشكل الخارجي للقلب بالتطور بين اليومين ‪ 28‬و ‪.60‬‬ ‫‪‬‬
‫يكتمل الحاجز بين البطينين بعد ظهور حاجز في الجذع الشرياني يقسم الجذعّ إلى قسمين هما األبهر والجذع الرئوي‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫ويواصل هذا الحاجز‪ -‬الذي يقسم الجذع الشرياني إلى قسمين‪ -‬امتداده باتجاه الحاجز بين البطينين الموصوف آنفّا ً‬
‫ويشكل القسم الغشائي من الحاجز بين البطينين؛ وبذلك يكتمل الفصل بين جوفي البطينين األيسر واأليمن‪ ،‬ولكن إذا‬
‫كان االلتحام بين قسمي الحاجز بين البطينين غير تام أمكن حصول شذوذات والدية‪.‬‬
‫ينضم الجيب الوريدي في البدء إلى األذين األيمن‪ ،‬وهو يتلقى في كل من الجانبين ثالثة أوردة هي‪ :‬الوريد األصلي‬ ‫‪‬‬
‫المشترك الذي يعود بالدم من جسم الجنين‪ ،‬والوريد المحي الذي يعود بالدم من الكيس المحي‪ ،‬والوريد السري الذي‬
‫يحمل الدم من المشيمة‪.‬‬
‫وفي غضون خمسة أسابيع تتسع فتحة الجيب الوريدي (الكائنة في اليمين) على األذين اتساعّا ً كبيراً‪ ،‬وينتهي جدار‬ ‫‪‬‬
‫الجيب الوريدي باالندماج بجدار األذين ويصبح جزءّا ً منه‪ ،‬أما االستطالة اليسرى لألذين فتتلقى الوريد األصلي‬
‫المشترك األيسر لتشكيل الجيب اإلكليلي القلبي‪ ،‬ويمكن أن يحدث شذوذ تطوري ناجم عن اتساع الجيب الوريدي فيتشكل‬
‫أذين ثالث يتلقى األوردة الرئوية‪.‬‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪168‬‬
‫الفصل األوّل‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬

‫يضخّ القلب الدم بإيقاعّ نظميّ تحدده مجموعة خاليا ناظمة للخطا في العقدة الجيبية األذينية‪ّ،‬حيثّتنتج هذه الخاليا‬ ‫‪‬‬
‫تيارّا ً يسبب تقلص القلب‪ ،‬وينتقل هذا التقلص إلى العقدة األذينية البطينية‪ ،‬ومن ثم ينتقل عبر الجهاز الموصل للقلب‪.‬‬
‫يتلقى القلب الدم منخفض األوكسجين من الدوران الجهازي‪ ،‬ثمّيدخل هذا الدم إلى القلب فاألذين األيمن عبر الوريدين‬ ‫‪‬‬
‫األجوفين العلوي والسفلي‪ ،‬ومن ثم يمر هذا الدم من خالل الصمام ثالثي الشرف إلى البطين األيمن‪.‬‬
‫يضرب القلب في حالة الراحة بمعدل قريب من ‪ 70‬ضربة في الدقيقة (‪ ،)90-60‬بينما يزداد عدد ضربات القلب في‬ ‫‪‬‬
‫التمارين بشكل مؤقت‪ ،‬إال أنه يقوم بخفض معدل ضربات القلب عند الراحة على المدى الطويل‪ ،‬وهذا األمر جيد من‬
‫أجل صحة القلب‪.‬‬
‫أمراض الجهاز الوعائي القلبي (‪ )CVD‬هي أشيع أسباب الوفاة على مستوى العالم عام ‪ ،2008‬حيث سجلت حوالي‬ ‫‪‬‬
‫‪ %30‬من حاالت الوفاة‪ .‬أكثر من ثالثة أرباع هذه الحاالت كان بسبب مرض الشريان االكليلي والنوبة القلبية‪.‬‬
‫يتم تشخيص المرض القلبي عبر أخذ التاريخ الطبي‪ ،‬واالصغاء إلى أصوات القلب باستخدام السماعة الطبية‪ ،‬وإجراء‬ ‫‪‬‬
‫تخطيط القلب الكهربائي‪ ،‬والتصوير باألمواج فوق الصوتية والقثطرة القلبية واختبار الجهد وعيوشية العضلة القلبية‪.‬‬
‫توجد بعض األعراض بصورة ثابتة ومتكررة عند مريض القلب وقد تنجم عن أعراض أخرى ويمكننا من خالل‬ ‫‪‬‬
‫القصة المرضية والفحص السريري الجيد إثبات أو نفي أن تلك األعراض هي أعراض قلبية‪.‬‬

‫ّ‬

‫‪169‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫لمحة تشريحية عن القلب‬

‫يقعّالقلبّفيّالمنصفّالمتوسط‪ّ،‬فيّمستوىّالفقراتّالصدريةّمنّالخامسةّإلىّالثامنة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ّيحيطّبالقلبّكيسّمزدوجّالغشاءّيدعىّالتامورّيعلّقّالقلبّبالمنصف‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يتوضعّالسطحّالخلفيّللقلبّبالقربّمنّالعمودّالفقري‪ّ،‬أماّالسطحّاألماميّفيتوضعّخلفّعظمّالقصّوغضاريفّ‬ ‫‪‬‬
‫األضالع‪.‬‬
‫الجزءّالعلويّمنّالقلبّهوّنقطةّاالرتباطّبالعديدّمنّاألوعيةّالدمويةّالكبيرة‪ّ،‬الوريدّاألجوفّالعلوي‪ّ،‬والشريانّ‬ ‫‪‬‬
‫األبهر‪ّ،‬والجذعّالرئوي‪ّ.‬‬
‫تتجهّقمةّالقلبّنحوّاألسفلّواأليسرّمنّالقصّ(حواليّثمانيّإلىّتسعّسنتيمتراتّمنّالخطّالناصف)ّفيّالمسافةّ‬ ‫‪‬‬
‫الوربيةّبينّالضلعّالرابعةّوالخامسةّقربّتمفصلّاألضالعّمعّغضاريفها‪.‬‬
‫الجزءّاألكبرّمنّالقلبّيميلّإلىّالجانبّاأليسرّمنّالصدرّ(علىّالرغمّمنّأنهّفيّبعضّالحاالتّقدّيميلّنحوّ‬ ‫‪‬‬
‫األيمن)‪ّ،‬كماّأنّالقلبّاأليسرّأقوىّوأكبرّمنّالقلبّاأليمنّألنهّيضخّالدمّإلىّكافةّأنحاءّالجسم‪ّ.‬‬
‫وبماّأنّالقلبّيتوضعّبينّالرئتينّفإنّالرئةّاليسرىّأصغرّمنّالرئةّاليمنى‪ّ،‬وتتميزّالرئةّاليسرىّبوجودّثلمةّقلبيةّ‬ ‫‪‬‬
‫فيّحافتهاّلتتالءمّمعّالقلب‪.‬‬
‫للقلبّشكلّمخروطي‪ّ،‬تتوضعّقاعدتهّفيّاألعلى‪ّ،‬وتستدقّنهايتهّفيّاألسفلّلتشكلّالقمة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تبلغّكتلةّقلبّالبالغّمن ‪ 250‬إلى ‪ 350‬غرام‪ّ .‬‬ ‫‪‬‬

‫الشكل الخارجي للقلب‪:‬‬

‫يمكن تشبيه القلب بهرم ثالثي‪ ،‬له قاعدة وقمة وثالثة وجوه‪:‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪170‬‬
‫الفصل األوّل‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫ّ‬

‫ّ‬

‫ّ‬

‫ّ‬

‫ّ‬

‫تتجه قاعدة القلب نحو الخلف؛ وهي تتألف من األذين األيسر‪ ،‬وقسم من األذين األيمن‪ ،‬واألقسام القريبة لألوعية‬ ‫•‬
‫الكبيرة (الوريدين األجوفين واألوردة الرئوية)‪ّ،‬وتقع هذه القاعدة أمام المريء وأجسام الفقرات الصدرية من الرابعة‬
‫حتى الثامنة‪.‬‬
‫تتجه قمة القلب من قاعدة القلب نحو األمام واألسفل واليسار‪ ،‬وهي تتألف من القسم الخلفي الوحشي للبطين األيسر‪،‬‬ ‫•‬
‫وتتوضع إلى العمق من الورب الخامس األيسر‪ ،‬على بعد ‪ 9-8‬من الخط الناصف األمامي‪.‬‬
‫يقع الوجه األمامي (الوجه القصي الضلعي) خلف القص والغضاريف الضلعية‪ ،‬ويتألف من البطين األيمن‪ ،‬مع إسهام‬ ‫•‬
‫من األذين األيمن والبطين األيسر‪.‬‬
‫الوجه الرئوي واسع ومحدب‪ ،‬ويجاور الرئة اليسرى وهو يتألف من البطين األيسر‪.‬‬ ‫•‬
‫أما الوجه الحجابي فيستقر على المركز الوتري للحجاب‪ ،‬ويتألف من البطينين األيسر واأليمن مع الثلم الخلفي بين‬ ‫•‬
‫البطينين‪.‬‬

‫القلب األيمن‪:‬‬

‫شرف‪.‬‬ ‫يتكونّالقلبّاأليمنّمنّحجرتين‪ّ،‬األذينّاأليمنّوالبطينّاأليمن‪ّ،‬يفصلّبينهماّصمامّهوّالصمامّثُالثيّال ُ‬ ‫‪‬‬

‫يتلقّىّاألذينّاأليمنّمعظمّالدمّبشكلّمستمرّمنّالوريدّاألجوفّالعلويّوالوريدّاألجوفّالسفلي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تبقىّكميةّقليلةّمنّالدمّمنّالدورانّاإلكليليّتصبّأيضّا ًّفيّاألذينّاأليمنّعبرّالجيبّاإلكليلي‪ّ،‬والذيّينفتحّفوقّ‬ ‫‪‬‬
‫فتحةّالوريدّاألجوفّالسفليّتما ًمّوإلىّالوسط‪.‬‬
‫يوجدّفيّجدارّاألذينّاأليمنّانطباعّذوّشكلّبيضيّيُعرفّباسمّالحفرةّالبيضية‪ّ،‬وهيّبقاياّفتحةّفيّقلبّالجنينّ‬ ‫‪‬‬
‫تُدعىّبالفتحةّالبيضية‪.‬‬
‫يستدقّالبطينّاأليمنّفيّالجذعّالرئوي‪ّ،‬حيثّيقذفّالبطينّالدمّعندّتقلُّصه‪ّ.‬‬ ‫‪‬‬
‫يتفرعّالجذعّالرئويّإلىّشريانينّرئويينّأيمنّوأيسرّيحمالنّالدمّإلىّكلّرئة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يتوضعّالصمامّالرئويّبينّالقلبّاأليمنّوالجذعّالرئوي‪ّ .‬‬ ‫‪‬‬

‫‪171‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫القلب األيسر‪:‬‬

‫يتألفّالقلبّاأليسرّمنّحجرتين‪ّ:‬األذينّاأليسرّوالبطينّاأليسرّاللذانّينفصالنّعنّبعضهماّعبرّالصمامّالتاجي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يتلقىّاألذينّاأليسرّالدمّالمؤكسجّالعائدّمنّالرئتينّعبرّاألوردةّالرئويةّاألربعة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫البطينّاأليسرّأثخنّمنّالبطينّاأليمنّوذلكّبسببّالقوةّاألكبرّالتيّيحتاجهاّليضخّالدمّإلىّكاملّالجسم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يضخّالبطينّاأليسرّالدمّإلىّالجسمّمنّخاللّالصمامّاألبهريّإلىّالشريانّاألبهرّومنهّإلىّأنحاءّالجسم‪ّ،‬ويتلقىّ‬ ‫‪‬‬
‫القلبّكذلكّالدمّمنّخاللّشريانينّيتفرعانّمنّاألبهرّفوقّالصمامّهماّالشريانّالتاجيّاأليسرّوهوّالرئيسيّ‬
‫والشريانّالتاجيّاأليمن‪ّ .‬‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫جدار القلب‪:‬‬

‫يتألفّجدارّالقلبّمنّثالثّطبقات‪ّ:‬الداخليةّوهيّال ِّشغاف‪ّ،‬والوسطىّوهيّعضلةّالقلب‪ّ،‬والخارجيةّوهيّالنِّخاب‪.‬‬ ‫•‬

‫ّتُحاطّهذهّالطبقاتّالثالثّبكيسّثنائيّالغشاءّهوّالتامور‪.‬‬ ‫•‬
‫تُدعىّالطبقةّالداخليةّمنّجدارّالقلبّبال ِّشغافّوهيّتُبطنّبظهارةّمسطحةّبسيطة‪ّ،‬وهيّتغطيّحجراتّالقلبّمنّ‬ ‫•‬
‫الداخلّوتغطّيّصمّاماته‪.‬‬
‫ّيستمرّالشغافّببطانةّأوردةّوشرايينّالقلب‪ّ،‬ويربطهاّبعضلةّالقلبّتحتهاّطبقةّرقيقةّمنّنسيجّضام‪.‬‬ ‫•‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪172‬‬
‫الفصل األوّل‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫ّقدّتلعبّطبقةّالشغافّالتيّتبطنّالقلبّدوراًّفيّتنظيمّتقلصّعضلةّالقلبّعبرّإفرازهاّلإلندوثيلين‪.‬‬ ‫•‬
‫يساعدّنموذجّتوزعّاألليافّالعضليةّفيّالقلبّعلىّضخّالدمّبفعالية‪.‬‬ ‫•‬
‫الطبقة الوسطى من جدار القلب هي الطبقة العضلية التي تمثلّ عضلة القلب‪-‬نسيج عضلي مخطط ال إرادي ّيُحاط‬ ‫•‬
‫بإطار من الكوالجين‪.‬‬
‫الً لولبيّا ً أو دواميّا ً حول‬
‫تتوزع األلياف العضلية في القلب بنموذج معقد وأنيق‪ ،‬حيث تتخذ الخاليا العضلية شك ّ‬ ‫•‬
‫حجرات القلب‪ ،‬حيث تأخذ الطبقات الخارجية شكل الرقم (‪ )8‬حول األذينين وقاعدة األوعية الكبرى‪ ،‬بينما تتخذ‬
‫األلياف الداخلية شكل الرقم (‪ )8‬حول البطينين ويتجه باتجاه قمة القلب‪ .‬يسمح هذا النموذج المعقد للقلب بضخّ الدم‬
‫بشكل أكثر فعالية‪.‬‬

‫يوجد نمطان من الخاليا في العضلة القلبية‪ :‬خاليا العضلة القادرة على التقلُّص بسهولة‪ ،‬والخاليا ناظمة الخطا التي‬ ‫•‬
‫تنتمي للجهاز الموصل للقلب‪.‬‬
‫ل الخاليا العضلية حوالي ‪ %99‬من كتلة األذينين والبطينين‪ .‬تتصل هذه الخاليا القلوصة ببعضها بعضّا ً بواسطة‬ ‫تش ِّك ُّ‬ ‫•‬
‫األقراص المقحمة التي تسمح للخاليا العضلية باالستجابة بسرعة لنبضات كامن الفعل التي تطلقها الخاليا ناظمة‬
‫الخطا‪ ،‬حيث تسمح هذه األقراص للخاليا العضلية بالتقلص معّا ً كما لو أنها كتلة مخلوية‪ ،‬فتسمح بموجب ذلك للقلب‬
‫بالتقلص بحيث يستطيع قذف الدم إلى الشرايين الرئيسية‪.‬‬
‫بينما تش ِّكل الخاليا ناظمة الخطا حوالي ‪ %1‬من كتلة القلب‪ ،‬وتش ِّكل الجهاز الموصل للقلب‪.‬‬ ‫•‬
‫تكون الخاليا ناظمة الخطا أصغر بكثير من الخاليا القلوصة‪ ،‬كما وتمتلك عددّا ً من اللييفات العضلية أقل مما هو‬ ‫•‬
‫موجود في الخاليا القلوصة‪ ،‬وهذا يمنحها قدرة محدودة على التقلُّص‪.‬‬
‫تماثل وظيفة الخاليا ناظمة الخاط في أوجه عديدة وظيفة الخاليا العصبية‪ ،‬حيثّيمتلك النسيج القلبي خاصية النظم‬ ‫•‬
‫الذاتي‪-‬وهي القدرة على البدء بكامن فعل قلبي بمعدل ثابت‪ -‬ونشر النبضة بسرعة من خلية إلى خلية لتطلق تقلص‬
‫القلب بأكمله‪.‬‬
‫يحيط التامور بالقلب‪ ،‬ويتألف من غشائين‪ :‬داخلي مصلي يُسمى النِّخاب‪ ،‬وخارجي ليفي‪.‬‬ ‫•‬
‫بين الغشائين يوجد جوف التامور الذي يحتوي على السائل التاموري‪ ،‬الذي يؤدي دور مزلق على سطح القلب‪.‬‬ ‫•‬

‫‪173‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫التروية الدموية‪:‬‬

‫‪ ‬يتلقى نسيج القلب الدم من شريانين ينبثقان من الشريان األبهر فوق الصمام تماماً‪ ،‬هما الشريان التاجي األيسر وهو‬
‫الشريان الرئيسي والشريان التاجي األيمن‪.‬‬
‫‪ ‬ينقسم الشريان التاجي األيسر بعد منشأه بقليل إلى شريانين‪ ،‬وهما الشريان النازل األمامي والشريان المنعطف‪.‬‬
‫‪ ‬يقوم الشريان النازل األمامي بتروية البطين األيسر (نسيج القلب‪ ،‬والجانب الخارجي‪ ،‬والحاجز) وذلك عبر تفرعه‬
‫إلى شرايين أصغر‪ ،‬بينما يقوم الشريان المنعطف األيسر بتروية السطح الخلفي والسفلي من البطين األيسر‪.‬‬
‫‪ ‬يقوم الشريان التاجي األيمن بتروية األذين األيمن والبطين األيمن واألجزاء الخلفية السفلية من البطين األيسر‪.‬‬
‫‪ ‬تأتي تروية العقدة الجيبية األذينية من الشريان التاجي األيمن (في حوالي ‪ %60‬من الحاالت)‪ ،‬أما تروية العقدة‬
‫األذينية البطينية فمن الشريان التاجي األيمن أيضّا ً (في حوالي ‪ %90‬من الحاالت)‪.‬‬
‫‪ ‬يسير الشريان التاجي األيمن في ثلم على الجزء الخلفي للقلب‪ ،‬بينما يسير الشريان النازل األمامي األيسر في ثلم في‬
‫الوجه األمامي للقلب‪.‬‬
‫تظهر بين الناس تنوعات كبيرة في تشريح الشرايين التي تروي القلب‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫صمامات القلب‪:‬‬

‫يمتلكّالقلبّأربعةّصماماتّتفصلّبينّحجراته‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ّهناكّصمامّبينّكلّأذينّوبطين‪ّ،‬وصمامّعندّمخرجّكلّبطين‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫شرف‪ّ،‬حيثّيمتلكّالصمامّثالثّوريقات‪ّ،‬ترتبطّ‬ ‫ّبينّاألذينّاأليمنّوالبطينّاأليمنّيدعىّالصمامّبالصمامّثالثيّال ُ‬ ‫‪‬‬
‫بحبالّوتريةّإلىّثالثّعضالتّحليميةّأماميةّوخلفيةّوحاجزية‪ّ،‬وجاءتّتسميتهاّبحسبّتوضعها‪.‬‬
‫شرف‪ّ،‬وذلكّألنهّيمتلكّ‬‫يُدعىّالصمامّبينّاألذينّوالبطينّاأليسرينّبالصمامّالتاجي‪ّ،‬كماّأنهّيُدعىّبالصمامّثنائيّال ُ‬ ‫‪‬‬
‫وريقتانّأماميةّوخلفيةّترتبطانّبحبالّوتريةّإلىّعضالتّحليميةّتنبثقّمنّجدارانّالبطين‪.‬‬
‫تمتدّالعضالتّالحليميةّمنّجدرانّالقلبّإلىّالصماماتّعبرّاتصاالتّغضروفيةّتُدعىّالحبالّالوترية‪ّ،‬حيثّتمنعّ‬ ‫‪‬‬
‫هذهّالعضالتّالصمّاماتّمنّالرجوعّإلىّالخلفّكثيراًّعندّانغالقها‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪174‬‬
‫الفصل األوّل‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫‪ ‬أثناءّالطورّاالنبساطيّمنّالدورةّالقلبية‪ّ،‬تكونّالعضالتّالحليميةّمنبسطةّأيضاً‪ّ،‬وعندماّتنقبضّحجراتّالقلب‪ّ،‬‬
‫تنقبضّكذلكّالعضالتّالحليمية‪ّ،‬يخلقّهذاّضغطاًّعلىّالحبالّالوتريةّيساعدّفيّاإلبقاءّعلىّوريقاتّالصماماتّ‬
‫فيّمكانهاّويمنعهاّمنّأنّتنقلبّإلىّاألذينين‪ّ.‬‬
‫‪ ‬هناكّصمامانّآخرانّهالليانّيتوضعانّعندّمخرجّكلّبطين‪ّ،‬حيثّيتوضعّالصمامّالرئويّعندّقاعدةّالشريانّ‬
‫الرئوي‪ّ،‬ويمتلكّهذاّالصمامّثالثّوريقاتّولكنهاّالّترتبطّبعضالتّحليمية‪ّ،‬فعندماّيسترخيّالبطينّيعودّالدمّإلىّ‬
‫البطينّمنّالشريان‪ّ،‬وهذهّالعودةّتمألّجيوبّالصمامّالتيّتضغطّعلىّوريقاتّالصمامّلتنغلقّوتُسدّبذلكّفوهةّ‬
‫الصمام‪.‬‬
‫‪ّ ‬يتوضعّكذلكّالصمامّالهالليّاألبهريّعندّقاعدةّاألبهر‪ّ،‬والّترتبطّوريقاتّالصمامّبعضالتّحليميةّكماّهوّ‬
‫الحالّفيّالصمامّالرئوي‪ّ،‬ويمتلكّكذلكّثالثّوريقاتّتنغلقّبفعلّضغطّالدمّالعائدّمنّالشريانّباتجاهّالبطين‪ّ .‬‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬

‫‪175‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫فيزيولوجيا العضلة القلبية‬

‫يتألف القلب من مضختين منفصلتين‪ ،‬فالبطين األيمن يضخ الدم إلى الرئتين والبطين األيسر يضخ الدم إلى األعضاء‬
‫المحيطية‪ّ،‬حيثّيأتي الدم إلى كل بطين عبر األذينة الموافقة له‪ ،‬والتي تمارس دور مستودع للدم والمدخل للبطين‪ ،‬كما‬
‫أن األذينة تساعد أيضّا ً بدفع الدم بعض الشيء نحو البطين‪ ،‬لكنّيبقى البطين هو المضخة الرئيسية التي تدفع الدم عبر‬
‫كل من الدورانين الرئوي والمحيطي‪.‬‬

‫الدورة القلبية‬

‫تدعى الفترة بين بدء ضربة قلبية وبدء الضربة التي تليها بالدورة القلبية‪.‬‬ ‫•‬
‫تتألف الدورة القلبية من فترة إرتخاء تدعى "اإلنبساط" يمتلئ خاللها القلب بالدم‪ ،‬تتبعها فترة تقلص تدعى‬ ‫•‬
‫"اإلنقباض"‪.‬‬
‫ً‬
‫تبدأ كل دورة قلبية بتنبيه كهربائي ينشأ عفويّا في العقدة الجيبية األذينية والتي تتوضع على الجدار العلوي الوحشي‬ ‫•‬
‫لألذينة اليمنى قرب فتحة الوريد األجوف العلوي‪.‬‬
‫ينتقل التنبيه الكهربائي (ويدعى أيضّا ً كمون العمل) بسرعة عبر األذينتين‪ ،‬ثم يعبر الحزمة الناقلة األذينية‪-‬البطينية نحو‬ ‫•‬
‫البطينين‪ ،‬يتأخر مرور التنبيه القلبي الكهربائي من األذينتين إلى البطينين بما يزيد عن ‪ 10/1‬من الثانية‪ ،‬ويسمح ذلك‬
‫الً فتقوم بضخ الدم إلى البطينين‪ ،‬ثمّ يليها تقلص البطينين‪ ،‬وهكذا تعمل األذينتين "كمضخة‬ ‫بتقلص العضلة األذينية أو ّ‬
‫تعبئة" للبطينين‪ ،‬اللذين يشكالن فيما بعد القوة الدافعة الرئيسية للدم نحو السريرين الوعائيين الرئوي والمحيطي‪.‬‬

‫وظيفة المضخة األذينية‪:‬‬

‫• يجري الدم بشكل مستمر من األوردة الجهازية والرئوية الكبيرة إلى األذينتين‪ ،‬ويستمر حوالي ‪ %75‬من الدم‬
‫بالجريان مباشرة عبر األذينتين إلى البطينين قبل حدوث تقلص هاتين األذينتين‪.‬‬
‫• تتقلص األذينتين بعدئذ فتقوم بدفع الـ ‪ %25‬المتبقية من الدم ليكتمل إمتالء البطينين‪ّ،‬فاألذينتين إذّا ً تعمالن ببساطة‬
‫"كمضخة تعبئة" تزيد من فعالية اإلمتالء (وبالتالي الضخ) البطيني بمقدار ‪ ،%25‬ولذلك فإن القلب يستطيع‬
‫اإلستمرار بعمله في ظروف الراحة السوية بشكل ُمرضي تمامّا ً دون وجود الفعالية اإلضافية لألذينتين‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪176‬‬
‫الفصل األوّل‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫وظيفة المضخة البطينية‪:‬‬

‫• إمتالء البطين‪:‬‬

‫‪ -‬تتجمع كميات كبيرة من الدم في األذينتين خالل فترة اإلنقباض البطيني‪ ،‬وذلك بسبب إنغالق الصمامين األذينيين‪-‬‬
‫البطينيين‪.‬‬
‫‪ -‬يؤدي إرتفاع الضغط داخل األذينتين إلى إنفتاح الصمامين المذكورين وإندفاع الدم عبرهما بإتجاه البطينين‪ ،‬ويساعد‬
‫على ذلك إنتهاء فترة اإلنقباض البطيني وهبوط الضغط داخل البطينين ويطلق على هذه المرحلة "فترة اإلمتالء السريع‬
‫للبطينين" وهي تحدث في الثلث األول من فترة اإلنبساط‪ ،‬أما خالل الثلث المتوسط من فترة اإلنبساط فيستمر إنفراغ‬
‫الدم في األذينتين من األوردة الكبيرة‪ ،‬ليعبرهما مباشرّة ً متجهّا ً نحو البطينين‪.‬‬
‫‪ -‬تتقلص األذينتين خالل الثلث األخير من فترة اإلنبساط‪ ،‬وتعطيان دفعّا ً جديدّا ً لتدفق الدم نحو البطينين‪ ،‬وهذا التقلص‬
‫األذيني مسؤول عن إمتالء ‪ %25‬من حجم الدم البطيني في كل دورة قلبية‪.‬‬

‫• إنفراغ البطينين خالل اإلنقباض‪:‬‬

‫ّ‬
‫فترة التقلّص مع ثبات الحجم البطيني‪:‬‬

‫‪ -‬يرتفع الضغط داخل البطينين مباشرة بعد بدء اإلنقباض البطيني‪ ،‬مما يؤدي إلى إنغالق الصمامين األذينيين‪-‬البطينيين‪.‬‬
‫‪ -‬يستمر الضغط داخل البطينين باإلرتفاع ليصل بعد بدء اإلنقباض البطيني بحوالي ‪ 0.03-0.02‬ثانية إلى مستوى يسمح‬
‫بفتح الصمامين الهالليين (األبهري والرئوي) معاكسّا ً بذلك الضغط داخل الشريانين األبهر والرئوي‪ ،‬لذلك فإن تقلص‬
‫العضلة البطينية خالل هذه الفترة اليترافق مع أيّ إفراغ دموي‪ ،‬وتدعى هذه الفترة "فترة التقلص مع ثبات الحجم‬
‫البطيني"‪.‬‬

‫فترة القذف‪:‬‬

‫عندما يزيد الضغط داخل البطين األيسر عن ‪ 80‬ملم زئبق بقليل (ويزيد ضغط البطين األيمن عن ‪ 8‬ملم زئبق)‪ ،‬ينفتح‬
‫الصماميين الهالليين ويندفع الدم من البطينين‪ .‬يتم قذف ‪ %70‬من الحجم المقذوف الكلي خالل الثلث األول من فترة‬
‫القذف (وتدعى "فترة القذف السريع")‪ ،‬بينما يتم قذف الباقي خالل الثلثين التاليين (وتدعى "فترة القذف البطيء")‪.‬‬

‫فترة اإلرتخاء مع ثبات الحجم البطيني (اإلرتخاء اإلسوي الحجم)‪:‬‬

‫‪ -‬يبدأ اإلرتخاء البطيني فجأة في نهاية اإلنقباض محدثّا ً إنخفاضّا ً سريعّا ً في الضغط داخل البطين‪ ،‬وفي الوقت نفسه يقوم‬
‫الضغط المرتفع في الشرايين الكبيرة بإغالق الصماميين األبهري والرئوي‪.‬‬
‫‪ -‬يستمر الضغط داخل البطين باإلنخفاض لمدة ‪ 0.06-0.03‬ثانية دون حدوث أيّ تغير في الحجم البطيني‪ ،‬وتدعى هذه‬
‫الفترة "فترة اإلرتخاء مع ثبات الحجم البطيني"‪.‬‬
‫‪ -‬يعود الضغط داخل البطين في نهاية هذه الفترة إلى مستواه اإلنبساطي األدنى‪ ،‬ثم ينفتح الصمامين األذينين‪-‬البطينين‬
‫لتبدأ دورة قلبية جديدة‪.‬‬

‫‪177‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫الحجوم البطينية والكسر القذفي‪:‬‬

‫• يؤدي إمتالء البطينين خالل اإلنبساط إلى زيادة حجم كل بطين بمقدار ‪ 120–110‬مل‪ ،‬ويُعرف حجم البطينين في نهاية‬
‫هذه المرحلة بـ "حجم نهاية اإلنبساط"‪.‬‬
‫• يُدعى الحجم البطيني المتبقي في نهاية الدورة القلبية بـ "حجم نهاية اإلنقباض"‪ ،‬ومقداره ‪ 50-40‬مل‪.‬‬
‫• تُعرف نسبة الجزء الذي يتم قذفه من حجم نهاية اإلنبساط بـ "الكسر القذفي" )‪ ،Ejection Fraction (EF‬وتساوي‬
‫عادة حوالي ‪.%60‬‬

‫تنظيم الضخ القلبي‪:‬‬

‫• يضخ القلب في حالة الراحة ‪ 6-4‬ليترات من الدم كل دقيقة‪ ،‬ويزيد هذا المقدار بـ ‪ 7-4‬أضعاف أثناء الجهد الشديد‪.‬‬
‫• هناك وسيلتان أساسيتان يتم بهما تنظيم الضخ القلبي وهما‪:‬‬
‫‪ ‬التنظيم الذاتي إستجاب ّةً لتغير حجم الدم المتدفق إلى القلب‪.‬‬
‫‪ ‬التنظيم العصبي للقلب‪.‬‬
‫التنظيم الذاتي للضخ القلبي (آلية فرانك‪-‬ستارلينغ)‪:‬‬

‫‪ -‬يتناسب حجم الدم الذي يضخه القلب نحو الشرايين الجهازية في كل دقيقة مع حجم الدم العائد إلى األذينة اليمنى من‬
‫األوردة المحيطية (وهو ما يدعى "العود الوريدي")‪ّ،‬وذلك يعني أنه كلما زاد حجم إمتالء القلب في نهاية اإلنبساط كلما‬
‫إزداد حجم الدم الذي يضخه القلب نحو األبهر‪.‬‬
‫‪ -‬يمكن التعبير عن هذه اآللية بطريقة ثالثة‪ ،‬وهي أن القلب يقوم بضخ كل حجم الدم الذي يصل إليه ضمن الحدود‬
‫الفيزيولوجية دون أن يسمح بحجز الزائد من الدم في األوردة‪.‬‬
‫‪ -‬تدعى هذه القدرة الذاتية على التالؤم مع حجوم العود الوريدي المختلفة بآلية "فرانك‪-‬ستارلينغ"‪.‬‬

‫"منحنى فرانك‪-‬ستارلينغ الذي يظهر العالقة بين حجم إمتالء القلب (الحمل القبلي ‪ )preload‬وعمل البطين األيسر‪ّ،‬حيث ‪ LAP‬هو ضغط‬
‫ّ‬ ‫األذينة اليسرى‪ LVEDP ،‬هو ضغط البطين األيسر في نهاية اإلنبساط‪ ،‬و‪ PCOP‬هو الضغط الرئوي االسفيني"‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪178‬‬
‫الفصل األوّل‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫‪ -‬يمكن تفسير آلية فرانك‪-‬ستارلينغ كما يلي‪ :‬عندما يتدفق حجم زائد من الدم نحو البطينين‪ ،‬يزداد تمدد جدار العضلة‬
‫القلبية مما يؤدي إلى تداخل أكبر بين خيوط األكتين والميوزين في األلياف العضلية القلبية‪ ،‬ويقود بدوره إلى زيادة‬
‫قوة التقلص البطيني وضخّا ً أكبر للدم نحو الشرايين‪.‬‬

‫وظيفة الصمامات‪:‬‬

‫‪ -‬يمنع الصمامان األذينيان‪-‬البطينيان (التاجي ومثلث الشرف) عودة الدم من البطينين إلى األذينتين أثناء مرحلة اإلنقباض‪،‬‬
‫كما يمنع الصمامان الهالليان (األبهري والرئوي) رجوع الدم من الشريانين األبهر والرئوي إلى البطينين أثناء مرحلة‬
‫اإلنبساط‪.‬‬
‫‪ -‬تغلق هذه الصمامات وتفتح بشكل ُمنفعل‪ ،‬أي أنها تغلق عندما يقوم ممال الضغط بدفع الدم نحو الخلف‪ ،‬وتفتح عندما‬
‫يقوم ممال الضغط بدفع الدم نحو األمام‪.‬‬

‫منحنى الضغط األبهري‪:‬‬

‫يرتفع الضغط داخل البطين األيسر بسرعة أثناء مرحلة اإلنقباض إلى أن ينفتح الصمام األبهري‪ ،‬ويؤدي دخول الدم‬ ‫‪-‬‬
‫إلى الشريان األبهر إلى تمدد جداره وإرتفاع الضغط فيه حتى ضغط أعظمي يساوي حوالي ‪ 120‬ملم زئبق (الضغط‬
‫اإلنقباضي)‪.‬‬
‫يحافظ الشريان األبهر بعد إنتهاء اإلنقباض وإنغالق الصمام األبهري على الضغط المرتفع داخله‪ ،‬وذلك بفضل إرتداد‬ ‫‪-‬‬
‫جداره المرن‪.‬‬
‫ينخفض الضغط داخل األبهر ببطء بعد إنغالق الصمام األبهري‪ ،‬وذلك ألن الدم المخزون في الشرايين المرنة المتسعة‬ ‫‪-‬‬
‫يجري بإستمرار عبر األوعية المحيطية عائدّا ً إلى األوردة‪.‬‬
‫ينخفض الضغط داخل األبهر حتى ‪ 80‬ملم زئبق (الضغط اإلنبساطي) قبل أن يتقلص البطين مرة أخرى‪ ،‬ويعادل هذا‬ ‫‪-‬‬
‫المقدار ثلثي الضغط األبهري األعظمي الذي يظهر خالل مرحلة اإلنقباض‪.‬‬
‫يشابه منحنى الضغط في الشريان الرئوي ما هو عليه األمر في األبهر‪ ،‬إالّ أن الضغط فيه يبلغ حوالي سدس ضغط‬ ‫‪-‬‬
‫األبهر فقط‪.‬‬

‫الجريان الدموي اإلكليلي‪:‬‬

‫يؤدي تقلص العضلة القلبية أثناء اإلنقباض البطيني إلى إنضغاط األوعية اإلكليلية ونقص الجريان الدموي اإلكليلي‬ ‫‪-‬‬
‫خاصة إلى المنطقة تحت الشغاف من العضلة القلبية‪.‬‬
‫تعود التروية إلى كامل العضلة القلبية أثناء اإلنبساط‪ ،‬ويفسر ذلك سيطرة "النمط اإلنبساطي" للجريان الدموي في‬ ‫‪-‬‬
‫الشرايين اإلكليلية‪.‬‬
‫تتوسع األوعية اإلكليلية عندما تتطلب الحالة الفيزيولوجية زيادة عمل البطين (وبالتالي زيادة إستهالك األوكسجين)‪،‬‬ ‫‪-‬‬
‫ويسمح ذلك بزيادة الجريان الدموي عبرها‪.‬‬
‫تتأثر تروية العضلة القلبية بـ‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ .1‬الضغط اإلنبساطي في األبهر‪.‬‬
‫‪ .2‬الضغوط المقاومة للجريان‪ ،‬مثل ضغط الجيب اإلكليلي والضغط اإلنبساطي في البطين األيسر‪.‬‬
‫‪ .3‬طول مدة اإلنبساط‪.‬‬
‫يحدث معظم إستهالك البطين لألوكسجين أثناء فترة اإلنقباض وهو يتناسب طردّا ً مع‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ .1‬الضغط اإلنقباضي األبهري الذي يقوم البطين بتوليده‪.‬‬
‫‪ .2‬طول فترة اإلنقباض‪.‬‬

‫‪179‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫‪ -‬تعكس نسبة "التروية إلى اإلستهالك" كفاية الجريان الدموي اإلكليلي‪ ،‬ويترافق إنخفاض هذه النسبة مع حدوث نقص‬
‫في تروية المنطقة تحت الشغاف‪ّ،‬ويفيد في مثل هذه الحالة إستعمال البالون داخل األبهر ذو النبضان المعاكس ‪IABP‬‬
‫ألنه يخفض الضغط اإلنقباضي األبهري‪ ،‬منقصّا ً بذلك إستهالك القلب لألوكسجين‪ ،‬ويرفع الضغط اإلنبساطي في‬
‫األبهر مما يحسن من تروية المنطقة تحت الشغاف‪.‬‬

‫جهاز التنبيه الدوري للقلب‬

‫‪ ‬لقد وهب هللا القلب جهازّا ً متخصصّا ً يقوم بإنتظام بتوليد التنبيه الذي يسبب التقلص الدوري للعضلة القلبية‪ ،‬كما يقوم‬
‫بنقل هذا التنبيه عبر القلب‪ ،‬وعندما يعمل هذا الجهاز على نحوّ سويّ فإنّ األذينتين تتقلصان قبل البطينين بحوالي ‪6/1‬‬
‫من الثانية‪ ،‬مما يسمح بإمتالء البطينين بشكل كامل قبل أن يقوما بضخ الدم نحو الرئتين والدوران الجهازي‪.‬‬
‫‪ ‬يتألف جهاز التنبيه والتوصيل القلبي من‪:‬‬
‫‪ -1‬العقدة الجيبية التي تنشأ فيها التنبيهات الدورية‪.‬‬
‫‪ -2‬المسالك التي تنقل التنبيه من العقدة الجيبية إلى العقدة األذينية‪-‬البطينية‪.‬‬
‫‪ -3‬العقدة األذينية‪-‬البطينية‪ ،‬وفيها يتأخر التنبيه القادم من األذينتين قبل مروره إلى البطينين‪.‬‬
‫‪ -4‬الحزمة األذينية‪-‬البطينية (حزمة هيس) التي تنقل التنبيه إلى البطينين‪.‬‬
‫‪ -5‬الحزمتان اليمنى واليسرى من ألياف بوركنجي اللتان تنشران التنبيه القلبي في كافة أنحاء البطينين‪.‬‬

‫تخطيط القلب الكهربائي‪:‬‬

‫• عندما يمر التنبيه الكهربائي عبر القلب‪ ،‬تنتشر تيارات كهربائية في النسج المحيطة به ليصل جزء قليل منها إلى سطح‬
‫الجسم‪ ،‬ويمكن تسجيل الكمونات الكهربائية الناجمة عن هذا التيار بوضع مسار على الجلد‪ّ،‬ويعرف هذا الكمون المسجل‬
‫بإسم "مخطط القلب الكهربائي"‪.‬‬
‫• يتألف مخطط القلب الكهربائي السوي من الموجة ‪ P‬والمركب ‪ QRS‬والموجة ‪ ،T‬ويتضمن المركب ‪ QRS‬عادة ثالث‬
‫موجات منفصلة‪ ،‬وهي الموجة ‪ Q‬والموجة ‪ R‬والموجة ‪.S‬‬
‫المحررة – كلية الطب البشري‬
‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪180‬‬
‫الفصل األوّل‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫• تنجم الموجة ‪ P‬عن كمون العمل الناتج عن إزالة إستقطاب األذينتين‪ ،‬أما المركب ‪ QRS‬فينشأ عن انتشار موجة نزع‬
‫الً من الموجة ‪ P‬والمركب ‪ QRS‬هما موجتا "إزالة اإلستقطاب"‪.‬‬
‫إستقطاب البطينين‪ ،‬لذا فإن ك ّ‬
‫• تنتج الموجة ‪ T‬عن الكمون المتولد عن عودة البطينين من حالة زوال اإلستقطاب‪ ،‬وتحدث هذه العملية بعد زوال‬
‫اإلستقطاب بزمن قدره ‪ 0.35- 0.25‬ثانية‪ ،‬لذلك فإن الموجة ‪ T‬تعرف بأنها موجة "عودة اإلستقطاب"‪.‬‬

‫عالقة التقلّص األذيني والبطيني بموجات مخطط القلب الكهربائي‪:‬‬

‫تنتشر موجة زوال اإلستقطاب عبر العضلة القلبية لتُطلق العمليات الكيميائية الخاصة بحدوث التقلص‪ّ،‬لذلك فإن الموجة ‪P‬‬
‫تظهر مباشرة قبل أن يبدأ التقلص في األذينتين‪ ،‬كما أن الموجة ‪ QRS‬تظهر مباشرة قبل أن يبدأ التقلص في البطينين‪.‬‬
‫يبقى البطينان في حالة تقلص لبضعة ميلي ثوان بعد حدوث عود اإلستقطاب‪ ،‬أي لما بعد إنتهاء الموجة ‪.T‬‬

‫‪181‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫تأثير شوارد البوتاسيوم على وظيفة القلب‪:‬‬

‫يؤدي إرتفاع تركيز البوتاسيوم في السائل خارج الخاليا إلى إنخفاض كمون غشاء األلياف العضلية القلبية أثناء الراحة‪،‬‬
‫وبالتالي إلى ضعف شدة كمون العمل وضعف القلوصية القلبية‪ ،‬لذلك يزيد إرتفاع تركيز البوتاسيوم في الدم من إتساع‬
‫القلب ورخاوته ويُبطئ من سرعته‪ ،‬وتؤدي الزيادة المفرطة في تركيز شوارد البوتاسيوم (إلى ‪ 12-9‬ميلي مكافئ‪/‬ل‪ ،‬أي‬
‫بمقدار ‪ 3-2‬أضعاف القيمة السوية) إلى إضعاف القلوصية القلبية وحدوث حصار في نقل التنبيه القلبي من األذينتين إلى‬
‫البطينين عبر الحزمة األذينية‪-‬البطينية‪ ،‬مما قد يؤدي إلى الموت‪.‬‬

‫تأثير شوارد الكالسيوم على وظيفة القلب‪:‬‬

‫يؤدي إرتفاع تركيز شوراد الكالسيوم إلى تأثيرات معاكسة تمامّا ً لتأثيرات شوارد البوتاسيوم على القلب‪ ،‬إذ يسير بالقلب‬
‫نحو تقلص تشنجي‪ ،‬بالمقابل يؤدي نقص شوارد الكالسيوم إلى الرخاوة وضعف القلوصية القلبية‪.‬‬
‫تنتج هذه التبدالت عن الدور المباشر الذي تلعبه شوارد الكالسيوم في إثارة عملية التقلص القلبي‪.‬‬

‫ّ‬

‫تخطيط القلب الكهربائي عند مريض مصاب بإرتفاع في مستوى البوتاسيوم في الدم‪ :‬نالحظ زيادة عرض المركب ‪.QRS‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪182‬‬
‫الفصل األوّل‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫تخطيط القلب الكهربائي عند نفس المريض بعد عودة مستوى البوتاسيوم في الدم إلى حدوده الطبيعية‪.‬‬

‫اإلضطرابات الشائعة في نظم القلب‬

‫خوارج اإلنقباض (أو الضربات الهاجرة)‪:‬‬

‫‪ -‬هي نشوء تنبيه إضافي من بؤرة مختلفة عن العقدة الجيبية‪-‬األذينية‪.‬‬

‫‪ -‬تظهر ضربات مبكرة تضاف إلى النظم الطبيعي إما بفواصل منتظمة أو عشوائية‪.‬‬
‫‪ -‬في خوارج اإلنقباض األذينية والوصلية يكونّمركب ‪ QRS‬طبيعي‪ ،‬أما في خوارج اإلنقباض البطينية فيكون مركب‬
‫‪ QRS‬عريض‪.‬‬

‫"خارجة االنقباض األذينية"‬

‫"خارجة االنقباض الوصلية"‬

‫"خارجة االنقباض البطينية"‬

‫الرجفان األذيني‪:‬‬

‫‪ -‬تنقبض األذينتين بسرعة وبشكل مشوش‪ ،‬ويستجيب البطينان بفواصل غير منتظمة معطي ّةً النظم صفة مميزة هي عدم‬
‫اإلنتظام غير المنتظم‪.‬‬
‫‪ -‬يكون مركب ‪ QRS‬طبيعيّا ً مع غياب موجات ‪.P‬‬

‫‪183‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫الرفرفة األذينية‪:‬‬

‫الً يشبه أسنان المنشار‪.‬‬

‫‪ -‬يتسرع القلب الى ‪ 350-250‬ضربة‪/‬دقيقة‪ ،‬وتأخذ موجة ‪ P‬شك ّ‬
‫‪ -‬تتفاوت سرعة البطينين بين حالة وأخرى‪ ،‬لكنها تعادل في الكثير من الحاالت نصف سرعة األذينتين أو أقل‪.‬‬

‫التسرّع البطيني‪:‬‬

‫‪ -‬هو إضطراب نظم خطير‪ ،‬حيثّتحدث رشة من التنبيهات من مصدر مستقل في عضلة البطين‪ ،‬وينفصل النظم‬
‫البطيني عن النظم األذيني‪.‬‬
‫‪ -‬تظهر مركبات ‪ QRS‬عريضة ذات سرعة تتجاوز الـ ‪/100‬دقيقة‪.‬‬
‫‪ -‬قد يتطور هذا النظم إلى الرجفان البطيني‪.‬‬

‫الرجفان البطيني‪:‬‬

‫‪ -‬يحدث إضطراب كامل في نظم البطينين‪ ،‬مع تقلصات سريعة وغير مجدية في جدارهما عوضّا ً عن التقلصات‬
‫المنتظمة‪ ،‬مما يؤدي إلى غياب نتاج القلب‪.‬‬
‫‪ -‬هذه الحالة مميتة دومّا ً إذا لم تعالج‪.‬‬
‫‪ -‬يظهر التخطيط مركبات عريضة وغير منتظمة وشاذة‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪184‬‬
‫الفصل األوّل‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫فيزيولوجيا الدوران الوعائي‬

‫‪ ‬يقوم الدوران بـ‪:‬‬

‫‪ ‬الوقوف على متطلبات النسج‪.‬‬
‫‪ ‬نقل المواد الغذائية إلى النسج وسحب الفضالت منها‪.‬‬
‫‪ ‬نقل الهرمونات بين أجزاء الجسم المختلفة‪.‬‬
‫‪ ‬يحافظ الدوران بذلك على بيئة مناسبة في جميع سوائل النسج تضمن بقاء الخاليا وتصون وظائفها على النحو األمثل‪.‬‬

‫‪ ‬يتألف جهاز الدوران من أجزاء عديدة تقوم بوظائف مختلفة كما يلي‪:‬‬
‫‪ ‬تقوم "الشرايين" بنقل الدم تحت ضغطّ عالّ إلى النسج المحيطية‪ ،‬ولهذا فهي تتمتّع بجدران وعائية قوية كما أن‬
‫الدم يجري داخلها بسرعة كبيرة‪.‬‬
‫شرينات" فهي الفروع الصغيرة اإلنتهائية للجهاز الشرياني‪ ،‬وهي تتصف بجدرانها العضلية القوية التي‬ ‫‪ ‬أما "ال ُ‬
‫شرينات كصمامات تتحكم بجريان الدم نحو‬ ‫تمكنها من اإلنغالق تمامّا ً أو من التوسع لعدة أضعاف‪ ،‬وتعمل ال ُ‬
‫األوعية الشعرية وفقّا ً لحاجات النسج‪.‬‬
‫‪ ‬تتصف جدر "األوعية الشعرية" بأنها رقيقة جدّا ً وشديدة النفوذية للمواد الجزيئية الصغيرة‪ ،‬وهي تسمح بتبادل‬
‫السوائل والمواد الغذائية والشوارد والهرمونات والمواد األخرى بين الدم والسائل الخاللي‪.‬‬
‫الوريدات" بجمع الدم من األوعية الشعرية ثم تندمج مع بعضها البعض وتشكل أوردة يتزايد حجمها تدريجيّا ً‪.‬‬ ‫‪ ‬تقوم " ُ‬
‫‪ ‬تمارس "األوردة" دور قنوات تعيد الدم من النسج إلى القلب‪ ،‬كما أنها تعمل كمستودع كبير للدم‪.‬‬
‫‪ ‬تتواجد النسبة العظمى من الدم (‪ )%64‬في األوردة الجهازية‪ ،‬و ‪ %13‬في الشرايين‪ ،‬و ‪ %7‬في الشرينات واألوعية‬
‫الشعرية الجهازية‪ ،‬بينما يحتوي القلب على ‪ %7‬من حجم الدم‪.‬‬
‫‪ ‬من الالفت للنظر ضآلة كمية الدم الموجودة في شعريات الدوران الجهازي على الرغم من أن أكثر وظائف الدوران‬
‫أهمية تجري فيها‪.‬‬

‫الضغط الدموي‪:‬‬

‫ضغط الدم هو القوة التي يمارسها الدم على كل وحدة مساحة من جدار الوعاء‪.‬‬ ‫•‬
‫يُقاس الضغط دومّا ً تقريبّا ً بالميلي متر زئبقي‪ ،‬وذلك ألن مقياس الضغط الزئبقي كان قد استخدم منذ القدم كمرجع‬ ‫•‬
‫معياري لقياس الضغط الدموي‪.‬‬
‫يقاس الضغط في بعض األحيان بالسنتيمتر (سم) ماء‪ ،‬فالضغط الذي يبلغ ‪ 10‬سم ماء يكفي لرفع عمود الماء ‪ 10‬سم‪ّ،‬‬ ‫•‬
‫وكل ‪ 1‬ملم زئبق تساوي ‪ 1.36‬سم ماء ألن الثقل النوعي للزئبق يساوي ‪ 13.6‬ضعفّا ً بالنسبة إلى الثقل النوعي للماء‪.‬‬
‫يقوم القلب بضخ الدم باستمرار نحو الشريان األبهر الذي يرتفع الضغط داخله بشكل واضح (متوسط الضغط حوالي‬ ‫•‬
‫‪ 100‬ملم زئبق)‪ ،‬كما يتموج الضغط الشرياني بسبب نبضان القلب بين مستوى انقباضي (‪ 120‬ملم زئبق) وآخر‬
‫انبساطي (‪ 80‬ملم زئبق)‪.‬‬
‫يتناقص الضغط الشرياني على نحو متدرج على امتداد األوعية الجهازية إلى أن يصل إلى قيمة الصفر تقريبّا ً عند‬ ‫•‬
‫التقاء الوريد األجوف باألذينة اليمنى‪.‬‬
‫• يتراوح الضغط في األوعية الشعرية الجهازية بين ‪ 35‬ملم زئبق حذاء النهاية الشريانية و ‪ 10‬ملم زئبق حذاء النهاية‬
‫الوريدية‪.‬‬
‫• ال يسمح الضغط الوسطي "الوظيفي" في السرير الشعري (‪ 17‬ملم زئبق) إال بتسريب كمية ضئيلة من المصورة خارج‬
‫المسامات الشعرية‪ ،‬ورغم ذلك تستطيع المواد الغذائية االنتشار بسهولة إلى خاليا النسج المحيطة‪.‬‬

‫‪185‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫• أما بالنسبة للضغوط الخاصة بالدوران الرئوي‪ ،‬فمستوى الضغط في الشريان الرئوي أقل بكثير مما هو عليه في األبهر‬
‫(الضغط اإلنقباضي ‪ 25‬ملم زئبق‪ ،‬اإلنبساطي ‪ 8‬ملم زئبق‪ ،‬والوسطي ‪ 16‬ملم زئبق)‪ّ،‬وعلى الرغم من ذلك فإن إجمالي‬
‫حجم الدم الجاري عبر الرئتين في الدقيقة الواحدة يساوي حجم الدم الجاري عبر الدوران الجهازي‪.‬‬
‫• تتالءم الضغوط المنخفضة في الدوران الرئوي مع متطلبات الرئتين‪ ،‬وذلك ألن جلّ ما يستلزمه األمر هو تعريض الدم‬
‫في األوعية الشعرية الرئوية لألوكسجين والغازات األخرى الموجودة في األسناخ الرئوية‪.‬‬

‫تنظيم الضغط الشرياني‪:‬‬

‫يتمتع جهاز الدوران بقدرة واسعة على تنظيم الضغط الشرياني‪ ،‬فإذا انخفض الضغط في أي لحظة عن مستواه الوسطي‬
‫السوي (‪ 100‬ملم زئبق)‪ ،‬يقوم وابلّ من المنعكسات العصبية في غضون ثوان بتحريض تجمع حجم كبير من الدم في‬
‫الشجرة الشريانية مما يعيد الضغط إلى الحدّ السوي‪ ،‬وتتواسط هذه الزيادة في حجم الدم سلسلة من التغيرات الدورانية‪،‬‬
‫منها‪ :‬زيادة قوة الضخ القلبي‪ ،‬تقلص المستودعات الوريدية الكبيرة‪ ،‬وتقبض معظم الشرينات‪ ،‬أما إذا استمرّ هبوط الضغط‬
‫لساعات أو أيام‪ ،‬فتبادر الكليتين إلى لعب دور إضافي هام في تنظيم الضغط عبر تأثيرها على حجم الدم وإفرازها لهرمونات‬
‫تتحكم بالضغط‪.‬‬

‫نبضان الضغط الشرياني‪:‬‬

‫• مع كل ضربة قلبية تمأل موجة دم جديدة الشرايين‪ ،‬ولوال قابلية هذه الشرايين للتمدد النحصر الجريان الدموي إلى‬
‫النسج في مرحلة اإلنقباض القلبي فقط‪ ،‬لكن قابلية الشرايين للتمدد ومقاومتها تُنقص من نبضان الضغط تدريجيّا ً إلى أن‬
‫يصل إلى الصفر تقريبّا ً في الوقت الذي يصل فيه الدم إلى األوعية الشعرية‪.‬‬
‫• يبلغ ضغط الشاب السليم في جذر األبهر عند ذروة كل نبضة حوالي ‪ 120‬ملم زئبق (الضغط اإلنقباضي)‪ ،‬وعند أدنى‬
‫نقطة حوالي ‪ 80‬ملم زئبق (الضغط اإلنبساطي)‪ ،‬ويدعى الفرق بين هذين الضغطين والذي يبلغ ‪ 40‬ملم زئبق "الضغط‬
‫النبضي"‪.‬‬
‫• هناك عامالن هامان يؤثران في الضغط النبضي هما‪:‬‬
‫‪ -1‬حجم نتاج الضربة القلبية‪ :‬فزيادته تزيد من كمية الدم التي يجب أن تتأقلم معها الشجرة الشريانية مع كل ضربة قلبية‪،‬‬
‫ومن إرتفاع الضغط وإنخفاضه مع اإلنقباض واإلنبساط‪ ،‬مما يزيد الضغط النبضي‪.‬‬
‫‪ -2‬مطاوعة الشجرة الشريانية (قابلية التمدد الكليّة)‪ :‬حيث يؤدي نقص المطاوعة إلى زيادة الضغط عند كل ضربة معلومة‬
‫الحجم من الدم‪ ،‬فعلى سبيل المثال يرتفع الضغط النبضي أحيانّا ً إلى ضعفي المقدار السوي عند كبار السن ألن الشرايين‬
‫تغدو في هذه األعمار قاسية وتنقص مطاوعتها نتيجة التصلب العصيدي‪.‬‬

‫الضغوط الوريدية والضغط الوريدي المركزي‪:‬‬

‫• يصب الدم القادم من األوردة الجهازية في األذينة اليمنى‪ ،‬ويتم تنظيم الضغط في هذه األذينة عبر التوازن بين ميل الدم‬
‫للجريان من األوعية المحيطية عائدّا ً إلى األذينة اليمنى من جهة‪ ،‬وقدرة القلب على ضخ الدم منها من جهة أخرى‪.‬‬
‫• يدعى الضغط في األذينة اليمنى بـ "الضغط الوريدي المركزي" (‪ ،)CVP‬وكل ما يؤثر فيه ينعكس بدوره على الضغط‬
‫الوريدي في سائر أنحاء الجسم‪.‬‬
‫• يبلغ الضغط الوريدي المركزي السوي الصفر تقريباً‪ ،‬وهو يعادل الضغط الجوي حول الجسم‪ ،‬لكنه قد يزيد حتى ‪-20‬‬
‫‪ 30‬ملم زئبق في بعض الحاالت المرضية مثل قصور القلب الشديد أو بعد نقل كميات كبيرة من الدم إلى المريض‪ ،‬قد‬
‫ينخفض الضغط الوريدي المركزي إلى ‪ 3-‬وحتى ‪ 5-‬مل زئبق‪ ،‬وهو ضغط جوف الصدر المحيط بالقلب‪ ،‬وذلك عندما‬
‫يضخ القلب بنشاط كبير أو عندما ينحسر العود الوريدي إلى القلب بشدة‪ ،‬كما في حاالت النزف الشديد‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪186‬‬
‫الفصل األوّل‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫العالقات المتبادلة بين الضغط والجريان والمقاومة‪:‬‬

‫• يقصد بالجريان الدموي كمية الدم التي تعبر نقطة معلومة من الدوران خالل فترة معينة من الزمن‪ ،‬ويُعبر عادة عن‬
‫الجريان بالميلي ليتر (مل) أو بالليتر (ل) في الدقيقة‪ .‬يعتمد الجريان عبر أيّ وعاء دموي على ثالثة عوامل‪:‬‬
‫‪ .1‬يتناسب الجريان الدموي طردّا ً مع فرق الضغط بين نهايتي الوعاء‪ ،‬وهو يمثل القوة الدافعة للدم عبر الوعاء‪.‬‬
‫‪ .2‬يتناسبّالجريانّالدموي عكسّا ً مع "المقاومة الوعائية" لجريان الدم ضمن الوعاء (ويدعى ذلك قانون أوم ‪،)Ohm‬‬
‫وتحسب المقاومة الوعائية عادة بشكل غير مباشر وذلك من خالل قياس جريان الدم وفرق الضغط في الوعاء‪،‬‬
‫فبالتعريف تساوي المقاومة الوعائية وحدة واحدة (‪ )PRU‬إذا كان فرق الضغط بين نقطتين من الوعاء ‪ 1‬ملم زئبق‬
‫وكان الجريان ‪ 1‬مل‪/‬ثانية‪.‬‬
‫‪ .3‬يتناسب الجريانّالدمويّطردّا ً مع القوة الرابعة لقطر الوعاء (ويدعى ذلك قانون بواسيل ‪ )Poiseuille‬فمثالً‪،‬‬
‫تؤدي زيادة قطر الوعاء الدموي من ‪ 1‬إلى ‪ 4‬أضعاف إلى زيادة جريان الدم من ‪ 1‬مل‪/‬دقيقة حتى ‪ 256‬مل‪/‬دقيقة‪،‬‬
‫وهكذا فإن المقاومة في األوعية الكبيرة (مثل األبهر) طفيفة جداً‪ ،‬في حين أن المقاومة في األوعية الصغيرة (مثل‬
‫شرينات‬ ‫شرينات) تزيد بأضعاف كثيرة‪ ،‬وكذلك فإن تنظيم جريان الدم في النسج يتم عادة وفقّا ً لتبدالت أقطار ال ُ‬ ‫ال ُ‬
‫وليس وفقّا ً لتغيرات أقطار الشرايين الكبيرة‪.‬‬

‫تأثير الهيماتوكريت واللزوجة على المقاومة الوعائية وجريان الدم‪:‬‬

‫• تؤثر اللزوجة الدموية بشكل كبير على المقاومة الوعائية‪ ،‬فكلما زادت اللزوجة نقص الجريان إذا ما بقيت العوامل‬
‫األخرى ثابتة‪.‬‬
‫• تزيد لزوجة الدم على لزوجة الماء بحوالي ثالث مرات‪ ،‬وذلك بسبب االحتكاك الذي يحدث بين العدد الكبير من الكريات‬
‫الحمر المعلقة في الدم‪ ،‬وبين الكريات وجدار الوعاء الدموي‪.‬‬

‫أهمية المطاوعة الوعائية لألوردة في تخزين الدم‪:‬‬

‫• "المطاوعة الوعائية" لجزء ما من الدوران هي كمية الدم الكلية التي يمكن خزنها في هذا السرير الوعائي عندما يرتفع‬
‫الضغط بمقدار ‪ 1‬ملم زئبق‪ ،‬وعليه فإن‪:‬‬
‫زيادة الحجم‬
‫المطاوعة الوعائية = ‪-----------------‬‬
‫زيادة الضغط‬
‫• تزيد مطاوعة الوريد بمقدار ‪ 24‬مرة تقريبّا ً على مطاوعة الشريان الموافق له‪ ،‬وذلك ألن قابليته للتمدد تزيد ‪ 8‬أضعاف‬
‫على قابلية الشريان للتمدد‪ ،‬وألن حجمه أكبر بثالث مرات‪.‬‬
‫• تسمح هذه المطاوعة الفائقة للجهاز الوريدي بخزن معظم الدم الزائد داخل األوردة‪.‬‬
‫• يؤدي تقبض األوردة إلى دفع هذا الدم الزائد نحو القلب‪ ،‬الذي يضخ بدوره عندئذ حجومّا ً كبيرة من الدم إلى الدوران‬
‫(كما ذكر أعاله)‪ .‬لذلك فإن األوردة تمارس دورّا ً متخصصّا ً في تخزين الدم الزائد وفي التحكم السريع بنتاج القلب‬
‫وضغط الدم‪.‬‬

‫‪187‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫نتاج القلب )‪:cardiac output (CO‬‬

‫هو كمية الدم التي يضخها البطين األيسر نحو األبهر في كل دقيقة‪.‬‬ ‫•‬
‫نتاج القلب هو أحد أكثر العوامل أهمية في تقييم حالة الدوران‪ ،‬وذلك ألنه مسؤول عن نقل المواد إلى النسج ومنها‪.‬‬ ‫•‬
‫يعادل نتاج القلب السوي لدى الذكر الشاب الصحيح الجسم حوالي ‪ 5.6‬ليترات‪/‬الدقيقة تقريباً‪ ،‬ويقلّ لدى النساء عنه‬ ‫•‬
‫عند الرجال ذوي حجم الجسم نفسه بحوالي ‪ %10‬تقريبّا ً‪.‬‬
‫يتناسب نتاج القلب طردّا ً مع مساحة سطح الجسم‪ ،‬ولذلك يُعبر عنه أحيانّا ً بمصطلح "ال ُمشعر القلبي" ‪cardiac index‬‬ ‫•‬
‫)‪ (CI‬الذي يمثل نتاج القلب لكل متر مربع من مساحة سطح الجسم‪ ،‬وكمثال تعادل مساحة سطح الجسم لدى الشخص‬
‫السليم الذي يزن ‪ 70‬كغ حوالي ‪ 1.7‬متر مربع‪ ،‬وال ُمشعر القلبي الوسطي السوي لديه حوالي ‪ 3.0‬ليتر‪/‬دقيقة‪/‬م‪ 2‬من‬
‫سطح الجسم‪.‬‬

‫طرق قياس نتاج القلب‪:‬‬

‫هناك طريقتان شائعتان لقياس نتاج القلب هما‪:‬‬

‫طريقة "فيك" باستخدام األوكسجين‪.‬‬ ‫(‪)1‬‬
‫طريقة تمدد المشعر‪.‬‬ ‫(‪)2‬‬
‫قياس نتاج القلب بطريقة "فيك" بإستخدام األوكسجين‪:‬‬

‫‪ -‬لنفترض أن تركيز األوكسجين في الدم القادم إلى الجهة اليمنى من القلب هو ‪ 160‬مل‪/‬ليتر‪ ،‬على حين يبلغ تركيز‬
‫األوكسجين في الدم الصادر عن القلب األيسر ‪ 200‬مل‪/‬ليتر‪ ،‬يُفهم من ذلك كله أن كل ليتر من الدم الذي يعبر الرئة‬
‫يقتنص ‪ 40‬مل من األوكسجين‪ ،‬فإذا ما إفترضنا أن كامل األوكسجين ال ُممتص في الدقيقة من الرئتين بإتجاه الدم هو‬
‫‪ 200‬مل‪ ،‬فذلك يعني أنه في كل دقيقة تعبر الرئة خمسة ليترات من الدم حتى تستطيع إمتصاص هذه الكمية من‬
‫األوكسجين‪ ،‬وهذه الكمية هي نتاج القلب في الدقيقة‪ ،‬ومن ذلك نستنج أنه يمكن حساب نتاج القلب وفقّا ً لـ "معادلة فيك"‬
‫‪ Fick‬كما يلي‪:‬‬

‫األوكسجين الممتص من الرئتين كل دقيقة (مل‪/‬دقيقة)‬

‫نتاج القلب (ليتر‪/‬دقيقة) = ‪---------------------------------------------------------‬‬
‫الفرق في تركيز األوكسجين بين الشرايين واألوردة (مل‪/‬ليتر)‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪188‬‬
‫الفصل األوّل‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫‪ -‬يمكن سريريّا ً قياس نتاج القلب وفقّا ً لمبدأ "فيك"‪ ،‬وذلك بقياس تركيز األوكسجين في عينة من الدم الوريدي المختلط‬
‫نحصل عليها بواسطة قثطار الشريان الرئوي (‪ )Swan-Ganz‬وفي عينة من الدم الشرياني من أي شريان محيطي‪،‬‬
‫أما معدل امتصاص األوكسجين في الرئتين فنحصل عليه بقياس كمية األوكسجين التي تنقص من الهواء المستنشق‬
‫وذلك بإستخدام أحد أجهزة قياس األوكسجين العديدة‪.‬‬

‫طريقة تَمدُّد المُشعر‪:‬‬

‫‪ -‬لقياس نتاج القلب بهذه الطريقة نحقن كمية صغيرة من ُمشعر ما (وليكن هذا ال ُمشعر صباغّا ً) في وريد محيطي كبير‬
‫أو في البطين األيمن نفسه‪ّ،‬فيمر الصباغ سريعّا ً من البطين األيمن إلى البطين األيسر عبر الرئتين‪ ،‬ومن ثم إلى الجملة‬
‫الشريانية‪.‬‬
‫‪ -‬نقوم بقياس تركيز ال ُمشعر بشكل مستمر في أحد الشرايين المحيطية أثناء مروره‪ ،‬فنحصل على منحنى يعكس ظهور‬
‫الصباغ في الشريان المحيطي بعد ثوان من الحقن‪ ،‬ثم إرتفاع تركيزه بسرعة حتى الذروة‪ ،‬وبعد ذلك تناقص التركيز‬
‫سريعّا ً‪.‬‬
‫‪ -‬نستطيع من تعيين منحنى التركيز والزمن أن نحسب التركيز الوسطي للصباغ في الدم الشرياني خالل فترة هذا‬
‫المنحنى‪ ،‬ومن ثم نتاج القلب باعتماد المعادلة التالية‪:‬‬

‫مقدار الصباغ المحقون (ملغ) × ‪60‬‬

‫نتاج القلب (ليتر‪/‬دقيقة) = ‪----------------------------------------------------------------------‬‬
‫التركيز الوسطي للصباغ في الدم خالل فترة المنحنى × فترة المنحنى بالثواني‬

‫‪ -‬تستعمل هذه الطريقة روتينيّا ً لقياس نتاج القلب بعد عمليات جراحة القلب‪ ،‬وتعتمد حرارة الماء البارد ك ُمشعر‪.‬‬

‫الصدمة الدورانية‪:‬‬
‫• تعني الصدمة الدورانية حدوث قصور معمم في جريان الدم عبر أنسجة الجسم إلى درجة تتأذى معها هذه األنسجة‬
‫بسبب نقص األوكسجين والمواد الغذائية على مستوى خاليا النسج‪ ،‬حتى أن الجملة القلبية الوعائية نفسها ُممثلة في‬
‫عضلة القلب واألوعية الدموية تبدأ بالتدهور‪ ،‬مما يُفاقم الصدمة تدريجيّا ً‪.‬‬
‫• تنجم الصدمة عادة عن عدم كفاية نتاج القلب‪ ،‬وهناك عامالن أساسيان يمكنهما خفض النتاج القلبي بشدة هما‪:‬‬
‫‪ )1‬إصابات العضلة القلبية التي تنقص من قدرتها على ضخ الدم‪ ،‬خاصة إحتشاء العضلة القلبية (وتسمى هذه الحالة‬
‫"الصدمة قلبية المنشأ")‪.‬‬
‫‪ )2‬نقص العود الوريدي‪ ،‬وأكثر أسبابه شيوعّا ً هو خسارة جزء كبير من حجم الدم كما في النزف (وتسمى هذه‬
‫الحالة "صدمة نقص الحجم")‪.‬‬

‫الضغط الشرياني أثناء الصدمة الدورانية‪:‬‬

‫على الرغم من أن بقاء الضغط الشرياني سويّا ً يدل عادة على كفاية الوظيفة الدورانية‪ ،‬إال أنه قد يبقى ضمن الحدود الطبيعية‬
‫على الرغم من وجود حالة صدمة شديدة وذلك نتيج ّةً للمنعكسات العصبية القوية التي تحول دون هبوط الضغط‪ .‬تثير هذه‬
‫المنعكسات الجملة العصبية الودية المضيقة لألوعية مما يتسبب في حدوث ثالثة تأثيرات هامة هي‪:‬‬
‫‪ -1‬تقبض الشرينات في معظم أنحاء الجسم‪ ،‬مما يقود إلى ارتفاع المقاومة الوعائية المحيطية الكلية‪.‬‬

‫‪189‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫‪ -2‬تضيق األوردة والمستودعات الوريدية‪ ،‬مما يساعد على الحفاظ على عود وريدي كافي على الرغم من نقص حجم‬
‫الدم‪.‬‬
‫‪ -3‬زيادة كبيرة في فعالية القلب‪ ،‬حيث تزيد سرعته من حوالي ‪ 70‬إلى ‪ 200-170‬ضربة‪/‬دقيقة‪.‬‬

‫الدم ‪:The Blood‬‬

‫يشكل الدم صلة الوصل الحيوية بين المريض وجهاز القلب‪-‬الرئة االصطناعية‪ ،‬وأفضل ما يمكن قوله لتعريف علم‬ ‫•‬
‫التروية خارج الجسم هو أنه "علم التحكم بالدم"‪.‬‬
‫يقوم الدم بإيصال األوكسجين والهرمونات والمواد الغذائية إلى الخاليا‪ ،‬وبالتخلص من غاز ثاني أكسيد الكربون‬ ‫•‬
‫والفضالت األخرى منها‪.‬‬
‫يتألف الدم من سائل أصفر رائق هو البالسما (المصورة)‪ ،‬ومن عناصر أخرى تشمل الكريات الحمر والكريات البيض‬ ‫•‬
‫والصفيحات والبروتينات والشوارد والهرمونات والسكر‪.‬‬
‫يبلغ حجم الدم الوسطي لدى بالغ سوي حوالي ‪ 5‬ليترات‪ ،‬ويشكل حوالي ‪ %8-7‬من وزن الجسم‪.‬‬ ‫•‬
‫يتحرك الدم عبر الشرايين واألوردة بفعل تقلصات القلب‪ ،‬ويعبر جملة الدوران كاملة في غضون ‪ 20‬ثانية تقريبّا ً‪،‬‬ ‫•‬
‫بالمقابل يقوم جهاز القلب‪-‬الرئة اإلصطناعية بتوفير الطاقة وتحريك الدم أثناء الدوران خارج الجسم‪.‬‬

‫خاليا الدم الحمراء (الكريات الحمر)‪:‬‬

‫هي الخاليا المسؤولة عن حركة األوكسجين والغذاء إلى الخاليا‪ ،‬وعن إزالة غاز ثاني أكسيد الكربون والفضالت‬ ‫‪-‬‬
‫األخرى منها‪.‬‬
‫تتشكل الكريات الحمر في نقي العظام الطويلة بتأثير هرمون اإلريثروبويتين‪ ،‬ويتطلب ذلك وجود الفيتامين ‪B12‬‬ ‫‪-‬‬
‫وحمض الفوليك‪.‬‬
‫تأخذ الكريات الحمر هيئة أقراص مقعرة الوجهين ذات قطر ‪ 7.1‬ميكرون‪ ،‬لكن هيئتها تتبدل بشكل ملحوظ عندما تعبر‬ ‫‪-‬‬
‫األوعية الشعرية‪.‬‬
‫يبلغ وسطي عدد الكريات الحمر في كل ‪ 1‬ملم‪ 3‬من الدم عند الرجل السوي ‪ ،5.200.000‬أما عند المرأة السوية فيبلغ‬ ‫‪-‬‬
‫الوسطي ‪ ،4.700.000‬كما أن ارتفاع المكان الذي يعيش عنده الشخص عن سطح البحر يؤثر في عدد الكريات الحمر‪.‬‬
‫يبلغ وسطي عمر الكريات الحمر حوالي ‪ 120‬يوم‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫رسابة الكريات الحمر (الهيماتوكريت)‪:‬‬

‫هي النسبة المئوية لحجم الكريات الحمر في الدم‪ ،‬وتحسب بتثفيل الدم في أنبوب خاص إلى أن تتجمع خاليا الدم في‬ ‫‪-‬‬
‫قعر األنبوب‪.‬‬
‫يبلغ الهيماتوكريت السوي حوالي ‪ %42‬عند الذكور و ‪ %38‬عند اإلناث‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ينخفض الهيماتوكريت في حاالت فقر الدم‪ ،‬والحد األدنى الذي يتوافق مع الحياة هو ‪ ،%10‬بالمقابل تؤدي بعض‬ ‫‪-‬‬
‫األمراض إلى زيادة إنتاج الكريات الحمر (احمرار الدم)‪ ،‬وقد يصل الهيماتوكريت في هذه الحالة حتى ‪.%65‬‬
‫تتم تروية المريض أثناء إستعمال دارة القلب‪-‬الرئة اإلصطناعية بدم ذو هيماتوكريت أقل من نسبته الطبيعية ألن ذلك‬ ‫‪-‬‬
‫يسمح بتروية األوعية الشعرية بشكل أفضل‪.‬‬
‫تعتبر نسبة هيماتوكريت ‪ %25-22‬مثالية أثناء التروية خارج الجسم‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪190‬‬
‫الفصل األوّل‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫الخضاب (الهيموغلوبين) ونقل األوكسجين‪:‬‬

‫‪ -‬الخضاب هو مركب من البروتين والحديد يقوم بحمل األوكسجين إلى الخاليا وإعادة غاز ثاني أكسيد الكربون منها‪.‬‬
‫‪ -‬يتألف كل جزيء من الخضاب من عدة جزيئات من "الهيم"‪ ،‬التي يقوم كل منها بحمل جزيء واحد من األوكسجين‪.‬‬
‫‪ -‬يحتوي الدم بشكل وسطي في الحاالت السوية على ‪ 15‬غرام من الخضاب في كل ‪100‬مل‪ ،‬ويستطيع كل غرام من‬
‫الخضاب الصرف اإلتحاد بحوالي ‪ 1.39‬مل من األوكسجين‪ ،‬لذلك يمكن نقل أكثر من ‪ 20‬مل من األوكسجين متحدّا ً‬
‫بالخضاب في كل ‪ 100‬مل من الدم لدى اإلنسان السوي‪.‬‬

‫إنحالل الدم‪:‬‬

‫‪ -‬تتكسر الكريات الحمر بشكل طبيعي ليتحرر الخضاب منها عند انتهاء حياة الكرية‪.‬‬
‫‪ -‬يؤدي االنحالل المرضي للكريات الحمر إلى ارتفاع نسبة الخضاب الحر في المصورة وتحرر البوتاسيوم من داخل‬
‫الخلية‪.‬‬
‫‪ -‬هناك عدة عوامل تؤدي إلى حدوث انحالل الدم أثناء عمليات القلب الجراحية منها‪:‬‬
‫‪ -1‬رشف الدم الموجود في كيس التأمور والذي يحتوي على البإلسمينوجين ‪ ،plasminogen‬وهي خميرة قادرة‬
‫على التسبب بإنحالل الكريات الحمر‪.‬‬
‫‪ -2‬قوة دفع الدم عبر أنابيب دارة القلب‪-‬الرئة اإلصطناعية‪ ،‬فمن الهام التأكد من ضبط درجة اإلطباق على أنابيب‬
‫المضخة ذات الرؤوس ذات البكرات لتحقيق جريان دموي صفائحي ‪ laminar‬عبر األنابيب‪ ،‬فيسبب اإلطباق‬
‫الزائد سحق الكريات وتكسرها‪ ،‬بينما يؤدي اإلطباق غير الكافي إلى إضطراب جريان الدم ومن ثم إنحالله‪.‬‬
‫طريقة ضبط درجة اإلطباق هي رفع الخط الشرياني إلى مستوى أعلى من رأس الدارة بـ ‪ 75‬سم ثم تخفيف‬
‫شدة اإلطباق إلى أن يصبح معدل هبوط مستوى السائل البدئي حوالي ‪ 1‬سم‪/‬دقيقة‪.‬‬

‫الكريات البيض (خاليا الدم البيضاء)‪:‬‬

‫• الكريات البيض هي الوحدات المتحركة لجهاز المناعة في الجسم‪ ،‬ويتشكل جزء منها في نقي العظام (المحببات‬
‫والوحيدات والقليل من اللمفاويات) أما الجزء اآلخر فيتشكل في النسج اللمفاوي (اللمفاويات والخاليا المصورية)‪.‬‬
‫• الكريات البيض أكبر حجمّا ً من الكريات الحمر ومن الصفيحات‪ ،‬ويبلغ وسطي عددها ‪ 5000‬إلى ‪ 10000‬في كل ‪1‬‬
‫مل‪ 3‬من الدم‪.‬‬
‫• تتمثل قيمة الكريات البيض في أن معظمها ينتقل إلى أماكن االلتهاب الخطيرة‪ ،‬وبذلك تؤمن دفاعّا ً ضد العوامل‬
‫الخمجية الغازية‪.‬‬

‫الصفيحات الدموية‪:‬‬

‫الصفيحات هي أقراص دقيقة مدورة أو بيضوية‪ ،‬تتشكل في نقي العظام‪ ،‬والتحتوي على نواة أو خضاب‪.‬‬ ‫•‬
‫يبلغ قطر الصفيحات ‪ 4-2‬ميكرون‪ ،‬ويتراوح تعدادها في الدم ما بين ‪ 300-150‬ألف‪ /‬مل‪ ،3‬ونصف عمرها ما بين‬ ‫•‬
‫‪ 12-8‬يوم‪.‬‬
‫تلعب الصفيحات دورّا ً هامّا ً في عملية االرقاء‪ .‬يؤدي حدوث شق في أيّ وعاء دموي أو أذية في جداره إلى تفعيل‬ ‫•‬
‫الصفيحات التي تقوم بتشكيل "سدادة صفيحية"‪ ،‬وقد تستطيع هذه السدادة بنفسها إيقاف النزف تماماً‪ ،‬أما إذا كان الشق‬
‫الً عن السدادة الصفيحية لوقف النزف‪.‬‬‫الوعائي كبيرّا ً فال بد من تشكيل جلطة دموية فض ّ‬
‫يؤدي نقص تعداد الصفيحات أو خلل عملها (عادة بسبب تناول األسبرين) إلى ميل المريض للنزف‪ ،‬وهو أكثر أسباب‬ ‫•‬
‫النزف بعد العمل الجراحي القلبي شيوعّا ً‪.‬‬
‫‪191‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬
‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫• ينقص تعداد الصفيحات بمعدل ‪ %65-20‬مباشرة بعد إستعمال دارة القلب‪-‬الرئة اإلصطناعية‪ ،‬ويعود إلى طبيعته‬
‫خالل ‪ 24‬ساعة‪.‬‬
‫• ال تنقل الصفيحات للمريض أثناء فترة إستعمال دارة القلب‪-‬الرئة اإلصطناعية‪ ،‬وذلك ألن الصفيحات تميل ألن تلتصق‬
‫بأنابيب الدارة وأن تتكتل وتسدّ مسامات المؤكسج والفلتر‪.‬‬

‫توزع الماء في الجسم‪:‬‬

‫يشكل الماء ‪ %60‬من وزن الجسم تقريباً‪ ،‬ويتوزع ثلثاه في الحيز داخل الخاليا والثلث الباقي في الحيز خارج الخاليا‪،‬‬ ‫•‬
‫إضافة إلى ذلك يتوزع ثلثا الماء الموجود خارج الخاليا في المسافات الخاللية (الذي يسمى "الحيز الثالث") ويؤلف‬
‫الثلث األخير الحجم داخل األوعية (الدم)‪.‬‬
‫يتحرك الماء بشكل حر بين الحجرات الثالث بحيث يحافظ على الضغط الحلولي ضمن حدوده الطبيعية‪.‬‬ ‫•‬
‫يتحرك الصوديوم بشكل حر بين الدم والمسافات الخاللية‪ ،‬لكنه ال يتحرك بشكل ُمنفعل إلى داخل الخاليا‪.‬‬ ‫•‬
‫يؤدي إعطاء المريض سائل منخفض الصوديوم (مثل محلول ملحي ‪ )%0.45‬إلى إنخفاض تركيز الصوديوم ومن ثم‬ ‫•‬
‫إنخفاض الضغط الحلولي في الدم والمسافات الخاللية‪.‬‬
‫يتحرك الماء بالتالي وفقّا ً لممال الضغط الحلولي من المسافة خارج الخاليا إلى داخل الخاليا ليقوم بتعديل هذه القيم‬ ‫•‬
‫الشاذة‪.‬‬
‫يشير إنخفاض تركيز الصوديوم في الدم بعد العمل الجراحي عادة إلى فرط الحمل الكلي للسوائل في الجسم‪.‬‬ ‫•‬
‫يبقى البروتين ضمن الحيز داخل األوعية دون أن ينتشر إلى المسافات الخاللية‪ ،‬وهو المقرر الرئيسي لضغط الدم‬ ‫•‬
‫الغرواني‪ ،‬ويؤدي نقص محتوى الدم من البروتينات إلى حدوث الوذمة في األنسجة‪ ،‬وذلك بسبب نزح السوائل من الدم‬
‫إلى المسافات الخاللية بتأثير ارتفاع الضغط الغرواني ‪ colloid pressure‬فيها‪ ،‬لهذا السبب يضاف األلبومين إلى‬
‫الدارة في حال استعمال حجوم كبيرة من السوائل الكريستالية‪ ،‬بالمقابل يؤدي إعطاء المريض محلول غرواني (مثل‬
‫األلبومين) إلى إرتفاع ضغط الدم الغرواني وانسحاب السوائل من المسافات الخاللية إلى الدم‪ ،‬وقد يؤدي إلى فرط‬
‫الحمل الحجمي داخل األوعية (كما يحدث عند إضافة أحد موسعات حجم المصورة مثل الـ ‪ dextran‬إلى السائل البدئي‬
‫للدارة)‪.‬‬
‫يترافق تطبيق الدوران خارج الجسم مع ما يسمى "االرتكاس االلتهابي للجسم" الذي يؤدي إلى زيادة نفوذية األغشية‬ ‫•‬
‫والتسريب عبر الشعريات‪ ،‬وتسمح هذه النفوذية بحركة جزء من السوائل التي تعطى بهدف المحافظة على الحجم داخل‬
‫األوعية (كلّ من الكريستالية والغروانية) نحو المسافات الخاللية مسببة حدوث الوذمة في األنسجة‪ ،‬وأكثر تظاهرات‬
‫هذا التسريب الشعري شيوعّا ً هي زيادة ماء الرئتين مسببة سوء األكسجة‪ ،‬لكن توسع المسافات الخاللية قد يساهم أيضّا ً‬
‫في حدوث الوذمة الدماغية (تلبد الذهن)‪ ،‬االحتقان الكبدي (يرقان)‪ ،‬االحتقان الحشوي (خزل األمعاء)‪ ،‬وسوء تروية‬
‫الكلية‪.‬‬

‫المصوّرة (البالسما)‪:‬‬

‫هي الجزء السائل من الدم‪ ،‬وهي محلول أصفر رائق يشكل ‪ %55‬من حجم الدم ويبلغ محتواه من الماء حوالي ‪.%91.5‬‬
‫يشكل األلبومين والبروتينات األخرى أهم المواد المنحلة في المصورة‪ ،‬كما تحتوي المصورة على الشوارد والسكر والدسم‬
‫والبيلروبين والغازات‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪192‬‬
‫الفصل األوّل‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫الشوارد‪:‬‬
‫توجد العديد من الشوارد بتراكيز مختلفة في الدم‪ ،‬وهي ضرورية الستهالك الطاقة وللعمل الطبيعي ألجهزة الجسم‪ ،‬وتعتبر‬
‫المحافظة على التراكيز الطبيعية للشوارد المختلفة أحد المهام الرئيسية لخبير دارة القلب‪-‬الرئة االصطناعية‪.‬‬

‫الصوديوم‪:‬‬

‫‪ -‬هو أهم الشوارد خارج الخلوية‪ ،‬ويلعب دورّا ً هامّا ً في توزع سوائل الجسم (كما ذكر أعاله)‪.‬‬
‫‪ -‬تعمل مضخة الصوديوم الموجودة في جدار الخلية على إبقاء الصوديوم خارج الخلية والبوتاسيوم داخلها‪.‬‬

‫البوتاسيوم‪:‬‬

‫هو أهم الشوارد داخل الخلوية‪ ،‬ويلعب دورّا ً أساسيّا ً في تقلصات العضلة القلبية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫يتواجد ‪ %98‬من البوتاسيوم داخل الخاليا‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫يؤدي فرط البوتاسيوم في الدم إلى عدم انتظام أو إلى توقف ضربات القلب‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ينخفض عادة تركيز البوتاسيوم في الدم أثناء عمل دارة القلب‪-‬الرئة االصطناعية‪ ،‬لكنه يرتفع بعد إعطاء المحلول الشالّ‬ ‫‪-‬‬
‫للعضلة القلبية‪.‬‬
‫يمكن تجربة عدة مناورات للسيطرة على ارتفاع مستوى البوتاسيوم الذي قد يحدث بعد رفع ملقط األبهر‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫قد يفيد إعطاء ‪ 10‬ملغ من الـ ‪ Lasix‬في تحسين حالة اإلدرار والتخلص من البوتاسيوم الزائد‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫يمكن أيضّا ً أن تعطى ‪ 10‬وحدات من األنسولين (الذي يعزز من دخول البوتاسيوم إلى داخل الخاليا الكبدية) إذا ما‬ ‫‪-‬‬
‫تجاوز مستوى البوتاسيوم ‪ 7‬ميلي مكافئ‪/‬ليتر وترافق مع ارتفاع تركيز السكر في الدم‪ ،‬ويمكن إعطاء وحدات‬
‫إضافية فيما بعد وفقّا ً لنمط االستجابة‪ّ،‬ومن الهام هنا االنتباه إلى إمكانية حدوث هبوط خطير في سكر الدم في‬
‫المرحلة ما بعد العمل الجراحي‪ ،‬والبد من تنبيه طبيب العناية المشددة إلى ذلك‪.‬‬

‫الكالسيوم‪:‬‬

‫‪ -‬يلعب الكالسيوم دورّا ً رئيسيّا ً في سالمة تخثر الدم ونقل التنبيهات العصبية وتقلصات العضالت الهيكلية‪ ،‬وله تأثير داعم‬
‫إيجابي هام على قلوصية العضلة القلبية‪.‬‬
‫‪ -‬يتم تنظيم تركيز الكالسيوم بتأثير هرمون الغدد جارات الدرق والفيتامين ‪.D‬‬
‫‪ -‬قد ينخفض تركيز الكالسيوم المشرد (المؤين) أثناء عمل دارة القلب‪-‬الرئة االصطناعية‪ ،‬ويمكن تعويض ذلك بإعطاء‬
‫كلوريد الكالسيوم قبل الفطام عن الدارة‪.‬‬

‫المغنيزيوم‪:‬‬

‫‪ -‬هو أحد الشوارد داخل الخلوية الضرورية للعديد من التفاعالت الكيميائية‪.‬‬

‫‪ -‬يسيطر المغنيزيوم على استقالب الطاقة ويقوم بتفعيل الكثير من الخمائر‪ ،‬وقد يؤدي نقصه إلى اضطرابات نظم القلب‪.‬‬
‫‪ -‬ينخفض تركيز المغنيزيوم عادة أثناء عمل دارة القلب‪-‬الرئة االصطناعية‪ ،‬وذلك إما بسبب سوء الحالة العامة قبل‬
‫العمل الجراحي أو بسبب استعمال األلبومين أو الدم الذي يحتوي على السيترات‪.‬‬

‫‪193‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫المصورة‬
‫ّ‬ ‫القيم الطبيعية في‬

‫‪ 145-136‬ميلي مكافئ‪/‬ليتر‬ ‫الصوديوم‬

‫‪ 5.0-3.5‬ميلي مكافئ‪/‬ليتر‬ ‫البوتاسيوم‬
‫‪ 106-100‬ميلي مكافئ‪/‬ليتر‬ ‫الكلور‬
‫‪ 10.5-8.5‬ملغ‪/‬دل‬ ‫الكالسيوم‬
‫‪ 4.5-3.0‬ملغ‪/‬دل‬ ‫الفوسفور‬
‫‪ 2.5-1.5‬ميلي مكافئ‪/‬ليتر‬ ‫المغنيزيوم‬
‫‪ 130-70‬ملغ‪/‬دل‬ ‫السكر‬
‫‪ 295-285‬ميلي أوسمول‪/‬ليتر‬ ‫المصورة‬
‫ّ‬ ‫حلوليّة‬

‫المستضدّات واألضداد‪:‬‬

‫المستضدّات‪:‬‬

‫يحتوي كل ذيفان أو كائن حيّ ممرض على مركب كيميائي نوعي (واحد أو أكثر) يمكنه أن يقوم بتحريض االرتكاس‬
‫المناعي‪.‬‬
‫قد يتكون هذا المركب من بروتين أو من عديد سكريد عمالق ذو وزن جزيئي مرتفع‪ ،‬ويدعى هذا المركب "بالمستضد"‪.‬‬

‫األضداد‪:‬‬

‫األضداد هي غلوبولينات (تدعى الغلوبلينات المناعية) ذات وزن جزيئي مرتفع يقوم الجسم بإنتاجها‪ ،‬وتشكل حوالي ‪%20‬‬
‫من مجمل بروتينات المصورة‪.‬‬
‫تقوم األضداد بمكافحة العوامل الغازية للجسم بطريقين مختلفين هما‪:‬‬
‫‪ -1‬مهاجمة العوامل الغازية بشكل مباشر وتعطيلها‪ ،‬ولذلك أشكال عديدة أهمها‪:‬‬
‫‪ -‬التراص‪ :‬حيث ترتبط الجسيمات الكبيرة (كالجراثيم والكريات الحمر) التي تمتلك مستضدات على سطحها مع بعضها‬
‫البعض بشكل كتلة‪.‬‬
‫‪ -‬الحل‪ :‬حيث تستطيع بعض األضداد الفاعلة مهاجمة الغشاء الخلوي للعوامل الممرضة بشكل مباشر وتمزيقه‪.‬‬
‫‪ -2‬تفعيل جملة المتممة التي تقوم بتدمير هذه العوامل‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪194‬‬
‫الفصل األوّل‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫الزمر الدموية ونقل الدم‪:‬‬

‫اإلستضداد والتفاعالت المناعية للدم‪:‬‬

‫يترافق نقل الدم في الكثير من محاوالته الباكرة مع حدوث تراصّ آني أو متأخر للكريات الحمر ومن ثم انحاللها‪،‬‬ ‫‪-‬‬
‫وسرعان ما تبين أن لدماء األشخاص المختلفين خواص مستضدية ومناعية متباينة‪ّ،‬وهذا يعني أنه يمكن لألضداد‬
‫الموجودة في المصورة الدموية إلنسان ما تتفاعل مع المستضدات الموجودة على سطح الكريات الحمر إلنسان آخر‬
‫وأن تسبب تراصها‪.‬‬
‫هناك زمرتان خاصتان من المستضدات هما األكثر إحداثّا ً لتفاعالت نقل الدم من غيرهما‪ ،‬وهما جملة مستضدات ‪A-‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ B-O‬وجملة المستضدّ ‪.RH‬‬
‫يمكننا اآلن أن نتعرف مسبقّا ً على وجود هذه األضداد أو المستضدات في الدم‪ ،‬ويتم تعريفّا ً تقسيم الدم إلى زمر‬ ‫‪-‬‬
‫وأنماط مختلفة وفقّا ً لنمط المستضدات الموجودة على سطح الخاليا‪.‬‬
‫يمكن أن يؤدي إهمال هذه االختبارات إلى حدوث درجات مختلفة من تراصّ الكريات الحمر وانحاللها‪ ،‬األمر الذي قد‬ ‫‪-‬‬
‫يفضي أحيانّا ً إلى الموت‪.‬‬

‫المستضدّان ‪ A‬و ‪:B‬‬

‫‪ -‬قد يوجد أحد هذين المستضدين (النمط ‪ A‬والنمط ‪ )B‬أو كالهما على سطوح الكريات الحمر‪ ،‬أو قد ال يوجد أيّ منهما‪.‬‬
‫‪ -‬تظهر دومّا ً األضداد النوعية لهذين المستضدين في مصورة األشخاص الذين ال يحملون أيّ من هذين المستضدين على‬
‫كرياتهم الحمراء‪.‬‬
‫‪ -‬تستطيع هذه األضداد االرتباط بمستضدات الكريات الحمر ورصها‪ ،‬لذلك تدعى المستضدات بـ "المسترصات" (وهي‬
‫تستعمل لتحديد الزمرة الدموية)‪ ،‬وتدعى األضداد في المصورة بـ "الراصات"‪.‬‬

‫الزمر الدموية الرئيسة األربع ‪:A-B-O‬‬

‫تصنف الزمرّالدموية إلى أربعة أنماط رئيسية وفقّا ً لوجود أو غياب المسترصين ‪ A‬و ‪ B‬عن سطوح الكريات الحمر‪،‬‬
‫فإذا وجدت المسترصة ‪ A‬فقط فالزمرة هي ‪ A‬وإذا وجدت المسترصة ‪ B‬فقط فالزمرة هي ‪ ،B‬وتدعى الزمرة بـ ‪ AB‬إذا‬
‫وجدت المسترصتان ‪ A‬و ‪ B‬معاً‪ ،‬أما في حال غياب كلتا المسترصين فتكون الزمرة الدموية من النمط ‪.O‬‬

‫صات‬
‫الرا ّ‬ ‫صات‬
‫المستر ّ‬ ‫الزمرة الدموية‬
‫مضاد ‪ A‬ومضاد ‪B‬‬ ‫ال توجد‬ ‫‪O‬‬
‫مضاد ‪B‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪A‬‬
‫مضاد ‪A‬‬ ‫‪B‬‬
‫‪B‬‬
‫ال توجد‬ ‫‪A‬و‪B‬‬ ‫‪AB‬‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬

‫‪195‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫األنماط الريصية ‪ RH‬للدم‪:‬‬

‫تعادل أهمية جملة عامل الريزوس ‪ RH‬بالنسبة إلى نقل الدم تلك األهمية المذكورة أعاله لجملة ‪، A-B-O‬لكن وبخالف‬
‫التشكل العفوي للراصات ‪ ،A-B-O‬فإن الراصات ‪ RH‬ال تتشكل عفويّا ً بل يلزمها أن يتعرض الشخص بشكل كبير‬
‫للمستضد ‪ ،RH‬وهذا ما يحدث عادة أثناء نقل الدم أو الحمل‪.‬‬
‫يؤدي نقل الدم االيجابي ‪ RH‬إلى الشخص سلبي ‪ RH‬الذي يحمل أضداد ‪ RH‬في المصورة إلى تراصّ الكريات الحمر‬
‫المنقولة‪ ،‬ومن ثم إحاللها بتأثير جملة البالعم النسيجية‪.‬‬
‫تتعزز تفاعالت نقل الدم هذه بتكرار عملية نقل الدم االيجابي ‪ RH‬إلى هذا المريض‪ ،‬لتزداد شدة وتماثل تلك الناجمة عن‬
‫زمر الدم األخرى‪.‬‬

‫تفاعالت نقل الدم غير المتالئم‪:‬‬

‫التراصّ‪:‬‬

‫في حاالت نقل الدم غير المتالئم‪ ،‬تمتزج راصات من النمط ‪ A‬أو ‪ B‬مع كريات حمر تحمل المسترصات ‪ A‬أو ‪B‬‬
‫المطابقة‪.‬‬
‫يؤدي ذلك إلى تراصّ الكريات الحمر مع بعضها وتكتلها‪ ،‬وقد تسد هذه الكتل األوعية الدموية الصغيرة في أي مكان من‬
‫جهاز الدوران‪ ،‬وفي غضون الساعات القليلة الالحقة‪ ،‬تقوم الكريات البيض البلعمية بالتآزر مع الجملة الشبكية البطانية‬
‫بتحطيم الكريات المتراصة‪ ،‬مطلقة خضاب الدم في المصورة‪.‬‬

‫إنحالل الدم‪:‬‬

‫قد يؤدي عدم تالؤم دم المعطي مع دم المتلقي إلى إنحالل الكريات الحمر فوراً‪ ،‬وذلك عبر تفعيل جملة المتممة التي تقوم‬
‫بدورها بإطالق أنزيمات حالة للبروتين تمزق أغشية الكريات الحمر‪ ،‬وهذا النمط من اإلنحالل اآلنيّ للدم أقل شيوعّا ً من‬
‫التراصّ ألنه يتطلب وجود نمط آخر خاص من األضداد‪.‬‬

‫القصور الكلوي الحاد‪:‬‬

‫هو من أهم التأثيرات المميتة لتفاعالت نقل الدم غير المتالئم‪ ،‬وقد يظهر في غضون بضع دقائق أو ساعات‪ ،‬ويستمر إلى‬
‫أن يؤدي إلى وفاة المريض‪.‬‬
‫يؤدي تحطم الكريات الحمر المتراصة إلى إنطالق خضاب الدم في المصورة‪ ،‬ويرشح الفائض من الخضاب الحر عبر‬
‫ى حرج معين‪ّ .‬‬
‫األغشية الكبيبية الى األنابيب الكلوية عندما تتجاوز الكمية اإلجمالية للخضاب الحر في الدم مستو ًّ‬
‫يؤدي إرتفاع تركيز الخضاب في األنابيب الكلوية إلى ترسب الخضاب وإنسداد الكثير من هذه األنابيب‪ .‬ينتهي القصور‬
‫الكلوي الكامل بوفاة المريض في غضون ‪ 12-7‬يوم‪.‬‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫المحررة – كلية الطب البشري‬
‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪196‬‬
‫الفصل األوّل‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫معلومات عن منتجات الدم المتوفرة‬

‫مدة التخزين‬ ‫الهيماتوكريت الحجم التقريبي‬
‫‪ 35‬يوم‬ ‫‪ 500‬مل‬ ‫‪40‬‬ ‫الدم الكامل‬
‫‪ 35‬يوم‬ ‫‪ 300‬مل‬ ‫‪70‬‬ ‫الكريات الحمر‬
‫‪ 3‬أيام‬ ‫‪ 50-30‬مل‬ ‫‪-‬‬ ‫الصفيحات‬
‫ّّسنة واحدة‬ ‫‪ 220‬مل‬ ‫‪-‬‬ ‫البالسما المجمدة‬

‫بعض االدوية المهمة في جراحة القلب‪:‬‬

‫الهيبارين ‪: Heparin‬‬

‫هو دواء مميع للدم يُعطى للمريض أثناء إستعمال دارة القلب‪-‬الرئة اإلصطناعية لمنع تخثر الدم‪.‬‬ ‫•‬
‫يعمل الهيبارين عبر تفعيل الـ ‪ antithrombin III‬مما يمنع تحول الفيبرينوجين إلى فيبرين وتحول البروثرومبين‬ ‫•‬
‫إلى ثرومبين‪.‬‬
‫يؤثر الهيبارين كذلك على الصفيحات بآليات عديدة‪.‬‬ ‫•‬
‫يتم الحصول على الهيبارين من رئة وكبد ومخاطية أمعاء البقر‪ ،‬ومن مخاطية أمعاء الخنزير‪.‬‬ ‫•‬
‫يضاف الصوديوم إلى الهيبارين الذي يستخدم في الممارسة الطبية بسبب الطبيعة الحامضية للدواء‪.‬‬ ‫•‬
‫يبلغ نصف عمر الهيبارين حوالي ‪ 2-1‬ساعة‪ ،‬لكنه يتطاول بتأثير إنخفاض درجة الحرارة ويتناقص في مرحلة إعادة‬ ‫•‬
‫التدفئة‪.‬‬
‫يتم استقالب الهيبارين في الكليتين وفي الجملة الشبكية‪-‬البطانية‪ ،‬ويؤدي إضطراب الوظيفة الكلوية إلى امتداد فعالية‬ ‫•‬
‫الهيبارين‪.‬‬
‫يراقب التمييع إما بقياس زمن الـ ‪ ACT‬أو بمعايرة تركيز الهيبارين‪ .‬يستطيع زمن الـ ‪ ACT‬أن يُظهر حدوث التمييع‪،‬‬ ‫•‬
‫لكنه إختبار قليل الدقة تتفاوت نتائجه بين طرق القياس المختلفة‪ ،‬كما أنه يتطاول بتأثير إنخفاض الحرارة وتمدد الدم‬
‫(لهذا السبب تجب معايرة زمن الـ ‪ ACT‬بشكل متكرر أثناء مرحلة إعادة التدفئة)‪ ،‬بالمقابل تبقى نتائج معايرة تركبز‬
‫الهيبارين ثابتة على الرغم من إنخفاض الحرارة وتمدد الدم‪ ،‬لكنها ال تقيس درجة التمييع‪.‬‬
‫يعطى الهيبارين للمريض عبر خط وريدي مركزي‪ ،‬وذلك للتأكد من وصول الدواء إلى الدوران‪.‬‬ ‫•‬
‫تعطى عادة جرعة تتراوح ما بين ‪ 400-300‬وحدة‪/‬كغ بهدف تحقيق زمن ‪ ACT‬يقارب الـ ‪ 500‬ثانية‪.‬‬ ‫•‬
‫يتطاول زمن الـ ‪ ACT‬بعد حوالي دقيقة واحدة من إعطاء الهيبارين‪.‬‬ ‫•‬
‫قد يؤدي إعطاء الهيبارين إلى هبوط الضغط الشرياني والمقاومة الوعائية المحيطية بنسبة ‪ ،%20-10‬لكن من النادر‬ ‫•‬
‫حدوث أيّ من االرتكاسات الخطيرة التي ذكرت في األدب الطبي (الصدمة التأقية‪ ،‬وذمة الرئة‪ ،‬الخثار داخل األوعية‬
‫المنتشر)‪.‬‬
‫قد ال يحدث تطاول كاف لزمن الـ ‪ ACT‬في الحاالت التي يصاب فيها المريض بعوز الـ ‪ ،antithrombin III‬ويمنع‬ ‫•‬
‫ذلك من إستعمال دارة القلب‪-‬الرئة اإلصطناعية‪ ،‬ويمكن في هذه الحالة تكرار إعطاء جرعة ‪ 400‬وحدة‪/‬كغ من‬
‫الهيبارين‪ ،‬أما في حال عدم حدوث إستجابة مناسبة لزمن الـ ‪ ACT‬فيجب أن يُعطى المريض وحدتين من البالسما‬
‫الطازجة المجمدة‪.‬‬
‫تحتوي البالسما الطازجة المجمدة على كميات كافية من الـ ‪ ،antithrombin III‬مما يسمح للهيبارين بأن يحدث‬ ‫•‬
‫تأثيراته المضادة للتخثر‪.‬‬

‫‪197‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫• قد تتطلب العمليات الطويلة إعطاء جرعات إضافية من الهيبارين للمحافظة على زمن ‪ ACT‬مناسب‪ ،‬وتفيد في هذه‬
‫الحاالت أجهزة تحليل الهيبارين لحساب الجرعات الالزمة‪.‬‬
‫• يمكن كبديل إعطاء جرعة ‪ 5000‬وحدة من الهيبارين ثم إعادة معايرة زمن الـ ‪ ACT‬لتحري االستجابة‪.‬‬

‫البروتامين ‪:Protamine‬‬

‫البروتامين هو بروتين يستخرج من نطاف سمك السلمون‪.‬‬ ‫•‬

‫يعمل البروتامين كمضاد للهيبارين وذلك عبر ارتباطه الشاردي به مما يؤدي إلى إبطال فعالية األخير‪.‬‬ ‫•‬
‫الً إذا ما أعطي بوجود‬ ‫للبروتامين نفسه تأثير خفيف مضاد للتخثر عندما يُعطى بشكل منفرد‪ ،‬لكنه يكون خام ّ‬ ‫•‬
‫الهيبارين‪.‬‬
‫يعطى البروتامين عادة عن طريق الوريد بهدف معاكسة تأثيرات الهيبارين المضادة للتخثر‪.‬‬ ‫•‬
‫هناك عدة طرق لتحديد الجرعة المطلوبة من البروتامين وهي‪ )1( :‬معايرة الهيبارين‪ )2( ،‬منحنيات استجابة الهيبارين‬ ‫•‬
‫لتحديد الهيبارين الفعال‪ ،‬أو (‪ )3‬إعطاء جرعة محددة من البروتامين لكل وحدة منّالهيبارين تم إعطاؤها أثناء العمل‬
‫الجراحي‪ّ،‬وتتراوح عادة هذه الجرعة ما بين ‪ 1.3-1‬ملغ من البروتامين لكل ‪ 100‬وحدة من الهيبارين‪.‬‬
‫يجب أال تتجاوز سرعة إعطاء البروتامين الـ ‪ 5‬ملغ‪/‬دقيقة وذلك للحد من احتمال حدوث إرتكاس دوائي‪.‬‬ ‫•‬
‫يزداد احتمال حدوث ارتكاس للبروتامين عند وجود قصة تعرض سابق له (عملية قلبية ثانية)‪ ،‬في الداء السكري المعتمد‬ ‫•‬
‫على األنسولين‪ ،‬وعند التحسس من المأكوالت البحرية‪ ،‬ويمكن في مثل هذه الحاالت أن يعطى المريض جرعة من‬
‫الستروئيدات كإجراء وقائي‪.‬‬
‫يتظاهر االرتكاس بحدوث ارتفاع مفاجئ وكبير في ضغط الشريان الرئوي والضغط الوريدي المركزي مع هبوط في‬ ‫•‬
‫الضغط الشرياني و (أحيانّا ً) بطء القلب‪.‬‬
‫يتطلب حدوث ارتكاس هام تطبيق اإلجراءات الداعمة التي تشمل األدوية المقبضة لألوعية والدواعم القلبية والموسعات‬ ‫•‬
‫الرئوية (مثل النترات)‪ ،‬وقد يتطلب حدوث القصور الدوراني الشديد العودة إلى إستعمال دارة القلب‪-‬الرئة اإلصطناعية‪،‬‬
‫وفي مثل هذه الحالة يجب اإلنتباه إلى ضرورة إعادة إعطاء الهيبارين‪ ،‬وذلك بسبب فعالية البروتامين‪.‬‬
‫إن نصف عمر البروتامين أقصر من نصف عمر الهيبارين‪ ،‬مما قد يستلزم إعطاء جرعة إضافية صغيرة (‪ 50‬ملغ)‬ ‫•‬
‫من البروتامين في مرحلة الحقة‪.‬‬
‫تفيد معايرة زمن الـ ‪ ACT‬بعد الجرعة األولى في تحري الحاجة إلعطاء جرعة إضافية من البروتامين‪.‬‬ ‫•‬
‫ّ‬
‫القيم الطبيعية الختبارات النزفّّ ّ‬
‫‪ 120-110‬ثانية‬ ‫‪ACT‬‬
‫‪ 12-10‬ثانية‬ ‫‪PT‬‬
‫‪ 37-24‬ثانية‬ ‫‪PTT‬‬
‫ضمن ‪ 5‬ثواني من الشاهد‬ ‫‪TT‬‬
‫‪ 9-3‬دقائق‬ ‫زمن النزف‬
‫مستوى الفيبرينوجين ‪ 400-200‬ملغ‪%‬‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫المحررة – كلية الطب البشري‬
‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪198‬‬
‫الفصل األوّل‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫غازات الدم الشرياني والتوازن الحمضي‪-‬القلوي‪:‬‬

‫• يتأثر اإلستقرار الدوراني وقدرة الجسم على المحافظة على الفيزيولوجيا الطبيعية بشكل كبير بالتبادالت الغازية التي‬
‫تتم على مستوى الخاليا‪ ،‬لذلك يشكل التطبيق العملي للمعلومات المستقاة من نتائج معايرة غازات الدم الشرياني جزءّا ً‬
‫هامّا ً من عمل خبير دارة القلب‪-‬الرئة اإلصطناعية‪.‬‬
‫• تتم معايرة غازات الدم الشرياني بانتظام روتينيّا ً أثناء إستعمال دارة القلب‪-‬الرئة اإلصطناعية‪ ،‬كما يمكن إستعمال‬
‫أجهزة المراقبة المستمرة التي يمكنها التعرف على أية تغيرات في حالة المريض بشكل آنيّ‪.‬‬
‫• يستعمل البعض أجهزة مراقبة إشباع األوكسجين التي توضع على الخط الوريدي للتأكد من كفاية التروية (نسبة اإلشباع‬
‫الطبيعي للدم الوريدي باألوكسجين هي حوالي ‪ %75‬والـ ‪ pO2‬حوالي ‪ 40‬ملم زئبق)‪ ،‬لكن هذه الوسائل ال تغني عن‬
‫معايرة غازات الدم الشرياني بانتظام‪.‬‬

‫منحنى تفارق الخضاب واألوكسجين‪:‬‬

‫‪ -‬يمثل هذا المنحنى العالقة ما بين الخضاب واألوكسجين في الدم‪ .‬للمنحنى شكل يشبه الجرس‪ ،‬وهو يظهر تأثيرات زيادة‬
‫األوكسجين على النسب المختلفة للخضاب المشبع‪.‬‬
‫‪ -‬يعتمد محتوى الدم من األوكسجين وإستهالكه بشكل كبير على الخضاب‪.‬‬
‫‪ -‬ال تؤدي زيادة الـ ‪ - pO2‬عندما يكون الخضاب مشبعّا ً بشكل كامل ‪ -‬إلى زيادة كبيرة في محتوى الدم من األوكسجين‪،‬‬
‫وذلك ألن قدرة الدم على نقل األوكسجين بشكل منحلّ محدودة‪ ،‬وذلك يعني أن إعطاء كميات كبيرة من األوكسجين‬
‫للمريض المصاب بفقر الدم ال تؤدي إلى زيادة هامة في نقل األوكسجين‪.‬‬

‫‪ -‬يعكس إنزياح منحنى تفارق الخضاب واألوكسجين مدى تعلق الخضاب باألوكسجين‪ .‬يعكس إنزياح المنحنى نحو‬
‫األيمن نقص تعلق الخضاب باألوكسجين‪ ،‬مما يعني أن الخضاب سيحرر كمية أكبر من األوكسجين إلى األنسجة‪،‬‬
‫ويحدث ذلك في حاالت إرتفاع الحرارة وفقر الدم والحماض‪ ،‬بالمقابل يعكس إنزياح المنحنى نحو األيسر زيادة تعلق‬
‫الخضاب باألوكسجين‪ ،‬مما يعني أن الخضاب سيحتفظ باألوكسجين وسيحرر كمية أقل منه إلى األنسجة‪.‬‬

‫‪199‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫تنظيم التوازن الحمضي‪-‬القلوي‪:‬‬

‫عندما نتحدث عن تنظيم التوازن الحمضي‪-‬القلوي فإننا نعني في الحقيقة تنظيم شاردة الهيدروجين في سوائل الجسم‪ ،‬إذ أن‬
‫مجرد حدوث تغيرات طفيفة في تركيز هذه الشاردة عن حدها السوي يمكن أن يؤدي إلى تغيرات هامة في سرعة التفاعالت‬
‫الخلوية الكيميائية‪ ،‬فبعضها يغدو بطيئّا ً واآلخر يصبح سريعّا ً‪ ،‬لهذا السبب يُعدّ تنظيم تركيز شاردة الهدروجين أحد أهم‬
‫مظاهر االستتباب‪.‬‬

‫التركيز السوي لشاردة الهيدروجين والـ ‪ pH‬في سوائل الجسم‪:‬‬

‫يجري تنظيم تركيز شاردة الهيدروجين في السائل خارج الخاليا ليبقى عند قيمة ثابتة تبلغ ‪ 8-10×4‬مل‪/‬ل (مكافئ‪/‬ل)‬
‫تقريبّا ً‪ّ .‬‬
‫من الواضح أن التعبير عن تركيز شاردة الهيدروجين بقيمته الحقيقية أمر صعب جداً‪ ،‬ولذلك حلّ الرمز ‪ pH‬محل التركيز‬
‫في االستخدام‪ ،‬والمعادلة التي تربط بين ‪ pH‬وتركيز شاردة الهيدروجين هي‪:‬‬
‫ّ‬ ‫‪1‬‬

‫‪pH = log ----------------------------‬‬

‫‪H+ concentration‬‬

‫وهذا يعني أن هبوط الـ ‪ pH‬يتفق مع إرتفاع تركيز شاردة الهيدروجين‪ ،‬ويدعى ذلك بـ "الحماض"‪ ،‬وبالمقابل يتفق إرتفاع‬
‫الـ ‪ pH‬مع نقص تركيز هذه الشاردة ويدعى ذلك بـ "القالء"‪.‬‬

‫يبلغ ‪ pH‬الدم الشرياني السوي ‪ ،7.4‬أما ‪ pH‬الدم الوريدي والسوائل الخاللية فهي ‪ 7.35‬تقريبّا ً وذلك لوجود كميات زائدة‬
‫من غاز الكربون الذي يشكل حمض الكربون فيها‪.‬‬

‫يقال بأن الشخص مصاب بال ُحماض عندما تنخفض قيمة ‪ pH‬الدم لديه عن ‪ ،7.4‬وبالقالء إذا زادت عنها‪ .‬الحد األدنى لهذه‬
‫القيمة الذي تستقيم معه الحياة لبضع ساعات هو ‪ ،6.8‬أما الحد األعظمي فهو ‪.8‬‬

‫آليات الدفاع التي تقاوم تغيّرات تركيز شاردة الهيدروجين‪:‬‬

‫ثمة ثالثة جمل ناظمة رئيسة تحول دون حدوث ال ُحماض أو القالء‪ ،‬وهي‪:‬‬

‫‪ )1‬توجد في جميع سوائل الجسم جمل دارئة للحمض واألساس (أهمها جملة البيكربونات المؤلفة من حمض الكربون‬
‫وبيكربونات الصوديوم) تقوم باالرتباط فورّا ً مع أي حمض أو أساس‪ ،‬مانعة بذلك حدوث أية تغيرات كبيرة ومفاجئة‬
‫في تركيز شاردة الهدروجين‪.‬‬
‫‪ )2‬يتنبه مركز التنفس فور حدوث أيّ تغير ملحوظ في تركيز شاردة الهيدروجين‪ .‬تتغير سرعة التنفس مما يؤدي إلى تبدل‬
‫معدل إزالة غاز الكربون من سوائل الجسم‪ ،‬ويعيد تركيز شاردة الهيدروجين إلى قيمتها السوية‪.‬‬
‫‪ )3‬يؤدي تغير تركيز شاردة الهيدروجين عن سوائه إلى طرح الكليتين لبول حامض أو قلوي‪ ،‬مما يعيد أيضّا ً تركيزها‬
‫في سوائل الجسم إلى السواء‪.‬‬
‫تستطيع جملة الدوارئ أن تمنع تغير تركيز شاردة الهيدروجين في غضون جزء من الثانية‪ ،‬على حين يحتاج جهاز‬
‫التنفس إلى ما بين ‪ 12-1‬دقيقة للقيام بضبط التبدل على نحو سريع‪ ،‬وإلى يوم أو أكثر إلضافة تنظيم مديد لتركيز الشاردة‪ّ،‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪200‬‬
‫الفصل األوّل‬ ‫لمحة تشريحية وفيزيولوجية‬

‫وعلى الرغم من أن الكليتين أقوى الجمل الناظمة للحمض واألساس‪،‬إالّأنها تتطلب عددّا ً من الساعات أو األيام لتنظيم‬
‫تركيز هذه الشاردة‪.‬‬

‫عالقة تركيز البيكربونات وغاز الكربون (‪ )CO2‬بالـ ‪ :pH‬معادلة هندرسن‪-‬هسلبالخ‬

‫هناك عالقة رياضية محددة بين تراكيز العناصر الحمضية واألساسية لكل جملة دارئة من جهة و‪ pH‬المحلول من جهة‬
‫أخرى‪.‬‬
‫تشرح معادلة هندرسن‪-‬هسلباخ هذه العالقة بالنسبة إلى جملة البيكربونات الدارئة‪:‬‬

‫‪ّ HCO3-‬‬
‫‪pH = 6.1 + log -----------------‬‬

‫‪CO2‬‬

‫يمثل تركيز ثاني أكسيد الكربون ‪ CO2‬في هذه المعادلة العنصر الحمضي‪ ،‬ألنه يتحد مع الماء ويشكل حمض الكربون‬
‫‪ ،H2CO3‬بينما تمثل شاردة البيكربونات ‪ HCO3-‬العنصر األساسي (القلوي)‪ّ .‬‬
‫تنظيم جهاز التنفس لتركيز شوارد الهيدروجين بآلية التلقيم الراجع‪:‬‬

‫‪ -‬يؤدي إرتفاع تركيز شاردة الهيدروجين في أي لحظة إلى زيادة فاعلية جهاز التنفس وزيادة التهوية السنخية‪.‬‬
‫‪ -‬ينقص تركيز ثاني أكسيد الكربون في السائل خارج الخاليا نتيجة لذلك‪ ،‬مما يعيد تركيز الهيدروجين إلى سوائه‪ّ،‬أما‬
‫إذا نقص تركيز شوارد الهيدروجين بشكل كبير‪ ،‬فعندها يتثبط مركز التنفس وتنقص التهوية السنخية‪ ،‬ويرتفع تركيز‬
‫شاردة الهيدروجين إلى حده السوي‪.‬‬

‫الحُماض التنفسي والقُالء التنفسي‪:‬‬

‫يؤدي نقص معدل التهوية الرئوية إلى زيادة تركيز ثاني أكسيد الكربون المنحل في السائل خارج الخاليا‪ّ،‬ويؤدي هذا‬ ‫‪‬‬
‫بدوره إلى زيادة حمض الكربون وشوارد الهيدروجين‪ ،‬ومن ثم يحدث ال ُحماض‪.‬‬
‫نظرّا ً إلى أن هذا النمط من ال ُحماض ينجم عن إضطراب التنفس‪ ،‬فهو يدعى ال ُحماض التنفسي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تحدث حالة مشابهة لهذه أثناء إستعمال دارة القلب‪-‬الرئة اإلصطناعية ذات المؤكسج الغشائي‪ ،‬وذلك عند عدم‬ ‫‪‬‬
‫إستعمال حجم غاز يكفي للتخلّص من ثاني أكسيد الكربون‪.‬‬
‫من جهة أخرى‪ ،‬يؤدي فرط التهوية الرئوية إلى حالة معاكسة‪ ،‬فينقص تركيز شوارد الهيدروجين ويحدث القالء‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫وتدعى هذه الحالة القُالء التنفسي‪.‬‬
‫تحدث حالة مشابهة لهذه أثناء إستعمال دارة القلب‪-‬الرئة اإلصطناعية عند إستعمال حجم غاز كبير في المؤكسج مما‬ ‫‪‬‬
‫يؤدي إلى التخلّص من ثاني أكسيد الكربون بشكل مفرط‪.‬‬

‫الحُماض اإلستقالبي والقُالء اإلستقالبي‪:‬‬

‫‪ ‬يدل مصطلحا "ال ُحماض اإلستقالبي" و "القُالء اإلستقالبي" على كافة إضطرابات التوازن الحمضي‪-‬القلوي عدا تلك‬
‫الناجمة عن زيادة ثاني أكسيد الكربون أو نقصانه في سوائل الجسم‪.‬‬
‫‪ ‬إن إستعمال مصطلح "إستقالبي" هنا تنقصه الدقة ألن ثاني أكسيد الكربون من نواتج اإلستقالب أيضاً‪ ،‬لكن من‬
‫المتعارف عليه أن يطلق إسم "حمض تنفسي" على حمض الكربون الناجم عن ثاني أكسيد الكربون المنحل‪ ،‬على حين‬

‫‪201‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫يطلق على كافة الحموض األخرى في الجسم إسم "حمض استقالبي"‪ ،‬سواء تشكلت عن طريق اإلستقالب أم أتت عبر‬
‫الطريق الهضمي‪.‬‬
‫يحدث ال ُحماض اإلستقالبي أثناء إستعمال دارة القلب‪-‬الرئة اإلصطناعية بسبب عدم وصول األوكسجين بشكل كافي‬ ‫‪‬‬
‫إلى األنسجة‪ ،‬ويُعالج ذلك بالمحافظة على ضغط تروية كافي (أعلى من ‪ 50‬ملم زئبق) ونتاج بول مناسب‪.‬‬
‫قد يحدث ال ُحماض اإلستقالبي كذلك بسبب إستعمال كميات كبيرة من السوائل الوريدية ذات الـ ‪ pH‬المنخفض‪ ،‬مثل‬ ‫‪‬‬
‫محلول "رنجر" ذو الـ ‪6.2 = pH‬‬
‫يمكن تصحيح الحماض بإستعمال بيكربونات الصوديوم‪ ،‬ولذلك تأثير فوري على الـ ‪.pH‬‬ ‫‪‬‬
‫يحدث القُالء اإلستقالبي أثناء إستعمال دارة القلب‪-‬الرئة اإلصطناعية بسبب إستعمال كميات كبيرة من السوائل القلوية‬ ‫‪‬‬
‫أو بسبب فرط حجم البول‪ .‬يمكن تصحيح القُالء بإستعمال سوائل وريدية ذات ‪ pH‬منخفض مثل محلول "رنجر"‪.‬‬

‫القيمّالطبيعيةّلغازاتّالدمّالشريانية ّ‬
‫‪7.45-7.35‬‬ ‫‪pH‬‬
‫‪ 100-75‬ملم زئبق (هواء الغرفة)‬ ‫‪ّ pO2‬‬
‫‪ 45-35‬ملم زئبق ّ‬ ‫‪ّ pCO2‬‬
‫ّ‬
‫‪%100-96‬‬
‫إشباع األوكسجين‬
‫‪ 28-22‬ميلي مكافئ‪/‬ليتر‬ ‫البيكربونات‬

‫ّ‬
‫ّ‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪202‬‬
 ‫الجراحة القلبية‬

‫‪ ‬جراحة القلب هي الجراحة التي يجريها جراحو القلب على عضلة القلب أو األوعية الكبيرة أو الغشاء التاموري المحيط‬
‫بالقلب وتعتبر جراحة القلب جزء من جراحات الصدر وتنقسم عادة إلى قسمين كبيرين هما جراحة القلب المغلق‬
‫وجراحة القلب المفتوح ويستند الفرق في التصنيف بين هذين القسمين إلى عدم الحاجة أو الحاجة إلى استخدام جهاز‬
‫القلب والرئة الصناعي في العملية على الترتيب‪.‬‬
‫‪ ‬أصبحت جراحة القلب ممكنة في أواسط القرن العشرين‪ ،‬وكانت أهم مساهمة علمية تقنية هي اختراع آلة القلب والرئة‪،‬‬
‫ويمكن بواسطتها تحويل الدورة الدموية عن القلب‪ ،‬مما يتيح للجراح أن يواصل جراحته على القلب وهو في حالة‬
‫سكون وفراغ من الدم‪ ،‬وتريح اآللة القلب والرئتين من عبء ضخ الدم وإشباعه باألكسجين‪ ،‬باإلضافة إلى تطور‬
‫األدوية المثبطة للمناعة ورفض األجسام الغريبة‪ ،‬وإمكانية هبط الحرارة أثناء العملية‪.‬‬
‫‪ ‬تجرى حاليا ً على القلب عمليات كثيرة؛ كتبديل الصمامات‪ ،‬وحتى تبديل القلب وزرع قلب من إنسان آخر‪ ،‬أو زرع‬
‫قلب اصطناعي باإلضافة إلى جراحة الشرايين الكبيرة كاألبهر‪ ،‬واعتالالت القلب المكتسبة التي تؤدي إلى تضيق في‬
‫الصمامات‪ ،‬أو األوعية الدموية‪.‬‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫أنواع عمليات القلب حسب التقنيات الجراحية‬

‫عملية القلب المفتوح (‪:)Open-heart surgery‬‬

‫ونظرا ألنه من الصعب إجراء‬
‫ً‬ ‫ضا بجراحة القلب التقليدية حيث أن الطبيب يقوم بفتح الصدر للوصول إلى القلب؛‬ ‫وتسمى أي ً‬
‫العملية على قلب نابض فغالبا ً ما يتم حقن أدوية إليقاف القلب‪ ،‬ويتم استخدام آلة مجازة القلب والرئة لضخ الدم واألكسجين‬
‫للجسم أثناء الجراحة‪.‬‬

‫عملية القلب خارج المضخة (‪:)Off-pump heart surgery‬‬

‫وهي جراحة القلب المفتوح ولكن على قلب نابض دون استخدام آلة القلب والرئة‪ ،‬حيث أن الطبيب يقوم بتثبيت القلب‬
‫بجهاز لحل المشكلة الموجودة في القلب‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪204‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى جراحة القلب‬

‫عملية القلب ذات الرض الخفيف (‪:)Minimally invasive heart surgery‬‬

‫هي عملية تتضمن جروح صغيرة بين األضالع يقوم الطبيب من خاللها بإدخال أدوات في الصدر‪ ،‬ويجدر التنويه أنه قد‬
‫يلجأ الطبيب لجهاز المجازة القلبية الرئوية أو قد ال يحتاج إلى استخدامها حسب الحالة‪.‬‬

‫العملية بمساعدة الروبوت (‪:)Robotic-assisted surgery‬‬

‫تعد هذه العملية من أنواع الجراحة طفيفة التوغل‪ ،‬حيث أن الطبيب يقوم باستخدام جهاز كمبيوتر للتحكم في األدوات‬
‫الموجودة على ذراعي الروبوت‪.‬‬

‫‪205‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫أنواع عمليات القلب حسب موضع الجراحة‬

‫توجد العديد من أنواع عمليات القلب التي تعتمد على موضع الجراحة‪ ،‬وتشمل اآلتي‪:‬‬

‫جراحة وصلة الشريان االكليلي (‪:)Coronary artery bypass grafting‬‬

‫وهي عملية يتم فيها تحويل مسار الشريان التاجي من خالل توصيل شريان أو وريد سليم من أي مكان آخر في الجسم‬
‫لتزويد الدم عبر الشريان اإلكليلي المسدود‪.‬‬
‫عا من عمليات القلب‪.‬‬
‫ويعد هذا النوع من األكثر شيو ً‬

‫إصالح أو استبدال صمام القلب (‪:)Heart valve repair or replacement‬‬

‫يقوم الطبيب بإصالح صمام القلب أو استبداله بصمام صناعي أو بيولوجي من خالل إدخال قسطرة عبر وعاء دموي‬
‫كبير وتوجيهها إلى القلب ونفخ بالون صغير وتفريغه في طرف القسطرة لتوسيع الصمام الضيق‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪206‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى جراحة القلب‬

‫إدخال جهاز تنظيم ضربات القلب أو مزيل الرجفان القابل للزرع‪:‬‬

‫يتم من خالل هذه العملية إدخال جهاز تحت جلد الصدر أو البطن مع أسالك تصله بغرف القلب‪ ،‬إذ يساعد على تنظيم‬
‫ضربات القلب من خالل إرسال نبضات كهربائية‪.‬‬
‫أما بالنسبة لمزيل الرجفان القابل للزراعة فغالبا ً ما يتم إدخاله أيضا ً بشكل مشابه‪ ،‬ولكنه يرسل صدمة كهربائية الستعادة‬
‫اإليقاع الطبيعي لضربات القلب‪.‬‬

‫جراحة المتاهة (‪:)Maze surgery‬‬

‫يقوم الطبيب بإنشاء نمط معين من األنسجة الندبية داخل الغرف العلوية للقلب وذلك إلعادة توجيه اإلشارات الكهربائية‬
‫من الغرف العلوية إلى الغرف السفلية‪ ،‬ولحجب اإلشارات الكهربائية الشاردة التي تسبب الرجفان األذيني‪.‬‬

‫‪207‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫إصالح أمهات االدم (‪:)Aneurysm repair‬‬

‫هذا النوع من عمليات القلب الذي يتم من خالله استبدال الجزء الضعيف من الشريان أو جدار القلب برقعة أو طعم‬
‫إلصالح االنتفاخ في الشريان أو جدار عضلة القلب‪.‬‬

‫عملية زرع قلب (‪:)Heart transplant‬‬

‫تتم إزالة قلب المريض الذي ال يتمكن من ضخ ما يكفي من الدم المؤكسد لتلبية احتياجات أعضاء الجسم واستبداله بقلب‬
‫سليم من متبرع متوفى‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪208‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى جراحة القلب‬

‫أنواع أخرى‪:‬‬
‫مثل‪:‬‬
‫جراحة الصمام األبهري )‪.(Aortic valve surgery‬‬ ‫‪-‬‬
‫عملية إصالح عيوب القلب الخلقية (‪.)Congenital heart surgery‬‬ ‫‪-‬‬
‫عملية البطين األيسر (‪.)Left ventricular remodeling‬‬ ‫‪-‬‬
‫االستئصال العضلي (‪.)Myectomy‬‬ ‫‪-‬‬
‫إعادة توعية القلب (‪.)Transmyocardial revascularization‬‬ ‫‪-‬‬

‫مخاطر عمليات القلب‪:‬‬

‫النزيف‪.‬‬ ‫•‬
‫العدوى‪.‬‬ ‫•‬
‫الحمى‪.‬‬ ‫•‬
‫الوذمات‪.‬‬ ‫•‬
‫السكتة الدماغية‪.‬‬ ‫•‬
‫االرتباك وصعوبة التفكير بوضوح‪.‬‬ ‫•‬
‫ردود فعل بسبب التخدير‪.‬‬ ‫•‬
‫عدم انتظام ضربات القلب‪.‬‬ ‫•‬
‫قصور بعض األجهزة ناجم عن تلف أنسجة القلب‪ ،‬أو الكلى‪ ،‬أو الكبد‪ ،‬أو الرئتين‪.‬‬ ‫•‬
‫الوفاة‪.‬‬ ‫•‬

‫عوامل تزيد مخاطر عمليات القلب‪:‬‬

‫المخاطر قد تزيد خاصة إذا كان الشخص يعاني من اآلتي‪:‬‬
‫مرض السكري‪.‬‬ ‫‪-1‬‬
‫مرض االنسداد الرئوي المزمن‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫القصور الكلوي‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫السمنة‪.‬‬ ‫‪-4‬‬

‫مدة الشفاء من عمليات القلب‪:‬‬

‫يعتمد وقت الشفاء على نوع عملية القلب التي تم الخضوع لها‪ ،‬والصحة العامة للمريض قبل العملية‪ ،‬والمضاعفات التي‬
‫قد يعاني المريض منها بسبب العملية‪.‬‬
‫ولكن بالنسبة لمعظم أنواع عمليات القلب فمن المحتمل أن يقضي المريض يو ًما أو أكثر في وحدة العناية المركزة في‬
‫ا لمستشفى‪ ،‬بعد ذلك يتم نقله إلى جزء آخر من المستشفى للتحقق من أن المريض ال يعاني من أي مضاعفات‪ ،‬ثم يتم نقله‬
‫بعناية إلى المنزل حتى يستكمل مدة الشفاء‪.‬‬

‫‪209‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫تحضير المريض للعمل الجراحي القلبي‪:‬‬

‫هناك عددا ً من الخطوات المطلوبة من مريض القلب قبل إجراء الجراحة ومنها‪:‬‬

‫اإلقالع عن التدخين‪ :‬حيث إنه لوحظ على المريض الذي ال يمتنع عن التدخين قبل العملية بفترة كافية تصل من ‪15‬‬ ‫‪-1‬‬
‫إلى ‪ 30‬يوما أنه يعاني من صعوبة فى التنفس نتيجة كثرة اإلفرازات التي تتكون داخل الشعب الهوائية‪ ،‬والتي تسبب‬
‫السعال وتحتاج إلى تكرار عملية امتصاص المفرزات من أنبوب التنبيب الموجودة في المريض عادة بعد العملية‪،‬‬
‫وهذا يسبب آالما ً مكان الجرح لكن قد يتم إجراء الجراحة بدون اإلقالع عن التدخين فى حالة الطوارئ‪.‬‬
‫وقف أدوية تمييع الدم مثل األسبرين والبالفكس والوارفارين لكن قد يتم إجراء الجراحة بدون إيقاف هذه األدوية فى‬ ‫‪-2‬‬
‫حالة الطوارئ‪.‬‬
‫الحضور إلى المستشفى ألخذ العينات وحجز الدم وعمل بعض الفحوص مثل إيكو القلب وفى بعض الحاالت إيكو‬ ‫‪-3‬‬
‫دوبلر للشرايين السباتية‪.‬‬
‫يتم حالقة شعر الصدر والساقين والفخذين ليلة العملية‪.‬‬ ‫‪-4‬‬

‫دارّة القلب – الرّئة االصطناعية‬

‫أحدث اختراع جهاز القلب الرئة االصطناعي ثورة ً في جراحة القلب‪ ،‬حيث جعل تطور دارة القلب الرئة االصطناعي‬ ‫‪‬‬
‫إصالح اآلفات داخل القلب ممكنا ً‪.‬‬
‫بدأ عصر القلب ‪ -‬الرئة االصطناعي (أي جراحة القلب المفتوح) بعد عام ‪.1952‬‬ ‫‪‬‬
‫كان الجهاز بدائيا ً في بداياته (‪ )1955-1954‬وكانت نسبة الوفيات كبيرة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تقدمت جراحة القلب بسبب تقدم العلوم األخرى بالتوازي معها (مواد التخدير‪ ،‬األدوات الجراحية‪ ،‬الخيوط الجراحية‪.)..‬‬ ‫‪‬‬
‫حاليا ً أصبح لدينا جهاز قلب ‪ -‬رئة صناعي مدروس ومتطور وحديث‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تدل اإلحصاءات على إجراء أكثر من مليون حالة جراحة قلبية سنويا ً حول العالم باستخدام دارة القلب الرئة‬ ‫‪‬‬
‫االصطناعية‪.‬‬
‫معدل الوفيات منخفض في غالبية الحاالت ويقارب حوالي ‪ % 1‬لبعض العمليات‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪210‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى جراحة القلب‬

‫مكوّنات دارة القلب – الرئة االصطناعية‪:‬‬

‫يتألف جهاز القلب ‪ -‬الرئة االصطناعي من‪:‬‬
‫حرك كهربائي يمثل القلب االصطناعي‪.‬‬ ‫‪ )1‬م ّ‬
‫‪ )2‬المؤكسج ‪ :Oxygenator‬يمثل الرئة االصطناعية وهو عبارة عن علبة بالستيكية فيها غشاء يشبه الليفة‪.‬‬
‫‪ )3‬قنيّتين واحدة لكل وريد أجوف أو قنيّة واحدة يتم وصلها مع األذينة اليمنى بهدف سحب الدم غير المؤكسج إلى‬
‫المستودع ‪ Reservoir‬الذي يخرج منه الدم إلى المؤكسج حيث يتم ضخ األوكسجين إلى علبة المؤكسج عبر أنبوب‬
‫رفيع‪ ،‬وكما نعلم أن خضاب الدم محب لألوكسجين فيتخلى عن غاز ثاني أوكسيد الكربون بسرعة كبيرة وتتم عملية‬
‫التبادل الغازي كما في األسناخ الرئوية عبر غشاء شبيه بالليفة‪ ،‬ومن ثم ينتقل الدم إلى القلب االصطناعي الذي يقوم‬
‫يضخ الدم إلى األبهر عبر قنية اصطناعية خاصة وبذلك تكتمل دارة القلب ‪ -‬الرئة االصطناعية (من الجملة الوريدية‬
‫إلى الجملة الشريانية) فنقوم عندها بإيقاف القلب والتنفس‪.‬‬

‫‪211‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫حماية العضلة القلبيّة‪:‬‬

‫إن شاردة البوتاسيوم شاردة أساسية بالنسبة لعمل القلب‪ ،‬وكما أن القلب يتوقف بالتبريد فإن فرط البوتاسيوم يؤدي أيضا ً‬
‫إليقاف القلب بوضعية االسترخاء‪ ،‬وبالتالي يتم إعطاء المريض سائالً (سيروم) مبردا ً بدرجة ‪ 4‬مئوية مضافا ً إليه كمية‬
‫عالية من البوتاسيوم (اصطلحت تسميته بالمحلول الشال للقلب)‪.‬‬
‫يتم إعطاء هذا المحلول عبر الشرايين اإلكليلية مما يؤدي في النهاية إليقاف القلب بوضعية االسترخاء‪.‬‬

‫األهداف الرئيسية إليقاف القلب المؤقّت بـ "حالة نقص الحرارة"‪:‬‬

‫وقف فوري وكامل للنظام الكهروعضلي في خاليا القلب‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تبريد سريع وكامل لكافة انحاء عضلة القلب بشكل متساو‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الحفاظ على قدرة إعطاء المضافات العالجية بتراكيز فعالة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التخلص الدوري لمثبطات األيض‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫فيزيولوجيا شلل القلب‪:‬‬

‫محلول إيقاف القلب المؤقت‪ :‬هو وسيلة يتم بها حماية عضلة القلب من موت الخاليا‪ ،‬ويتم تحقيق ذلك عن طريق الحد من‬
‫االستقالب (العملية األيضية) لعضلة القلب من خالل خفض عبء العمل القلب وباستعمال انخفاض حرارة الجسم‪.‬‬
‫كيميائياً‪:‬‬

‫يقلل تركيز البوتاسيوم المرتفع الموجود في معظم المحاليل القلبية من إمكانيات استراحة الغشاء الخلوي لخاليا القلب‬ ‫‪‬‬
‫التي تؤدي لتكوين نشاط كهربائي عضلي‪.‬‬
‫إن جهد الراحة الطبيعية لخاليا العضلة القلبية البطينية حوالي ‪ 90 -‬ميلي فولت‪ ،‬فعندما يتواجد محلول شلل القلب‬ ‫‪‬‬
‫خارج الخلية القلبية (في الدم المحيط بالخاليا العضلية)‪ ،‬يصبح جهد الغشاء أقل سلبية واالستقطاب في الخلية أكثر‬
‫سهولة‪.‬‬
‫يؤدي االستقطاب إلى االنكماش‪ ،‬ويتم عزل الكالسيوم داخل الخاليا بواسطة الشبكة الساركوبالزمية عبر مضخات الـ‬ ‫‪‬‬
‫‪ Ca++‬المعتمدة على الـ ‪ ATP‬وتستريح الخلية (حالة انبساط)‪.‬‬
‫يبلغ جهد الراحة للخاليا البطينية القلبية حوالي ‪ 84 -‬ميلي فولط بتركيز بوتاسيوم خارج الخلية ما يقارب ‪5.4‬‬ ‫‪‬‬
‫ملليمول‪/‬لتر‪ ،‬وإن رفع هذا التركيز إلى ‪ 16.2‬ملليمول‪/‬لتر سوف يؤدي إلى زيادة مستوى الراحة إلى ‪ 60-‬ميلي فولط‬
‫وهو المستوى الذي تكون فيه األلياف العضلية غير قابلة للتنبيه‪.‬‬
‫وعندما يصل مستوى الراحة إلى حوالي الـ ‪ 50-‬ميلي فولط‪ ،‬تنغلق قنوات الصوديوم مما يؤدي لتوقف نشاط القلب‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫انخفاض الحرارة‪:‬‬

‫هو المكون الرئيسي الثاني في إستراتيجية إيقاف القلب‪ ،‬حيث يتم استخدامه كوسيلة أخرى لزيادة خفض االستقالب في‬
‫عضلة القلب خالل فترات نقص التروية‪.‬‬
‫تتيح معادلة " ‪ " Van 't Hoff‬حساب انخفاض استهالك األكسجين بنسبة ‪ 50 %‬لكل ‪ 10‬درجات مئوية في درجة‬
‫الحرارة‪.‬‬
‫هذا التأثير باإلضافة للمحلول الكيميائي لـ إيقاف القلب يمكن أن يقلل من استهالك العضلة القلبية لألوكسجين بنسبة‬
‫‪.%97‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪212‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى جراحة القلب‬

‫التأثيرات الجانبية لدارّة القلب – الرّئة االصطناعيّة‪:‬‬

‫احتقان الرئة والوذمة الخاللية والوذمة داخل األسناخ‪.‬‬
‫تفعيل المت ّممة‪:‬‬
‫يؤدي تفعيل المتممة إلى تفعيل الكريات البيض والذي بدوره يؤدي إلى صمات (من الكريات البيض) تخرب النسيج‬
‫الرئوي حيث تحرر جذور األوكسجين الحرة والخمائر الحالة منها‪.‬‬
‫انخماص الرئة‪.‬‬
‫حدوث بعض االضطرابات في الوظيفة الكلوية بعد استعمال دارة القلب الرئة االصطناعية‪ :‬قد ينقص حجم الدم الذي‬
‫تقوم الكليتان بتصفيته أثناء استعمال الدارة كنتيجة لهبوط الضغط الشرياني أونقص معدل الجريان باإلضافة إلى أن‬
‫التروية غير النابضة ومنخفضة الحرارة أثناء استعمال الدارة قد تؤدي إلى نقص الجريان الدموي الكلوي ومعدل‬
‫التصفية في الكبب‪ ،‬وقد تسبب درجة من أذية األنابيب‪.‬‬
‫من الشائع حدوث بعض التب ّدالت العصبيّة بعد استعمال دارة القلب ‪ -‬الرئة االصطناعية‪ ،‬لكن معظم هذه التبدالت‬
‫تكون طفيفة وال تترك أية مشاكل دائمة‪.‬‬
‫تؤدي إلى استهالك بعناصر الدم (تحطم بالكريات الحمر وتخرب في الصفيحات الدموية ونقص في عوامل التخثر)‬
‫وبالتالي من الممكن أن يحدث نقص في الصفيحات ونقص في الكريات الحمر ونزف بعد الجراحة وهو أهم اختالط‬
‫مهما كانت العملية ناجحة‪.‬‬
‫يؤدي استعمال دارة القلب ‪ -‬الرئة االصطناعية إلى تفعيل جملة المتممة وتحرر مجموعة من المواد الكيميائية التي‬
‫تسبب هجرة الكريات البيض إلى جدران األوعية الدموية وتزيد من نفوذية هذه األوعية مما يؤدي إلى تسرب‬
‫السوائل عبر األوعية الشعرية الرئوية‪.‬‬
‫تحرر الكريات البيض خمائر حالة وجذور أوكسجينية حرة تسبب أذية األنسجة وقد يسبب تفعيل المتممة أيضا ً‬
‫انحالل الكريات الحمر بآلية مناعية ذاتية‪.‬‬

‫زرع القلب ‪Heart Transplantation‬‬

‫‪ ‬هي العملية الجراحية القلبية التي يتم فيها استئصال لقلب المريض في مرحلة نهائية من القصور واالعتالل (وظيفة‬
‫القلب أقل من ‪ )% 10‬واستبداله بقلب سليم من شخص ميت دماغياً‪.‬‬
‫‪ ‬فترات البقاء على قيد الحياة بعد العملية تأخذ في المتوسط ‪ 15‬عاما ً‪.‬‬
‫‪ ‬ال يعتبر زرع القلب عالجا ً ألمراض القلب‪ ،‬ولكنه عالج منقذ للحياة يهدف إلى تحسين نوعية الحياة للمستفيدين‪.‬‬

‫‪213‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫تم إجراء أول عملية ناجحة لزرع قلب من إنسان إلى إنسان عام ‪ 1967‬من قبل جراح القلب الجنوب أفريقي كريستيان‬ ‫‪‬‬
‫برنارد‪.‬‬
‫يعتبر نورمان شومواي هو األب الروحي لزراعة القلب في العالم على الرغم من أن تنفيذ أول عملية زرع قلب بشري‬ ‫‪‬‬
‫في العالم كانت على يد جراح القلب في جنوب أفريقيا كريستيان بارنارد‪ ،‬وذلك باستخدام التقنيات المتقدمة والمحسنة‬
‫من قبل شومواي والجراح ريتشارد لووار‪.‬‬
‫أجرى بارنارد أول عملية زرع قلب على لويس واشكانسكي في ‪ 3‬ديسمبر ‪ ،1967‬في مستشفى جروت شور في كيب‬ ‫‪‬‬
‫تاون في جنوب أفريقيا‪ ،‬وقام أدريان كانتروفيتز بأول عملية زرع قلب لألطفال في العالم يوم ‪ 6‬ديسمبر ‪ ،1967‬في‬
‫مستشفى ميمونيدز في بروكلين‪ ،‬بنيويورك‪ ،‬بعد ثالثة أيام من العملية الرائدة لكريستيان بارنارد (التي اتبعت نفس‬
‫إجراءات شومواي ولووار)‪.‬‬
‫أجرى نورمان شومواي أول عملية زرع قلب للكبار في الواليات المتحدة يوم ‪ 6‬يناير ‪ ،1968‬في مستشفى جامعة‬ ‫‪‬‬
‫ستانفورد‪.‬‬

‫االستطبابات‪:‬‬

‫قصور انتهائي لعضلة القلب‪:‬‬

‫قصور شديد في وظيفة البطين األيسر ناجم مثالً عن حدوث احتشاء واسع في جدار القلب (ومؤشر ذلك تدني قيمة‬
‫الكسر القذفي إلى ‪.)%15 – 10‬‬
‫قصور قلب شديد‪:‬‬

‫نتيجة تضيقات شديدة متعددة في الشرايين اإلكليلية والتي ال يمكن معالجتها‪.‬‬

‫اعتالل عضلة القلب الشديد‪:‬‬

‫نتيجة التهاب عضلة القلب‪.‬‬

‫تشوهات قلب والدية يصعب عالجها‪:‬‬

‫مثل نقص تصنع البطين األيسر‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪214‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى جراحة القلب‬

‫مضادات االستطباب‪:‬‬

‫عمر متقدم أكبر من ‪ 65‬سنة‪.‬‬ ‫•‬

‫اإلنتانات الحادة والمزمنة‪.‬‬ ‫•‬
‫وجود أمراض جهازية‪.‬‬ ‫•‬
‫ارتفاع في التوتر الرئوي‪.‬‬ ‫•‬
‫نقص المناعة ‪. HIV‬‬ ‫•‬
‫وجود ورم سرطاني‪.‬‬ ‫•‬
‫مرض معدي معوي حاد‪.‬‬ ‫•‬
‫وجود قصور كلوي‪.‬‬ ‫•‬
‫اإلدمان على الكحول والمخدرات‪.‬‬ ‫•‬
‫وجود صمة رئوية في األسابيع األربعة السابقة قبل الزرع‪.‬‬ ‫•‬

‫شروط إجراء زرع القلب‪:‬‬

‫‪ -1‬تماثل في الزمرة الدموية‪.‬‬
‫‪ -2‬تشابه نسيجي إن أمكن‪.‬‬
‫‪ -3‬تشابه في وزن وحجم المتلقي والمتبرع‪.‬‬

‫في بعض المراكز المتطورة يوضع المريض على المساعدة بقلب صناعي لحين توفر قلب متبرع‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫بعد استئصال قلب المتبرع يجب أن يتم الزرع خالل فترة ال تتجاوز الـ ‪ 6‬ساعات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫من الممكن إجراء ازدراع للقلب والرئتين بذات الوقت (حينما تكون اإلصابة في القلب والرئتين معا ً)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تتم مراقبة ومعالجة المرضى المزدرع لديهم القلب في العناية المشددة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫أهم خطوط المعالجة‪:‬‬

‫إعطاء المضادات الحيوية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إعطاء المضادات الفطرية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إعطاء مثبطات المناعة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مراقبة الرفض المناعي بأخذ خزعة من البطين األيمن للقلب المزدرع بواسطة القثطرة الوريدية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫اختالطات زرع القلب‪:‬‬

‫اإلنتانات (ناجمة عن التثبط المناعي)‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫الرفض النسيجي المناعي للقلب المزدرع‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫تصلب الشرايين اإلكليلية للقلب المزدرع والتضيقات الحاصلة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ارتفاع معدل حدوث األورام السرطانية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫نسبة الوفيات أثناء العمل الجراحي تصل إلى ‪ % 10 - 5‬من الحاالت‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫نسبة البقيا لمدة عام بعد العمل الجراحي تصل الى ‪ % 80‬من الحاالت‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫نسبة البقيا لمدة ‪ 5‬سنوات بعد العمل الجراحي تصل إلى ‪ % 70‬من الحاالت‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪215‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫األمراض القلبية‬

‫إن أمراض الجهاز الوعائي القلبي (‪ )CVD‬هي أشيع أسباب الوفاة على مستوى العالم بحسب احصائيات في عام‬ ‫‪‬‬
‫‪ ،2008‬حيث سجلت حوالي ‪ %30‬من حاالت الوفاة‪.‬‬
‫أكثر من ثالثة أرباع هذه الحاالت كان بسبب مرض الشريان التاجي والنوبة القلبية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تتضمن عوامل الخطورة‪ :‬التدخين‪ ،‬وزيادة الوزن‪ ،‬والكوليسترول المرتفع‪ ،‬وقلة ممارسة التمارين‪ ،‬والضغط الدموي‬ ‫‪‬‬
‫المرتفع‪ ،‬ومرض السكري غير المضبوط‪ ،‬وعوامل أخرى‪.‬‬
‫ليس لألمراض القلبية الوعائية عادة ً أعراض أو قد تسبب ألما ً في الصدر أو ضيقا ً في التنفس‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يتم تشخيص المرض القلبي عادة ً عبر أخذ القصة السريرية‪ ،‬واإلصغاء إلى أصوات القلب باستخدام السماعة الطبية‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫وإجراء تخطيط القلب الكهربائي‪ ،‬وتخطيط باألمواج فوق الصوتية‬
‫توجد بعض األعراض بصورة ثابتة ومتكررة عند مريض القلب وقد تنجم عن أعراض أخرى ويمكننا من خالل‬ ‫‪‬‬
‫القصة المرضية والفحص السريري الجيد إثبات أو نفي أن تلك األعراض هي أعراض قلبية‪.‬‬

‫‪ ‬قد تؤثر أمراض القلب على أي من وظائف القلب وعلى أي من أجزاء القلب‪ ،‬ويعد مرض القلب األكثر شيوعا ً هو‬
‫المتالزمة اإلكليلية (‪ )Coronary syndrome‬بأشكالها المختلفة‪ ،‬باإلضافة إلى أمراض الصمامات القلبية التي قد‬
‫تصاب بضرر فيحدث خلل في عملها‪ ،‬حيث تصنف االضطرابات األساسية في عمل صمامات القلب إلى مجموعتين‪:‬‬
‫‪ .1‬تضيّق ص ّمام القلب‪ :‬أي عدم القدرة على ضخ الدم ونقله بين األجزاء المختلفة في القلب‪ ،‬مما يتطلب مزيدا ً من‬
‫الضغط في ضخ الدم من أجل الوصول إلى المستوى الطبيعي الذي يضخه القلب‪.‬‬
‫سع صمام القلب‪ :‬تدفق الدم يستمر حتى في الوقت الذي يفترض أن يمنع صمام القلب تدفق الدم تماما ً‪.‬‬
‫‪ .2‬تو ّ‬
‫‪ ‬يمكن أيضا ً أن تنتج عن إصابة في منظومة النقل الكهربائي والتي هي مسؤولة عن نقل االشارات الكهربية التي تحفز‬
‫انقباضات القلب‪ ،‬وتنظم توقيت االنقباض وتنظم العالقة بين انقباض البطينين وبين انقباض األذينين‪ ،‬حيث يمكن لهذه‬
‫اإلصابة أن تنعكس على‪ :‬تسرع نظم القلب‪ ،‬أو تباطؤ نظم القلب‪ ،‬أو عدم انتظام نظم القلب‪ ،‬أو غياب أية عالقة زمنية‬
‫واضحة بين توقيت انقباض البطينين وبين توقيت انقباض األذينين‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪216‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى جراحة القلب‬

‫‪ ‬قد تكون إصابة صمامات القلب خلـْقية وعندها يتوقع سماع ن ْفخات قلبية (‪ )Heart murmur‬عند اإلصغاء إلى‬
‫أصوات القلب‪ ،‬وقد تكون مكتسبة نتيجة أمراض القلب الم ْعدية المختلفة التي تسبب ضررا ً مباشرا ً أو غير مباشر‬
‫لصمامات القلب‪.‬‬

‫أعراض أمراض القلب‪:‬‬

‫تشمل أعراض أمراض القلب الوعائية ما يأتي‪:‬‬

‫‪ -‬ألم في الصدر‪.‬‬
‫‪ -‬ضيق التنفس‪.‬‬
‫‪ -‬خدر وضعف أو شعور بالبرد في الساقين والذراعين‪.‬‬
‫تشمل أعراض أمراض القلب المرتبطة باضطراب نَظـم ضربات القلب ما يأتي‪:‬‬

‫‪ -‬تسرع أو بطء نبض القلب‪.‬‬

‫‪ -‬ألم في الصدر وضيق في التنفس‪.‬‬
‫‪ -‬دوخة وإغماء‪.‬‬
‫عيْب خلقي في القلب‪:‬‬‫أعراض أمراض القلب الناجمة عن َ‬

‫• العيب الخلقي الحاد في القلب يمكن اكتشافه عادة ً في غضون ساعات‪ ،‬أو أيام‪ ،‬أو أسابيع‪ ،‬أو أشهر بعد الوالدة‪ ،‬وتشمل‬
‫أعراض أمراض القلب الخلقية ما يلي‪:‬‬
‫‪ -‬جلـْد بلون رمادي فاتح أو أزرق‪.‬‬
‫‪ -‬انتفاخ في البطن أو في الساقين أو حول العينين‪.‬‬
‫‪ -‬ضيق نفس خالل الرضاعة‪ ،‬مما يسبب نقص في الوزن‪.‬‬
‫• العيوب الخلقية األقل حدة وخطورة يتم تشخيصها غالبًا في وقت متأخر فقط من سن الطفولة أو حتى في سن البلوغ‪،‬‬
‫وتشمل أعراض العيوب الخ ْلقية في القلب التي ال تشكل خطرا ً فوريا ً على الحياة ما يلي‪:‬‬
‫‪ -‬سهولة حدوث ضيق النفس نتيجة ممارسة نشاط جسدي أو رياضي‪.‬‬
‫‪ -‬سهولة الشعور بالتعب نتيجة ممارسة نشاط جسدي أو رياضي‪.‬‬
‫‪ -‬تراكم سوائل في القلب أو في الرئتين‪.‬‬
‫‪ -‬تورم في اليدين‪ ،‬أو في الكاحلين أو في كفي القدمين‪.‬‬
‫أعراض أمراض القلب الناجمة عن اعتالل عضلة القلب‪:‬‬

‫اعتالل عضلة القلب معناه أن عضلة القلب تصبح أكثر سم ًكا وصالبةً‪ ،‬وفي بعض األحيان في المراحل المبكرة من‬
‫اعتالل عضلة القلب ال تظهر أية أعراض على اإلطالق‪.‬‬
‫كلما اشتد المرض وتفاقم قد تشمل األعراض ما يلي‪:‬‬
‫‪ -‬ضيق النفس عند بذل أي مجهود أو حتى وقت الراحة‪.‬‬
‫‪ -‬تورم الساقين‪ ،‬والكاحلين‪ ،‬والقدمين‪.‬‬
‫‪ -‬انتفاخ في البطن(الحبن) جراء تراكم السوائل‪.‬‬
‫‪ -‬تعب‪.‬‬
‫‪ -‬اضطراب نظم القلب‪.‬‬
‫‪ -‬دوخة وإغماء‪.‬‬

‫‪217‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫أعراض أمراض القلب الناجمة عن االلتهاب‪:‬‬

‫هناك ثالثة أنواع من االلتهابات في القلب‪:‬‬

‫‪ ‬التهاب التأمور أي التهاب غشاء القلب (‪ )Pericarditis‬وهو التهاب الغشاء الذي يغطي القلب‪.‬‬
‫‪ ‬التهاب عضلة القلب (‪ )Myocarditis‬وهو الذي يصيب الطبقة الوسطى من عضلة القلب‪.‬‬
‫‪ ‬التهاب الشغاف (‪ )Endocarditis‬وهو الذي يصيب الغشاء الداخلي الذي يفصل بين غرف القلب وصماماته‪.‬‬
‫تختلف أعراض أمراض القلب التي يسببها االلتهاب في القلب وفقا ً لنوع العدوى‪ ،‬وتشمل‪:‬‬
‫حمى‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ضيق النفس‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ضعف أو تعب‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫انتفاخ في الساقين أو في البطن‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫اضطراب في نظم القلب‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫سعال جاف أو متواصل‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫طفح جلدي أو بقع غير عادية‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫أعراض أمراض القلب الناجمة عن مشكلة في صمامات القلب‪:‬‬

‫قد تتأذى صمامات القلب نتيجة لعدة عوامل تؤدي إلى تضيق‪ ،‬أو قصور‪ ،‬أو إغالق غير تام‪.‬‬
‫تختلف أعراض أمراض القلب الناجمة عن ضرر في صمامات القلب تبعا ً لصمام القلب المتأذي وتشمل‪:‬‬
‫تعب‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ضيق النفس‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫اضطراب نظم القلب أو سماع ن ْفخات قلبية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫تورم في القدمين أو في الكاحلين‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ألم في الصدر وإغماء‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫عوامل الخطر التي تؤدي إلى أمراض القلب‪:‬‬

‫التدخين‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫سوء التغذية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫فرط ضغط الدم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫فرط الكولسترول في الدم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مرض السكري‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫سمنة الزائدة‪.‬‬
‫ال ُّ‬ ‫‪‬‬
‫قلة النشاط الجسدي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التوتر المستمر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫سوء النظافة الصحية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪218‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى جراحة القلب‬

‫أسباب أمراض القلب الوعائية‪:‬‬

‫وكثيرا ما يطلق هذا االسم‬
‫ً‬ ‫مصطلح أمراض القلب الوعائية يشير إلى عدة أنواع من أمراض القلب واألوعية الدموية‪،‬‬
‫أيضا ً على األضرار التي تلحق بالقلب أو باألوعية الدموية من جراء تصلب الشرايين أو تراكم طبقات من الدهون في‬
‫داخل الشرايين‪.‬‬
‫مع مرور الوقت يمكن للضغط المرتفع جدًا على الشرايين أن يجعل جدرانها أكثر صالبة وأقل ليونة وسمكا‪ ،‬مما قد‬
‫يؤدي أحيانًا إلى إعاقة تدفق الدم إلى أعضاء الجسم وأنسجته المختلفة‪.‬‬
‫هذه العملية تسمى تصلب الشرايين وهو النوع األكثر انتشارا ً من هذا االضطراب‪ ،‬وهو العامل األكثر شيو ً‬
‫عا لظهور‬
‫مخاطر وأسباب أمراض القلب الوعائية‪.‬‬
‫أما العوامل المسببة لهذا االضطراب فهي‪ :‬نظام غذائي غير صحي‪ ،‬وقلة النشاط البدني‪ ،‬والسمنة‪ ،‬والتدخين‪.‬‬
‫أسباب اضطراب النَّظْم‪:‬‬

‫المسببات الشائعة الضطراب النظم أو لألمراض التي قد تؤدي إلى اضطراب النظم‪ ،‬تشمل‪:‬‬
‫‪ ‬عيوب خلقية في القلب‪.‬‬
‫‪ ‬تضيق او انسداد الشرايين االكليلية‪.‬‬
‫‪ ‬ارتفاع ضغط الدم‪.‬‬
‫‪ ‬السكري‪.‬‬
‫‪ ‬التدخين‪.‬‬
‫‪ ‬اإلفراط في تناول الكحول والكافيين‪.‬‬
‫‪ ‬إدمان المخدرات‪.‬‬
‫‪ ‬التوتر‪.‬‬
‫‪ ‬بعض األدوية التي ال تتطلب وصفة طبية‪ ،‬أو أدوية معينة تتطلب وصفة طبية‪ ،‬أو بعض المكمالت الغذائية وبعض‬
‫األعشاب العالجية‪.‬‬
‫‪ ‬مرض في صمامات القلب‪.‬‬
‫أسباب العيوب والتشوهات القلبيّة‪:‬‬

‫العيوب والتشوهات القلبية تنشأ وتتطور عادة ً حين يكون الجنين في الرحم‪ ،‬فبعد نحو شهر من بدء الحمل يبدأ قلب الجنين‬
‫بالنمو وعند هذه النقطة يمكن أن تبدأ تشوهات القلب بالنشوء والتشكل‪.‬‬
‫ال يعرف الباحثون على وجه اليقين السبب الذي يؤدي إلى نشوء العيوب الخلقية‪ ،‬لكنهم يعتقدون بأن بعض األمراض‪،‬‬
‫دورا في ذلك‪.‬‬
‫وبعض األدوية والعوامل الوراثية تلعب ً‬
‫أسباب أمراض القلب واعتالل عضلة القلب‪:‬‬

‫المسبب الدقيق العتالل عضلة القلب أي توسع أو تضخم عضلة القلب غير معروف‪ ،‬حيث هنالك ثالثة أنواع من اعتالل‬
‫عضلة القلب‪:‬‬
‫‪ ‬عضلة القلب الضعيفة أو الواسعة جدًا‪.‬‬
‫‪ ‬عضلة القلب السميكة جدًا‪.‬‬
‫‪ ‬عضلة القلب القاسية متصلبة ومحدودة‪.‬‬
‫‪219‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬
‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫أسباب االلتهابات القلبيّة‪:‬‬

‫‪ ‬االلتهابات في القلب‪ ،‬مثل‪:‬‬

‫‪ ‬التهاب التأمور (‪.)Pericarditis‬‬
‫‪ ‬التهاب عضل القلب (‪.)Myocarditis‬‬
‫‪ ‬التهاب الشغاف (‪.)Endocarditis‬‬
‫‪ ‬تحصل عندما يصل إلى عضلة القلب عامل منبه مثل فيروس‪ ،‬أو بكتيريا‪ ،‬أو مادة كيميائية ما‪.‬‬
‫عا المسببة اللتهابات في القلب تشمل‪:‬‬ ‫‪ ‬العوامل األكثر شيو ً‬
‫‪ ‬بكتيريا‪.‬‬
‫‪ ‬فيروسات‪.‬‬
‫‪ ‬طفيليات‪.‬‬
‫‪ ‬أدوية قد تثير ردة فعل تحسسية أو سامة‪.‬‬
‫ميّة‪:‬‬
‫أسباب أمراض القلب الصمَّا ِ‬

‫هنالك عوامل كثيرة تزيد مخاطر أمراض القلب في الصمامات‪ ،‬حيث أن أمراض القلب في صمام القلب يمكن أن تكون‬
‫خلقية والدية‪ ،‬أو قد تكون ناجمة عن بعض األمراض‪ ،‬مثل‪:‬‬
‫حمى الروماتيزم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التهاب الشغاف‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أمراض في األنسجة الضامة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫بعض األدوية والعالجات اإلشعاعية للسرطان‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مضاعفات أمراض القلب‪:‬‬
‫إن أحد أكثر مضاعفات أعراض أمراض القلب شيوعًا هو قصور القلب االحتقاني‪ ،‬أما المضاعفات األخرى التي‬
‫تصاحب أمراض القلب فتشمل‪:‬‬
‫النوبة القلبية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫السكتة الدماغية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أم الدم (‪ :)Aneurysm‬وهي حالة تمدد موضعي لجدران األوعية الدموية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫امراض الشرايين المحيطية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫السكتة القلبية المفاجئة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫وصف ألهم األعراض التي تشاهد في امراض القلب‬

‫‪ .A‬الزلة التنفسية‪:‬‬

‫هي شائعة في األمراض التنفسية ولكن لها بعض الصفات الخاصة بها في األمراض القلبية‪ ،‬ومن أنواعها‪:‬‬

‫‪ -1‬الزلة الجهدية‪:‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪220‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى جراحة القلب‬

‫وهي تسبق عادة ً باقي األعراض القلبية عدا قصور األبهر وارتفاع الضغط الشرياني بينما تكون في األمراض الباكرة بينما‬
‫تكون في األمراض الباكرة في تضيق التاجي وبشكل عام كلما زادت الزلة نقصت قدرة المريض على القيام بالجهد (أي‬
‫نقصت قدرة العضلة القلبية على العمل)‪.‬‬

‫‪ -2‬الزلة االنتيابية عند الراحة‪:‬‬

‫عادة ً تحدث أثناء النوم وهي تدل على زيادة الضغط الوريدي الرئوي في عدد من األمراض القلبية مثل قصور البطين‬
‫األيسر وتضيق الصمام التاجي‪ ،‬وتدعى الهجمات بالربو القلبي ألن الوذمة الرئوية تؤدي إلى انسداد قصبي معطيةً وزيز‬
‫يشبه وزيز الربو‪.‬‬

‫‪ -3‬الزلة االضطجاعية‪:‬‬

‫تتحرض الزلة عندما يقوم المريض بالنوم أو الستلقاء وهي من األعراض المتأخرة لقصور القلب‪.‬‬

‫‪ .B‬تنفس شتاين ستوكس‪:‬‬

‫هو عبارة عن فترات متناوبة من زيادة التنفس وتوقف التنفس خالل النوم ويدعى بالتنفس الدوري‪.‬‬

‫‪ .C‬الخفقان‪:‬‬
‫هو إحساس المريض بضربات قلبه وهو شائع في فرط نشاط الدرق وفي القلق وفي األمراض القلبية‪ ،‬وألخذ القصة‬
‫المرضية الدقيقة دور كبير في معرفة أسباب الخفقان‪.‬‬

‫‪ .D‬األلم‪:‬‬

‫يعتبر األلم من األعراض القلبية الهامة جدا ً لذلك يعتمد وصف موضع األلم وطبيعته ومدته أمرا ً هاما ً‪.‬‬

‫‪ .E‬أعراض النوبة القلبية (الذبحة الصدرية)‪:‬‬

‫‪ -1‬التعرق‪:‬‬
‫قبل حدوث اإلصابة بنوبة قلبية‪ ،‬يتعرض الشخص إلى تعرق بارد وغزير دون القيام بأي مجهود جسدي ودون سبب‬
‫واضح‪ ،‬وفي ذلك الوقت تصبح مالبس الشخص وجلده غارقين بالعرق ويصبح الوجه شاحبا ً‪.‬‬

‫‪ -2‬التعب‪:‬‬
‫في األسابيع التي تسبق اإلصابة بالنوبة القلبية‪ ،‬يشعر الشخص بالتعب‪ ،‬واإلرهاق‪ ،‬واستنزاف الطاقة‪ ،‬ويتحول التعب إلى‬
‫إنهاك ببطء في األيام القريبة من اإلصابة بالنوبة القلبية‪.‬‬
‫ووفقًا لمنظمة الصحة العالمية‪ ،‬لن يكون القلب ً‬
‫قادرا على الحفاظ على تزويد الخاليا بالدم‪ ،‬بجانب أن القيام بالنشاطات‬
‫أمرا صعبًا وشاق جسديًا للشخص‪ ،‬والمعاناة من هذا اإلرهاق يجب‬ ‫العادية مثل التسوق‪ ،‬والمشي‪ ،‬وصعود السلم يصبح ً‬
‫أخذه بجدية والسعي وراء الرعاية الطبية‪.‬‬

‫‪ -3‬الشعور بالضغط‪ /‬التقييد‪:‬‬

‫من الشائع أن يشعر الشخص بالضغط واالمتالء واأللم في وسط الصدر عند قرب اإلصابة بالنوبة القلبية‪ ،‬ورغم معاناة‬
‫الرجال والنساء من ضغط الصدر قبل اإلصابة بالنوبة القلبية فإن األمر ال يحدث لكل النساء‪.‬‬

‫‪221‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫‪ -4‬أعراض مشابهة ألعراض األنفلونزا‪:‬‬

‫الشعور بأمر غير طبيعي والتعرض ألعراض مشابهة ألعراض األنفلونزا ال تتالشى في خالل أيام‪.‬‬

‫‪ -5‬اضطراب التنفس‪:‬‬
‫القلب والرئتان مسؤوالن عن إرسال األوكسجين للجسم كله‪ ،‬ومعاناة الشخص من قصور التنفس قد يكون من أعراض‬
‫مشكالت القلب أو يدل على نوبة قلبية مقبلة‪.‬‬

‫‪ -6‬الدوخة أو اإلغماء‪:‬‬
‫من الشائع عند مرضى قصور القلب وغيرها من اضطرابات القلب واألوعية الدموية‪ ،‬المعاناة من الدوخة بسبب خفض‬
‫تدفق الدم إلى الدماغ‪ ،‬ويعد اإلغماء أو فقدان الوعي من الحاالت الخطيرة المحتملة وفي حالة المعاناة منها يكون هناك‬
‫حاجة للتدخل الطبي للسعي على الفور وراء استبعاد حدوث نوبة قلبية وشيكة‪.‬‬

‫‪ -7‬األرق‪:‬‬
‫يرتبط األرق بارتفاع خطر اإلصابة بالنوبات القلبية‪.‬‬

‫‪ -8‬القلق‪:‬‬
‫أمرا شائعًا‪ ،‬ويصف البعض هذه المشاعر من‬
‫في البداية الشعور بالضغط الشديد الذي يصبح بعد ذلك نوبة من القلق يعد ً‬
‫القلق كشعور بالموت قبل التعرض للنوبة القلبية‪.‬‬

‫‪ -9‬ألم الصدر‪:‬‬
‫معتدال أو شديدا ً‪.‬‬
‫ً‬ ‫واحد من األعراض الواضحة للنوبة القلبية‪ ،‬وقد يكون أل ًما‬
‫يحدث معظم األلم المرتبط بالنوبة القلبية خلف القص‪ ،‬الكتفين‪ ،‬أو في منطقة الظهر العلوي‪ ،‬ويمكن وصف ألم الصدر‬
‫بالشعور بعدم الراحة‪ ،‬والضغط الشديد‪ ،‬االمتالء‪ ،‬وحرقة من المعدة‪ ،‬وله عدة أسباب‪:‬‬

‫‪ -1‬األسباب القلبية‪:‬‬

‫احتشاء العضلة القلبية‪.‬‬ ‫‪-1‬‬

‫الذبحة الصدرية (الخناق)‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫التهاب التامور‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫أم الدم المنسلخة‪.‬‬ ‫‪-4‬‬

‫‪ -2‬األسباب غير القلبية‪:‬‬

‫تشنج مريء‪ ،‬ريح صدرية‪ ،‬ألم عضلي هيكلي من جدار الصدر‪.‬‬

‫‪ -10‬آالم في أجزاء أخرى من الجسم‪:‬‬

‫الشعور بألم في الفك‪ ،‬أو الرقبة‪ ،‬أو الظهر‪ ،‬أو المعدة‪ ،‬أو الذراعين والساق ربما يكونوا من أعراض النوبة القلبية‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪222‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى جراحة القلب‬

‫آفات القلب الخلقية‬

‫مقدمة‪:‬‬
‫يحتاج حوالي ‪ ٪30‬من األطفال المصابين بأمراض القلب الخلقية إلى العالج خالل الشهر األول من حياتهم‪ ،‬وهنا تأتي‬
‫أهمية التشخيص المبكر لألمراض‪ ،‬واستشارة الطبيب والبدء بالعالج في الوقت المناسب ودون إضاعة الوقت‪.‬‬
‫وتختلف العالمات المبكرة لمشاكل القلب عند األطفال بحسب الحالة‪ ،‬إال أن األعراض األكثر شيوعا ً هي‪:‬‬
‫ازرقاق الشفاه والفم وتحت األظافر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫سرعة التنفس أو صعوبته‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اإلصابة بأمراض الجهاز التنفسي بشكل متكرر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عدم الرغبة في الرضاعة أو التعب بسرعة أثناء الرضاعة الطبيعية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫قلة الشهية وصعوبة زيادة الوزن‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التعب بسرعة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ومع ذلك‪ ،‬قد ال تظهر أمراض القلب الخلقية األقل خطورة أي أعراض مميزة في السنوات األولى من عمر الطفل في‬
‫بعض الحاالت‪ ،‬وقد تكون العالمات واألعراض مثل خفقان القلب وضيق التنفس واإلرهاق السريع وألم الصدر والدوار‬
‫اإلغماء عند األطفال األكبر سنا ً أثناء ممارسة الرياضة مؤشر لوجود مشاكل في القلب‪.‬‬
‫تشخيص أمراض القلب عند األطفال‪:‬‬

‫• في أغلب األوقات يمكن تشخيص أمراض القلب الخلقية قبل الوالدة‪ ،‬وفي وقت مبكر من األسبوع السادس عشر من‬
‫الحمل‪ ،‬حيث يعتبر تخطيط صدى القلب للجنين طريقة تشخيص غير جراحية مماثلة للتصوير بالموجات فوق الصوتية‪،‬‬
‫فهي تسمح بإجراء فحص مفصل لقلب الطفل وهو في الرحم‪ ،‬وإذا تم تحديد أي مشكلة أثناء الفحص‪ ،‬تتم مراقبة الطفل‬
‫عن كثب والتخطيط للعالجات التي سيتم تطبيقها بعد الوالدة‪.‬‬
‫• يساعد تشخيص عيوب القلب الخلقية أثناء الحمل على تقليل المضاعفات الخطيرة عند الرضع‪.‬‬
‫• يقوم الطبيب المختص بإجراء الفحص البدني واالختبارات المختلفة باستخدام أدوات التشخيص التكنولوجية المتقدمة‪،‬‬
‫وقد تشمل عملية التشخيص الشاملة ما يلي‪:‬‬
‫‪ -‬تخطيط القلب الكهربائي‪.‬‬
‫‪ -‬تصوير الصدر باألشعة السينية‪.‬‬
‫‪ -‬تخطيط صدى القلب‪.‬‬
‫‪ -‬تخطيط صدى القلب عبر المريء‪.‬‬
‫‪ -‬اختبار إجهاد القلب‪.‬‬
‫‪ -‬التصوير المقطعي للقلب أو التصوير المقطعي المحوسب‪.‬‬
‫‪ -‬فحص القلب بالرنين المغناطيسي‪.‬‬
‫‪ -‬قثطرة القلب وتصوير األوعية الدموية‪.‬‬
‫أمراض القلب التداخلية أي عبر القثطرة عند األطفال‪:‬‬

‫• يمكن عالج بعض أمراض القلب لدى األطفال بقثطرة القلب بدالً من الجراحة التقليدية‪ ،‬ويمكن استخدام ذلك لكل من‬
‫التشخيص والعالج‪ ،‬وعلى سبيل المثال‪ ،‬هناك قثطرة بالون تفتح الصمامات أو األوعية الضيقة‪ ،‬كما يوجد أيضا ً‬
‫قثطرة يمكنها إغالق الفتحات بين اجواف القلب‪.‬‬
‫• تشمل اإلجراءات التداخلية العالجية‪:‬‬
‫‪ -1‬توسيع الوعاء وتوسيع الصمام بالبالون‪ :‬يتم إدخال قسطرة ببالون في طرفها لفتح صمام أو وعاء قلبي ضيق‪.‬‬
‫‪223‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬
‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫‪ -2‬استبدال الصمام األبهري عبر القسطرة‪ :‬يتم إدخال صمام اصطناعي جديد باستخدام القسطرة بدالً من جراحة‬
‫القلب المفتوح‪.‬‬
‫‪ -3‬فغر الحاجز األذيني والبطين‪ :‬يمكن إصالح عيوب الحاجز بواسطة تقنيات القسطرة‪.‬‬
‫‪ -4‬دعامات األوعية الدموية‪ :‬يمكن استخدامها لتوسيع األوعية الضيقة‪.‬‬
‫‪ -5‬عالج مشاكل نظم القلب من خالل الكي لألنسجة الصغيرة التي تسبب اضطراب في النظم‪.‬‬
‫‪ -6‬اإلجراءات الهجينة وانسداد الشرايين الجانبية الرئوية الرئيسية‪ :‬تستخدم اإلجراءات الهجينة عادة ً في حاالت‬
‫القلب المعقدة‪ ،‬والتي قد تجمع بين الجراحة والقسطرة القلبية‪.‬‬
‫• ال يتطلب إجراء قسطرة القلب إحداث شقوق جراحية إال أنها تتم تحت التخدير‪ ،‬كما يتعافى المريض بعدها بشكل سريع‬
‫وال تتطلب وجوده في المستشفى لوقت طويل‪ ،‬وال يوجد قيود على السن لتطبيق هذا اإلجراء حيث يمكن استخدامه‬
‫لألطفال الصغار وحتى لألطفال بعد الوالدة مباشرةً‪.‬‬

‫ما هي آفات القلب الوالديّة؟‬

‫هي مجموعة من األمراض والتشوهات الخلقية التي تصيب القلب والتي تحدث خالل الحياة الجنينية‪ ،‬وتنجم هذه اآلفات‬
‫من أن القلب الذي يتخلق في الجنين في األسابيع األولى من الحمل لم يتشكل على نحو ما بالطريقة الطبيعية‪.‬‬
‫وتتراوح بين حالة فتحة (ثقب) بسيط يمكن أن يشفى لوحده وحتى حاالت معقدة ال تتماشى مع الحياة أحيانا ً وتحتاج‬
‫لإلصالح الجراحي المبكر بعد الوالدة‪.‬‬

‫ما هو سبب حدوث آفات القلب الوالديّة عند األطفال؟‬

‫السبب الحقيقي غير معروف ألغلب الحاالت‪ ،‬ولقد تم تحديد أسباب هذه األمراض في نسبة قليلة فقط من الحاالت‪:‬‬
‫أولية (شذوذات صبغية)‪.‬‬
‫• عوامل وراثية ّ‬
‫• عوامل بيئية‪ :‬تزداد آفات القلب الوالدية إذا تعرضت الحامل وبخاصة أثناء فترة الحمل المبكر إلى العوامل اآلتية‪:‬‬
‫اإلصابة بالفيروسات مثل فيروس الحصبة األلمانية أو النكاف‪.‬‬ ‫‪)1‬‬
‫بعض أنواع األدوية مثل بعض المهدئات وبعض منشطات الجهاز العصبي وبعض أدوية عالج الصرع وأدوية‬ ‫‪)2‬‬
‫عالج السرطان‪.‬‬
‫إصابة الحامل بمرض السكري‪.‬‬ ‫‪)3‬‬
‫إصابة الحامل بمرض الذئبة الحمامية‪.‬‬ ‫‪)4‬‬
‫التدخين‪.‬‬ ‫‪)5‬‬
‫تعرض الحامل لألشعّة السينية أو مواد مشعة ضارة‪.‬‬ ‫‪)6‬‬
‫اإلنجاب المتأ ّخر (بعد سن االربعين)‪.‬‬ ‫‪)7‬‬

‫هل إصابة األم خالل الحمل يمكن أن تترافق بمرض قلبي عند الوليد؟‬
‫• داء السكري‪ :‬قد يسبب انسداد مخرج البطين األيسر ‪-‬تبادل األوعية الكبيرة ‪-‬فتحة بين البطينين‪.‬‬
‫• الذئبة الحمامية‪ :‬قد تسبب حصار القلب ‪ -‬التهاب التأمور ‪ -‬تليف عضلة القلب والشغاف‪.‬‬
‫• الحصبة األلمانية‪ :‬قد تسبب بقاء القناة الشريانية ‪ -‬تضيق الصمام الرئوي‪.‬‬
‫• اإلدمان على الكحول‪ :‬قد يؤدي إلى تضيق الصمام الرئوي ‪ -‬فتحة بين البطينين‪.‬‬
‫• عوز الليثيوم‪ :‬قد يسبب شذوذ أبشتاين (‪.)Ebstein anomaly‬‬
‫• فرط تناول األسبرين‪ :‬قد يسبب متالزمة فرط التوتر الشرياني الرئوي‪ ،‬بقاء قناة شريانية سالكة‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪224‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى جراحة القلب‬

‫ما هي أنواع آفات القلب الوالدية؟‬

‫هناك نوعان رئيسيان‪:‬‬
‫المزرقة ‪ :Cyanotic Heart Diseases‬التي تسبب ظهور اللون األزرق عند الطفل خاصة الشفتين و‬
‫ّ‬ ‫‪ ‬اآلفات‬
‫األصابع‪.‬‬
‫المزرقة ‪ :Acyanotic Heart Diseases‬أي ال تسبب الزرقة‪.‬‬
‫ّ‬ ‫‪ ‬اآلفات غير‬

‫ما هي أهم اآلفات القلبية الوالدية المزرّقة والتي تظهر على الطفل منذ اليوم األول بعد الوالدة؟‬
‫• تبادل منشأ الشرايين‪ :‬استقاللية الدورانين الجهازي والرئوي (زرقة شديدة)‪.‬‬
‫• رتق الصمام ثالثي الشرف‪ :‬عدم كفاية الجريان الدموي الرئوي (زرقة شديدة)‪.‬‬
‫• رباعي فالوت‪.‬‬
‫تشوه أبشتاين‪.‬‬
‫ّ‬ ‫•‬
‫• العود الوريدي الرئوي الشاذ الت ّام‪.‬‬
‫الجذع الشرياني المشترك‪.‬‬ ‫•‬

‫عالمات عيوب القلب الخلقية الشديدة بعد الوالدة بفترة وجيزة أو في األشهر األولى من عمر الطفل‪:‬‬
‫قد تتضمن العالمات واألعراض ما يلي‪:‬‬
‫‪ -‬لون الجلد الشاحب أو الرمادي أو األزرق (الزرقة)‪.‬‬
‫‪ -‬التنفس السريع‪.‬‬
‫‪ -‬احمرار فتحات األنف‪.‬‬
‫‪ -‬صعوبة عند التنفس‪.‬‬
‫تورم في الساقين أو البطن أو المنطقة حول العينين‪.‬‬
‫‪ّ -‬‬
‫‪ -‬ضيق التنفس عند الرضاعة‪ ،‬ما يؤدي إلى بطء زيادة الوزن‪.‬‬

‫‪225‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫أعراض عيوب القلب الخلقية البسيطة‪:‬‬

‫قد ال يعاني الطفل من عالمات ملحوظة للمرض‪ ،‬وإذا ظهرت العالمات واألعراض في مرحلة متأخرة من الطفولة‪ ،‬فقد‬
‫تتضمن ما يلي‪:‬‬
‫‪ -‬سهولة اإلصابة بضيق التنفس عند ممارسة الرياضة أو نشاط ما‪.‬‬
‫‪ -‬سهولة التعب عند ممارسة الرياضة أو نشاط ما‪.‬‬
‫‪ -‬تورم اليدين أو الكاحلين أو القدمين‪.‬‬

‫كيف نستطيع أن نميّز المرض الرئوي عن المرض القلبي الوالدي عند الوليد المزرق؟‬

‫يتم ذلك بواسطة اختبار نقص األكسجة حيث يوضع الطفل في جو أوكسجين ‪ %100‬ثم يقاس غاز الدم الشرياني فإذا كان‬
‫الضغط الجزئي لألكسجين أعلى من ‪ 100‬ملم زئبقي يوجهنا نحو مرض رئوي ّ‬
‫أولي عادةً‪ ،‬أما إذا كان الضغط الجزئي‬
‫لألوكسجين أقل من ‪ 100‬ملم زئبقي فهو مميز لمرض قلبي‪.‬‬
‫إال أنه ولسوء الحظ ال يمكن بهذا االختبار تمييز األطفال المصابين بمرض قلبي مزرق عن أولئك المصابين بفرط‬
‫التوتر الرئوي الدائم‪ ،‬لذا وتحقيقا ً لهذه الغاية يقدم للطفل أوكسجين ‪ %100‬في الوقت الذي يعرض فيه لفرط تهوية طفيف‬
‫وبالتالي فإن أي زيادة في الضغط الجزئي لألوكسجين فوق ‪ 100‬ملم توجه التشخيص نحو اإلصابة بفرط التوتر الرئوي‬
‫الدائم أكثر‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪226‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى جراحة القلب‬

‫هل هناك تغيّرات وعالمات عظمية و شعاعية تشاهد على الصورة البسيطة للصدر فتعزّز‬
‫تشخيص تشوّه قلب والدي ‪ CHD‬عند طفل مشكوك أنه مصاب بمرض قلبي؟‬
‫نعم وتعتبر هذه العالمات وسيلةً مساعدة في التوجه نحو التشخيص وأهم هذه العالمات‪:‬‬
‫‪ -‬فقرات نصفية ‪-‬شذوذات ضلعية‪ :‬تترافق مع رباعي فالو وبقاء الجذع الشرياني (متالزمة ‪)VACTREL‬‬
‫‪ -‬وجود ‪ 11‬ضلع‪ :‬تشاهد في متالزمة داون ‪.Down Syndrome‬‬
‫تشوهات صدرية هيكلية مثل الجنف والصدر المجوف‪ :‬تترافق مع متالزمة مارفان وانسدال الصمام التاجي‪.‬‬
‫‪ّ -‬‬
‫‪ -‬تثلّم ضلعي ثنائي الجانب‪ :‬يترافق مع تضيق األبهر والقناة الشريانية وهذا يشاهد في األطفال األكبر سنا ً عادة ً‪.‬‬

‫ما العالمات الوعائية الرئوية على صورة الصدر البسيطة التي تساعد في التشخيص التفريقي‬
‫لوليد مزرق مشكوك بأنّه مصاب بمرض قلبي؟‬
‫إن صورة الصدر البسيطة لوليد لديه زرقة شديدة أو معتدلة مع موجودات موحية بمرض قلبي تشريحي‪ ،‬فإن زيادة أو‬
‫نقصان العالمات الوعائية الرئوية على الصورة تعتبر مؤشرا ً للجريان الدموي الرئوي‪:‬‬
‫يشاهد نقص التوعية الرئوية على صور ة الصدر في‪ :‬تشوه أبشتاين ‪ -‬انسداد الشريان الرئوي ‪ -‬رباعي فالوت ‪ -‬انسداد‬
‫الصمام ثالثي الشرف‪.‬‬
‫تترافق زيادة التوعية الرئوية على صورة الصدرمع‪ :‬تبادل الشرايين ‪-‬العود الوريدي الرئوي الشاذ التام‪.‬‬

‫ما هي الموجودات الشعاعية الخاصّة بالقلب بالصورة البسيطة والتي قد تشير لمرض قلبي‬
‫خلقي؟‬

‫‪ -1‬قلب بشكل القبقاب ‪ :Boot shape‬رباعي فالوت ‪-‬انسداد مثلث الشرف‪.‬‬

‫‪ -2‬قلب بشكل البيضة ‪ :Egg on end‬تبادل منشأ األوعية الكبيرة ‪.TGA‬‬
‫‪ -3‬قلب بشكل رجل الثلج ‪ :Snow man appearence‬العود الوريدي الرئوي الشاذ التام‪.‬‬
‫‪ -4‬قلب بشكل الصندوق‪ :‬تشوه ابشتاين‪.‬‬

‫‪227‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫تبادل منشأ األوعية ‪TGA‬‬

‫رباعي فاللوت‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪228‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى جراحة القلب‬

‫تضيّق برزخ األبهر‬

‫تشوه ابشتاين‬
‫ّ‬

‫‪229‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫العود الوريدي الرئوي الشاذ التام‬

‫العود الوريدي الرئوي الشاذ الجزئي‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪230‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى جراحة القلب‬

‫هل يفيد تخطيط القلب في تشخيص هذه الحاالت وما هي الموجودات التخطيطية التي تعتبر‬
‫مميّزة لتشوّهات القلب الوالدية؟‬

‫قد تشاهد تغيرات تخطيطية في بعض الحاالت وأهم الموجودات على تخطيط القلب الكهربائي‪:‬‬
‫‪-1‬انحراف محور أيسر‪ :‬يمكن أن يشاهد في الـ ‪ ASD‬األولية ‪-‬انسداد مثلث الشرف ‪-‬تشوه الوسادة‪.‬‬
‫‪-2‬تناذر وولف ‪ -‬باركنسون ‪ -‬وايت ‪ :‬يمكن أن يشاهد في تشوه ابشتاين ‪ -‬تبادل منشأ األوعية الكبيرة ‪.‬‬
‫‪-3‬حصار قلب تام‪ :‬يمكن أن يشاهد في تبادل منشأ األوعية الكبيرة‪.‬‬

‫‪231‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫هل يمكن أن تترافق التشوّهات القلبيّة الخلقيّة مع تشوّهات أخرى في الجسم ومتى يجب تقييم‬
‫األطفال المصابين بأمراض القلب الوالدية من أجل شذوذات أخرى؟‬
‫عند تقييم الوليد المصاب بمرض قلبي فإن هناك ترابط ما بين ‪ CHD‬وشذوذات أخرى يجب النظر إليها بعين االعتبار‪،‬‬
‫فعلى سبيل المثال ما اكتشف حاليا ً من وجود ترابط بين عيوب الجذع المخروطي (رباعي فالو ‪ -‬بقاء القناة الشريانية ‪-‬‬
‫والتشوه في الصبغي ‪ ، 22‬و إن بعض أصحاب هذه العيوب يمكن أن يكون لديهم متالزمة‬ ‫ّ‬ ‫انقطاع قوس األبهر)‬
‫‪ DIGEORGE‬بينما نجد عند بعضهم اآلخر سوءا ً في وظيفة الحنك الرخو فقط‪.‬‬
‫تشوه في الصبغي ‪ 22‬وإذا وجد‬
‫صي عند وجود ّ‬ ‫ال ب ّد من إخضاع المرضى ذوي عيوب الجذع المخروطي لبحوث التق ّ‬
‫صة‪.‬‬
‫يحول المرضى ألخصائي بعلم الوراثة الستكمال التقييم وبعض الفحوصات الخا ّ‬
‫ّ‬

‫متالزمة ‪:DIGEORGE‬‬

‫هي اضطراب يحدث عند فقدان جزء صغير من الصبغي ‪ 22‬ينتج عنه ضعف تطور العديد من أجهزة الجسم‪.‬‬
‫أعراضها‪:‬‬
‫• النفخة القلبية وزرقة البشرة نتيجة لقلة انتشار الدم الغني باألوكسجين بسبب اإلصابة بعيب في القلب‪.‬‬
‫• سمات وجه معينة‪ ،‬مثل ذقن غير مكتملة النمو‪ ،‬أو أذنان منخفضتان‪ ،‬أو عينان متباعدتان أو ثلم ضيق بالشفة العليا‪.‬‬
‫• فجوة في سقف الفم (الحنك المشقوق) أو مشكالت أخرى في الحنك‪.‬‬
‫• تأخر النمو‪.‬‬
‫• صعوبة التغذية أو عدم زيادة الوزن أو مشاكل في الجهاز الهضمي‪.‬‬
‫• صعوبات في التنفس‪.‬‬
‫• توتر عضالت ضعيف‪.‬‬
‫• تأخر النمو‪ ،‬مثل تأخر التدحرج أو الجلوس أو غيرها من المراحل األساسية في نمو الرضيع‪.‬‬
‫• تأخر تطور الكالم أو الكالم المصحوب بغنة أنفية‪.‬‬
‫• إعاقات التعلم أو تأخره‪.‬‬
‫• مشكالت سلوكية‪.‬‬

‫ما هي أهم األعراض التي تنذر بوجود تشوّه في القلب لدى الطفل؟‬

‫‪ -1‬صعوبة التنفّس تظهر عادة ً عند ّ‬

‫الرضاعة وتؤدي إلى توقف الطفل الوليد عند الرضاعة‪ ،‬بحيث تجد األم نفسها‬
‫عاجزة ً عن تغذيته بشكل طبيعي‪.‬‬
‫‪ -2‬صعوبة التنفّس وتعب سريع عند قيام الطفل بأي جهد يذكر‪.‬‬
‫‪ -3‬ميل الطفل الى الزرقة خاصة في الشفاه ومخاطية الفم وتحت األظافر وأحيانا ً غشي وفقد وعي‪.‬‬
‫‪ -4‬إصابة الطفل بالتهابات في القصبات أو الرئة بشكل متكرر‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪232‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫مدخل إلى جراحة القلب‬

‫هذه األعراض مهمة جدا ً وتستوجب إهتماما ً خاصا ً للوصول إلى تشخيص دقيق وعاجل للمرض لمداواته ومعالجته بأنجح‬
‫السبل قبل تفاقمه‪ ،‬وقد يصعب اكتشاف التشوهات الخلقية إذا لم تترافق بأعراض واضحة ومحددة‪.‬‬

‫ماهي صفات الغشي أو فقد الوعي المفاجئ الناجم عن مرض في القلب عند الطفل؟‬
‫• بداية مفاجئة دون أي فترة انذارية‪.‬‬
‫حدوث الغشي أثناء التمرين‪.‬‬ ‫•‬
‫• فقدان كامل لالنتباه والمقوية العضلية مما يؤدي لسقوط المريض وأذيته وعادة ً رض على الرأس‪.‬‬
‫قصة خفقان أو ضربات قلبية شاذة سابقة للحادث‪.‬‬ ‫•‬
‫سرعة قلب عالية جدا ً أو بطيئة جدا ً بعد الحادث‪.‬‬ ‫•‬
‫• وجود قصة عائلية لموت مفاجئ‪.‬‬

‫إذا كان هناك طفل مصاب بمرض قلبي خلقي‪ ،‬فما هي خطورة تكرار الحالة عند الحمل القادم؟‬

‫تتراوح خطورة تكرار الشذوذات القلبية الوعائية ما بين ‪ % 4-1‬وهي عادة ً أعلى بالنسبة لألذيات األكثر شيوعاً‪ ،‬فعلى‬
‫سبيل المثال تبلغ ‪ %3‬بالنسبة للفتحة بين البطينين‪ ،‬وأعلى من ‪ %1‬من تشوه أبشاتين‪.‬‬
‫إن نسبة حدوث أمراض القلب الوالدية المزمنة في الحمول التالية لوالدة أول طفل مصاب تبلغ‪ %4-1‬في حين أنها‬
‫تتضاعف ‪ 3‬مرات بعد والدة طفلين مصابين‪.‬‬

‫قد يتطوّر لدى بعض األطفال المصابين بأمراض القلب الوالدية المزرقة المزمنة احمرار دم‬
‫ثانوي‪ ،‬فعند أيّ مستوى يجب تطبيق الفصادة لديهم؟‬
‫نتيجة الزرقة يمكن أن يتطور لدى المرضى الصغار المصابين بهذه اآلفات فقر دم بعوز الحديد في حين أن المرضى‬
‫األكبر سنا ً يعانون من كثرة الحمر‪ ،‬وكثرة الحمر الثانوية للزرقة يمكن أن تؤدي إلى اختالطات عصبية مثل حادث‬
‫وعائي دماغي أو خراجة دماغية وعليه يتم إجراء الفصادة أو التبادل الجزئي عادة ً عندما يكون الهيماتوكريت ‪PCV‬‬
‫أكثر من ‪.% 65 - 60‬‬

‫هل التشوّهات القلبيّة الخلقية قابلة للعالج؟‬

‫• نعم لها عالج‪.‬‬
‫• إن الفحص الدوري لألطفال يكشف عن االصابة باألمراض وهو ما يجعل عالج هذه االمراض سهالً‪ ،‬كما أن بعض‬
‫هذه التشوهات يعالج تلقائيا ً‪.‬‬
‫• ومعروف أن القلب يبدأ تشكله خالل المرحلة الجنينية ابتداء من الشهر الرابع وحتى الشهرالسابع‪ ،‬يتطور خاللها‬
‫وأي توقف او تأخر في مراحل التكون الجنيني الذي قد ينجم عادة من اسباب عديدة دوائية او مرضية او وراثية‪،‬‬
‫ينتج عنه مرض خلقي يولد مع الطفل‪.‬‬

‫هل تتسبب تشوهات القلب الخلقية في موت الطفل؟‬

‫لحسن الحظ إن معظم تشوهات القلب الخلقية قابلة للعالج وبعضها يشفى تلقائيا ً‪ ،‬كما أن تطور القثطرة العالجية وجراحة‬
‫القلب شهدت تطورا ً مهما ً بحيث أصبح باإلمكان تصحيح معظم هذه التشوهات‪.‬‬

‫‪233‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫إن األمراض الخلقية القلبية ليست مستعصية وال تسبب الموت المفاجئ كما هو شأنها عند البالغين‪ ،‬وال لزوم إطالقا ً للحد‬
‫من نشاط الطفل المصاب إال ضمن النطاق الذي يحدده الطبيب االختصاصي‪ ،‬وإال فقد يؤدي األمر إلى إيجاد عقدة نفسية‬
‫عند هذا الطفل تضاف إلى مرضه العضوي وعالج هذه االمراض ناجح حتى في حال اللجوء الى الجراحة‪.‬‬
‫ولكن كل ذلك ال يعني إطالقا ً إهمال أعراض وعالمات هذه األمراض من تصبب العرق عند النشاط والجهد‪ ،‬إلى الزرقة‬
‫وضيق في النفس وتعب عند الرضاعة إلى غشي وفقدان للوعي أحيانا ً‪.‬‬
‫ظهور أعراض كهذه يجب أن يقود الطفل ووالديه إلى الطبيب ليبت في األمر ويحدد العالج المناسب‪ ،‬كما أن النفخة‬
‫البريئة تكثر عند األطفال وال يتو ّجب اعتبارها حالة مرضية مطلقا ً‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪234‬‬
 ‫الفتحة بين البطينين ‪Ventricular Septal Defect‬‬

‫‪ ‬تحدث بنسبة ‪ 4-2‬حاالت لكل ‪1000‬والدة حية‪ ،‬وهي من أكثر آفات القلب ال َخ ْلقية شيوعا ً عند األطفال‪ ،‬حيث أنها‬
‫تشكل ‪ ،%20‬وتكون عبارة عن فتحة واحدة أو أكثر بين البطينين أي أنها فتحة في الحاجز الفاصل ما بين البطين‬
‫األيسر والبطين األيمن‪ ،‬وبعض الحاالت تشفى لوحدها خالل األشهر األولى من العمر (الفتحات العضلية) بينما‬
‫البعض اآلخر يحتاج إلى إصالح جراحي‪ ،‬وفي كل األحوال يجب أن يكون الطفل تحت إشراف طبي لتحديد نوع‬
‫المشكلة وإيجاد الحلول المناسبة‪.‬‬

‫‪ ‬يمكن تقسيم الحجاب البطيني إلى عدة أقسام تشريحية‪:‬‬

‫‪ .1‬الحجاب الغشائي‪.‬‬
‫‪ .2‬الحجاب العضلي (التربيقي‪ ،‬الحويجزي)‪.‬‬
‫‪ .3‬حجاب المدخل (القناة األذينية ‪ -‬البطينية)‪.‬‬
‫‪ .4‬حجاب المخرج (القمع)‪.‬‬
‫‪ ‬تم تصنيف أربعة أنماط تشريحية رئيسية للفتحات بين البطينين بنا ًء على هذه التقسيمات‪:‬‬
‫الفتحات حول الغشائية‪ ،‬العضلية‪ ،‬المدخل‪ ،‬والقمعية‪.‬‬
‫‪ ‬أكثر األنماط شيوعا ً هي الفتحات حول الغشائية (‪ )% 80-70‬وهي تتوضع عادة ً ضمن الحجاب الغشائي بين الحجابين‬
‫القمعي والعضلي‪.‬‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫‪ ‬قد تتوضع الفتحات حول الغشائية ضمن الحجاب الغشائي فقط أو قد تمتد نحو المناطق األخرى من الحجاب البطيني‪،‬‬
‫كما قد تمتد إلى حلقة الصمام مثلث الشرف بالقرب من الصوار األمامي‪-‬الحجابي‪ ،‬ويمكن أن يحدث شنت من البطين‬
‫األيسر إلى األذينة اليمنى إذا ما الصقت وريقات الصمام مثلث الشرف األمامية والحجابية حافة الفتحة بين البطينين‪.‬‬

‫التصنيف التشريحي للـ ‪:VSD‬‬

‫أ‪ -‬الفتحة تحت الوعائية (القمعية) ‪:%4‬‬

‫عالقة مباشرة مع حلقة األبهر والرئوي‪:‬‬
‫• فتحة تحت الشريان األبهر‪.‬‬
‫• فتحة تحت الشريان الرئوي‪.‬‬
‫ب‪ -‬الفتحة العضلية ‪.%10‬‬
‫ت‪ -‬الفتحة الغشائية ‪ :%80- 70‬وهي األشيع‪.‬‬
‫ث‪ -‬فتحات المدخل ‪ :%6‬وتكون قريبة من الصمام مثلث الشرف‪.‬‬

‫قد تشكل الفتحات بين البطينين أحد عناصر التشوهات القلبية األكثر تعقيدا ً (القناة األذينية البطينية الكاملة‪ ،‬رباعي‬ ‫‪‬‬
‫فالوت) وقد تترافق مع بقاء القناة الشريانية أو تضيق برزخ األبهر‪.‬‬
‫يطلق على الفتحات الكبيرة مصطلح "غيرحاصرة" إذا كانت مساحة مقطع الفتحة أكبر أو تساوي حلقة الصمام األبهري‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫حيث ال توجد في هذه الحالة أية مقاومة لجريان الدم عبر الفتحة‪ ،‬ويتقارب الضغط في البطينين األيمن واأليسر‪.‬‬
‫يتناسب معدل الجريان الرئوي إلى الجهازي عكسا ً مع نسبة المقاومة الوعائية الرئوية ‪ Qp‬إلى الجهازية ‪.Qs‬‬ ‫‪‬‬
‫ال يحدث عادة ً االنغالق العفوي للفتحات غيرالحاصرة‪ ،‬وهي تؤدي عادة ً إلى قصور القلب االحتقاني في مرحلة باكرة‬ ‫‪‬‬
‫من الحياة‪.‬‬
‫تسمى الفتحات الصغيرة "حاصرة" ألنها تظهر مقاومة هامة للجريان عبر الفتحة‪ ،‬لذلك يكون ضغط البطين األيمن‬ ‫‪‬‬
‫معتدل االرتفاع ونسبة ‪.1.5 ≤ Qp/Qs‬‬
‫تمثل مجموعة الفتحات بين البطينين متوسطة الحجم مجموعة ثالثة يرتفع فيها ضغط البطين األيمن لكنه ال يتجاوز‬ ‫‪‬‬
‫نصف ضغط البطين األيسر‪ ،‬وتتراوح نسبة ‪ Qp/Qs‬بين ‪.3 – 2.5‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪236‬‬

‫الفصل الثالث‬ ‫آفات القلب الخلقية غير المزرّقة‬

‫التصنيف الفيزيولوجي للـ ‪:VSD‬‬

‫تم تصنيف الفتحات بين البطينية وفقا ً للمقاومة الوعائية الرئوية إلى‪:‬‬
‫الدرجة األولى‪ :‬فتحة بين بطينين صغيرة دون وجود مقاومة وعائية رئوية (ضغط رئوي طبيعي)‪ ،‬وممال الضغط‬ ‫‪)1‬‬
‫عبر الفتحة بين البطينين عال ويدعى مرض روجر ‪.de Maladie Roger‬‬
‫الدرجة الثانية‪:‬‬ ‫‪)2‬‬
‫تقسم إلى‪:‬‬
‫فتحة بين بطينين كبيرة مع ارتفاع مقاومة وعائية رئوية معتدل بعمر مبكر قابل للعكس‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫فتحة بين بطينين كبيرة مع ارتفاع مقاومة وعائية رئوية شديد ولكنه مازال تحت السيطرة " وهي األصعب"‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫الدرجة الثالثة‪ :‬فتحة بين بطينين مع تطور تضيق مخرج البطين األيمن‪.‬‬ ‫‪)3‬‬
‫الدرجة الرابعة‪ :‬هي تناذر أيزنمنغر (انقالب الشنت "أيمن ‪ -‬أيسر" ) ‪.VSD +‬‬ ‫‪)4‬‬

‫الفيزيولوجيا المرضية‪:‬‬
‫• تؤدي الفتحة بين البطينين إلى شنت أيسر ‪ -‬أيمن مع ارتفاع بالضغط الرئوي‪.‬‬
‫• سبب سماع النفخة يعتمد على فارق الضغط‪ ،‬فتكون أعلى كلما صغرت الفتحة وكبر فرق الضغط‪.‬‬
‫• يمر الدم عبر الفتحة من البطين األيسر لأليمن بمرحلة االنقباض‪ ،‬لذلك ال يبقى الدم في البطين األيمن بل يذهب‬
‫مباشرة للشريان الرئوي ومنه للرئة وبعدها عبر األوردة الرئوية لألذينة اليسرى فالبطين األيسر‪ ،‬لذلك سيكون‬
‫العبء على البطين واألذينة اليسرى ومنه سيحدث توسع في البطين األيسر‪.‬‬
‫• ومع الزمن وزيادة الجريان الرئوي سيرتفع التوتر الرئوي وسيحدث توسع وضخامة في األجواف اليمنى باإلضافة‬
‫لتوسع األجواف اليسرى‪.‬‬
‫في الفتحة بين البطينين تكون أذية الشرايين الرئوية أسرع لذلك نفكر بعالجها أبكر‪ ،‬غالبا ً في بداية الشهر الخامس‪ ،‬أما‬
‫في الفتحة بين األذينتين نعالجها بوجود توسع باألجواف اليمنى مع ظهور أعراض سريرية غالبا ً في السنة (‪.)5 – 4‬‬

‫األعراض السريرية‪:‬‬
‫• ال تكتشف هذه اآلفة عند الوالدة مباشرةً وإنما تكتشف أثناء الفحوصات الدورية للطفل بعد شهر غالباً‪ ،‬وذلك ألنه‬
‫في الحياة الجنينية وأثناء الوالدة تكون المقاومة الرئوية مساوية للمقاومة الجهازية‪ ،‬ولكن بعد الصرخة األولى للطفل‬
‫تبدأ هذه المقاومة باالنخفاض ‪ 15‬ضعف مباشرة ً ولكنها تبقى عالية نسبيا وال تسمع نفخة واضحة‪ ،‬وتستمر المقاومة‬
‫باالنخفاض حتى عمر الشهر وتصبح مساويةً للمقاومة عند األطفال األكبر عندها يصبح الشنت فعال وتسمع النفخة‬
‫بشكل واضح‪.‬‬
‫• لذلك يبقى الطفل ال عرضي وينمو ويزداد وزنه بشكل جيد حتى عمر شهر‪ ،‬عندها يصبح الشنت فعال وتظهر‬
‫األعراض وهي كما ذكرناها في البداية أعراض نقص نتاج القلب باإلضافة ألعراض زيادة الجريان الرئوي (عدم‬
‫كسب وزن‪ ،‬إنتانات تنفسية متكررة‪ ،‬تعرق‪.)....‬‬
‫• تنغلق ‪ % 40-30‬من الفتحات بين البطينين بشكل عفوي‪ ،‬ويتناسب احتمال حدوث االنغالق العفوي عكسا ً مع حجم‬
‫الفتحة ومع عمر المريض‪.‬‬
‫• تنغلق ‪ %60‬من الفتحات الصغيرة بشكل عفوي باكراً‪ ،‬خاصة منها الفتحات حول الغشائية والعضلية‪.‬‬

‫• تنغلق عفويا ً ‪ %25،%50،%80‬من الفتحات الكبيرة التي تكتشف بعمر شهر‪ 6 ،‬أشهر‪ ،‬و‪ 12‬شهر على التوالي‪.‬‬
‫• ال يحدث االنغالق العفوي لفتحات المدخل والقمع‪ ،‬ولذلك ينصح بإغالقها الجراحي الباكر‪.‬‬
‫‪237‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫• تراقب الفتحات التي يحتمل حدوث االنغالق العفوي فيها لمدة سنة‪ ،‬وتغلق كافة الفتحات متوسطة الحجم والكبيرة‬
‫التي تبقى مفتوحة بعد سنة‪.‬‬
‫• تشمل اإلستطبابات األخرى لإلغالق الجراحي الباكر‪:‬‬
‫‪ )1‬قصور القلب االحتقاني الشديد المعند على المعالجة الدوائية‪.‬‬
‫‪ )2‬ارتفاع المقاومة الوعائية الرئوية عند األطفال األكبر من ‪ 6‬أشهر من العمر‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫ال تظهر عادة ً أية أعراض عند األطفال المصابين بفتحات صغيرة‪ ،‬ويكون النمو والتطور لديهم طبيعيين‪.‬‬
‫تؤدي الفتحات األكبر إلى ظهور أعراض احتقانية منها الزلة الجهدية‪ ،‬الضخامة الكبدية‪ ،‬الخراخر‪ ،‬واإلنتانات الرئوية‬
‫المتكررة بعمر ‪ 8-6‬أسابيع‪.‬‬
‫باإلصغاء‪:‬‬
‫نفخة انقباضية شاملة تسمع في بؤرة إرب أيسر القص وتنتشر إلى جميع البؤر بشكل دوالبي أو لألعلى (نسمع النفخة‬
‫بنفس جهة جريان الدم للبطين األيمن أي باتجاه األيمن واألعلى) ‪ +‬احتداد بالصوت الثاني‪.‬‬
‫باإليكو‪:‬‬
‫نالحظ توسع البطين األيسر واألذينة اليسرى‪ ،‬ونالحظ جريان الدم عبر الفتحة باإليكو دوبلر‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪238‬‬

‫الفصل الثالث‬ ‫آفات القلب الخلقية غير المزرّقة‬

‫تخطيط القلب الكهربائي‪:‬‬

‫يظهر تخطيط القلب الكهربائي عالمات ضخامة البطينين األيسر واأليمن‪.‬‬
‫القثطرة‪:‬‬
‫‪ -‬ال تستعمل بشكل روتيني‪.‬‬
‫‪ -‬إن القثطرة القلبية تفيد في قياس ضغط الشريان الرئوي والمقاومة الوعائية الرئوية وحساب حجم الشنت عند الشك‬
‫بوجود مقاومة رئوية ثابتة‪.‬‬
‫‪ -‬تفيد القثطرة أيضا ً عند وجود فتحات متعددة أو تشوهات قلبية معقدة‪.‬‬

‫المعالجة الدوائية‪:‬‬
‫نعطيه تحضيرا ً للجراحة ويهدف إلى‪:‬‬
‫‪ -1‬تخفيف المقاومة الجهازية‪ :‬يتم عن طريق مثبطات األنزيم القالب لألنجيوتنسين (الكابتوبريل)‪ ،‬وبذلك نزيد‬
‫الجريان باتجاه المحيط‪ ،‬ومن الممكن أن نعطي للمريض ديجوكسين ومدرات باإلضافة للكابتوبريل في حال‬
‫وجود قصور قلب‪.‬‬
‫‪ -2‬رفع المقاومة الرئوية‪ :‬يتم عن طريق زيادة لزوجة الدم وذلك بإعطاء الحديد مما يؤدي إلى زيادة تركيب‬
‫الخضاب فترتفع المقاومة ويخف الجريان الرئوي وهذا ما يسمى التطويق الدوائي‪.‬‬
‫ونستمر بالمراقبة حتى عمر الشهرين تقريباً‪ ،‬وهناك احتمالين‪:‬‬
‫أ‪ -‬في حالة تحسنت األعراض للطفل وازداد وزنه وانخفض الجريان عبر الفتحة نستمر بالمراقبة والعالج الدوائي حتى‬
‫عمر ‪ 6‬أشهر تقريباً‪ ،‬وهنا نكون أمام حالتين‪:‬‬
‫‪ -‬هناك بعض الفتحات تميل لإلنغالق العفوي في هذا العمر‪.‬‬
‫‪ -‬أو نجري العمل الجراحي في حال لم تغلق هذه الفتحات حتى ال نصل إلى حالة آيزنمنغر وهي حالة ارتفاع المقاومة‬
‫الرئوية الثابت غير العكوس وانقالب الشنت (أي يصبح أيمن – أيسر) ويصبح من غير الممكن إجراء العمل‬
‫الجراحي‪.‬‬
‫ب‪ -‬في حالة ازدادت األعراض سوءا ً ولم يزداد وزن الطفل على الرغم من العالج الدوائي هنا البد من التداخل‬
‫الجراحي المبكر‪.‬‬
‫اختالطات الفتحة بين البطينين دون تداخل جراحي‪:‬‬

‫▪ التهاب الشغاف‪.‬‬
‫▪ قصور القلب األيسر‪.‬‬
‫▪ تناذر آيزنمنغر‪ :‬قد يؤدي للوفاة لعدم إمكانية القيام بالعمل الجراحي‪.‬‬
‫▪ اختالطات حسب موقع الفتحة‪ :‬قصور صمام أبهري في حال كانت الفتحة تحت األبهر (متالزمة لوبري ‪ -‬بيزي‬
‫‪ ،(Lopri-Pezzi syndrome‬وقصور صمام رئوي في حال كانت الفتحة تحت الشريان الرئوي‪ ،‬وفي حال استمرار‬
‫الشنت قد يتطور اضطراب جريان عبر األوعية ومنه تليف في المنطقة تحت الصمامية تؤدي لتضيق األوعية‪.‬‬
‫▪ قصور الصمام التاجي‪ :‬في حال توسع البطين األيسر الشديد وتسببه بتوسع الحلقة الصمامية للصمام التاجي‪.‬‬
‫▪ غشاء تحت الصمام األبهري‪.‬‬
‫▪ غشاء تحت الصمام الرئوي‪.‬‬

‫‪239‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫المعالجة الجراحية‪:‬‬
‫عالج الفتحة بين البطينين بشكل أساسي هو اإلغالق الجراحي عن طريق رقعة صناعية من الداكرون أو الكورتيكس‬
‫أو رقعة حيوية من تامور معالج‪.‬‬
‫العمر المثالي إلجراء العملية‪ 5( :‬أشهر – سنة)‪.‬‬ ‫•‬
‫إذا كانت الفتحة صغيرة نراقبها وال نتصرف إال عندما تسبب االختالطات‪.‬‬ ‫•‬
‫في الفتحة الكبيرة‪ ،‬يكون التدبير حسب النمط أي‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ -‬إذا كان الضغط الرئوي معتدل‪ ،‬فيمكن أن ننتظر عدة أشهر (حتى سبع شهور) قبل الجراحة‪.‬‬
‫‪ -‬إذا كان الضغط الرئوي مرتفع‪ ،‬فيحتاج تداخل جراحي مبكر وسريع حوالي (‪ )5- 4‬أشهر‪.‬‬
‫• إذا ترافق مع تضيق رئوي شديد‪ :‬يحتاج جراحة مباشرة‪.‬‬
‫إذا ترافق مع تضيق رئوي معتدل‪ :‬ننتظر قليالً‪.‬‬ ‫•‬
‫اختالطات العمل الجراحي‪:‬‬

‫‪ -‬حصارات قلب (حصار حزمة هيس غالباً)‪ :‬وهو حصار مؤقت في أغلب األحيان قد يتحول لدائم في ‪ %1‬من الحاالت‬
‫وعندها يحتاج الطفل إلى بطارية دائمة‪.‬‬
‫‪ -‬التهاب شغاف‪ ،‬التهاب منصف‪.‬‬
‫‪ -‬بقاء فتحة بين البطينين (إما نتيجة انفكاك القطبة أو وجود فتحة خفية لم تشاهد أثناء الجراحة)‪.‬‬
‫نتائج العمل الجراحي‪:‬‬

‫بعد عملية الفتحة بين البطينين يحصل تحسن كبير للطفل‪ ،‬ويزداد وزنه ونموه بشكل سريع‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪240‬‬

‫الفصل الثالث‬ ‫آفات القلب الخلقية غير المزرّقة‬

‫التطويق الرئوي‪:‬‬
‫نجري التطويق الرئوي بالفتحات متعددة بين البطينين حيث يكون الحاجز بينهما بشكل يشبه الجبنة السويسرية‪.‬‬
‫التطويق الرئوي يهدف إلى رفع المقاومة الرئوية مما يؤدي إلى تضخم البطين األيمن والحاجز بين البطينين‪ ،‬وبالتالي‬
‫تغلق الفتحات الصغيرة بين البطينين‪ ،‬كما يؤدي إلى عودة جزء من الدم إلى البطين األيسر‪.‬‬
‫❖ اآللية‪ :‬نقوم بربط الشريان الرئوي بحيث يمرر حوالي ‪ % 50‬من الشنت العابر للفتحة بين البطينين‪ ،‬وهو مؤقت‬
‫يجب أال يستمر أكثر من (‪ )6 – 3‬أشهر وهذا اإلجراء يؤدي إلى إغالق الفتحات الصغيرة‪ ،‬وإذا بقي فتحة وحيدة نجري‬
‫لها عمل جراحي ونفك التطويق الرئوي‪.‬‬

‫الفتحة بين األذينين ‪Atrial Septal Defect‬‬

‫‪ ‬يشكل هذا العيب حوالي ‪ %10‬من مجموع العيوب الخ ْلقية في القلب وعادة ً ال يسبب هذا العيب في مرحلة الطفولة أي‬
‫أعراض‪ ،‬ويتم اكتشافه أثناء فحص الطفل لسبب أو آلخر‪.‬‬
‫ً‬
‫‪ ‬إذا ترك هذا العيب دون إغالق حتى يصل المريض إلى العقد الرابع من العمر‪ ،‬فإنه كثيرا ما يتسبب في حدوث ارتفاع‬
‫توتر رئوي شديد (متالزمة آيزمنجر( وهي مضاعفات خطيرة ال يجدي معها عالج إال اللجوء إلى عملية زراعة قلب‬
‫والرئتين‪.‬‬
‫‪ ‬ينصح بإغالق هذه الفتحة في سن مبكرة وأنسب سن لذلك ما بين ‪ 5-3‬سنوات من العمر أي قبل أن يدخل الطفل‬
‫المدرسة‪ ،‬ويتم إغالق هذه الفتحات عن طريق القثطرة القلبية أو جراحياً‪.‬‬

‫األشكال التشريحية‪:‬‬

‫• الفتحة األولية‪ :‬في القسم السفلي من الحاجز بين األذينين عند الصمام األذيني البطيني‪.‬‬
‫• الفتحة الثانوية‪ :‬مكان الثقبة البيضية في القسم المتوسط من الحاجز‪.‬‬
‫وهي أكثر األنماط شيوعا ً (‪ ،)% 80‬تنجم عن عدم التطور الكامل للحجاب الثانوي وتقع عادة في منتصف الحجاب‬
‫األذيني ضمن الحفرة البيضية‪.‬‬

‫‪241‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫• فتحة الجيب الوريدي العلوي ‪:%10-5‬‬

‫تحت مصب الوريد األجوف العلوي‪ ،‬وتترافق مع شذوذ انصباب الوريد الرئوي العلوي األيمن‪ ،‬حيث يصب على‬
‫األذينة اليمنى على مصب الوريد األجوف العلوي‪.‬‬
‫• فتحة الجيب الوريدي السفلي‪ :‬عند مصب الوريد األجوف السفلي‪ ،‬قد تترافق مع شذوذ في انصباب الوريد الرئوي‬
‫السفلي األيمن‪.‬‬
‫• فتحة الجيب اإلكليلي (أقل من ‪ :)%5‬عند مصب الجيب اإلكليلي على األذينة اليمنى‪.‬‬

‫الفيزيولوجيا المرضية‪:‬‬
‫إن التأثير الفيزيولوجي البدئي لوجود الفتحة بين األذينتين هو شنت الدم من األيسر إلى األيمنعبر الحجاب األذيني‪،‬‬ ‫•‬
‫حيث يمر الدم من األذينة اليسرى لألذينة اليمنى عبر الفتحة ← البطين األيمن (دم زائد األكسجة) ← الشريان‬
‫الرئوي ← الرئتين ← األذينة اليسرى‪.‬‬
‫تعتمد شدة الممال (الشنت) على حجم الفتحة وعلى الفرق في المطاوعة بين البطين األيسر والبطين األيمن أثناء‬ ‫•‬
‫االنبساط‪ ،‬وتقاس كالنسبة بين الجريان الدموي الرئوي والجريان الدموي الجهازي )‪ )Qp/Qs‬عبر القثطرة القلبية‪.‬‬
‫تكون مطاوعة البطينين متساوية عند الوالدة‪ ،‬ويكون الشنت عبر الفتحة بين األذينتين قليالً‪ ،‬ثم تنخفض المقاومة‬ ‫•‬
‫الوعائية الرئوية وضغوط البطين األيمن فيما بعد‪ ،‬وتزداد مطاوعة البطين األيمن مما يزيد من حجم الشنت األيسر–‬
‫األيمن‪.‬‬
‫يؤدي هذا الشنت بدوره إلى فرط الحمل الحجمي على البطين األيمن وإلى زيادة الجريان الدموي الرئوي والذي‬ ‫•‬
‫يصل إلى ‪ 4-2‬أضعاف الجريان الدموي الجهازي‪.‬‬
‫• وعلى الرغم من قلة فرق الضغط بين األذينتين‪ ،‬نالحظ مرور الدم عبر الفتحة وسماع نفخة بالبؤرة الرئوية (شنت‬
‫فعال)‪ ،‬وسبب ذلك هو مطاوعة البطين األيمن العالية جدا ً (بسبب رقة جداره وقدرته على التوسع الكبيرة)‪.‬‬
‫إذا ً سبب الشنت هو المطاوعة العالية للبطين األيمن وليس فرق الضغط‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪242‬‬

‫الفصل الثالث‬ ‫آفات القلب الخلقية غير المزرّقة‬

‫األعراض‪:‬‬

‫غير عرضية وذلك لقدرة البطين األيمن على المعاوضة‪ ،‬وتبقى حتى يبدأ الطفل اللعب بعمر ‪ 5 – 4‬سنوات فتنكسر‬ ‫•‬
‫المعاوضة (نتيجة التوسع الشديد) فيأتي الطفل بشكاية تعب دون زرقة‪.‬‬
‫أعراض زيادة الجريان الرئوي ‪ -‬نقص نتاج القلب‪ :‬تؤدي زيادة الجريان الدموي الرئوي تدريجيا ً إلى تطور إصابة‬ ‫•‬
‫وعائية رئوية وارتفاع التوتر الرئوي‪.‬‬
‫تنقص هذه التبدالت المزمنة من مطاوعة البطين األيمن‪ ،‬وتؤدي في النهاية إلى انعكاس الشنت‪ ،‬الزرقة‪ ،‬وقصور‬ ‫•‬
‫البطين األيمن في العقد الثالث أو الرابع من الحياة‪ ،‬وتعرف هذه الحالة بتناذر أيزنمنغر‪.‬‬
‫تظهر األعراض خالل السنة األولى من الحياة عند ‪ %1‬من المصابين بفتحات كبيرة‪.‬‬ ‫•‬
‫تظهر عادة اضطرابات النظم األذينية‪ ،‬وتشمل التسرعات األذينية االنتيابية والرجفان األذيني بعد عمر الـ ‪ 30‬سنة‪،‬‬ ‫•‬
‫وقد تؤدي الصمات العجائبية عبر الفتحة إلى الحوادث الوعائية الدماغية‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬

‫اإلصغاء‪:‬‬

‫• نفخة انقباضية وظيفية بالبؤرة الرئوية نتيجة زيادة الجريان الرئوي‪.‬‬

‫• انقسام الصوت الثاني بشكل ثابت‪ ،‬وذلك بسبب تأخر انغالق الصمام الرئوي بسبب زيادة كمية الدم التي تمر من‬
‫خالله‪.‬‬
‫احتداد الصوت الثاني نتيجة ارتفاع الضغط الرئوي (بمراحل متقدمة)‪.‬‬ ‫•‬
‫ممكن رؤية صدمة القمة بدون أعراض زرقة‪.‬‬ ‫•‬
‫الصورة الشعاعية‪:‬‬

‫‪ -‬نالحظ فيها توسع البطين األيمن‪ ،‬بسبب مطاوعته العالية‪.‬‬

‫‪ -‬احتقان رئوي خفيف‪.‬‬

‫‪243‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫اإليكو عبر الصدر‪:‬‬

‫يؤكد التشخيص‪ ،‬حيث يبين‪:‬‬

‫• مدى توسع األجواف اليمنى (البطين األيمن)‪.‬‬
‫• الفتحة (حجمها‪ ،‬مكانها‪ ،‬حدودها)‪.‬‬
‫• الضغط الرئوي‪ :‬من خالل سرعة الجريان عبر الصمام الرئوي‪ ،‬حيث نالحظ تسارع لجريان وهو ما يدعى‬
‫بالتضيق الفيزيولوجي للصمام الرئوي‪.‬‬
‫شذوذات مرافقة بالعود الوريدي الرئوي‪.‬‬ ‫•‬

‫اإليكو عبر المريء‪:‬‬

‫من أجل رؤية حدود الفتحة وهذا يحدد طريقة العالج‪:‬‬

‫فتحة صغيرة وحدودها واضحة بشكل كامل ← قثطرة قلبية عن طريق جهاز أمبالتزر‪.‬‬ ‫•‬
‫حدود الفتحة غير واضحة‪ ،‬أو وجود شذوذ مرافق بانصباب األوردة الرئوية ← عالج جراحي‪.‬‬ ‫•‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪244‬‬

‫الفصل الثالث‬ ‫آفات القلب الخلقية غير المزرّقة‬

‫العالج‪:‬‬

‫يجب إغالق الفتحة بأقرب وقت ممكن والعمر المفضل (بين ‪ 5 – 4‬سنوات) بطريقتين هما‪:‬‬
‫‪ -1‬القثطرة القلبية‪ :‬بواسطة مظلة‪.‬‬
‫‪ -2‬جراحية‪ :‬يتم إغالق الفتحة بعملية قلب مفتوح‪.‬‬
‫الرقع المستخدمة‪:‬‬
‫‪ -‬حيوية‪ :‬تصنع من تامور بقري أو خنزيري‪.‬‬
‫‪ -‬صنعية‪ :‬تصنع من الداكرون والكورتيكس‪.‬‬
‫‪ -‬ذاتية‪ :‬تؤخذ من تامور الشخص نفسه‪ ،‬أرخص ثمنا ً‪ ،‬وهي األشيع‪.‬‬

‫االغالق بالقثطرة‬ ‫االغالق الجراحي‬

‫‪245‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫اختالطات العمل الجراحي‪:‬‬

‫تتعلق بشكل أساسي بجهاز القلب ‪ -‬الرئة االصطناعي‪ ،‬ويختلف حسب الفتحة‪:‬‬
‫فتحة الجيب الوريدي‪ :‬ممكن أن تسبب إعاقة العود الوريدي لألجوف العلوي‪.‬‬ ‫•‬
‫• الفتحة األولية‪ :‬قد تحدث حصار‪ ،‬ألنها قريبة على مثلث كوخ الذي يحده الجيب االكليلي والصمام مثلث الشرف‬
‫ووتر تودارو‪ ،‬ويمثل هذا المثلث منطقة الخطر لحدوث الحصار‪.‬‬
‫• في حال وجود شذوذ بانصباب الوريد الرئوي قد يحدث تضيق في مكان انصبابه‪.‬‬
‫باإلضافة لإلنتانات والنزوف وغيرها‪.‬‬ ‫•‬

‫القناة الشريانية المفتوحة ‪Patent Ductus Arteriosus‬‬

‫تقوم القناة الشريانية في الحياة الجنينية بإيصال الدم من الشريان الرئوي إلى الجزء النازل من الشريان األبهري‬ ‫‪‬‬
‫مباشرة‪ ،‬نظرا ً لعدم وجود وظيفة رئوية مناسبة في الحياة الجنينية بعد الوالدة‪ ،‬وبقيام الرئتين بوظيفتها األساسية تنتفي‬
‫الحاجة إلى القناة الشريانية وبالتالي تغلق وتتليف بشكل طبيعي خالل ‪ 6-1‬أسابيع بعد الوالدة‪.‬‬
‫في بعض الحاالت (كالخداج ‪-‬إصابة األم الحامل بالحصبة األلمانية)‪ ،‬تبقى القناة الشريانية مفتوحة وتسبب أعراضا ً‬ ‫‪‬‬
‫مختلفة تتناسب مع حجم القناة‪.‬‬
‫تحتاج غالبا ً إلى إغالقها إما جراحيا ً أو عن طريق القسطرة القلبية قبل سن الثانية من العمر‪ ،‬لمنع حدوث مضاعفات‬ ‫‪‬‬
‫قد تصبح خطيرة وغير قابلة لإلصالح‪.‬‬
‫يشكل هذا الشذوذ ‪ %15-12‬من تشوهات القلب الوالدية (‪ % 30‬عند الخدج)‪ ،‬ويمكن تحمله لسنوات عند بعض‬ ‫‪‬‬
‫المرضى‪ ،‬بينما يؤدي الشنت الكبير إلى تطور قصور باكر في العضلة القلبية وارتفاع مترقي في التوتر الشرياني‬
‫الرئوي‪.‬‬

‫األعراض‪:‬‬
‫تعرق‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ضعف مناعة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إنتانات تنفسية متكررة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تسرع تنفس‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪246‬‬

‫الفصل الثالث‬ ‫آفات القلب الخلقية غير المزرّقة‬

‫تسرع قلب‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫وذمة رئوية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫هياج‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عدم كسب وزن نتيجة ضعف القدرة على التغذية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫العالمات السريرية‪:‬‬
‫• باإلصغاء‪ :‬نفخة مستمرة تسمع تحت الترقوة اليسرى (في الورب األول والثاني أيسر القص)‪.‬‬
‫• باإليكو‪ :‬وجود اتصال واضح بين الشريان الرئوي‪ ،‬واألبهر قد يكون صغير أو كبير‪.‬‬
‫• بالصورة الشعاعية نشاهد‪:‬‬
‫‪ . 1‬احتقان بالسرتين‪.‬‬
‫‪ . 2‬احتقان بالساحتين الرئويتين‪.‬‬
‫‪ . 3‬ضخامة باألجواف اليسرى‪.‬‬

‫المعالجة‪:‬‬
‫إعطاء أدوية مثل اإلندوميتاسين أو اإليبوبروفين لحديثي الوالدة بإمكانه أن يساعد في إغالق هذه القناة‪ ،‬حيث أن‬ ‫‪‬‬
‫هذه األدوية التي تعطى عن طريق الفم يمكنها أن تقلص جدار القناة الشريانية المفتوحة وتحرضه على اإلغالق‪.‬‬
‫إن مثل هذه األدوية من الممكن أن تمتلك تأثيرات جانبية ضارة‪ ،‬باإلضافة إلى ضررها على الكلى‪ ،‬إضافة لتطاول‬
‫زمن النزف الناتج عن تناولها‪ ،‬لذا فليس كل األطفال بإمكانهم أن يتلقوا هذه المعالجة الدوائية‪.‬‬
‫وتجدر اإلشارة إلى أن المعالجة الدوائية قد تكون ناجحة فقط عند حديثي الوالدة‪ ،‬أما بالنسبة للرضع األكبر سنا ً أو‬
‫األطفال بشكل عام فإن الخيارات المتاحة أمامنا إلغالق هذه القناة تتضمن الجراحة‪ ،‬أو اإلغالق بواسطة القثطرة‬
‫القلبية‪.‬‬
‫يستطب إجراء اإلغالق الجراحي لكل قناة شريانية صغيرة ال تنغلق عفويا ً خالل األشهر الثالثة األولى من الحياة‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫ولكل قناة شريانية كبيرة تؤدي إلى أعراض قصور القلب االحتقاني‪.‬‬
‫يستطب عموما ً إغالق القناة الشريانية الصغيرة للوقاية من التهاب الشغاف الجرثومي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تقارب القناة عبر فتح صدر خلفي ‪ -‬جانبي أيسر صغير في الورب الثالث أو الرابع‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نتائج " تصميم" القناة عبر الجلد جيدة‪ ،‬وهي المختارة أوالً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تجري بعض المراكز عمليات إغالق القناة بمالقط معدنية عبر تنظير الصدر بمساعدة الكاميرا‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪247‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫ال تتجاوز نسبة الوفيات المرافقة لربط القناة المعزولة ‪ ،%1‬بينما تكون نسبة الخطورة الجراحية أكبر في المرضى‬ ‫‪‬‬
‫األكبر عمرا ً عند وجود ارتفاع في التوتر الرئوي‪.‬‬
‫تشمل االختالطات النزف وأذية العصبين الحنجري الراجع والحجابي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يظهر عادة تحسن فوري في توعية الرئة وحجم القلب بعد ربط القناة عند حديثي الوالدة المصابين بقصور قلب‬ ‫‪‬‬
‫احتقاني‪.‬‬
‫النتائج طويلة األمد ممتازة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تضيّق برزخ األبهر الخلقي‬

‫‪ ‬هو عبارة عن تضيق خلقي في أعلى األبهر الصدري النازل تحت منشأ الشريان تحت الترقوة األيسر تماما ً‪ ،‬ويشكل‬
‫حوالي ‪ %8-5‬من كافة التشوهات الخلقية‪.‬‬
‫‪ ‬هناك شكالن رئيسيان لهذا التشوه‪:‬‬
‫‪ -1‬تضيق أبهري معزول ومحدود مجاور للقناة الشريانية‪.‬‬
‫‪ -2‬سوء تصنع أنبوبي معمم للقسم البعيد من قوس األبهر والبرزخ مع بقاء قناة شريانية واسعة‪.‬‬
‫‪ ‬يترافق تضيق برزخ األبهر أحيانا ً مع تشوهات قلبية أخرى مثل‪:‬‬
‫‪ -‬الفتحة بين البطينين‪.‬‬
‫‪ -‬الصمام األبهري ثنائي الشرف‪.‬‬
‫‪ -‬سوء تصنع قوس األبهر‪.‬‬
‫‪ -‬متالزمة نقص تصنع البطين األيسر‪.‬‬
‫‪ -‬كما تترافق مع متالزمة تورنر وداء فون ركلنغهاوزن‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث هذا التشوه عند الذكور بنسبة أعلى من اإلناث‪ ،‬وتبلغ نسبته ‪ 1‬لكل ‪ 4000‬طفل‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪248‬‬

‫الفصل الثالث‬ ‫آفات القلب الخلقية غير المزرّقة‬

‫‪ ‬إن تضيق برزخ األبهر المكتسب نادر ولكنه قد يتلو الرضوض أو قد يحدث كاختالط اللتهاب الشرايين المترقي (داء‬
‫تاكاياسو)‪.‬‬

‫الفيزيولوجيا المرضية‪:‬‬
‫ليست واضحة تماماً‪ ،‬لكن النظريات األكثر شيوعا ً تربط التضيق المحدود بانغالق القناة الشريانية واضطراب نمط‬ ‫‪‬‬
‫الجريان الدموي الجنيني الطبيعي‪.‬‬
‫يحدث ممال ضغط عبر التضيق األبهري‪ ،‬وقد يكون ذلك شديدا ً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ينجم الممال الهام حركيا ً عن نقص في مساحة مقطع اللمعة يتجاوز الـ ‪ ،% 50‬لكن التضيقات الطويلة في البرزخ قد‬ ‫‪‬‬
‫تؤدي إلى ظهور ممال شديد على الرغم من كون التضيق أقل شدة‪.‬‬
‫يسبب تضيق برزخ األبهر الشديد ارتفاع الحمل البعدي للبطين األيسر‪ ،‬والذي يؤدي بدوره في حال عدم معالجته‬ ‫‪‬‬
‫إلى قصور البطين األيسر وقصور الصمام التاجي واالحتقان الرئوي والشنت األيسر‪-‬األيمن داخل القلب‪.‬‬
‫يعتمد حديثي الوالدة المصابين بتضيق برزخ أبهر شديد على الجريان عبر القناة لتروية القسم السفلي من الجسم‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫ويؤدي انغالق القناة العفوي إلى نقص تروية األحشاء والساقين والحماض االستقالبي‪.‬‬
‫يتطور الدوران الجانبي مع الوقت عند المرضى المصابين بتضيق برزخ أبهر خفيف ‪ -‬إلى‪ -‬متوسط الشدة‪ ،‬ويتألف‬ ‫‪‬‬
‫من توسع الشرايين الوربية وتحت الكتف والثدي الباطن وغيرها‪ ،‬وتتوسع هذه األوعية وقد تشكل أمهات دم‪ ،‬وقد‬
‫تصبح مصدرا ً لنزف غزير أثناء العمل الجراحي‪.‬‬

‫األعراض والتظاهرات السريرية‪:‬‬

‫• عند حديثي الوالدة‪ :‬تتنوع األعراض عند حديثي الوالدة بحسب شدة التضيق األبهري‪ ،‬فإن معظم حديثي الوالدة‬
‫المصابين بتضيق األبهر ال عرضيين والبقية يظهرون اضطرابات في التنفس والرضاعة‪ ،‬وتتضمن باقي األعراض‬
‫التعرق‪ ،‬ارتفاع ضغط الدم وقصور القلب االحتقاني‪.‬‬
‫• عند األطفال األكبر والبالغين‪ :‬في الحاالت المعتدلة قد ال يظهر األطفال أي أعراض حتى مرحلة متأخرة من حياتهم؛‬
‫حين تبدأ األعراض بالظهور ومنها‪ :‬برودة أطراف ‪ -‬رعاف ‪ -‬ألم صدري –صداع ‪ -‬قصر تنفس ‪ -‬ارتفاع ضغط‬
‫الدم ‪ -‬دوار – إغماء‪.‬‬

‫‪249‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫• يعد تضيق برزخ األبهر سببا ً هاما ً لقصور القلب عند حديثي الوالدة‪ ،‬ولكن غالبا ً ما تكون األعراض غائبة عندما‬
‫يكشف في مرحلة الطفولة المتأخرة أو البلوغ‪.‬‬
‫قد يصاب المريض بالصداع نتيجة ارتفاع التوتر الشرياني في المنطقة الدانية بالنسبة للتضيق‪.‬‬ ‫•‬
‫• قد يحدث أحيانا ً ضعف أو معص عضلي في الساقين نتيجة انخفاض معدل الجريان الدموي إلى الجزء السفلي من‬
‫الجسم‪.‬‬
‫• يكون التوتر الشرياني مرتفعا ً في الجزء العلوي من الجسم بينما يكون طبيعيا ً إلى منخفض في الساقين‪.‬‬
‫• يكون النبض الفخذي ضعيفا ً ومتأخرا ً بالمقارنة مع النبض الكعبري‪.‬‬
‫• عادة تسمع نفخة انقباضية من الخلف فوق منطقة البرزخ‪.‬‬
‫• قد تسمع أيضا ً تكة قذفية ونفخة انقباضية في البؤرة األبهرية نتيجة وجود الدسام األبهري ثنائي الشرف‪.‬‬
‫• نتيجة تضيق األبهر يتطور دوران رادف يشمل بشكل رئيسي الشرايين حول لوح الكتف والشرايين الثديية الباطنة‬
‫والوربية مما قد يؤدي لتطور لغط موضع‪.‬‬
‫• تكون الموجودات السريرية أقل حدة عند األطفال األكبر عمرا ً وعند البالغين الذين يشكون من الصداع وضعف‬
‫الطرفين السفليين والزلة الجهدية والوهن‪.‬‬
‫• يتطور قصور البطين األيسر عند ‪ %50‬من الرضع المصابين بتضيق برزخ األبهر خالل الشهر األول ‪ -‬من‬
‫الحياة‪ ،‬وقد يؤدي إلى الوفاة في حال عدم إجراء اإلصالح الجراحي‪.‬‬
‫• نادرا ً ما يحدث قصور القلب االحتقاني بعد السنة األولى من الحياة قبل سن العشرين سنة‪ ،‬ويبلغ معدل الحياة عند‬
‫المرضى غير المعالجين مابين ‪ 40- 30‬سنة‪.‬‬
‫• وأكثر أسباب الوفاة شيوعا ً هي‪ :‬تمزق األبهر ‪ -‬قصور القلب ‪ -‬النزف داخل القحف ‪ -‬التهاب الشغاف الجرثومي‪.‬‬
‫• تكون الصورة الشعاعية في مرحلة الطفولة الباكرة طبيعية غالباً‪ ،‬ولكن في العمر األكبر قد تظهر بعض التبدالت في‬
‫قوس األبهر (يظهر تثلم األبهر النازل على شكل ) وتظهر تثلمات على شكل ‪ 3‬الحواف السفلية لألضالع ناجمة عن‬
‫الدوران الرادف‪.‬‬

‫الصورة الشعاعية في تضيق برزخ األبهر‪:‬‬

‫‪-1‬يحصل توسع قبل وبعد التضيق (عالمة ‪ :‬توسع ثم تضيق‬

‫يليه توسع‪ -‬على الحافة جنب القص اليسرى)‪.‬‬
‫‪-2‬العالمة الهامة االخرى على الصورة هي تثلم االضالع الذي‬
‫يحصل بسبب توسع األوعية الوربية ‪-‬مشار لها بالسهم األحمر‪-‬‬
‫وهي تزداد بتقدم العمر وتوضح في األعمار المتقدمة‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪250‬‬

‫الفصل الثالث‬ ‫آفات القلب الخلقية غير المزرّقة‬

‫إن التصوير بالرنين المغناطيسي ممتاز لكشف اآلفة‪.‬‬ ‫•‬

‫• قد يظهر تخطيط القلب الكهربي فرط ضخامة البطين األيسر‪.‬‬

‫العالج‪:‬‬
‫إما جراحي بإزالة التضيق أو التوسيع بالبالون‪:‬‬
‫‪ -1‬اإلصالح الجراحي‪:‬‬
‫• يستطب إجراء التصحيح الجراحي مباشرة عند حدوث قصور قلب احتقاني شديد عند الولدان المصابين بتضيق برزخ‬
‫األبهر‪ ،‬ولكن من الواجب قبل إجراء العمل الجراحي محاولة تحقيق استقرار حالة المريض بالبروستاغالندين ‪E1‬‬
‫والدواعم القلبية والتهوية االصطناعية والمدرات‪.‬‬
‫• تشمل تقنيات التصحيح المقبولة‪:‬‬
‫‪ -‬االستئصال مع مفاغرة قوس األبهر إلى األبهر النازل‪.‬‬
‫‪ -‬تصنيع األبهر بشريحة الشريان تحت الترقوة‪.‬‬
‫‪ -‬تصنيع األبهر برقعة‪.‬‬
‫يمكن إجراء التقنيات الثالثة عبر شق صدري خلفي ‪-‬جانبي أيسر عبر الورب الثالث أو الرابع‪.‬‬

‫‪251‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫‪ -2‬التوسيع بالبالون‪:‬‬
‫هذه التقنيات تطبق حاليا ً لمعالجة النكس بعد العمل الجراحي والذي ينجم عادة عن تندب أنسجة القناة الباقية في منطقة‬
‫المفاغرة‪.‬‬
‫لقد أظهرت دراسة متعددة المراكز للمعالجة األولية لتضيق برزخ األبهر بالبالون أن نسبة تشكل أمهات الدم تصل إلى‬
‫‪.%12‬‬

‫يجب قياس ممال الضغط عبر التصنيع‪ ،‬ويمكن قبول أي ممال متبقي يقل عن ‪ 20‬ملم زئبقي‪.‬‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫• في الحاالت غير المعالجة قد يموت المريض نتيجة إصابته بقصور البطين األيسر أو بالتسلخ األبهري أو بالنزف‬
‫الدماغي‪.‬‬
‫ينصح باإلصالح الجراحي لكل الحاالت باستثناء الحاالت الطفيفة جداً‪.‬‬ ‫•‬
‫• وإذا تم هذا اإلصالح بشكل كاف خالل المرحلة الباكرة من الطفولة فإنه يمكن عندئذ تجنب استمرار ارتفاع التوتر‬
‫الشرياني‪.‬‬
‫• أما المرضى الذين خضعوا لإلصالح الجراحي خالل مرحلة متأخرة من الطفولة أو خالل مرحلة البلوغ فإنهم غالبا ً‬
‫سيبقون مصابين بارتفاع التوتر الشرياني أو أنهم سيصابون به مرة أخرى في مرحلة الحقة من حياتهم‪.‬‬
‫• قد ينكس التضيق مع نمو الطفل‪ ،‬ويمكن تدبير هذه الحالة بالتوسيع بالبالون الذي يمكن اللجوء إليه كعالج مبدئي في‬
‫بعض الحاالت‪.‬‬
‫• قد يؤدي وجود الدسام األبهري ثنائي الشرف المرافق الذي يحدث في أكثر من ‪ %50‬من الحاالت إلى تضيق‬
‫أبهري مترق أو إلى قلس أبهري يحتاجان للمتابعة على المدى الطويل‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪252‬‬

‫الفصل الثالث‬ ‫آفات القلب الخلقية غير المزرّقة‬

‫انقطاع قوس األبهر الخلقي‬

‫‪ ‬تشوه خلقي نادر يحدث فيه انقطاع في استمرار اللمعة بين األبهر الصاعد واألبهر النازل‪.‬‬
‫‪ ‬يقسم إلى ثالثة أنماط تشريحية النقطاع قوس األبهر تتوافق مع المنشأ الجنيني لقوس األبهر‪:‬‬
‫النمط ‪ :A‬نسبة الحدوث (‪ )%35-25‬في مستوى برزخ األبهر بعد منشأ الشريان تحت الترقوة األيسر‪.‬‬
‫تنشأ شرايين الرأس والعنق من األبهر الصاعد بينما يستمد األبهر النازل ترويته من بقاء القناة الشريانية‪.‬‬
‫النمط ‪ :B‬أكثر األنماط شيوعا ً (‪ )%70-60‬ويحدث بين الشريان السباتي األيسر والشريان تحت الترقوة األيسر‪.‬‬
‫يترافق هذا النمط عادة ً مع شذوذ منشأ الشريان تحت الترقوة األيمن من األبهر النازل ومع انسداد مخرج البطين األيسر‬
‫التالي للتضيق تحت األبهر‪.‬‬
‫النمط ‪ :C‬هو أندر أشكال انقطاع قوس األبهر (< ‪ )%5‬ويحدث بين الشريان الالاسم له والشريان السباتي األيسر‪.‬‬

‫تشكل القناة الشريانية المفتوحة المصدر الوحيد لجريان الدم نحو األبهر النازل‪ ،‬ولذلك فهي هامة جدا ً لبقاء المرضى‬
‫على قيد الحياة‪.‬‬

‫أكثر الحاالت التي ترافق انقطاع برزخ األبهر هي‪ :‬بقاء القناة الشريانية‪ ،‬فتحة كبيرة بين البطينين (‪،)%90-70‬‬ ‫‪‬‬
‫صمام أبهري ثنائي الشرف (‪ ،)% 60‬التضيق تحت األبهر ( ‪ ،)% 20‬والجذع الشرياني المشترك (‪.)%10‬‬
‫تحدث متالزمة داي‪-‬جورج في ‪ % 30 - 15‬من مرضى انقطاع قوس األبهر‪ ،‬وهي تتألف من غياب التوتة ونقص‬ ‫‪‬‬
‫الكالسيوم في الدم ونقص المناعة‪.‬‬
‫يتم تشخيص معظم الحاالت خالل األيام األولى من الحياة عندما يحدث االنغالق العفوي للقناة‪ ،‬وذلك بسبب اعتماد‬ ‫‪‬‬
‫جريان الدم الجهازي على بقاء القناة مفتوحة‪.‬‬
‫يؤدي نقص تروية األعضاء االنتهائية أثناء انغالق القناة إلى حدوث الحماض االستقالبي‪ ،‬القصور الكلوي الحاد‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫التهاب األمعاء والكولون النخري‪ ،‬نقص تروية الكبد‪ ،‬ومن ثم قصور القلب االحتقاني الشديد‪.‬‬
‫‪ ‬يشمل اإلنعاش الدوائي االستعمال المباشر للبروستاغالندين ‪ E1‬والدواعم القلبية وبيكربونات الصوديوم‪.‬‬
‫وذلك للمحافظة على الجريان الدموي‬ ‫‪ ‬يمكن خفض المقاومة الوعائية الرئوية بالتهوية اآللية والتحكم بالـ‬
‫األيمن ‪ -‬األيسر عبر القناة‪.‬‬
‫‪253‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫تصبح حالة معظم الولدان المصابين بانقطاع قوس األبهر سيئة جدا ً عند حدوث انغالق القناة العفوي‪ ،‬وتظهر لديهم‬ ‫‪‬‬
‫أعراض وعالمات الصدمة الدورانية وقصور القلب االحتقاني‪ ،‬ومنها‪:‬‬
‫الزرقة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫تسرع التنفس‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫الحماض‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫تسرع القلب‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫يعتمد نمط النبض المحيطي على نمط التشوه‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬يمكن جس النبض الكعبري األيمن فقط في االنقطاع من النمط ‪ ،B‬بينما يغيب النبض الكعبري األيسر والفخذي‬
‫في الجانبين‪ ،‬ويستثنى من ذلك حالة شذوذ منشأ الشريان تحت الترقوة األيمن حيث يغيب النبض المحيطي تماما ً‪.‬‬
‫‪ ‬يترافق االنقطاع مع النمط ‪ A‬مع إمكانية جس النبض الكعبري في الطرفين وغياب النبض الفخذي‪.‬‬
‫تظهر عادة الضخامة القلبية واحتقان األوعية الرئوية على صورة الصدر الشعاعية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يتم إثبات التشخيص بتصوير صدى القلب و‪/‬أو القثطرة القلبية حيث يظهر األبهر الصاعد صغيراً‪ ،‬وقوس األبهر‬ ‫‪‬‬
‫غائباً‪ ،‬مع استمرار القناة الشريانية مع األبهر النازل‪.‬‬

‫اإلصالح الجراحي‪:‬‬
‫يستطب إجراء التصحيح الجراحي في كافة حاالت انقطاع قوس األبهر‪ ،‬ويمكن أن يجرى ذلك على عدة مراحل أو‬ ‫‪‬‬
‫بمرحلة واحدة‪.‬‬
‫ال يعرف أي من الطريقتين أفضل‪ ،‬ولكن من األفضل في حال وجود تشوهات مرافقة إجراء التصحيح على عدة‬ ‫‪‬‬
‫مراحل‪.‬‬
‫يجب أن يجرى إنعاش دوائي كامل للمريض قبل إجراء الجراحة‪ ،‬مع تصحيح حالة الحماض والتهوية ومعايرة‬ ‫‪‬‬
‫وظائف الكبد والكليتين‪.‬‬
‫من الهام مراقبة الضغط في الشريان الكعبري األيمن والشريان السري وفي الطرفين السفليين لمراقبة تروية الجسم‬ ‫‪‬‬
‫أثناء استعمال دارة القلب‪-‬الرئة االصطناعية وللتأكد من جودة التصحيح‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪254‬‬

‫الفصل الثالث‬ ‫آفات القلب الخلقية غير المزرّقة‬

‫النافذة األبهرية الرئوية ‪Aortopulmonary Window‬‬

‫‪ ‬هي اتصال ما بين األبهر الصاعد والشريان الرئوي‪ ،‬وقد يكون هذا االتصال ببداية األبهر الصاعد أو المتوسط أو‬
‫األعلى‪ ،‬وقد يكون االتصال صغيرا ً أو كبيراً‪.‬‬
‫▪ الشنت عبر النافذة األبهرية الرئوية هو شنت أيسر ‪ -‬أيمن‪.‬‬
‫▪ ترتبط أهمية الشنت بكمية الدم الذاهبة إلى الرئتين‪.‬‬
‫▪ يوجد لها ‪ 3‬أنماط حسب قطر االتصال بين األبهر والرئوي‪.‬‬
‫▪ في النمط الثالث يكون االتصال واسع (الشنت كبير)‪.‬‬
‫‪ ‬تظهر األعراض بعد عمر الشهر (بعد هبوط المقاومة الوعائية الرئوية)‪ ،‬لذا يجب إجراء العمل الجراحي بشكل سريع‬
‫بعمر شهر تقريبا ً‪.‬‬

‫القناة األذينية البطينية (تشوّه الوسادة) ‪Atrioventricular canal defect‬‬

‫إذا حدثت مشكلة في عملية نمو الوسادة الشغافية أو عملية إعادة التشكل‪ ،‬فإن ذلك يؤدي إلى عيب بالحاجز األذيني‬ ‫‪‬‬
‫البطيني وبصمامات القلب وهذا قد يؤدي إلى تشوه وسادة جزئي أو تشوه وسادة تام‪.‬‬
‫تشكل هذه التشوهات حوالي ‪ %5‬من تشوهات القلب الوالدية‪ ،‬و‪ %40–30‬من تشوهات القلب التي تظهر عند‬ ‫‪‬‬
‫مرضى متالزمة داون‪.‬‬
‫تنجم هذه التشوهات عن سوء في تطور الوسادة داخل القلب مما يؤدي إلى تشوهات في الحجاب األذيني والبطيني‬ ‫‪‬‬
‫والصماميين األذينيين‪-‬البطينيين‪.‬‬
‫يحدث أيضا ً ضمور في الحجاب البطيني مما يؤدي إلى توضع هذين الصماميين بشكل شاذ بالقرب من قمة القلب‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪255‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪256‬‬

‫الفصل الثالث‬ ‫آفات القلب الخلقية غير المزرّقة‬

‫‪ ‬يكون مخرج البطين األيسر أطول وأضيق من شكله الطبيعي‪ ،‬ألن الصمام األبهري يخسر موضعه الطبيعي المريح‬
‫بين حلقتي الصمامين األذينيين‪-‬البطينيين‪ ،‬والذي يشبه عنق اإلوزة‪.‬‬
‫‪ ‬انزياح الجيب اإلكليلي والعقدة األذينية‪-‬البطينية وحزمة هيس نحو األسفل هي صفة أخرى شائعة لهذا التشوه‪.‬‬

‫تشوه الوسادة الجزئي – القناة األذينية البطينية الجزئية – (‪ ASD‬أولية)‪:‬‬

‫‪ -‬يحدث بسبب خلل في تطور الجزء العلوي من الوسادة داخل القلب مما يؤدي إلى فشل إغالق الجزء األولي من‬
‫الحجاب األذيني‪.‬‬
‫‪ -‬تترافق هذه الفتحات أيضا ً مع سوء في تطور الصمام التاجي‪ ،‬حيث يظهر شق في الوريقة األمامية يؤهب لقصور‬
‫الصمام التاجي‪.‬‬

‫القناة األذينية‪-‬البطينية الكاملة (تشوه الوسادة التام)‪:‬‬

‫توجد فتحة بين البطينين باإلضافة إلى الفتحة األولية بين األذينتين‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫تحدث الفتحة بين البطينين بسبب عدم تمكن االمتداد السفلي للوسادة داخل القلب من إغالق الحجاب البطيني‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫يلتحم الصمامان األذينيين‪-‬البطينيين األيمن واأليسر ليشكال صماما ً وحيدا ً مشتركا ً للبطينين‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫يتألف هذا الصمام المشترك من ‪ 6‬وريقات (يسرى علوية‪ ،‬يسرى جانبية‪ ،‬يسرى سفلية‪ ،‬يمنى سفلية‪ ،‬يمنى جانبية‪،‬‬ ‫‪-‬‬
‫يمنى علوية) ويتوضع بشكل شاذ لألسفل بالقرب من قمة القلب‪.‬‬
‫قد يتمركز الصمام المشترك فوق كال البطنيين‪ ،‬ويحدث ذلك عادة ً عندما يكون نموهما طبيعياً‪ ،‬مما يسهل من إجراء‬ ‫‪-‬‬
‫التصحيح ثنائي‪-‬البطينات‪.‬‬

‫‪257‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫‪ -‬كثيرا ً ما يحدث قصور في الصمام األذيني‪-‬البطيني في كال التشوهين الجزئي والكامل‪.‬‬

‫‪ -‬على الرغم من أن تشوهات القناة األذينية‪-‬البطينية تصنف عموما ً كتشوهات جزئية أو كاملة‪ ،‬إال أنها في الواقع تتألف‬
‫من طيف واسع من اآلفات التي تصيب األجزاء األذينية والبطينية والصمامية للقناة األذينية البطينية‪.‬‬
‫الفيزيولوجيا المرضية‪:‬‬

‫‪ ‬ترتبط الفيزيولوجيا المرضية لهذا التشوه بوجود الشنت األيسر‪-‬األيمن على مستوى األذينات و‪/‬أو البطينات‪،‬‬
‫وقصور الصمام األذيني‪-‬البطيني‪ ،‬مما يسبب ارتفاع التوتر الرئوي وقصور القلب االحتقاني خاصة خالل فترة‬
‫الرضاعة األولى‪.‬‬
‫‪ ‬يكثر الحدوث الباكر لقصور القلب االحتقاني والتطور السريع لإلصابة الوعائية الرئوية السادة في التشوهات الكاملة‬
‫بالمقارنة مع التشوهات الجزئية‪ ،‬وذلك بسبب الشنت البطيني األيسر– األيمن الكبير وقصور الصمام األذيني‪-‬البطيني‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪258‬‬

‫الفصل الثالث‬ ‫آفات القلب الخلقية غير المزرّقة‬

‫‪ ‬تكون نسبة الوفيات عند الرضع المصابين بتشوه القناة األذينية‪-‬البطينية التام مرتفعة إذ لم تتم معالجته‪ ،‬ويقل معدل‬
‫الحياة عن السنتين في ‪ %80‬من هؤالء المرضى‪.‬‬
‫‪ ‬تشمل التشوهات القلبية األخرى التي قد تترافق مع القناة األذينية ‪ -‬البطينية‪:‬‬
‫بقاء القناة الشريانية‪ ،‬شذوذ االتصال الوريدي الرئوي‪ ،‬انسداد مخرج البطين األيسر‪ ،‬البطين األيمن ثنائي المخرج‪،‬‬
‫تبادل منشأ األوعية الكبيرة‪ ،‬ورباعي فالوت‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫• تعتمد األعراض والعالمات على شدة الشنت األيسر ‪ -‬األيمن وقصور الصمام األذيني‪-‬البطيني‪.‬‬
‫• تعتمد شدة الشنت األيسر–األيمن على حجم الفتحتين األذينية والبطينية‪ ،‬ومطاوعة البطينين‪ ،‬والمقاومة الوعائية‬
‫في السريرين الوعائيين الجهازي والرئوي‪.‬‬
‫• يؤدي وجود شنت أيسر–أيمن إلى ارتفاع التوتر الرئوي وقصور القلب االحتقاني‪.‬‬
‫• تظهر الزلة والضعف وفشل النمو واإلنتانات الرئوية المتكررة خالل األشهر األولى من الحياة عند األطفال المصابين‬
‫بتشوه كامل‪ ،‬بينما تتأخر األعراض إلى ما بعد السنة األولى من الحياة وتكون أقل حدة ً عند المصابين بتشوه جزئي‪.‬‬
‫يؤدي وجود قصور شديد في الصمام األذيني‪-‬البطيني إلى زيادة حدة األعراض في كال شكلي التشوه‪.‬‬ ‫•‬
‫• يظهر الفحص السريري‪:‬‬
‫في التشوه الجزئي‪:‬‬
‫‪ -‬وجود نفخة جريان رئوي واضحة مع انقسام ثابت وواسع في الصوت الثاني‪.‬‬
‫في التشوه الكامل‪:‬‬
‫تظهر دوما ً نفخة عالية شاملة لالنقباض عند أسفل حافة القص اليسرى (فتحة بين البطينين)‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫صوت ثاني مرتفع‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫نفخة في منتصف االنبساط عند القمة (عبر الصمام األذيني‪-‬البطيني)‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫فرط حركية أمام القلب‪ ،‬وضخامة كبدية‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪259‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫• تظهر الصورة الشعاعية‪:‬‬

‫‪ ‬ضخامة األجواف األربعة‪.‬‬
‫‪ ‬زيادة العالمات الوعائية الرئوية‪.‬‬
‫وهذه الموجودات مرتبطة مباشرة بشدة الشنت األيسر–األيمن‪.‬‬

‫• يظهر تخطيط القلب الكهربائي‪:‬‬

‫‪ ‬انحراف المحور نحو األيسر‪.‬‬
‫‪ ‬تبارز موجة ‪( P‬ضخامة أذينية)‪.‬‬
‫‪ ‬تطاول المسافة ‪( P-R‬حصار القلب من الدرجة األولى)‪.‬‬

‫‪ ‬تصوير القلب بالصدى‪ :‬يسمح بتقييم كافة عناصر التشوه‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪260‬‬

‫الفصل الثالث‬ ‫آفات القلب الخلقية غير المزرّقة‬

‫القثطرة القلبية‪:‬‬ ‫•‬

‫تجرى القثطرة القلبية عند الشك بوجود ارتفاع توتر رئوي‪ ،‬وذلك لتقييم نسبة الجريان الدموي الرئوي إلى الجريان‬ ‫‪-‬‬
‫الدموي الجهازي‪ ،‬وقياس المقاومة الوعائية الرئوية‪.‬‬
‫يترافق كل من القصور الشديد في الصمام األذيني‪-‬البطيني وارتفاع المقاومة الوعائية الرئوية مع زيادة الخطورة‬ ‫‪-‬‬
‫الجراحية‪.‬‬
‫يظهر على حقنة البطين أثناء القثطرة تشوه مخرج البطين اليسر الوصفي بشكل عنق اإلوزة وكذلك شدة قصور‬ ‫‪-‬‬
‫الصمام األذيني‪-‬البطيني‪.‬‬

‫‪261‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫اإلصالح الجراحي‪:‬‬
‫‪ ‬يستطب إجراء التصحيح الجراحي عند وجود قصور قلب احتقاني معند وعرضي‪.‬‬
‫‪ ‬أما عند غياب األعراض فيجرى التصحيح انتقائيا ً بعمر ‪ 6‬أشهر للتشوه الكامل وبعمر ‪ 2–1‬سنة للتشوه الجزئي‪.‬‬
‫‪ ‬ينصح بإجراء التصحيح الكامل باكرا ً وذلك لتفادي تطور داء وعائي رئوي ساد غير عكوس‪ ،‬ويمكن التفكير بإجراء‬
‫تطويق رئوي تلطيفي للحد من الجريان الدموي الرئوي في حال وجود عوامل أخرى تمنع إجراء التصحيح الكامل‬
‫(مثل وجود إنتان رئوي حاد أوتشوهات قلبية أخرى مرافقة غير قابلة للتصحيح)‪.‬‬

‫‪ ‬تشمل مبادئ تصحيح القناة األذينية ‪ -‬البطينية الكاملة إغالق عناصر التشوه األذينية ‪ -‬البطينية‪ ،‬وتقسيم الصمام‬
‫األذيني–البطيني المشترك إلى صمام أيسر (تاجي) وصمام أيمن (مثلث الشرف)‪ ،‬مع وصل هذين الصمامين‬
‫الجديدين إلى أعلى الرقعة التي تغلق الفتحة بين البطينين‪ ،‬وإغالق الصوار الحجابي (الشق) في الصمام األيسر‪.‬‬
‫‪ ‬تستعمل دارة القلب‪-‬الرئة االصطناعية أو يوقف الدوران بعد خفض الحرارة‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪262‬‬

‫الفصل الثالث‬ ‫آفات القلب الخلقية غير المزرّقة‬

‫‪ ‬من الهام جدا ً إجراء إيكو عبر المري قبل وبعد التصحيح لتقييم وظيفة الصمام األذيني‪ -‬البطيني‪ ،‬والشنت عبر البطين‬
‫أو األذينة‪ ،‬ومخرج البطين األيسر‪ ،‬ووظيفة البطين‪.‬‬
‫‪ ‬تقل نسبة الوفيات التي ترافق تصحيح التشوه الجزئي عن ‪ ،%2‬وأكثر االختالطات حدوثا ً هو أذية جهاز النقل مما‬
‫يسبب الحصار األذيني‪-‬البطيني‪.‬‬
‫‪ ‬تتراوح نسبة الوفيات بعد تصحيح التشوه الكامل ما بين ‪.%4.5-1.5‬‬
‫تشمل االختالطات بعد الجراحة‪:‬‬

‫‪ -‬حدوث حصار القلب التام (‪.)%2–1‬‬

‫‪ -‬بقاء شنت بين البطينين (‪.)%7–5‬‬
‫‪ -‬قصور الصمام التاجي مما يتطلب إجراء تصنيع أو تبديل الحق (‪.)%10–5‬‬

‫يعتمد اإلنذار البعيد بشكل كبير على حدوث القصور التاجي مع مرور الوقت وعلى شدته‪.‬‬

‫‪263‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫آفات القلب الخلقية المزرقة‬

‫‪ ‬تقسم اآلفات القلبية الوالدية إلى‪:‬‬

‫‪ -1‬آفات قلبية غير مزرقة‪.‬‬
‫‪ -2‬آفات قلبية مزرقة تقسم بدورها إلى‪:‬‬
‫‪ -‬آفات التحويلة اليمنى ‪ -‬اليسرى‪.‬‬
‫‪ -‬آفات الدم المختلط‪.‬‬
‫‪ -‬آفات شذوذات االتصال‪.‬‬
‫الزرقة هي تلون المخاطيات والنهايات باللون األزرق عندما يعاني المريض من نقص أكسجة‪ ،‬وتظهر سريريا عندما‬ ‫‪‬‬
‫تصل درجة إشباع األوكسجين ألقل من ‪ % 80‬حيث‪:‬‬
‫درجة إشباع األوكسجين الطبيعية > ‪.%96‬‬ ‫‪‬‬
‫عندما تكون درجة اإلشباع بين ‪ % 96 - 80‬توجد زرقة لكنها ال تظهر واضحة سريريا فتسمى زرقة تحت سريرية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عندما تصل نسبة اإلشباع ألقل من ‪ % 80‬تظهر الزرقة سريريا‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫في الحالة الطبيعية يعود الدم كامل األكسجة من الرئتين إلى األذينة اليسرى فالبطين األيسر ومنه إلى القلب‪ ،‬وتحدث‬ ‫‪‬‬
‫الزرقة عندما يصبح الدم في األبهر ناقص األكسجة بدرجة معينة‪.‬‬

‫المنشأ الدوراني للزرقة‪:‬‬

‫تنشأ الزرقة عن آفات تسبب نقص أكسجة النسج المحيطية‪ ،‬وهي‪:‬‬
‫‪ . 1‬آفات داخل قلبية‪:‬‬
‫وتتضمن‪:‬‬
‫• آفات التحويلة اليمنى ‪-‬اليسرى‪.‬‬
‫• آفات الدم المختلط‪.‬‬
‫• آفات شذوذات االتصال‪.‬‬
‫‪ . 2‬ركودة دورانية‪.‬‬
‫‪ . 3‬تحويلة رئوية‪.‬‬
‫الفصل الرابع‬ ‫آفات القلب الخلقية المزرّقة‬

‫أولا‪ -‬اآلفات داخل القلبية‪:‬‬

‫وجود تحويلة يمنى ‪ -‬يسرى‪:‬‬

‫ينتقل الدم ناقص األكسجة من البطين األيمن إلى األيسر‪ ،‬ويصبح الدم في هذا األخير مختلطا‪ ،‬فيقوم البطين األيسر بضخ‬
‫دم ناقص األكسجة إلى األبهر ثم للنسج المحيطية‪.‬‬
‫آفات الدم المختلط‪:‬‬

‫تسمى أيضا بآفات البطين الوحيد‪ ،‬وتتضمن طيفا واسعا من اآلفات‪.‬‬

‫يختلط فيها الدم المؤكسج والغير مؤكسج داخل أجواف القلب‪ ،‬ويضخ لألبهر دما مختلطا‪.‬‬
‫شذوذات االتصال‪:‬‬

‫‪ ‬تبادل منشأ األوعية الكبرى‪:‬‬

‫يخرج الشريان األبهر من البطين األيمن‪ ،‬والشريان الرئوي من البطين األيسر‪ ،‬وبالتالي يحمل األبهر دما ناقص‬
‫األكسجة‪.‬‬
‫‪ ‬شذوذ انصباب األوردة الرئوية‪:‬‬
‫تصب األوردة الرئوية على مجمع خلف األوردة الرئوية‪ ،‬وينتقل الدم منه إلى الجانب األيمن من القلب حيث يصبح‬
‫دم مختلط‪ ،‬ثم ينتقل إلى األذينة اليسرى عبر فتحة بين األذينتين (ضرورية لتكون الحالة موافقة للحياة) ثم للبطين‬
‫األيسر ومنه إلى األبهر‪.‬‬
‫ثاني ا‪ -‬الركودة الدورانية‪:‬‬

‫كحاالت قصور القلب‪ ،‬حيث تكون قدرة القلب على إيصال الدم إلى النسج المحيطية ضعيفة‪ ،‬وبالنتيجة تنقص أكسجتها‪.‬‬
‫ثالث ا‪ -‬التحويلة الرئوية‪:‬‬

‫كحالة اختالل التهوية‪/‬التروية كما في انسداد أحد القصبات‪ ،‬فهنا الدم اآلتي إلى الرئتين عبر الشريان الرئوي لن يتأكسج‬
‫بشكل كاف‪ ،‬وبالتالي يعود إلى القلب ناقص األكسجة‪ ،‬أي المشكلة هنا في أن منطقة معينة من الرئة مرواة وغير مهواة‪.‬‬
‫أو كما في النواسير الشريانية الوريدية (وأهميتها تكون حسب حجم الناسور) حيث يخرج الدم ناقص األكسجة من البطين‬
‫األيمن عبر الشريان الرئوي إلى الرئتين‪ ،‬ولكن قسما منه يمر عبر الناسور إلى أحد األوردة الرئوية وبالتالي يعود الدم‬
‫إلى البطين األيسر ناقص األكسجة أيضا‪.‬‬

‫عقابيل الزرقة‪:‬‬

‫احمرار الدم وارتفاع الخضاب (فوق الـ ‪ 20‬في بعض الحاالت)‪:‬‬

‫في محاولة من النسج لتعويض نقص األكسجة تزداد الكريات الحمر مما يسبب زيادة لزوجة الدم‪ ،‬وبالتالي التأهب للركودة‬
‫واالنسداد والخثرات التي قد تسبب حادث وعائي دماغي‪ ،‬لذلك نعطي هؤالء المرضى مميعات (كاألسبرين)‪.‬‬
‫في حال االرتفاع الشديد للخضاب‪ ،‬يمكن اللجوء إلى الفصادة‪ ،‬وذلك بسحب حجم معين من الدم ونقل سيروم أو بالزما‬
‫بدال منه‪.‬‬

‫‪265‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫تحدّد الحركة‪:‬‬

‫فأثناء الحركة يصبح الطفل بحاجة أكبر لألوكسجين‪ ،‬فيحدد جهده بنفسه‪.‬‬
‫تبقرط األصابع‪:‬‬

‫لحسن الحظ لم تعد منتشرة بكثرة‪ ،‬فسابقا كانت تتأخر عمليات اإلصالح لآلفات المزرقة حتى عدة سنوات‪ ،‬أما اليوم‬
‫فنجريها خالل السنة األولى (أو حتى بعمر الـ ‪ 6‬أشهر)‪.‬‬
‫خراجات في الدماغ‪:‬‬

‫قد نصادف خراجات دماغية بسبب عودة اإلنتان عبر األوردة الرئوية إلى القلب وانتقالها للبطين األيسر ومنه لألبهر ثم‬
‫للدماغ بسبب وجود الشنت األيمن ‪ -‬األيسر‪.‬‬

‫رباعي فالوت ‪Tetralogy of Fallot‬‬

‫هو أكثر تشوهات القلب المزرقة شيوعا‪ ،‬ويشكل أكثر من ‪ % 50‬من كافة اآلفات المزرقة و‪ % 10‬من كل تشوهات القلب‬
‫الخلقية‪.‬‬
‫وصف الطبيب ‪ Fallot‬التشوهات األربعة التي يتألف منها رباعي فالوت في عام ‪1888‬م وتتضمن‪:‬‬
‫فتحة بين البطينين‪.‬‬ ‫‪-1‬‬
‫تضيق مخرج البطين األيمن‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫انزياح األبهر نحو األيمن وتراكبه على الحاجز بين البطينين‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫ضخامة البطين األيمن‪.‬‬ ‫‪-4‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪266‬‬

‫الفصل الرابع‬ ‫آفات القلب الخلقية المزرّقة‬

‫الفيزيولوجيا المرضية‪:‬‬

‫أثناء الحياة الجنينية يتكون الحاجز بين البطينين من جزء علوي ينشأ من قاعدة القلب‬ ‫‪‬‬
‫بين الشريان الرئوي والشريان األبهر (يسم الحاجز المخروطي)‪ ،‬وجزء سفلي يأتي‬
‫من قمة القلب ويتقدم باتجاه العلوي‪.‬‬
‫في الحالة الطبيعية يتوضع الشريان الرئوي أماميا بالنسبة للشريان األبهر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫في حالة رباعي فالوت ينزاح الحاجز المخروطي باتجاه األمام أي باتجاه الشريان‬ ‫‪‬‬
‫الرئوي‪ ،‬وهو ما ينتج عنه‪ :‬فتحة بين البطينين وبالتالي تراكب األبهر على الحاجز‬
‫بين البطينين ألن األبهر ينزاح مع الحاجز المخروطي‪.‬‬
‫كما يشكل هذا االنزياح عائقا على مخرج البطين األيمن وهو ما يسبب تضيق مخرج‬ ‫‪‬‬
‫البطين األيمن‪ ،‬وقد يكون التضيق صمامي أو تحت صمامي غالبا أو فوق صمامي‪.‬‬
‫ونتيجة هذا التضيق يصبح البطين األيمن ينقبض ضد مقاومة‪ ،‬وهو ما سبب ضخامة البطين األيمن‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪267‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫رباعي فالوت الزهري (غير المزرق)‪:‬‬

‫في بعض الحاالت ال يكون االنزياح بالحاجز المخروطي شديدا‪ ،‬وبالتالي التضيق الرئوي الناتج ال يكون شديدا‪ ،‬وهو ما‬
‫يسمى برباعي فالوت الزهري الغير مزرق ويعني أن الشذوذ غير مزرق‪ ،‬حيث يكون لدى المريض نقص أكسجة ولكن‬
‫ال تتجلى سريريا بزرقة‪.‬‬

‫رباعي فالوت المزرق‪:‬‬

‫يكون االنزياح شديدا وبالتالي يكون هناك تضيق رئوي شديد‪ ،‬وتحدث زرقة بسبب صعود دم ناقص األكسجة في األبهر‪.‬‬

‫من الشائع وجود آفات قلبية مرافقة منها‪:‬‬

‫وجود وريد أجوف علوي أيسر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫قناة أذينية – بطينية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫بقاء القناة الشريانية والفتحة بين البطينين‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬تكون القوس األبهرية يمنى في ‪ % 25‬من المرضى‪.‬‬

‫‪ -‬يظهر نقص تصنع الشريان الرئوي بدرجات مختلفة في كافة مرضى رباعي فالوت تقريبا‪.‬‬
‫‪ -‬تظهر تشوهات الشرايين اإلكليلية في ‪ %5‬من المرضى‪ ،‬وأكثرها شيوعا هو نشوء الشريان اإلكليلي‬
‫األيمن من الشريان اإلكليلي األمامي النازل ومرور األخير بدوره عبر مخرج البطين األيمن ليصل إلى‬
‫البطين األيسر‪.‬‬

‫ماهي الشكاوى في مرضى رباعي فالوت؟‬

‫فقدان الشهية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫نوبات من ازرقاق البشرة خاصة عند األكل أو البكاء وتسمى بـ ”‪ “Tet spells‬وتحدث نتيجة االنخفاض المفاجئ‬ ‫‪‬‬
‫في نسبة األكسجين في الدم‪ ،‬وتعتبر جلسة القرفصاء أفضل الحلول للتخلص من تلك النوبة‪ ،‬فهي تساهم في زيادة‬
‫الدم المتدفق إلى القلب‪.‬‬
‫ضيق في التنفس‪ ،‬وغالبا ما يزداد تأثيره مع التقدم في العمر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫زرقة في الشفتين واألظافر عند الوالدة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫قد يظهر تبقرط في األصابع‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نفث الدم‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪268‬‬

‫الفصل الرابع‬ ‫آفات القلب الخلقية المزرّقة‬

‫تشخيص رباعي فالوت‪:‬‬

‫أصبح من الممكن تشخيص رباعي فالوت أثناء الحمل عبر اإليكو بدءا من األسبوع ‪ ،16‬فإذا تم التشخيص ال نتداخل‬ ‫‪‬‬
‫أبدا‪ ،‬وإنما نراقب الحمل‪.‬‬
‫تتم الوالدة في مشفى مجهز بعناية مشددة قلبية‪ ،‬وبجاهزية للقيام بجراحة قلب أطفال‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أول إجراء نقوم به بعد والدة الطفل هو إيكو القلب‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫في حالة التضيق الرئوي الشديد‪ ،‬تحدث لدى الطفل زرقة والدية شديدة‪ ،‬ولكن إذا بقيت القناة الشريانية مفتوحة‬ ‫‪‬‬
‫تكون الزرقة خفيفة‪ ،‬ألنها تشكل المنفذ الذي تتغذى منه الرئتين‪.‬‬
‫نراقب انغالق القناة الشريانية‪ ،‬وعند بدء انغالقها نقوم بإعطاء البروستاغالندينات‪ ،‬ونحضر المريض لعمل جراحي‬ ‫‪‬‬
‫تلطيفي وليس إصالحي نظرا لعمر الطفل الصغير جدا‪.‬‬
‫إذا نلجأ للجراحة التلطيفية في حالتين‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬بعد الوالدة في حال عدم تحمل انغالق القناة الشريانية‪.‬‬
‫‪ ‬تكرار نوبات الزرقة (نوبة كل يومين مثال عند رضيع بعمر مبكر شهرين)‪.‬‬

‫أعراض وعالمات رباعي فالوت‪:‬‬

‫زرقة مع أعراض زلة تنفسية تتظاهر بصعوبة في الرضاعة وبالتالي نقص نمو‪.‬‬
‫بالفحص السريري‪:‬‬
‫بالتأمل‪ :‬نبحث عن زرقة في األطراف والمخاطيات‪.‬‬
‫بالجس‪ :‬قد نجد ضخامة كبد‪ ،‬بسبب ارتفاع الضغط في الجانب األيمن الناجم عن تضيق الرئوي والذي يرفع الضغط في‬
‫األذينة اليمنى معيقا العود الوريدي من الكبد‪.‬‬
‫باإلصاا ‪:‬‬
‫‪ ‬يمكن سماع نفخة انقباضية في البؤر ة الرئوية وهي نفخة تضيق الرئوي في الورب الثاني أيسر القص‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن أن نسمع نفخة مستمرة برباعي فالوت لسببين‪ :‬إما نفخة بقاء القناة الشريانية مفتوحة أو في بعض‬
‫الحاالت يكون التضيق الرئوي شديدا فيكون هناك جريان من فروع جانبية لألبهر إلى الرئتين‪.‬‬
‫‪ ‬ال نسمع نفخة الفتحة بين البطينين‪ ،‬ألن سماع نفخة يتطلب وجود فرق بالضغوط بين جوفين‪ ،‬وفي حالة‬
‫رباعي فالوت يرتفع الضغط في البطين األيمن بسبب وجود التضيق الرئوي مما ينقص الفرق بالضغط بينه‬
‫وبين البطين األيسر‪.‬‬

‫اإلستقصاءات المتممة‪:‬‬

‫تخطيط القلب الكهربائي‪:‬‬

‫من موجودات رباعي فالوت ضخامة بطين أيمن‪ ،‬وبالتالي يظهر على التخطيط عالمات إجهاد البطين األيمن‪.‬‬
‫صورة الصدر البسيطة‪:‬‬

‫‪ ‬عالمة السابو (الحذا العسكري)‪ :‬يدفع البطين األيمن المتضخم الرئة (ال يستطيع دفع البطين األيسر ألنه أقوى منه)‬
‫مما يؤدي إلى دفع قمة القلب نحو األمام‪ ،‬وهو ما ينتج عنه تقبب البطين‪.‬‬

‫‪269‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫‪ ‬بسبب نقص التوعية الرئوية (وليس التروية) تبدو الرئة نيرة بسبب نقص االرتسامات على الصورة ويكون ذلك حسب‬
‫درجة تضيق الشريان الرئوي‪.‬‬
‫إيكو القلب‪:‬‬

‫وهو مفتاح التشخيص في رباعي فالوت‪.‬‬

‫يظهر باإليكو‪:‬‬
‫‪ . 1‬تراكب األبهر على الحاجز بين البطينين‪.‬‬
‫‪ . 2‬الفتحة بين البطينين إذا كانت وحيدة أم متعددة‪.‬‬
‫‪ . 3‬نبحث عن عالمات رباعي فالو غير نظامي (فتحات متعددة‪ ،‬تضيق شديد‪.)....‬‬
‫‪ . 4‬نشاهد التضيق الرئوي ونوعه (تحت صمامي‪ ،‬صمامي‪ ،‬فوق صمامي)‪ ،‬وغالبا ما يكون تحت صمامي نتيجة انزياح‬
‫الحاجز كما عرفنا المرض‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪270‬‬

‫الفصل الرابع‬ ‫آفات القلب الخلقية المزرّقة‬

‫أحيانا ال يستطيع اإليكو البت في النقاط التالية فنقوم بإجراء قثطرة‪:‬‬

‫وجود فتحات متعددة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تشريح الشرايين اإلكليلية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تشريح الفروع الرئوية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫وجود دوران جانبي بين األبهر والرئة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫أما في حال استطاع اإليكو اإلجابة عن هذه النقاط نكتفي باإليكو بدون قثطرة‪.‬‬
‫القثطرة القلبية‪:‬‬

‫‪ ‬تتم عبر الوريد الفخذي فاألذينة اليمنى فالبطين األيمن ومنه إلى البطين األيسر عبر الفتحة بين البطينين إلى األبهر‬
‫والشرايين اإلكليلية‪.‬‬
‫‪ ‬نبحث من خاللها عن شذوذات الشرايين اإلكليلية وفروع الشريان الرئوي والفتحات المتعددة بين البطينين التي من‬
‫الممكن أال تظهر على اإليكو بشكل واضح‪ ،‬كما نرى حجم البطين األيسر الذي قد يكون ناقص الحجم بسبب التضيق‬
‫الرئوي وبالتالي نقص كمية الدم الوارد للرئتين‪ ،‬وبالتالي نقص كمية الدم الوارد لألذينة اليسرى ثم البطين األيسر‪.‬‬

‫شذوذ رئوي مع تضيق‬ ‫تضيق فرع رئوي أيسر‬ ‫فتحة ثانية بين البطينين‬ ‫تضيق جذع رئوي‬

‫العالج‪:‬‬
‫▪ الوقاية من نوبات نقص األكسجة بانتظار الجراحة‪.‬‬
‫▪ نعطي األوكسجين الذي يخفض المقاومة الوعائية الرئوية ومنه تحفيز الجريان الرئوي‪.‬‬
‫▪ نفتح وريد ونعوض سوائل‪.‬‬
‫▪ تهدئة المريض (إبرة ديازيبام وريديا أو حقنة شرجية)‪.‬‬
‫▪ نسرب وريديا ببطء دواء نوعي من حاصرات بيتا لهذه الحالة أفلوكارديل ‪ Avlocardyl‬مع مراقبة النبض و األكسجة‬
‫(معاكس لحالة تشنج مخرج البطين األيمن)‪.‬‬
‫بعد ذلك نقوم بالعالج السببي النوعي للحالة (عالج الشدة النفسية بكافة أسبابها كذات الرئة‪ ،‬أو التجفاف الناجم عن‬
‫اإلسهال‪ ،‬أو األلم الناجم عن كسر‪......‬الخ)‪.‬‬

‫‪271‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫الجراحة التلطيفية في رباعي فالوت‪:‬‬

‫نقوم بعملية جراحية تلطيفية تسمى باللوك تاوسيغ المعدلة ‪ Blalock Taussig -Modified‬هدفها المحافظة على مرور‬
‫الدم إلى الرئتين‪ ،‬وذلك بوضع وصلة غورتكس تصل بين الشريان تحت الترقوة أو الجذع العضدي الرأسي والشريان‬
‫الرئوي‪ ،‬ومن الممكن المفاغرة بين األبهر الصدري النازل والشريان الرئوي األيسر‪ ،‬أو إحداث شنت مركزي بين األبهر‬
‫الصاعد والجذع الرئوي‪.‬‬
‫عندما يكبر الطفل قليأل (‪ 6-3‬أشهر) ويصبح وزنه جيدا نجري عمال جراحيا إصالحيا‪.‬‬

‫استطبابها‪:‬‬

‫تجرى الجراحة التلطيفية عادة لطفل بعمر صغير (أقل من ‪ 3‬أشهر) جاء بنوبات زرقة متكررة‪ ،‬حيث تكون الشرايين‬
‫الرئوية صغيرة ال تمكننا من اإلصالح الكامل‪ ،‬باإلضافة إلى قيامنا بالجراحة التلطيفية في حال وجود تشوهات مرافقة‬
‫يعاني منها المريض (كما في رباعي فالوت غير النظامي)‪.‬‬
‫هدفها‪:‬‬

‫هدف الجراحة التلطيفية هو إيصال دم للرئتين بشكل أكبر‪.‬‬

‫التكنيك الجراحي‪:‬‬

‫نقوم بتركيب وصلة من طعم صناعي ("من مادة الغورتكس أو ‪ "PTFE‬ولها قياسات مختلفة حسب وزن الطفل وقطر‬
‫الشرايين) بين أحد فروع األبهر والشريان الرئوي‪.‬‬
‫قد نركب الوصلة بين‪:‬‬
‫‪ ‬الشريان تحت الترقوة األيمن والشريان الرئوي األيمن فتدعى حينئذ بعملية باللوك وتدعى هذه العملية‬
‫باللوك‪ -‬توسيغ المعدلة ‪ ، Modified Blalock-Taussig‬وسميت عملية باللوك معدلة ألنها كانت تجرى‬
‫سابقا بمفاغرة الشريان تحت الترقوة نفسه مع الشريان الرئوي‪ ،‬وقام بالعمل عليها ثالثة أشخاص‬
‫‪Taussig‬و ‪ Blalock‬وشخص زنجي ثالث وبعد نجاحها لم يقوموا بتسجيل اسم الشخص الثالث في‬
‫العملية (بسبب العنصرية)‪ ،‬أما المعدلة تتم عن طريق وصلة غورتكس قام بها جراح فرنسي فيما بعد‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪272‬‬

‫الفصل الرابع‬ ‫آفات القلب الخلقية المزرّقة‬

‫‪ ‬الشريان تحت الترقوة األيسر والشريان الرئوي األيسر (عملية واترسون)‪.‬‬

‫‪ ‬األبهر الصاعد والشريان الرئوي األيمن (عملية بوتس)‪.‬‬
‫من اإلجراءات التلطيفية األخرى التي ظهرت حديثا بعد تطور القثطرة هي توسيع الصمام الرئوي‪.‬‬
‫مع ازدياد عمر الطفل قد ال يتناسب طول الوصلة المحدد مع كبر حجم األعضاء وبالتالي قد تسبب شد للشريان الرئوي‪،‬‬
‫وبالعكس أيضا كبر حجم الوصلة قد يسبب زيادة في الجريان الرئوي واالرتفاع بالمقاومة الوعائية وحتى قد يصل إلى‬
‫انغالق الرئتين‪ ،‬لذلك يجب مراقبة الطفل بعد تركيب الوصلة للتداخل بأسرع وقت لتالفي حدوث اختالطات كبيرة‪.‬‬

‫الجراحة اإلصالحية في رباعي فالوت‪:‬‬

‫بعد أن يصبح عمر المريض ‪ 6‬أشهر (‪ 3‬أشهر فما فوق) نستطيع إجراء اإلصالح الجراحي الكامل‪.‬‬
‫تكون بعملية قلب مفتوح تتضمن ما يلي‪:‬‬
‫▪ إغالق الفتحة بين البطينين‪.‬‬
‫▪ توسيع مخرج البطين األيمن عن طريق خزع الحلقة الصمامية واستئصال الحزم العضلية المضيقة والتوسيع برقعة‬
‫اصطناعية‪.‬‬

‫‪273‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫تجرى عملية راستيلي ‪ Rastelli‬في حاالت التضيق الشديد في مخرج البطين األيمن أو انسداده‪ ،‬أو في حاالت شذوذ‬
‫منشأ الشريان اإلكليلي األمامي النازل األيسر من الشريان اإلكليلي األيمن باستخدام‬
‫طعم بشري أبهري أو رئوي (أو طعم صنعي ذو صمام)‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪274‬‬

‫الفصل الرابع‬ ‫آفات القلب الخلقية المزرّقة‬

‫عملية راستيللي ‪Rastelli‬‬

‫اختالطات جراحة رباعي فالوت‪:‬‬

‫• النزف‪.‬‬
‫• فتحة متبقية بين البطينين‪.‬‬
‫• نكس التضيق الرئوي‪.‬‬
‫• قصور بطين أيمن‪.‬‬
‫• اإلنتانات‪ :‬التهاب الشغاف ‪ ،% 1‬أو التهاب المنصف أقل من ‪ ،% 1‬أو الجرح‪ ،‬إنتان القص‪.‬‬

‫• الوفاة‪ :‬مثل كل عمليات القلب المفتوح ونسبها أقل من ‪.%1‬‬

‫االختالطات البعيدة‪:‬‬

‫• قصور صمام رئوي ‪:% 5-4‬‬

‫عند اإلصالح إذا قمنا بخزع للحلقة الصمامية الرئوية قد يحدث قصور للصمام الرئوي‪ ،‬ومع الزمن يتوسع البطين‬
‫األيمن تدريجيا‪ ،‬وقد نصل لمرحلة نحتاج فيها لتركيب صمام رئوي صناعي بعد سنوات طويلة ‪ 15- 10‬سنة أو نادرا بعد‬
‫أشهر‪ ،‬بسبب الضغط المرتفع في البطين األيمن‪ ،‬ولذلك نراقب المريض بعد الجراحة سنويا‪.‬‬
‫• اضطراب نظم بطيني‪:‬‬
‫بسبب التندب على حواف الرقعة البطينية تتشكل بؤر مولدة الضطرابات النظم‪.‬‬
‫• أم دم كاذبة في مخرج البطين األيمن‪ :‬نتيجة توسع الرقعة إذا كانت رقيقة وحدث تسريب‪.‬‬

‫‪275‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫تبادل منشأ الشرايين الكبيرة )‪Transposition of the Great Arteries (TGA‬‬

‫يتميز باتصال متوافق بين األذينات والبطينات مع اتصال غير متوافق بين البطينات والشرايين بحيث ينشأ األبهر أماميا‬ ‫‪‬‬
‫من البطين األيمن وينشأ الشريان الرئوي خلفيا من البطين األيسر‪.‬‬
‫اصطلح على تسمية هذا التشوه بتبادل منشأ األوعية من النمط )‪ (D-TGA‬في حين استخدم مصطلح )‪ (L-TGA‬لتسمية‬ ‫‪‬‬
‫التبادل المصحح حيث يوجد عدم توافق أذيني بطيني مرافق‪.‬‬
‫يقتضي وجود هذا التشوه ‪ D-TGA‬اختالطا إجباريا للدم داخل القلب يحدث على المستويين األذيني والبطيني أوعن‬ ‫‪‬‬
‫طريق القناة الشريانية المفتوحة‪.‬‬
‫يترافق المرض مع تشوهات إكليلية هامة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪276‬‬

‫الفصل الرابع‬ ‫آفات القلب الخلقية المزرّقة‬

‫الفيزيولوجيا المرضية‪:‬‬

‫‪ -‬يؤدي ‪ D-TGA‬إلى حدوث دورانين متوازيين (رئوي وجهازي) مع اعتماد الحياة على اختالط الدم داخل القلب‪.‬‬
‫‪ -‬عند الوالدة يكون كال البطينين غير مطاوعين نسبيا لذلك يكون الجريان الرئوي في البداية أكبر بسبب نقص المقاومة‬
‫التالية وهذا يسبب ضخامة األذينة اليسرى وتحويلة من اليسار إلى اليمين من خالل الثقبة البيضية المفتوحة‪.‬‬
‫‪ -‬بعد الوالدة ال يتضخم البطين األيسر‪.‬‬

‫التظاهرات السريرية والتشخيص‪:‬‬

‫‪ -‬عند وجود ‪ D-TGA‬مع حجاب بطيني سليم تكون الزرقة ظاهرة عند الوالدة‪ ،‬إذا لم يتم الحفاظ على القناة الشريانية‬
‫سالكة يحدث تدهور سريع ويتطور حماض استقالبي والموت‪.‬‬
‫‪ -‬بالمقابل إن وجد عيب حجابي بطيني يكون نقص األكسجة خفيفا وقد يبقى الرضيع من ‪ 3 - 2‬أسابيع قبل أن يحتاج‬
‫للعناية الطبية‪.‬‬
‫‪ -‬يموت معظم الولدان المصابين باكرا جدا بعد الوالدة بدون عالج وقلة قليلة منهم يعيش حتى عمر السنتين‪.‬‬
‫‪ -‬يظهر ‪ ECG‬ضخامة بطين أيمن‪ ،‬وتظهر صورة الصدر الشعاعية منظر شكل البيضة الكالسيكي‪.‬‬
‫‪ -‬التشخيص األكيد يعتمد على إيكو القلب وال تستطب القثطرة إال عند الرضع الذين يحتاجون للجراحة لتقييم مالءمة‬
‫البطين األيسر لتحمل عبء الدوران الجهازي‪.‬‬

‫‪277‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫اإلصالح الجراحي‪:‬‬
‫‪ -‬أول تداخل جراحي لعالج ‪ D-TGA‬كان بضع الحجاب األذيني جراحيا لزيادة اختالط الدم داخل القلب ثم تطور التكنيك‬
‫معتمدا على القثطرة بالبالون وتوسيع الفتحة بين األذنتين‪.‬‬
‫‪ -‬في خمسينات القرن الماضي طور أول "إصالح أذيني" حيث اعتمد على توجيه الدم على المستوى األذيني باالتجاه‬
‫الفيزيولوجي للدوران‪ ،‬أدى حدوث االختالطات الناجمة عن الطريقة العالجية السابقة إلى الحث على تطوير عملية‬
‫التحويل الشرياني وهي تتضمن قطع األبهر والشريان الرئوي وإعادة وضع األبهر للخلف وتحرير الشرايين اإلكليلية‬
‫وإعادة زرعها على األبهر الجديد‪.‬‬

‫‪ -‬يجب أن تجرى عملية التحويل الشرياني خالل أسبوعين من الوالدة قبل أن يفقد البطين األيسر قدرته على ضخ الدم‬
‫بوجه المقاومة الوعائية الجهازية‪.‬‬
‫‪ -‬إذا تجاوز العمر األسبوعين يمكن تحضير البطين األيسر للجراحة بإجراء تطويق ‪ Banding‬للشريان الرئوي وتحويلة‬
‫أبهرية رئوية ثم يجرى اإلصالح النهائي في مرحلة ثانية‪.‬‬

‫النتائج‪:‬‬

‫يترافق اإلصالح على المستوى الشرياني مع نسبة وفيات أقل من ‪ %5‬في المراكز المتطورة‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪278‬‬

‫الفصل الرابع‬ ‫آفات القلب الخلقية المزرّقة‬

‫الجذع الشرياني ‪Truncus Arteriosis‬‬

‫هو تشوه نادر يشكل ‪ % 4‬من كل أمراض القلب الخلقية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫يتميز بوجود وعاء شرياني وحيد ينشأ من القلب متراكبا على الحجاب البطيني ويروي الجريان الرئوي والجهازي‬ ‫‪‬‬
‫واإلكليلي‪.‬‬
‫يتم التصنيف اعتمادا على نموذجين أساسيين‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬األول يركز أساسا على منشأ الشريان الرئوي من الجذع الشرياني المشترك‪.‬‬
‫‪ ‬والثاني يعتمد على وجود أو غياب العيب الحجابي البطيني ودرجة تشكل الحجاب األبهري الرئوي وحالة قوس‬
‫األبهر‪.‬‬
‫في الغالبية العظمى من الحاالت تكون الوريقات الدسامية متسمكة وتسبب قصور الدسام‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫الفيزيولوجيا والتشخيص‪:‬‬
‫تشمل العقابيل الفيزيولوجية المرضية للجذع الشرياني‪:‬‬
‫‪-‬اختالط الدم الوريدي الجهازي والرئوي اإلجباري على مستوى عيب الحجاب البطيني والدسام الجذعي‪.‬‬
‫‪-‬وجود تحويلة من اليسار إلى اليمين غير محددة تحدث أثناء االنقباض واالنبساط على حد سواء‪.‬‬
‫يتظاهر المرض عادة في مرحلة حديث الوالدة بأعراض وعالمات قصور قلب احتقاني مع زرقة خفيفة إلى‬
‫متوسطة‪.‬‬
‫تظهر صورة الصدر عالمات زيادة الجريان الرئوي وقوس أبهرية يمنى في ‪ % 10‬من الحاالت‪.‬‬

‫‪ ‬تستطب الجراحة لعالج الجذع الشرياني في مرحلة حديث الوالدة أو متى وضع التشخيص‪.‬‬
‫‪ ‬تكون النتائج عموما أسوأ إذا وجد قلس جذعي شديد أو شذوذ بالشرايين اإلكليلية أو إذا كان العمر أقل من ‪100‬‬
‫يوم‪.‬‬

‫‪279‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫الشذوذ التام في االتصال الوريدي الرئوي‬

‫)‪Total Anomalous Pulmonary Venous Connection (TAPVC‬‬

‫‪ ‬يحدث بنسبة ‪ %2- 1‬من كل التشوهات القلبية ويتميز بنزح شاذ لألوردة الرئوية إلى القلب األيمن من خالل اتصاالت‬
‫مع األذينة اليمنى أو األوعية التي تصب عليها‪.‬‬
‫‪ ‬بالنتيجة تكون اآللية الوحيدة لعود الدم المؤكسج إلى القلب األيسر هو من خالل عيب حجابي أذيني يوجد مرافقا للتشوه‬
‫بشكل ثابت تقريبا‪.‬‬
‫‪ ‬يمثل هذا التشوه واحدا من اإلسعافات الجراحية الحقيقية ضمن طيف أمراض القلب الخلقية‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪280‬‬

‫الفصل الرابع‬ ‫آفات القلب الخلقية المزرّقة‬

‫صنف ‪ Darling‬الشذوذ التام لالتصال الوريدي الرئوي اعتمادا على مستوى اتصال األوردة الرئوية مع الجهاز الوريدي‬
‫الجهازي‪:‬‬
‫‪ . 1‬النمط األول ‪:% 40‬‬
‫اتصال شاذ بمستوى فوق القلب (المصب على الوريد الالاسم له أو األجوف العلوي)‪.‬‬
‫‪ . 2‬النمط الثاني ‪:% 20‬‬
‫اتصال شاذ بمستوى القلب (أي المصب على األذينة اليمنى أو الجيب اإلكليلي)‪.‬‬
‫‪ . 3‬النمط الثالث ‪:% 20‬‬
‫اتصال شاذ بمستوى تحت القلب (أي المصب على وريد الباب أو األجوف السفلي)‪.‬‬
‫‪ . 4‬النمط الرابع ‪:% 5‬‬
‫اتصال شاذ بعدة مستويات‪.‬‬

‫التظاهرات السريرية‪:‬‬

‫‪ -‬توجد الزرقة بسبب االختالط اإلجباري للدم وتعتمد شدة الزرقة على نسبة الجريان الرئوي إلى الجهازي‪.‬‬
‫‪ -‬قد يتظاهر الشذوذ بزرقة شديدة وشدة تنفسية تتطلب التداخل الجراحي السريع إذا وجدت إعاقة شديدة للعود الوريدي‬
‫الرئوي أما بغياب اإلعاقة فإن الصورة السريرية تشمل زيادة الجريان الرئوي والضخامة الكبدية وتسرع القلب والتنفس‬
‫مع تغذية الطفل‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫إما باإليكو أو القثطرة باإلضافة لعالمة مميزة على صورة الصدر وهي عالمة رجل الثلج ‪.Snowman‬‬
‫قد تظهر صورة الصدر الشعاعية ظال طبيعيا للقلب ووذمة رئوية منتشرة‪.‬‬

‫‪281‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫العالج‪:‬‬
‫جراحي دوماً‪.‬‬
‫النتائج‪:‬‬
‫االختالط األهم للجراحة هو التضيق الوريدي‬
‫الرئوي في حوالي ‪.% 10‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪282‬‬

‫الفصل الرابع‬ ‫آفات القلب الخلقية المزرّقة‬

‫تشوّه ابشتاين ‪Ebstein’s Anomaly‬‬

‫تشوه نادر يصادف بنسبة ‪ %1‬من أمراض القلب الخلقية والشذوذ الرئيسي فيه هو انزياح الدسام مثلث الشرف لألسفل‬ ‫‪‬‬
‫إلى داخل جوف البطين األيمن‪.‬‬
‫يكون الجزء المتأذن عادة رقيق ومتوسع وكذلك األذينة اليمنى ويكون الدسام مثلث الشرف عادة قاصر مع وريقة بشكل‬ ‫‪‬‬
‫الشراع‪.‬‬
‫يوجد عادة عيب حجابي أذيني يسبب تحويلة من اليمين إلى اليسار على المستوى األذيني‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يكون الرضيع معتمدا على بقاء القناة الشريانية للبقاء على قيد الحياة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬تختلف التظاهرات السريرية بحسب التشوه التشريحي الموجود في هذا الشذوذ وتتراوح بين درجة خفيفة من الزرقة‬
‫لدى الرضيع وزرقة شديدة وحماض عند الوالدة‪.‬‬
‫‪ ‬اإليكو هو المشخص ونالحظ فيه‪:‬‬
‫‪ -‬ارتكاز واطئ لوريقات الصمام مثلث الشرف باتجاه القمة مع قصور في الصمام‪.‬‬
‫‪ -‬القسم المتأذن من البطين األيمن وتوسع البطين األيمن على حساب البطين األيسر‪.‬‬
‫‪ -‬الـ ‪ ASD‬في حال وجودها‪.‬‬

‫‪283‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫‪ ‬على صورة الصدر البسيطة‪:‬‬

‫العالج‪:‬‬

‫‪ -‬عند حديثي الوالدة نتائج الجراحة سيئة‪.‬‬

‫‪ -‬تؤخر الجراحة قدر اإلمكان‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪284‬‬

‫الفصل الرابع‬ ‫آفات القلب الخلقية المزرّقة‬

‫رتق مثلث الشرف ‪Tricuspid Atresia‬‬

‫يحدث بنسبة ‪ % 3- 2‬من أمراض القلب الخلقية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫يتميز برتق الدسام مثلث الشرف وبالتالي انقطاع االتصال بين األذينة اليمنى والبطين األيمن الذي يكون عادة ناقص‬ ‫‪‬‬
‫التصنع مع وجود عيب حجابي أذيني (‪.)ASD‬‬
‫يمثل هذا التشوه الشكل األكثر شيوعا لمركب البطين الوحيد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ارتفاع التوتر الرئوي غير شائع في هذا التشوه لكن الزرقة موجودة دائما‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫في غالبية الحاالت تظهر الزرقة ونقص األكسجة بسبب نقص الجريان الرئوي واالختالط التام على المستوى األذيني‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬اإليكو هو المشخص‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫يتم بإجراء تحويلة أجوفية رئوية‪:‬‬
‫طور ‪ Glenn‬هذه التقنية وصوال إلى اإلصالح النهائي بطريقة ‪ Fontan‬التي تعتمد على مبدأ عزل القلب األيمن‬
‫عن الدوران وفصل الدورانين الرئوي والجهازي التي خضعت بدورها لعدة تعديالت‪.‬‬

‫‪285‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫لمحة تشريحية‪:‬‬
‫تلعب الصمامات دورا أساسيا في الجهاز الدوراني بالجسم‪ ،‬فهي تسمح بتدفق الدم من وإلى القلب باتجاه واحد فقط وبالشكل‬
‫الصحيح‪.‬‬

‫ولصمامات القلب األربعة الحيوية أهمية في القلب‪ ،‬حيث تحدد اتجاه عبور الدم في القلب وتمنع تدفق الدم رجوعا‪ ،‬فيي‬
‫تُفتح وتُغلق كرد فعل لتغيرات الضغط على جوانبيا المتقابلة‪.‬‬
‫الصمامات التي تفصل بين األذينين والبطينين هي‪:‬‬
‫• الصمام ثالثي الشرف‪ :‬بين البطين األيمن واألذين األيمن‪.‬‬
‫• الصمام التاجي‪ :‬بين البطين األيسر واألذين األيسر‪.‬‬
‫الصمامات الهاللية التي تفصل بين البطينات والشرايين هي‪:‬‬
‫• الصمام الرئوي‪ :‬بين البطين األيمن والشريان الرئوي‪.‬‬
‫• الصمام األبهري‪ :‬بين البطين األيسر والشريان األبيري‪.‬‬
‫الفصل الخامس‬ ‫آفات الصمّامات الجراحية‬

‫الصمامات األذينية ‪ -‬البطينية‪:‬‬

‫‪ -‬يرتكز هذان الصمامان على جدار البطينين عبر حبا ٍل وترية تمنع الصمام من االنعكاس‪.‬‬
‫‪ -‬الحبال الوترية ترتبط بالعضالت الحليمية التي تسبب الضغط لتمسك الصمام بشكل أفضل‪ً ،‬‬
‫وكال من العضالت الحليمية‬
‫والحبال الوترية يعرفون باسم "الجياز تحت الصمامي"‪.‬‬
‫‪ -‬إن وظيفة "الجياز تحت الصمامي" هي المحافظة على الصمامات من التدلي داخل األذينين عند إغالقيما‪ ،‬مع العلم‬
‫أن الجياز تحت الصمامي ليس لديه أي تأثير على وظيفة الفتح واإلغالق في الصمامات‪ ،‬التي تحدث كليا (أي الفتح‬
‫واإلغالق) بسبب الضغط المتدرج عبر الصمام‪.‬‬

‫الصمام التاجي ‪:Mitral Valve‬‬

‫• سمي بيذا االسم ألنه يشبه تاج األسقف ويوجد في القسم األيسر من القلب وهو يسمح للدم بالتدفق من األذين األيسر‬
‫إلى البطين األيسر‪.‬‬
‫• قد تسبب الحمى الرثوية مضاعفات تؤدي إلى زيادة سماكة وتضيق في الصمام التاجي‪.‬‬
‫• تبلغ مساحة الصمام التاجي عادة ‪ 6-4‬سم‪.2‬‬
‫• له وريقتان (وريقة أمامية أنسية ووريقة خلفية وحشية)‪ ،‬وفتحة الصمام محاطة بحلقة ليفية تعرف باسم الحلقة التاجية‪.‬‬
‫• تغطي الوريقة األمامية نحو ثلثي الصمام‪ ،‬ورغم أن الوريقة األمامية تشغل المساحة األكبر من الحلقة وتكون على‬
‫مستوى أعلى‪ ،‬فإن سطح الوريقة الخلفية أكبر‪.‬‬

‫‪287‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫الصمام ثالثي الشرف ‪:Tricuspid valve‬‬

‫‪ ‬هو الصمام الواقع في القسم األيمن من القلب بين األذين األيمن والبطين األيمن حيث يمنع الدم من التدفق المعاكس‬
‫بينيما‪.‬‬
‫‪ ‬يحتوي الدسام ثالثي الشرف على ثالث شرف تتصل بثالث عضالت حليمية بواسطة الحبال الوترية‪.‬‬

‫الصمامات الهاللية‪:‬‬
‫الصمام األبهري ‪:Aortic Valve‬‬
‫• بين البطين األيسر والشريان األبيري‪.‬‬
‫• له ثالث شرف‪.‬‬
‫• أثناء االنقباض البطيني يزداد الضغط في البطين األيسر‪ ،‬وعندما يصبح الضغط في البطين األيسر أكثر من الشريان‬
‫األبيري ينفتح الصمام األبيري‪ ،‬سامحا للدم بالخروج من البطين األيسر إلى الشريان األبيري‪.‬‬
‫• عندما ينتيي االنقباض البطيني ينخفض الضغط في البطين األيسر بسرعة‪ ،‬وعندما ينخفض الضغط في البطين‬
‫األيسر‪ ،‬يُجبر الضغط في الشريان األبيري على إغالق الصمام األبيري‪.‬‬
‫إغالق الصمام األبيري يساهم في المركبة األبيرية في الصوت القلبي الثاني‪.‬‬ ‫•‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪288‬‬

‫الفصل الخامس‬ ‫آفات الصمّامات الجراحية‬

‫• الشذوذ الخلقي األكثر شيوعا ً في القلب هو الصمام األبهري ثنائي الشرف‪ :‬في هذه الحالة بدال من ثالث شرف‬
‫يكون الصمام األبيري مؤلفا من شرفتين‪ ،‬وهذه الحالة غالبا ال ت ُشخص إلى أن يحدث تضيق تكلسي لألبير‪،‬‬
‫والتضيق األبيري يظير في هذه الحالة عادة للمرضى بين سن الـ ‪ 50-40‬سنة‪ ،‬كمعدل بـ ‪ 10‬سنوات أبكر من‬
‫الناس الذين لدييم صمام أبيري عادي‪.‬‬
‫الصمام الرئوي ‪:Pulmonary Valve‬‬
‫• هو الصمام الياللي الذي يمتد بين البطين األيمن والشريان الرئوي‪ ،‬ولديه ثالث شرف‪ ،‬كالصمام األبيري‪.‬‬
‫• ينفتح الصمام الرئوي في االنقباض البطيني عندما يزيد الضغط في البطين األيمن أكثر من الضغط في الشريان‬
‫الرئوي‪.‬‬
‫• ينغلق الصمام الرئوي في نياية االنقباض البطيني عندما ينخفض الضغط في البطين األيمن بسرعة ويصبح أقل من‬
‫الشريان الرئوي‪.‬‬
‫إنغالق الصمام الرئوي يساهم في المركبة الرئوية في الصوت القلبي الثاني‪.‬‬ ‫•‬
‫• القلب األيمن يعتبر ذو نظام منخفض الضغط‪ ،‬لذا المركبة الرئوية في صوت القلب الثاني‪ ،‬تأتي عادة أكثر ليونة من‬
‫المركبة األبيرية في صوت القلب الثاني‪.‬‬
‫• لكن على الرغم من ذلك يعتبر طبيعيا من الناحية الفيزيولوجية أن نسمع لدى بعض الصغار المكونان بشك ٍل منفص ٍل‬
‫أثناء الشييق‪.‬‬

‫تضيّق التاجي ‪Mitral Stenosis‬‬

‫‪ ‬مرض قلبي صمامي يحدث فيه تضيق في فتحة الصمام التاجي‪.‬‬

‫‪ ‬مساحة فتحة الصمام التاجي الطبيعية تتراوح بين ‪ 6-4‬سم‪.2‬‬
‫‪ ‬يحدث هذا التضيق عندما تنقص مساحة فتحة الصمام ألقل من ‪ ، %50‬وتظير األعراض عندما تصل مساحة الفتحة‬
‫أقل من ‪2.5‬سم‪.2‬‬

‫‪289‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫أسباب تضيّق الصمّام التاجي‪:‬‬

‫أمراض القلب الروماتيزمية‪ :‬وهي من أكثر األسباب شيوعا (وتحدث في عمر مبكر) وهي عملية التيابية ناتجة عن‬
‫أضداد لجرثومة من نوع العقديات ‪.Streprococcus‬‬
‫تكلس الوريقات‪.‬‬
‫أسباب خلقية‪.‬‬
‫التياب الصمام‪.‬‬
‫خثرة في األذين األيسر‪.‬‬
‫ورم في األذين األيسر‪.‬‬
‫متالزمة سرطاوية (الكارسينوئيد) متالزمة األيض التي تؤدي إلى التلف‪.‬‬
‫الخضوع لعملية الصمام التاجي‪.‬‬
‫الخضوع لعملية تغيير الصمام‪.‬‬

‫األعراض السريرية‪:‬‬
‫ضيق في التنفس‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الخفقان واضطرابات في النظم (الرجفان األذيني)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ألم في الصدر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الغثيان‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫وذمة في القدمين‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نفث الدم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عدم القدرة على النوم مستلقيا على الظير‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫اشتداد أعراض أمراض الصمامات ميم في مرحلة اتخاذ القرار الجراحي‪.‬‬

‫العالمات السريرية‪:‬‬
‫‪ ‬السحنة التاجية‪.‬‬

‫باإلصغاء‪:‬‬
‫‪ -‬احتداد الصوت القلبي األول‪ ،‬قصفة االنفتاح‪.‬‬
‫‪ -‬نفخة انبساطية (نفخة بمنتصف االنبساط)‪.‬‬
‫‪ -‬عالمات ارتفاع الضغط الشعري الرئوي‪ :‬خراخر فرقعية‪ ،‬وذمة رئة‪ ،‬انصبابات‪.‬‬
‫‪ -‬عالمات ارتفاع التوتر الرئوي‪ :‬رفعة البطين األيمن‪ ،‬احتداد المكون الرئوي للصوت القلبي الثاني‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪290‬‬

‫الفصل الخامس‬ ‫آفات الصمّامات الجراحية‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫يتم بـ‪:‬‬
‫استعراض القصة المرضية والفحص السريري‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫االصغاء لنبضات القلب ‪.Listening with a stethoscope‬‬ ‫‪-‬‬
‫صورة األشعة السينية للصدر‪ ،‬وتخطيط القلب الكيربائي‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫األمواج فوق الصوتية (اإليكو)‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫• إجراء إيكو القلب هو الفحص المفضل لتشخيص تَضَيق ص َّمام القلب التاجي‪ ،‬ويمكن تنفيذه بالدمج مع اختبار الجيد‪.‬‬

‫إن إجراء القثطرة القلبية هي عملية تبقى محفوظة للمرضى الذين يعانون من نتائج غير متواترة في فحوص‬
‫الموجات فوق الصوتية للقلب (دوبلر)‪:‬‬
‫‪ -‬عند ظيور قيم تشير الرتفاع الضغط في شرايين الرئة‪.‬‬
‫‪ -‬لتقييم الشرايين االكليلية إذا كان عمر المريض فوق ‪ 40‬سنة‪.‬‬

‫معايير استطبابات العمل الجراحي في تض ّيق التاجي‪:‬‬

‫‪ -1‬قطر الصمام‪:‬‬

‫‪ -2‬ظهور وذمة رئة وارتفاع التوتر الرئوي‪:‬‬

‫تعد العالمة الثانية‪.‬‬ ‫•‬
‫عندما يرتفع التوتر الرئوي إلى القيم بين ‪ 80-40‬ملم زئبقي نحتاج لإلسراع في الجراحة‪.‬‬ ‫•‬

‫‪291‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫يعاني مريض ارتفاع التوتر الرئوي من زلة تنفسية درجة ثالثة أو رابعة مع نفث دموي‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ -3‬يأتي المريض أيضا ً بصمات تتشكل نتيجة لتوسع األذينة اليسرى‪.‬‬
‫‪ -4‬اضطرابات النظم وبشكل خاص الرجفان األذيني‪.‬‬

‫قصور التاجي ‪Mitral Regurgitation‬‬

‫هو عدم انغالق الصمام التاجي بشك ٍل تام على مستوى صوار التقاء الوريقات‪ ،‬مما يؤدي إلى جريان دموي قاصر عبر‬
‫الصمام من البطين األيسر إلى األذينة اليسرى‪.‬‬
‫أسباب قصور الصمام التاجي‪:‬‬
‫• تدلي الصمام التاجي‪:‬‬
‫في هذه الحالة تضعف الوريقات واألحبال التي تشبه األوتار التي تدعم‬
‫الصمام التاجي وتتمدد بحيث تنفتح وريقات الصمام (تتدلى) في األذين‬
‫األيسر مع كل انقباض للبطين األيسر مما يمنع الصمام التاجي من‬
‫االنغالق بإحكام مؤديا لحدوث قلس‪.‬‬
‫• تمطط أو انقطاع أوتار العضلة الحليمية‪:‬‬
‫‪ -‬مع مرور الزمن قد تمتط أحبال األنسجة التي تثبت طيات الصمام‬
‫التاجي بجدار القلب أو تتمزق‪ ،‬وباألخص لدى األشخاص المصابين‬
‫بتدلي الصمام التاجي‪.‬‬
‫مفاجئ نسبيا‪ ،‬وقد يلزم إصالحه من قبل جراح‬
‫ٍ‬ ‫‪ -‬يمكن أن يُحدث التمزق تسربا كبيرا من خالل الصمام التاجي بشك ٍل‬
‫القلب‪.‬‬
‫‪ -‬يمكن لصدمات الصدر أيضا أن تؤدي إلى تمزق األحبال‪.‬‬
‫• الحمى الرثوية‪:‬‬
‫‪ -‬يمكن أن تدمر الحمى الروماتيزمية الصمام التاجي‪ ،‬مما يؤدي إلى قلس الصمام التاجي في وقت مبكر أو في وقت‬
‫الحق من الحياة‪.‬‬
‫‪ -‬إن الحمى الروماتيزمية مرض نادر في الواليات المتحدة‪ ،‬ولكنه شائع في الدول النامية‪.‬‬
‫• التهاب الشغاف‪:‬‬
‫قد يتلف الصمام التاجي من خالل عدوى في بطانة القلب (التياب الشغاف)‪.‬‬
‫االحتشاء القلبي‪:‬‬ ‫•‬
‫يمكن أن تضر النوبة القلبية بمنطقة عضلة القلب التي تدعم الصمام التاجي‪ ،‬مما يؤثر على وظيفة الصمام‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫وإذا كان الضرر كبيرا جدا‪ ،‬فقد تؤدي النوبة القلبية إلى اإلصابة بقلس الصمام التاجي الشديد والمفاجئ‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫تشوه عضلة القلب (اعتالل عضلة القلب)‪:‬‬ ‫•‬
‫قد تتسبب بعض الحاالت مثل ارتفاع ضغط الدم في أن يبذل القلب جيدا أكبر ألداء وظائفه‪ ،‬مما يؤدي إلى تضخم‬
‫البطين األيسر للقلب‪ ،‬ويمكن ليذا أن يعمل على توسيع النسيج المحيط بالصمام التاجي مما قد يؤدي إلى التسرب‪.‬‬
‫الصدمات‪:‬‬ ‫•‬
‫يمكن أن يؤدي التعرض إلى صدمات‪ ،‬مثل حادث سيارة‪ ،‬إلى اإلصابة بقلس الصمام التاجي‪.‬‬
‫الداء القلبي الخلقي‪.‬‬ ‫•‬
‫بعض األدوية‪ :‬يمكن أن يتسبب االستخدام المطول لبعض األدوية في اإلصابة بقصور الصمام التاجي‪ ،‬مثل األدوية‬ ‫•‬
‫التي تحتوي على اإلرجوتامين )‪ (Cafergot , Migergot‬المستخدمة لعالج حاالت الصداع النصفي وأمراض أخرى‪.‬‬
‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪292‬‬
‫الفصل الخامس‬ ‫آفات الصمّامات الجراحية‬

‫• العالج اإلشعاعي‪:‬‬
‫في حاالت نادرة‪ ،‬يمكن للعالج اإلشعاعي للسرطان المركز على منطقة الصدر أن يؤدي إلى اإلصابة بقلس الصمام‬
‫التاجي‪.‬‬

‫أعراض قصور التاجي‪:‬‬

‫‪ -‬اضطراب تدفق الدم من القلب (النفخة القلبية)‪.‬‬
‫‪ -‬ضيق في التنفس‪ :‬ال سيما مع اإلجياد أو عند االستلقاء‪.‬‬
‫‪ -‬التعب‪ :‬وخاصة خالل أوقات زيادة النشاط‪.‬‬
‫‪ -‬خفقان القلب ‪ -‬اإلحساس بسرعة ضربات القلب ورفرفتيا‪.‬‬
‫‪ -‬تورم القدمين أو الكاحلين‪.‬‬

‫المضاعفات‪:‬‬
‫قد ال يسبب قصور الصمام التاجي أي مشكلة عندما تكون حالته معتدلة‪.‬‬
‫قد يؤدي قصور الصمام التاجي الشديد ليذه المضاعفات‪:‬‬
‫• قصور القلب‪:‬‬
‫يشكل قصور الصمام التاجي الشديد عبئا إضافيا على القلب‪ ،‬ألنه يؤدي إلى ضخ الدم إلى الخلف‪ ،‬وبالتالي يتدفق القليل‬
‫من الدم إلى األمام مع كل نبضة‪ ،‬ويتضخم البطين األيسر ويضعف إذا لم يتم عالجه‪.‬‬
‫• ارتفاع الضغط في الرئتين‪ :‬يؤدي إلى تراكم السوائل؛ مما يؤدي إلجياد الجانب األيمن من القلب‪.‬‬
‫• الرجفان األذيني‪ :‬قد يؤدي تمدد األذين األيسر للقلب وتضخمه إلى عدم انتظام نظم القلب‪ ،‬مما يجعل الحجرتين‬
‫العلويتين من القلب تنبضان بشكل غير منتظم وسريع‪.‬‬
‫قد يسبب الرجفان األذيني الصمات الدموية‪ ،‬التي قد تخرج وتتحرك إلى أجزاء أخرى في الجسم‪ ،‬مما يتسبب في‬
‫مشاكل خطيرة مثل اإلصابة بسكتة دماغية إذا سدت الجلطات األوعية الدموية في الدماغ‪.‬‬

‫تشخيص قصور الصمّام التاجي‪:‬‬

‫معرفة مفصلة للقصة المرضية‪.‬‬ ‫•‬
‫• إصغاء القلب‪ :‬عادة ما يظير وجود نفخة انقباضية مع صوت ثالث‪.‬‬
‫• فحص األشعة السينية للصدر‪.‬‬
‫• تخطيط القلب الكيربائي‪.‬‬
‫• اإليكو‪ :‬هو االستقصاء األهم‪.‬‬

‫‪293‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫معايير استطبابات العمل الجراحي في قصور التاجي‪:‬‬

‫• إن ارتفاع ضغط الدم الرئوي فوق ‪ 60‬ملم زئبقي يعتبر سببا كافيا إلجراء العمل الجراحي‪.‬‬
‫• عندما يكون الكسر القذفي ‪ EF‬أقل من ‪ ،% 60‬فيذا مؤشر آخر للحاجة للعمل الجراحي‪.‬‬

‫• إذا كان تقييم شدة القصور باإليكو أكبر من ‪.3/4‬‬

‫مخاطر جراحات إصالح الصمام التاجي واستبداله‪:‬‬

‫النزف – الصمة ‪ -‬اختالل وظيفة الصمام المستبدل ‪ -‬وجود اضطرابات في النظم القلبي – العدوى ‪ -‬السكتة الدماغية –‬
‫الوفاة‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪294‬‬

‫الفصل الخامس‬ ‫آفات الصمّامات الجراحية‬

‫تضيّق األبهري ‪Aortic Stenosis‬‬

‫‪ ‬تبلغ مساحة الصمام األبيري ‪ 4-3‬سم‪.2‬‬

‫‪ ‬يعتبر الدسام األبيري دساما بسيطا مقارنة بالدسام التاجي‪ ،‬حيث يتألف من‪:‬‬
‫• ثالث وريقات نصف هاللية‪ :‬إكليلية يسرى وسميت بذلك ألن فوهة الشريان اإلكليلي األيسر فوقيا وإكليلية‬
‫يمنى ووريقة داخلية ال إكليلية‪.‬‬
‫حلقة ليفية‪ :‬ترتكز علييا الوريقات نصف الياللية‪.‬‬ ‫•‬
‫• ال يوجد عضالت حليمية وحبال وترية في الدسام األبيري كما في الدسام التاجي‪.‬‬

‫أسباب تضيّق األبهري‪:‬‬

‫أوال ً ‪ -‬األسباب الخلقية‪:‬‬
‫قد يكون الدسام بأحد األشكال التالية‪:‬‬
‫• أحادي الوريقة‪ :‬يتشكل الصمام من وريقة وحيدة بشكل القبة وفي مركزها ثقب يمرر الدم‪ ،‬وأحيانا ال تزيد‬
‫مساحة الثقب عن ‪ 3-2‬ملم‪.‬‬
‫• ثنائي الوريقات‪ :‬تلتحم وريقتان وتشكالن وريقة واحدة وال نشاهد خط االلتحام بينيما‪ ،‬بينما تبقى الوريقة الثالثة‬
‫حرة‪.‬‬
‫• ثنائي الوريقات الكاذب‪ :‬تلتحم وريقتان ولكن نشاهد خط التحاميما‪.‬‬
‫• ثالثي الوريقات لكنه متضيق‪ :‬نتيجة التحام جزئي في الوريقات الثالثة‪.‬‬
‫• نادرا ً رباعي الوريقات‪.‬‬
‫تضيق الدسام األبيري ثنائي الشرف يتواجد عند ‪ % 2‬من الناس وهو يمثل أكثر أسباب التضيق الخلقي شيوعا‪.‬‬

‫‪295‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫ثانيا ً ‪ -‬األسباب المكتسبة‪:‬‬

‫الحمى الرثوية‪:‬‬
‫▪ ال تزال السبب األكثر شيوعا في بالدنا‪.‬‬
‫▪ هي عبارة عن استجابة مناعية تحدث كرد فعل على التياب البلعوم أو اللوزات أو االثنين معا بسبب العقديات الحالة‬
‫للدم من النمط بيتا الزمرة ‪ ،A‬تصيب القلب والجياز العصبي المركزي والكليتين والمفاصل‪.‬‬
‫▪ يصاب الدسام األبيري بالحمى الرثوية بالدرجة الثانية بعد الدسام التاجي‪ ،‬كما من الممكن أن يصاب كل من الصمام‬
‫التاجي واألبيري معا‪ ،‬وفي بعض الحاالت يصاب معيما أيضا الصمام مثلث الشرف‪ ،‬حيث تبدأ اإلصابة هنا على حواف‬
‫الوريقات ونالحظ بعض االنكماش‪ ،‬ثم تزداد اإلصابة ليحدث تليف وتسمك في الوريقات والتحام الزوايا مع درجات‬
‫مختلفة من التكلس لتحدث في النياية حالة التضيق المترافق مع قصور الدسام األبيري‪.‬‬
‫‪ ‬غالبا في الحمى الرثوية القلبية تحدث إصابة الدسام األبيري بالقصور والتضيق معا (الداء األبيري)‪.‬‬
‫‪ ‬نادرا ما يصاب الدسام بتضيق صرف أو قصور صرف‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪296‬‬

‫الفصل الخامس‬ ‫آفات الصمّامات الجراحية‬

‫األمراض االستحالية‪:‬‬
‫تشكل السبب األشيع في البلدان المتقدمة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تشاهد عند المسنين بعمر أكبر من ‪ 60 - 50‬سنة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عبارة عن تضيق في الصمام بسبب تكلسه‪ ،‬حيث يؤدي الداء االستحالي إلى ترسب الكالسيوم على وريقات وحلقة‬ ‫‪‬‬
‫الصمام األبيري‪ ،‬ويسمى هذا الداء ‪.Calcification aortic stenosis‬‬
‫يصيب ‪ % 2‬من السكان فوق الـ ‪ 56‬سنة حيث يالحظ تكلس في الصمام األبيري وممكن أن يحدث تكلس نراه‬ ‫‪‬‬
‫باإليكو دون وجود تضيق‪.‬‬
‫المرض االستحالي في أكثر من ‪ % 50‬من الحاالت ينشأ على دسام ثنائي الوريقات‪ ،‬لكنه ال يسبب للمريض أي‬ ‫‪‬‬
‫أعراض حتى بلوغه الـ ‪ 50‬سنة حيث يبدأ بالتكلس والتضيق حتى يصبح عرضيا‪.‬‬
‫يشاهد التكلس بشكل كتلة من الكلس على صورة الصدر أو بالقثطرة القلبية أو بإيكو القلب‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫األعراض السريرية‪:‬‬
‫‪ -1‬غباشة في العينين‪.‬‬
‫‪ -2‬غشي أو فقد وعي محرض بالجهد‪:‬‬
‫حيث ينخفض حجم الضربة بسبب تضيق الصمام ومنه تقل كمية الدم العابرة لألبير وثم السباتي فتؤدي إلى نقص تروية‬
‫دماغية مؤقت‪.‬‬

‫حدوث نوبة غشي ولو لمرة واحدة هو استطباب للتداخل الجراحي‪.‬‬

‫‪ -3‬خناق الصدر‪:‬‬
‫ألن كمية الدم الصادرة من البطين إلى األبير غير كافية بسبب التضيق ومنه يحدث نقص تروية إكليلية حتى لو كانت‬
‫الشرايين اإلكليلية طبيعية‪.‬‬
‫‪ -4‬قصور القلب‪:‬‬
‫وهي المرحة النيائية واألسوأ لتضيق الصمام األبيري‪ ،‬حيث تظير عند المريض عالمات استرخاء البطين األيسر وزلة‬
‫اضطجاعية وقصور تنفس‪....‬الخ‪ ،‬وقد تظير لديه عالمات استرخاء البطين األيمن عندما تمتد اإلصابة لتشمل البطين‬
‫األيمن مثل وذمات‪ ،‬ضخامة كبدية‪ ،‬انتباج في الوداجيين‪.‬‬
‫‪ -5‬زلة تنفسية جهدية مترقية تتناسب مع شدة التضيق‪.‬‬
‫‪ -6‬الموت المفاجئ‪:‬‬
‫بسبب حدوث سكتة قلبية ناجمة عن اضطرابات النظم (كالرجفان البطيني) والتي تسببيا ضخامة العضلة القلبية وخاصة‬
‫اليسرى‪.‬‬

‫‪297‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫الموجودات اإلصغائيّة‪:‬‬
‫باإلصغاء‪:‬‬
‫‪ ‬نسمع نفخة انقباضية دفعية (نفخة وسط االنقباض ‪ (Mild Systolic Murmur‬في البؤرة األبيرية (الورب‬
‫الثاني أيمن القص)‪ ،‬شدتيا عالية أعلى من ‪. 4/6‬‬
‫تنتشر إلى األوعية السباتية ويمكن إصغائيا بالسماعة في العنق‪.‬‬ ‫•‬
‫تترافق مع ارتعاش سنوري انقباضي (هرير) بسبب شدتيا يجس في البؤرة األبيرية‪.‬‬ ‫•‬
‫شدة النفخة ليست دليالً على شدة الحالة‪ ،‬حيث تقل بانخفاض نتاج القلب نتيجة ازدياد التضيق وفي الحاالت الشديدة قد‬
‫ال تكون مسموعة‪ ،‬ولكن طول النفخة له عالقة بشدة التضيق الحاصلة على الصمام‪.‬‬

‫العالج‪:‬‬
‫‪ ‬توسيع بالبالون‪.‬‬
‫‪ ‬تبديل الصمام بالقثطرة عبر الجلد‪.‬‬

‫ما هي استطبابات العمل الجراحي لتضيق األبهري؟‬

‫‪ .1‬وجود أحد األعراض السريرية السابقة‪ :‬غشي ‪ -‬فقد وعي ‪ -‬خناق صدر ‪ -‬قصور القلب‪.‬‬
‫‪ .2‬بااليكو‪ :‬فوهة الصمام أقل من ‪ 1‬سم‪ 2‬باإلضافة لوجود إجهاد بطيني‪.‬‬

‫‪ . 3‬ممال الضغط بين البطين األيسر واألبهر الصاعد أكثر من ‪ 40‬ملم‪.‬زئبقي‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪298‬‬

‫الفصل الخامس‬ ‫آفات الصمّامات الجراحية‬

‫قصور األبهري ‪Aortic Regurgitation‬‬

‫هو خلل في وظيفة الصمام األبيري مما يؤدي لسوء انغالق الصمام أثناء االنبساط‪.‬‬

‫األسباب‪:‬‬
‫الحمى الرثوية‪ :‬السبب األشيع لقصور الصمام األبيري‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التهاب الشغاف الخمجي‪ :‬يسبب انثقابا في الوريقات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تناذر مارفان‪ :‬مرض وراثي يصيب الصبغي ‪ 15‬يؤدي إلى توسع في الحلقة األبيرية كما يؤدي هذا التناذر إلى‬ ‫‪‬‬
‫أميات دم في األبير الصاعد وتسلخ في األبير وقصور في الصمام األبيري‪.‬‬
‫تنخر الطبقة المتوسطة لألبهر وقصور األبهر على دسام صنعي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التهاب شغاف القلب وتسلخ األبهر‪ :‬قصور دسام أبيري حاد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تظهر األعراض متأخرة‪ :‬أي أن مريض قصور األبيري يتحمل سنة أوسنتين أو خمسة وحتى عشر سنين في بعض‬ ‫‪‬‬
‫األحيان‪.‬‬
‫يبقى قصور الصمام األبهري المزمن ال عرضي حتى مرحلة متأخرة جدا ً من المرض‪ :‬أي حتى انكسار المعاوضة‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫وعندها يكون البطين األيسر قد توسع إلى درجة كبيرة جدا‪.‬‬
‫إذا وصل المريض إلى مرحلة االسترخاء تكون العملية الجراحية كبيرة جدا ونتائجيا أسوأ بكثير من العملية التي‬ ‫‪‬‬
‫تجرى لمريض بالمراحل الباكرة‪.‬‬
‫حدوث فشل بطيني أيسر‪ ،‬خناق الصدر‪ ،‬زلة‪ ،‬الالنظيمات غير شائعة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الموجودات اإلصغائية‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬انزياح صدمة القمة لألسفل والوحشي بسبب توسع البطين األيسر‪.‬‬
‫‪ -‬نسمع نفخة انبساطية مبكرة على الحافة اليسرى للقص في الورب الثالث أو الرابع (بؤرة إرب)‪.‬‬

‫‪ ‬المعالجة جراحية دائما ً في قصور الصمام األبهري‪ ،‬وهي كالصمام التاجي إما تصنيع أو تبديل للصمام‪.‬‬

‫‪299‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫‪ ‬نستطيع عبر اإليكو دوبلر أن نحدد كال من‪:‬‬

‫‪ -‬آلية القصور‪.‬‬
‫‪ -‬شدة القصور‪.‬‬
‫‪ -‬تأثر الوظيفة القلبية من حيث توسع األجواف وارتفاع ضغوط نياية االنبساط وتراجع الكفاءة االنقباضية‪.‬‬

‫‪ ‬يصنف اإليكو دوبلر شدة القصور حسب حجم الجزء القاصر إلى‪:‬‬
‫خفيف‪ :‬حجم الجزء القاصر < ‪ 30‬ملم‪.‬‬
‫متوسط خفيف‪ :‬حجم الجزء القاصر ‪45-30‬ملم‪.‬‬
‫متوسط شديد‪ :‬حجم الجزء القاصر ‪60-45‬ملم‪.‬‬
‫شديد‪ :‬حجم الجزء القاصر > ‪ 60‬ملم‪.‬‬

‫متى يستطب العالج الجراحي في قصور الصمام األبهري؟‬

‫‪ -1‬القصور الشديد والعرضي‪.‬‬
‫‪ -2‬القصور الشديد والالعرضي مع الموجودات التالية على اإليكو‪:‬‬
‫• توسع في البطين األيسر‪.‬‬
‫• قطر نياية االنبساط > ‪70‬ملم‪.‬‬
‫• قطر نياية االنقباض > ‪50‬ملم‪.‬‬
‫• الكسر القذفي ‪.%50 < EF‬‬
‫• توسع األبير الصاعد أكثر من ‪55‬ملم‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪300‬‬

‫الفصل الخامس‬ ‫آفات الصمّامات الجراحية‬

‫تضيّق الصمّام ثالثي الشرف ‪Tricuspid Stenosis‬‬

‫‪ ‬الصمام مثلث الشرف هو األكبر بين الصمامات‪ ،‬حيث تبلغ مساحته ‪ 8 - 5‬سم‪.2‬‬
‫‪ ‬تضيق مثلث الشرف هو مرض روماتيزمي‪ ،‬لكن ثمة أسباب أخرى أكثر ندرة مثل‪:‬‬
‫الرتَق ‪( Atresia‬غياب خلقي لفوهة تشريحية ‪ /‬عدم تكون خلقي لبعض الممرات الطبيعية في الجسم)‪.‬‬
‫َ‬ ‫‪‬‬

‫المتالزمة السرطاوية ‪.Carcinoid syndrome‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬عند معظم المرضى تظير حالة تندمج فييا الظاهرتان معا‪ :‬تضيق الصمام وقصور الصمام‪.‬‬
‫‪ ‬إن التضيق وحده هو أمر نادر الحدوث‪ ،‬بل يكون في جميع الحاالت (دائما ً تقريبا ً) مصحوبا ً بإصابة في الصمام‬
‫التاجي وفي أحيان كثيرة أخرى بإصابة في الصمام األبهري‪.‬‬
‫‪ ‬يكتسب هذا التضيق أهمية وداللة سريريتين لدى نحو ‪ %5‬فقط من المرضى المصابين بمرض الروماتزم‬
‫(‪ ،)Rheumatism‬وهي أوسع انتشارا في اليند‪ ،‬في باكستان‪ ،‬وفي دول أخرى من دول العالم الثالث‪ ،‬وينجم هذا‬
‫التضيق عن التصاق أطراف وريقات الصمام وعن تقصر وتكثف أوتار الصمام‪ ،‬وهي مشكلة أوسع انتشارا لدى‬
‫النساء‪.‬‬

‫‪ ‬األعراض السريرية تنجم عن ممال الضغط االنبساطي بين األذين األيمن والبطين األيمن‪ ،‬والذي يتغير تبعا للدورة‬
‫التنفسية‪.‬‬
‫‪ ‬ارتفاع الضغط في األذين األيمن يسبب احتقانا في األوردة الكبيرة‪ ،‬وهذا ينعكس بدوره على احتقان أوردة العنق‪،‬‬
‫الحبن والوذمات‪ ،‬ويؤدي هذا الوضع إلى قصور قلب وخاصة لدى بذل الجيد‪.‬‬
‫‪ ‬في هذه الحالة يشكو المريض من تعب مزمن‪ ،‬من ضيق في منطقة البطن بسبب االحتقان في الكبد والحبن‪ ،‬كما‬
‫يشكو من النبض في العنق‪.‬‬

‫‪301‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫الفحص السريري‪:‬‬
‫• باإلصغاء نفخة انبساطية على طول الحافة اليسرى السفلية من عظم القص‪.‬‬
‫• هذه األصوات تزداد قوة أثناء الشييق‪ ،‬خالل االستلقاء على الجانب األيمن أو على الظير‪ ،‬أو عند رفع قدمي‬
‫المريض خالل الفحص‪.‬‬
‫تخطيط القلب ‪:ECG‬‬
‫‪ ‬وجود رجفان أذيني ‪.Atrial fibrillation‬‬
‫‪ ‬عالمات ضخامة األذين األيمن‪.‬‬
‫صدى القلب‪ :‬هو التقييم األهم‪.‬‬

‫عالج تضيق الصمام الثالثي الشرف‪:‬‬

‫• يتم عالج تضيق الصمام الثالثي الشرف بواسطة أدوية عالجية‪ ،‬وتحديد استيالك الصوديوم ومدرات للبول‪.‬‬
‫تتم المعالجة الجراحية بشكل عام مع صمامات أخرى ذات عالقة بمرض القلب الروماتزمي‪.‬‬ ‫•‬
‫• يوصى باللجوء إلى الجراحة إذا كان مدروج الضغط المتوسط يزيد عن ‪ 5‬ملم‪.‬زئبقي‪ ،‬أو عندما تكون مساحة الصمام‬
‫أقل من ‪ 2‬سم‪.2‬‬
‫• خالل العمل الجراحي يتم فصل االلتصاقات بين أطراف الوريقة الحاجزية وبين الوريقتين األمامية والخلفية‪.‬‬
‫• ال يتم فصل االلتصاقات بين الوريقتين األمامية والخلفية وذلك لتالفي حدوث قصور شديد‪.‬‬

‫قصور ثالثي الشرف ‪Tricuspid Regurgitation‬‬

‫‪ ‬ال يتسبب قصور الصمام ثالثي الشرف في ظيور عالمات أو أعراض حتى تصبح الحالة المرضية حادة‪.‬‬
‫‪ُ ‬ربما تُشخص هذه الحالة المرضية عند الخضوع الختبارات للكشف عن حاالت مرضية أخرى‪.‬‬
‫‪ ‬قد تشمل العالمات واألعراض الملحوظة لقصور الصمام الثالثي الشرف ما يلي‪:‬‬
‫‪ ‬اإلرهاق‪.‬‬
‫‪ ‬انخفاض في القدرة على ممارسة التمارين‪.‬‬
‫‪ ‬تورم في البطن أو الساقين أو اوردة العنق‪.‬‬
‫‪ ‬اضطرابات في نظم القلب‪.‬‬
‫‪ ‬نبضان في العنق‪.‬‬
‫‪ ‬ضيق تنفس عند ممارسة األنشطة‪.‬‬
‫‪ ‬قد يالحظ أيضا عالمات أو أعراض للحالة المرضية المستبطنة التي تتسبب في اإلصابة بقصور الصمام الثالثي‬
‫الشرف؛ مثل فرط التوتر الرئوي وما ينجم عنه من أعراض (إرهاق وضعف وصعوبة في ممارسة التمارين‬
‫وضيقا في التنفس)‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪302‬‬

‫الفصل الخامس‬ ‫آفات الصمّامات الجراحية‬

‫أسباب قصور الصمام ثالثي الشرف‪:‬‬

‫ينجم عادة عن داء قلبي خلقي‪ ،‬ويندر أن يحدث بنفسه؛ كما قد ينجم عن الحمى الرثوية أو التياب الشغاف‪ ،‬أو عندما يكون‬
‫الضغط في الجية اليمنى من القلب مرتفعا ‪ -‬فرط ضغط الدم الرئوي ‪ -‬ويمكن أن ينجم قصور الصمام ثالثي الشرف عن‬
‫رض كليل على الصدر أحيانا كما هو الحال عند ارتطام الصدر بعجلة القيادة في حوادث السيارات‪.‬‬
‫استطبابات الجراحة‪:‬‬
‫‪ .1‬قصور أو تضيق شديد في الصمام ثالثي الشرف‪.‬‬
‫‪ .2‬قصور متوسط وأكثر في الصمام ثالثي الشرف تزامنا مع عملية جراحية أخرى في القلب‪.‬‬

‫سير العملية‪:‬‬
‫اختيار أسلوب العمل الجراحي له صلة بالخلل الرئيسي في الصمام‪:‬‬
‫اإلجراء األكثر شيوعا هو إصالح الصمام‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫وهو مناسب لجميع الحاالت التي تشمل توسعا في حلقة الصمام‪ ،‬في حين تكون الشرفات سليمة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫اليدف من التصليح هو تصغير قطر الحلقة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫يمكن القيام بإصالح الخلل عن طريق الخياطة (تصليح على إسم دي فيغا ‪ )De Vega‬أو عن طريق زرع‬ ‫‪-‬‬
‫حلقة إصطناعية‪.‬‬
‫في حال تضرر الصمام ذاته كما في أمراض القلب الروماتيزية‪ ،‬فإن إصالح الصمام ال يكون ممكنا دائما‪ ،‬وفي‬ ‫‪‬‬
‫هذه الحالة يمكن إستبدال الصمام بصمام بيولوجي أو ميكانيكي‪.‬‬
‫في حاالت استثنائية‪ ،‬خاصة في حاالت إلتياب الشغاف العدوائية‪ ،‬هنالك من يفضل إستئصال شرفات الصمام‬ ‫‪‬‬
‫الملوثة‪ ،‬واإلمتناع عن زرع صمام إصطناعي‪.‬‬
‫في حال كان هناك تضيق بالصمام يمكن إجراء عملية بضع الصوار ‪ Commissurotom‬أو استبدال‬ ‫‪‬‬
‫الصمام‪.‬‬

‫‪303‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫نتائج العملية الجراحية ومضاعفاتها‪:‬‬

‫مستوى المخاطر في عملية إصالح الصمام منخفضة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إذا تم إجراء التصليح بالتزامن مع عملية جراحية أخرى في القلب‪ ،‬أو مع مشاكل في صمامات أخرى‪ ،‬فإن‬ ‫‪‬‬
‫مخاطر العملية تتوقف على اإلجراءات األخرى‪.‬‬
‫عملية استبدال الصمام منوطة باحتمال الموت‪ ،‬والذي قد يصل إلى ‪.%8‬‬ ‫‪‬‬
‫في ‪ ٪ 10‬من العمليات الجراحية هنالك خطر التسبب بضرر في مسالك توصيل الكيرباء في القلب‪ ،‬ويكون هذا‬ ‫‪‬‬
‫الضرر مؤقتا في الغالب‪ ،‬حيث أن نسبة ضئيلة من المرضى سيحتاجون إلى جياز ‪ pacemaker‬دائم لتنظيم‬
‫ضربات القلب‪.‬‬

‫تضيّق الرئوي ‪Pulmonary Stenosis‬‬

‫إن تضيق الصمام الرئوي هو حالة تشوه في الصمام الرئوي أو بالقرب منه‪ ،‬ويؤدي إلى ضيق فتحة الصمام الرئوي‬ ‫‪‬‬
‫وبطء تدفق الدم‪.‬‬
‫يعاني البالغون من تضيق الصمام الرئوي أحيانا كإحدى مضاعفات مرض آخر‪ ،‬ولكن في معظم الحاالت يحدث تضيق‬ ‫‪‬‬
‫الصمام الرئوي قبل الوالدة بوصفه عيبا خلقيا في القلب‪.‬‬
‫يتراوح تضيق الصمام الرئوي بين الخفيف والحاد دون أعراض وال يتفاقم تضيق الصمام الرئوي الخفيف مع الوقت‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫ولكن يمكن للمتوسط والحاد أن يستلزما الجراحة‪.‬‬
‫ولحسن الحظ يكون العالج ناجحا بشكل عام ويتوقع لدى معظم المصابين بتضيق الصمام الرئوي مباشرة الحياة بشكل‬ ‫‪‬‬
‫طبيعي‪.‬‬

‫األعراض‪:‬‬
‫تختلف أعراض وعالمات تضيق الصمام الرئوي حسب حجم االنسداد‪:‬‬
‫ق رئوي ٍ بسيطٍ ال يُبدون أي أعراض‪.‬‬ ‫‪ ‬فاألشخاص المصابون بتضي ٍ‬
‫كبير أعراضيم عند بذل مجيود‪ /‬ممارسة التمارين‪:‬‬
‫ق ٍ‬ ‫‪ ‬بينما يالحظ أولئك المصابون بتضي ٍ‬
‫• النفخة القلبية‪.‬‬
‫• اإلرهاق‪.‬‬
‫• ضيق في التنفس وخاصة أثناء الجيد‪.‬‬
‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪304‬‬
‫الفصل الخامس‬ ‫آفات الصمّامات الجراحية‬

‫• ألم الصدر‪.‬‬
‫• فقدان الوعي‪.‬‬
‫‪ ‬وإذا كان االنسداد شديدا‪ ،‬تظير أعراض قصور البطين األيمن (تورم في الذراعين والساقين والبطن ومضض –‬
‫إيالم – وضخامة في الكبد)‪ ،‬كما قد يصبح الجلد بلون مزرق إذا نقص خروج الدم كثيرا أو ترافقت الحالة مع‬
‫تسرب الدم من الجية اليمنى إلى الجية اليسرى من القلب‪.‬‬

‫العالج‪:‬‬
‫لفتح الصمام الرئوي المتضيق يستخدم بضع الصمام (توسيع) بالبالون‪.‬‬

‫الشكل األيمن‪ :‬يعيق الصمام الرئوي المشدود (السيم) جريان الدم إلى الرئتين‪.‬‬
‫الرسم األوسط‪ :‬عندما يبدأ البالون باالنتفاخ‪ ،‬يؤدي الصمام المتضيق إلى تعنق البالون (يبقى غير منتفخ في وسطه)‪.‬‬
‫الرسم األيسر‪ :‬يفتح النفخ الكامل للبالون الصمام ويسمح بالجريان الدموي إلى الرئتين بحرية‪.‬‬

‫قصور الرئوي ‪Pulmonary Regurgitation‬‬

‫نادرا ما تظير أعراض لدى المرضى المصابين بقصور الصمام الرئوي‪ ،‬لكنيا تظير فقط في حاالت القصور الحاد‬ ‫‪‬‬
‫مع تطور القصور في البطين األيمن من القلب‪.‬‬
‫تشمل األعراض‪ :‬الضعف‪ ،‬التعب عند بذل جيد جسماني خفيف‪ ،‬ضيق التنفس‪ ،‬الذبحة الصدرية‪ ،‬تسرع نبضات‬ ‫‪‬‬
‫القلب‪ ،‬اإلغماء الفجائي والوذمات‪.‬‬
‫في الحاالت األكثر حدة وصعوبة تتطور األعراض إلى انتفاخ البطن ‪ -‬ألم في البطن في منطقة الربع األيمن األعلى‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬نتيجة تضخم الكبد والحبن‪.‬‬
‫قد تظير أعراض أخرى نتيجة المرض األساسي أو الضغط الرئوي المرتفع مثل النزف في الطرق التنفسية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫خالل الفحص‪ :‬قد يظير لدى هؤالء المرضى توسع في أوردة العنق‪ ،‬نفخة نموذجية مميزة على الصمام الرئوي‬ ‫‪‬‬
‫وصوت قلبي ثاني بارز‪.‬‬

‫‪305‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫أسباب وعوامل خطر قصور الصمّام الرئوي‪:‬‬

‫قد ينشأ قصور الصمام الرئوي نتيجة لعدة أمراض مثل‪:‬‬
‫فرط ضغط الدم الرئوي األولي أو الثانوي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫رباعي فالوت ‪.Tetralogy of Fallot‬‬ ‫‪‬‬
‫التياب جرثومي في الصمام‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫المتالزمة السرطاوية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أمراض القلب الرثوية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الرض ‪.Trauma‬‬ ‫‪‬‬
‫النقص الخلقي في الصمام الرئوي‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫يتم تشخيص قصور الصمام الرئوي بواسطة الفحص بواسطة تخطيط صدى القلب (اإليكو) والقثطرة‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪306‬‬

‫الفصل الخامس‬ ‫آفات الصمّامات الجراحية‬

‫عالج قصور الصمّام الرئوي‪:‬‬

‫قصور الصمام الرئوي هو حالة ال تتطلب المعالجة عادة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫يعطى العالج باألدوية في حال تطور أعراض قصور في البطين األيمن‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫في حاالت التسرب الثانوي الناجم عن خلل في الصمام الرئوي والتي تؤدي إلى تطور قصور في البطين األيمن‬ ‫‪-‬‬
‫ينبغي التدخل بواسطة الجراحة إلصالح الصمام‪ ،‬أو تغييره بصمام بيولوجي عادة‪.‬‬
‫يبدو أن تحمل الجسم للقصور الرئوي جيد جيدا؛ وفي الواقع هناك أدلة على أن بعض الناس يمكن أن يتمتعوا‬ ‫‪-‬‬
‫بصحة جيدة تماما بعد استئصال الصمام الرئوي‪.‬‬

‫‪307‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫تشريح الشرايين اإلكليلية‬

‫الشريان اإلكليلي األيمن‪:‬‬

‫يعطي‪:‬‬
‫فروع هامشية حادة ‪.Acute Marginal‬‬ ‫‪‬‬
‫الشريان بين البطينين الخلفي ‪.PDA‬‬ ‫‪‬‬

‫الشريان اإلكليلي األيسر (الجذع الرئيسي)‪:‬‬

‫يعطي‪:‬‬
‫‪ ‬الشريان بين البطينين األمامي النازل ‪ :LAD‬مسؤول عن تروية ثلثي الحاجز بين البطينين (حتى يصل ذروة‬
‫القلب)‪.‬‬
‫‪ ‬الفروع القطرية والحاجزية‪.‬‬
‫‪ ‬الشريان المنعكس ‪ LCX‬الذي يعطي فروعا ً هامشية (األول والثاني والثالث والتي تنشأ بزاوية منفرجة)‪.‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫الداء القلبي اإلكليلي‬

‫• إن انسداد الشريان األمامي النازل يؤدي إلى احتشاء أمامي واسع أو حتى إلى موت المريض‪.‬‬
‫• إن ثلث المرضى المصابون باالحتشاء يموتون فورا (حتى قبل إسعاف المريض وإيصاله للمشفى)‪.‬‬
‫• إن ‪ % 80‬من امتالء الشرايين اإلكليلية يكون أثناء االنبساط ‪ ،‬بينما الجزء الباقي في أثناء االنقباض‪.‬‬
‫• يوجد تفاغرات بين الفروع االنتهائية للشريانين ضمن الثلم األذيني البطيني وبين فروعهما بين البطينين األمامي‬
‫والخلفي على ذروة القلب‪.‬‬
‫• يوجد في الحجاب بين البطينين وفي الجدار الخلفي للبطين األيسر تفاغرات حرة بين الشرايين‪.‬‬

‫ما هو نقص التروية؟‬

‫عندما يقل تدفق الدم إلى القلب‪ ،‬وال تصل الكمية الالزمة من األوكسجين إليه فتقل تروية عضلة القلب ويحد من قدرتها‬
‫على ضخ الدم إلى الجسم بشكل طبيعي؛ وفي الغالب يكون السبب وجود انسداد جزئي أو كلي للشرايين االكليلية‪.‬‬
‫والمقصود بالتروية عملية تزويد األنسجة الحيوية والخاليا بالغذاء واألوكسجين‪ ،‬بحيث تضمن هذه العملية وصول كمية‬
‫الدم الالزمة الى عضلة القلب من خالل الشرايين‪.‬‬
‫في الحالة الطبيعية‪ ،‬يجب أن يصل حوالي ‪ 2‬ملليمتر من الدم لكل غرام من عضلة القلب في الدقيقة وذلك في حاالت‬
‫الراحة واالسترخاء؛ أما في حاالت الجهد البدني‪ ،‬ترتفع هذه الكمية إلى ثالثة أضعاف‪.‬‬

‫هناك سببان مسؤوالن عن نقص التروية القلبية‪:‬‬

‫• السبب األول واألشيع حدوث انسداد ميكانيكي في الشرايين اإلكليلية‪:‬‬
‫يسهم في حدوث النقص بحيث ينخفض تدفق جريان الدم االكليلي إلى منطقة القلب‪ ،‬فتحدث الصمة في جوف‬
‫الشرايين اإلكليلية إضافة إلى تشنج عضالت جدار الشرايين وتضيق فوهة الشريان اإلكليلي‪.‬‬
‫• السبب الثاني هو نقص جريان الدم الغني باألوكسجين للقلب‪:‬‬
‫يحدث لعدة أسباب منها‪:‬‬
‫‪ -‬فقر الدم‪.‬‬
‫‪ -‬تسمم الدم بغاز ثاني أوكسيد الكربون‪.‬‬
‫‪ -‬نتيجة انخفاض الضغط الشرياني ما يسبب ضغط الشريان االكليلي‪.‬‬
‫‪ -‬زيادة حاجة القلب إلى األوكسجين بسبب زيادة النتاج‪.‬‬
‫‪ -‬فرط نشاط الدرق‪.‬‬
‫‪ -‬تضيق الصمام األبهري واالرتفاع الشديد في ضغط الدم‪.‬‬

‫إنّ الداء القلبي اإلكليلي ‪ CHD‬قد يعمل على إضعاف العضلة القلبية مؤ ّديا في نهاية المطاف إلى حدوث فشل وقصور قلبي‪.‬‬

‫‪309‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫الحاالت المرضية التي تسهم في حدوث نقص التروية القلبية‪:‬‬

‫• تصلّب الشرايين‪ :‬هو أكثر األسباب شيوعا ً حيث تتراكم لويحات‪ ،‬تتكون غالبا ً من الكولسترول على جدران‬
‫الشرايين وتعيق عملية تدفق الدم‪.‬‬
‫• الصمة الدموية‪ :‬حيث يمكن أن تتفتت اللويحات التي تتطور في تصلب الشرايين وتؤدي إلى حدوث الجلطة‬
‫الدموية‪ ،‬وقد تسد الصمة أحد الشرايين اإلكليلية وتؤدي إلى نقص حاد مفاجئ في تروية عضلة القلب‪ ،‬مما يؤدي‬
‫إلى نوبة قلبية‪.‬‬
‫• تشنّج الشريان اإلكليلي‪ :‬يقلل من تدفق الدم إلى جزء من عضلة القلب‪.‬‬

‫العوامل الخطرة التي تزيد من خطر حدوث نقص في تروية عضلة القلب‪:‬‬
‫وهي أمور وممارسات يقوم بها اإلنسان خالل حياته اليومية تجعله عرضة لهذا النوع من أمراض القلب‪:‬‬
‫• التدخين‪:‬‬
‫يعمل مع مرور الزمن والسنوات على تدمير الجدران الداخلية للشرايين وتشنج جدران الشرايين؛ هذا الضرر‬
‫يمكن أن يكون سببا ً في ترسب الكولسترول على الشريان التي تتجمع وتبطئ تدفق الدم في الشرايين التاجية‪.‬‬
‫السكري‪.‬‬ ‫•‬
‫• ارتفاع ضغط الدم‪:‬‬
‫مع مرور الزمن يمكن لضغط الدم المرتفع أن يسرع من تصلب الشرايين‪ ،‬ما يؤدي إلى تلف الشرايين االكليلية‪.‬‬
‫• ارتفاع مستوى الكولسترول في الدم‪:‬‬
‫الكوليسترول جزءا ً أساسيا ً من الرواسب التي يمكن أن تضيق الشرايين اإلكليلية‪ ،‬وقد يكون مستوى عال من‬
‫الكولسترول منخفض الكثافة (‪ )LDL‬في الدم ناتجا ً عن حالة وراثية أو نظام غذائي غني بالدهون المشبعة‬
‫والكولسترول‪.‬‬
‫كما أن ارتفاع مستوى الدهون الثالثية بالدم تسهم أيضا ً في تصلب الشرايين‪.‬‬
‫• السمنة‪:‬‬
‫تشكل خطرا ً كبيرا ً السيما مع ارتباطها بمرض السكري وارتفاع ضغط الدم وارتفاع مستويات الكولسترول في‬
‫الدم‪.‬‬
‫• محيط الخصر‪:‬‬
‫فقياس الخصر الذي يزيد عن ‪ 35‬بوصة (‪ 89‬سنتيمتر) بالنسبة للنساء‪ ،‬و‪ 40‬بوصة (‪ 102‬سم) لدى الرجال‪،‬‬
‫يزيد من خطر ارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب‪.‬‬
‫نمط الحياة غير الص ّحي‪.‬‬ ‫•‬

‫األعراض‪:‬‬
‫في بداية األمر ال يشعر المريض بأي أعراض تذكر‪ ،‬وما أن تبدأ األعراض فإن المرض في هذه الحالة يكون في مراحل‬
‫متقدمة‪ ،‬ومن أكثر األعراض شيوعا ً هي‪:‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪310‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫الداء القلبي اإلكليلي‬

‫ضغط أو ثقل في الصدر أو ألم‪ :‬عادة ً على الجانب األيسر من الجسم (الذبحة الصدرية)‪.‬‬
‫ألم يمتد إلى الرقبة أو الفك‪.‬‬
‫ألم في الكتف أو الذراع‪.‬‬
‫نبض سريع‪.‬‬
‫ضيق في التنفّس عند بذل مجهود بدني‪.‬‬
‫قيء وغثيان‪.‬‬
‫تعرق‪.‬‬
‫ّ‬
‫إرهاق شديد‪.‬‬

‫نقص التروية القلبية يؤدي إلى مضاعفات خطيرة منها اإلصابة بنوبة قلبية‪ ،‬فإذا أصبح الشريان اإلكليلي مسدودا ً تماما ً فقد‬
‫يؤدي نقص الدم واألكسجين إلى نوبة قلبية تؤدي لموت جزء من عضلة القلب‪ ،‬وقد يؤدي األمر الى حدوث عدم انتظام‬
‫ضربات القلب ما يؤدي مع الوقت إلى إضعاف القلب‪.‬‬
‫قصور القلب هو من المضاعفات الخطرة لنقص التروية ألنه يمكن أن يدمر عضلة القلب فتقل قدرته على ضخ الدم‬
‫بفعالية إلى بقية الجسم‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫• تخطيط القلب الكهربائي (‪:)ECG‬‬
‫‪ -‬حيث يتم تسجيل النشاط الكهربائي للقلب عبر األقطاب الكهربائية المتصلة بالجلد‪.‬‬
‫‪ -‬وجود تغيرات غير طبيعية في النشاط الكهربائي للقلب قد تكون مؤشرا ً إلى نقص التروية القلبية‪.‬‬
‫‪ -‬نتائج تخطيط القلب الكهربائي تقود الطبيب الى المزيد من الفحوصات لفهم الحالة عن كثب‪ ،‬فيقوم بإخضاع المريض‬
‫إلجراء صدى القلب الذي يساعد في تحديد ما إذا كانت منطقة من القلب قد أصابها الضرر وال تضخ بشكل طبيعي‪.‬‬
‫• التحاليل المخبرية‪.‬‬
‫• اختبار الجهد‪ :‬يجرى لمراقبة تخطيط وسرعة القلب وضغط الدم والتنفس أثناء المشي على جهاز المشي أو ركوب‬
‫دراجة ثابتة ألن التمرين يجعل القلب يضخ بقوة أكبر وأسرع عن المعتاد‪ ،‬لذلك يمكن الختبار الجهد أن يكتشف‬
‫مشاكل القلب التي قد ال تكون ملحوظة‪.‬‬
‫• المسح النووي‪ :‬هو أحد وسائل التشخيص لمرض نقص التروية القلبية‪ ،‬حيث يتم حقن كميات صغيرة من المواد‬
‫المشعة في مجرى الدم‪ ،‬وأثناء التمرين يتم مراقبتها حيث تتدفق عبر القلب والرئتين ما يسمح بمعرفة مشاكل تدفق‬
‫الدم‪.‬‬
‫• القثطرة القلبية وتصوير األوعية اإلكليلية‪ :‬حيث يتم حقن صبغة في األوعية الدموية للقلب‪ ،‬ثم تأخذ آلة األشعة‬
‫السينية سلسلة من الصور (تصوير األوعية الدموية) لتعطي نظرة مفصلة عما في داخل األوعية الدموية‪.‬‬
‫األشعة المقطعية القلبية تحدد ما إذا كان المريض يعاني من تكلس في الشريان اإلكليلي أو وجود أي عالمة تدل على‬
‫تصلب الشرايين اإلكليلية‪.‬‬
‫التصوير المقطعي (تصوير األوعية االكليلية)‪.‬‬ ‫•‬

‫‪311‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫التصلّب العصيدي ‪ATHEROSCLEROSIS‬‬

‫التصلب العصيدي هو مرض استحالي يصيب شرايين الجسم كافة لكنه يتجلى عند كل مريض بإصابته لشريان معين‬ ‫•‬
‫(الشرايين اإلكليلية‪ ،‬الشرايين الدماغية‪ ،‬األبهر‪ )...‬مؤديا ً إلى تضيق لمعة الشريان‪ ،‬وهذا التضيق يؤدي بداية الى‬
‫نقص الوارد الدموي للمنطقة ما بعد التضيق وفي حال انسداد لمعة الشريان يحدث االحتشاء‪.‬‬
‫يتألف جدار الشريان من ثالث طبقات‪ :‬طبقة بطانية داخلية ‪ +‬طبقة عضلية متوسطة ‪ +‬طبقة مصلية خارجية‪.‬‬ ‫•‬
‫العلة المرضية هنا في ترسب المواد البروتينية الشحمية منخفضة الكثافة ‪ LDL‬في الطبقة المتوسطة مما يؤدي الى‬ ‫•‬
‫انضغاط في لمعة الشريان ثم صغرها تدريجيا ً وبالتالي نقص في التروية القلبية‪.‬‬
‫ال تظهر نتائج التضيق وصفاته السريرية إال عندما يتجاوز هذا التضيق أكثر من ‪ % 70‬من اللمعة أي بمعنى آخر‬ ‫•‬
‫ال نجري عمل جراحي للمريض إال إن تجاوز التضيق ‪ % 70‬من لمعة الشريان‪.‬‬
‫قد يحدث تشقق باللويحة العصيدية المتشكلة نتيجة الترسب فتتجمع الصفيحات مكان هذا التشقق (كما يحدث في حال‬ ‫•‬
‫الجرح الخارجي) وتسد لمعة الشريان‪.‬‬
‫• قد يتضيق الشريان كثيرا ً وينسد دون أن يحدث احتشاء وذلك ألن التضيق تدريجي‪ ،‬والعكس صحيح من الممكن أن‬
‫نجد تضيقا ً ليس بالشديد ولكن مع تشقق باللويحة العصيدية فتأتي الصفيحات الدموية وتتجمع (العلقة البيضاء بداية)‬
‫فينسد الشريان ويحدث االحتشاء‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪312‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫الداء القلبي اإلكليلي‬

‫العوامل المؤهبة التي تزيد من خطورة تشكل التصلب العصيدي‪:‬‬

‫• التدخين‪.‬‬
‫العمر‪ :‬حيث يزداد احتمال اإلصابة بالتقدم بالعمر‪.‬‬ ‫•‬
‫الجنس‪ :‬الذكور إلى االناث ‪.1:4‬‬ ‫•‬
‫وجود قصة وسوابق عائلية في التصلب العصيدي‪.‬‬ ‫•‬
‫حبوب منع الحمل‪.‬‬ ‫•‬
‫االرتفاع الكوليستول في الدم‪.‬‬ ‫•‬
‫الداء السكري‪.‬‬ ‫•‬
‫السمنة وزيادة الوزن‪.‬‬ ‫•‬
‫الشدة النفسية‪.‬‬ ‫•‬
‫الحياة المدنية وما تحويها من عوامل سيئة‪.‬‬ ‫•‬

‫الخناق الصدري المستقر ‪Stable Angina‬‬

‫• يأتي المريض بشكوى ألم ضاغط عاصر على الصدر (بشكل صخرة على صدر‬
‫المريض)‪ ،‬ينتشرإلى الكتف والذراع األيسر (أحيانا ً األيمن أو إلى الظهر)‪.‬‬
‫• يستمر لمدة ‪ 5 - 4‬دقائق يخف على الراحة ويعود على الجهد بعرج القلب‬
‫المتقطع يشابه تماما ً مبدأ العرج المتقطع الذي يصيب الطرفين السفليين حيث‬
‫يأتي على الجهد ويخف على الراحة‪.‬‬
‫• يرتاح المريض ويخف ألمه باستعمال النتروغليسرين ويعيش لمدة طويلة من‬
‫السنين متأقلما ً مع هذا المرض‪.‬‬

‫الخناق الصدري غير المستقر ‪Unstable Angina‬‬

‫• يأتي على الراحة أو الجهد الخفيف‪.‬‬

‫يستمر لمدة تتجاوز ‪ 10‬دقائق ويخف على النتروغليسيرين لكنه يكون بتواتر أكبر بكثير من السابق‪.‬‬ ‫•‬
‫• يعتبر إنذاره سيئا ً لحدوث انسداد بأحد الشرايين االكليلية (حالة مهددة باالحتشاء) ولذا من الواجب عالج كل‬
‫المرضى الذين يعانون من هذه الصورة السريرية ونقلهم بشكل فوري للمشفى‪.‬‬

‫‪313‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫احتشاء العضلة القلبية )‪Myocardial infarction (MI‬‬

‫• هو ألم ضاغط حاصر مترافق بغثيان وإقياء وأحيانا ً هبوط ضغط نتيجة انسداد أحد الشرايين اإلكليلية أدى الحتشاء‬
‫عضلة قلبية أي تموت غير عكوس بالمنطقة التي يغذيها الشريان المسدود‪.‬‬
‫• ال يخف بحبوب النتروغليسيرين ويجب نقل المريض للمشفى بشكل إسعافي‪.‬‬

‫تشخيص االحتشاء‪:‬‬
‫‪ . 1‬القصة السريرية وتخطيط القلب الكهربائي‪:‬‬
‫تقدر إيجابية تخطيط القلب الكهربائي بـ ‪.% 60‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪314‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫الداء القلبي اإلكليلي‬

‫‪ . 2‬اختبار الجهد القلبي‪:‬‬

‫إيجابيته ‪ % 90‬حيث يقوم على إجراء تخطيط للقلب عند الجهد حيث نطلب من المريض أن يركض أو يقود دراجة‬
‫ويظهر لنا‪:‬‬
‫التغيرات الشاذة في النبض والضغط‪.‬‬ ‫•‬
‫وجود زلة تنفسية أو ألم صدري‪.‬‬ ‫•‬
‫وجود تبدالت في النظم القلبي أو مخطط القلب الكهربائي‪.‬‬ ‫•‬

‫‪315‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫‪ . 3‬الخمائر القلبية‪:‬‬
‫خاصة ‪ CK-MP‬والتروبونين (أكثر ماتهمنا في االحتشاء)‪.‬‬ ‫•‬
‫• ترتفع هذه الخمائر خالل ( ‪ ) 3 - 2‬ساعات إلى ‪ 6 - 5‬أضعاف الطبيعي وهذا يدل على تنخر الخاليا القلبية‪.‬‬
‫‪ .‬القثطرة القلبية وتصوير الشرايين القلبية الظليل‪:‬‬ ‫‪4‬‬
‫هي االختبار التشخيصي األفضل لكشف وجود تضيقات في الشرايين اإلكليلية قبل أن تبدي أي مالمح سريرية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ال يمكن أبدا ً ألي جراح قلب أن يقوم بالجراحة دون إجراء قثطرة قلبية لمعرفة حالة الشرايين اإلكليلية أي أنه ال‬ ‫‪-‬‬
‫غنى عن هذا االختبار خصوصا ً في المرضى الذين سيحتاجون لعمل جراحي‪.‬‬
‫المبدأ‪ :‬ندخل القثطار عبر الشريان الفخذي األيمن أو األيسر تحت التخدير الموضعي‪ ،‬ونحقن المادة الظليلية في‬ ‫‪-‬‬
‫الجذع الرئيسي األيسر ثم األيمن‪ ،‬فترتسم الشرايين اإلكليلية وتظهر التضيقات أو االنسدادات‪.‬‬
‫فحص سليم خطورته زهيدة‬ ‫‪-‬‬
‫بما أن القلب ثالثي األبعاد‪ ،‬والتصوير يأخذ سطحا ً كان لزاما ً علينا أخذ عدة مساقط من األمام والجانب والخلف ومن‬ ‫‪-‬‬
‫الرأس ومن األسفل حيث نلف حول القلب من جميع االتجاهات حتى نتبين اآلفات مهما كان موقعها بشكل واضح ال‬
‫يخفى علينا منه شيء‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪316‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫الداء القلبي اإلكليلي‬

‫‪ . 5‬تصوير القلب الومضاني ‪:Nuclear cardiac imaging‬‬

‫‪ -‬يعتمد على إعطاء مادة ظليلة ثم تصوير القلب‪ ،‬مثل التاليوم أو التكنسيوم عن طريق حقنها بالدم ثم تصوير القلب‪.‬‬
‫‪ -‬يستخدم لمعرفة حيوية أو عيوشية القلب "أي مقدار العضلة القلبية القابل للحياة" ويجرى بعد االحتشاء أو نقص‬
‫التروية المزمن ألخذ فكرة عن وظيفة العضلة القلبية‪.‬‬

‫‪ .6‬إيكو القلب‪:‬‬
‫هو اختبار مهم جدا ً يفيد في البحث عن العالمات غير المباشرة لنقص التروية القلبية‪ ،‬منها‪:‬‬
‫‪ .1‬خلل بوظيفة العضلة القلبية (حركة جدار البطين األيسر)‪:‬‬
‫في حال وجود منطقة من جدار البطين االيسر تعرضت لنقص تروية (نتيجة انسداد او تضيق بالشريان اإلكليلي‬
‫المسؤول عن ترويتها)‪ ،‬ونالحظ فيها إحدى الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ :Hypokinesia‬حركة خفيفة متوافقة تقريبا ً مع حركة البطين (نقص حركية في هذه المنطقة)‪.‬‬ ‫•‬
‫• ‪ :Dyskinesia‬حركة معاكسة مع حركة البطين (تنبسط عندما ينقبض البطين‪ ،‬وتبقى كما هي عندما ينبسط‬
‫هام) ‪ ،‬وهذه تعتبر عالمة لتشكل أم دم في جدار البطين األيسر‪.‬‬
‫‪ :Akinesia‬ال حركية أي ال تتحرك مع حركة البطين نتيجة تموت هذه المنطقة (ندبة ليفية)‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ .2‬قصور الصمام التاجي نتيجة نقص التروية‪:‬‬
‫له نوعان‪ :‬حاد تال لإلحتشاء‪ ،‬ومزمن تال لنقص تروية مزمن‪ ،‬ونتيجة لنقص التروية يمكن أن يحدث قصور في الدسام‬
‫التاجي بإحدى اآلليتين‪:‬‬
‫‪ -‬إما نتيجة تغير في شكل العضلة القلبية (البطين األيسر خاصةً) ومنه تغير في شكل حلقة الصمام التاجي ومنه حدوث‬
‫قصور‪.‬‬
‫‪ -‬أو نتيجة حدوث نقص تروية في العضالت الحليمية التي ترتكز عليها أوتار الصمام التاجي‪ ،‬ومنه إما أن يحدث‬
‫تطاول في هذه األوتار أو انقطاعها في هذه الحالة يحدث قصور دسام تاجي حاد‪.‬‬

‫اإليكو يقيس الكسر القذفي )‪ :Ejection fraction (EF‬الطبيعي يجب أن يكون بحدود ‪.% 70 - 65‬‬

‫‪317‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫‪ .7‬التصوير الطبقي المحوري متعدد الشرائح‪:‬‬

‫‪ ‬يفضل إجراؤه لنفي الحاالت السلبية‪.‬‬
‫يتم عن طريق حقن مادة ظليلة في وريد محيطي‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ال يمكن اإلعتماد عليه للعمل الجراحي لذلك اقتصر إجراؤه على نفي الحاالت السلبية وطمأنة المرضى فقط‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .8‬التصوير باإليكو داخل الشرايين االكليلية‪:‬‬

‫ويفيد ذلك بتحديد اللويحات العصيدية وتركيبها وشدة التضيق‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪318‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫الداء القلبي اإلكليلي‬

‫عالج الداء اإلكليلي‪:‬‬

‫أوال‪ -‬ضبط العوامل المسرعة باإلصابة‪:‬‬
‫يجب على مريض نقص التروية‪:‬‬
‫إيقاف التدخين إذا كان مدخنا ً‪.‬‬ ‫•‬
‫ضبط السكري إذا كان سكريا ً‪.‬‬ ‫•‬
‫• معالجة ارتفاع التوتر الشرياني‪.‬‬
‫• خفض الكوليسترول والشحوم‪.‬‬

‫ثانيا‪ -‬المعالجة الدوائية‪:‬‬

‫سعات وعائية (مركبات النتروغليسيرين)‪:‬‬
‫• مو ّ‬
‫في الحاالت الحادة يتم إعطاء نتروغليسيرين تحت اللسان‪ ،‬وفي حاالت الخناق الصدري المزمن يتم إعطاء‬
‫نتروغليسيرين مديد فمويا ً وليس تحت اللسان‪.‬‬
‫خافضات كوليسترول الدم (أشهرها الستاتينات)‪:‬‬ ‫•‬
‫تعطى لجميع المرضى حيث تعمل على خفض الكولسترول اإلجمالي والـ ‪ LDL‬وتقوم برفع الـ ‪HDL‬وتعمل على‬
‫حل العصيدة في حال لم تكن متكلسة‪.‬‬
‫مضادات التصاق الصفيحات‪ :‬األسبرين أو الكلوبيدوغريل‪.‬‬ ‫•‬
‫حاصرات بيتا‪ :‬لتخفيف عمل وجهد القلب ومنه تقليل الحاجة لألوكسجين‪.‬‬ ‫•‬
‫تعد هذا األودية األهم بالنسبة لمريض نقص التروية القلبية‪ ،‬باإلضافة طبعا إلى أدوية ضبط السكري وارتفاع التوتر‬
‫الشرياني‪.‬‬

‫‪319‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫ثالثا‪ -‬المعالجة الجراحية‪:‬‬

‫الهدف األساسي منها هو إعادة التروية القلبية ويتم ذلك بطريقتين رئيسيتين هما‪:‬‬
‫‪ ‬التداخل اإلكليلي عبر الجلد‪.‬‬
‫‪ ‬المجازات اإلكليلية‪.‬‬
‫‪ . 1‬التداخل اإلكليلي عبر الجلد )‪:Percutaneous coronary intervention (PCI‬‬
‫التوسيع بالبالون‪:‬‬ ‫أ‪-‬‬
‫تعتمد على إدخال بالون مع القثطرة ونفخه في المنطقة المتضيقة من الشريان اإلكليلي‪ ،‬مما يؤدي إلى انضغاط اللويحة‬
‫العصيدية إلى جدار الشريان وتوسع قطر اللمعة الشريانية فيزداد الجريان الدموي إلى المنطقة ما بعد التضيق‪.‬‬
‫ولكن في بعض األحيان يحدث نكس ويعود التضيق إلى ما كان عليه‪ ،‬لذلك كان ال بد من وسيلة تتجاوز هذه السلبية فتم‬
‫اختراع الشبكات المعدنية ‪.Stents‬‬
‫ب‪ -‬الشبكات المعدنية ‪:Stents‬‬
‫حديثا ً أصبحت الشبكات المعدنية تستخدم دائما ً إضافة للنفخ بالبالون‪ ،‬حيث تدخل الشبكة عبر القثطرة إلى منطقة التضيق‬
‫ثم يتم نفخ البالون فتتمدد الشبكة وتأخذ حجم الشريان‪ ،‬ثم نقوم بإخراج البالون وتبقى الشبكة ضمن الوعاء وتدعمه وتمنع‬
‫عودة التضيق‪.‬‬
‫حاليا أصبح أكثر من ‪ % 60‬من المرضى يعالجون بهذه الطريقة‪.‬‬

‫‪ . 2‬المجازات اإلكليلية )‪:Coronary Artery Bypass Grafting (CABG‬تعتمد على مبدأ وضع وصالت‬
‫وعائية شريانية أو وريدية توصل الدم من األبهر إلى المنطقة ما بعد التضيق أو االنسداد‪.‬‬
‫استطباباتها‪:‬‬
‫‪ -1‬خناق صدري مزمن‪.‬‬
‫‪ -2‬خناق صدر غير مستقر‪.‬‬
‫‪ -3‬تضيق الجذع الرئيسي ألكثر من ‪.% 50‬‬
‫‪ -4‬احتشاء قلب حاد‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪320‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫الداء القلبي اإلكليلي‬

‫‪ -5‬تضيقات في عدة شرايين إكليلية(ثالث شرايين مثالً)‪.‬‬

‫‪ -6‬فشل التوسيع بالـ ‪.PCI‬‬
‫‪.severe coronary artery disease -7‬‬

‫طبيعة المجازات البديلة المستعملة‪:‬‬

‫‪ . 1‬مجازات شريانية‪:‬‬
‫هناك عدة شرايين يمكن استخدامها لعمل مجازات‪:‬‬
‫‪ -‬الشريان الثديي الباطن األيسر (الصدري األمامي ‪ (Anterior thoracic artery‬وهو األكثر استخداما ً‪ ،‬حيث ينشأ‬
‫من الشريان تحت الترقوة ويتم وصله في كل العمليات على الشريان األمامي النازل ‪ ،‬وتتجاوز نسبة نفوذيته بعد‬
‫عشر سنوات الـ ‪.% 90‬‬
‫‪ -‬الشريان الثديي الباطن األيمن‪ :‬يستخدم في بعض الحاالت خاصةً عند الشباب‪ ،‬يتم وصله على الشريان اإلكليلي‬
‫األيمن‪ ،‬تبلغ نسبة نفوذيته بعد ‪ 10‬سنوات ‪ % 75‬فقط بسبب اختالف مساره التشريحي‪.‬‬

‫‪ . 2‬مجازات وريدية‪:‬‬
‫• أكثر األوردة استخداما ً في هذه الجراحات هو الوريد الصافن األنسي‪.‬‬
‫• يتم تقطيعه لقطع مناسبة توضع كمجازة بين األبهر الصاعد ومنطقة ما بعد التضيق‪.‬‬
‫• استئصاله بطريقة جيدة دون رضه يؤثر بشكل كبير على استمرار نفوذيته لسنوات أطول‪.‬‬
‫• يسبب استئصاله جراحيا ً ندبة للمريض‪ ،‬لذلك اقترح البعض استئصاله بالتنظير‪ ،‬ولكن التنظير يسبب رض الوريد‬
‫وبالتالي ينقص نفوذيته‪.‬‬

‫‪321‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫• نسبة نفوذيته بعد ‪ 5‬سنوات حوالي ‪ ،% 65‬وبعد ‪ 10‬سنوات ال تتجاوز ‪.% 50‬‬
‫• يمكن في حاالت معينة استخدام الوريد الصافن الوحشي‪.‬‬

‫اختالطات االحتشاء‪:‬‬
‫أوال‪ -‬انثقاب العضلة القلبية وتشكل أم دم كاذبة‪:‬‬
‫يتنخر الجدار بسبب احتشاء العضلة وتوقف التروية‪.‬‬ ‫•‬
‫تحدث اعتبارا ً من اليوم الثالث‪.‬‬ ‫•‬
‫• في أكثر الحاالت يتشكل في منطقة االحتشاء نسيج أبيض ليفي غير وظيفي‪ ،‬ولكن في بعض الحاالت يتشكل اعتبارا ً‬
‫من اليوم الثالث ثقب‪:‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪322‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫الداء القلبي اإلكليلي‬

‫‪ -‬إما أن يكون صغيرا شعريا ً ‪ : microscopic‬يسرب الدم إلى جوف التامور‪ ،‬ومع الزمن (شهور إلى سنوات)‬
‫يتشكل حوله جدار من نسيج ضام ليفي مشكالً أم دم كاذبة ‪ ،‬يجب بضعها مباشرة ً عند تشخيصها ألنها قد تتمزق‬
‫مسببة وفاة المريض‪.‬‬
‫‪ -‬أو كبيرا ً‪ :‬يؤدي إلى موت المريض المفاجئ (سطام تاموري) وهذه الحالة األخيرة تسمى تمزق القلب‪.‬‬

‫ثانيا‪ -‬قصور الدسام التاجي الحاد‪:‬‬

‫• وهو حالة نادرة‪ ،‬تحدث بعد احتشاء العضلة القلبية بـ ‪ 3 - 2‬أيام نتيجة تنخر وانقطاع جزئي أو تام وهو الغالب في‬
‫العضلة الحليمية الناتج عن االنسداد الشرياني اإلكليلي‪ ،‬مما يؤدي النسدال الوريقات وحدوث قصور شديد حاد‪.‬‬
‫يعتبر حالة إسعافية فورية تؤدي إلى نسبة كبيرة من الوفيات‪.‬‬ ‫•‬
‫يتسبب القصور الحاد بحدوث وذمة رئوية‪ ،‬تضطرنا لتنبيب المريض ووضعه على جهاز التنفس‬ ‫•‬
‫االصطناعي‪.‬‬
‫• وغالبا ً ما نضطر إلى وضع بالون مضاد للنبضان ‪ Intra-Aortic balloon counterpulsation‬وهو جهاز‬
‫يوضع في األبهر النازل ويدعم الدوران ميكانيكياً‪ ،‬يستعمل في الحاالت السيئة كالصدمة القلبية ‪،‬يؤدي الرتفاع‬
‫الضغط داخل األبهر وبالتالي زيادة دخول الدم إلى الشرايين اإلكليلية أثناء االنبساط‪ ،‬ويعيد تفريغ الغاز أثناء‬
‫االنقباض‪.‬‬
‫تحتاج هذه الحالة إلى تبديل الصمام التاجي مع إجراء المجازات إذا كان ذلك ممكن‪.‬‬ ‫•‬
‫ثالثا‪ -‬الفتحة بين البطينين ‪:VSD‬‬
‫وهو اختالط سيء جدا ً يحدث في بعض الحاالت ولم يعد يشاهد كثيراً‪.‬‬ ‫•‬
‫• يحدث اعتبارا من اليوم ‪ 5 - 3‬بعد االحتشاء‪ ،‬نتيجة تنخر وانثقاب الجدار بين البطينين بسبب انقطاع التروية عن‬
‫الحجاب العضلي بين البطينين إذا كان االحتشاء على حساب الشريان الحاجزي‪ ،‬ومنه حدوث تدهور في الحالة‬
‫الهيموديناميكية عند المريض‪.‬‬
‫سريريا ً نسمع نفخة شاملة انقباضية‪.‬‬ ‫•‬
‫• يكون وضع المريض سيئا ً مع حدوث وذمة رئوية وصدمة قلبية‪ ،‬ويتطلب تنفسا ً اصطناعيا وأحيانا ً "بالون مضاد‬
‫للنبضان" مع التداخل الجراحي السريع‪.‬‬
‫يحتاج إلى ترميم النسيج القلبي حول النخرة‪ ،‬وهي عملية صعبة ألن القطب ال تثبت على النسيج القلبي بسبب هشاشته‪.‬‬ ‫•‬
‫• تتميز بنسبة وفيات عالية تفوق‪.% 50‬‬

‫‪323‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫رابعا‪ -‬أم الدم المزمنة الحقيقية ضمن البطين األيسر‪:‬‬

‫اختالط شائع بعكس االختالطات الثالثة السابقة‪.‬‬ ‫•‬
‫نشاهدها في قمة القلب غالبا ً‪ ،‬وهي أم دم حقيقية ألن جدارها يتكون من الجدار المتليف في منطقة االحتشاء‪.‬‬ ‫•‬
‫• تتشكل نتيجة التنخر وترقق جدار البطين‪ ،‬حيث يتحول من نسيج أحمر متقلص عضلي إلى نسيج ليفي أبيض يتمدد‬
‫مع الوقت (ينتبج)‪ ،‬ويصبح غير وظيفي ويتمطط مع الزمن‪.‬‬
‫• تحدث اضطرابات نظم ‪ Arrhythmias‬بطينية معندة على العالج‪ ،‬إذ قد تؤدي إلى تسرعات بطينية خطيرة جدا ً‬
‫على المريض‪.‬‬
‫• تشكل خثرات ضمن البطين األيسر (ضمن أم الدم) وإطالقها للصمات‪.‬‬
‫• تؤدي لحدوث قصور قلب ‪ Heart failure‬قد يكون سببه أم دم عجائبية‪.‬‬
‫• يتم استئصال أم الدم لتحسين وظيفة البطين‪ ،‬وحاليا ً قل حدوثها بسبب إسعاف المرضى ومعالجتهم بحاالت الخثرة‬
‫واستخدام القثطرة‪.‬‬

‫اختالطات الجراحة اإلكليلية‪:‬‬

‫‪ . 1‬النزف البيولوجي أو الجراحي‪.‬‬
‫‪ . 2‬االحتشاء‪ :‬نسبة حصوله بين ‪.% 2 - 1‬‬
‫‪ . 3‬القصور الكلوي‪.‬‬
‫‪ . 4‬الحوادث العصبية‪.‬‬
‫‪ . 5‬االنتانات وخاصة القصبية‪.‬‬
‫‪ . 6‬انتان الجروح والمنصف‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪324‬‬
 ‫التأمور ‪Pericardium‬‬

‫‪ ‬يتألف التأمور من غشاءين (وريقتين) يحيطان بالقلب‪:‬‬

‫‪ . 1‬الغشاء المحيطي أو الوريقة الخارجية الليفية ‪: Fibrous Pericardium‬‬

‫• عبارة عن غشاء ليفي متين سماكته تقارب ‪1‬ملم تحيط بالقلب مفصولة عنه بالمسافة التأمورية‪.‬‬
‫• تحيط أيضا ً باألوعية القلبية الكبيرة (األبهر الصاعد والشريان الرئوي الرئيسي وفرعيه)‪ ،‬وتدعى هذه الوريقة‬
‫بالتأمور ‪.Pericardium‬‬
‫‪ . 2‬الوريقة الحشوية المصلية (النخاب) ‪: Epicardium‬‬

‫• تلتصق على عضلة القلب‪.‬‬

‫الفاصل بين الورقتين (بين الوريقة الخارجية والقلب) تسمى بالمسافة التأمورية أو الجوف التأموري‪ ،‬ويحوي سائلً‬
‫مصليا ً يس ّهل حركية القلب‪ ،‬كميته الطبيعية تتراوح بين ‪ 50 - 20‬مل‪.‬‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫وظائف التأمور‪:‬‬
‫‪ -1‬حماية القلب من التماس المباشر مع األعضاء المجاورة‪.‬‬
‫‪ -2‬حماية القلب من انتقال اإلصابات المرضية (التهابية‪ ،‬ورمية) المحيطة بالقلب‪.‬‬
‫‪ -3‬حماية القلب من رضوض وجروح الصدر‪.‬‬

‫آفات التأمور ‪Pericardium Diseases‬‬

‫أهم آفاته هي التهاب التأمور ‪( Pericarditis‬الحاد ‪ ،acute‬والمزمن ‪.)chronic‬‬ ‫‪‬‬

‫أسبابه عديدة أهمها‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫التدرن) وطفيلية‪.‬‬
‫ّ‬ ‫أسباب إنتانية‪ :‬فيروسية‪ ،‬جرثومية (منها‬ ‫‪-‬‬
‫ارتكاسية منها‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -1‬تالي الحتشاء عضلة القلب (تناذ دريسلر ‪.)Dressler’s disease‬‬
‫‪ -2‬تالي للحمى الرثوية‪.‬‬
‫‪ -3‬إثر تبولن الدم‪.‬‬
‫ناجمة عن اضطرابات النسج الضامة ‪.Connective tissue disorders‬‬ ‫‪-‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪326‬‬
‫الفصل السابع‬ ‫آفات التامور ورضوض القلب‬

‫التهاب التأمور الحاد ‪Acute Pericarditis‬‬

‫‪ ‬أهم أعراض وعلمات التهاب التأمور الحاد ‪ Acute Pericarditis‬هي‪:‬‬

‫‪ ‬ألم صدري‪ :‬يلحظ أنه يزداد بالسعال ويخف بالجلوس واالنحناء لألمام‪.‬‬
‫‪ ‬زلة تنفسية خفيفة‪.‬‬
‫‪ ‬ترفّع حروري وتسرع في النبض‪.‬‬
‫‪ ‬الشعور بالتعب‪.‬‬
‫‪ ‬ارتفاع في تعداد الكريات البيض وسرعة التثفل‪.‬‬

‫‪ ‬يتم التشخيص بعد إجراء صورة صدر شعاعية وإيكو القلب والفحوصات المخبرية الرئيسية (تعداد عام مع الصيغة‬
‫إضافة إلجراء سرعة التثفل واختبار ‪.)CRP‬‬

‫‪ ‬إن وجود اآلفات المسببة كاحتشاء قلب أو قصور كلوي أو آفة جهازية يسهل تشخيص اإلصابة بالتهاب التأمور‬
‫الحاد‪.‬‬
‫‪ ‬ولما كان التهاب التأمور الفيروسي األكثر حدوثا فغالبا ً ما يتم التشخيص بنفي وجود األسباب األخرى وعلجه يكون‬
‫بالمسكنات وخافضات الحرارة والراحة‪ ،‬وبفترة ‪ 5 - 4‬أيام يتماثل إلى الشفاء‪.‬‬

‫‪ ‬قد يختلط التهاب التأمور بانصباب تأموري حيث يتجمع السائل ضمن جوف التأمور بكمية أكبر من ‪ 50‬مل وقد‬
‫يصل إلى مرحلة السطام‪.‬‬
‫‪ ‬يعد انصباب التأمور أساسيا ً في آفات التأمور الجراحية‪ ،‬فإذا كان انصبابا ً قيحيا ً فهو ناجم عن التهاب التأمور القيحي‪،‬‬
‫أما إذا كان دمويا ً فغالبا ً نتيجة رض كليل أو نافذ‪.‬‬

‫‪ ‬قد نستفيد من القصة السريرية واإلصغاء بالسماعة حيث يوجهنا خفوت األصوات القلبية نحو االنصباب‪ ،‬ولكن يع ّد‬
‫اإليكو أرخص وأفضل وسيلة للتشخيص السريع إضافة ألنه يعطينا فكرة هامة عن كمية السائل وحركية القلب لكن‬
‫ال يحدد نوعية السائل الموجود‪.‬‬
‫خطر يضغط على القلب‬ ‫‪ ‬إذا زادت كمية االنصباب بسرعة خلل نصف ساعة فوق الـ ‪ 150‬مل فيسمى سطام حاد ِ‬
‫وقد يتوقف القلب نهائيا ً وتحدث الوفاة لذلك يجب العمل على إنقاذ المريض وتدبيره بسرعة عبر بزل التأمور‬
‫بواسطة إبرة ذات قطر ثخين نسبيا ً ‪ 3 - 2‬مل إلى األسفل واأليسر من ذيل القص‪.‬‬
‫‪ ‬قد تتأذى العضلة القلبية أثناء البزل لذلك يجب أن يكون الطبيب ذو خبرة كبيرة بهذا اإلجراء تفاديا ً لهذا االختلط‪.‬‬

‫التهاب التأمور المزمن ‪Chronic Pericarditis‬‬

‫‪ ‬أحيانا ً وبعد همود التهاب التأمور الحاد تتطور بعض الحاالت إلى ما يسمى التهاب التأمورالمزمن أو العاصر‪.‬‬
‫‪ ‬يتميز بزيادة تسمك وتليف التأمور وأحيانا ً تكلس جزئي في التأمور فيح ّد بذلك من حركية القلب وبالتالي فإن وظيفة‬
‫القلب لن تكون كما ينبغي‪.‬‬

‫األعراض والعالمات‪:‬‬

‫يتميز باألعراض والعلمات التالية‪:‬‬

‫‪327‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫األلم الصدري‪ :‬يخف كما في حالة التهاب التأمور الحاد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫الزلة التنفسية‪ :‬تزداد وخاصة بالجهد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫خفقان‪ :‬تسرع في نظم القلب‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫هبوط في الضغط الشرياني‪ :‬بسبب تحدد حركية القلب والتأثير على نتاجه فل يضخ بذلك الكمية الكافية من الدم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫رؤية بعض التكلسات على صورة الصدر (علمة)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ارتفاع في الضغط الوريدي المركزي‪ :‬هام جدا ً وهو ما يفسر انتباج األوردة الوداجية في الرقبة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫االستقصاءات‪:‬‬

‫إجراء إيكو القلب والتصوير الطبقي المحوري يعتبر من الوسائل الرئيسية في تشخيص الحالة لبيانها تسمكا ً وتكلسا في‬
‫وريقة التأمور‪.‬‬
‫العالج‪:‬‬

‫يوجد حاالت من التهاب التأمور المزمن يلتصق فيها التأمور على القلب وحاالت أخرى يحصل فيها زيادة في حجم‬
‫السائل في جوف التأمور إلى درجة كبيرة بحيث يحدد من حركة القلب وقد يصل ذلك لدرجة شديدة من التباطؤ وهذا ما‬
‫يُسمى بالسطام التأموري أو القلبي وهذا يستدعي العلج اإلسعافي إما بالبزل أو بإجراء النافذة التأمورية أو عملية‬
‫تقشير التأمور‪.‬‬

‫النافذة التأمورية ‪:Pericardial window‬‬

‫هي عبارة عن استئصال قطعة من التأمور عبر فتح صدري جانبي غالبا ً أيسر في المسافة الوربية الرابعة أو الخامسة‪.‬‬
‫الهدف منها‪:‬‬
‫‪ . 1‬تشخيصي‪ :‬بإرسال تلك القطعة التأمورية للتشريح المرضي‪.‬‬
‫‪ . 2‬علجي‪ :‬إيجاد مخرج إلفراغ الدم أو المصل أو السائل التأموري وإراحة القلب‪.‬‬

‫تقشير التأمور ‪:Pericardiectomy‬‬

‫يتم عبر عمل جراحي تحت التخدير العام وبفتح الصدر عبر شق طولي لمنتصف القص وبالتالي إزالة أكبر قدر ممكن‬
‫من غشاء التأمور المتليف وبعض هذه العمليات تتطلب إيقاف القلب بمساعدة جهاز القلب الرئة االصطناعي ‪(Cardio‬‬
‫‪. Pulmonal Bypass) CPB‬‬
‫استطباباته‪:‬‬
‫‪ -1‬فشل بزل التأمور في المعالجة‪.‬‬
‫‪ -2‬التليف التأموري المعمم وخاصة المرفق بالتكلس‪.‬‬
‫‪ -3‬تكرار االنصباب التأموري أو سطام التأمور رغم المعالجات األخرى‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪328‬‬
‫الفصل السابع‬ ‫آفات التامور ورضوض القلب‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫▪ اإلجراء األساسي والعلج األشمل هو تقشير التأمور الذي يجرى عادة للشباب أما المسنين فنكتفي بإجراء النافذة التأمورية‪.‬‬
‫▪ في حال التشخيص غير الواضح وال يوجد تكثف وتليف تأموري نجري نافذة تأمورية‪ ،‬أما في حال التشخيص واضح‬
‫ويوجد تليّف وتس ّمك وتكلّس نجري تقشير التأمور‪.‬‬

‫السطام القلبي أو التأموري ‪Cardiac Tamponade‬‬

‫من االختلطات الخطيرة والهامة اللتهاب التأمور والتي قد تودي بوظيفة القلب‪ ،‬ويقسم إلى‪:‬‬
‫السطام القلبي الحاد ‪:Acute Cardiac Tamponade‬‬

‫• عندما يحدث االنصباب التأموري (دم‪ ،‬مصل‪ ،‬قيح‪ )....‬بكمية ال تقل عن ‪ 200‬مل خلل فترة قصيرة (ساعات أو‬
‫أيام)‪.‬‬
‫• قد يؤدي للوفاة إن حدث بكمية بين (‪ 200 - 150‬مل) خلل ‪ 30‬دقيقة‪.‬‬

‫‪329‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫السطام القلبي المزمن ‪:Chronic Cardiac Tamponade‬‬

‫هو وجود سوائل في جوف التأمور تزيد عن ‪ 200‬مل وقد تصل كميتها حتى ‪ 3‬لتر خلل أشهر أو سنوات‪.‬‬ ‫•‬
‫الخطورة الناجمة عن السطام القلبي تكمن في التأثير السلبي على حركية القلب الفزيولوجية‪ ،‬حيث يحدث ما يلي‪:‬‬ ‫•‬
‫ارتفاع الضغط الوريدي المركزي ‪ Central venous pressure‬حتى ‪ 30 - 14‬ملم‪.‬زئبقي‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ينقص العود الوريدي للقلب (لألذينة اليمنى)‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫تحدد حركة استرخاء القلب األيمن واألذينة اليمنى خاصة‪ ،‬وبالتالي نقص نتاج القلب األيمن‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫نقص نتاج القلب األيسر‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫هبوط الضغط الشرياني نتيجة نقص النتاج القلبي‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫النبض العجائبي ‪ : pulsus paradoxus‬وهو ضعف النبض أو اختفاءه أثناء الشهيق مع انخفاض الضغط ‪10‬‬ ‫‪-‬‬
‫ملم‪.‬ز أو أكثر وهذا ضعف ما يحدث بالحالة الطبيعية‪.‬‬

‫األعراض والعالمات‪:‬‬

‫زلة شديدة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تعب وعدم القدرة على القيام بالحركات المعتادة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫هبوط الضغط وتسرع القلب والنبض‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫انتباج أوردة العنق وارتفاع الضغط الوريدي المركزي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫قد تتطور الحالة لحدوث الصدمة وتوقف القلب‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫التشخيص‪:‬‬

‫صورة صدر ‪ : CXR‬للكشف عن وجود وذمة رئة ‪ ،‬انصباب جنب‪ ،‬زيادة عرض المنصف‪.‬‬
‫اإليكو‪ :‬يظهر وجود السائل‪ ،‬وانضغاط األذينة اليمنى والبطين األيمن‪.‬‬
‫القثطرة القلبية اليمنى تظهر تعادل الضغوط في كل من الجهاز الوريدي المركزي والشريان الرئوي والضغظ‬
‫الرئوي االسفيني ‪.Pulmonary wedge‬‬

‫نطلب للمريض تعداد عام وتحديد الزمرة الدموية في حال كان المريض في حالة صدمة ويُطلب نقل دم له‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪330‬‬
‫الفصل السابع‬ ‫آفات التامور ورضوض القلب‬

‫أسباب حدوث السطام القلبي (غير التهاب التأمور)‪:‬‬

‫جرح قلبي رضي (طعنة سكين طلق ناري شظية‪.)...‬‬ ‫‪.1‬‬
‫جرح قلبي ناجم عن بزل التأمور‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫جرح قلبي ناجم عن إجراء قثطرة وريدية أو شريانية‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫جرح قلبي ناجم عن إدخال السلك الضروري لتطبيق جهاز ناظم الخطا ‪ Pacemaker‬وذلك نتيجة ثقب األذينة‬ ‫‪.4‬‬
‫اليمنى غالباً‪.‬‬
‫بعد حدوث تسلخ األبهر الصاعد‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫بعد عمليات جراحة القلب‪.‬‬ ‫‪.6‬‬

‫المعالجة‪:‬‬
‫العلج اإلسعافي األولي يتم بالعناية المشددة وإجراء بزل التأمور في حال كان الوضع الهيموديناميكي للمريض مستقراً‪.‬‬
‫‪ . 1‬معالجة دوائية داعمة‪:‬‬

‫قبول في العناية المشددة (مدرات‪ ،‬مضادات حيوية‪ ،‬رافعات ضغط) لفترة معينة مع مراقبة المريض‪.‬‬
‫‪ . 2‬اإلجراء التداخلي المحافظ‪:‬‬

‫بإجراء بزل السائل التأموري بواسطة إبرة طويلة أحيانا ً ضمنها قثطرة بلستيكية‪ ،‬حيث يتم اإلجراء بالغرز أسفل الناتئ‬
‫الرهابي وتوجه ذروتها قليل لأليسر وبزاوية بين مسار اإلبرة والجلد تقدر بـ ‪ 45‬درجة‪.‬‬

‫‪ .3‬الجراحة‪:‬‬
‫• إذا لم يتحسن المريض نلجأ لفتح القص وتحرير القلب من أسره بإجراء تفريغ ووضع مفجرات أو حتى إزالة جزء‬
‫من التأمور وفتحه على الجنب مع إعطاء األدوية مثل (المدرات‪ ،‬مضادات االلتهاب في حاالت اإلنتان)‪.‬‬
‫• قد نلجأ في بعض الحاالت إلى دارة القلب ‪ -‬الرئة االصطناعية حتى نتمكن من إيقاف القلب وإجراء المعالجة الجراحية‪.‬‬

‫‪331‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫استطبابات المعالجة الجراحية‪:‬‬

‫‪ -1‬كون الحالة خطرة أو بتدهور سريع‪.‬‬
‫‪ -2‬عدم حصول نتائج مرضية إلجراء بزل التأمور‪ ،‬أو فشل اإلجراء‪.‬‬
‫‪ -3‬تكرار السطام القلبي‪.‬‬
‫حيث نقوم بإجراء فتح الصدر عبر الخط المتوسط الطولي لعظم القص وبالتالي يتم فتح التأمور وتفريغ السائل التأموري‬
‫وإذا كان دمويا وناجما ً عن جرح في القلب تتم خياطته وإغلقه‪ ،‬أما التدابير األخرى فتتم حسب الموجودات المرضية‪.‬‬

‫الكيسات التأمورية ‪Pericardial Cysts‬‬

‫هي كيسات غشائية تأمورية المنشأ صغيرة يتراوح قطرها بين ‪ 10 - 1‬سم محتواها سائل مصلي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تتوضع في إحدى الزاويتين القلبية الحجابية من األمام وخاصة في الجهة اليمنى‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫غالبا ً غير عرضية وتكتشف مصادفة بعد إجراء إيكو قلب أو صورة صدر شعاعية أو بالتصوير الطبقي المحوري‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫غالبا ً سليمة وال تحتاج إلى معالجة جراحية ّإال إذا اكتشفت أثناء فتح الصدر لسبب آخر أو لغموض في تشخيصها‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫الكيسات المائية القلبية‬

‫هي كيسات كروية الشكل صغيرة أو كبيرة محتواها سائل رائق‪ ،‬وكثافة البروتين فيه عالية‪ ،‬وجدارها غشاء سميك ( ‪-1‬‬
‫‪3‬ملم)‪.‬‬
‫السبب‪:‬‬

‫أحد أنواع الطفيليات ويدعى طفيلي المشوكة الحبيبية ‪.Echinococcus granulosus‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪332‬‬
‫الفصل السابع‬ ‫آفات التامور ورضوض القلب‬

‫دورة حياة الطفيلي‪:‬‬

‫تستقر الدودة الطفيلية في أمعاء الحيوانات الالحمة مثل الكالب والذئاب والقطط وغيرها‪.‬‬ ‫•‬
‫تخرج بيوضها مع براز هذه الحيوانات على األراضي واألعشاب وبالتالي يمكن للمواشي واإلنسان أن يتناولها‪ ،‬حيث‬ ‫•‬
‫تفقس هذه البيوض لتنتقل عبر جدار األمعاء إلى الكبد (العضو األكثر عرضة للكيسات المائية) أو الرئة عبر الدوران‬
‫البابي‪.‬‬
‫ويمكن أن تتوضع هذه الكيسات في أي عضو أخر من الجسم ومنها القلب والتأمور‪ ،‬حيث تنمو هذه اليرقات في‬ ‫•‬
‫األعضاء المتوضعة فيها لتشكل الكيسات المائية‪.‬‬
‫أما الكيسات المائية القلبية فيمكن أن تتوضع في أي جزء من القلب أو التأمور وأكثر أماكن التوضع القلبي لها يكون‬ ‫•‬
‫في الجدار األمامي للبطين األيسر‪.‬‬
‫أهم أعراضها المرضية ‪:‬‬

‫اضطرابات في النظم (خوارج انقباض بطينية مثلً)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تأثيرها على الدسامات األذينية البطينية وبالتالي يمكن أن يحدث قصور أو تضيق دسامي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يمكن أن تنشق عبر تمزق جدارها وعندها تسبب‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫صدمة تأقية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫انتقال الكيسات البنات في الدم محدثة صمات رئوية أو جهازية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫العالج‪:‬‬

‫العلج األساسي لكيسات القلب والتأمور المائية هو العلج الجراحي وذلك بفتح الصدر عبر الخط الطولي الناصف لعظم‬
‫القص وذلك تحت التخدير العام‪ ،‬وغالبا ً ما نحتاج إلى إيقاف القلب بمساعدة جهاز القلب الرئة االصطناعي‪.‬‬
‫أما العلج الدوائي (ألبندازول ‪ ) albendazole‬فغالبا ً ما تتبع بعد العلج الجراحي لمدة ستة أشهر أو نستعمل العلج‬
‫الدوائي هذا في الحاالت الخطيرة التي ال يتحمل فيها المريض العمل الجراحي‪.‬‬

‫‪333‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫الجراحة القلبية‬

‫أورام القلب ‪Heart tumors‬‬

‫نادرة وتصنف إلى‪:‬‬

‫أورام القلب السليمة‪:‬‬

‫ومنها النادرة جدا ً كـاألورام الليفية ‪ fibroma‬أو األورام الشحمية ‪ lipoma‬أو األورام العضلية ‪.myoma‬‬ ‫‪‬‬
‫أكثر األورام السليمة حدوثا فهو الورم المخاطي ‪:Myxoma‬‬ ‫‪‬‬
‫ورم هلمي سهل التفتت ينشأ في أجواف القلب خاصة في االذينة اليسرى ( ‪ )%80‬فيرتكزعلى الحجاب بين‬ ‫‪-‬‬
‫األذينتين (أو أي مكان أخر) وغالبا ً مفرد‪.‬‬
‫سامات القلبية كما يمكن أن ينقسم عنه جزء أو أجزاء صغيرة تنتقل بالدم لتحدث‬ ‫يمكن أن يكبر فيسد أو يضيّق الد ّ‬ ‫‪-‬‬
‫صمات جهازية أو رئوية‪.‬‬
‫التشخيص يتم بشكل رئيسي بواسطة إيكو القلب دوبلر أو بالتصوير الطبقي المحوري متعدد الشرائح ‪.MSCT‬‬ ‫‪-‬‬
‫العلج الرئيسي يتم باالستئصال الجراحي القلبي المفتوح بمساعدة جهاز القلب ‪ -‬الرئة االصطناعي لنتمكن من‬ ‫‪-‬‬
‫إيقاف القلب وفتح أجوافه المصابة واستئصال الورم جذرياً‪.‬‬
‫أورام القلب الخبيثة‪:‬‬

‫نادرة جدا ً وإنذارها سيئ واإلجراء الجراحي نادرا ً ما يفيد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫أهم ثلثة أنواع‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫االنتقاالت الورمية من أورام األعضاء األخرى كالرئة والثدي وغيرها‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫الورم الوعائي الخبيث ‪.angiosarcoma‬‬ ‫‪-‬‬
‫الساركوما العضلية المخططة ‪.Rhabdomyosarcom‬‬ ‫‪-‬‬

‫رضوض القلب‬

‫تقسم رضوض القلب وجروحه إلى‪:‬‬

‫الرضوض المغلقة‪:‬‬

‫نعني بالمغلقة أي دون اختراق لجدار الصدر‪.‬‬ ‫•‬

‫تحدث نتيجة السقوط‪ ،‬حوادث السيئ‪ ،‬وغيرها من الرضوض‪.‬‬ ‫•‬
‫قد ينجم عنها األذيات القلبية التالية‪:‬‬ ‫•‬
‫تمزق في جدران القلب وبالتالي حدوث نزف خطير وغالبا ً قاتل‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫كدمة لجدار القلب علجها مراقبة ومحافظة غالباً‪ ،‬أما بحالة تباطؤ شديد في نظم القلب يحتاج األمر لوضع ناظم‬ ‫‪-‬‬
‫خطا ‪ Pacemaker‬غالبا ً مؤقت‪.‬‬
‫انصباب دموي في جوف التأمور مع أو بدون جرح الجدار أو األوعية فقد تنجح المعالجة المحافظة ببزل السائل‬ ‫‪-‬‬
‫التأموري ومراقبة الحالة‪.‬‬
‫أما في حال الجروح الجدارية العضلية أو الوعائية قد يكون مصدرها كسور األضلع أو الرض الشديد بحد ذاته‬ ‫‪-‬‬
‫فقد تحتاج معالجة مثل تلك الحاالت فتح الصدر والتأمور تحت التخدير العام‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪334‬‬
‫الفصل السابع‬ ‫آفات التامور ورضوض القلب‬

‫ملحظة‪:‬‬
‫في الحاالت المستقرة يمكن إجراء محاولة المعالجة اإلسعافية المحافظة وهي بزل التأمور وتفريغ السائل الدموي‬
‫التأموري‪ ،‬وإن لم تكن مجدية نلجأ إلى المعالجة الجراحية القلبية بعد فتح الصدر على الخط المتوسط الطولي للقص‪.‬‬

‫الرضوض المفتوحة‪:‬‬

‫• تحدث أيضا ً في حوادث السير والسقوط واالنفجارات الحربية واآلالت الحادة والطلق الناري وهي تتميز باآلتي‪:‬‬
‫‪ -‬غالبا تكون خطيرة على الحياة ومميتة‪.‬‬
‫‪ -‬في حال وصل المريض اإلسعاف يجب إجراء األتي‪:‬‬
‫‪ .1‬التأكد من العلمات الحياتية (ضغط‪ ،‬نبض‪ ،‬تنفس‪ ،‬وعي)‪.‬‬
‫‪ .2‬التحضير إلسعاف المريض بوضع األوكسجين‪ ،‬وفتح األوردة لنقل السوائل والدم بعد إجراء الفحص المخبري‬
‫المهم المتضمن لخضاب الدم والزمرة الدموية والصور الشعاعية للصدر‪.‬‬

‫• يجب معاينة الحالة في غرفة عمليات اإلسعاف وقد تتطلب الحالة وضع المريض على جهاز التنفس وفتح الصدر‬
‫والتأمور ومحاولة إيقاف النزف الحاصل‪ ،‬وبعدها يمكن معالجة الحالة حسب موقع األذية وآثارها‪.‬‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫إن حدوث انثقاب في األذينة أخطر من البطين نتيجة لرقة جدران األذينة وبالتالي خطورة أكبر لحصول نزف غزير‪.‬‬

‫‪335‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
‫جراحة األعويةة ادمويةة‬

‫ادعناعوةن ادرئةسةة‬
‫األذةات عوادرضيض ادييائةة‬ ‫ادفصل األعول‬
‫االنسماد ادشرةاني ادحاد‬ ‫ادفصل ادثاني‬
‫االنسماد ادشرةاني ادمزون‬ ‫ادفصل ادثادث‬
‫أوّهات ادمم ادشرةانةة‬ ‫ادفصل ادرابع‬
‫تسلّخ ادشرةان األبهر‬ ‫ادفصل ادخاوس‬
‫األعوردة عوأوراضها‬ ‫ادفصل ادسادس‬
‫ادتهاب ادشراةةن ادالنييي‬ ‫ادفصل ادسابع‬
‫نقص ترعوةة ادطرف ادعليي‬ ‫ادفصل ادثاون‬
‫نقص ادترعوةة ادحشيةة‬ ‫ادفصل ادتاسع‬
‫أوراض األعويةة ادلمفةة‬ ‫ادفصل ادعاشر‬
 ‫مقدّمة‪:‬‬
‫‪ ‬يدور الدم في جهاز الدوران في جسم اإلنسان ‪ 4000‬دورة في كل ‪ 24‬ساعة‪ ،‬ويقوم بضخ حوالي ستة لترات من‬
‫الدم كل دقيقة وتصل إلى ‪ 18‬لترا إذا بذل اإلنسان مجهودا (أي ‪ 8760000‬في السنة وإذا عاش االنسان ‪ 70‬سنة‬
‫يصل الى ‪ 613200000‬ليتر)‪.‬‬
‫‪ ‬وظائف الدم‪:‬‬
‫‪ -1‬نقل المواد الغذائية المهضومة واألكسجين وثاني أكسيد الكربون والهرمونات واألنزيمات والمواد النتروجينية‪.‬‬
‫‪ -2‬تنظيم درجة حرارة الجسم‪.‬‬
‫‪ -3‬تنظيم عمليات التحول الغذائي‪.‬‬
‫‪ -4‬تنظيم البيئة الداخلية للجسم مثل درجة الحموضة في األنسجة وكمية المياه‪.‬‬
‫‪ -5‬حماية الجسم من الجراثيم‪.‬‬
‫‪ -6‬حماية الدم نفسه من عملية النزف وذلك بجعله يتجلط‪.‬‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫لمحة جنينية عن تطوّر األوعية الدموية‬

‫• يظهر الجهاز الوعائي في منتصف األسبوع الثالث وتقع الخاليا المولدة للقلب في األرومة الظاهرة وحشي الثلم البدائي‬
‫تماما وتهاجر من هنالك لتشكل القطع الرأسية للقلب وجهاز الدوران الخارجي‪ ،‬وهي التي ثم تهاجر أوال ثم تتبعها‬
‫الخاليا األكثر ذيلية‪.‬‬
‫• تتجه الخاليا إلى المنطقة الرأسية باتجاه الغشاء الشدقي البلعومي‪ ،‬ثم تتوضع وتستقر في الطبقة الحشوية من الوريقة‬
‫المتوسطة التي تشكل األرومات العضلية القلبية‪ ،‬وتعرف هذه المنطقة باسم الحقل المولّد للقلب والذي يأخذ شكل نعل‬
‫الفرس‪ ،‬ويتطور الجوف الذي يغطي هذا الحقل إلى جوف التامور‪.‬‬

‫تكون العروة القلبية ‪:Formation of the cardiac loop‬‬

‫ّ‬
‫يستمر األنبوب القلبي بالتطاول واالنثناء في اليوم ‪ ، 23‬وينحني القسم الرأسي من األنبوب بطنيا وذيليا لليمين ‪ ،‬ثم يتحول‬
‫الجزء الذيلي ظهريا ورأسيا ثم لليسار بحيث تنشأ العروة القلبية في اليوم ‪ 28‬وتتألف من أذينة مشتركة داخل الجوف‬
‫التاموري يليها الموصل األذيني البطيني الذي يش ّكل القناة االذينة البطينية والتي تربط األذينة بالبطين الجنيني يلي ذلك‬
‫القلب البصلي الذي يتصل مع البطين الجنيني وسيش ّكل البطين األيمن والمخروط القلبي الذي يش ّكل جهاز الجريان‬
‫الخارجي للبطينين والجذع الشرياني‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪338‬‬
‫الفصل األول‬ ‫أذيّات ورضوض األوعية الدموية‬

‫التطور الوعائي ‪:Vascular Development‬‬

‫ّ‬
‫عندما تتكون األقواس البلعومية خالل األسبوعين الخامس والسادس للتطور الجنيني‪ ،‬فإن كل قوس منها تتلقى أعصابها‬
‫القحفية وشرايينها الخاصة بها‪.‬‬
‫تنشأ األقواس األبهرية من الكيس األبهري وهو أقصى جزء من الجذع الشريانية‪ ،‬وتكون األقواس األبهرية مسجاة في‬
‫اللحمة المتوسطة لألقواس البلعومية‪ ،‬وتنتهي في األبهر الظهري األيمن واأليسر‪.‬‬
‫يلتحم األبهران الظهريان في الناحية الذنبية لتشكيل وعاء واحد‪.‬‬

‫‪ -‬القوس الثالثة‪ :‬كبيرة وتشكل الشريان السباتي األصلي والجزء األول من الشريان السباتي الباطن‪.‬‬
‫‪ -‬القوس األبهرية الرابعة‪ :‬في األيسر تشكل جزء من القوس األبهرية‪ ،‬وفي األيمن تشكل الجزء الداني من الشريان‬
‫تحت الترقوة األيمن‪.‬‬
‫‪ -‬القوس السادسة‪ :‬تعرف باسم القوس الرئوية وتعطي شعبا هامة تنمو باتجاه البرعم الرئوي ففي الجهة اليمنى يصبح‬
‫الجزء الداني القطعة الدانية من الشريان الرئوي األيمن‪ ،‬وأما الجزء القاصي من هذه القوس فيفقد اتصاله مع األبهر‬
‫الظهري ويختفي‪ ،‬وأما في الجانب االيسر فيبقى الجزء الداني أثناء الحياة الجنينية كقناة شريانية‪.‬‬

‫‪339‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫يوضح الشكل أعاله ما يلي‪:‬‬

‫‪ -A‬األقواس األبهرية واألبهران الظهريان قبل التحول إلى نموذج وعائي نهائي‪.‬‬
‫‪ -B‬األقواس األبهرية واألبهران الظهريان بعد التحول (الخطوط المقطعة) والمكونات المسدودة‪.‬‬
‫الحظ القناة الشريانية النافذة وموضع الشريان بين القطع السابع على اليسار‪.‬‬
‫‪ -C‬الشرايين الكبيرة لدى البالغ‪.‬‬
‫قارن المسافة بين موضع منشأ الشريان السباتي األصلي األيسر والشريان تحت الترقوة األيسر في ‪ B‬و ‪.C‬‬
‫بعد اختفاء القسم القاصي من القوس األبهرية السادسة (القوس الخامسة ال تتشكل تماما ) يلتف العصب الحنجري الراجع‬
‫األيمن حول الشريان تحت الترقوة األيمن‪ ،‬بينما يبقى العصب األيسر في مكانه‪ ،‬ويلتف حول الرباط الشرياني‪.‬‬

‫والسرية ‪:Vitelline and Umbilical Arteries‬‬

‫ّ‬ ‫الشرايين الم ّحية‬
‫الشرايين المحية‪:‬‬
‫هي شرايين مزدوجة تزود الكيس المحي‪ ،‬ثم تلتحم تدريجيا لتكون الشرايين المساريقية الظهرية للمعي‪.‬‬
‫وتتمثل عند البالغ بالشرايين الحشوية والمساريقي العلوي والمساريقي السفلي‪ ،‬وتغذي هذه الشرايين مشتقات المعي‬
‫األمامي والمتوسط والخلفي على التتالي‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪340‬‬
‫الفصل األول‬ ‫أذيّات ورضوض األوعية الدموية‬

‫السرية‪:‬‬
‫ّ‬ ‫الشرايين‬
‫تنشأ مزدوجة في البداية كشعب بطنية من األبهر الظهري‪ ،‬ويكون مساقها نحو المشيمة بترابط صميمي مع السقاء وتبقى‬
‫بعد الوالدة األجزاء الدانية من الشرايين السرية كشريان حرقفي باطن ومثاني علوي‪ ،‬وأما االجزاء القاصية فتنسد‬
‫لتشكيل األربطة السرية المثانية‪.‬‬

‫األوعية الدموية وتركيبها‬

‫‪ ‬األوعية الدموية‪ :‬هي شبكة من األنابيب القوية ينتقل عبرها الدم إلى أنحاء الجسم باستمرار وهي جزء من جهاز‬
‫الدوران الذي يهتم بنقل الدم إلى جميع أرجاء الجسم‪.‬‬
‫‪ ‬هناك ثالث أنواع رئيسة من األوعية الدموية‪ :‬الشرايين والتي تنقل الدم من القلب إلى أجزاء الجسم‪ ،‬والشعيرات‬
‫الدموية التي تتيح لتبادل الماء والمواد الكيميائية بين الدم واألنسجة‪ ،‬واألوردة التي تنقل الدم من األنسجة باتجاه القلب‪.‬‬
‫‪ ‬كلمة وعاء – والتي تعني أنها تتعلق باألوعية الدموية – مشتقة من الكلمة الالتينية ‪ VAS‬والتي تعني وعاء‪.‬‬

‫‪341‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪342‬‬
‫الفصل األول‬ ‫أذيّات ورضوض األوعية الدموية‬

‫األوعية الدموية نسيجيّا‪:‬‬

‫‪ ‬الشرايين واألوردة لها ثالث طبقات ولكن الطبقة الوسطى عند الشرايين أسمك من تلك عند األوردة وهذه الطبقات هي‪:‬‬
‫اطنة ال ِوعائِيَّة‪( -‬وهي أنحف طبقة)‪ :‬طبقة وحيدة من خاليا بطانية حرشفية بسيطة‬
‫• الغالف المبطن‪-‬ال ِغاللة الب ِ‬
‫ملصوقة عن طريق عديدات السكاريد‪ ،‬تحيط بها طبقة رقيقة من النسيج الضام تحت البطانية المتداخلة مع عدد‬
‫من األربطة المنتظمة المرنة تسمي الصفيحة المرنة الداخلية‪.‬‬
‫• الغالف األوسط – ال ِغاللة الوسْطانِيَّة ال ِوعائِيَّة ‪( -‬أسمك طبقة في الشرايين)‪ :‬هذه الطبقة مكونة من ألياف مرنة‬
‫مرتبة دائريا‪ ،‬النسيج الضام‪ ،‬وعديدات السكاريد‪.‬‬
‫الغاللة الوسطى (الغالف األوسط) قد تكون غنية في العضالت الملساء الوعائية خصوصا في الشرايين‪ ،‬التي‬
‫تتحكم في عيار الوعاء الدموي‪.‬‬
‫• الغالف الخارجي (أسمك طبقة في األوردة)‪ :‬مكونة بالكامل من النسيج الضام‪ ،‬وتحتوي أيضا على أعصاب والتي‬
‫بدورها تقوم بتغذية الوعاء وبنفس الوقت تغذي الشعيرات الدموية في األوعية الدموية الكبيرة ‪.‬‬
‫‪ ‬الشعيرات الدموية تتكون من طبقة بطانية وأحيانا نسيج ضام‪.‬‬

‫‪343‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪344‬‬
‫الفصل األول‬ ‫أذيّات ورضوض األوعية الدموية‬

‫‪345‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪346‬‬
‫الفصل األول‬ ‫أذيّات ورضوض األوعية الدموية‬

‫لمحة تاريخية عن جراحة األوعية‪:‬‬

‫• بدأ إنقاذ حياة المصابين بالرضوض النازفة بإيقاف النزيف بطريقة الضغط أو الدك أو الكي أو ربط الوعاء النازف‪.‬‬
‫• عام ‪ 1759‬قدم ‪ William Hunter‬أول تقرير حول مفهوم اإلصالح الوعائي بهدف الحفاظ على حيوية الطرف‪،‬‬
‫شرح فيه إنجاز ‪ Hallowell‬ألول إصالح وعائي ناجح لشريان عضدي متمزق جزئيا باستخدام إبرة إصالح‬
‫أحذية‪.‬‬

‫• عام ‪ 1762‬قام ‪ Lambert‬وألول مرة بترميم أوعية مصابة‪.‬‬

‫• عام ‪ 1897‬قام ‪ Morphy‬بإعادة وصل شريان فخذي مقطوع بشكل تام‪.‬‬

‫طريقة اإلرقاء في الحرب العالمية األولى والثانية كانت ربط األوعية‪.‬‬ ‫•‬
‫• الجراحة الوعائية الترميمية بدأت في العقد الخامس من القرن الماضي أثناء الحرب الكورية‪ ،‬وتطورت بشكل كبير‬
‫في الحروب الفيتنامية‪.‬‬

‫دراسة علمية لتطور جراحة األوعية منذ الحرب العالمية األولى وحتى حرب فيتنام‪ ،‬حيث لوحظ تناقص هام في معدالت‬
‫البتور وفق اآلتي‪:‬‬
‫‪ ‬الحرب العالمية األولى ‪.% 72.5‬‬

‫الحرب العالمية الثانية ‪.% 35.8‬‬ ‫‪‬‬

‫الحرب الكورية ‪.%13‬‬ ‫‪‬‬

‫حرب فيتنام ‪.%12.7‬‬ ‫‪‬‬

‫في عام ‪ 1946‬قدم ‪ Michael Ellis DeBakey‬دراسة علمية لمعالجة ‪ 2471‬إصابة شريانية لعناصر من الجيش‬
‫األمريكي تواجدوا في أوروبا خالل الحرب العالمية الثانية‪ ،‬جميعهم عولجوا بربط الشرايين النازفة عدا ‪ 81‬حالة فقط‬
‫عولجت بخياطة جانبية لجدر الشرايين‪.‬‬

‫‪347‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫األذيّات والرضوض الوعائية‬

‫تشكل األذيات الوعائية الرضية المحيطية ‪ % 80‬من مجمل األذيات الوعائية الرضية‪.‬‬
‫أغلب األذيات الوعائية الرضية المحيطية تتوضع في األطراف السفلية‪ ،‬وتكون فئة الشباب أكثر الفئات تعرضا لهذه‬
‫األذيات (بسبب الحروب والمهن الخطيرة)‪.‬‬
‫الرضوض هي السبب األهم للوفيات تحت عمر ‪ 44‬سنة‪.‬‬
‫‪ % 63‬من الوفيات بعمر ‪ 25 - 1‬سنة كان سببها الرضوض‪ ،‬بينما تسبب الرضوض ‪ % 42‬من الوفيات لدى‬
‫األعمار ‪ 44 - 25‬سنة‪.‬‬
‫األذيات النافذة أو المخترقة هي السبب األول لإلصابات الوعائية (تشكل ‪ )% 90 - 60‬وغالبا ما تكون بطلق ناري‪.‬‬
‫تعد إصابات الطلق الناري من أخطر اإلصابات وذلك لعدم وجود حدود أو ضوابط لمسار الطلقة داخل الجسم‪.‬‬
‫الرضوض الكليلة نسبيا غير شائعة‪ ،‬وغالبا ما تكون بسبب حوادث السير واالصطدام باإلضافة لألذيات العظمية‪.‬‬
‫غالبا ما تترافق األذيات الوعائية مع أذيات أعضاء متعددة ومع اضطراب بالعالمات الحيوية‪ ،‬كما تترافق مع‬
‫إصابات الجهاز الهيكلي أو األعضاء المجاورة لذا يجب استقصاؤها بشكل جيد تجنبا لألذيات الخفية‪.‬‬
‫أذية األوعية الكبيرة الجذعية (األبهر الصدري والبطني واألوعية الحرقفية) غالبا ما تكون مهددة للحياة‪ ،‬بينما أذيات‬
‫أوعية األطراف غالبا ما تهدد حيوية الطرف‪.‬‬
‫إن التقييم والتداخل في هذه الحاالت يجب أن يكون سريعا وإنقاذيا‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪348‬‬
‫الفصل األول‬ ‫أذيّات ورضوض األوعية الدموية‬

‫الفيزيولوجيا المرضية ألذيّات األوعية المحيطية‪:‬‬

‫تتظاهر األذيات الوعائية المحيطية الرضية بعرضين أساسيين‪:‬‬
‫‪ -1‬النزف ‪.hemorrhage‬‬
‫‪ -2‬اإلقفار ‪.ischemia‬‬

‫أوال‪ -‬النزف ‪:hemorrhage‬‬

‫وله شكالن‪:‬‬
‫‪ -1‬خارجي‪ :‬ظاهر للعيان‪ ،‬ويكون إما نزف شرياني نابض أو وريدي غير نابض‪.‬‬
‫‪ - 2‬داخلي‪ :‬مستتر وخطير حيث يشكل ورم دموي نابض‪ ،‬ينتج عن تسرب كمية من الدم الشرياني ضمن النسج الحية‬
‫المغلفة وقد يؤدي لتخريب العناصر الهيكلية (أعصاب وعضالت و‪ )...‬بآلية الضغط وقد يسبب‪:‬‬
‫• ناسور شرياني وريدي في حال ترافق مع تمزق األوردة المجاورة وتشكل فتحة تصل بين المجريين‪ ،‬وهي‬
‫الحالة الوحيدة التي نسمع فيها نفخة انقباضية انبساطية بالسماعة‪.‬‬
‫• أم دم كاذبة تتطور مع مرور الوقت‪.‬‬
‫يعتبر النزف قاتال في الحاالت التالية‪:‬‬
‫نزف ‪ % 5 - 4.5‬من كتلة الجسم‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫نزف ‪ % 50 - 40‬من حجم الدم أي حوالي ‪ 2.5 - 2‬لتر‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫إن نزف ‪ 2 - 1.5‬لتر يسبب الوفاة عند ‪ % 33‬من المصابين‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫أما نزف أكثر من ‪ 2‬لتر يسبب الوفاة عند ‪ % 83‬من المصابين‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫عوامل خطورة النزف تتعلق بـ‪:‬‬
‫• كمية النزف‪.‬‬
‫• سرعة النزف‪.‬‬
‫• مكان النزف‬
‫• تختلف درجة خطورة النزف تبعا لنوع الوعاء الدموي النازف‪ ،‬كما تختلف طريقة النزف من كل نوع من أنواع‬
‫األوعية الدموية حيث أن كل منها يكون تحت درجة ضغط مختلفة عن اآلخر‪.‬‬

‫‪349‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫ثانيا‪ -‬اإلقفار ‪:ischemia‬‬

‫يحدث نتيجة نقص التروية الدموية الحاد في األطراف‪ ،‬حيث يبدأ االستقالب الالهوائي لتأمين حاجة الطرف من الطاقة‪،‬‬
‫فينتج عن ذلك طرح كميات كبيرة من حمض اللبن وقواعد آزوتية بورينية و فضالت استقالبية أخرى‪.‬‬
‫إن عدم إعادة التروية واستمرار اإلقفار يؤدي إلى‪:‬‬
‫موات ال عكوس (النسيج المتموت يشكل ضررا للجسم)‪.‬‬ ‫‪.i‬‬
‫إنتان خطير يفرض إجراء بتر رئيسي‪.‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫يسبب اجتماع السببين السابقين قصور كلوي حاد يهدد حياة المريض‪.‬‬ ‫‪.iii‬‬
‫األعصاب المحيطية تعتبر أكثر األنسجة حساسية لإلقفار‪ ،‬فقد تحدث األذية العصبية بعد فترة قصيرة من اإلقفار‪ ،‬وتكون‬
‫األعصاب الحسية أكثر حساسية لإلقفار من األعصاب الحركية‪ ،‬مثال على ذلك يتحمل العصب الشظوي فترة إقفار ال‬
‫تتجاوز ‪ 30‬دقيقة‪ ،‬أما العضالت الهيكلية تتحمل اإلقفار ‪ 8 - 6‬ساعات‪.‬‬

‫حجم األذيّة اإلقفارية يعتمد على‪:‬‬

‫مدة اإلقفار‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫حجم الكتلة المقفرة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫كفاية الدوران الجانبي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫المستوى التشريحي لإلصابة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫السوابق المرضية للجملة الوعائية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مرحلة عودة التروية‪:‬‬
‫تؤدي عودة التروية الدموية للطرف بعد إصالح وعائي ناجح ‪-‬إن تم‪ -‬إلى تحرر فضالت استقالبية ناتجة عن االستقالب‬
‫الالهوائي أثناء فترة اإلقفار‪ ،‬ويتظاهر ذلك بـ‪:‬‬
‫‪ -1‬ارتفاع بوتاسيوم الدم‪.‬‬
‫‪ -2‬ارتفاع الميوغلوبولين‪.‬‬
‫‪ -3‬حدوث حماض اسقالبي والذي يؤدي بدوره إلى‪:‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪350‬‬
‫الفصل األول‬ ‫أذيّات ورضوض األوعية الدموية‬

‫• قصور كلوي‪.‬‬
‫• قصور تنفسي‪.‬‬
‫• اضطراب نظم القلب‪.‬‬
‫عودة التروية تؤدي إلى تدفق كمية كبيرة من األوكسجين وبالتالي تحرر جذور األوكسجين الحرة والتي تلعب دورا رئيسيا‬
‫في حدوث األذية اإلقفارية‪ ،‬حيث تكون التركيبة اإللكترونية الجزيئات غير مستقرة‪ ،‬لذا تتفاعل مع جزيئات أخرى (مثالها‬
‫جزيئات الفوسفولبيد المتواجدة) لتستقر في غشاء الخاليا البطانية مما يؤدي إلى تفكك وانحالل هذا الغشاء وبالتالي ارتفاع‬
‫نفوذية األوعية الشعرية وحدوث الوذمة والتي تزيد الضغط ضمن الحجرات‪.‬‬
‫يصبح الضغط ضمن الحجرات (حوالي ‪ 40 - 20‬ملم زئبقي) أعلى من الضغط ضمن الوريدات ما بعد األوعية الشعرية‬
‫(حوالي ‪ 35 - 25‬ملم زئبقي)‪ ،‬فتنضغط األوعية الشعرية ويتوقف الجريان الدموي الشعري ويحصل إقفار بعودة‬
‫التروية يؤدي إلى تموت الشعيرات الدموية‪ ،‬ويكون التدبير األمثل هنا هو فتح الصفاق للتخفيف من الضغط على‬
‫الشعيرات وبالتالي تالفي تموتها‪.‬‬
‫أكثر الشرايين تعرضا لالنضغاط والنسداد عند ارتفاع الضغط ضمن الحجرات هي الشرايين المغذية للعضالت‪ ،‬وبالتالي‬
‫فإن جس النبض المحيطي ال ينفي حدوث تناذر الحجرات‪.‬‬

‫ما هي الحجرات؟‬
‫الحجرات‪ :‬هي مجموعات من العضالت واألعصاب واألوعية‬
‫الدموية في الذراع أو الساق‪ ،‬ويغطي هذه األنسجة غشاء مشدود‬
‫يسمى اللفافة‪ ،‬ودور اللفافة هو الحفاظ على األنسجة في مكانها‬
‫وبالتالي فإن اللفافة ال تمتد أو تتوسع بسهولة‪.‬‬

‫‪351‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫متالزمة الحجرات ‪compartment syndrome‬‬

‫هي ما يحدث بعد إصابة أو كدمة شديدة أو كسر شديد حيث يحدث ورم باألنسجة والعضالت ويتزايد هذا الورم بسرعة‬
‫مما يضغط على الشعيرات الدموية ويتسبب في نقص الدم الذي يصل إلى األنسجة بما فيها األعصاب والعضالت وينتج‬
‫عن ذلك موت وتليف األنسجة مما قد يؤدي إلى فقدان وظيفة العضالت وتشوهات في اليد أو القدم وفقدان اإلحساس‪،‬‬
‫وعالمات هذه الحالة هي ورم شديد مع تنميل وألم شديد‪.‬‬
‫هذه الحالة يجب التعامل معها بسرعة بفتح الحجرات (اللفافة) وإزالة الضغط عن العضالت واألعصاب والشرايين ويتم‬
‫هذا جراحيا في حالة وجود أي شك ويتم إغالق الجرح بعد يوم أو يومين أو أسبوع بعد أن تكون حالة الورم قد تحسنت‬
‫كما يجب تثبيت الكسر في هذه الحاالت مبكرا لمنع حدوث المزيد من الورم‪.‬‬
‫وفي الحاالت القديمة التي ينتج عنها تشوهات يجب العالج جراحيا باإلضافة إلى العالج الطبيعي لفترات طويلة الستعادة‬
‫وظيفة اليد أو القدم‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪352‬‬
‫الفصل األول‬ ‫أذيّات ورضوض األوعية الدموية‬

‫متالزمة الحجرات يمكن أن تكون حادة أو مزمنة‪:‬‬

‫• متالزمة الحجرات الحادة‪ :‬هي حالة طبية طارئة عادة ما تحدث بسبب إصابة شديدة‪ ،‬يمكن أن تؤدي إلى تلف دائم‬
‫في العضالت إذا ما عولجت‪.‬‬
‫• متالزمة الحجرات المزمنة‪ :‬معروفة أيضا باسم متالزمة الحجرات الجهدية‪ ،‬وغالبا ما تحدث بسبب مجهود رياضي‪،‬‬
‫وعادة ليست حالة طبية طارئة‪.‬‬

‫متالزمة الحجرات الحادة‪:‬‬

‫أسباب متالزمة الحجرات الحادة‪:‬‬
‫‪ -1‬كسر‪.‬‬
‫‪ -2‬عضلة مرضوضة بشدة‪ :‬يمكن أن يحدث هذا النوع من اإلصابات عند سقوط دراجة نارية على ساق السائق أو‬
‫إصابة ساق العب كرة قدم بخوذة العب آخر‪.‬‬
‫‪ -3‬إعادة تدفق الدم بعد انقطاع التروية‪ :‬قد يحدث هذا بعد قيام طبيب جراح بإصالح وعاء دموي تالف كان مسدودا‬
‫لعدة ساعات‪.‬‬
‫يمكن أيضا أن تنسد األوعية الدموية أثناء النوم‪:‬‬
‫‪ ‬إن االستلقاء لفترة طويلة في وضع يعيق تدفق األوعية الدموية‪ ،‬ثم التحرك أو االستيقاظ يمكن أن يسبب هذه‬
‫الحالة‪.‬‬
‫‪ ‬يتحرك معظم األشخاص األصحاء بشكل طبيعي عندما يتم إعاقة تدفق الدم إلى أحد األطراف أثناء النوم‪.‬‬
‫‪ ‬عادة ما تتطور متالزمة الحجرات في األشخاص الذين يتعرضون لالعتالل العصبي‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن أن يحدث هذا بعد التسمم الشديد بالكحول أو األدوية األخرى‪.‬‬
‫‪ -4‬إصابات سحق (هرس)‪.‬‬
‫‪ -5‬استخدام الستيروئيدات البانية‪ :‬أخذ الستيروئيدات هو عامل محتمل في متالزمة الحجرات‪.‬‬
‫‪ -6‬تضييق الضمادات‪ :‬قد تؤدي القوالب والضمادات الضيقة إلى متالزمة الحجرات‪.‬‬

‫‪353‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫‪ ‬العالمة الكالسيكية لمتالزمة الحجرات الحادة هي األلم‪ ،‬خاصة عندما تكون العضالت داخل الحجرة متمططة‪.‬‬
‫األلم أكثر شدة من المتوقع من اإلصابة التي ادت للمتالزمة‪ ،‬وإن استخدام أو تمديد العضالت المعنية يزيد من األلم‪.‬‬
‫‪ ‬قد يكون هناك أيضا وخز أو حرقان (تنميل) في الجلد‪.‬‬
‫‪ ‬قد يشعر المريض بأن العضالت مشدودة أو ممتلئة‪.‬‬
‫شلل هي عالمات متأخرة من متالزمة الحجرات وهي تشير عادة إلى إصابة األنسجة الدائمة‪.‬‬
‫‪ ‬الخدر أو ال ّ‬

‫متالزمة الحجرات الزممةة االجديةة‪::‬‬

‫• سبب األلم والتورم في متالزمة الحجرات المزمنة ناجم عن التمرين‪.‬‬
‫• فالرياضيون الذين يشاركون في أنشطة تتطلب حركات متكررة‪ ،‬مثل الجري أو ركوب الدراجات أو السباحة‪ ،‬هم‬
‫أكثر عرضة لتطوير متالزمة الحجرات المزمنة‪.‬‬
‫• عادة ما يتعافى هذا عن طريق التوقف عن التمرين أو ممارسة الرياضة‪ ،‬وعادة ما يكون غير خطير‪.‬‬
‫تشمل األعراض‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ .1‬خدر‪.‬‬
‫‪ .2‬صعوبة في تحريك القدم‪.‬‬
‫‪ .3‬انتباج العضالت الى االعلى بشكل مرئي‪.‬‬

‫تصةيف الجروح‪:‬‬
‫الرضوض (اإلصابات الرضية) ‪ Lacerated Injuries‬وتشمل‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬السحجات ‪.abrasions‬‬
‫‪ ‬الكدمات ‪.bruises or ecchymosis‬‬
‫‪ ‬الجروح الرضية ‪.lacerated injuries‬‬
‫الجروح الحادة ‪ Sharp Wounds‬وتشمل‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬الجروح القطعية ‪.cut wounds‬‬
‫‪ ‬الجروح الطعنية ‪.stab wounds‬‬
‫الجروح الوخزيّة ‪.Puncture Wounds‬‬ ‫‪‬‬
‫جروح األدوات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫جروح األسلحة النارية بجميع أنواعها‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اإلصابات األخرى مثل الحروق وغيرها‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تصةيف األذةات الوعائية‪:‬‬

‫• حسب آلية الرض‪:‬‬
‫أذيات ثاقبة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫أذيات كليلة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫أذيات طبية المنشأ‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫أذيات التشعيع‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪354‬‬
‫الفصل األول‬ ‫أذيّات ورضوض األوعية الدموية‬

‫حسب مصدر اإلصابة‪:‬‬ ‫•‬

‫‪ -‬رضوض األوعية من الداخل إلى الخارج‪.‬‬
‫‪ -‬رضوض األوعية من الخارج إلى الداخل‪.‬‬
‫• حسب التشريح المرضي‪:‬‬
‫‪ -‬أذية البطانة‪.‬‬
‫‪ -‬أذية البطانة والطبقة المتوسطة‪.‬‬
‫‪ -‬أذية الطبقات الثالث‪.‬‬
‫أوال‪ -‬حسب مصدر اإلصابة‪:‬‬
‫‪ ‬رضوض األوعية من الداخل إلى الخارج‪:‬‬
‫هي األقل تواترا‪ ،‬والسبب األشيع لهذه اآللية هو الرضوض الطبية من القثاطر سواء شريانية أو وريدية أو فوغارتي‬
‫باإلضافة لسلك الدليل وبالون التوسيع أيضا‪.‬‬
‫األذية يمكن أن تشمل البطانة فقط وقد تمتد إلى الطبقة المتوسطة أو تسبب انثقاب بجدار الوعاء‪.‬‬

‫‪ ‬رضوض األوعية من الخارج إلى الداخل‪:‬‬

‫تحدث نتيجة رض من خارج الجسم بأدوات حادة أو ثاقبة أو واخزة أو كليلة‪ ،‬مما يؤدي إلى إصابة طبقة أو أكثر من‬
‫جدار الوعاء‪.‬‬

‫ثانيا‪ -‬حسب التشريح المرضي‪:‬‬

‫‪ ‬أذية البطانة‪:‬‬
‫من الناحية النسيجية تكون البطانة فقط متأذية والطبقة المحددة المرنة‬
‫الباطنية سليمة‪.‬‬
‫وتختلف شدة اإلصابة حسب‪:‬‬
‫‪ .1‬مساحة اإلصابة وقطر الوعاء المصاب‪:‬‬

‫‪355‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫‪ ‬عند حصول إصابة كبيرة في شريان صغير يؤدي ذلك لخطورة انسدادية عالية‪.‬‬
‫‪ ‬أما في حال حصول إصابة صغيرة في شريان كبير قد تمر دون أي خطر يذكر‪.‬‬
‫‪ .2‬الشكل التشريحي لإلصابة‪:‬‬
‫‪ ‬اإلصابة الطوالنية الموازية لمحور الشريان قد تمر دون خطورة (تلتئم وتشفى)‪.‬‬
‫‪ ‬اإلصابة العرضانية أو بشكل حلقي (على كامل محيط الوعاء) قد تؤدي إلى تخثر وانسداد بالشريان‪.‬‬

‫‪ ‬أذية البطانة والطبقة المتوسطة‪:‬‬

‫• تصل اإلصابة في هذه الحالة إلى األلياف العضلية في الطبقة المتوسطة متجاوزة البطانة والطبقة المحددة المرنة‬
‫الباطنة‪ ،‬مما يؤدي أحيانا النسالخ في الطبقة المتوسطة‪.‬‬
‫• يمكن أن تؤدي إلى انكماش الطبقة العضلية والبطانة وانسداد الوعاء إذا كانت اإلصابة داخل الوعاء‪.‬‬
‫• المظهر العياني‪ :‬عبارة عن ورم دموي أو خثرة ضمن جدار الوعاء‪.‬‬

‫‪ ‬أذية الطبقات الثالث‪:‬‬

‫• تشمل اإلصابة كامل طبقات الجدار وتكون بشكل جرح ذو حواف منتظمة أو نتيجة تهتك حواف غير منتظمة‪.‬‬
‫• قد يكون الجرح في جزء من الجدار (جانبي) أو يشمل كامل الجدار (قطع تام)‪.‬‬
‫• أذية الطبقات الثالث تؤدي إلى خروج الدم من السرير الوعائي‪ ،‬وينتج عن ذلك نزف للخارج أو هيماتوم في حال‬
‫البقاء داخل الجسم‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪356‬‬
‫الفصل األول‬ ‫أذيّات ورضوض األوعية الدموية‬

‫ثالثا‪ -‬حسب آلية الرض‪:‬‬

‫‪ ‬األذيات الثاقبة ‪:penetrating trauma‬‬

‫‪ -1‬رضوض األوعية بالطلق الناري‪:‬‬

‫‪ ‬تشكل ‪ % 70‬من مجمل اإلصابات الرضية المحيطية‪.‬‬
‫‪ ‬تنجم عن اإلصابة بمقذوف بسرعة عالية > ‪ 1000‬م‪/‬ثانية‪ ،‬وتحدث باآلليات التالية‪:‬‬
‫‪ )1‬آلية ارتطام الطلق الناري بشكل مباشر بالحزمة الوعائية‪:‬‬
‫• يسبب تهتكا شديدا وضياعا ماديا كبيرا في الحزمة الوعائية‪.‬‬
‫• ينتج عنه تشكل جوف دائم‪ ،‬وهو خط سير المقذوف ويتعلق بنوعه وشكله‪.‬‬
‫‪ )2‬آلية عبور الطلق الناري حول خط سير المقذوف بالقرب من مسار األوعية الدموية‪:‬‬
‫• ينجم ذلك عن الطاقة الهائلة المحمولة مع المقذوف (الطلقة)‪ ،‬والتي تتبعثر وتنتشر بشكل عمودي على مسارها‪،‬‬
‫وينتج عن ذلك تجويف مؤقت أكبر بـ ‪ 40‬ضعف من حجم المقطع المعترض للرصاصة نفسها‪.‬‬
‫• هذه الطاقة الضخمة المبعثرة تتجاوز بقوتها مرونة جميع األنسجة التي تعبر ضمنها بما فيها األوعية مخلفة أذية‬
‫حرارية وبالتالي تهتك جدرانها‪.‬‬
‫تكون فوهة الخروج أكبر من فوهة الدخول (يساعد ذلك في الطب الشرعي للتمييز بينهما)‪.‬‬ ‫•‬

‫‪357‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫توضح الصورة مسار الطلق الناري والجوف الكبير الذي تحدثه‬

‫الطلقة حول مسارها (أكبر بـ ‪ 40‬ضعف من فوهة الدخول)‪.‬‬

‫‪ )3‬آلية ارتطام طلق ناري أو شظية عالية السرعة ناجمة عن انفجار ألغام أو قنابل بنسيج عظمي‪:‬‬
‫يسبب تشظي العظم إلى انطالق شظايا عظمية صغيرة ذات سرعات عالية‪ ،‬تسبب بدورها أذية في البنية التشريحية‬
‫المجاورة ومنها الحزمة الوعائية‪.‬‬
‫يمكن فهم مناطق اإلصابات الثالث على أنها ثالث اسطوانات متمركزة حول خط سير المقذوف‪:‬‬
‫مكان االصطدام‪ :‬انقطاع (‪.)A‬‬ ‫•‬
‫المنطقة األقرب‪ :‬حرق(‪.)B‬‬ ‫•‬
‫األبعد‪ :‬وذمة وحرق خفيف(‪.)C‬‬ ‫•‬
‫األسطوانة األخيرة (المنطقة البعيدة) ممكن أن تسترجع وظيفتها‪.‬‬

‫يعتمد حجم األذية المحدثة بالطلق الناري على‪:‬‬

‫حجم وشكل الطلق الناري‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫طول المسافة المقطوعة قبل االرتطام (اإلصابات على بعد مسافات بعيدة غالبا ما تكون أقل شدة من تلك‬ ‫‪‬‬
‫القريبة)‪.‬‬
‫الطاقة الكامنة للطلق الناري‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مكان اإلصابة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪358‬‬
‫الفصل األول‬ ‫أذيّات ورضوض األوعية الدموية‬

‫‪ -2‬الجروح الطاعنة‪:‬‬

‫تشكل ‪ %10-5‬من مجمل األذيات الرضية المحيطية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تحدث نتيجة طعن بآلة حادة كالسكين أو شظايا الزجاج المكسور أو القنابل واأللغام المتفجرة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يحدث انقطاع جزئي أو كامل في جدار الوعاء‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تتراوح الجروح الطاعنة ما بين الخدش وحتى البتر‪ ،‬وتشمل األشكال التالية‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ . 4‬شق ‪.Incision‬‬ ‫‪ . 1‬خدش أو سحجة ‪.Abrasion‬‬
‫‪ . 5‬ثقب ‪.Puncture‬‬ ‫‪ . 2‬تمزق أو تهتك ‪.Laceration‬‬
‫‪ . 6‬بتر ‪.Amputation‬‬ ‫‪ . 3‬قلع أو قطع ‪.Avulsion‬‬

‫‪ ‬إنذار الجروح الطاعنة البسيطة جيد وذلك ألن‪:‬‬

‫‪ . 1‬الجروح نظيفة غالبا‪.‬‬
‫‪ . 2‬حواف الجروح الوعائية منتظمة‪.‬‬
‫‪ . 3‬النسج المجاورة سليمة‪.‬‬

‫‪ ‬األذيات الكليلة ‪:Blunt Trauma‬‬

‫‪ ‬ينتج عنها معدل بتور عالي (‪ )%79-20‬بسبب‪:‬‬
‫أ‪ -‬إصابة كافة العناصر التشريحية (أوعية‪ ،‬أعصاب‪ ،‬عضالت‪ ،‬عظام)‪.‬‬
‫ب‪ -‬مساحة إصابة واسعة وتشوه مادي كبير‪.‬‬
‫ت‪ -‬تحتاج للتداخل من قبل أكثر من أخصائي (جراحي األوعية‪ ،‬العظمية‪ ،‬الترميمية والعصبية)‪.‬‬
‫‪ ‬تتضمن األذيات الكليلة ما يلي‪:‬‬
‫‪ . A‬حوادث السير‪.‬‬
‫‪ . B‬حوادث السقوط‪.‬‬
‫‪ . C‬األذيات الهرسيّة‪ :‬تحدث خاصة في األطراف حيث تكون األوعية الدموية سطحية‪ ،‬ينتج عنها‬
‫غالبا إصابة البطانة أو البطانة والمتوسطة معا‪.‬‬
‫‪ . D‬أذيات السحب ‪ :Tract’s Injuries‬نالحظها عادة في خلوع المفاصل وخاصة مفصل الركبة نتيجة الشد الكبير‪.‬‬
‫‪359‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬
‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫‪َّ ‬‬
‫إن الشد الزائد يؤدي لتمطط الوعاء وانقطاع البطانة والطبقة العضلية‪ ،‬ونميز حالتين‪:‬‬
‫‪ .i‬الحالة األولى‪ :‬يحدث تشنج وعائي يغيب النبض فيه ويكون الفحص بالدوبلر سلبي‪ ،‬ويعود الوضع إلى الحالة‬
‫الطبيعية عندما يزول التشنج الوعائي‪.‬‬
‫‪ .ii‬الحالة الثانية‪ :‬يتشكل خثار ضمن الوعاء في حال حدوث انقطاع على مستوى البطانة والطبقة العضلية‪ ،‬وهنا‬
‫يجب التداخل الجراحي خالل فترة ‪ 5 - 4‬ساعات كحد أقصى وأقل من ذلك عند األطفال الصغار (ال نلتزم دائما‬
‫بالفترة المعيارية ‪ 8 - 6‬ساعات حتى ال يحدث تموت بالطرف)‪.‬‬
‫خلع مفصل الركبة الخلفي‪:‬‬
‫• أكثر الخلوع التي تترافق مع أذية وعائية‪.‬‬
‫• إن تعرض بطانة الوعاء لقوة شد كبيرة يؤدي لتمزق جزئي وبالتالي سديلة بطانية أو انقطاع تام عند استمرار‬
‫قوة الشد‪.‬‬
‫• غالبا ترتد خلوع مفصل الركبة قبل وصول المصاب إلى المشفى لذا فقد تزول األذية الوعائية المحدثة‪.‬‬
‫• تظهر أعراضها بعد اإلصابة مباشرة‪ ،‬وقد ال تتناسب األعراض مع شدة اإلصابة‪.‬‬
‫• قد يحدث تمزق جزئي‪ ،‬أو كامل في جدار الوعاء الدموي نتيجة قوة القطع المحدثة بتزوي عنيف ومفاجئ لعظم‬
‫مكسور أو كسور مركبة خاصة في العظام الطويلة (كما في كسر عظم العضد فوق اللقمتين أو كسور القسم‬
‫البعيد من عظم الفخذ أو كسور عظم الظنبوب)‪.‬‬

‫أنزاط األذةات الوعائية‪:‬‬

‫‪ -1‬تمزق البطانة‪:‬‬
‫يؤدي إلى تشكل سديلة بطانية (حيث يتم التسليخ ببطء)‪:‬‬
‫• إن حدوث خدش في البطانة مع وجود تيار دموي دائري يؤدي إلى حدوث تسليخ بطيء وبالتالي تشكل سديلة‪.‬‬
‫• وهذا الشكل من السديلة يقوم بسد اللمعة الوعائية وإحداث خثار ممتد وقد يؤدي إلى انقطاع التروية عن النسيج‬
‫وتموت الطرف‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪360‬‬
‫الفصل األول‬ ‫أذيّات ورضوض األوعية الدموية‬

‫‪ -2‬تك ّدم ونزف ضمن جدار الشريان تحت البطانة أو ضمن الطبقة العضلية‪:‬‬
‫يؤدي إلى تضيق اللمعة ومن ثم تشكل خثار ضمن منطقة التضيق‪ ،‬وينتج عن ذلك ما يلي‪:‬‬

‫‪ ‬توقف الجريان (نقص التروية)‪.‬‬

‫‪ ‬تشكل أم دم ثانوية حقيقية بسبب تهتك كامل طبقات الشريان‪.‬‬

‫‪ -3‬تمزق (جزئي أو كلي) في جدار الشريان‪:‬‬

‫• في التمزق الكلي (قطع الشريان) تتقلص الطبقة العضلية مع بقاء‬
‫المصلية‪ ،‬بالتالي تتقارب حواف الشريان المتمزق ويغلق الشريان‪.‬‬
‫• أما في الجزئي فالتقلص يؤدي إلى تباعد حواف التمزق فتزداد‬
‫الفتحة ويزداد النزف‪.‬‬

‫‪ -4‬التشنج الشرياني‪:‬‬
‫• هو ارتكاس العضالت الملساء تجاه الرض‪.‬‬
‫• يؤدي إلى تضيق قسمي في الشريان (قد يؤدي لنقص تروية حاد)‪.‬‬
‫• قد ال يزول هذا التشنج حتى بتوسيعه عن طريق التنظير‪ ،‬لذلك نلجأ حينها لوضع مجازة شريانية تتجاوز منطقة‬
‫التشنج‪.‬‬

‫‪361‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫اإلصابات الزرافقة لألذةة الشرةانية‪:‬‬

‫إصابة أعضاء حيوية (الكلية‪ ،‬الكبد‪ ،‬الدماغ‪.)....‬‬ ‫‪‬‬
‫إصابة عصبية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إصابة عظمية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إصابة عضلية وجلدية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اإلصابة الوريدية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫اإلصابة الوريدية‪:‬‬
‫• تحدث عند ‪% 45‬من المصابين برضوض شريانية‪.‬‬
‫• تظهر أحيانا بعد إجراء اإلصالح الشرياني (نتيجة عودة الجريان الدموي ضمن أوعية المنطقة)‪.‬‬
‫• يجب إصالح اإلصابة الوريدية (سواء كانت سطحية أو عميقة)‪ ،‬خاصة في اإلصابات الكبيرة وبتور األطراف‪.‬‬
‫• أثناء إصالح اإلصابة يجب مفاغرة كل وعاء يمكن مفاغرته‪ ،‬ففي حال عدم مفاغرة الشريان وعدم وجود دوران‬
‫جانبي قصور تروية النسج‪ ،‬وفي حال عدم مفاغرة الوريد واالكتفاء بربطه قد يسبب ذلك حدوث وذمات‬
‫محيطية‪ ،‬وبالتالي اإلصالح الشرياني وحده ال يعني دائما أننا قد أنهينا العمل وأنقذنا الطرف‪.‬‬

‫قاعدة‪ :‬في الجراحة المجهرية كل شريان نقوم بوصله‪ ،‬نصل وريدين في المقابل‪.‬‬

‫الةتائج التشرةحية للرضوض الشرةانية‪:‬‬

‫تتعلق بنوع النسيج وحجم الشريان المصاب وهي‪:‬‬
‫‪ . 1‬نتائج باكرة‪:‬‬

‫‪. A‬تشنج شرياني (اإلرقاء الجاف)‪ :‬ينتج عن إصابة الشرايين العضلية والصغيرة‪.‬‬
‫‪ . B‬ورم دموي مسلخ‪ :‬يؤدي إلى انسدادات شريانية بسبب إصابة البطانة‪ ،‬أو البطانة والمتوسطة معا‪.‬‬
‫‪ . 2‬نتائج متأخرة‪:‬‬

‫‪ . A‬تضيق شرياني‪ :‬ينتج عن التئام البطانة والطبقة المتوسطة المصابة نتيجة‪:‬‬

‫‪ . 1‬فرط تكاثر األلياف العضلية الملساء‪.‬‬
‫‪ . 2‬فرط تصنع في الخاليا البطانية‪.‬‬
‫تؤدي الحدثيتان السابقتان لتسمك جدار الشريان نحو لمعته وبالتالي تضيق‬
‫اللمعة وحدوث نقص تروية‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪362‬‬
‫الفصل األول‬ ‫أذيّات ورضوض األوعية الدموية‬

‫‪ .B‬الناسور الشرياني الوريدي‪:‬‬

‫• ينتج عن رض قاطع أو واخز لجدار شريان ووريد مرافق‪.‬‬
‫فترة ظهوره من (‪16-2‬ساعة) وحتى ‪ 8‬أيام وأحيانا عدة سنوات‪.‬‬ ‫•‬

‫• تترافق النواسير مع أمهات دم كاذبة في ‪ %60‬من الحاالت‪.‬‬

‫• إذا كان الناسور الشرياني الوريدي كبير قد يؤدي لتوقف قلب نتيجة حدوث قصور قلب عالي النتاج‪.‬‬

‫تدبير الرضوض الوعائية‬

‫المعايير األساسية في تدبير الرضوض‪:‬‬

‫‪ -1‬تبدأ العناية الفعالة بالمصاب من مكان اإلصابة (وال ننتظر حتى ننقله للمركز الطبي)‪ ،‬وال تنتهي إال حينما يغادر‬
‫مراكز إعادة التأهيل‪.‬‬
‫‪ -2‬تشمل العناية الفعالة بالمصاب جهود فريق من مختلف االختصاصات (تقييم بدئي‪ ،‬وضع مخطط أولي)‪.‬‬
‫‪ -3‬السرعة والدقة في تحديد كافة األذيات وكذلك العوامل المرضية التي يمكن إهمالها مؤقتا‪.‬‬
‫‪ -4‬السرعة والدقة في تطبيق المداخالت المناسبة والموجهة حسب أهميتها وخطورتها (األخطار المهددة للحياة أوال )‪.‬‬
‫التدابير الضرورية في اإلصابات الرضية‪:‬‬
‫‪ -1‬إنعاش قلبي رئوي ‪:C-A-B‬‬
‫الدورة الدموية ‪ ،Circulation‬مجرى الهواء ‪ ،Airway‬التنفس ‪.Breathing‬‬
‫‪ -2‬إيقاف النزف أو التقليل منه قدر المستطاع (ضغط اصبعي أو رباط مطاطي ضاغط)‪.‬‬
‫‪ -3‬معالجة الصدمة النزفية‪ :‬بتعويض نقص الحجم (دم‪ ،‬شوارد)‪.‬‬
‫‪ -4‬الوقاية من اإلنتان‪( :‬تقنية عقيمة‪ ،‬صادات)‪.‬‬
‫‪ -5‬عالج تناذر إعادة التروية في األطراف واألعضاء المقفرة‪( :‬فتح الصفاق) وإصالح الحماض االستقالبي‪.‬‬

‫‪363‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪364‬‬
‫الفصل األول‬ ‫أذيّات ورضوض األوعية الدموية‬

‫‪365‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫التشخيص والعالج‬

‫من المهم جدا حتى نصل للتشخيص الصحيح أن نقوم بأخذ القصة المرضية وإجراء الفحص الفيزيائي‪ ،‬حيث يجب أخذ‬
‫قصة الرض وآليته بشكل سريع ومفصل من المصاب نفسه إذا كان يستطيع أو من ذويه أو مسعفيه‪ ،‬وذلك لمعرفة ما يلي‪:‬‬
‫‪ )1‬طبيعة األذية الوعائية وآليتها ومقدار الدم المفقود ومصدره‪.‬‬
‫‪ )2‬أعراض اإلصابة الدورانية أو العصبية (الحسية أو الحركية) خالل فترة اإلقفار‪.‬‬
‫‪ )3‬قصة التهاب وريد خثري ‪ DVT‬سابق ( وتدبر بإعطاء دم ‪ +‬مميعات ) ‪.‬‬
‫‪ )4‬وجود قصة إصابة وعائية سابقة رضية أو غير رضية (كتناذر لوريتش) في نفس الطرف مع األخذ بعين االعتبار‬
‫احتمال وجود إصابة وعائية في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ -‬وجود جرح قريب من مسار الشريان‪.‬‬
‫‪ -‬وجود رض مغلق مع إصابة عظمية بالقرب من مسار الشريان‪.‬‬
‫‪ -‬كسر النهاية السفلية للعضد (إصابة الشريان العضدي)‪.‬‬
‫‪ -‬كسر النهاية السفلية للفخذ‪.‬‬
‫‪ -‬خلع الركبة الخلفي أو كسر عظم الظنبوب وتبدله إلى الخلف‪.‬‬

‫العالمات الصريحة (الكبرى) أو المؤكدة لإلصابة الشريانية‪:‬‬

‫نزف نابض أو فعال‪.‬‬ ‫‪)1‬‬
‫ورم دموي متمدد أو نابض‪.‬‬ ‫‪)2‬‬
‫غياب النبض المحيطي أو إقفار الطرف‪.‬‬ ‫‪)3‬‬
‫نفخات أو هرير تدل على ناسور شرياني وريدي‪.‬‬ ‫‪)4‬‬
‫عالمات نقص التروية الحاد‬ ‫‪)5‬‬
‫• األلم ‪.Pain‬‬
‫• غياب النبض ‪.Pulseness‬‬
‫• الشحوب ‪.Pallor‬‬
‫• الشلل الحسي ‪.Parathesia‬‬
‫• الشلل الحركي ‪.Paralysis‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪366‬‬
‫الفصل األول‬ ‫أذيّات ورضوض األوعية الدموية‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫• وجود نبض محيطي ال ينفي دائما اإلصابة الوعائية فقد لوحظ بقاء نبض مجسوس مع وجود إصابات وعائية‬
‫محيطية هامة في ‪ % 25‬من حاالتها تحتاج إلصالح وعائي‪.‬‬
‫• يبقى النبض مجسوسا في حال كان التسلخ قد بدأ في البطانة وبشكل بطيء‪ ،‬أو في حال كان الجرح جانبي‬
‫(إصابة جزء من الجدار)‪.‬‬
‫• في أذيات األوعية الكبيرة داخل جوف البطن والصدر تقل أهمية النزف كعالمة كبرى ويصبح هبوط الضغط‬
‫أهم وأكثر فعالية في المراقبة فيحدث لدى ‪% 25‬من أذيات األوعية داخل البطن والصدر مع نسبة وفيات‬
‫عالية ‪.%86‬‬

‫العالمات غير المؤكدة (العالمات الصغرى)‪:‬‬

‫هيماتوم غير نابض‪.‬‬ ‫‪)1‬‬
‫نبض ضعيف‪.‬‬ ‫‪)2‬‬
‫فقر دم غير مفسر (أو قصة نزف قبل دخول المشفى)‪.‬‬ ‫‪)3‬‬
‫هبوط ضغط (أو صدمة نقص حجم)‪.‬‬ ‫‪)4‬‬
‫أذيات مجاورة (عصب غالبا) تتطور غالبا خالل دقائق أو ساعات‪.‬‬ ‫‪)5‬‬

‫الفحص السريري‬

‫• يبدأ بالتأمل وجس الشرايين‪ ،‬وقد يكون ذلك كافيا لوضع تشخيص بدئي‪ ،‬حيث يجب جس جميع الشرايين بشكل‬
‫متناظر‪ ،‬ويتضمن ذلك‪:‬‬
‫الشريان الصدغي‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫الشريان السباتي‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫الشريان تحت الترقوة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫الشريان االبطي‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫الشريان العضدي‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫الشريان الكعبري والزندي‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫وإذا كان وزن المريض متوسطا يمكن جس الشريان األبهر البطني والشرايين الفخذية والشرايين المأبضية وشريان ظهر‬
‫القدم والظنبوبي الخلفي‪.‬‬

‫‪367‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫• ولتأكيد التشخيص واختيار طريقة العالج قد نحتاج إلى إجراء أحد أو بعض االستقصاءات كفحوص متممة وهي‪:‬‬
‫الدوبلر‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫إيكو دوبلر‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫التصوير الشرياني الظليل )‪.DSA (Digital Subtraction Angiography‬‬ ‫‪-‬‬
‫التصوير الطبقي المحوري ‪.CT‬‬ ‫‪-‬‬
‫المرنان الوعائي ‪.MRI‬‬ ‫‪-‬‬
‫منسوب الضغط بين الطرف السفلي (شريان ظهر القدم والشريان الظنبوبي الخلفي) والطرف العلوي متمثال‬ ‫‪-‬‬
‫بالشريان العضدي )‪:ABI (Ankle-Brachial Index‬‬
‫‪ ‬الطبيعي > ‪1‬‬
‫‪ ‬غير الطبيعي < ‪1‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪368‬‬
‫الفصل األول‬ ‫أذيّات ورضوض األوعية الدموية‬

‫مخطط يوضح خطوات تشخيص وعالج األذية الوعائية‪:‬‬

‫عوامل خطورة اإلصابة الرضية‪:‬‬

‫‪ )1‬طبيعة الرض وشدته‪( :‬يكون اإلنذار سيئا في إصابات السقوط‪ ،‬حوادث السير‪ ،‬الطلق الناري)‪.‬‬
‫‪ )2‬كمية الطاقة الحركية المتضمنة في آلية الرض‪.‬‬
‫‪ )3‬موقع اإلصابة يحدد اإلنذار‪:‬‬
‫‪ -‬مهددة للحياة إذا كان هناك إصابات في األعضاء الحياتية (الدماغ‪ ،‬الصدر‪ ،‬البطن)‪.‬‬
‫‪ -‬مهددة للوظيفة (إصابات األطراف)‪.‬‬
‫‪ )4‬الفترة الزمنية قبل العالج مهمة‪ :‬حيث يجب أال تتجاوز دقائق في إصابات األوعية الكبيرة‪ ،‬وال تتجاوز (‪)8 – 6‬‬
‫ساعات في إصابات األوعية الصغيرة التي تشكل ورم دموي ونقص تروية حيث يبدأ الموت الخلوي‪.‬‬
‫تقنيات خاصة في تدبير الرضوض الوعائية‪:‬‬
‫ضرورة تثبيت الكسور المرافقة (نقوم به بداية لتجنب األذيات الوعائية أثناء اإلصالح العظمي)‪.‬‬ ‫‪-1‬‬
‫تسليخ األوعية دون أذية الفروع الجانبية‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫تنضير حواف األوعية تحضيرا للخياطة والتي يجب أن تتم على نسج سليمة دون شد أو توتير‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫إزالة الخثرات ضمن اللمعة مع غسيل جيد بسائل فيزيولوجي مهبرن (يحوي هيبارين)‪.‬‬ ‫‪-4‬‬
‫ضرورة تغطية المفاغرات والمجازات باألنسجة المحيطة (عدم تغطيتها بالجلد فقط)‪.‬‬ ‫‪-5‬‬

‫‪369‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫‪ -6‬إصالح اإلصابات الشريانية قبل الوريدية (إال إذا كانت الوريدية كبيرة مقارنة بالشريانية فهنا يمكن إجراء الوريدية‬
‫أوال)‪.‬‬
‫‪ -7‬ضرورة خزع الصفاق لألطراف المتوذمة بعد الرض أو بعد إعادة التروية أو في اإلصابات الوريدية الشديدة‪ ،‬لتجنب‬
‫حدوث متالزمة الحجرات بعد إعادة التروية‪.‬‬
‫أشكال اإلصالح الشرياني‪:‬‬
‫الربط الشرياني‪ :‬عندما تكون منطقة التهتك كبيرة وغير قابلة لإلصالح‪.‬‬ ‫‪-1‬‬
‫خياطة جانبية‪ :‬مباشرة أو مع وضع رقعة‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫خياطة نهاية ‪ -‬نهاية‪ :‬إعادة وصل مع أو بدون وصلة‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫مجازة بوضعية تشريحية‪ :‬تسير على مسار الشريان الطبيعي‪.‬‬ ‫‪-4‬‬
‫مجازة بوضعية خارج تشريحية‪ :‬تتجاوز بعض المناطق (في حال وجود إنتان مثال)‪.‬‬ ‫‪-5‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪370‬‬
‫الفصل األول‬ ‫أذيّات ورضوض األوعية الدموية‬

‫رضوض أوعية الصدر‬

‫‪ ‬تشكل ‪ %9‬من إجمالي الرضوض‪ ،‬وهي مهددة للحياة فقد يحمل الشخص الذي تعرض لرض ما من هذا النوع أذيات‬
‫قاتلة دون أن يبدي أي عالمات أو أعراض في بداية األمر‪.‬‬

‫‪ ‬تتضمن األذيات التالية‪:‬‬

‫‪ . 1‬أذيات األبهر الصدري وفروعه‪.‬‬
‫‪ . 2‬أذيات الشريانين الرئويين وأوردتهما‪.‬‬
‫‪ . 3‬أذيات األجوفين العلوي والسفلي‪.‬‬
‫‪ . 4‬أذيات األوعية الوربية وشرايين الثدي الباطنة‪.‬‬

‫القوى المسؤولة عن تمزق األبهر‪:‬‬

‫‪ ‬تتظاهر القوة الرضية سريريا بوضوح عند تمزق البطانة‪ ،‬وتستمر باتجاه الغاللة التي تبقى سليمة بسبب قوة ألياف‬
‫الكوالجين الموجودة فيها‪.‬‬
‫‪ ‬يؤدي ارتفاع الضغط في اللمعة بشكل مفاجئ النفجار األبهر‪ ،‬حيث يتراوح هذا الضغط بين (‪ 2500 – 580‬ملم‬
‫زئبقي)‪ ،‬وتشمل هذه القوى كال مما يلي‪:‬‬
‫‪ . 1‬وقف التسارع العامودي (السقوط)‪.‬‬
‫‪ . 2‬وقف التسارع األفقي مع أو دون انضغاط الصدر‪.‬‬
‫‪ . 3‬أذيات الهرس‪.‬‬
‫‪ . 4‬االنضغاط التالي للتصادم المباشر من األمام‪.‬‬

‫‪371‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫مناطق اإلصابة األكثر شيوعا‪:‬‬

‫‪ ‬منطقة برزخ األبهر‪.‬‬
‫‪ ‬منطقة دخول األبهر الصدري إلى البطن‪.‬‬
‫‪ ‬حيث تمثل هذه المناطق نقاط ثبات نسيجي مما يجعل طاقة التسارع أعظمية فيهما‪.‬‬
‫‪ ‬تسبب أماكن الرض أمهات دم كاذبة نتيجة تسرب الدم خارج الوعاء‪.‬‬
‫‪ ‬أمهات الدم قد تكون صغيرة أو كبيرة وذات خطورة تمزق عالية‪.‬‬

‫األذيات األخرى المرافقة إلصابات األبهر‪:‬‬

‫‪ . 1‬كسور العمود الفقري الصدري المتبدلة‪ :‬تسبب هذه الكسور أذية األبهر النازل‪.‬‬
‫مرام نارية)‪.‬‬
‫ٍ‬ ‫‪ . 2‬األذيات النافذة ألوعية الصدر (أدوات حادة‪،‬‬
‫‪ . 3‬إصابات األوعية الوربية في كسور األضالع وتحدث هذه اإلصابات نتيجة للحوادث التالية‪:‬‬
‫‪ ‬االصطدام المباشر‪:‬‬
‫‪ .A‬حوادث السير‪.‬‬
‫‪ .B‬السقوط‪.‬‬
‫‪ .C‬العنف ضد األطفال‪.‬‬
‫‪ .D‬األنشطة الرياضية التي تتطلب احتكاك‪.‬‬
‫‪ ‬الرضوض المتكررة‪:‬‬
‫‪ .A‬األنشطة الرياضية مثل البيسبول وكرة السلة والجولف والتجديف‪.‬‬
‫‪ .B‬نوبات السعال الطويلة والشديدة‪.‬‬

‫التشخيص‪ :‬يعتمد على القصة المرضية‪ ،‬وآلية الرض‪ ،‬والفحص السريري والفحوص المتممة‪.‬‬
‫األعراض والعالمات السريرية‪:‬‬
‫ألم خلف القص أو بين الكتفين (بسبب تسلخ غاللة األبهر أو تمططها)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الزلة التنفسية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫فقدان الوعي والسبات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫هبوط الضغط الدموي وفرق الضغط بين األطراف العلوية واألطراف السفلية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪372‬‬
‫الفصل األول‬ ‫أذيّات ورضوض األوعية الدموية‬

‫‪ ‬كسور األضالع العديدة أو كسور عظم القص‪.‬‬

‫‪ ‬سماع نفخة انقباضية بين الكتفين أو أمام القلب‪.‬‬
‫‪ ‬تدمي الصدر ‪ Haemothorax‬وزيادة عرض المنصف على صورة الصدر‪.‬‬
‫الوسائل المساعدة بالتشخيص‪:‬‬
‫صورة الصدر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تصوير الشرايين الظليل‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الطبقي المحوري ‪ CT‬الصدر والبطن مع الحقن‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إيكو القلب عبر المري ‪.TEE‬‬ ‫‪‬‬
‫الرنين المغناطيسي ‪.MRI‬‬ ‫‪‬‬

‫التدبير‪:‬‬
‫اإلنعاش القلبي الرئوي السريع‪.‬‬
‫تدبير صدمة نقص الحجم بسبب النزف‪.‬‬
‫فتح الصدر اإلسعافي‪.‬‬
‫تجهيز التحويالت الوعائية ودارة القلب االصطناعية‪.‬‬
‫تجهيز األدوات الجراحية الالزمة والطعوم الصنعية‪.‬‬

‫‪373‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫رضوض األوعية البطنية‬

‫‪ ‬تقسم حسب آلية الرض إلى‪:‬‬

‫‪ )1‬الرضوض النافذة باألدوات الحادة‪.‬‬
‫‪ )2‬الرضوض النافذة باألسلحة النارية‪.‬‬
‫‪ )3‬الرضوض الكليلة بآلية فقد التسارع أو االنضغاط الشديد (أقل شيوعا)‪.‬‬
‫❖ تسبب النزوف السابقة جميعها النزف ضمن البطن‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫نالحظ سريريا ما يلي‪:‬‬
‫‪ . 1‬هبوط الضغط والصدمة بنقص الحجم وصعوبة رفع الضغط أثناء تعويض نقص الحجم‪.‬‬
‫‪ . 2‬انتفاخ البطن والدفاع واأللم الشديد الناجم من تخريش البريتوان الجداري‪.‬‬
‫‪ . 3‬ضعف النبض في الطرفين السفليين أو غيابهما‪.‬‬
‫‪ . 4‬تدمي البول‪.‬‬
‫‪ . 5‬النزف الهضمي السفلي‪.‬‬

‫الوسائل المساعدة بالتشخيص‪:‬‬

‫إيكو و‪ CT‬مع الحقن للبطن والحوض‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إجراء الغسالة البطنية التشخيصية ‪.DPL‬‬ ‫‪‬‬
‫تصوير ظليل للجهاز البولي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تصوير ظليل للشرايين‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تنظير البطن اإلسعافي‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫التدبير‪:‬‬
‫يختلف التدبير حسب المنطقة من األبهر المتوقع إصابتها (األبهر فوق الجذع الزالقي‪ ،‬األبهر فوق الكليتين‪ ،‬األبهر تحت‬
‫الكلوي)‪ ،‬وبناء على ذلك يتم اختيار الشق الجراحي المناسب‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪374‬‬
‫الفصل األول‬ ‫أذيّات ورضوض األوعية الدموية‬

‫رضوض الشريان السباتي ‪Carotid Artery Trauma‬‬

‫تحدث معظم رضوض الشريان السباتي بسبب األذيات النافذة وخاصة بالجهة اليسرى‪ ،‬أما الرضوض الكليلة فنادرة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يصعب الوصول إلى إصابات الشرايين السباتية‪ ،‬إال حاالت اإلصابة الجزئية بالطلق الناري‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يكون الحل بإعادة وصل الشرايين‪ ،‬ولكن أحيانا ال نستطيع الدخول إلى القحف فنلجأ إلى التصميم أو الدك‪ ،‬لكن تكون‬ ‫‪‬‬
‫نسبة الوفيات في هذه اإلصابات عالية جدا‪.‬‬
‫من المهم معرفة فروع الشريان قبل تصميمه فإذا كان يذهب ليغذي الدماغ فال نستطيع تصميمه ألنه يحمل خطر‬ ‫‪‬‬
‫تشكل الخثرات وحدوث السكتة الدماغية‪.‬‬
‫❖ تقسم إصابات الشرايين السباتية إلى ثالث مجموعات‪:‬‬
‫‪ . 1‬أذية السباتي المشترك والباطن دون أذيات عصبية‪ :‬وهي األشيع‪.‬‬
‫‪ . 2‬أذية السباتي المشترك والباطن مع أذيات عصبية ضعيفة‪.‬‬
‫‪ . 3‬أذية السباتي المشترك والباطن مع أذيات عصبية شديدة‪.‬‬
‫العالمات والتشخيص‪:‬‬
‫يؤكد التشخيص بالتصوير الظليل للشرايين إذا كان وضع المريض يسمح بذلك‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يتظاهر رض السباتي الكليل على شكل‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫تناذر هورنر (هبوط جفن‪ ،‬توسع حدقة‪ ،‬جفاف الوجنة)‪.‬‬ ‫‪-1‬‬
‫نوبات نقص التروية الدماغية‪ ،‬وفترات صحو بعد الرض‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫خزل الطرف عند المريض الصاحي‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫أذية السباتي بالتمطيط في فرط بسط الرقبة‪ ،‬وذلك في نقطة دخول السباتي الباطن إلى قاعدة القحف‪.‬‬ ‫‪-4‬‬

‫تتظاهر األذيات النافذة بما يلي‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫النزف الغزير‪.‬‬ ‫‪-1‬‬
‫سكتات دماغية حادة‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫السبات أحيانا‪.‬‬ ‫‪-3‬‬

‫التدبير‪:‬‬
‫خياطة مباشرة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫وضع وصلة وريدية أو وصلة صنعية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ربط السباتي في اإلصابات الشديدة واستحالة الترميم الوعائي‪ :‬تفوق نسبة حدوث السكتة الدماغية عندها ‪.%50‬‬ ‫‪‬‬
‫تدبير النواسير الشريانية في حال حدوثها‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪375‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫رضوض الشرايين الفقارية ‪Vertebral Arteries Trauma‬‬

‫تعد رضوض الشرايين الفقارية نادرة الحدوث لوحدها بسبب توضع الشريان ضمن القناة العظمية من الفقرة الرقبية‬ ‫‪‬‬
‫السادسة وحتى الثانية‪.‬‬
‫نازفة بشدّة لصعوبة الوصول إليها‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تشخص اإلصابة غالبا بتصوير الشرايين الظليل‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يتم تدبير رضوض الشرايين الفقارية بعدة طرق منها‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬الربط أو دك منطقة اإلصابة أو أخذ قطبة غارزة‪.‬‬
‫‪ -‬ترميم اإلصابة بالتقنيات الوعائية المختلفة‪.‬‬
‫تبلغ وفيات رضوض الشريان الفقاري ‪ %25 – 11‬منها ‪ %5‬تنجم عن أذية الشريان الفقري بالذات‪ ،‬بينما تنجم‬ ‫‪‬‬
‫غالبية الوفيات عن األذيات العصبية المركزية المرافقة‪ ،‬باإلضافة للنزف الشديد وتوقف القلب‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪376‬‬
‫الفصل األول‬ ‫أذيّات ورضوض األوعية الدموية‬

‫األذيات الوعائية لمخرج الصدر ‪Thoracic Outlet Vessels Injuries‬‬

‫‪ ‬تحمل أعلى نسبة وفيات بين الرضوض الوعائية بسبب نزفها الغزير ضمن الصدر وخارجه‪.‬‬
‫‪ ‬األسباب‪:‬‬
‫‪ ‬المرامي النارية‪.‬‬
‫‪ ‬رضوض فقد التسارع‪.‬‬
‫‪ ‬السقوط‪.‬‬
‫‪ ‬رضوض كليلة‪.‬‬
‫‪ ‬طعنات السكاكين‪.‬‬
‫‪ ‬رضوض مقود السيارة‪.‬‬
‫‪ ‬من معايير التشخيص‪:‬‬
‫‪ -1‬النزف‪.‬‬
‫‪ -2‬الورم الدموي الكبير أو الممتد في جذر العنق‪.‬‬
‫‪ -3‬اتساع المنصف العلوي > ‪ 8‬سم‪.‬‬
‫‪ -4‬نزف مستمر بالصدر أو تدمي الصدر الشديد‪.‬‬
‫‪ -5‬هبوط الضغط المعند‪.‬‬
‫‪ -6‬إصابات عصبية متنوعة (ضفيرة عضدية‪ ،‬عصب حجابي‪ ،‬حبل شوكي)‪.‬‬

‫‪ ‬التدبير‪:‬‬
‫‪ ‬النقطة الجوهرية هي السرعة وعدم التردد والتأخر بالتداخل الجراحي‪ ،‬وعند الضرورة يجب القيام بالتداخل‬
‫السريع عن طريق فتح القص الناصف غالبا‪.‬‬
‫‪ ‬يتراوح التداخل بين الخياطة البسيطة أو وضع رقعة أو وضع الطعوم الصنعية‪.‬‬
‫‪ ‬تكون أذيات األوعية الكبيرة خطيرة جدا فيصعب السيطرة عليها‪.‬‬

‫‪377‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫أذيات أوعية األطراف ‪Extremity Vascular Trauma‬‬

‫‪ ‬ال تهدد الحياة لكنها قد تهدد الطرف بالعجز أو البتر‪.‬‬

‫‪ ‬أنواع الرضوض ومسبباتها هي‪:‬‬
‫‪ ‬الجروح النافذة بسبب الطلق الناري‪.‬‬
‫‪ ‬الجروح النافذة بسبب األدوات الحادة‪ :‬تبدل الكسور الشديد‪ ،‬الشظايا العظمية‪ ،‬خلع الركبة‪.‬‬
‫‪ ‬الرضوض الكليلة‪.‬‬

‫العالمات المباشرة لإلصابة الشريانية‪:‬‬

‫‪ .1‬نقص التروية المحيطية – اإلقفار (ضعف النبض أو غيابه)‪.‬‬
‫‪ .2‬الورم الدموي النابض أو الذي يزداد حجمه بسرعة‪.‬‬
‫‪ .3‬النزف الشرياني‪.‬‬
‫العالمات غير المباشرة لإلصابة الشريانية‪:‬‬
‫أذية العصب المجاور‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫الورم الدموي صغير أو متوسط الحجم‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫قرب الجرح النازف من مسار وعاء كبير‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫الصدمة غير المفسرة‪.‬‬ ‫‪.4‬‬

‫تصوير الشرايين الظليل هو الطريقة األكثر دقة في كشف اإلصابة الشريانية‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪378‬‬
‫الفصل األول‬ ‫أذيّات ورضوض األوعية الدموية‬

‫مبادئ التداخل الجراحي‪:‬‬

‫استطباب البتر البدئي‪ :‬يعتبر قرارا حرجا وشديد الصعوبة‪ ،‬حيث يشترك في اتخاذه جراح األوعية مع جراح العظمية‬ ‫‪‬‬
‫والعصبية‪.‬‬
‫يجب حقن الشجرة الشريانية المحيطية بمحلول رينغر المهبرن ‪ 1000 /‬وحدة هيبارين والحاوي على المانيتول‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫قد نستعمل التحويلة المؤقتة إذا كان النزف ضعيفا أو عند وصول الطرف إلقفار شديد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نرمم أحيانا الوريد قبل الشريان إذا كان كبيرا‪ ،‬أو عند كونه الطريق الوحيد للعود الوريدي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫هناك خالف حول الحاجة إلى تثبيت الكسور قبل الترميم الشرياني أو بعده لكن يفضل التثبيت أوال بشرط أال يؤخر‬ ‫‪‬‬
‫ذلك الترميم الوعائي‪.‬‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫‪ ‬يعد التصوير الظليل للشرايين الطريقة األكثر دقة في كشف اإلصابة الشريانية‪.‬‬
‫‪ ‬قرار البتر قرار في غاية الصعوبة فيجب أن يكون مشخص بدقة‪ ،‬حيث أن البتر فوق الركبة أو تحت الركبة مع‬
‫المحافظة على المفصل يساعد المريض في حياته فهذه مسألة هامة جدا‪ ،‬والمحافظة على جزء من األنسجة مهم جدا‬
‫في حياة المريض‪.‬‬

‫‪379‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫االنسداد الشرياني الحاد ‪Acute Arterial Occlusion‬‬

‫‪ ‬هو انقطاع مفاجئ للجريان الدموي في أحد فروع الشجرة الشريانية يؤدي إلى نقص حاد في تروية العضو أو النسيج‬
‫الذي يغذيه هذا الفرع‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث االنسداد المفاجئ في كل الفترات العمرية‪ ،‬وذروة الحدوث بين العقدين الخامس والسابع ‪.‬‬
‫‪ ‬تختلف نسبة الحدوث حسب الجنس وتبعا للوضع القلبي‪:‬‬
‫‪ ‬في الداء القلبي الرثوي‪ %78 :‬من المصابين نساء‪.‬‬
‫‪ ‬في احتشاء العضلة القلبية‪ %73 :‬من المصابين رجال‪.‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫االنسداد الشرياني الحاد‬

‫أسباب االنسدادات الشريانية الحادة‪:‬‬

‫أسباب رئيسية‪:‬‬
‫‪ .1‬الصمة الشريانية‪.‬‬
‫‪ .2‬الخثار الشرياني الحاد‪.‬‬
‫‪ .3‬أذيات الشرايين الرضية‪.‬‬
‫أسباب فرعية‪:‬‬
‫‪ .1‬التشنج الشرياني‪.‬‬
‫‪ .2‬تمزق أو تخثر أمهات الدم‪.‬‬
‫‪ .3‬دوائية وطبية المنشأ‪.‬‬

‫‪381‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫الصمات الشريانية ‪Arterial Embolism‬‬

‫‪ ‬هي أجسام غريبة تنطلق في الشجرة الشريانية فتسد أحد فروعها‪ ،‬وهي نوعان‪:‬‬
‫‪ .A‬ص ّمات خثرية ‪:THROMBOTIC‬‬
‫شائعة وتنشأ من‪:‬‬
‫‪ .1‬القلب (‪ %96-90‬من الحاالت)‪.‬‬
‫‪ .2‬األبهر وفروعه (تصلب عصيدي‪ ،‬أمهات دم)‪.‬‬
‫‪ .3‬منشأ غير معروف‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪382‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫االنسداد الشرياني الحاد‬

‫‪ .B‬صمات غير خثرية ‪:NON-THROMBOTIC‬‬

‫نادرة وهي‪:‬‬
‫‪ .1‬الصمة الشحمية‪.‬‬
‫‪ .2‬الصمة الطفيلية‪.‬‬
‫‪ .3‬الصمة الهوائية أو الغازية‪.‬‬
‫‪ .4‬الصمة الورمية‪.‬‬
‫‪ .5‬األجسام األجنبية‪.‬‬
‫‪ .6‬السائل األمنيوسي‪.‬‬
‫‪ .7‬نخاع العظام‪.‬‬

‫العوامل المؤهبة للخثار (ثالثية فيرشو)‪:‬‬

‫‪ ‬تغيير بالبطانة الوعائية ‪.Alteration of the vascular endothelium‬‬
‫تغيير بتدفق الدم (الركودة) ‪.(STASIS) Alteration of blood flow‬‬ ‫‪‬‬
‫تغيير بمكونات الدم ‪.Alteration of the blood components‬‬ ‫‪‬‬

‫اآلفات القلبية المسببة للص ّمات الخثرية‪:‬‬

‫‪ .1‬آفات الصمام التاجي (تضيق أو قصور) ‪. % 40-35‬‬

‫‪ .2‬احتشاء قلب حديث ‪ Recent Myocardial Infarction‬مسؤول عن ‪.% 10‬‬

‫‪ .3‬التهاب شغاف القلب ‪.Endocarditic‬‬
‫‪ .4‬الداء الصمامي الرثوي ‪.Rheumatoid Valvular Disease‬‬
‫‪ .5‬الرجفان األذيني ‪ :Arterial Fibrillation‬مسؤول عن ‪ % 50-45‬من الحاالت‪.‬‬

‫‪383‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫الفيزيولوجيا المرضية‪:‬‬
‫تتوقف الصمات غالبا في أماكن تفرع الشرايين حيث تضيق لمعتها نسبيا‪ ،‬ويتحدد مسيرها وموضع توقفها على‪:‬‬
‫حجم الصمة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬البناء التشريحي لألبهر وفروعه‪.‬‬

‫‪ ‬الصدفة المحضة‪.‬‬
‫انعدام الجريان في الناحية البعيدة‬ ‫انسداد اللمعة‬ ‫‪ ‬توقف الصمة في نقطة ما من السرير الشرياني‬
‫انسداد الفروع الجانبية‪.‬‬ ‫خثار شرياني (خاصة باالتجاه البعيد عن الصمة)‬
‫‪ ‬يحدث تشنج انعكاسي للقسم البعيد من الشريان المسدود مما يزيد من نقص تروية األنسجة‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪384‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫االنسداد الشرياني الحاد‬

‫أماكن توقف الص ّمات الشريانية‪:‬‬

‫• تفرع الشريان الفخذي األصلي (‪.)%37‬‬

‫• تفرع األبهر البطني (‪.)%22‬‬

‫• الشريان المأبضي (‪.)%15‬‬

‫• الطرف العلوي (‪.)%14‬‬

‫• في الشرايين الحشوية (‪.)%7‬‬

‫• تفرع السباتي األصلي ‪ -‬نادرا‪.‬‬
‫• الشريان الكلوي وحيد أو ثنائي الجانب ‪ -‬نادرا جدا‪.‬‬

‫األعراض والسريريات والفحص السريري‪:‬‬

‫األعراض‪:‬‬
‫ألم مفاجئ حاد على مستوى توقف الصمة‪ ،‬يكون محدودا في البداية ثم يمتد (نحو الساق مثل)‪ ،‬وسبب هذا األلم غالبا‬
‫هو التهاب العصب اإلقفاري ‪ ،Ischemic Neuritis‬وإذا كان الدوران الرادف جيدا‪ ،‬فإن األلم يختفي في بضع‬
‫ساعات‪ ،‬أما إذا كان ضعيفا فتزداد شدة األلم‪.‬‬
‫بعدها يبدأ الشعور بـ (وخز‪ ،‬نمل‪ ،‬خدر‪ ،‬برودة في األصابع)‪ ،‬إذ تنشأ هذه األعراض في المنطقة القاصية ثم تتجه‬
‫الى األعلى‪ ،‬ويحدث بعد ذلك ضعف عضلي ثم شلل في الطرف‪.‬‬
‫في حال عدم كفاية الدوران الرادف فإن الموت النسيجي يبدأ بالظهور‪ ،‬ثم يبدأ األلم بالتلشي وهذه علمة إنذارية‬
‫سيئة جدا جدا فهي تدل على موت نسيجي ال عكوس غالبا‪ ،‬إذ قد يظن المريض أن األمور أصبحت بخير وذلك لعدم‬
‫إحساسه باأللم‪ ،‬لكن واقع األمر أسوأ بكثير‪.‬‬
‫إذا يزول األلم في حالتين‪:‬‬
‫‪ -‬تحسن اإلصابة وعودة التروية الدموية (من الدوران الرادف)‪.‬‬
‫‪ -‬تفاقم اإلصابة ونقص التروية مما يؤدي لموت العصب (موت غير عكوس)‪.‬‬

‫السريريات‪:‬‬
‫نجد علمات نقص التروية الحاد التي مرت معنا سابقا وهي الباءات الخمسة (‪: )5P‬‬
‫‪ )1‬ألم حاد مفاجئ ‪:Pain‬األلم علمة إنذار جيدة ويدل على حيوية النسيج المتأذي وعدم تموته‪.‬‬
‫‪ )2‬شحوب ‪ :Pallor‬إذ نرى تغيرا في لون الجلد حسب سير اإلصابة (شحوب‪ ،‬زرقة‪ ،‬تبقع جلد)‪.‬‬
‫‪ )3‬ضعف النبض أو انعدامه ‪:Pulselessness‬‬
‫‪ )4‬خدر يتلوه ترقي اإلصابة العصبية (حسية وحركية) ‪ :Paresthesia & Paralysis‬فقدان الحركة يعتبر مرحلة‬
‫متقدمة (إذ يكون لدينا شلل حسي بداية يتلوه شلل حركي)‪.‬‬
‫كما يحدث انخفاض درجة حرارة الطرف والبرودة أسفل موضع الصمة بـ (‪ 10- 5‬سم)‪.‬‬

‫‪385‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫الفحص السريري‪:‬‬
‫يلحظ انخفاض الحرارة على مستوى المنطقة المصابة وعلى حدود هذه المنطقة‪ :‬يمكن ملحظة ارتفاع الحرارة‬ ‫‪‬‬
‫(‪ )Antonioli sign‬بالبداية‪ ،‬يظهر بعدها بقليل شحوب حاد‪ ،‬وبعدها بساعات ازرقاق مرقش‪.‬‬
‫إذا رفعنا الطرف لألعلى‪ ،‬فإنه يأخذ لون الجسد الميت‪ ،‬أما إذا أنزلنا الطرف (الساق مثل) لألسفل فيأخذ اللون‬ ‫‪‬‬
‫األزرق الداكن‪.‬‬
‫زمن االمتلء الوريدي (‪ )Venous Filling‬عادة يكون متأخرا جدا (أكثر من ‪ 60‬ثانية)‪ ،‬إذ عندما نرفع الطرف ثم‬ ‫‪‬‬
‫ننزله نلحظ امتلء األوردة ببطءٍ شديد‪.‬‬
‫اختفاء النبض تحت مستوى االنسداد‪ ،‬كما يلحظ وجود ألم فوق منطقة االنسداد الشرياني‬ ‫‪‬‬
‫)‪.(Aleman Sign‬‬
‫نجس عادة نبضا قويا فوق هذه المنطقة (علمة المطرقة ‪.)Sencert Sign‬‬
‫‪ ‬فقدان اإلحساس في منطقة اإلقفار بعد الساعة األولى‪.‬‬
‫‪ ‬إذا استمر االنسداد ألكثر من ‪ 6‬ساعات‪ ،‬يصاب العضو المصاب بالشلل‪.‬‬
‫يعتمد التطور السريري على‪:‬‬
‫• موضع الصمة‪.‬‬
‫• مقدار التشنج الوعائي االنعكاسي المرافق‪.‬‬
‫• الحالة المورفولوجية للشريان (سوي أو مرضي)‪.‬‬
‫• امتداد الخثار الثانوي‪.‬‬
‫• الدوران الرادف المعاوض‪.‬‬
‫• حجم الصمة‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪386‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫االنسداد الشرياني الحاد‬

‫االستقصاءات‪:‬‬

‫الموجودات السريرية يمكن أن تكون كافية لوضع التشخيص وتحديد مكان اإلصابة في أكثر من ‪ %50‬من الحاالت‪،‬‬
‫وباقي الحاالت يمكن االعتماد على االستقصاءات التالية‪:‬‬
‫‪ .1‬الدوبلر‪.‬‬
‫‪ .2‬اإليكو دوبلر‪.‬‬
‫‪ .3‬التصوير الشرياني الظليل‪.‬‬
‫‪ .4‬تخطيط عضالت وأعصاب الكهربائي‪.‬‬
‫‪ .5‬طبقي محوري متعدد الشرائح ‪.MCT‬‬

‫الوقاية والعالج‪:‬‬
‫التقليل من عوامل الخطورة من خلل اتباع ما يلي‪:‬‬
‫‪ .1‬علج الرجفان األذيني‪.‬‬
‫‪ .2‬إصلح آفات الصمام التاجي بالسرعة الممكنة‪.‬‬
‫‪ .3‬إعطاء مميعات الدم لمرضى اآلفات التاجية أو الرجفان األذيني‪.‬‬
‫‪ .4‬معالجة مرضى احتشاء القلب مع إعطاء المميعات لمدة أسبوعين على االقل بعد االصابة باالحتشاء‪.‬‬

‫العالج عند وضع التشخيص‪:‬‬

‫‪ ‬إعطاء الهيبارين بالوريد‪:‬‬
‫‪ -‬يمنع امتداد الخثار في الشريان المسدود‪.‬‬
‫‪ -‬يخفف تجميع الكريات الحمر في األوعية الشعرية للطرف المصاب‪.‬‬
‫‪ -‬يخفف التشنج الشرياني‪.‬‬
‫‪ ‬أدوية حالة للخثرات (‪.)Streptokinase‬‬
‫‪ ‬تدبير الحالة القلبية باألدوية الالزمة (عناية مشددة)‪.‬‬
‫‪ ‬استئصال الصمة جراحيا ً (الفتح الجراحي على موضع الصمة( عبر الوسائل التالية‪:‬‬

‫‪387‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫‪ )1‬االستئصال بالطريق الراجع باستخدام قثطرة فوغارتي خلل ( ‪ 8 - 6‬ساعات)‪.‬‬

‫‪ )2‬استئصال الصمة الخثرية بالتنظير الومضاني‪.‬‬
‫‪ )3‬استئصال الصمة الخثرية بالسحب (الشفط) عبر الجلد ‪.‬‬
‫‪ )4‬قص اللفافة العميقة للساق أو الساعد (خزع الصفاق) في ‪ % 10‬من الحاالت‪.‬‬
‫‪ )5‬إعادة التوازن الحامضي ‪ -‬القلوي في سوائل الجسم‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪388‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫االنسداد الشرياني الحاد‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫تأخر التشخيص أو عدم تقديم العلج في الوقت المناسب يؤدي إلى تموت األنسجة‪ ،‬األمر الذي يجعل البتر أمرا ال مفر‬
‫منه‪ ،‬إال أنه عند البتر‪ ،‬كل ‪ 1‬سم من األنسجة مهم بالنسبة للمريض ويساهم بتحسين نوعية حياته‪.‬‬

‫عالمات التموت النسيجي‪:‬‬

‫‪ .1‬تبرقع الجلد‪.‬‬
‫‪ .2‬خثر األوردة السطحية‪.‬‬
‫‪ .3‬تميع النسيج تحت الجلد‪.‬‬
‫‪ .4‬غياب النزف‪.‬‬

‫الخثار الشرياني الحاد ‪Acute Arterial Thrombosis‬‬

‫هو حادثة وعائية أقل دراماتيكية من االنصمام الشرياني‪ ،‬وبالتالي يوجد وقت أطول للقيام بالعمل الجراحي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يعتمد على عوامل موضعية وعوامل جهازية كالتصلب العصيدي أو االلتهاب اللنوعي للشرايين‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يتميز الخثار بأن جدار الشريان غالبا ما يكون مصابا بآفة جهازية تشكل قاعدة لتطور خثار في لمعته مما يؤدي‬ ‫‪‬‬
‫لتضيقها وتخرب بطانتها‪ ،‬فتزداد الركودة الدموية‪ ،‬ويحدث ذلك خاصة بعد انخفاض الضغط الشرياني أو حادث‬
‫تجفاف أو خمج‪.‬‬
‫توجد آليات معاوضة (الدوران الرادف) تحد من حدوث نقص التروية في هذه الحاالت‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫وبالرغم من أن هذه االنسدادات تكون حادة‪ ،‬إال أن التعامل معها يختلف عنه في االنصمام الشرياني‪ ،‬ولذلك في‬ ‫‪‬‬
‫حاالت الشك بالخثار‪ ،‬من المهم جدا أن يأخذ المريض حقه باالستقصاءات ألن ذلك سيقرر طريقة العلج فيما بعد‪.‬‬

‫‪389‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫أسباب الخثار الشرياني‪:‬‬

‫تصلب الشرايين العصيدي ‪.Atherosclerosis‬‬ ‫‪.1‬‬
‫أم الدم الشريانية ‪.Aneurysm‬‬ ‫‪.2‬‬
‫التسلخ الشرياني ‪.Arterial Dissection‬‬ ‫‪.3‬‬
‫داء بيرغر ‪.Buerger’s Disease‬‬ ‫‪.4‬‬
‫التهاب الشرايين ‪.Vasculitis‬‬ ‫‪.5‬‬
‫مضاعفات علجية (توسيع‪.)Stent ،‬‬ ‫‪.6‬‬
‫اعتلل عضلة القلب ‪.Heart Failure‬‬ ‫‪.7‬‬
‫وصلة أو رقعة شريانية ‪.Arterial Grafts‬‬ ‫‪.8‬‬

‫‪ ‬نادرا ما يحدث الخثار في الشرايين السوية وفي الحاالت التالية‪:‬‬

‫‪ -‬بعد إسهال شديد(تجفاف)‪.‬‬
‫‪ -‬هبوط ضغط مفاجئ(ركوده)‪.‬‬
‫‪ -‬ارتفاع نسبة الكريات الحمر في الدم ارتفاعا كبيرا (ازدياد لزوجة الدم)‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪390‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫االنسداد الشرياني الحاد‬

‫السريريات‪:‬‬
‫تشبه أعراض وعلمات الصمة الشريانية‪ ،‬لكن ال تتصف بنفس الحدة بل تكون أقل شدة مع غياب عامل التشنج‬
‫االنعكاسي‪.‬‬
‫‪ ‬التصوير الشرياني الظليل هو المعيار الذهبي بوضع التشخيص‪.‬‬

‫التشخيص التفريقي بين الصمة الشريانية والخثار الحاد‪:‬‬

‫‪391‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫العالج‪:‬‬
‫‪ .1‬إعادة الضغط الشرياني لطبيعته إذا كان منخفض‪.‬‬
‫‪ .2‬إعطاء مميعات الدم وريديا‪.‬‬
‫‪ .3‬استئصال الخثرة مع البطانة الشريانية المتصلبة ‪.Thrombendarterectomy‬‬
‫‪ .4‬مجازات وريدية أو صنعية حول منطقة االنسداد‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪392‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫االنسداد الشرياني الحاد‬

‫متالزمة األباخس الزرق ‪Blue(Purple) Toe Syndrome‬‬

‫• هي تبدل لوني (أزرق بنفسجي) لواحد أو أكثر من األباخس بغياب رض واضح أو أذية محرضة بالبرد أو أي‬
‫إضطرابات مسببة للزرقة المحيطية‪.‬‬
‫• يمكن أن يكون التبدل اللوني مبيضا أو غير مبيض اعتمادا على اآللية اإلمراضية‪.‬‬
‫• المعايير الرئيسية‪:‬‬
‫‪ .1‬بطء جريان شرياني‪.‬‬
‫‪ .2‬تدفق وريدي ضعيف‪.‬‬
‫‪ .3‬دوران دموي شاذ‪.‬‬

‫• تحدث نتيجة صمات صغيرة الحجم تنطلق لتسد شرايين األطراف اإلنتهائية‪ ،‬تؤدي في أغلب األحيان إلى نقص تروية‬
‫النسج المرواة بتلك الشرايين (األصابع أو األباخس)‪ ،‬قد تؤدي إلى تموت نسيجي في تلك المناطق‪.‬‬

‫األسباب‪:‬‬
‫صفائح عصيدية‪( :‬تنكسية‪ ،‬مضيقة للُّمعة‪ ،‬نازفة‪ ،‬غير منتظمة الحواف ومتقرحة)‪.‬‬ ‫‪.i‬‬
‫صمات كولسيترولية كريستالية‪:‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫‪ ‬المكان األشيع النطلق الصمات العرضية هي األبهر البطني والشرايين الحرقفية‪.‬‬
‫‪ ‬األبهر البطني مصدر الصمات ثنائية الجانب‪ ،‬أما الصمات أحادية الجانب فغالبا أسفل تفرع األبهر‪.‬‬
‫المعالجة بمضادات التخثر أواألدوية الحالة للفيبرين‪.‬‬ ‫‪.iii‬‬
‫أمهات الدم وخاصة المأبضية‪.‬‬ ‫‪.iv‬‬

‫‪393‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫اآللية اإلمراضية‪:‬‬
‫تحوي اللويحة العصيدية لب متنخر ضمن البطانة الشريانية الداخلية مؤلف من (خليا رغوية‪ ،‬حطام‪ ،‬وشحم يحتوي‬ ‫‪‬‬
‫كريستاالت كوليسترولية) مغلفة جميعها بغطاء فيبريني يتألف من‪ :‬خليا بطانية‪ ،‬خليا عضلية ملساء ونسيج ضام‪.‬‬
‫يتمزق الغطاء الفيبريني الواقي نتيجة‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬نزف اللويحة العفوي‪.‬‬
‫‪ -‬قوى ناتجة عن الدوران الدموي وتسبب اإلنصمام الكولسيترولي‪.‬‬
‫قد تكون الصمة العصيدية اختلط للعلجات الوعائية وخاصة المحدثة باألذية الميكانيكية لجدار الشريان (جراحة‬ ‫‪‬‬
‫وعائية أو إجراءات غازة كتصوير األوعية أو رأبها)‪.‬‬
‫تنطلق أجزاء من اللويحة العصيدية في األبهر وشرايين األطراف السفلية فتسد األوعية الصغيرة في القدم مسببة‬ ‫‪‬‬
‫متلزمة األباخس الزرق‪ ،‬واعتمادا على موقع العضو‪ ،‬فإن الصمة يمكن أن تصيب أماكن أخرى كالعين‪ ،‬الجهاز‬
‫العصبي المركزي‪ ،‬الكلية‪ ،‬العضلت واألعضاء المعدية المعوية‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪394‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫االنسداد الشرياني الحاد‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫• التظاهر النموذجي لهذه المتلزمة في الطرف السفلي هو منطقة صغيرة مؤلمة جدا في القدم (الشكل النموذجي ‪-‬‬
‫أحد اصابع القدم) تأخذ اللون األزرق‪.‬‬
‫• يمكن أن تتطور هذه المنطقة إلى درجة التموت النسيجي وخاصة عند المرضى السكريين بسبب وجود اعتلل‬
‫األعصاب السكري (غياب األلم)‪ ،‬وإن فقدان اإلحساس باأللم يؤخر مراجعة المريض وبالتالي يزيد من تفاقم الحالة‬
‫قبل البدء بأي تداخل علجي‪.‬‬

‫التشخيص التفريقي‪:‬‬
‫• أذيات البرد (عضة الصقيع هي األشيع)‪.‬‬
‫• ظاهرة رينو موضعة‪.‬‬
‫• تخثر شرايين إصبعية مجهول السبب‪.‬‬
‫• التشنج الوعائي ‪.Vasospasm‬‬
‫• أمراض النسيج الضام‪.‬‬
‫• التهاب األوعية‪.‬‬

‫‪395‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫التدبير‪:‬‬
‫• علج مصدر اطلق الصمات‪.‬‬
‫• تجاوز الشرايين العصيدية المتضيقة بعد عزلها (ربطها)‪.‬‬
‫• توسيع الشرايين المتضيقة مع وضع دعائم معدنية ‪.Stents‬‬
‫• استئصال أم الدم ان وجدت‪.‬‬
‫• علجات داعمة أخرى‪:‬‬
‫‪ -1‬تسكين األلم‪:‬‬
‫‪ -‬مورفينات‪ ،‬وتشير بعض الدراسات إلى فائدتها‪.‬‬
‫‪ -‬خزع العصب الودي لدى هؤالء المرضى ليس فقط لتسكين األلم وإنما أيضا لتلطيف األذيات االقفارية‪.‬‬

‫‪ -2‬التمييع‪:‬‬
‫‪ -‬هيبارين‪ :‬في المرحلة الحادة قد يسبب أحيانا انطلق رشات ‪ Showers‬من صمات محيطية ‪ ،‬مما يضطرنا‬
‫إليقافه مباشرة‪.‬‬
‫‪ -‬أسبرين‪ :‬يعطى مدى الحياة (يفيد في ‪ % 50‬من الحاالت)‪.‬‬

‫‪ -3‬إعطاء خافضات الشحوم‪ :‬ألن الصمات الكوليسرولية قد تكون السبب الرئيسي‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪396‬‬
‫الفصل الثاني‬ ‫االنسداد الشرياني الحاد‬

‫القدم المرشوشة ‪Trash Foot‬‬

‫‪ ‬عبارة عن شظايا كولسترولية تنطلق من اللويحات العصيدية باتجاه الدوران المحيطي (شرايين القدمين) وذلك أثناء‬
‫المداخلت الجراحية أو المداخلت التشخيصية الباضعة على األبهر والشرايين الحرقفية والشرايين الفخذية‪ ،‬لتستقر‬
‫في األباخس مشكلة مناطق زرقاء مبرقشة مؤلمة واضحة الحدود يمكن أن تتطور إلى تموت في تلك المناطق‪،‬‬
‫ويرجح التشخيص وجود نبوض مجسوسة وانعدام قصة العرج المتقطع‪.‬‬
‫سن بعد‬‫‪ ‬بيّنت إحدى الدراسات فائدة إعطاء خافضات الشحوم بجرعات عالية باإلضافة إلى التمييع‪ ،‬حيث يبدأ التح ّ‬
‫يومين من العالج‪.‬‬

‫حقن األدوية داخل الشرايين‬

‫أكثر الشرايين عرضة لهذه الحوادث هو الشريان الزندي السطحي الشاذ والشريان الكعبري ثم الشريان العضدي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عادة يتبع الحقن تقبض وعائي شديد ويصبح الجلد باردا‪ ،‬مزرقا‪ ،‬مرقطا‪ ،‬قليل الحس مع تورم واضح في الطرف‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يحدث غالبا تموت شديد بعد خثار األوعية الرئيسية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يكون التدبير بإبقاء اإلبرة في مكانها وحقن هيبارين ضمنها كمحاولة لمنع امتداد التخثر وغالبا يفيد هذا اإلجراء‪ ،‬وقد‬ ‫‪‬‬
‫نضطر للبتر في بعض األحيان‪.‬‬

‫‪397‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫انسداد الشرايين المزمن ‪Chronic Arterial occlusion‬‬

‫• هو مرض جهازي يصيب جدران كل شرايين جسم اإلنسان‪.‬‬

‫يتطور ببطء ويضيق اللمعة الشريانية تدريجيا ً حتى يصل النسدادها الجزئي أو الكلي‪.‬‬ ‫•‬
‫• مرض شائع جدا ً يصيب كل البشر لكن بدرجات متفاوتة‪ ،‬ويتدخل العامل البيئي ونظام الحياة في هذا األمر حيث‬
‫أصبح هذا المرض يصيب األعمار الصغيرة بسبب تغير نمط الحياة باتجاه العمل المكتبي وقلة النشاط الجسدي‪....‬الخ‪.‬‬
‫• يتطور ببطء طوال الحياة‪.‬‬
‫• يشكل خطرا ً على الحياة عند إصابته شرايين األعضاء الحيوية (مثل القلب‪ ،‬الدماغ‪ ،‬الكلى)‪.‬‬
‫السبب األكثر شيوعا ً للوفاة في البلدان الغربية‪.‬‬ ‫•‬

‫األسباب‪:‬‬
‫‪ .1‬أمراض تنكسية (انهدامية‪ ،‬استحالية) مثل التصلب العصيدي‪.‬‬
‫‪ .2‬أمراض التهابية (مثل التهاب الشريان لتاكاياسو وغيره)‪.‬‬
‫‪ .3‬عسر تصنع ليفي عضلي وأذيات شعاعية بما تسببه من حدثيات التهابية في جدر‬
‫الشرايين‪.‬‬

‫تصلّب الشرايين ‪Atherosclerosis‬‬

‫مرض جهازي يصيب الشرايين الكبيرة والمتوسطة من النموذج العضلي كاألبهر البطني وفروعه حيث يحدث فيه ما‬ ‫‪‬‬
‫يلي‪:‬‬
‫‪ -‬تتراكم مواد شحمية وليفية ضمن البطانة الوعائية‪.‬‬
‫‪ -‬يرافق ذلك حدوث استجابة التهابية تؤدي لتكاثر ليفي منتشر ‪.Fibroblastic proliferation‬‬
‫‪ -‬تترسب أمالح الكالسيوم فتؤدي إلى درجات متفاوتة من تكلس العصيدة‪.‬‬
‫يحتل المرتبة األولى بين أمراض الشرايين السادة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يصيب أغلب شرايين المريض (‪ % 50‬من وفيات اإلصالح الوعائي أسبابها قلبية بسبب تصلب الشرايين اإلكليلية)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يعتبر المسؤول األول عن قصور وظائف أعضاء الجسم في الشيخوخة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫رغم أنه مجهول السبب إال أن الوراثة تلعب دورا ً كبيرا ً في حدوثه‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الفصل الثالث‬ ‫االنسداد الشرياني المزمن‬

‫أسباب التصلب العصيدي‪:‬‬

‫• ارتفاع معدل الكولسترول الضار‪ ،‬وترسبات الكالسيوم في الدم‪ ،‬وذلك نتيجة تناول األطعمة الغنية بالدهون‪ ،‬والتي‬
‫تحتوي على دهون حيوانية‪ ،‬مثل‪ :‬القشطة‪ ،‬والزبدة‪ ،‬والسمن البلدي‪.‬‬
‫• قلة ممارسة التمارين الرياضية‪ ،‬والتوجه للنوم بعد تناول الطعام مما يؤدي إلى إجهاد عضلة القلب‪.‬‬
‫• ضغط الدم المرتفع يزيد خطر اإلصابة بمرض تصلب الشرايين‪.‬‬
‫التدخين بشكل مستمر‪.‬‬ ‫•‬
‫• االنفعاالت العصبية‪ ،‬والتوتر‪ ،‬واإلجهاد الفكري الشديد‪.‬‬
‫• البدانة المفرطة تعد أحد األسباب الرئيسية وراء اإلصابة بمرض تصلب الشرايين‪ ،‬وأمراض القلب‪.‬‬
‫• العوامل الوراثية‪.‬‬
‫• اإلصابة بمرض السكري‪.‬‬

‫أماكن التوضع‪:‬‬
‫• يحصل بشكل رئيسي في األبهر البطني وفروعه والشرايين الكبيرة (حرقفية وفخذية ومأبضية)‪.‬‬
‫• يصيب األبهر الصدري وفروعه والشرايين المتوسطة والصغيرة (سباتية وإكليلية)‪ ،‬لكن بدرجات أقل من إصابة‬
‫األبهر البطني‪.‬‬
‫الشرايين الصغيرة للغاية ال نشاهد فيها تصلب عصيدي إال في حال وجود مؤهبات (مثل السكري)‪.‬‬ ‫•‬
‫• األمعاء مما يتسبب في موت أجزاء منها‪.‬‬
‫• األطراف مثل الساقين مما يؤدي إلى إصابتها بالغرغرينا‪.‬‬
‫الدماغ حيث يصاب بالسكتة الدماغية‪.‬‬ ‫•‬
‫• القلب حيث يصاب بالعديد من أمراض القلب‪.‬‬

‫‪399‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫ما هي ظاهرة تصلب الشرايين؟‬

‫تسرب الكوليسترول الضار (‪ )LDL‬إلى الجدار الداخلي للوعاء الدموي‬ ‫‪‬‬
‫مصطحبا ً معه دهون أخرى وكريات بيض (خاليا التهابية) من الدم‪.‬‬
‫في مكان ترسب الشحوم‪ ،‬يتكون تدريجيا ً تصلب الشرايين‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫في أعقاب هذه العملية يتسبب بضرر في كل من أعضاء الجسم الحيوية‪ :‬القلب‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫الكليتين‪ ،‬الدماغ‪ ،‬األطراف وغيرها‪.‬‬
‫جدار الشرايين مغطى بغشاء دقيق جدا ً يسمى اإلندوتيل‪ ،‬وهذا الغشاء معرض‬ ‫‪‬‬
‫للمواد الموجودة في الدم مثل الشحوم وغيرها‪ ،‬وإن التعرض المستمر لهذه‬
‫المواد يؤدي إلى إصابة الغشاء وتشقيقه ودخول هذه المواد عبر الجدار الخلوي‪،‬‬
‫مما يؤدي لبداية تكوين وحدوث تصلب الشرايين‪.‬‬

‫مراحل تطور عملية تصلب الشرايين‪:‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪400‬‬

‫الفصل الثالث‬ ‫االنسداد الشرياني المزمن‬

‫عوامل الخطورة لتصلّب الشرايين‪:‬‬

‫وتقسم إلى‪ :‬أساسية‪ ،‬مؤهبة‪ ،‬شرطية‪.‬‬
‫عوامل الخطورة األساسية ‪:Basic risk factors‬‬
‫‪ . 1‬التدخين‪:‬‬

‫يعتبر تدخين مادة النيكوتين عامل خطورة هام لتصلب الشرايين‬

‫حيث يعمل بعدة آليات ويسبب في النهاية أذية خاليا البطانة‬
‫الوعائية مما يؤهب لحدوث التصلب العصيدي‪.‬‬
‫‪ . 2‬ارتفاع التوتر الشرياني‪.‬‬
‫‪ . 3‬الداء السكري‪.‬‬
‫‪ . 4‬ارتفاع الشحوم الثالثية والكولسترول‪.‬‬

‫عوامل الخطورة المؤهبة ‪:predisposing risk factors‬‬

‫‪ . 1‬العمر المتقدم‪:‬‬
‫• يبدأ التصلب العصيدي منذ العقد الثاني للعمر على شكل أشرطة شحمية على سطح بطانة الوعاء‪.‬‬
‫تزداد األمراض القلبية الوعائية مع تقدم العمر‪.‬‬ ‫•‬
‫تزداد نسبة ‪ 1.5 PAD‬إلى ‪ 2‬مرة كل ‪ 10‬سنوات‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ . 2‬السمنة‪:‬‬
‫• تزداد نسبة ارتفاع التوتر الشرياني والسكري وارتفاع الشحوم لدى البدينين‪ ،‬وبالتالي تخفيف الوزن ينقص من‬
‫نسبة حدوث هذه األمراض إضافة لتحسين وظيفة الشرايين‪.‬‬
‫‪ . 3‬الجنس‪:‬‬
‫• يتأخر ظهور األمراض القلبية الوعائية عند النساء حوالي عشر سنوات عن الرجال وذلك بسبب تأثير‬
‫الهرمونات األنثوية على استقالب الشحوم‪ ،‬وتتساوى النسبة بينهما بعد سن اليأس‪.‬‬
‫‪ . 4‬القصة العائلية‪:‬‬
‫• العامل الوراثي يؤثر في تطور التصلب العصيدي من خالل توريث عوامل الخطورة والتأثير الجيني المباشر‪.‬‬
‫عوامل الخطورة الشرطية ‪:Conditional risk factors‬‬
‫تعزز هذه العوامل عوامل الخطورة األساسية وهي‪:‬‬
‫‪ .1‬الهيموسيستئين ‪:hemocysteine‬‬
‫‪ -‬هو حمض أميني يدخل في تشكيل عوامل استقالبية ويلعب دورا ً أساسيا ً في نمو الخاليا وتمايزها ووظيفتها‪.‬‬
‫‪ -‬يؤدي ارتفاع مستواه في الدم إلى زيادة خطر حدوث أمراض القلب واألوعية الدموية بنسبة ‪ 3,4 - 0,8‬مرة‪،‬‬
‫مما يؤدي إلى زيادة حدوث التصلب العصيدي والخثار‪.‬‬
‫‪:Lipoprotin (a) .2‬‬
‫‪ -‬ارتفاع مستواه يترافق مع زيادة الحوادث القلبية الوعائية‪.‬‬
‫‪401‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫‪:C-reactive protein (CRP) .3‬‬

‫‪ -‬ارتفاع مستواه في المصل يزيد الحوادث القلبية الوعائية والوفيات‪ ،‬حيث يساهم في تشكل التصلب العصيدي‬
‫وتطوره‪.‬‬
‫‪ .4‬الفيبرينوجين ‪:Fibrinogen‬‬
‫‪ -‬ارتفاع مستواه في المصل يزيد من إمكانية حدوث الخثار إضافةً لتأثيره على لزوجة الدم وتكاثر الخاليا العضلية‬
‫الملساء‪ ،‬وهذا يزيد نسبة الحوادث القلبية الوعائية‪.‬‬

‫الفيزيولوجيا المرضية للتصلّب العصيدي‪:‬‬

‫❖ تبدأ الحدثية المرضية في التصلب العصيدي بأذية الخاليا البطانية التي تسبب ما يلي‪:‬‬
‫‪ .1‬خلل وظيفة البطانة‪.‬‬
‫‪.2‬التهاب جدر األوعية الدموية‪.‬‬
‫‪ .3‬تراكم الشحوم والكولسترول والكالسيوم واألنقاض الخلوية داخل البطانة (‪ )Intima‬أو تحتها‪.‬‬
‫❖ يؤدي اجتماع العوامل السابقة إلى تشكل اللويحة (العصيدة) واضطراب تدفق الدم ُمحدثةً انسدادات حادة ومزمنة في‬
‫األوعية المصابة‪ ،‬فينتج لدينا نقص في إمداد األعضاء المستهدفة باألوكسجين‪.‬‬
‫❖ يؤدي نقص التروية الحاصل إلى إطالق عوامل تحث على إعادة بناء أوعية دموية جديدة (بآلية غير واضحة)‬
‫لتأمين الدم بشكل أكبر للنسج المتأثرة حتى ال تموت وتفقد وظيفتها‪.‬‬

‫مراحل التصلّب العصيدي‪:‬‬

‫تقسم اإلصابة العصيدية زمنيا ً إلى ثالث مراحل وهي‪:‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪402‬‬

‫الفصل الثالث‬ ‫االنسداد الشرياني المزمن‬

‫‪ .1‬األشرطة الشحمية ‪:Fatty Strea‬‬

‫تعتبر المرحلة األولى لتشكل العصيدة ‪ ،atheroma‬وتبدأ بالظهور منذ سن الطفولة ( < ‪10‬سنوات )‪.‬‬ ‫•‬
‫تبدو عيانيا ً على شكل شرائط صفراء اللون على سطح بطانة الوعاء‪.‬‬ ‫•‬
‫تتوضع غالبا ً في نقاط تفرع الشرايين‪.‬‬ ‫•‬
‫هي مرحلة دون أعراض سريرية (صامتة)‪.‬‬ ‫•‬
‫• نسيجيا ً تتضمن‪:‬‬
‫‪ -‬خاليا رغوية ‪( Foam Cells‬بالعات مليئة بالشحوم)‪.‬‬
‫‪ -‬لمفاويات تائية‪.‬‬

‫‪ .2‬األذية الليفية الشحمية ‪:Fibro fatty Lesion‬‬

‫عبارة عن طبقات من‪:‬‬

‫بالعات‪.‬‬ ‫•‬
‫• لمفاويات تائية متناوبة مع طبقات من خاليا عضلية ملساء محاطة بنسيج ضام أساسي من‪ :‬كوالجين ‪ -‬ألياف‬
‫مرنة ‪ -‬بروتوغليكان ‪.Proteoglycan‬‬

‫‪ .3‬اللويحة العصيدية المختلطة أو الليفية ‪:Complicated Plaques‬‬

‫تتكون مما يلي‪:‬‬ ‫•‬

‫‪ -1‬قبعة ليفية ‪ Fibrous Cap‬سميكة تتألف من نسيج ضام وخاليا‬
‫عضلية ملساء‪.‬‬
‫‪ -2‬لب شحمي ‪ Core of lipid‬مؤلف من خاليا عضلية ملساء وبالعات‬
‫ضمن المواد الدسمة وبقايا نسج متنخرة‪.‬‬
‫‪ -3‬طبقات من خاليا عضلية ملساء ونسج ضامة‪.‬‬
‫‪ ‬نمو العصيدة يعيق مرور الدم عبر لمعة الشريان ويؤدي لظهور‬
‫األعراض‪.‬‬

‫‪403‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫األعراض السريرية‪:‬‬
‫العرج المتقطع‪:‬‬
‫• يعتبر العرج المتقطع أحد أشيع األعراض عند مرضى نقص التروية المحيطي حيث يشكو المريض من أعراض في‬
‫الربلة (تمتد إلى الفخذ أو اإللية)‪.‬‬
‫• تتراوح هذه األعراض من تعب إلى ألم عند السير لمسافة معينة‪ ،‬وتزول هذه األعراض بعد فترة قصيرة من الراحة‬
‫وبعدها يمكن للمريض أن يعاود السير لنفس المسافة تقريباً‪.‬‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫‪ -‬من المهم جدا ً التمييز بين العرج المتقطع الوعائي والعرج المتقطع العصبي من خالل القصة السريرية (خاصةً السؤال‬
‫عن المسافة) والفحص السريري لألوعية‪ ،‬ألنه وفي كثير من األحيان يتم تشخيصه خطأ ً على أنه عرج عصبي بسبب‬
‫إهمال الطبيب ألمر بسيط وهام أال وهو جس الشرايين‪.‬‬
‫‪ -‬في العرج المتقطع العصبي‪ ،‬تكون المسافة التي تؤدي إلى األلم وتوقف المريض متغيرة (غير ثابتة)‪ ،‬بينما تكون هذه‬
‫المسافة ثابتة في العرج الوعائي‪.‬‬

‫نقص تروية األطراف الحرج‪:‬‬

‫يتظاهر نقص التروية الحرج في الطرف السفلي بـ‪:‬‬
‫• ألم راحة لمدة أسبوعين على األقل يحتاج المريض خاللها إلى استخدام المسكنات‪.‬‬
‫• الضغط الكاحلي ≤ ‪ 50‬ملم زئبقي أو ضغط إصبعي ≤ ‪ 30‬ملم زئبقي‪.‬‬

‫• قرحة نقص تروية أو تموت في األصابع أو القدم مع ضغط كاحلي يساوي أو أقل من ‪ 50‬ملم زئبقي أو ضغط‬
‫إصبعي يساوي أو أقل من ‪ 30‬ملم زئبقي‪.‬‬

‫• توتر األوكسجين تحت الجلد ‪ Transcutaneous oxygen tension‬أقل من ‪ 40‬ملم زئبقي‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪404‬‬

‫الفصل الثالث‬ ‫االنسداد الشرياني المزمن‬

‫تصنيف نقص التروية المحيطي‪:‬‬

‫التصنيف األهم هو تصنيف فونتاين ‪ Fontaine‬الذي يقسم نقص التروية إلى أربع مراحل‪:‬‬
‫تبدالت عصيدية في الشرايين غير مترافقة مع أعراض سريرية‪.‬‬ ‫‪.i‬‬
‫عرج متقطع ويقسم إلى‪:‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫‪ -‬المرحلة ‪ :lla‬خفيف‪ ،‬المسافة > ‪ 200‬م‪.‬‬

‫‪ -‬المرحلة ‪ :IIb‬متوسط لشديد‪ ،‬المسافة < ‪ 200‬م‪.‬‬

‫ألم راحة إقفاري ‪.Ischemic Rest Pain‬‬ ‫‪.iii‬‬
‫قرحة في القدم أو األصابع أو تموت ‪.Gangrene‬‬ ‫‪.iv‬‬

‫كيفيّة تشخيص مرض تصلّب الشرايين‪:‬‬

‫• فحص معدل البروتين الشحمي مرتفع الكثافة ومنخفض الكثافة‪ ،‬حيث يوفر معرفة النوع األول الحماية من خطر‬
‫اإلصابة بهذا المرض‪.‬‬
‫• الدوبلر‪:‬‬
‫‪ -‬الموجة الثالثية تدلنا على وجود جريان مباشر‪.‬‬
‫‪ -‬الموجة األحادية تدلنا على ما بعد انسداد‪.‬‬
‫• اإليكو دوبلر‪:‬‬
‫• التصوير الشرياني الظليل‪ :‬االستقصاء التشخيصي األهم‪ ،‬وله اختالطاته من تسليخ العصيدة وغيره ولكن يجب‬
‫إجراؤه لجميع المرضى الذين خطط إلجراء عمل جراحي لهم‪.‬‬
‫استعمال جهاز التشخيص المقطعي‪.‬‬ ‫•‬

‫‪405‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫إجراء فحوصات للتأكد من أداء الكليتين والكبد‪.‬‬ ‫•‬

‫• القثطرة القلبية‪ :‬من أجل التعرف على أمراض الشريان االكليلي وذلك عن طريق حقن المريض بمادة مشعة‪ ،‬والتي‬
‫تنتشر في عضلة القلب‪.‬‬
‫• قياس الضغوط الشريانية على مستويات مختلفة‪ :‬يعطي مؤشر دقيق نوعا ً ما عن مكان اإلصابة‪.‬‬
‫قياس معدل الكوليسترول والدهون في الجسم‪ :‬وذلك عن طريق أخذ عينة من الدم وتحليلها‪.‬‬ ‫•‬
‫استعمال آلة مرسمة كهربائية لمعرفة أي خلل يعاني منه القلب‪.‬‬ ‫•‬
‫• المرنان الوعائي‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪406‬‬

‫الفصل الثالث‬ ‫االنسداد الشرياني المزمن‬

‫العالج‪:‬‬
‫أوال ً‪ -‬العالج المحافظ‪:‬‬
‫إيقاف التدخين‪.‬‬ ‫•‬
‫ضبط سكر الدم‪.‬‬ ‫•‬
‫عالج ارتفاع التوتر الشرياني‪.‬‬ ‫•‬
‫عالج ارتفاع شحوم الدم‪.‬‬ ‫•‬
‫التمارين الرياضية‪.‬‬ ‫•‬

‫ثانيا ً‪ -‬العالج الدوائي‪:‬‬

‫خفض نسبة الكولسترول المرتفع (خافضات شحوم)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مانعات تخثر الدم (المميعات)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫حاصرات بيتا والتي تخفض ضغط الدم المرتفع‪ ،‬وتقلل سرعة ضربات القلب‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مدرات البول‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عالج الداء السكري والذي يعتبر أحد األمراض المؤدية لإلصابة بمرض تصلب الشرايين‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تناول مثبطات اإلنزيم المحول لألنجيوتنسين )‪.(ACEIs‬‬ ‫‪‬‬

‫ثالثا ً‪ -‬العالج الجراحي‪:‬‬

‫تجريف العصيدة مع استئصال البطانة ‪.Endarterectomy‬‬ ‫‪‬‬
‫توسيع الشرايين بالبالون عبر الجلد مع أو بدون دعائم معدنية ‪.Stents‬‬ ‫‪‬‬
‫مجازات ذاتية أو صنعية‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫يتم ذلك باستخدام‪:‬‬
‫‪ -‬طعوم شريانية‪.‬‬
‫‪ -‬طعوم وريدية "صافن"‪.‬‬
‫‪ -‬طعوم صنعية (‪.)Dacron, PTFE‬‬

‫‪407‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫الداء األبهري الحرقفي االنسدادي (متالزمة لوريش)‬

‫أكثر األوعية إصابةً هو األبهر البطني تحت منشأ الشرايين الكلوية والشرايين الحرقفية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫غالبا ً تكون اإلصابة في منطقة التفرع األبهري الحرقفي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التصلب العصيدي األبهري الحرقفي (متالزمة لوريش) يترافق غالبا ً مع إصابات أخرى تحت الرباط اإلربي بسبب‬ ‫‪‬‬
‫الطبيعة الجهازية لإلصابة التصلبية‪.‬‬
‫بالرغم من الطبيعة الجهازية لإلصابة التصلبية إال أن اإلصابات قد تكون قطعية أي غير مستمرة على كامل طول‬ ‫‪‬‬
‫الوعاء‪ ،‬مما يجعلها قابلة للترميم الوعائي بصورة فعالة عبر المجازات الوعائية‪.‬‬
‫إصابة األوعية بالتصلب العصيدي تسبب أعراض قصور شرياني‪ ،‬وغالبا ً يستوجب مداخالت وعائية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تتناسب األعراض السريرية مع شدة االصابة وانتشارها وتوزعها‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪408‬‬

‫الفصل الثالث‬ ‫االنسداد الشرياني المزمن‬

‫أنماط الداء األبهري الحرقفي االنسدادي‪:‬‬

‫النمط األول ‪:Type I‬‬
‫• إصابة األبهر البطني والحرقفيين األصليين‪.‬‬
‫• يترافق هذا النمط بـ‪:‬‬
‫‪ -‬عرج متقطع في الطرفين السفليين‪.‬‬
‫‪ -‬عنانة وعائية المنشأ‪.‬‬
‫‪ -‬ضعف النبض الفخذي أو غيابه‪.‬‬
‫النمط الثاني ‪:Type II‬‬

‫• إصابة أشد لألبهر البطني منتشرة إلى الحرقفيين (األصلية والظاهرة)‪.‬‬

‫• يترافق هذا النمط بـ‪:‬‬
‫‪ -‬عرج متقطع أشد‪.‬‬
‫‪ -‬عنانة وعائية المنشأ‪.‬‬
‫‪ -‬غياب النبض الفخذي‪.‬‬

‫النمط الثالث ‪:Type III‬‬

‫• تترافق إصابة األبهر البطني والحرقفيين مع إصابات انسدادية للشرايين تحت الرباط اإلربي (انسداد فخذي سطحي‬
‫وشرايين الساق)‪.‬‬
‫• يترافق بـ‪:‬‬
‫‪ -‬عرج متقطع شديد أو ألم راحة‪.‬‬
‫‪ -‬غياب نبض الطرفين السفليين‪.‬‬
‫‪ -‬عنانة‪.‬‬
‫‪ -‬بداية مرحلة التموت النسيجي‪.‬‬

‫النمط الرابع ‪: Type IV‬‬

‫• نقص تصنع األبهر البطني تحت الشرايين الكلوية وتكون أقطار األبهر‬
‫والشرايين الحرقفية األصلية صغيرة‪.‬‬
‫• يشاهد هذا النمط عند النساء‪ ،‬ويشكل حوالي ‪ % 5‬من الداء األبهري الحرقفي‬
‫االنسدادي‪.‬‬
‫• سبب نقص التصنع الشرياني هو عسر التصنع الليفي‪.‬‬

‫‪409‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫األعراض والعالمات ‪:‬‬

‫عرج متقطع في طرف أو طرفين سفليين‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ضعف القوة الجنسية عند الرجال أو غيابها بما يسمى العنانة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ضعف نبض الشريان الفخذي في الطرفين أو غيابه‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ضمور متناظر في الطرفين السفليين مع شحوب في الساقين والقدمين‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫العالج الجراحي‪:‬‬
‫استطبابات العمل الجراحي‪:‬‬
‫عرج متقطع يؤثر على حياة ونشاط المريض‪.‬‬
‫ألم الراحة (يأتي دون بذل جهد)‪.‬‬
‫التموت النسيجي (‪ ،)Gangrene‬والذي يعد استطبابا ً مطلقا ً للجراحة‪.‬‬

‫الخيارات المتبعة في العمليات الجراحية التقليدية لمعالجة تناذر لوريش‪:‬‬

‫‪ -1‬استئصال بطانة األبهر‪.‬‬
‫‪ -2‬المجازة األبهرية الفخذية ثنائية الجانب (البنطال األبهري)‪.‬‬
‫‪ -3‬المجازات خارج التشريحية‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪410‬‬

‫الفصل الثالث‬ ‫االنسداد الشرياني المزمن‬

‫اختالطات العمل الجراحي‪:‬‬

‫• اختالطات باكرة (خالل شهر)‪:‬‬
‫‪ -‬تحدث بنسبة ‪ % 10 – 5‬بعد جراحة األبهر البطني‪ ،‬وتتعلق باألمراض المرافقة الموجودة قبل الجراحة (احتشاء‬
‫القلب وقصوره االحتقاني‪ ،‬قصور تنفسي‪ ،‬قصور كلوي)‪.‬‬
‫‪ -‬االختالطات الباكرة المتعلقة بالجراحة‪:‬‬
‫‪ )1‬النزف‪ :‬بسبب قطب متباعدة مثالً‪.‬‬
‫‪ )2‬إقفار الطرف (نقص تروية) ‪ :‬يتظاهر بتغير لون وحرارة الطرف‪.‬‬
‫‪ )3‬قصور كلوي‪ :‬نتيجة وضع ‪ clump‬على الشريان الكلوي‪.‬‬
‫‪ )4‬إقفار معوي‪.‬‬

‫‪ )5‬إقفار النخاع الشوكي‪.‬‬

‫‪ )6‬أذية حالبية‪.‬‬
‫• اختالطات متأخرة (بعد أكثر من شهر)‪:‬‬
‫‪ -‬تحدث بنسبة ‪ % 15 – 10‬وتشمل‪:‬‬
‫‪ )1‬انسداد مجازة ‪.Graft Occlusion‬‬
‫‪ )2‬أمهات دم تفاغرية كاذبة ‪.Anastomotic False Aneurysms‬‬
‫‪ )3‬عنانة ‪.Impotence‬‬
‫‪ )4‬إنتان ‪.Infection‬‬
‫‪ )5‬ناسور أبهري معوي ‪.Aorto - enteric Fistulla‬‬

‫‪411‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫الداء االنسدادي الفخذي المأبضي‬

‫‪ ‬ينتج عن قصور تروية شريانية مزمن في األطراف السفلية‪.‬‬

‫‪ ‬يحدث بغض النظر عن الحدثية اإلمراضية التي تصيب الشريان الفخذي‪.‬‬
‫‪ ‬قد تكون األعراض لوحدها كافية لوضع تشخيص صحيح‪.‬‬

‫األعراض‪:‬‬
‫العرج المتقطع‪:‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ -‬ألم وتصلب في عضالت الطرف السفلي بعد القيام بجهد‪ ،‬ويكون أشد وأصعب من العرج في المستوى الحرقفي‪.‬‬
‫‪ -‬يحدث غالبا ً في عضالت الساق‪.‬‬
‫‪ -‬يشتد مع تطور االنسداد الشرياني‪.‬‬
‫‪ -‬يظهر األلم على مسافات أقل وبالتدريج حتى يصبح أثناء الراحة (ألم راحة في نهاية األطراف) ويستمر أثناء‬
‫االضطجاع والنوم (عكس العرج المتقطع)‪ ،‬ويفسر هذا النوع من األلم بما يلي‪:‬‬
‫‪ ‬أثناء الراحة يبقى بعض التوتر العضلي بسبب نقص كمية الوارد الدموي التي تحتاجها عضالت الساق‪.‬‬
‫‪ ‬هبوط النتاج القلبي أثناء الراحة‪.‬‬
‫‪ ‬فقدان عامل الجاذبية المساهم في زيادة تروية الطرف في وضعية الوقوف أو الجلوس‪.‬‬
‫حس البرودة في األطراف‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫ألم حارق متواصل في القدم‪:‬‬ ‫‪.3‬‬
‫بسبب نقص تروية األعصاب المحيطية وخاصة في القدم‪ ،‬وتظهر هذه األعراض بوضوح عند المصابين بانسداد‬
‫شرايين الساق من منشأ التهابي‪.‬‬
‫تشكل قرحات في القدم‪:‬‬ ‫‪.4‬‬
‫تبدأ في األجزاء البعيدة ثم ترتفع أما في القرحات الناجمة عن قصور وريدي تبدأ في مستوى الكعب األنسي (وأحيانا ً‬
‫الوحشي) وليس في رؤوس األصابع‪.‬‬
‫التموت النسيجي ‪:Gangrene‬‬ ‫‪.5‬‬
‫ابتدا ًء من نهاية األطراف‪ ،‬ويحدث في نهاية المطاف في القصور الشرياني أيا ً كان سببه‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪412‬‬

‫الفصل الثالث‬ ‫االنسداد الشرياني المزمن‬

‫العالمات السريرية‪:‬‬
‫‪ .1‬انخفاض حرارة الجلد و شحوب الطرف‪:‬‬
‫• عالمتان غير ثابتتين‪ ،‬تتعلقان بنشاط الجملة الودية‪.‬‬
‫• حيث يزداد الشحوب عند رفع الساق المصابة ويتأخر ظهور االحتقان االنعكاسي عند تدليها وتطول مدة بقائه‬
‫أكثر من الزمن الطبيعي قبل عودة لون الجلد إلى طبيعته (علما ً أن زمن امتالء األوردة في الطرف المصاب‬
‫أطول من الزمن الطبيعي بـ ‪ 4 – 2‬ثانية)‪.‬‬
‫‪ .2‬تظهر عالمات ضمور العضالت‪ ،‬وزوال األشعار‪ ،‬وتأخر نمو األظفار‪.‬‬
‫‪ .3‬في المراحل المتقدمة من االنسداد الشرياني تظهر التقرحات‪ ،‬ويبدأ تموت النسج في نهاية الطرف المصاب‪.‬‬

‫الفحص السريري والتشخيص‪:‬‬

‫من المهم جدا ً أن نقوم بجس الشرايين‪ ،‬ونتحرى عبره‪:‬‬
‫‪ -‬صالبة الشريان وتكلسه‪.‬‬
‫‪ -‬ضعف النبض أو غيابه‪ ،‬وتسجل عالمة النبض من (‪ )2 – 0‬ويدون في جدول لمقارنته مع حالة الطرف اآلخر‬
‫وكذلك حالته بعد المعالجة‪.‬‬
‫نقوم أيضا ً بإصغاء الشرايين‪ ،‬حيث نتحرى وجود النفخة أو الهرير فوق منطقة التضيق‪.‬‬

‫للتمييز بين تناذر لوريش واالنسداد الفخذي المأبضي نقوم بجس الشريان الفخذي‪:‬‬
‫▪ في االنسداد الفخذي المأبضي يكون نبض الشريان الفخذي األصلي مجسوسا ً بينما يكون النبض في المناطق‬
‫األبعد (المأبضي‪ ،‬ظهر القدم‪ ،‬الظنبوبي الخلفي) ضعيفا ً أو معدوماً‪.‬‬
‫▪ أما إذ ا كان نبض الشريان الفخذي ضعيفا ً أو معدوما ً فيجب التوجه نحو تشخيص انسداد الشريان الحرقفي‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫أهم الوسائل والفحوص المتممة‪:‬‬
‫قياس الضغوط الشريانية والمشعر الكاحلي العضدي‪ :‬المشعر الكاحلي العضدي ننسب به ضغط الكاحل إلى‬ ‫‪‬‬
‫ضغط العضد وتكون النسبة الطبيعية ‪ 1‬إلى ‪ ،1‬وتنقص هذه النسبة بالتضيقات الشريانية ألقل من ‪ ،1‬وتكون القيم‬
‫أخفض ما يمكن بانسداد الشرايين الوظيفي‪.‬‬
‫قياس تصفية النظائر المشعة موضعيا ً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الدوبلر واإليكو دوبلر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تصوير الشرايين الظليل بالحذف الرقمي ‪.DSA‬‬ ‫‪‬‬
‫تصوير الشرايين بالرنين المغناطيسي ‪.MRA‬‬ ‫‪‬‬

‫‪413‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫العالج‪:‬‬
‫• العالج المحافظ‪ :‬يتكون من موسعات األوعية والمميعات‪.‬‬
‫• العالج الجراحي‪:‬‬
‫يستطب في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ )1‬الطرف المهدد والذي يتظاهر بألم الراحة اإلقفاري‪.‬‬
‫‪ )2‬التقرحات غير الشافية‪.‬‬
‫‪ )3‬حاالت انتقائية حيث اإلصابة تمنع المريض من ممارسة نشاطاته اليومية وكسب عيشه حتى ولو لم يكن‬
‫الطرف مهدداً‪.‬‬

‫تعتمد نوعية الجراحة على مكان االنسداد وامتداده‪ ،‬ومن الوسائل المستخدمة‪:‬‬
‫فتح الشرايين بأشعة الليزر‪ :‬طريقة حديثة لتذويب العصيدة وهي قيد التجربة‪.‬‬ ‫‪-1‬‬
‫توسيع الشرايين بالبالون مع وضع دعائم معدنية أو بدونها‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫تجريف العصيدة وتصنيع الشراين الفخذي العميق مع رقعة أو بدونها‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫المجازات الوريدية أو الصنعية‪ :‬فوق الركبة أو تحتها وقد نبقي الوريد في مكانه ونجري المفاغرات الالزمة بعد‬ ‫‪-4‬‬
‫خزع دساماته وتسمى هذه الطريق ‪.insitu‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪414‬‬

 ‫مقدمة‪:‬‬
‫‪ ‬مصطلح ‪ Aneurysm‬مشتق من كلمة إغريقية هي ‪ Aneurysma‬وتعني التوسع والتمدد‪.‬‬
‫‪ ‬يجب أن نميز بين المصطلحات التالية‪:‬‬
‫• أم الدم ‪ :Aneurysm‬توسع موضع ودائم في جدار الوعاء يسبب زيادة في قطره أكبر من ‪( %50‬بالنسبة للقطر‬
‫األصلي أو قطر الوعاء المجاور)‪.‬‬
‫• التوسع ‪ :Ectasia‬زيادة أو توسع في قطر الوعاء أقل من ‪.% 50‬‬
‫• ضخامة شريانية ‪ :Arteriomegaly‬حدوث توسع منتشر ومعمم لألبهر وحتى األوعية البعيدة‪.‬‬

‫• داء أم دمي ‪ :Aneurysmosis‬أمهات دم متعددة تفصل بينها قطع شريانية طبيعية القطر وهي تختلف عن‬
‫سابقتها‪.‬‬

‫تصنيف أمهات الدم الشريانية‪:‬‬

‫تُصنف حسب‪:‬‬
‫‪ -1‬السبب (اآللية االمراضية) ‪: Etiology‬‬

‫‪ .A‬تنكسية‪( :‬تصلب عصيدي‪ ،‬تنخر الطبقة المتوسطة‪ ،‬سوء تصنع ليفي‪ ،‬أو بسبب الحمل)‪.‬‬
‫‪ .B‬ميكانيكية‪( :‬ما بعد التضييق‪ ،‬رضية‪ ،‬تفاغرية‪ ،‬صنعية)‪.‬‬
‫‪ .C‬التهابية‪( :‬جرثومية‪ ،‬سيفلس‪ ،‬فيروسية‪ ،‬ال إنتانية)‪.‬‬
‫‪ . D‬والدية‪ ( :‬دماغية‪ ،‬توتية‪ ،‬متالزمة أهلر دانلوس‪ ،‬مارفان)‪.‬‬
‫الشكل ‪ :Shape‬كيسية‪ ،‬مغزلية‪ ،‬مسلخة‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫الحجم ‪ :Size‬أم دم عرطلة‪ ،‬أمهات دم صغيرة‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫الموقع ‪ :Location‬مركزية‪ ،‬محيطية‪ ،‬حشوية "كلوية ‪ -‬دماغية”‪.‬‬ ‫‪-4‬‬
‫البنية ‪ :Structure‬حقيقية‪ ،‬كاذبة‪.‬‬ ‫‪-5‬‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫أمهات دم األبهر البطني تحت الكلوي‬

‫)‪-Infrarenal- Abdominal Aortic Aneurysms (AAAs‬‬

‫هي توسع موضع ودائم لألبهر البطني يبلغ ضعفي قطر األبهر الطبيعي‪ ،‬مع العلم أن الدراسات الحديثة تعتمد زيادة‬ ‫‪‬‬
‫‪ % 50‬على القطر الطبيعي‪.‬‬
‫يتراوح القطر الطبيعي لألبهر تحت الشرايين الكلوية عند الذكور (‪ 24- 14‬مم ) واإلناث (‪21 – 12‬مم)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يوضع تشخيص ‪ AAA‬إذا كان قطر األبهر عند الذكور ‪ 3‬سم أو أكثر‪ ،‬وعند النساء ‪2.6‬سم أو أكثر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تعد أكثر أمهات الدم األبهرية شيوعا‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تبدأ بالظهور بعمر الـ ‪ 50‬عند الرجال وبعمر الـ ‪ 60‬عند النساء‪ ،‬وتكون ذروة الحدوث في عمر قريب من الـ ‪ 80‬سنة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫نسبة إصابة الذكور لإلناث ‪ 8 - 3‬أضعاف‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تكون عصيدية المنشأ في ‪ % 90‬من الحاالت‪ ،‬وتشكل األسباب االلتهابية ‪ % 5‬فقط‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫النمط المغزلي هو األشيع‪ ،‬حيث يشمل التوسع كامل طبقات الجدار الشرياني (أم دم حقيقية)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يتراوح قطرها بين ‪15 – 3‬سم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تشكل أمهات الدم تحت الشرايين الكلوية ‪ % 80‬من أمهات الدم الشريانية ككل‪ ،‬فهي أشيع أمهات الدم الشريانية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ %25‬منها تشمل الشرايين الحرقفية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪416‬‬

‫الفصل الرابع‬ ‫أمهات الدم الشريانية‬

‫‪ % 20‬منها تترافق مع أمهات دم محيطية (فخذية ومأبضية)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ % 2‬تشمل الشرايين الكلوية والحشوية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫• يعتبر التمزق االختالط األخطر وقد يحدث في جوف البطن عند ‪ % 20‬من الحاالت حيث يؤدي إلى موت فوري‪.‬‬

‫• خطورة تمزق ‪ AAAs‬الصغيرة (أقل من ‪ 5‬سم) تقريبا ‪ % 1‬في السنة‪ ،‬بينما تبلغ الخطورة ‪ % 10- 5‬لمتوسطة‬
‫الحجم (‪ 7- 5‬سم( ‪ ،‬و‪ % 25- 10‬في السنة للكبرى (أكثر من ‪7‬سم)‪.‬‬
‫• إن تزايد حجم أم الدم هو مؤشر سيئ ويزيد خطر التمزق‪.‬‬

‫عوامل مساهمة بزيادة نسبة أمهات الدم في نهاية األبهر البطني‪:‬‬

‫استدقاق قطر األبهر تحت الكلويين مع ارتداد موجات الضغط الشرياني من المحيط‪ ،‬يؤدي إلى زيادة التوتر الجداري‪،‬‬ ‫‪)1‬‬
‫حسب قانون البالس التالي‪ :‬نصف القطر × التوتر الجداري = الضغط الجداري‪.‬‬
‫وجود جريان دموي مضطرب في هذه المنطقة من األبهر‪ :‬هنا لدينا تفرع تا ٍل‪ ،‬وتفرعات كلوية‪ ،‬جذع زالقي‪ ،‬المساريقي‬ ‫‪)2‬‬
‫العلوي والسفلي‪ ،‬وبالتالي أي اضطراب في الجريان الدموي لهذه التفرعات سيساهم بحدوث أم دم أبهرية‪.‬‬
‫نقص ألياف الكوالجين التي تعمل كشبكة أمان متينة لمنع التمزق بعد حدوث أم الدم‪ ،‬وقلة الصفيحات المرنة القادرة‬ ‫‪)3‬‬
‫على االستجابة لضغط الحمولة في أغلب الظروف الفيزيولوجية في الطبقة المتوسطة لألبهر في هذه المنطقة‪.‬‬
‫االنخفاض الحاد أو شبه الحاد بكمية الدم حيث أن ‪ % 23‬من حجم الدم يذهب إلى األحشاء و‪ % 22‬إلى الكليتين‪.‬‬ ‫‪)4‬‬
‫نقص أو انعدام أوعية األوعية ‪ vasa vasarum‬المغذية لجدار األبهر‪.‬‬ ‫‪)5‬‬
‫رضوض مستمرة لتفرع األبهر بعظام التمفصل القطني العجزي (عند الرياضيين)‪.‬‬ ‫‪)6‬‬

‫عوامل الخطورة‪:‬‬
‫‪ .1‬العمر‪.‬‬
‫‪ .2‬التدخين‪.‬‬
‫‪ .3‬الجنس‪.‬‬
‫‪ .4‬الداء السكري‪.‬‬
‫‪ .5‬فرط شحوم الدم‪.‬‬
‫‪ .6‬الداء الرئوي االنسدادي المزمن‪.‬‬
‫‪ .7‬إصابات إكليلية شديدة‪.‬‬
‫‪ .8‬ارتفاع التوتر الشرياني‪.‬‬
‫‪ .9‬القصة العائلية‪:‬‬
‫‪ ‬الخطورة عند األخوة أكبر بـ ‪ 18‬ضعفا في سن ‪ 60 - 50‬سنة‪.‬‬
‫‪ ‬وأقرباء الدرجة األولى بـ ‪ 12‬ضعف‪.‬‬
‫‪ ‬عند وجود أم دم في العائلة يجب فحص األخوة واألقارب أيضا لوجود احتمال كبير إلصابتهم أيضا‪.‬‬

‫‪417‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫التظاهرات السريرية‪:‬‬

‫• أمهات الدم ال عرضية في ‪ % 75‬من الحاالت‪ ،‬وتكتشف بالصدفة أثناء فحوص فيزيائية روتينية‪.‬‬
‫• في الحاالت العرضية يشكو المريض من‪:‬‬
‫‪ -‬ألم بطني مبهم‪ :‬ثابت أو نابض‪ ،‬يتوضع في الشرسوف يدل على التمزق أو توسع شديد بأم الدم‪.‬‬
‫‪ -‬أعراض مختلفة حسب توضع أم الدم وعالقتها مع األعضاء المجاورة‪.‬‬
‫‪ -‬كتلة بطنية نابضة مجسوسة‪.‬‬
‫‪ -‬نفخة انقباضية فوق الكتلة النابضة‪.‬‬
‫• ‪ %82‬من أمهات الدم تجس عند أو أعلى السرة عندما يكون قطرها أكبر من ‪ 5‬سم‪.‬‬

‫• العالمات السابقة مع األلم الشديد ممكن أن تدل على‪:‬‬

‫‪ -1‬التهاب أم الدم (جرثومي‪ ،‬فطري‪.)..‬‬
‫‪ -2‬توسع حديث ألم الدم بسبب توسع صفاق خلفي‪.‬‬
‫‪ -3‬التمزق وهو األخطر‪ ،‬يعطي ألما شديدا (ظهري أو قطني أو بطني) مع صدمة بدرجات مختلفة‪ ،‬وتختلف‬
‫األعراض حسب مكان التمزق‪.‬‬
‫‪ -4‬أعراض ناتجة عن انصمام محيطي‪ ،‬خثار وضغط على العفج أو الحالب‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬

‫‪ .1‬صورة شعاعية جانبية للبطن‪:‬‬

‫ت ُظهر تكلسا في الطبقة الخارجية (عالمة قشر البيضة) عند ‪ % 75‬من‬

‫المرضى وتسمح بتقدير حجم أم الدم‪ ،‬وهي تتطلب طبيب أشعة ماهر‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪418‬‬

‫الفصل الرابع‬ ‫أمهات الدم الشريانية‬

‫‪ .2‬اإليكو‪:‬‬

‫استقصاء هام ومناسب في هذه اإلصابة‪ ،‬وهو سهل االستخدام ومصداقيته في تحديد أمهات الدم تقارب ‪ ،% 95‬ويفيد في‪:‬‬
‫• تحديد حجم أم الدم‪.‬‬
‫• تحديد قطر األبهر‪.‬‬
‫• دراسة التجمعات الدموية بعد الجراحة‪.‬‬
‫• مراقبة دائمة ومستمرة لتطور أم الدم‪.‬‬
‫• كشف تمزق أم الدم ومكانه‪ ،‬أو تسليخ جدارها وامتداده‪.‬‬

‫‪ .3‬الطبقي المحوري ‪:CT‬‬

‫مصداقيته ‪ % 100‬في تحديد أم الدم وشكلها وقطرها وامتدادها وعالقتها باألعضاء األخرى‪ ،‬وما يميزه‪:‬‬
‫مهم للتقييم الجراحي لوضع كوندويت ‪.Stent-Graft‬‬ ‫•‬
‫• يحدد حجم لمعة األبهر وموقع الخثرات الجدارية وحجمها‪.‬‬
‫• مهم عند الشك بوجود ‪ AAAs‬فوق الشرايين الكلوية‪ ،‬أو أم دم صدرية بطنية‪.‬‬
‫• يفيد في تحديد التكنيك الجراحي ومدة العمل الجراحي من خالل تحديد مكان وضع الملقط فوق الشرايين الكلوية‬
‫أو تحتها تبعا لموضع كيس أم الدم‪ ،‬حيث ال يمكن أن يطول وضع الملقط فوق الشرايين الكلوية أكثر من ‪ 30‬دقيقة‬
‫ألن نسيج الكلية ال يحتمل ذلك‪.‬‬

‫‪419‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫‪ .4‬الرنين المغنطيسي ‪:MRI‬‬

‫يماثل الـ ‪ CT‬ومصداقيته أيضا ‪ ،% 100‬ويتميز بـ‪:‬‬
‫‪ )1‬عدم التعرض ألشعة مؤذية‪.‬‬
‫‪ )2‬إمكانية إجراء مقاطع طولية سهمية وإكليلية‪.‬‬
‫‪ )3‬يحدد العالقة مع األعضاء المجاورة بدقة أكبر من الـ ‪.CT‬‬
‫‪ )4‬كشف تبدالت الجدران واللمعة وتحديد موضع الخثرة الجدارية والتسلخ األبهري‪.‬‬
‫‪ )5‬عدم الحاجة لحقن مواد ظليلة‪.‬‬
‫‪ )6‬يشابه مقدرة "التصوير الوعائي التقليدي" في تحديد الداء االنسدادي لألوعية الكلوية والحشوية‪.‬‬

‫ومن عيوب الـ ‪:MRI‬‬

‫▪ كلفته عالية والزمن الالزم إلجراء التصوير طويل‪.‬‬
‫▪ عجزه عن تصوير المرضى الذين يحملون معادن في أجسامهم‪.‬‬
‫▪ تعذر إجراؤه للمرضى الذين يحتاجون مراقبة مستمرة والمصابين برهاب األماكن المغلقة‪.‬‬
‫▪ أقل شيوعا في توفره للتطبيق‪ ،‬وأكثر كلفة من اإليكو أو الـ ‪.CT‬‬

‫‪ .5‬تصوير األبهر الظليل ‪:Angiogram‬‬

‫• يستطب في حاالت محددة‪.‬‬
‫ضعيف الحساسية في تشخيص أم دم األبهر البطني‪.‬‬ ‫•‬
‫• ناقص المصداقية في كشف وتقييم حجم أم الدم‪ ،‬بسبب وجود الخثار الجداري الذي يشغل حيزا كبيرا من كيس أم الدم‬
‫(يظهر اللمعة فقط وبالتالي لن يعطي فكرة كاملة عن حجم أم الدم‪ ،‬لكنها تعطي مؤشرا)‪ ،‬إال أنه يستطب في بعض‬
‫الحاالت الخاصة ويكون فيها ذو أهمية عالية‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪420‬‬

‫الفصل الرابع‬ ‫أمهات الدم الشريانية‬

‫استطبابات تصوير األبهر الظليل ‪:Angiogram‬‬

‫وجود أعراض أو عالمات لداء شرياني انسدادي مرافق في الطرفين السفليين أو العلويين أو نقص تروية دماغية‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫وجود دالالت لداء كلوي شرياني انسدادي (ارتفاع الـ ‪ ،CRP‬انخفاض معدل التصفية الكلوية)‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫الشك بوجود أمهات الدم األبهرية فوق الكلوية أو الصدرية البطنية "إلجراء زرع للشرايين الكلوية في آن معا"‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫وجود دالالت على داء شرياني حشوي (عرج معوي‪ ،‬نفخة شرسوفية‪.)...،‬‬ ‫‪.4‬‬
‫الشك بوجود كلية نعل الفرس ‪ HosrseShoe Kidney‬مترافقة بوجود تعدد للشرايين الكلوية "هنا يجب تغيير التكنيك‬ ‫‪.5‬‬
‫الجراحي ومكان وضع الوصلة ومكان الدخول"‪.‬‬
‫مرضى أمهات دم حرقفية باطنة كبيرة أو أمهات دم فخذية مأبضية‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫مرضى تعرضوا لترميم وعائي شرياني سابق‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫مرضى يستطب لهم شبكة مغلقة ‪ Graft-Stent‬كي نأخذ قياسات اللمعة ونتداخل لعالج المشكلتين معا بنفس الوقت‪.‬‬ ‫‪.8‬‬

‫‪ .6‬تصوير الشرايين متعدد الشرائح ‪: MCT‬‬

‫تقنية حديثة ترسم الشجرة الوعائية بأبعادها الثالثة‪ ،‬بمساعدة برمجيات متطورة تعيد بناء المقاطع المأخوذة للشرايين‬
‫الموسومة‪ ،‬فتعطي هيكال تشريحيا فراغيا دقيقا للمعة وللجدار الشرياني والعصائد كال على حدة‪ ،‬وبالتالي تقدم معلومات‬
‫أكثر دقة من الـ ‪ MRI‬و ‪ Doppler‬و ‪، DSA‬وبالتالي فهي الوسيلة األدق لتشخيص أمهات دم األبهر البطني‪.‬‬

‫‪421‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫التشخيص التفريقي‪:‬‬
‫يجب تمييز أم دم األبهر البطني عن‪:‬‬
‫‪ -1‬األبهر المتعرج‪ :‬يشابه أم الدم في أنه قد يكون مؤلما في بعض األحيان كما يمكن سماع نفخة في هذه الحالة مما يجعل‬
‫تمييزه عن أمهات الدم صعبا‪.‬‬
‫‪ -2‬الكتل البطنية المتوضعة بجوار األبهر الطبيعي‪ :‬والتي قد تنقل نبضاته مثل‪( :‬لمفوما‪ ،‬كيسة عثكلية كاذبة‪ ،‬كتل سرطانية‬
‫على حساب األعضاء المجاورة‪ ،‬كتلة مساريقية)‪.‬‬
‫األمراض المرافقة ألمهات الدم‪:‬‬
‫‪ .1‬نقص التروية القلبية لدى ‪ % 40- 30‬من مرضى أمهات الدم‪.‬‬
‫‪ .2‬إصابات تصلبية عصيدية في شرايين الطرفين السفليين لدى ‪ % 65‬من المرضى‪.‬‬
‫‪ .3‬ارتفاع توتر شرياني مع قصور كلوي لدى ‪ % 22‬من المرضى‪.‬‬

‫العالج الجراحي‪:‬‬
‫استطبابات الجراحة‪:‬‬
‫تشمل الحاالت التالية‪:‬‬
‫• أمهات دم يتجاوز قطرها ‪ 5‬سم‪.‬‬
‫• أمهات دم عرضية بأي حجم كان‪.‬‬
‫• أم دم مؤلمة حيث تدل على بداية التمزق‪.‬‬
‫• تضخم سريع (يكشف بواسطة المراقبة المتتالية باإليكو)‪.‬‬

‫التكنيك الجراحي‪:‬‬
‫• تعتمد على استئصال كيس أم الدم‪ ،‬مع وضع طعم (داكرون‪ )PTFE ،‬أنبوبي أو مزدوج حسب امتداد أم الدم‪ ،‬مع‬
‫إبقاء جدار أم الدم وتغليف الوصلة به‪.‬‬
‫• الطريقة األحدث إلصالح أمهات الدم‪ :‬تغليفها من الداخل بطعم مدعم "‪."Graft-Stent‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪422‬‬

‫الفصل الرابع‬ ‫أمهات الدم الشريانية‬

‫مضادات استطباب العمل الجراحي‪:‬‬

‫• احتشاء عضلة قلبية حديث " ننتظر حوالي شهر إلى شهر ونصف ثم نجري الجراحة"‪.‬‬
‫قصور قلب احتقاني معند‪.‬‬ ‫•‬
‫داء شرياني إكليلي غير قابل لإلصالح ألن اختالطات الجراحة كبيرة‪.‬‬ ‫•‬
‫توقع حياة قصيرة للمريض أقل من سنتين (كالمسنين يُفضل عدم تعريضهم للجراحة واختالطاتها)‪.‬‬ ‫•‬
‫لعجز تا ٍل لسكتة عصبية‪.‬‬
‫ٍ‬ ‫آفات عصبية مسببة‬ ‫•‬
‫مصير أمهات الدم دون معالجة‪:‬‬
‫• إذا كان قطرها أصغر من ‪ 7‬سم يكون خطر التمزق ‪.% 19‬‬

‫إذا كان قطرها أكبر من ‪ 7‬سم يكون خطر التمزق ‪ % 40‬ومتوسط البقاء ‪ 12‬شهر‪.‬‬ ‫•‬
‫اإلنذار بعد الجراحة‪:‬‬
‫▪ معدل وفيات الجراحة ‪.% 4‬‬
‫▪ معدل االختالطات بعد الجراحة ‪ % 10 - 5‬وتضم‪:‬‬
‫النزف‪.‬‬ ‫‪-1‬‬
‫إنتان الطعم‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫القصور الكلوي‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫السكتة‪.‬‬ ‫‪-4‬‬
‫فقدان الطرف‪.‬‬ ‫‪-5‬‬
‫االحتشاء القلبي‪.‬‬ ‫‪-6‬‬
‫اإلقفار المعوي‪.‬‬ ‫‪-7‬‬
‫عنانة‪.‬‬ ‫‪-8‬‬
‫شلل سفلي بسبب وجود شريان نخاعي إضافي متوضع بشكل شاذ أسفل أم الدم‪.‬‬ ‫‪-9‬‬

‫‪423‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫أمهات الدم الكاذبة ‪Pseudo Aneurysms‬‬

‫• تختلف أمهات الدم الكاذبة عن أمهات الدم الحقيقية‪.‬‬

‫حيث أن أمهات الدم الحقيقية عبارة عن توسع في طبقات الوعاء الثالثة‪ ،‬ويحافظ فيها الوعاء على جداره سليما‪.‬‬ ‫•‬
‫• أما في أمهات الدم الكاذبة فيحدث تسرب دموي إلى األنسجة المحيطة بالوعاء‪ ،‬مما يؤدي لتشكل نسيج ليفي حولها‬
‫يشكل في تلك المنطقة ورما دمويا نابضا يتوسع باستمرار ليعطي أم دم نطلق عليها أم الدم الكاذبة‪.‬‬
‫جدار أم الدم الكاذبة هو نسيج ليفي ارتكاسي من األنسجة المحيطة بالوعاء‪.‬‬ ‫•‬

‫األسباب‪:‬‬
‫اإلنتان‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫الرض‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫الجراحة‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫أسباب أخرى لتشكل أمهات الدم الكاذبة‪:‬‬ ‫‪.4‬‬
‫• اختالطات المفاغرات الوعائية‪ :‬بسبب تسرب الدم بين قطب المفاغرة‪.‬‬
‫• التمييع الزائد‪.‬‬
‫• اختالطات التداخالت الباضعة على الشرايين‪ :‬كالقثطرة والبزل (االستقصائي أو العالجي)‪.‬‬

‫تصنيف أمهات الدم الكاذبة‪:‬‬

‫‪ -1‬أمهات دم كاذبة طبية المنشأ‪:‬‬

‫أهم األسباب المؤدية لحدوثها‪:‬‬

‫‪ . 1‬اختالف المطاوعة بين الشريان األصلي والطعوم الصنعية‪.‬‬
‫‪ . 2‬ضعف خط المفاغرات (يتسرب الدم عبر تمزق جزئي على خط المفاغرة)‪.‬‬
‫‪ . 3‬زيادة التمييع‪.‬‬
‫‪ . 4‬إنتان الطعوم الصنعية‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪424‬‬

‫الفصل الرابع‬ ‫أمهات الدم الشريانية‬

‫‪ . 5‬تنكس الشريان األصلي‪ :‬وهي غير متعلقة بالطعم‪ ،‬حيث يؤدي التنكس الليفي للطبقة المتوسطة إلى نقص مرونة‬
‫جدار الشريان وانعدام المطاوعة‪ ،‬وفقدان التأقلم مع الشدات الميكانيكية المختلفة‪.‬‬
‫‪-2‬أمهات دم كاذبة إنتانية‪:‬‬

‫تنجم عن‪:‬‬
‫‪ .1‬صمات إنتانية أو إنتان األنسجة المجاورة‪.‬‬
‫‪ .2‬إدمان المخدرات الوريدية‪ :‬بسبب استعمال إبر ملوثة من قبل المدمنين‪ ،‬مما يؤدي إلى تهتك جدار الشريان نتيجة‬
‫الحقن المستمر وبالتالي تشكل أم دم كاذبة‪.‬‬
‫‪ .3‬التهاب الشغاف‪ :‬يؤدي إلى إطالق صمات إنتانية تنحشر في اللويحات العصيدية أو أوعية األوعية مما يؤدي لتنخر‬
‫جدار الشريان وتشكل أم دم كاذبة إنتانية‪.‬‬
‫‪ -3‬أمهات دم كاذبة التهابية‪:‬‬

‫يرافق التهاب األوعية تشكل أمهات دم حقيقية‪ ،‬والتي من الممكن أن تتعرض بدورها لتغيرات مورفولوجية آجلة‪ ،‬مثل‪:‬‬
‫‪ .A‬تخرب الطبقة المتوسطة‪.‬‬
‫‪ .B‬انسداد أوعية األوعية‪.‬‬
‫مما يؤدي إلى تنخر كامل في جدار أم الدم وحدوث انثقاب موضع‪ ،‬وبالتالي تشكل أم دم كاذبة‪.‬‬
‫‪ -4‬أمهات دم كاذبة رضية‪:‬‬

‫تنتج عن رض الوعاء بأداة حادة أو كليلة‪.‬‬ ‫•‬

‫تتوسع أم الدم الكاذبة الرضية باستمرار مع قابلية عالية للتخثر ويمكن أن تسبب‪:‬‬ ‫•‬
‫انضغاط األعصاب المجاورة مما يسبب آالما شديدة (هي العرض الذي يراجع به المريض عادة)‪.‬‬ ‫‪)1‬‬
‫انضغاط األوردة المجاورة‪.‬‬ ‫‪)2‬‬
‫تخثر في الشريان المصاب‪.‬‬ ‫‪)3‬‬
‫إطالق الصمات المحيطية وقد يتظاهر ذلك بتموت نهايات األطراف‪.‬‬ ‫‪)4‬‬
‫‪ -5‬أم الدم الشريانية الوريدية (الناسور الشرياني الوريدي)‪:‬‬

‫• يحدث بعد أذية شريان ووريد برض مباشر أو بجرح نافذ مما يسبب اتصاال بينهما مشكال ما يسمى الناسور‬
‫الشرياني الوريدي وقد يكون هذا االتصال مباشرا "والديا" أو عبر أم الدم بعد مداخالت طبية‪.‬‬
‫• يؤدي اضطراب الدوران إلى حدوث تغيرات كبيرة في جدر الشريان والوريد‪ ،‬حيث تتمدد ويطرأ عليها تبدالت‬
‫استحالية خاصة في الجزء القريب من فوهة االتصال‪.‬‬
‫الناسور يؤدي إلى زيادة حجم الدوران وزيادة عمل القلب مما يسبب ضخامة العضلة القلبية وحدوث‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ -‬قصور قلب عالي النتاج‪.‬‬
‫‪ -‬فرط توتر رئوي في مراحل متقدمة‪.‬‬

‫معظم أمهات الدم مغزلية الشكل‪ ،‬باستثناء االلتهابية واإلنتانية تكون كيسية‪.‬‬

‫‪425‬‬ ‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫كيف يتم تشخيص الناسور الشرياني الوريدي؟‬

‫يوضع التشخيص استنادا على القصة المرضية واألعراض السريرية‪ ،‬ويتم تأكيده باالستقصاءات التالية‪:‬‬
‫‪ .1‬الدوبلر والدوبلكس يحدد‪:‬‬
‫• حجم الناسور‪.‬‬
‫حجم أم الدم‪.‬‬ ‫•‬
‫• وجود نفخة مستمرة (انقباضية –انبساطية)‪ :‬وهي الحالة الوحيدة التي نسمع فيها هذه النفخة‪.‬‬
‫‪ .2‬التصوير الشرياني الظليل‪ :‬يظهر هروب المادة الظليلة من الدوران الشرياني إلى الدوران الوريدي‪.‬‬
‫‪ .3‬تحليل غازات الدم الوريدي‪ :‬يبين ارتفاع نسبة األوكسجين‪.‬‬
‫‪ .4‬قياس الضغط الوريدي حيث نجده مرتفعا‪.‬‬

‫عالج النواسير الشريانية الوريدية‪:‬‬

‫العالج جراحي في أغلب الحاالت‪ ،‬ويتضمن‪:‬‬
‫‪ .1‬استئصال جذري لمنطقة الناسور‪.‬‬
‫‪ .2‬ربط األوعية بغية عزل النواسير (النواسير الوالدية) ثم إعادة التروية عن طريق إصالح شرياني ووريدي‪.‬‬

‫جامعة حلب في المناطق المحررة – كلية الطب البشري‬ ‫‪426‬‬

 ‫تسلّخ األبهر ‪Aortic Dissection‬‬

‫هو حالة إسعافية قلبية وعائية‪ ،‬وتشكل معضلة سريرية وحالة شديدة وحادة تتطلب تدبيرا فوريا وتداخل جراحيا إسعافيا‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نسبة الحدوث ‪ 1.000.000 / 35 - 30‬سنويا‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫قطر األبهر الطبيعي ‪30-25‬مم‪ ،‬ونقول إن هناك توسع في األبهر إذا تجاوز القطر ‪ % 50‬عن القطر الطبيعي‪ ،‬ويكون‬ ‫‪‬‬
‫هناك استطباب للعمل الجراحي ألم دم األبهر إذا تجاوز قطر األبهر ضعف قطره الطبيعي ( ‪ 50‬مم فما فوق)‪.‬‬
‫غالبا يحدث خلل العقد الخامس من العمر أو بعده‪ ،‬وإن نسبة حدوثه لدى الذكور تعادل ‪ 5- 2‬أضعاف نسبة حدوثه‬ ‫‪‬‬
‫لدى اإلناث (ذكور > إناث)‪.‬‬
‫‪ %25‬من المرضى يتوفون خلل أول ‪ 24‬ساعة إذا لم يتم إسعافهم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ % 50‬من المرضى يتوفون خلل أول ‪ 48‬ساعة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ % 75‬من المرضى يتوفون خلل أول أسبوعين‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ % 5‬فقط من المرضى يبقون أحياء بعد مرور سنة على التسلخ‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫اآللية المرضيّة‪:‬‬
‫‪ ‬تسلخ األبهر حالة تنجم عن انفصال ضمن الطبقة المتوسطة لجدار األبهر بواسطة الدم‪ ،‬مسببة تشكل قناة كاذبة ذات‬
‫امتداد داني وقاصي متغير‪.‬‬
‫‪ ‬فهو تمزق ‪ Tear‬بشكل فوهة يحدث في الطبقة البطانية لألبهر تدعى "بفوهة الدخول" يدخل عبرها الدم إلى الطبقة‬
‫المتوسطة‪ ،‬فيسلخها لطبقتين مشكل لمعة كاذبة ‪ False lumen‬توازي اللمعة الحقيقية (لمعة األبهر)‪.‬‬
‫‪ ‬قد يحدث التسلخ ضمن جزء واحد من األبهر أو يمتد ليشمل األبهر كله‪.‬‬
‫‪ ‬تدعى البطانة الشريانية المتسلخة التي تفصل بين اللمعتين بالسديلة وهي تتحرك (تهتز) بينهما‪ ،‬وهي جزء من الطبقة‬
‫المتوسطة مع الطبقة البطانية (تشبه الستارة) تتحرك ضمن لمعة األبهر‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث هذا التمزق نتيجة ضعف في جدار الشريان األبهر‪ ،‬غالبا بسبب التصلب العصيدي أو ارتفاع التوتر الشرياني‬
‫الذي يؤدي بدوره لحدوث تصلب عصيدي‪.‬‬

‫األعراض‪:‬‬
‫• ألم شديد مفاجئ بالصدر أو أعلى الظهر أو القص يمتد إلى الرقبة أو أسفل الظهر‪ ،‬ويوصف أحيانا بأنه شعور‬
‫بالتمزق‪.‬‬
‫• ألم مفاجئ وشديد في البطن‪.‬‬
‫• فقدان الوعي‪.‬‬
‫• ضيق في التنفس‪.‬‬
‫• صعوبة مفاجئة في التكلم‪ ،‬أو فقدان البصر‪ ،‬أو ضعف أو شلل بأحد جانبي الجسم‪ ،‬وهي أعراض مشابهة ألعراض‬
‫السكتة الدماغية‪.‬‬
‫• ضعف النبض في ذراع أو فخذ واحدة مقارنة باألخرى‪.‬‬
‫• ألم بالساق وصعوبة المشي وشلل بالساق‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪428‬‬
‫الفصل الخامس‬ ‫تسلّخ الشريان األبهر‬

‫أسباب تسلّخ األبهر‪:‬‬

‫يحدث تسلخ الشريان األبهر في منطقة ضعيفة بجدار الشريان األبهر لعدة أسباب‪:‬‬
‫• التصلّب العصيدي‪ :‬اليوم يعتبر السبب األول لتسلخ األبهر وخاصة إذا ترافق مع ارتفاع التوتر الشرياني‪.‬‬
‫ارتفاع ضغط الدم الحاد الذي يضغط على أنسجة الشريان األبهر مما يجعلها أكثر عرضة للتمزق‪.‬‬ ‫•‬
‫• كما يمكن أن تولد بحالة ذات صلة بضعف الشريان األبهر أو تضخمه‪ ،‬مثل متالزمة مارفان أو ص ّمام أبهري ثنائي‬
‫الشرف أو حاالت أخرى نادرة مرتبطة بضغط جدران األوعية الدموية‪.‬‬
‫• التضيّق األبهري ‪ : Aortic Stenosis‬سواء الخلقي أم المكتسب بسبب الحمى الرثوية‪ ،‬وذلك ألن تضيق األبهر‬
‫يتبعه توسع والتوسع يؤدي إلى تسلخ األبهر‪.‬‬
‫• تضيّق برزخ األبهر ‪.Aortic Coarctation‬‬
‫• الحمل ‪ :Pregnancy‬يضعف جدار األبهر لدى بعض السيدات بسبب الهرمونات وتتشكل لديهن أمهات دم وتسلخ في‬
‫األبهر‪.‬‬
‫نادرا ما يحدث تسلخ الشريان األبهر بسبب إصابة رضية لمنطقة الصدر‪ ،‬مثل التي تحدث أثناء حوادث السيارات‪.‬‬ ‫•‬
‫• بعد عمليات جراحة القلب‪.‬‬

‫عوامل الخطورة‪:‬‬
‫• تزيد أمراض وراثية معينة من خطر اإلصابة بتسلخ الشريان األبهر‪ ،‬وتتضمن‪:‬‬
‫متالزمة تورنر‪ :‬قد ينتج عن هذا االضطراب ارتفاع في ضغط الدم ومشكلت في القلب وعدد من الحاالت‬ ‫‪-‬‬
‫الصحية األخرى‪.‬‬
‫متالزمة مارفان‪ :‬حالة تكون فيها األنسجة الضامة التي تدعم العديد من بنى الجسم ضعيفة‪ ،‬ولدى األشخاص‬ ‫‪-‬‬
‫المصابين بهذا االضطراب تاريخ عائلي من تمدد في األوعية الدموية األبهرية واألوعية الدموية األخرى أو‬
‫تاريخ عائلي من حاالت تسلخ الشريان األبهري‪.‬‬
‫اضطرابات األنسجة الضامة األخرى‪ :‬يشمل هذا متالزمة إهلرز‪-‬دانلوس وهي مجموعة من اضطرابات‬ ‫‪-‬‬
‫األنسجة الضامة التي تتسم بسهولة إصابة الجلد بكدمات أو تمزقات‪ ،‬وضعف المفاصل واألوعية الدموية الهشة‪،‬‬
‫ومتالزمة لويز‪-‬ديتز إلى جانب الشرايين الملتوية‪ ،‬وخاصة في الرقبة‪.‬‬
‫الحاالت االلتهابية أو المعدية‪ :‬قد تتضمن هذه الحاالت التهاب الشريان ذو الخاليا العرطلة‪ ،‬وهو التهاب في‬ ‫‪-‬‬
‫الشرايين‪ ،‬ومرض الزهري وهو عدوى منقولة جنسيا‪.‬‬
‫• تتضمن عوامل الخطر المحتملة األخرى ما يلي‪:‬‬
‫الضعف عند الرجال‪.‬‬
‫الجنس‪ :‬تبلغ نسبة اإلصابة بتسلخ الشريان األبهري ِ‬ ‫‪-1‬‬
‫العمر‪ :‬تبلغ اإلصابة بتسلخ الشريان األبهري ذروتها في عمر الستينات والثمانينات‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫تعاطي الكوكايين‪ :‬قد يكون هذا المخدر عامل خطر لإلصابة بتسلخ الشريان األبهري؛ وذلك ألنه يؤدي إلى‬ ‫‪-3‬‬
‫ارتفاع ضغط الدم مؤقتا‪.‬‬
‫الحمل‪ :‬نادرا ما تحدث اإلصابة بحاالت تسلخ الشريان األبهري على غير العادة لدى النساء الصحيحات في أثناء‬ ‫‪-4‬‬
‫الحمل‪.‬‬
‫رفع األثقال عالي الش ّدة‪ :‬قد يزيد هذا التمرين باإلضافة إلى تمارين المقاومة الشاقة األخرى من خطر اإلصابة‬ ‫‪-5‬‬
‫بتسلخ الشريان األبهري من خلل زيادة ضغط الدم‪.‬‬

‫‪429‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫أسباب الوفاة في تسلّخ األبهر الحاد‪:‬‬

‫‪ .1‬تمزق األبهر بشكل كلي وحدوث الوفاة فوريا‪.‬‬
‫‪ .2‬يمكن أن يحدث تمزق لألبهر الصاعد داخل التامور‪ ،‬وهذا التمزق يؤدي إلى سطام قلبي حاد‪ ،‬مؤديا إلى توقف القلب‬
‫ثوان أو دقائق‪.‬‬
‫ٍ‬ ‫خلل‬
‫‪ .3‬تمزق األبهر ضمن جوف الجنب األيسر‪ ،‬وقد يتحمل المريض ساعة إلى ساعتين ثم يموت بصدمة نقص الحجم‪.‬‬
‫‪ .4‬يمكن أن يحدث التمزق ضمن جوف البريتوان (نزف ضمن جوف البطن وصدمة نقص الحجم)‪.‬‬
‫‪ .5‬تسلخ الشرايين اإلكليلية وخاصة اإلكليلي األيمن مسببا انطباق جدر الشرايين وبالتالي نقص تروية واحتشاء‪.‬‬
‫‪ .6‬قصور الدسام األبهري الحاد نتيجة التسلخ‪.‬‬
‫‪ .7‬صدمة نقص الحجم (نتيجة النزف)‪.‬‬

‫‪ ‬تنقسم تسلخات الشريان األبهري إلى مجموعتين (بناء على أي جزء في الشريان األبهر تمت إصابته)‪:‬‬
‫• النمط األول‪ :‬ينطوي هذا النوع األكثر شيوعا وخطورة على تمزق في جزء من الشريان األبهر حيث يخرج من‬
‫القلب أو تمزق في الشريان األبهري العلوي (األبهري الصاعد)‪ ،‬الذي قد يمتد داخل البطن‪.‬‬
‫• النمط الثاني‪ :‬ينطوي هذا النوع على تمزق في الشريان األبهر السفلي فقط (الشريان األبهر النازل)‪ ،‬الذي قد‬
‫يمتد إلى البطن أيضا‪.‬‬

‫تصنيف تسلّخ األبهر‬

‫أوالً‪ :‬تصنيف ديباكي ‪: Debakey Classification‬‬

‫‪:Type I‬‬

‫تسلخ كل األبهر (األبهر الصاعد‪ ،‬األبهر المعترض‪ ،‬األبهر النازل) وذلك بدءا من األبهر الصاعد‪.‬‬
‫‪:Type Il‬‬

‫تسلخ األبهر الصاعد فقط دون أن يمتد التسلخ إلى القوس وال إلى األبهر النازل‪ ،‬حيث يتوقف عند منشأ الجذع العضدي‬
‫الرأسي األيمن‪.‬‬
‫‪:Type III‬‬

‫يبدأ التسلخ ما بعد الشريان تحت الترقوة األيسر (منطقة برزخ األبهر عند الرباط الشرياني) ويمتد إلى كامل األبهر‬
‫الصدري ‪ ،IIIa‬أو إلى األبهر الصدري والبطني ‪.IIIb‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪430‬‬
‫الفصل الخامس‬ ‫تسلّخ الشريان األبهر‬

‫ثانياً ‪ :‬تصنيف ستانفورد ‪:Stanford Classification‬‬

‫صنف تسلخ األبهر إلى نمطين أو نموذجين‪:‬‬
‫النموذج ‪:A‬‬

‫يضم ‪ Type II + Type I‬عند ديباكي‪ ،‬أي يشمل تسلخ األبهر الصاعد لوحده أو تسلخ كامل األبهر‪.‬‬
‫النموذج ‪:B‬‬

‫نفسه ‪ Type III‬عند ديباكي‪ ،‬وهو تسلخ األبهر بعد منشأ الشريان تحت الترقوة‪.‬‬

‫ثالثاً‪ :‬تصنيف آالين ديبوست ‪:Alain Dubost‬‬

‫يعتمد على مكان توضع فوهة الدخول إلى‪:‬‬
‫• ‪ : Dubost A‬فوهة الدخول في األبهر الصاعد (قبل منشأ الجذع العضدي الرأسي األيمن)‪.‬‬
‫• ‪ : Dubost B‬فوهة الدخول في قوس األبهر (األبهر المعترض)‪.‬‬
‫• ‪ : Dubost C‬فوهة الدخول في األبهر الصدري النازل (غالبا رضية السبب)‪.‬‬
‫ولهذا التصنيف قيمة هامة جدا لدى معالجة تسلخ األبهر ألن مبدأ الجراحة هنا هو إلغاء فوهة الدخول أي تبديل قطعة‬
‫األبهر الحاوية على الفوهة (وليس تبديل الشريان األبهر المتسلخ بالكامل)‪ ،‬وبالتالي من الضروري معرفة المنطقة الواجب‬
‫الدخول فيها للوصول لفوهة الدخول‪ ،‬فقد يشخص التسلخ عبر األبهر بواسطة اإليكو معطيا وجود سديلة في األبهر الصاعد‬
‫فندخل جراحيا عليه (لتبديله) وال نجد فوهة الدخول ويكون هذا التسلخ بالطريق الراجع ‪Retrograde Dissection Of‬‬
‫‪ Aorta‬و فوهة الدخول موجودة في القوس األبهرية أو في األبهر النازل‪.‬‬

‫‪431‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫االختالطات التي تحدث نتيجة امتداد التسلخ‪:‬‬

‫• ألم الخاصرة اليسرى الشديد‪ :‬الشريان الكلوي األيسر هو األكثر احتمال لإلصابة‪ ،‬وهذا يفسر شدة ألم الخاصرة اليسرى‬
‫الذي يشبه القولنج الحالبي‪.‬‬
‫قد نشاهد نقص تروية دماغية‪ ،‬تتجلى بـ‪ :‬السكتة‪ ،‬وغياب الوعي‪ ،‬وظهور أعراض عصبية بؤرية‪.‬‬ ‫•‬
‫نقص تروية النخاع يؤدي إلى شلل نصفي سفلي أو خزل نصفي سفلي‪.‬‬ ‫•‬
‫نقص تروية كلوية يؤدي الى ألم في الخاصرة‪ ،‬وبيلة دموية مع انخفاض النتاج البولي‪ ،‬ومن ثم انقطاع البول‪.‬‬ ‫•‬
‫نقص تروية حشوية يؤدي الى ألم بطني شديد‪ ،‬وتنخر في األمعاء‪.‬‬ ‫•‬
‫• نقص تروية الطرف السفلي يؤدي الى فقدان النبض‪ ،‬وفقدان الوظيفة الحسية و‪/‬أو الحركية‪ ،‬باإلضافة إلى ألم شديد‬
‫وبرودة‪.‬‬
‫سوء تروية القلب تتجلى بأعراض خناق صدري‪ ،‬أو أعراض قصور قلب احتقاني حاد‪.‬‬ ‫•‬

‫التشخيص التفريقي أللم حاد في الصدر‪:‬‬

‫نقص تروية قلبية (خناق صدر غير مستقر)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫احتشاء العضلة القلبية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ريح صدرية عفوية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫صمة رئوية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التهاب تأمور‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أورام وكيسات المنصف‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫آفات المرارة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أم دم متسلخة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫حوادث وعائية دماغية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نقص تروية الطرفين السفليين دون تسلخ أبهر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫آالم عضلية هيكلية (التهاب أعصاب وربية‪ ،‬مفاصل القفص الصدري)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫الفحص السريري‪:‬‬
‫• يكون المريض متألما بشدة رغم إعطائه المسكنات كالمورفين‪.‬‬
‫يكون المريض شاحبا ومضطربا نتيجة األلم وفقد الدم‪.‬‬ ‫•‬
‫• يكون المريض في حالة ما قبل صدمة أو صدمة مع تروية محيطية سيئة‪ ،‬لكن مع وجود ضغط دموي مرتفع عند‬
‫‪ % 80‬من المرضى ارتفاع توتر شرياني بشكل متناقض بينما ‪ %20‬من المرضى لديهم ضغط دموي منخفض‪.‬‬
‫• من أهم العالمات المالحظة بالفحص السريري هي اختالف شدة النبض والضغط بين الذراع اليمنى والذراع‬
‫اليسرى وبين الطرفين العلويين والسفليين وذلك وفقا المتداد التسلّخ‪.‬‬
‫• قد توجد متلزمة هورنر‪ ،‬غياب الوعي‪ ،‬فقدان الوظيفة الحسية أو الحركية‪ ،‬شلل شقي بسبب تسلخ أحد السباتيين‪،‬‬
‫الخزل السفلي‪ ،‬الشلل النصفي في حال وجود انضغاط بالشريان النخاعي (ويدعى شريان أدمكويكز‬
‫‪.)AdamKiewicz artery‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪432‬‬
‫الفصل الخامس‬ ‫تسلّخ الشريان األبهر‬

‫• تحدث االضطرابات العصبية لدى ‪ % 20‬فقط من هؤالء المرضى‪ ،‬وتعتبر حدوث علمات عصبية لدى مريض‬
‫تسلخ أبهر ذات إنذار سيء جدا‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫• ألم بالصدر ناتج عن تهتك أو تمزق مفاجئ‪.‬‬
‫• ظهور توسع في الشريان األبهر على األشعة السينية‪.‬‬
‫• اختلف ضغط الدم بين الذراعين األيمن واأليسر‪.‬‬
‫• إيكو عبر المريء ‪.TEE‬‬
‫• التصوير المقطعي المحوسب ‪.CT‬‬
‫تصوير األوعية الدموية بالرنين المغناطيسي‪.‬‬ ‫•‬
‫• تصوير األبهر الظليل‪.‬‬

‫الحظ غياب ظل القوس‬

‫األبهرية واتساع األبهر‬
‫وضخامته‪.‬‬

‫‪433‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫‪ MRI‬إلحدى حاالت تسلخ األبهر‪:‬‬

‫‪ -1‬األبهر النازل المصاب بالتسلخ‪.‬‬
‫‪ -2‬برزخ األبهر‪.‬‬

‫تصوير األبهر الظليل‪:‬‬

‫• هو المعيار األكثر دقة في تشخيص تسلخ األبهر‪.‬‬
‫• لكن يمكن أن يفشل في تمييز اللمعة الكاذبة إن كانت متخثرة‪.‬‬
‫• كما يقدم أيضا معلومات أفضل من التصوير الطبقي المحوري المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي حول‬
‫حالة وإصابة فروع األبهر‪.‬‬
‫• ويمكن مشاركته مع التدبير داخل الوعائي العلجي كما يعطي فكرة عن وجود إصابات قديمة في الشرايين‬
‫اإلكليلية‪.‬‬

‫تسلخ األبهر لحالة تنتمي للمجموعة ‪ A‬في تصنيف ‪:Stanford‬‬

‫‪-1‬التجويف الشرياني األصلي‪ -2 ،‬التجويف الشرياني الكاذب ‪،‬‬
‫‪ -3‬الشريان الرئوي‪ -4 ،‬األبهر النازل‪ -5 ،‬فقرة صدرية‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪434‬‬
‫الفصل الخامس‬ ‫تسلّخ الشريان األبهر‬

‫التدبير‪:‬‬
‫المعالجة في قسم الطوارئ‪:‬‬
‫عند الشك بتسلخ األبهر سريريا يجب البدء بمعالجة دوائية فورية من أجل تحقيق‪:‬‬
‫• تثبيت التسلخ ومنعه من االمتداد‪.‬‬
‫• منع حدوث التمزق‪.‬‬
‫• منع حدوث إقفار األعضاء‪.‬‬
‫حجر الزاوية العلجي هو إنقاص الضغط الدموي من أجل تقليل قوة قذف البطين األيسر‪ ،‬لكن ذلك يتم بشكل يتناسب مع‬
‫التروية الكافية للدماغ والدوران اإلكليلي والكليتين واألحشاء‪.‬‬
‫إن الضغط الشرياني االنقباضي الذي يجب أن يحافظ عليه هو ‪ 110- 100‬ملم زئبقي‪ ،‬والضغط الشرياني الوسطي بين‬
‫‪ 75-60‬ملم زئبقي‪ ،‬بحيث ال يتأثر الصبيب البولي والجملة العصبية‪.‬‬
‫يمكن استخدام اإلجراءات التالية في قسم اإلسعاف‪:‬‬
‫‪ ‬إعطاء األوكسجين عبر القناع‪.‬‬
‫‪ ‬تركيب خط وريدي كبير اللمعة (واحد أو اثنين أو حتى ثلث) إلعطاء األدوية المضادة الرتفاع التوتر‬
‫الشرياني والسوائل ولنقل الدم إذا احتاج المريض‪.‬‬
‫‪ ‬إجراء تخطيط قلب كهربائي‪.‬‬
‫‪ ‬طلب فحوص دموية‪.‬‬
‫‪ ‬إجراء صورة صدر شعاعية بسيطة‪.‬‬
‫‪ ‬حقن مسكن وريدي قوي كالمورفين ‪ 10-5‬ملغ‪.‬‬
‫‪ ‬إدخال قثطرة شريانية لمراقبة الضغط الدموي‪.‬‬
‫‪ ‬البدء بإعطاء حاصرات بيتا‪.‬‬
‫‪ ‬تركيب قثطرة بولية‪.‬‬

‫الجراحة اإلسعافية‪:‬‬
‫تستطب في‪:‬‬
‫• التسلخ من النمط ‪ (Type I, II) A‬الذي يصيب األبهر الصاعد داخل التأمور وقوس األبهر‪.‬‬
‫• لمعة األبهر المزدوجة في القسم التأموري من األبهر الصاعد هي استطباب مطلق للجراحة اإلسعافية‪.‬‬

‫مضادات استطباب العمل الجراحي‪:‬‬

‫• مرضى العمر المتقدم جدا‪ :‬فمثل مريض تسلخ أبهر بعمر ‪ 90‬سنة ال نقوم بالجراحة أبدا‪.‬‬
‫مرضى السرطان‪.‬‬ ‫•‬
‫‪435‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬
‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫مريض العجز الشديد (الشلل)‪.‬‬ ‫•‬

‫المريض المدنف‪.‬‬ ‫•‬
‫• مرضى القصور الكلوي والحوادث الوعائية الدماغية‪.‬‬
‫المرض قد أصبح في المرحلة النهائية (فقد وعي‪ ،‬إصابة عصبية متقدمة‪ ،‬انقطاع بول)‪.‬‬ ‫•‬
‫تدبير التسلّخ من النمط ‪:B‬‬
‫• تدبير تسلخ األبهر البعيد الحاد دوما العمل على خفض الضغط الشرياني دوائيا بالبداية ألن ذلك يؤدي إلى إنقاص‬
‫درجة المرض والوفيات ثم نقوم باإلصلح الجراحي العاجل إذا كان هناك اختلطات مثل (نقص التروية الحشوية‪،‬‬
‫الكلوية)‪.‬‬
‫• يجب أن تتشارك المعالجة الدوائية مع المراقبة الحذرة للختلطات كما ذكرنا في النخاع الشوكي‪ ،‬األحشاء البطنية‪،‬‬
‫أو األطراف‪.‬‬
‫• يصبح من الواجب التداخل الجراحي أو داخل الوعائي من أجل الحاالت التالية‪:‬‬
‫تمزق األبهر‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫زيادة السائل حول األبهر أو داخل الجنب (مما قد يسبب أم دم)‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫االزدياد السريع في قطر األبهر‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫ارتفاع التوتر الشرياني غير المضبوط‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫األلم المستمر رغم المعالجة الدوائية الكافية‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫سوء تروية األعضاء وحدوث إقفار في الدماغ‪ ،‬أو النخاع الشوكي‪ ،‬أو األحشاء البطنية أو األطراف‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫• إن هدف اإلصلح الجراحي في التسلخ من النمط ‪ B‬هو منع حدوث التمزق واستعادة تروية األحشاء واألطراف‪.‬‬
‫• يجب على األقل أن يستبدل النصف العلوي من األبهر الصدري النازل في معظم الحاالت‪.‬‬
‫يجب أن يكون االستبدال بالطعم في الحالة الحادة محدودا ويجب أن يتم تجنب استبدال كامل األبهر عند اإلمكان‪.‬‬ ‫•‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪436‬‬
‫الفصل الخامس‬ ‫تسلّخ الشريان األبهر‬

‫نتائج العمل الجراحي‪:‬‬

‫جيدة بنسبة بقيا تصل لـ ‪ % 86‬وتعتمد بشكل كبير على حالة المريض ما قبل العمل الجراحي‪.‬‬
‫نتائج المرضى الشباب بشكل عام أفضل من األعمار األكبر‪.‬‬
‫المرضى ذوو الحالة الصحية العامة الجيدة قبل العمل الجراحي استطاعوا القيام بجميع نشاطاتهم السابقة خلل ‪6‬‬
‫إلى ‪ 8‬أسابيع بعد إجراء الجراحة‪.‬‬

‫‪437‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫األوردة ‪The Veins‬‬

‫يتألف جدار الوريد من ثالث طبقات كجدار الشريان‪ ،‬لكنه أقل ثخانة ومتانة منه‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عندما ينقطع الوريد فإنه ينخمص‪ ،‬في حين يظل الشريان مفتوحاً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫النزف الوريدي يكون غير نابض (سيالن)‪ ،‬في حين يكون النزف الشرياني نابض بدفعات تبعا ً لنبضات القلب‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الضغط الوريدي أقل من الضغط الشرياني (الضغط الوريدي حوالي ‪ 20 -15‬ملم‪.‬زئبقي)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مساحة مقاطع األوردة في منطقة ما في الجسم تساوي أكثر من ضعفي مساحة مقاطع الشرايين فيها‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫المقاومة الوعائية للوريد منخفضة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫األوردة وأمراضها‬

‫تصنيف األوردة‬

‫األوردة السطحية ‪:superficial veins‬‬

‫‪ ‬تقع في اللفافة السطحية تحت الجلد وتشاهد من خالله‪ ،‬وتكون بارزة وفقا ً لضغط الدم فيها‪.‬‬
‫‪ ‬تسير مستقلة عن الشرايين وتصب في األوردة العميقة‪.‬‬
‫‪ ‬أغلب األوردة السطحية تحوي انثناءات من الطبقة الداخلية تؤلف دسامات ثنائية الشرف تساعد في حمل عمود الدم‬
‫الواقع فوقها‪ ،‬فإذا ما حدث فيها قصور حدثت الدوالي‪ ،‬كما هي الحال في دوالي الوريد الصافن الكبير والصافن الصغير‬
‫في الساقين‪.‬‬

‫األوردة العميقة ‪:Deep veins‬‬

‫تقع تحت اللفافة العميقة أو في األحشاء‪ ،‬وترافق الشرايين العميقة حيث يرافق كل شريان وريدان عدا الجذوع الشريانية‬
‫الكبيرة والشرايين البطنية التي يرافق كالً منها وريد واحد فقط‪.‬‬
‫األوردة الثاقبة ‪:perforating veins‬‬
‫ذات جدر رقيقة تصل بين األوردة السطحية والعميقة‪.‬‬

‫‪439‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫وظائف األوردة‪:‬‬
‫نقل الدم الى القلب‪.‬‬ ‫‪-1‬‬
‫تنظيم الحرارة‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫مستودعات دموية‪ :‬فاألوردة تحوي حوالي ثلث حجم الدم كما أنها قابلة للتالؤم مع تغيرات حجم الدم عكس‬ ‫‪-3‬‬
‫الشرايين‪.‬‬
‫تعمل األوردة كمضخات للدم الوريدي خاصةً في الساقين بمساعدة العضالت التي حولها ‪.‬‬ ‫‪-4‬‬

‫عوامل تشكل الضغط الوريدي‪:‬‬

‫ينجم الضغط الوريدي عن‪:‬‬
‫• الضغط الهيدروليكي ‪ :Hydraulic pressure‬يعكس عمل ضخ الدم من القلب‪.‬‬
‫• الضغط الهيدروستاتي ‪ :Hydrostatic pressure‬يعكس عمل الجاذبية األرضية أو الثقالة‪.‬‬
‫• الضغط العابر ‪ :Transient pressure‬مؤقت ينجم عن حركات أجواف القلب (الضغط ضمن جوف الجنب‪،‬‬
‫المشي والركض)‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪440‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫األوردة وأمراضها‬

‫القصور الوريدي المزمن )‪Chronic Venous Insufficiency (CVI‬‬

‫هو عدم قدرة الدسامات الوريدية على القيام بوظيفتها وإغالق لمعة الوريد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أشيع عند الكهول (‪ ،)%6‬وتوجد قرحات وريدية غيرشافية عند ‪ 500‬ألف أميركي سنويا ً‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ % 85‬من مرضى ‪ DVT‬الحرقفي الفخذي ستتطور لديهم قرحات وريدية خالل ‪ 10‬سنوات من اإلصابة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫العامل الوراثي هام ومعدل الحدوث أعلى عند األشخاص ذوي القصة العائلية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫اآلليّة اإلمراضيّة‪:‬‬

‫• ينتج عن تغيرات مورفولوجية في جدر األوردة أو دساماتها (قصور) وراثية أو مكتسبة‪.‬‬

‫• غالبا ً يوجد خلل بدئي في مقوية جدران األوردة يؤدي إلى عدم استمساك ثانوي (أي عدم إغالق لمعة الوريد بشكل‬
‫كامل) في الوريد (مثالً الوريد الصافن) أو دسامات الثواقب وبالتالي إلى توسع وريدي‪.‬‬
‫• إصابة الوريد الصافن الكبير ‪ Vein Great saphenous‬هي األكثر شيوعا ً والسبب هوغالبا ً غياب دسامات‬
‫خلقي في الوريدين الحرقفي والفخذي المشترك‪.‬‬
‫• إن أه ّم أسباب القصور الوريدي العميق هو خثار الوريد العميق ‪ ،DVT‬والذي ينتج عنه بآليتين‪:‬‬
‫‪ -‬عودة التقنّي ‪ :Recanalization‬فمعظم الخثرات تتشكل ضمن الجيب الدسامي وتتعضى مع الزمن‪ ،‬ونتيجة‬
‫الضغط الدائم على الخثرة من قبل الدم الجاري ينفتح طريق في الخثرة لمرور الدم مما يؤدي إلى تخرب الدسام‪.‬‬
‫‪ -‬تنامي الروافد التالية للـ ‪ :DVT‬تتشكل روافد تنقل الدم المتجمع أسفل الخثرة‪ ،‬وعندما تنمو تبدو كأنها دوالي‬
‫وريدية‪.‬‬
‫تؤدي اآلليتان إلى تخرب الدسامات وارتفاع الضغط الوريدي‪ ،‬مما يؤدي إلى زيادة النفوذية الشعرية وتمرير سوائل‬
‫غنية بالبروتين والكريات الحمر والبيض الى األنسجة تحت الجلد‪.‬‬

‫‪441‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫األعراض‪:‬‬

‫‪ ‬تنجم عن تشكل توسعات دوالية سطحية‪.‬‬

‫‪ ‬نادرا ً ما تسبب عجزا ً وريديا ً أو ضياعا ً نسيجيا ً ما لم تترافق بقصور وريدي عميق ‪.‬‬
‫‪ ‬القصور الوريدي العميق يسبب ‪:‬‬
‫‪ -‬ارتفاع التوتر الوريدي‪.‬‬
‫‪ -‬وذمة‪:‬‬
‫تمرير سوائل غنية بالبروتين والكريات الحمر‬ ‫زيادة النفوذية الشعرية‬ ‫• ارتفاع الضغط الوريدي‬
‫والبيض الى أنسجة تحت الجلد(وذمة)‪.‬‬
‫• تحدث أوالً حول الكاحل ثم تتليف األنسجة تحت الجلد‪.‬‬
‫• تحدث الوذمة خاصة في النصف الثاني من النهار (يشكو المريض من انتفاخ قدميه مسا ًء)‪.‬‬

‫‪ -‬ألم بالطرف‪:‬‬
‫• ألم ممض بالساق يسوء في نهاية اليوم‪.‬‬
‫• يخف األلم بممارسة تمارين رياضية أو رفع الطرف‪.‬‬
‫• عند وجود انسداد وريدي فإن المريض يشعر بألم حاد انفجاري عند الحركة وهذا يسمى العرج المتقطع‬
‫الوريدي ‪ ،venous claudication‬ويختلف عن العرج المتقطع الشرياني بطول فترة الراحة المطلوبة‬
‫ليزول األلم‪.‬‬
‫• إلزالة األلم يحتاج المريض لفترة راحة طويلة (‪ 20‬دقيقة) مع رفع الطرف‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪442‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫األوردة وأمراضها‬

‫‪ -‬دوالي ثانوية‪.‬‬
‫‪ -‬تبدالت جلدية‪ :‬ينجم التليف وفرط التصبغ نتيجة تعضي السوائل الخارج خلوية وتفكك الكريات الحمر‪ ،‬وقد يحدث‬
‫تصلب شحمي ‪.Liposclerosis‬‬
‫‪ -‬النخر والقرحة الوريدية‪:‬‬
‫• يؤدي نقص األوكسجين النسيجي إلى النخر وتشكل القرحة الوريدية (مجرد رض بسيط أوحتى حكة‬
‫بسيطة يؤدي لتشكل قرحة)‪.‬‬
‫• القرحة الوريدية تشكل جوا ً مالئما ً لإلنتانات الثانوية‪ ،‬وقد تحتاج للبتر أحياناً‪.‬‬

‫الفحص السريري‪:‬‬

‫يبين الفحص السريري العالمات التالية‪:‬‬

‫• التوسعات الوريدية السطحية في األطراف السفلية (الدوالي)‪.‬‬
‫الوذمة‪.‬‬ ‫•‬
‫التهاب الجلد الركودي‪.‬‬ ‫•‬
‫فرط التصبغ (لون بني ناتج عن تراكم الهيموسيدرين)‪.‬‬ ‫•‬
‫التصلب الشحمي ) ‪.)sclerosisLipodermato‬‬ ‫•‬
‫التهاب النسيج الخلوي‪ :‬ترتفع حرارة المنطقة المصابة لذلك يشكو المريض من انزعاجه من‬ ‫•‬
‫• الحرارة‪.‬‬
‫• التقرح‪ :‬غالبا ً تتوضع القرحات الناجمة عن القصور الوريدي المديد قرب الكعب اإلنسي (ألن الضغط هنا يكون‬
‫أعلى ما يمكن)‪ ،‬لكن يمكن أن تظهر بأية منطقة من التصبغ الركودي‪.‬‬

‫‪443‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫التشخيص‪:‬‬

‫• يتم االعتماد على القصة والفحص السريري‪.‬‬

‫• غالبا ً يمكن الحصول على قصة عائلية لدوالي وريدية (من المهم جدا ً السؤال عن القصة العائلية)‪.‬‬
‫االستقصاءات غالبا ً تكشف قصة ‪ DVT‬واضح أو صامت‪.‬‬ ‫•‬

‫المقاربات السريرية‪:‬‬

‫اختبار ترندلنبرغ ‪:Trendelenburg test‬‬

‫• يتم رفع الطرف إلفراغ الوريد من الدم ثم يطبق ضغط إصبعي أو عاصبة مطاطية على الوصل الصافني الفخذي‬
‫ويطلب من المريض الوقوف‪.‬‬
‫يشير االمتالء السريع للجهاز الصافني (أقل من ‪ 30‬ثانية) في الساق إلى قصور دسامات الثواقب‪.‬‬ ‫•‬
‫• في حال وجود قصور في الدسام الصافني الفخذي يحدث امتالء راجع إضافي للوريد عند تحرير الضغط المطبق‬
‫على الوصل ويكون اختبار ترندلنبرغ إيجابي‪.‬‬
‫الدوبلر يمكن أن يقيم القلس الوريدي أيضاً‪.‬‬ ‫•‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪444‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫األوردة وأمراضها‬

‫اختبار برثة ‪:Perthe's test‬‬

‫• يجرى لمعرفة قدرة الجملة الوريدية العميقة على تصريف الدم المتجمع في الدوالي السطحية نفي انسداد األوردة‬
‫العميقة‪.‬‬
‫• توضع عصابة حول الفخذ أو الساق والمريض بوضعية االضطجاع‪ ،‬ثم يطلب منه تحريك الطرف كي تتقلص‬
‫العضالت وتضغط على األوردة ويتحرك الدم باتجاه القلب فإذا لم تفرغ األوردة تحت مستوى العصابة واحتقنت‬
‫بالدم كان ذلك دليالً غير مباشر على انسداد الجملة العميقة‪.‬‬

‫‪445‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫االستقصاءات‪:‬‬
‫المسح بإيكو دوبلر‪:‬‬
‫هو استقصاء نوعي جدا ً‪.‬‬ ‫•‬
‫يقدم معلومات تشريحية وهيموديناميكية‪.‬‬ ‫•‬
‫كما يسمح برؤية الجذوع الوريدية الرئيسية والروافد والدسامات‪.‬‬ ‫•‬
‫يمكن أن يحدد االنسداد والقصور الدسامي والقلس الوريدي‪.‬‬ ‫•‬
‫الطرق الغازية‪:‬‬
‫نادرا ً ما تستطب وتتضمن‪:‬‬
‫تصوير األوردة الظليل ‪ venogram‬بالطريق الصاعد وبالطريق النازل ‪.‬‬ ‫•‬
‫• قياسات الضغط الوريدي المباشرة‪.‬‬
‫‪ -1‬التصوير الوريدي الصاعد‪:‬‬
‫‪ -‬يحدد التشريح األساسي ويمكن تعديله إلظهار لقلس الوريدي من العميق الى السطحي‪.‬‬
‫‪ -‬يجري حقن مادة ظليلة في وريد ظهر القدم بإبرة قياس ‪ 21‬ويوضع كم ضيق حول الكاحل لتوجيه المادة الظليلة‬
‫الى الجهاز العميق‪.‬‬
‫‪ -‬يمكن إظهار القلس باتجاه الجهاز السطحي برفع رأس المريض وبالطلب منه أن يجري حركة عطف أخمصي‬
‫أثناء جريان المادة الظليلة في المواضع القاصرة للدسامات‪.‬‬
‫‪ -‬أصبح اآلن نادرا ً جدا ً إال في حاالت معينة جدا ً عند صعوبة التشخيص أو عند وجود قرحة وريدية غير شافية‪.‬‬

‫‪ -2‬التصوير الوريدي بالطريق الراجع‪:‬‬

‫يتم بحقن مادة ظليلة بإبرة ‪ 18‬في الوريد الفخذي المشترك‪ ،‬تظهر تخرب الدسامات وبالتالي يمكننا استقصاء القصور‬
‫الوريدي باالتجاهين (من الجهاز الوريدي العميق للسطحي وبالعكس)‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪446‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫األوردة وأمراضها‬

‫التشخيص التفريقي‪:‬‬
‫داء شرياني انسدادي في الطرف السفلي‪.‬‬
‫وذمة لمفية مزمنة‪.‬‬
‫أورام سرطانية‪.‬‬
‫رضوض‪.‬‬
‫التهاب الهلل‪.‬‬
‫تشوهات شريانية وريدية والدية مثل تناذر كليبل ترينوني ‪ :‬دوالي غير نمطية مع وحمات والدية‪.‬‬
‫وذمة انتصابية‪.‬‬

‫تناذر كليبل ترينوني‬

‫عبارة عن اضطراب نادر يتم اكتشافه عند الوالدة (خلقي) يتضمن نموا ً غير طبيعي في األوعية الدموية واألنسجة‬
‫الناعمة (مثل البشرة والعضالت) والعظام والجهاز الليمفاوي‪.‬‬
‫تشمل السمات الرئيسية وحمة حمراء (بقعة خمرية اللون) وزيادة نمو األنسجة والعظام وتشوهات الوريد مع حاالت‬
‫ليمفاوية غير طبيعية أو بدونها‪.‬‬

‫‪447‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫الدوالي ‪Varicose‬‬

‫❖ هي عبارة عن توسع وتطاول وتعرج األوردة السطحية الواقعة تحت الجلد‪ ،‬حيث يحصل معها قصور في الدسامات‬
‫الوريدية بحيث ال تتمكن من اإلطباق الكامل عبر قطر الوريد المتوسع‪.‬‬
‫❖ تكون األوردة السطحية مجهزة بدسامات يبعد أحدها عن اآلخر حوالي ‪ 20 - 10‬سم وتسمح بمرور الدم من األسفل‬
‫إلى األعلى فقط‪ ،‬كما يتفرع عنها أوردة ثاقبة تصل ما بين الجملة السطحية والجملة العميقة وتسمح بمرور الدم باتجاه‬
‫واحد فقط نحو الجملة العميقة ‪.‬‬

‫الفيزيولوجيا المرضية‪:‬‬

‫هناك نظريات كثيرة لنشوء الدوالي البدئية‪ ،‬تسيطر عليها ثالثة عوامل رئيسية هي‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫سامات‪.‬‬‫قصور الد ّ‬ ‫‪.1‬‬
‫ضعف جدران األوردة‪ :‬يلعب العامل الوراثي دورا ً هاما ً في ضعف جدران األوردة ‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫النواسير الشريانية الوريدية (الخلقية)‪:‬يمكن أثناء التطور الجنيني أن يحدث خلل في تطور األوعية مشكلةً نواسير‬ ‫‪.3‬‬
‫شريانية وريدية صغيرة‪ ،‬لذلك فإن كل دوالي بعمر صغير هي حتما ً ناتجة نواسير شريانية وريدية خلقية‪.‬‬
‫تلعب العوامل السابقة بمجملها أدوارا ً متنوعة‪ ،‬وتنجم غالبا ً عن إصابة الدوران العميق أوعن قصور الثواقب‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يؤدي هذا الخلل إلى ارتفاع الضغط الوريدي ضمن الدوران السطحي ونشوء الدوالي دون معرفة أي ظاهرة هي‬ ‫‪‬‬
‫البادئة‪.‬‬
‫يبدأ المرض بتوسع جزئي محدود في الصافن أو بقصور أحد دساماته‪ ،‬وينتج عن ذلك ِحمل أكبر من الدم على‬ ‫‪‬‬
‫الدسام الذي يليه مباشرة‪ ،‬مما يؤدي إلى قصور هذا األخير‪ ،‬وهكذا حتى تتعرض جميع الدسامات للقصور بما فيها‬
‫األوردة الثاقبة‪.‬‬
‫يسبب ذلك القصور جريان الدم من الجملة العميقة إلى السطحية‪ ،‬وهذا ما يفسر التليف وفرط التصبغ والقرحات‬ ‫‪‬‬
‫الوريدية التي نشاهدها أسفل القدم بشكل خاص(خاصة الكعب األنسي) بسبب ارتفاع الضغط الشديد في هذه المنطقة‪.‬‬
‫❖ تنشأ دوالي الصافن بنوعيه (كبير أو صغير) من قصور الدسامات ضمن الوصل الصافني الفحذي أوالوصل الصافني‬
‫المأبضي‪.‬‬
‫المحررة – كلية الطب البشري‬
‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪448‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫األوردة وأمراضها‬

‫عوامل الخطورة‪:‬‬

‫• قصة عائلية إيجابية‪ :‬في حوالي ‪ % 85-70‬من أقرباء الدرجة األولى‪ ،‬مقابل ‪ % 10‬فقط بدون وجود هذه القرابة‪.‬‬
‫• العمر فوق الـ ‪ 50‬سنة والعقد السادس من العمر هو ذروة الحدوث‪ :‬بسبب ترهل وضعف العضالت فيحدث‬
‫توسع في األوردة‪ ،‬ونادرا ً ما تشاهد عند األطفال حيث يدل وجودها على شذوذ والدي في الجملة الوريدية كما في‬
‫تناذر كليبل ترينوني‪.‬‬
‫• الجنس‪ :‬تظهر عند النساء أكثر بنسبة ‪ 1:5‬في العقدين الثالث والرابع لتنخفض هذه النسبة مع تقدم العمر لتصبح ‪1:2‬‬
‫في العقد السادس (قد يكون العامل الهرموني هو السبب)‪.‬‬
‫لمتكرر‪ :‬تظهر عند ‪ % 15‬من الحوامل‪ ،‬أما التوسعات الشعرية فتظهر في حوالي ‪ % 70‬منهن "دوالي‬ ‫ّ‬ ‫• الحمل ا‬
‫حملية" (وتكون عادة ً دوالي عنكبوتية) لكنها غالبا ً ما تتراجع بعد الوضع بحوالي ثالث إلى ست أسابيع‪.‬‬
‫استعمال مانعات الحمل الفموية‪ :‬عامل مؤهب للدوالي والـ ‪.DVT‬‬ ‫•‬

‫• الوقوف ألكثر من ‪ 6‬ساعات يوميا ً والجلوس المديد‪ :‬حيث يرتفع الضغط الوريدي حول الكاحلين بالمقارنة مع‬
‫الجلوس على األرض‪.‬‬
‫البدانة‪.‬‬ ‫•‬
‫• العبي كمال األجسام المحترفين بعد االنقطاع عن التمرين‪ :‬تزداد حاجة العضالت من التروية الدموية عند‬
‫الرياضيين مما يؤدي إلى توسع األوردة‪ ،‬لكن بعد توقف الرياضي عن ممارسة التمارين فإن الكتلة العضلية تنخفض‬
‫لديه لكن األوردة تحافظ على توسعها وال تتضيق مما يؤدي لظهور الدوالي‪.‬‬

‫‪449‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫التصنيف حسب أسباب ظهور الدوالي‪:‬‬

‫السريريات‪:‬‬

‫❖ الوذمة‪ :‬وتزول برفع الطرف‪.‬‬ ‫❖ الشعور بالحرارة‪.‬‬ ‫‪ ‬تشوه منظر الطرف‪.‬‬

‫❖ أعراض جلدية‪ ،‬مثل الحكة والتهاب الجلد ‪.‬‬ ‫❖ الشعور بالثقل والتعب في الساقين أثناء الوقوف ‪.‬‬

‫عالج الدوالي‪:‬‬
‫أوالً‪ :‬تغيير نمط الحياة‪:‬‬
‫وهو األساس في معالجة الدوالي‪ ،‬ويتضمن‪:‬‬
‫عدم ارتداء الكعب العالي أو الثياب الضيقة‪.‬‬ ‫•‬
‫الرياضه مفيدة وهامة جداً‪.‬‬ ‫•‬
‫وضعية جلوس خاصة‪.‬‬ ‫•‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪450‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫األوردة وأمراضها‬

‫ثانيا ً ‪ -‬رفع الطرف‪:‬‬

‫• هذا اإلجراء يمنع ارتفاع الضغط الوريدي مؤقتاً‪ ،‬وينقص الوذمة‪.‬‬
‫يجب البدء به فور حدوث الوذمة‪ ،‬حيث ينصح المريض برفع الساقين فوق مستوى القلب ليالً ونهارا ً‪.‬‬ ‫•‬
‫ثالثا ‪ -‬استخدام الجوارب المطاطية أو بوط أونا ‪ Unna's boot‬أو الضغط الهوائي ‪:‬‬
‫• يتألف بوط أونا من أربطة معالجة بأوكسيد الزنك والكاالمين‪ ،‬وهي تسرع شفاء القرحات مقارنة مع الجوارب‬
‫المطاطية الضاغطة بمفردها ( وذلك بمعدل ‪ % 70‬شفاء خالل ‪ 7‬أسابيع)‪.‬‬
‫يستبدل بوط أونا أسبوعيا ً وقد يستمر ارتداؤه عدة شهور حتى يتم الشفاء‪.‬‬ ‫•‬
‫يستخدم بوط أونا فقط في حال وجود قرحات وريدية‪.‬‬ ‫•‬
‫• يتراوح الضغط الذي تقدمه الجوارب المطاطية من ‪ 50-30‬ملم زئبقي‪ ،‬وهذا الضغط‬
‫‪ 45‬ملم‪.‬زئبقي وهو‬ ‫يؤدي إلى إنقاص الضغط الوريدي الحركي ألقل من‬
‫مستوى الضغط الذي ينقص فيه خطر حدوث القرحات‪.‬‬
‫قد نحتاج إلى تطبيق الضغط مدة تتراوح من عدة شهور إلى عدة سنوات‪.‬‬ ‫•‬

‫رابعا ً ‪ -‬عالج االلتهاب الموضعي ‪:‬‬

‫المقصود التهاب الجلد الركودي‪:‬‬
‫• يعالج بالصادات الموضعية ي مرهم ثالثي الصادات أو ‪ % 1‬مرهم جنتاميسين والستيروئيدات القشرية‪.‬‬
‫• يجب تجنب المطهرات الموضعية مثل الماء األوكسجيني‪ ،‬البوفيدون أيودين‪ ،‬حمض الخل‪ ،‬وهيدروكلوريد‬
‫الصوديوم‪.‬‬
‫يمكن استخدام مضادات التحسس الفموية (هيدروكسيزين ‪ Hydroxizine‬ملغ ‪ 3‬مرات ‪/‬يوم)‪.‬‬ ‫•‬
‫خمج القرحات ‪:ulcers infection‬‬
‫‪ -‬خمج القرحات تسببه عادة العنقوديات المذهبة والعقديات المقيحة والزوائف الزنجارية ويمكن معالجته بالصادات‬
‫الفموية‪.‬‬
‫‪ -‬األخماج الشديدة قد تحتاج إلى االستشفاء والتغطية الوريدية بالصادات‪.‬‬
‫‪ -‬يمكن معالجة الحاالت البسيطة باألدوية الموضعية والضمادات المغلقة‪.‬‬

‫‪451‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫خامسا ً – عالج الدوالي بالليزر‪:‬‬

‫سادسا ً – عالج الدوالي بالتصليب‪:‬‬

‫سابعا ً ‪ -‬العالج الجراحي‪:‬‬

‫يتضمن عدة خيارات منها‪:‬‬
‫• التنضير الموضعي‪.‬‬
‫الطعوم الجلدية جزئية السماكة‪.‬‬ ‫•‬
‫• ربط األوردة الثاقبة‪.‬‬
‫• سحب الوريد الصافن‪.‬‬
‫• إعادة البناء الوريدي‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪452‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫األوردة وأمراضها‬

‫مضادات استطباب الجراحة‪:‬‬

‫‪ ‬الحمل‪.‬‬
‫‪ ‬الوذمة اللمفية‪.‬‬
‫االعتالل الخثري‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫القصور الشرياني‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اإلنتان‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫وجود ناسور شرياني وريدي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اختالطات الجراحة‪:‬‬
‫الورم الدموي‪.‬‬ ‫‪.i‬‬
‫الخثار الوريدي العميق‪.‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫إنتان الجروح‪.‬‬ ‫‪.iii‬‬
‫أذية العصب الصافن‬ ‫‪.iv‬‬
‫ثامنا ً ‪-‬استئصال الدوالي بالتنظير‪:‬‬

‫‪453‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫التهاب األوردة ‪Phlebitis‬‬

‫‪ ‬مرض التهابي غير نوعي يصيب جدر األوردة والنسج المحيطة بها‪ ،‬غالبا ً يترافق بتخثر الدم في لمعتها‪.‬‬
‫‪ ‬يقسم إلى ‪:‬‬
‫‪ . 1‬التهاب األوردة السطحي‪.‬‬
‫‪ . 2‬التهاب األوردة العميق ‪.DVT‬‬

‫التهاب الوريد الخثري السطحي ‪Superficial Thrombophlebitis‬‬

‫التهاب محدود عادة ً يصيب األوردة السطحية وال يشكل خطرا ً على الحياة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يسبب األعراض التالية‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬ألم شديد‪.‬‬
‫‪ -‬حرارة موضعية على مسار الوريد المصاب‪.‬‬
‫‪ -‬احمرار‪.‬‬
‫‪ -‬تورم خفيف‪.‬‬
‫يمكن غالبا ً جس حبل وريدي متوتر تحت الجلد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ومن التشاخيص التفريقية‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -1‬التهاب النسيج الخلوي تحت الجلد‪.‬‬
‫‪ -2‬التهاب األوعية اللمفية العنقودي‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪454‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫األوردة وأمراضها‬

‫األسباب‪:‬‬
‫‪ . 1‬رضوض األوردة المباشرة (قثاطر أو وخز بإبر غير معقمة)‪.‬‬
‫‪ . 2‬حقن محاليل زائدة الحلولية أو الحموضة أو سوائل وأدوية مخرشة‪.‬‬
‫‪ . 3‬ركودة وريدية (وجود دوالي الساقين أو عند الحمل)‪.‬‬
‫‪ . 4‬فرط خثارية (عند عدم وجود أي من األسباب السابقة)‪.‬‬

‫يصنف التهاب الوريد الخثري السطحي إلى نوعين ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫التهاب الوريد الخثري السطحي العقيم ‪:‬‬ ‫‪.1‬‬
‫ال يشاهد غزو جرثومي في منطقة االلتهاب‪.‬‬ ‫•‬
‫يعالج بـ ‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ )1‬مضادات التهاب غير ستيروئيدية‪.‬‬
‫‪ )2‬مسكنات (عند اللزوم) ‪.‬‬
‫‪ )3‬كمادات كحولية‪.‬‬

‫• في حال امتد التهاب الوريد الصافن األنسي أعلى مستوى الركبة (أي في حال اقترابه من مصبه في الوريد العميق)‪،‬‬
‫يستحسن ربطه عند مصبه خشية امتداد الخثار إلى الوريد الفخذي والذي يزيد من احتمال الصمة الرئوية‪.‬‬

‫‪455‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫ال توجد حاجة الستخدام الصادات الحيوية في التهاب الوريد السطحي العقيم‪ ،‬فسوء استعمال الصادات يؤدي إلى‬
‫ظهور المقاومة الجرثومية وقد يتحول إلى التهاب خمجي‪.‬‬
‫عند امتداد االحمرار وقربه من المصب العميق للوريد‪ ،‬نتعرض لخطر انطالق الخثرة في الوريد العميق ومنه‬
‫حصول صمة رئوية لذلك هنا علينا ربطه تفاديا ً لالختالطات التي قد تكون خطيرة‪.‬‬

‫‪ .2‬التهاب الوريد الخثري السطحي غير العقيم (الخمجي)‪:‬‬

‫• ينجم غالبا ً عن تلوث قثاطر وريدية مستخدمة لفترات طويلة كما في ‪:‬‬
‫‪ -‬مناطق المداخالت الوعائية‪ :‬خاصة في العناية المشددة ‪.‬‬
‫‪ -‬نتيجة تعاطي المخدرات‪ :‬مع دالئل على وجود تلوث جرثومي جهازي وزيادة في شدة األعراض (ألم‪ ،‬حرارة ‪،‬‬
‫احمرار)‪.‬‬
‫• التدبير في هذه الحاالت‪:‬‬
‫‪ .1‬تنزع القثاطر مباشرة وترسل للزرع وتبدأ التغطية اإلنتانية‪.‬‬
‫‪ .2‬في حال زيادة األعراض يزرع الدم ‪.‬‬
‫‪ .3‬وفي حال عدم تحسن األعراض نلجأ لربط الوريد‪ ،‬وإجراء تصريف له بقطعه عند المنطقة المصابة مع اجراء‬
‫ضمادات متكررة‪.‬‬
‫‪ .4‬في حال الشك بامتداد االلتهاب الى األوردة العميقة يعطى هيبارين بجرعات عالجية كما هو الحال في الـ‬
‫‪.DVT‬‬

‫التهاب الوريد الخثري العميق )‪Deep Venous Thrombosis (DVT‬‬

‫‪ ‬حدثية إمراضية تتألف من مركبين‪:‬‬

‫‪ .1‬خثار وريدي‪ :‬يكون العامل البدئي والغالب فيه هو الخثار ‪ Thrombosis‬وهو إما جزئي أو كامل (إغالق لمعة‬
‫الوريد)‪ ،‬ويتلوه حدوث التهاب في جدار الوريد‪.‬‬
‫‪ .2‬التهاب وريدي‪ :‬يكون العامل البدئي والغالب فيه هو االلتهاب ‪ ،Inflammation‬ينتج عنه تشكل خثار في لمعة‬
‫الوريد والتصاقه بالجدار‪ ،‬ويحدث عادة ً في األطراف السفلية ‪.‬‬

‫‪ ‬يعد الـ ‪ DVT‬مرضا ً شائعا ً إذ يصاب به أكثر من ‪ 600‬ألف مريض في أمريكا سنوياً‪.‬‬
‫‪ ‬اختالطاته خطرة وأهمها‪:‬‬
‫‪ -1‬الصمة الرئوية (اختالط للخثار الوريدي)‪.‬‬
‫‪ -2‬تغيرات ركودية في األطراف السفلية (اختالط لاللتهاب الوريدي)‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪456‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫األوردة وأمراضها‬

‫الفيزيولوجيا المرضية‪:‬‬
‫ال يزال السبب الرئيسي للخثار والتهاب األوردة مجهوالً‪ ،‬على الرغم من أن عوامل تخثر األوردة (ثالثية فيرشو) قد‬
‫حددت من قبل العالم األلماني فيرشو منذ أكثر من قرن ونصف عام ‪1856‬م وتشمل ‪:‬‬

‫‪ . 1‬الركودة الدموية الوريدية ‪: Circulatory Stasis‬‬

‫• سببها غالبا ً بقاء المريض في السرير لفترة طويلة دون حركة‪.‬‬
‫• تحدث بشكل خاص في‪ :‬كسور الحوض والطرفين السفليين أو بعد الجراحات الكبيرة‪ ،‬السكتات الدماغية‪ ،‬احتشاء‬
‫القلب‪ ،‬الحمل والوالدة‪ ،‬سرطانات الحوض والبطن‪ ،‬قصور القلب االحتقاني‪ ،‬صدمة هبوط الضغط‪ ،‬تقدم السن‬
‫والبدانة والدوالي ‪.‬‬
‫‪ . 2‬أذية جدران األوردة ‪: Endothelial Injury‬‬
‫تحدث نتيجة‪ :‬الرضوض‪ ،‬اإلبر والقثاطر الوريدية‪ ،‬أذية الدسامات الوريدية أو أذية البطانة بسبب التهاب وريد سابق‬
‫(ليس بالضرورة خثري)‪ ،‬التهابات األنسجة حول الوريد أو بعد إجراء جراحة على األوردة‪.‬‬

‫‪457‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫‪ . 3‬فرط الخثارية ‪: Hypercoagulable State‬‬

‫ومن أسبابه الشائعة‪:‬‬
‫طفرة العامل ‪.Leiden-V‬‬ ‫‪-‬‬
‫ارتفاع عدد الصفيحات‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫انخفاض مستوى ‪.Anti-Thrombin III‬‬ ‫‪-‬‬
‫أدوية منع الحمل (خاصة األستروجينية)‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫عوز البروتين ‪ S‬و ‪.C‬‬ ‫‪-‬‬
‫تناذر أضداد الفوسفولبيد‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫األورام‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫احمرار الدم‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫آلية تشكل الخثار ‪:‬‬

‫‪ ‬يبدأ الخثار بتجمع الصفيحات في الجيب الوريدي على طرفي الدسام‪ ،‬حيث تتشكل خثرة بيضاء (ناجمة عن تجمع‬
‫الصفيحات) ثم تتطور إلى خثرة حمراء (ناجمة عن تجمع الكريات الحمر) يليها التهاب في جدار الوريد وتعضي‬
‫الخثرة ‪.Organization‬‬
‫‪ ‬تتشكل بعد عدة أسابيع قنوات ضمن الخثرة تمرر الدم نتيجة الضغط الدائم الناجم عن الدم الجاري في الوريد (إعادة‬
‫التقني ‪.)Recanalization‬‬
‫‪ ‬يبدأ تشكل الخثار غالبا ً في الجيوب الوريدية ضمن عضالت الساق‪ ،‬وقد يتشكل أحيانا ً في األوردة الفخذية والحرقفية‪.‬‬

‫أشكال التهاب الوريد الخثري العميق ‪: DVT‬‬

‫أوالً‪ DVT -‬غير االنسدادي‪:‬‬

‫‪ -‬ال تسد كامل لمعة الوريد ويبقى جزء من الجريان الوريدي ‪.‬‬
‫‪ -‬شائع بعد الجراحة والرضوض وغالبا ً ما يظهر لدى مرضى االنتقاالت الورمية واألشخاص ذوي الميل الوالدي‬
‫للخثار ‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪458‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫األوردة وأمراضها‬

‫‪ -‬يشخص غالبا ً بعد حدوث االختالطات‪ ،‬وعند تأكيد التشخيص يعالج بالمميعات الدموية لفترات طويلة‪.‬‬

‫ثانياً‪ DVT -‬االنسدادي‪:‬‬

‫تسد اللمعة بالخثار ويتوقف الجريان الدموي في الوريد‪ ،‬ويترافق عادة ً بوذمة واضحة ‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫من المفيد وجود روافد محيطية أو وريد ثانوي‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫قد تحدث خثرات طافية يكون احتمال حدوث الصمة الرئوية فيها كبير جداً‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫عند وجود خثرات في أوردة الطرفين السفليين‪ ،‬يشك بامتداد الخثار إلى األجوف السفلي ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫العالج‪:‬‬
‫رفع الطرف مع أو بدون رباط ضاغط‪.‬‬ ‫‪-1‬‬
‫راحة تامة في السرير‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫التمييع بالهيبارين مع المشاركة بحاالت الخثرة عند عدم االستجابة للعالج‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫وضع مظلة األجوف في حال امتداد الخثار إليه أو كانت الخثرات متكررة‪ ،‬إذ تمنع المظلة الخثرة من الصعود‬ ‫‪-4‬‬
‫إلى األعلى‪.‬‬

‫‪459‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫ثالث ًا‪ -‬التهاب الوريد الخثري األزرق ‪:Blue Phlebitis‬‬

‫‪ -‬خثار يصيب كامل محور الوريد عادةً‪ ،‬ويشمل األوردة السطحية والثاقبة والعميقة (حرقفي‪ ،‬فخذي مشترك‪،‬‬
‫فخذي سطحي وعميق) مما يؤدي إلى نقص تروية شريانية‪ ،‬إذ تتطور وذمة شديدة في الطرف ويظهر الطرف‬
‫بلون أحمر‪ ،‬ثم تترقى الحالة لتترافق الوذمة مع زرقة وتبرقع وبرودة في الطرف نتيجة نقص التروية الحاد الناجم‬
‫عن التشنج الشرياني على كامل محور الطرف الذي قد يؤدي إلى تموت الطرف في حال التأخر في العالج ‪.‬‬
‫‪ -‬غالبا ً ما يحدث بشكل مفاجئ خاصةً عند المدنفين والمجففين‪.‬‬
‫‪ -‬يصيب األطراف السفلية عادة ً ‪.‬‬

‫‪ -‬كما نعلم أن التهاب الوريد الخثري سريريا ً هو حالة التهابية ومنه عند حدوث انسداد في الوريد السطحي‬
‫يعاوض‬ ‫يعاوض الوريد العميق وتكون األعراض قليلة‪ ،‬أما عند حدوث التهاب وانسداد في الوريد العميق‬
‫الوريد السطحي وتكون األعراض أشد ولكن يتحسن المريض بالعالج‪ ،‬ولكن في الحاالت المتقدمة من التهاب‬
‫الوريد الخثري عندما يتزامن انسداد الدوران السطحي مع العميق‪ ،‬يحدث ما يسمى بالتهاب الوريد الخثري‬
‫األزرق‪ ،‬والذي بدوره يقسم إلى شكلين ‪:‬‬
‫‪ . .i‬الشكل األول (المؤلم)‪ :‬يطغى عليه الشكل االلتهابي مع وجود ألم وحرارة في الطرف ‪.‬‬
‫‪ .ii‬الشكل الثاني (األبيض)‪ :‬ما يميزه هو تحول لون الطرف إلى األبيض‪.‬‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫‪ -‬التهاب وريد خثري سطحي وعميق ‪ +‬توقف التروية الشريانية يؤدي إلى حصول التهاب وريد خثري أزرق‬
‫ويصبح الطرف مهددا ً بالبتر‪.‬‬
‫‪ -‬يقع الكثير من األطباء في إشكالية عند وضع التشخيص لهذه الحالة وذلك لوجود أعراض التهاب وريد خثري‬
‫إضافةً إلى أعراض نقص تروية شريانية‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪460‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫األوردة وأمراضها‬

‫العالج‪:‬‬
‫اإلماهة فورا ً ومباشرةً‪.‬‬ ‫•‬
‫خزع الصفاق ‪.‬‬ ‫•‬
‫المميعات ويمكن استخدام حاالت الخثرة‪.‬‬ ‫•‬
‫رفع الطرف‪.‬‬ ‫•‬
‫استئصال الخثرات بقثطرة فوغارتي‪.‬‬ ‫•‬

‫أشكال أخرى من الخثار الوريدي العميق‪:‬‬

‫خثار الوريد اإلبطي والوريد تحت الترقوة بعد الجهد العضلي (األعمال المهنية)‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫خثار األجوف السفلي‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫خثار األجوف العلوي‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫خثار الوريد الكلوي المسبب للكالء ‪. Nephrotic Syndrome‬‬ ‫‪-‬‬
‫خثار األوردة الكبدية ‪. Budd – Chiari Syndrome‬‬ ‫‪-‬‬
‫خثار وريد الباب عند الرضع واألطفال‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫اختالطات الـ ‪:DVT‬‬

‫التغيرات الركودية في األطراف السفلية‪:‬‬
‫تحصل نتيجة انسداد في األوردة العميقة وغالبا ً األوعية اللمفية المحيطة بها أيضا ً‪ ،‬وهي االختالط األشيع حدوثا ً عند‬ ‫•‬
‫اإلصابة بالمركب الثاني (االلتهاب الوريدي)‪.‬‬
‫تعتبر الوذمة واأللم أثناء الحركة والتجوال أهم التظاهرات السريرية لالنسداد الوريدي المزمن‪.‬‬ ‫•‬
‫يسبب االنسداد الوريدي وذمة بكامل الطرف السفلي وتكون أشد من وذمة القصور الوريدي المحيطي العميق‪.‬‬ ‫•‬
‫تدل الوذمة التي تحدث بعد ‪ 4 - 2‬ساعات من الوقوف على قصور وريدي عميق‪ ،‬وهي أشد من الوذمة التي تحدث‬ ‫•‬
‫في آخر النهار والتي تكون بسبب قصور الصافن ‪.‬‬
‫قد تكون الوذمة نوبية عندما يكون االنسداد المركزي جزئيا‪ً.‬‬ ‫•‬
‫يشكو مريض القصور الوريدي المحيطي من الشعور بالثقل أوالمعص في الفخذ أو الربلة لكن دون أن يمنعه األلم من‬ ‫•‬
‫متابعة الحركة‪ ،‬ويسمى هذا بالعرج الوريدي وقد سمي بذلك لتماثله مع الشرياني من حيث التوقف عن الجهد والحاجة‬
‫للراحة ولكن يختلف عنه بحاجته لحوالي ‪ 20‬دقيقة (مدة أطول) لعودة القدرة على المشي‪ ،‬مع رفع الطرف‪.‬‬

‫‪461‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫يتميز العرج الوريدي بـ ‪:‬‬

‫‪ -‬يحدث بعد المشي لمسافة ( ‪ 500 - 200‬متر)‪ ،‬أو بعد الجري والتسلق‪.‬‬
‫‪ -‬أقل شدة من العرج الشرياني ‪.‬‬
‫‪ -‬قد يترافق مع زرقة وشعور بزيادة التورم وانتباج األوردة السطحية على الفخذ‪.‬‬

‫توجد أربعة معايير تشخيصية للعرج الوريدي وهي ‪:‬‬

‫‪ . A‬ألم الساق أثناء الحركة‪.‬‬
‫‪ . B‬انسداد الوريد الحرقفي‪.‬‬
‫‪ . C‬ارتفاع الضغط الوريدي أثناء الراحة‪.‬‬
‫‪ . D‬ارتفاع الضغط الوريدي أثناء الجهد‪.‬‬
‫الص ّمة الرئوية ‪:Pulmonary Embolism‬‬
‫• هي االختالط األخطر الذي يحدث غالبا ً بعد اإلصابة بالمركب األول اللتهاب الوريد الخثري العميق (الخثار‬
‫الوريدي) حيث يكون جدار الوعاء غير ملتهب وبالتالي الخثرة لم تلتصق بجدار الوعاء فتكون مؤهبة أكثر لالنفصال‬
‫وتشكيل الصمة‪.‬‬
‫• تنشأ نتيجة انفصال جزء من خثرة وريدية في األطراف السفلية والحوض تتجه إلى القلب األيمن‪.‬‬
‫• تبقى معظم األحيان في فروع الشريان الرئوي في الفصين السفليين (خاصة األيمن) لتهدد حياة المريض بالخطر‬
‫خصوصا ً إن كانت كبيرة الحجم ألنها تسبب احتشاءا ً شامالً في الرئتين‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪462‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫األوردة وأمراضها‬

‫أسباب الص ّمة الرئوية‪:‬‬

‫رضوض أو كسور كبيرة‪.‬‬ ‫‪.a‬‬
‫بعد العمليات الكبرى‪.‬‬ ‫‪.b‬‬
‫السرطان‪.‬‬ ‫‪.c‬‬
‫آفات القلب‪.‬‬ ‫‪.d‬‬
‫تقدم السن‪.‬‬ ‫‪.e‬‬
‫أخماج واسعة‪.‬‬ ‫‪.f‬‬
‫حبوب منع الحمل‪.‬‬ ‫‪.g‬‬
‫الحمل والبدانة‪.‬‬ ‫‪.h‬‬
‫االضطجاع المديد في السرير‪.‬‬ ‫‪.i‬‬
‫ازدياد نسبة الكريات حمر الدم‪.‬‬ ‫‪.j‬‬

‫المظاهر السريرية ‪:‬‬

‫زلة تنفسية وتسرع حركات التنفس‪.‬‬ ‫•‬
‫حس االنقباض بالصدر وتسرع نبضات القلب ‪.‬‬ ‫•‬
‫في حالة الصمات الكبيرة ‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ -‬صدمة‪.‬‬
‫‪ -‬ارتفاع الضغط الوريدي المركزي واحتقان أوعية العنق مع زرقة‪.‬‬
‫‪ -‬امتداد الصوت الثاني وأحيانا ً يسمع الصوت الثالث (خبب ‪.)Gallop‬‬
‫‪ -‬قد يسمع صوت احتكاك تاموري‪.‬‬
‫يحدث بعد مرور أكثر من ‪ 12‬ساعة النطالق الصمة احتشاء الرئة الذي يتظاهر بـ‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ .1‬ألم صدري جنبي‪.‬‬
‫‪ .2‬نفث دموي مع السعال‪.‬‬
‫‪ .3‬ارتفاع الحرارة‪.‬‬
‫‪ .4‬احتكاك الجنب وعالمات االنصباب الجنبي‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫يعتمد التشخيص على‪:‬‬
‫• ارتفاع الكريات البيض‪.‬‬
‫• ارتفاع أنزيم ‪ LDH‬والبيلوروبين بعد أيام قليلة من حدوثه‪.‬‬
‫• صورة صدر طبيعية في نصف الحاالت (أي أنها ليست وسيلة كافية لوضع تشخيص دقيق)‪ ،‬إما أن تبدي نقص‬
‫تروية إل حدى الرئتين أو تضخم حجم إحدى الشرايين الرئوية‪.‬‬

‫• بعد حدوث احتشاء الرئة‪:‬‬

‫‪ -‬قد يظهر على صورة الصدر ظل مثلثي في المحيط ناحية الفص المصاب‪.‬‬
‫‪ -‬انصباب جنب مدمى‪ ،‬وقد يحدث أحيانا ً اضطراب في النظم‪.‬‬

‫‪463‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫• وظائف الرئة ‪:‬‬

‫نبحث عن نقص أكسجة الدم‪ ،‬إضافة إلى كون ضغط ثاني أكسيد الكربون في األسناخ الرئوية (نهاية الزفير السوي)‬
‫أخفض منه في الدم الشرياني‪.‬‬
‫• ومضان الرئتين‪.‬‬
‫• تأكيد التشخيص بالقثطرة القلبية وتصوير أجواف القلب‪.‬‬

‫التدبير اإلسعافي للصمة الرئوية ‪:‬‬

‫‪ . A‬إعطاء األكسجين‪.‬‬

‫‪ . B‬حقن ‪ 10000‬وحدة هيبارين بالوريد مباشرة‪.‬‬

‫‪ . C‬إعطاء منشطات القلب‪.‬‬
‫‪ . D‬إعطاء مقبضات أوعية عند اللزوم ‪.‬‬

‫‪ ‬للوقاية من تشكل صمات الحقة نقوم بـ ‪:‬‬

‫‪ -‬إعطاء هيبارين‪.‬‬
‫‪ -‬إعطاء مميعات فموية‪.‬‬
‫‪ -‬إعطاء أدوية حالة للخثرات (الستريبتوكيناز واليوروكيناز)‪.‬‬
‫‪ -‬إغالق األجوف السفلي جزئيا ً أو كامالً‪.‬‬
‫‪ ‬علينا معالجة ارتفاع التوتر الرئوي المزمن‪.‬‬
‫‪ ‬يتم أحيانا ً استئصال الخثرة (الصمة القديمة) بعملية قلب مفتوح انتقائية‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪464‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫األوردة وأمراضها‬

‫وسائل تشخيص الـ ‪:DVT‬‬

‫قياس الضغط الوريدي وحجم الدم وجريانه في األوردة‪:‬‬
‫‪ ‬يشير ارتفاع الضغط الوريدي في الساق بعد تحريك الطرف إلى وجود انسداد وريدي في الناحية المركزية لمكان‬
‫القياس‪.‬‬
‫‪ ‬كذلك تشير تغيرات جريان الدم وحجمه قبل وبعد تحريك الساق الى انسداد وريدي عميق‪ ،‬أوقصور في دسامات‬
‫األوردة الثاقبة‪.‬‬
‫‪ ‬يتم ذلك بواسطة تخطيط التحجم أو بواسطة الدوبلر‪.‬‬
‫اإليكو دوبلر‪:‬‬
‫وسيلة استقصائية هامة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يظهر وجود الخثرة‪ ،‬حيث يكون الوريد غير قابل لالنضغاط ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ويظهر أيضا ً عدم تناسق ما بين حركات التنفس والجريان الوريدي (مناورة فالسالفا)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫له قدرة على التمييز بين خثار قديم وخثار حديث من خالل الصدى الذي تظهره الخثرة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تصوير األوردة الظليل ‪:‬‬
‫‪ ‬يجرى بطريقتين‪ :‬تصوير صاعد ونازل‪.‬‬
‫‪ ‬يهدف التصوير الصاعد إلى تحديد تشريح الجهاز الوريدي تحت الرباط األربي‪ ،‬بينما يهدف التصوير النازل إلى‬
‫تحري انفتاح جهاز (األجوف – الحرقفي – الفخذي) أو انضغاطه الخارجي أو وجود خثرات ضمن لمعته‪.‬‬
‫‪ ‬يجرى عبر الوريد الفخذي الموافق أو المقابل‪ ،‬ويفيد في ‪:‬‬
‫‪ . A‬تقييم وظيفة الدسامات‪.‬‬
‫‪ . B‬قياس ضغط الوريد الحرقفي والفخذي‪.‬‬
‫‪ . C‬قياس مدروج الضغط عبر التضيق إذا كان موجودا ً لتحديد أهميته الهيموديناميكية‪.‬‬

‫ومضان بالنظائر المشعة‪:‬‬

‫تتم بحقن مادة مشعة وريديا ً وكشف مكان تجمعها في الخثرات‪.‬‬

‫‪465‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫عالج الـ ‪: DVT‬‬

‫تبقى المعالجة المحافظة الخيار األول والمناسب عند األغلبية الساحقة من المرضى‪ ،‬ويتلخص ذلك بالتالي‪:‬‬
‫منع تشكل خثرات إضافية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫منع نمو الخثرة الموجودة أصالً‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫منع انطالق صمات من الخثرة الموجودة أصال‪ً.‬‬ ‫‪-‬‬
‫التقليل من أذية الدسامات الوريدية‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫ينصح مرضى ‪ DVT‬بـ ‪:‬‬

‫القيام بتمارين فاعلة للساق في السرير‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫المشي الباكر بعد الجراحة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ارتداء الجوارب المطاطية الضاغطة أو األحذية الهوائية للساق‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫تجنب الوقوف أو الجلوس المديد‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫اإلماهة الجيدة بعد الجراحة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫العالج الدوائي‪:‬‬
‫الهيبارين‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫مضادات التخثر الفموية (الوارفارين)‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫األسبرين‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫مثبطات وظيفة الصفيحات‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫حاالت الخثرة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫العالج الجراحي‪:‬‬
‫الجراحة المحافظة‪:‬‬ ‫‪-1‬‬
‫ربط الثواقب‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫سحب الصافن‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫استئصال الدوالي‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫التصليب‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫تطعيم التقرحات‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫يمكن التفكير بإجراء الترميم الوريدي إذا فشلت اإلجراءات السابقة عند كل مصاب بالدرجة الثالثة‬ ‫‪-‬‬
‫من التقرحات‪ ،‬وتبلغ نسبة هؤالء من عموم مرضى اإلصابات الوريدية المزمنة ‪ %5 - 1‬شريطة‬
‫إخضاعهم للتقييم الوريدي الواسع قبل الجراحة‪.‬‬
‫المجازة الوريدية الفخذية العابرة (عملية بالما) ‪.Cross-Femoral Venous Bypass‬‬ ‫‪-‬‬
‫استئصال الخثرة الوريدية‪:‬‬ ‫‪-2‬‬
‫يفيد من أجل‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫• منع متالزمة ما بعد التهاب الوريد الخثري‪.‬‬
‫• منع الصمة الرئوية‪.‬‬
‫• منع الموات الوريدي في التهاب الوريد األزرق المؤلم‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪466‬‬
‫الفصل السادس‬ ‫األوردة وأمراضها‬

‫‪ ‬تستطب خالل ‪ 24‬ساعة من األعراض ويعود االنسداد لثلثي المرضى‪ ،‬وقد يفيد إجراء ناسور شرياني وريدي‬
‫مؤقت (من أجل إبقاء سلوكية الوريد لفترة طويلة)‪.‬‬
‫‪ ‬يتم أثناء استئصال الخثرة الوريدية إغالق الوريد األجوف السفلي بالربط بشكل كامل ‪ Ligation‬أو الطي‬
‫‪ Plication‬لمنع حدوث الصمة الرئوية ‪.PE‬‬

‫‪ -3‬مظلّة األجوف‪:‬‬
‫بدأت الفكرة بربط األجوف السفلي بشكل كامل عام ‪ 1893‬للوقاية من الصمة الرئوية‪ ،‬ثم استخدم بعدها ملقط معدني‬
‫مؤقت‪ ،‬وفي عام ‪ 1972‬تطورت الفكرة بصنع أداة توضع في لمعة األجوف السفلي تمنع صعود الخثرات وتسمح‬
‫بمرور الدم عبر اللمعة‪ ،‬وأخذت عدة أشكال حتى أصبحت كما هي عليه بالوقت الحالي‪.‬‬

‫‪467‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫االلتهاب ‪Inflammation‬‬

‫• هو ردة فعل يصدرها الجهاز المناعي في الجسم على دخول عامل غريب (جرثومة ‪ /‬بكتيريا‪ ،‬فيروس‪ ،‬جسم غريب)‪.‬‬
‫• قد ينجم االلتهاب عن‪:‬‬
‫‪ ‬إنتان (التهاب الرئتين‪ ،‬ال ُحمرة)‪.‬‬
‫‪ ‬ضرر جسماني يلحق باألنسج (إشعاعات‪ ،‬درجة حرارة مرتفعة‪ ،‬حرق)‪.‬‬
‫‪ ‬ضرر كيماوي (حمض)‪.‬‬
‫‪ ‬فائض إنتاج وترسب مواد موجودة في داخل الجسم (حمض البول‪ ،‬التهاب المفاصل)‪.‬‬
‫‪ ‬حاالت المناع الذاتي ‪ :‬حاالت اإلنتاج غير الطبيعي وغير السليم لألجسام المضادة ضد مركبات ذاتية في‬
‫الجسم‪ ،‬مع استثارة (تحفيز) عملية التهابية في النسيج الذي يتعرض للهجوم‪.‬‬
‫إذن هو سلسل من التفاعالت النسيجي الدفاعي التي يقوم بها الكائن الحي ضد المؤثرات المهاجم واألذى والتي‬
‫تقود إلى حدوث تغيرات في األنسج واألوعي الدموي بدرج من الشدة ال تصل إلى حدوث موت لخاليا األنسج ‪.‬‬

‫عالمات وأعراض االلتهاب النموذجي المميزة‪:‬‬

‫• االحمرار‪.‬‬
‫• الحمى (ارتفاع درجة حرارة الجسم)‪.‬‬
‫• االنتفاخ‪.‬‬
‫• األلم‪.‬‬
‫الفصل السابع‬ ‫التهاب الشرايين الالنوعي‬

‫قد يكون االلتهاب حادا أو مزمنا‪:‬‬

‫‪ ‬االلتهاب الحاد‪ :‬هو سلسلة من العمليات تبدأ بتدفق الدم الزائد إلى موضع اإلصابة‪ ،‬وبالتالي احتقان الدم وهو المسبب‬
‫لالحمرار ولالرتفاع الموضعي في درجة الحرارة‪ ،‬واللذين يشكالن أبرز األعراض األولية لاللتهاب‪.‬‬
‫في المرحلة التالية‪ ،‬ترتفع درجة نفاذية األوعية الدموية الموضعية‪ ،‬في أعقاب التغييرات التي تطرأ عليها‪ ،‬وفي هذه‬
‫الحالة يحدث تسرب لسائل الدم ومحتوياته من األوعية الدموية إلى الموضع المصاب والنتيجة المباشرة لهذه العملية‬
‫تكون (وذمة "‪ " Edema‬وانتفاخ ‪ /‬ورم)‪.‬‬
‫هذا االنتفاخ يسبب ضغطا على أطراف األعصاب الموضعية وهو مصدر األلم‪ ،‬وهكذا تنشأ األعراض النموذجية‬
‫لاللتهاب‪.‬‬

‫‪ ‬االلتهاب المزمن‪ :‬طويل األجل ويحدث في ظروف "التمزق والتلف" بما في ذلك التهاب المفاصل وأمراض المناعة‬
‫الذاتية مثل مرض الذئبة الحمامية الجهازية والتهاب المفاصل الروماتيزمي والحساسية والربو ومرض التهاب‬
‫األمعاء ومرض كرون‪.‬‬
‫العوامل الطبيعية أو البيئية‪ ،‬مثل الوزن الزائد‪ ،‬سوء التغذية‪ ،‬عدم ممارسة الرياضة‪ ،‬اإلجهاد‪ ،‬التدخين‪ ،‬التلوث‪،‬‬
‫ضعف صحة الفم واستهالك الكحول المفرط يمكن أن تؤدي أيضا إلى التهاب مزمن‪.‬‬

‫‪469‬‬ ‫جامع حلب في المناطق المحررة – كلي الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫في كثير من األحيان‪ ،‬يُنظر إلى االلتهاب الحاد على أنه "جيد"‪ ،‬ألنه الوسيلة الرئيسية في محاولة الجسم شفاء نفسه بعد‬
‫اإلصابة‪ ،‬وااللتهاب المزمن بأنه "سيء"‪.‬‬
‫وسواء كان االلتهاب حادا أو مزمنا‪" ،‬فهو استجابة الجسم الطبيعية لمشكلة ما‪ ،‬مما يجعلنا ندرك المشكالت التي قد ال‬
‫نستطيع معرفتها‪ ،‬بطريقة أخرى"‪.‬‬
‫يحدث االلتهاب المزمن‪ ،‬الذي يسمى أحيانا التهابا مستمرا منخفض الدرجة‪ ،‬عندما يرسل الجسم استجابة التهابية إلى‬
‫تهديد داخلي محسوس ال يتطلب استجابة التهابية‪.‬‬
‫وعندما تكون خاليا الدم البيضاء في طور االنتشار‪ ،‬لكن ما من هدف تهاجمه‪ ،‬أو دور يمكنها القيام به وال مكان تذهب‬
‫إليه‪ ،‬وفي بعض األحيان تبدأ في نهاية األمر في مهاجمة األعضاء الداخلية أو األنسجة والخاليا األخرى الضرورية‪.‬‬
‫ويكون التهديد حقيقيا‪ ،‬لكننا ال نشعر به أو باالستجابة االلتهابية ويمكن أن يستمر االلتهاب إلى األبد‪.‬‬

‫االلتهاب الالنوعي‪:‬‬
‫هو مصطلح يطلق إن كان سبب االلتهاب ليس عدوى بكتيرية او فيروسية او فطرية اورضية (أي غير معروفة) لكن‬
‫يعطي أعراض االلتهاب وتنتج عنه ردود فعل من العضو‪.‬‬

‫التهاب الشرايين الالنوعي ‪Non-Specific Arteritis‬‬

‫مرض جهازي التهابي تحسسي يصيب مختلف شرايين الجسم‪ ،‬يؤدي لتضيقها وانسدادها ويسبب بالتالي نقص تروية‬ ‫‪‬‬
‫في األعضاء التي تغذيها هذه الشرايين‪.‬‬
‫يبدأ االلتهاب في الطبق المتوسط ثم يشمل جميع طبقات الشريان‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تزداد ثخانة البطانة‪ ،‬مما يُضيع وظيفة الهيبارين الموجود في البطانة والذي يمنع تخثر الدم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يحدث التهاب األنسج الضام حول الشريان‪ ،‬لذلك يكون تسليخ الشرايين صعب جدا بسبب التصاق الشرايين مع‬ ‫‪‬‬
‫باقي العناصر التشريحية المجاورة لها‪.‬‬
‫يشاهد غالبا عند الشباب في منتصف العمر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يصيب غالبا الشرايين الكبيرة والمتوسط ونادرا الصغيرة‪ ،‬وتشمل اإلصابة األوردة واألوعية اللمفية واألعصاب‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫جامع حلب في المناطق المحررة – كلي الطب البشري‬ ‫‪470‬‬

‫الفصل السابع‬ ‫التهاب الشرايين الالنوعي‬

‫المراحل السريرية‪:‬‬
‫مرحل حادة‪:‬‬ ‫‪-1‬‬
‫ترفع حروري وتعب ووهن عام غير مفسر‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫تستمر (من ‪ 7- 3‬أيام)‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫مرحل تحت حادة‪ :‬تأخذ فترة زمنية أطول‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫مرحل تصلبي ‪:‬‬ ‫‪-3‬‬
‫عند التهاب الشريان نالحظ مرحلة حادة ثم مرحلة تحت حادة ويصبح قاسيا وذلك في المراحل المتقدمة‪ ،‬نالحظ أن الشريان‬
‫الملتهب تصعب خياطته ألن جداره – وبسبب االلتهاب المتكرر – أصبح قاسيا‪.‬‬
‫مالحظ ‪ :‬يبقى المرض كامنا لمدة طويلة قبل ظهور األعراض‪.‬‬

‫األشكال التشريحية‪:‬‬
‫‪ .1‬تضيق وانسداد‪.‬‬
‫‪ . 2‬أمهات دم متتالي بينها فواصل متضيقة تظهر شعاعيا بشكل المسبحة‪ ،‬وهي عادة من الشكل االلتهابي غير التصلبي‪،‬‬
‫وقد يفيدنا هنا المظهر التشريحي في التمييز بين الشكل االلتهابي والشكل التصلبي‪.‬‬
‫‪.3‬تشوه وعائي‪.‬‬

‫‪% 30‬من المرضى يتوفون قبل سن ‪ 35‬بسبب الهجمات المتكررة من االلتهاب‪.‬‬

‫‪471‬‬ ‫جامع حلب في المناطق المحررة – كلي الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫تناذرات وأماكن توضع المرض‪:‬‬

‫إصابة فروع قوس األبهر‪.‬‬
‫تضيق األبهر الصدري النازل‪.‬‬
‫إصابة الشرايين الكلوية (ارتفاع توتر شرياني معند)‪.‬‬
‫إصابة األبهر البطني وفروعه‪.‬‬
‫إصابة تفرع األبهر البطني‪.‬‬
‫الشرايين اإلكليلية‪.‬‬
‫قصور الدسام األبهري‪.‬‬
‫تشكل أمهات الدم األبهرية‪.‬‬
‫إصابة الشرايين الرئوية‪.‬‬

‫مالحظ ‪:‬‬
‫التهاب الشرايين الالنوعي مرض صعب التشخيص‪ ،‬فكثيرا ما تمر حاالت يصعب تشخيصها وتكون بأعراض غير‬
‫نوعية "أي مريض مصاب بوهن عام لمدة أسبوع واحد فقط وتكرر األمر لمرتين أوثالثة في العام وحدثت الوفاة فجأة‬
‫وبعمر صغير"‪ ،‬ويحدث ذلك غالبا بسبب التناذر االكليلي نتيجة تكرر التهاب الشرايين االكليلية فتتصلب هذه الشرايين‬
‫وتغيب المرونة المطاوعة وتتشكل خثرات تسبب الوفاة‪ ،‬وأحيانا يحدث تشنج إكليلي يسبب الوفاة‪.‬‬

‫جامع حلب في المناطق المحررة – كلي الطب البشري‬ ‫‪472‬‬

‫الفصل السابع‬ ‫التهاب الشرايين الالنوعي‬

‫داء تاكاياسو ‪Takayasu's Disease‬‬

‫مرض التهابي مجهول السبب غالبا يصيب األبهر وفروعه الرئيسية والشرايين الرئوية مؤديا لحدوث تضيقات‬ ‫‪‬‬
‫قطعية أو انسدادات أو توسعات‪.‬‬
‫غالبا ما يصيب اإلناث بالعقد الثاني والثالث من العمر وهو أكثر شيوعا عند اآلسيويين‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تتراوح التظاهرات السريرية بين الشكل الجهازي الحاد والشكل المزمن المتمثل بغياب النبض أو الشكلين معا‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يحتاج المريض لعالج دوائي وجراحي متكرر حتى يستطيع المريض من االستمرار بوضع صحي جيد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تصاب اإلناث أكثر بـ ‪ 8 - 6‬مرات من الرجال وتختلف النسبة حسب المناطق‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫العمر الوسطي للتشخيص ‪ 25‬سن وهناك حاالت تم تشخيصها بعد سن الـ ‪.40‬‬ ‫‪‬‬
‫معظم المرضى تتطور لديهم األعراض بين ‪ 40 - 20‬سنة من العمر وهناك تقارير بحاالت ُمشخصة عند أطفال‬ ‫‪‬‬
‫بعمر ‪ 6‬أشهر‪.‬‬

‫‪473‬‬ ‫جامع حلب في المناطق المحررة – كلي الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫يصنف الداء حسب امتداد اإلصاب إلى األنواع التالي ‪:‬‬

‫• ‪ : Type I‬يشمل فروعه قوس األبهر‪.‬‬
‫• ‪ :Type IIa‬يشمل األبهر الصاعد وفروع قوس األبهر‪.‬‬
‫• ‪ : Type Ilb‬ويشمل األبهر الصاعد وقوس األبهر وفروعه واألبهر النازل‪.‬‬
‫• ‪ :Type III‬يشمل األبهر النازل واألبهر البطني‪.‬‬
‫• ‪ : Type IV‬يشمل إصابة األبهر البطني وفروعه‪.‬‬
‫‪.Type IIb + Type IV :Type V‬‬ ‫•‬

‫جامع حلب في المناطق المحررة – كلي الطب البشري‬ ‫‪474‬‬

‫الفصل السابع‬ ‫التهاب الشرايين الالنوعي‬

‫اإلمراضي ‪:‬‬
‫• مرض التهابي مزمن يصيب األوعية الكبيرة والمتوسطة مع ميل واضح إلصابة األبهر وفروعه الرئيسية‪ ،‬وفي‬
‫اإلصابات المتقدمة يمكن مشاهدة إصابة كامل الشرايين مع تكاثر بالبطانة وزيادة ثخانتها‪.‬‬
‫• اإلصابات الناجمة عن تقدم المرض والحدثية االلتهابية تكون تضيق‪ ،‬انسداد‪ ،‬أمهات دم على مستوى الشرايين‬
‫المصابة‪.‬‬
‫يحتمل مشاهدة مناطق من التضيق الشرياني في الشرايين المصابة بأمهات الدم‪.‬‬ ‫•‬
‫• يصيب االلتهاب قوس األبهر وفروعه وأيضا الشريان الرئوي‪.‬‬

‫المالمح السريري ‪:‬‬

‫يصيب النساء أكثر من الرجال (‪ 8-6‬أضعاف)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عادة سن اإلصابة < ‪ 40‬سنة (هو المعيار األساس للتشخيص)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫المقلد األكبر) لكثرة تظاهراته السريرية الالنوعية‪.‬‬
‫سمي في األدب الطبي ( ِّ‬ ‫ُ‬ ‫‪‬‬
‫له طوران‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬طور باكر‪ :‬هو الطور االلتهابي الجهازي السابق لمرحلة فقدان النبض‪.‬‬
‫‪ -‬طور متأخر‪ :‬هو الطور االنسدادي (فقدان النبض)‪.‬‬
‫تكون العالمات واألعراض عند شخص مصاب بداء تاكاياسو في مرحلتين‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫المرحل األولى "الجهازي "‪ :‬وهي ناجمة عن الحدثية االلتهابية‪ ،‬إذ يشعر المصاب بالتعب والوهن العام ونقص‬ ‫•‬
‫الوزن والحمى واآلالم الهيكلية المعممة‪.‬‬
‫قد ال تكون هذه المرحلة عند الجميع‪ ،‬فقد تتأذى الشرايين بااللتهاب على المدى الطويل سنوات دون أن يالحظ‬
‫المريض أية أعراض‪.‬‬
‫المرحل الثاني "االنسدادي "‪ :‬تحدث بسبب تضيق الشرايين نتيجة االلتهاب‪ ،‬مما يؤدي إلى نقص التروية الدموية‬ ‫•‬
‫وإعاقة وصول المغذيات واألوكسجين إلى األعضاء فتتأذى مؤدية إلى حدوث أعراض تتجلى بـ‪:‬‬
‫‪ -‬الضعف والشعور باأللم عند استخدام أحد األطراف‪.‬‬

‫‪475‬‬ ‫جامع حلب في المناطق المحررة – كلي الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫الدوار والدوخة أو اإلغماء‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫صداع ومشاكل في الذاكرة والرؤية‪.‬‬ ‫ال ُ‬ ‫‪-‬‬
‫انخفاض النبض واختالف في الضغط الدموي بين الذراعين‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫فقر الدم وألم في الصدر‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫يترافق المرض باالختالطات التالي ‪:‬‬

‫ارتفاع ضغط الدم نتيجة انخفاض تدفق الدم إلى الكليتين‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫التهاب العضلة القلبية أو إصابة الصمامات (كقصور األبهري) فيؤدي لقصور القلب‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫احتشاء قلبي نتيجة انخفاض التروية الدموية في أوعية القلب‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫السكتة الدماغية نتيجة انخفاض تدفق الدم إلى الشرايين الدماغية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫نوبة نقص تروية عابرة ‪ :TIA‬والتي ينتج عنها أعراض مشابهة للسكتة الدماغية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫أمهات الدم األبهرية وقد تتمزق مؤدية إلى النزف‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫األعراض المشاهدة حسب موقع اإلصابة‪:‬‬

‫• تشوش الرؤي والعمى العابر والشفع‪.‬‬
‫• قد يحدث ارتفاع الضغط الوعائي الكلوي المنشأ بسبب تضيق األبهر البطني‪.‬‬
‫• توسع القسم القريب من األبهر الصاعد قد يسبب قصور الدسام األبهري‪.‬‬
‫• قد ينجم قصور قلب احتقاني (ارتفاع ضغط دموي وقصور أبهري)‪ ،‬واإلقفار اإلكليلي قد يسبب خناق الصدر‪ ،‬حيث‬
‫تصاب فوهات الشرايين اإلكليلية أكثر من غيرها‪.‬‬
‫• قد تتظاهر إصابة الشريان الرئوي في نصف الحاالت بارتفاع التوتر الرئوي بالرغم من أنها تكون غير عرضية‬
‫عادة‪.‬‬
‫• نادرا ما يكون انسداد الشرايين الحشوي عرضيا رغم شيوعه وذلك بسبب تطور دوران رادف‪ ،‬حيث يوجد عدة‬
‫حاالت احتشاء أمعاء ثانوي نتيجة هذه اإلصابات‪.‬‬
‫تكون الغلبة باالنتشار للنوع الخامس‪ ،‬الذي يؤكد الطبيعة المعممة اللتهاب األبهر‪.‬‬ ‫•‬
‫• ترتيب إصاب الشرايين حسب شيوعها‪ :‬الشريان تحت الترقوة‪ ،‬األبهر النازل‪ ،‬الكلوي‪ ،‬السباتي‪ ،‬المساريقي‪ ،‬األبهر‬
‫الصاعد واألبهر البطني‪.‬‬
‫• باإلضافة ألعراض التهابية جهازية مثل (حمى‪ ،‬لالم عضلية ومفاصل‪ ،‬فقدان الوزن)‪.‬‬
‫• يشكو البعض من إيالم على مسير الشريان المصاب (ألم الشريان السباتي)‪.‬‬

‫أهم الموجودات التشخيصية ‪:‬‬

‫ارتفاع سرع التثفل‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ارتفاع الضغط الدموي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫سماع لغط وعائي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عدم تناظر ضغوط الذراعين‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أعراض نقص تروي باكرة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تتظاهر أغلب الحاالت بنقص التروي ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اعراض أخرى‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫جامع حلب في المناطق المحررة – كلي الطب البشري‬ ‫‪476‬‬

‫الفصل السابع‬ ‫التهاب الشرايين الالنوعي‬

‫‪ . 1‬تشويش الرؤية والعمى العابر والشفع‪.‬‬

‫‪ . 2‬قد يحدث ارتفاع الضغط الوعائي الكلوي المنشأ بسبب تضيق األبهر البطني‪.‬‬
‫‪ . 3‬قد يسبب توسع القسم القريب من األبهر الصاعد قصور الدسام األبهري‪.‬‬

‫الموجودات الفيزيائية‪:‬‬
‫• سماع نفخة على شرايين العنق‪.‬‬
‫ضعف النبض أو فقدانه‪ :‬لذلك من الهام قياس النبض في األطراف‪.‬‬ ‫•‬
‫ارتفاع الضغط الدموي‪.‬‬ ‫•‬
‫عدم تناظر قيم الضغط بين الذراعين وبينهما وبين الطرفين السفليين‪.‬‬ ‫•‬
‫اعتالل الشبكية‪.‬‬ ‫•‬
‫التظاهرات الجلدية‪ :‬كالحمامى العقدة‪ ،‬وتقيح الجلد المواتي‪.‬‬ ‫•‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫تصوير الشرايين ‪:Angiography‬‬
‫يعتبر هذا االستقصاء المعيار األول في وضع التشخيص حتى اآلن ومن‬
‫العالمات الشعاعية المميزة‪:‬‬
‫‪ -1‬تضيق األبهر وغيره من الشرايين‪ :‬قد يكون التضيق قسميا وقصيرا أو‬
‫منتشرا وطويال أو مترقيا نحو االنسداد التام‪.‬‬
‫‪ -2‬توسع الشرايين وتشكل أمهات الدم الكيسية والمغزلية‪.‬‬
‫‪ -3‬اجتماع األشكال السابقة معا‪.‬‬

‫‪477‬‬ ‫جامع حلب في المناطق المحررة – كلي الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫العالج‪:‬‬
‫العالج الدوائي‪:‬‬
‫يهدف إلى‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ -‬تقليل األعراض الجهازية وتخفيف التهاب األوعية المصابة‪.‬‬
‫‪ -‬كشف االختالطات وتدبيرها دوائيا أو جراحيا‪.‬‬
‫يعتبر البريدنيزولون ‪ Prednisolone‬بجرعة ‪ 1‬ملغ ‪/‬كغ ‪/‬يوم فعاال في السيطرة على التظاهرات السريرية‬ ‫•‬
‫وعلى منع ترقي اإلصابة‪ ،‬وتبقى هذه الجرعة األولية ثالثة أشهر وتخفض على مدى سنة إذا غابت فعالية المرض‪.‬‬
‫السيكلوفوسفامايد ‪ Cyclophosfamide‬فعال في السيطرة على الداء الفعال غير المستجيب للبريدنيزولون‬ ‫•‬
‫بجرعات عالية‪.‬‬
‫يفضل إبقاء المصابين بالداء الفعال المستمر على جرعة منخفضة فعالة من البريدنيزولون‪.‬‬ ‫•‬
‫من الصفات التي تدل على عدم جدوى الفعالي الدوائي ‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ .1‬الشكاوى الجهازية‪.‬‬
‫‪ .2‬تطور لفات شعاعية جديدة‪.‬‬
‫‪ .3‬بقاء سرعة التثفل مرتفعة رغم المعالجة الصارمة‪.‬‬

‫التوسيع بالبالون ‪:Percutaneous transluminal angioplasty‬‬

‫يواجه هذا اإلجراء في لفات تاكاياسو عراقيل نوعية ال توجد في توسيع اآلفات األخرى وذلك بسبب‪:‬‬
‫شمول اإلصابة االلتهابية طبقات الشريان كافة‪.‬‬ ‫•‬
‫تداخل اآلفات الفعالة مع المزمنة في لن معا‪.‬‬ ‫•‬
‫• احتماالت كبيرة النطالق الصمات المحيطية‪.‬‬
‫نسبة نكس عالية فأغلبية الحاالت الناجحة تنكس بعد ‪ 6‬أشهر من التوسيع‪.‬‬ ‫•‬

‫العالج الجراحي‪:‬‬
‫تختلف الصعوبات التقنية للتداخالت الجراحية في داء تاكاياسو عن اإلصابات التصلبية‪ ،‬لذا يجب تدبير كل حالة على‬ ‫‪‬‬
‫حدة‪ ،‬مع ضرورة تالزم المعالجة الدوائية والجراحية على المدى الطويل‪.‬‬
‫على الجراح األخذ بعين االعتبار اآلثار الجانبية للعقاقير بناء على صغر عمر أغلب المرضى‪ ،‬فقد تكون الشرايين‬ ‫‪‬‬
‫اإلكليلية مصابة أيضا‪.‬‬
‫ال يحتاج أغلب المرضى للجراحة اإلسعافية أو العاجلة‪ ،‬ويمكن إخضاعهم لجراحة انتقائية مما يسمح بتوفر وقت‬ ‫‪‬‬
‫كافي إلجراء تقييم شامل‪.‬‬
‫يفضل تجنب الجراحة في األطوار الحادة ما أمكن‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تعتبر المجازات التي تتخطى اإلنسدادات الطريقة الجراحية المثالية‪ ،‬وتفضل المفاغرات التي تنتهي على شرايين‬ ‫‪‬‬
‫سليمة ال يطالها الداء لتقليل االختالطات‪.‬‬
‫حاالت انسداد الوصالت ما بعد الجراحة في داء تاكاياسو أكثر من نظيرتها في باقي اآلفات االلتهابية لذلك يبقى خيار‬ ‫‪‬‬
‫التوسيع بالبالون أفضل من الجراحة‪.‬‬

‫جامع حلب في المناطق المحررة – كلي الطب البشري‬ ‫‪478‬‬

‫الفصل السابع‬ ‫التهاب الشرايين الالنوعي‬

‫االلتهاب الوعائي الخثري الساد (داء برغر)‬

‫‪Thromboangitis Obliterans (TAO) – Buerger disease‬‬

‫‪ ‬يعلم معظم الناس أن التدخين يسبب مشاكل كثيرة مثل أمراض القلب وسرطان الرئة‪ ،‬لكنه يسبب أيضا في بعض‬
‫األحيان أمراضا نادرة مثل داء برغر‪.‬‬
‫‪ ‬عندما يصاب الشخص بداء برغر تتعرض األوعية الدموية في الذراعين والقدمين لالنسداد؛ مما يعيق الجريان الدموي‬
‫ويؤدي إلى تشكل خثرات دموية تؤثر على اليدين والقدمين‪.‬‬
‫‪ ‬ال يمكن عالجه‪ ،‬لكن قد يمنع التوقف عن استهالك التبغ بشكل كلي تدهور األعراض‪ ،‬وإن لم يتم إيقافه قد ينتهي بأذية‬
‫نسيجية شديدة‪ ،‬وقد يخسر الشخص المصاب أيضا أصابع اليدين أو القدمين أو أجزاء من األطراف‪.‬‬

‫داء برغر هو مرض وعائي التهابي تحسسي غير تصلبي‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫يصيب داء برغر األوعي الصغيرة والمتوسط القطر (أوردة‪ ،‬شرايين‪ ،‬أوعية لمفية) بشكل قطعي مع مظاهر‬ ‫‪‬‬
‫انسدادية ‪ ،‬إضافة إلى إصابة األعصاب المجاورة في األطراف السفلية والعلوية‪.‬‬
‫تتراوح أعمار معظم المرضى بين ‪ 45 – 20‬عام‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إصابة الذكور > اإلناث‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪479‬‬ ‫جامع حلب في المناطق المحررة – كلي الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫أقل انتشارا في شمال أوروبا‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫أعلى معدل للحدوث‪ :‬الهنود األصليين – كوريا – اليابان – اليهود األشكيناز‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫المرض نادر عند الزنوج‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫هناك انخفاض واضح في انتشار المرض‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫الفيزيولوجيا المرضية‪:‬‬
‫ال تزال اآللية اإلمراضية لداء برغر مجهولة حيث تلعب العديد من العوامل دورا في تطور المرض ومنها‪:‬‬
‫التدخين (عامل أساسي)‪:‬‬
‫أثبتت الدراسات أن االستخدام المديد للسجائر (التبغ بكل أشكاله) باإلضافة إلى لصاقات النيكوتين وكذلك التدخين السلبي‬
‫هي من األسباب المباشرة لظهور وتطور المر ض‪ ،‬واالبتعاد عنها يشكل النقطة االرتكازية في عالج المرضى‪.‬‬
‫التدخين اإليجابي يطور المرض بشكل مباشر وتناسبي‪ ،‬بينما يحتاج التدخين السلبي إلى فترة أطول من التعرض لكي يقوم‬
‫بذلك‪.‬‬
‫يعتبر الكوتينين (المستقلب الرئيسي للنيكوتين) مشعرا حساسا لشدة التدخين الفعال وللتعرض السلبي للتدخين بسبب طول‬
‫عمره النصفي ولسهولة كشفه في البول‪.‬‬
‫وضع ماتسوشيتا وتالميذه المعايير التالية‪:‬‬
‫• ارتفاع القيمة عن ‪ 50‬نانوغرام ‪/‬ملغ الكوتينين ← التدخين الفعال‪.‬‬

‫• القيمة بين ‪ 50 - 10‬نانوغرام‪/‬ملغ الكوتينين ← التدخين السلبي‪.‬‬

‫• القيمة األدنى من ‪ 10‬نانوغرام‪/‬ملغ الكوتينين ← عدم التعرض للتدخين‪.‬‬
‫دور الجهاز المناعي‪:‬‬
‫يؤدي إلى سوء وظيفة األوعية مع تشكل خثرات التهابية‪.‬‬
‫استعداد وراثي عبر الجينات التالي ‪:‬‬

‫التشريح المرضي‪:‬‬
‫يمر بثالثة أطوار‪:‬‬
‫‪ -1‬الطور الحاد‪ :‬التهاب شرايين متوسطة وصغيرة وأوردة وأوعية لمفاوية وأعصاب مجاورة في نهاية طرف أو عدة‬
‫أطراف‪.‬‬
‫‪ -2‬الطور تحت الحاد‪ :‬تعضي الخثرة‪.‬‬
‫‪ -3‬الطور المزمن النهائي‪ :‬تعضي الخثرة وتليف لمعة الشريان والوريد‪.‬‬

‫جامع حلب في المناطق المحررة – كلي الطب البشري‬ ‫‪480‬‬

‫الفصل السابع‬ ‫التهاب الشرايين الالنوعي‬

‫التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫• وخز أو خدر في اليدين أو القدمين‪.‬‬
‫• تلون القدمين أو اليدين باللون األحمر‪ ،‬أو األزرق أو لون شاحب‪.‬‬
‫• ألم قد يظهر ويزول على الساقين والقدمين أو في الذراع واليد‪ :‬يُمكن أن يظهر هذا األلم عند استخدام اليدين أو‬
‫القدمين ويزول عند التوقف عن العمل (العرج) أو عند الراحة‪.‬‬
‫• التهاب يطول وريد تحت سطح الجلد مباشرة (نتيجة تكون جلطة دموية في الوريد)‪.‬‬
‫• تتحول أصابع اليدين والقدمين إلى اللون الشاحب عند تعرضها لبرودة (ظاهرة رينو)‪.‬‬
‫• تقرحات مفتوحة مؤلمة في أصابع اليدين والقدمين‪.‬‬
‫• عرج متقطع‪.‬‬
‫• ألم راحة أو قرحات إقفارية على أصابع اليدين أو القدمين (‪ )% 80- 70‬وفي حال عدم العالج يمكن لها أن تمتد‬
‫لتشمل القدم أو اليد مما يؤدي بالنتيجة للبتر في أغلب األحيان‪.‬‬
‫أخماج جلدية ثانوية مع تطور انتان جهازي بسبب تجرثم الدم‪.‬‬ ‫•‬

‫‪481‬‬ ‫جامع حلب في المناطق المحررة – كلي الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫الفحص السريري‪:‬‬
‫• يصاب المرضى بقرحات مؤلم وموات باألصابع‪.‬‬
‫برودة ووذم خفيف باألطراف المصاب ‪.‬‬ ‫•‬
‫غياب النبض المحيطي مع بقاء النبض القريب(مأبضي‪/‬عضدي) عند أغلب المرضى‪.‬‬ ‫•‬
‫التهاب وريد خثري سطحي (متنقل أحيانا) يحدث في حوالي نصف المرضى بداء برغر‪.‬‬ ‫•‬
‫المذل الحسي (خدر‪ ،‬نمل‪ ،‬حرق‪ ،‬نقص حس) باليدين والقدمين‪.‬‬ ‫•‬

‫االختالطات‪:‬‬
‫• التقرحات‪.‬‬
‫الخمج والتموت‪.‬‬ ‫•‬
‫اختالطات نادرة تتضمن انسداد الشرايين الحشوية (كلوية‪ ،‬طحالية‪ ،‬مساريقية)‪.‬‬ ‫•‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫اقترح ‪ Papa‬نظاما يعتمد على إعطاء درجات لألعراض‪ ،‬وذلك لتأكيد أو نفي ‪ TAO‬معتمدا على المعايير التالية‪:‬‬

‫جامع حلب في المناطق المحررة – كلي الطب البشري‬ ‫‪482‬‬

‫الفصل السابع‬ ‫التهاب الشرايين الالنوعي‬

‫‪00‬‬

‫‪483‬‬ ‫جامع حلب في المناطق المحررة – كلي الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫التشخيص التفريقي‪:‬‬
‫▪ الضلع الرقبية‪.‬‬ ‫▪ متالزمة نفق الرسغ‪.‬‬ ‫▪ ازرقاق أصابع‪.‬‬
‫▪ أمراض النسيج الضام‪.‬‬ ‫▪ الرضوض‪.‬‬ ‫▪ التبقع الشبكي‪.‬‬
‫▪ عضة الصقيع‪.‬‬ ‫▪ السكري‪.‬‬ ‫▪ تصلب عصيدي‪.‬‬
‫▪ نقرس‪.‬‬ ‫▪ ظاهرة رينو‪.‬‬ ‫▪ حثل ودي انعكاسي‪.‬‬
‫▪ داء تاكاياسو‪.‬‬ ‫▪ قرحات اغتذائية عصبية‪.‬‬ ‫▪ التهاب أوعية‪.‬‬
‫▪ اعتالل أعصاب محيطي‪.‬‬ ‫▪ متالزمة مخرج الصدر‪.‬‬

‫الفحوص المتممة‪:‬‬
‫الفحوص المخبري ‪ :‬لنفي األمراض األخرى‪.‬‬
‫الفحوص الشعاعي ‪:‬‬
‫‪ -1‬التصوير الوعائي الظليل (لألطراف األربع )‪:‬‬
‫يُظهر لفات سادة قطعية غير عصيدية في الشرايين المتوسطة والصغيرة (الشرايين اإلصبعية‪ ،‬الراحية‪ ،‬األخمصية‪،‬‬
‫الظنبوبية‪ ،‬الشظوية‪ ،‬الزندية والكعبرية) مع تشكل دوران جانبي حول منطقة األذية مكون من شرايين صغيرة الحجم‬
‫تعرف باألوعية الحلزونية‪.‬‬
‫‪ -2‬إيكو دوبلر للقلب واألوعي ‪ ،‬طبقي محوري‪ ،‬مرنان وعائي‪:‬‬
‫لنفي لفات انسدادية لها تأثير على الصبيب الدموي أو لفات مطلقة للصمات تكون سببا لألعراض الوعائية المحيطية‪.‬‬

‫منظر األوعية الحلزونية المعاوضة‬ ‫تصوير وعائي لليد عند مصاب بداء برغر‬

‫جامع حلب في المناطق المحررة – كلي الطب البشري‬ ‫‪484‬‬

‫الفصل السابع‬ ‫التهاب الشرايين الالنوعي‬

‫العالج‪:‬‬
‫العالج الدوائي‪:‬‬
‫• إن االنقطاع التام عن التدخين يعتبر الوسيلة الوحيدة والمثبتة في إيقاف ترقي المرض‪.‬‬
‫• المقاربات العالجية الدوائية تضم ثالث مجموعات‪:‬‬
‫‪ -1‬مضادات التصاق الصفيحات‪ :‬األسبيرين – التيكلوبيدين – الكلوبيدوغريل‪.‬‬
‫‪ -2‬المميعات‪ :‬الهيبارين بجرعات عالية في الطور الحاد ثم التمييع بالوارفارين مدى الحياة‪.‬‬
‫‪ -3‬الموسعات الوعائي ‪:‬‬
‫البابافيرين‪ :‬كمرخي للعضالت الملساء لألوعية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫البينتوكسيفيللين‪ :‬لتحسين هيمولوجية الجريان بإكساب الخاليا مرونة أكثر عند اجتيازه لمعة الشرينات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫البروستاغالندينات‪ :‬كموسع للسرير الوعائي الشرياني الرئوي الجهازي كذلك تعمل على منع تراص الصفيحات‬ ‫‪‬‬
‫واستحداث األوعية ‪ Angiogenesis‬وعلى خفض الجذور األكسجينية الحرة‪.‬‬
‫حديثا نقل جين عامل النمو الوعائي البطاني (‪ )VEGF‬عضليا‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫• عالج القرحات المصابة باإلنتان واأللم المرافق لآلفات‪.‬‬

‫العالج الجراحي‪:‬‬
‫• إعادة التروي المباشر‪ :‬المجازات الشريانية ‪ /‬التوسيع‪.‬‬
‫إعادة التروي الال مباشر‪ :‬خزع ودي قطني (عقدتين من الجانب المصاب)‪.‬‬ ‫•‬
‫نقل الثرب ‪.Omental Transfer‬‬ ‫•‬
‫• زرع حاث للنخاع الشوكي ‪.Spinal cord stimulator implantation‬‬
‫‪ ‬يبقى العالج الجراحي النهائي في داء برغر المعند (عند الذين يستمرون بالتدخين) هو إجراء البتر للجزء البعيد من‬
‫األطراف وذلك في حال وجود قرحات غير قابلة للشفاء‪ ،‬موات أو ألم معند بالطرف‪.‬‬
‫‪ ‬يجب تجنب إجراء البتر ما أمكن وفي حال إجرائه فإنه ينبغي المحافظة على أكبر قدر ممكن من الطرف‪.‬‬

‫الوقاية‪:‬‬
‫استخدام جوارب واقية لألقدام ضد الرض واألذيات الحرارية والكيميائية‪.‬‬ ‫•‬
‫المعالجة الباكرة والصارمة ألي أذية باألطراف للوقاية من اإلنتان‪.‬‬ ‫•‬
‫تجنب األماكن الباردة‪.‬‬ ‫•‬
‫تجنب األدوية التي تؤدي إلى تقبض وعائي‪.‬‬ ‫•‬

‫‪485‬‬ ‫جامع حلب في المناطق المحررة – كلي الطب البشري‬

 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫اإلنذار‪:‬‬
‫هناك جانبان مختلفان من ناحية اإلنذار فيما يخص مريض داء برغر‪:‬‬
‫‪ )1‬األول‪ :‬عند الذين يتوقفون عن التدخين بشكل كامل ونهائي تكون نسبة البتر عندهم ال تتجاوز ‪ % 6‬وتنخفض هذه‬
‫النسبة إلى ‪ % 0‬بحال عدم وجود موات باألطراف عند التوقف عن التدخين‪.‬‬
‫‪ )2‬الثاني‪ :‬أولئك الذين يستمرون بالتدخين فإنهم معرضون إلجراء البتر بنسبة ‪ % 43‬خالل مدة زمنية ‪ 8– 7‬سنوات‪.‬‬

‫• االستمرار بالتدخين لدى مرضى داء برغر قد يعرضهم إلجراء بتر متكرر ألطرافهم‪.‬‬
‫التوقف عن التدخين يزيل عموما الحاجة إلجراء البتر‪.‬‬ ‫•‬

‫جامع حلب في المناطق المحررة – كلي الطب البشري‬ ‫‪486‬‬

 ‫القصور الشرياني في األطراف العلوية‬

‫نقص التروية يصيب األطراف العلوية بشكلٍ مٍشابهٍ إلصابته لألطراف السفلية‪ٍّ ،‬‬
‫إل أنٍه أقل حدوثاً‪ ،‬وذلك بسبب اختالف‬ ‫‪‬‬
‫الجهد الواقع على كل منهما‪.‬‬
‫اآلفات المزمنة ألوعية األطراف العلوية تعطي أعراضٍا ً خفيفة‪ ،‬فنادرٍا ً ما تظهر بشكل واضح‪ ،‬وظهورها مؤ ٍّ‬
‫شر على‬ ‫‪‬‬
‫عجزٍ وظيفيٍ شديد‪.‬‬
‫يمكن أن تكون األعراض تظاهرات آلفة جهازية (رينو‪ ،‬ذئبة حمامية‪ ،‬تصلب الجلد)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الشريان األكثر إصابة هو الشريان تحت الترقوة األيسر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫بالمرتبة الثانية يصاب الجذع العضدي الرأسي وتحت الترقوة األيمن‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يتح ّمل الطرف العلوي نقص تروية أكثر من السفلي لألسباب التالية‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ٍ.ٍ1‬الكتلةٍالعضليةٍفيٍالعضدٍوالساعدٍأقلٍحجماً‪ٍ .‬‬
‫‪ٍ.ٍ2‬الجهدٍالمطلوبٍمنٍالطرفٍالعلويٍأقل‪ٍ .‬‬
‫‪ٍ.ٍ3‬وجودٍغزارة للدوران الرادف حول الكتف والمرفق تحمي نهاية الطرف من التموٍت‪.‬‬

‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫اآلفات المسببة‪:‬‬

‫التصلّب العصيدي‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫إصابات رضية سابقة‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫أمراض النسيج الضام (تصلب الجلد‪ ،‬تكلس الغضاريف‪ ،‬توسع الشعريات)‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫التهاب الشريان تحت الترقوة أو الجذع العضدي الرأسي‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫انضغاط الشريان تحت الترقوة من الخارج بعناصر تشريحية أو بآفات أخرى (أورام والتهابات نسيجية مزمنة)‬ ‫‪.5‬‬
‫تؤدي إلى تضيق مخرج الصدر‪.‬‬

‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫األعراض والعالمات‪:‬‬
‫نادرٍا ً ما تظهر األعراض المباشرة في إصابة أوعية األطراف العلوية‪ ،‬وظهورها يعني الوصول لمرحلة العجز الشديد‪،‬‬
‫وهذه األعراض هي‪:‬‬
‫برودة وتبدلت لونية في األصابع‪.‬‬ ‫‪)1‬‬
‫تعب وألم عند تحريك األطراف العلوية (عرج متقطع في األطراف العلوية)‪.‬‬ ‫‪)2‬‬
‫ضعف النبض أو انعدامه‪.‬‬ ‫‪)3‬‬
‫اختالف الضغط الشرياني بين الطرفين العلويين‪.‬‬ ‫‪)4‬‬
‫تقرح أو موات نسيجي‪.‬‬
‫ّ‬ ‫‪)5‬‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪488‬‬
‫الفصل الثامن‬ ‫نقص تروية الطرف العلوي‬

‫ٍ‬
‫التشخيص‪:‬‬

‫• فحص وعائي دقيق‪ ،‬قياس الضغوط‪ ،‬جس النبض (جميع األطراف)‪ ،‬مناورات مخرج الصدر‪.‬‬
‫• إجراء اختبارات وعائية غير باضعة (ضغوط قسمية وإصبعية‪ ،‬مخططات دوبلر‪ ،‬مخططات الحجم النبضي اإلصبعي)‪.‬‬

‫• تصوير الشرايين الظليل‪.‬‬

‫العالج‪:‬‬

‫يكون بإحدى الطرق التالية‪:‬‬

‫في مناطق اإلصابة‪ :‬توسيع الشرايين بالبالون مع دعامة أو بدون‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫مجازة وريدية أو صنعية من قوس األبهر أو السباتي األصلي الموافق‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫إعادة زرع الشريان تحت الترقوة على السباتي‪:‬‬ ‫‪.3‬‬
‫حيث يتم قطع الشريان المسدود مع إعادة الوصل إما بالداكرون أو بالوريد أو وصل مباشر‪.‬‬ ‫•‬
‫• يتم قطع الشريان تحت الترقوة في الوصل المباشر وهو غالبٍا ً في األيسر مع إبقاء جذمور صغير ويتم تقريبه نحو‬
‫الشريان السباتي وتتم مفاغرة نهاية – جانب‪ ،‬ولكن يبقى األفضل وصلة الداكرون بسبب وجود الضغوط المرتفعة‪.‬‬
‫ٍ‬

‫ٍ‬

‫‪489‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫ٍ‬

‫ٍ‬
‫ٍ‬

‫متالزمة سرقة الشريان تحت الترقوة‬

‫هيٍجريانٍالدمٍبعكسٍاتجاههٍالسويٍ(بشكلٍراجع)ٍعبرٍأحدٍالشريانينٍالفقريين‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ينتجٍعنٍانسدادٍفيٍمنشأٍالشريانٍتحتٍالترقوةٍالموافق‪ٍ،‬مماٍيؤديٍإلىٍسحبٍالدمٍالواردٍإلىٍالدورانٍالدماغيٍمنٍ‬ ‫‪‬‬
‫الشريانٍالقاعديٍوحلقةٍويليسٍ‪ ،Willis circle‬ليؤ ٍّمنٍاحتياجاتٍالطرفٍالعلويٍخاصةٍأثناءٍالجهد‪.‬‬
‫يصابٍالمريضٍبالدوارٍوالدوخةٍعندماٍيمارسٍالكثيرٍمنٍالنشاطاتٍباألطرافٍالعلويةٍبسببٍزيادةٍحاجةٍالطرفٍ‬ ‫‪‬‬
‫للدمٍوسرقةٍكميةٍأكبرٍمنٍالدمٍالواصلٍللدماغ‪.‬‬
‫يحدثٍانسدادٍالشريانٍتحتٍالترقوةٍاأليسرٍأكثرٍمنٍاأليمنٍ(‪ٍ%ٍ70‬فيٍالجهةٍاليسرى)‪ٍ .‬‬ ‫‪‬‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬

‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫المحررة – كلية الطب البشري‬
‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪490‬‬
‫الفصل الثامن‬ ‫نقص تروية الطرف العلوي‬

‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ تذكرة تشريحية‪:‬‬
‫ٍ يتلقىٍالدماغٍترويتهٍبشكلٍرئيسيٍمن‪ٍ :‬‬
‫• ٍالسباتي الباطن فيٍ(كالٍالجهتين)‪ٍ:‬يتفرعٍاأليسرٍمنٍقوسٍاألبهرٍمباشرةٍواأليمنٍمنٍالجذعٍالعضديٍالرأسيٍ‬ ‫ٍ‬
‫ويعطيانٍالشريانٍالمخيٍاألوسطٍوالمخيٍاألماميٍفيٍكلٍجهة‪ٍ .‬‬
‫ٍ‬
‫• ٍالشريان الفقري‪ٍ:‬يتفرعٍمنٍالشريانٍتحتٍالترقوةٍفيٍجزئهٍاألولٍويلتقيٍالشريانانٍالفقريانٍليشكالٍالشريانٍ‬
‫القاعديٍالذيٍينتهيٍبتفرعهٍإلىٍالشريانٍالمخيٍالخلفيٍفيٍكلٍجهة‪.‬‬ ‫ٍ‬
‫• تتشكل ٍحلقة ٍويليس ٍمن ٍالشريانين ٍالمخيّين ٍاألماميين ٍوالشريان ٍالواصل ٍاألمامي ٍ(فرع ٍالمخي ٍاألمامي)ٍ‬ ‫ٍ‬
‫والشريانينٍالمخيينٍالخلفيينٍوالواصلينٍالخلفيين‪ٍ،‬وتهدفٍإلىٍحمايةٍالدماغٍمنٍنقصٍالترويةٍعبرٍالتفاغراتٍ‬
‫الوعائية‪ٍ،‬وقدٍتكونٍغيرٍمكتملةٍلدىٍبعضٍالناس‪ٍ،‬إذٍتحدثٍلديهمٍصعوبةٍفيٍالمعاوضةٍعندٍنقصٍالتروية‪ٍ .‬‬ ‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬

‫‪491‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫األسباب‪:‬‬
‫‪ٍ.1‬تصلبٍالشرايينٍالعصيدي‪.‬‬
‫‪ٍ.ٍ2‬التهابٍالشرايينٍ(تاكاياسو)‪ٍ .‬‬
‫تشوهاتٍخلقية‪ٍ .‬‬
‫‪ّ ٍ.ٍ3‬‬
‫‪ٍ.ٍ4‬قوسٍاألبهرٍالمنقطعٍالخلقي‪ٍ .‬‬
‫‪ٍ.ٍ5‬تضيٍقٍبرزخٍاألبهر‪ٍ .‬‬

‫ٍ‬
‫األعراض‪:‬‬

‫السبب الرئيسي لمراجعة الطبيب هي األعراض العصبية وتتضمن‪:‬‬

‫فقدان توازن‪ ،‬نوبات سقوط‪ ،‬اضطراب رؤية‪ ،‬وأحيانٍا ً فقدان حس‪.‬‬ ‫•‬

‫نوبات نقص تروية دماغية مؤقتة ومتكررة‪.‬‬ ‫•‬

‫• اضطراب الكالم وغياب عن الوعي خاصة أثناء تحريك عضالت الطرف العلوي المصاب حيث تزداد سرقة الدم‬
‫وبالتالي ينقص الدوران الدماغي‪.‬‬

‫• عرج متقطع بالطرف العلوي الموافق كالشعور بالتعب عند الكتابة أو عند مسح النوافذ‪.‬‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪492‬‬
‫الفصل الثامن‬ ‫نقص تروية الطرف العلوي‬

‫العالمات‪:‬‬

‫• نفخة على الشريان تحت الترقوة المصاب (حيث تسمع هذه النفخة بوضوح على مسار السباتي على بعد ‪ٍ2 – 1‬سم‬
‫فوق عظم الترقوة)‪ ،‬وهي مهمة كثيرٍا ً فهي تشير إلى تضيق ل يقل عن ‪.% 60 - 50‬‬

‫فرق بالضغط بين الذراعين يتجاوز ‪ 30‬ملم‪.‬زئبقي‪.‬‬ ‫•‬

‫ضعف مؤقت حركي أو حسي في الطرف المصاب‪.‬‬ ‫•‬

‫انقالب موجة الدوبلر على الشريان الفقاري بالجهة المصابة‪.‬‬ ‫•‬

‫ٍ‬

‫ٍ‬
‫االستقصاءات‪:‬‬
‫• يجب ٍمبدئيٍا ً ٍإجراء ٍتصوير ٍبالموجات فوق الصوتية ٍ‪ٍ ،duplex US scan‬الذي ٍيمكن ٍأن ٍيظهر ٍالتدفق ٍالرجعيٍ‬
‫‪ٍretrograde flow‬فيٍالشريانٍالفقريٍالمتأثر‪ٍ .‬‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬

‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬

‫‪493‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫• التصوير الشرياني الظليل للشريان تحت الترقوة‪:‬‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫• كماٍيمكنٍأنٍيساعدٍالتصويرٍالشعاعيٍالمعتادٍللصدرٍعلىٍكشفٍأيٍضغطٍخارجيٍعلىٍالشريانٍتحتٍالترقوة‪ٍ.‬‬
‫• اإلجراء ٍالنهائي ٍهو ٍتصوير ٍاألوعية ٍالدمية ٍباألشعة ٍالمقطعية ٍ ‪CT angiography‬أو ٍبالرنين ٍالمغناطيسي ٍ ‪MR‬‬
‫علىٍتقييمٍالتضررٍالحادثٍفيٍاألوعيةٍ‬
‫ٍّ‬ ‫‪ ،angiography‬والذيٍسيحددٍتشريحٍآفةٍالنسدادٍفيٍالذراع‪ٍ،‬ويساعدٍأيضٍا ًٍ‬
‫ضاٍمنٍمرضٍوعائيٍإضافيٍ‬ ‫الدماغيةٍ(إذٍإنٍ‪ٍ%80‬منٍالمصابينٍبمتالزمةٍسرقةٍالشريانٍتحتٍالترقوةٍسيعانونٍأي ً‬
‫فيٍبقيةٍالدورةٍالدمويةٍالدماغية)‪ٍ .‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪494‬‬
‫الفصل الثامن‬ ‫نقص تروية الطرف العلوي‬

‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫العالج‪:‬‬
‫يكونٍالعالجٍللحالتٍالعرضيةٍعبر‪:‬‬
‫• ٍتوسيعٍالشريانٍتحتٍالترقوةٍمعٍوضعٍدعامة ‪ٍ .stent‬‬
‫• إعادةٍزرعٍالشريانٍتحتٍالترقوةٍعلىٍالشريانٍالسباتيٍالموافقٍله‪ٍ .‬‬
‫• إجراءٍمجازةٍوريديةٍأوٍصنعيةٍبينٍالشريانٍالسباتيٍاألصليٍالموافقٍوالشريانٍتحتٍالترقوةٍبعدٍمنطقةٍ‬
‫النسداد‪ٍ ٍ.‬‬
‫• ٍٍمجازةٍوريديةٍأوٍصنعيةٍبينٍشريانيٍتحتٍالترقوةٍ(منٍجهةٍألخرى)‪ٍ .‬‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬

‫‪495‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪496‬‬
‫الفصل الثامن‬ ‫نقص تروية الطرف العلوي‬

‫متالزمة مخرج الصدر ‪Thoracic Outlet Syndrome‬‬

‫مجموعة من األعراض العصبية والوعائية التي تصيب الطرف العلوي‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تنجم هذه األعراض عن انضغاط الضفيرة العصبية العضدية أو الشريان أو الوريد أو جميعها معٍا ً بشذوذات عظمية‬ ‫‪‬‬
‫(ضلع رقبي‪ ،‬الناتئ المعترض للفقرة الرقبية السابعة) أو نسج رخوة أو أوتار شاذة تشكل لجامٍا ً حول الحزمة‪ ،‬وذلك‬
‫عند خروجها من قاعدة العنق باتجاه الطرفين العلويين‪.‬‬
‫تشاهد عند ‪ % 0.5‬من عامة الناس‪ % 10 ،‬منهم فقط يعانون من أعراض عصبية أو وعائية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تبدأ أعراض هذه المتالزمة عادة بين العقدين الثالث والخامس‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫النساء أكثر من الرجال بنسبة ‪ 1:4‬ربما بسبب تكوين القفص الصدري عند النساء‪ ،‬وتظهرٍأغلب إصابات النساء‬ ‫‪‬‬
‫بعمر ‪ 40 - 20‬سنة‪.‬‬
‫ل يستطيع المريض السيطرة على الحركات الدقيقة بشكل كافٍ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬

‫‪497‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫ٍ‬
‫التصنيف‪:‬‬

‫تصنف إلى ‪ 3‬أنواع حسب العنصر التشريحي المنضغط‪:‬‬

‫‪ . 1‬نوع عصبي ‪:Neurogenic Type‬‬
‫• األشيع (يشكل ‪ % 95‬من الحالت)‪.‬‬
‫• يعطي أعراضٍا ً تنجم عن تخريش الضفيرة العضدية المنضغطة (ألم شديد‪ ،‬مذل ‪ ،‬ضعف بالطرف العلوي غالبٍا ً)‪.‬‬
‫‪ . 2‬نوع وريدي ‪:Venous Type‬‬
‫يحدث فيه انضغاط الوريد تحت الترقوة‪ ،‬ويشكل ‪ % 4 - 3‬من الحالت (غير شائع)‪.‬‬ ‫•‬
‫• يتظاهر بأعراض خثار الوريد اإلبطي أو تحت الترقوة‪ ،‬الذي يحدث غالبٍا ً بعد الجهد الشديد‪ٍ،‬حيث نالحظ ضخامة‬
‫إحدى اليدين أكثر من األخرى (نتيجة الوذمة)‪ ،‬ارتسامات وريدية على الصدر وتغير لوني (مائل للزرقة) في الطرف‬
‫العلوي المصاب‪.‬‬
‫‪ . 3‬نوع شرياني ‪:Arterial Type‬‬
‫نادر الحدوث أقل من ‪.% 1‬‬ ‫•‬
‫يعطي أعراض نقص تروية‪ ،‬حيث قد يحدث ضعف بالنبض أو غيابه‪ ،‬وقد نالحظ برودة وشحوب‪.‬‬ ‫•‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫• ٍغالباًٍماٍتكونٍاإلصابةٍمختلطة‪ٍ،‬أيٍترافقٍاإلصابةٍالشريانيةٍمعٍاإلصابةٍالعصبيةٍمعاً‪ٍ .‬‬
‫•ٍ ٍفيٍوضعياتٍمعينةٍ(تنظيفٍاألماكنٍالعاليةٍمثالً)ٍتنقطعٍالترويةٍ"ٍالشريانيةٍوالوريديةٍ"ٍنهائياًٍعنٍالطرف‪ٍ،‬مماٍ‬
‫ٍ يؤديٍالىٍتغيرٍلونٍالطرفٍأوٍسقوطٍاألشياءٍالمحمولةٍفيٍاليدٍخاللٍهذهٍالوضعيةٍأوٍحتىٍهبوطٍاليدٍسريعاًٍنظراًٍ‬
‫للتعبٍالحاصل‪ٍ .‬‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫المحررة – كلية الطب البشري‬
‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪498‬‬
‫الفصل الثامن‬ ‫نقص تروية الطرف العلوي‬

‫الوبائيات‪:‬‬

‫أغلبية المرضى الذين يصابون بهذه المتالزمة هم من النساء في سن ‪ 40 - 20‬عامٍا ً‪.‬‬

‫ٍ‬
‫األسباب‪:‬‬

‫ضلع رقبي خلقي‪ :‬وهو ضلع زائد يوجد فوق الضلع األول‪.‬‬ ‫‪)1‬‬
‫وجود شريط ليفي ضيق شاذ‪ :‬قد يضغط الشريان أو الوريد أو الضفيرة العصبية‪.‬‬ ‫‪)2‬‬
‫ضخامة الناتئ المعترض للفقرة الرقبية السابعة‪ :‬قد يكون أحادي الجانب أو ثنائي الجانب‪ ،‬وقد يكون كامل متصل‬ ‫‪)3‬‬
‫بالضلع األولى أو ناقص يتصل بواسطة حزمة ليفية‪ ،‬وقد يعطي هذا الناتئ منظر ضلع رقبيةٍعلى الصورة الشعاعية‪.‬‬
‫تشوه العضلة األخمعية األمامية أو الوسطى‪.‬‬ ‫‪)4‬‬
‫تشوه بسبب تضيق المسافة بين عظم الترقوة والضلع األولى (يختنق الشريان والوريد)‪.‬‬ ‫‪)5‬‬
‫تليف أو قصر وتر العضلة الصدرية الصغيرة‪.‬‬ ‫‪)6‬‬
‫بعض األسباب األخرى‪:‬‬ ‫‪)7‬‬
‫‪ ‬وضعية معيبة‪ :‬كحني الكتفين أو حمل الرأس بوضعية أمامية‪.‬‬
‫‪ ‬رض فيزيائي‪ :‬كحادث سيارة ويكون بدء األعراض بعد الرض الفيزيائي متأخر عادٍة ً‪.‬‬
‫‪ ‬حركات متكررة للكتف والذراع‪ :‬كممارسة رياضات معينة (مثل السباحين ورماة البيسبول)‪ ،‬أو الطباعة على‬
‫الكمبيوتر لساعات طويلة‪.‬‬
‫‪ ‬أورام تضغط على األعصاب‪.‬‬
‫‪ ‬الحمل‪ :‬بسبب ارتخاء المفاصل أثناء الحمل‪.‬‬

‫ٍ‬

‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫‪499‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬
‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫ٍ‬
‫مالحظات تشريحية‪:‬‬ ‫ٍ‬
‫❖ٍالتشريحٍالوصفيٍلمنطقةٍمخرجٍالصدرٍيبينٍإمكانيةٍانضغاطٍالحزمةٍالعصبيةٍ–ٍالوعائيةٍفيٍالمناطقٍالتالية‪ٍ :‬‬ ‫ٍ‬
‫‪ .ٍ1‬المثلث المحدود باألخمعية األمامية (األمام) والمتوسطة(الخلف) والضلع األولى (األسفل)‪ٍ .‬‬ ‫ٍ‬
‫‪ٍ.ٍ2‬المسافة المحدودة بين الترقوة في األمام والضلع األولىٍفي الخلف‪ٍ .‬‬
‫ٍ‬
‫‪ .ٍ3‬المنطقة التي يمر فيها وتر العضلة الصدرية الصغيرةٍأمام الشريان تحت الترقوة في منطقة اإلبط‪ٍ .‬‬
‫ٍ‬
‫❖ٍيفصلٍمرتكزٍالعضلةٍاألخمعيةٍاألماميةٍبينٍالشريانٍوالوريدٍتحتٍالترقوة‪ٍ .‬‬

‫❖ٍغالبٍا ًٍماٍتترافقٍكسورٍالضلعٍاألولىٍوكسورٍالترقوةٍمعٍأذياتٍوعائيةٍوعصبيةٍفيٍالحزمةٍالمارةٍبينهما‪ٍ .‬‬

‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪500‬‬
‫الفصل الثامن‬ ‫نقص تروية الطرف العلوي‬

‫السريريات‪:‬‬
‫الضفيرةٍالعضديةٍأكثرٍالعناصرٍتعرضاًٍللضغط‪ٍ،‬إضافةًٍإلىٍالشريانٍوالوريد‪ٍ،‬وتتظاهرٍمتالزمةٍمخرجٍالصدرٍباألعراضٍ‬
‫ٍّ‬
‫التالية‪:‬‬
‫ألم (فيٍالرقبةٍوالكتفٍوالطرفٍالعلوي)‪ٍ .‬‬ ‫‪‬‬
‫خدر ونمل بالطرف العلويٍالمتوافقٍمعٍالجهةٍالمصابة‪ٍ .‬‬ ‫‪‬‬
‫قدٍيتطورٍالىٍنقصٍترويةٍحادٍفيٍالطرفٍالعلوي‪ٍ .‬‬
‫ٍّ‬ ‫عرج متق ّ‬
‫طع بعد الجهدٍ‬ ‫‪‬‬
‫نقص تروية شحوب‪ ،‬برودة حس خدر‪ٍ .‬‬ ‫‪‬‬
‫أم دم شريانية (ظاهرةٍالتوسعٍماٍبعدٍالتضيق)‪ٍ .‬‬ ‫‪‬‬
‫إطالق ص ّمات شريانية محيطية‪ٍ،‬علىٍرؤوسٍاألصابعٍتعطيٍنقاطٍزرقاءٍوهيٍالمرحلةٍاألولىٍللتموتٍالنسيجي‪ٍ .‬‬ ‫‪‬‬
‫ظاهرة رينو خاصةٍعندٍالنساء‪ٍ .‬‬ ‫‪‬‬
‫أعراض قصور وريدي (تورم‪ٍ،‬ازرقاق‪ٍ،‬وظهورٍدواليٍثانوية)ٍبسببٍالتخثرٍوالنسداد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ٍ‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫ص ٍةًٍعندٍانضغاطٍالضفيرةٍالعضديةٍفقط‪.‬‬
‫• وضعٍالتشخيصٍليسٍسهالًٍخا ٍّ‬
‫•ٍلتأكيدٍالتشخيصٍيجبٍإجراءٍعدةٍمناوراتٍسريريةٍالتيٍتفيدٍفيٍتحديدٍسببٍالنضغاطٍومكانه‪ٍ .‬‬
‫•ٍقاعدة‪ٍ:‬ايجابيةٍمناورةٍواحدةٍ(أوٍأكثر)ٍتكفيٍللدللةٍعلىٍوجودٍانضغاطٍفيٍالشريان‪ٍ .‬‬
‫•ٍنقصدٍباإليجابيةٍغيابٍالنبضٍفيٍالطرفٍالموافقٍعندٍإجراءٍالمناورة‪ٍ .‬‬
‫ٍ‬

‫مناورات الفحص السريري‪:‬‬

‫مناورة أديسون ‪:Adeson’s Maneuver‬‬

‫• يأخذٍالمريضٍوضعيةٍالشهيقٍالعميق‪ٍ .‬‬
‫• الرقبةٍمشدودةٍلألعلى‪ٍ .‬‬
‫• ٍيدارٍالرأسٍناحيةٍالطرفٍالمصاب‪ٍ .‬‬
‫• ٍتؤ ٍّديٍهذهٍالوضعيةٍإلىٍتضٍيّقٍالمسافةٍبينٍالعضلتينٍاألخمعيتينٍ‬
‫األماميةٍوالمتوسطة‪.‬‬
‫ٍّ‬
‫علىٍأنٍالنضغاطٍناجمٍ‬ ‫• إيجابيةٍهذهٍالمناورةٍ(غيابٍالنبض)‪ٍ،‬تد ٍّ‬
‫لٍ‬
‫عنٍالعضلةٍاألخمعية‪ٍ .‬‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬

‫‪501‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫مناورة فرط بسط العضالت الصدرية وعضالت العنق‪:‬‬

‫• يوضعٍالعنقٍفيٍوضعيةٍالستعدادٍالعسكريٍ )‪ٍ،(Standby Military‬الذراعينٍمشدودينٍ‬
‫لألسفلٍوالرأسٍلألعلىٍوالصدرٍمرتفعٍوالتيٍتؤديٍالىٍتضيقٍالمسافةٍبينٍعظمٍالترقوةٍ‬
‫والضلعٍاألولىٍوبالتاليٍغيابٍالنبض‪ٍ .‬‬
‫• ٍهذهٍالوضعيةٍها ٍّمةٍألنٍٍإيجابيتهاٍتدلٍعلىٍتضيقٍالمسافةٍبينٍالضلعٍاألولىٍوعظمٍالترقوة‪ٍ .‬‬
‫• ٍأحيانٍا ًٍنضطرٍإلىٍاستئصالٍالضلعٍاألولى‪ٍ .‬‬
‫ٍ‬

‫مناورة رايت ‪:Wright's Maneuver‬‬

‫• ٍوضعيةٍفرطٍرفعٍالذراعينٍلألعلىٍفوقٍالرأسٍ(فرطٍتبعيد)‪ٍ .‬‬
‫• ٍتدلٍإيجابيةٍهذهٍالمناورةٍعلىٍوجودٍعائقٍبمستوىٍوترٍالعضلةٍ‬
‫الصدريةٍالصغيرة‪ٍ .‬‬
‫• قدٍنحتاجٍفيٍهذهٍالمناورةٍإلىٍحركةٍالرأسٍفيٍالتجاهينٍولكنٍليسٍ‬
‫دائماً‪ٍ .‬‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫استقصاءات إضافية لتأكيد التشخيص‪:‬‬

‫صورة شعاعية بسيطة للصدر والعنق‪:‬‬

‫ٍحيثٍتظهرٍ(ضلعٍرقبية‪ٍ،‬تشوهاتٍعظمية‪ٍ،‬التحامٍضلعٍأولىٍبالثانية‪ٍ،‬تض ّخمٍالناتئٍالمعترضٍللفقرةٍ‬
‫الرقبيةٍالسابعة‪ ،‬وكسورٍعظمٍترقوةٍقديمة)‪.‬‬
‫ٍ‬

‫ٍ‬
‫المحررة – كلية الطب البشري‬
‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪502‬‬
‫الفصل الثامن‬ ‫نقص تروية الطرف العلوي‬

‫تخطيط العضالت الكهربائي ‪:EMG‬‬

‫يتمٍفحصٍالنشاطٍالكهربائيٍلجهازٍالعضالتٍواألعصابٍالتيٍتحركٍالعضالت‪ٍ .‬‬
‫فيٍهذاٍالختبارٍيتمٍإدخالٍأقطابٍكهربائيةٍصغيرةٍإلىٍالعضالتٍالمرادٍفحصها‪ٍ،‬وبواسطتهاٍيتمٍفحصٍالشارةٍالكهربائيةٍ‬
‫الناتجةٍعنٍانقباضٍالعضلة‪ٍ .‬‬
‫ٍبالمقابل‪ٍ،‬يتمٍفحصٍسرعةٍتوصيلٍالعصبٍ )‪(Nerve Conduction Velocity‬منٍخاللٍالمبادرةٍإلرسالٍإشارةٍكهربائية‪ٍ،‬‬
‫وفحصٍالمدةٍالزمنيةٍالالزمةٍلحصولٍردةٍالفعل‪ٍ .‬‬
‫يبيّنٍمستوىٍاإلصابةٍالعصبيةٍودرجتها‪ٍ،‬ويمكنناٍمنٍخاللٍاختبارٍ‪ EMG‬التمييزٍبينٍاألمراضٍاألوليةٍفيٍالعضالتٍوبينٍ‬
‫األمراضٍالتيٍتحدثٍبشكلٍثانويٍنتيجةٍلتضررٍاألعصابٍالمتحكمةٍبهذهٍالعضالت‪ٍ.‬‬
‫تعتبرٍسرعةٍحدوثٍردةٍالفعلٍبمثابةٍمقياسٍلسالمةٍالعصب‪ٍ،‬حيثٍأنٍبطءٍماٍٍيطرأٍعلىٍعمليةٍالتوصيلٍلألليافٍالعصبيةٍ‬
‫عندماٍتكونٍهنالكٍإصاباتٍفيٍاألعصابٍالمحيطةٍ‪.‬‬

‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫‪503‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬
‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫التصوير الظليل للشريان تحت الترقوة واألوردة‪.‬‬

‫• يؤ ٍّكدٍانضغاطٍاألوعيةٍووجودٍأمهاتٍالدم‪ٍ .‬‬
‫• ٍحالياٍيستخدمٍاإليكوٍدوبلرٍأثناءٍإجراءٍالمناورات‪ٍ .‬‬

‫ٍ‬

‫ملخص إجراءات الفحص البدني ‪SUMMARY of Physical Exam Procedures‬‬

‫• التحليلٍالوضعيٍ(الوقوفٍوالجلوس)‪.‬‬
‫• ٍجسٍالعضالتٍاألخمعيةٍوالصدريةٍوعضالتٍالحزامٍ‬
‫الكتفيٍوالعنق‪ٍ .‬‬
‫• التقييمٍالعصبيٍ(علىٍسبيلٍالمثال‪ٍ،‬اختباراتٍالعضالتٍ‬
‫والفحصٍالحسي) ٍ‬
‫• تقييمٍاألوعيةٍالدمويةٍ(فحصٍالنبضٍفيٍالطرفٍ‬
‫العلوي‪ٍ،‬فحصٍارواءٍاألظافر‪ٍ،‬درجةٍالحرارة‪ٍ،‬التورم‪ٍ،‬‬
‫الصغاء‪ ،‬اختبارٍألين‪ٍ،‬قياسٍضغطٍالدمٍالثنائي)‪ٍ .‬‬
‫• اختباراتٍادسون‪ ،‬وفرطٍاإلنتاج‪ٍ،‬رووس‪ٍ،‬تينيلز)‪ٍ .‬‬
‫• اختباراتٍالضغطٍالبؤريٍفوقٍاألخمعيةٍوالجزءٍالعلويٍ‬
‫منٍالعضلةٍالصدريةٍالصغيرة‪ٍ .‬‬
‫• ٍاختبارٍالطولٍللعضالتٍالصدريةٍواألخمعية‪ٍ ٍ.‬‬
‫• الجسٍالثابتٍوفيٍالحركةٍللعمودٍالرقبيٍوالصدريٍ‬
‫والضالع‪ٍ،‬والمفاصل‪ٍ .‬‬
‫• تقييمٍنمطٍالتنفس‪ٍ .‬‬

‫ٍ‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪504‬‬
‫الفصل الثامن‬ ‫نقص تروية الطرف العلوي‬

‫الخطوات الستة لتقييم شروط المعالجة المحتملة‪:‬‬

‫الخطوة األولى ‪ -‬ربط نتائج اختبار تناذر مخرج الصدر‪:‬‬

‫االختبارات الموصى بها‪ٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍٍ :‬‬
‫• اختبارٍ‪ٍ ٍ.Adson‬‬
‫• اختبارٍالتبعيدٍالمفرط‪ٍ .‬‬
‫• اختبارٍإيدنٍ(ٍ‪ٍ)Eden test‬أوٍ‪ٍ .costoclavicular test‬‬
‫• اختبارٍ‪ٍ .Roos‬‬
‫• اختبارٍ‪.Tinnel‬‬
‫ٍ‬
‫االختبارات االختيارية‪ٍ :‬‬
‫• اختبارٍهالستيدٍ(عكسٍ‪ٍ .)Adson‬‬
‫• ‪ٍ .Cyriax Release test‬‬
‫• الجسٍوالقرعٍفوقٍالحيزٍفوقٍوتحتٍالترقوة‪ٍ .‬‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬

‫‪505‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫يبدو من األفضل تفسير اختبارات تناذر مخرج الصدر في الجمع مع بعضها البعض‪.‬‬

‫في دراسة بلوا عن الموضوعات الصحية (‪ )1997‬حيث كانت معدلت إيجابية كاذبة منخفضة نسبيٍا ً في الظروف التالية‪:‬‬
‫إذا تم استخدام األلم لتحديد اختبار ‪ Adson‬اإليجابي أو اختبار الجس والقرع فوق الحيز فوق و تحت الترقوة؛ وإذا كان‬
‫توقّف المريض عند اجراء اختبار رووس بسبب األلم قبل ‪ 3‬دقائق ؛ أي على األقل ثالثة اختبارات أنتجت أي أعراض‬
‫في نفس الذراع‪.‬‬

‫الخطوة الثانية ‪ -‬التحقق من وجود عجز عصبي مما يشير إلى تناذر مخرج الصدر‪:‬‬
‫• االختبارات الحسية (لمسةٍخفيفةٍ‪ٍ،‬حادةٍوقاسيةٍ‪ٍ،‬والهتزاز)‪:‬‬
‫‪ -‬قدٍيكونٍفقدانٍاإلحساسٍغيرٍمكتملٍعلىٍالساعدٍاإلنسيٍوالزنديٍوجانبٍاليد‪ٍ.‬‬
‫‪ -‬الهتزازٍقدٍيكونٍالصابةٍالحسيةٍاألولى‪.‬‬
‫‪ -‬هلٍهناكٍإصابةٍباإلصبعٍالصغيرٍلتقييمٍالجذعٍالسفليٍمنٍالضفيرةٍالعضديةٍ(التيٍهوٍالجزءٍاألكثرٍشيوعٍا ًٍ‬
‫لالصابةٍفيٍتناذرٍمخرجٍالصدر)‪ٍ .‬‬
‫• اختبار منعكسات األوتار العميقة (العضلةٍذاتٍالرأسين‪ٍ،‬ثالثيةٍالرؤوس‪ٍ،‬العضدية)‪ٍ .‬‬
‫• اختبار الحركة خاصة ‪( C8-T1‬ضعفٍأوٍضمورٍعضالتٍاليد)‪:‬‬
‫‪ -‬تحققٍقوةٍقبضةٍاليدٍوقوةٍالقرصةٍوضمورٍعضالتٍالساعدٍأوٍاليد‪ٍ .‬‬
‫• اختبار الديناميكية العصبية (اختياري)‪ :‬اختبارٍتوترٍالطرفٍالعلوي‪ٍ ٍ.‬‬
‫ٍ‬
‫الخطوة الثالثة ‪ -‬التحقّق من وجود مشكلة شريانية أو وريدية ‪:‬‬
‫• تحتاجٍلتدخلٍفوريٍوسريع‪.‬‬
‫• الصابةٍالوعائيةٍالدمويةٍأمرٍنادرٍالحدوثٍويعتمدٍاثباتهاٍعلىٍأكثرٍمنٍمجردٍفقدانٍالنبضٍخاللٍاختباراتٍتناذرٍ‬
‫مخرجٍالصدرٍوتشملٍفيٍكثيرٍمنٍاألحيانٍاختبارٍالجسٍواختبارٍطولٍعضالتٍالصدرٍالضيقةٍوالثانوية‪.‬‬
‫ٍ‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪506‬‬
‫الفصل الثامن‬ ‫نقص تروية الطرف العلوي‬

‫الخطوة الرابعة ‪ -‬تقييم المفاصل واألنسجة الرخوة والعظام المساهمة في مخرج الصدر‪:‬‬
‫يجبٍتقييمٍكلٍمن‪ٍ :‬‬
‫• المفاصلٍالفقريةٍوالصدرية‪.‬‬
‫• المفاصلٍالفقريةٍالمشتركة‪ٍ .‬‬
‫• العضالتٍالخمعيةٍوالصدرية‪ٍ ٍٍ.‬‬
‫• العظامٍوالكتفٍوالنسجةٍالرخوة‪.‬‬
‫• اختبارٍالتشنجٍ(أيٍالجمعٍبينٍالتناوبٍوالنثناءٍإلىٍالجانبٍالتيٍ‬
‫بهاٍاعراضٍفيٍمحاولةٍلوضعٍالذقنٍوراءٍالترقوة)‪.‬‬
‫• يجبٍتقييمٍالخللٍالوظيفيٍللعمودٍالفقريٍالعنقيٍوالصدرٍ‬
‫واألضالعٍوكذلكٍمفاصلٍحزامٍالكتف‪.‬‬
‫• مورفي (‪ )2000‬يشيرٍإلىٍأنٍالخللٍالوظيفيٍفيٍالمفصلٍ‬
‫الضلعٍالولٍمعٍالناتئٍالمعترضٍيساهمٍفيٍالنحشارٍلألوعيةٍ‬
‫والحزمةٍالعصبيةٍفيٍمثلثٍاألخمعيةٍعندٍتثبيتٍمنشأٍالعضلةٍالقترائية‪ٍ،‬وخصوصاٍعندٍاستدارةٍالعنقٍوبأقصىٍ‬
‫قدرٍبعيدٍا ًٍعنٍالذراعٍذاتٍاألعراضٍمعٍثنيٍالعنقٍالسلبيٍإلىٍاألمامٍبقدرٍماٍممكنٍانخفاضٍقدرةٍالنحناءٍ‬
‫بنسبةٍ‪ ٪ 50‬أو أكثر بالمقارنةٍمعٍالجانبٍاآلخرٍيشيرٍإلىٍمشكلةٍفيٍالضلعٍاألولى‪ٍ .‬‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬

‫‪507‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫التشخيص التفريقي لمتالزمة مخرج الصدر‪:‬‬

‫فتقٍالنواةٍاللبيةٍالرقبية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫التهابٍالفقراتٍالرقبيةٍالمزمن‪ٍ .‬‬ ‫‪‬‬
‫أورامٍالفقراتٍوالنخاعٍالشوكي‪ٍ .‬‬ ‫‪‬‬
‫متالزمةٍنفقٍالرسغ‪ٍ .‬‬ ‫‪‬‬

‫ٍ‬
‫التدبير‪:‬‬

‫أوال ا‪ -‬عالج غير جراحي (العالج المحافظ)‪:‬‬

‫عالج فيزيائي‪ :‬حيثٍيمكنٍللتمارينٍأنٍتقويٍالعضالتٍالمحيطةٍ‬ ‫‪)1‬‬
‫بالكتف‪ٍ،‬مماٍيجعلهاٍقادرةٍعلىٍدعمٍعظمٍالترقوة‪ٍ،‬إضافةٍإلىٍتمارينٍ‬
‫تساعدٍالمريضٍعلىٍالجلوسٍوالوقوفٍبشكلٍمستقيم‪ٍ،‬مماٍينقصٍ‬
‫الضغطٍعلىٍاألعصابٍواألوعيةٍالدموية‪ٍ،‬ويتحققٍالشفاءٍفيٍ‪ٍ%ٍ50‬‬
‫منٍالحالت‪.‬‬
‫مضادات التهاب غير ستيروئيديةٍلتخفيفٍاأللمٍوالتورم‪.‬‬ ‫‪)2‬‬
‫إنقاص الوزنٍعندٍالمرضىٍزائديٍالوزن‪.‬‬ ‫‪)3‬‬
‫تغيير نمط الحياةٍوتجنبٍالنشاطاتٍالتيٍتزيدٍمنٍاألعراضٍوتجنبٍ‬ ‫‪)4‬‬
‫النشاطاتٍالمجهدة‪ٍ .‬‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ثانيا ا‪ -‬معالجة جراحية (عند فشل العالج المحافظ)‪:‬‬
‫• تهدفٍإلزالةٍالضغطٍالمستمرٍعلىٍالحزمةٍالعصبية‪ٍ،‬وتوفيرٍبيئةٍمناسبةٍلندمالٍمثالي‪ٍ،‬حيثٍيتمٍاستئصالٍأيٍ‬
‫تركيبٍعظميٍأوٍعضليٍيضغطٍعلىٍالحزمة‪.‬‬
‫• ويتمٍالعملٍالجراحيٍعبرٍشقٍجراحيٍفوقٍالترقوةٍأوٍتحتٍاإلبطٍ(األفضلٍجمالياً)‪.‬‬
‫• منٍهذهٍالعمليات‪ٍ :‬‬
‫‪ -1‬استئصالٍالضلعٍالرقبيةٍفيٍحالٍوجودها‪.‬‬
‫‪ -2‬إزالةٍالندباتٍالتاليةٍللرضوض‪.‬‬
‫‪ -3‬إزالةٍالخثراتٍالدمويةٍ(جلطات)ٍمنٍالشرايينٍفيٍحالٍوجودها‪.‬‬
‫‪ -4‬استئصالٍالناتئٍالمعترضٍللفقرةٍالرقبيةٍالسابعة‪ٍ.‬‬
‫‪ -5‬خزعٍوترٍالعضلةٍالصدريةٍالصغيرة‪.‬‬
‫‪ -6‬ترميمٍإصابةٍالشريانٍتحتٍالترقوة‪.‬‬
‫‪ -7‬خزعٍالعضلةٍاألخمعيةٍاألماميةٍأوٍاستئصالها‪ٍ:‬وهيٍعمليةٍبسيطةٍوسهلة‪ٍ .‬‬
‫ويةٍحالّةٍللخثراتٍ ‪ fibrinolysis‬فيٍحالٍوجودٍخثارٍ‬
‫ٍ‬ ‫• كماٍيجبٍإعطاءٍأد‬
‫وريدي‪ٍ،‬ومنٍبعدهاٍيجبٍالستمرارٍفيٍتناولٍأدويةٍمضادةٍلتخثرٍالدم ٍمثلٍ‪ٍHeparin ٍ:‬وٍ ‪ٍ .Warfarin‬‬
‫• ٍأمٍالدمٍالتاليةٍللتضيق‪ٍ،‬والرضوضٍالمتكررةٍهي استطباب مطلق للعمل الجراحي‪ٍ .‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪508‬‬
‫الفصل الثامن‬ ‫نقص تروية الطرف العلوي‬

‫داء رينو ‪Raynaud Disease‬‬

‫‪ ‬تحدث هذه الظاهرة بنسبة كبيرة لدى النساء‪ ،‬بنسبة ‪ 1:4‬تقريبٍا ً وعند الشابات بنسبة ‪ % 7‬خصوصٍا ً عند العاطفيات‬
‫ومن يعانين من تقلبات المزاج كثيرٍا ً‪.‬‬
‫يتحول لونها من الشحوب إلى اللون األزرق فاألحمر‪.‬‬‫ٍّ‬ ‫‪ ‬تشمل التغٍيّر اللوني في األصابع التي‬

‫اآللية‪:‬‬
‫‪ ‬تتقبٍضٍاألوعيةٍبسببٍحساسيةٍاألعصابٍللبرد‪ٍ،‬فتنقصٍالترويةٍعنٍنهاياتٍاألصابعٍوتؤ ّدي الى شحوب‪.‬‬
‫‪ ‬بانقطاعٍالترويةٍيحدثٍنقصٍأكسجةٍ(احتباسٍوريدي)ٍفيٍتلكٍالنهاياتٍمماٍيؤدي الى زرقة‪ٍ .‬‬
‫‪ ‬زيادةٍالترويةٍللمعاوضةٍعنٍالنقصٍالحاصلٍسابقاًٍيؤديٍالىٍاحمرار النهايات مجددا ا‪ٍ .‬‬
‫ٍ‬
‫العالج‪:‬‬
‫عالجٍالحالةٍصعبٍإنٍكانٍسببهاٍأولي‪ٍ،‬أ ّماٍإنٍكانٍسببهاٍثانويٍفيعالجٍالسببٍالذيٍأدىٍلظهورها‪ٍ،‬يمكنٍأنٍتتحسنٍالحالةٍ‬
‫بعدٍالزواجٍأوٍتحسنٍالحالةٍالنفسية‪ٍ .‬‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬
‫ٍ‬

‫‪509‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫نقص التروية الحشوية‬

‫‪ ‬يتفرّعّالجذعّالزالقيّمنّاألبهرّالبطنيّليعطيّالشريانّالكبديّوالشريانّالمعديّاأليسرّوالشريانّالطحالي‪ّ،‬ويتفرعّ‬
‫أيضاًّالشريانّالمساريقيّالعلويّمنّاألبهرّالبطنيّإلىّاألسفلّمنّالجذعّالزالقيّلترويةّاألمعاء)‪ّ.‬‬

‫‪ ‬تصابّالشرايينّالحشويةّكغيرهاّمنّالشرايينّبالتصلبّالعصيديّوتكونّعرضةّللتضيقّواالنسداد‪ّ،‬ويمكنّأنّ‬
‫يكونّالتضيق‪:‬‬
‫‪ -1‬حاد‪ّ:‬يسببّنقصّترويةّحاد‪ّ،‬وهيّحالةّإسعافيةّقدّتسببّتموتّاألمعاءّليصلّاألمرّالستئصالها‪ّ،‬وقدّتتسببّ‬
‫بوفاةّالمريضّبسببّالحماض‪ّ،‬ومنّالممكنّأنّيكونّالتداخلّسريعّمبنيّعلىّتشخيصّصحيحّحيثّنقومّ‬
‫بتوسيعّالشرايينّوتداركّنقصّالتروية‪.‬‬
‫‪ -2‬مزمن‪ّ:‬وغالبّا ًّماّيحدثّعندّتفرعّالشرايين‪ّ،‬فتتشكلّأوعيةّرادفةّتصلّبينّقبلّالتضيقّوبعده‪ّ،‬ومنهاّطريقّ‬
‫‪ّRiolan‬وطريقّ‪ّDrummond‬اللذانّيظهرانّفيّالتصويرّالشعاعي‪.‬‬
‫الفصل التاسع‬ ‫نقص التروية الحشوية‬

‫الفيزيولوجيا المرضية‬

‫يمرّعبرّاألوعية المساريقية حوالي ‪ % 20‬من نتاج القلب في الحالة الطبيعية‪ ،‬وتزداد هذه الكمية بعد تناول الطعام‬ ‫•‬
‫بنسبة ‪ % 150 - 100‬لمدة ‪ 6 - 3‬ساعات ‪.‬‬
‫يبدأ التوسع الوعائي بعد ‪ 10 - 5‬دقائق من وصول الطعام إلى األمعاء ويصل ألقصاه بعد ‪ 60- 30‬دقيقة‪.‬‬ ‫•‬
‫لدى مرضى نقص التروية المساريقي المزمن ال تتم ّكن األوعية المساريقية المريضة من تأمين الزيادة المطلوبة من‬ ‫•‬
‫الجريان الدموي الناتجة عن النشاط االستقالبي وبالتالي زيادة حاجة الخالياّلألكسجين‪ّ،‬وهناّتلجأّالخالياّلالستقالبّ‬
‫الالهوائيّالذيّينتجّحمضّاللبنّ(الذيّيسببّاأللم)‪ّ،‬وبالتاليّيحدثّنقصّاالمتصاصّالمعويّواأللمّالبطني‪.‬‬
‫بسببّغزارةّالدورانّالجانبيّالّتظهرّأعراضّنقصّالترويةّالمساريقيةّالمزمنّإالّبعدّالتضيقّالشديدّأوّاالنسدادّ‬ ‫•‬
‫فيّاثنينّعلىّاألقلّمنّالشرايينّالمروية‪ّ،‬ويكونّالشريانّالمساريقيّالعلويّمصابّفيّ‪ّ%ّ92‬منّالحاالت‪.‬‬
‫فيّحالّجاءّالمريضّبشكوىّألمّبطنيّبعدّتناولّالطعامّبـّ‪ّ10‬دقائقّنفكرّبنقصّالترويةّالحشويةّبشكلّكبير‪.‬‬ ‫•‬

‫‪511‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫أسباب نقص التروية الحشوية‬

‫التصلّب العصيدي‪:‬‬
‫مسؤولّعنّ‪ % 90‬من الحاالت‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عادة يصيب المنشأ أو الـ ‪ 3 - 2‬سم األولى‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يترافق مع عصائد األبهر والشرايين الكلوية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ترافق مع إصابات عصيدية في‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬الشرايين اإلكليلية‪.%70 - 50 :‬‬
‫‪ -‬الشرايين السباتية‪.%45 - 20 :‬‬
‫‪ -‬األوعية المحيطية‪.%35 - 20 :‬‬
‫أسباب غير عصيدية‪:‬‬
‫‪ ‬تحدثّغالباًّعندّالمرضىّالشباب‪ّ،‬وتتضمن‪:‬‬
‫‪ -‬التهابّاألوعيةّ(االلتهابّبالخالياّالعرطلةّالعديدّالعقدي‪ّ،‬داءّتاكاياسو)‪.‬‬
‫‪ -‬أسبابّمناعية‪.‬‬
‫‪ -‬داءّبرغر‪.‬‬
‫‪ -‬تسلخّاألبهر‪.‬‬
‫‪ -‬عسرّالتصنعّالليفيّالعصبي‪.‬‬
‫‪ -‬التعرضّلألشعةّ‪.‬‬
‫‪ّ:Midaortic Syndrome -‬تضيقّفيّاألبهرّعلىّمستوىّالشرايينّالحشويةّوالشرايينّالكلوية‪.‬‬
‫‪ -‬بعضّاألدويةّ(األرغوتّ–ّالكوكائين)‪ّ:‬حيثّاألرغوتّهوّدواءّيستخدمّللشقيقة‪.‬‬

‫التشخيص‬

‫التقييم السريري‪:‬‬
‫أشيعّعندّالنساء بنسبة ‪.1:3‬‬ ‫‪‬‬
‫العمر حوالي ‪ 65‬سنة (بين ‪ ) 90 - 40‬بالنسبة للتصلب العصيدي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫المرضى غير العصيديين بالعقد الثالث أو الرابع‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫األعراض الكالسيكية‪ :‬األلم البطني‪ ،‬فقدان الوزن والخوف من الطعام بسبب األلم الذي يحدث عند تناوله‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عادة يبدأ األلم البطني بعد الوجبة ببضع دقائق حتى ‪ 15‬دقيقة ويستمر لـ ‪ 2 - 1‬ساعات حول السرة بشكل تشنجي‬ ‫‪‬‬
‫وربما يكون مبهم‪.‬‬
‫بعض المرضى يشكون من عدم تحمل بعض األطعمة ويتجنبوها مما يسبب فقدان الوزن‪ ،‬ويتطور األلم من الوجبات‬ ‫‪‬‬
‫الكبيرة للوجبات الصغيرة ث ّم للسوائل‪ ،‬وبعضهم يصاب بالدنف‪.‬‬
‫يكون البطن مسطح أو زورقي‪ ،‬وتسمع نفخة في ‪ % 50‬من الحاالت‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نالحظّأيضاًّجفافّالجلدّواألغشيةّالمخاطيةّواللسان‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يمكنّمنّخاللّاإلصغاءّسماعّنفخةّفيّحالّوجودّالتضيق‪ّ،‬والّنسمعهاّفيّحالّاالنسداد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪512‬‬
‫الفصل التاسع‬ ‫نقص التروية الحشوية‬

‫التقييم المخبري‪:‬‬
‫‪ ‬نتائجّالفحوصّالمخبريةّغيرّنوعية‪.‬‬
‫‪ ‬قدّتظهرّدالئلّنقصّالتغذيةّ(انخفاضّمستوياتّاأللبومين‪ّ،‬الترانسفيرين‪ّ،‬البيرولوبين)‪.‬‬
‫‪ ‬قدّتدلّعلىّحالةّالتهابّجهازيّكماّفيّحاالتّالتهابّاألوعية‪.‬‬

‫االستقصاءات‪:‬‬
‫تتضمن االستقصاءات اإليكو دوبلر‪ ،‬الطبقي المحوري متعدد الشرائح ‪ ،MCT‬المرنان المغناطيسي وتصوير الشرايين‬ ‫‪‬‬
‫االنتقائي ‪.DSA‬‬
‫عادة ما يتأخر تشخيص نقص التروية المساريقي المزمن بسبب استقصاء األسباب األخرى لأللم البطني ونقص الوزن‬ ‫‪‬‬
‫من آفات التهابية وإنتانية وأورام بالتنظير الهضمي العلوي والسفلي والطبقي المحوري والرنين المغناطيسي‪.‬‬
‫في حال الشك السريري بنقص التروية المساريقي يكون اإليكو دوبلر هو االستقصاء األكثر استخداما للمسح مع متابعة‬ ‫‪‬‬
‫الدراسة بالـ ‪ MCT‬قبل التداخل‪.‬‬
‫اإليكو دوبلر‪:‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪ -‬استقصاءّماسحّممتازّيمكنّبواسطتهّتأكيدّأوّنفيّالتشخيص‪.‬‬
‫‪ -‬يحتاجّللصيامّ‪ّ8 - 6‬ساعاتّ‪.‬‬
‫‪ -‬عندّدراسةّالجذعّالزالقيّتتمّدراسةّسرعةّالجريانّبحالتيّالشهيقّالقسريّوالزفيرّالقسري‪ّ،‬حيثّأنّزيادةّسرعةّ‬
‫الجريانّفيّحالةّالزفيرّالقسريّتدلّعلىّانضغاطّالجذعّالزالقيّبالرباطّالمقوسّاألنسي‪.‬‬
‫‪ -‬العواملّالتيّتسيءّللفحص‪ّ:‬وضعيةّالمريض‪ّ،‬الغازاتّضمنّالبطنّوالتشوهاتّالتشريحية‪.‬‬

‫‪ -2‬الطبقي المحوري متعدد الشرائح ‪ – MCT‬المرنان المغناطيسي ‪:MRA‬‬

‫‪ -‬تفيدّفيّنفيّاألسبابّاألخرىّلأللمّالبطنيّووضعّخطةّإلعادةّالتروية‪.‬‬
‫‪ -‬االختيارّبينهماّحسبّالمركزّ(معظمهاّتستخدمّالطبقيّالمحوريّ‪.)MCT‬‬
‫‪ -‬العواملّالمسيئةّللفحص‪ّ:‬اختالطاتّالمادةّالظليلةّبالنسبةّللـّ‪(ّMCT‬مثلّالتحسسّواعتالل‬
‫الكلية)‪ّ،‬التليفّالجهازيّبالنسبةّللـّ‪ّMRA‬وصعوبةّتقييمّأقطارّالشرايينّفيّحالّوجودّالتكلساتّأوّالشبكاتّالسابقة‪.‬‬
‫‪ -3‬تصوير الشرايين االنتقائي ‪:DSA‬‬
‫‪ -‬وهوّالمعيارّالذهبي‪ّ،‬ويعدّإجراءّغازي‪.‬‬
‫‪ -‬يمكنّمنّخاللهّدراسةّالشرايينّبإجراءّتصويرّانتقائيّوالتداخلّعبرّاللمعة‪.‬‬
‫‪ -‬يفيدّخاصةّعندّوجودّالتكلساتّودراسةّاألوعيةّالصغيرةّوالشبكاتّالمزروعةّسابقاً‪.‬‬

‫‪513‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫ّ‬

‫ّ‬

‫‪ -4‬استقصاءات أخرى‪:‬‬
‫‪ .1‬التنظير الهضمي العلوي والسفلي‪ّ:‬يجرىّعادةّفيّسياقّدراسةّاأللمّالبطني‪.‬‬
‫‪ .2‬قياس الضغوط المعوية‪ّ:‬يعتمدّعلىّارتفاعّالـ ‪ Pco2‬فيّالنسجّناقصةّالتروية‪.‬‬
‫‪ .3‬قياس اإلشباع بتحليل الطيف الضوئي عبر التنظير‪.‬‬

‫خطة العالج‬

‫الّيستطبّإجراءّإعادةّالترويةّبسببّالسيرّالسليمّعادةًّلآلفاتّغيرّالعرضية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ت ستثنىّحاالتّالتضيقّالشديدّللشرايينّالثالثةّعندّالمرضىّالذينّسيخضعونّللتداخلّعلىّاألبهرّألسبابّأخرىّأوّ‬ ‫‪‬‬
‫القاطنينّفيّالمناطقّغيرّالمّخدّمةّطبياًّبشكلّجيد‪.‬‬
‫الّدورّللعالجّالمحافظّ(التغذيةّالوريديةّبشكلّمزمنّمنّدونّتداخل)ّعندّالمرضىّالعرضيينّبسببّالتدهورّ‬ ‫‪‬‬
‫السريريّوتطورّاالختالطاتّ(االحتشاءّالمساريقيّواالنتان)ّفيّحالّتأخرّالتداخل‪.‬‬
‫التداخلّمستطبّعندّجميعّالمرضىّالعرضيين‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أهدافّالتداخل‪ّ:‬زوالّاألعراض‪ّ،‬إعادةّالوزنّالطبيعيّوالوقايةّمنّاالختالطات‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫التداخل الجراحي أم التداخل عبر اللمعة؟‬

‫‪ -‬في ّمعظم ّالمراكز ّأصبح ّالتداخل ّعبر ّاللمعة ّهو ّالخيار ّاألول‪ّ ،‬ويستخدم ّلدى ّ‪ّ %ّ 80 - 70‬منّالمرضى‪ّ،‬وهوّ‬
‫يمتازّبانخفاضّمعدلّالمراضةّوقصرّفترةّاإلقامةّالمشفويةّوالنقاهة‪.‬‬
‫‪ -‬تمتازّإعادةّالترويةّالجراحيةّبمعدلّسلوكيةّأعلى‪ّ،‬وحاجةّأقلّإلعادةّالتداخلّالالحقّوطولّفترةّزوالّاالعراض‪.‬‬
‫‪ -‬الكلمةّالفصلّللـّّ‪ّMCT‬المجرىّقبلّالتداخل‪.‬‬
‫‪ -‬الهدفّالرئيسيّمنّالتداخلّهوّإعادةّسلوكيةّالشريانّالمساريقيّالعلويّوبالتاليّالتشريحّالخاص‪ّ،‬وطبيعةّإصابتهّ‬
‫تحددّطريقةّالتداخل‪.‬‬
‫‪ -‬اآلفاتّالمثاليةّللتداخلّعبرّاللمعةّهيّالعصائدّالقصيرةّالوحيدةّمعّخثارّأوّتكلسّخفيفّإلىّمتوسط‪.‬‬
‫المحررة – كلية الطب البشري‬
‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪514‬‬
‫الفصل التاسع‬ ‫نقص التروية الحشوية‬

‫‪ -‬التداخلّالجراحيّمفضلّلآلفاتّغيرّالعصيديةّأوّحاالتّالنكس‪.‬‬
‫‪ -‬يكونّالتداخلّعبرّاللمعةّحيثّندخلّمنّإحدىّشرايينّاليدّأوّالفخذّبقثاطرّونضعّشبكةّونوسعّالمجرىّ‬
‫الشرياني‪.‬‬
‫‪ -‬بينما ّتتم ّالجراحة ّبطرق ّمتتعدة‪ّ :‬إما ّبإزالة ّمكان ّالتضيق ّوالخياطة‪ّ ،‬أو ّبصنع ّوصلة ّتتجاوز ّمكان ّالتضيق)‪ّ،‬‬
‫وتتضمن‪:‬‬
‫‪ .1‬إعادةّالزرعّ‪.Re-implantation‬‬
‫‪ .2‬وصلةّبالطريقّالمتقدمّ‪.Antegrade bypass‬‬
‫‪ .3‬وصلةّبالطريقّالراجعّ‪.Retrograde bypass‬‬
‫‪ .4‬استئصالّبطانةّالشريانّ‪.Endarteriectomy‬‬

‫التداخل عبر اللمعة‬ ‫التداخل الجراحي‬

‫توسيع للشريان المساريقي العلوي مع زرع شبكة‬

‫‪515‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫توسيع تضيق شديد في الجذع الزالقي مع زرع شبكة‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪516‬‬
 ‫الجهاز اللمفي ‪Lymphatic System‬‬

‫‪ ‬جهاز دوراني يجري فيه سائل اللمف الشفاف الذي يميل لونه إلى الصفرة‪.‬‬
‫‪ ‬يتألف من‪:‬‬
‫‪ . 1‬األوعية اللمفية المحيطية‪.‬‬
‫‪ . 2‬العقد اللمفية‪.‬‬
‫‪ . 3‬األقنية الرئيسية‪.‬‬
‫سامات‪ ،‬وتش ّكل عادة شبكتين سطحية وعميقة (مثل األوردة)‪.‬‬
‫‪ ‬األوعية اللمفية مزودة بد ّ‬
‫‪ ‬جدران األوعية اللمفية أرق من األوردة‪.‬‬
‫إن قطر أكبر وعاء لمفاوي ‪ 1.2‬مم‪.‬‬‫‪ّ ‬‬

‫أجزاء الجهاز اللمفي‪:‬‬

‫‪ .1‬السائل اللمفاوي‪:‬‬

‫• يشبه هذا السائل في تركيبه تركيب الدم حيث أنّه غني بكريات الدم البيضاء ولكن ال يحتوي على كريات الدم الحمراء‪.‬‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫• أنواع الكريات البيضاء التي يحتويها‪:‬‬

‫‪ ‬الخاليا اللمفاوية ‪ : Lymphocyte‬لها ‪ 3‬أنواع رئيسية تعمل مجتمعة على محاربة العدوى بما فيها الفيروسات‪،‬‬
‫البكتيريا‪ ،‬الفطريات والطفيليات وتتمثل بـ‪:‬‬
‫‪ . 1‬الخاليا البائية ‪.B Cells‬‬
‫‪ . 2‬الخاليا التائية ‪.T Cells‬‬
‫‪ . 3‬الخاليا الفاتكة الطبيعية أو الخاليا القاتلة الطبيعية ‪.Natural Killer Cells‬‬
‫‪ ‬خاليا البلعمة ‪ :Macrophages‬تعمل على محاربة العدوى كذلك‪.‬‬
‫• يعمل هذا السائل على تجميع الخاليا الميتة‪ ،‬البكتيريا والفضالت من مختلف خاليا الجسم ليصب في األوعية‬
‫اللمفاوية التي تصبّ السائل في العقد اللمفاوية والتي بدورها تعمل على تنقيته وتضيف إليه مزيدا ً من الخاليا‬
‫اللمفاوية‪.‬‬
‫‪ .2‬الخاليا اللمفاوية‪.‬‬

‫‪ .3‬األوعية اللمفاوية‪:‬‬

‫تحمل السائل اللمفي‪.‬‬

‫‪ .4‬العقد اللمفاوية‪:‬‬

‫• توجد هذه العقد في مناطق مختلفة من الجسم ويبلغ عددها حوالي ‪ 600‬عقدة لمفية‪ ،‬منها تحت اإلبط‪ ،‬ومنطقة المغبن‪،‬‬
‫وأطراف الرقبة‪ ،‬وخلف الركبة‪ ،‬وفي منطقة البطن‪ ،‬والصدر‪ ،‬والحوض‪.‬‬
‫سر انتفاخ هذه العقد عند إصابة اإلنسان بالعدوى هو مهاجمة الخاليا اللمفاوية الموجودة فيها للبكتيريا‬ ‫ّ‬
‫إن ما يف ّ‬ ‫•‬
‫والفيروسات وغيرها من الجراثيم المسبّبة للعدوى‪.‬‬
‫• تعمل العقد اللمفاوية كذلك على تنقية السائل اللمفاوي إذ أنّها المصفاة األساسية له‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪518‬‬
‫الفصل العاشر‬ ‫أمراض األوعية اللمفية‬

‫‪ .5‬اللوزتين ‪:Tonsils‬‬

‫تحتوي على الكثير من الخاليا اللمفاوية‪.‬‬

‫‪ . 6‬الزائدة األنفية أو لحمية األنف (الناميات ‪:(Adenoids‬‬

‫‪ -‬توجد في الجزء الخلفي من األنف وتكون كبيرة الحجم في مرحلة الطفولة ثم تبدأ باالنكماش قبل البلوغ بقليل‪.‬‬
‫‪ -‬تكمن وظيفة اللوزتين والزائدة األنفية في مواجهة العدوى ومحاربتها‪ ،‬وكذلك حماية مدخل الجهاز الهضمي والرئتين‬
‫من البكتيريا والفيروسات‪.‬‬
‫‪ . 7‬الطحال ‪:Spleen‬‬

‫‪ -‬يوجد في البطن أسفل عظم القص من الجهة اليسرى‪.‬‬

‫‪ -‬وظيفته‪:‬‬
‫‪ -1‬يعمل على تخزين الخاليا اللمفاوية والتي بدورها تعمل على مهاجمة البكتيريا والفيروسات وغيرها من المواد‬
‫الضارة التي قد توجد في الدم وذلك عند مرور ال دم عبر الطحال‪.‬‬
‫‪ -2‬تحطيم خاليا الدم القديمة‪.‬‬
‫‪ .8‬التيموس ‪:Thymus‬‬

‫‪ -‬توجد في منتصف الصدر خلف عظم القص‪.‬‬

‫‪ -‬تتطور فيها الخاليا التائية وتنضج‪ ،‬ولكن ال تكون هذه الخاليا قادرة على القيام بوظائفها حتى تصل إلى الدم‬
‫واألوعية اللمفاوية‪.‬‬
‫‪ -‬تضمح ّل باقتراب اإلنسان من سن البلوغ لتصبح صغيرة جدا ً بعد بلوغه‪.‬‬
‫‪ . 9‬األنسجة اللمفاوية‪:‬‬

‫هي المناطق التي تكثر فيها الخاليا اللمفاوية ومنها الزائدة الدودية وبعض أجزاء الجهاز التنفسي وبعض أجزاء الجهاز‬
‫الهضمي‪.‬‬
‫‪ . 10‬نخاع العظم‪:‬‬

‫يع ّد من الجهاز اللمفاوي ّ‬

‫ألن الخاليا اللمفاوية يتم تصنيعها فيه‪.‬‬

‫وظائف الجهاز اللمفاوي‪:‬‬

‫‪ -1‬يعمل على تحقيق التوازن في مستويات السوائل في الجسم بين الدم وأنسجة الجسم المختلفة‪ ،‬حيث يقوم بنقل وإعادة‬
‫السوائل المجمعة من خارج الخاليا إلى الدم‪.‬‬
‫‪ -2‬يُعتبر جزءا ً من الجهاز المناعي بسبب دوره األساسي في محاربة العدوى ومختلف أنواع األمراض (حماية اإلنسان‬
‫من انتشار األخماج واألورام بآليات الترشيح والتصفية)‪.‬‬
‫‪ -3‬يُس ّهل عملية امتصاص الدهون والعناصر الغذائية الذائبة فيها عبر الجهاز الهضمي‪.‬‬

‫‪519‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫التهاب األوعية اللمفية ‪Lymphangitis‬‬

‫‪ ‬تصاب األوعية اللمفية بااللتهاب نتيجة دخول جراثيم إلى النسج تحت الجلد عبر جروح جلدية‪ ،‬خصوصا ً باليد أو القدم‪.‬‬
‫‪ ‬أهم الجراثيم المسؤولة عن هذه اآلفة هي‪:‬‬
‫‪ . 1‬المكورات العقدية الحالة للدم ‪.Streptococcus‬‬
‫‪ . 2‬المكورات العنقودية المذهبة ‪.Staphylococcus Aureus‬‬
‫الفيزيولوجيا المرضية اللتهاب األقنية اللمفية‪:‬‬

‫• تدخل الجراثيم األوعية اللمفية وتتكاثر ضمنها وتنتقل مسببة التهابها ثم انسدادها بالخاليا االلتهابية‪.‬‬
‫• ينتشر االلتهاب خارج جدران األوعية فيصاب النسيج حولها بالتوذم واالحمرار‪.‬‬
‫فإن وسائل الدفاع فيها إ ّما أن توقف الجراثيم وتتغلب عليها أو تفشل‬ ‫• في حال وصول الجراثيم إلى عقدة محيطية ّ‬
‫وبالتالي تجتازها لعقدة أخرى تالية‪ ،‬وهكذا قد ينتشر الخمج وقد يصل أخيرا ً للدوران الجهازي‪.‬‬
‫التظاهرات السريرية‪:‬‬

‫ارتسام خيوط حمراء مؤلمة تحت الجلد تنتشر إلى أعلى الطرف العلوي أو السفلي حتى تصل إلى العقد اللمفية‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫تضخم وإيالم العقد اللمفية‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫أعراض عامة (ارتفاع حرارة‪ ،‬تعب ودعث)‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫وذمة لمفية في حال تطور التهاب األقنية اللمفية وتخربها وانسدادها‪.‬‬ ‫‪.4‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪520‬‬
‫الفصل العاشر‬ ‫أمراض األوعية اللمفية‬

‫المعالجة‪:‬‬

‫رفع الطرف فوق مستوى الجسم ( ‪ 10 - 5‬سم فوق الرأس)‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫الراحة وقلة الحركة تساعد على عدم انتشار الجراثيم ضمن األوعية اللمفية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ضمادات دافئة وأحيانا ً باردة للمساعدة في تخفيف األعراض‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫صادات واسعة الطيف ويفضل أخذ زرع جرثومي مكان الجرح إذا كان ظاهراً‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫أذية القناة الصدرية‬

‫تصنّف ضمن رضوض الجملة الوعائية اللمفية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫األسباب‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬جروح الصدر المفتوحة‪.‬‬
‫‪ -‬رضوض الصدر المغلقة‪.‬‬
‫ينجم عن كل من الجروح والرضوض السابقة خروج اللمف وحدوث انصباب جنب أيمن أو أيسر‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫االنصباب األيمن ينتج عن إصابة وتمزق القسم السفلي للقناة الصدرية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫االنصباب األيسر ينتج عن إصابة وتمزق القسم العلوي للقناة الصدرية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫األعراض والعالمات‪:‬‬

‫• تعطي أذية القناة الصدرية عالمات جنبية رئوية مع زلة تنفسية‪ ،‬تسرع قلب‪ ،‬سعال وزرقة‪.‬‬
‫• قد يهبط الضغط الشرياني وتظهر عالمات نقص تغذية مع هزال وضعف عام (في بعض الحاالت)‪.‬‬
‫التشخيص‪:‬‬

‫يتم باالعتماد على العالمات السريرية والتصوير الشعاعي وبزل الجنب‪.‬‬

‫‪521‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫المعالجة‪:‬‬

‫‪ ‬إفراغ الجنب بواسطة البزل‪.‬‬

‫‪ ‬تكرار البزل كلّما تج ّمع اللمف‪.‬‬
‫‪ ‬مداخلة جراحية (في حال عدم توقف االنصباب اللمفاوي)‪.‬‬

‫العمليات على القناة الصدرية هي عمليات مجهرية دقيقة ونتائجها غير مشجعة‬

‫داء الفيل ‪Elephantiasis‬‬

‫عى أيضا ً بالفيالريا اللمفاوية (داء الخيطيات) ‪.Lymphatic Filariasis‬‬

‫‪ ‬يُد َ‬
‫‪ ‬يسبّب المرض مجموعة من الديدان الخيطية أو األسطوانية ‪ Nematodes‬تسمى الفيالريا والموجودة في المناطق‬
‫االستوائية وتحت االستوائية‪ ،‬وتشمل‪:‬‬
‫‪ . 1‬الفخرية البنكروفتية ‪( Wuchereria Bancrofti‬حوالي ‪ % 90‬من الحاالت)‪.‬‬
‫‪ . 2‬البروجية المالوية ‪.Brugia Malayi‬‬
‫‪ . 3‬البروجية التيمورية ‪.Brugia Timori‬‬
‫تصيب هذه الديدان الجهاز اللمفاوي الذي يعمل كجزء من الجهاز المناعي الذي يحمي الجسم من العدوى‪ ،‬والذي يعمل‬ ‫‪‬‬
‫أيضا ً على سحب السوائل الزائدة من أنسجة الجسم‪.‬‬
‫الحشرة الناقلة لداء الفيل – الفيالريا‪ :‬بعوضة الكولكس‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يتّصف بتض ّخم األطراف السفلية والعلوية واألعضاء التناسلية بصورة واضحة إلى أحجام تشبه األحجام في الفيل‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫صة المب ّكر منه‪ ،‬تتحسن الحاالت المعتدلة‪ ،‬أما في الحاالت الشديدة فتكون النتائج أقل‪.‬‬
‫مع استخدام العالج وخا ّ‬ ‫‪‬‬
‫أن العدوى بالمرض ما زالت تحدث‪.‬‬ ‫بالرغم من األبحاث التي استغرقت قرون من الزمان ّإال ّ‬ ‫‪‬‬
‫يع ّد المرض أق ّل شدة ً عند سكان المناطق االستوائية من سكان المناطق األخرى (يُرجع العلماء ذلك إلى أسباب مناعية)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ينتشر داء الفيل في أمريكا الجنوبية‪ ،‬وسط إفريقيا‪ ،‬آسيا‪ ،‬جزر المحيط الهادي والكاريبي‪ ،‬كما ينتشر في سوريا في‬ ‫‪‬‬
‫مناطق الشمال وقرب العراق‪ ،‬والمناطق الجنوبية كالسويداء‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪522‬‬
‫الفصل العاشر‬ ‫أمراض األوعية اللمفية‬

‫الوذمة اللمفاوية ‪Lymphedema‬‬

‫‪ ‬هي عبارة عن ضخامة كبيرة في الطرف أو المنطقة المصابة تنتج عن عجز الجهاز اللمفاوي والسبل الرادفة‬
‫واآلليات المساعدة عن نقل اللمف إلى الدوران الوريدي‪.‬‬

‫اآللية اإلمراضية‪:‬‬

‫• تتشكل الوذمة اللمفية عندما يفوق حج ُم السوائل الخاللية ( ‪ 4 - 2‬لتر) طاقة تصريف األقنية اللمفية في المنطقة المصابة‬
‫من الجسم‪.‬‬
‫• تنجم االختالطات من تراكم هذه السوائل ومحتوياتها في األنسجة‪.‬‬
‫• تتطور عدة آليات معيضة عن انسداد القنوات اللمفية‪ ،‬وتشمل‪:‬‬
‫‪ . 1‬الدوران اللمفي الوحشي‪.‬‬
‫‪ . 2‬النواسير اللمفية الوريدية التلقائية‪.‬‬
‫‪ . 3‬زيادة نشاط الخاليا البالعة في النسيج‪.‬‬
‫• تعمل هذه السبل اإلضافية عدة سنوات بصورة فعالة‪ ،‬ولذلك قد ال تتشكل الوذمة إال بعد أشهرأو سنوات من تجريف‬
‫العقد اإلبطية أو المغبنية‪.‬‬
‫• يؤدي تراكم السوائل الغنية بالبروتين في األنسجة إلى‪:‬‬
‫‪ -‬تشكل وذمة مزمنة وارتكاس تليفي تحت الجلد والذي يسبب حدثية ندبية تؤدي لتخريب باقي األقنية السليمة وفقدان‬
‫خاصتي النفوذية وتقلص العضالت الذاتية‪.‬‬
‫‪ -‬ثم قصور الدسامات التالي لتوسع القنوات اللمفية وتخريبها بااللتهاب والتليف المزمن‪.‬‬
‫‪ -‬وبالنتيجة تتناقص قدرة الجهاز اللمفي على نقل السائل اللمفي‪.‬‬
‫• يؤدي ترقي الوذمة اللمفية إلى‪:‬‬
‫‪ -‬تليف العقد اللمفية والقنوات الناقلة الرئيسية وانسدادها‪.‬‬
‫‪ -‬تنسد القنوات الرادفة مع الزمن وتصبح قنوات األدمة الجلدية هي المخرج الوحيد لتصريف اللمف (في الطور‬
‫المتقدم من هذه الوذمة)‪.‬‬
‫‪ -‬تضطرب وظيفة تصفية الجزيئات والجراثيم في الوذمة اللمفية المزمنة مما يؤهب الطرف إلنتانات النسج الرخوة‪،‬‬
‫والذي يؤهب بدوره لتعطيل القنوات السليمة الباقية وترقي اإلصابة األساسية‪.‬‬

‫‪523‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫التصنيف‪:‬‬
‫يمكن تصنيف الوذمة اللمفية على الشكل التالي‪:‬‬
‫• حسب السبب‪ :‬بدئية‪ ،‬ثانوية‪.‬‬
‫• حسب الوراثة‪ :‬عائلية‪ ،‬فردية‪.‬‬
‫• حسب زمن الظهور‪ :‬مع الوالدة‪ ،‬باكرة‪ ،‬متأخرة‪.‬‬
‫الوذمة اللمفية البدئية‪:‬‬

‫‪ ‬تنتج عن‪:‬‬
‫‪ -‬عدم تصنيع والدي لألوعية والعقد اللمفية‪.‬‬
‫‪ -‬ضمور وقلة لألوعية والعقد اللمفية والدياً‪.‬‬
‫‪ -‬فرط تصنيع لألوعية والعقد اللمفية أو كثرة باألوعية اللمفية لكن دون دسامات‪.‬‬
‫ّ‬
‫‪ ‬تؤدي هذه الحاالت إلى تجمع السوائل الغنية بالبروتين في الحيز بين الخاليا‪ ،‬مما يسبب توذم الساق‪.‬‬
‫‪ ‬تبدأ في البداية وذمة انطباعية لتترقى إلى غير انطباعية‪ ،‬وقد تؤدي إلى تليّف الجلد وتشوهه‪.‬‬

‫‪ ‬تصنف الوذمة اللمفية البدئية إلى‪:‬‬

‫‪ -1‬الوذمة الوالدية‪ :‬نسبتها ‪ % 15- 10‬من الحاالت‪ ،‬ويمكن أن تكون موروثة (كما في داء ميلروي ‪Milroy's‬‬
‫‪ )Disease‬أو غير موروثة‪.‬‬
‫‪ -2‬الوذمة اللمفية الباكرة‪ :‬نسبتها ‪ %80- 70‬من الحاالت‪ ،‬تشاهد عند اإلناث في ‪ %90- 80‬من الحاالت وتحدث‬
‫خالل مرحلة المراهقة‪.‬‬
‫‪ -3‬الوذمة اللمفية المتأخرة‪ :‬تشكل ‪ %15 -10‬من الحاالت وتشاهد في اإلناث والذكور بالتساوي وتظهر بعد عمر‬
‫‪ 35‬سنة‪.‬‬
‫الوذمة اللمفية الثانوية‪:‬‬

‫‪ ‬تنجم عن‪:‬‬
‫‪ -‬القطع الجراحي لألوعية اللمفية‪.‬‬
‫‪ -‬اإلصابات الرضية‪.‬‬
‫‪ -‬األورام‪.‬‬
‫‪ -‬اإلنتان‪.‬‬
‫‪ -‬الخثار الوريدي‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪524‬‬
‫الفصل العاشر‬ ‫أمراض األوعية اللمفية‬

‫‪ -‬بعد المعالجات الشعاعية‪.‬‬

‫‪ -‬اإلصابة بالطفيليات الخيطية‪.‬‬
‫‪ ‬حسب الدراسات العالمية فإ ّن توضع اإلصابة يكون على الشكل التالي‪:‬‬
‫‪ %95 ‬من الحاالت‪ ،‬تصاب األطراف السفلية‪.‬‬
‫‪ % 3 ‬من الحاالت‪ ،‬تصاب األعضاء التناسلية الظاهرية‪.‬‬
‫‪ %2 ‬من الحاالت‪ ،‬تصاب األطراف العلوية وجدار البطن‪.‬‬

‫الشكوى‪:‬‬

‫‪ ‬ضخامة في أحد األطراف أو في الطرفين معاً‪.‬‬

‫‪ ‬التعب واإلرهاق عند استخدام الطرف المصاب‪.‬‬
‫‪ ‬فقدان الطرف لوظيفته بالتدريج‪.‬‬
‫العالمات السريرية‪:‬‬

‫وذمة غير مؤلمة في الطرف المصاب تبدأ في الجزء‬ ‫‪‬‬

‫البعيد للطرف على شكل وذمة انطباعية ثم تتحول إلى‬
‫غير انطباعية عندما يقسو الجلد‪.‬‬
‫سماكة كبيرة في الجلد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫غياب الشبكة الوريدية على الطرف المصاب‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تقرنات جلدية في الطرف المصاب مع الفطار الظفري‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تقرحات وإفرازات جلدية ذات رائحة غير محببة بسبب‬ ‫‪‬‬
‫الفطور المتشكلة بين األصابع‪.‬‬
‫سنام الجاموس ‪( Buffalo Hump‬على القدم) ويمثل‬ ‫‪‬‬
‫توذم رأس مشط القدم‪.‬‬
‫أباخس عريضة أو عالمة "ستيمر " ‪.Squared Toes‬‬ ‫‪‬‬

‫‪525‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫مراحل الوذمة اللمفية‪:‬‬

‫يمكن أن تمر بعدة مراحل وهي‪:‬‬
‫تصيب نهاية األطراف (قدم – كف) بشكل وذمة طرية وغير ثابتة تظهر فقط أثناء التعب وتغيب في الصباح بعد‬ ‫‪-1‬‬
‫االستراحة‪.‬‬
‫انتشار الوذمة إلى الساق أو الساعد وتكون الوذمة أكثر صالبة تخف بعد الراحة ولكن ال تزول بشكل نهائي‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫تنتشر الوذمة للفخذ أو العضد وتكون متصلبة وثابتة‪ ،‬ويصل الفرق بين محيط األطراف المتناظرة إلى ‪ 10 - 5‬سم‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫وهي مرحلة التشوه الكبير في الطرف إلى درجة فقدان الوظيفة‪.‬‬ ‫‪-4‬‬

‫الدراسات التصويرية‪:‬‬

‫‪ .1‬تصوير األوعية اللمفية الظليل‪:‬‬

‫• تجرى بوضع قثطرة وحقن مادة ظليلة مباشرة في قناة لمفية‪.‬‬

‫• يمكن مالحظة قلة القنوات اللمفية أو تشوهاتها‪ ،‬ويمكن أن يحدد موقع التسريب اللمفي في حاالت ما بعد الجراحة أو‬
‫الرض‪.‬‬
‫• من اختالطات هذا اإلجراء التهاب األوعية اللمفية واالرتكاسات مفرطة الحساسية للمادة الظليلة‪.‬‬
‫‪ .2‬تصوير األوعية اللمفية الملون‪:‬‬

‫يجرى بحقن زرقة المتيلين في األحياز بين األباخس ومراقبة نموذج انتشار الصبغة‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪526‬‬
‫الفصل العاشر‬ ‫أمراض األوعية اللمفية‬

‫‪ .3‬التفرس اللمفي‪:‬‬

‫• يعتبر اآلن اإلجراء المشخص األول‪ ،‬وهو غير باضع ومريح عموما ً للمريض‪.‬‬
‫• تشمل الطريقة حقن كميات صغيرة من مواد مشعة ضمن المسافة الخاللية بين األصابع أو في‬
‫الفاصل بين األبخس الثاني والثالث‪ ،‬ثم يتم تصوير الطرف بعدّاد غاما مزدوج الرأس‪ ،‬ويتم تقييم‬
‫توزع المادة المشعة بحثا ً عن االنسداد أو االضطراب اللمفي‪.‬‬

‫‪ .4‬الطبقي المحوري‪:‬‬

‫يجرى لنفي وجود كتل أو أورام ضاغطة تعيق الجريان اللمفي‪.‬‬

‫‪ . 5‬المرنان ‪:MRI‬‬

‫• يبيّن باإلضافة لمعلومات الـ ‪ CT‬الشذوذات الوعائية وأورام النسج الرخوة‪.‬‬

‫• يبيّن زيادة السوائل الخاللية‪.‬‬
‫• يستطيع المرنان أن يحدد تشريح العقد والقنوات اللمفية الواقعة قبل االنسداد والتي قد ال يكشفها التف ّرس المشع‪.‬‬

‫التشخيص التفريقي‪:‬‬
‫يشمل جميع الحاالت المسببة لتورم الطرف بما فيها الرض‪ ،‬اإلنتان‪ ،‬الداء الشرياني‪ ،‬الداء الوريدي‪ ،‬الوذمة الشحمية‪،‬‬
‫التنشؤات‪ ،‬التأثيرات الشعاعية‪ ،‬األمراض الجهازية مثل قصور القلب األيمن والقصور الكلوي أو الكبدي‪ ،‬نقص‬
‫بروتينات الدم‪ ،‬فرط نشاط الدرق واالضطرابات التحسسيّة‪.‬‬

‫العالج‪:‬‬

‫المعالجة الوقائية‪:‬‬

‫يجب أن تبدأ المعالجة باكراً‪ ،‬كما يجب عالج اإلنتان الثانوي باالعتناء بالصحة العامة‪.‬‬
‫المعالجة المحافظة‪:‬‬

‫‪ّ ‬‬
‫إن استخدام المدرات إلزالة السوائل غير فعال بسبب التركيز العالي للبروتين الخاللي‪ ،‬وال يزال دور العقاقير‬
‫األخرى محدوداً‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن تخفيف الوذمة برفع الطرف وباستخدام أجهزة الضغط الهوائي المتقطع‪.‬‬
‫المعالجة الجراحية‪:‬‬

‫‪ ‬يحتاج ‪ % 15‬من مرضى الوذمة اللمفية البدئية إلى الجراحة التي تهدف إلى إنقاص حجم الطرف‪ ،‬ومن هذه العمليات‪:‬‬
‫‪ . 1‬عملية تشارلز‪ :‬استئصال كامل الجلد وما تحته من الحدبة الظنبوبية وحتى الكعبين‪.‬‬
‫‪ . 2‬عملية هومان المعدلة‪ :‬تشمل االستئصال الموضّع للنسيج المتليّف تحت الجلد مع االحتفاظ بالجلد المغطي له‪.‬‬

‫‪527‬‬ ‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬
 ‫أ‪.‬د‪ .‬جواد أبو حطب‬ ‫جراحة األوعية الدموية‬

‫‪ . 3‬عملية تومبسون‪ :‬وتشمل هذه العملية نقل نسيج لمفي سليم من منطقة سليمة إلى المنطقة المصابة وزرعه تحت‬
‫الجلد (مع استمرارية اتصاله بالنسيج األم)‪.‬‬
‫‪ ‬عند القيام بمداخلة جراحية أن يدخل بمدخل وحشي وليس إنسي للساق حتى ال تتخرب أوعية لمفية سليمة عند إجراء‬
‫الشق الجراحي (كونها تمر بالمنطقة النسية للساق بشكل كبير بينما عددها بالناحية الوحشية أقل بكثير)‪ ،‬فالدخول من‬
‫الجانب النسي حتما ً سيخرب أوعية سليمة بينما احتمال تخريبها بالشق الوحشي أقل‪.‬‬

‫المفاغرات اللمفية الوريدية‪:‬‬

‫تجرى في المرحلة األولى من الوذمة اللمفية قبل حدوث التبدالت الدائمة باألقنية اللمفية والنسيج تحت الجلد‪.‬‬ ‫•‬
‫يعتبر ارتفاع الضغط الوريدي المزمن مضاد استطباب لهذه الجراحة‪.‬‬ ‫•‬
‫تستعمل تقنية المفاغرات المجهرية التي تسمح بخياطة أوعية أقطارها ‪ 2 - 1‬ملم تحت تكبير مجهري ‪ 40 - 5‬ضعفا ً‪،‬‬ ‫•‬
‫وتجرى المفاغرة المجهرية بـ ‪ 8 - 6‬قطب متفرقة بخيوط برولين ‪ ، 11 / 0‬وتجرى أربع مفاغرات وسطيا ً في المريض‬
‫الواحد‪.‬‬
‫لوحظ تحسن بعد إجراء هذه المفاغرات عند ‪ % 70‬من الحاالت‪.‬‬ ‫•‬
‫يجرى تقييم النتائج بقياس أقطار الطرف والتصريف اللمفي‪.‬‬ ‫•‬

‫‪ -‬بعد العمل الجراحي يصغر حجم الطرف كثيرا ً لكنه ال يعود كالطبيعي ‪ % 100‬ويجب إخبار المريض‬
‫بذلك‪ ،‬لكن األهم أنه يتمكن بعدها من ممارسة حياته االعتيادية وتتحسن نفسيته بشكل كبير‪.‬‬
‫‪ -‬قد تنكس حالة المريض بعد العمل الجراحي لكنها تكون أخف بكثير من حالته قبل العمل الجراحي‪.‬‬

‫المحررة – كلية الطب البشري‬

‫ّ‬ ‫جامعة حلب في المناطق‬ ‫‪528‬‬
1
 ‫اﻷدوﻳﺔ اﻟﺮاﻓﻌﺔ ﻟﻠﻀﻐﻂ‬
‫‪DOPAMINE‬‬ ‫اﻟﺪواء‬
‫أﻣﺒﻮل ‪ 5‬ﻣﻞ ﺗﺤﻮي ‪ 200‬ﻣﻠﻎ‬ ‫ﺷﻜﻞ اﻟﻌﺒﻮة‬
‫‪-‬‬ ‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺤﻘﻦ اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ‬
‫‪ 50-5‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د‬
‫اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫‪ 3‬أﻣﺒﻮﻻت ﺗﻤﺪد ﺣﺘﻰ ‪ 50‬ﻣﻞ‬ ‫اﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﻠﻮي‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﺒﺪي‬
‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻘﺼﻮى ‪ 50‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﺒﺪﺋﻴﺔ ‪ 5‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ‬
‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﻮزن‬
‫‪12‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪ 50‬آﻎ‬
‫‪15‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪ 60‬آﻎ‬
‫‪17‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪ 70‬آﻎ‬
‫‪20‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪ 80‬آﻎ‬
‫‪22‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫‪ 90‬آﻎ‬
‫‪25‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪ 100‬آﻎ‬

‫‪ADRENALINE‬‬ ‫اﻟﺪواء‬
‫أﻣﺒﻮل ‪ 1‬ﻣﻞ ﺗﺤﻮي ‪ 1‬ﻣﻠﻎ‬ ‫ﺷﻜﻞ اﻟﻌﺒﻮة‬
‫‪-‬‬ ‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺤﻘﻦ اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ‬
‫‪ 10-2‬ﻣﻜﻎ‪/‬د‬
‫اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫‪ 2‬أﻣﺒﻮﻟﺔ ﺗﻤﺪد ﺣﺘﻰ ‪ 50‬ﻣﻞ‬ ‫اﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﻠﻮي‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﺒﺪي‬
‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻘﺼﻮى ‪ 10‬ﻣﻜﻎ‪/‬د‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﺒﺪﺋﻴﺔ ‪ 2‬ﻣﻜﻎ‪/‬د‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ‬
‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﻮزن‬

‫‪15‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪2‬‬
 ‫‪DOBUTAMINE‬‬ ‫اﻟﺪواء‬
‫ﻓﻼآﻮن ﺗﺤﻮي ‪ 250‬ﻣﻠﻎ‬
‫ﺷﻜﻞ اﻟﻌﺒﻮة‬
‫اﻣﺒﻮل ‪ 5‬ﻣﻞ ﻳﺤﻮي ‪ 50‬ﻣﻠﻎ‬
‫‪-‬‬ ‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺤﻘﻦ اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ‬
‫‪ 40-2.5‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د‬
‫اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫‪ 1‬ﻓﻼآﻮﻧﺔ أو ‪ 5‬أﻣﺒﻮﻻت ﺗﻤﺪد ﺣﺘﻰ ‪ 50‬ﻣﻞ‬ ‫اﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﻠﻮي‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﺒﺪي‬
‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻘﺼﻮى ‪ 40‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﺒﺪﺋﻴﺔ ‪ 2.5‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ‬
‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﻮزن‬
‫‪24‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪ 50‬آﻎ‬
‫‪29‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫‪ 60‬آﻎ‬
‫‪33‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫‪ 70‬آﻎ‬
‫‪38‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫‪ 80‬آﻎ‬
‫‪43‬‬ ‫‪2.7‬‬ ‫‪ 90‬آﻎ‬
‫‪48‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪ 100‬آﻎ‬

‫‪NORADRENALINE‬‬ ‫اﻟﺪواء‬
‫اﻣﺒﻮل ‪ 5‬ﻣﻞ ﻳﺤﻮي ‪ 8‬ﻣﻠﻎ‬ ‫ﺷﻜﻞ اﻟﻌﺒﻮة‬
‫‪-‬‬ ‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺤﻘﻦ اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ‬
‫‪ 30-8‬ﻣﻜﻎ‪/‬د‬
‫اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫‪ 1‬أﻣﺒﻮﻟﺔ ﺗﻤﺪد ﺣﺘﻰ ‪ 50‬ﻣﻞ‬ ‫اﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﻠﻮي‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﺒﺪي‬
‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻘﺼﻮى ‪ 30‬ﻣﻜﻎ‪/‬د‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﺒﺪﺋﻴﺔ ‪ 8‬ﻣﻜﻎ‪/‬د‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ‬
‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﻮزن‬
‫‪11‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪-‬‬

‫ﺗﺤﻞ ﺟﻤﻴﻊ اﻷدوﻳﺔ اﻟﺴﺎﺑﻘﺔ ﻓﻲ ﺳﻴﺮوم ﻣﻠﺤﻲ ﻋﺪا اﻷدرﻳﻨﺎﻟﻴﻦ و اﻟﻨﻮرأدرﻳﻨﺎﻟﻴﻦ ﻓﻲ ﺳﻴﺮوم ﺳﻜﺮي‪.‬‬ ‫•‬
‫ﺑﺪء و ﻓﺘﺮة ﺗﺄﺛﻴﺮ اﻷدوﻳﺔ اﻟﺴﺎﺑﻘﺔ ﻗﺼﻴﺮ ﺟﺪا ﻟﺬﻟﻚ ﻳﻤﻜﻦ ﻣﺮاﻗﺒﺔ اﻟﻀﻐﻂ اﻟﺸﺮﻳﺎﻧﻲ آﻞ ‪ 15-10‬دﻗﻴﻘﺔ‪.‬‬ ‫•‬
‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﻨﻮرأدرﻳﻨﺎﻟﻴﻦ اﻟﺒﺪﺋﻴﺔ هﻲ ‪ 1-0.5‬ﻣﻜﻎ‪/‬د و ﺗﺰاد ﺗﺪرﻳﺠﻴﺎ ﺣﺘﻰ اﻟﻮﺻﻮل ﻟﻼﺳﺘﺠﺎﺑﺔ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ )ﻋﺎدة اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﺮاﻓﻌﺔ اﻟﺮاﻓﻌﺔ‬ ‫•‬
‫ﻟﻠﻀﻐﻂ ‪ 30-8‬ﻣﻜﻎ‪/‬د(‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫• ﻳﻤﻜﻦ ﺗﻤﺪﻳﺪ اﻟﺪوﺑﺎﻣﻴﻦ و اﻟﺪوﺑﻮﺗﺎﻣﻴﻦ ﺑﻄﺮﻳﻘﺔ أﺧﺮى اﻋﺘﻤﺎدا ﻋﻠﻰ وزن اﻟﻤﺮﻳﺾ و ذﻟﻚ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﻣﺤﻠﻮل ﻳﺤﻮي آﻞ ‪ 1‬ﻣﻞ ﻣﻨﻪ‬
‫‪ 1‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د و ﺑﺬﻟﻚ ﻳﻜﻮن ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻧﻔﺲ اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‪.‬‬
‫ﻳﺘﻢ ذﻟﻚ ﺑﺘﻤﺪﻳﺪ ‪ 200‬ﻣﻠﻎ ﻣﻦ اﻷدوﻳﺔ اﻟﺴﺎﺑﻘﺔ ﺑﺎﻟﻄﺮﻳﻘﺔ اﻟﺘﺎﻟﻴﺔ‪:‬‬

‫ﻃﺮﻳﻘﺔ ﺗﻤﺪﻳﺪ ‪ 200‬ﻣﻠﻎ ﻣﻦ اﻟﺪوﺑﺎﻣﺒﻦ أو اﻟﺪوﺑﻮﺗﺎﻣﻴﻦ‬

‫ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﻣﺤﻠﻮل ﻳﺤﻮي ‪ 1‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د‪/‬ﻣﻞ‬
‫اﻟﺤﺠﻢ اﻟﺬي ﻳﺠﺐ أن ﺗﻤﺪد ﻟﻪ اﻟﻤﺤﻘﻨﺔ‬ ‫وزن اﻟﻤﺮﻳﺾ‬
‫‪54‬‬ ‫‪62‬‬
‫‪51‬‬ ‫‪66‬‬
‫‪48‬‬ ‫‪70‬‬
‫‪45‬‬ ‫‪74‬‬
‫‪43‬‬ ‫‪78‬‬
‫‪41‬‬ ‫‪82‬‬
‫‪39‬‬ ‫‪86‬‬
‫‪37‬‬ ‫‪90‬‬
‫‪35‬‬ ‫‪94‬‬
‫‪34‬‬ ‫‪98‬‬
‫‪33‬‬ ‫‪102‬‬
‫‪31‬‬ ‫‪106‬‬
‫‪30‬‬ ‫‪110‬‬
‫‪29‬‬ ‫‪114‬‬
‫‪28‬‬ ‫‪118‬‬
‫‪27‬‬ ‫‪122‬‬
‫‪26‬‬ ‫‪130‬‬

‫ﻳﻤﻜﻦ اﺳﺘﻌﻤﺎل اﻟﺘﻤﺪﻳﺪات اﻟﺴﺎﺑﻘﺔ ﻷي دواء ﻳﻌﺘﻤﺪ ﻋﻠﻰ وزن اﻟﺠﺴﻢ وذﻟﻚ ﺑﺘﻤﺪﻳﺪ ‪) 200‬ﻣﻠﻎ أو ﻣﻜﻎ( ﻣﻨﻪ ﺣﺘﻰ اﻟﺤﺠﻢ اﻟﻤﻄﻠﻮب‬ ‫•‬
‫و ﻳﻜﻮن ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻧﻔﺲ اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫اﻟﻤﺮآﻨﺎت‬
‫‪MIDAZOLAM‬‬ ‫اﻟﺪواء‬
‫اﻣﺒﻮل ‪ 1‬ﻣﻞ ﺗﺤﻮي ‪ 5‬ﻣﻠﻎ‬ ‫ﺷﻜﻞ اﻟﻌﺒﻮة‬
‫‪ 5-0.5‬ﻣﻠﻎ‬ ‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺤﻘﻦ اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ‬
‫‪ 15-2‬ﻣﻠﻎ‪/‬ﺳﺎ‬
‫اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫‪ 10‬أﻣﺒﻮﻻت ﺗﻤﺪد ﺣﺘﻰ ‪ 50‬ﻣﻞ‬ ‫اﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬
‫ﻳﺘﺄﺧﺮ اﻻﻃﺮاح و ﻳﺘﺮاآﻢ‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﻠﻮي‬
‫ﻳﺘﺄﺧﺮ اﻻﻃﺮاح‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﺒﺪي‬
‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻘﺼﻮى ‪ 15‬ﻣﻠﻎ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﺒﺪﺋﻴﺔ ‪ 2‬ﻣﻠﻎ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ‬
‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﻮزن‬
‫‪15‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪-‬‬

‫ﻳﺘﺄﺧﺮ اﻃﺮاح اﻟﻤﻴﺪازوﻻم ﻋﻨﺪ ﻣﺮﺿﻰ ﺗﺸﻤﻊ اﻟﻜﺒﺪ و اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﻠﻮي و اﻟﺒﺪﻳﻨﻴﻦ و اﻟﻤﺴﻨﻴﻦ ﻟﺬﻟﻚ ﻳﻔﻀﻞ اﺳﺘﺨﺪام اﻟﺠﺮﻋﺎت اﻟﺪﻧﻴﺎ أو‬ ‫•‬
‫ﺑﺸﻜﻞ ‪.bolus‬‬
‫ﺗﻜﺮر ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺪﻓﺶ اﻟﻮرﻳﺪي آﻞ ‪ 15-5‬دﻗﻴﻘﺔ ﺣﺘﻰ اﻟﻮﺻﻮل ﻟﻼﺳﺘﺠﺎﺑﺔ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‪.‬‬ ‫•‬

‫‪DIAZEPAM‬‬ ‫اﻟﺪواء‬
‫اﻣﺒﻮل ‪ 2‬ﻣﻞ ﻳﺤﻮي ‪ 10‬ﻣﻠﻎ‬ ‫ﺷﻜﻞ اﻟﻌﺒﻮة‬
‫‪ 10-2‬ﻣﻠﻎ‬ ‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺤﻘﻦ اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ‬
‫‪ 10-2‬ﻣﻠﻎ‪/‬ﺳﺎ‬
‫اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫‪ 5‬أﻣﺒﻮﻻت ﺗﻤﺪد ﺣﺘﻰ ‪ 50‬ﻣﻞ‬ ‫اﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﻠﻮي‬
‫ﺗﻘﻠﻞ اﻟﺠﺮﻋﺔ ﻟﻠﻨﺼﻒ‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﺒﺪي‬
‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻘﺼﻮى ‪ 10‬ﻣﻠﻎ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﺒﺪﺋﻴﺔ ‪ 2‬ﻣﻠﻎ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ‬
‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﻮزن‬
‫‪10‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪-‬‬

‫ﺗﻜﺮر ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺪﻓﺶ اﻟﻮرﻳﺪي آﻞ ‪ 6-0.5‬ﺳﺎﻋﺔ ﻟﻠﺪﻳﺎزﻳﺒﺎم ﺣﺘﻰ اﻟﻮﺻﻮل ﻟﻼﺳﺘﺠﺎﺑﺔ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‪.‬‬ ‫•‬

‫‪5‬‬
 ‫‪HALOPERIDOL‬‬ ‫اﻟﺪواء‬
‫ﻧﻘﻂ ﻓﻤﻮﻳﺔ ‪ 15‬ﻣﻞ ‪2‬ﻣﻠﻎ‪/‬ﻣﻞ‬
‫ﺷﻜﻞ اﻟﻌﺒﻮة‬
‫أﻣﺒﻮﻟﺔ ‪ 1‬ﻣﻞ ﺗﺤﻮي ‪ 5‬ﻣﻠﻎ‬
‫‪ 5-2.5‬ﻣﻠﻎ‬ ‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺤﻘﻦ اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ‬
‫‪ 25-3‬ﻣﻠﻎ‪/‬ﺳﺎ‬
‫اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫‪ 10‬أﻣﺒﻮﻻت ﺗﻤﺪد ﺣﺘﻰ ‪ 50‬ﻣﻞ‬ ‫اﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﻠﻮي‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﺒﺪي‬
‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻘﺼﻮى ‪ 25‬ﻣﻠﻎ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﺒﺪﺋﻴﺔ ‪ 3‬ﻣﻠﻎ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ‬
‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﻮزن‬
‫‪25‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪-‬‬

‫ﻳﻤﻜﻦ ﺗﻜﺮار ﺟﺮﻋﺔ اﻟﻬﺎﻟﻮﺑﻴﺮﻳﺪول آﻞ ‪ 30‬دﻗﻴﻘﻴﺔ ﺣﺘﻰ اﻟﻮﺻﻮل ﻟﻠﺘﺄﺛﻴﺮ اﻟﻤﻄﻠﻮب‪ ,‬ﺛﻢ ﻳﻌﻄﻰ اﻟﻤﺮﻳﺾ ‪ %25‬ﻣﻦ اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻌﻈﻤﻰ‬ ‫•‬
‫آﻞ ‪ 6‬ﺳﺎﻋﺎت ﻣﻊ ﻣﺮاﻗﺒﺔ ‪ ,ECG‬اﻣﻜﺎﻧﻴﺔ ﺗﻄﺎول ‪.QT‬‬

‫‪6‬‬
 ‫اﻟﻤﺴﻜﻨﺎت‬
‫‪REMIFENTANIL‬‬ ‫اﻟﺪواء‬
‫ﻓﻴﺎل ﻳﺤﻮي ‪ 2‬أو ‪ 5‬ﻣﻠﻎ‬ ‫ﺷﻜﻞ اﻟﻌﺒﻮة‬
‫‪ 1‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‬ ‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺤﻘﻦ اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ‬
‫‪ 0.8-0.025‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د‬
‫اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫‪ 2‬أﻣﺒﻮﻟﺔ ﻋﻴﺎر ‪ 2‬ﻣﻠﻎ ﺗﻤﺪد ﺣﺘﻰ ‪ 40‬ﻣﻞ أو ‪ 1‬أﻣﺒﻮﻟﺔ ﻋﻴﺎر ‪ 5‬ﻣﻠﻎ ﺗﻤﺪد ﺣﺘﻰ ‪ 50‬ﻣﻞ‬ ‫اﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﻠﻮي‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﺒﺪي‬
‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻘﺼﻮى ‪ 0.8‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﺒﺪﺋﻴﺔ‪ 0.025.‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ‬
‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﻮزن‬
‫‪24‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪ 50‬آﻎ‬
‫‪27‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫‪ 60‬آﻎ‬
‫‪33‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪ 70‬آﻎ‬
‫‪36‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪ 80‬آﻎ‬
‫‪42‬‬ ‫‪1.4‬‬ ‫‪ 90‬آﻎ‬
‫‪45‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪ 100‬آﻎ‬

‫‪FENTANYL‬‬ ‫اﻟﺪواء‬
‫ﻓﻴﺎل ‪ 50 ,20 ,10 ,5‬ﻣﻞ ﻳﺤﻮي ‪ 0.05‬ﻣﻠﻎ‪/‬ﻣﻞ‬ ‫ﺷﻜﻞ اﻟﻌﺒﻮة‬
‫‪ 100-25‬ﻣﻜﻎ‬ ‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺤﻘﻦ اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ‬
‫‪ 200-25‬ﻣﻜﻎ‪/‬ﺳﺎ‬
‫اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫‪ 10‬ﻣﻞ ﻣﻦ اﻟﻤﺤﻠﻮل ﺗﻤﺪد ﺣﺘﻰ ‪ 50‬ﻣﻞ‬ ‫اﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﻠﻮي‬
‫ﻧﺼﻒ اﻟﺠﺮﻋﺔ‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﺒﺪي‬
‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻘﺼﻮى ‪/150‬ﻣﻜﻎ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﺒﺪﺋﻴﺔ ‪50‬ﻣﻜﻎ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ‬
‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﻮزن‬

‫‪15‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪ 50‬آﻎ‬

‫ﺗﺨﻔﺾ ﺟﺮﻋﺔ اﻟﻔﻨﺘﺎﻧﻴﻞ و اﻟﺮﻳﻤﻴﻔﻨﺘﺎﻧﻴﻞ ﻟﻠﻨﺼﻒ ﻋﻨﺪ اﻟﻤﺴﻨﻴﻦ‪.‬‬ ‫•‬

‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺮﻳﻤﻴﻔﻨﺘﺎﻟﻴﻦ اﻟﺪﻧﻴﺎ هﻲ ‪ 0.025‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د و ﺗﺮﻓﻊ ﺗﺪرﻳﺠﻴﺎ ﺑﻤﻌﺪل ‪ 0.025‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د ‪ ,‬ﺣﺘﻰ ﺣﺪوث اﻻﺳﺘﺠﺎﺑﺔ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ و‬ ‫•‬
‫هﻲ ﻋﺎدة ‪ 0.8 -0.1‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د و ﻳﻤﻜﻦ اﻟﻮﺻﻮل ﻟﺠﺮﻋﺎت ﻋﺎﻟﻴﺔ ﺣﺘﻰ ‪ 4‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د‪ ,‬ﺛﻢ ﺗﺨﻔﺾ اﻟﺠﺮﻋﺔ ﺑﻨﻔﺲ اﻟﻤﻌﺪل اﻟﺴﺎﺑﻖ‪.‬‬
‫إن اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻷﻗﻞ ﻣﻦ ‪ 0.1‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د ﺗﺤﺎﻓﻆ ﻋﻠﻰ اﻟﺘﻨﻔﺲ اﻟﻌﻔﻮي ﻋﻨﺪ اﻟﻤﺮﻳﺾ‪ ,‬و ﻋﻨﺪ اﻟﻮﺻﻮل ﻟﺠﺮﻋﺔ ‪ 0.2‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د دون ﺣﺪوث‬
‫ﺗﺮآﻴﻦ ﻳﻔﻀﻞ اﺿﺎﻓﺔ ﻣﺮآﻦ ﺁﺧﺮ ﻟﻠﻤﺮﻳﺾ‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫‪PROPOFOL‬‬ ‫اﻟﺪواء‬
‫ﻓﻼآﻮن ‪ 100 ,50 ,20‬ﻣﻞ ﻳﺤﻮي ‪ 10‬ﻣﻠﻎ‪/‬ﻣﻞ‬ ‫ﺷﻜﻞ اﻟﻌﺒﻮة‬
‫‪ 1.5-0.5‬ﻣﻠﻎ‪/‬آﻎ‬ ‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺤﻘﻦ اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ‬
‫‪ 5‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د ﺗﺮﻓﻊ ﺑﻤﻌﺪل ‪ 5‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د آﻞ ‪ 10‬د ﺣﺘﻰ اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻘﺼﻮى ‪ 80‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د‬
‫اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫ﻳﺤﺎﻓﻆ ﻋﻠﻰ ﺗﺮآﻴﺰ ‪ 10‬ﻣﻠﻎ‪/‬ﻣﻞ ﻓﻲ اﻟﻤﺤﻘﻨﺔ‬ ‫اﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﻠﻮي‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﺒﺪي‬
‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻘﺼﻮى ‪/ 80‬آﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﺒﺪﺋﻴﺔ ‪ 5‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ‬
‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﻮزن‬
‫‪24‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪ 50‬آﻎ‬
‫‪28‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫‪ 60‬آﻎ‬
‫‪33‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫‪ 70‬آﻎ‬
‫‪37‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫‪ 80‬آﻎ‬
‫‪42‬‬ ‫‪2.7‬‬ ‫‪ 90‬آﻎ‬
‫‪46‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪ 100‬آﻎ‬

‫‪MORPHINE‬‬ ‫اﻟﺪواء‬
‫ﻣﻠﻎ‪10‬أﻣﺒﻮل ‪ 1‬ﻣﻞ ﺗﺤﻮي‬ ‫ﺷﻜﻞ اﻟﻌﺒﻮة‬
‫‪ 10-4‬ﻣﻠﻎ‬ ‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺤﻘﻦ اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ‬
‫‪ 10-1‬ﻣﻠﻎ‪/‬ﺳﺎ‬
‫اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫‪ 2‬أﻣﺒﻮﻟﺔ ﺗﻤﺪد ﺣﺘﻰ ‪ 50‬ﻣﻞ‬ ‫اﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬
‫اﻟﺘﺼﻔﻴﺔ ‪ 50-10‬ﻣﻞ‪/‬د ‪ %75‬ﻣﻦ اﻟﺠﺮﻋﺔ‬
‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﻠﻮي‬
‫اﻟﺘﺼﻔﻴﺔ أﻗﻞ ﻣﻦ ‪ 10‬ﻣﻞ‪/‬د ‪ %50‬ﻣﻦ اﻟﺠﺮﻋﺔ‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﺒﺪي‬

‫‪8‬‬
 ‫اﻟﻤﺮﺧﻴﺎت اﻟﻌﻀﻠﻴﺔ‬
‫‪ATRACURIUM‬‬ ‫اﻟﺪواء‬
‫اﻣﺒﻮل ‪ 10 ,5‬ﻣﻞ ﺗﺤﻮي ‪ 10‬ﻣﻠﻎ‪/‬ﻣﻞ‬ ‫ﺷﻜﻞ اﻟﻌﺒﻮة‬
‫‪ 0.5-0.4‬ﻣﻠﻎ‪/‬آﻎ‬ ‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺤﻘﻦ اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ‬
‫‪ 10-5‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د‬
‫اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫‪ 2‬أﻣﺒﻮﻟﺔ ‪ 10‬ﻣﻞ أو ‪ 4‬أﻣﺒﻮﻟﺔ ‪ 5‬ﻣﻞ ﺗﻤﺪد ﺣﺘﻰ ‪ 50‬ﻣﻞ‬ ‫اﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﻠﻮي‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﺒﺪي‬
‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻘﺼﻮى ‪ 10‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﺒﺪﺋﻴﺔ ‪ 5‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ‬
‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﻮزن‬
‫‪7.5‬‬ ‫‪3.8‬‬ ‫‪ 50‬آﻎ‬
‫‪9‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪ 60‬آﻎ‬
‫‪10.5‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫‪ 70‬آﻎ‬
‫‪12‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪ 80‬آﻎ‬
‫‪13.5‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪ 90‬آﻎ‬
‫‪15‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪ 100‬آﻎ‬

‫ﺗﻜﺮر ﺟﺮﻋﺔ اﻷﺗﺮاآﻮرﻳﻮم آﻞ ‪ 40-20‬دﻗﻴﻘﺔ‪.‬‬ ‫•‬

‫‪CIS-ATRACURIUM‬‬ ‫اﻟﺪواء‬
‫أﻣﺒﻮل ‪ 10 ,5‬ﻣﻞ ﺗﺤﻮي ‪2‬ﻣﻠﻎ‪/‬ﻣﻞ‬ ‫ﺷﻜﻞ اﻟﻌﺒﻮة‬
‫‪ 0.03‬ﻣﻠﻎ‪/‬آﻎ‬ ‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺤﻘﻦ اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ‬
‫‪ 3-1‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د‬
‫اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫‪ 3‬أﻣﺒﻮﻟﺔ ‪ 5‬ﻣﻞ ﺗﻤﺪد ﺣﺘﻰ ‪ 50‬ﻣﻞ‬ ‫اﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬
‫ﺗﺰداد اﻟﻔﺘﺮة اﻟﻔﺎﺻﻠﺔ ﺑﻴﻦ اﻟﺠﺮﻋﺎت‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﻠﻮي‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﺒﺪي‬
‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻘﺼﻮى ‪ 3‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﺒﺪﺋﻴﺔ ‪ 1‬ﻣﻜﻎ‪/‬آﻎ‪/‬د‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ‬
‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﻮزن‬
‫‪9‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪ 50‬آﻎ‬
‫‪10.8‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫‪ 60‬آﻎ‬
‫‪12.6‬‬ ‫‪4.2‬‬ ‫‪ 70‬آﻎ‬
‫‪14.4‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪ 80‬آﻎ‬
‫‪16.2‬‬ ‫‪5.4‬‬ ‫‪ 90‬آﻎ‬
‫‪18‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪ 100‬آﻎ‬

‫‪9‬‬
 ‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺴﻴﺲ‪-‬أﺗﺮاآﻮرﻳﻮم اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ ﻟﻠﺘﻨﺒﻴﺐ ‪ 0.2-0.15‬ﻣﻠﻎ‪/‬آﻎ )ﺣﻮاﻟﻲ ‪ 5‬ﻣﻞ ﻋﻨﺪ ‪ 70‬آﻎ(‪.‬‬ ‫•‬
‫ﺗﻜﺮر ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺤﻘﻦ اﻟﻮرﻳﺪي آﻞ ‪ 60-40‬دﻗﻴﻘﺔ‪.‬‬ ‫•‬
‫ﺗﻮﻗﻒ اﻟﺘﻐﺬﻳﺔ اﻟﻔﻤﻮﻳﺔ ﻋﻨﺪ اﺳﺘﻌﻤﺎل اﻟﻤﺮﺧﻴﺎت اﻟﻌﻀﻠﻴﺔ‪.‬‬ ‫•‬
‫ﻳﺴﺘﻌﻤﻞ ‪ Succinylcholine Chloride‬ﻟﻠﺘﻨﺒﻴﺐ ﺑﺠﺮﻋﺔ ‪ 1‬ﻣﻠﻎ‪/‬آﻎ‪ .‬ﻣﻀﺎدات اﻻﺳﺘﻄﺒﺎب ﻓﺮط ﺑﻮﺗﺎﺳﻴﻮم اﻟﺪم و اﻟﺤﻤﻰ اﻟﻌﺎﺋﻠﻴﺔ‬ ‫•‬
‫اﻟﺨﺒﻴﺜﺔ‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫ﻣﻀﺎدات اﺿﻄﺮاب اﻟﻨﻈﻢ‬
‫‪LIDOCAINE‬‬ ‫اﻟﺪواء‬
‫ﻓﻴﺎل ‪ 50 ,25‬ﻣﻞ ﻋﻴﺎر ‪20) %2‬ﻣﻠﻎ‪/‬ﻣﻞ(‬ ‫ﺷﻜﻞ اﻟﻌﺒﻮة‬
‫‪ 1.5-1‬ﻣﻠﻎ‪/‬آﻎ ﺧﻼل ‪ 3-2‬د ﺛﻢ ‪ 0.75-0.5‬ﻣﻠﻎ‪/‬آﻎ ﺑﻌﺪ ‪ 10-5‬د ﺣﺘﻰ اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻘﺼﻮى‬
‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺤﻘﻦ اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫‪ 3‬ﻣﻠﻎ‪/‬آﻎ‬
‫‪ 4-1‬ﻣﻠﻎ‪/‬د‬ ‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ‬
‫اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫‪ 2‬ﻓﻼآﻮﻧﺔ ‪ 25‬ﻣﻞ أو ‪ 1‬ﻓﻼآﻮﻧﺔ ‪ 50‬ﻣﻞ‬ ‫اﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﻠﻮي‬
‫ﻧﺼﻒ اﻟﺠﺮﻋﺔ‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﺒﺪي‬
‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻘﺼﻮى ‪ 4‬ﻣﻠﻎ‪/‬د‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﺒﺪﺋﻴﺔ ‪ 1‬ﻣﻠﻎ‪/‬د‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ‬
‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﻮزن‬
‫‪12‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪AMIODARONE‬‬ ‫اﻟﺪواء‬
‫ﻣﻞ ﺗﺤﻮي ‪ 150‬ﻣﻠﻎ‪3‬أﻣﺒﻮل‬ ‫ﺷﻜﻞ اﻟﻌﺒﻮة‬
‫‪ 300‬ﻣﻠﻎ ﺿﻤﻦ ‪ 250‬ﻣﻞ ‪ D5W‬ﺧﻼل ‪ 30-20‬دﻗﻴﻘﺔ‪ ,‬أو‬
‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺤﻘﻦ اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫‪ 300‬ﻣﻠﻎ ﺿﻤﻦ ‪ 30-20‬ﻣﻞ ‪ NS‬أو ‪ D5W‬دﻓﺶ ﺳﺮﻳﻊ‬
‫‪ 1‬ﻣﻠﻎ‪/‬د ﻟﻤﺪة ‪ 6‬ﺳﺎﻋﺎت ﺛﻢ ‪ 0.5‬ﻣﻠﻎ‪/‬د‬ ‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ‬
‫اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫‪ 6‬أﻣﺒﻮﻻت ﺗﻤﺪد ﺣﺘﻰ ‪ 50‬ﻣﻞ‬ ‫اﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﻠﻮي‬
‫ﻧﺼﻒ اﻟﺠﺮﻋﺔ إذا آﺎﻧﺖ ﻧﺎﻗﻼت اﻷﻣﻴﻦ × ‪ 3‬اﻟﻄﺒﻴﻌﻲ‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﺒﺪي‬
‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻼﺣﻘﺔ ‪ 0.5‬ﻣﻠﻎ‪/‬د‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﺒﺪﺋﻴﺔ ‪ 1‬ﻣﻠﻎ‪/‬د‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ‬
‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﻮزن‬
‫‪1.6‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪-‬‬

‫إذا اﺳﺘﻤﺮ ﺗﺴﺮﻳﺐ اﻷﻣﻴﻮدارون ﻷآﺜﺮ ﻣﻦ ﺳﺎﻋﺔ ﻳﻔﻀﻞ أن ﻳﻜﻮن ﺧﻼل ورﻳﺪ ﻣﺮآﺰي أو أن ﻳﻜﻮن ﺗﺮآﻴﺰﻩ أﻗﻞ ﻣﻦ ‪ 2‬ﻣﻠﻎ‪/‬ﻣﻞ ﻓﻲ‬ ‫•‬
‫اﻟﻮرﻳﺪ اﻟﻤﺤﻴﻄﻲ‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫ﺧﺎﻓﻀﺎت اﻟﻀﻐﻂ‬
‫‪NIRTOGLYCERIN‬‬ ‫اﻟﺪواء‬
‫أﻣﺒﻮل ‪ 5‬ﻣﻞ ﻳﺤﻮي ‪ 25‬ﻣﻠﻎ أو ﻓﻼآﻮن ‪ 50‬ﻣﻠﻎ‪ 50/‬ﻣﻞ‬ ‫ﺷﻜﻞ اﻟﻌﺒﻮة‬
‫‪-‬‬ ‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺤﻘﻦ اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫‪ 5‬ﻣﻜﻎ‪/‬د ﺗﺮﻓﻊ ﺑﻤﻘﺪا ‪ 5‬ﻣﻜﻎ‪/‬د آﻞ ‪ 5-3‬د ﺣﺘﻰ اﻟﻮﺻﻮل ﻟﺠﺮﻋﺔ ‪ 20‬ﻣﻜﻎ‪/‬د ﺑﻌﺪهﺎ ﺗﺮﻓﻊ‬ ‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ‬
‫‪ 10‬ﻣﻜﻎ‪/‬د آﻞ ‪ 5‬د ﺣﺘﻰ اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻘﺼﻮى ‪ 200‬ﻣﻜﻎ‪/‬د‪.‬‬ ‫اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫‪ 15‬ﻣﻠﻎ ﺗﻤﺪد ﺣﺘﻰ ‪ 50‬ﻣﻞ‬ ‫اﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﻠﻮي‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﺒﺪي‬
‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻘﺼﻮى ‪200‬‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻻﻧﺘﻘﺎﻟﻴﺔ ‪20‬‬
‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﺒﺪﺋﻴﺔ ‪ 5‬ﻣﻜﻎ‪/‬د‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ‬
‫ﻣﻜﻎ‪/‬د‬ ‫ﻣﻜﻎ‪/‬د‬
‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﻮزن‬
‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬
‫‪40‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪LABETALOL‬‬ ‫اﻟﺪواء‬
‫أﻣﺒﻮل ‪ 40 ,20‬ﻣﻞ ‪ 5‬ﻣﻠﻎ‪/‬ﻣﻞ‬ ‫ﺷﻜﻞ اﻟﻌﺒﻮة‬
‫‪ 20‬ﻣﻠﻎ دﻓﺶ ﺧﻼل دﻗﻴﻘﺘﻴﻦ و ﺗﻜﺮر آﻞ ‪ 10‬دﻗﻴﻘﺔ ﺑﺠﺮﻋﺔ ‪ 80-40‬ﻣﻠﻎ ﺣﺘﻰ ﺟﺮﻋﺔ آﻠﻴﺔ‬
‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺤﻘﻦ اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫‪ 300‬ﻣﻠﻎ‬
‫‪ 2‬ﻣﻠﻎ‪/‬د‬ ‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ‬
‫اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫‪ 3‬أﻣﺒﻮﻻت ‪ 20‬ﻣﻞ )‪ 300‬ﻣﻠﻎ اﻟﻤﺤﺘﻮى اﻟﻜﻠﻲ(‬ ‫اﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﻠﻮي‬
‫ﺗﻘﻠﻞ اﻟﺠﺮﻋﺔ‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﺒﺪي‬
‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻘﺼﻮى‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﺒﺪﺋﻴﺔ ‪ 2‬ﻣﻠﻎ‪/‬د‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ‬
‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬ ‫اﻟﻮزن‬
‫‪20‬‬ ‫‪-‬‬

‫إﻣﺎ أن ﻳﻌﻄﻰ اﻟﻼﺑﻴﺘﺎﻟﻮل ﺑﻄﺮﻳﻘﺔ اﻟﺤﻘﻦ اﻟﻮرﻳﺪي اﻟﻤﺘﻜﺮر أو ﺑﻄﺮﻳﻘﺔ اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ اﻟﻤﺴﺘﻤﺮ و ﻓﻲ آﻼ اﻟﻄﺮﻳﻘﺘﻴﻦ ﻳﺘﻢ اﻟﻮﺻﻮل ﻟﻠﺠﺮﻋﺔ‬ ‫•‬
‫اﻟﻜﻠﻴﺔ و هﻲ ‪ 300‬ﻣﻠﻎ‪.‬‬
‫ﻓﻲ ﻃﺮﻗﺔ اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ اﻟﻤﺴﺘﻤﺮ ﻳﻌﻄﻰ ﺑﺠﺮﻋﺔ ‪ 2‬ﻣﻠﻎ‪/‬د و ﺗﺴﻤﻰ اﻟﺘﺤﻤﻴﻞ اﻟﺤﺎد ﺛﻢ ﺗﻌﺎﻳﺮ اﻟﺠﺮﻋﺔ ﺣﺴﺐ اﻻﺳﺘﺠﺎﺑﺔ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ ﺣﺘﻰ اﻋﻄﺎء‬ ‫•‬
‫اﻟﺠﺮﻋﺔ اﻟﻜﻠﻴﺔ و هﻲ ‪ 300‬ﻣﻠﻎ‪.‬‬
‫ﻳﺤﺘﺎج ﺑﻌﺾ اﻟﻤﺮﺿﻰ ﻟﺠﺮﻋﺎت ﻗﻠﻴﻠﺔ ‪ 0.03‬ﻣﻠﻎ‪/‬د ﻟﺘﺤﻘﻴﻖ اﻻﺳﺘﺠﺎﺑﺔ‪ ,‬ﺑﻴﻨﻤﺎ ﻳﺤﺘﺎج اﻟﺒﻌﺾ ﻟﺠﺮﻋﺎت ﻋﺎﻟﻴﺔ ﺗﺼﻞ ﺣﺘﻰ ‪ 6‬ﻣﻠﻎ‪/‬د‪.‬‬ ‫•‬

‫‪12‬‬
 ‫أدوﻳﺔ ﻣﺘﻔﺮﻗﺔ‬
‫‪OMEPRAZOL‬‬ ‫اﻟﺪواء‬
‫ﻓﻴﺎل ﻳﺤﻮي ‪ 40‬ﻣﻠﻎ‬ ‫ﺷﻜﻞ اﻟﻌﺒﻮة‬
‫‪ 80‬ﻣﻠﻎ‬ ‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺤﻘﻦ اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ‬
‫‪ 8‬ﻣﻠﻎ‪/‬ﺳﺎ‬
‫اﻟﻮرﻳﺪي‬
‫‪ 5‬ﻓﻴﺎل ﺗﻤﺪد ﺣﺘﻰ ‪ 50‬ﻣﻞ‬ ‫اﻟﺘﻤﺪﻳﺪ‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﻠﻮي‬
‫‪-‬‬ ‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﺒﺪي‬
‫اﻟﺠﺮﻋﺔ‬
‫ﻣﻌﺪل اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ ﻣﻞ‪/‬ﺳﺎ‬
‫اﻟﻮزن‬
‫‪2‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪13‬‬
‫ﺑﻌﺾ اﻟﻘﻮاﻧﻴﻦ و اﻟﻤﻌﺎدﻻت اﻟﻬﺎﻣﺔ‬
‫• اﻟﻮزن اﻟﻤﺜﺎﻟﻲ ﺣﺴﺐ اﻟﻄﻮل‪:‬‬
‫ﻟﻠﺮﺟﺎل = )‪ × 0.73‬اﻟﻄﻮل( – ‪59.42‬‬
‫ﻟﻠﻨﺴﺎء = )‪ × 0.65‬اﻟﻄﻮل( – ‪50.74‬‬

‫ﺗﺼﻔﻴﺔ اﻟﻜﺮﻳﺎﺗﻨﻴﻦ‪:‬‬ ‫•‬

‫ﻣﺤﺴﻮﺑﺔ = }آﺮﻳﺎﺗﻨﻴﻦ)اﻟﺒﻮل( × ﺣﺠﻢ ﺑﻮل ‪ 24‬ﺳﺎ{ \ }آﺮﻳﺎﺗﻨﻴﻦ)اﻟﻤﺼﻞ( × ‪{1440‬‬
‫آﻮآﺮوﻓﺖ = })‪ – 140‬اﻟﻌﻤﺮ( × اﻟﻮزن اﻟﻤﺜﺎﻟﻲ{ \ }آﺮﻳﺎﺗﻨﻴﻦ اﻟﻤﺼﻞ × ‪{72‬‬
‫ﻋﻨﺪ اﻟﻨﺴﺎء ﻳﻀﺮب اﻟﺮﻗﻢ اﻟﺴﺎﺑﻖ ﺑـ ‪.%0.85‬‬
‫‪(MDRD) GFR = 186 * SerumCreat-1.154 * Age-0.203 * Sex * Race‬‬

‫• ﻣﺴﺎﺣﺔ ﺳﻄﺢ اﻟﺠﺴﻢ‪:‬‬

‫ﺣﺴﺐ ﻣﻮﺳﺘﻠﻠﺮ = اﻟﺠﺬر اﻟﺘﺮﺑﻴﻌﻲ ﻟـ })اﻟﻄﻮل × اﻟﻮزن( \ ‪{3600‬‬

‫• اﻟﺤﺎﺟﺔ اﻟﻴﻮﻣﻴﺔ ﻟﻠﻄﺎﻗﺔ‪:‬‬

‫‪ 35-25‬ﺳﻌﺮة ﺣﺮارﻳﺔ ﻟﻜﻞ ‪ 1‬آﻎ ﻣﻦ اﻟﻮزن اﻟﺜﺎﻟﻲ‪.‬‬
‫ﺣﺴﺐ ﻣﻌﺎدﻟﺔ هﺎرﻳﺲ‪-‬ﺑﻴﻨﻴﺪآﺖ‪:‬‬
‫ﻟﻠﺮﺟﺎل= ‪ × 9.56)} + 655.1‬اﻟﻮزن( ‪ × 1.85) +‬اﻟﻄﻮل( – )‪ × 4.68‬اﻟﻌﻤﺮ({‬
‫ﻟﻠﻨﺴﺎء= ‪ × 13.75)} + 66.47‬اﻟﻮزن( ‪ × 5) +‬اﻟﻄﻮل( – )‪ × 6.67‬اﻟﻌﻤﺮ({‬
‫و ﻳﻀﺮب اﻟﺮﻗﻢ اﻟﺴﺎﺑﻖ ﺑﻤﻌﺎﻣﻞ اﻟﺸﺪة و ﻣﻌﺎﻣﻞ اﻟﻨﺸﺎط‬

‫آﻤﻴﺔ اﻟﺒﻼزﻣﺎ ﻟﺘﻌﺪﻳﻞ ‪:INR‬‬ ‫•‬

‫آﻤﻴﺔ اﻟﺒﻼزﻣﺎ )ﻣﻞ( = ) ‪ PT‬اﻟﻬﺪف – ‪ PT‬اﻟﻤﺮﻳﺾ( × وزن اﻟﻤﺮﻳﺾ‬

‫‪14‬‬
 ‫ﺑﻌﺾ اﻟﺠﺮﻋﺎت اﻟﺪواﺋﻴﺔ‬
‫• ‪:PHENYTOIN‬‬
‫ﻟﻠﺤﺎﻟﺔ اﻟﺼﺮﻋﻴﺔ ‪ 20-15‬ﻣﻠﻎ‪/‬آﻎ ﺟﺮﻋﺔ اﻟﺘﺴﺮﻳﺐ اﻟﻘﺼﻮى ‪ 50‬ﻣﻠﻎ‪/‬د‪.‬‬

‫• ‪:PROTAMINE SULFAT‬‬
‫ﺟﺮﻋﺔ ﺳﻠﻔﺎت اﻟﺒﺮوﺗﺎﻣﻴﻦ اﻟﻼزﻣﺔ ﻟﺘﻌﺪﻳﻞ ‪ 100‬ﻣﻠﻎ ﻣﻦ اﻟﻬﻴﺒﺎرﻳﻦ‪:‬‬
‫‪ 1.5-1‬ﻣﻠﻎ إذا ﻃﺒﻖ ﻓﻮرا‬
‫‪ 0.75-0.5‬ﻣﻠﻎ إذا ﻃﺒﻖ ﺧﻼل ‪ 60-30‬د ﻣﻦ إﻳﻘﺎف اﻟﻬﻴﺒﺎرﻳﻦ‬
‫‪ 0.35-0.25‬ﻣﻠﻎ إذا ﻃﺒﻖ ﺑﻌﺪ ‪ 2‬ﺳﺎ ﻣﻦ إﻳﻘﺎف اﻟﻬﻴﺒﺎرﻳﻦ‪.‬‬
‫ﻳﻌﻄﻰ ﺟﺰء ﻣﻦ اﻟﺠﺮﻋﺔ‪-‬ﺣﺪ أﻗﺼﻰ ‪ 50‬ﻣﻠﻎ‪ -‬ﺧﻼل ‪ 10‬د و اﻟﺒﺎﻗﻲ ﻳﺴﺮب ﺧﻼل ‪ 16-8‬ﺳﺎ‪.‬‬

‫• ‪:DIGIBIND‬‬
‫اﻻﻧﺴﻤﺎم اﻟﺤﺎد ﻋﺪد اﻟﻔﻼآﻮﻧﺎت= )آﻤﻴﺔ اﻟﺪﻳﺠﻮآﺴﻴﻦ اﻟﺘﻨﺎوﻟﺔ * ‪0.5/(0.8‬‬
‫اﻻﻧﺴﻤﺎم اﻟﻤﺰﻣﻦ ﻋﺪد اﻟﻔﻼآﻮﻧﺎت= )اﻟﻮزن * ﺗﺮآﻴﺰ اﻟﺪﻳﺠﻮآﺴﻴﻦ ﻓﻲ اﻟﻤﺼﻞ ﻧﻎ(‪100/‬‬
‫ﻳﺴﺮب ﺿﻤﻦ ﺳﻴﺮوم ﻣﻠﺤﻲ ﺧﻼل ‪ 30-15‬دﻗﻴﻘﺔ‪.‬‬

‫‪:KETAMINE‬‬ ‫•‬
‫‪ 10‬ﻣﻠﻎ‪/‬آﻎ ﺣﻘﻦ ﻋﻀﻠﻲ‪.‬‬

‫‪:ETAFIN‬ﻣﻮﺟﻮد ﻓﻘﻂ ﻓﻲ ﺳﻮرﻳﺔ و اﻟﻌﺮاق‬ ‫•‬

‫ﺗﺴﺮب أﻣﺒﻮﻟﺔ ﺧﻼل ‪ 20-10‬د ﺛﻢ ﺗﻮﺿﻊ ‪ 4‬أﻣﺒﻮﻻت ﺿﻤﻦ ﺳﻴﺮوم ﺳﻜﺮي ﺧﻼل ‪ 24‬ﺳﺎﻋﺔ‪ ,‬ﻣﻊ ﻣﺮاﻗﺒﺔ ﻧﻈﻢ اﻟﻤﺮﻳﺾ ﻋﻠﻰ‬
‫اﻟﻤﻮﻧﻴﺘﻮر‪.‬‬

‫‪15‬‬
 ‫اﻟﺴﻮاﺋﻞ و اﻟﺸﻮارد‬
‫ﻳﺸﻜﻞ اﻟﻤﺎء ‪ %50‬ﻣﻦ وزن اﻟﺠﺴﻢ اﻟﻤﺜﺎﻟﻲ و ﻳﺘﻮزع ﺑﺎﻟﺸﻜﻞ اﻟﺘﺎﻟﻲ‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ %75‬ﺳﺎﺋﻞ داﺧﻞ ﺧﻠﻮي‪ %25 ,‬ﺳﺎﺋﻞ ﺧﺎرج ﺧﻠﻮي‪ ,‬و اﻷﺧﻴﺮ ﻳﺘﻮزع ﺑﺸﻜﻞ ‪ %33‬ﺿﻤﻦ اﻷوﻋﻴﺔ و ‪ %67‬ﺳﺎﺋﻞ ﺧﻼﻟﻲ‪.‬‬

‫اﻟﺴﻮاﺋﻞ اﻟﻮرﻳﺪﻳﺔ ﺷﺎﺋﻌﺔ اﻻﺳﺘﻌﻤﺎل‬

‫اﻟﻜﻠﻮر‬ ‫اﻟﺼﻮدﻳﻮم‬ ‫اﻟﺴﻜﺮ‬ ‫اﻷوﺳﻤﻮﻟﻴﺔ‬
‫‪mEq/L‬‬ ‫‪mEq/L‬‬ ‫‪g/L‬‬ ‫‪mOsm/L‬‬
‫‪154‬‬ ‫‪154‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪308‬‬ ‫‪0.9% NaCl‬‬
‫‪513‬‬ ‫‪513‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪1026‬‬ ‫‪3% NaCl‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪278‬‬ ‫‪D5W‬‬

‫أوﺳﻤﻮﻟﻴﺔ اﻟﻤﺼﻞ‪:‬‬ ‫•‬

‫‪Plasma osmolality= 2*Na + Urea/6.7 + Glu/18‬‬

‫أوﺳﻤﻮﻟﻴﺔ اﻟﺒﻮل‪:‬‬ ‫•‬

‫ﺁﺧﺮ رﻗﻤﻴﻦ ﻣﻦ اﻟﻜﺜﺎﻓﺔ اﻟﻨﻮﻋﻴﺔ ﻣﻀﺮوﺑﺔ ﺑـ ‪ 40‬و هﻲ ﻃﺮﻳﻘﺔ ﺗﻘﺮﻳﺒﻴﺔ‪.‬‬

‫ﻋﻮز اﻟﻤﺎء اﻟﺤﺮ‪:‬‬ ‫•‬

‫‪Water deficit= [(Na serum – 140)/140] * LBW * 0.6‬‬
‫‪LBW= lean body weight‬‬
‫ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻨﺴﺎء ﺗﻀﺮب اﻟﻤﻌﺎدﻟﺔ ﺑـ ‪0.5‬‬

‫ﻧﻘﺺ اﻟﺼﻮدﻳﻮم‪:‬‬ ‫•‬

‫‪Na ml mol = (Na desired – Na serum) * weight * 0.6‬‬
‫ﻋﻨﺪ اﻟﻨﺴﺎء ‪.0.5‬‬

‫ﻣﻌﺪل ﺗﺒﺪل ﺗﺮآﻴﺰ ﺻﻮدﻳﻮم اﻟﻤﺼﻞ ﺣﺴﺐ اﻟﻤﺤﻠﻮل اﻟﻤﺴﺘﺨﺪم‪:‬‬ ‫•‬

‫}‪Δ Na= {Nai + Ki – Na serum} / {(LBW * 0.6) + 1‬‬
‫‪ Nai‬و ‪ Ki‬ﺗﺮآﻴﺰ اﻟﺼﻮدﻳﻮم و اﻟﺒﻮﺗﺎﺳﻴﻮم ﻓﻲ ﺳﺎﺋﻞ اﻻﻋﺎﺿﺔ‪.‬‬
‫ﺗﻌﻄﻲ اﻟﻤﻌﺎدﻟﺔ اﻟﺴﺎﺑﻘﺔ ﻗﺪرة ‪ 1‬ﻟﻴﺘﺮ ﻣﻦ أي ﻣﺤﻠﻮل ﻋﻠﻰ رﻓﻊ أو ﺧﻔﺾ ﺗﺮآﻴﺰ ﺻﻮدﻳﻮم اﻟﻤﺼﻞ‪.‬‬

‫اﻟﻄﺮح اﻟﺠﺰﺋﻲ ﻟﻠﺼﻮدﻳﻮم‪:‬‬ ‫•‬

‫‪FENa=[(UNa*PCr)/(PNa*UCr)] * 100‬‬

‫‪16‬‬
 ‫اﻟﺘﻐﺬﻳﺔ‬
‫• ﻳﻔﻀﻞ اﻟﺒﺪء ﺑﺘﻐﺬﻳﺔ اﻟﻤﺮﻳﺾ ﺧﻼل ‪ 48-24‬ﺳﺎ‪.‬‬
‫• اﻟﺤﺎﺟﺔ اﻟﻴﻮﻣﻴﺔ ﻣﻦ اﻟﻄﺎﻗﺔ‪:‬‬
‫ﺣﺴﺐ ﻣﻌﺎدﻟﺔ هﺎرﻳﺲ‪-‬ﺑﻴﻨﻴﺪآﺖ‪:‬‬
‫ﻟﻠﺮﺟﺎل= ‪ × 9.56)} + 655.1‬اﻟﻮزن( ‪ × 1.85) +‬اﻟﻄﻮل( – )‪ × 4.68‬اﻟﻌﻤﺮ({‬
‫ﻟﻠﻨﺴﺎء= ‪ × 13.75)} + 66.47‬اﻟﻮزن( ‪ × 5) +‬اﻟﻄﻮل( – )‪ × 6.67‬اﻟﻌﻤﺮ({‬
‫و ﻳﻀﺮب اﻟﺮﻗﻢ اﻟﺴﺎﺑﻖ ﺑﻤﻌﺎﻣﻞ اﻟﺸﺪة و ﻣﻌﺎﻣﻞ اﻟﻨﺸﺎط‬
‫ﻣﻌﺎﻣﻞ اﻟﺸﺪة= ‪ 1.5‬ﻟﻤﺮﺿﻰ اﻟﻌﻨﺎﻳﺔ اﻟﻤﺸﺪدة ﺑﺸﻜﻞ ﻋﺎم‪ 2 ,‬ﻟﻤﺮﺿﻰ اﻟﺤﺮوق‪.‬‬
‫ﻣﻌﺎﻣﻞ اﻟﻨﺸﺎط= ‪ 1.2‬ﻣﻼزم ﻟﻠﺴﺮﻳﺮ‪ 1.3 ,‬ﻧﺸﺎط ﻋﺎدي‪ 1.4 ,‬ﻧﺸﻴﻂ‪ 1.5 ,‬ﻧﺸﻴﻂ ﺑﺸﺪة‪.‬‬
‫ﻳﻤﻜﻦ اﻋﺘﻤﺎد ﻃﺮﻳﻘﺔ ﻣﺨﺘﺼﺮة اﻋﺘﻤﺎدا ﻋﻠﻰ درﺟﺔ اﻟﺸﺪة اﻟﺘﻲ ﻳﻌﺎﻧﻲ ﻣﻨﻬﺎ اﻟﻤﺮﻳﺾ‪:‬‬
‫درﺟﺔ ﺷﺪة ﺧﻔﻴﻔﺔ= ‪ 25-20‬ﺳﻌﺮة‪/‬آﻎ‬
‫درﺣﺔ ﺷﺪة ﻣﺘﻮﺳﻄﺔ= ‪ 30-25‬ﺳﻌﺮة‪/‬آﻎ‬
‫درﺟﺔ ﺷﺪة ﺷﺪﻳﺪة= ‪ 40-30‬ﺳﻌﺮة‪/‬آﻎ‬
‫* ﻳﻀﺎف ‪ 300‬ﺳﻌﺮة ﺣﺮارﻳﺔ ﻟﻠﻤﺮﻳﻀﺔ اﻟﺤﺎﻣﻞ‪.‬‬

‫اﻟﺤﺎﺟﺔ ﻣﻦ‬ ‫اﻟﺤﺎﺟﺔ اﻟﻴﻮﻣﻴﺔ ﻣﻦ‬

‫اﻟﺤﺎﺟﺔ ﻣﻦ اﻟﺪﺳﻢ‬ ‫اﻟﺤﺎﺟﺔ ﻣﻦ اﻟﺒﺮوﺗﻴﻦ‬ ‫اﻟﺤﺎﺟﺔ ﻣﻦ اﻟﺴﻮاﺋﻞ‬
‫اﻟﺴﻜﺮﻳﺎت‬ ‫اﻟﻄﺎﻗﺔ‬
‫‪ 40-25‬ﺳﻌﺮة‬
‫‪ 2-1‬غ‪/‬آﻎ‬
‫‪ 1‬غ‪/‬آﻎ‬ ‫‪ 4‬غ‪/‬آﻎ‬ ‫‪ 40-30‬ﻣﻞ‪/‬آﻎ‬ ‫ﺣﺮارﻳﺔ ﻟﻜﻞ آﻎ ﻣﻦ‬
‫ﺣﺴﺐ درﺟﺔ اﻟﺸﺪة‬
‫اﻟﻮزن‬

‫ﻳﻌﺘﻤﺪ ﻋﻠﻰ اﻟﻮزن اﻟﺜﺎﻟﻲ ﻟﻠﻤﺮﻳﺾ ﻟﺤﺴﺎب اﻟﻘﻴﻢ اﻟﺴﺎﺑﻘﺔ‪.‬‬ ‫•‬

‫اﻟﻤﺤﺘﻮى اﻟﻐﺬاﺋﻲ ﻟﺒﻌﺾ اﻟﻤﻐﺬﻳﺎت اﻟﺒﺪﻳﻠﺔ‪:‬‬

‫‪K‬‬ ‫‪Na‬‬ ‫اﻟﺴﻜﺮﻳﺎت‬ ‫اﻟﻄﺎﻗﺔ‬ ‫اﻟﻤﺎدة‬

‫اﻟﺪﺳﻢ غ‬ ‫اﻟﺒﺮوﻳﺘﻦ غ‬
‫‪mg‬‬ ‫‪mg‬‬ ‫غ‬ ‫‪Kcal/ml‬‬ ‫‪ 100‬ﻣﻞ‬
‫‪4.0‬‬ ‫‪3.7‬‬ ‫‪2.6‬‬ ‫‪3.7‬‬ ‫‪16.9‬‬ ‫‪1.06‬‬ ‫‪ENSURE‬‬
‫‪3.2‬‬ ‫‪3.3‬‬ ‫‪3.4‬‬ ‫‪3,8‬‬ ‫‪13.8‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪FRESUBIN‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫‪D5W‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪2.7‬‬ ‫‪D30W‬‬
‫‪AMINOPLASMAL‬‬
‫‪2.5‬‬ ‫‪4.3‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪0.45‬‬
‫‪10%‬‬
‫‪LIPOFUNDINE‬‬
‫‪1.07‬‬
‫‪10%‬‬

‫‪17‬‬
‫ﺑﻌﺾ اﻟﺼﺎدات و ﺗﻌﺪﻳﻠﻬﺎ ﺑﺎﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﻠﻮي‬
‫اﻟﻘﺼﻮر اﻟﻜﻠﻮي ﺣﺴﺐ ﺗﺼﻔﻴﺔ اﻟﻜﺮﻳﺎﺗﻨﻴﻦ‬
‫‪> 50‬‬ ‫‪10-50‬‬ ‫‪< 10‬‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ‬ ‫اﻟﺼﺎد‬
‫ﻣﻊ ﺗﺤﺎل دﻣﻮي‬
‫‪ml/h‬‬ ‫‪ml/h‬‬ ‫‪ml/h‬‬
‫‪%100-50‬‬ ‫آﻞ ‪24‬‬ ‫ﺣﺴﺐ ﺗﻜﻴﺰ‬ ‫‪ 7.5-5‬ﻣﻠﻎ‪/‬آﻎ‬
‫‪-‬‬ ‫‪AMIKACIN‬‬
‫ﻣﻦ اﻟﺠﺮﻋﺔ‬ ‫ﺳﺎ‬ ‫اﻟﻤﺼﻞ‬ ‫آﻞ ‪ 8‬ﺳﺎ‬
‫ﺑﻌﺪ اﻟﺘﺤﺎل ﻣﻊ‬ ‫ﺣﺴﺐ‬
‫آﻞ ‪24‬‬ ‫‪ 2.5-1‬ﻣﻠﻎ‪/‬آﻎ‬
‫ﻣﺮاﻗﺒﺔ ﺗﺮآﻴﺰ‬ ‫‪-‬‬ ‫ﺗﺮآﻴﺰ‬ ‫‪GENTAMICIN‬‬
‫ﺳﺎ‬ ‫آﻞ ‪ 12-8‬ﺳﺎ‬
‫اﻟﻤﺼﻞ‬ ‫اﻟﻤﺼﻞ‬
‫‪ 2.7-1.2‬غ‪/‬ﻳﻮم‬
‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪CLINDAMYCIN‬‬
‫ﻣﻘﺴﻤﺔ ‪ 4-2‬ﺟﺮﻋﺔ‬
‫‪ 600‬ﻣﻠﻎ‬
‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪LINEZOLID‬‬
‫آﻞ ‪ 12‬ﺳﺎ‬
‫‪ 400‬ﻣﻠﻎ آﻞ ‪12‬‬
‫ﻻ ﺗﻌﺪل اﻟﺠﺮﻋﺔ ﺣﺘﻰ‬
‫ﺳﺎ ﻟﺜﻼث ﺟﺮﻋﺎت‬
‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫اﻟﻴﻮم اﻟﺮاﺑﻊ و ﺗﺼﺒﺢ‬ ‫‪TEICOPLANINE‬‬
‫ﺛﻢ‬
‫آﻞ ‪ 3-2‬ﻳﻮم‬
‫‪ 400‬ﻣﻠﻎ‪/‬ﻳﻮم‬
‫‪45-20‬‬
‫ﺣﺴﺐ‬
‫‪ 1-0.5‬غ ﺑﻌﺪ‬ ‫آﻞ ‪12‬‬ ‫آﻞ ‪24‬‬ ‫ﻣﻠﻎ‪/‬آﻎ‪/‬ﻳﻮم‬
‫ﺗﺮآﻴﺰ‬ ‫‪VANCOMYCIN‬‬
‫ﺟﻠﺴﺔ اﻟﺘﺤﺎل‬ ‫ﺳﺎ‬ ‫ﺳﺎ‬ ‫أو ‪ 3-2‬غ‪/‬ﻳﻮم‬
‫اﻟﻤﺼﻞ‬
‫ﻣﻘﺴﻤﺔ ‪ 4-2‬ﺟﺮﻋﺔ‬
‫ﻧﻔﺲ اﻟﺠﺮﻋﺔ ﺑﻌﺪ‬ ‫‪ 2-1‬غ آﻞ ‪-12‬‬ ‫‪CEFTRIAXONE‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬
‫اﻟﺘﺤﺎل‬ ‫‪24‬ﺳﺎﻋﺔ‬
‫آﻞ ‪ 24‬آﻞ‪12-8‬‬ ‫‪ 2-1‬غ آﻞ ‪8‬‬ ‫‪CEFOTAXIME‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬
‫ﺳﺎﻋﺔ‬ ‫ﺳﺎﻋﺔ‬ ‫ﺳﺎﻋﺎت‬
‫آﻞ‪-12‬‬ ‫آﻞ‪-24‬‬ ‫‪2-1‬غ آﻞ ‪8‬‬ ‫‪CEFTAZIDIME‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪48‬ﺳﺎﻋﺔ ‪24‬ﺳﺎﻋﺔ‬ ‫ﺳﺎﻋﺎت‬
‫‪ 1‬غ ﺗﺤﻤﻴﻞ ﺛﻢ‬ ‫‪ 2‬غ آﻞ‬ ‫‪ 1‬غ آﻞ‬
‫‪-‬‬ ‫‪ 2‬غ آﻞ ‪ 12-8‬ﺳﺎ‬ ‫‪CEFEPIME‬‬
‫‪ 500‬ﻣﻠﻎ‪/‬ﻳﻮم‬ ‫‪ 24‬ﺳﺎ‬ ‫‪ 24‬ﺳﺎ‬
‫‪500‬ﻣﻠﻎ‬ ‫‪250‬ﻣﻠﻎ ‪250‬ﻣﻠﻎ‬
‫ﻧﻔﺲ اﻟﺤﺮﻋﺔ ﺑﻌﺪ‬ ‫‪IMEPENEM‬‬
‫آﻞ‬ ‫آﻞ‬ ‫‪1‬غ آﻞ ‪6‬ﺳﺎﻋﺎت آﻞ‪12‬ﺳﺎﻋ‬
‫اﻟﺘﺤﺎل‬
‫‪8‬ﺳﺎﻋﺎت‬ ‫‪6‬ﺳﺎﻋﺎت‬ ‫ة‬
‫ﻧﺼﻒ‬
‫‪1-0.5‬غ‬
‫ﺗﻌﻄﻰ اﻟﺠﺮﻋﺔ ﺑﻌﺪ‬ ‫اﻟﺠﺮﻋﺔ‬ ‫‪MEROPENEM‬‬
‫‪-‬‬ ‫آﻞ‬ ‫‪1‬غ آﻞ ‪8‬ﺳﺎﻋﺎت‬
‫ﺟﻠﺴﺔ اﻟﺘﺤﺎل‬ ‫آﻞ‬
‫‪12‬ﺳﺎﻋﺔ‬
‫‪24‬ﺳﺎﻋﺔ‬
‫‪5‬‬ ‫‪2.5‬‬
‫‪ 10-5‬ﻣﻠﻎ‪/‬آﻎ‬
‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫ﻣﻠﻎ‪/‬آﻎ آﻞ ﻣﻠﻎ‪/‬آﻎ‬ ‫‪ACYCLOVIR‬‬
‫آﻞ ‪ 8‬ﺳﺎ‬
‫آﻞ‪24‬ﺳﺎ‬ ‫‪24‬ﺳﺎ‬

‫‪18‬‬
 ‫‪400‬ﻣﻠﻎ‬
‫‪ 400‬ﻣﻠﻎ آﻞ ‪12‬‬ ‫‪CIPROFLOXACIN‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫آﻞ‪24‬ﺳﺎﻋ‬
‫ﺳﺎﻋﺔ‬
‫ة‬
‫‪ 100‬ﻣﻠﻎ ﺗﺤﻤﻴﻞ‬
‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫ﺛﻢ ‪ 50‬ﻣﻠﻎ آﻞ ‪12‬‬ ‫‪TIGECYCLINE‬‬
‫ﺳﺎ‬
‫‪ 0.7-0.6‬ﻣﻠﻎ‪/‬آﻎ‬
‫ﻳﻌﻄﻰ ‪ %50‬ﻣﻦ اﻟﺠﺮﻋﺔ آﻞ ‪ 48‬ﺳﺎ‬ ‫‪AMPHOTRICINE‬‬
‫ﺟﺮﻋﺔ وﺣﻴﺪة‬
‫‪ 400‬ﻣﻠﻎ ﺗﺤﻤﻴﻞ‬
‫اﻟﺠﺮﻋﺔ آﺎﻣﻠﺔ آﻞ ‪48‬‬
‫ﺛﻢ‬
‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫ﺳﺎ‬ ‫‪FLUCONAZOLE‬‬
‫‪400-200‬‬
‫أو ﻧﺼﻒ اﻟﺠﺮﻋﺔ ﻳﻮﻣﻴﺎ‬
‫ﻣﻠﻎ‪/‬ﻳﻮم‬
‫‪ 4.5‬غ آﻞ‬ ‫‪TAZOCINE‬‬
‫‪6‬ﺳﺎﻋﺎت‬
‫‪ 500‬ﻣﻠﻎ‬
‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫آﻞ ‪ 12‬ﺳﺎ‬ ‫‪METRONIDAZOL‬‬
‫‪ 4-3‬ﻣﺮات‬
‫‪Cr cl < 30 ml/h‬‬ ‫‪ 500‬ﻣﻠﻎ‬
‫‪CLARITHOMYCIN‬‬
‫‪ 250‬ﻣﻠﻎ آﻞ ‪ 12‬ﺳﺎ‬ ‫آﻞ ‪ 12‬ﺳﺎ‬

‫‪19‬‬
 ‫فهرس الكتاب‬
‫رتوج المريء ‪127................................................‬‬ ‫وفييولوجية عن جهاز التنفس ‪1..........‬‬
‫تشيحية ز‬
‫لمحة ر‬

‫مقاربة وتدبي رضوض الصدر ‪136...........................‬‬ ‫أنواع العمليات الجراحية عىل الصدر ‪15....................‬‬

‫انسداد الطرق الهوائية ‪141....................................‬‬ ‫اح ‪18......................‬‬

‫تشخيص المرض الصدري الجر ي‬
‫ر‬
‫اسيواح الصدر المفتوح ‪142..................................‬‬ ‫صورة الصدر البسيطة ‪20.....................................‬‬

‫كسور األضالع ‪143.............................................‬‬ ‫القصب ‪32...................................‬‬

‫ي‬ ‫الـ ‪ CT‬و التنظي‬

‫الري ــح الصدرية وأنواعها ‪144..................................‬‬ ‫تنظي المريء ‪33.................................................‬‬

‫المرصاع الصدري ‪153..........................................‬‬ ‫تنظي المنصف ‪34..............................................‬‬

‫انصباب الجنب الدموي ‪154.................................‬‬ ‫تنظي الصدر بمساعدة الفيديو ‪35...........................‬‬

‫رضوض الرغاىم والقصبات الكبية ‪155.....................‬‬ ‫المغنطيس ‪36.....................‬‬

‫ي‬
‫ز‬
‫والرني‬ ‫التصوير باإليكو‬

‫رضوض القلب واألوعية الكبية ‪158........................‬‬ ‫ّ‬

‫تشوهات جدار الصدر الوالدية‪38............................‬‬
‫ّ‬
‫تمزق الحجاب الحاجز ‪160....................................‬‬ ‫أورام جدار الصدر ‪42...........................................‬‬
‫ّ‬
‫تمزق المريء ‪161................................................‬‬ ‫رسطان الرئة ‪49..................................................‬‬

‫جروح الصدر النافذة ‪162......................................‬‬ ‫الثدي وآفاته‪62..................................................‬‬

‫الري ــح المنصفية ‪163............................................‬‬ ‫إنتانات جدار الصدر القيحية ‪79.............................‬‬

‫وفييولوجيا القلب ‪167...............................‬‬

‫تشي ــح ز‬
‫ر‬ ‫آفات الجذع الودي الصدري ‪81..............................‬‬

‫أنواع العمليات الجراحية عىل القلب ‪204..................‬‬ ‫آفات الجنب الجراحية ‪83.....................................‬‬

‫دارة القلب – الرئة االصطناعية ‪210.........................‬‬ ‫الري ــح الصدرية ‪84...............................................‬‬

‫زرع القلب ‪213...................................................‬‬ ‫الخراج الرئوي ‪89................................................‬‬

‫لمحة عن أمراض القلب ‪216..................................‬‬ ‫الكيسات المائية الرئوية ‪97....................................‬‬

‫لمحة عن آفات القلب الخلقية ‪223........................‬‬ ‫أورام غدة التيموس ‪106........................................‬‬

‫البطيني ‪235......................................‬‬
‫ز‬ ‫الفتحة ز‬
‫بي‬ ‫العضىل الوخيم ‪108....................................‬‬
‫ي‬ ‫الوهن‬

‫األذيني ‪241........................................‬‬
‫ز‬ ‫الفتحة ز‬
‫بي‬ ‫أورام المنصف اللمفاوية ‪110..................................‬‬

‫الشيانية السالكة ‪246..................................‬‬

‫القناة ر‬ ‫يب ‪112.....................................‬‬
‫الجزر المعدي المر ي‬
‫ر‬
‫الخلق ‪248................................‬‬ ‫تضيق برزخ األبهر‬ ‫مريء باريت ‪117.................................................‬‬
‫ي‬
‫ر‬
‫الخلق ‪253..............................‬‬ ‫انقطاع قوس األبهر‬ ‫رسطان المريء ‪119..............................................‬‬
‫ي‬
‫القناة األذينية البطينية‪255....................................‬‬ ‫األكاالزيا ‪123......................................................‬‬
 ‫ر‬
‫السبان ‪375.................................‬‬ ‫رضوض ر‬
‫الشيان‬ ‫رباع فالوت ‪266................................................‬‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫ايي الفقارية ‪376...............................‬‬ ‫رضوض ر‬
‫الش ز‬ ‫تبادل منشأ األوعية الكبية ‪276..............................‬‬

‫األذيات الوعائية لمخرج الصدر ‪377........................‬‬ ‫ر‬

‫المشيك ‪279.................................‬‬ ‫ر ز‬
‫يان‬
‫الجذع الش ي‬
‫أذيات أوعية األطراف ‪378....................................‬‬ ‫الشذوذ التام ز يف االتصال الوريدي الرئوي ‪280.............‬‬
‫ر ز‬
‫يان الحاد ‪380..................................‬‬ ‫ّ‬
‫تشوه ابشتاين ‪283..............................................‬‬
‫االنسداد الش ي‬
‫الشيانية ‪382.........................................‬‬
‫الصمات ر‬ ‫الشف ‪285..........................................‬‬
‫رتق ثالن ر‬
‫ي‬
‫ر ز‬
‫يان الحاد ‪389.....................................‬‬ ‫التاح ‪289.....................................‬‬
‫الخثار الش ي‬ ‫ي‬ ‫تضيق الصمام‬

‫متالزمة األباخس الزرق ‪393..................................‬‬ ‫التاح ‪292.....................................‬‬

‫ي‬ ‫قصور الصمام‬

‫القدم المرشوشة ‪397..........................................‬‬ ‫تضيق الصمام األبهري ‪295...................................‬‬

‫التصلب العصيدي ‪398.......................................‬‬ ‫قصور الصمام األبهري ‪299...................................‬‬

‫متالزمة لوريش ‪408............................................‬‬ ‫الشف ‪301.............................‬‬

‫تضيق الصمام ثالن ر‬
‫ي‬
‫ز‬
‫المأبض ‪412....................‬‬ ‫الداء االنسدادي الفخذي‬ ‫الشف ‪302.............................‬‬
‫قصور الصمام ثالن ر‬
‫ي‬ ‫ي‬
‫الشيانية ‪415.....................................‬‬
‫أمهات الدم ر‬ ‫تضيق الصمام الرئوي ‪304....................................‬‬

‫تسلخ األبهر‪427.................................................‬‬ ‫قصور الصمام الرئوي ‪305....................................‬‬

‫القصور الوريدي المزمن ‪441..................................‬‬ ‫اإلكليىل ‪308.......................................‬‬

‫ي‬ ‫القلب‬
‫ي‬ ‫الداء‬

‫الدوال ‪448......................................................‬‬
‫ي‬ ‫احتشاء العضلة القلبية ‪314...................................‬‬

‫التهاب الوريد الخيي العميق ‪456...........................‬‬ ‫التهاب التامور الحاد والمزمن‪327............................‬‬

‫الصمة الرئوية ‪462..............................................‬‬ ‫السطام التاموري ‪329..........................................‬‬

‫داء تاكاياسو ‪473.................................................‬‬ ‫الكيسات المائية القلبية ‪332.................................‬‬

‫داء برغر ‪479.....................................................‬‬ ‫أورام ورضوض القلب ‪334....................................‬‬

‫الشيان تحت ر‬
‫اليقوة ‪490...................‬‬ ‫متالزمة رسقة ر‬ ‫الوعان ‪338.......................‬‬ ‫لمحة جنينية عن التطور‬
‫ي‬
‫متالزمة مخرج الصدر ‪497....................................‬‬ ‫االذيات والرضوض الوعائية ‪348............................‬‬
‫نقص ر‬
‫اليوية الحشوية ‪510....................................‬‬ ‫متالزمة الحجرات ‪352.........................................‬‬

‫التهاب األوعية اللمفية ‪520...................................‬‬ ‫تدبي الرضوض الوعائية ‪363.................................‬‬

‫أذية القناة الصدرية ‪521........................................‬‬ ‫رضوض أوعية الصدر ‪371....................................‬‬

‫الوذمة اللمفاوية ‪523...........................................‬‬ ‫رضوض أوعية البطن ‪374....................................‬‬

 ‫المراجع‬

"2009 ‫جواد أبو حطب‬.‫د‬.‫"أ‬ .‫عي ن يف جراحة آفات القلب الخلقية‬

‫ كتاب الم ن‬

"2012 ‫جواد أبو حطب‬.‫د‬.‫"أ‬ .‫اح للقلب‬ ‫ر‬

‫ كتاب التشي ح الجر ي‬

"‫التكريت‬
‫ي‬ ‫أحمد‬.‫د‬.‫"أ‬ .‫ الموسوعة العربية ن يف جراحة القلب واألوعية الدموية‬

"‫ عاصم قبطان‬.‫"د‬ .‫الوجي ن يف أمراض وجراحة األوعية الدموية‬

‫ن‬ ‫ المرجع‬

 VASCULAR and ENDOVASCULAR SURGERY 5e (Jonathan D.Beard,Peter A.Gaines).

 Sugarbaker’s Adult Chest Surgery, 3e (David J. Sugarbaker, Raphael Bueno, Bryan M. Burt,
Shawn S. Groth, Gabriel Loor, Andrea S. Wolf, Marcia Williams, Ann Adams).

 Fischer's Mastery of Surgery, 7e (Josef E. Fischer, E. Christopher Ellison, Gilbert R.

Upchurch, Jr.; Susan Galandiuk, Jon C. Gould, V. Suzanne Klimberg, Peter Henke, Steven N. Hochwald,
Gregory M. Tiao, Erica N. Slavin).

 Johns Hopkins Textbook of Cardiothoracic Surgery (David D. Yuh, MD, FACC, FACS, Editor,
Luca A. Vricella, MD, FACS, Editor, Stephen C. Yang, MD, Editor, John R. Doty).

 Cardiac Surgery in the Adult 5th Edition (Lawrence Cohn, David Adams).

 Vascular and Endovascular Surgery: A Comprehensive Review (Wesley S. Moore).